Vous êtes sur la page 1sur 10

REVSTO-163; No of Pages 10

Article original
















Reçu le :
9 décembre 2013
Accepté le :


Résultats du traitement chirurgical assisté

6 octobre 2014
par endoscopie des fractures du condyle




mandibulaire : étude rétrospective sur



22 patients





Outcome of endoscopically assisted surgical treatment
of mandibular condyle fractures: A retrospective study




of 22 patients


V. Pradea,b, P. Seguina,c, C. Boutetd,e, T. Alixa,*,b,c,f


a
Service de chirurgie maxillo-faciale et plastique, hôpital Nord, CHU de Saint-Étienne,

avenue Albert-Raimond, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France
b
Laboratoire SNA-EPIS, EA 4607, université Jean-Monnet, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France
c
Faculté de médecine, université Jean-Monnet, 42023 Saint-Étienne cedex 2, France
d
Service de radiologie, hôpital Nord, CHU de Saint-Etienne, avenue Albert-Raimond,

Disponible en ligne sur 42055 Saint-Étienne cedex 2, France
e
Groupe de recherche sur la thrombose, EA 3065, 15, rue Ambroise-Paré, 42300 Saint-Étienne,

ScienceDirect France
f
CREATIS-LRMN, CNRS UMR 5220 – Inserm U1044 – université Lyon 1 – INSA Lyon, 7, avenue
www.sciencedirect.com Jean-Capelle, 69621 Villeurbanne cedex, France

Summary Résumé
Introduction. The condylar region is a frequent localization of Introduction. La région condylienne est un site fréquent de frac-
mandibular fractures; there are various types of management. tures, dont le traitement est débattu. La chirurgie mini-invasive
Mini-invasive endoscopic surgery is an alternative to open reduction. endoscopique est une alternative à la chirurgie à ciel ouvert. Le but
We had as goal to evaluate the outcome of this technique. de ce travail est d’évaluer les résultats de cette technique qui, bien
Material and methods. We performed a monocentric retrospective que classique, n’est que diversement répandue.
study of patients consecutively operated for a condylar fracture (type Matériel et méthodes. Cette étude rétrospective monocentrique a
II to V in the Spiessl and Schroll classification) with intraoral route concerné les patients opérés consécutivement d’une fracture du
and endoscopic assistance, during 30 months. We assessed the condyle, classée de II à V selon Spiessl et Schroll, par voie
functional and radiological outcomes, and the complications. endobuccale assistée par endoscopie pendant une période de
Results. Twenty-two patients (25 fractures) were included. Seven- 30 mois. Les résultats fonctionnels et radiographiques ainsi que
teen patients (19 fractures) could be followed (mean follow-up: la survenue d’éventuelles complications ont été évalués.
16.7 months). The mean values were: interincisal opening, 45 mm Résultats. Vingt-deux patients (25 fractures) ont été opérés. Dix-
( 8.4); protrusion, 8.3 mm ( 1.9); ipsilateral excursion of the jaw: sept patients (19 fractures) ont été suivis (suivi moyen : 16,7 mois).
8.6 mm ( 2); contralateral excursion: 8.7 mm ( 4). Three routes Les valeurs moyennes étaient : ouverture de bouche de 45 mm
were used combined with a preauricular approach. The fracture ( 8,4) ; propulsion de 8,3 mm ( 1,9) ; latéralité homolatérale à
reduction was good for 10 of the 19 fractures and poor for 3. The la fracture de 8,6 mm ( 2) et controlatérale de 8,7 mm ( 4). Trois
complications were: 3 cases of infection, 1 case of fixation failure abords combinés à une voie pré-auriculaire ont été réalisés. La
with good consolidation; for combined approaches: 2 cases of réduction était radiologiquement bonne dans 10/19 cas et mauvaise
temporary facial palsy and 2 cases of Frey syndrome. dans 3 cas. Les complications retrouvées étaient : 3 infections et un
Discussion. Endoscopic assistance for the surgical management of débricolage à consolidation correcte, et lors d’abord combiné,
the fracture of mandibular condyle is a reliable technique, with a 2 parésies faciales transitoires et 2 syndromes de Frey.

