RECONOCIMIENTO DE LAS CRISIS EPILEPTICAS

INTRODUCCIÓN:
La valoración, diagnóstico y tratamiento de un paciente con crisis epilépticas exige del
médico un conocimiento básico del tipo de crisis, síndrome epiléptico y diagnóstico
diferencial con eventos paroxísticos de tipo no epiléptico.
Si bien, todos los pacientes con epilepsia experimentan crisis, no todos los pacientes con
crisis tienen epilepsia. Existen múltiples condiciones médicas que pueden manifestarse
clínicamente con crisis epilépticas (ver tabla1). Aunado a lo anterior, es importante definir,
si el paciente presenta una crisis única (autolimitada), un estado epiléptico, o un evento
paroxístico de tipo no epiléptico (1, 2).

Tabla 1: Causas de crisis epilépticas (Modificado de referencia 43).

EPIDEMIOLOGIA:
A nivel mundial la incidencia de epilepsia se estima en 50 casos x 100.000 habitantes por
año y en Sur América es aún mayor, oscilando entre 114 – 190 x 100.000 x año. Esta
diferencia probablemente se relaciona con la mayor incidencia de infecciones como
neurocisticercosis (3, 4).

En cuanto a la prevalencia, se considera que la epilepsia afecta entre el 1 y 2% de la población

mundial, es decir 5 – 10 casos por 1000 habitantes (5, 6).
Según el estudio epidemiológico de Vélez y Eslava, la prevalencia general de epilepsia en
Colombia es de 11.3 por 1,000 habitantes (9.2 a 13.8 por 1000). La prevalencia en las
diferentes regiones fluctúa entre el 7 y el 23 por 1,000, siendo mayor en Santander y los
llanos orientales (7).
El 58% de los pacientes con una primera crisis epiléptica son hombres. El inicio de epilepsia
se presenta con mayor frecuencia en la infancia y en términos generales se estima que el 57%
de las epilepsias inician antes de los 25%; de este porcentaje, el 71% de los casos aparecen
en menores de 15 años. La mayoría de las crisis son focales con generalización secundaria
(8).

DEFINICIONES:
Crisis epiléptica: Evento clínico súbito, transitorio y anormal, que puede incluir alteraciones
en la conciencia, manifestaciones motoras, sensoriales, autonómicas y psíquicas (cognitivas),
experimentadas por el paciente u observado por un testigo (9).
Aura: Fenómeno subjetivo ictal de corta duración (segundos) experimentado por el paciente
al inicio de una crisis. Se dividen en somato sensoriales, visuales, auditivas, olfatorias,
gustativas, autonómicas, abdominales y psíquicas (10).
Convulsión: episodios de contracciones musculares, anormales, excesivas, usualmente
bilaterales que pueden ser sostenidas o interrumpidas (11).
Crisis no provocada: Crisis que ocurren en ausencia de factores precipitantes. Sugiere la
posibilidad de un desorden neurológico de base (epilepsia) que puede predisponer a crisis
recurrentes (12)
Crisis provocada (Crisis sintomática aguda): Crisis asociada con una condición sistémica
o cerebral en ausencia de crisis previas (1). Las causas más comunes son fiebre, deprivación
de sueño, sustancias estimulantes, suspensión de medicamentos sedativos, abstinencia
alcohólica, hipoglicemia, alteraciones hidroelectrolíticas, hipoxia, eclampsia, ACV, trauma
craneoencefálico o neuroinfección (13).

MANEJO CLINICO:

1. ¿Hubo alguna sensación que avisara sobre la crisis? (Síntomas de aura).

2. ¿Pudo el paciente avisar que iba a ocurrir la crisis?
3. ¿Hubo alteración del estado de conciencia?
4. ¿Hubo actividad motora con la crisis?
5. ¿Hubo algún automatismo presente?
6. ¿Cuando ocurrió la crisis? (En vigilia o durante el sueño).
7. ¿Cuánto tiempo duró el evento?
8. ¿Luego de la crisis hubo confusión, desorientación o algún déficit asociado?
(paresia, hipoestesia).
 9. ¿Hubo algún factor desencadenante? Ingesta de alcohol, tóxicos, privación de
sueño, menstruación, fiebre, etc.

