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Pour citer cet article : Bouzat P, et al. Traumatisé crânien au bloc opératoire : hiérarchiser, monitorer ? Anesth Reanim.

(2019),
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Anesth Reanim. 2019; //: ///

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Revue
Traumatisé crânien au bloc opératoire :
hiérarchiser, monitorer ?

Pierre Bouzat 1, Thomas Geeraerts 2, Claire Dahyot-Fizelier 3

Disponible sur internet le : 1. Centre hospitalier universitaire de Grenoble, pôle anesthésie réanimation,
38706 La Tronche, France
2. Université Toulouse 3 Paul-Sabatier, centre hospitalier universitaire de Toulouse,
pôle anesthésie réanimation, 31300 Toulouse, France
3. Université de Poitiers, service d'anesthésie réanimation, UFR de médecine-
pharmacie, centre hospitalier universitaire de Poitiers, 86000 Poitiers, France

Correspondance :
Pierre Bouzat, Centre hospitalier universitaire de Grenoble, pôle anesthésie
réanimation, 38706 La Tronche, France.
PBouzat@chu-grenoble.fr

Mots clés Résumé


Traumatisme crânien
Monitorage La gestion périopératoire d'un patient polytraumatisé cérébrolésé repose d'abord sur le diagnostic
Polytraumatisme des lésions nécessitant un traitement urgent et la hiérarchisation de leur prise en charge. Cette
Anesthésie hiérarchisation doit tenir compte du type de lésions extra-crâniennes, des conséquences céré-
Lésions secondaires brales de leur prise en charge chirurgicale et de la présence ou non d'une hypertension intra-
crânienne. La priorité de la gestion peropératoire du polytraumatisé cérébrolésé est de limiter
l'aggravation des lésions cérébrales. Cette prise en charge optimisée passe par le choix adapté des
agents anesthésiques, la stabilisation hémodynamique avec le traitement d'un éventuel état de
choc hémorragique et la correction de la coagulopathie associée, le choix d'un monitorage adapté
permettant l'adaptation individuelle du débit sanguin cérébral. La prise en charge postopératoire
sera conditionnée par la sévérité du bilan lésionnel et la présence ou non d'une compliance
cérébrale limitée.

Keywords Summary
Traumatic brain injury
Monitoring Traumatic brain-injured patients in the operative theatre
Multiple trauma
The perioperative management of a multiple trauma patient with brain injury is based, first of all,
Anaesthesia
on the diagnosis of lesions requiring urgent treatment and the prioritisation of their manage-
Secondary insults
ment. This management must consider the type of extra-cranial lesions, the consequences of a
potential surgery and the presence of intracranial hypertension. The priority of the intraoperative
management is to limit secondary brain insults. This optimised management depends on
the appropriate choice of anaesthetic agents, haemodynamic stabilisation with the treatment
of haemorrhage shock and the correction of an associated coagulopathy, and the choice of
a suitable monitoring for an individual optimisation of cerebral blood flow. Postoperative
management will depend on the initial severity and brain compliance.

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https://doi.org/10.1016/j.anrea.2019.11.007
© 2019 Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ANREA-459
Pour citer cet article : Bouzat P, et al. Traumatisé crânien au bloc opératoire : hiérarchiser, monitorer ? Anesth Reanim. (2019),
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P. Bouzat, T. Geeraerts, C. Dahyot-Fizelier


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Introduction (DTC), par la mesure de l'index de pulsatilité et de la vitesse


