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Anesth Reanim.

2020; 6: 67–74

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www.sciencedirect.com

Revue
L'encéphalopathie liée au sepsis, des progrès
dans la compréhension de sa
physiopathologie et ses interventions non
pharmacologiques

Gaëlle Bécel 1,2, Eléonore Bouchereau 1,3, Aurélien Mazeraud 1,2,3, Tarek Sharshar 2,3

Disponible sur internet le : 1. Université Paris Descartes, 75006 Paris, France


29 novembre 2019 2. Hôpital européen Georges-Pompidou, service de réanimation médicale, 75015
Paris, France
3. Centre hospitalier Sainte-Anne, service de réanimation médicochirurgicale, 75014
Paris, France

Correspondance :
Tarek Sharshar, Centre hospitalier Sainte-Anne, service de réanimation
médicochirurgicale, 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France.
tsharshar@gmail.com

Mots clés Résumé


Sepsis
Encéphalopathie associée L'encéphalopathie liée au sepsis (EAS) est une complication des infections sévères. Son diagnostic
au sepsis repose sur l'examen clinique et est formalisé par des check-lists ou des algorithmes. Son incidence
Neuro-inflammation est estimée à 20–40 % des patients admis en réanimation pour une infection. Elle se traduit par
Réanimation des anomalies de l'examen clinique, telles que des troubles de la conscience ou de la vigilance,
Microglie associés à des anomalies électroencéphalographiques ou radiologiques. La survenue de crises
Physiopathologie convulsives généralisées est rare, bien que les anomalies épileptiques soient fréquentes à l'EEG.
Des signes neurologiques de localisation sont parfois observés, souvent en rapport avec des
accidents ischémiques ou hémorragiques intracrâniens. L'EAS est pourvoyeuse de troubles psy-
chologiques (anxiété, dépression, suicide) et cognitifs à long terme, altérant la qualité de vie des
patients, mais également d'une surmortalité probablement en rapport avec la persistance de
troubles de la déglutition. Sa physiopathologie implique des processus neuro-inflammatoires
ischémiques, associés à des perturbations métaboliques, conduisant à une crise métabolique et
à une mort cellulaire. Des perturbations de l'autorégulation cérébrale ont récemment été mises en
évidence. À ce jour, il n'existe pas de stratégie pharmacologique ciblant la neuro-inflammation, ni
la neuro-transmission (y compris une stratégie de sédation) permettant de réduire l'incidence, la
durée ou la sévérité de l'EAS. Les interventions non pharmacologiques proposées pour la pré-
vention ou le traitement du delirium doivent être appliquées chez les patients septiques,
notamment la mobilisation précoce, l'arrêt de la sédation et la réhydratation, la prise en charge
des inconforts physiques et psychologiques et le retrait des médicaments pro-délirants.
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tome 6 > n81 > janvier 2020


https://doi.org/10.1016/j.anrea.2019.11.012
© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar).
G. Bécel, E. Bouchereau, A. Mazeraud, T. Sharshar
Revue

Keywords Summary
Sepsis
Sepsis-associated Sepsis-associated encephalopathy, advances in pathophysiology understanding and in
encephalopathy non-pharmacologic approaches
Neuroinflammation
Sepsis-associated encephalopathy (SAE) is a complication of severe infections. Its diagnosis is
Intensive care
based on clinical examination and is formalised by checklists or algorithms. Its incidence is
Microglia
estimated around 20–40% of patients admitted to intensive care for an infection. It results in
Pathophysiology
abnormalities of clinical examination, such as consciousness disorders or coma associated with
electroencephalographic or radiological abnormalities. The occurrence of generalised seizures is
rare, although epileptic abnormalities are frequent at EEG. Neurological signs of localisation are
sometimes observed, often related to ischemic or intracranial haemorrhagic events. The SAE is a
provider of psychological disorders (anxiety, depression, suicide) and long-term cognitive decline
impacting the quality of life of patients, but also excess mortality probably related to the
persistence of disorders of swallowing. Its pathophysiology involves neuroinflammatory and
ischemic processes associated with metabolic disturbances leading to a metabolic crisis and cell
death. Disturbances of cerebral autoregulation have recently been highlighted. To date, there is
no pharmacological strategy targeting neuroinflammation or neurotransmission (including a
sedation strategy) to reduce the incidence of the duration or severity of SAE. Non-pharmaco-
logical interventions proposed for the prevention or treatment of delirium should be applied in
septic patients, including early mobilisation, cessation of sedation and rehydration, management
of physical and psychological discomfort and withdrawal of pro-delusional medication.

