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Anesth Reanim.

2020; 6: 75–81

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www.sciencedirect.com

Revue
Méningites aiguës communautaires :
conséquences lésionnelles et monitorage
cérébral

Ségolène Mrozek 1, Damien Bouvier 2, Claire Dahyot-Fizelier 2

Disponible sur internet le : 1. CHU de Toulouse, université Toulouse 3 Paul-Sabatier, pôle anesthésie-
3 décembre 2019 réanimation, 31300 Toulouse, France
2. CHU de Poitiers, université de Poitiers, service d'anesthésie-réanimation, UFR de
Médecine-Pharmacie, 86021Poitiers, France

Correspondance :
Ségolène Mrozek, CHU de Toulouse, université Toulouse 3 Paul-Sabatier, pôle
anesthésie-réanimation, 31300 Toulouse, France.
segolene.mrozek@gmail.com

Mots clés Résumé


Méningite
Pression intracrânienne Malgré l'avancée des anti-infectieux et de la prise en charge neuro-réanimatoire, la mortalité des
Pression de perfusion méningites imputée à cette affection reste élevée, avec des séquelles neurologiques dans 30 %
cérébrale des cas. Les cas les plus graves nécessitent une prise en charge intensive en réanimation, pouvant
Doppler transcrânien aller jusqu'à la sédation et la ventilation mécanique, constituant un facteur de mauvais pronostic.
Ischémie cérébrale La mortalité est liée dans 40 à 75 % des cas à des complications neurologiques, incluant
Pronostic l'hypertension intra-crânienne (HTIC) ou des complications cérébro-vasculaires. Le monitorage
cérébral pourrait permettre de mieux appréhender ces complications avec la détection des HTIC par
monitorage de la pression intracrânienne (PIC). Une prise en charge thérapeutique basée sur la
pression de perfusion cérébrale (PPC) et la PIC pourrait permettre de limiter les lésions cérébrales
secondaires et d'améliorer leur devenir. Cependant, la littérature n'a pas encore apporté de
preuves solides. De plus, l'analyse du Doppler transcrânien (DTC) pourrait être un outil non invasif
d'évaluation des atteintes vasculaires cérébrales associées aux méningites. Des études sont en
revanche nécessaires afin de valider ces outils et proposer des stratégies de prise en charge des
méningites communautaires basées sur le monitorage cérébral.

Keywords Summary
Meningitis
Intracranial pressure Acute community-acquired bacterial meningitis: Consequences of injuries and brain
Cerebral perfusion pressure monitoring
Transcranial Doppler
Despite the progress of anti-infectious agents and neuro-intensive care management, mortality
Cerebral Ischemia
of meningitis remains high, with neurological sequelae in 30% of cases. The most severe cases
Prognosis
require neuro-intensive care treatment, with sedation and mechanical ventilation, constituting a
poor prognostic factor. Mortality is related in 40 to 75% of cases to neurological complications,
including intracranial hypertension (ICHT) or neurovascular complications. Cerebral monitoring
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tome 6 > n81 > janvier 2020


https://doi.org/10.1016/j.anrea.2019.11.014
© 2019 Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
S. Mrozek, D. Bouvier, C. Dahyot-Fizelier
Revue

could help to better detect ICHT with intracranial pressure (ICP) monitoring. Therapeutic mana-
gement based on cerebral perfusion pressure (CPP) and ICP could help to limit secondary brain
damages and improve their outcome. However, the literature has not yet provided robust
evidence. In addition, transcranial Doppler (TCD) analysis may be a non-invasive tool for
evaluating cerebrovascular disorders associated with meningitis. However, studies are needed
to validate these tools and propose adapted management strategies.

