DADOS PESSOAIS:

Nome:_________________________Nacionalidade:_____________Estado civil:_____________________
RG:________________________ Órgão expedidor:_____________
CPF:__________________CTPS:__________série:______________ PIS:_______________ Data de
nascimento:____________________
Endereço completo:______________________________________
Bairro:___________________Cidade:__________________UF:____CEP:___________Email:____________________
______________
Tel.res.:____________Cel.:______________Tel.com.:____________
Nome da mãe: _____________ Nome do cônjuge:________________
Nome dos filhos:________________________________________
Informações do empregador
Empregador:__________________CNPJ/CPF:__________________
Endereço:_____________________Email:_____________________
CEP:_____________Bairro:_______________Cidade:____________ UF:___
Nome do superior hierárquico (se mais de um citar todos):_____________
Empresas do mesmo grupo econômico:__________________________
CNPJ/CPF:___________
Endereço:____________________E-mail:____________________
CEP:_________________ Bairro:___________________ Cidade:__________________________
UF:_____________________
Empresas tomadoras de serviços:______________________________
CNPJ/CPF:__________________________
Endereço:___________________________________________ E-
mail:_____________________________________________
CEP:_________________ Bairro:_____________________ Cidade:_______________________
UF:______________________
ENTREVISTA COM O RECLAMANTE:
1. Qual foi o período trabalhado (início e término)? Possuía registro em CTPS?
2. Quais foram as funções exercidas e períodos de exercício de cada uma delas na empresa?
3. Qual era o local da prestação de serviço?
3.1 Quais foram os setores em que trabalhou na empresa?
4. Em caso de prestação de serviços terceirizados, quais foram as empresas tomadoras e os
respectivos períodos de prestação de serviços?
5. Qual era o horário de trabalho? Fazia intervalo para refeição?
5.1 Havia cartão de ponto?
5.2 Em caso negativo, havia mais de 10 funcionários na empresa?
5.3 O cartão e os horários nele inseridos estão corretos?
6. Fazia horas extras? Se positivo, recebia por elas?
6.1 O pagamento das horas extras era feito “por fora” ou no holerite?
7. Qual foi o último salário?
7.1 Colocar toda a evolução salarial
7.2 Havia salários “por fora” ou outras formas de salários?
8. Já foi transferido para outra localidade?
8.1 Essa transferência acarretou a mudança de endereço?
8.2 Foi provisória ou definitiva?
8.3 As despesas com o deslocamento foram pagas pela empresa?
9. Descrever o local de trabalho
10. Havia exposição a ruído? Calor excessivo? Produtos químicos? Frio? Umidade?
10.1 Recebia quais EPIs?
10.2 Recebeu treinamento para utilização?
10.3 Os EPIs eram substituídos? Quem fazia o controle da regularidade?
10.4 Você usava EPIs? Se não por quê?
10.5 A empresa exigia que você utilizasse os EPIs? Quem fiscalizava?
11. Precisava adentrar cabine de energia elétrica?
12. Já sofreu algum acidente de trabalho? Quando?
12.1 Já teve algum problema de saúde relacionado com o trabalho/profissão? Em qual
período?
12.2 Houve a emissão de alguma CAT pela empresa ou outra pessoa?
13. Tem algum problema de saúde? Faz tratamento médico? Toma medicamentos? Desde
quando? (responder para cada item)
14. Esteve afastado do trabalho com benefício pago pelo INSS? Qual o motivo? Em qual
período? Retornou a mesma atividade?
15. Sabe dizer qual o tempo de contribuição para o INSS até a data da saída da empresa?
16. Sabe dizer se o empregador estava recolhendo corretamente os depósitos do FGTS?
Confere extrato?
17. Tinha algum colega que exercia as mesmas atividades e recebia salário maior? (Atentar
para novas regras da CLT quanto a área geográfica).
17.1 Qual é o nome e o cargo do colega?
17.2 Qual a diferença de tempo na função entre você e o colega de trabalho?
18. Já trabalhou em desvio de função? Em qual período? (importante anexar as funções do
cargo, o RH pode fornecer)
19. Já trabalhou em acúmulo de função? Em qual período?
20. Qual a causa da extinção do contrato de trabalho?
21. Recebeu corretamente as verbas rescisórias? Em qual data? Como se deu o pagamento?
22. Outros fatos e informações:
23. Já promoveu ou promove ação contra o empregador:
24. Já sofreu alguma advertência ou penalidade?
25. Já foi testemunha ou preposto em processos envolvendo o empregador:
26. Relação de documentos entregues:
(Obs.: Solicitar cópia do RG, CPF, CTPS, recibos de salários, extrato do FGTS, recibos de
férias, termo de rescisão do contrato de trabalho, publicações no diário oficial e outros
documentos que se mostrarem necessários)
27. Nome das testemunhas e indicar os períodos de trabalho:
28. Outras informações:
Declaro que são verdadeiras as informações prestadas acima.
Local e data:
Assinatura do cliente: ____________________________