Introduction à l'autre [13,14]. Actuellement, le diagnostic d'EAS repose sur


Le sepsis est défini comme une dysfonction d'organe potentiel- les échelles de coma ou de delirium [13,14]. Le sepsis est un
lement mortelle causée par une réponse dérégulée d'un hôte facteur de risque majeur de delirium et doit être recherché chez
à une infection [1]. Lors des infections sévères, le système tout patient de réanimation développant une confusion [15]. Le
nerveux central (SNC) est l'un des premiers éléments affectés, delirium et l'EAS ont en commun des facteurs de risque, notam-
ce qui se traduit cliniquement par une encéphalopathie carac- ment un âge avancé, une affection neurologique préexistante
térisée par des troubles de la conscience [2]. [16] et le recours à une ventilation mécanique [13], ainsi qu'une
D'après les observations chez l'homme et l'animal, la physiopa- insuffisance hépatique ou rénale [17]. Par ailleurs, signalons que
thologie de l'encéphalopathie associée au sepsis (EAS) implique divers antibiotiques sont potentiellement neurotoxiques et peu-
des processus neuro-inflammatoires, ischémiques et métaboliques vent induire un delirium.
[3]. Ils affectent de manière plus prononcée les centres neurové- Globalement, l'EAS survient chez 20 à 40 % des patients septi-
gétatifs et limbiques impliqués dans la réponse au stress et les ques. Son incidence atteint 70 % lorsqu'elle est dépistée systé-
centres de l'éveil [4]. Des anomalies électroencéphalographiques matiquement à l'aide du score CAM-ICU chez les patients
(EEG) sont fréquemment observées [5–7] alors que les anomalies mécaniquement ventilés ou chez les patients bactériémiques
radiologiques sont plus rares, généralement à type d'hypersignal [13,18]. Enfin, l'EEG est anormal chez environ 80 % des patients
de la substance blanche et de lésions ischémiques [8]. septiques [6,7].
L'EAS est associée à une surmortalité [5], à des séquelles cogni-
tives [9], comprenant principalement des troubles de la
Impact sur la mortalité
mémoire, de l'attention et de la fluence verbale, ainsi qu'à La sévérité clinique et électrophysiologique de l'EAS est corrélée
des troubles psychologiques qui incluent un syndrome anxiodé- à la mortalité. En effet, le taux de mortalité augmente de 12 à
pressif [10], ainsi qu'un syndrome de stress post-traumatique 63 % lorsque l'échelle de Glasgow varie de 15 (état de cons-
(SSPT) [11] qui augmentent le risque suicidaire [12]. Dans cette cience normal) à moins de 8 [19]. Le coma est ainsi la mani-
mise au point, les dernières avancées concernant la physiopa- festation la plus grave de l'EAS [19]. Le délire, une manifestation
thologie et la prise en charge de l'EAS sont abordées. plus bénigne de l'EAS que le coma, est associé à une multi-
plication par trois de la mortalité [9]. Le taux de mortalité est nul
lorsque l'EEG est considéré comme normal et atteint 67 % dans
Épidémiologie les cas de « burst suppression » ou de crises épileptiques
Comme il n'existe pas de définition consensuelle de l'EAS, électroencéphalographiques [20]. Nous avons montré que
l'incidence rapportée varie considérablement d'une étude l'absence de réactivité à l'EEG lors d'une stimulation douloureuse
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L'encéphalopathie liée au sepsis, des progrès dans la compréhension de sa physiopathologie et ses interventions
non pharmacologiques