* Auteur correspondant.
e-mail : thomas.alix@chu-st-etienne.fr (T. Alix).

http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.10.005 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-10


2213-6533/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1
REVSTO-163; No of Pages 10

V. Prade et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-10

good functional outcome, and a low rate of specific complications, Discussion. L’utilisation de l’endoscopie dans la chirurgie des
especially for facial nerve lesion or esthetic outcome. fractures sous-condyliennes est une technique fiable, aux résultats
ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. fonctionnels satisfaisants avec un faible taux de complication spé-
cifique, notamment esthétique et de lésion du nerf facial, principaux
enjeux de cette chirurgie.
Keywords: Mandibular condyle, Mandibular fracture, Osteosynthesis,
ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Endoscopy

Mots clés : Condyle, Fracture, Mandibulaire, Ostéosynthèse,


Endoscopie

Introduction du condyle extra-articulaire par voie endobuccale (exclusive ou


combinée) et assistée par endoscopie durant une période de
La région condylienne est l’un des sites les plus fréquents de 30 mois (avril 2011 à septembre 2013). Les interventions ont été
fracture mandibulaire, représentant de 9 % à 45 % de ces réalisées par deux chirurgiens.
fractures chez l’adulte [1,2]. L’indication opératoire était établie sur :
La gestion de ces fractures reste très controversée, avec deux  une modification de l’articulé dentaire, à type de béance
traitements classiques : triangulaire controlatérale ;
 la réduction par voie ouverte avec fixation rigide (ORIF  la radiographie (panoramique dentaire et face basse),
anglo-saxon – open reduction internal fixation) ; permettant le classement selon Spiessl et Schroll et la
 la réduction fermée sur articulé dentaire et blocage constatation d’un raccourcissement ramique ou d’une
maxillo-mandibulaire [3–5]. angulation supérieure à 308 [11] (fig. 1).

Les objectifs de ces traitements sont de restaurer l’occlusion Les critères d’exclusion étaient les types I (non déplacée) et VI
dentaire pré-traumatique, une ouverture de bouche indolore (fracture intracapsulaire ou capitale) de la classification de
et sans déviation avec une distance inter-incisive supérieure à Spiessl et Schroll.
40 mm, une mobilité mandibulaire dans toutes les directions L’adjonction d’une voie d’abord pré-auriculaire était réalisée
et une fonction temporo-mandibulaire normale [6]. sans a priori et en cas de nécessité, si la réduction par
Depuis le milieu des années 1990, l’utilisation élargie de manœuvre endobuccale seule s’avérait impossible.
l’endoscopie, jusque dans certaines indications en traumato-
Technique opératoire
logie maxillo-faciale, soutient la tendance d’une chirurgie la
moins invasive possible, voire d’une chirurgie dite mini- Les interventions ont été réalisées en décubitus dorsal, sous
invasive [7,8]. La chirurgie des fractures des condyles mandi- anesthésie générale avec intubation nasotrachéale. L’opéra-
bulaires en est un exemple [9,10]. teur se trouvait à la droite du patient. Deux aides opératoires
L’accès au condyle mandibulaire par les abords à ciel ouvert et un instrumentiste étaient requis. Nous avons utilisé un
classiques expose les patients à des complications telles que endoscope de 4 mm de diamètre avec une optique à 308
l’atteinte du nerf facial et les cicatrices cutanées disgracieuses. (Stryker Corporation, Kalamazoo, États-Unis) associé à une
L’utilisation de l’endoscopie permettrait de réduire le risque de caméra, une source de lumière (Karl Storz, Tuttlingen,
complication chirurgicale, tout en permettant une meilleure Germany) et un écran placé à la tête du patient (fig. 2).
visualisation de la fracture et de la réduction dans certaines Quand le patient avait d’autre(s) fracture(s) mandibulaire(s),
conditions [9]. celles-ci étaient réduites et leurs ostéosynthèses étaient réa-
Le but de ce travail a été d’analyser les suites chirurgicales et lisées avant celle de la fracture sous-condylienne.
fonctionnelles des patients ayant été opérés d’une fracture Une antibioprophylaxie était administrée en per-opératoire
extra-articulaire du condyle par assistance endoscopique, soit (céfazoline ou amoxicilline-acide clavulanique).
par voie endobuccale exclusive soit combinée à un abord cutané. Une infiltration en regard de la branche mandibulaire était
effectuée à la lidocaı̈ne adrénalinée 2 % ou à la ropivacaı̈ne
7,5 mg. Des arcs de blocage maxillo-mandibulaire étaient mis
Matériels et méthodes en place en cas de fracture associée et nécessitant une
réduction de l’articulé dentaire. Le foyer de fracture était
Patients
abordé selon un abord similaire à celui d’ostéotomie sagittale
Nous avons mené une étude rétrospective monocentrique de la branche mandibulaire. Le périoste était décollé et le
intéressant 22 patients opérés consécutivement d’une fracture muscle masséter était récliné vers le haut et l’arrière afin

2
REVSTO-163; No of Pages 10

[(Figure_1)TD$IG] Chirurgie des fractures du condyle mandibulaire assistée par endoscopie

