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Institut de Formation en Soins Infirmiers

du C.H.U de Montpellier.

LA
PRISE EN CHARGE DE LA PRÉVENTION
D’ESCARRE DANS LES SERVICES DE MÉDECINE
GÉNÉRALE.

Quelle qu’en soit l’origine, la survenue d’une escarre doit être un sujet
d’interrogation pour l’équipe soignante.

Mr GUERREIRO Laurent. Promotion 1999-2002.


Montpellier (34)
iaahhh@hotmail.com

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TABLE DES MATIERES

I - CHOIX DU THEME................................................................................................................................. 4

II - QUESTION DE DÉPART.....................................................................................................................5

III - EXPLORATION DU THEME. ...........................................................................................................6

RECHERCHES BIBLIOGRAPHIQUES. ASPECT THÉORIQUE........................................................................6


Connaissances essentielles de l’escarre.........................................................................................................6
1 - Définition de l’escarre..............................................................................................................................6
2 - Les facteurs favorisant l’apparition d’une escarre...................................................................................7
3 - Localisations prédominantes de l’escarre.................................................................................................9
4 - Evolution naturelle de l’escarre et son traitement curatif........................................................................9
5 - Complications de l’escarre......................................................................................................................11
Les ressources existant actuellement..........................................................................................................12
1 - Les échelles d’évaluation du risque d’escarre. ( PREVENTIF)..................................................................12
2 - Les échelles de suivi et évaluation de l’état de la plaie. ( CURATIF)........................................................12
3 - Le diagnostic infirmier : « Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau lié à … » .................................12
4 - Les protocoles de soins...........................................................................................................................13
5 - La formation du personnel......................................................................................................................13
6 - Les Associations......................................................................................................................................14
7 - Les conférences de consensus.................................................................................................................14
Recommandations actuelles de la prévention..............................................................................................15
législation.....................................................................................................................................................18
1 - Les devoirs de l’infirmière et de l'aide-soignante pour la prévention des escarres...............................18
1.1 - Les Décrets Infirmiers..............................................................................................................18
1.2 - Les textes relatifs aux Aides-soignants....................................................................................20
2 - Le rôle des autres membres de l’équipe soignante :..............................................................................21
Analyse de la recherche bibliographique.....................................................................................................23
PRÉ-ENQUÊTE. ASPECT PRATIQUE........................................................................................................ 25
1 - Méthodologie..........................................................................................................................................25
2 - L'outil méthodologique :.........................................................................................................................25
3 - Les résultats.............................................................................................................................................26
3-1 Connaissances essentielles de l’escarre......................................................................................26
3-2 Les ressources existantes actuellement......................................................................................27
3-3 Recommandations actuelles de la prévention............................................................................27
Analyse des réponses de la pré-enquête.......................................................................................................29
IV - ANALYSE COMPARATIVE. RECHERCHES BIBLIOGRAPHIQUES / PRÉ-ENQUÉTE. ...32

V - PROBLEMATIQUES..........................................................................................................................34

VI - HYPOTHESES...................................................................................................................................37

CONCLUSION...........................................................................................................................................39

BIBLIOGRAPHIE.....................................................................................................................................40

ANNEXES………………………………………………………………………………………………..41

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I - CHOIX DU THEME.
Lors d'un stage dans un service de médecine générale, répondant à une sonnette,
j’ai fait connaissance avec un patient paraplégique qui était dans le service depuis
quelques jours. Inquiet du fait de ses antécédents d'escarres, il sollicitait régulièrement
l'équipe soignante. Dans son dossier de soins figurait la mention « paraplégique » dans le
recueil de données mais aucune évaluation écrite du risque d’escarres et le plan de soin
mis en place pour la prévention d' escarre ne me semblait pas clairement identifiable. Le
matelas anti-escarre venait d’être installé, mais c’était déjà trop tard… celui-ci avait déjà
contracté une escarre sacrée. Il ne tarda pas à être transféré dans un service spécialisé.

Les services de soins généraux accueillant des patients aux profils très divers, le
risque d’escarre n’est pas prévalant comme dans les services spécialisés qui accueillent
des patients aux profils similaires (coma, grands brûlés, paralysés …).

J'ai été surpris que la prévention d'escarre ne soit pas systématiquement mise en place
et assurée de manière cohérente pour des patients à risque lors de leur séjour. Afin
d’éclaircir mes connaissances et d’acquérir un savoir-faire optimum dans les soins et la
prévention des complications liées au décubitus, j’ai effectué mon stage optionnel d’été
de deuxième année dans un centre spécialisé accueillant des personnes para et
tétraplégiques, donc à haut risque d’escarre. J’ai retrouvé dans ce centre cette personne
une année après, toujours hospitalisée pour cette escarre sacrée. Dans le récit qu'il m’a
fait de cette année écoulée, j'ai été interpellé par la souffrance et les multiples
complications qui l’ont affecté.
Le travail écrit de fin d’étude me donne l’occasion de mobiliser les savoirs théoriques
et pratiques que j’ai pu acquérir lors de la formation au sein de l’Institut de Formation en
Soins Infirmiers pour atteindre plusieurs objectifs :

- Améliorer la qualité des soins prodigués aux patients ;


- Favoriser ma réflexion professionnelle ;
- M’initier à la recherche clinique en soins infirmiers.

J'ai ainsi décidé d'orienter mon travail écrit de fin d’étude sur la recherche des
moyens permettant de mettre en place systématiquement une prévention d'escarre
précoce, cohérente, efficace et suivie par toute l'équipe soignante dans les services de
soins généraux. Au fur et à mesure de mon avancée dans les recherches bibliographiques
et sur le terrain dans les services, il m’est apparu évident que toute l’équipe
pluridisciplinaire soignante intervient à son niveau pour la prévention des escarres, mais
c’est l’infirmière par son rôle propre qui doit s’assurer au quotidien de sa bonne mise en
œuvre, en collaboration étroite avec les aides-soignantes.

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II - QUESTION DE DÉPART.
Pour ce travail de recherche en soins infirmiers, ma question de départ sera donc :

Dans quelles mesures l’infirmière en collaboration avec l’aide-soignante va-t-


elle prendre en charge efficacement la prévention des escarres pour des patients à
risque en services de médecine générale ?

Définition des mots-clefs :

Infirmière : « Personne qui, en fonction des diplômes qui l’y habilitent, donne
habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical ou bien en
application du rôle propre qui lui est dévolu. En outre, elle participe à différentes
actions, notamment en matière de prévention, d’éducation de la santé et de formation
ou d’encadrement. »1
L’Aide-soignante : « Personne qui, en collaboration avec l’infirmière, sous sa
responsabilité et son contrôle, dispense des soins relevant du rôle propre de l’infirmière,
dans la limite des compétences que lui confère sa formation. »2 sanctionnée par le DPAS.

Collaborer : « Travailler avec d'autres à une œuvre ou un objectif commun.» 3

Prendre en charge : anticiper, gérer, assurer et permettre le suivi de quelque chose.

Prévention d’escarre : « Ensemble d’activités ayant pour but de prévenir l’apparition


des troubles trophiques dus à la compression des masses musculo-cutanées entre une
saillie osseuse et un plan dur, et liés à la diminution ou à la perte de la mobilité ainsi
qu’à l’affaiblissement de l’état général. Ce soin a d’abord pour but d’identifier les
facteurs de risque et de prévenir, par une série de moyens mis en œuvre de façon
régulière et continue, l’apparition d’une rougeur cutanée. »4

Patients à risque : Tout patient présentant, à un moment de son hospitalisation, des


risques favorisant l'apparition d’une escarre. (C'est à dire, ayant un score égal ou
supérieur à dix sur l’échelle de Waterlow5 ).

Service de médecine générale : Unité de soins de médecine, non spécialisée accueillant


des patients divers.

1
Association des amis de l’école internationale d’enseignement infirmier supérieur (AMIEC).
Dictionnaire des soins infirmiers. 1995. p 371.
2
AMIEC. Dictionnaire des soins infirmiers. 1995. p 17.
3
EVENO, B. (Dir.) Dictionnaire Larouse illustré. Paris : Larousse-Bordas, 1998. p 232.
4
AMIEC. Dictionnaire des soins infirmiers. 1995. p 239.
5
Cf annexe n° I
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III - EXPLORATION DU THEME.

RECHERCHES BIBLIOGRAPHIQUES. ASPECT THÉORIQUE.

La difficulté de la présentation de cette recherche tient aux nombres impressionnant de


parutions. Plusieurs approches sont proposées et celles-ci ne sont pas totalement validées
ou admises. J’ai fait ici la synthèse de mes différentes sources. Mon travail de recherche
s’est basé sur quatre axes : les connaissances essentielles nécessaires à l’infirmière et à
l’aide-soignante sur l’escarre, les ressources existantes, les recommandations actuelles
pour la prévention des escarres et pour finir, je me suis intéressé au rôle des différents
membres de l'équipe soignante pour la prévention des escarres.

Le mécanisme normal de protection de la peau induit une réaction à une position


prolongée sur des points d’appui. Il y a un fourmillement, une gêne qui prévient la
personne. Celle-ci va changer de position et donc soulager la compression des tissus.
Pour que ce mécanisme fonctionne, il faut :
- Une sensibilité suffisante (système sensoriel intact).
- Une possibilité de se mobiliser seul (système moteur intact).
- Etre conscient et lucide pour être à même d’interpréter le message nerveux et
de réagir en conséquence.
Dès lors que l’état de santé de la personne altère ses capacités à réagir efficacement, il
y a risque de formation d’une escarre à très court terme (quelques heures).

CONNAISSANCES ESSENTIELLES DE L’ESCARRE

1 - Définition de l’escarre.
L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique qui se forme lors d’une
compression des tissus mous entre un plan dur (support) et les saillies osseuses, au niveau
des points d’appui, durant une immobilisation plus ou moins longue. La compression des
tissus entraîne une hypovascularisation (interruption du flux sanguin dans les capillaires)
et provoque une ischémie ( les tissus ne sont plus nourris, ni oxygénés ) qui aboutit à la
nécrose tissulaire ( mort des tissus ).

