CLASE N°2. Asma.

Este tema lo van a leer y ampliar del GINA (Global Initiative For Asthma), que es la Iniciativa Global
para el Manejo y Prevención del Asma. Ya no se dice asma bronquial porque es redundante.
Definición: según el GINA 2018, el asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada
por una inflamación crónica de las vías respiratorias, clínicamente cursa con sibilancias, disnea,
opresión torácica y tos (generalmente seca y a predominio nocturno), que varían con el tiempo y en
intensidad, junto con la limitación REVERSIBLE y VARIABLE del flujo aéreo espiratorio. La
sintomatología a menudo se desencadena por factores tales como el ejercicio, la exposición a alérgenos o
irritantes, cambios en el clima o infecciones respiratorias virales.
La crisis asmática o asma en crisis, también se puede denominar como exacerbación de asma. No
deben confundirla con la exacerbación del EPOC, que es otra entidad patológica. Ambas patologías pueden
exacerbarse, sin embargo, son diferentes.
Epidemiología: existen más de 300 millones de casos de asma a nivel mundial, se trata de un problema de
salud pública por los costos del tratamiento y la ausencia laboral. Afecta a cualquier edad.
El enfoque de la clase será: manejo del paciente con crisis asmática, según las pautas internacionales
implementadas por el GINA, porque todo lo demás (fisiopatología, patogénesis) está en la literatura.
1) Historia Clínica: Hacer historia clínica, tomar en cuenta datos personales, motivo de consulta,
enfermedad actual, hacer hincapié en antecedentes y realizar DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. La
entidad que más se asemeja al asma es el EPOC.
ASMA EPOC

Por lo general se presenta a temprana Sobre todo en pacientes con factores de

edad. riesgo mayores de 40 años

Bronquitis crónica: la tos es productiva y a

Tos seca y a predominio nocturno predominio diurno.

Por lo general no tiene antecedentes de

Antecedentes de alergia (rinitis, alergia (pero pudiera tener). Principal factor
conjuntivitis, eccema, dermatitis). de riesgo: TABAQUISMO (más de 10
paquetes/año).

Rx de tórax fuera de las crisis es Rx de tórax pudiera evidenciar signos de

normal. atrapamiento aéreo.

Al inducir el esputo, su contenido es a Al inducir el esputo, su contenido es a

predominio de eosinófilos. predominio de neutrófilos.

LIMITACIÓN AL FLUJO AÉREO LIMITACIÓN AL FLUJO AÉREO

ESPIRATORIO ES VARIABLE EN ESPIRATORIO ES POCO REVERSIBLE O
INTENSIDAD Y EN EL TIEMPO. IRREVERSIBLE.

Limitación al flujo aéreo espiratorio es Limitación al flujo aéreo espiratorio NO ES

reversible al realizar una espirometría reversible al realizar una espirometría forzada
forzada con prueba broncodilatadora con prueba broncodilatadora

Disnea es aguda. (Sin embargo el Dr.

Benito dijo en una tutoría que las Disnea es progresiva.
únicas causas de disnea aguda eran el
 CLASE N°2. Asma.

tromboembolismo pulmonar y el
edema agudo de pulmón)

2) Duración de la crisis actual: para medir el grado de severidad del asma.

3) Tratamiento previo: para ver si el asma está controlada, parcialmente controlada o no controlada.

4) Posibles causas de la exacerbación o agudización.

5) Evaluación del flujo aéreo espiratorio: ESPIROMETRÍA.

