Fiche d’entreprise

2.3 Risque infectieux : (nature des risques par référence à l’arrêté du 11-7-77 et aux tableaux de MP) 1 /1
Effectif potentiellement exposé
N° MP Nature du risque Remarques
CDI CDD Inter SMR

Art. R. 241-41-3 du code du travail

1- Renseignements d’ordre général Dans les entreprises et établissements de plus de dix salariés, le médecin établit et met à jour
une fiche d'entreprise, sur laquelle sont consignés notamment les risques professionnels et
les effectifs de salariés exposés à ces risques. Cette fiche est transmise à l'employeur. Elle est
Date :… …, … …, 200… - Création : O - Mise à jour : O
tenue à la disposition de l'inspecteur du travail et du médecin inspecteur régional du travail.
Nom du Médecin : Dr : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elle est présentée au CHSCT en même temps que le bilan annuel prévu à l'article L. 236-4. La
SMS : Arrêté du 11-7-77 : Travaux dans les égouts - Collecte et traitement des ordures - Préparation, distribution de denrées alimentaires. fiche peut être consultée par les agents des services de prévention des caisses régionales
MP : 7 (Tétanos professionnel) – 18 (Charbon prof.) – 19 (Leptospiroses prof.) - 24 (Brucelloses prof.) - 28 (Ankylostomoses prof.) - 40 (Affections dues aux BK) Entreprise : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d'assurances et par ceux des organismes mentionnés à l'article L. 231-2.
- 45 (Hépatites virales prof.) - 46 (Mycoses cutanées d'origine prof.) - 53 (Affections prof. dues aux Rickettsies) - 56 (Rage prof.) - 68 (Tularémie prof.) - 77
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Perionyxis et onyxis d'origine prof.)
Tel : … …, … …, … …, … …,… … Fax Tel : … …, … …, … …, … …,… …

2.4 Risque et contraintes liés au travail Nature d’activité (code NAF) : . . . . . . . . . . . . .

CHSCT : non : O, oui : O, Délégués du personnel : non : O, oui : O
Effectif potentiellement exposé
Nature du risque Remarques Effectif : Homme : … … … - Femme : … … … - Total : … … …
CDI CDD Inter SMR
Posture
Manutention
Charge mentale 2- Appréciation des risques
Travail sur écran CDI : nombre de c on tra t à du ré e in dé te rmi née - CDD : nombre de contrat à
Autres risques : - multiples lieux de travail durée déterminée - Inter. : nombre d' intérimaire - SMR : nombre de Surveillance
Tampon médical Tampon entreprise
- déplacements Médicale Renforcée(déterminée par le Médecin du Travail).
- conditions climatiques
- décalage horaire 2.1 Risque physiques
Effectifs exposés potentiellement Remarques
Nature du risque CDI CDD Inter SMR
2.1.1 Thermique Basse température
Facteurs (58, 71) Haute température
d’ambiance Sonore (42)
Lumineuse
2.1.2 Ultraviolets
Rayonne- Laser
ments Infrarouges
Rayonnements ionisants (6)
2.1.3 Poussières amiante (30)
Poussières Poussières bois (47)
2.5 Risque d’accidents prépondérants Fumées, Poussières fer (44)
Effectif potentiellement exposé Aérosols Poussières silice (25)
Nature du risque Remarques
CDI CDD Inter SMR
Risque de chutes 2.1.4 – Vibrations (35, 48)
2.1.5 - Autres Travaux hyperbare (29)
Machines dangereuses
Travaux hypobare (3)
Risques liés à l’utilisation d’engins mobiles et d’appareils de levage
Risques électriques
Risques d’explosion, incendie
Risques de co-activité
Autres risques :
C R 45 (peut causer le cancer)
R 49 (peut causer le cancer par inhalation)

M R 46 (peut causer des altérations génétiques

héréditaires)
R 60 (peut altérer la fertilité)
R R 61 (risque pendant la grossesse d'effets E - Explos if F- Facilement T- Toxique Xi- Irrita nt O- C om bura nt F+- Extrêmeme nt
inflamma ble
T+- Très
toxique
Xn- Noc if C- Corr osif N- Dangereux pour
l’e nvironnement
néfastes pour l'enfant) inflamma ble

2.2 Risques chimiques

Lettre du Exposés potentiellement Remarques
Agent chimique dangereux
picto ou R CDI CDD Inter SMR

HYGIENE GENERALE : (description et évaluation sommaire) : aération, ventilation, chauffage, conditionnement d'air, vestiaire, douches, toilettes, nettoyage )

CONTRAINTES ORGANISATIONNELLES et RELATIONNELLES - CHARGE MENTALE :

Maladies Professionnelles (et tableaux concernés) - Maladies à caractère professionnels - AUTRES pathologie REMARQUES :

Indicateurs de résultats 2004 2005 2006 2007

Nb AT avec arrêt
Nb MP déclarée
Nb Mal à CP
 Aide à l’ EVALUATION du RISQUE SANTE au TRAVAIL, à partir du travail réel
2 /2

 Conditions d’exposition 
Lieu, intensité, Résultats des mesurages et Moyens de prévention existants Risques Nb de Nb de Conseils du Médecin du travail
Expression du ou des salariés Activité(s) Danger(s) ou facteur de description, nature et efficacité persistants salariés S.M.R.
fréquence, prélèvements disponibles Suivi médical particulier Risques de MP – Remarques
(description succincte) risques identifiés des protections collectives et individuelles exposés
durée Fiches de données de sécurité
Informations, formations, réalisation.