Figure 1. Classification de Spiessl et Schroll.

d’exposer la fracture. Un décolleur aspirant de Freer était Le petit fragment était ensuite mobilisé et dépériosté sur sa
utilisé. L’optique était solidarisée à un rétracteur spécifique face externe.
(Subcondylar/Ramus Fixation Set, DePuy-Synthès, Paoli, PA) et Lorsque les fragments osseux fracturés étaient correctement
le foyer de fracture visualisé. exposés à l’aide de l’endoscope, la réduction était réalisée à
Il était essentiel de libérer le périoste et le muscle masséter l’aide du rétracteur et d’un instrument long. Après visualisa-
recouvrant le ramus depuis l’encoche sigmoı̈de et la région tion endoscopique de la réduction anatomique et reposition-
sous-condylienne jusqu’à l’angle mandibulaire pour obtenir nement du segment condylien, le fragment était maintenu en
un champ suffisant, afin de permettre l’introduction et la place par l’intermédiaire de la pointe d’un syndesmotome,
mobilisation des différents instruments et éviter les inter- d’un décolleur ou d’une tige vissée (vis de Carroll Girard). Dans
ruptions du champ visuel de l’endoscope. certains cas, l’ostéosynthèse de la plaque était d’abord
[(Figure_2)TD$IG]

Figure 2. Disposition au bloc opératoire.

3
REVSTO-163; No of Pages 10

V. Prade et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-10

réalisée sur le fragment condylien, afin de s’en servir comme luation de la réduction ainsi que de l’angulation du condyle
d’un « joystick » pour réaliser la réduction. par rapport au côté opposé. Une différence d’angulation
Le vissage était réalisé par abord transjugal via une à trois inférieure à 58 était considérée comme un résultat « bon »,
mini-incisions cutanées en regard du foyer de fracture. Diffé- une angulation comprise entre 5 et 158 comme « moyen », et
rentes plaques miniaturisées vissées en titane d’épaisseur une angulation supérieure à 158 comme « mauvais ». Sur la
1 mm ont été utilisées : plaques droites de 4 à 6 trous, plaques radiographie à distance étaient évaluées : la consolidation et
subcondylaires trapézoı̈des 4 trous, plaques subcondylaires l’absence de fracture de plaque ou de débricolage.
lambda (Matrix Mandible, Depuy Synthes, Paoli, PA).
En cas de réduction difficile, l’abord endobuccal était Analyse statistique
complété par un abord pré-auriculaire dissimulé en voie de Des tests de Wilcoxon-Mann Whitney ont été réalisés grâce
lifting. au logiciel R version 3.0.1 (http://www.r-project.org/). L’hypo-
En fin d’ostéosynthèse, l’occlusion et la cinétique mandibu- thèse nulle était que la distribution de la variable quantitative
laire (latéralités et facettes d’usure) étaient contrôlées. Après est la même dans chacun des groupes testés deux à deux. Le
un lavage abondant, la vérification de l’hémostase et la mise seuil de significativité était fixé à 0,05.
en place de drain aspiratif si nécessaire, une fermeture en
2 plans avec des fils résorbables 4-0 et 3-0 à résorption rapide
était réalisée. Les incisions cutanées éventuelles étaient sutu- Résultats
rées au fil non résorbable 6-0.
Les arcs de blocage éventuellement posés étaient retirés en Sur la période étudiée, 22 patients ont été opérés par assis-
fin de procédure. Le port d’un masque de Jost compressif était tance endoscopique de fracture du condyle mandibulaire,
conseillé pendant la première semaine. Il n’y avait pas d’anti- dont 3 qui présentaient des fractures bilatérales, soit un total