Fenotipos del asma: el asma es una enfermedad heterogénea con diferentes procesos fisiopatológicos
subyacentes. Los grupos reconocibles con determinadas características demográficas, clínicas y / o
fisiopatológicas a menudo se denominan "fenotipos del asma". Existen 5:

1. Alérgica: son pacientes que tienen antecedentes personales y/o familiares de alergia. Cuya asma se
desarrolla en la infancia y el esputo es a predominio de eosinófilos.
2. No alérgica: no tienen antecedentes de alergia, esputo a predominio de neutrófilos, y responden
poco a los Corticoesteroides inhalados.
3. De inicio tardío: por lo general se ve en el sexo femenino, edad adulta, no tiene antecedente de
alergia, son refractarios a la acción de los corticoesteroides inhalados o necesitan dosis muy elevadas.
4. Con limitación fija al flujo aéreo: este tipo de asma se debe a un remodelado de la vía aérea,
habitualmente se trata de pacientes que durante su crisis asmática nunca recibieron corticoesteroides
inhalados, adicionalmente presentan antecedentes de exposición a agentes nocivos: polución
ambiental, humo de tabaco, etc. (todos estos factores generan una inflamación crónica y remodelado
de la vía aérea). Son los pacientes que a larga data pueden desarrollar el EPOC.
5. Asma relacionada con la obesidad: en los pacientes obesos con asma los síntomas respiratorios
son predominantes y el esputo tiene poca cantidad de eosinófilos.

Estos fenotipos todavía están en estudio, sin embargo es importante tenerlos en cuenta porque esto
nos permitirá explicar porque cada paciente asmático es individual en el tratamiento, así como en el EPOC
están estudiándose los fenotipos.

Factores desencadenantes del asma

Existen factores ambientales alergénicos como:
Pelo de Gato
Pelo de Perro
Los ácaros
Polvo
Plumas
Humedad – moho: que fue incluida en el GINA 2016 como factor alergénico.
Factores ambientales no alergénicos
Tabaco
Barnices
Pintura
Contaminación
 CLASE N°2. Asma.
Cambios de Temperatura: ¿Qué sucede con los pacientes asmáticos cuando hay humedad o frio?
Generalmente entre un 10 - 40% tienen antecedentes de rinitis, son riniticos y cursan simultáneamente
con asma ¿Qué va a presentar? Hipertrofia de las glándulas ---- >hipertrofia de los cornetes ---- >
dificultar el paso del aire a través de las fosas nasales. Las fosas Nasales tienen varias funciones entre
ellas: filtrar y calentar el aire del ambiente. Si el aire no me pasa por la fosa nasal va a entrar por la
boca no se filtra, esto deshidrata e irrita la vía respiratoria y produce hiperactividad bronquial.
Infecciones: principalmente las Infecciones virales, y las bacterianas también.
Reflujo Gastroesofágico: como el nervio vago (parasimpático) inerva tanto a los bronquios como al
tercio inferior del esófago, cuando se produce el reflujo por cualquier etiología (ingesta de comida,
hernia hiatal, etc), estos impulsos viajan a través del vago y se desencadena una bronco-
constricción mediada por el parasimpático. Es por eso que hay que tratar la enfermedad del
reflujo Gástrico en asmáticos.
Consumo de productos lácteos por embarazadas: en el GINA 2016, indicaron que las mujeres
embarazadas que consumen productos lácteos o maní tienden a desarrollar ASMA.
Es decir, se consideran desencadenantes del asma.

Intervención: ¿Cuando me dicen que desarrolla asma a que se refiere como tal? ¿A que era asmática y se
exacerba? R: Si, se trata de mujeres asmáticas, que ya están establecidas y se exacerban por el embarazo, es
decir, durante el embarazo se dice que influye mucho la mecánica y los factores hormonales, por lo que lo
primero que realizan los ginecobstetras es suspender el tratamiento para las asmáticas, ya que dicen que puede
afectar el crecimiento del feto . Sin embargo, La absorción sistémica de los corticoesteroides inhalados es muy
pequeña, además se debe garantizar la permeabilidad de la vía aérea para que pueda ventilar, oxigenar la
sangre y por ende al feto, es por eso que se debe preservar el tratamiento para las asmáticas durante el
embarazo. Porque si le da una crisis asmática, disminuye el oxígeno y por ende ahí si habrá sufrimiento fetal.

