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L’imagerie en traumatologie

du sport
Introduction

LES DIFFÉRENTS EXAMENS D’IMAGERIE


La radiographie conventionnelle
La radiographie conventionnelle

!  Principe physique
!  La radiographie conventionnelle est une technique basée sur
l’analyse de l’atténuation d’un faisceau de rayons X au
travers des tissus.
!  Le rayon X :
"  Est un rayonnement électromagnétique de haute fréquence (sa
longueur d’onde est comprise entre 10-8 et 10-11m
"  Est également appelé rayonnement ionisant, car il est
responsable d’ionisations dans la matière qu’il traverse
"  Est composé de photons.
La radiographie conventionnelle

!  Etapes d’obtention d’une image radiographique


!  Production de rayons X

!  Traversée de l’objet

!  Formation de l’image, obtenue par projection


"  Deux conséquences pratiques découlent de cette notion de
projection :
"  2 structures situées dans des plans différents apparaissent
superposées sur l’image
"  plus la structure est située loin du récepteur, plus elle
apparaît agrandie sur la projection.
La radiographie conventionnelle

!  Opacités (blanc) et clartés (noir)


!  Densités élémentaires
!  la densité osseuse : l’os possède un coefficient d’absorption
élevé ; il apparaît en blanc sur un cliché
!  la densité hydrique (eau et tissus mous) , apparaissant en gris
clair
!  la densité graisseuse : la graisse atténue moins les rayons X
que l’eau, elle apparaît donc d’un gris + foncé (plus proche du
noir) que l’eau
!  la densité aérique : l’air n’atténue quasiment pas les rayons X,
il apparaît donc en noir sur les clichés.
La radiographie conventionnelle

!  Contre-indications:
!  Grossesse

!  Limites:
!  Défaut d’immobilité

!  Défaut de mobilité

!  Obésité morbide
La radiographie conventionnelle
Incidences
La radiographie conventionnelle

!  Radioprotection
!  Concept de dose
"  Énergie déposée/unité de masse par un rayonnement ionisant
!  2 formes de doses
"  Absorbée
"  Efficace

!  Conséquences sur l’homme


"  Sila dose-seuil est dépassée (=effets non aléatoires)
"  Effets aléatoires (dont la proba de survenue augmente avec la
dose)
La radiographie conventionnelle

!  Radioprotection
!  Principes de radioprotection
"  Justification
"  Optimisation
"  Limitation

!  Cas particuliers
"  Femme enceinte
"  Enfants
La tomodensitométrie
La tomodensitométrie

!  Principe physique:
!  La TDM, comme la Rx conventionnelle, est basée sur l’analyse
de l’atténuation d’un faisceau de rayon X au travers des tissus.

!  L’appareil de tomodensitométrie acquiert le volume de l’objet


à explorer en procédant « tranche par tranche ». Chacune des
tranches est appelée « coupe ».
La tomodensitométrie

!  Principe physique:
!  Contrairement à la Rx conventionnelle qui est une imagerie de
projection, la TDM est capable de localiser précisément chaque
élément de la coupe anatomique, et d’en déterminer la densité.

!  Les rayons X, produits par un générateur, balayent l’objet,


puis, atténués, sont recueillis par un détecteur. Les
informations sont numérisées et analysées par un processus
informatique qui permet de visualiser l’image
La tomodensitométrie

!  Terminologie

!  En tomodensitométrie, chaque structure observée est décrite


selon sa densité.
!  Une lésion sera dite hyperdense si elle apparaît + dense que
son environnement, hypodense si sa densité est + faible,
isodense si sa densité est similaire
La tomodensitométrie

!  Exploration ostéo-articulaire
!  Sans injection de produit de contraste
"  Rachis, os longs, articulations périphériques
!  Arthro-scanner
"  Épaule,poignet, genou, cheville
"  Pathologies ligamentaires, tendineuses et cartilagineuses
La tomodensitométrie