biothérapie post-opératoire. Une alimentation molle était de 25 fractures opérées.
conseillée pour une durée de 2 semaines puis un élargisse- Deux patients ont été exclus de l’étude car ne permettant pas
ment du régime était proposé en fonction de la tolérance. une analyse objective des résultats : l’un pour une fracture
Tous les patients ont bénéficié de rééducation par un kinési- comminutive pour laquelle aucune ostéosynthèse n’a pu être
thérapeute dans les suites. réalisée ; l’autre pour une fracture comminutive associée du
ramus qui a nécessité plusieurs reprises chirurgicales.
Évaluation clinique Trois patients ont été perdus de vue : deux ont été transférés
dans d’autres hôpitaux pour rapprochement familial après la
Les patients ont été suivis en consultation pour une évalua- prise en charge initiale, un présentait dans les suites des crises
tion clinique à 2 semaines, 1 mois et 3 mois, puis après 12 mois. comitiales récidivantes graves, causes de la chute ayant
La consultation à distance a été réalisée avec une fiche entraı̂né la fracture et révélatrices d’un glioblastome de haut
standardisée évaluant : l’ouverture de bouche active inter- grade, cette dernière pathologie ayant rapidement occupé
incisive, la propulsion à partir de la position d’occlusion l’ensemble de la scène clinique jusqu’au décès.
d’intercuspidation maximale (OIM) et les latéralités (distance L’analyse a donc porté sur 17 patients avec 19 fractures. L’âge
entre les points milieux) (en mm), la modification d’articulé moyen était de 30 ans ( 10 ans, [15–47 ans]), le sex-ratio était
dentaire par rapport à l’état antérieur, la présence éventuelle de 15 hommes pour 2 femmes et le suivi moyen était de
d’une déviation lors de l’ouverture, de douleurs articulaires 16,7 mois ( 8,6 mois, [3–32 mois]) (tableau I).
spontanées et/ou à la mastication (évaluée sur échelle Les étiologies des fractures étaient par ordre de fréquence :
visuelle analogique, EVA) ou de bruit articulaire ainsi que chute (dont une de cheval) (9 cas), accidents de la voie
l’aspect des cicatrices. publique (4 cas), rixe ou agression (3 cas), écrasement sous
presse (1 cas).
Évaluation radiologique Neuf fractures sous-condyliennes étaient associées à d’autres
Le diagnostic et la classification selon Spiessl et Schroll des fractures mandibulaires (7 parasymphyses et symphyses,
fractures étaient réalisés sur le scanner ou un orthopantomo- 1 angle mandibulaire, 1 processus coronoı̈de).
gramme et un cliché face basse. Dans 3 cas, un abord conjoint par voie pré-auriculaire a été
Des clichés radiographiques étaient pratiqués en post- nécessaire en cours d’intervention, à chaque fois pour des
opératoire (orthopantomogramme et cliché face basse), et fractures stade V de Spiessl et Schroll.
aux consultations à 1 mois et après 12 mois (orthopantomo-
Évaluation clinique
gramme seul).
Tous les examens ont été évalués indépendamment par deux L’ensemble des résultats est présenté dans le tableau II. Dans
observateurs. En cas de désaccord, les deux observateurs notre série, les valeurs moyennes constatées étaient, pour
examinaient le cas ensemble pour arriver à un consensus. l’ouverture de bouche, de 45 mm ( 8,4 mm, [35–55 mm]),
La radiographie post-opératoire immédiate permettait l’éva- pour la propulsion mandibulaire, de 8,3 mm ( 1,9 mm,

