HOSPITAL DE SALUD MENTAL DE TIJUANA, A. C.

DIRECCIÓN MÉDICA
HOSPITALIZACION
MANUAL

REV: 2 Elaborado: REPORTE DE EVENTO CENTINELA, CLAVE:

4 DICIEMBRE ADVERSO Y CUASIFALLA PO-DM-CA-CA-004
2015
ELABORADO POR: FECHA ÚLTIMA REVISIÓN:
DR. JUAN CARLOS BOGARÍN MONTOYA 20 de Marzo 2019
GESTOR DE CALIDAD.

REVISADO POR: FECHA DE PRÓXIMA VIGENTE A PARTIR

DR. JUAN CARLOS BOGARIN MONTOYA REVISIÓN: DE:
GESTOR DE CALIDAD. 20 de Marzo del 2021 20 de Marzo del 2019

AUTORIZADO POR: SUBSTITUYE A:

DR. JOSE GUADALUPE BUSTAMANTE MORENO PO-DM-CA-CA-004 REV 1
DIRECTOR DE LA UNIDAD

OBJETIVO:

Identificar aéreas de oportunidad para la mejora continua, así como

dejar registro de los eventos centinela, adversos y cuasifallas.

PROPOSITO:

Identificar registrar y reportar, la presencia de Cuasifallas, Eventos

Adversos y Evento Centinela, que se generen en el hospital.

ALCANCE:

A nivel interno aplica a área de consulta externa, hospitalización y

urgencias.

POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS:

 Capacitar al personal de salud sobre como identificar y reportar cuasifallas,

con el propósito de identificarlos analizarlos y prevenir su ocurrencia.
 Instruir al personal médico para que identifique una Cuasifalla en
medicación, esta puede ser:

 Anotar el nombre incorrecto del medicamento en la receta médica o en

el expediente clínico.
 Anotar la presentación incorrecta del medicamento en la receta médica
o en el expediente clínico.
 Anotar la prescripción incorrecta en la receta médica o en el
expediente clínico.

 Instruir al personal médico para que reporte la Cuasifalla en medicación en el

formato F-DM-CA-HO-006.

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 Instruir al personal médico para que entregue el reporte de la Cuasifalla en el

formato F-DM-CA-HO-006 al comité de Calidad y Seguridad del Paciente a
más tardar dos días hábiles después de ocurrido el evento.
 Instruir al personal médico para que conozca que un Evento Adverso solo en
ocasiones puede pasar a ser un Evento Centinela.
 Instruir al personal médico para que identifique un Evento Centinela como un
Evento Adverso.
 Instruir al personal médico para que reporte el Evento Adverso en el formato
F-DM-CA-HO-006
 Instruir al personal médico para que entregue el reporte del Evento Adverso al
comité de Calidad y Seguridad del Paciente en el formato F-DM-CA-HO-006 a
más tardar dos días hábiles después de ocurrido el evento.
 Instruir al personal médico para que reporte el Evento Centinela en el formato
F-DM-CA-HO-006.
 Instruir al personal médico para que entregue el formato F-DM-CA-HO-006
comité de Calidad y Seguridad del Paciente, a más tardar dos días hábiles
después de ocurrido el evento.
 Se considerara para reporte de eventos adversos, centinela y cuasifallas los
reportes que se reciban cada mes del comité de Quejas, Felicitaciones y
sugerencias.
 Una vez recibido los reportes a final de mes se realiza diagrama de Pareto y
se tomaran el primer veinte por ciento de los casos para dar seguimiento e
investigar la causa raíz.

DEFINICION DE EVENTO ADVERSO, CUASIFALLA Y CENTINELA.

1. EVENTO ADVERSO: Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión

iatrogénica y otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con
la prestación de la atención al paciente.

1.1. Intento de suicidio de leve a moderada letalidad

1.2. Autolesiones leves a moderadas.
1.3. Agresión en contra de terceros que no deja lesiones.
1.4. Daño a las instalaciones y/o equipo por conducta agresiva.
1.5. Error en la prescripción médica que genera molestias leves a
moderadas en el paciente.
1.6. Error en la transcripción de indicaciones.
1.7. Error en la ministración de medicamentos.
1.8. Efectos secundarios de los medicamentos que generan malestar
moderado en el paciente.
1.9. Determinar la definición del evento centinela.
1.10. Caídas.

