CASO CLINICO: LESION MEDULAR

NOMBRE: LFPG
EDAD: 23 años
OCUPACION: preparatoria

HISTORIA CLINICA MÉDICA EN REHABILITACION

AHF:
Padre con IAM en el 2005, le colocaron stent

APNP:
Tabaquismo positivo desde los 21 años, 4 cigarrillos diarios.
Alcoholismo positivo desde los 19 años, cada fin de semana.
Actividades deportivas: futbol y gimnasio de manera regular
Barreras arquitectónicas: presentes a expensas de escalones dentro y fuera de
la casa, anchos de puertas.

APP:
Niega enf propias
Qx reparación de” tendones” en tobillo derecho.
Fx negadas
Alergias negadas

PA:
Inicia su padecimiento el 8 de diciembre al sufrir accidente en auto, atendido
en el Hospital General de San Miguel, posteriormente referido al HRAEB,
presenta fx cervical C5 con anterolistesis C4/C5, luxación posterior de cadera
izquierda, se le realiza reducción cerrada más corporectomía C5,
discoidectomía C4C5 y C5C6, implantándose jaula ADD PLUS e injerto óseo
homólogo, también realizan reducción posterior de cadera izquierda y se
maneja en forma conservadora la Fx acetabular derecha no desplazada. Le
realizan traqueostomía y colocación de sonda vesical.

El 14 de enero acuden al INR a preconsulta, le solicitan Rx de columna cervical

y cadera, exámenes sanguíneos y cultivo de esputo.
Actualmente se le moviliza cada 2 hrs cuando él lo permite, tiene escara sacra,
permite la sedestación por espacio de 5 hrs sin presentar disautonomía, no
tiene rutina de intestino, alimentado con dieta vía oral. Se le realiza aspiración
3 veces al día, tiene reflejo de tos deficiente.

Les indicaron el collarín por espacio de mes y medio a 3 meses.

Está siendo medicado con ketorolaco, enoxaparina, pregabalina, supositorios

de glicerina, picosulfato de sodio, micro nebulizaciones con combivent,
pulmicort.

RMN se observa luxación severa de C5, con gran edema medular.

Rx se observa fx acetabular derecha no desplazada, cadera izquierda reducida.

EF:
Paciente postrado en cama con traqueostomía, Glasgow 15, respiración
superficial, mal manejo de secreciones con uso de sonda de Foley, con
presencia de collarín Philadelphia.

Cuello con presencia de traqueostomía, herida limpia, secreciones claras,

movilidad no valorable.

Extremidades superiores con atrofia muscular importante, arcos de movilidad

pasivos completos, tono abolido, Examen Manual Muscular por miotomas de
C5 a T1 0/5 bilateral, reflejos OT presente el bicipital izquierdo, sensibilidad
conservada hasta C4, zona de preservación parcial C5, resto de dermatomas
con anestesia.

Tórax con movimientos respiratorios superficiales, con anestesia en todos los

dermatomas, reflejos abdomino cutáneo negativo.

MsIs con atrofia muscular, arcos de movilidad pasiva completos, tono abolido,
Examen Manual Muscular L2 a S1 0/5, reflejos ausentes, reflejos patológicos
ausentes. Sensibilidad con anestesia en todos los dermatomas.
Reflejo bulbocavernoso y anal ausentes.

Vejiga e intestino sin sensación, deseo ni control.

Tiene úlcera sacra de 4x6 cm de primer grado, limpia.

DX DE REHABILITACIÓN:
Lesión Medular Completa Nivel Oseo C5, Nivel Muscular C4, Nivel Sensitivo
C5
Vejiga e intestino neurogénicos
Fase de choque medular
Úlcera sacra de 1er grado
Traqueostomía
Alteración neuromotora severa que limita totalmente ADVH y marcha
Discapacidad neuro músculo esquelética severa

PRONÓSTICO: reeducable de acuerdo con su nivel de lesión