HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPIA:
1. Estado aparente: Estado de gravedad
2. Edad aparente: 25 años
3. Signos destacados: Sopor, adelgazamiento.

II. ANAMNESIS:
▪ Tipo de anamnesis: Indirecta
▪ Tipo de información: Confiable

1. FILIACIÓN
a. Nombre: Ghim Rodriguez Weepiu.
b. Fecha de Nacimiento: 29/08/1993
c. Edad: 26 años.
d. Sexo: Masculino.
e. Raza: Mestizo.
f. Religión: Católico.
g. Estado civil: Soltero.
h. Ocupación: Chef
i. Lugar de nacimiento: C.P Urakusa, Santa María de Nieva, provincia de
Condorcanqui -- Departamento de Amazonas.
j. Procedencia: Lima.
k. Fecha de ingreso: 16/10/2019
l. Fecha de realización de HC: 26/11/2019
m. Dirección: Lima, no refiere dirección exacta.
n. Personas responsables: Guim Rodríguez Anchor (padre) Telefono: 954929606
2. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
⮚ GENERALES
● Residencia anterior: Amazonas (1993-2013), Chiclayo- para estudiar
gastronomía. (2013-2015 aproximadamente).
● Clasificación Socioeconómico: Clase media.
● Grado de instrucción: Secundaria completa.
● Ocupaciones: Chef.
● Vivienda: Alquiler de un cuarto, con servicios básicos.
● Vestimenta: Acorde a la estación.
● Alimentación: 3 veces al día. Dieta variada, ⅔ carbohidratos, ⅓
Proteínas, Plato grande de verduras de la zona.
● Hábitos nocivos: Niega consumo excesivo de alcohol. Niega consumo de
tabaco y drogas.
● Recreación y actividades sociales: Practica fútbol y vóley.
⮚ FISIOLÓGICOS
● Desarrollo físico
o Prenatales: No refiere.
o Natales: Parto natural.
o Postnatales: No refiere.
● Desarrollo psíquico: Niega patologías asociadas y tratamientos
psiquiátricos.

⮚ PATOLÓGICOS
● Enfermedades eruptivas: Varicela en etapa de niñez.
● Inmunizaciones: Completa según refiere familiar del paciente.
● Enfermedades venéreas: Infección por virus de inmunodeficiencia
humana (VIH), desde el 2017 aproximadamente.
● Transfusiones sanguíneas: No refiere.
● Intervenciones quirúrgicas: Niega.
● Traumatismos, lugar, diagnóstico: Niega
● Hospitalizaciones previas: Niega
● Medicación habitual: Medicación por VIH, paciente refiere que había
dejado de tomar su medicación, no refiere fecha exacta.
 ● Alergias: Niega.

⮚ FAMILIARES: Sin antecedentes familiares de Hipertensión arterial, Diabetes

Mellitus ni neoplasias.

3. ENFERMEDAD ACTUAL
a. Motivo de consulta: Fiebre alta, trastorno del sensorio.
b. Tiempo de enfermedad: 45 días.
c. Forma de inicio: Brusca.
d. Curso de enfermedad: Estacionaria.
e. Síntomas principales: Cefalea, Fiebre, diarrea.
f. Descripción cronológica y evolución:
12 de Octubre del 2019: Familiar refiere que el paciente presenta cuadros de cefalea intensa
holocraneana, de 2 días de antigüedad, no alivia con analgésicos ni con el reposo, de carácter
punzante; diarrea acuosa y abundante y fiebre alta persistente, que se agrava en la noche.
13 de Octubre del 2019: Familiar refiere que el paciente continúa el cuadro febril alto y empieza
a presentar trastorno del sensorio y pérdida del movimiento en miembros inferiores, por lo cual,
le dan tratamiento prescrito por una enfermera de la comunidad, que contenía Ceftriaxona,
dexametasona, Metamizol y Hioscina.
14 de Octubre del 2019: Familiar refiere que lleva al paciente a la posta de la comunidad para
ser atendido, le otorgan tratamiento empírico y es referido al hospital Almanzor Aguinaga
Asenjo.
16 de Octubre del 2019: Paciente llega al servicio de emergencia, con un trastorno del sensorio
progresivo y , familiar refiere que al llegar el paciente no respondía a los estímulos y no
reconocía su entorno , como en un estado de “coma” y “dificultad en el movimiento de todas
sus extremidades”.
08 de Noviembre del 2019: Paciente llega al servicio de medicina Interna, continúa el cuadro
de cuadriparesia del paciente y una aparente mejoría del trastorno del sensorio, con apertura
ocular espontánea.
26 de Noviembre del 2019: Cuadriparesia y trastorno del sensorio se mantienen estacionarios.
4. FUNCIONES BIOLÓGICAS
● Apetito: No es posible evaluar.
● Sed: No es posible evaluar.
● Sueño: No es posible evaluar.
● Micción: Conservada
● Defecación: Conservada.
 ● Peso: Disminuido.
● Talla: Desconoce. 170cm aproximadamente.