!  Contre-indications

!  Liées aux produits de contraste : allergie à l’iode ; insuffisance rénale,


hyperthyroïdie non traitée, œdème aigu du poumon

!  Limites

La qualité des images obtenues peut être altérée par plusieurs


phénomènes :
!  Un défaut d’immobilité ou de tenue d’apnée lors de la réalisation du
cliché : artéfact cinétique
!  La présence de matériel métallique inamovible (dentaire, chirurgical) :
artéfact métallique
!  Une obésité morbide
La tomodensitométrie
L’échographie(-doppler)
L’échographie(-doppler)

!  Principe physique

!  L’échographie est une technique basée sur l’analyse de


l’atténuation d’un faisceau d’ultrasons au travers des tissus.
!  Les ultrasons sont des ondes mécaniques qui se propagent dans les milieux
matériels. Leur fréquence est supérieure à 20000Hz, ce qui les rend inaudibles
à l’oreille humaine.
!  La sonde d’échographie émet un faisceau d’ondes ultrasonores
qui traverse les tissus. En fonction de la nature des tissus
traversés et de leur profondeur, le faisceau subit une
atténuation variable. Il est ensuite réfléchi sous forme d’un
écho vers la sonde. L’analyse de l’écho reçu par la sonde
permet la constitution d’une image.
L’échographie(-doppler)

!   Le Doppler
!  Le doppler est une technique supplémentaire que l’on couple à
l’échographie, et qui utilise le même matériel. Elle est
employée pour étudier les structures en mouvement,
essentiellement les vaisseaux (artères et veines) et le
cœur.
!  Cette technique permet ainsi de connaître le sens d’écoulement
du vaisseau, et de calculer la vitesse de circulation du sang
dans ce vaisseau.
!  Par convention, lorsqu’on utilise le doppler avec un codage
couleur, les vaisseaux se dirigeant vers la sonde apparaissent
en rouge tandis que les vaisseaux s’éloignant de la sonde sont
colorés en bleu.
L’échographie(-doppler)

!  Terminologie
!  En échographie, chaque structure observée est décrite selon
son échogénicité, càd sa capacité à réfléchir les échos.
!  Une structure est dite anéchogène si elle ne réfléchit aucun
écho. Elle apparaîtra en noir sur l’écran.
!  Les termes hypoéchogénicité, isoéchogénicité et
hyperéchogénicité sont eux des termes relatifs. Ils s’emploient
en référence au parenchyme adjacent à la structure décrite.
L’échographie(-doppler)

!  Principaux examens échographiques


!  Echo musculo-squelettique :
Utilisée pour les pathologies tendineuses et ligamentaires de l’épaule, du
coude, du poignet, du genou ou de la cheville et en pathologie musculaire
(myosite, hématome,abcès).
Elle permet de rechercher un épanchement dans une cavité articulaire.
Des anomalies de la corticale osseuse peuvent également être détectées (fracture
d’un os du carpe non visible à la Rx)
!  Echo cardiaque
!  Echo obstétricale
!  Echo abdominale (foie, vésicule biliaire, pancréas, rate, tube digestif)
!  Echo de l’arbre urinaire (reins, uretères, vessie, prostate)
!  Echo pelvienne de la femme
!  Echo testiculaire
!  Echo thyroïdienne et des glandes orales
!  Echo mammaire
L’échographie(-doppler)

!  Limites
!  Liées à l’opérateur : l’écho est un examen opérateur-dépendant
(expérience !)
!  Liées au patient : corpulence, non mobile, non coopérant, ….

!  Liées aux organes : certains organes ne sont pas accessibles


par échographie
L’échographie(-doppler)
La RMN (Résonnance Magnétique Nucléaire)
La RMN (Résonnance Magnétique Nucléaire)

!  Principe physique
!  Le principe de l’IRM repose sur la détermination de la nature
des tissus constituant le corps humain en chaque point du
volume exploré, grâce à l’utilisation d’ondes
électromagnétiques.
!  Le volume à explorer est placé dans un champ magnétique puissant, et des
ondes de radiofréquence lui sont appliquées. L’onde de radiofréquence (RF)
est une onde électromagnétique dont la fréquence est choisie pour permettre
le phénomène de résonance.
!  La mesure du signal réémis par un atome comme l’hydrogène, principal
constituant du corps humain, après arrêt de l’application de l’onde de
radiofréquence, permet de déterminer la composition chimique des tissus
explorés.
La RMN (Résonnance Magnétique Nucléaire)