Tabla 2. Aspectos a enfatizar en el interrogatorio de los pacientes que ingresan al servicio

de urgencias luego de una crisis autolimitada.

Se debe hacer una anamnesis lo más completa posible de los antecedentes personales,
perinatales y familiares. Igualmente, se preguntará si es la primera crisis o si existe un
diagnóstico previo de epilepsia, la edad de la primera crisis, el tipo de epilepsia (si lo conoce),
el nombre y dosis de los medicamentos antiepilépticos que recibe. Adicionalmente, se debe
indagar sobre la adherencia al tratamiento, si lo toma de manera regular o fue suspendido,
asociación con otros medicamentos tomados simultáneamente que pueden interferir con el
nivel sérico y síntomas o signos de enfermedad o estado intercurrente predisponente. Luego
se realiza un examen físico y neurológico completo, en búsqueda de compromiso sistémico
o del sistema nervioso (2, 8).
De acuerdo con las recomendaciones de la Academia Americana de Neurología y la sociedad
Americana de epilepsia, todos los adultos con una primera crisis no provocada deben tener
electroencefalograma, tomografía de cráneo o resonancia cerebral (15). En la tabla 3, se
contemplan las indicaciones absolutas para realizar neuroimágenes en urgencias. En el caso
de crisis provocadas la tomografía de cráneo o resonancia cerebral están indicadas si se
sospecha una etiología sintomática aguda (2, 3, 8).

• Menores de dos años y adultos.

• Primera crisis de inicio focal.
• Historia de trauma, neoplasia.
• Retardo mental.
• Focalización neurológica.
• Status epiléptico.
• No recuperación postictal.

Tabla 3. Indicaciones para practicar imágenes cerebrales en pacientes con crisis epilépticas
en el servicio de urgencias.

Es importante tranquilizar al paciente y los familiares, además de informar sobre las acciones
y cuidados elementales que se deben realizar durante la crisis o en el estado posictal:
Dentro de la consejería se debe brindar información a los familiares sobre retirar los objetos
peligrosos, evitar los traumas por los movimientos bruscos durante las crisis, no intentar
introducir baja lenguas o cuerpos extraños en la boca debido al riesgo de trauma dental o
laceración de la mucosa oral, observar bien el desarrollo de la crisis, colocar al paciente en
decúbito lateral, no administrar alimentos o líquidos por el riesgo de bronco-aspiración (3,
8).

Riesgo de recurrencia y tratamiento

El riesgo de recurrencia después de una primera crisis en general, se estima en el 50% a ocho
años (2). Sin embargo, cuando la crisis es sintomática, es decir es expresión de una
enfermedad sistémica este riesgo se disminuye. Por esta razón aunque los antiepilépticos
pueden ser usados agudamente para prevenir o tratar crisis sintomáticas agudas, se deben
suspender después de que la enfermedad aguda ha resuelto (17).
Después de una crisis única no provocada el riesgo de recurrencia estimado varía entre el 34
al 71% (18,19, 20, 21). Un meta análisis de estudios prospectivos indico una tasa de
recurrencia sin tratamiento dentro de los dos primeros años del 40-50% (22). Otros trabajos
corroboran lo anterior, encontrando una recurrencia del 65% en el primer año (2).
Varios factores aumentan el riesgo de presentar nuevas crisis epilépticas (ver tabla 4). Los
pacientes con estos riesgos tienen una posibilidad mayor al 60% de experimentar una crisis
recurrente en los siguientes dos años. Por este motivo, se considera que en estos casos hay
indicación absoluta de iniciar un manejo con fármacos antiepilépticos (2, 22, 23, 24, 25, 26,).
Aunado a lo anterior, entre el 73 y el 75% de los pacientes con dos o más crisis (epilepsia)
recurrirán (2, 26).

Antecedente de enfermedad cerebrovascular. Trauma craneoencefálico previo.

Retardo mental. Parálisis cerebral.
Electroencefalograma anormal. Historia familiar de epilepsia.
Crisis focal con generalización secundaria. Imagen anormal.

Tabla 4. Factores que incrementan el riesgo de recurrencia de crisis epilépticas.