Introduction mauvais pronostic. La place de l'antibiothérapie et de la cortico-


La méningite aiguë est définie comme une inflammation ménin- thérapie ne sera pas abordée dans cette revue.
gée (arachnoïdienne et pie-mérienne) pouvant s'étendre au
parenchyme cérébral, devenant la méningo-encéphalite. Elle Physiopathologie
peut être d'origine infectieuse, néoplasique, auto-immune ou Mécanismes lésionnels
médicamenteuse. Les méningites aiguës infectieuses sont les Plusieurs hypothèses existent pour expliquer l'envahissement
plus fréquentes, avec une incidence de 5 pour 100 000 habitants méningé des bactéries, comprenant aussi bien la bactériémie
dans les pays développés [1]. Les agents infectieux impliqués préalable que l'infection locale de proche en proche. La barrière
sont le plus souvent viraux, principalement les entérovirus avec hémato-encéphalique (BHE) constitue l'une des défenses du
un bon pronostic. Les méningites bactériennes sont plus rares parenchyme cérébral. Constituée de cellules endothéliales, de
mais associées à un pronostic plus sombre, dans 80 % des cas pieds astrocytaires et de péricytes, elle régule les échanges entre
causées par des germes de la sphère oropharyngée dont Strep- la circulation sanguine et le parenchyme cérébral, et joue un rôle
tococcus pneumoniae chez l'adulte, et par Neisseria meningitidis de défense contre les agents pathogènes [8]. Traverser cette
[2]. Avant l'utilisation des agents anti-infectieux, la méningite barrière est un prérequis à la dissémination méningée des
bactérienne était dans la plupart des cas fatale, avec un taux de bactéries, qui à ces fins utilisent plusieurs mécanismes. Dans
mortalité à plus de 70 % (95 à 100 % pour le pneumocoque, l'exemple des méningites à pneumocoque, le S. pneumoniae
90 % pour l'infection à haemophilus influenzae et 70 à 90 % pour traverse la BHE aussi bien par voie transcellulaire que paracel-
le méningocoque) [3]. L'antibiothérapie a permis une nette lulaire [9], en augmentant notamment la perméabilité de celle-ci
diminution de la mortalité. Cependant, malgré l'avancée des via la sécrétion de pneumolysine ou la capacité à fixer des
anti-infectieux et de la prise en charge neuro-réanimatoire, la composés de la matrice extracellulaire (fibronectine, collagène)
mortalité des méningites imputée à cette affection reste élevée, [10,11]. Cette augmentation de perméabilité favorise la forma-
de l'ordre de 20 % dans les méningites à pneumocoque, et 5 % tion d'un œdème cérébral vasogénique. Une fois l'espace sous-
dans les infections à méningocoque. Les séquelles neurologiques arachnoïdien atteint, le S. pneumoniae relargue des pathogen-
sont présentes dans 30 % des cas [2]. Une évaluation de la associated molecular patterns (PAMPS) responsables de l'activa-
mortalité des méningites bactériennes aux États-Unis entre tion de l'immunité innée, du recrutement de leucocytes et de la
1998 et 2007 a montré une stabilité de son taux avec 15,7 % libération de cytokines pro-inflammatoires [9], engendrant aussi
en 1998–1999 vs 14,3 % en 2006–2007 (p = 0,5) [4]. Les facteurs bien une activation astrocytaire et microgliale, une excitotoxicité
pronostiques de mortalité sont l'administration d'une antibio- cérébrale et des lésions neuronales [12]. Le recrutement leuco-
thérapie inappropriée, le score de Glasgow < 10, la présence de cytaire est quant à lui responsable d'une vascularite pourvoyeuse
convulsion, d'une coagulopathie et d'un choc septique [5]. d'ischémie cérébrale et d'une atteinte cellulaire impliquées dans
Les cas les plus graves nécessitent une prise en charge intensive la formation d'œdèmes cytotoxiques [13].
en réanimation, pouvant aller jusqu'à la sédation et la ventila- Pour ce qui est des atteintes cérébro-vasculaires, elles se pro-
tion mécanique, constituant un facteur de mauvais pronostic. duisent généralement dans les deux semaines suivant le début
Les patients au score de Glasgow < 9 à l'admission ont un de la méningite. L'inflammation au niveau des petits et gros
pronostic neurologique significativement plus défavorable vaisseaux semble déterminante dans le devenir de ces patients
que ceux au GCS > 12 [6]. La mortalité est liée dans 40 à [14–16]. Trois atteintes vasculaires ont été décrites dans les
75 % des cas à des complications neurologiques, incluant méningites bactériennes aiguës incluant le vasospasme, la vaso-
l'hypertension intracrânienne (HTIC) ou les complications dilatation et la sténose [16]. De plus, plusieurs mécanismes
neuro-vasculaires [7]. Ainsi, dans les cas sévères nécessitant physiopathologiques sont rapportés à l'origine de ces atteintes
la réanimation, le monitorage cérébral semble avoir toute vasculaires cérébrales. Une diminution de calibre des artères
sa place afin de guider au mieux les thérapeutiques et de tenter cérébrales est la principale constatation faite, impliquant toutes
de limiter les lésions cérébrales secondaires pourvoyeuses de les tailles de vaisseaux [3]. L'étiologie de cette diminution de
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Méningites aiguës communautaires : conséquences lésionnelles et monitorage cérébral