!  Pondérations
!  T1 et T2
"  T1
"  = temps de récupération de la magnétisation longitudinale
initiale après l’excitation par une onde de RF.
"  Seconde
"  T1 court = signal élevé = blanc= graisse

"  T1 long = signal faible = noir = eau

"  T2
"  =perte de l’aimantation transversale après l’excitation

"  T2 long si structure liquidienne – signal élevé = blanc


"  T2 court si structure solide – signal faible = noir
Signaux fondamentaux de T1 et T2
Signal T1 Signal T2
Hyposignal • Liquides • Structures riches en prot
• LCR • Calcifications
• Urine • Corticale osseuse
• Contenu kystique • Tissu fibreux
• Oedeme, nécrose • Hémosidérine- ferritine
tissulaire
• Calcifications
• Corticales osseuses
• Air
• Produit contraste
gadoliné
Hypersignal • Graisse • Liquide
• Structures riches en prot • LCR
• Post-hypophyse • Urine
• Contenu kystique
• Œdème, nécrose
tissulaire
• graisse
Pondérations T1 et T2
La RMN (Résonnance Magnétique Nucléaire)

!  Pondérations
!  T1 et T2
!  Terminologie
!  L’image d’IRM est une image en niveau de gris.
!  Un fort signal apparaît en blanc, un faible signal apparaît en noir.
On définit une structure par l’intensité de son signal sur une
séquence donnée :
"  Hyperintense  (ou hypersignal) si elle apparaît plus blanche que le
parenchyme adjacent
"  Hypointense (ou hyposignal) lorsqu’elle apparaît plus noire que le
parenchyme adjacent ;
"  Iso-intense (ou isosignal) si le signal est identique à celui du
parenchyme adjacent.
La RMN (Résonnance Magnétique Nucléaire)

!  Principaux examens d’IRM 


!  IRM ostéo-articulaire :
"  elle est devenue centrale dans l’exploration des pathologies
rhumatologiques et post-traumatiques.
"  Son excellent contraste spontané permet d’explorer précisément
l’anatomie des muscles, tendons et ligaments ainsi que leurs
pathologies. Le signal osseux est également source de nombreuses
informations.
"  L’examen peut être complété par l’injection intra-articulaire de
produit de contraste gadoliné (arthro-IRM)

!  IRM abdominale (hépatique, pancréatique,cholangio-IRM,…)


!  IRM de l’arbre urinaire
!  IRM pelvienne
!  IRM mammaire
!  IRM thoracique
!  IRM cardiaque
La RMN (Résonnance Magnétique Nucléaire)

!  Contre-indications liées au champ magnétique


!  Présence de matériel ferromagnétique, susceptible de se
mobiliser (clics vasculaires intracérébraux, valves cardiaques
mécaniques d’anciens modèles, corps métalliques
intraoculaires)

!  Présence de dispositifs biomédicaux, dont le fonctionnement


risque d’être perturbé par le champ magnétique (pacemaker,
défibrillateur cardiaque, neurostimulateur, implants
cochléaires,…)
La scintigraphie
La scintigraphie

!  Principe physique

!  La médecine nucléaire désigne l’ensemble des techniques


médicales utilisant des molécules radioactives en sources non
scellées.
!  Elle comprend plusieurs domaines :
"  L’imagerie fonctionnelle (scintigraphies, TEP-TDM)
"  La radio-immunologie (utilisée pour des dosages biologiques)
"  La radiothérapie interne (métabolique) à but thérapeutique
(cancer thyroïde principalement)
La scintigraphie