Examen Físico:
 Grado de conciencia
 Frecuencia cardiaca y respiratoria
 Presencia de cianosis o diaforesis
 Pulso paradójico: ocurre cuando la presión arterial sistólica disminuye 10mHg en inspiración profunda.
El px como tiene hiperinsuflación, las presiones alveolares negativa durante la inspiración aumentan,
eso conlleva a un aumento del retorno venoso a nivel de las cavidades derechas, va a producir
hipertensión pulmonar, desplazamiento del tabique interventricular y se me va alterar el pulso.
 Presencia de tiraje intercostal
 Uso de los músculos accesorios.
 A la auscultación: presencia de sibilancias, determinar intensidad.
 Capacidad de terminar palabras y frases a causa de la disnea.
 Si existe silencio pulmonar. Cuando los ruidos respiratorios están disminuidos francamente (como
ocurre en el EPOC) en px con antecedentes de asma, la obstrucción es tan intensa que no se escucha
ruido y es con el uso de broncodilatadores que los bronquios se liberan un poquito y al existir el flujo
del aire se producen los sibilantes.

Riesgo vital inminente (o antiguamente conocida como asma potencialmente fatal)

Son aquellos px que llegan con:
 Trastorno del sensorio
 Bradicardia
 CLASE N°2. Asma.
 Hipotensión
 Cianosis
 Silencio auscultatorio
 Dificultad de terminar las palabras a causa de la disnea.

El tratamiento para ellos será: ventilación mecánica invasiva y UCI (unidad de cuidados intensivos) primero se
conecta a un ventilador y luego se decide que fármacos administrarle. Este tipo de px que tienen riesgo vital
inminente son aquellos que tienen: mala herencia al tto, mala técnica del uso del inhalador (uso excesivo de
salbutamol), pacientes con antecedentes de asma y sin educación de la enfermedad. El paciente debe
conocer los signos de alarma: opresión torácica, disnea y tos nocturna, conocer los factores ambientales
y laborares que exacerban los síntomas y factores alimentarios. Educar al px con respecto a su patología.

Severidad de la enfermedad subestimada por el px:

sucede cuando el Px se acostumbra a su disnea y puede ser subestimada por el médico. Se confirma el
síntoma con la espirometría.

 El tratamiento se basa en corticoesteroides inhalados, no se administra jarabes ni antialérgicos.

 Px con problemas psiquiátricos o sociales deben ser orientados por el familiar para el cumplimiento del
tto.
 Px con antecedentes de crisis asmática.

Laboratorio:
 Hematología completa: si se sospecha de infección
 Electrolitos: K+; cuando el px hiperventila se deshidrata, esto tiende a disminuir el potasio igual
ocurre a dosis alta de esteroides. Y en px con antecedentes familiares diabéticos o dx diabético, el uso
de esteroides puede producir descompensación de su patología de base.

Estudios complementarios: Rx tórax: se indica cuando

 Px con respuesta inadecuada al tt
 Sospecha de neumonía
 Atelectasia por tapones de moco
 Sospecha de neumotórax.
 Dolor torácico y/o malas condiciones generales.

De lo contrario la rx no forma parte de los exámenes paraclínicos de rutina para dx del asma.
Gases arteriales: debemos saber los valores normales de la gasometría

Etapas ph Pco2 Bicarbona Saturación pO2

to de oxigeno
Alteración de la
ventilación-perfusión. I Normal 7,35-7,45 35-45 26+ o – 2  95 85-100
Actúa como espacio II Alcalosis Aumenta Disminuy normal
muerto y produce una
respiratoria e
hipoventilación alveolar
conllevando a una III Pseudonormalizaci aumenta disminuye disminuy
retención del CO2, si yo normocapn ón del ph e
retengo el CO2 aumento ia e
el riesgo de producir
hipocapnia
una acidosis
respiratoria.
 CLASE N°2. Asma.