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est associée à la mortalité, après ajustement sur la gravité de la Les voies neurale et humorale sont physiologiquement impli-
septicémie et la profondeur de la sédation [6]. Il est pertinent de quées dans la signalisation inflammatoire du cerveau. Par
noter que le coma et le délire sont deux prédicteurs majeurs de exemple, les afférences vagales détectent une inflammation
la mortalité aiguë et à long terme dans la population générale intrapéritonéale et transmettent l'information aux noyaux auto-
des unités de soins intensifs [9]. nomes médullaires ; les efférences vagales sont en retour
Les mécanismes sous-tendant les liens entre EAS et surmortalité capables de moduler l'inflammation locale mais également
ne sont pas entièrement compris. Notre hypothèse est que le systémique (par le biais de l'innervation splénique). De par
dysfonctionnement du tronc cérébral induit par le sepsis pourrait leurs connexions avec d'autres centres autonomes mais égale-
en être une des causes. En effet, le tronc cérébral contrôle l'éveil ment avec des centres neuroendocriniens et comportementaux,
et l'attention mais également les fonctions vitales. Son dysfonc- les noyaux autonomes médullaires peuvent moduler une
tionnement pourrait être responsable de la persistance, après la réponse plus large [30,31] sur d'autres nerfs impliqués dans
sortie de réanimation, de troubles de déglutition à l'origine de la signalisation neuronale, tel que le nerf trijumeau. La voie
pneumopathies d'inhalation récidivantes [21,22]. humorale implique les organes circumventriculaires et l'area
postrema. Ils sont dépourvus de barrière hématoencéphalique
Troubles cognitifs à long terme (BHE), permettant ainsi le passage de médiateurs inflammatoi-
res vers les centres neuroendocriniens et autonomes avoisinants
Un an après la sortie d'hospitalisation, 25 à 50 % des patients de
[32]. Ces deux voies sont essentielles pour orchestrer la réponse
réanimation conservent des troubles cognitifs à long terme
à un stress inflammatoire, dont le comportement de maladie est
[9,23], déterminés dans une certaine mesure par une démence
la manifestation clinique.
préexistante. En effet, celle-ci augmente le risque de sepsis, qui
Les lésions cérébrales sont induites par trois mécanismes :
peut à son tour aggraver l'état cognitif [24]. Le vieillissement est  ischémique par une dysfonction micro- et macrovasculaire ;
un facteur de risque majeur de déclin cognitif ultérieur. Les  neuro-inflammatoire qui implique une activation des cellules
caractéristiques IRM et EEG de l'atrophie de l'hippocampe sont
endothéliales, microgliales et astrocytaires, ainsi qu'une dys-
des biomarqueurs potentiels [25]. Il a été rapporté que l'hospi-
fonction de la BHE ;
talisation pour un sepsis augmente de 10 % la prévalence des  un stress métabolique cellulaire, qui est la conséquence des
troubles cognitifs pendant 8 ans [9]. L'attention, la mémoire et
deux processus précédents mais également aggravé par
la fluence verbale, les fonctions exécutives et le traitement
d'autres facteurs systémiques (hypoxie, neurotoxicité médi-
mental rapide sont les capacités cognitives généralement les
camenteuse, dysglycémie, insuffisance rénale ou
plus affectées, tandis que la mémoire visuelle et la capacité
hépatocellulaire).
visuoconstructrice sont habituellement préservées [23]. Les
Lors de l'EAS, on observe une dysfonction mitochondriale et un
troubles psychologiques incluent l'anxiété, la dépression et le
stress oxydatif qui compromettent le fonctionnement et la
SSPT [10]. Il a été démontré que le sepsis augmente le risque de
viabilité des neurones [2,33,34]. Ces anomalies sont majoritai-
suicide dans les deux premières années [12]. Ces troubles
rement constatées dans les régions du cerveau impliquées dans
psychocognitifs ont un impact considérable sur la qualité de
le contrôle des réponses neurovégétative et comportementale
vie et les capacités fonctionnelles [26,27]. Ils indiquent que le