Le principe de l’imagerie en médecine nucléaire repose sur


l’administration d’un traceur radioactif qui, en fonction de ses
propriétés spécifiques, se distribue dans l’organisme. On
étudie ensuite la répartition de ce traceur en repérant la
radioactivité qu’il produit lors de sa désintégration, grâce à un
détecteur. Ce type d’examen est appelé scintigraphie. C’est une
imagerie surtout fonctionnelle (à la différence des imageries
TDM, IRM, écho qui sont essentiellement anatomiques)
La scintigraphie

!  Principaux examens de médecine nucléaire


!  Scintigraphie osseuse :
détection de lésions osseuses primitives et surtout secondaires,
recherche d’algodystrophie, d’ostéonécrose aseptique, de fracture
de fatigue, d’infection ostéo-articulaire,…
!  Scintigraphie thyroïdienne
!  Scintigraphie cardiaque

!  Scintigraphie pulmonaire 

!  Scintigraphie rénale

!  PET-scan (ou TEP-TDM)


La scintigraphie

!  Contre-indications
!  Grossesse, allaitement
La scintigraphie
En résumé

Modalité Base physique

Rx conventionnelle Rayons X

TDM Rayons X

Echographie Ultrasons

IRM Radiofréquence

Médecine nucléaire Rayons gamma


Lésions

LÉSIONS OSSEUSES
LÉSIONS MUSCULAIRES
LÉSIONS TENDINEUSES ET LIGAMENTAIRES
Lésions osseuses:
les fractures

!  Radiographie standard
!  Au moins 2 incidences orthogonales

!  Visualisation des articulations

!  Os long ou plat, localisation (épiphyse, métaphyse, diaphyse)

!  Type: trait unique, fracture multifocale

!  Stabilité de la fracture:
"  Orientation
du trait: transversale, oblique, spiroïde
"  Déplacement ou non
Les fractures
Fractures déplacées
Exemples de fractures
Lésions osseuses:
les fractures

!  Radiographie standard:
!  Refend intra-articulaire ou non, déformation articulaire

!  Fracture sur os pathologique


Lésions osseuses:
les fractures

!  Scanner
!  Utile si on suspecte une lésion osseuse non visible sur les
radios standards
!  Recherche d’un refend articulaire, corps étranger, luxation

!  Fracture complexe: reconstruction 3D


Lésions osseuses:
les fractures

!  IRM:
!  Intérêt:
"  Visualiser une contusion osseuse qui accompagne volontiers les
entorses et luxations
"  Bilan lésionnel complet (ménisque et ligament +++)
"  Fracture de fatigue
"  Fracture pathologique
Lésions osseuses:
fractures de fatigue

!  Pathologie fréquente du sportif


!  Manifestation douloureuse d’horaire mécanique ou
mixte
!  Apparition retardée des signes radiologiques
(10-15jours)
!  Intérêt limité du scanner
!  IRM et scintigraphie parlantes dès le début des
symptômes
Fracture de fatigue diaphysaire
des os longs

!  Rx:
!  fine ligne claire perpendiculaire à la diaphyse

!  Réaction périostée régulière ++

!  Cal osseux
Fracture de fatigue: Rx
Fracture de fatigue: scanner
Fracture de fatigue: Scinti
Lésions musculaires

!  Lésions traumatiques récentes


!  La désinsertion musculaire
Atteinte hétérogène et hypoéchogène au voisinage d’un support
aponévrotique ou d’une cloison intra-musculaire
!  La rupture
Interruption des fibres musculaires séparées par du tissu
anéchogène correspondant à l’hématome
Lésions musculaires

!  Echographie
!  Dans les 24-72h

!  Suit l’évolution d’une désinsertion

!  Recherche les complications

!  Guide l’évacuation de l’hématome


Lésions musculaires

!  IRM:
!  Sportif de haut niveau avec courte échéance

!  Discordance clinique-échographie

!  Bilan pré-opératoire d’une rupture musculaire

!  Muscles profonds: ischio-jambiers, adducteurs


Lésions tendineuses et ligamentaires

!  Echographie
!  = examen de choix pour l’étude musculo-tendineuse et
ligamentaire
!  Examen statique et dynamique, comparatif