5. REVISIÓN ANAMNÉSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS

a. Cabeza: Niega alteraciones
b. Ojos: Niega alteraciones.
c. Oídos: Niega alteraciones.
d. Nariz: Niega alteraciones
e. Boca: Niega alteraciones
f. Faringe y laringe: Niega alteraciones
g. Cuello: Niega alteraciones
h. Aparato respiratorio: Niega alteraciones
i. Aparato cardiovascular: Niega alteraciones
j. Aparato gastrointestinal: Niega alteraciones.
k. Aparato genito-urinario: Niega alteraciones.
l. Sistema nervioso: Niega alteraciones
m. Aparato locomotor: Niega alteraciones
n. Piel y anexos: Niega alteraciones
o. Uñas: Niega alteraciones
p. Sistema linfático: Niega alteraciones

III. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL
A. Control de signos vitales
● Presión arterial: 120/75
● Frecuencia del pulso: 91 pulsaciones/minuto. Pulso magnus o amplio.
● Frecuencia respiratoria: 15 respiraciones/minuto. Respiración de Cheyne
Stokes.
● Temperatura: Normotérmico.
● Peso: Disminuido.
● Talla: Desconoce, 1.70 aproximadamente.
 B. Apreciación general
● Facies: Facies encefálica.
● Tipo constitucional: Leptosomático o asténico (según Kretschmer), ectomorfo
(según Sheldon y Stevens)
● Actitud: Decúbito dorsal pasivo. Flexión y aducción de miembros superiores.,
extensión de miembros inferiores, pies en equino.
● Estado de nutrición: Aparente mal estado de nutrición
● Estado de hidratación: Aparente regular estado de hidratación
● Estado de conciencia: Ojos abiertos, Sopor ( 8 puntos en la escala de glasgow),
● Orientación temporo-espacial: No orientado en tiempo, espacio y persona

C. Piel y faneras
● Piel: Tez morena, normotérmica, consistencia lisa, elástica, lesión ulcerativa
en piel del pie izquierdo.
● Uñas: Largas, quebradizas, con presencia de onicolisis.
● Sistema piloso: Cabello color negro, consistencia gruesa, seca y flexible.
Adecuada implantación.

D. Tejido celular subcutáneo: No edemas.

E. Sistema linfático: No adenopatías palpables.

F. Aparato locomotor:
● Columna vertebral: No fue posible la evaluación.
● Extremidades: Movimiento pasivo.
● Articulaciones: Sin deformación o lesión aparente.
● Músculos: Hipertonía, atrofia.
2. EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA
a. Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin depresiones
b. Cara: Sin alteraciones
● Frente: Sin alteraciones, cejas simétricas, bien pobladas, de coloración
negra y sin zonas de alopecia.
 ● Ojos
✔ Párpados:Piel delgada y normal, pestañas hacia adelante y arriba,
párpados normales, hendidura rectilínea.
✔ Esclerótica: Escleróticas blancas.
✔ Conjuntivas: Conjuntiva palpebral normal.
✔ Pupilas: Fotorreactivas,Color negro, central, circular, isocórico
● Nariz: Simétrica.
● Oídos: Pabellones auriculares simétricos, sin lesiones ni secreciones.
● Boca:
✔ Labios: Gruesos, simétricos, húmedos.
✔ Lengua: No evaluado
✔ Dientes: No evaluado.
✔ Encías: No evaluado.
✔ Mucosa oral: No evaluado.

