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Définition :
C’est l’implantation sur le segment inférieur Q
de l'utérus. On ne peut en parler qu’à partir du
3ième trimestre car le segment inferieur est
absent avant cette date : on parle alors de
placenta bas inséré Q.
Il est assez fréquent et se corrige dans 90 % des
cas lors de la formation du segment inférieur
(contrôle écho au 7 mois + surveillance NFS:
anémie)
Fréquence : 1 % des grossesses
Rappél anatomiqué :
Le placenta est un organe d'échanges entre le fœtus et la mère, expulsé après
l'accouchement au cours de la délivrance, Il est par conséquent un organe temporaire.
le placenta est en général inséré dans le fond utérin, mais il peut se développer dans toutes
les positions à l'intérieur de l'utérus.
Il ne diffère pas du placenta normalement inséré, mis a part qu’il est plus étalé et plus
mince, Cependant, certaines anomalies peuvent être associées :
Insertion excentrique du cordon
Insertion vélamenteuse du cordon
Placenta bilobé
Placenta accreta
hématome décidual marginal
Mécanismé dé l’hémorragié :
A. Pendant la grossesse :
B. Pendant le travail :
Au cours de la dilatation, le segment inférieur glisse de bas en haut sur la surface de l’œuf.
Cette rétraction des fibres myometriales décolle progressivement une fraction de plus en plus
grande du placenta.
Origine de l’hémorragie :
Risque hémorragique faible si bord inferieur à plus de 3 cm de l’orifice interne ; important si < 3
cm.
Evolution :
Les rapports du placenta avec l'orifice interne du col peuvent évoluer entre le 2e et le 3e
trimestre, un placenta initialement marginal peut devenir latéral.
Le plus souvent, PP latéral ou marginal sont asymptomatiques (découverts à l’écho du
7ième mois = 32 SA Q).
Le placenta recouvrant saigne, le plus souvent, dès le 6ième mois.
Préséntation cliniqué
Chez une gestante au 3ième trimestre le PP est le 1ier diagnostic à évoquer devant une Hgie.
o Signe fonctionnels :
o Signe physique :
Abdomen :
Q
Utérus souple en dehors des contractions
ou siège.
BDCF sont perçus, normaux
o Echographie ++++++
Classification de Bessis
A. PP antérieur
type I : recouvre le 1/3 de la vessie
type II : recouvre le 2/3 de la vessie
type III : affleure l’orifice cervical interne
type IV : PP recouvrant
B. PP postérieur
type I : limite inferieure est < 4cm de l’orifice
cervical
type II : affleure l’oc
type III, IV : recouvrant
Classification de DENHEZ :
Groupe 1 : placenta fundique : la limite supérieur du placenta atteint ou dépasse le fond
utérin
Groupe 2 : la limite supérieure du placenta est dans la moitié sup de l’utérus.
Groupe 3 : le placenta est entièrement dans la limite inférieure de l’utérus
o TV après échographie
Segment inferieur mal formé, placenta entre le doigt et la présentation (matelas
placentaire), présentation haute.
ATTENTION REFLEXE
L’échographie obstétricale est réalisé avant le TV : par voie
abdominale, puis endovacignale (qui n’est pas CI et qui précise au
mieux la localisation du placenta par apport a l’orifice interne du
col)
Le segment inférieur se développe au cours du 3éme trimestre de
la grossesse aux dépens de l’isthme utérin. Il permet de
transmettre les CU au col
Le terme de PP ne doit pas être utilisé au premier ni au 2éme
trimestre en raison de la possible ‘’ascension’’ du placenta liée a la
formation du segment inférieur (l’utérus grandit plus vite que le
placenta (voir photo page 47 pour comprendre)
Diagnostics différéntiéls
A. Au cours de la grossesse :
Rupture utérine : douleur intense, hémorragie minime, défense abdominale, le foetus mort
le plus souvent.
Hématome décidual basal : terrain d’HTA, douleur, sang noir incoagulable.
Hématome déciduale marginal
B. Au cours du travail :
rupture utérine,
rupture de vaisseaux ombilical prævia en cas d’insertion vélamenteuse du cordon
(hémorragie de benkiser= c’est le fœtus qui saigne).
I. Complication
Complication maternelle
Placenta accreta : Insertion basse dans le myomètre sans qu’il y ait de plan de
clivage entre myomètre et placenta.
Placenta percreta : Possible insertion au-delà du myomètre (face post de la
vessie/rectum) => nécessité d’une hystérectomie d’hémostase.
Complication fœtale
Traitémént
A. Le but du traitement :
Arrêter l’hémorragie par un TRT obstétrical qui fait appel à 2 moyens : rupture des
membranes ou césarienne
TRT des conséquences de l’hémorragie : rôle de TRT général et de la réanimation
Le PP hémorragique (recouvrant ou non) nécessite une HOSPITALISATION dans un centre
spécialisé avec présence d’une équipe pluridisciplinaire avec appareillage échographique et
du sang frais disponible.
B. La réanimation
Voie haute :
formes symptomatiques (saignement +++++)
variétés recouvrantes stade III et IV.
formes périphériques hémorragiques (après rupture large et précoce de la PDE)
présentations pathologiques.
Voie basse :
variétés latérales (non recouvrant)
présentations céphalique avec rupture précoce des membranes
absence d’hémorragie fœtale ou de souffrance fœtale
Si échec césarienne et dans tous les cas DA + RU + ocytociques.
Notes KB :
HRP PP