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Guide de survie

Ou

(tout ce que le petit Lanthier ne vous dira pas)

Édition 2007-2008

Guide « de survie » pour les gardes de médecine interne
(pour les résidents, contenu élaboré/déterminé par des résidents)

Tout d’abord, bienvenue à tous dans le programme de médecine interne, que vous soyez avec nous
pour la durée d’un stage ou pour un minimum de trois ans. Puisque vous n’êtes plus des externes, il y
a quelques trucs que vous devriez savoir au début de votre résidence, d’où ces quelques informations...
Pour commencer, il y a les privilèges propres au titre de résident (en gros : 1- pouvoir répondre oui
quand les gens vous demandent si vous êtes médecin et 2- ne pas « courir » après quelqu’un pour qu’il
vous signe une ordonnance…) Certains ajouteront que le salaire est un autre privilège, mais en consi-
dérant que nous avons un salaire horaire inférieur aux autres employés de l’hôpital, il n’est pas sûr
qu’il s’agit bien d’un privilège… mais c’est mieux que rien, on est d’accord, fin de l’éditorial.

En dehors de ces privilèges, le passage à la vie de résident demande également une certaine
adaptation. Par exemple, réaliser que lorsque quelqu’un dit « docteur », c’est peut-être à vous qu’on
parle et qu’avec le terme docteur vient implicitement une connaissance large et très (très) variée. Mais,
surtout, la vie de résident est inextricablement liée aux gardes. Les gardes sont un « mal nécessaire »
où on développe son autonomie et où on assimile beaucoup de matériel (en échange d’une privation de
sommeil…) Le texte qui suit a pour but de vous donner des informations au niveau du fonctionne-
ment des gardes et des types de problèmes et d’appels qui y sont reliés (surtout pour les gardes d’éta-
ge), suivi par des conduites cliniques suggérées pour certains cas cliniques rencontrés durant les
gardes de médecine interne.

L’interaction avec les infirmières

Un personnage important avec qui on a beaucoup (trop?) d’interaction durant les gardes est bien sûr
l’infirmière. Le rôle de l’infirmière auquel on est habitué prend un autre sens lorsqu’on est de garde :
l’image qui vient en tête est celle d’un système d’alarme plus ou moins fonctionnel, doté d’une sensi-
bilité très variée d’un « modèle » à l’autre… Rien de mieux que quelques exemples, séparés par caté-
gories, provenant de nos collègues résidents dans le programme (descriptions originales entre guille-
mets) :

Le « système d’alarme» trop sensible :

Appel au résident pour aller vérifier un hématome au site d'installation d'un pacemaker qui aurait pro-
gressé pendant la soirée. « En vérifiant, on remarque induration, bien délimitée, ayant un bout arrondi
et l'autre bout plutôt carré. Diagnostic? Faites-vous remettre le pansement compressif? Renversez-
vous le INR? NON!!! En fait, il s'agissait bel et bien du pacemaker de la patiente... Bon, si vous êtes
vraiment embêté parce que c’est plutôt bas, vous pouvez toujours faire une radio pulmonaire, mais on
s'entend que c'est difficile à manquer…surtout quand ça fait pas mal du tout et que c'est mobile!!! :) »

Autre patient : 88 ans, 3h00am :


« Infirmière: Je veux que tu viennes voir le patient car les soins inters m'ont appelé pour un pouls à
50.
Résident: Est-ce que le patient est connu pour de la bradycardie?
Inf: Je pense que oui
Rés: Est-ce que le patient est symptomatique?
Inf: Oui : quand je le réveille, il est très somnolent »
Le « système d’alarme» déréglé :

« Appel pour prescrire de l'ativan à 18h00 ou à 6h00 (un classique...) »

« Appel pour prescrire du coumadin qui, en regardant le dossier, était cessé 4 jours auparavant »
 
« Appel pour un patient n'a pas uriné au shift du soir (patient mobile et pas de sonde). Au chevet, le
patient me dit qu'il a eu deux bonnes mictions. »

Appel pour une dame qui souffre de constipation en insistant que la patiente refuse de quitter les toi-
lettes avant d'avoir passé des selles.  Notre collègue accepte d'aller voir la patiente pour la raisonner et
retrouve « un porte-avion sur la toilette qui fait vraisemblablement de l'hyperventilation et qui menace
de s'effondrer par terre lorsqu'on la ramènera au lit. Résolution: un questionnaire détaillé m'a rendu
l'information qu'elle était hospitalisée depuis moins de 5 jours et non constipée à la maison.  Elle pre-
nait déjà du colace et du senokot, elle avait eu déjà un supositoire de glycérine et aujourd'hui même,
elle avait fait déjà 2 petites selles.  Donc la réassurance a été ma meilleure arme!!! »

Le « système d’alarme» dysfonctionnel (ou les appels tout à fait inappropriés de la part des in-
firmières) :

Un bel exemple d’une collègue : un soir de semaine à 0h15… « Je me suis faite appeler par une étu-
diante en soins infirmiers pour un constat d'accident : elle avait donné de l'insuline passée date à un
patient QUARANTE-HUIT HEURES auparavant.  Elle était super gênée.  Je lui ai carrément dit que
ce n’était aucunement pertinent d'appeler le résident de garde pour ça et elle m'a répondu que c'était
l'assistante qui avait insisté.  Comme j’étais occupée, j'ai pris en note le nom de l'assistante et comptais
parler à la superviseure de service dès que j’aurais temps libre de 8-16h.  30 minutes plus tard, je cour-
rais entre 2 patients avec DRS et élévation du ST!  Les juniors doivent réagir plus vivement à ces ap-
pels impertinents avant que le traitement des patients n'en souffre »

Appel pour un patient qui ne dort pas, mais qui « ne veut pas de pilule ». Résolution selon une col-
lègue: « Renvoyer la question à l'infirmière: Alors qu'est-ce qu'on fait?  Elle me répond qu'elle en a
aucune idée.  Moi non plus, mais je lui propose tout de même d'aller le border! »

Appels en plein milieu de la nuit, ou encore tard en soirée, pour mieux comprendre la médication que
le patient reçoit, pour savoir ce qu’est une pleurodèse ou même pour une aide afin de trouver un terme
médical pour un mot croisé! Comme le dit bien une collègue : « On dirait qu'elles ne se rendent pas
compte qu'on est debout depuis au moins 7:00 am la veille et qu'on aimerait ça dormir! » (si on en a la
chance). C’est dans ces cas-là qu’on aimerait avoir une combinaison plus efficace de patience et de
tact…

Un autre point important : Le lieu d’interaction avec l’infirmière : Alors qu’aux USIM ou aux soins
intermédiaires l’administration de tout médicament IV est possible, cette possibilité varie grandement
en fonction de l’étage, de l’assistante infirmière, ou de l’infirmière coordonnatrice, même avec un sui-
vi en direct par télémétrie et malgré le fait que c’est nous-même qui administrons le médicament. Ce
qui amène une collègue à nous proposer : «  Évitez d'avoir un patient qui va mal au 4e B! C'est l'étage
fétiche, où la plupart des patients de médecine interne ou de néphro sont... Parfois, malheureusement,
aussi ceux de cardio! J'ai déjà eu à transférer un patient aux soins intensifs pour pouvoir lui donner de
l'adénosine alors qu'il était sous télémétrie et que toutes les infirmières des soins intensifs et tous les
autres résidents m'ont dit par après qu'ils en avaient déjà donné à l'étage! Donc, tenez votre bout!
Amenez des preuves à l'appui! :) Et, si ça ne fonctionne toujours pas, riez-en! Vaut mieux ça que d'en
pleurer! »
Peu importe ce qu’on vous dira, il n’y a pas de raison de vous empêcher d’administrer vous-mêmes du
métoprolol, du cardizem, ou du vérapamil IV à l’étage avec télémétrie si vous le jugez nécessaire.
Méfiez-vous des infirmières réticentes qui prennent un temps fou à préparer des médicaments en espé-
rant que vous allez changer d’idée… Il s’agit de leur rappeler que vous avez autre chose à faire que de
gérer un code pour un médicament qui n’a pas été administré assez tôt (par exemple, dans le cas d’un
patient âgé et avec co-morbidités multiples qui a une fréquence cardiaque autour de 180 +/- DRS et
dyspnée). Au 4e B justement, on a dû hausser le ton pour qu’on apporte de l’atropine pour une pa-
tiente avec co-morbidités multiples (dont MCAS) qui avait une fréquence cardiaque variant entre 28 et
30!
Aussi, comme nous le rappelle une collègue, « il y a encore quelques appareils désuets qui traînent
dans l'hôpital. Attention, un BiPap peut briser et un appareil à tension peut parfois donner des pseudos
hypotensions. » N’hésitez donc pas à faire reprendre la pression artérielle à l’autre bras et à l’ausculta-
tion au besoin, surtout si la clinique ne colle pas…

Autre point important, ne jamais se fier à l’interprétation que l’Infirmière fait d’un d’ECG. Même
chose pour la télémétrie, sauf si l’infirmier(e) s’appelle Carole ou Bertin (qui travaillent aux soins in-
termédiaires de jour). Donc, il faut aller voir tous les ECG qui sont faits (+ ou – rapidement dépen-
damment de la raison pour laquelle il a été fait : DRS versus contrôle). Nous avons d’ailleurs été ap-
pelés pour un sous-décalage qui en fait était un déplacement de la ligne de base par le changement de
l’électrode imprimé (entre V1 et V4), ou encore un sous-décalage qui en fait était une image miroir
d’un sus-décalage…

Pour clore le sujet des infirmières, nous ne devons pas passer sous silence le travail remarquable de
beaucoup d’entre elles/eux. La plupart s’occupent très bien de leurs patients et sont très fiables
lorsque vous leur demandez quelque chose. D’ordre général, les infirmières des soins intensifs, des
soins intermédiaires et de l’urgence sont très efficaces en cas d’urgence et constituent de bons «sys-
tèmes d’alarme». Pour les infirmières des étages, il y a beaucoup plus de variabilité et elles/ils sont
moins habitués à réagir ou à être efficace dans les situations urgentes. À vous de prendre les choses en
main et de les diriger le plus efficacement possible (en restant calme et poli…).

Appels sortant (beaucoup) de l’ordinaire :

« J'ai eu une expérience de 3 déliriums agressifs (menacent, veulent partir, ne veulent pas prendre de
pilules) sur le même étage en même temps. J'ai dû appeler un code blanc à trois reprises pour qu’un
patient accepte de prendre son Haldol... (ça a fini en IM bien entendu). »

Appel pour qu’on avise la police que … (s’assurer auparavant que le MD traitant du patient est bien
en médecine interne ou ses spécialités) « Avertir la police qu'un patient possiblement suicidaire s'est
enfui de l'hôpital, ça peut être très long quand on te demande de le décrire et que tu ne l'as jamais vu!
(prévoir quelques heures de sommeil de moins pour tout le protocole!). »

Et les appels plus dangereux…

« Je prends mon repas de nuit, il est 23H50. Je suis chez Luc. Le 4èmeB m’appelle : un patient
(VIH, hepatite B, trouble de personnalité, non-compliant… hospitalisé pour pneumonie nécrosante
depuis 3 semaines) vient d’être trouvé intoxiqué au pot! Il a l’air un peu défoncé, mais toujours en
vie… Bof, j’irai voir dans 10 minutes après mon lunch chez Luc!
23H53, 2ème appel, même patient : l’infirmière a aperçu un revolver dans la chambre, sur la
commode… J’arrive et demande du même coup la sécurité. On me répond que la sécurité refuse
d’intervenir puisque le patient est armé, et que la SQ est en route…

23H55, j’entre au 4ème… je révise le cas : le patient avait eu un congé temporaire dans la jour-
née et en aurait profité pour faire le plein de pot. L’infirmière l’a précédemment surpris à fumer son
herbe dans la chambre voisine. Il a répandu du pot partout en trébuchant. Il dort (ou semble dormir)
dans sa chambre double, revolver au chevet…

23H58, je demande que l’on fasse sortir discrètement le co-chambreur (un patient post-op jour
2 d’une néphrectomie qui ne peut pas se tenir debout…). La sécurité refuse d’intervenir même pour
sortir le co-chambreur. Convention collective, j’imagine (fait chier). Ils restent planqués 100 mètres
plus loin, devant la cage d’ascenseur.