La gestion périopératoire d'un patient polytraumatisé diastolique, possède une valeur prédictive de l'HTIC, à la fois
cérébrolésé doit répondre aux exigences de la réanimation dans le TC grave, mais aussi dans le TC mineur ou modéré [4].
du patient polytraumatisé, tout en respectant les principes En cas d'HTIC, seule une chirurgie réalisée dans le cadre d'une
de prise en charge du traumatisé crânien (TC) grave. L'évalua- urgence vitale doit être envisagée dans une stratégie de
tion préopératoire de la coexistence d'une lésion extra- et damage control. Certains cas particuliers doivent être individua-
intracrânienne est centrée sur la hiérarchisation des urgences lisés cependant :
 la gestion de la chirurgie orthopédique périphérique peut
et la stratégie diagnostique. En peropératoire, la présence de
lésions cérébrales nécessite à la fois la mise en place d'un poser problème. Les fractures ouvertes des membres peuvent
monitoring permettant la détection de l'ischémie cérébrale nécessiter la mise en place de fixateurs externes en urgence.
peropératoire, un choix d'agents anesthésiques adaptés au L'ostéosynthèse des fractures fermées des membres n'est pas
patient cérébrolésé et le traitement des facteurs d'aggravation envisagée en phase d'HTIC. Cependant, les fractures du fémur
des lésions cérébrales. constituent un cas particulier, car même s'il existe un risque
d'hypotension peropératoire et de diminution de la pression
de perfusion cérébrale (PPC), la chirurgie précoce est possible,
Évaluation préopératoire : stratégie car elle simplifie les soins et diminue le risque d'embolie
diagnostique et hiérarchisation des graisseuse lors des mobilisations en réanimation [2] ;
urgences  la gestion des fractures rachidiennes instables est différente

La stratégie diagnostique chez le patient polytraumatisé repose selon le niveau rachidien considéré. Les fractures du rachis
sur la stabilité hémodynamique du patient. thoracolombaire nécessitent la mise en décubitus ventral et
L'instabilité hémodynamique, définie par une pression artérielle sont associées à un risque d'hémorragie peropératoire. La
systolique  90 mmHg malgré un remplissage vasculaire stabilisation de ces fractures n'est donc pas envisageable
adapté et l'emploi de substances vasoactives, impose la réalisa- pendant la période d'HTIC. Les fractures rachidiennes cervica-
tion au déchocage d'examens complémentaires orientant vers les instables nécessitent la mise en place d'un collier cervical
un traitement urgent immédiat afin de stabiliser le statut rigide, exposant aux risques d'escarres et pouvant participer
hémodynamique du patient [1]. Cette instabilité résulte d'un à la genèse de l'HTIC par diminution du retour veineux jugu-
choc hémorragique dans la majorité des cas et/ou d'un épan- laire. Leur stabilisation précoce par voie antérieure apparaît
chement intrathoracique compressif. La réalisation d'une radio- souhaitable. L'abord postérieur n'est pas envisageable ;
graphie pulmonaire, d'une radiographie du bassin et d'une  les traumatismes maxillofaciaux sont fréquemment associés

