ANAMNESIS

Consentimiento verbal informado: SI___ NO___

Fecha de evaluación: Día___ Mes___ Año 20__

Fecha de reevaluación: Día___ Mes___ Año 20__

Fecha de nacimiento: Día___ Mes___ Año _____

Género: M___ F___ Dominancia: Derecha: ____ Izquierda____

Ocupación: _________________ Situación Laboral: ___________________

Motivo de referencia a la terapia física:

HISTORIA SOCIAL

¿Existe alguna costumbre, creencia o deseo que pueda afectar la intervención?

SI__ NO__ Especificar: ____________________

Con quién vive: ______________________________

Dirección: __________________________________

Uso de equipos, dispositivos, y/o ayuda externa: SI___ NO___

Especificar:_________________________________