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calibre fait encore débat. Les études animales et sur autopsies Pression intracrânienne (PIC) et pression de
rapportent une réaction inflammatoire sévère au niveau de la perfusion cérébrale (PPC)
paroi des vaisseaux (vascularite) [17]. De plus, certaines études L'hypertension intracrânienne (HTIC), complication fréquente,
suggèrent le vasospasme comme une seconde étiologie, certains est souvent négligée dans le monitorage de ces patients pou-
patients ne présentant pas d'inflammation des parois vasculaires vant contribuer à un taux élevé de morbi-mortalité [24,25].
[18]. Une troisième cause est évoquée avec la possibilité d'endo- L'élévation de la pression intracrânienne (PIC) et la baisse de
cardite et d'emboles septiques. Et enfin, des thromboses intra- la pression de perfusion cérébrale (PPC) est un facteur de
artérielles ont été mises en cause dans le développement mauvais pronostic connu dans les méningites, quelque soit
d'ischémie cérébrale retardée sans vascularite chez les patients l'agent pathogène mis en cause [26,27]. Dans une étude sué-
présentant une méningite bactérienne aiguë [19]. Les corticoïdes doise où une stratégie de contrôle de la PIC, dans la lignée du
pourraient être un facteur favorisant [20]. Une coagulation modèle de Lund, est établie pour la prise en charge des ménin-
vasculaire cérébrale diffuse a été rapporté comme principale gites bactériennes admises en neuro-réanimation (présence
étiologie d'ischémie cérébrale dans une série autopsique de d'au moins un des signes cliniques suivants : perte de consci-
15 patients décédés de méningite à pneumocoque. ence progressive, déficit neurologique focal incluant les ano-
malies pupillaires), les auteurs rapportaient une PIC > 15 mmHg
chez 93 % des patients [26]. Rebaud et al. ont décrit, chez
Conséquences cliniques 27 enfants présentant un score de Glasgow < 8, que 86 %
Selon la loi de Monro–Kelly, l'augmentation d'un des trois des patients avec une méningite et 69 % des patients avec
compartiments cérébraux (parenchymateux, vasculaire ou une encéphalite présentaient une PIC > 15 mmHg. Ceux avec
liquide céphalo-rachidien (LCR)) peut être responsable d'une une méningite bactérienne avaient une HTIC qui se développait
augmentation de la pression intracrânienne (PIC). Lors d'une de manière brutale et sévère [28]. Cependant, le monitorage de
méningite ou méningo-encéphalite, ces trois compartiments la PIC n'est actuellement pas recommandé en pratique courante
peuvent être impactés et induire une HTIC, par la formation dans les dernières recommandations [29,30], du fait de
d'un œdème cérébral, la libération d'agents vasodilatateurs l'absence d'études contrôlées et de preuve sur son bénéfice,
(prostaglandines, NO) [21], ou encore par des dépôts de débris mais il pourrait être envisagé dans les cas les plus graves.
inflammatoires pouvant être responsables d'un défaut de Ces mêmes recommandations préconisent par contre une ima-
résorption du LCR, et ainsi générer la formation d'une hydro- gerie cérébrale en cas de suspicion de méningite ou méningo-
céphalie communicante [21]. encéphalite associées à des signes cliniques évoquant un pro-
L'augmentation de la PIC secondaire à ces mécanismes est cessus expansif intracérébral (signes de localisation/crises
théoriquement compensée par l'auto-régulation vasculaire d'épilepsie focales et récentes), des signes d'engagement
cérébrale, permettant le maintien d'un débit sanguin cérébral cérébral (troubles de la vigilance ET anomalie pupillaire, dysau-
(DSC) normal jusqu'à que cette compensation physiologique soit tonomie, crises toniques postérieures, aréactivité, décortication
dépassée. Cependant, plusieurs études expérimentales ont ou décérébration) ou des crises convulsives persistantes [29,30].
objectivé une perte de cette auto-régulation sur des modèles Cependant, le scanner cérébral ne permet pas d'évaluer de
de méningites bactériennes [13,22]. Ainsi, l'injection du manière fiable l'œdème cérébral, et aucune corrélation entre