échographie abdominale permettent alors la mise en place au traumatisme crânien. Les fractures mandibulaires nécessi-
d'un traitement adapté, comme la réalisation d'une laparotomie tent une ostéosynthèse précoce du fait d'une ouverture buc-
en cas d'épanchement intra-abdominal abondant, primant sur la cale quasi-constante. Les autres chirurgies nécessitent
réalisation de la tomodensitométrie (TDM) cérébrale même d'attendre 7 jours en raison de la réaction inflammatoire
lorsqu'une lésion cérébrale neurochirurgicale est suspectée [2]. initiale [5].
En cas de stabilité ou de stabilisation hémodynamique, la TDM
corps entier doit être réalisée, permettant le bilan lésionnel
complet [3]. La visualisation d'une urgence intracrânienne neu-
rochirurgicale à la TDM associée à une autre lésion extra-crâ- Impact des lésions cérébrales sur la
nienne nécessitant un traitement urgent peut parfois conduire stratégie chirurgicale
à la mise en place d'un traitement combiné : neurochirurgie en La présence de lésions cérébrales chez un patient polytrauma-
cours de laparotomie par exemple. En dehors d'une lésion tisé conditionne la mise en place de stratégies chirurgicales
neurochirurgicale urgente, l'évaluation initiale du retentisse- limitant au maximum le temps passé au bloc opératoire, impo-
ment des lésions intracérébrales repose sur le dépistage sant une stratégie de « Damage control surgery », comme les
d'une hypertension intracrânienne (HTIC) chez un patient fixateurs externes pour les fractures ouvertes de membre ou
sédaté, alors même que la mesure de la pression intracrânienne une laparotomie de type écourtée limitant les facteurs d'agres-
(PIC) n'est pas encore établie. L'examen clinique repose sur sion cérébrale systémique d'origine secondaire (ACSOS) [1]. Les
l'examen des pupilles (taille, réactivité, symétrie) et la recher- techniques cœlioscopiques sont à bannir.
che d'un réflexe de Cushing (hypertension artérielle, bradycar- L'existence d'une lésion cérébrale conditionne également l'indi-
die), fortement évocateur d'HTIC. La TDM cérébrale est parfois le cation d'un traitement non opératoire, notamment pour les
seul élément faisant suspecter une HTIC avec la compression des traumatismes de la rate ; l'impact d'un saignement a minima
citernes, une déviation de la ligne médiane et la présence d'une sur la progression des lésions hémorragiques intracrâniennes
lésion avec effet de masse [2]. Enfin, le Doppler transcrânien doit remettre en question une stratégie de type non opératoire.
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Spécificités et objectifs de la surveillance Monitorage du débit sanguin cérébral
peropératoire La simple mesure de la PPC et de l'EtCO2 ne garantissent pas un
Monitorage hémodynamique dépistage des épisodes de bas débit sanguin cérébral (DSC) chez
Les variations hémodynamiques importantes prévisibles en lien les patients victimes d'un TC. Les perturbations post-traumati-
avec une hémorragie active, imposent la mesure invasive en ques polymorphes de l'autorégulation cérébrale rendent diffi-
continue de la pression artérielle, sans jamais retarder la réa- ciles le concept d'une PPC unique pour tous les patients
lisation de la chirurgie. Pietropaoli et al. ont étudié les réper- traumatisés [15] ; une adaptation individuelle à l'aide de dis-
cussions hémodynamiques d'une chirurgie périphérique dans positifs évaluant le DSC permettrait de dépister les épisodes
les 72 heures d'un TC grave [6]. Trente deux pour cent des d'ischémie cérébrale.
patients ont présenté une hypotension artérielle peropératoire Le Doppler transcrânien (DTC), non invasif, constitue une
(PAS < 90 mmHg), avec une mortalité de 82 % versus 32 % chez méthode intéressante chez le patient polytraumatisé avec un
les patients sans hypotension. TC grave. Une augmentation de l'index de pulsatilité (IP) et une
L'insertion d'un capteur de PIC, permettant le calcul de la PPC, diminution de la vitesse diastolique (Vd) reflètent une diminu-
est indiquée en cas de TC grave (score de Glasgow  8) en tion du DSC secondaire à une HTIC et/ou une hypocapnie. Un IP
l'absence de troubles de la coagulation et peut être placé supérieur à 1,4 et une Vd inférieure à 20 cm/s ont été identifiés