au stress inflammatoire, de l'éveil et de fonctions cognitives
sepsis agit particulièrement sur certains centres et réseaux
[4,29,33].
cérébraux, notamment les structures frontale et hippocampique
pour les troubles cognitifs ainsi que les structures limbiques pour
Neuro-inflammation et activation microgliale
les troubles psychologiques.
Cellule phagocytaire mononuclée du cerveau, la microglie est
responsable de la défense immunitaire. Les cellules microgliales
Physiopathologie participent également à la plasticité synaptique en élaguant les
L'EAS résulte d'une atteinte du SNC secondaire à l'inflammation synapses non fonctionnelles et en sécrétant des facteurs neuro-
systémique d'origine infectieuse. Elle n'est donc pas liée à une trophiques. Elles sont capables de phagocyter, de migrer, de
infection du SNC, bien qu'il ait été montré que du matériel proliférer et de libérer divers médiateurs. Elles expriment une
bactérien pouvait être détecté dans un modèle animal d'EAS grande variété de récepteurs à diverses cytokines, mais aussi
[28] et des abcès cérébraux retrouvés dans moins de 10 % des aux PAMPS (pathogen-associated molecular patterns) et
cas d'une série autopsique [29] ; une imagerie et une ponction DAMPS (damage-associated molecular patterns) [35].
lombaire sont indiquées en cas de suspicion d'une L'activation microgliale en réponse à un stimulus comprend des
méningoencéphalite. modifications morphologiques, immunologiques et métaboli-
Il faut distinguer deux états neurologiques qui peuvent avoir des ques. La déramification est une caractéristique de l'activation de
symptômes et des mécanismes physiopathologiques en la microglie, qui peut, à l'extrême, acquérir une forme amiboïde.
commun, le comportement de maladie et l'encéphalopathie. Les phénotypes immunologiques acquis peuvent être de nature
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pro-inflammatoire (M1) ou anti-inflammatoire (M2). Les phé- à l'activité neuronale. Il a été démontré expérimentalement
notypes pro-inflammatoires sont généralement considérés que le sepsis est associé à un dysfonctionnement microcircu-
comme neurotoxiques et les anti-inflammatoires comme neu- latoire qui entraîne à la fois un défaut de perfusion [49], une
roprotecteurs. L'activation de la microglie est impliquée dans le crise métabolique et un découplage neurovasculaire [50].
processus neuro-inflammatoire et contribue à sa neurotoxicité, Il est donc finalement probable que le processus ischémique soit
en libérant des cytokines, du NO, des gliotransmetteurs et divers impliqué dans le déclin cognitif qui pourrait alors s'apparenter
métabolites neurotoxiques (tels que les espèces réactives de à une démence vasculaire.
l'oxygène) [36].
L'activation des cellules microgliales est constamment observée Altération de la neurotransmission
tant chez les animaux septiques [37,38] que chez les patients Les neurones souffrent d'un dysfonctionnement mitochondrial,
septiques [4,39]. La modulation de l'activité microgliale est donc d'un stress oxydatif [51], mais aussi d'une excitotoxicité, induite
une approche pertinente pour traiter l'EAS [40]. De nombreuses par une libération accrue et une absorption réduite du gluta-
interventions thérapeutiques testées expérimentalement ont mate dans l'espace synaptique [52]. Ces souffrances résultent
donné des résultats prometteurs, notamment l'administration de processus neuro-inflammatoires et ischémiques, mais éga-
d'inhibiteur de la cholinestérase [41] et la stimulation vagale lement de divers facteurs systémiques, notamment l'hypoxé-
[42]. Toutefois, l'échec d'un essai clinique randomisé, postulant mie, les troubles électrolytiques, la dysglycémie, la toxicité
que la rivastigmine peut réduire l'activation de la microglie en médicamenteuse et l'excès d'acides aminés neurotoxiques cir-
rétablissant son inhibition cholinergique, indique que la modu- culants (ammonium, tyrosine, tryptophane et phénylalanine)