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2 - Les facteurs favorisant l’apparition d’une escarre.

Les facteurs sont nombreux. Je n'aborde ci-dessous que les principaux facteurs. La
présence unique ou combinée de ces facteurs fait de certains patients des sujets à risque
de développer des escarres. On distingue plusieurs facteurs de risque :

2.1 Extrinsèques : Extérieur au patient.

 La pression : Lors du décubitus, une compression tissulaire diminue ou arrête la


micro-circulation cutanée (avascularisation) et provoque une ischémie puis une
souffrance cellulaire qui aboutit à la nécrose (mort cellulaire), ceci fonction de l’intensité,
de la durée et du gradient de la pression (vertical ou oblique).

 Le cisaillement : Pour un patient allongé, en position semi-assise ou en position


latérale avec la tête du lit surélevée, assis au fauteuil et lors de la remonté du patient dans
le lit avec les draps, il y a glissement du corps vers le bas. Ceci entraîne un glissement des
couches cutanées les unes sur les autres et par conséquent un étirement des capillaires qui
se lèsent provoquant une ischémie.

 Le frottement et l'étirement : Lors des manipulations par les soignants, les forces
mécaniques entraînent une abrasion de la peau et induisent des fissures ou des phlyctènes.
Les frottements se localisent plutôt au niveau des coudes, du sacrum et des talons, les
étirements plutôt au niveau du pli inter-fessier.

 L’humidité et la macération : La transpiration, l’urine et les autres écoulements


favorisent l’adhérence de la peau aux draps et donc amplifient le cisaillement . Un milieu
humide et chaud provoque une macération qui irrite la peau et par conséquent la fragilise,
la survenue d’infections est facilitée.

2.2 Intrinsèques : Propre au patient et / ou à sa pathologie.

 L'immobilité et la diminution d'activité concernent tout patient immobilisé au lit


ou au fauteuil de façon prolongée ou dans l’incapacité de se mobiliser de manière
autonome qu’elle qu'en soit la cause, comme c’est le cas lors de comas, de paralysie(s),
de polytraumatisés, de brûlés graves, lors d’interventions chirurgicales ou des examens
sous anesthésies générales et des porteurs de plâtres.

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 Altération de l’état général.
- Les troubles nutritionnels: la dénutrition et/ou la déshydratation induisent une perte
de poids et un affinement de la peau. Ils la fragilisent et altèrent la régénérescence
cellulaire. C’est le cas de patients dans l’incapacité de se nourrir et de boire seul ou qui de
fait de leurs pathologies ont un hypercatabolisme ou une perte d’eau excessive (fièvre,
transpiration, polyurie, …)
- Les infections sollicitent les défenses immunitaires et les réserves énergétiques de la
personne, entraînent un retard de cicatrisation et de régénérescence cellulaire.
- Les troubles circulatoires et / ou respiratoires favorisent une hypoxie des tissus.

 L'incontinence urinaire et fécale concernent majoritairement les patients âgés et les


nouveaux-nés ; elles favorisent la macération.

 Les troubles psychiques : Les difficultés de communication, les troubles de la


conscience (coma, sédation) et les patients non conscients de leur corps (autistes, …) ne
peuvent pas réagir de manière autonome et assurer l’intégrité de leur état cutané.

 La pathologie neurologique et la perte de sensibilité inhibent la perception de la


douleur et de l’inconfort, il n’y a plus d’alerte et donc pas de changement de position, ni
de demande d’aide pour le faire. Cela concerne les traumatisés rachidiens, para ou
tétraplégiques et se retrouve dans les déséquilibres organiques (diabétiques).

 Les caractéristiques personnelles du patient.


- L’âge: les personnes âgées sont une « population à risque » du fait des modifications
cutanées liées à la vieillesse : peau sèche et ayant perdue son élasticité, diminution du
renouvellement des cellules, de la vascularisation, de la sensibilité et réduction de
l’épaisseur de la peau avec perte de la panicule adipeuse sous-cutanée, mais aussi les
prématurés et les nourrissons qui ont une peau fine et fragile.
- La corpulence de l’individu : La surcharge pondérale et l’obésité majorent les pressions
et la macération dans les plis. La cachexie parce qu’il n’y a pas de rembourrage, facilite
la survenue des escarres.

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3 - Localisations prédominantes de l’escarre
Sur les plans osseux recouverts par une mince couche de peau et points d’appui du
corps :

Décubitus dorsal. Décubitus latéral. Décubitus ventral.


Position assise
ou demi-assise.
Occiput Oreille et Joue Joues et oreilles Omoplates et Dos
Dos (épine dorsale Epaules et Acromion. Clavicules et Acromion Sacrum
et omoplates)
Coudes. Cotes. Seins (chez la femme). Ischions.
Sacrum. Coude. Crête iliaque. Creux poplité.
Talons. Hanches. Organes génitaux Talons.
(Trochanter) (chez l’homme).
Os iliaque. Genoux.
Genoux. Dessus des orteils.
Malléoles.
Bord externe orteil

Au point de contact des sondes urinaires, nasogastriques ou à oxygène.


Sous un plâtre, un bandage compressif.
Contacts traumatisants avec le bassin urinaire (ischion, sacrum).

4 - Evolution naturelle de l’escarre et son traitement curatif.

Stade O : Phase d’évaluation des risques, de vigilance et de la PREVENTION, c’est à


ce stade que mon travail de recherche se situe.

Stade I : Erythème, souvent accompagné d’un œdème. Concerne l’épiderme, c’est un


stade inflammatoire (rougeur localisée et indurée persistante après 45 minutes de
décharge complète, chaleur, douleur discrète).
 Il faut supprimer le point d’appui (mettre en décharge) et
masser partout excepté sur la lésion.
 Film adhésif transparent, Hydrocolloide mince sur la lésion.

Stade II : Phycténe. Soulèvement de l’épiderme en bulle avec collection de sérosités


(liquide clair ou hématique), puis il y a atteinte du derme avec macération, ulcération et
suintement. Ensuite se forme un petit cordon inflammatoire (rouge, oedèmacié, chaud)
autour de la lésion. L’escarre devient douloureuse et la Désépidermisation survient
enfin, c’est l’érosion et l’excoriation de l’épiderme localement.
 Hydrocolloide mince.

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Stade III : Nécrose et perte de substance est la mortification des tissus sous-cutanés,
formant une plaque de nécrose au niveau de l’épiderme qui s’épaissit, devient
cartonné(induré), dur, atone et noir. Il y a atteinte de l’épiderme, du derme et de
l’hypoderme.
Puis c’est l’Ulcération cutanéo-graisseuse (aponévrose) après élimination de la
nécrose. Le fond de l’ulcération est suintant, la peau invaginée, les muscles et les os sont
exposés mais non nécrosés.

 Hydrogel.
 Intervention chirurgicale (Greffe de peau).

Stade IV : Les tissus sont gangrenés : Atteinte musculaire puis osseuse (avec
décollement et risque d’ostéite, le germe peut passer dans le sang et provoque une
bactéricémie) et articulaire. Si rien n’est fait le patient décède.
Intervention chirurgicale.

Le principe fondamental des pansements de nouvelle génération pour le traitement


des escarres repose sur la cicatrisation en milieu humide. Ceux-ci sont contre-
indiqués sur une plaie infectée. Le nettoyage de la plaie doit être fait à l’eau stérile
ou au sérum physiologique pour ne pas déstabiliser la flore existante non pathogène. Le
pansement doit être renouvelé quand il se décolle (saturation du pansement). Il est
protégé par un pansement occlusif secondaire qui permet aussi de le maintenir.
Pour chaque plaie correspond un pansement spécifique :
- Bourgeonnante : hydrocoloïde normal et Hydrocellulaire.
- Exudative : Alginate de calcium (absorbant).
- Infectée, mal odorante : présence de germes pathogènes au niveau de la plaie, entraînant
des modifications locales ( écoulements purulents, odeur nauséabonde, …) : Charbon.
- Profonde, ayant du mal à bourgeonner : V.A.C (Vaccum assisted closure).

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5 - Complications de l’escarre.
Pour le patient :
 Douleur physique, souffrance morale et anxiété. « Ce ne sont pas forcément les plus
grandes escarres qui font le plus mal, penser à la douleur est une priorité » 6
 Atteinte de l’image corporelle et esthétique : cicatrice.
 Allongement du temps d’hospitalisation : perte d’espoir, lassitude, révolte.
 Arrêt de travail prolongé avec des répercutions familiales et pécuniaires.
 Perte de l’autonomie pour les personnes âgées, peut compromettre le retour à
domicile et orienter la personne vers une institution. Apparition d’incontinences
fécales ou urinaires, la rééducation vésicale ne pouvant se faire qu’après guérison
totale de l’escarre. Perte partielle de la sensibilité s’il y a eu atteinte des terminaisons
nerveuses.
 Dénutrition et déshydratation. Par la déperdition hématique, plasmatique et ionique
entraîné par l’escarre.
 Complications vasculaires. Hémorragies lors de la détersion de la nécrose. Peuvent
entraîner anémies et accidents thromboemboliques.
 L’infection de la plaie avec risque de septicémie, l’escarre mettant alors beaucoup
plus de temps à cicatriser. Elle survient surtout pendant le stade de l’ulcération mais
elle peut s’étendre au-delà. La contagiosité peut faire contaminer d’autres plaies. La
septicémie peut entraîner la mort.
Pour son entourage : Anxiété, découragement, …
Pour la société : « Les escarres touchent 250 000 personnes en France et impliquent 14
000 décès par an des suites de complications et coûtent 100 000 Frs pour une seule
escarre »7 ces chiffres datent de 1992. Un audit est prévu en novembre 2002 pour étudier
la prévalence des escarres au CHU, ce qui permettra d’avoir de nouvelles données.