24H05, 4 policiers de la SQ arrivent. On me dit que le sergent chef est en route et qu’on doit
l’attendre. Au lieu de faire le guet près de sa chambre, ils restent loin, à 100 mètres, devant les $#@%?
@ de cages d’ascenseurs. Ce serait joli si le patient décidait de sortir de sa chambre, revolver en main,
et de flinguer quelqu’un! Heureusement, la description de l’arme faite par l’infirmière fait état d’un
gros revolver, mais avec ce qui semble être des plombs (de fusil à plomb)…

24H10, le (gros) sergent chef arrive : un grand, gros policier. J’ai maintenant 6 policiers, gilets
par balle, revolvers au ceinturon, devant les ascenseurs. Après discussion, le sergent chef convient
d’un plan : moi, médecin-résident, fatigué, maigre, devrai aller dans la chambre du patient, le réveiller
doucement et gentiment, lui demander de sortir de sa chambre pour l’amener dans une autre pièce. Les
policiers pourront ensuite fouiller la chambre et saisir l’arme + la dope… (les policiers avaient peur
qu’à leur vue, le patient panique, saisisse l’arme, et flingue quelque chose…).

24H12, trop con, je suis les directives du sergent chef (spécialiste en interventions du genre).
Les policiers sont toujours devant les ascenseurs, à 100 mètres, alors que j’entre dans la chambre avec
une petite infirmière. J’ouvre doucement le rideau. Le patient dort. Je le réveille. Il est vraiment défon-
cé! Je lui demande de sortir de la chambre gentiment, pour discuter… Il refuse. Il s’asseoit. Il tente
d’ouvrir le tiroir de la commode. Je ne vois toujours pas le $#@% ?@ de flingue. J’empêche le patient
d’ouvrir le tiroir (en me disant que le flingue y est). Surpris, le patient essaie une deuxième fois. Je
l’empêche. Il s’échauffe, tente de se lever vers moi brusquement. Je le repousse de la main (un peu
brusquement aussi). Il explose, saute debout, me charge en courant. Je recule vite en $%#&%?, sors de
la chambre, et crie à l’aide. Au troisième cri, les policiers, toujours 100 mètres plus loin, comprennent
que leur plan ne fonctionne pas… ils accourent. Le patient entre dans sa chambre. Merde, la petite
infirmière est dans la chambre, seule, dans un coin, le patient furieux entre elle et moi… La cavalerie
arrive et saute sur le patient. Fin de l’épisode. Le flingue était au pied du lit, devant l’infirmière. C’é-
tait un flingue à plomb!

Règles à suivre pour le patient armé (selon moi) :


1. Appeler la police ET la sécurité.
2. Exiger que la sécurité soit au moins près de la chambre et protège les autres patients.
3. Si possible, évacuer discrètement les co-chambreurs.
4. Refuser d’entrer seul dans la chambre ou de faire quoi que ce soit qui ressemble à ce que
j’ai fait.
5. Envoyer la cavalerie en première ligne (le gros sergent)
6. Préparer une grosse seringue d’haldol IM et d’ativan en vue d’une réponse un peu vio-
lente. » 

Et on pense que des trucs du genre se passent seulement à E.R… En passant, un plomb tiré à bout por-
tant a/n de la tête peut facilement être très destructeur ou même fatal… On peut penser que les règles
proposées par notre collègue s’appliquent au moins en partie à tout patient qui vous semble une me-
nace et pour lequel un code blanc risque de ne pas suffire…

Les cadeaux des autres spécialités…

Les infirmières des spécialités chirurgicales se permettent, elles aussi, des appels inappropriés :

Comme le dit bien un collègue, avec une (légère?) exaspération, il y a aussi « les milliers de patients
que la médecine interne suit en consultation, mais le patient appartient à la chirurgie…et c'est nous qui
sommes appelés en premier. » En plus, souvent pour des raisons inappropriées, comme vous le verrez
dans les cas suivants :

« Se faire appeler par une infirmière d'un service non médical vers 11:30 pm pour savoir pourquoi on
corrige lentement une hyponatrémie... »

« Le patient reçoit héparine IV, PTT sous-thérapeutique, est-ce-que je donne un bolus? C’est un pt de
l'urologie, mais je ne veux pas appeler le patron pour ça. »

« Allô, c'est pour un patient de l'uro (pas de suivi en med interne), c'est pour lui prescrire de l'ativan, il
n'y a pas de résident de garde, c'est le patron. »

Dans ces cas, n’hésitez pas à rappeler aux infirmières que vous couvrez seulement les patients hospita-
lisés en médecine interne (ceci n’inclut pas la neuro et Dr Sinave, un infectiologue qui ne travaille pas
avec les résidents), point final. Les Drs Cossette et Baillargeon ont d’ailleurs envoyé cette année une
lettre à tous les étages et services de l’hôpital pour le leur rappeler. Vous pouvez faire mention de cette
lettre au besoin. Il existe toutefois une zone grise où lorsqu’un patient est suivi en consultation en mé-
decine interne, ou une de ses spécialités, suit un patient hospitalisé dans une autre spécialité. Dans ces
cas-là, par exemple, si c’est la pneumo qui est au dossier, vous couvrez seulement les problèmes
pneumologiques. Si c’est la médecine interne qui est dans le dossier, vous couvrez plus large, mais
seulement pour des problèmes spécifiques à la médecine interne : le résident de garde en chirurgie est
aussi capable que vous de prescrire les tylenol, ativan, gravol, suppositoire, bilan septique, ECG/CK/
Tropo, et surtout, de faire l’évaluation initiale lorsqu’un patient montre un problème particulier. Vous
pouvez cependant vous joindre à lui(elle) si on vous le demande afin de donner un coup de main au
besoin.

Les appels inappropriés des résidents et patrons des spécialités chirurgicales…

Comme le dit si bien une collègue, et croyez-moi, on parle ici d’expérience : « n'oubliez surtout pas de
toujours demander à quelle spécialité appartient le patient, et prenez le temps de demander le nom du
patron!!! On peut facilement s'en faire passer sinon!
Exemple d'appel : Un certain samedi après-midi, appel pour patient avec sonde qui ne draine plus. En
questionnant les charmantes infirmières, j’apprends que le patient est au nom du Dr Khoury. Je crois
bien qu'un urologue est capable de s'occuper des sondes urinaires... Et les infirmières de me faire pour
réponse : « Oui mais, y’a pas de résident de garde... Qu'est-ce qu'on fait!?!?... » Eh bien, rien d'aussi
simple que d'appeler Dr Khoury! N'oubliez pas, on ne couvre que les patients de la médecine! Bien
entendu, il y a souvent un 2e appel qui arrive plus tard... Cette fois-ci : "Oui, Dr Khoury a réglé la
question de la sonde urinaire, mais il vous a demandé en consultation pour un diabète débalancé...".
On ne peut quand même pas se sauver de tout dans la vie! »
 
Une autre collègue nous raconte : « je me fait appeler en soirée par un patron d'urologie qui me de-
mande de venir le voir et m'explique l'historique d'hospitalisation de son patient (qui est là depuis 1
mois et demi) pour finalement me dire que je dois m'en occuper toute la nuit parce que lui et ses rési-
dents, ils ne savent pas trop comment faire... »

Un autre bel exemple… « Ce cas mérite la palme de l'appel qui n'aurait jamais dû survenir, non pas
pour son côté impertinent, au contraire, mais plutôt pour son côté négligent... 2:00 am, patiente hospi-
talisée en spécialité chirurgicale, infirmière qui appelle pour une demande de consultation pour HTA à
200/70 et T° 39,5°C.
 
Premier point à retenir ici : si qqn vous demande en consultation la nuit, prenez la peine de le réveiller
et de lui faire parler du cas, vous en apprendrez beaucoup plus qu'avec l'infirmière à qui c'est jamais
"son" patient et qui ne peut pas la moitié du temps déchiffrer l'écriture et les abréviations des méde-
cins. Vous pourrez surtout mieux juger de la pertinence et de l'urgence de la situation en en discutant
avec le résident qui vous demande la consultation.

Donc, en parlant avec l'infirmière, elle me dit que la patiente est somnolente, mais que c'était connu en
soirée, que le résident en question avait été mis au courant et qu'il n'était pas inquiet. Intriguée, je me
rends rapidement sur place et découvre la patiente dans son lit, incapable de donner une histoire, parce
que la patiente a un glasgow oscillant entre 7 et 9...!!! On s'entend qu'on n’est pas loin de l'intubation
là...!!!
 
Que faire?!?! Pas le temps de niaiser ou d'appeler le résident tout de suite. Évaluez la patiente et faites
ce que vous pouvez à l'étage. Appelez le patron de garde de la spécialité pour laquelle vous faites la
consultation et TRANSFÉREZ LA PATIENTE AUX SOINS AU PLUS SACRANT, bien sûr après un
scan de la tête, surtout si elle vient de se faire opérer dans le coco! (oups, j'ai dévoilé la spécialité...
quel dommage...!)
 
Pour terminer, quand la patiente est stabilisée, que la situation est relativement sous contrôle, rappelez
celui qui vous a « bull-shité » une consultation comme ça et MAINTENEZ VOTRE POSITION! Lâ-
chez pas! S’il vous envoie chier, inquiétez vous pas, c'est normal! L'important ici c'est que grâce à
vous, la patiente aille un tantinet mieux! Vous ne pouvez pas faire pire.
 
Pour toute situation qui vous semble anormale comme celle-ci, où vous avez l'impression que quel-
qu'un n'a pas fait son travail alors qu'il avait les compétences pour le faire, n'hésitez pas à contacter le
directeur de programme ou le directeur de département pour l’informer de la situation! :) »

Rien de tel qu’un bon exemple pour remettre les choses en perspective. En passant, ce genre de situa-
tion n’est pas rare, contrairement aux patients armés… Rappelez-vous également que ce n’est pas
parce qu’on passe la nuit à l’hôpital qu’on doit couvrir les résidents des autres spécialités qui font des
gardes à la maison… On peut par contre leur rendre service si on a le temps et qu’on est de bonne
humeur. Par exemple, on peut aller voir un patient qui ne va pas bien en attendant que le/la résident(e)
arrive de la maison ou encore réviser des labos ou lire des ECG/radiographies pour nos amis de la neu-
rologie, lorsque le/la résident(e) le demande personnellement (pas l’infirmière). Sachez aussi que
malgré le fait que plusieurs spécialités chirurgicales (neurochir, uro, ortho..) font des gardes à la mai-
son, il y a toujours un résident de chirurgie générale qui passe la nuit à l’hôpital et qui a fait son
LMCC en même temps que vous. C’est-à-dire qu’il peut lui aussi faire du « baby-sitting » pour le ré-
sident en chemin.