2. EVENTO CENTINELA: Involucra la presencia de heridas física o

psicológicas graves, la presencia de la muerte inesperada o el riesgo
potencial de que esto ocurra, de tal forma que podemos decir que todos los
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eventos centinela son eventos adversos graves, pero no todos los eventos
adversos llegan a ser eventos centinela.

2.1. Suicidio consumado.

2.2. Intento suicida de alta letalidad que deje secuelas físicas permanentes
2.3. Agresión en contra de terceros que genere lesiones que tardan en
sanar: pacientes, familiares, cuidadores, visitantes, personal de la
Institución, personal subrogado.
2.4. Efectos secundarios de los medicamentos que pueden ser
idiosincráticas que pongan en riesgo la vida o la integridad del paciente.
2.5. Error en la prescripción médica que pone en riesgo la vida e integridad
del paciente.
2.6. Adquirir infección nosocomial
2.7. Abandono hospitalario sin consentimiento medico.

3. CUASIFALLA (CUASI-ERROR): Acontecimiento o situación que podría

haber tenido como resultado un accidente, herida o enfermedad, pero no lo
tuvo por casualidad o por una intervención oportuna; la cuasifalla nos
permite tener la ganancia del aprendizaje y podemos prevenir errores
futuros.

3.1. Errores en el registro de la información en los documentos de

expedientes clínico.
3.2. Errores en la prescripción en las indicaciones médicas.
3.3. Errores en la elaboración de recetas.
3.4. Errores en las solicitudes de laboratorio y/o gabinete

REALIZACIÓN DE REPORTES ECACUS

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1. Ingresa el usuario y la contraseña en tu

sistema SAH
Usuario

Contraseña

2. Selecciona la pestaña “Archivo” y después la pestaña “Solicitudes”

3. Selecciona la pestaña “Evento Adverso”

4. Llena los recuadros que se presentan en la “Parte I”

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4.1. ¿Qué ocurrió?: Delimite las partes del problema

4.2. ¿Cuándo ocurrió?: identifique el momento, horario o época del año en
que ocurre el problema, así como el punto en el diagrama de flujo de
actividades en que sucede. Es importante identificar en el diagrama de
flujo el punto en el que ocurre el problema.
4.3. ¿Dónde ocurrió?: Define la zona del conflicto ya sea por su ubicación
física en las instalaciones de la organización, o el proceso de trabajo del
que se trate.
4.4. ¿Por qué ocurrió?:
4.5. ¿Cómo ocurrió? Describa ampliamente: Secuencia de sucesos que
desencadenan o forman el problema.

5. Llena los recuadros que se presentan en la “Parte II” según corresponda

al tipo de evento

6. Al finalizar el

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llenado correspondiente del reporte deberás de seleccionar la pestaña

“grabar”

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DESCRIPCION DEL PROCDIMIENTO.

Etapa Actividad Responsable

1. Identificación de 1.1 Personal identifica el tipo
evento Centinela, de evento que se suscita. Personal.
Evento adverso o
cuasifalla.

 2.1 Una vez se identifique el

2. Se realiza llenado evento se realizara llenado Personal.
de reporte de formato electrónico F-DM-
electrónico F-DM- CA-HO-006.
CA-HO-006 en  2.2 El llenado de formato se
sistema SAH realizara por la persona que
lo detecte.
 2.3 Para los casos que se
reciban mediante comité de
Quejas, Felicitaciones y
sugerencias se llenara por
departamento de calidad.

3. Notificación del 3.1 En caso de llenar los

evento al Comité de reportes en papel deberá de
Calidad y seguridad entregarse el formato de
del paciente. ECACU F-DM-CA-HO-006,
lleno en oficina de gestoría Quien notifica
de calidad.
 Nota: si el reporte se lleno vía
electrónica no es necesario
hacer entrega en físico.
4. Se realiza 4.1 Realizar concentrado de
concentrado de eventos. Gestoría de calidad.
reportes.

5. Se realiza 5.1 Analizar diagrama de

concentrado de pareto para investigar las
reportes. causas raíz del 20% más COCASEP
frecuente de los reportes.

Fin de proceso.

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