AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN

Yo, __________________________________________________________________, venezolano,

mayor de edad, hábil en derecho, titular de la Cédula de Identidad No. ___________________
actuando en mi carácter de representante legal de
_________________________________________________ (en lo sucesivo el “MENOR DE EDAD”),
por medio del presente documento y de conformidad con lo dispuesto en el Párrafo Primero del
artículo 65 de la Ley Orgánica para la Protección de Niños, Niñas y Adolescentes (LOPNA) y el artículo
60 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (CRBV) y demás normas aplicables en
la materia, declaro:

CONSIDERANDO:

1. Que la FUNDACIÓN MADRES TRISOMÍA 21, con domicilio fiscal en la Parroquia Concepción,
Municipio Iribarren de Barquisimeto – Estado Lara, en la Carrera 8 entre calles 61 y 62 número 61 –
27 Barrio Ezequiel Zamora, e inscrita ante la Oficina de Registro Público del Segundo Circuito de
Municipio Iribarren del Estado Lara en fecha 07 de agosto de 2018, bajo el No. 29 folio (s) 166 del (de
los) Tomo (s) 14 del protocolo de transcripción, es una organización sin fines de lucro de carácter
benéfico y asistencial cuyo objeto es la realización de todo tipo de labor social, cultural, educativa,
con personas, comunidades relacionadas con personas con Síndrome de Down y por lo tanto realizan
actividades que permitan sensibilizar a la comunidad circundante a través de campañas educativas y
otras, para que las personas con Síndrome de Down puedan desenvolverse en la sociedad de la
manera más normal posible de acuerdo a sus capacidades, así como cualquier otra actividad que
permita cumplir con el desarrollo de estos ciudadanos.

2. Que FUNDACIÓN MADRES TRISOMÍA 21, desea tomar una serie de fotografías y grabaciones en
video al MENOR, con el objeto de utilizar la imagen, nombre y testimonios en materiales
institucionales e informativos, impresos o digitales, así como en redes sociales relacionados o con las
actividades que realiza la Fundación.

DECLARO:

PRIMERO: Que autorizo de manera gratuita a FUNDACIÓN MADRES TRISOMIÍA 21 a fotografiar o

entrevistar al MENOR y a realizar la fijación de su nombre e imagen, así como de la información
personal y testimonios que fueran ofrecidos por este, a través de fotografías, grabaciones de video,
documentos físicos o electrónicos, bases de datos, materiales impresos e informativos y cualquier
otro soporte material conocido o por conocerse sin limitación alguna, sin infringir el artículo 65 de
la LOPNA.

SEGUNDO: Que autorizo de manera gratuita a FUNDACIÓN MADRES TRISOMIÍA 21 a divulgar,

reproducir, distribuir, transformar, editar, publicar y en general utilizar la imagen, nombre,
información personal y testimonios del MENOR que fueran proporcionados por este, en cualquier
soporte material vinculado con el objeto de la organización. Dicha autorización se extiende a todos
los materiales informativos de programas sociales de FUNDACIÓN MADRES TRISOMIÍA 21 que
vayan a representarse, exhibirse, emitirse, transmitirse, retransmitirse, colocarse a disposición del
público y en general comunicarse al público en cualquier soporte o medio de comunicación,
especialmente pero no exclusivamente en redes sociales, páginas web, plataformas tecnológicas,
materiales impresos y folletos informativos de FUNDACIÓN MADRES TRISOMIÍA 21, así como su
utilización en presentaciones, conferencias, talleres y foros sobre temas de asistencia social, siendo
esta lista meramente enunciativa de derechos y de modalidades de explotación, sin menoscabar la
ley.

TERCERO: Que la autorización indicada en el apartado anterior es aplicable en Venezuela y en el

resto del mundo, por todo el lapso de protección que otorga por vía de analogía la Ley Sobre el
Derecho de Autor y de Derechos Conexos de la República Bolivariana de Venezuela para la
protección de las prestaciones artísticas, estipulada en la LEY SOBRE EL DERECHO DE AUTOR en su
artículo 2, 12, 14, 15, 18, 25.

CUARTO: Que la Fundación antes identificada podrá viralizar y reutilizar la imagen, nombre,
información personal y testimonios del MENOR en plataformas tecnológicas, redes sociales,
material impreso, y en el Calendario Anual de FUNDACIÓN MADRES TRISOMIÍA 21 el cual se vende
con el objetivo de recaudar fondos sin fines de lucro, que serán de beneficio para los niños y jóvenes
de la Organización, así como las diferentes actividades que ésta realiza y que también se hacen en
pro de las personas con Síndrome de Down.

QUINTA: Que nada tengo que reclamar a FUNDACIÓN MADRES TRISOMIÍA 21 por concepto de
indemnizaciones o cualquier otro tipo de remuneración por lo anteriormente anunciado. Asimismo,
declaro que la utilización de la imagen del MENOR, en los términos antes previstos, no contraviene
su honor y reputación, de conformidad con lo señalado en el artículo 60 de la CRBV y el artículo 65
de la LOPNA, por lo que renuncio expresamente a cualquier acción que establezca la legislación
aplicable en materia de derechos de intimidad, honor y reputación.

Fecha: __________________________
Nombre y cédula del representante: __________________________________________________
Nombre y cédula (si aplica) del niño, niña o adolescente: _________________________________
_______________________________
Firma del representante