6
Dossier : Escarres : L'aide-soignante au cœur de la prévention. L’aide-soignante le mensuel de la
relation d'aide au patient., Avril 2000, n°15, p17.
7
MARZARS, M.Escarres : évaluation, formation, prévention, traitement et information du patient.
Revue de l'infirmière, février 2000, n°57, p 7.
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LES RESSOURCES EXISTANT ACTUELLEMENT.

1 - Les échelles d’évaluation du risque d’escarre. (PREVENTIF)


Ce sont des outils qui permettent la détection des patients à risque par le ciblage des
facteurs qui vont favoriser l’apparition d’escarre chez un patient donné. Les plus
répandues sont : l’échelle de Waterlow 8, l’échelle de Norton 9, l’échelle de Braden 10.
ces outils peuvent être adaptés au service, mais ils doivent être :
- Pertinent quant à l'identification objective des facteurs de risques.
- Fiable, sensible, spécifique.
- Simple, rapide et facile à utiliser.
- Reproductible entre observateurs. (Dans les mêmes circonstances et au même
moment, deux utilisateurs doivent obtenir des résultats identiques pour le patient).

2 - Les échelles de suivi et évaluation de l’état de la plaie. (CURATIF)


La plaie une fois déclarée, plusieurs classifications existent permettant de suivre
l’évolution de l’état cutané. Ceci n’étant pas l’axe de mon travail je ne ferai que citer ici
les différentes échelles dont j’ai pu prendre connaissance. Celles-ci sont référencées en
annexe11 : SHEA, GARCHES, YARKONY, COLIN, NYLEN,
APCHIR, la classification collorielle, … L’utilisation d’un système défini et explicite de
classement des escarres permet un suivi homogène au sein d’une équipe de soin. Il facilite
les comparaisons entre les différentes études (prévalence, incidence, efficacité, coût,) et
les traitements.

3 - Le diagnostic infirmier : « Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau lié à … » 12


Son utilisation s’inscrit dans le cadre de la démarche de soins, il donne aux soignants
un vocabulaire commun pour la description du risque et facilite le choix d’intervention. Il
constitue un point de repère pour l’évaluation des soins. Plus généralement le diagnostic
infirmier « est l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions d’une personne, d’une
famille ou d’une collectivité à des problèmes de santé présents ou potentiels, ou à des
processus de vie. C’est à partir des diagnostics infirmiers que l’infirmière choisit ses
interventions visant la promotion ou le recouvrement de la santé » 13

8
Cf. annexe n° I
9
Cf. annexe n° II
10
Cf. annexe n° III
11
Cf annexe n° IV
12
Cf. annexe n° V
13
définition de l’ANADI (l’Association Nord-Américaine de Diagnostic Infirmier).
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4 - Les protocoles de soins.
La collaboration entre infirmières et aides-soignantes peut s’inscrire dans le cadre de
protocoles de soins 14. Ceux-ci sont élaborés et validés par l’équipe soignante et vont
servir de référence à tout le service.
5 - La formation du personnel.
 La formation initiale des infirmières et aides-soignantes apporte un savoir théorique
et pratique sur la prévention et le traitement des plaies. Durant les cours des modules
anatomie (la peau), soins infirmiers (diagnostics infirmiers, traitement de l’escarre
constitué), cancérologie (les plaies), orthopédie (les plaies traumatiques et la
cicatrisation), gériatrie (population à risque), endocrinologie (les plaies chroniques: pied
diabétique, ulcère), réanimation (les brûlés) et dermatologie (ulcères).

 Une formation continue15 permet aux infirmières et aux aides-soignants une


actualisation des connaissances et des bonnes pratiques pour la prévention et le
traitement des escarres. La formation continue est un droit et un devoir. La loi de 1971
met en place la formation continue et oblige l’employeur à faire bénéficier 1 % de la
masse salariale qu’il emploie d'une formation continue (Entreprise publique et privée).
Le Décret n° 90-319 du 5 avril 1990 modifié, est le texte de base de la formation
continue des agents de la fonction publique hospitalière (titulaire, stagiaire, contractuel).
Il définit trois axes : renforcer les connaissances et compétences professionnelles,
faciliter l’adaptation des personnels et les équipes à un environnement complexe et en
mutation par rapport à l’évolution des pratiques et favoriser les évaluations
professionnelles et personnelles.

 La spécialisation : depuis 1997 en France, a été créé un Diplôme Universitaire (D.U)


« plaies et cicatrisation » ouvert à tous les professionnels intéressés ( Infirmiers,
Pharmaciens, Kinésithérapeutes, Médecins, Diététiciennes, …) à Montpellier organisé
par le docteur Luc Téot à l’université Montpellier III et à Ivry sur Seine (Charles - Foix)
organisé par le docteur Sylvie Meaune, coordinatrice à l’enseignement à l’université de
Paris VI. Ceux-ci permettent de former des personnes référentes dans la prévention et le
traitement des plaies. Elles interviennent ensuite sur demande auprès de collègues,
testent de nouveaux produits, participent à des protocoles de recherche clinique,
interviennent dans des groupes transversaux (groupe escarre), mènent des opérations de
sensibilisation et des actions de formation dans les IFSI et hôpitaux demandeurs. Elles
participent aux colloques et séminaires.

14
Cf annexe n° VI et VIII (art. 4).
15
D’après le plan de formation 2002 DRH/CFPH 232p.
13/41
6 - Les Associations.
 La Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisation (S.F.F.P.C) regroupe
des volontaires médicaux et paramédicaux. Elle organise et participe aux formations
continues, à des journées de formations, à des conférences et aux comités « Plaies et
Cicatrisation » dans les établissements. Elle possède un site Internet 16 et édite un
trimestriel diffusé à l’échelon national, « Le journal des plaies et cicatrisation ». Ceux-ci
ont pour but de créer un lien privilégié entre les spécialistes travaillant dans le domaine de
la plaie et de la cicatrisation et les autres professionnels.

 Les comités « Plaies et Cicatrisation » (ou comité escarre) organisent des réunions
pluridisciplinaires à propos des plaies à retard de cicatrisation (escarres, ulcères et pied
diabétique) dans le but de tester des nouveaux produits, élaborer des protocoles 17 et
participer à la formation du personnel dans les établissements. De création spontanée et
informelle, il n’a qu'un rôle de consultation et diffuse les recommandations des bonnes
pratiques par le biais de documents diffusés dans les services.

 L'association P.E.R.S.E (Prévention, Education, Recherche et Soins d’Escarres ),


fondé par le Dr Colin, édite une revue trimestrielle officielle «l’escarre » et peut être
jointe pour tout échange par e-mail 18 . Elle participe aux recommandations pour la
prévention et le traitement des escarres (traduction officielle des recommandations du
groupe européen EPUAP).

7 - Les conférences de consensus.


En France, il n’existe pas de consensus formalisé pour la prise en charge de la
prévention de l’escarre. « La conférence de consensus est une des méthodes servant à
faire la synthèse des connaissances médicales et des pratiques de soins, dans le but
d’élaborer des recommandations professionnelles (…) qui sont ensuite rendues
publiques et largement diffusées » 19. La plus récente dont j’ai eu connaissance et la
conférence de consensus « Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet
âgé » du 15 et 16 novembre 2001 à Paris dont les sociétés promotrices étaient la
S.F.F.P.C20, P.E.R.S.E21, la direction centrale du service de soins infirmiers de l’Assistance
Publique - Hôpitaux de Paris, en collaboration avec L’ANAES22.

16
ww.sffpc.org
17
Cf annexe n° VI
18
perse.escarre@wanadoo.fr
19
définition édité sur www.sffpc.org
20
La Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisation (S.F.F.P.C)
21
Prévention Education Recherche Soins d’Escarres (P.E.R.S.E)
22
Agence Nationale d’Accréditation et dévaluation en Santé (A.N.A.E.S).
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RECOMMANDATIONS ACTUELLES DE LA PRÉVENTION

1.1 - Evaluation du risque par une échelle de mesure des risques.

L’identification des facteurs de risque apparaît en toute logique comme nécessaire


avant la mise en place des moyens de prévention d’escarre. L’échelle de Waterlow est
recommandée au CHU. Elle doit être utilisée systématiquement à l’admission du malade
et renouvelée régulièrement en fonction des changements de l’état clinique du patient.
Les actions et le matériel de prévention doivent être adaptés au niveau de risque.

1.2 - Le diagnostic infirmier. « Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau … »


Posé par l’infirmier, il permet de formaliser par écrit l’analyse de la situation de soin,
les objectifs, le plan d’action mis en oeuvre et son évaluation. Incorporé aux
transmissions écrites, il permet la coordination et la concertation des différents
intervenants et un suivi clair et logique de la prise en charge de la prévention des escarres.

1.3 - La planification des soins.


Effectué par les infirmières avec les aides-soignantes, elle répartit les tâches
nominativement (désigne le soignant responsable de l’exécution de chaque soin ) pour la
journée de travail. Elle permet d’équilibrer la charge de travail entre les soignants.

1.4 - Les actions à mettre en place23 :


La prévention d’escarre se fait habituellement pendant ou après un soin comme la
toilette, un bain de pieds ou un change. La fréquence des actions devra être adaptée à
l’état du patient.

 L’observation quotidienne de l’état cutané. En général et plus particulièrement au


niveau des zones à risque (sailli osseux, plis, point d’appui), elle peut être faite à
l’occasion d’un soin et au moins deux fois par jour.