Les consultations durant les gardes


Si on vous demande en consultation, exigez que le résident vous appelle lui-même afin de juger de
l’urgence de la situation et d’évaluer si ce n’est pas un moyen détourné pour lui de ne pas se déplacer
pour évaluer un patient. Si la consultation vous semble bizarre, parlez-en avec un résident plus sénior
(urgence, soins intensifs ou encore le résident/patron de garde dans la spécialité où la consulte est de-
mandée).

Par exemple, comme le rapporte un collègue : « une consultation par l’ortho pour fièvre à 22h00 (et
évidemment le patient n'a pas été évalué et bilanté, ni même questionné par le résident) » ce qui n’est
pas acceptable. Le résident d’ortho doit évaluer le patient, demander au moins un bilan septique, et
vous ré-aviser si besoin réel par la suite.

Même si, en médecine interne, nous avons tendance à être autosuffisant le plus possible et à investi-
guer nos patients avant de demander une consulte, il ne faut pas oublier que nous pouvons aussi de-
mander des consultations, comme nous le rappelle un collègue : «durant  ma première garde à l'étage,
le 1er appel était pour une douleur testiculaire. (Je n'ai pas fait de consultation en uro… )»
 

 Appels pour les constats de décès


1. toujours vérifier à quelle spécialité le patient est admis
2. vérifier absence de pouls carotidien, absence de bruits cardio-respiratoires sur auscultation 1
minute, pupilles fixes dilatées, réflexe cornéen et absence de réaction à la douleur.
3. Dire un petit mot à la famille/offrir ses sympathies
4. Laisser une note brève décrivant l’examen physique et l’heure.
5. Ne pas remplir d’autres papiers, c’est au médecin traitant de le faire
6. S’assurer que le MD traitant soit avisé tôt le matin, (env 7h00) pour qu’il soit au courant en
mettant les pieds dans l’hôpital (rencontre avec famille potentielle avant l’arrivée sur l’unité).
Vous pouvez par exemple écrire dans les ordonnances médicales : aviser à 7h00 Dr (patron)
du décès du patient. Aviser plus tôt si décès inattendu.

Les patients qui arrivent en soirée (admissions de novo ou transferts) :


 
Vous n’avez pas à faire d’admission durant vos gardes; l’équipe traitante doit s’en charger. Vous
n’avez pas à voir un patient se présentant pour une admission élective en soirée, le résident ou le pa-
tron de garde doit venir voir le patient et/ou faire les prescriptions, peu importe ce que la personne au
bout du fil vous raconte…

Pour une raison qui reste à ce jour inexpliquée, lorsqu’un patient est transféré du CHUS Hôtel-Dieu au
CHUS Fleurimont et vice versa, toutes les prescriptions et ordonnances médicales sont invalidées et à
refaire. Ça peut sembler banal, mais comme le dit bien une collègue : « Bonne chance! J'ai déjà eu à
démêler 3 profils pharmaceutiques qui disaient tous des choses contradictoires! Règle générale, c'est
plus simple. Passez voir rapidement le patient, soyez sûr qu'il est toujours en vie, mais vous n'avez pas
à écrire une note d'admission en bonne et due forme! Et s’ils vous appellent à 17:02 comme c'est déjà
arrivé, faites donc appeler l'équipe traitante! C'est souvent beaucoup plus simple pour eux et informez
vous par pur plaisir de l’heure d’arrivée du patient. Vous aurez de belles surprises!!! Mon record :
14:15!!! Et ils appellent à 17:02... » 
 
Varia…

-Assurez-vous d’avoir ces informations lors d’un appel d’une infirmière : nom du patient, no. lit, mé-
decin traitant, la raison d’admission, les signes vitaux actuels et l’heure à laquelle ils ont été pris, une
description de ce qui se passe. Note : un autre phénomène inexpliqué : l’infirmière qui vous appelle
n’est pratiquement jamais celle qui s’occupe du patient, vous verrez…
-Rappelez-vous  d'avertir les MD concernés (qu'il soit tôt ou tard) quand un patient va mal. Il ne
veulent surtout pas être les derniers à l'apprendre lorsqu'ils vont croiser la famille le lendemain.

-Si vous n’êtes pas sûr que le médecin traitant est un spécialiste faisant partie de la famille de la méde-
cine interne, regardez dans l’annuaire dans Ariane.

-Nous n’offrons pas, pendant les gardes, de couverture pour l’hémodialyse, nous ne faisons pas de
prescription pour l’hémodialyse, pour de la chimio ou pour du coumadin, peu importe la spécialité
(c’est le résident sénior de la spécialité qui doit s’en charger si l’équipe a oublié. Prescrivez les cou-
madins de vos patients le jour ou prescrivez «pas de coumadin ce soir» si approprié.

-Les inhalos peuvent s’avérer très utiles durant les gardes, n’hésitez pas à les faire appeler. N’oubliez
pas, par contre, qu’elles (ils) ont des connaissances très spécialisées et n’ont donc pas notre vue
d’ensemble sur la condition du patient. À vous de juger de la pertinence de leurs interventions/traite-
ments.

-Utilisez les ordonnances verbales ou téléphoniques (médicales et pharmaceutiques), ça évite des dé-
placements inutiles.

-Si un test laboratoire est grandement anormal et que son interprétation modifie votre conduite, faites-
le répéter pour être sûr qu’il ne s’agit pas d’une erreur de laboratoire.

-Si le patient vous dit qu’il va mourir, prenez-le au sérieux, ils ont souvent raison.

-Mangez et dormez quand vous le pouvez et, si possible, ne perdez pas vos pantalons (exploit réalisé
par un collègue…)

-Finalement, n’hésitez pas à appeler ou visiter le résident de l’urgence ou le résident senior des soins
intensifs au besoin (ou juste pour le plaisir).

Conclusion

Nous espérons que ces exemples et renseignements vous seront utiles et merci à tous ceux qui ont par-
ticipé à l’élaboration de ce texte. Un conseil pour terminer : la meilleure façon de minimiser les ap-
pels inappropriés est de 1- s’en rendre compte (but, entre autres, de la section précédente) et 2- d’en
aviser la personne qui vous appelle. Ça peut paraître gênant pour certains et/ou un effort plus grand
que de prescrire le tylenol, par exemple, mais quand vous ou vos collègues poserez la tête sur l’oreiller
à 4h00 après une garde bien occupée, vous serez content de ne pas avoir d’appels inutiles/inappropriés
juste après vous être enfin endormis… Il faut donc régler correctement votre « système d’alarme » et
se faire respecter davantage par les autres spécialités.
Voici maintenant des conduites cliniques souvent utilisées dans certains cas cliniques durant les
gardes, des protocoles et des recettes utiles…

DRS
La DRS a de multiples étiologies. Sur nos gardes, la majorité des DRS sont bénignes
mais il faut tout de même garder en tête que certaines situations sont urgentes. Comme
nous sommes bien débordés sur nos gardes, voici quelques petits trucs qui pourront vous
sauver du temps et parfois distinguer une urgence d’une situation qui peut attendre que
vous finissiez votre consult !! J’ai omis presque toutes informations théoriques puisque
vous avez mille et un livre pour ça !

Quoi demander à l’infirmière qui vous appelle pour un patient avec une DRS ?
1. Le nom, l’âge et où est le patient. ( ça va de soi sauf que parfois elles oublient !!)
2. Le patient est hospitalisé dans quel département ?
3. Les signes vitaux du patient (TA, pouls, Sat )
4. Les caractéristiques de la douleur (ça brûle, ça serre : habituellement elles (ils) le
savent bien)
5. Est-ce que quelque chose a été tenté pour soulager le patient et est-ce que ça fonc-
tionne ?

Quoi demander à l’infirmière AVANT d’accourir vers le patient ?


1. Demander de faire un ECG STAT
2. Si nécessaire, demander de faire un rayon-x du poumon (désaturation, surcharge, tem-
pérature, ect.)
3. Après l’ECG, faire donner puff de nitro

A quoi penser quand on t’appelle pour un patient avec DRS ?


Les choses importantes à éliminer sont :
1. L’infarctus du myocarde
2. La dissection aortique
3. Le pneumothorax

Les choses que tu vas voir souvent :


1. Angine stable
2. Angine instable
3. Pneumonie
4. Surcharge
5. Reflux gastro-oesophagien
6. Dyspepsie
7. Douleurs X sans étiologie précise

Quelques situations :
1. Patient stable hémodynamiquement ; soulagé par puff de nitro : si vous êtes oc-
cupés par un autre patient qui semble être plus urgent, il n’est pas nécessaire
d’accourir immédiatement au chevet du patient avec la DRS. Dites à l’infirmière
de vous rappeler s’il y a récurrence. Passer voir le patient et l’ECG plus tard

2. Patient stable hémodynamiquement ; DRS de courte durée, soulagé spontanément,


+/- ECG normale (lecture de la machine) : Il ne faut JAMAIS se fier à la lecture
de la machine à ECG MAIS si vous êtes dans un occupé par un autre patient qui
semblent être plus urgent, il n’est pas nécessaire d’aller voir le patient immédiate-
ment. Si la lecture de la machine est ECG normal il y a de grande chance que ce
soit vrai. Vous pouvez suivre les consignes du #1.

3. Patient stable hémodynamiquement ; DRS sous forme de brûlement épigastrique


(douleurs de RGO connu du patient) : Il est acceptable de donner un Xylo-
Maalox !!! Il est toujours possible que votre DRS soit rien d’autre que du RGO
(Attention chez patient cardiaque : assurez-vous que ce n’est sa douleur
d’angine !!)

4. Patient stable hémodynamiquement ; DRS non soulagée par la nitro : Il faut aller
voir ce patient rapidement. Vous avez quand même le temps de vous y rendent en
marchant !! Faire un ECG et rayon-x du poumon ça peut prend du temps ( penser
au postérieur et cœur droit)!! Si vous êtes super occupé, il y a 1 ou 2 autres pa-
tients qui ne vont pas bien ne pas oublier que vous pouvez toujours appeler le R2 à
l’urgence. On est là pour vous donner un coup de main !! A la limite, il y a un R3
aux soins intensifs de disponible.

Et finalement : PAS DE PANIQUE !!!


Vous n’êtes jamais tout seul. Il ne faut jamais se gêner pour appeler le résident ou le patron à
la maison. Vous n’êtes pas certains de l’interprétation d’un ECG ou d’une radiographie ? Al-
ler voir le R2 à l’urgence ou le R3 aux soins intensifs.
J’espère que ces petits trucs vont vous rendrent la vie un peu plus facile !

Le patient hypertendu
Vous aurez sûrement plusieurs fois au cours de l’année ce genre d’appel : « M. Tanguay y’a
une pression à 190/100, qu’est-ce qu’on fait? Vite, qu’est-ce qu’on fait?»

Premièrement, sachez que rares sont les indications d’abaisser immédiatement la tension arté-
rielle. En fait, il n’en existe qu’une : la dissection aortique!

Demandez donc à votre charmante infirmière les autres signes vitaux de votre patient pour
s’assurer qu’il est tout de même stable, et demandez-lui comment va le patient. Normalement,
avant de vous appeler, elles devraient, du moins on l’espère toujours, avoir vérifié si le patient
présente des céphalées, des DRS ou de la dyspnée. Demandez lui également les valeurs anté-
rieures du patient, vous pourriez parfois être surpris!!! Ce sera déjà un bon point de départ.
Pendant que vous vous amenez, demandez lui de vérifier la tension aux deux bras pour élimi-
ner une dissection aortique, qui on se rappelle, donnera un différentiel de >20/10.