!  Visualise les tendons/ligaments atteints et le type de lésion


"  Rupture partielle
"  Rupture complète (localisation des 2 extrêmités tendineuses)
"  Luxations et subluxations
Lésions tendineuses et ligamentaires

!  Arthro-scan ou IRM
!  Si discordance radio-clinique

!  Bilan pré-op

!  Intérêt de l’IRM pour les lésions intra-tendineuses ou de la


face superficielle d’un tendon
Lésions tendineuses et ligamentaires:
Stratégie

!  Radio standard

!  Echographie +++

!  Artho-scanner ou IRM
!  Discordance radio-clinique

!  Bilan pré-op

!  Lésion intra-tendineuse et atteinte face superficielle d’un


tendon =>IRM
Quelques exemples de lésions
fréquemment rencontrées
en médecine sportive
Bassin

FRACTURE DE FATIGUE DU SACRUM


PUBALGIE
Fracture de fatigue du sacrum
Pubalgie

!  Pathologie de surcharge
!  3 entités souvent associées:
"  Pathologie pariéto-abdominale
"  Pathologie des adducteurs
"  Pathologie de la symphyse pubienne

!  Bilan d’imagerie
Traumatismes du genou

LÉSIONS LIGAMENTAIRES
LÉSIONS TENDINEUSES
LÉSIONS MÉNISCALES
Traumatismes du genou

La plupart des traumatismes du genou sont


ligamentaires, méniscaux et cartilagineux.
Les fractures sont plus rares.
Traumatismes du genou:
Lésions ligamentaires

!  Les lésions ligamentaires du genou


!  surviennent lorsque les mouvements imposés à l’articulation
dépassent les capacités d’élasticité du système capsulo-
ligamentaire qui la stabilise.

!  Elles sont de gravité très variable, de l’entorse bénigne du lig


collatéral jusqu’à la luxation fémoro-tibiale ou fémoro-
patellaire.
Traumatismes du genou:
Lésions ligamentaires
Lésion du LLI Trauma en valgus, genou en flexion
(30°)
Lésion du LLE Trauma en varus, genou en flexion
(30°)
LCA: lésions isolées Rotation médiale pied fixé au sol
Hyperextension active non appuyée
LCA: lésions complexes Torsion en valgus, flexion et rotation
latérale (att LCA+ménisque interne)
Torsion en varus, flexion et rotation
médiale (att LCA+ménisque externe)

LCP: lésions isolées Choc direct antéro-postérieur sur genou


fléchi à 90°
LCP: lésions complexes Hyperextension passive appuyée:lésion
du LCP et des coques condyliennes
Lésions ligamentaires du genou: imagerie

!  Radio conventionnelle
!  Réalisée en 1ère intention

!  Peut apporter des signes indirects de lésions ligamentaires

!  Recherche de lésions osseuses associées.

!  Incidences:
"  Genou de face
"  Genou de profil
Lésions ligamentaires du genou: imagerie

!  Artho-scanner du genou
!  On visualise mieux les ménisques et cartilages

!  Inconvénients:
"  Irradiant
"  Produit contraste

!  IRM du genou
!  = examen de référence!! Car présente une grande sensibilité
pour le diagnostic de lésion ligamentaire (confirme et précise
les constatations cliniques) et fait le bilan des lésions associées.
!  N’est pas réalisée en urgence
Lésions des LLI-LLE

!  Rx standard:
!  Avulsion de l’insertion fibulaire du LLE du genou: arrachement de la
styloïde fibulaire
!  Avulsion de l’insertion fémorale du LLI du genou:
arrachement osseux du bord condyle fémoral médial

!  Echographie

!  IRM:
!  Épaississement et hypersignal T2 du LLI/LLE, voire discontinuité
(rupture)
!  Œdème des parties molles adjacentes
Lésions des LLI-LLE
Rupture des LCA-LCP