lation thérapeutique de la microglie est difficile [43]. Sa princi- [53]. Elles entraînent une apoptose neuronale et un trouble
pale limite est l'absence de biomarqueur d'un phénotype diffus de la neurotransmission, expliquant les caractéristiques
microglial donné, d'autant que l'activation microgliale est un cliniques et électrophysiologiques de l'EAS. Les systèmes dopa-
phénomène dynamique. Si l'imagerie par PET de l'activation minergiques, b-adrénergiques [54], GABAergiques [55] et cho-
microgliale a été utilisée chez des patients atteints de la maladie linergiques [56] sont concernés. Bien qu'un déséquilibre entre la
d'Alzheimer [44], elle n'est pas facilement réalisable en routine neurotransmission dopaminergique et cholinergique ait été
chez les personnes septiques. particulièrement incriminé dans le delirium [57], les médica-
La neuro-inflammation est incriminée dans la démence. En ments cholinergiques, tels que la rivastigmine [43], ainsi que les
effet, il est supposé qu'un premier stimulus (« Hit ») conditionne médicaments anti-dopaminergiques, tels que l'halopéridol [58],
les cellules microgliales qui seront ensuite sur-réactives à un ne permettent pas d'en réduire la survenue. Les benzodiazé-
second stimulus. Le sepsis peut être le premier ou le second pines augmentent le risque de delirium [59], qui n'est toutefois
stimulus [45]. Cette hypothèse peut donc expliquer la relation pas réduit par les médicaments noradrénergiques (c.-à-d. la
entre la fréquence de survenue d'un sepsis et l'intensité du dexmédétomidine) chez les patients septiques [60].
déclin cognitif, mais également son impact négatif sur les Une approche neuro-anatomique pourrait être utile pour
patients atteints d'une maladie neurodégénérative. comprendre les mécanismes des caractéristiques cliniques de
l'EAS, mais également sa relation avec une mortalité accrue et
Processus ischémique des troubles psychocognitifs à long terme. Notre hypothèse est
L'ischémie cérébrale peut résulter : soit d'un dysfonctionnement que la mortalité et les troubles de la vigilance sont en rapport
macro-circulatoire, comprenant une hypotension, une diminu- avec une dysfonction du tronc cérébral, alors que les troubles
tion du débit cérébral et une altération de l'autorégulation, soit psychologiques et cognitifs sont liés quant à eux à des dysfonc-
d'une déficience microcirculatoire, qui intègre le découplage tions respectivement amygdalienne et hippocampique/frontale
neurovasculaire, les dysfonctions de la barrière hématoencé- [2].
phalique et l'activation de la coagulation [46,47]. Une étude
post-mortem a montré que des lésions ischémiques étaient Diagnostic
constamment présentes et souvent associées à des hémorragies L'EAS est définie par l'association d'une infection extracrânienne
induites par une coagulopathie intravasculaire [29]. et d'une altération de la conscience, allant du delirium (50 %) au
Diverses études ont montré que le sepsis est associé à une coma (46 %), et pouvant être associée à un déficit focal (18 %)
diminution du flux sanguin cérébral et à une altération de ou à des crises convulsives (10 %) [6,8]. Le delirium est plus
l'autorégulation cérébrale, cette dernière étant plus fréquente souvent hypoactif qu'hyperactif [61]. Des mouvements anor-
en cas d'EAS [47]. maux d'origine non épileptique tels que des myoclonies, un
Le contrôle de la microcirculation cérébrale dépend de l'unité tremblement ou un asterixis peuvent être observés [7]. Les
gliovasculaire, qui est composée des cellules endothéliales, des troubles de la conscience peuvent être évalués et surveillés
astrocytes et des péricytes [48]. L'un de ses rôles est d'assurer le avec des échelles appropriées, comme les CAM-IU et ICSDC pour
couplage neurovasculaire en ajustant le flux cérébral local le delirium et les GCS et FOUR pour le coma. Chez les patients
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L'encéphalopathie liée au sepsis, des progrès dans la compréhension de sa physiopathologie et ses interventions
non pharmacologiques