S. pneumoniae dans la citerne de la base d'un modèle murin les signes scannographiques d'HTIC et la PIC n'existe, y compris
était responsable d'une perte de l'auto-régulation cérébrale dans les infections cérébroméningées [26,27,31,32]. Larsen
dans les 12 heures suivant l'injection, avec une augmentation et al. ont rapporté, dans une étude rétrospective, 39 patients
de la PIC et altération du DSC [23]. L'une des hypothèses présentant une méningite bactérienne avec une altération neu-
formulées est liée à la libération de multiples substances rologique (GCS  14 dont 62 % avec un GCS  8) et monitorage
vasoactives (prostaglandines, NO, radicaux libres. . .), responsa- de la PIC [27]. Plus de la moitié des patients présentait une
bles d'une modification du tonus vasculaire cérébral et de sa PIC > 20 mmHg. Ils confirment alors l'absence de corrélation
capacité à réguler le calibre vasculaire [13]. entre les images scannographiques d'HTIC et les valeurs de
PIC. Ainsi, le monitorage de la PIC pourrait alors s'envisager
très rapidement chez les patients les plus graves cliniquement,
Monitorage cérébral stuporeux ou comateux, quel que soient les résultats du scanner
Ainsi, l'augmentation de la PIC et l'altération du DSC sont les cérébral. De même, le fond d'œil ne permet pas d'éliminer ou de
deux mécanismes majoritairement pourvoyeurs de mortalité détecter l'HTIC dans ces cas précis, car l'œdème papillaire néces-
chez les patients de réanimation atteints de méningite et site plusieurs jours pour se développer. Ceci explique pourquoi
méningo-encéphalite, de par le risque d'engagement cérébral un engagement cérébral peut se produire juste après ou dans les
secondaire à l'HTIC, ou le risque ischémique sur l'hypoperfusion heures suivant la ponction lombaire, alors que le scanner
cérébrale. cérébral était considéré comme normal [31,33]. Sur un plan
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physiopathologique, et compte tenu de la faible spécificité des plus, 91 % des patients avec DLE avaient un GOS de 4 ou 5 à
examens actuellement recommandés, une stratégie de prise en 3 mois vs 60 % dans le groupe conventionnel (p = 0,007, OR
charge des cas graves basée sur le monitorage de la PIC sem- 1,49, 95 % IC 1,06–2,10).
blerait attrayante, mais à ce jour aucune étude robuste ne l'a Ainsi, devant les résultats encourageants de ces quelques étu-
prouvé [21]. des, Tariq et al. ont proposé un algorithme de prise en charge
En effet, la majorité des études sont des cas cliniques ou des des patients suspects de méningite aiguë communautaire, avec
études rétrospectives, mais plusieurs d'entre elles ont rapporté la mise en place d'un capteur de PIC en cas d'aggravation de
comme facteur de mauvais pronostic la PIC élevée et la PPC l'examen neurologique, d'un score de Glasgow  8, de pupilles
basse. La première, une étude belge rétrospective chez aréactives ou d'une imagerie mettant en évidence un engage-
17 patients comateux (GCS médian à 8 (3–12) porteurs d'une ment ou un effet de masse, afin d'optimiser les paramètres
méningite et monitorés par capteur de PIC), rapportait une cérébraux avec comme objectif une PIC < 20 mmHg et une
corrélation entre un score pronostic de GOS (Glasgow Outcome PPC > 60 mmHg [21].
Scale) défavorable et les valeurs les plus hautes de PIC, les plus Au-delà de la question de la nécessité du monitorage de la PIC
basse de PPC, le nombre d'épisodes de PPC < 50 mmHg et chez les patients présentant une infection cérébro-méningée
d'aréactivité pupillaire [34]. Dans la seconde, chez 15 patients grave, se pose celle des objectifs à atteindre en cas d'HTIC,
présentant une méningite bactérienne grave admis en neuro- comme chez le patient traumatisé crânien grave. En effet, le
réanimation, une stratégie de contrôle de la PIC selon le modèle monitorage cérébral pourrait permettre de réduire les phases
de Lund était appliquée, la mortalité rapportée était de 33 % et d'ischémie cérébrale lors d'HTIC. Une étude randomisée contrô-
une PIC plus élevée ainsi qu'une PPC plus basse était mise en lée s'est intéressée à la comparaison d'une réanimation basée