!  Rx conventionnelle:
!  Avulsion de l’insertion tibiale du LCA: arrachement du
tubercule intercondylien (épine tibiale) interne
!  Avulsion de l’insertion tibiale du LCP: arrachement rétrospinal
!  Fracture avulsion du bord latéral du condyle tibial latéral
(fracture de Segond): statistiquement associé à une rupture du
LCA et à des lésions méniscales.
!  IRM:
!  Horizontalisation, aspect détendu ou non-visibilité du
ligament croisé
!  Visualisation de la zone de rupture
!  Hypersignal T2 du LCA-LCP
IRM:lésions LCA_LCP
Signes associés

!  Épanchement intra-articulaire
!  Rx profil: opacité liquidienne ovalaire en arrière du td
quadricipital
!  IRM: hypersignal T2 des récessus sous-quadricipitaux

!  Lésions osseuses
!  Fractures, contusions osseuses

!  Lésions méniscales (cfr ci-dessous)


Lésions tendineuses du genou

!  Tendinopathie du FL
!  Syndrome de l’essuie-glace

!  Tendinopathie rotulienne

!  Tendinopathie quadricipitale

!  Patte d’oie
!  Tendinopathie ou bursite
Traumatismes du genou:
Lésions méniscales

!  Pathologie très fréquente en médecine sportive


!  Les ménisques sont des fibro-cartilages, possédant
chacun une forme différente. Vu du haut, le ménisque
interne a une forme de « C », tandis que le ménisque
externe a une forme plus fermée, tendant vers le « O »
!  En section, leur forme est triangulaire, à base
périphérique.
!  Leur vascularisation se fait uniquement par le tiers
périphérique, appelé aussi « zone rouge ». Seules les
lésions de cette zone rouge peuvent potentiellement
cicatriser.
Lésions méniscales: imagerie

!  Radio standard:
!  Examen de 1ère intention devant des douleurs du genou post-
traumatique.
"  Rx genou de face
"  Rx genou profil
"  Incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion

!  Ne nous indiquera pas une lésion méniscale, mais bien des


lésions associées.
Lésions méniscales: imagerie

!  IRM de genou
!  Examen de référence avec une excellente sensibilité pour les
lésions méniscales.
!  Permet également de bilanter les lésions associées

!  Est rarement réalisée en urgence

!  Arthro-scanner du genou
!  Alternative à l’IRM

!  Est cependant plus invasive (nécessité d’une injection intra-


articulaire d’un produit de contraste)
IRM: lésions méniscales
La jambe d+ du sportif

Fracture de Périostite Syndrome des


fatigue loges
Sport Càp Càp Càp
Siège 55%tibia- Tibia Loge antéro-
26% fémur- externe de la
12%péroné- jambe, le +
5% métatarsien fréquemment

Signes D+ mécanique D+ mécanique D+ à l’effort


fonctionnels
Rx Signes inconstants Normale Normale
Scinti Hyperfixation Positive Normale
constante, intense
Diagnostic Scintigraphie Clinique Prise de pression
dans la loge
Traumatismes de la cheville et
de l’arrière-pied

IMAGERIE (DONT CRITÈRES D’OTTAWA)

LÉSIONS LIGAMENTAIRES
LAXITÉS
LÉSIONS TENDINEUSES
Traumatismes de la cheville
et de l’arrière-pied

!  Fréquents en médecine du sport


!  Se décomposent en lésions osseuses et ligamentaires
!  Peuvent avoir des complications chroniques
(instabilité, arthrose)
Traumatismes de la cheville
et de l’arrière-pied

!  Articulation cheville = couple « tenon-mortaise »

!  Pince bimalléolaire = mortaise

!  Talus= tenon
!  LLI et LLE solidarisent les malléoles avec le talus et le
calcanéum

!  Les lig tibio-fibulaires inférieurs solidarisent les extrémités


distales du tibia et de la fibula en formant une syndesmose
(articulation fibreuse semi-mobile)
Traumatismes de la cheville
et de l’arrière-pied
Mécanisme Lésions possibles
Valgus forcé de l’arrière-pied Fracture bimalléolaire sus-ligamentaire
ou entorse du LLI+fracture malléole
externe