 L’installation du patient dans le lit consiste à éviter les compressions. Elle s’effectue à
l’aide de divers coussins dans le but de mettre en décharge les points d’appuis. Il faut
prendre le temps d’observer, être logique : éviter les genoux l’un contre l’autre ou posés
sur les barrières, de bras coincé sous le poids du corps. Le matériel d’aide à la prévention
répartit le mieux possible la pression sur toute la surface du corps et réduit au minimum la
pression au niveau des zones d’appui. La matière doit réduire au minimum la macération
(coton) en permettant la circulation de l’air. Il doit être adapté à la physionomie du
patient (poids, taille, …), confortable, facile d’utilisation (mise en place, stockage, poids),
permettre l’entretien (nettoyage et désinfection) et avoir un coût modéré.
Il existe :
- Des matelas et sur-matelas anti-escarres en mousse type (cliniplot*), à eau ou à air
(gonflement alterné statique et dynamique).

23
Cf Annexe VII
15/41
- Des coussins à talons (laissant ceux-ci en décharge avec un angle de 90° de la cheville
pour éviter l’équinisme), percés pour la tête ou le sacrum et des peaux de chamois.
- Des lits médicalisés : à appui intermittent (aide au retournement ou à la mobilisation),
à appui permanent (réduisent l’intensité de la pression) ou fluidisés (bille de silicone,
poudre de silice, type clinitron*).

 Aucun matériel d’aide à la prévention ne dispense des soins de


prévention exposés par ailleurs.

 Les changements de position, les mobilisations passive et active, et la manutention


des patients. Les changements de position visent à modifier les points d’appui du patient
toutes les 2 à 4 heures. Les mobilisations passives (lorsque le patient ne peut pas aider
aux mouvements) actives (Le patient fait seul ou accompagne les mouvements) visent au
maintien d’un niveau d’activité. Une manutention adéquate des patients va limiter
l’action de la pression et des forces de cisaillement sur les tissus lors des mobilisations,
des changements de positions et des transferts du lit au fauteuil. Il faut pour cela être en
nombre suffisant lors de la manutention et posséder un matériel adapté et utilisé
correctement.

 Les massages à type d’effleurage. Ils améliorent la vascularisation et l’oxygénation


tissulaire. Ce sont des massages à mains nues, peu appuyés avec la paume de la main, à
type d’effleurage, au niveau des points d’appui avec des produits sans alcool (l’alcool
dessèche la peau) comme les huiles de massage (Prescaryl* ou sanyrène*) qui facilitent le
glissement des mains sur la peau et préservent son hydratation et sa souplesse. Ils peuvent
s’effectuer à l’occasion des changements de positions et permettent simultanément un
examen de la peau.
 Il faut absolument éviter le pétrissage, l’utilisation d’un
produit inadapté à la prévention d’escarres, l’emploi
alternativement du chaud et du froid ainsi que le massage
d’une escarre déjà constituée (dès le stade de l’érythème).

 Les soins d’hygiène et le changement de la literie. Une toilette quotidienne au


minimum est indispensablement, et dès que la peau est souillée par les urines, des selles,
une transpiration abondante, des écoulements ou des sécrétions. Il faut utiliser un savon
qui respecte le pH de la peau, effectuer un séchage doux par tamponnements et appliquer
une lotion hydratante pour les peaux sèches. Il faut assurer un change des draps deux
fois par jour en cas de patient immobilisé au lit. Les draps doivent être tirés, pour éviter
les plis qui froissent la peau et il faut le moins d’épaisseur possible entre le matelas et le
patient (pas d’alaise). Il faut ne pas fermer les boutons pression des chemises afin d’éviter
les marques que l’on retrouve dans le dos.

 Lutter contre l’incontinence urinaire et fécale. La prise en charge doit tenir compte
de l’origine de l’incontinence et de son aspect réversible ou non. On peut proposer le
bassin ou la mise sur les toilettes à une fréquence régulière, l’utilisation de protection ou
16/41
de couches absorbantes et le sondage urinaire (sur prescription médicale). Dans tous les
cas, il faut éviter le contact prolongé avec les objets traumatisants (Bassin, sondes).
 Les films protecteurs préventifs. Ce sont des pansements adhésifs qui protègent
contre les frictions et le frottement au niveau des coudes, du sacrum et des talons, il est
recommandé de les garder en place tant qu’ils tiennent.
 La prise en charge de la nutrition et de l’hydratation consiste à la prévention, au
dépistage et à la correction de déficits nutritionnels et hydriques. Les compléments
alimentaires peuvent être employés sur prescription médicale après bilan nutritionnel de la
diététicienne. Les soignants effectuent la surveillance des apports alimentaires et
hydriques, des bilans nutritionnels répétés. Quand le patient est infecté ou déjà escarrifié,
l’alimentation doit compenser les pertes dues au catabolisme accru en apportant un
supplément en protéines et d’hydratation nécessaire à la cicatrisation.

 L’information orale et écrite du malade et/ou de son entourage. Les soignants doivent
encourager les patients à participer aux soins et donner la possibilité à son entourage de
s’y impliquer. Ils doivent adapter l’information en fonction du degré de conscience, de
compréhension, des capacités physiques et de la volonté de participation du patient selon
un programme éducatif planifié et évalué (cela peut demander une formation spécifique
du personnel, une infirmière référente) : Il consiste de manière générale à :
- Connaître les conditions qui favorisent l’apparition d’une escarre.
- Surveiller les points d’appuis.
- Apprendre à se tourner seul, à se mobiliser.
- Nutrition, Boisson.
- Être informé du plan de soin.

1.5 -Transmissions Orales et Ecrites : homogénéisation et continuité des soins

Elles consistent à la description quotidienne de la nature des soins de prévention en


fonction des facteurs de risques identifiés par l’échelle d’évaluation des risques, au moyen
de feuilles de surveillances et d’exécution des soins. Elles mentionneront entre autre les
caractéristiques prédominantes du patient, l’évaluation de l’état cutané, le matériel et les
actions mises en place ainsi que les traitements spécifiques. Elles permettront
l’appréciation de l’efficacité du plan d’action et sa modification en fonction de l’évolution
de l’état de santé du patient. Elles faciliteront la continuité des soins entre membres de
l’équipe soignante, entres les différents services (si les deux services utilisent les même
codes) et la continuité de la prise en charge à domicile.
LÉGISLATION

1 - Les devoirs de l’infirmière et de l'aide-soignante pour la prévention des escarres.

1.1 - Les Décrets Infirmiers.

17/41
 Décret N° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice
de la profession d’infirmier24.

Art 1 : « l’exercice de la profession d’infirmier comporte l’analyse, l’organisation, la


réalisation de soins infirmiers et leur évaluation. La contribution au recueil de données
cliniques et épidémiologiques (…) »

Art 2 : « les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité


technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de
l’évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet :
- De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des
personnes ou l’autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques (…)
- De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux
autres professionnels (…)
- De participer à l’évaluation du degré de dépendance des personnes. »

Art 3 : « Relèvent du rôle propre de l'infirmier les soins liés aux fonctions d'entretien et
de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou
une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes.
Dans ce cadre, l’infirmier a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les
soins qu’il juge nécessaire (…). Il identifie les besoins de la personne, pose un
diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions
appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de
l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative (…). »

Art 4 : « (…) l’infirmier peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration
d’aides-soignants, d’auxiliaires de puériculture ou d’aides médico-psychologiques qu’il
encadre et dans la limite de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur
formation. Cette collaboration peut s’inscrire dans le cadre des protocoles de soins
infirmiers (…) »

Art 5 : « Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier accomplit les actes ou dispense
les soins infirmiers suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la
sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et
celle de son entourage :
- Soins et procédés visant à assurer l’hygiène de la personne et de son environnement ;
- Surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire ;
- Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son
handicap ;
- lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de
rééducation ;

24
Cf annexe n° VIII
18/41
- Recueil des observations de toute nature susceptible de concourir à la connaissance de
l’état de santé de la personne (…) ;
- Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ;
- Prévention et soins d’escarre ;

Art 14 : « Selon le secteur d’activité où il exerce, y compris dans le cadre des réseaux
de soins, et en fonction des besoins de santé identifiés, l’infirmier propose des actions,
les organise ou y participe dans les domaines suivants :
- Formation initiale et formation continue du personnel infirmier, des personnels qui
l’assistent et éventuellement d’autres personnels de santé ».

 Décret N° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers
et infirmières.

Art 14 : « l’infirmier (…) est personnellement responsable des actes professionnels


qu’il est habilité à effectuer. Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier (…) est
également responsable des actes qu’il assure avec la collaboration des aides-soignants
(…) qu’il encadre. »

L'infirmière a acquis une compétence par une formation sanctionnée par un D.E
(Diplôme d’Etat). Elle doit gérer (« Gérer signifie prévoir, organiser, programmer et
optimiser les rendements à moindre coût »25) l’ensemble des soins relevant de son rôle
propre, du rôle prescrit et du rôle en collaboration. Elle assure la coordination de l’équipe
pluridisciplinaire médicale et paramédicale.
L’infirmière a l’initiative et la responsabilité d’organiser les soins infirmiers en
application de son rôle propre. Elle planifie quotidiennement avec les aides-soignants les
soins qui relèvent de son rôle propre. La prévention des escarres, les soins d’hygiène et
les soins de nursing relèvent bien du rôle propre infirmier. Ils peuvent être délégués aux
aides-soignants puisqu’ils les auront appris durant leur formation initiale, elle les
encadrent, tandis que ceux-ci agissent sous sa responsabilité.
Infirmières et aides-soignantes doivent collaborer, dans le respect des domaines de
compétences de chacune pour optimiser la qualité, la cohérence et assurer la continuité
des soins de prévention d'escarres. Lorsque l’escarre est constituée, c’est-à-dire dès le
moment où apparaît une rougeur sur la peau du malade, on ne parle plus de soin
préventif, mais de soin curatif. Il n’est plus possible à l’infirmière de déléguer celui-ci à
l’aide-soignante.

1.2 - Les textes relatifs aux Aides-soignants.

 Arrêté du 22 juillet 1994 la fonction d’aide-soignant.