pendant la procédure chirurgicale extracrânienne. La surveil- comme des seuils de gravité en traumatologie grave [16], sans
lance continue de la PIC permet le maintien d'une PPC autour qu'aucune étude n'existe au bloc opératoire chez le polytrau-
de 70 mmHg, actuellement recommandée [7]. Cet objectif matisé, alors que l'anémie peut conduire à une surestimation du
prime dans le contexte de polytraumatisme associé à une lésion débit sanguin cérébral par modification de la viscosité sanguine.
cérébrale sur le concept de « réanimation hypotensive » du choc La spectroscopie par proche infrarouge (NIRS) permet la mesure
hémorragique [1]. L'existence de troubles de la coagulation non invasive de la saturation régionale en oxygène (SrO2) au
contre-indique la pose de PIC et une gestion empirique de la niveau frontal et informe sur le statut hémodynamique cérébral.
PPC est réalisée avec un objectif de pression artérielle moyenne Chez 18 patients traumatisés crâniens graves, la survenue
(PAM) autour de 90 mmHg. d'une SrO2 < 60 % était significativement associée à une
En cas de traumatisme crânien mineur à modéré sans indication PPC < 70 mmHg, mais une SrO2 < 60 % était observée chez
de monitorage de la PIC, l'absence de mesure en continue de la 16 % des patients présentant une PPC > 70 mmHg [17]. Cepen-
PPC ne dispense pas de monitorer la PAM afin de maintenir une dant, la faible résolution spatiale, combinée à de nombreuses
PAS supérieure à 110 mmHg. Dans une étude portant sur limites méthodologiques de la NIRS, ne permet pas de recom-
157 patients, l'impact défavorable sur les séquelles neurologi- mander son utilisation en peropératoire.
ques des épisodes d'hypotension (PAS < 100 mmHg) pendant le La mesure de la pression tissulaire en oxygène (PtiO2) permet
séjour hospitalier était en effet plus marqué chez les patients également une mesure de l'adéquation entre les apports et les
ayant un score de Glasgow supérieur à 8 [8]. Dans la situation besoins en oxygène du cerveau lésé. Cependant, ce dispositif est
clinique d'une chirurgie périphérique urgente, hors urgence invasif et nécessite un délai de mesure avant une interprétation
vitale devant être réalisée sans monitorage de la PIC, plusieurs fiable. Cette technique n'est donc pas adaptée à la phase initiale
études rapportent une incidence élevée de survenue d'épisodes de gestion du patient polytraumatisé.
d'hypoperfusion cérébrale associant hypotension périphérique Monitorage de la température
et élévation de la PIC. Ainsi, 26 à 74 % des patients présentent L'hypothermie fait partie de la triade létale du patient poly-
une baisse peropératoire de la PPC au-dessous de 70 mmHg traumatisé (hypothermie–coagulopathie–acidose) et est un fac-
[9,10] et 45 % au-dessous de 50 mmHg [11], épisodes contri- teur d'aggravation des lésions hémorragiques. La surveillance
buant à créer une agression secondaire, à aggraver les lésions de la température centrale (œsophagienne, vésicale) est pri-
initiales cérébrales et l'œdème cérébral [12–14]. mordiale pour lutter contre cette hypothermie. Cependant,
l'hypothermie autour de 35 8C étant également un traitement
de l'HTIC, la température minimum souhaitable chez le patient
Monitorage respiratoire
polytraumatisé cérébrolésé avec une HTIC peut être fixée
Outre l'oxymètre de pouls et la mesure des pressions d'insuf-
à 35 8C ; à cette température le risque d'aggravation des lésions
flation, la mesure du CO2 expiratoire (EtCO2) est fondamental,
hémorragiques est faible.
permettant de contrôler la PaCO2 entre 35 et 40 mmHg, afin
d'éviter l'hypocapnie profonde et les lésions ischémiques secon- Monitorage de la curarisation
daires, ou une HTIC par vasodilatation cérébrale hypercapnique L'acidose et l'hypothermie, fréquentes en cas de polytrauma-
[15]. Le gradient alvéolocapillaire en CO2, variable chez le tisme, rendent difficiles la prévision de la durée d'action des
patient polytraumatisé, doit être mesuré de manière horaire curares dépolarisants, ainsi la surveillance de la curarisation est
par gazométrie artérielle. obligatoire pendant la chirurgie.
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Monitorage de la coagulation l'administration de produits sanguins. Une meilleure compré-


