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Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation

et Réadaptation des Pays de la Loire


54, Rue de la Baugerie - 44230 - SAINT-SEBASTIEN SUR LOIRE

Evaluation de l'adaptation du protocole LSVT BIG


dans la prise en charge d'un patient
atteint d’une maladie de Parkinson
cotée à 1.5 sur l’échelle de Hoehn et Yahr

Juliette CIMON

Travail Écrit de Fin d'Études

En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire 2016-2017

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE


AVERTISSEMENT

Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional


de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation
sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK.

Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent


que les auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication,
en tout ou partie, sans l’accord des auteurs et de l’IFM3R.
Remerciements
Merci à mon Directeur de Travail Ecrit pour sa disponibilité et son accompagnement durant
l’année.

Merci également à ma tutrice de stage pour sa relecture et ses conseils avisés.

Enfin, merci à mes parents et mes proches pour m’avoir soutenue tout au long de ce travail.
Résumé
Les bénéfices de l’activité physique dans la maladie de Parkinson ont largement été
démontrés dans la littérature et de nouveaux programmes d’exercices se sont développés
ces dernières années. Parmi eux, la Lee Silverman Voice Treatment BIG (LSVT BIG) est une
technique s’appuyant sur l’augmentation d’amplitude des mouvements pour améliorer
l’akinésie. Son protocole de quatre séances d’une heure par semaine pendant quatre
semaines est intensif et difficile à appliquer en cabinet libéral. L’objectif de ce travail est
d’observer les effets d’une adaptation du protocole LSVT BIG sur la prise en charge d’un
patient parkinsonien en phase d’état. Ce dernier souhaite réaliser une seule séance
hebdomadaire d’une heure au cabinet libéral et refuse de s’investir dans le protocole
classique jugé trop contraignant. Les résultats n’ont pas montré d’amélioration des
symptômes du patient, bien que les principes mis en œuvre dans cette adaptation de la LSVT
BIG soient en adéquation avec les recommandations de la littérature. L’objectif des études
futures serait de définir la dose minimale et optimale d’exercice entrainant des effets
positifs sur les symptômes des patients. Cette optimisation des exercices permettrait ensuite
de développer des programmes de rééducation dont l’intensité serait adaptée aux souhaits
et besoins des patients.

Mots Clés
 Akinésie

 LSVT BIG

 Maladie de Parkinson

 Rééducation
Abstract
Benefits of physical activity in the context of Parkinson’s disease (PD) were widely studied in
literature and new exercise programs were developed those last years. Among them, Lee
Silverman Voice Treatment BIG (LSVT BIG) is a treatment protocol based on increasing
movement amplitude to improve akinesia. Its protocol of four one-hour-sessions per week
during four weeks is intensive and difficult to apply in private practice. The goal of this report
is to study the effects of a modification of the LSVT BIG protocol during the treatment of a
patient with PD in Hoehn & Yahr stage 1.5. This patient wants one-hour weekly session in
private practice and refuses to invest himself in the full treatment, considered too
constraining. The results did not show an improvement of the patient symptoms, despite
following the literature guidelines for a modified LSVT BIG protocol. The aim of future works
would be to determine the minimal effective exercise dose that have a positive effect on the
patients’ symptoms. This would make it possible to develop rehabilitation programs with an
intensity matching the patients’ wishes and needs.

Keywords
 Akinesia

 LSVT BIG

 Parkinson’s disease

 Rehabilitation
Sommaire
1 Introduction ......................................................................................................................... 1

2 Cadre conceptuel ................................................................................................................. 3

2.1 La maladie de Parkinson .............................................................................................. 3

2.2 Le programme Lee Silverman Voice Treatment BIG (LSVT BIG) .................................. 8

3 Analyse de la situation clinique ......................................................................................... 11

3.1 Contexte..................................................................................................................... 11

3.2 Bilan initial ................................................................................................................. 11

3.3 Diagnostic masso-kinésithérapique........................................................................... 14

3.4 Démarche d’intervention masso-kinésithérapique................................................... 14

3.5 Intervention masso-kinésithérapique ....................................................................... 15

3.6 Evaluation finale et synthèse des résultats obtenus ................................................. 21

4 Discussion .......................................................................................................................... 23

5 Conclusion ......................................................................................................................... 29

Références bibliographiques

Annexes
IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Juliette CIMON

1 Introduction
Ce travail écrit de fin d’étude (TEFE) s’inscrit dans le contexte du stage St.3 que nous avons
effectué dans le cabinet libéral d’une masseur-kinésithérapeute spécialisée dans la prise en
charge des patients atteints de la maladie de Parkinson. Ce choix de stage s’explique par
l’intérêt personnel porté à cette pathologie et sa prise en charge ainsi qu’à la volonté de se
familiariser avec l’exercice libéral. C’est dans ce contexte que nous avons orienté la
thématique de ce TEFE sur la maladie de Parkinson. Les premières semaines de stages ont
été source de nombreuses interrogations et, pour recentrer notre questionnement, nous
nous sommes demandé quels aspects de la prise en charge des patients parkinsoniens nous
posaient le plus de difficultés.