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sous sédation profonde, le score de BRASS peut être utilisé pour de suppression. Les DEP généralisées et l'absence de réactivité
détecter un dysfonctionnement du tronc cérébral [62]. sont prédictives du décès, mais aussi de la survenue ultérieure
Quatre points méritent d'être soulignés. Premièrement, le d'un delirium, après ajustement sur la gravité du sepsis et la
comportement de maladie est la première manifestation du sédation [6]. Enfin, le sepsis augmente le risque à long terme
sepsis, mais il n'existe pas d'échelle validée pour l'évaluer et le d'épilepsie [65]. Il n'existe aucune preuve d'un bénéfice d'un
distinguer d'un delirium hypoactif. Deuxièmement, le médecin traitement antiépileptique préventif et aucune recommanda-
réanimateur doit rechercher un sepsis chez tous les patients tion claire sur la manière de traiter les crises électrographiques
critiques présentant des modifications de leur comportement, chez les patients septiques. Cependant, il est recommandé
leur humeur ou leur état de conscience. Troisièmement, une d'utiliser l'EEG en continu, chaque fois qu'il est disponible, chez
imagerie cérébrale et des analyses de LCR doivent être effec- les patients septiques afin de détecter des crises non convulsi-
tuées en cas de suspicion d'une infection cérébrale. Quatrième- vantes, en particulier chez les patients présentant une insuffi-
ment, une dégradation de l'état neurologique chez un patient sance rénale ou hépatique. Divers facteurs pro-épileptogènes
septique doit inciter le médecin réanimateur à systématique- doivent être recherchés chez les patients septiques, notamment
ment rechercher d'autres causes que l'infection (troubles élec- la neurotoxicité avec des antibiotiques, le surdosage ou l'arrêt
trolytiques, surdosage ou sevrage médicamenteux, carence du traitement, des perturbations électrolytiques, etc. Enfin, nous
vitaminiques. . .). considérons que la survenue de crises électrographiques ou d'un
tracé malin est une indication à une imagerie cérébrale [6,8].
Caractéristiques neurophysiologiques Zauner et al. ont montré que les réponses sous-corticales (inter-
Young et al. ont proposé une classification électrophysiologique ligne N20-N23) et corticales (interlatence N20-N70) des poten-
de l'EAS qui prend en compte l'activité de fond. Elle comporte tiels évoqués somesthésiques étaient altérées chez 34 à 84 %
quatre grades, 0 : EEG normal ; 1 : activité thêta prédominante ; des patients septiques à 48 h de leur admission en réanimation
2 : activité delta prédominante ; 3 : ondes triphasiques pré- [66]. Contrairement à l'EEG, les agents sédatifs n'altèrent pas les
dominantes ; et 4 : suppression. Dans une récente étude électro- latences des potentiels évoqués, ce qui rend cette méthode utile
physiologique prospective basée sur l'EEG standard de pour évaluer un dysfonctionnement cérébral chez des patients
20 minutes, des rythmes prédominants delta et thêta ont été de réanimation profondément sédatés. Nous avons récemment
trouvés dans 33 et 48 % des cas, et des ondes triphasiques dans monté qu'une augmentation de l'interlatence P14-N20 était
6 % des cas chez 110 patients septiques admis depuis trois jours associée à une surmortalité dans cette population [67].
en réanimation. De plus, une absence de réactivité était pré-
sente dans 25 % des cas [63]. Imagerie cérébrale
L'incidence des décharges pseudo-épileptiques (DEP) varie Il existe très peu d'études d'imagerie cérébrale chez les patients
entre 19 et 48 % et celle des crises d'épilepsie de 9 à 50 % septiques. La seule étude IRM prospective a été réalisée chez
[6,7,64]. Ces écarts s'expliquent par les divergences entre les 72 patients en choc septique et présentant un trouble neuro-
études en termes de gravité et de durée d'évolution du sepsis, logique aigu. L'IRM était normale dans la moitié des cas et
de la durée et du type d'enregistrement EEG et des critères montrait des hyperdensités récentes de la substance blanche,
électrophysiologiques. La surveillance continue de l'EEG a mon- suggérant un œdème vasogénique et un accident vasculaire
tré que 75 à 95 % des événements épileptiques se produisent cérébral ischémique dans l'autre moitié des cas. Un syndrome
dans les 48 premières heures [7]. d'encéphalopathie postérieure réversible a également été rap-
Les manifestations cliniques ne sont que peu corrélées aux porté chez des patients septiques. Ces résultats ont permis de
anomalies EEG. Premièrement, les crises cliniques sont obser- mieux comprendre la physiopathologie de l'EAS. Compte tenu
vées chez moins de 1 % des patients septiques, ce qui indique du risque de transport des patients septiques, l'imagerie céré-
que la plupart des crises électrographiques sont non convulsi- brale doit être indiquée en cas de détérioration clinique signi-
