Natalia Chakroun

Rechtsanwältin
Fachberaterin für Psychotraumatologie

1. Schadenshergang/Wie kam es zu dem eingetretenen Schaden?

(Bitte formulieren Sie so knapp wie möglich und so umfassend, wie nötig; Skizzen können

gerne beigefügt werden)

2. Ist die Polizei in dieser Angelegenheit eingeschaltet worden?

Wenn ja, dann bitte Aktenzeichen der Polizei inklusive der Polizeidienststelle angeben

oder Nachweis über Anzeigenerstattung beilegen

3. Zeugen

Folgende Zeugen waren anwesend und sind bereit, eine Aussage zu tätigen:
 Natalia Chakroun
Rechtsanwältin
Fachberaterin für Psychotraumatologie

(bitte mit Vor- und Nachnamen und Anschrift, soweit vorhanden, angeben)

4. Personenschaden

a) Körperlicher Schaden

Durch den Vorfall bin ich körperlich wie folgt verletzt worden :

-Die Verletzung wurde wie folgt ärztlich behandelt (Arztberichte liegen anbei, bzw. werden

umgehend nachgereicht):
 Natalia Chakroun
Rechtsanwältin
Fachberaterin für Psychotraumatologie

-Ich konnte für ….......... Tage nicht zur Arbeit gehen/meinen Haushalt meistern.

-Ich war für …...... Tage krank geschrieben (Attest liegt anbei, bzw. wird nachgereicht).

-Insgesamt hat die Heilung der Verletzungen...............Tage/Wochen gedauert.

-Heute leide ich noch an den Verletzungen wie folgt (z.B. starke Schmerzen):

- Die Verletzungen werden folgende bleibende Schäden nach sich ziehen (z.B.

Entstellung, Narben, Amputation, Phantomschmerzen):

(Bitte Gutachten und ärztliche Stellungnahmen o.ä. Beilegen, falls vorhanden)

 Natalia Chakroun
Rechtsanwältin
Fachberaterin für Psychotraumatologie

b) seelischer Schaden

-Durch den Vorfall habe ich nun Angst vor folgenden Situationen:

- Durch den Vorfall bin ich wie folgt daran gehindert, mein altes Leben zu führen:

-Durch den Vorfall kann ich nachts schlecht schlafen o

-Durch den Vorfall bin ich in therapeutischer Behandlung o

(Eine Entbindung der ärztlichen Schweigepflicht liegt anbei/wird nachgereicht)

5. Sonstiger Schaden

(bitte zählen Sie alle Aufwendung auf, die Sie in Zusammenhang mit diesem Vorfall

getätigt haben und legen die Belege anbei; z.B. Arztrechnungen, Heilbehandlungen,

Reparaturrechnungen, Wert beschädigter oder zerstörter Gegenstände)

 Natalia Chakroun
Rechtsanwältin
Fachberaterin für Psychotraumatologie

6. Sonstige Beweise

(bitte tragen Sie hier alle vorhandenen Beweise, wie z.B. Sachverständigengutachten,

Fotos etc. ein)

7. Ich möchte Prozesskostenhilfe beantragen o

(Ich bin mir darüber im Klaren, dass die Bewilligung von Prozesskostenhilfe entscheidend
von meiner Mitwirkung abhängt; ich habe alle relevanten Einnahmen und Ausgaben auf
dem Formular anzugeben und per Belegen nachzuweisen)
-Der Antrag liegt ausgefüllt und mit Nachweisen versehen anbei o
-Der Antrag liegt ausgefüllt anbei, fehlende Unterlagen werden unmittelbar unaufgefordert
nachgereicht o

Ort / Datum Unterschrift