25
AMAR, B et GUEGUEN, P.P. concept et théorie, démarche de soins. éd Masson, 1997. (Nouveaux
cahiers de l’Infirmière, Soins infirmiers I. Tome 2) p.153.
19/41
« L’aide soignant contribue à la prise en charge d’une personne ou d’un groupe de
personnes et participe, dans le cadre du rôle propre de l’infirmier en collaboration avec
lui et sous sa responsabilité à des soins visant à répondre aux besoins d’entretien et de
continuité de la vie de l’être humain et à compenser partiellement ou totalement un
manque ou une diminution d’autonomie de la personne »

 Circulaire DGS/PS3/DH/FH1 N° 96-31 du 19 janvier 1996 relative au rôle et


aux missions des aides-soignants et des auxiliaires de puériculture dans les
établissements hospitaliers.26
« - la collaboration porte sur le rôle propre de l’infirmier ;
- la collaboration a lieu dans les domaines où les aides-soignants (…) ont reçu un
enseignement au cours de leur formation initiale. (…) grands domaines d’activités
(…) :
- collaboration dans les soins d’hygiène et de confort auprès (…) de l’adulte (...)
hygiène corporelle, prévention des escarres, installation des patients (…), hygiène
alimentaire, …
- collaboration dans la surveillance (…) reposant sur des observations (…),
permettant d’identifier des modifications de l’état et du comportement du patient et de
transmettre à l’infirmier (…) les informations recueillies en vue d’une action de soins
adaptés, à laquelle ils pourront apporter leur concours.
- collaboration dans l’aide apportée aux personnes ayant perdu leur autonomie (…)
pour l’accomplissement des activités de la vie quotidienne ((…), changements de
positions, aide à la marche et aux déplacements, (…) ».
« associer les aides-soignants (…) à l’élaboration des projets de soins (…) il
convient, chaque fois que cela est possible, de favoriser l’établissement de relations
binaires infirmier/ aide-soignant »

« Une attention particulière doit être portée à la qualité de la transmission des


informations échangées entre l’infirmier (…) et l’aide-soignant (…) tant au sein d’une
équipe que lors des changements d’équipe. Au moment de la transmission de ces
informations écrites et orales, les aides-soignants (…) ont un rôle actif à jouer. Il leur
appartient de consigner, dans le dossier de soins, les observations qu’ils ont réalisées.
Celles-ci s’ajoutent aux observations effectuées par les autres professionnels de santé ».

« La formation permanente constitue un outil essentiel dans l’adaptation des


différents acteurs de soins aux besoins spécifiques de chaque service. »

L'Aide-soignante a acquis une compétence par une formation sanctionnée par le


D.P.A.S (Diplôme Professionnel d’Aide-Soignant). Son rôle est de participer, dans le
cadre du rôle propre de l’infirmier, en collaboration avec lui et sous sa responsabilité à la
prise en charge globale des personnes en liaison avec les autres intervenants au sein de
l’équipe pluridisciplinaire.
26
Cf annexe IX
20/41
Elle exécute les soins visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou
une diminution d’autonomie de la personne. Elle participe à l’identification des besoins
physiques, physiologiques et psychologiques. Elle assure les soins d’hygiène et de nursing
en collaboration avec l’infirmière, elle transmet ensuite ses observations par oral à
l’infirmière et par écrit dans le dossier de soins.
Le travail en binôme Infirmière /Aide-soignant est conseillé par la législation parce
qu’il favorise les échanges de savoirs et la participation de l’aide-soignante à l'élaboration
puis à l'application de la démarche de soins (Recueil des informations, plan d'action,
protocoles...), cela dans l'objectif d'améliorer la qualité des soins par l'harmonisation des
pratiques au sein du service.

« L’aide-soignante contribue de manière essentielle à la prévention grâce à sa


présence au chevet du malade, sa clairvoyance, sa vigilance et surtout sa
compréhension et sa communication privilégiée avec le malade et son
environnement. »27

2 - Le rôle des autres membres de l’équipe soignante :

Le cadre de service.

« Les cadres infirmiers ont un rôle primordial à jouer à la fois pour impulser une
dynamique de réflexion, pour entreprendre les actions nécessaires, notamment dans le
domaine de l’organisation du travail et de l’équilibre entre les différentes catégories
professionnelles composant les équipes, et pour en faire vivre le contenu au
quotidien. »28

Le médecin

Il évalue l’état clinique du patient, prescrit l’alimentation hyperprotidique entérale


et/ou parentérale et participe à l’information du patient et de la famille. Il conseille
l’équipe soignante.

Le kinésithérapeute

Sur prescription médicale, il assure les mobilisations actives et passives du patient,


aide à l’installation et au lever en s’inscrivant dans la démarche de soins élaborée par
l’équipe soignante, puis effectue des transmissions orales aux autres membres de l’équipe
soignante et par écrit dans le dossier de soins.
27
Dossier : Escarres : L'aide-soignante au cœur de la prévention. L’aide-soignante , le mensuel de la
relation d'aide au patient., Avril, 2000, n°15, p18.
28
extrait de l’annexe n°IX
21/41
La diététicienne

Elle intervient quand l’équipe médico-soignante a apprécié un risque ou l’état de


dénutrition d’un patient à travers les données cliniques, biologiques et du recueil de
données. Une fois prévenue par l’infirmière, elle va, en fonction des caractéristiques du
patient, de la pathologie, des besoins et du déficit nutritionnel, adapter au mieux la
composition quantitative et qualitative des rations alimentaires afin d’aider à prévenir et à
favoriser la cicatrisation d’une escarre.

22/41
ANALYSE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE

Consensus :

Les données des différents ouvrages convergent dans le même sens, l’escarre a été
très étudiée et donc bien définie, les nombreux facteurs de risques favorisant sa survenue
sont clairement identifiés ainsi que ses localisations dominantes. Son évolution naturelle
est très bien connue et son traitement curatif bénéficie de traitements et de pansements
performants. Les complications d’une escarre restent graves et motivent la prévention.

A l’heure actuelle le soignant bénéficie d’une palette de ressources auxquelles il peut


faire appel. Dans un premier temps, il peut utiliser des outils tels que les échelles
d’évaluation des risques d’escarres qui vont permettre de cibler les patients par la
détection des facteurs de risque propres à chacun, un diagnostic infirmier qui va
permettre de formaliser la prise en charge propre à chaque patient et des transmissions
qui vont permettre le suivi cohérent de la prise en charge.
La législation a défini et réparti les fonctions et les responsabilités de l’infirmière et
de l’aide soignante, elle les pousse à une entière collaboration dans l’organisation, la mise
en place, le suivi et l’évaluation des soins relevant de la prévention des escarres. Elle
incite au travail en binôme infirmière / aides-soignants afin de favoriser le partage des
savoirs, une conciliation sur la méthode de travail, l’échange d’avis et le regroupement
des soins. Cela dans le but d’augmenter la sécurité et le confort du patient. Elle autorise
l’équipe soignante à établir des protocoles de soins, qui seront une référence en direction
de ses membres en vue de l’uniformisation et de la cohésion des pratiques.

Dans un deuxième temps, par une démarche personnelle ou par nécessité, le


soignant peut bénéficier de la formation continue pour réactualiser ses connaissances et sa
pratique et/ou d'une spécialisation pour devenir une personne référente de la prévention
et du traitement des escarres. De plus, depuis quelques années il peut avoir recours à un
réseau associatif étendu au niveau national qui va pouvoir apporter son aide dans
l’amélioration de la prise en charge de la prévention des escarres et de leurs traitements.

Les différents auteurs s’accordent sur le fait que l’identification des facteurs de
risque par une échelle est primordiale avant toute action, chaque parution va mettre en
avant telle ou telle échelle, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients. La solution
proposée est de choisir un référentiel commun au niveau national et de l’adapter au

23/41
service. Ils mettent en évidence l’importance du travail en équipe pluridisciplinaire (IDE,
AS, Médecins, Diététicienne, Kinésithérapeute, …) chacun ayant un rôle à effectuer et
aussi, la nécessité que les soins de prévention des escarres se réalisent en suivant un
protocole précis adapté à chaque patient et réajusté à chaque changement de l’état de
santé du patient, que chacun devra suivre strictement. Si ce n’est pas le cas, le travail de
ceux qui l’appliquent est inutile. Et enfin, ils soulignent tous l’importance de
transmissions de qualité qui permettront une cohésion des soins entrepris par tous les
membres de l’équipe soignante et faciliteront l’évaluation de la prise en charge.

Divergences :

Comme je l’ai déjà expliqué ci-dessus l’essence même, le fond de la prévention des
escarres est commun à tous les auteurs, ce qui diverge c’est la forme a lui donné. Elle
varie par exemple pour l’évaluation du risque d’escarre sur l’importance donnée aux
différents et nombreux facteurs de risque, ce qui explique la multiplicité des échelles
d’évaluations des risques. Cela se retrouve aussi au niveau de l'étude de l’évolution
naturelle de l’escarre seul change le découpage des stades d’avancée selon les échelles de
suivi de l’état cutané.

Complémentarités :

Toutes les parutions reconnaissent que le modèle qu’elles proposent n’est pas parfait,
ni complètement adapté à toutes les situations rencontrées à l’hôpital, chaque patient
étant unique et évoluant singulièrement lors de son hospitalisation. Elles admettent la
nécessité de faire la synthèse des connaissances et d’élaborer un consensus sur les outils,
les méthodes et les pratiques au niveau national.

24/41
PRÉ-ENQUÊTE. ASPECT PRATIQUE.