Après, sachez qu’un réel consensus n’existe pas quant à la valeur témoin pour parler ou non
d’urgence hypertensive, mais normalement on considère une TAd > 120-130 comme une ur-
gence véritable, avec possibilité d’atteinte d’organes cibles, et comme urgence hypertensive
relative une TA > 180/110-120, sans dommage aux organes cibles.
Réviser le dossier du patient pour tous renseignements pertinents, notamment : est-il connu
HTA? Quel Rx prend-t-il? Est-il MCAS/MVAS? A-t-il d’autres facteurs de risque?

Questionnez votre patient à la recherche d’atteinte d’organes cibles : DRS? Dyspnée (OAP)?
OTP/DPN? Palpitations? Céphalées? No/Vo? Troubles visuels? Sx neuros focaux? Convul-
sions? Oligo-anurie?

Recherchez la même chose à votre examen physique : TA 2 bras, auscultation cardio-pulmo-


naire, TVC, recherche masse pulsatile, souffles vasculaires, examen neuro, sans oublier fond
d’œil, surtout si TAd > 120 et Sx visuels.

Si le patient est connu hypertendu, que ta TA est relativement acceptable et que votre examen
et votre questionnaire ne mettent en évidence aucun dommage aux organes cibles, vous pou-
vez vous permettre de ne pas le « bilanter » immédiatement et demander simplement un petit
bilan de base au matin. S’il est dû pour ses Rx, faites les devancer et demander de recontrôler
la tension dans environ 30-60 minutes, le temps qu’ils fassent effet. Laisser le patient se repo-
ser! Une baisse de tension est toutefois souhaitable dans les 24-48 prochaines heures, ce que
l’équipe traitante pourra faire au matin. Et si les infirmières ne cessent pas de vous harceler ou
encore que vous-mêmes vous vous sentez un peu cowboy de laisser le patient avec une ten-
sion à 180/90, vous pouvez toujours opter pour un petit Catapres 0,1mg PO, c’est toujours
bien efficace!

Si par contre une atteinte des organes cibles est notée, vous devrez agir plus rapidement!
Faites un bilan pour éliminer l'atteinte d'autres organes qui n'était pas évidente au question-
naire : FSC, frottis (R/O hémolyse), LDH, E+, Créat, Urée, Glucose, Analyse d'urine (R/O
hématurie, glomérulonéphrite), ECG, R-X pms, ± CT tête si Sx neuros focaux

Baisse de tension immédiate = dissection aortique


Tx : Bbl (esmolol, lopresor, labétalol) ± nitroprussiate

Baisse de TA en 15-30 minutes = OAP


Tx = Nitro! (règlera la TA et la surcharge!) = installer plusieurs timbres 0,8mg/h
ad transfert pour nitro iv!
***SURTOUT PAS DE Bbloqueurs!!!

Baisse de TA en 2-6 heures = autres atteintes


- Encéphalopathie hypertensive
- Hémorragie cérébrale
- IM
- Crise de phéochromocytome
- Post PAC
- Pré-éclampsie / éclampsie = Tx : Hydralazine 5-10mg iv q20min (essayer
autre chose si pas d’effet après 20 min)
- Glomérulonéphrite aigue
- HTA sévère post transplantation rénale
- Épistaxis sévère

Ne vous attendez pas à des miracles non plus, on ne veut pas baisser la TA trop rapidement!

Valeurs à obtenir = TAd 100-105 ou TAm 120 ou baisse de la TAm de 20-30%

Retenez en gros que labétalol est toujours une bonne option chez un patient n’ayant pas de
contre-indications aux Bbloqueurs! surtout avant l'arrivée aux soins
Rx = 10-20mg iv sur 3-5 minutes, q10-20 minutes PRN max 300mg/jr,
± perfusion PRN lorsque transféré!

Organiser le transfert aux soins inter ou soins intensifs et discutez-en!


Sous surveillance, le nitroprussiate est une autre excellente option
Rx = 0,25-10 ug/Kg par minute en perfusion (mix 50mg dans 250mL D5%) débuter à
2 cc/h environ selon le poids du patient...

HYPERTENSION ARTÉRIELLE SÉVÈRE


1. Signes vitaux
2. État de conscience
3. Tendance des TA chez ce patient
4. Distinguer entre urgence hypertensive VÉRITABLE vs RELATIVE
5. Urgence hypertensive véritable :
a. TAD > 120-130 OU
b. Atteinte d’organe cible indépendant de la TAD : Encéphalopathie, Hémorragie
intracrânienne, SCA, OAP, Insuff cardiaque aiguë, Dissection aortique, né-
phropathie, prééclampsie, éclampsie
6. CAT :
a. Examen physique orienté à la recherche d’atteinte d’organe cible
b. Bilan : FSC, E+, Créat, BUN, ECG, RxP, CT thoraco-abdo si suspicion dissec-
tion Ao, CT cérébral si examen neuro anormal
c. TRANSFERT À USI
7. Urgence hypertensive relative :
a. TA ≥ 180/110-120 SANS atteinte d’organe cible
8. CAT :
a. Examen physique orienté à la recherche d’atteinte d’organe cible
b. Pas de panique, repos 30 minutes, si TA tjrs élevée, débuter Tx
9. Tx à l’étage :
a. Clonidine (Catapres)
b. Capoten (Capoten)
c. Hydralazine (Apresoline)
10. Tx à USI :
a. Labetolol (Trandate) → 1er choix si dissection Ao
b. Nitro iv → CI si dissection Ao
c. Nitroprusside (Nipride) → CI si prééclampsie/éclampsie
d. Hydralazine (Apresoline)
11. Attention de ne pas trop diminuer la TA pour ne pas entraîner d’hypoperfusion céré-
brale

Le patient avec altération de l'état de conscience

On s'entend qu'il est rare d'avoir affaire à ce genre de situation à l'étage, quoi que parfois, la
nuit, certains résidents d'autres spécialités ne veulent pas toujours se déplacer... Vous serez
donc préparé au pire...
Donc l'infirmière du 6e A vous appelle à 2:30 de la nuit pour vous informer qu'une patiente
d'une autre spécialité est "somnolente"... Bon, il pourrait y avoir pire, elle pourrait ne plus
respirer, mais ça ne semble pas le cas, elle a l'air de répondre... un peu...
Première chose à faire : prendre une grande respiration et garder son sang froid! Y'a assez des
infirmières qui capotent dans ce genre de situation, pas besoin d'en ajouter!
Demandez gentiment les signes vitaux...sans oublier la T°... Assurez-vous qu'ils sont récents
(c'est-à-dire juste avant de vous appeler et pas 2 heures avant...)... Cela vous permettra au
moins de s’assurer que l'ABC du patient tient le coup et permettra à l'infirmière de prendre
les signes vitaux du patient pendant que vous vous mettez en route vers sa chambre si ce n'est
pas encore fait! Et dans le but d'identifier une cause potentielle, demander tout de suite un C/S
afin de pouvoir renverser une possible hypoglycémie ou encore identifier un coma hyperos-
molaire!
À votre arrivée, assurez vous que l'ABC du patient est encore intact! (Ça peut changer assez
vite, surtout quand la patiente est comme ça depuis 21:30 la veille...!
A = Le patient respire-t-il?
Déjà s'il vous marmonne quelque chose, c'est bon signe, son A et son B sont ok!
Sinon, ventiler le patient... et lancer le code!!!
B = Vérifier que le patient se ventile bien des deux côtés, vérifier son rythme respiratoire, sa
saturation et également son pattern respiratoire (cheyne stoke...?)
C = Vérifier le pouls en fémoral ou carotidien ainsi que la tension artérielle et n'oubliez pas,
un patient en choc a toutes les raisons du monde d'être un peu somnolent!
Lorsque tout cela est fait, vous êtes prêts à passer au D, l'évaluation neurologique
On s'entend qu'il s'agit d'un examen sommaire, compte tenu de la participation limitée du pa-
tient.
D=
1 - Glasgow = réponse oculaire, verbale et motrice /15
N'ayez pas peur de leur faire mal (lit unguéal, poussée thoracique, trapèzes!)
Évaluer la meilleure réponse possible
*** <8 = indication d'intuber! ***
2 - Réactivité pupillaire... Asymétrie = signe de shift horizontal précédant herniation
3 - Réflexes du tronc
- Ciliaire = bon indice de la protection des voies aériennes
- Gag
- Yeux de poupée
4 - Tonus, ROT
Par la suite, lorsque vous avez évalué votre patient, reste à trouver une cause!
Dès la prise des signes vitaux et du C/S, vous pouvez éliminer certaines causes...
Hypotension = vous référer à la section sur le choc!
Hypoglycémie = 1 ampoule D50%
Penser aux autres antidotes universels, qui devraient être donnés assez rapidement selon votre
suspicion
- Thiamine 100mg iv (Wernicke!)
- Narcan 0,4mg iv q2-3 minutes ad 10 mg (suspicion intox opiacés!)
- Flumazénil 0,2-0,5 mg iv sur 30 secondes q1 min ad 3 mg (suspicion intox benzos!)
Rappelez-vous, l'altération de l'état de conscience se produit lorsqu'il y a atteinte des 2 hémi-
sphères cérébraux ou encore du tronc cérébral
Orientez votre bilan selon les différentes causes possibles...
Étiologies
1) Toxique - ROH, Rx (opiacés, benzos...), drogues... métaux (assez rare dans contexte hospi-
talier...!)
= Vérifier ATCD et liste Rx!
Screening toxicologique (ASA, acétaminophène, ROH)/drogues de rue si suspicion
Vérifier gap anionique et osmolaire = gaz artériel, Posm
2) Métabolique
- Hypo/hyperglycémie = C/S! et glucose veineux
- Encéphalopathie urémique = Créat / Urée
- Encéphalopathie hépatique = AST, ALT, bili, Palc, GGT, albumine, INR
- Désordres électrolytiques = Na, K, Ca (faire aussi Mg, PO4, Cl)
3) Infectieux - Méningoencéphalite = FSC, T°?, ± hémoc et bilan infectieux complet
± PL si indiqué cliniquement (après CT tête!)
4) Traumatique - Hématome sous-dural, contusions cérébrales
= CT tête!!!
5) Néoplasique central = CT tête
6) Vasculaire - ACV ischémique VS hémorragique, Hématomes, HSA
= CT tête
7) Post-ictal = R/O incontinence, morsure langue, Hx convulsions
Bref, faites un bon bilan, incluant toujours CT tête (appeler résident de radio pour le faire ap-
prouver et le lire ou neurochx si c'est un patient de neurochx...), surtout si Sx focaux ou Hx
compatible avec atteinte centrale (Ex: patient qui a tombé, ou qui vient de se faire opérer dans
le coco!!!)
Appeler le patron ou le résident senior de garde pour lui en parler dans les plus brefs délais
raisonnables après avoir stabilisé votre patient!
Organisez vous pour le faire transférer vers les soins intensifs!
Lorsqu'il est rendu aux soins intensifs, assoyez vous, prenez un bon respire et félicitez vous
pour votre bon travail! :)