évidence chez les non survivants [26]. Ainsi, comme dans sur la PPC ( 60 mmHg) ou sur la PIC (< 20 mmHg) chez
d'autres pathologies cérébrales, l'augmentation de la PIC et la 110 enfants présentant une infection du système nerveux cen-
baisse de la PPC constituent une agression cérébrale secondaire tral (bactérienne, virale aseptique ou fongique) avec un score de
et conditionnent le pronostic des patients atteints d'une ménin- Glasgow  8 et des signes cliniques ou à l'imagerie d'HTIC [37].
gite. À ce jour, il n'existe aucune étude randomisée contrôlée sur La mortalité était plus importante dans le groupe PIC que dans le
la prise en charge de ces patients basée sur le monitorage de la groupe PPC (RR = 2,1 ; 95 % IC, 1,09–4,04 ; p = 0,02) [29,38].
PIC. Seule une étude suédoise prospective interventionnelle L'optimisation du débit sanguin cérébral (DSC) plutôt que celle
avec constitution d'un groupe contrôle rétrospectif (n = 53) a de la PIC seule est probablement plus adaptée pour les patients
analysé une neuro-réanimation basée sur la PIC dans les cas de présentant une méningite aiguë grave.
méningites bactériennes sévères (n = 52) avec altération de la
Métabolisme cérébral et pression tissulaire
conscience (GCS  9) [35]. La PIC était obtenue essentiellement
cérébrale en oxygène (PtiO2)
avec pose de dérivation ventriculaire externe (DVE). L'objectif
Il est maintenant bien décrit dans les méningites, notamment
était le maintien d'une PIC < 20 mmHg et d'une
à S. pneumoniae, des complications cérébro-vasculaires et
PPC > 50 mmHg. La mise en place d'une DVE était le traitement
ischémiques [39] contribuant à la morbi-mortalité des ces
principal entrepris pour stabiliser la PIC. Comparativement au
pathologies. Ces complications n'entrainent pas obligatoirement
groupe contrôle, la mortalité était significativement diminuée
de modification de PIC et peuvent être découvertes lors d'une
dans le groupe interventionnel, avec 10 % vs 30 % ainsi qu'une
imagerie de contrôle, bien trop tard pour espérer une réversi-
récupération complète, c'est-à-dire avec un GOS à 5 et une
bilité. Deux études rétrospectives récentes chez des patients
audition normale chez 54 % des patients vs 32 % dans le
présentant une méningite communautaire bactérienne ont mis
groupe contrôle. Il est à noter que les valeurs de PIC les plus
en évidence une altération métabolique cérébrale (augmenta-
élevées ont toutes été constatées durant les premières 48 heu-
tion du ratio lactate/pyruvate), sans modification systématique
res en neuroréanimation, sauf pour un patient à j3. Cette étude
de la PIC, la PPC et même la pression tissulaire cérébrale en
montre donc le bénéfice probable d'un monitorage de la PIC
oxygène (PtiO2) [41], signant une dysfonction mitochondriale
précoce chez les patients présentant une méningite bactérienne
[40], constats également rapportés dans un modèle porcin de
avec trouble de la conscience, permettant des thérapeutiques
méningite [42]. Le bénéfice du monitorage du métabolisme
directes contre l'HTIC. Abulhasan et al. ont comparé de manière
énergétique cérébral et de la pression tissulaire en oxygène
rétrospective un groupe de patients présentant une méningite
chez les patients présentant une infection cérébro-méningée
bactérienne sévère avec altération neurologique de traitement
reste à étudier, mais les données physiopathologiques et expé-
standard (n = 26) à un groupe ayant bénéficié d'un drainage
rimentales sont encourageantes.
lombaire externe (DLE) (n = 11) dont l'indication était laissée
à la discrétion du neuro-réanimateur [36]. La mortalité du Doppler transcrânien (DTC)
groupe avec DLE, bien que plus grave cliniquement, était de La méningite aiguë, notamment bactérienne, se compliquant
0 % vs 15,4 % dans le groupe conventionnel (p = 0,0001). De fréquemment d'atteintes cérébro-vasculaires avec une altération
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Méningites aiguës communautaires : conséquences lésionnelles et monitorage cérébral