4
REVSTO-163; No of Pages 10

Chirurgie des fractures du condyle mandibulaire assistée par endoscopie

Tableau I
Caractéristiques des patients.
N Sexe Âge (ans) Durée du suivi (mois) Circonstance Côté Fractures associées
1 M 26 32 Chute G N
2 M 35 29 Chute G Coronoı̈de
3 F 51 28 Chute D+G Symphyse
4 M 22 28 Agression D Parasymphyse G
5 M 37 28 AVP Moto G Parasymphyse droite
(pas de synthèse)
6 M 34 28 Chute de vélo D N
7 M 26 27 Agression D Parasymphyse G
8 M 22 26 Agression G N
9 M 35 25 Chute G N
10 M 22 24 Chute D+G Parasymphyse D
11 M 45 19 Coincé dans une presse D Parasymphyse G
12 M 19 18 AVP moto D N
13 M 24 17 Chute G Parasymphyse D
14 M 27 15 Chute D N
15 M 43 11 Chute G N
16 F 15 6 Chute de cheval G N
17 M 24 3 AVP D Angle gauche

[5–11 mm]), pour la latéralité homolatérale à la fracture, de comme « bonne » sur 10 radiographies, « moyenne » sur 2 et
8,6 mm ( 2 mm, [5–11 mm]), et controlatérale, de 8,7 mm « mauvaise » sur 3. (fig. 3 et 4) Les cas de fractures bilatérales
( 4 mm, [2–16 mm]). montraient toutes un certain degré d’asymétrie des condyles,
L’articulé dentaire était comparable à celui pré-traumatique sans que l’on puisse déterminer la normalité d’un côté par
chez 16/17 patients, le dernier présentant une béance molaire rapport à l’autre.
inférieure à 1 mm. Un seul patient a présenté des douleurs Sur les radiographies à distance, nous avons noté un débri-
articulaires spontanées (score EVA = 2). Des douleurs à la colage secondaire du matériel chez un patient pour lequel il
mastication ont été constatées chez 4/17 patients. Ces dou- était constaté en post-opératoire immédiat une antéversion
leurs survenaient principalement pour les aliments durs avec du condyle sans trouble occlusal (fig. 5). Il n’avait pas bénéficié
une EVA moyenne de 5,25/10 ( 2,06, [3–8]). Huit des de reprise chirurgicale, puisque découvert après consolida-
17 patients présentaient des craquements articulaires, rares tion. À 6 mois de suivi, il présentait une ouverture en baı̈on-
chez 6 d’entre eux, et systématiques à l’ouverture chez les nette avec une ouverture buccale maximale normale et
2 autres, dont l’un présentait une subluxation méniscale d’importantes douleurs lors de la mastication d’aliments durs.
externe. Chez un patient, la récidive de craquement a été Aucun cas de pseudarthrose ou de retard de consolidation n’a
prise en charge en kinésithérapie et a été résolutive en été retrouvé, même dans le cas de débricolage. Les clichés
quelques séances. réalisés à distance n’ont montré aucune fracture de plaque.
Dans tous les cas, les cicatrices d’orifice du trocart de l’orifice L’analyse statistique n’a pas montré de différence significa-
transjugal étaient invisibles ou très discrètes, de même que tive entre les latéralités tant en fonction de la qualité post-
celles des éventuels abords pré-auriculaires et aucun patient opératoire de la réduction qu’en fonction du type de la
n’a exprimé d’insatisfaction d’ordre esthétique. fracture dans la classification de Spiessl et Schroll.
L’analyse statistique n’a pas montré de différence significa-
tive entre les ouvertures de bouche, la propulsion et la
latéralité opposée en fonction de la classification de Spiessl
Complications
et Schroll. Il n’a pas non plus été montré de différence Trois infections du site opératoire (abords endobuccaux
significative entre les latéralités côté fracturé versus côté sain. stricts), ont été traitées avec succès par antibiothérapie
exclusive. L’ablation du matériel n’a été nécessaire chez aucun
patient.
Évaluation radiographique
Nous n’avons retrouvé aucune atteinte du nerf facial pour les
Nous avons diagnostiqué 12 fractures de stade II de Spiessl et abords endobuccaux isolés. Néanmoins lors d’abords combi-
Schroll, 3 fractures de stades V avec pour angulation moyenne nés, nous avons constaté deux cas de paralysie frontale
83,38 (70–908) et 4 fractures de stade IV avec pour angulation résolutive, l’une complètement, l’autre partiellement en quel-
moyenne 52,58 (30–908) (tableau III). La réduction post-opé- ques semaines. Nous avons relevé deux cas d’hypoesthésie du
ratoire immédiate des fractures unilatérales était considérée nerf buccal.

5
6

V. Prade et al.

REVSTO-163; No of Pages 10
Tableau II
Résultats fonctionnels.
Patient Suivi Ouverture de Propulsion Latéralité Latéralité Chemin Articulé Douleur Douleur Bruit Complications/
(mois) bouche (mm) (mm) droite gauche d’ouverture en OIM articulaire mastication Commentaires
(mm) (mm) (EVA) (EVA)
1 30 55 10 11 9 N N N N O Syndrome de Frey
Paralysie faciale
frontale persistante
2 29 44 7 11 13 N N N O (EVA = 3) O (craquement)
3 27 36 6 6 9 N N N O (EVA = 5) Craquement Syndrome de Frey
4 27 49 9 5 8 Ressaut à N N N N
gauche
3e 1/3
5 3 45 n/a n/a n/a N N n/a n/a n/a Paralysie faciale
frontale résolutive
6 27 55 11 12 10 N N N N N
7 26 53 10 10 9 Déviation vers N N N N
la droite (2 mm)
8 25 55 10 6 13 N N N N O Hypoesthésie du
(craquement nerf buccal droit
à l’ouverture)
9 7 40 9 8 8 N Béance N N N
molaire
1 mm à
gauche
10 23 38 7 8 11 Ressaut à N N N N
gauche 1er 1/3
11 5 35 8 5 6 N N N N N
12 18 42 5 7 9 Subluxation N N O (EVA = 5) O (craquement

Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-10


méniscale systématique)
droite
externe
13 8 45 n/a n/a n/a Ressaut à N n/a n/a n/a
gauche
3e 1/3
14 10 54 8 8 10 Ressaut à N N N N Hypoesthésie du
gauche 1er 1/3 nerf buccal droit
15 10 34 11 11 16 Ressaut à N N N N
gauche
3e 1/3
16 6 35 6 8 4,5 Déviation N O (EVA = 2) N O
mandibulaire
à gauche
17 3 55 8 2 5 Ressaut à droite N N O (EVA = 8) O (rare)
3e 1/3
OIM : occlusion d’intercuspidation maximale ; EVA: échelle visuelle analogique ; N : normal.
REVSTO-163; No of Pages 10