vantes [7]. Les crises électrographiques sont plus fréquentes ficative, telle qu'un déficit neurologique focal, une crise
chez les patients confus au moment de l'EEG. Cependant, chez la d'épilepsie et un trouble inexpliqué de la conscience. La tomo-
plupart des patients septiques comateux ou confus, l'EEG ne densitométrie cérébrale est plus facile et peut compléter un
montre pas d'activité épileptique [7]. Enfin, l'EEG peut être scanner corps entier, mais elle est moins spécifique et sensible
anormal sans altération de l'état mental. qu'une IRM [68].
Ces résultats suggèrent que les modifications électroencépha-
lographiques ne sont pas pathogènes, mais des marqueurs de Biomarqueurs
gravité. En effet, il a été clairement démontré que certaines Il a été suggéré que les biomarqueurs pourraient être utiles, par
anomalies EEG ont une valeur pronostique. La mortalité aug- leur spécificité physiopathologique, à la détection et au moni-
mente avec le degré de classification de Young, passant de 0 % toring de l'EAS. Ainsi, le propeptide N-terminal du PNP (NT-
en cas d'EEG normal à 50–67 % en cas d'ondes triphasiques ou proCNP) est un biomarqueur du dysfonctionnement endothélial,
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la protéine S100b de l'activation microgliale, l'énolase spéci- que la fièvre peut être due à un syndrome malin des neuro-
fique du neurone (NSE) de la lésion cérébrale et le neurofila- leptiques et que le choix du médicament antiépileptique doit
ment des lésions axonales [69,70]. Ces biomarqueurs peuvent tenir compte des insuffisances rénales et hépatiques. Les
être mesurés dans le plasma ou dans le LCR. Bien que leur experts ne proposent aucune sédation spécifique, si ce n'est
augmentation puisse être corrélée à la gravité de l'encéphalo- que la sédation doit être évitée ou interrompue dès que pos-
pathie, être prédictive de sa survenue ou du décès, leur sensi- sible. L'utilisation de sévoflurane pourrait s'avérer bénéfique et
bilité et leur spécificité restent faibles, limitant ainsi leur utilité est évaluée dans le cadre d'un essai clinique (NCT03643367) sur
clinique. la mortalité et les paramètres inflammatoires. La kétamine
aurait des effets neuroprotecteurs dans l'EAS, mais elle n'a
Prise en charge pas été évaluée dans un essai thérapeutique.
Le traitement de l'EAS repose, d'une part, sur la prise en charge
du sepsis et, d'autre part, sur la correction des facteurs neuro- Conclusion
toxiques potentiels et la prise en charge des crises d'épilepsie, L'encéphalopathie est une complication majeure du sepsis, qui
du delirium et du coma. En un mot, il n'existe pas de traitement se caractérise par des modifications de l'état mental, allant du
spécifique des EAS. Des essais cliniques randomisés récents comportement de maladie, au délire et au coma. Elle est asso-
n'ont démontré aucun bénéfice des statines et de la dexmé- ciée à des modifications de l'activité de fond de l'EEG et, moins
détomidine pour la prévention du delirium chez les patients fréquemment, à des crises électrographiques. Elle se complique
septiques [60,71]. Ils ont été respectivement testés en raison de d'une surmortalité et de troubles psychocognitifs à long terme.
leurs propriétés anti-neuro-inflammatoires et noradrénergi- Les mécanismes principaux comprennent les processus neuro-
ques/anti-apoptotiques. Il a été montré que la rivastigmine inflammatoires, ischémiques et métaboliques. Un dysfonction-
[43], un inhibiteur de la cholinestérase supposé contrôler l'acti- nement du tronc cérébral pourrait expliquer l'augmentation de
vation microgliale, augmentait la mortalité sans réduire la fré- la mortalité, tandis qu'un dysfonctionnement de l'amygdale et
quence du delirium chez les patients critiques, y compris de l'hippocampe/cortex frontal pourrait quant à lui expliquer les
septiques. troubles psychologiques et cognitifs. La gravité des troubles de
Les interventions non pharmacologiques proposées pour la la conscience et les modifications de l'EEG permettent de prédire
prévention ou le traitement du delirium doivent être appliquées la mortalité. Il n'y a pas de traitement spécifique des EAS, qui
chez les patients septiques, notamment la mobilisation précoce, dépend de la prise en charge du sepsis, du delirium, des crises
l'arrêt de la sédation et la réhydratation, la prise en charge des d'épilepsie et du coma.
inconforts physiques et psychologiques et le retrait des médi-
caments pro-délirants. En ce qui concerne la prise en charge Déclaration de liens d'intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de
pharmacologique du delirium et des convulsions, il n'y a pas de liens d'intérêts.
recommandation spécifique aux patients septiques. Rappelons

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