IV acidosis disminuye aumenta disminuye disminuy

respiratoria e

Para clasificar el asma en la historia clínica se toman en cuenta dos parámetros, el primero
la clasifica según la severidad, el segundo según el control del px (asma controlada o no controlada)

Clasificación del asma según la severidad:

se lo tienen que saber muy bien para poder emplear el tto.
Severidad leve moderada Severa
Disnea Caminar (deambular) Hablar Reposo
Musc. Accesorios No Si Si
Pulso paradójico < 10 10-25 >25
mmHg
Sibilancias Moderada Intensa Intensa
Diaforesis No No Si
Fx cardiaca <100 100-120 >120
Fx respiratoria Aumentada >20 rpm Aumentada >30 Aumentada >30
PO2 mmHg Normal >60 <60
PCO2 mmHg <45 <45 <45
VEF1 >80% 60-80% >60%
FEM 300l/min 150-300l/min <150l/min

VEF1: flujo espiratorio forzado en 1 segundo

FEM: flujo espiratorio máximo.
 CLASE N°2. Asma.
MANEJO DE LA CRISIS ASMÁTICA:
Este cuadro está en el GINA
2016, directamente del consenso.
 Lo que quise acotar acá es
que a partir del 2017 (2018
mantiene esta regla) el
tratamiento en el asma de
leve a moderada modifico,
antes establecían 4
inhalaciones, ahora ellos
autorizan de 4 – 10
inhalaciones cada 20
minutos durante una hora
(va a depender de la
respuesta del paciente)

 Otra modificación es que los

broncodilatadores tienen
que utilizarse con una
máscara espaciadora (Aero
cámara, aerochamber) no
emplean nebulizaciones
como nosotros (por la
cuestión de la
contaminación, ellos toman
otras medidas sanitarias)
pero para que sepan que
siempre nos debemos guiar
por las pautas
internacionales, solo que a
veces nos toca adaptarnos a
nuestro país.

Tratamiento según el grado de severidad:

Asma Leve

β2-agonistas adrenérgicos Inhalados

cada 20 minutos (4 – 10 dosis) durante 1
hora.

Reevalúas

Mejoría Igual
 CLASE N°2. Asma.

 Alta  Esteroides sistémicos

Mejoría:
 β2-agonistas adrenérgicos  β2-agonistas adrenérgicos
Inhalados A DEMANDA. * Inhalados cada 20 minutos (4
 Corticoesteroides Inhalados. – 10 dosis) durante 1 hora.
 Corticoesteroides Inhalados.

*La mayoría de los neumólogos usamos beta

agonistas pero no a demanda. Le colocamos HOSPITALIZAR Igual
durante 10 días beta agonista de acción corta.

Asma Moderada

HOSPITALIZAN

 Esteroides sistémicos Vía Oral (ellos recomiendan estos) o Vía endovenosa (EV)
 β2-agonistas adrenérgicos Inhalados cada 20 minutos (4 – 10 dosis) repetir cada 4
horas.
 Oxigenoterapia

Reevalúas

Mejoría Igual

 Alta
 β2-agonistas adrenérgicos Mejoría:  Rx de Tórax
Inhalados A DEMANDA. *  Gasometría arterial.
 Corticoesteroides Inhalados.  Mantener tratamiento
 Esteroides orales.

Asma Severa

HOSPITALIZAN

 Esteroides sistémicos
 β2-agonistas adrenérgicos de acción corta Inhalados cada 20 minutos (4 –
10 dosis) repetir cada 4 horas.
 Oxigenoterapia
 Gases arteriales

Reevalúas

Mejoría Igual
 CLASE N°2. Asma.