Hémorragie digestive

Appel peu fréquent mais quelque fois impressionnant, croyez-en mon expérience

1. Pas de panique !
2. Demandez des culots stat, mais commencez les bolus de salin (ça peut être long avant
l'arrivée...)
3. Avisez le résident de gastro rapidement (le temps qu'il arrive de chez lui)
ils font des scopies de nuit si le patient est instable... sinon, ça peut attendre au lendemain
4. Aviser le patron d'hémato peu importe la sévérité de la chose, car ils "doivent être mis
au courant de tout si un patient a un pronostic!!!" (vous allez vous sauver des
reproches...)
5. FSC sériées pour le suivi
6. Verifiez les Rx du patient. Si Coumadin et INR haut, on peut donner des plasma et vit K
(mais elle agit pas mal plus lentement)
Attention patient post-coro: il nécessite ASA Plavix si stent... c'est souvent mieux
d'en discuter avec quelqu'un avant de faire des changements
7. Plusieurs jours de "mélena" et Hb normale, ça ne va pas ensemble...
8. Vous êtes bon, vous allez y arriver!! "

Fibrillation auriculaire
Petits trucs utiles

Lors de l’appel demander 1- de faire ECG


2- Signes vitaux et comment est le patient
Causes les plus fréquentes : post-op
Ischémie
Fièvre
Douleur

Vérifier si pt est déjà connu pour FA et s’il a Rx PO qu’on peut devancer (si stable)
Pas besoin de transférer le patient s’il est stable, on peut donner les Rx iv avec une télémétrie
Si instable : CHOC
Pas de LPS si bronchospasme, si hypoTA (choc), si surcharge
Pas de cardizem si diminution FeVG :
0.15 mg/kg iv puis 0.25 mg/kg iv x1
Si le patient est stable on peut tolérer…
Le senior de cardio et à l’urgence est ton ami…

Oligurie aux soins intensifs

Quelques concepts de base :


1. Les infirmières vont aviser si la diurèse est < 30cc/h… peu importe le patient.

2. La diurèse normale est de 0.5-1cc/kg… donc grand-maman de 89 ans qui pèse 45kg
n’a pas forcément besoin d’uriner 30cc/h. Cependant, lorsqu’un pt est en sepsis, il
est mieux de viser une diurèse de 1cc/kg.

3. Les pts hémodialysés urinent rarement de façon significative!!!

4. Quand ton pt n’a plus besoin de sonde urinaire… ou que l’on n’a plus besoin des I/
E… il faut les cesser !!! Alors le résident de garde n’aura pas à géré la diurèse de
28 cc/h.

Ce que l’on doit vérifier


1. Quel est le poids du pt… diurèse minimum = 0.5cc/kg

2. R/O les choses simples… est-ce que la sonde urinaire est bouchée? Irriguer la
sonde.

3. Les signes vitaux du pt… le but = déterminer si le pt peut bénéficier de volume

a. T.A. ! un pt hypotendu ne perfuse pas bien ses reins… TAM minimum accep-
table est de 65mmHg
b. TVC (si le pt à un KT en place) ! Une TVC > 8mmHg(minimum) est une TVC
adéquate en situation d’hypotension. Il n’est pas mauvais d’avoir une TVC
de 10-12.
c. Wedge… Assure toi que ta courbe est fiable et que tu l’interprètes bien en
fonction du PEEP et de l’inspiration/expiration… valeur normal est de
5-15mmHg. Un wedge effondré à 3mmHg signifie qu’il ne faut pas se gêner
avec nos liquides et que nous sommes loin de mettre le pt en OAP (typique-
ment avec wedge > 18mmHg). Il est raisonnable de visée un wedge de 12-14
mm Hg dans des situations d’hypotension.

4. Insuffisance cardiaque… bas débit sans hypovolémie

a. Sx d’insuffisance cardiaque… il est gênant de donner du liquide à ces pts

i. Gallop, DVJ, crépitant, lift parasternal, hépatomégalie, œdèmes

b. SO2 et besoin d’O2 ! Il est gênant de donner 1L de bolus à un pt qui sature


à 90% et qui à besoin de plus en plus d’oxygène depuis 2 jours…
5. Utiliser un peu de logique

Un exemple simple – Pt en urosepis avec une diurèse de 15cc/h


1. Sonde urinaire n’est pas boucher car tu l’as irriguée.

2. Le pt est-il en pré-rénal sur bas débit?

a. Hypotension… pas de perfusion rénal! Il faut en premier s’assurer que le pt


est plein au niveau volémique
i. TVC basse… !considérer bolus

ii. Wedge bas…!considérer bolus

1. Si le pt est hypotendu, mais qu’il a une TVC ↑(ex : 14-16mm


Hg)…! considérer amines

b. Un FeNa… ça peut être le fun…

i. Si < 1%... l’hypothèse pré-rénal est toujours bonne… même si prise


de diurétique.

ii. Si > 1%... mais que le pt reçoit des diurétiques… pas fiable

On hydrate avec quoi?


• NaCl 0.9% (~1/3 va rester en intra vasculaire)
• Pentaspan… ca marche bien, mais faire attention en insuffisance rénale.
o Dose max = 28cc/kg
• Albumine… ça peut bien marcher dans certains cas ( Pt 60 ans dénutri , n’urine pas,
en +10 litres depuis l’admission et l’albumine sérique=17

Les diurétiques dans l’oligurie… on en fait quoi???


Plusieurs hypothèses. Il y a probablement des bénéfices (débouche les tubules bouchés par
les cellules mortes/ diminue consommation d’O2 en inhibant pompes alors diminue la NTA…
etc), mais il n’y a rien de 100% certain. Tu peux l’essayer, mais moi je ferais attention avec le
diurétique dans l’oligurie. Si le pt est hypotendu, règle ceci avant de lui donner des diuré-
tiques. De plus, si le pt est en pré-rénal, tu ne vas qu’empirer la situation au long terme.
Dopamine en IRA à des doses rénales :
Probablement peu utile sans effet significatif. Je ne compterais pas sur ça.
Finalement, dans le doute et l’incertitude chez un pt normotendu avec une sonde qui fonc-
tionne bien et pas de signes d’insuffisance cardiaque… un petit «challenge volémique» avec
250cc de Pentaspan/500cc de NaCl 0.9% peut souvent régler notre problème. De plus, si ça
ne fonctionne pas et que le pt va bien… rien nous empêche de répéter le «challenge volé-
mique». Si le pt à des bons reins, nous allons être capable de le vider avec du lasix si nous
lui donnons trop de volume par accident (l’OAP iatrogénique… ooops, ça arrive des fois…)

Si tu as un doute et qu’il est passé 2h AM… tu peux faire signaler Dave.

Comment approcher le patient dyspnéique ou qui désa-


ture?
• Ne paniquez pas. Le patient est essoufflé, mais vous vous devez rester
calme.
• Vérifiez que la mesure de la saturation est fiable.
o Le pouls sur la machine correspond-il au pouls du patient?
o Faites un gaz au besoin pour confirmer.
• Faites tousser le patient
• Augmentez la FiO2 jusqu’à ce que le patient sature à environ normalement
(même chez les MPOC en aiguë, c’est le long terme chez eux qui est inquié-
tant).
o Si ça ne monte pas… faites venir un BiPAP.
o Intubez si ne protège pas son airway ou si BiPAP insuffisant.
• Dites aux infirmières les examens que vous voulez ECG, RXP, labos, gaz ar-
tériel. Elles vont préparer le matériel ou faire les appels nécessaires.
• Faites venir l’inhalothérapeute.
• Maintenant commencez à réfléchir…
o Éliminez ce qui est grave et potentiellement mortel à court terme :
▪ Infarctus du myocarde
▪ Arythmie
▪ Pneumothorax
▪ Tamponnade
▪ Pneumonie/pneumonie d’aspiration
▪ Sepsis
▪ ARDS
▪ Hémorragie/hématome avec anémie secondaire
o Si le patient ne s’améliore pas malgré vos bons soins, pensez à l’embo-
lie pulmonaire.
o La surcharge est un diagnostic d’exclusion…
▪ N’oubliez pas de vous demander pourquoi le patient est en sur-
charge, vous pourriez vous faire passer un Killip 3.
o L’anxiété ne fait pas désaturer.

OAP et surtout OAPette


Entité fréquente sur les gardes d’étage, l’OAPette est en fait une légère surcharge. Il
peut aussi s’agir de DPN.
1. Ne sautez pas aux conclusions : Tout ce qui désature ou crépite n’est pas
simplement un OAP.
o Faire un ECG, un RXP
o Le gaz artériel n’est pas absolument nécessaire.
2. Vous n’êtes pas obligé d’attendre vos tests pour commencer les traitements.
o LMNOP, mais commencez par M et N
▪ Morphine :
• Donnez la sc à l’étage
• Ajustez la dose à l’âge et à l’état du patient (2,5-5 mg)
▪ Nitro = votre meilleure amie
• Débutez avec nitropuff même si le patient n’a pas de DRS,
on veut l’effet vasodilatateur.
o Il n’y a pas de dose maximale, suivez juste la TA du
patient.
o Allez-y prudemment si le patient a une sténose aor-
tique.
• Nitropatch = une invention merveilleuse
o Pas de dose ou de nombre de patch maximal.
o Suivez la TA du patient.
▪ Il suffit d’en enlever une ou deux si la TA baisse
trop.
o Prescrivez de cesser les patchs 12 heures plus tard.
▪ Il ne faudrait pas que le patient les garde pen-
dant tout son séjour à l’hôpital…
• Lasix
o Arrêtez les solutés.
o Regardez dans le dossier les doses habituelles du pa-
tient et sa créatinine.
▪ Si le patient a 40 po, donnez au moins 40 iv
▪ Si le patient a une créatinine à 200, 20 c’est de
l’homéopathie
o Le lasix ne fait pas effet immédiatement. Attendez au
moins 45 minutes. Si le patient n’a pas assez uriné à
votre goût, répétez ou augmentez la dose. (doublez à
chaque fois votre dose : 20-40-80-160 ad ~300 et là
vous êtes gênés…. Lasix en perfusion?)
• Position
o Pouvez-vous m’expliquer pourquoi les patients essouf-
flés sont toujours couchés?? 90° svp!!!
3. Si le patient ne s’améliore pas malgré votre traitement…
o Remettez votre diagnostic en cause.

Hypotension
• Prenez la TA aux 2 bras et à plus d’une reprise.
• Vérifiez la tendance dans Ariane, c’est peut-être la normale du patient.
• Faites coucher le patient.
• Est-ce que le patient se perfuse? Température des extrémités, diurèse
(mettre une sonde), état de conscience.
• Insistez pour faire mettre 2 grosses voies.
• Cessez les hypotenseurs.
• Bolus de NaCl 0,9%, ajustez la quantité selon le degré d’hypoTA et la FeVG
du patient.
• Cherchez la cause
▪ Septique ?
• Fièvre? Sx infectieux?
▪ Hypovolémique?
• Saignement? Déshydratation?
▪ Cardiogénique?
• Infarctus? Tamponnade? Pneumothorax? Embolie pulmo-
naire massive? Arythmie? Valvulopathie aiguë?
▪ Anaphylactique?
▪ Vagal?
▪ Insuffisance surrénalienne?
• Si pas de réponse satisfaisant avec volume
▪ Appelez le sénior ou le patron!!

Approche du patient dyspnéique (+/- désaturation):

1. Aller voir de quoi à l'air le patient (avec le dossier en main - permet consultation rapide) et
l'examiner aussitôt que possible.