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globale ou régionale du DSC, le Doppler transcrânien (DTC) pour- l'absence de flux dans au moins une des artères cérébrales
rait aider à l'optimisation thérapeutique afin de réduire les consé- principales. Le patient présente alors un infarctus cérébral cons-
quences de ces atteintes et les lésions cérébrales secondaires. titué avec un déficit neurologique permanent, voire une issue
L'hémodynamique cérébrale varie dans le temps en cas de fatale [46]. Klein et al. ont étudié, dans une étude rétrospective
méningite bactérienne et semble dépendre du type de patho- de 94 patients présentant une méningite bactérienne aiguë, les
gène (variations plus marquées lors de S. pneumoniae), ciné- vélocités systoliques (Vs) en DTC afin d'identifier les patients
tique inconstante en cas de méningite virale [15]. Le DTC peut à risque d'accident vasculaire ischémique (AVC) [47]. Une aug-
trouver sa place à trois niveaux : la prédiction du pronostic des mentation des Vs était définie par une valeur supérieure
méningites aiguës, la prédiction de la survenue de complications à 150 cm/s. Quarante-quatre pour cents des patients présen-
ischémiques cérébrales, et enfin la détection de l'HTIC. En effet, taient une augmentation des Vs. Cette augmentation était
les différentes études rapportent une augmentation des véloci- associée à un risque plus élevé d'AVC (OR (95 % IC) = 9,15
tés moyennes (Vm) de l'artère cérébrale moyenne (ACM), (1,96–42,67) ; p < 0,001) et à un pronostic neurologique défa-
l'artère cérébrale antérieure (ACA) et l'artère cérébrale posté- vorable. Le DTC peut donc être un outil intéressant pour détecter
rieure (ACP) entre j1 et j4 [43], avec un pic à j3–j4 [15] lors de les patients à risque d'ischémie cérébrale et de mauvais pro-
méningites bactériennes. La majorité des valeurs semble se nostic neurologique lors de méningites bactériennes aiguës. Des
normaliser à j14. Plusieurs études retrouvent des Vm de l'ACM études sont nécessaires afin de proposer des stratégies de
plus élevées chez les patients présentant une infection du sys- traitement de ces complications vasculaires et de mieux
tème nerveux central et un score de Glasgow entre 14 et 15 comprendre leur physiopathologie complexe.
[44,45]. De plus, les Vm de l'ACM diminuent et l'indice de En revanche, le DTC dans la détection de l'HTIC à la phase précoce
pulsatilité (IP) augmente lorsque le score de Glasgow diminue, des méningites aiguës n'a pas fait l'objet d'études spécifiques.
reflétant la gravité initiale. Les IP les plus hauts sont corrélés au Nous pouvons simplement rapporter que les études ayant décrit
Glasgow outcomes scale (GOS) les plus bas [44]. Certaines l'hémodynamique cérébrale des patients présentant une
études retrouvent une corrélation entre la Vm de l'ACM et le méningite aiguë et recherchant une corrélation avec le devenir