 Mantener hospitalización  β2- agonistas adrenérgicos

 β2-agonistas adrenérgicos Mejoría: inhalados.
Inhalados  Bromuro de Ipratropio
 Corticoesteroides Inhalados.  Considerar aminofilina IV.
 Esteroides orales.  Repetir gasometría arterial.
 Oxigenoterapia
Igual

Deben regirse siempre por las pautas internacionales. Si en el

examen les preguntan cuál es el tto para el asma moderada: CUIDADOS INTENSIVOS (UTI)
ustedes deben responder según lo establecido por el GINA

Criterios de ingreso a Unidad de Terapia intensiva (UTI):

1. Necesidad de intubación y ventilación mecánica:

 Deterioro progresivo de la conciencia.
 Parada cardiaca o respiratoria.
2. Insuficiencia Respiratoria:
Se mide por gases arteriales.
 Pa O2 <60 mmHg / Pa CO2 >45 mmHg a pesar del tratamiento y oxigenoterapia a altas
concentraciones (FIO2 >50%).
3. Flujo Espiratorio Máximo (FEM) < 33% o deterioro del estado clínico a pesar del tratamiento. (por
lo general, a un paciente con asma severa no le hacen espirometría, PERO el deber ser, según las
pautas internacionales es que debemos contar con un espirómetro en el área de emergencia y
realizarle una espirometría, tomando en cuenta el flujo espiratorio máximo).
Fármacos empleados:
Broncodilatadores:
 Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta (SABA):
 Salbutamol / albuterol.
 Fenoterol (Este es el famoso berodual®)
 Terbutalina.
 Agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada (LABA)
 Formoterol (nombre comercial: Foradil®)
 Salmeterol.
 Anticolinérgicos:
 Acción corta: Bromuro de ipratropio (Alovent®)
 Acción prolongada: bromuro de Tiotropio (Spiriva®) ----> En los consensos pasados no se
incluía el empleo de anticolinérgicos de acción prolongada, alegando de que solo de debían
utilizar en el EPOC, pero a partir de GINA 2016, se autorizó también para pacientes con asma,
siempre y cuando sean mayores de 12 AÑOS DE EDAD.
 Metilxantinas: están prácticamente en desuso (pero ojo, son PAUTAS INTERNACIONALES).
 Teofilina

Antiinflamatorios:
 CLASE N°2. Asma.
 Esteroides inhalados:
 Beclometasona.
 Budesonida (Budecort ®)
 Furoato de fluticasona ----> corticoesteroide sintético. Lo habían retirado del mercado, pero se
reincorporó en GINA 2016 y ahora lo combinan con Vilanterol (agonista selectivo del receptor
ß2 de acción prolongada).
 Ciclesonide (Alvesco ®)
 Esteroides sistémicos:
 Prednisona (meticorten®)
 Deflazacort (calcort®)
 Meltilprednisolona (solu – medrol®)
 Hidrocortisona.
 Beclometasona (Beclovent®)
 Dexametasona
 Antileucotrienos:
 Montelukast.
 Zafirlukast.
 Anticuerpos monoclonales inmuno moduladores: ESTO SE UTILIZA EN LOS PACIENTES QUE
CURSAN CON ASMA CON EOSINOFILIA SEVERA.
 Mepolizumab (anti – IL5)
 Reslizumab EV: se utiliza en pacientes que cursen con antecedentes de amas que no ha
sido tratada y en pacientes con asma con eosinofilia severa y que tienen dosis altas de
corticoesteroides pero siguen con crisis de asma.

Otras medicaciones:

 Antibióticos: solo en caso de infecciones.

 Mucolíticos: “el mejor Mucolítico es la hidratación: se le indica tomar agua”.
 Fisioterapia: ¿en qué casos? en los que tienen atelectasia por tapones de moco.
 Sedación: solamente para los que están conectados a ventilación mecánica. NO A TODO EL MUNDO
(y menos para calmar la ansiedad, necesitamos activo el sensorio).
 Antihistamínicos: para los pacientes asmáticos con rinitis alérgica.
 Inmunoterapia sublingual: son los pacientes que a pesar de recibir dosis altas de corticoesteroides,
broncodilatadores de acción prolongada, persisten con la rinitis.
 CLASE N°2. Asma.
Existe un Asma Control Test (ATC) desde el año 2014, son algunas preguntas que ustedes van a
hacer, yo se los traje en español, solo que hubo una modificación que hizo GINA 2018, en la cual le
cambiaron los puntajes.
Ustedes hacen una encuesta, le dan esto al paciente que están esperando en su consulta