1 - Méthodologie.
Après avoir terminé mes recherches théoriques et effectué l’analyse des
connaissances récoltées, j’ai formulé deux choix de terrains de pré-enquête auprès de
mon chef de promotion, qui a effectué une demande d’autorisation d’enquête auprès de la
direction des soins infirmiers de l’hôpital pour chacun des terrains de pré-enquête. Une
fois l’autorisation accordée, J’ai pris contact par téléphone avec le cadre supérieur de
chaque service concerné afin de l’informer de ma démarche et de me renseigner de la
disponibilité des personnes afin de prendre des rendez-vous. Trois jours avant chaque
rendez-vous j’ai rappelé le service pour confirmer la date et l’heure des rendez-vous et
de me faire reconfirmer la disponibilité des personnes concernées.

Les lieux de la pré-enquête sont deux services de médecine générale d’un CHU, qui
seront désignés comme « Service A » et « Service B » pour assurer la confidentialité. La
population concerne 2 infirmières et 2 aides-soignantes pour chaque service. J’ai donc
interviewé en tout 8 personnes durant 20 minutes environ pour chacune d’entre elles,
dans une salle calme et isolée permettant la confidentialité.

A chaque entretien :
Présentation, but de l’entretien, son déroulement et sa durée.
Consignes : interview individuelle, anonyme et confidentielle ;
Seule la fonction IDE (infirmière) ou AS (Aide-soignante) sera mentionnée ;
Prise de notes, pas d’enregistrement audio ;
Entretien + résumé global de l’entretien et validation par la personne.
Remerciements.

2 - L'outil méthodologique :

La méthodologie de la pré-enquête a été étudiée en science humaine au cours de la


troisième année de formation. J’ai choisi l'entretien semi-directif, qui m’a parut le plus
adapté à mes objectifs. J’ai mené l’entretien en laissant l’interlocuteur s’exprimer
librement, en m’adaptant à son rythme mais en recentrant toujours le dialogue sur des
thèmes précis. Je me suis aidé d’un questionnaire guide29 (trame de l’entretien) que j’ai
élaboré à partir de ma recherche bibliographique. J’ai ainsi dirigé les questions et pas les
réponses.

29
Cf Annexe n° X
25/41
3 - Les résultats.

3-1 Connaissances essentielles de l’escarre

 Définition de l’escarre :
IDE AS
Lésion cutanée d’origine ischémique 3 1
liée à une compression des tissus mous 4 4
entre un plan dur et les saillies osseuses. 3 3

 Facteurs favorisant l’apparition d’une escarre à court terme :


IDE AS
La pression. 4 4
Le cisaillement. 2 1
Le frottement et l’étirement. 1 2
La macération et l’humidité. 3 4
L’immobilité ou la diminution d’activité. 4 4
L’altération de l’état général. 4 3
Incontinence urinaire et/ ou fécale. 3 4
Troubles psychiques. 2 0
La perte de la sensibilité. 2 2
Les personnes âgées. 4 4
L’obésité. 3 3
La cachexie. 3 4

 Les localisations possibles :

Décubitus IDE AS Décubitus IDE AS Position assise IDE AS


dorsal. latéral. ou demi-assise.
Occiput 2 2 Oreille, joue 2 3 Dos 1 2
Dos 4 4 Epaules, 2 3 Sacrum 4 4
Coudes 1 3 Coude 1 1 Creux poplité 2 3
Sacrum 4 4 Hanche 4 4 Talons. 2 2
Talons. 4 4 Os iliaque 3 3
Genoux 4 4
Malléoles 4 4
Orteils. 2 2
 6 personnes ont cité l’intérieur des cuisses due à la macération quand la personne
porte des protections (couches), 4 les contacts traumatisants avec les bassins et 4 les
sondes.
 Le décubitus ventral n’a pas été abordé car non rencontré dans ces services.

26/41
3-2 Les ressources existantes actuellement

 Quels outils sont utilisés dans l’unité de soins :

Disponible Utilisé
Service Service IDE AS
A B
Echelle d’évaluation du risque d’escarre Non Oui 1 0
Diagnostic infirmier Oui Oui 1 0
Protocole écrit de prévention escarre. Non Oui 0 2
Une formation continue spécifique Oui Oui 1 2
Intéressé par une formation complémentaire Oui Oui 1 2
Personne ressource, référent Oui Oui 1 3
Classeur du comité « plaies et cicatrisation ». Oui Non 2 1
Documentation relative à la prévention Oui Oui 1 2
Connaît au moins une association. 2 2
Lit régulièrement des revues professionnelles Oui Oui 1 2

3-3 Recommandations actuelles de la prévention

 A l’arrivée les patients à risques sont détectés par :

IDE AS
Echelle de waterlow. 1 0
Observation du patient et déduction. 4 4
Concertation IDE / AS 4 4

 Organisation de la prise en charge :

SERVICE A SERVICE B
Relève (transmissions orales) : IDE / AS séparément IDE/AS ensemble
Lecture des dossiers de soins: IDE / AS séparément IDE / AS séparément
Planification IDE/AS ensemble IDE/AS ensemble
Transmissions écrites (dossier de soins) : IDE / AS séparément IDE / AS séparément
Exécution des soins de prévention d’escarre. AS AS
Travail en binôme infirmière/aides-soignants. rare Quand c’est possible
Tours. A heure fixe pour tout les patients.

 Les actions à mettre en place :

IDE AS

27/41
Examen de l’état cutané au moins 2x/J. 4 4
Matelas anti-escarres (Mousse, eau, air) 4 4
Coussins (gélatine, de posture). 3 4
Protections pour talons ou coudes, attelles 3 3
Changements de position toutes les 4 heures. 3 4
Mobilisations actives et passives. 1 1
Lever précoce. 3 4
Kinésithérapeute pour les mobilisations 3 2
Techniques de manutention des patients. 2 3
Massages de type effleurage. 4 4
Soins d’hygiène corporelle, changes 4 4
Change des draps plus d’une fois par jour. 1 3
Film protecteur préventif. 2 2
Surveillance poids 3 4
Fiche alimentaire / boissons. 4 4
Prescription de compléments alimentaires par 3 2
le médecin.
Allô Diététicienne pour adapter repas, 3 1
Information orale du patient et de la famille. 2 3
Documentation écrite à destination des
patients et de leur famille. Non disponible dans ces services
Transmissions : diagramme de soin. 4 4
Transmissions : ciblée A l'apparition d'une rougeur (stade I)

 Les difficultés exprimées pour la prise en charge des patients à risque de développer
des escarres :

IDE AS
Ressenti d’un manque d’uniformisation des 2 3
mesures de prévention,
transmissions écrites pas complètes. 1 3
Collaboration interdisciplinaire parfois 1 0
difficile (médecin ; kiné, diététicienne)
Matériel de prévention insuffisant pour Oui : sauf matelas, il manque des coussins,
répondre à tous les besoins, des protections pour talons et des attelles.
Quantité de linge disponible insuffisante pour
permettre de changer les draps plusieurs fois Oui le WE
par jour.
Effectif insuffisant 4 4
Charge de travail de plus en plus lourde 4 4
Fatigue, usure 3 4
Paperasse administrative pesante 4 2
ANALYSE DES RÉPONSES DE LA PRÉ-ENQUÊTE.

Je vais réaliser une étude selon les trois axes de recherche que j’ai suivi durant mon
travail : Il s’agit tout d’abord d’évaluer les connaissances des infirmières et aides-

28/41
soignantes sur l’escarre, ensuite de s’informer sur les ressources mobilisées et
l’organisation des soins de prévention des escarres et pour finir d’identifier les actions
mises en œuvre dans les services et les difficultés exprimées par les soignants.

Consensus :
Lorsque j’ai demandé aux personnes interrogées ce qu’est une escarre ils en
donnent tous une définition correcte, parfois incomplète. Pour ce qui est des facteurs
favorisant l’apparition d’escarre, toutes s’accordent pour citer la pression, l’immobilité,
l’altération de l’état général (avec la dénutrition) et l’incontinence urinaire et / ou fécale
(avec la macération). La grande majorité des personnes considèrent les personnes âgées,
les personnes obèses ou cachectiques comme une population à haut risque. Si j’essaie
d’aller plus loin, quelques interlocuteurs mentionnent d’autres facteurs mais les qualifient
de moins fondamentaux. Les endroits du corps exposés qui reviennent le plus souvent
sont le dos (épine dorsale et omoplates), le sacrum et les talons. L’intérieur des cuisses
avec la macération dans les couches.

En ce qui concerne les ressources mobilisées, je constate que trois des personnes
interrogées ont suivi une formation continue spécifique à la prévention des escarres ; trois
autres seraient intéressées. Trois personnes consultent occasionnellement de la
documentation relative à la prévention, quatre font appel à une personne référente du
service en cas de problème et quatre des personnes interrogées connaissent au moins le
nom d’une association. Trois lisent régulièrement une revue professionnelle (non
spécialisée dans l’escarre et sa prévention, mais qui traite parfois du sujet). Trois
soignants sur quatre interrogés ont déjà consulté plusieurs fois les protocoles du comité
plaies et cicatrisation dans le service où il est accessible. Dans l’autre service où il n’est
pas disponible les deux aides-soignantes se réfèrent à un protocole de service. Cette
recherche de connaissance et de perfectionnement montre le réel intérêt et la motivation
des soignants pour l’optimisation de la prise en charge des escarres. La multiplicité des
recours révèle aussi que la prévention n’est pas évidente pour tout le monde et que
certains ont du mal à y voir clair.

Du point de vue de l'organisation de la prise en charge, à l’arrivée d’un patient, il


n’est pas utilisé d’outils spécifiques à l’évaluation du risque d’escarre (échelle de
waterlow). Le risque est évalué par une observation minutieuse du patient (état cutané et
état général, autonomie, corpulence, mobilité). Les infirmières et aides-soignantes se
concertent ensuite entre elles et les observations sont consignées dans le recueil de
données et sur la première page des transmissions. Ensemble elles élaborent par la suite la
planification des soins et des actions à effectuer (fiche alimentaire, fiche de boissons,
matelas, régime alimentaire, …) puis chacun va préparer son matériel et effectuer les
soins par des tours à heures fixes. Les aides-soignantes assument seules les soins de

29/41
prévention d’escarre et les consignent ensuite dans le diagramme de soin (contenant les
mentions : Prévention d’escarre, selles, changes, toilette, changement de positions, …).
Les transmissions ciblées ne sont utilisées que dès lors qu’il y a apparition d'une
rougeur. La fiche de suivi de l’état cutané est utilisé par les infirmières pour le suivi du
traitement de l’escarre constituée. L’intérêt des diagnostics infirmiers est peu compris et il
restent de ce fait très peu utilisé.