Permet d'avoir un comparatif si la situation se détériore rapidement, réassure le patient (et les
infirmières… surtout si vous restez calme) et permet de donner quelques directives d'emblée
(reprendre signes vitaux complets, O2 si désat, élever tête de lit, RXP, ECG et, selon la gravi-
té, inhalo pour inhalateurs +/- masque avec réservoir +/-bipap, ou, rarement, résident anesthé-
sie si détresse respiratoire sévère et intubation nécessaire). Viser saturation ≥ 92% ou 88-92%
si MPOC.

L'examen devrait comprendre au moins les systèmes resp et cardio-vasc, incluant les jugu-
laires, la recherche d'œdème (ne pas oublier l'œdème pré-sacré si patient alité), le pouls para-
doxal et l'examen des extrémités (thrombose, perfusion, chaleur).

2. Si ce n'est pas évident, différentier si dyspnée aigue, chronique, ou aigue sur chronique
(dossier + patient +/- infirmière si pertinent). Vérifier la liste Rx pour contribution au tableau,
par exemple prise récente de narcotiques/ benzos…

Même si le ddx de la dyspnée est assez large, l'apparition aigue de dyspnée est reliée à un dif-
férentiel moins large (mais quand même…):

Cardio-vasc:
- Infarctus aigu
- OAP/surcharge +/- épanchements
- Tamponnade
- Arythmie (tachy ou brady - eg. TSVP, FA rapide, etc)
Respiratoire:
- Bronchospame
- Embolie pulmonaire
- Pneumothorax (rarement hémothorax/hydrothorax/chylothorax)
- Infection (bronchite, pneumonie)
- Exacerbation asthme/MPOC
- Obstruction voies aériennes supérieures (aspiration, anaphylaxie)
- ARDS
- Hémorragie alvéolaire

Systémique:
- choc (septique/anaphylactique, etc)
- sepsis sans choc/pré-choc
- anémie de novo ou progression
- acidose
Psychogénique (dx d'exclusion - même chez patient avec ATCDs Psy +++!)
- attaque de panique
- anxiété
- hyperventilation
3. Selon votre évaluation du patient, du changement de ses signes vitaux, de son dossier, des
bilans récents disponibles et de votre ddx, demandez vos bilans.
Si un patient est réellement dyspnéique (pas seulement dans l’imagination de l’infirmière),
votre bilan devrait inclure :
RXP (au lit), ECG, FSC, créat/urée, élect, gaz artériel (ou au moins gaz veineux initialement),
CK/tropo (même si ↑ tropo prend env 6 heures post-événement - possibilité d’ischémie silen-
cieuse en cours, chez diabétique ou femme par exemple, et permet d’avoir une valeur de base
si anormale au contrôle), D-D (si interprétable: pas chirurgie récente ou cancer actif, etc).

Si suspicion embolie pulmonaire (tachycardie/tachypnée surajoutés à dyspnée soudaine, S1-


Q3T3 ou T inversés en V1-3 à l’ECG, facteurs de risque et/ou suspicion thrombose, D-D po-
sitif ou non-interprétable) penser au scan V/Q ou tomo (important: 1- ne jamais envoyer un
patient instable a/n respiratoire passer un examen sans surveillance 2- le scan V/Q est un test
diurne…tout comme le doppler MI dans la plupart des cas). Si patient en détresse respiratoire
et suspicion importante d’embolie pulmonaire débuter héparine IV en évaluant au préalable le
risque de saignement.

Si fébrile bilan septique complet +/- autres bilans (eg. lactates) selon contexte

Si évidence de défaillance cardiaque de novo ou pouls paradoxal discuter avec résident de


cardio, entre autres pour écho cardiaque (stat vs ultérieurement selon contexte).

4. Reconnaître ses limites : demander de l’aide / réviser le cas avec le résident sénior de garde
PRN.

5. Débuter traitement selon cause (si ce n’est pas déjà fait) aussitôt que possible.
6. Réassurer le patient - la dyspnée a une composante subjective qui peut être aggravée par le
stress/anxiété.

7. Lorsque plan en cours et patient semble stabilisé, évaluer pertinence de transférer patient
soins inters ou intensifs pour surveillance.

8. Avant de partir : 1-assurez-vous de cesser ou ajuster tous les Rx (e.g. cesser benzos +/-
ajuster narcotiques si besoin) qui pourraient faire décompenser le patient stabilisé a/n respira-
toire (un ativan 1mg peut-être suffisant pour décompenser un patient stable mais précaire) 2-
prescrire des bilans de contrôle.

9. Visiter le patient de temps à autre durant la garde pour assurer le suivi.

10. Aviser l’équipe traitante au matin de l’évolution du patient pour qu’il soit vu rapidement
en début de journée.

Constat de décès

À mettre dans la note au dossier

1. Décès survenu à __ heure


2. Décès constaté à __ heure


3. E/P :
a. Aucune réponse à la dlr
b. Pupilles non-réactives
c. Aucun bruits cardiaques ni pulmonaires ( sur 1 min)
d. Réflexe cornéen (-)

Vous pouvez le faire en l’absence ou la présence de la famille (à leur


choix s’ils sont là)

Il y a un document « officiel » que vous n’avez pas le droit de remplir..


C’est seulement le patron qui peut le faire (le lendemain matin)


Hypoglycémie

• En général de 3,0 à 4,0. Si patient peut manger : du jus sucré et contrôle dans 30 min
et si encore bas, d’autre jus.
• Si ça persiste à cause d’une insuline longue action : Demi ampoule de D50% et g/c
sérié ±D5% à 50 cc/h si reste bas.
• Si patient obnubilé/comateux et ne peut pas boire : Ampoule complète de D50%, avec
g/c sériée ±D5% à 50 cc/h si reste bas.
• Si patient DM2 et g/c plus basse que d’habitude avant le repas, donner l’insuline R ou
NR quand même, mais on peut la diminuer du quart/tiers environ.
• En général, ne pas toucher aux NPH et Lantus, ni aux HGO (mais suspendre gluco-
norm et diabeta/diamicron si patient à jeun)
• Si patient DM1, en général il connaît ses insulines plus que toi.

Hyperglycémie
• En général de 10-20. Ne pas agir, l’équipe de jour ajustera le tx en conséquence.
• Si c’est ≥ 20, c’est connu et le tx est débuté (insuline s/c ou IV à l’USIM)
• Augmenter la concentration d’insuline IV s’il faut (25-50-75-100 dans 250cc NS)

• Exemple d’échelle insuline IV (à donner avec D5% à 50cc/h)


≤4 0 cc/h
4,1-6 5 cc/h
6,1-8 10
8,1-10 15
10,1-13 20
13,1-17 30
17,1-22 40 (35)
>22 60 (40)

• Échelle insuline s/c passe partout :


Insuline R (ou NovoRapid) s/c selon g/c QID
≤8 0 unités
8,1-11 4
11,1-15 6
15,1-18 8
18,1-21 10
>21 12
Demi dose HS

RECETTES/MÉDICAMENTS UTILES POUR GARDES:


Ventilation :

1. Ventolin (Salbutamol):
Patient intubé: 6-10 puffs Q2H (PRN)
Patient non-intubé : 2-4 puffs Q2-4H (PRN)
Nébulisateur : 2.5mg Q2-4H (PRN)

2. Atrovent (Ipratropium) :
Patient non-intubé : 2-4 puffs Q4-6H (PRN)
Nébulisateur : 500mcg Q4-6H (PRN)

3. Combivent (Ventolin + Atrovent) :


Patient intubé : 6-10 puffs Q4-6H (PRN)
Patient non-intubé : 2-4 puffs Q4-6H (PRN)
Nébulisateur : 2.5 mg + 500mcg Q4-6H (PRN)

4. Vaponephrine :
Pour le patient avec stridor (obstruction laryngé haute)
Utile post extubation
2.25% de 0.5ml dans 3.5 ml NaCl 0.9%, donner en nébul Q1H PRN.

Vasopresseurs :
*** Toutes les amines devraient être mélangées dans du D5W (meilleure stabilité) + vous
avez l’air moins con quand une infirmière des soins vous le demande…

1. Neosynephrine (phenylephrine) :
Alpha-1 pur (vasocontricteur périphérique sans ino/chronotropisme)
Seule amine officiellement indiquée via accès périphérique
Excellent vasopresseur quand sa chie qq part…

10 mg dans 100ml de D5W, 1 ml = 100mcg.


Dose usuelle 20-200 mcg/minute, dose max 600 mcg min.
Se donne très facilement en petits bolus de 1-3ml (100-300mcg) à partir
d’une simple seringue…

2. Levophed (Norepinephrine) :
Effet alpha-1 et beta-1
Excellent vasopresseur, effet chrono/inotropique léger-modéré.
Officiellement, devrait être administré via voie centrale.
4 mg dans 250 D5W, concentration peut être ↑ jusqu’à 16 mg/250 D5W
2-20 mcg/ minutes, dose maximale 300mcg/minutes.

***Prix « Levo » décerné au résident ayant administré la plus grande


quantité de levo; actuellement détenu par Luc Moleski (400 ml/heure de
16/250…)
3. Dopamine :
- Malheureusement, le préféré de tous ceux qui ne savent pas donner des
amines parce que les sacs sont pré mélangés et vous avez pas besoin de
dire à l’infirmière quoi mettre dans le sac…
Effet alpha et beta variable selon dose administrée.
- Légère vasodilatation à bas débit (genre 5ml/heure), ce qui veut dire que
si l’infirmière vous dit qu’elle est incapabe de descendre à moins de 7-
8ml/heure, vous pouvez très bien essayer d’arrêter complètement la dopa.
- 400mg/250 D5W
- 1-20 mcg/kg, dose max 50 mcg/kg.

4. Dobutamine
Effet inotrope majeur, effet chronotrope modéré.
Aucun effet alpha = Donne une vasodilatation = Chute de TA.
500mg/500 ml D5W
2.5-20 mcg/kg/min, max 200.
Nécessite habituellement un vasopresseur concomitant car cause ↓TA.

5. Milrinone
Inotrope ++
Bénéfique si hypertension pulmonaire sévère et choc (↓PAP)
Longue demi-vie (6 heures) = titrage imprécis.
Rarement utilisé à l’extérieur des patients de chirurgie cardiaque…
50mg/250 ml D5W
Bolus de 50mck/kg en 10 minutes puis 0.5 à 1.0 mcg/kg/minute.

Vasodilatateurs/hypotenseurs :

6. Nitro IV
Votre meilleur ami!!!
Vasodilatateur périphérique puissant.
Secret de l’OAP qui a une pression OK (attention, strictement inutile
d’augmenter artificiellement TA pour permettre d’introduire de la nitro)
25mg/250 D5W (peut aussi faire 50/250)
Débuter à 5 ml/heure, pas de maximum.
Attention, l’effet diminue après plusieurs jours de perfusion continue.

7. Trandate (Labetalol)
Alpha et beta-bloqueur
Utile pour crise hypertensive, hypertension et ↑ pression intracrânienne.
200mg/200 D5W
Bolus initial 20mg en 2 minutes.
Répéter bolus Q10minutes PRN, peut augmenter dose des bolus.
Perfusion 0.5-2mg/min, max 8mg/min.
Officiellement, dose totale de loading est de 300mg (controversé)
Intubation/induction :

1. Versed
Benzodiazepine
Sédatif-hypnotique.
Donne hypotension légère-modérée
0.1mg/kg

2. Fentanyl
Opiacé
Sédatif – analgésique
Hypotension légère si employé seul (ou avec petite dose de versed)
1-2mcg/kg (utiliser multiples de 25…)

3. Etomidate
Anesthésique
Très peu d’effet sur la pression
Meilleur agent si pression intracrânienne élevée
0.1-0.3 mg/kg
Associée avec insuffisance surrénalienne relative ad 8 heures post
administration.
Supplémenter avec Solucortef 100mg IV X1 si patient hypoTA.

4. Propofol
Sédatif puissant
Effet hypotenseur important
2-2.5 mg/kg
0.5-1mg/kg pour CVE

Paralysants :

1. Rocuronium
Excellent agent non-dépolarisant.
Durée d’action longue (45-60 minutes)
Le truc que tu veux pas avoir donné si ton patient est non ventilable…
0.6mg/kg
Effet en 2-3 minutes.

2. Succynylcholine
Dépolarisant.
Contre-indiqué si potassium trop haut (anticiper hausse de 1.0meq/L de K)
CI : brûlure, hyperthermie maligne, myopathie, trauma majeur, fracture
instable, dénervation aigue sévère, atteinte aigue neurone motrice
primaire, para/quadraplégie.
Courte action (qq mimutes)
Excellent si intubation difficile envisagée.
Plein effet 1 minute post intubation (après fasciculations)
1-1.5mg/kg

****** SVP, n’oubliez pas l’analgésie même si le patient ne bouge pas*****

Conseil pour l’induction :

Prévoir plus que moins, c’est-à-dire, quand vous préparez vos médicaments, prévoyez
que votre patient aura possiblement besoin de doses d’agents d’induction plus élevées (c’est
chiant au milieu de votre intubation lorsque vous aimeriez bien donner un 50 de fentanyl alors
que la seringue et vide et que ça prend 5 bonnes minutes avant d’en préparer…).

Prévoyez toujours des vasopresseurs post intubation, car dans plus de 50% des cas, le
patient crash à l’induction, ou juste après quand la ventilation à pression positive diminue le
retour veineux. Le plus utile/facile est d’avoir une seringue de phenyl pour donner des petits
bolus pendant l’induction et pour les minutes qui suivent… Faites préparer d’avance un sac de
phenyl ou de levo, en « stand by » au chevet.

Prévoyez d’avance une perfusion pour la sédation post intubation, « stand by » au


chevet. N’oubliez jamais qu’un patient curarisé ne bouge pas, mais ressent toute douleur…

Prévoyez vos réglages de ventilateurs avant l’intubation. Prévoyez un mode initial au-
tomatique (car le patient est inconscient) genre VACI ou VCRP. Volume 4-8ml/kg, 10-12X/
minute, Peep 5. Si le patient est très hypotendu, mais s’oxygène très bien, ne mettez pas de
Peep (moins de chute de TA). Chaque patient est différent, agissez en conséquence. Par
exemple, si votre patient MPOC pré intubation a une grosse pneumonie, respire à 35 par mi-
nutes, et est en acidose respiratoire, vous devez lui donner environ la même ventilation mi-
nute, au moins au début (sinon, vous aggravez l’acidose, il devient hyperkalémique, et code
sous vos yeux post-intubation…).

Analgésie pour le patient intubé :

1. Propofol
Attention hypo Ta
50-200mcg/kg/min
Débuter lentement à 5 mcg/kg/min si incertain (genre 5 ml/heure)
Idéal pour l’intox agité-intubé aux petites heures du matin…

2. Fentanyl
2500mcg/250 D5W
1ml = 10mcg
Bolus 25-100mcg
0.7-10 mcg/kg/heure

3. Versed
Souvent utile en bolus de 2.5-5mg Q30Minutes PRN
Diluer dans D5W à une concentration de 0.5 mg/ml.
1-7mg/heure (2-14ml/heure) = dose usuelle
Faites attention aux perfusion à haut débit qui s’accumulent et garde le pt
sédationné pour 12 heures après l’arrêt… (genre > 7-10mg/heure)
Meilleur résultat si utilisé avec autre produit.

Quand tu en as a donné trop :

1. Narcan
Antidote pour opiacés
1ml = 0.4mg
Mélanger 1ml (0.4 mg) dans 9ml NaCl0.9%
Bolus de 1-2ml (0.04-0.08ml) à la fois.
Éviter trop gros bolus car sinon risque hyperalgie rebond, peur provoquer SCA…
Attention effet parfois moins long que demi-vie opiacé (patient éveillé peut se
rendormir 30-60 minutes + tard = surveillance étroite ±perfusion)

3. Flumazenil
Antidote pour benzo.
0.2mg IV bolus, répéter 0.3 mg 30 secondes + tard PRN.
Ensuite, 0.5mg IV Q1minute PRN.
Peu d’effet après total de 3 mg.

Le patient qui convulse

• S’assurer que c’est une vraie convulsion (en général, ça arrête tout seul… dangereux
seulement si plusieurs minutes)
• Bilan
o Glycémie, bilan toxico, électrolytes, Ca, Mg, phos, dosage sérique anticonvul-
sivant (avant de les boluser SVP)
• CAT
o Thiamine 100 IV
o D50W si hypoglycémique
o Ativan
• 0.1mg/kg
• max 2mg/kg
• Utiliser 1-2mg IV par dose ad dose maximale.
• En général, après 7-8mg IV, utiliser autre chose…
o Phénytoine (dilantin)
• Bolus 1000mg
• Irritant veineux
o Propofol, Versed, … anesthésie et intubation…

TSVP

• Que c’est ça?


o Catégorie arythmies, pas une entité! ( QRS étroit, régulier) ( comprend
réentrée nodale, par faisceau acessoire, TAp…)

• Première étape : toujours vérifier si instable!


o Si oui, appelle équipe code pour analgésie/sédation et cardioversion (ou
équipe cardio + anesthésie de jour).
o Cardioversion synchrone (100-200-360J si monophasique)
• Si stable
o Manœuvres vaguales

****Attention faire sous moniteur seulement****


( à étage, demander le moniteur portatif des SIM ou un ECG avec dérivation en
continu)

• Massage carotidien
• Seulement si pas de souffle ou ATCD ICT
• Bonne pression ( envoye!) pendant 10-15 sec, avec rotation
(c’est pas fait pour être confortable!)

• Valsalva
• Demander pt de fermer glotte et forcer du ventre pendant qques
sec.
• Si c’est efficace, vous allez voir un ralentissement de fréquence ± pause
et si vous êtes chanceux, retour en sinusal !

Si non efficace, étape pharmacologique!

o Adénosine
• 6 mg IV puis 12 mg et même 18 mg si nécessaire!
• Rx qui se dégrade très rapidement donc
• Mettre dans une grosse voie, le plus possible près du cœur ( le
plus fréquent reste une 16 au pli du coude)
• Si possible, faites installer une «deux voies» ( en coude, càd
avec 2 entrées à 90°)
• Vous devez injecter moins d’une sec après le Rx, 20 cc de NS
pour flusher le Rx vers cœur avant sa dégradation. ( pas de niai-
sage!)
• Sachez que le patient va réagir (avertissez le, c’est plus sympa) :
il va avoir mal, avoir l’impression d’une mort imminente et
faire une pause. Il ne mourra pas, c’est sûr (en tout cas, pas de
ça!) parce que ça se dégrade très vite et le cœur repart toujours.
N’ayez pas peur de ce Rx, c’est super pratique. (c’est vrai qu’il
y a plus de risque chez les MCAS mais bon….)

Si non efficace,repensez à votre dx, R/O flutter et FA, syndrome pré-exci-


tation. Si c’est tjrs TSVP, 2 ligne de Rx

o Verapamil ( Isoptin)
• Si FeVG >40%
• 2.5-5 mg IV sur 2 min.
o Diltiazem
• 0.25 Mg / kg IV ( ~ 20 mg) en 2 min
o Beta Bloq
• Même principe que FA

En cas de doute, comme toujours, on appelle quelqu’un!

Hyperkaliémie

Causes principales
1. Redistribution
a. Acidose, bbloqueurs, od digitale
2. Dysfonction rénale
3. Apports excessifs
4. Lyse cellulaire
a. Hémolyse, rhabdomyolyse, lyse tumorale
5. Pseudohyperkaliémie
a. Tourniquet
b. Hémolyse du spécimen
c. Leucocytose-thrombocytose importante
d. Piqûre dans veine avec soluté

Approche
1. ECG (toxicité cardiaque suit pas parfaitement degré d’hyperkaliémie)
a. T augmentés
b. Onde P applatie
c. PR allongé
d. Allongement QRS
e. Bloc AV
f. Asystolie, fibrillation ventriculaire
2. Répéter prise de sang (K+), Na, Cl, urée, créat, gaz veineux
3. Éliminer causes évidentes
a. Solutés, apports excessifs
b. Insuffisance rénale
i. Prérénale
1. évaluer volémie, signes vitaux, diurèse si disponible
ii. Rénal
1. Gn, AINS, PNA, diurétiques épargneurs de potassium…
iii. Postrénale
1. Bladder scan
2. sonde urinare

Traitement
1. Selon symptômes, degré d’hyperkaliémie et ECG… tx immédiat surtout si sévère et
changements ECG

• 5-6.5 avec ECG normal


i. Traiter la cause (ex. soluté, sonde urinaire, cesser Rx causatifs…)
ii. Favoriser élimination corporelle
1. Kayexalate 15 g PO ad qid ou 30 g PR (lavage) qid
2. Lasix 40 IV (attention à volémie… peut ajouter soluté)
3. dialyse si IR ou réfractaire
• 6.5-7 ECG normal :
iii. idem
iv. Redistribution
1. insuline IV
a. Insuline R 10 U IV et 1 ampoule de glucose
b. Répétable q 4-6h ou infuser 1 U par heure
2. Bicarbonates
a. 3 ampoules dans 1 L de D5 à 80 cc/h
3. Ventolin 2 cc nébulisé
• 7 et plus ou changements ECG
v. stabiliser cœur
1. gluconate de calcium 1-2 ampoules IV (sol 10cc à 10%)
2. effet de 45 minutes donc répétable
vi. idem à ci-haut

Management du delirium à l’étage

Il n’est pas rare de recevoir une appel à 3h47 du matin de la part de, appelons-la Germaine,
pour le monsieur du 54-2 qui veut tout arracher (même sa sonde urinaire et ce, au prix d’une
douleur atroce vous savez où…)
On peut sérieusement être embêté par cet appel, surtout si le patient reçoit déjà une médica-
tion pour cette raison et qu’il est multipoqué…
Mais bon, avec le temps, vous deviendrez des vrais p’tits champions du management du deli-
rium !

A. Approche générale du délirium


Il existe plusieurs définitions du délirium (ou état de confusion aigu selon les références)
Le message à retenir est que le délirium peut se présenter de plusieurs façons : agitation,
hyperactivité motrice, hallucinations, incapacité à se concentrer, à maintenir attention ou à
soutenir une conversation adéquate, hypoactivité motrice, somnolence évoluant vers une
altération de l’état de conscience ou tout simplement une altération du cycle du sommeil.
Bref, le delirium peut être évident ou plus subtil, surtout chez le sujet âgé.

B. Management du delirium
Pour gérer un délirium de façon adéquate, il importe de se poser 4 questions :
1. Est-ce bien un délirium ?
Certains comportements peuvent être mal interprétés comme des signes de délirium
par certaines infirmières moins tolérantes… Il faut également distinguer les mani-
festations d’une démence sous-jacente. Il importe donc de bien évaluer le patient
avant de donner une médication qui pourrait potentiellement lui nuire !