neumológica, ellos tienen que dar fe y responder a sus preguntas, son básicas y sencillas:
Puntaje: En GINA el puntaje va de 5 a 25, antes era de 20 – 25).
Según la nueva actualización, se considera:
 CLASE N°2. Asma.
 Asma que está controlada: obtuvo un puntaje de 20 a 25.
 Asma parcialmente controlada: ahora es de 16 a 19 (antes decían de 15 – 20).
 Asma No Controlada: 5 – 15.

Clasificación según los niveles de control. Una vez que ustedes tenga su historia, en el diagnostico van a
poner así: Asma controlada, no controlada o parcialmente controlada, en crisis: leve, moderada o severa. Que
tomo en cuenta para estas características:

Después de tratar la parte de crisis viene la parte del tratamiento de mantenimiento:

Paso 1 y 2 para el asma controlada. SABA: Agonistas β2 de acción corta;

Paso 3 para la parcialmente controlada. LABA Agonistas β2 de acción prolongada;

ICS corticoesteroides inhalados;

LTRA antagonista de los receptores de leucotrienos.

 CLASE N°2. Asma.
Paso 4 y 5 para el asma no controlada
Quiero explicar tres conceptos que van a encontrar en el libro:
1. (SSAE) Síndrome de Solapamiento Asma-Epoc. existe un 30% donde el asma y el epoc se
engranan y quiénes son estos tipos de pacientes, son pacientes que dicen que son asmáticos durante
la infancia o la adolescencia pero en la adultez tienen Epoc, además pueden tener exposición a
biomas y quien me va a decir esa diferencia la espirometría , cuando yo le hago la espirometría, yo le
pongo bronco dilatadores y si no revierte, su asma llego a ser Epoc, ahora yo le cambio el diagnostico;
un primer diagnóstico es Epoc y el segundo diagnóstico es Asma .
(Internet) El ACO es un síndrome muy heterogéneo que afecta a casi una cuarta parte de los pacientes con
EPOC y a casi un tercio de los pacientes con asma. Se define como la coexistencia en un mismo paciente de
tabaquismo, limitación crónica al flujo aéreo y asma.
El diagnóstico se confirma cuando un paciente (≥35 años) fumador o exfumador (≥10 paquetes/año) presenta
obstrucción o limitación crónica al flujo aéreo (FEV1/FVC post-broncodilatador <70%), que persiste tras
tratamiento con broncodilatadores y corticoesteroides inhalados y se ha establecido un diagnóstico objetivo de
asma actual o, si no se ha podido establecer el diagnóstico, se acepta una prueba broncodilatadora
espirométrica muy positiva (FEV1 ≥15% y ≥400 ml) o una elevada eosinofilia en sangre (≥300 eosinófilos/µl).
2. Asma Refractaria al Tratamiento son los pacientes que hicieron control ambiental, que trataron
comorbilidades, que tienen altas dosis del tratamiento y que siguen con exacerbaciones, este tipo de
paciente son los que llamamos asma de difícil tratamiento, estos pacientes Uds. le colocan
broncodilatadores.
(Internet) Es aquella con síntomas continuos o exacerbaciones frecuentes o graves, o bien con obstrucción al
flujo aéreo persistente en ambos casos, a pesar de dosis altas de corticoides
3. Asma Ocupacional que son aquellos pacientes que presentan después de años de exposición y
tienen antecedentes de alergias, desarrollan asma y como saben Uds. que es ocupacional porque
cuando se salen del ambiente de trabajo, el paciente se mantienen estable.
(Internet) Es aquella entidad que se desarrolla por causas o condiciones derivadas de un determinado medio
laboral y no por estímulos que se encuentran fuera del trabajo.