Chirurgie des fractures du condyle mandibulaire assistée par endoscopie

Tableau III
Évaluation radiographique.
Patient Type de Spiessl et Schroll Degré angulation du Degré d’angulation du
condyle pré-opératoire (en˚ ) condyle post-opératoire (en˚ )
1 V 90 0
2 II 0
3 Droite : V, gauche : II Droite : 90 Droite : 0, gauche : 21
4 II –16
5 IV 30 –10
6 II 0
7 II 0
8 II –8
9 II 0
10 Droite : IV, gauche : IV Droite : 50, gauche : 40 Droite : 0, gauche : 0
11 II 0
12 II 0
13 II 0
14 V 70 –4
15 II –16
16 IV 90 0
17 II Débricolage, consolidé en antéversion du condyle

Chez deux patients sur les trois ayant eu un abord combiné, une pratique diversement répandue en fonction des équipes.
nous avons observé l’apparition d’un syndrome de Frey pré- C’est une procédure difficile qui reste controversée parmi les
auriculaire limité dont les patients ne s’étaient pas aperçu et chirurgiens. Le principal avantage est de permettre l’ostéo-
pris en charge par injection de toxine botulique pour l’un synthèse de ces fractures avec un moindre risque pour le nerf
d’entre eux, l’autre patient n’ayant pas donné suite. facial.
Notre étude retrouve des résultats fonctionnels d’ouverture
de bouche ou de latéralités comparables aux différentes
Discussion séries de la littérature (tableau IV).
Dans notre série, les différences de latéralités mesurées en
L’utilisation de l’endoscopie pour une meilleure visualisation post-opératoire entre le côté fracturé et le côté sain ne sont
[(Figure_3)TD$IG] un accès mini-invasif des fractures sous-condyliennes est
et pas statistiquement significatives. Nous relevons même des

Figure 3. Évaluation radiographique post-opératoire considérée comme « bonne ».

7
REVSTO-163; No of Pages 10

[(Figure_4)TD$IG] Prade et al.


V. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-10

Figure 4. Évaluation radiographique post-opératoire considérée comme « mauvaise » (différence d’angulation supérieure à 158).

résultats paradoxaux de meilleure amplitude articulaire du qu’elle ne constitue pas en soi une indication opératoire en
côté opéré, ce qui reflète la réalité de l’asymétrie fonctionnelle deçà d’un certain seuil, diversement fixé selon les auteurs.
physiologique de certains sujets. Nos résultats suggèrent Aucun consensus n’existe, la bascule de 308 étant parfois
donc une très bonne récupération fonctionnelle. Cependant, repoussée jusqu’à 458, ou abaissée à 208 comme le suggèrent
cette bonne récupération s’observe aussi dans des cas où la Ellis et al. [12–15]. Cette opinion nous conforte dans le fait de
réduction n’est pas anatomique, voire même jugée mauvaise n’avoir pas repris les ostéosynthèses angulées de plus de 158
avec une antéversion supérieure à 158. Nous observons donc mais stables, ne conservant comme critère théorique de
que l’angulation n’est pas prédictive du résultat fonctionnel et reprise que la malocclusion post-opératoire objective [16].
[(Figure_5)TD$IG] Nous avons cependant constaté un cas de béance post-opé-
ratoire passée inaperçue en per-opératoire mais ressentie
subjectivement par le patient, due à un excès de réduction
du foyer de fracture lors de la traction vers le bas du grand
fragment. Devant la faible importance de la béance, une
abstention à la reprise a été proposée.
Comme dans la littérature, nous n’avons rapporté que peu de
complications par rapport aux méthodes à ciel ouvert. [17–19]
En effet, certaines complications nerveuses (paralysie faciale
et syndrome de Frey) ont été uniquement observées lors des
abords combinés à une voie pré-auriculaire et sont imputables
à cette dernière. L’hypoesthésie de la face interne de joue par
atteinte du nerf buccal est par contre une complication
spécifique et classique de l’abord endobuccal et devrait être
évitée par une dissection prudente.
L’ablation du matériel n’a été indiquée dans aucun cas des
3 cas d’infection, l’antibiothérapie simple et per os ayant été
efficace et suffisante.
Nous avons noté un cas de débricolage secondaire, sans réelle
répercussion sur la consolidation et sur l’articulé dentaire et
les fonctionnalités de l’articulation temporo-mandibulaire.
On peut supposer que le matériel a servi à maintenir la
réduction, le temps que le foyer de fracture s’englue et
consolide. Ce type de complication est peu décrit dans la
littérature, cependant Lee et al. rapportent 3 fractures de
Figure 5. Radiographie de contrôle montrant un débricolage. plaques parmi 40 plaques d’ostéosynthèse [20].