Lorsque j’ai abordé les actions à mener dans le cadre de la prévention d’escarre,
l’efficacité de ces soignants est indéniable : tous privilégient l’installation du patient sur
un support adapté en fonction de l’état général, de la mobilité et de la corpulence en
s’aidant plus ou moins de coussins. Ils pratiquent le nursing régulièrement (massages de
type effleurage, changes réguliers). L’hygiène corporelle et la surveillance de l’état cutané
ne sont pas négligées ainsi que les changements de position et le lever précoce des
patients. Le patient et la famille sont informés oralement de l’intérêt des soins autant que
possible et ils sont sollicités pour participer à certains dans la mesure de leur volonté et de
leur capacité (surveillances de l’état cutané, mobilisations, alimentation, boissons,…)

J’ai relevé que les soignants connaissent bien leur rôle respectif.

Je tiens à préciser qu’aucune réponse n’ayant été proposée durant les entretiens ce
n’est pas dans une interview de vingt minutes que la personne peut s’exprimer
entièrement sur un sujet et elle ne peut pas avoir immédiatement toutes les réponses à
l’esprit.

Pour finir les entretiens, je leurs ai demandé quelles sont les difficultés rencontrées
dans le service qui nuisent à la prise en charge efficace de la prévention des escarres. Il en
ressort que les services de médecine générale accueillent de plus en plus de patients âgés,
qui nécessitent une prise en charge de plus en plus lourde sans pour cela que les moyens
en personnel et en matériel suivent ( le matériel d’aide à la prévention hormis les matelas
et la crème de massage manque cruellement (coussins, attelles, ...)).
L’équilibre entre effectifs et charge de travail semble difficile à obtenir. Le rôle
prescrit et les paperasses administratives prennent alors beaucoup de temps aux
infirmières qui peuvent très peu se consacrer à l’exécution de la prévention des escarres.
Celle-ci est déléguée aux aides-soignants. Ceux-ci exécutent entre autre durant leurs
journées de travail : les toilettes, les changes de draps et de protections urinaires et
fécales, le service et les aides aux repas, l’entretien de l'environnement du patient, les
transferts de chambre et de plus en plus de brancardages. La surcharge de travail finit par
fatiguer et user le personnel.

Divergences :
Au cour de mes entretiens j’ai peu rencontré d’éléments très divergents, la difficulté
de la prévention tient à ce qu’elle n’est pas palpable. On ne peut évaluer sa déficience

30/41
qu’à travers le nombre d’escarres qui apparaissent. Je n’ai pas réussi à connaître la
fréquence des escarres apparues dans ces services.

J’ai remarqué que parmi les facteurs de risque les soignants privilégient tel ou tel
risque, chacun étant plus ou moins sensible à un critère plutôt qu’à un autre. Chacun va
donc avoir son analyse de la situation de soins et va par conséquent privilégier tel ou tel
aspect de la prévention des escarres.
De plus, je me demande si l’observation minutieuse du patient suffit réellement à
détecter tous les patients à risque et permet d’identifier tous les facteurs de risque. La
méthode fait appel aux connaissances et à l’expérience personnelle des soignants. C’est
ce qui se répercute aussi au niveau des transmissions écrites, ressenties comme
insuffisantes pour assurer la continuité des soins de manière cohérente par quatre des
personnes interrogées sur huit et un ressenti d’un manque d’uniformité des pratiques de
prévention d'escarre pour cinq personnes sur huit.

Complémentarités :
Ce n’est qu’en faisant la synthèse des réponses, que j’obtiens l’ensemble du
processus idéal de la prise en charge de la prévention d’escarre. Les infirmières amènent
un savoir théorique assez détaillé, des capacités de gestion et d’analyse des situations
rencontrées dans le service. Les aides-soignantes amènent un savoir plus pratique relatif à
la dispense des soins, elle est le pivot de la prévention. J’ai remarqué l’importance donnée
par les soignants interrogés pour la concertation entre infirmières et entre aides-
soignantes et la collaboration entre infirmières et entre aides-soignantes qui favorise
l’échange des savoirs théoriques et des savoirs-faire.

31/41
IV - ANALYSE COMPARATIVE. RECHERCHES
BIBLIOGRAPHIQUES / PRÉ-ENQUÉTE.
Convergences.

Il apparaît que les points suivants sont communs aux préconisations diffusées par
la littérature et aux pratiques déclarées par les soignants interrogés dans les services :

 Connaissances essentielles nécessaires au personnel.


- Les soignants interrogés possèdent relativement de bonnes connaissances sur l’escarre
et sont sensibilisés au risque d’apparition de celle-ci. Ils sont majoritairement motivés
pour la prévention car conscients des lourdes complications liées à sa survenue ;

 Ressources existantes actuellement.


- Recours à toutes les ressources dont les soignants ont la connaissance et qui sont
disponibles quand ils sont confrontés à un problème ;
- La formation continue relative à la prévention des escarres est utilisée ;
- La documentation diffusée par les associations et les revues professionnelles sont lues ;
- Le recours à des personnes référentes ayant fait une spécialisation est pratiqué ;

 Recommandations actuelles.
- Détection à l’entrée des patients étant à risque de développer une escarre au cour de
leur séjour hospitalier par la recherche de facteurs favorisant la survenue d’une escarre et
l’identification des populations à risque (Personnes âgées, obèses, cachexiques);
- Concertations entre membre de l’équipe pour définir le plan d’action, puis mise en route
de la prévention le plus précocement possible.
- Travail en collaboration avec les kinésithérapeutes, diététiciennes et médecins ;
- Planification des soins et répartition des tâches entre membres de l’équipe pour la
journée de travail ;
- Les actions mises en place relatives à l’observation de l’état cutané, l’installation, les
changements de positions, les massages de type effleurage, l’hygiène, la lutte contre
l'incontinence, la dénutrition et la déshydratation sont correctes par rapport à ce qui est
préconisé ;
- Informations orales et sollicitations pour la participation du patient et de son entourage.
Néanmoins, les personnes interrogées ressentent un manque d’uniformité des pratiques
sur l’ensemble des membres de l’équipe.

Divergences.

32/41
Ce qui est préconisé dans la littérature et qui ne s’est pas retrouvé dans la pré-enquête :

 Connaissances
- Le cisaillement, le frottement et l'étirement sont considérés comme des facteurs moins
importants que les autres. Les troubles psychiques et la perte de la sensibilité sont peu
évoqués.
- L' occiput, les coudes, les orteils et les talons (en position assise) sont les zones à risque
du corps les moins citées.

 Ressources
- Echelle d’évaluation des risques pas utilisée ;
- Protocoles de soins pas toujours disponibles ou accessibles facilement ;
- Diagnostic infirmier non utilisé dans ces services ;

 Recommandations actuelles
- Evaluation du risque par une échelle de mesure des facteurs de risque commune à tout
le service, à l’arrivée du patient et aussi à chaque changement de son état de santé ;
- L’utilisation concrète des diagnostics infirmiers ;
- La formalisation écrite complète du plan d’action personnalisé mis en place ;
- Des transmissions écrites complètes spécifiques à la prévention des escarres réalisées
par tous les membres de l’équipe soignante ;
- L’évaluation des soins hors émergence d’escarre ;
- Pas d’information écrite pour sensibiliser le patient et sa famille.

 Législation.
- Travail en binôme infirmière / aides-soignants minoritaires ;

 Moyens et dotation des services.


- Inadéquation entre le temps théorique qui devrait être consacré à la prévention et le
temps réellement disponible aux soignants (effectifs/charge de travail);
- Le petit matériel d’aide à la prévention fait défaut ;
- Le linge est en quantité insuffisante le week-end ;

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V - PROBLEMATIQUES.
Après la confrontation entres les données de la théorie et celles de la pratique, il
émerge plusieurs problématiques :

Problématiques

 N°1 : Les outils (échelles, protocoles, diagnostic infirmier) existant actuellement


pour aider à la prévention des escarres et permettant l’uniformité des pratiques et du
langage ne semblent pas disponibles, accessibles ou utilisés dans les services de médecine
générale.

 N°2 : Les informations relatives à la prévention des escarres contenues actuellement


dans le dossier de soins, tant au niveau de l’évaluation du risque, du plan de soin et des
transmissions ne semblent pas pouvoir permettre la coordination des équipes, le suivi
cohérent et logique et l’évaluation de la prise en charge du patient.

 N°3 : Le fonctionnement actuel des services de médecine générale ne semble pas


faciliter le travail en binôme IDE/AS dans le but d’une meilleure prise en charge de la
prévention des escarres.

 N°4 : L'effectif de soignants et le petit matériel d’aide à la prévention mis à la


disposition des services de médecine générale ne seraient parfois pas suffisants pour que
la dispense de la prévention des escarres soit plus soutenue.

Choix d’une problématique.

Les problèmes énoncés dans les problématiques N°1 et N°3 sont à aménager dans le
cadre du service et nécessitent des réunions d’équipe. La problématique N°4 relève plus
d’un problème global au niveau du secteur hospitalier que de la prévention des escarres
en particulier. Je choisis donc de poursuivre mon étude sur la problématique N°2 :

Les informations relatives à la prévention des escarres contenues actuellement


dans le dossier de soins, tant au niveau de l’évaluation du risque, du plan de soin et
des transmissions ne semblent pas pouvoir permettre la coordination des équipes, le
suivi cohérent et logique et l’évaluation de la prise en charge du patient.