Rotation latérale forcée de l’avant-pied Fracture bimalléolaire interligamentaire


ou entorse du LLE+fracture malléole
externe

Varus forcé de l’arrière-pied Fracture bimalléolaire sous ligamentaire


ou entorse du LLE+fracture de la
malléole interne

Dorsiflexion forcée du pied, Fracture du talus


hyperflexion plantaire forcée
Réception violente sur les talons Fracture du calcanéum
Traumatismes de la cheville
et de l’arrière-pied: imagerie

!  Rx standard:
!  Examen de 1ère intention si suspicion de fracture
!  Incidences:
"  De face, avec rotation médiale de 20°
"  De profil
"  Mais aussi:
"  De face stricte
"  De ¾ du pied
"  Rétrotibiale axiale (calcanéus)

!  Clichés dynamiques à distance du trauma, à la recherche d’une


hyperlaxité (cheville de face av 20° de rotation médiale en
varus forcé, et profil en tiroir antérieur forcé)
Devant une entorse de cheville…..
Critères d’Ottawa

!  Âge < 18ans ou >55 ans

!  Impossibilité de se mettre en appui immédiat et/ou


de faire 4 pas
!  Douleur à la palpation osseuse des bords postérieurs
de la fibula ou du tibia sur une hauteur de 6cm, ou à
la palpation de la pointe d’une des 2 malléoles
!  Douleur à la palpation du naviculaire ou de la base
du 5ème métatarsien
Traumatismes de la cheville
et de l’arrière-pied: imagerie

!  Echographie de cheville
!  Bilan de lésions tendineuses et ligamentaires si évolution
clinique défavorable
!  Performante dans l’exploration des LLI et LLE

!  Scanner de la cheville
!  Bilan de fractures complexes

!  Bilan de lésions ostéochondrales et capsulo-ligamentaires

!  IRM de la cheville
!  Pas d’indication en phase aiguë

!  Bilan de lésions tendineuses et ligamentaires à distance


Traumatismes de la cheville
et de l’arrière-pied: imagerie
Situation Modalité

En urgence, suspicion de fracture de Rx cheville


cheville ou entorse de cheville avec • De face avec rotation médiale de 20°
critères Ottawa positifs • De profil

En urgence, recherche d’une rupture du Echographie


td d’Achille

En urgence, fracture complexe sur les Scanner


Rx

A distance: recherche de laxité Clichés dynamiques


ligamentaire

A distance, bilan de lésions Artho-scan, IRM, Artho-IRM


ostéochondrales et capsulo-ligam
Lésions ligamentaires

!  Rupture des ligaments tibio-fibulaires inférieurs:


diastasis tibio-fibulaire inférieur supérieur à 6mm

!  Avulsion des insertions osseuses des ligaments


collatéraux:
!  Proximales: arrachements osseux de la pointe des malléoles ext et
interne
!  Distale: fracture du sustentaculum tali

!  Sur les clichés dynamiques; lésion du LLE:


!  Baillement tibio-talien latéral supérieur à 10° sur le cliché de face en
varus forcé
!  Translation talienne antérieure supérieure à 8mm sur le cliché de
profil en tiroir antérieur
Laxité de cheville
Lésions tendineuses

!  Tendon d’Achille (calcanéen)


!  Rx 2 chevilles et 2 pieds F-P
"  Anomalie calca? Ca°? Lésion partie post talus?....
!  Echo
"  Tendinopathie nodulaire? Péritendinite? Tendinopathie
d’insertion? Bursite?

!  Tendon tibial postérieur


!  Rx du naviculaire
"  Fracture méconnue? Os accessoire?
!  Echo
"  Tendinite? Ténosynovite? Luxation?....
Lésions tendineuses

!  Tendon tibial antérieur


!  Echo
"  Tendinite d’insertion? Ténosynovite? Rupture?

!  Tendons fibulaires
!  Echo
"  (sub)luxation? Tenosynovite?....