8
REVSTO-163; No of Pages 10

Chirurgie des fractures du condyle mandibulaire assistée par endoscopie

Tableau IV
Résultats fonctionnels retrouvés dans la littérature.
Délai Ouverture (mm) Latéralité côté Latéralité côté Moyenne des Propulsion
(mois) fracturé (mm) sain (mm) latéralités (mm)
(mm)
Lee (Lee et al., 1998) [10] 1,5 43 ( 6) 9,1 ( 3,4) 7,9 ( 2,6)
Schön (Schön et al., 2002) [22] 6 > 40
Miloro (Miloro, 2003) [24] 1 42,2 ( 5,7) 8,2 ( 2,1) 7,5 ( 3,4) 6,7 ( 1,2)
Schön 18 47,25 5,1
(Schön et al., 2003) [23]
Schön (Schön et al., 2005) [17] 6 > 40
Mueller (Mueller et al., 2006) [21] > 35 (pour 96 %
des patients)
Veras (Veras et al., 2007) [18] 6 48 ( 9) 5,83 ( 3)
Gonzalez-Garcia 6 42 8,75 7,5
(González-Garcı́a et al., 2009) [25]
Arcuri (Arcuri et al., 2012) [19] 39
Notre série 16,7 45 ( 8,4) 8,6 ( 2) 8,7 ( 4) 8,3 ( 1,9)

La durée de la chirurgie n’a pas été évaluée dans notre série, Remerciements
faute de donnée exploitable. La littérature rapporte cepen- Nous remercions les docteurs Grégory Parrau et Julie Champin qui ont
dant une courbe d’apprentissage longue, avec des durées opéré plusieurs des patients de cette série.
opératoires en conditions d’expérience très variables variant
de 70 à 280 minutes selon les équipes et les types de fractures Annexe 1. Matériel complémentaire
considérées [21–23].
Dans notre expérience, les fractures basses, correspondant à Le matériel complémentaire (vidéo) accompagnant la
des types II et IV de la classification de Spiessl et Schroll ont version en ligne de cet article est disponible sur http://www.
toute été prises charge par voie transbuccale seule. Les sciencedirect.com et doi:10.1016/j.revsto.2014.10.005.
fractures hautes de type V ont toutes dû bénéficier d’un abord
combiné transbuccal et pré-auriculaire.
L’utilisation de l’endoscopie dans l’exploration et la réparation Références
des fractures sous-condyliennes extra-articulaires de la man-
[1] Ellis 3rd E, Moos KF, el-Attar A. Ten years of mandibular
dibule est une technique fiable. La classification de Spiessl et fractures: an analysis of 2137 cases. Oral Surg Oral Med Oral
Schroll, tout comme la réduction post-opératoire ne sont pas Pathol Oral Radiol Endod 1985;59:120–9.
prédictifs des résultats fonctionnels. Un faible taux de compli- [2] Rocton S, Chaine A, Ernenwein D, Bertolus C, Rigolet A, Bertrand
cation est décrit, notamment au niveau du nerf facial, princi- J-C, et al. Fractures de la mandibule : épidémiologie, prise en
charge thérapeutique et complications d’une série de 563 cas.
pal enjeu de cette chirurgie. Les abords combinés restent à
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007;108:3–12.
risque pour le nerf facial. Dans le cadre d’une prise en charge [3] Bos RR, Ward Booth RP, de Bont LG. Mandibular condyle
chirurgicale raisonnée des fractures sous-condyliennes, il fractures: a consensus. Br J Oral Maxillofac Surg 1999;37:87–9.
nous semble licite de proposer un abord endoscopique exclu- [4] Nussbaum ML, Laskin DM, Best AM. Closed versus open reduc-
sif, tout en gardant à l’esprit l’option de la conversion en abord tion of mandibular condylar fractures in adults: a meta-analy-
sis. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:1087–92.
combiné lorsque la fracture est peu accessible (types III et V de
[5] Meyer C. Fractures de la région condylienne : traitement
la classification de Spiessl et Schroll) ou que la réduction est fonctionnel ou chirurgie ? Rev Stomatol Chir Maxillofac
difficile, essentiellement du fait de la bascule médiale. 2006;107:133–5.
[6] Walker RV. Condylar fractures: nonsurgical management. J
Oral Maxillofac Surg 1994;52:1185–8.
Déclaration d’intérêts [7] Forrest CR. Application of endoscope-assisted minimal-access
techniques in orbitozygomatic complex, orbital floor, and
V. Prade : conférences : invitation en qualité d’auditeur (frais frontal sinus fractures. J Craniomaxillofac Trauma 1999;5:7–14.
de déplacement et d’hébergement pris en charge par DePuy- [8] Lee C, Czerwinski M. Applications of the endoscope in facial
Synthès). P. Seguin : conférences : invitation en qualité fracture management. Semin Plast Surg 2008;22:29–36.
d’intervenant (frais de déplacement et d’hébergement pris [9] Chen CT, Lai JP, Tung TC, Chen YR. Endoscopically assisted
mandibular subcondylar fracture repair. Plast Reconstr Surg
en charge par DePuy-Synthès). C.Boutet : néant. T. Alix :
1999;103:60–5.
conférences : invitation en qualité d’intervenant et d’auditeur [10] Lee C, Mueller RV, Lee K, Mathes SJ. Endoscopic subcondylar
(frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par fracture repair: functional, aesthetic, and radiographic outco-
DePuy-Synthès). mes. Plast Reconstr Surg 1998;102:1434–45.

