FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA

Diplomado/Curso/Programa
Marcar con un aspa (X)/clic: Virtual ☒ Presencial☐
Fecha de Inscripción 01 02 2019

INFORMACIÓN PERSONAL (Campos obligatorios)

Apellido Paterno MARTINEZ Apellido Materno MANCO

Nombres LEIDY ROCIO

Dirección Imperial
Distrito Provincia Departamento
Imperial Cañete Lima
Teléfono/Celular Email personal
9 4 0 2 6 9 8 3 3 Martinezrocio156@gmail.com
Fecha de nacimiento DNI Ocupación
22 09 97 7 0 5 4 2 6 6 0 Enfermeria

INFORMACION LABORAL (Opcional)

Razón social RUC

Cargo laboral Área

Dirección
Distrito Provincia Departamento

DERECHO DE INSCRIPCIÓN (Campo obligatorio)

Depósito en Banco:( x ) Pago en efectivo: ( )
Nombre del Banco: scotiabank_______________________________
Fecha de depósito/Pago Número de Operación (OP) Monto de depósito
01 02 2019 U 2 1 9 7 5 50.00
- El inicio del curso está sujeto a un número mínimo de participantes el cual es fijado por la institución.
- El participante deberá asistir, por lo menos, al 80% de las sesiones programadas en el curso
- Esta ficha de pre inscripción tendrá una validez de 5 días. Es importante recalcar que no asegura la reserva de vacante sino
hasta la cancelación del pago.
- Es obligatorio presentar el DNI.
- ESAEP se reserva el derecho de hacer cambios por motivos de fuerza mayor.
- No se realizan devoluciones, excepto por cancelación del evento por parte de ESAEP.
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