Plan de Salud Complementario

2270

FECHA

Nº FOLIO FUN
PLAN PREFERENTE

INDIVIDUAL X GRUPAL CLASSIC 3915

LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
MÁX. DE
TOPE DE MÁX. DE TOPE DE BONIFI-
% BONIFICACIÓN %
BONIFICACIÓN BONIFICACIÓN CACIÓN PRESTA-
PRESTACIONES BONIFICACIÓN SOBRE EL
VALOR REAL
DETERMINADAS
PRESTACIONES BONIFICACIÓN SOBRE EL
VALOR REAL
COPAGO
FIJO
DETERMI-
NADAS
DORES
DERIVADOS
UF. BENEFI-
PRESTA-
AC. UF. CIARIO AÑO AC. UF.
CIONES

HOSPITALARIAS

HOSPITALIZACIÓN INCLUYE: 90% Prestadores G1

Día cama*(1) Derecho Pabellón 90% Prestadores G2
UTI / UCI Incubadora / Fototerapia Hospital
90% Prestadores G3
90% EN CLINICA INDISA, Clínico
Exámenes Laboratorio Monitoreos 75% Prestadores G4 Sin Tope CLINICA TABANCURA Sin Tope
Universidad
Kinesiología 65% Prestadores G5
Católica
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 60% Prestadores G6
(2)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas

18.00
Honorarios Médico Quirúrgicos 90%
AC
90% CON MEDICOS EN
Honorarios Médico por Procedimientos 90% 1.80 AC CONVENIO CL.INDISA,
1.10 CL.TABANCURA, Sin Tope
Consulta Médica Hospitalaria 90%
UF
INTEGRAMEDICA Y DIAL
MEDICA
1.40
Interconsulta Médica Hospitalaria 90%
UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 90% 5.00 AC 40.00 UF
Traslados Médicos 90% 1.80 AC 1.20 UF

CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA

90% Prestadores G1
90% Prestadores G2
Día Cama Transitorio 90% Prestadores G3
75% Prestadores G4 90% EN CLINICA INDISA,
Derecho Pabellón Ambulatorio 65% Prestadores G5 CLINICA TABANCURA,
Sin Tope Sin Tope
60% Prestadores G6 INTEGRAMEDICA Y DIAL
MEDICA
Drogas Antineoplásicas Citotóxicas (Endovenosas y
Orales)
(2)
90% CON MEDICOS EN
18.00 CONVENIO CL.INDISA,
Honorarios Médico Quirúrgicos 90%
AC
CL.TABANCURA, Sin Tope
INTEGRAMEDICA Y DIAL
MEDICA

AMBULATORIAS
70% CON MEDICOS EN
0.70 CONVENIO CL.INDISA,
Consulta Médica Ambulatoria 70%
UF
CL.TABANCURA, Sin Tope
INTEGRAMEDICA Y DIAL
MEDICA

Exámenes de Laboratorio 70% 1.80 AC

Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 1.80 AC
1.00 1.00 UF
Lentes (cristales no neutros) 70%
UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 70% 1.80 AC 4.00 UF
90% CON MEDICOS EN
CONVENIO CL.INDISA,
Procedimientos 70% 1.80 AC CL.TABANCURA, Sin Tope
INTEGRAMEDICA Y DIAL
MEDICA

Prótesis / Ortesis 70% 1.80 AC 8.00 UF

PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
0.60 1.80 UF
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 70%
UF
0.60 9.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90%
UF
1.25 37.50 UF
Hospitalización Psiquiátrica 90%
UF

Por ley, ningún plan puede bonificar menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre Elección, el que sea
mayor.

(1) : El precio del día cama a considerar para la bonificación será como máximo el de la habitación individual con baño privado de menor
valor del prestador.
(2) : Este plan tiene cobertura en todas las Clínicas y Hospitales de Chile, de acuerdo a la clasificación correspondiente en los seis grupos
mencionados en el reverso de la Selección de Prestaciones Valorizadas.

AC: Arancel Colmena 1

 PLAN PREFERENTE
Plan de Salud Complementario CLASSIC 3915
Cobertura Internacional sólo para Plan de Salud Complementario
Ambulatoria: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes, topes
y bonificaciones máximas citadas precedentemente en la columna de libre elección.

Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem en la columna de
libre elección.

Hospitalarias: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en CLINICA INDISA

TABLA DE FACTORES RELATIVOS

TRAMO COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA
EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que
correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos.

LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES: RED DE PRESTADORES L

TOPE GENERAL
PRECIO DEL PLAN POR BENEFICIARIO / AÑO
3000 UF

NOMBRE DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA (AC)

PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
UNIDAD ARANCEL PESOS
El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará el
valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago.

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

COBERTURAS ESPECIALES PARA PLANES PREFERENTES

En caso de término de la existencia del prestador o paralización de sus actividades o en caso de pérdida parcial de la infraestructura, esto se comunicará al
cotizante, por escrito, ofreciendo como mínimo el cambio a un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
El término o modificación del convenio con el prestador preferencial, no afectará al monto del copago, por las atenciones recibidas, hasta la anualidad que
corresponda, fecha en la que la Isapre propondrá una adecuación.
El tiempo máximo de espera para que se otorguen efectivamente las prestaciones será de 30 días, contado desde la última fecha de solicitud registrada en la
Clínica.
Transcurrido el tiempo de espera previsto sin que la prestación haya sido otorgada, el cotizante podrá solicitar a la Isapre su derivación al prestador
designado en el Plan, sin afectar el monto del copago pactado.
En la atención de urgencia, efectuada en un prestador distinto al preferente se bonificará de acuerdo a lo pactado para la libre elección.
En caso de cambio de domicilio del cotizante a otra región del país o incumplimiento de la Isapre en el otorgamiento de la atención de salud o de la
derivación, la Isapre ofrecerá a solicitud del cotizante, un plan que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del
afiliado al momento de modificarse el contrato.
Los afiliados y beneficiarios tienen derecho a una segunda opinión y la cobertura será la indicada para la libre elección o de oferta preferente según el
prestador elegido por el cotizante. En caso de divergencia de opinión el afiliado resolverá.

Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS