DCC 15

L’anémie

Document de référence

DCC

CAPSULE ASSOCIÉE
Investiguer, traiter les
personnes « malades » :
Quand commencer?
Quand arrêter?

RÉVISÉ PAR
Isabelle Dumont, MD
Katerine Marquis, hémato-oncologue

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca © 2014
 Les commentaires des lecteurs/participants aux DCC sont à la fois impor-
tants et essentiels pour assurer la pérennité du matériel pédagogique.

Nous vous recommandons de cliquer sur le lien suivant pour

voir les modifications déjà proposées au contenu de la DCC :
Lien pour voir les modifications

Pour ajouter un commentaire ou pour proposer une modification,

veuillez cliquer sur ce lien :
Lien pour ajouter un commentaire

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 1

TABLE DES MATIÈRES

Objectifs ................................................................................................................................... 2

Introduction ........................................................................................................................... 3

Approche diagnostique ....................................................................................................... 3

Anémie microcytaire .......................................................................................................... 5

Anémie normocytaire ......................................................................................................... 8

Anémie macrocytaire ........................................................................................................ 11

Impact de l’anémie et indications de transfuser ........................................................ 14

Bibliographie ........................................................................................................................ 15

ANNEXE 1 : Explications des niveaux de preuve ......................................................17

ANNEXE 2 : Médicaments induisant l’anémie .......................................................... 18

ANNEXE 3 : Investigation de l’anémie ferriprive .................................................... 19

ANNEXE 4 : Traitement de l’anémie ferriprive ....................................................... 20

ANNEXE 5 : Évaluation gastro-intestinale (anémie ferriprive)* ..........................21

ANNEXE 6 : Frottis sanguins......................................................................................... 22

ANNEXE 7 : Indications de la biopsie de moelle ....................................................... 23

ANNEXE 8 : À propos de la maladie cœliaque .......................................................... 24

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 1

 OBJECTIFS

À la fin de cette présentation, les participants seront en mesure de :

Déterminer la cause d'une anémie
 Procéder au diagnostic d’une anémie chez l'adulte
 Énoncer les causes les plus fréquentes d’anémie
Prescrire l'investigation nécessaire pour préciser la cause de l'anémie
 Identifier le type d'anémie : microcytaire, normocytaire ou macrocytaire
 Interpréter les examens de laboratoire demandés
 Investiguer les causes les plus fréquentes
 Référer en spécialité au besoin
Élaborer un plan de traitement
 Initier le traitement de l'anémie ferriprive
 Assurer le suivi de la réponse au traitement martial
 Initier le traitement de la déficience en vitamine B12
 Identifier le patient anémique nécessitant une transfusion
 Connaître les indications de l’érythropoïétine

Objectifs des capsules

Considérer la dimension éthique des situations cliniques
Résoudre les problèmes éthiques se présentant dans le cadre de la pratique clinique par une
démarche de délibération éthique

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 2

 INTRODUCTION

L’anémie est un problème rencontré très fréquemment par les médecins de famille. Dans les
pays occidentaux, 5 à 10 % de la population adulte en souffre et la prévalence augmente avec
l’âge [3]. Les causes en sont nombreuses et le clinicien doit être familier avec la démarche
diagnostique, l’investigation requise et les traitements à entreprendre.
Le présent document est basé principalement sur le guide de pratique 2008 de l’Anemia Review
Panel (Guidelines for the Management of Anemia 2nd edition) qui a été élaboré par une équipe
multidisciplinaire canadienne (voir annotation dans la section références).
Nous avons comparé l’approche diagnostique de ce guide avec celle de livres de référence et
d’articles de formation continue et c’est généralement cette approche basée sur le volume
globulaire moyen des globules rouges (VGM) qui est la plus utilisée. Nous avons également
consulté quelques articles récents de la littérature.

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

L’anémie se définit comme une hémoglobine en dessous de la limite normale acceptée, en

fonction de l’âge et du sexe. Des valeurs plus basses sont acceptées chez l’enfant et la femme
enceinte. Les valeurs diagnostiques pour un adulte, qui peuvent varier selon les laboratoires,
sont habituellement de moins de 120 g/L chez la femme et de moins de 140 g/L chez l’homme.
La consultation d’ouvrages de référence en hématologie ou en médecine interne permet de
retrouver la liste exhaustive des causes d’anémie. Pour le praticien de première ligne, une
approche à la fois simple et systématique est suggérée. Elle se base sur la démarche suivante :
1- Identifier le type d’anémie à partir du volume globulaire moyen (VGM)
 Anémie microcytaire : VGM < 80
 Anémie normocytaire : VGM 80 à 100
 Anémie macrocytaire : VGM > 100
2- Investiguer selon les causes les plus fréquentes pour chaque type d’anémie (voir schéma à
la page suivante).
NB → Une anémie associée à l’atteinte d’autres lignées (globules blancs et plaquettes) a plus
de chances de révéler une maladie sérieuse. Par ailleurs, plus le résultat de l’hémoglobine est
bas, plus cela augmente le risque qu’il y ait une pathologie sérieuse sous-jacente (preuve de
niveau B).
Les éléments à rechercher à l’histoire et l’examen sont les symptômes reliés à la sévérité de
l’anémie (fatigue, dyspnée, tachycardie, hypotension orthostatique…) et les éléments-clés
pouvant nous orienter vers la cause (antécédents de chirurgie digestive, liste des médicaments,
diète, source de saignement…).

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 3

 Approche diagnostique : schéma

MICROCYTAIRE NORMOCYTAIRE MACROCYTAIRE

  

Causes fréquentes Régénérative  Mégaloblastique

 Myélodysplasie, anémie
 Ferriprive  Perte de sang
1
aplasique, myélome
 Thalassémie  Hémolyse multiple (mécanisme
 Maladie chronique inconnu pour la
Arégénérative macrocytose)
Causes rares  Maladie hépatique
 Insuffisance rénale  Réticulocytose 
 Intoxication au plomb  Maladie hématologique secondaire à saignement
 Médicaments (ex. : INH) (leucémie, myélodysplasie, ou hémolyse
 Anémie sidéroblastique anémie aplasique, myélome  Hypothyroïdie
multiple)  Médicaments
 Infiltration médullaire  Abus d’alcool
 Déficit B12 – folates
 Anémie des maladies 
2 5
chroniques / inflammatoires Investigation de base
 Médicaments
3

 Maladie hépatique  Frottis sanguin

 Hypothyroïdie  Vitamine B12 (voir p. 10)
 Folates intraérythrocytaires
  Réticulocytose
 TSH
Investigation de base  Fonction hépatique
 Bilan d’hémolyse

 Ferritine
4 (selon la clinique) : LDH,
Investigation de base Bilirubine, Haptoglobine,
 Frottis sanguin
Coombs direct)
 Électrophorèse Hb  Réticulocytose  Électrophorèse des
(si suspicion de  Frottis sanguin protéines
thalassémie) (C)  Créatinine (calculer ClCr) (selon la clinique)
 TSH
 Ferritine (bilan du fer)
 Électrophorèse des protéines
 Fonction hépatique
(selon la clinique)

1
La déficience en fer est la principale cause d’anémie microcytaire (Anemia Review Panel, 2008).
2
Représente 30 à 45 % des anémies chez l’adulte et la personne âgée (Médecin du Québec, oct. 2003).
3
Voir annexe 1.
4
Le fer sérique, le % de saturation et la transferrine ne sont pas nécessaires si l’anémie ferriprive est confirmée par
une ferritine abaissée.
5
Le dosage de l’homocystéine (et possiblement de l’acide méthylmalonique (MMA)) peut s’avérer utile lors de fortes
suspicions cliniques d’un déficit en acide folique ou en vitamines B12 alors que leurs dosages sont normaux ou
légèrement abaissés.
Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 4
 ANÉMIE MICROCYTAIRE

Les trois principales causes sont l’anémie ferriprive, la thalassémie et l’anémie des
maladies chroniques / inflammatoires.
Elle est presque toujours arégénérative.
La démarche diagnostique doit d’abord s’orienter vers l’anémie ferriprive.
À l’histoire et l’examen, on doit rechercher la présence de saignement (gynécologique, digestif),
de dons de sang répétés, de besoins en fer accrus (grossesses antérieures, allaitement) et des
indices de malabsorption (maladie cœliaque et autres). On devrait aussi s'enquérir des
habitudes alimentaires (carence en fer) et rechercher la prise d'aspirine ou d'AINS. Les
saignements gynécologiques abondants et les dons de sang répétés sont considérés comme
des causes suffisantes pour expliquer une anémie ferriprive.

État ferriprive

La ferritine est l’examen de choix pour évaluer les réserves en fer (A). Le seuil de normalité est
généralement de 30-170 mcg/L (15-110 chez les femmes pré-ménopausées), mais il peut varier selon les
laboratoires. Dans l’état ferriprive, c’est le premier paramètre à diminuer.
Une ferritine abaissée confirme l’état ferriprive (test spécifique). En présence d’état inflammatoire,
infectieux ou de maladie hépatique, la ferritine s’élève et devient plus difficile à interpréter. Il n’existe pas
de seuil de ferritine au-dessus duquel on peut être certain qu’il n’y a pas d’état ferriprive, mais avec une
ferritine de > 100, l’état ferriprive est moins probable. Dans cette zone d’incertitude, les autres paramètres
du bilan martial peuvent aider. La capacité de fixation est l’élément le plus discriminant.

Capacité de Pourcentage de
Fer sérique Ferritine
fixation saturation
État ferriprive    
État inflammatoire   ou N  N ou 

NB → La mesure de récepteurs de la transferrine serait une analyse prometteuse dans ces

cas, mais non utilisée actuellement [3]. La biopsie de la moelle est le meilleur indicateur de l’état
des réserves en fer lorsque la ferritine n’est pas interprétable, mais elle est rarement faite à cet
effet. En présence d’incertitude quant à l’état ferriprive, un essai thérapeutique peut être utile.
Chez la femme pré-ménopausée de moins de 50 ans, il ne serait pas nécessaire de faire une
investigation digestive (à l'exception de la sérologie de la maladie cœliaque), à moins de
symptômes digestifs ou d’une histoire familiale fortement positive de cancer du côlon [2].
Pour ce qui est du dépistage de la maladie cœliaque, autant la British Society of
Gastroenterology [2] que l'American College of Gastroenterology [10] recommandent de le faire
dans tous les cas d'anémie ferriprive. Les recommandations pour l’investigation de l’anémie
ferriprive ont été mises sous forme d’algorithme dans l’annexe 3 (voir p. 19). (Voir annexe 8
pour informations complémentaires sur la maladie coeliaque.)
Les femmes ménopausées (ou > 50 ans) et les hommes devraient subir un bilan endoscopique
pour éliminer un saignement digestif (A). À défaut, un bilan radiologique de bonne qualité
pourrait être acceptable [2] (voir annexes 5 et 6).

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 5

Dans 7 à 47 % des cas, malgré une investigation appropriée (coloscopie, gastroscopie avec
biopsie du grêle), aucune cause n’est identifiée. Dans cette situation, le risque de maladie grave
sous-jacente est faible et environ les ⅔ des cas seront résolus avec un traitement de
supplémentation en fer [3].
La deuxième cause la plus fréquente d’anémie microcytaire est la thalassémie. On la retrouve
principalement chez les sujets d’origine méditerranéenne, africaine, d’Asie du sud et du
Moyen-Orient et leurs descendants. Dans la population québécoise caucasienne on peut
retrouver des cas de traits alpha-thalassémiques, de même qu'une population de beta-
thalassémie dans la région de Portneuf. La thalassémie devrait être soupçonnée chez toute
personne avec une anémie microcytaire ayant une ferritine normale, surtout si l’origine ethnique
concorde ou si l’histoire familiale est positive. Les formes mineures peuvent demeurer
asymptomatiques longtemps et être découvertes à l’âge adulte. Elles peuvent parfois se
présenter par une microcytose isolée sans anémie. En cas de suspicion de thalassémie,
l’électrophorèse de l’hémoglobine devrait être prescrite et, finalement, le patient orienté vers un
spécialiste. À noter que dans les cas de trait thalassémique-alpha, l'électrophorèse de
l'hémoglobine est souvent normale. Le diagnostic est confirmé par une analyse génétique.
Les maladies chroniques ou inflammatoires sévères peuvent parfois être associées à une
anémie microcytaire. Une vitesse de sédimentation et une protéine C élevée peuvent orienter le
diagnostic. On retrouve généralement une infection chronique, une maladie inflammatoire ou
une néoplasie au tableau clinique.

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 6

 Traitement de l’anémie ferriprive chez l’adulte [1, 2 et 24]

 Le traitement de première intention demeure le fer par voie orale de par son faible coût et son efficacité
lorsque pris correctement.
 Dose désirée de fer élémentaire : 60 à 200 mg par jour.
 Débuter avec 1 comprimé de fer 3 fois/jour entre les repas (idéalement).
 On peut aussi débuter avec 1 comprimé de fer 1 fois/jour et  à BID et TID selon la tolérance digestive.
 Notons que : 300 mg fumarate = 100 mg fer élémentaire (Palafer) (non couvert RAMQ)
300 mg sulfate = 60 mg fer élémentaire
 Pour améliorer la tolérance digestive :
o Prendre aux repas (mais diminue l’absorption de 20 %).
o Diminuer à BID ou ID (si die, prise au coucher à privilégier).
o Envisager un essai avec le fumarate (parfois mieux toléré que le sulfate).
 Pour augmenter l’absorption, il est conseillé de prendre les comprimés de fer avec un aliment acide
1
(ex. : jus d’orange) et avec des sources alimentaires de vitamine C. La consommation de thé est
à éviter.
 Poursuivre 3 mois après la correction de l’anémie.
 Le fer en suspension peut tacher les dents. Il est utilisé surtout en pédiatrie. On doit le diluer dans du
jus pour limiter cet effet secondaire.
 Le fer injectable est réservé aux intolérances insurmontables ou aux problèmes d’observance (C). Les
préparations I.V. devraient également être considérées comme traitement de première ligne aux
patients atteints des problèmes suivants : maladie inflammatoire des intestins, insuffisance rénale
chronique (avec ou sans dialyse), pertes sanguines abondantes chroniques (origine gastro-intestinale
ou menstruelle), cancer (avec ou sans chimiothérapie).
 Chez les patients souffrant d’une maladie inflammatoire des intestins, le fer administré par voie orale
peut être très mal toléré, inefficace et peut même aggraver la maladie sous-jacente.
 Interactions médicamenteuses avec fer (cause ↓ absorption) : calcium, quinolones, Synthroid, anti H2,
antiacides, biphosphonates. Recommandez de prendre le médicament 2 h avant le fer ou 4- 6 h après.
 Quelques sources d’aliments très riches en fer (le fer hémique est mieux absorbé que le fer non
hémique) :
o Fer hémique : foie de porc, de poulet, de bœuf, viande de bœuf, palourdes, huîtres, moules,
crevettes, sardines, etc.
o Fer non hémique : crème de blé et gruau enrichis, céréales de bébé enrichies, légumineuses, tofu,
épinards, feuilles d'algues à sushi, etc.

Suivi de la réponse au traitement martial [1] (voir aussi annexe 4)

 Vérifier FSC dans 3-4 semaines (on s’attend à  de 20 gL).

 Réticulocytose vers le 10 jour (rarement nécessaire, sauf si doute quant à la réponse au traitement).
e

 Correction de la microcytose en 2 mois.

 Correction de la ferritine en dernier lorsque les réserves seront refaites.
NB → On ne devrait pas demander de ferritine pendant que le patient reçoit des suppléments de fer.

1
Les comprimés de fer + acide ascorbique sont coûteux et n’offrent pas d’avantage supplémentaire.

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 7

 ANÉMIE NORMOCYTAIRE
C’est le type d’anémie le plus fréquent. La prévalence augmente avec l’âge et atteint 44 % chez
les hommes de plus de 85 ans [3]. L’anémie normocytaire est plus difficile à évaluer que
l’anémie microcytaire en raison d’un diagnostic différentiel plus large. De plus, les anémies de
causes mixtes se retrouvent souvent dans cette catégorie.
L’examen-clé pour ce type d’anémie est la réticulocytose. Une réticulocytose normale ou
abaissée oriente vers une moelle hypo-productive.
Tout patient avec anémie normocytaire et une réticulocytose élevée saigne jusqu’à preuve du
contraire. Un bilan endoscopique est requis à moins qu’il y ait une cause évidente de
saignement (chirurgie récente, ménorragies).

Réticulocytose

 La majorité des laboratoires donnent maintenant le nombre absolu, il n’est plus nécessaire de
calculer l’index corrigé.
 Si  2 % (ou  120 x 109), indique une régénération.

L’hémolyse est une cause plus rare d’anémie normocytaire régénérative. L’examen de choix
pour faire le diagnostic est le frottis sanguin, qui fait généralement mention d’hémolyse et peut
suggérer la cause. Si un frottis est désiré, il doit être demandé spécifiquement puisqu'il n'est
pas fait de routine. Il est fait de façon automatique à partir de certains paramètres sur la formule
sanguine qui peuvent être absents lors d’hémolyse discrète. Les autres tests (LDH, bilirubine,
Coombs, haptoglobine et hémosidérine urinaire) sont peu utiles si le frottis est négatif. On doit
les demander lorsqu’on soupçonne sérieusement l’hémolyse.
En présence d’hémolyse, le patient doit être référé.

Attitude diagnostique lorsque réticulocytose  et hémolyse

Coombs + Coombs -

Bilan immunologique Congénitale Acquise

Agglutinines froides : IgG (Ac chauds)

Sphérocytose, Médicaments
Mycoplasma, VIH, Idiopathique, LED, drépanocytose, (voir annexe 1),
CMV, EBV… lymphome, Rx, virus thalassémie, déficit microangiopathies
pyruvate kinase, (SHU, PTT)
déficit en G6PD macroangiopathies
(valves, angiome)

En présence de réticulocytes abaissés, on prescrira un frottis sanguin et une créatinine. Le

frottis peut démontrer des cellules anormales suggestives de leucémie, myélodysplasie ou
d’infiltration médullaire (voir annexe 6).

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 8

L’insuffisance rénale chronique entraîne une anémie par baisse de l’érythropoïétine ou par
survie raccourcie des globules rouges due à l’urémie. L’anémie est proportionnelle à la perte de
fonction rénale, sauf dans les cas où il y a un syndrome hémolytique urémique ou une maladie
rénale polykystique (production de globules rouges préservée p/r à la perte de fonction rénale).
Aussi, dans les cas de néphropathie diabétique, la production de globules rouges est affectée
de façon plus marquée que la perte de fonction rénale. L'anémie peut commencer à se
manifester à partir d'une clairance de moins de 60 cc/min, mais est généralement plus évidente
lorsque que la clairance est inférieure à 30 cc/min.
La sédimentation permet de confirmer une maladie inflammatoire soupçonnée.
Le bilan martial peut être pertinent puisque l’anémie ferriprive est parfois normocytaire. Un
déficit en B12 ou en folates associé à une déficience en fer pourrait également donner une
anémie normocytaire. La déviation du volume érythrocytaire (DVE) à la formule sanguine peut
aider à détecter la présence d'une cause mixte d'anémie. Une DVE élevée indique la présence
de deux types de globules rouges.
Le myélome multiple donne aussi une anémie normocytaire (parfois macrocytaire par un
mécanisme inconnu). La sédimentation est habituellement très élevée et la maladie sera
confirmée par l'électrophorèse des protéines sériques qui montrera un pic monoclonal, le plus
souvent au niveau des IgG.
Lorsqu’une cause évidente n’est pas retrouvée, les patients présentant une anémie
normocytaire < 100 devraient avoir une biopsie de moelle (voir annexe 7).

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 9

 À propos de l’érythropoïétine… [1, 4, 12 et 13]

 Il en existe 2 types sur le marché : l’epoetin alpha (Eprex®) et la darbepoetin alpha (Aranesp®). Ce
sont des médicaments d’exception (non codifiés).
 Indications de l’Eprex® OU de l'Aranesp® : anémie 2 à l'IRC (remboursé si clearance < 35 cc/min),
aire

anémie due à la chimiothérapie chez les patients avec tumeur non myéloïde.
 Indications reconnues seulement pour Eprex® : traitement à la Zidovudine (chez pt HIV), certaines
chirurgies électives.
 D'autres indications peuvent être reconnues par le programme « patient d'exception ». Ex. syndrome
myélodysplasique
 Contre-indications : hypertension mal contrôlée, hypersensibilité à la molécule ou à l’albumine humaine,
prudence si histoire de convulsions.
 Il est important de s’assurer de réserves adéquates en fer, folates et vitamine B12 avant de débuter un
tx à l’érythropoïétine. Si ferritine  50-100 mcg/L, on suggère un tx de sulfate ferreux 300 mg ID à TID
pendant toute la durée du traitement (viser un taux de saturation de la transferrine supérieur ou égal à
20 % et un taux de ferritine de plus de 100 ng/ml chez les patients en prédialyse ou en dialyse
péritonéale et de plus de 200 ng/ml chez ceux en hémodialyse) [25].
 L'érythropoïétine est considérée si l'HB est < 100 g/L. On ajuste la dose pour obtenir le niveau le plus
bas permettant d'éviter les transfusions. Ne pas administrer si Hb ≥ 120.
 Effets secondaires : hypertension (le plus fréquent), céphalées, nausées, arthralgies, convulsions,
accidents thrombotiques et vasculaires (surtout si HB > 120 g/L).
 Dosage : on doit débuter au dosage initial recommandé pour chaque molécule. Le dosage varie selon
les indications. Les augmentations de dose ne doivent pas être plus fréquentes qu’une fois par mois et
on doit diminuer la dose si on note une augmentation de plus de 10 g/L sur 2 semaines ou à l’approche
de la dose cible. L’hémoglobine doit être vérifiée une fois par semaine jusqu’à 4 semaines après
stabilisation puis une fois par mois.
 ALERTES de Santé Canada et de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) pour les patients
recevant la médication pour de l'anémie due à la chimiothérapie : des études ont démontré un risque
augmenté de récurrence ou de progression de la tumeur chez les patients traités avec les agents
stimulateurs de l'érythropoïétine (ASE). Depuis avril 2007, Santé Canada ne recommande plus
l'utilisation des ASE pour le traitement de l'anémie chez les cancéreux lorsque l'anémie est due à la
maladie elle-même (à utiliser seulement pour l'anémie due à la chimiothérapie). L'hémoglobine ne
devrait pas dépasser 120 g/L (viser le taux le plus bas permettant d'éviter les transfusions). En août
2008, la FDA recommandait de ne pas débuter les ASE lorsque l'hémoglobine est > 100 g/L, ni lorsque
la chimiothérapie est à visée curative.
 AVIS FDA (24 juin 2011) : des données en provenance d’études cliniques ont démontré une
augmentation du risque d’événements cardiovasculaires chez les patients souffrant de maladies
rénales chroniques traités avec ces médicaments. Selon ces données, l’obtention d’un taux d’Hb
supérieur à 110 g/L ne procurerait aucun bénéfice additionnel, mais augmenterait le risque de souffrir
d’événements cardiovasculaires sérieux (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral). Il est
donc recommandé d’administrer la plus petite dose efficace permettant de réduire le besoin
de transfusion.

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 10

 ANÉMIE MACROCYTAIRE

Il s’agit de la catégorie d’anémie la moins fréquente.

Le diagnostic différentiel en est assez limité (voir schéma dans « l’approche diagnostique »).
La cause apparaît souvent évidente au questionnaire ou à l’examen.
Les habitudes alimentaires, la prise d’alcool et de certains médicaments sont particulièrement
importantes à rechercher. On peut imputer une macrocytose directement à l’alcool lorsque la
consommation dépasse 80 g/jour (une bouteille de vin ou 6 bières). Avec l’alcool, le VGM peut
augmenter avant que l’hémoglobine diminue. Le VGM se normalise après 2 à 4 mois de
sobriété [3].
NB → Parmi les causes médicamenteuses, la metformine peut causer un déficit en B12 chez
10 à 30 % des patients. La malabsorption induite par la metformine peut être renversée par une
supplémentation en calcium [3].
L’examen le plus important pour préciser la cause de cette catégorie d’anémie est le frottis
sanguin. Des anomalies caractéristiques se retrouvent en cas de mégaloblastose, de
myélodysplasie ou de réticulocytose. Les maladies hépatiques, l’hypothyroïdie et l’anémie dues
aux médicaments ou à l’alcool ne donnent pas d’anomalies particulières. On complétera le bilan
avec une TSH, des tests de fonction hépatique et une réticulocytose.

Note concernant l’hypothyroïdie

Une hypothyroïdie sans myxœdème peut être accompagnée d’une anémie avec
Hb 110-120 g/L. Le type d’anémie sera variable. L’absorption de fer et d’acide folique peut être
plus ou moins atteinte. La sécrétion d’érythropoïétine est affectée. De plus, le déficit en fer peut
être causé par les ménorragies. Le résultat de ces modifications pourra donner chez les
patients une anémie micro, macro ou normocytaire.

Le dosage de B12 et de folates érythrocytaires est de mise (le dosage de folates sériques
reflète l’apport des deux dernières semaines et peut rapidement être corrigé par un apport
adéquat même si les réserves sont basses). Les déficits en folates sont typiquement
nutritionnels, quoique l’alcoolisme et d’autres causes puissent être incriminés. Au Canada,
depuis 1998, tous les produits céréaliers doivent être enrichis en acide folique, ce qui a rendu
ce déficit beaucoup plus rare. Les réserves de B12 chez l’humain sont suffisantes pour tolérer
un déficit alimentaire de 3 à 6 ans.
Les déficits en B12 sont dus à une malabsorption (gastrectomie, anémie pernicieuse, maladie
inflammatoire intestinale, gastrite atrophique, prise chronique d'IPP, etc.) ou des apports
insuffisants (rare à moins d'être végétalien strict).
Le déficit en B12 peut toucher de 5 à 60 % des personnes âgées des pays industrialisés. Selon
un article paru en 2004 [9], cette déficience est causée par une malabsorption de la vitamine B12
alimentaire chez environ 60 % et par une anémie pernicieuse chez 15 à 20 % (les données
antérieures sur le sujet rapportaient une proportion inversée de ces causes).
La définition du déficit en B12 est variable d’un laboratoire à l’autre. Un dosage près de la limite
inférieure (habituellement de 150 pmol/L) devrait être refait dans un 2e temps. Il peut témoigner
d’un réel déficit ou être faussement abaissé (déficit en folates, grossesse, contraceptifs oraux,
myélome multiple). Pour confirmer le déficit, on peut alors procéder à un essai thérapeutique :
une réticulocytose devrait survenir après 3-4 jours, puis une augmentation de l’hémoglobine et
une diminution du VGM.

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 11

Le dosage des cofacteurs de la vitamine B12, soit l’acide méthylmalonique (MMA) et
l’homocystéine, doit être réservé aux patients ayant un résultat limite et présentant des
symptômes neurologiques inexpliqués (voir ci-bas) [18 et 20]. Ces tests sont coûteux (MMA
44 $, homocystéine 10,90 $) alors que le traitement de supplémentation en B12 est sûr, efficace
et peu onéreux [15].
 Si les résultats des deux cofacteurs sont normaux, il n’y a pas de déficit en B12.
 Si les résultats des deux cofacteurs sont augmentés, il y a présence de déficit en B12
(SE 94 % et SP 99 %).
 Si le MMA est normal, mais que l’homocystéine est augmentée, il est probable qu’on soit en
présence d’un déficit en folates (SE 86 % et SP 99 %).

Manifestations neurologiques dues à la carence de B12

 Peuvent survenir sans anémie.

 Atteinte des cordons postérieurs et latéraux : paresthésies prédominantes aux membres
inférieurs, diminution du sens de vibration et de position, ataxie; puis progression vers
faiblesse, spasticité des membres inférieurs et même signes de Babinski.
 Réversibles lorsque traitées à un stade précoce.
 Le lien causal entre le déficit en B12 et la présence d’atteinte des fonctions cérébrales
supérieures n’est pas clair [9].

Maladie de Biermer (anémie pernicieuse)

 Anémie mégaloblastique (VGM habituellement supérieur à 110)

 Déficit en B12 secondaire à une absence de facteur intrinsèque
 De nature auto-immune; peut être associée à la maladie d’Addison, thyroïdite, vitiligo, etc.
 Test de Schilling. Les recommandations concernant ce test compliqué et difficile à interpréter
sont variables. La disponibilité du test est de plus en plus réduite. Certains le recommandent
dans le but de préciser la présence de Biermer afin de proposer un suivi endoscopique
adéquat ( risque de néoplasie gastrique); d’autres le suggèrent en présence d’anticorps
anti-facteur intrinsèque négatifs. Le guide de pratique de l’Anemia Review Panel mentionne
qu’il n’est plus nécessaire puisque la supplémentation orale à haute dose est prouvée
efficace quelle que soit la cause du déficit.
 Le dosage des anticorps anti-facteur intrinsèque est un test très spécifique et serait suffisant
pour confirmer la présence d'anémie pernicieuse. Des niveaux sériques élevés de gastrine
ou de pepsine sont très sensibles, mais peu spécifiques pour la présence d'anémie
pernicieuse. Ces tests peuvent être utiles dans les cas où les anticorps sont négatifs.

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 12

 Traitement de la déficience en B12 [1, 3 et 18]

Cyanocobalamine
100-1 000 µg/jour I.M. ou S.C. pendant 1 semaine
100-1 000 µg/semaine I.M. ou S.C. pendant 4 semaines
100-1 000 µg/mois I.M. ou S.C. à vie
Il y a maintenant des preuves intéressantes qu’une dose orale importante de vitamine
B12 (1 000-2 000 µg/j) serait aussi efficace qu’un traitement parentéral standard pour
l’amélioration des paramètres hématologiques et neurologiques. On doit cependant privilégier le
traitement parentéral lors de symptômes neurologiques sévères (IIB) et si l’on craint une
mauvaise observance au traitement. À cause des possibilités d'absorption erratique, il est aussi
recommandé d'utiliser la voie per os APRÈS que le taux sérique ait été normalisé avec le
traitement parentéral. On devrait observer une réticulocytose dans la première semaine puis la
correction de la formule sanguine et du déficit en 8 semaines.
NB → À doser selon la sévérité du déficit.
 Si la cause a été éliminée (ex. : certains médicaments, une diète inappropriée, etc.), le
traitement peut être cessé lorsque le déficit est résolu.
 Plusieurs « recettes » existent, le dosage usuel est de 1 000 μg à 2 000 μg/jour.
 La forme po LA à 1 200 μg est un médicament d’exception (codifié VA159).

Traitement du déficit en folates

 Acide folique 1 à 5 mg p.o. die pendant 1 à 4 mois (ou jusqu'à correction de la FSC)
 L'acide folique peut corriger certaines anomalies hématologiques dues à un déficit en B12,
mais les manifestations neurologiques progresseront. Il est donc essentiel d'éliminer un
déficit en B12 avant de traiter une anémie macrocytaire avec de l'acide folique.
 En présence d'une anémie hémolytique, le patient devrait recevoir un supplément d'acide
folique, car la demande est augmentée et les réserves sont insuffisantes.

Quand envisager la présence d’une myélodysplasie [3]

 Quand l’anémie s’accompagne d’un nombre de réticulocytes bas.

 Quand d’autres lignées sont aussi atteintes.
 Surtout quand on note, sur le frottis sanguin, une macrocytose (VGM presque toujours entre
100 fl et 110 fl et plus, mais l’anémie normocytaire n’élimine pas nécessairement la
myélodysplasie), des anomalies des globules rouges (acanthocytes) ou une monocytose.
 Après s’être assuré que le bilan ferreux, la vitamine B12 et l’acide folique sont normaux.
 Les mutations génétiques à l’origine des anomalies causant la myélodysplasie peuvent
survenir sporadiquement ou être attribuables à une exposition à des mutagènes, comme
ceux de la chimiothérapie ou de la radiothérapie, plusieurs années auparavant (syndrome
myélodysplasique secondaire). Parmi ces agents de chimiothérapie figurent les
anthracyclines (ex. : adriamycine) et les agents alkylants (ex. : cyclophosphamide), deux
familles largement utilisées contre plusieurs cancers (ex. : sein) [26].
 Lorsque le diagnostic demeure incertain, on devrait demander une biopsie de moelle pour
éliminer la myélodysplasie.

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 13

 IMPACT DE L’ANÉMIE ET INDICATIONS DE TRANSFUSER

L’impact de l’anémie comme marqueur pronostic indépendant est de plus en plus reconnu.
Chez les insuffisants rénaux chroniques avec insuffisance cardiaque, le traitement de l’anémie
améliore la fraction d’éjection et diminue l’hypertrophie ventriculaire. Dans une étude
rétrospective réalisée auprès de 20 000 patients hémodialysés, le taux de décès était 2 fois plus
élevé lorsque l’hémoglobine était de 80 ou moins comparativement à 100-110 g/L. Cette
augmentation de mortalité en lien avec l’anémie est également démontrée chez les insuffisants
cardiaques de classe III et IV [7].
Pour le syndrome coronarien, les résultats sont moins probants, certaines études rapportant
même une augmentation de mortalité associée à la transfusion [8]. Il s’agit cependant d’études
rétrospectives à partir d’essais cliniques ou d’études d’observation. Des essais cliniques
construits pour analyser les stratégies transfusionnelles chez ces patients sont à venir.
La décision de transfuser est complexe et dépend de facteurs tels que la cause de l'anémie, sa
sévérité et sa chronicité, la capacité du patient à tolérer l'anémie, la possibilité de récurrence de
saignement, etc. La décision doit aussi tenir compte des risques liés à la transfusion (risques
infectieux, réactions transfusionnelles, risques de surcharge volémique, etc.) ainsi que du
niveau de soins défini par le patient et son équipe traitante.
En pratique, on devrait considérer la transfusion lorsque le patient est symptomatique de son
anémie (dyspnée d'effort, tachycardie, fatigue), plutôt que de se fier seulement à un chiffre
d'hémoglobine. Les transfusions devraient être données à un intervalle permettant de maintenir
l'hémoglobine au niveau le plus bas empêchant les symptômes.
En moyenne, chaque culot globulaire transfusé fera augmenter l'hémoglobine de 10 g/L.
Chez un patient ayant une hémoglobine inférieure à 70 g/L, si la décision de transfuser a été
prise, 2 culots globulaires pourraient être donnés puis il faudra réévaluer le patient et revérifier
son taux d’Hb. Lorsque l’Hb est entre 70 et 100 g/L, la stratégie appropriée n’est pas clairement
définie et dépendra des facteurs cités ci-haut.
Le guide de pratique paru en 1997 dans le JAMC et intitulé « Guidelines for red blood cell and
plasma transfusion for adults and children » a été révisé en 2009 [14]. On y retrouve les
indications suivantes :
 La transfusion de globule rouge est une des possibilités de traitement de l’anémie. Les
alternatives doivent être évaluées si le temps le permet.
 La transfusion n’est pas indiquée pour expandre le volume circulant si l’oxygénation est
adéquate. Par exemple, une perte jusqu’à 30-40 % (1 500-2 000 ml) du volume circulant
peut être traitée avec des cristalloïdes seuls chez les jeunes patients en bonne santé.
L’évaluation des pertes sanguines actuelles et à venir sera importante dans la décision de
transfuser.
 La transfusion est rarement indiquée si l’hémoglobine est supérieure à 100 g/L.
 La transfusion est presque toujours indiquée si l’hémoglobine est inférieure à 60 g/L.

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 14

 BIBLIOGRAPHIE

1- Anemia Review Panel, Anemia guidelines for family medicine, 2nd edition, Toronto, MUMS
Guideline Clearinghouse, 2008.
 Ce guide est très complet et présente beaucoup d’informations sous forme de tableaux.
La démarche clinique proposée est pratique et bien expliquée. Le processus
d’élaboration du guide s’appuie sur une vaste revue de littérature. Cependant, la force
des recommandations et le niveau de preuves ne sont pas précisés. Il s’agit
principalement de consensus d’experts. Des frais doivent être déboursés pour se le
procurer et il n’est pas disponible en version électronique ni en version française.
2- GODDARD, A.F. et coll. « Guidelines for the management of iron deficiency anaemia »,
British Society of Gastroenterology, Gut, Octobre 2011, pages 1309-1316.
 La mise à jour précédente datait de 2005. Propose des algorithmes pour l'évaluation et
le traitement des patients avec anémie ferriprive. Bon résumé des recommandations en
début d’article, avec indications des niveaux de preuves.
3- Le médecin du Québec, vol. 38, no 10, octobre 2003, pages 42-55 et 62-83.
 Excellent numéro pour revoir plus en détail les anémies les plus fréquentes en pratique.
Comprend plusieurs articles pertinents sur la formule sanguine : « Comment maximiser
les données de la formule sanguine », « L’anémie ferriprive et l’anémie des maladies
chroniques : comment les distinguer, les évaluer et les traiter? », « Macrocytose et
carence en acide folique et en vitamine B12 » et « L’anémie hémolytique ».
4- Therapeutic Choices, 4th edition 2003, chap. 82.
5- « Guide de médecine interne, diagnostic différentiel et traitement », Direct-médecine,
éd. 2004, ch. 12, p.475-477.
6- « Treatment of anemia due to iron deficiency, AGA guideline: Evaluation and management
of occult and obscure gastro intestinal bleeding, Impact of anemia in patient with heart
failure », UpToDate 2004.
7- NISSENSSON. « Anemia: Not Just an Innocent Bystander? », Arch Intern Med, vol. 163,
rd
June 23 2003, 1400-1404.
8- RAD, S.V. et coll. « Relationship of Blood Transfusion and Clinical Outcomes in Patients
with Acute Coronary Syndrome », JAMA, 6 oct. 2004, 292, no 13, p.1555-1562.
9- ANDRÈS, E., et coll. « Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients », CAJ,
August 3rd 2004, vol. 171(3), p. 251-259.
10- KAGNOFF, MF. « AGA Institute Medical Position Statement on the Diagnosis and
Management of Celiac Disease », GASTROENTEROLOGY, 2006; 131:1977-1980.
11- GOLDMAN, Cecil. Textbook of Medicine, 22e édition 2004, W.B. Saunders Company.
12- Health Canada Endorsed Important Safety Information on Erythropoiesis-Stimulating
Agents (ESAs): Aranesp® (darbepoetin alfa) and EPREX* (epoetin alfa), 16 avril 2007.
13- FDA Safety Alert, Strengthened Oncology Safety Information and New Medication Guide
and Patient Instructions for Use for EPOGEN®/PROCRIT® and Aranesp, 7 août 2008.
14- Expert Working Group: Guidelines for Red Blood Cell and Plasma Transfusion for Adults
and Children, CMAJ, mise à jour de 2009.
 Guide canadien concernant les indications et contre-indications des transfusions.
L’information se trouve sous forme de liste, mais se lit facilement.

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 15

15- BERGERON L. et POULIOT F., « La carence en vitamine B12 sous-estimée et
sous-diagnostiquée », Le Médecin du Québec, vol.6 no. 2, février 2011.
 Très bon article traitant des causes et du diagnostic de la déficience en B12. Information
peu détaillée en ce qui concerne le traitement.
16- Advisory committee, British Colombia guidelines, « Cobalamin (vitamin B12) Deficiency:
Investigation and Management », janvier 2012.
17- « Guidelines for the clinical use of red cell transfusion, British committee for standards in
haematology », British journal of haematology, 2001, 113: 24-31.
18- UpToDate 2012, articles divers : « Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folic acid
deficiency » (mise à jour juillet 2012); « Diagnosis of celiac disease » (mise à jour octobre
2012); « Management of celiac disease in adults » (mise à jour novembre 2012);
« Approach to the adult patient with anemia » (mise à jour septembre 2012).
19- UpToDate 2009, articles divers : « Overview of the management of chronic kidney disease
in adults »; « Diagnosis of celiac disease »; « Pathogenesis, epidemiology, and clinical
manifestations of celiac disease in adults »; « Indications for red cell transfusion in the
adult »; « Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folic acid deficiency ».
20- « B12 deficiency - investigation and management of vitamin B12 and Folate deficiency »;
Guidelines and Protocols Advisory Committee, British Columbia Medical Association.
er
1 avril 2007.
21- « Iron deficiency - Investigation and Management »; Guidelines and Protocols Advisory
Committee, British Columbia Medical Association. 15 juin 2010.
22- DOUCET I., « La maladie cœliaque, au-delà du régime sans gluten », Le Médecin du
Québec, vol. 43, no. 10, octobre 2008.
23- NASPGHAN guidelines : Summary for de Diagnosis of Gluten-Sensitive Enteropathy
(Celiac disease), Révision de février 2010.
24- DEMERS H. et LAPIERRE M., « L'anémie ferriprive, comment « fer » pour bien la
traiter? », Le Médecin du Québec, volume 48, numéro 11, novembre 2013.
25- LESSARD M., « De l'anémie à l'ostéodystrophie, quand rein ne va plus... », Le Médecin du
Québec, volume 49, numéro 2, février 2014.
26- BESTAVROS A., « L'anémie persistante chez la personne âgée, un syndrome
myélodysplasique? », Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 3, mars 2014.
27- LUDVIGSSON JF, BAI JC, BIAGO F, et al., Diagnosis and management of adult coeliac
disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut 2014;63:1210–1228.
28- ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol.
2013 May;108(5):656-76; quiz 677.

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 16

 ANNEXE 1 : EXPLICATIONS DES NIVEAUX DE PREUVE

Niveau de
Classe Type d’évidence
preuve
IA Méta-analyses ou études cliniques randomisées A
Au moins une étude clinique randomisée ou plusieurs études de
IB A
cohortes avec un suivi de qualité
Au moins une étude contrôlée non randomisée ou une méta-analyse
IIA B
d’études cas-témoins
Au moins une étude « quasi-expérimentale » ou une étude cas-
IIB B
témoins
Au moins une étude « non-expérimentale », telle qu’une étude
III C
descriptive
Rapports provenant d’un comité d’experts ou d’une autorité
IV C
reconnue
Tiré de « Guidelines for the management of iron deficiency anaemia », version 2011 [2].

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 17

 ANNEXE 2 : MÉDICAMENTS INDUISANT L’ANÉMIE [1]

Exemples de médicaments associés à l’anémie aplasique

- Allopurinol - Chloramphénicol - Or - Phénothiazine

- Rx anti-thyroïdiens - Corticostéroïdes - AINS - Procainamide
- Rx chimiothérapie - Clopidogrel - Isoniazide - Sulfonamidés
- Chlorpromazine - Furosémide - Pénicillamine - Ticlopidine

Exemples de médicaments associés à l’anémie hémolytique

- IECA - Diclofenac - Acide méfénamique - Quinidine

- Acétaminophène - Methadone - Ribavirine
- ASA/AINS - Hydrochlorothiazide - Methyldopa - Rifampin
- Céphalosporines - Isoniazide - Pénicilline - Sulfonamidés
- Chlorpromazine - Levodopa - Probénécide - Tétracycline
- Chlorpropamide - Levofloxacine - Procaïnamide

Exemples de médicaments associés à l’anémie mégaloblastique

 absorption folates / vitamine B12

1
Inhibiteurs directs de la synthèse d’ADN
- Azathioprine - ROH en excès
- Agents de chimiothérapie - Acide aminosalicylique
- Hydroxyurée - Colchicine
- Zidovudine - TMP-SMX
Antagonistes des folates - Anti-H2
- Carbamazépine - Metformine
- Méthotrexate - Néomycine
- Pentamidine - Nitrofurantoïn
- Phénobarbital - Contraceptifs oraux
- Phénytoïne - IPP (l'acide gastrique est nécessaire pour libérer la
- Primidone B12 liée aux protéines alimentaires)
- Triméthoprime - Sulfasalazine
- Acide valproïque - Triamtérène

Exemples de médicaments associés à l’hémolyse chez déficients en G6PD

- Acide ascorbique - Hydroxychloroquine - Primaquine - Sulfanilamide

- Benzocaïne - Nitrofurantoïn - Sulfacetamide - Sulfapyridine
- Chloroquine - Phenazopyridine - Sulfamethoxazole

1
Déficience symptomatique rare, mais déjà rapportée.
Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 18
 ANNEXE 3 : INVESTIGATION DE L’ANÉMIE FERRIPRIVE [2]

*Un examen d'urine est aussi recommandé dans le

bilan initial puisque 1 % des patients avec anémie
ferriprive présentera une néoplasie des voies
urinaires (B).

oui

Traduction libre de : Guidelines for the management of iron deficiency anaemia, British Society of Gastroenterology;
Octobre 2011, page 1313 [2].

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 19

ANNEXE 4 : TRAITEMENT DE L’ANÉMIE FERRIPRIVE [2]

Fer p.o.

ex. FeSo4
300 mg bid

Traduction libre de : Guidelines for the management of iron deficiency anaemia, British Society of Gastroenterology;
Octobre 2011, page 1314 [2].

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 20

ANNEXE 5 : ÉVALUATION GASTRO-INTESTINALE (ANÉMIE FERRIPRIVE)*

Dépistage de maladie cœliaque chez tous les patients (B)

En l’absence d’une source de saignement non digestive évidente, tous
les patients devraient avoir une OGD (homme = A, femme âgée = B).
Utile pour révéler une cause ou exclure un cancer.
Endoscopie GI haute Biopsie du grêle devrait être faite pendant l’endoscopie lorsque les
incluant biopsie anticorps anti-transglutaminase sont positifs (ou si la sérologie n'a pas
du grêle été faite). Si les anticorps sont négatifs, la biopsie n'est pas nécessaire,
à moins qu'il y ait d'autres caractéristiques qui rendent une maladie
cœliaque probable (B).
Une investigation GI du grêle plus approfondie n’est pas nécessaire,
sauf pour les anémies nécessitant des transfusions.
À moins que l’endoscopie haute révèle un cancer ou une maladie
cœliaque, tous les patients devraient avoir une investigation GI basse,
car 15 à 20 % des patients auront des lésions combinées (B).
À cette étape, une œsophagite, des érosions, des ulcères ne devraient
Voies digestives pas être acceptés comme la cause du déficit en fer.
basses : Si une anémie ferriprive se développe chez un patient avec une maladie
colonoscopie ou cœliaque TRAITÉE, une investigation haute et basse est recommandée
lavement baryté vu le risque à vie augmenté de néoplasies digestives chez cette
population.
La colonoscopie pourra montrer de l'angiodysplasie et permettra la
biopsie d'une éventuelle lésion. Le lavement baryté à double contraste
avec ou sans sigmoïdoscopie est une autre option.

Entéroscopie ou Si l’anémie nécessite des transfusions et que les endoscopies hautes et

endoscopie par basses sont négatives, ces tests peuvent être utiles pour détecter et
vidéo capsule traiter une angiodysplasie (B).

À considérer après scopie haute et basse si symptômes suggestifs de

maladie du grêle, besoins transfusionnels importants ou récidive rapide
Transit du grêle ou d'anémie après correction de l'hb. Par contre, plusieurs petites lésions
enteroscan intestinales causant de l'anémie sont au niveau muqueux et planes
alors que les modalités d'imagerie du grêle sont surtout efficaces pour
détecter des masses (sauf la vidéo capsule).
La colonisation par H. pylori peut nuire à l'absorption du fer. Dans de
Éradication de petites études, l'éradication d'H. pylori a corrigé l'anémie. Si les
H. pylori endoscopies hautes et basses sont négatives, H. pylori devrait être
dépisté et traité si présent (C).