La coagulopathie de consommation est constante chez le poly- hension de la coagulopathie post-traumatique a conduit à la
traumatisé en état de choc hémorragique et responsable d'une modification des recommandations pour les pratiques transfu-
majoration des lésions hémorragiques intracérébrales. Ainsi, un sionnelles, avec un objectif de ratio culot globulaire (CGR)/
bilan de coagulation horaire doit être effectué pour la gestion du plasma frais congelé (PFC) compris entre 1/1 et 1/2 (ANSM
choc hémorragique et pour fixer des objectifs de transfusion ; et HAS, juin 2012). Les lésions hémorragiques intracérébrales
un seuil de 100 000 plaquettes/L, une hémoglobinémie sont susceptibles d'être aggravées par cette coagulopathie, mais
(Hb > 9 g/dl) et un TP > 50 % sont souhaitables [2]. L'utilisation l'impact de ces modifications de pratique sur les lésions intra-
d'appareils de biologie délocalisée (Hemocue®, thromboélas- crâniennes reste peu étudié. Dans une étude rétrospective, un
tographie) peuvent aider à atteindre les objectifs. ratio CGR/PFC supérieur à 1 pour 2 était un facteur indépendant
de survie chez des patients polytraumatisés cérébrolésés, sans
Conduite de l'anesthésie que la progression des lésions hémorragiques cérébrales ne soit
Induction et entretien anesthésique étudiée [20]. Dans l'étude Pragmatic Randomised Optimum
Une induction à séquence rapide (ISR) doit être utilisée du fait de Platelet and Plasma Ratio (PROPPR), la supériorité d'un ratio
l'estomac plein, avec l'usage d'étomidate ou de kétamine asso- PFC/Plaquettes/CGR à 1/1/1 par rapport à 1/1/2 chez les
cié à la succinylcholine pour garantir une stabilité hémodyna- patients traumatisés sévères en choc hémorragique n'a pas
mique nécessaire au maintien de la PPC. L'effet sympatholytique été démontrée [21].
des agents anesthésiques doit être anticipé en débutant pré- La transfusion massive s'accompagne également de l'adminis-
cocement un remplissage efficace et les amines avant l'induction tration de concentré plaquettaire avec un objectif de 100 G/L, de
anesthésique. Les barbituriques et le propofol sont à éviter pour fibrinogène avec un objectif supérieur à 1,5 g/L et à la correction
l'induction du fait de leurs effets hémodynamiques. L'effet blo- de l'hypocalcémie induite [22]. La thromboélastographie consti-
queur temporaire de la fonction surrénalienne de l'étomidate a tuerait une aide au dépistage du déficit en fibrinogène ou en
été abondamment décrit. Cependant, dans une étude randomi- plaquettes.
sée chez 97 patients en majorité polytraumatisés ayant reçu de L'administration de facteur VII activé chez le polytraumatisé a
l'étomidate pour une ISR, la supplémentation de ces patients permis de corriger les troubles de coagulation et diminuer ainsi
par hémisuccinate d'hydrocortisone n'a pas eu d'impact sur la la quantité de produits sanguins transfusés. Le bénéfice sur la
durée de séjour en réanimation, la durée de ventilation méca- mortalité des patients reste moins clair cependant, compte tenu
nique, ou la durée d'administration des amines [18]. L'existence des nombreux effets indésirables thrombotiques décrits [1].
ou la suspicion d'une lésion du rachis cervical contre-indique la Chez le patient polytraumatisé cérébrolésé, l'administration
manœuvre de Sellick, et les dispositifs d'intubation de type de facteur VII activé pourrait réduire la progression des lésions
glottiscope doivent être privilégiés. hémorragiques intracrâniennes, même en l'absence de coagu-
Compte tenu des propriétés vasodilatatrices cérébrales des lopathie [23]. L'absence de bénéfice certain sur la mortalité de
agents halogénés, l'anesthésie doit être entretenue par voie ces patients, associé à de possibles effets indésirables throm-