B. CUELLO
● Tiroides: No hay aumento anormal de tamaño.
● Ganglios: No adenopatías palpables.
● Tráquea: No se observan desviaciones.
● Sistema vascular: No presenta congestión de vasos sanguíneos, ni
ingurgitación yugular. No se auscultan soplos.

C. TÓRAX Y PULMONES
● Inspección
✔ Tórax estático: Pectus excavatum
✔ Tórax dinámico: Patrón respiratorio de Cheyne Stokes.
o Simetría: Simétrico
o FR: 15 respiraciones/min
o Amplitud: Profunda y superficial.
o Ritmo: Irregular
 ● Palpación: Tráquea sin desviaciones, no adenopatías, no presencia de
edemas, no frémito vocal.
● Percusión: No evaluado
● Auscultación: Crepitantes bilaterales en ápices pulmonares.

D. CARDIOVASCULAR

a. Región precordial
✔ Inspección: No se observa choque de punta, ni deformaciones.
✔ Palpación: No se palpa choque de punta.
✔ Percusión: Matidez cardiaca conservada
✔ Auscultación: Ruidos cardiacos taquicárdicos, no se auscultan soplos.

E. ABDOMEN
✔ Inspección: Abdomen plano, sin lesiones,
✔ Auscultación: Ruidos hidroaéreos aumentados 26/ min.
✔ Percusión: Timpanismo normal.
✔ Palpación:
● Superficial: No masas aparentes, aparentemente no existe sensación
dolorosa a la palpación.
● Profunda: Masa hepática de tamaño normal, Bazo de tamaño normal,
aparentemente no existe sensación dolorosa.
F. GENITOURINARIO
● Punto reno-ureterales: No evaluado.
● Puño-percusión-lumbar: No evaluado.

F. SISTEMA NERVIOSO
✔ Funciones superiores:
Nivel de conciencia: Estupor.
Orientación: No orientado en tiempo, espacio y persona.
Lenguaje: No fue posible evaluar.
 Memoria: No fue posible evaluar.
✔ Sensibilidad:
Táctil: No evaluada.
Algesica: Respuesta de flexión.
Térmica: No evaluada.
Posicional: No fue posible evaluar.

✔ Función Motora:
● Tono muscular: Hipertonía.
● Trofismo muscular: Hipotrofia muscular.
● Fuerza muscular: Pasiva
● Reflejos miotáticos: Reflejo rotuliano: Hiperreflexia.
Reflejo plantar presente.

✔ Coordinación: No fue posible evaluar.

✔ Marcha: No fue posible evaluar.

✔ Pares Craneales:
o I PAR: No evaluado.
o II PAR: No evaluado. Reflejo de amenaza: presente
o III PAR: Reflejo fotomotor presente, mov músculos extrínsecos
aparentes.
o IV PAR: Movimientos oculares del músculo oblicuo superior.
o V PAR: Reflejo corneal presente.
o VI PAR:Movimientos oculares del recto externo.
o VII PAR: No evaluado.Simetría facial normal.
o VIII PAR: No fue posible evaluar.
o IX PAR: No fue posible evaluar.
o X PAR: No es posible evaluar.
o XI PAR:No es posible evaluar.
o XII PAR: No es posible evaluar.
✔ Signos meníngeos:
 Rigidez de nuca: Ausente
Brudziński: Ausente.
Kerning: Ausente.

IV. PROBLEMAS DE SALUD:

1. Hiperreflexia.
2. Espasticidad.
3. Cuadriparesia.
4. Atrofia muscular
5. Sindrome febril.
6. Síndrome diarreico.
7. Crepitantes bilaterales en ápices pulmonares.
8. VIH

V. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

Diagnóstico sindrómico: Síndrome piramidal por lesión de la motoneurona

superior.

Diagnóstico topográfico: Síndrome piramidal bilateral por lesión capsular

Diagnóstico etiológico: Toxoplasmosis Cerebral vs Encefalitis tuberculosa.

VI. PLAN DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO.

PLAN DIAGNÓSTICO:

- PUNCIÓN LUMBAR.
- TAC.
- RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.
- CD4+ / RECUENTO VIRAL.
-
- PCR
- HEMOGRAMA
- ADA PARA TBC
- Detección de IG G y M contra Toxoplasma.