2. Quelle est la gravité du délirium ?


Il faut considérer plusieurs éléments avant de conclure sur la sévérité du délirium.
L’état de conscience risque-t-il de se dégrader sur les prochaines
heures, nécessitant une intubation + une admission pour le résident des soins ?
Le patient risque-t-il de se blesser ? Il est évident que la sévérité du délirium dé-
pendra également du processus primaire sous-jacent.

3. Quelle est la cause du délirium ?


Près de 50% des déliriums demeurent d’étiologie non-identifiée… (mais c’est
pas une raison pour ne pas chercher…)
La recherche de la cause comporte :
- examen physique le plus complet possible (souvent difficile : pt agité…), in-
cluant un examen neuro, TR si possible (fécalome)
- évaluation du bilan I/E
- un bilan de base : glycémie, FSC, TSH, E+, BUN, Créat, bilan hépatique,
RxP, ECG +/- Ck Tropo, PSA si s’applique
bilan toxico PRN, gaz artériel, folate, vit B12
- un bilan infectieux (même si pt afébrile) : A/C urine, hémoc x 2,
culture d’expectos,
culture KT si s’applique
- une étude du profil pharmaceutique : à peu près tous les médicaments
peuvent entraîner un délirium… une attention particulière peut être portée aux
opoïdes, benzo, anti-H2, anticholinergiques, stéroïdes, etc…
un pt sous stéroïdes peut développer une psychose aiguë. Par contre, un pt
sous stéroïdes peut nous faire un « cochonome » monumental sous nos yeux
avec peu de symptômes… (diverticulite, perforation digestive…)

4. Quéssé qu’on peut faire ?


Dans un monde idéal, on traiterait la cause sous-jacente (que l’on aura bien sûr
trouvée car on est bien meilleur que les docteurs dans les livres…) et le délirium
s’amenderait de lui-même. Mais bon, force nous est de rester réalistes : probable-
ment que l’on n’aura pas la réponse à 3h54 du matin.
Un bon début est de tenter de faire un petit ménage dans la plurimédication. Cela
implique de suspendre les doses d’opioïdes (sauf si pt dépendant aux narcotiques) et
autres médicaments moins essentiels.
Et lorsque notre monsieur du 54-2 se prendra pour une perruche en quête de liberté,
il faudra bien faire quelque chose.
2 classes de médicaments peuvent être envisagées
1- les antipsychotiques (neuroleptiques typiques/atypiques)
→ l’haldol demeure un très bon choix de par son efficacité
- dose : 0,5 à 1 mg PO/IM/IV
- délai d’action 30 à 60 min (+ long si PO)
- attention : sx extra-pyramidaux
possibilité de syndrome des neuroleptiques malin
↑ du QT (justifie elle seule l’ECG)
→ les atypiques (zyprexa, seroquel, risperdal…) seraient un peu
moins efficaces mais comportent des avantages :
- moins de sx extra-pyramidaux
- ↑ + modérée du QT (controversé +++)
- Zyprexa 2,5 à 5 mg PO
- effet maximal 6-8 h post-ingestion
*** intéressant : la forme Zydis (se donne en sublingual)
(même pharmacocinétique que le Zyprexa PO)
2. les benzodiazépines de courte action (ativan, serax, restoril)
→ peuvent avoir un effet paradoxal : ↑ de la confusion…
- à utiliser avec parcimonie…
- indications : * sevrage ROH, barbituriques
* tx « de pont » avant que l’haldol ne soit
efficace

Il existe plusieurs approches non-pharmacologiques pour diminuer les sx délirium.


Par contre, peu d’entre elles s’appliquent à 4h16 du matin ( mettre un calendrier sur le
mur risque d’être peu efficace… je n’ai par contre jamais essayer…)
Les contentions doivent être utilisées de manière prudente. Le pt sous contentions
peut être encore plus agité et risquer de se blesser. Par contre, un pt qui s’auto-extube
suite à un épisode d’agitation risque de ne pas trop bien aller non plus… Tous ces
éléments doivent être mis dans la balance avant de prendre votre décision. L’utilisa-
tion d’une « constante » peut toujours dépanner si une infirmière/préposé est dispo-
nible. Faites-en la demande !

Comme vous voyez, il n’y a pas lieu de décompenser lorsque vous recevrez l’appel de la dite
Germaine pour le dit monsieur du 54-2. Il suffit d’y aller par étapes !

Protocole de détresse respiratoire


(en cas de soins palliatifs seulement!!!)
!

Une recette simple et prudente :

Versed 2 mg
Scopolamine 0,4 mg q 30 min X 3
Morphine 2,5-5 mg

Management des réactions transfusionnelles

Voici un résumé de quelques données concernant les produits sanguins.


(source : A guide to transfusion Medecine)

Produits Volume Conservation

Globules rouges 280 cc 42 jours


Plaquettes random 70 cc 5 jours

Plaquettes d’aphérèse 300 cc 5 jours


Plasma frais congelé 250 cc 1 an

• Délai entre prescription et administration : ~ 107 minutes

• Seuils transfusionnels selon les produits sanguins

Globules Rouges
Seuil Commentaire

≤ 60 Fortement recommandé
≤ 70 Recommandé

≤ 100 Seulement si sx de Δ livraison O2*


≥ 100 Non recommandé*

* transfuser si sgmt actif et ce, même si Hb > 100

Plaquettes
Situation Seuil

PTI + saignement actif ≤ 10 000


↓ plaq non PTI ≤ 10 000

↓ plaq non PTI + To ≥ 38,5 ou CIVD ≤ 20 000


Chx sans sgmt majeur prévu ≤ 20 000*

Épidurale/Ponction lombaire ≤ 50 000


Chx avec sgmt majeur prévu ≤ 50 000

Trauma tête/Neurochx ≤ 100 000

* garder plq en réserve si plq ≤ 50 000

Plasma frais congelé et vitamine K


Situation Plasma frais Vitamine K*

INR 5 à 9, Ø sgmt Ø 1-2 mg PO


INR > 9, Ø sgmt Ø 5-10 mg PO

Coumadin + sgmt actif 4 unités 10 mg IV


Coumadin + chx à venir 4 unités 10 mg IV

* effets notés 2h post-administration, normalisation de l’INR en 12-24 h


* T1/2 des fct : VII = 3-6h, VIII = 8-12 h, II et IX = 48-72 h

• Réactions transfusionnelles et leur incidence

Réaction Incidence Réaction Incidence

Fièvre non-hémolytique/ 5 u 1/10 Incompatibilité ABO 1/40000


plq
Réaction allergique mineure 1/100 Réaction allergique majeure 1/40000
Fièvre non-hémolytique / 1 u 1/300 Transmission HBV 1/82000
Gr
Surcharge 2nd 1/700 Sepsis/ 1 u Gr 1/100000

TRALI 1/5000 Décès par sepsis/ 1 u Gr 1/500000


Hémolyse retardée 1/7000 Transmission VNO 1/1000000

Sepsis/ 5 u plq 1/10000 Transmission HTLV ou HCV 1/3000000


Décès par sepsis/ 5 u plq 1/40000 Transmission VIH 1/4700000

• Algorithmes du management de principales plaintes per et post-transfusion


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Préparation pour examens avec contraste

ALLERGIE iode

• Prednisone 50mg PO 12, 6 et 1 heure avec l'examen


• Bénadryl 50mg PO 1 heure avant l'examen
• Zantac 150mg PO la veille et le matin de l'examen

INSUFFISANCE RÉNALE

• Option néphrologues :
- 3 ampoules bicarbonates dans 1 L de D5% à 225cc/h 1 heure avant l'examen
puis 75cc/h 6 heures après l'examen
- Mucomyst 600mg PO BID la veille et le jour de l'examen
• Autre option :
- NaCl 0,9% à 1 cc/Kg/h 12 heures avant et 12 heures après l'examen
- Mucomyst 600mg PO BID la veille et le jour de l'examen
Amines et Rx cardio en perfusion
Amiodarone 450mg/250 ml D5
900mg/250 ml D% ( voie centrale seule-
ment)

Diltiazem 125mg/100ml D5 ou NS
Dobutamine 250-1 g/250 cc total D5 ou NS
Voie centrale recommandée

Dopamine 400-800mg/250 ml D5 ou NS
Voie centrale recommandée
Épinéphrine 1-4 mg/250ml D5 ou
1mg/250ml NS
Voie centrale recommandée

Fentanyl 10 mcg/ml : 2500mcg/250ml total D5 ou NS


20mcg/ml : 2000mcg/100ml total D5 ou NS
Lasix 1mg/ml : 100mg/100ml D5 ou NS
4mg/ml : 1g/250ml total D% ou NS

Labetalol 1mg/ml : 200mg/160ml D5 ou NS


2.5 mg/ml : 500mg/100ml D5 ou NS
Lopressor 0,2mg/ml : 25mg/100ml D5 ou NS

Midazolam 1mg/ml : 100mg/100 ml total D% ou NS


Milrinone 20mg/100ml total D5 ou NS

Morphine 1mg/ml : 100mg/100ml D5 ou NS


2mg/ml; 200mg /100ml D5 ou NS
Nitroglycérine 50-100mg/250ml D5 ou NS

Nitroprussiate 50mg/250ml D5
Norépinéphrine 4-16 mg/250ml D5 (préférence) ou NS
Voie centrale recommandée

Phényléphrine 10-20mg/100ml D5 ou NS
Voie centrale recommandée
Procaïnamide 1g/250ml NS ( préférable) ou D5

Rocuronium 0,5mg/ml : 50mg/100ml D5 ou NS


2mg/ml : 100mg/50ml total D5 ou NS
500mg/250ml total
Vasopressine 40U/100ml D5 ou NS
Voie centrale recommandée
Réplétion électrolytique

**** Attention, ne pas utiliser yeux fermés chez IR*****


Protocole pour SI, utiliser voie PO si Asx et déficit léger

Hypokaliémie
Niveau sérique Voie périphérique Voie centrale

3,1-3,5 40meq KCl/ 200ml H2O 4 hrs 40meq KCl/ 100ml H20 en
2hrs
2,5-3,0 60meq KCl/ 300 ml en 4 hrs 60meq KCl/ 150ml en 2hrs

< 2,5 80mEq KCl/ 400ml en 4hrs 80meq KCl/ 200ml en 2hrs

Hypomagnésémie
Niveau sérique Voie périphérique ou centrale
0,55-0,8 4g MgSo4/ 100ml D5 ou NS en 4hrs

0,40-0,54 6g MgSo4 /250 ml


<0,40 8g Mgso4/ 250ml

Hypophosphatémie
Niveau sérique Voie périphérique ou centrale

0,60-0,89 15mmol NaHPo4/ 100ml D5 ou NS en


2hrs
0,40-0,59 30mmol NaHPo4/ 100ml

<0,40 45mmol NaHPo4 /250ml

Hypocalcémie
Niveau sérique Voie périphérique ou centrale
0,80-0,99 180mg Ca élémentaire / 250ml en 2 hrs
= 20ml ou 2g gluconate Ca
0,60-0,79 270mg Ca élém./ 250 ml en 3 hrs
=30ml ou 3g gluconate Ca

<0,60 360mg Ca élém./ 250ml en 4 hrs


=40ml ou 4g gluconate Ca