* Guide de pratique de la British Society of Gastroenterology sur la prise en charge de l'anémie ferriprive, mai 2005.
(A) Bonnes preuves provenant de méta-analyses ou de grandes études randomisées
(B) Bonnes preuves provenant de petites études ou d'études non randomisées
(C) Preuves basées sur des opinions d’expert

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 21

 ANNEXE 6 : FROTTIS SANGUINS

 Fait automatiquement par l’appareil lorsque la formule sanguine est anormale. Révisé par
l’hématologue selon certains critères.
 Peut être demandé spécifiquement sur la prescription si jugé nécessaire.
Anisocytose : variation dans le volume des globules rouges (plusieurs anémies) - indice IDVE 
sur la formule sanguine
Ovalocytes : ROH, maladies hépatiques
Cellules cibles : ROH, maladies hépatiques, anémie ferriprive, Hbpathies
Poïkilocytose : variation dans la forme des globules rouges (thalassémie, myélofibrose)
Sphérocytes : sphérocytose, maladie hémolytique auto-immune
Elliptocytes : elliptocytose, anémie ferriprive, atteinte hépatique
Schizocytes : morcellement des globules rouges (microangiopathie, prothèse valvulaire)
Drépanocytose : anémie falciforme
Acanthocytes : maladie hépatique sévère, post-splénectomie, myélodysplasie
Polychromatophilie : variation dans la couleur des cellules; comme la réticulocytose, signifie un
état régénératif avec des globules rouges jeunes.
Autres :
 Corps de Howell-Joly (post-splénectomie)
 Cellules agglutinées
 Agglutinines froides
 Anémie hémolytique
 Désordres de l’hémoglobine (thalassémie, Hb S ou C.)
 Corps de Heinz ( G6PD)
 Neutrophiles hypersegmentés ( B12 et folates)
 Dacryocytes (atteintes médullaires)
 Envahissement de la moelle
 Leucémie

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 22

 ANNEXE 7 : INDICATIONS DE LA BIOPSIE DE MOELLE

1- Anémie normocytaire modérée à sévère persistante, particulièrement si la réticulocytose

est abaissée.
2- Anémie macrocytaire persistante afin d’exclure une myélodysplasie.
3- Toute anémie significative dont la cause n’est pas retrouvée ou encore s’il y a abaissement
d’une autre lignée.
4- Exceptionnellement pour confirmer un état ferriprive lorsque la ferritine est normale et qu’il
existe un état infectieux, inflammatoire ou néoplasique concomitant.

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 23

 ANNEXE 8 : À PROPOS DE LA MALADIE CŒLIAQUE [18, 19, 22 ET 23]

 Maladie inflammatoire du petit intestin déclenchée par l’ingestion de gluten chez des
individus prédisposés génétiquement.
 Prévalence difficile à évaluer en raison de la variabilité des présentations cliniques. Les
personnes plus à risque de présenter la maladie sont : les parents du 1er degré des patients
avec maladie cœliaque, les diabétiques de type 1 ou autre maladie auto-immune, ceux avec
anémie ferriprive, ostéopénie, syndrome de Down, petite taille ou infertilité.
 Présentation clinique variable. Typiquement, débute dans l’enfance avec diarrhée, perte de
poids et retard de croissance. Plusieurs individus cependant ne présentent que de l’anémie
sans symptômes digestifs. D’autres manifestations extra-intestinales sont connues :
ostéoporose, dermatite herpétiforme, stomatite aphteuse récidivante, manifestations
neurologiques ou psychiatriques. Un peu plus du tiers des patients sont asymptomatiques.
 Plusieurs études suggèrent une augmentation de la prévalence des cancers du tube digestif
(colorectal, grêle, œsophage, hépatocellulaire) chez les patients atteints de maladie
cœliaque. Toutefois, l'incidence varie selon les études et le risque semble moindre que
précédemment estimé (risque augmenté de ≈ 1,85 fois). L'association avec le lymphome
non-hodgkinien est la plus importante avec un risque augmenté de ≈ 5 fois. Par contre, le
risque de cancer du sein est réduit. Le risque serait moindre chez les patients respectant une
diète sans gluten [22].
 Chez qui devrait-on rechercher la maladie cœliaque?
o Patients avec symptômes gastro-intestinaux incluant diarrhée, malabsorption, perte de
poids et distension abdominale.
o Individus chez qui on ne peut expliquer autrement certaines anomalies : dont l’anémie
ferriprive ou la cytolyse hépatique.
o Les personnes à haut risque (voir ci-haut) ou avec des manifestations pouvant être
associées à la maladie cœliaque.
 Quels tests devrait-on utiliser?
o Tous les tests devraient être faits lorsque les patients consomment du gluten.
o L’évaluation devrait débuter par des sérologies soit : les anticorps anti-transglutaminase
IgA ou les anticorps endomysial IgA. Les antigliadine ne sont plus utilisés de routine parce
que peu sensibles et spécifiques.
o Les patients avec résultat sérologique positif doivent avoir une biopsie endoscopique du
petit intestin. Plusieurs prélèvements sont parfois nécessaires pour obtenir le diagnostic.
Les patients avec sérologie négative, mais chez qui une haute suspicion clinique est
présente devraient avoir un dosage des IgA puisque la déficience en IgA est plus
fréquente chez ceux ayant la maladie cœliaque (2 à 5 %) que dans la population générale
(moins de 0,5 %).
 Prise en charge de la maladie cœliaque
Le traitement consiste en une diète sans gluten (1A), très exigeante et généralement difficile
à observer. Est-ce que la diète doit être stricte? Les études sont mitigées sur le sujet, mais
certaines études auraient démontré une diminution du risque d’ostéoporose ou de
lymphome, et ce, peu importe l’intensité des symptômes du patient [18]. Le gluten est
présent dans le blé, le seigle et l'orge. L'avoine pure serait sans danger, mais comme il
existe souvent de la contamination avec d'autres céréales contenant du gluten, sa
consommation peut présenter un risque.

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 24

 o Référence en nutrition recommandée
o Surveiller d’autres déficits potentiellement associés : fer, acide folique, calcium,
vitamine D et plus rarement la thiamine, la vitamine B6 et la vitamine B12 (la fréquence
des vérifications n’est pas spécifiée).
o Surveiller la constipation et la traiter au besoin.
o Il pourrait être intéressant de faire une ostéodensitométrie pour dépister l’ostéoporose.
o Si la diète est respectée, on peut s’attendre à un dosage d’anticorps anti-transglutaminase
normal après 3 à 12 mois. Cependant, ce suivi peut être limité si les anticorps sont
négatifs au départ et il faut considérer qu’il peut y avoir une grande variation du dosage
d’une mesure à l’autre.
o La vaccination contre le pneumocoque est recommandée (la maladie cœliaque est
associée à un hyposplénisme).
 Références utiles pour les patients :
o La fondation québécoise de la maladie cœliaque (www.fqmc.org)
o L’Association canadienne de la maladie cœliaque (www.celiac.ca)
o Passeport santé (www.passeportsanté.net)

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 25

 REMERCIEMENTS

Le programme de résidence en médecine familiale tient à remercier tous ceux qui se sont
impliqués dans l’élaboration de ce document :

Document initial (2005) :

Julie Michaud, RII
Geneviève Poulin, RII
Geneviève Lévesque, MD
Michel Cauchon, MD

2009 et 2011 :
Isabelle Dumont, MD

2013 :
Virginie Lehoux, MD
Katerine Marquis, MD

NB  Il est possible que ces auteurs n’aient pas validé le contenu actuel du document et
puissent ne pas être en accord avec le contenu présenté.

Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 26