34/41
Cadre de référence

Le cadre de référence permet de définir les références professionnelles et


personnelles sur lesquelles va reposer la suite de mon étude. La problématique que j'ai
choisie fait référence à plusieurs concepts selon moi :

 Le cadre législatif .

Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de


la profession d’infirmier 30.

Art 1 : « L’exercice de la profession d’infirmier comporte l’analyse, l’organisation, la


réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données
clinique (...) Les infirmiers exercent leur activité en relation avec les autres
professionnels du secteur de la santé, du secteur social et médico-social et du secteur
éducatif »

Art 2 : « Les soins infirmiers préventifs, (…) sont réalisés en tenant compte de
l’évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objets (…) :
1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des
personnes (…) ;
2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles
aux autres professionnels, (…) ;
3° De participer à l’évaluation du degré de dépendance des personnes » ;

Art 3 : « Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des
objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. (…) Il est chargé
de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. »

 Le concept de communication.

Dans tous les domaines où l’infirmière exerce son activité professionnelle, elle
rencontre d’autres soignants avec lesquels elle collabore. Travailler en collaboration
nécessite des relations de confiance et de concertation. La communication est une grande
composante de la profession infirmière, celle-ci prend toutes les formes (observation,
entretiens, transmissions écrites et orales) et tous les moyens disponibles ( téléphone,
informatique, …). Elle permet l’échange d’informations nécessaires au travail d’équipe.

 Concept de « dossier de soins ».

30
Cf annexe n°VIII
35/41
« Document individualisé et actualisé regroupant toutes les informations concernant
une personne soignée. Elément fondamental pour la cohérence et la continuité des
soins, il est le support du processus de soins infirmiers (démarche de soins) »31

Le dossier de soins est donc un document nominatif, remis à jour régulièrement par
les différents corps de métier, dans lequel les infirmiers regroupent puis retrouvent les
informations nécessaires à la continuité des soins pour la personne. C’est un outil de
décision et de programmation d’action des soins et aussi le témoin de l’exercice, par
l’infirmière de son rôle sur prescription et de son rôle propre.

Il améliore l’efficacité du travail en équipe. « son utilisation contribue à la remise en


cause du fonctionnement des équipes de santé et permet de :
- Promouvoir une définition en équipe d’objectifs communs, d’où l’amélioration de la
cohésion et de la cohérence de l’équipe (…);
- Offrir un suivi, une vision synthétique et globale des soins faits et à faire 24h sur 24.
-Supprimer l’anonymat, dans la mesure où chaque participant s’engage
personnellement, agit selon sa compétence, améliorant de ce fait le contrôle et
l’évaluation.
- Favoriser l’exercice de la fonction infirmière, le développement des activités de
recherche en vue d’améliorer les prestations et une meilleure intégration des personnels
en formation. »32

Le dossier de soin est composé de plusieurs fiches, souvent identifiées à l’aide de


couleurs différentes :
- Fiche « accueil et identification »
- Fiche « connaissance de la personne » (receuil de données)
- Fiche « prescriptions médicales ».
- Fiche « plan d’action infirmier » : elle est le témoin du rôle propre infirmier, elle
comporte : les diagnostics infirmiers énoncés d’après l’ANADI, les objectifs de soins,
les actions de soins retenues par l’équipe en fonction des objectifs fixés et
l’évaluation consistant à comparer en équipe, lors des transmissions, les résultats
obtenus aux résultats attendus en vue d’un éventuel réajustement.
- Fiche « programmation et contrôle des actions de soins » ( c’est le programme de
la prise en charge du patient qui doit mettre en évidence les soins individualisés
effectués.)
- Fiche « diagramme de surveillance ». (ou diagramme de soins)
- Fiche « transmissions »(Ciblées avec les mentions « données, actions, évaluations »)
- Fiche « synthèse et liaison »

31
Extrait du guide du service infirmier, n°3, série soins infirmiers, circulaire n°152 du 30 juin 1986.
32

Extrait de la circulaire n° 88 du 15 mars1985 relative à la publication du guide du service infirmier,


n°1, série soins infirmiers, « le dossier de soins ».
36/41
VI - HYPOTHESES
Par rapport à la problématique choisie et à son cadre de référence, il m’apparait deux
axes de proposition de réponses. « L’hypothèse se définit comme une supposition que
l’on fait d’une chose ou d’un phénomène et que l’on admet provisoirement comme
vraie, avant de la soumettre au contrôle de l’expérience »33

Proposition n°1 :
 Le ciblage systématique dans les transmissions écrites à l’aide d'une macrocible
spécifique à la prévention des escarres et l’amélioration du diagramme de soins par
l’ajout de tous les items décomposant les actions du plan de soin mis en place semblerait
être un moyen efficace pour homogénéiser et coordonner la prise en charge de la
prévention d'escarres de tous les membres de l’équipe soignante dans les services de
médecine générale.

Proposition n°2 :
 Une fiche « plan d’action infirmier », spécifique à la prévention des escarres
comportant l’évaluation du risque par une échelle, l’énoncé du diagnostic infirmier, les
objectifs de soins, le plan de soin mis en place et son évaluation intégrée dans le dossier
de soins, ainsi que l’ajout dans le diagramme de soins du détail de toutes les actions
effectuées, semblerait être un moyen efficace pour permettre le regroupement des
informations et permettre l’homogénéisation et la cohérence des soins de prévention
d'escarres entrepris par tous les membres de l’équipe soignante dans les services de
médecine générale.

33
AMAR, B et GUEGUEN, P.P. Concept et théorie, démarche de soins. éd Masson, 1997. 175p.
(Nouveaux cahiers de l’Infirmière, Soins infirmiers I. Tome 2) p80.
37/41
Choix d’une hypothèse de travail.

Les deux propositions me semblent intéressantes pour améliorer la prise en charge de


la prévention des escarres dans les services de médecine générale.
La réalisation de la proposition n° 1 serait à mon avis plus facile dans l’immédiat
compte tenu qu’elle utilise un outil déjà existant : « les transmissions ciblées ». Cette
solution sous-entend l’évolution des mentalités par rapport à l’importance donnée aux
transmissions des soins relevant de la prévention des escarres. Cela implique une
sensibilisation de tout le personnel pour qu’il effectue des transmissions écrites détaillées
pour notifier de l’évaluation réalisée a l’aide d’une échelle, des facteurs de risque
identifiés chez le patient, le plan d’action établi et son évaluation, en l’absence de
problème déclaré.
La proposition n°2 serait réalisable à long terme car elle implique la création d’une
nouvelle fiche de type « plan d’action infirmier » spécifique à la prévention d’escarre qui
regrouperait l’ensemble du processus préconisé dans la littérature : évaluation du risque
par une échelle identifiant les facteurs de risque, énoncé du diagnostic infirmier, plan
d’action complet et son évaluation. Cela permettrait par une seule fiche d’avoir une
vision globale de la situation du patient et du processus de soin qui a été mis en place
durant son hospitalisation.
Dès lors il y aurait deux fiches différentes relatives à l’état cutané dans le dossier de soins:
- une fiche pour la prévention d’escarre, instauré d’office dans le dossier de soin à
l’entrée de chaque patient.
- une fiche relative à toute plaie déjà constitué permettant le suivi du traitement curatif.
(qui existe déjà)
Cette proposition sera réalisable dès lors qu’il y aura un consensus au niveau national.
Chacune de ces approches couplées avec l’amélioration du diagramme de soins par
l’ajout de nouveaux items permettant de suivre quotidiennement la tenue de toutes les
actions qui ont été instaurées pour le patient assurerait une prise en charge plus efficace
de la prévention des escarres dans les services de médecine générale.

L’hypothèse qui me semble la plus réalisable compte tenu des données actuelles est la
n°1 :
Le ciblage systématique dans les transmissions écrites à l’aide d'une
macrocible spécifique à la prévention d’escarres et l’amélioration du diagramme
de soins par l’ajout de tous les items décomposant les actions du plan de soin mis
en place sembleraient être un moyen efficace pour homogénéiser et coordonner la
prise en charge de la prévention d'escarres de tous les membres de l’équipe
soignante dans les services de médecine générale.

38/41
CONCLUSION

La prévention des escarres résulte souvent, même s'il y a concertation entre les
membres de l’équipe, d’une démarche non formalisée de la part des soignants. Les
infirmières et aides-soignantes font appel a leur connaissances et à leurs compétences
personnelles et vont donc agir au mieux selon leur formation, leur expérience, leurs
connaissances ou leurs intuitions.

L’approche multidisciplinaire et la coordination de l’équipe soignante dans son


ensemble (infirmières, aides-soignantes, médecins, cadres, diététiciennes et
kinésithérapeutes) est indispensable.

L’aménagement du dossier de soins est une solution intéressante.

L’utilisation commune à toute l’équipe de supports et d’outils permettant


l’identification des patients à risque, du plan de soins, du suivi, de l’évaluation et des
transmissions, semble le plus pertinent pour assurer l’efficacité et la cohérence des soins
de prévention des escarres entre les différentes équipes et leurs membres.

La majorité des escarres pourraient de ce fait être évitées.

Il existe actuellement les connaissances, les outils et le matériel nécessaires pour


améliorer la prévention des escarres. Il faut maintenant optimiser la coordination de la
prise en charge dans les services. La survenue d’une escarre devrait être considérée par
les soignants comme le reflet d’une défaillance dans leur approche de la prévention.

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BIBLIOGRAPHIE
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SOURCES INTERNET :
www.sffpc.org : site Internet de la Société française Francophone Plaies et Cicatrisation.
Dossier de presse « Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé »
perse.escarre@wanadoo.fr
www-sarc-bcb.org
Escarres : généralités sur les escarres et Escarres : Prévention et traitement.
www.lemans.maville. com
Escarres : Les médecins responsables ?
TEILLARD, T, 29 septembre 2001, Ouest-France Multimédia.

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