!  Fléchisseur propre de l’hallux


Lésions du pied

IMAGERIE
FRACTURES
LUXATIONS ET SUBLUXATIONS
Traumatismes du médio- et de l’avant-pied

!  Bien moins fréquents que les traumas de la cheville

!  Les fractures des métatarsiens et des phalanges sont la


conséquence de traumatismes bénins
!  Fracture base 5ème métatarsien < pied en varus forcé; lésion
d’avulsion de l’insertion tendineuse distale du muscle court fibulaire
!  Fractures de fatigue des métatarsiens (surtout 2ème et 3ème
métatarsien)

!  Les luxations tarso-métatarsiennes et les fractures du


tarse antérieur
!  surviennent au contraire au cours de trauma violents.
Traumatismes du médio- et de l’avant-pied:
imagerie

!  Rx standard: examen de 1ère intention


!  Pied de face

!  Pied de ¾

!  Scanner du pied: en 2ème intention


Traumatismes du médio- et de l’avant-pied:
imagerie

!  Lésions osseuses
!  Fracture: solution de continuité corticale d’un os du tarse
antérieur (naviculaire++), d’un métatarsien ou d’une
phalange.

!  Fracture de fatigue: fissure transversale, puis fine apposition


périostée de la diaphyse métatarsienne.
Fractures de l’avant-pied
Traumatismes du médio- et de l’avant-pied:
imagerie

!  Luxations et subluxations
!  Luxation de l’articulation de Chopart (médio-tarsienne)
"  Perte de contact talo-naviculaire

!  Luxation de l’articulation du Lisfranc (tarso-métatarsienne)


"  Diastasis
entre les bases des 1er et 2ème métatarsiens. Les signes
sont parfois discrets

!  Luxations métatarso-phalangienne et interphalangienne


"  Facilement diagnostiquées sur la Rx
L’aponévrose plantaire

!  Enthésopathie (< épine calcanéenne)


!  Rx (nmle ou épine)
!  IRM

!  Aponévrosite plantaire (fasciite plantaire)


!  Rx
!  Echo/IRM

!  Rupture de l’apo plantaire


!  Rx (exclure fracture calca, méta)
!  Echo
!  IRM+++
L’épaule
Coiffe des rotateurs

!  Bilan :
!  Rx (F3R et profil de Lamy)
"  Diagnostic des arthropathies GH
"  Dépiste les pathologies tendineuses
"  Dépiste les rupture de coiffe (pincement espace sous-acromial)

!  Écho
"  Exploreles tds (fissure, rupture partielle ou totale,…) et conflits
dynamiques
"  Toujours accompagnéer d’une Rx

!  Arthro-scanner
"  Os-cartilage-bourrelets-tendons bien visibles
Conflits

!  Tests cliniques spécifiques

!  Arthro-scanner
Traumatismes du coude

IMAGERIE
FRACTURES
LUXATIONS
Traumatismes du coude

!  Découlent de trauma violents chez les adultes jeunes;


fréquents en pédiatrie

!  2 types de traumas du coude:


!  Fractures: humérales, radiales, ulnaires, souvent articulaires

!  Luxations

!  Le mécanisme lésionnel peut être direct ou indirect


Traumatismes du coude: imagerie

!  Fractures:
!  Rx standard: en 1ère intention
"  Coude de face
"  Coude de profil
"  ¾ droit et gauche (pour visualiser fracture de la tête radiale)

!  Scanner du coude: en 2ème intention


"  En cas de fracture complexe
"  Si doute aux Rx
Microtraumas du coude

!  Si sport avec matériel (tennis, golf, escrime)


!  Pathologie tendineuse

!  Si sport de lancer (javelot, baseball)


!  Pathologie de laxité/instabilité

!  Si sport d’impact (boxe, judo, gym)


!  Pathologie ostéochondrale
Microtraumas du coude

!  Épicondylite
Imagerie uniquement si évolution clinique non favorable
"  Rx standard
"  Arthropathie? Calcification?...

"  Echo+++
"  Td, épaisseur, lésion, Ca°, hyperhémie,…..

"  IRM
"  Uniquement si sportif HN, pré-op ou discordance clinique-echo
Le rachis
Imagerie du rachis

!  Rx
!  Echo
!  Scanner
!  IRM
!  EMG
Lésions du rachis
Fracture-tassement du rachis