intraveineuse. Le protoxyde d'azote est contre-indiqué en botiques, ne rend pas licite l'utilisation de facteur VII activé, et ce
neuro-anesthésie [2,15]. Le propofol, en cas d'instabilité hémo- traitement doit être réservé aux patients en coagulopathie
dynamique majeure, est à éviter ; pour maintenir la PAM, la sévère, en échec de traitement chirurgical ou radiologique bien
kétamine peut être utilisée chez les TC grave [19]. L'analgésie conduit.
fait appel à une perfusion continue de morphinique. Le rémi-
Solutés de remplissage
fentanil doit être évité en raison de ses effets indésirables
Les solutés hypotoniques (dont l'osmolarité est inférieure
hémodynamiques systémiques. La curarisation est systéma-
à 290 mOsm/L) sont contre-indiqués en raison de la majoration
tique. En cas de stabilité hémodynamique, le propofol combiné
de l'œdème cérébral qu'ils induisent par une baisse de l'osmo-
à une perfusion continue de morphinique, y compris le
larité plasmatique, comme le sérum glucosé sans ions et le
rémifentanil, peut être utilisé.
Ringer Lactate [24,25]. Le Ringer Lactate est responsable d'une
Concernant l'installation du malade, la tête doit être dans l'axe
surmortalité des TC comparativement au sérum salé isotonique
sans compression jugulaire. La position proclive est à éviter tant
dans une étude récente [26].
que persiste une hypovolémie en raison du risque de majoration
de l'hypoperfusion cérébrale [2]. Solutés dits « balancés » ou équilibrés
Le néologisme de soluté « balancé » désigne des solutés dont la
Transfusion et remplissage concentration en cations (sodium) et anions forts (chlore) est
Transfusion massive et coagulopathie proche de celle du plasma. Ces solutés ne diminuent pas le
Les points clés de la réanimation des polytraumatisés en état de « strong ion difference » (SID) plasmatique (différence entre les
choc hémorragique sont le traitement de l'hémorragie et cations et anions forts), et n'entraînent donc pas d'acidose
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métabolique selon le concept de Stewart [27]. En effet, dans 22,2 %, RR = 1,88, IC 95 % = 1,31–2,7, p < 0,001), possiblement
cette théorie, l'augmentation de la chlorémie (par l'apport de en lien avec le caractère hypotonique de la présentation d'albu-
soluté non balancé riche en chlore, principal anion fort sensé mine utilisée [34]. En cas de traumatisé crânien présentant un
équilibrer les charges positives du sodium) abaisse le SID plas- choc hémorragique, il est recommandé de ne pas utiliser d'albu-
matique (normalement de 40 meq.L1) et résulte en une aci- mine à 4 % [24,35].
dose métabolique. Les solutés non balancés (SID < 23 meq.L1) Hydroxyéthylamidons (HEA)
abaissent le SID et sont donc acidifiants [27]. On distingue plus Plusieurs études ont suggéré la responsabilité des HEA dans
exactement le SID effectif (SIDe) correspondant à la somme de l'augmentation du risque de recours à l'épuration rénale chez les
l'ion bicarbonate et des deux principaux anions faibles plasma- patients de réanimation, principalement dans le cas de choc
tiques (l'albuminate et le phosphate), mais du fait de la diffi- septique [36–38]. Ainsi, en 2013, l'Agence européenne du
culté de calcul des concentrations d'albuminate et de médicament (European Medicines Agency) a interdit l'utilisa-
phosphate, le SID apparent (SIDa) est quant à lui préféré et tion des HEA chez les patients septiques, les patients brûlés et
défini comme la quantité suivante : chez les patients de réanimation [39].
En cas d'utilisation des HEA, il faut préférer ceux de troisième
SIDaðmeq:L1 Þ ¼ ðNaþ þ Kþ þ Caþþ þ Mgþþ Þ  ðCl þ lactate Þ
génération (osmolarité > 300 mOsm/kg), sans dépasser
33 mL/kg/j, puis 20 mL/kg/j les deux jours suivants [40],