9
REVSTO-163; No of Pages 10

V. Prade et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-10

[11] Spiessl B, Schroll K. Spezielle Frakturen- und Luxationslehre. [19] Arcuri F, Brucoli M, Baragiotta N, Benech R, Ferrero S, Benech A.
Ein kurzes Handbuch in fünf Bänden. Band I/1 Gesichtsschädel. Analysis of complications following endoscopically assisted
Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag; 1972 [H. Ningst.]. treatment of mandibular condylar fractures. J Craniofac Surg
[12] Mikkonen P, Lindqvist C, Pihakari A, Iizuka T, Paukku P. Osteo- 2012;23:e196–8.
tomy-osteosynthesis in displaced condylar fractures. Int J Oral [20] Lee C, Stiebel M, Young DM. Cranial nerve VII region of the
Maxillofac Surg 1989;18:267–70. traumatized facial skeleton: optimizing fracture repair with
[13] Widmark G, Bågenholm T, Kahnberg KE, Lindahl L. Open the endoscope. J Trauma 2000;48:423–32.
reduction of subcondylar fractures. A study of functional re- [21] Mueller RV, Czerwinski M, Lee C, Kellman RM. Condylar fracture
habilitation. Int J Oral Maxillofac Surg 1996;25:107–11. repair: use of the endoscope to advance traditional treatment
[14] Ellis 3rd E, Simon P, Throckmorton GS. Occlusal results philosophy. Facial Plast Surg Clin N Am 2006;14:1–9.
after open or closed treatment of fractures of the mandibu- [22] Schön R, Gutwald R, Schramm A, Gellrich NC, Schmelzeisen R.
lar condylar process. J Oral Maxillofac Surg 2000;58: Endoscopy-assisted open treatment of condylar fractures of
260–8. the mandible: extraoral vs intraoral approach. Int J Oral Maxi-
[15] Kleinheinz J, Anastassov GE, Joos U. Indications for treatment llofac Surg 2002;31:237–43.
of subcondylar mandibular fractures. J Craniomaxillofac Trau- [23] Schön R, Schramm A, Gellrich N-C, Schmelzeisen R. Follow-up of
ma 1999;5:17–26. condylar fractures of the mandible in 8 patients at 18 months
[16] Kellman RM. Endoscopically assisted repair of subcondylar after transoral endoscopic-assisted open treatment. J Oral
fractures of the mandible: an evolving technique. Arch Facial Maxillofac Surg 2003;61:49–54.
Plast Surg 2003;5:244–50. [24] Miloro M. Endoscopic-assisted repair of subcondylar fractures.
[17] Schön R, Fakler O, Gellrich N-C, Schmelzeisen R. Five-year Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;
experience with the transoral endoscopically assisted treat- 96:387–91.
ment of displaced condylar mandible fractures. Plast Reconstr [25] González-Garcı́a R, Sanromán JF, Goizueta-Adame C, Rodrı́-
Surg 2005;116:44–50. guez-Campo FJ, Cho-Lee GY. Transoral endoscopic-assisted
[18] Veras RB, Kriwalsky MS, Eckert AW, Schubert J, Maurer P. Long- management of subcondylar fractures in 17 patients: an alter-
term outcomes after treatment of condylar fracture by intrao- native to open reduction with rigid internal fixation and closed
ral access: a functional and radiologic assessment. J Oral reduction with maxillomandibular fixation. Int J Oral Maxi-
Maxillofac Surg 2007;65:1470–6. llofac Surg 2009;38:19–25.

10