LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA INSPEÇÃO DE LIBERAÇÃO IN

NOME DO PROJETO:
1/8

Marca / Modelo:
Nome do Equipamento: MARTELO VIBRADOR

LEGENDA: "S" SIM "N" NÃO "NA" NÃO SE APLICA

DIA
ITENS A SEREM INSPECIONADOS Inicial
Possui plano de manutenção e evidências de
1 execução? (Verificar checagem dos dispositivos de
segurança).

2 Possui controle da emissão de gases poluentes?

3 O escapamento possui proteção das partes quentes?

Existe bacia de contenção que atenda a demanda de

4
todo oléo para consumo em caso de derrame?

Existem proteções mecânicas contra contato acidental

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com partes móveis?

Possui extintor de incêndio tipo ABC inspecionado e

6
carregado?

Encontra-se isento de pontos de vazamento de

7
combustível, óleo, ar comprimido ou energia?

8 Possui chave de parada de emergência?

 LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA INSPEÇÃO DE LIBERAÇÃO IN

NOME DO PROJETO:
2/8

Marca / Modelo:
Nome do Equipamento: MARTELO VIBRADOR

LEGENDA: "S" SIM "N" NÃO "NA" NÃO SE APLICA

Possui fitas refletivas em seus lados externos, logotipo

9
da empresa e identificação do equipamento?

Os instrumentos indicadores de pressão do óleo e

10 temperatura do motor, trasmissão e hidráulico estão em
perfeitas condições operacionais?

Cabos de aço / corrente de elevação da cabeça

rotativa, mangueiras, chave de desacoplar,
11 posicionador de haste e lubrificador das roscas das
hastes em boas condições de segurança e
operacionalidade?

Luz interna, portas, maçanetas e assoalhos em boas

12
condições?

Estado geral das mangueiras e braçadeiras

13
(Mangueiras de Lubrificação)?

Existe sistema de bloqueio para realização de

14
manutenções no veículo/equipamento?
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NOME DO PROJETO:
3/8

Marca / Modelo:
Nome do Equipamento: MARTELO VIBRADOR

LEGENDA: "S" SIM "N" NÃO "NA" NÃO SE APLICA

Responsável pela Inspeção (Nome/Matrícula/Visto):

Nota: Caso algum item fique negativo, o equipamento esta inapto para o trabalho. O responsável pela inspeção deve procurar o supervisor/chefia imediata para provide
verificação quando solicitado.
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NOME DO PROJETO:
4/8

Marca / Modelo:
Nome do Equipamento: MARTELO VIBRADOR

LEGENDA: "S" SIM "N" NÃO "NA" NÃO SE APLICA

Preencher os campos abaixo após a realização do ch

Declaro que todas as informações repassadas para esta lista de verificação dur

Dia Descrição sucinta da Observação / Recomendação

_______ / ______

_______ / ______

_______ / ______

_______ / ______

_______ / ______
 LOGOMARCA DA
PEÇÃO DE LIBERAÇÃO INICIAL E COR DO MÊS
EMPRESA

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Placa/TAG
 LOGOMARCA DA
PEÇÃO DE LIBERAÇÃO INICIAL E COR DO MÊS
EMPRESA

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Placa/TAG
 LOGOMARCA DA
PEÇÃO DE LIBERAÇÃO INICIAL E COR DO MÊS
EMPRESA

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Placa/TAG

r/chefia imediata para providenciar a respectiva correção da não-conformidade. Esse formulário deverá permanecer pré-disposto para
 LOGOMARCA DA
PEÇÃO DE LIBERAÇÃO INICIAL E COR DO MÊS
EMPRESA

PÁGINA 8/8

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Placa/TAG

o após a realização do check list

sta lista de verificação durante a inspeção, são verdadeiras:

Nome do responsável pela Inspeção Matrícula Assinatura