en réduisant au maximum la durée de traitement. En cas de
Sérum salé isotonique à 0,9 %
traumatisé crânien présentant un choc hémorragique, les col-
Le sérum salé isotonique à 0,9 % (SSI) est improprement appelé
loïdes sont réservés en cas d'hémodynamique instable après
« sérum physiologique ». C'est un soluté non balancé (son SID
remplissage par cristalloïdes, en l'absence de contre-indica-
« in vivo » est de 0), il diminue donc le SID plasmatique et est
tion, en respectant les doses maximales et en gardant à l'esprit
responsable d'acidose hyperchlorémique. Le SSI est recom-
les perturbations de l'hémostase potentiellement induites
mandé [25] en tant que soluté vecteur et soluté de remplissage
[24,28,41].
vasculaire en première intention chez le TCG. Les cristalloïdes
sont de plus recommandés en première intention en cas de choc Volume de remplissage : stratégie libérale versus
hémorragique [24,28]. Outre l'acidose métabolique, l'hyper- restrictive
chlorémie est également incriminée dans la survenue de trou- La réanimation initiale, y compris au bloc opératoire, du trau-
bles d'hémostase et de lésions rénales, élément le plus matisé doit veiller à éviter un remplissage excessif qui diluerait
documenté expérimentalement (notamment sur des volontai- les facteurs de coagulation [24,40] (i.e. concept du low-volume
res sains) [29,30] : altération de la perfusion rénale (par vaso- fluid resuscitation). En préhospitalier, Hampton et al. [42] ont
constriction de l'artériole afférente du glomérule, augmentation montré, dans une série de 1009 polytraumatisés incluant des
des résistances vasculaires rénales et baisse du débit de filtra- TCG, qu'un remplissage modéré (médiane de 700 mL) réduisait
tion glomérulaire). Des arguments expérimentaux et des études la mortalité hospitalière. Ce remplissage restait insuffisant pour
cliniques [31] plaident pour réduire l'apport de chlore, mais les entraîner une modification sensible de pression artérielle, ce qui
résultats hétérogènes des études cliniques ne permettent pas nuance ces conclusions. À titre indicatif, les recommandations
de montrer formellement le bénéfice d'une telle stratégie ; une américaines concernant la prise en charge du traumatisé en
confirmation est nécessaire en particulier chez les patients préhospitalier recommandent un volume initial d'un à deux
cérébrolésés [32]. Ainsi, en cas de remplissage modéré, le litres [43].
SSI peut convenir, mais en cas de remplissage important, l'uti- Une attention particulière doit être donnée à la balance
lisation des solutés balancés isotoniques doit être considérée. hydrique des patients TCG en réanimation. Il a en effet été
démontré qu'une balance hydrique positive (excès d'eau), après
Albumine
la 24e heure et dans les jours suivants, était associée chez les
L'étude SAFE [33], portant sur près de 7000 patients, a comparé
TCG à une augmentation des complications pulmonaires [44]. De
l'administration de SSI à celle d'albumine à 4 % chez des
plus, une balance hydrique cumulée dans les cinq premiers jours
patients admis en réanimation pour des motifs variés, et n'a
supérieure à + 3,7 L semble par ailleurs associée à un excès de
pas retrouvé de différence en termes de mortalité ou de défail-
mortalité et à plus d'épisodes d'HTIC [45]. Il convient donc
lance d'organe à 28 jours. Toutefois, pour les patients présentant
d'éviter toute surcharge hydrique non nécessaire et d'avoir pour
un TCG, la mortalité dans le groupe albumine était plus élevée
objectif une balance hydrique équilibrée.
(24,5 % versus15,1 %, RR = 1,62, IC 95 % = 1,12–2,34,
p = 0,009). Cette analyse en sous-groupe a conduit à réaliser L'acide tranexamique
un suivi post-hoc sur deux ans de 460 patients issus de l'étude L'acide tranexamique, administré dans les trois heures qui sui-
SAFE (dont 318 TCG), ayant montré que l'administration d'albu- vent le traumatisme, semble associé à une diminution de la
mine était associée à un sur-risque de mortalité (41,8 % versus mortalité des patients polytraumatisés les plus graves [46]. Le
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mécanisme impliqué dans cette diminution de mortalité reste Un réveil précoce dès le post-opératoire immédiat est possible
peu clair, puisqu'une diminution de la transfusion n'était pas en cas de stabilité, de contrôle des ACSOS et en l'absence de
retrouvée chez les patients traités par acide tranexamique, et critère de gravité initial. En cas de TCG, un réveil progressif en
l'analyse en sous-groupe des 270 TCG de l'étude CRASH-2 ne réanimation sera la règle.
montrait pas d'effet bénéfique de l'acide tranexamique [47]. En
revanche, récemment, l'étude CRASH-3 a montré chez 9202 TC Conclusion
que, comparativement au placebo, l'administration d'acide tra- L'évaluation préopératoire du patient polytraumatisé cérébro-
nexamique dans les trois heures post-traumatiques diminuait le lésé pour chirurgie extracrânienne en urgence repose sur la
risque de mortalité chez les TC légers ou modérés (GCS de 9 à hiérarchisation préopératoire des urgences. Seule la prise en
15), mais pas chez les TCG (GCS < 9) [48]. Ainsi, son indication charge des urgences vitales extracrâniennes, dans une stratégie
dans la prise en charge des traumatisés crâniens isolés pourrait de damage control surgery, est licite. Le monitoring peropéra-
évoluer. toire fait appel aux paramètres classiques de surveillance combi-
nés à des outils de détection de l'ischémie cérébrale
Effet du réveil sur l'hémodynamique peropératoire. Les indications de surveillance de la PIC sont
cérébrale larges afin de mesurer la PPC idéalement comprise entre
Il existe très peu d'études sur les effets de l'arrêt de la sédation 60 et 70 mmHg ; le Doppler transcrânien constitue l'outil
après un traumatisme crânien grave. Lors de l'antagonisation d'exploration du débit sanguin cérébral le plus adapté au
des benzodiazépines par flumazénil chez 15 patients présentant contexte de polytraumatisme. L'anesthésie du patient polytrau-
un TC grave, Chiolero et al. observaient une augmentation de la matisé cérébrolésé doit répondre à la fois aux exigences du
pression artérielle moyenne [49]. Chez les patients ayant dans patient polytraumatisé (induction à séquence rapide, utilisation
les six heures précédant le réveil une PIC stable, celle-ci n'aug- d'agents anesthésiques respectant l'hémodynamique) et du
mentait pas. Par contre, chez les patients non stabilisés, elle cérébrolésé (éviction des agents anesthésiques vasodilatateurs
augmentait de façon importante (+100 %). Chez des patients cérébraux, installation du patient). Certains traitements spéci-
à la compliance cérébrale encore très diminuée, une légère fiques du polytraumatisme ont une influence sur les lésions
augmentation du débit sanguin cérébral et de la consommation intracérébrales. Un traitement agressif des troubles de la coa-
en oxygène liée au réveil suffit à expliquer cette HTIC « de gulation permettrait ainsi une diminution de la progression des
sevrage ». Chez les patients TCG, la consommation en oxygène lésions hémorragiques cérébrales.
augmente de façon très importante lors du sevrage de la Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de
sédation [50]. Cette période est donc particulièrement à risque. liens d'intérêts.

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Pour citer cet article : Bouzat P, et al. Traumatisé crânien au bloc opératoire : hiérarchiser, monitorer ? Anesth Reanim. (2019),
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