devenir chez les patients présentant une méningite bactérienne neurologique mettent en évidence une diminution des Vm et
[15,44], mais ces résultats ne sont pas toujours confirmés par une augmentation des IP chez les patients avec les scores de
d'autres études [43,45]. Le DTC pourrait donc être un outil non Glasgow les plus bas [44] ; ceci reflétant probablement l'HTIC
invasif prédictif de la morbi-mortalité. Les Vm les plus hautes initiale. Cependant, les vélocités diastoliques ne sont pas décri-
avec les IP les plus bas semblent être associés à un meilleur tes, valeurs les plus prédictives d'HTIC chez les patients trau-
pronostic neurologique dans les méningites bactériennes aiguës matisés crâniens.
[46]. L'interprétation de ces données de DTC peut faire émerger
des hypothèses physiopathologiques. Elles peuvent d'une part Conclusion
refléter l'absence d'HTIC à la phase initiale, mais également une Les méningites aiguës communautaires restent des infections
hyperhémie permettant de maintenir un couplage débit-méta- sévères avec un taux de mortalité élevée et des séquelles
bolisme satisfaisant afin d'obtenir une meilleure adaptation aux neurologiques non négligeables, malgré les progrès de prise
besoins métaboliques cérébraux et limiter les lésions cérébrales en charge neuroréanimatoire et des anti-infectieux. Le pronostic
secondaires. est lié aux complications cérébrales dont les principales sont
De plus, le DTC a été proposé comme outil non invasif diagnostic l'HTIC et les atteintes vasculaires. Le monitorage de la PIC et de la
d'AVC associés aux méningites. Killic et al. ont rapporté chez PPC semble essentiel chez les patients les plus graves avec une
30 patients présentant une méningite tuberculeuse, pathologie stratégie thérapeutique en découlant, afin de limiter les agres-
fortement pourvoyeuse d'atteinte vasculaire, trois états : la sions cérébrales secondaires. Le DTC pourrait avoir un intérêt
phase I avec un score de Glasgow à 15 et un déficit neurologique dans l'évaluation du pronostic et des complications cérébrales
focal ressemblant cliniquement à un accident ischémique tran- vasculaires. Cependant, des études randomisées de grande
sitoire. Le DTC retrouve alors une augmentation des Vm avec un ampleur sont nécessaires afin d'apporter des preuves solides
IP normal ou modérément diminué. La phase II avec un score de de leur bénéfice en termes de pronostic et d'outil stratégique
Glasgow entre 12 et 14 et un déficit neurologique sans perte de dans la prise en charge.
conscience. Le DTC retrouve alors une diminution des Vm et des
IP, cela reflétant une atteinte proximale des artères cérébrales Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de
principales. La phase III avec un score de Glasgow inférieur liens d'intérêts.
à 12 et une altération de la conscience. Le DTC retrouve alors
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