La maladie de Parkinson est évolutive et elle peut être définie par plusieurs stades : la
période de début, la phase d’état, la phase avancée et la phase de déclin (1). Nos difficultés
résidaient dans la prise en charge des patients parkinsoniens en phase de début et d’état. En
effet, les patients en phase avancée et de déclin présentaient de nombreux symptômes plus
visibles ce qui rendaient leur évaluation et leur rééducation plus facile à nos yeux. A partir de
l’échelle de Hoehn et Yahr qui évalue de 0 à 5 le stade de la maladie de Parkinson (Annexe 1)
(2), nous nous sommes posé plusieurs questions : Le traitement masso-kinésithérapique
dans la maladie de Parkinson est-il pertinent avec des patients côté à un stade 1 ou 2 sur
l’échelle de Hoehn et Yahr ? Y-a-t-il des recommandations précises à propos de la prise en
charge des patients parkinsoniens à ces stades ? Existe-t-il des techniques masso-
kinésithérapiques adaptées à ces stades ? En parallèle de ces questionnements, nous avons
été confronté à l’application d’un programme de rééducation masso-kinésithérapique
adapté aux patients parkinsoniens que nous ne connaissions pas et auquel notre tutrice
s’était récemment formée : la Lee Silverman Voice Treatment BIG (LSVT BIG). Nous avons
donc analysé la littérature pour trouver des réponses à ces interrogations et en apprendre
plus sur cette technique.

La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande la rééducation masso-kinésithérapique à


tous les stades de la maladie et propose des objectifs spécifiques à chaque phase sans
mettre en avant des moyens particuliers. Aux phases de début et d’état sont préconisés :
l’éducation au bon exercice physique, l’apprentissage d’exercices physiques adaptés, la
stimulation des paramètres du mouvement défaillants et l’entraînement actif de séquences
fonctionnelles (3). Plusieurs articles démontrent que l’activité physique aurait un rôle
stimulant sur la neuroplasticité ainsi qu’un effet positif sur les symptômes moteurs et non
moteurs des patients atteints de la maladie de Parkinson (4,5).

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IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Juliette CIMON

De nouvelles stratégies rééducatives s’appuyant sur ce postulat se sont donc développées


depuis quelques années telles que la marche sur tapis roulant, le renforcement musculaire
et la LSVT BIG. L’objectif de traitement de cette dernière est une augmentation de
l’amplitude des systèmes moteurs afin d’améliorer l’akinésie des patients parkinsoniens. La
formation doit être obligatoirement délivrée par un masseur-kinésithérapeute certifié LSVT
BIG et compte quatre séances d’une heure par semaine pendant quatre semaines. Elle se
caractérise donc par une intensité élevée et de multiples répétitions de mouvements
complexes qui font d’elle une méthode en apparence adaptée à la prise en charge des
patients parkinsoniens à des stades 1 et 2 de Hoehn et Yahr (6). L’intérêt de l’activité
physique a été démontré mais aucune étude ne statue sur l’intensité à prescrire et certaines
énoncent la possibilité de mettre en place un protocole LSVT BIG plus court (4,7).

En parallèle de ces lectures, nous avons rencontré Monsieur F., un patient parkinsonien suivi
par notre tutrice depuis un an, qui reprenait la rééducation après ses vacances. Le diagnostic
de sa maladie de Parkinson a été posé en 2006 et les principaux symptômes qu’il présente
actuellement sont une akinésie, une hypertonie à prédominance droite ainsi que des
troubles de la parole, de l’écriture et de la marche. Sachant que sa maladie de Parkinson est
cotée à 1.5 sur l’échelle de Hoehn et Yahr et que l’akinésie est son principal symptôme,
l’application de la technique LSVT BIG paraissait adaptée à sa prise en charge. Cependant,
l’intensité que requiert le protocole était impossible à mettre en place pour Monsieur F.
dont le domicile éloigné du cabinet ne permettait pas qu’il s’y rende quatre fois par semaine.
De plus, notre tutrice ne pouvait pas libérer quatre créneaux d’une heure par semaine
pendant quatre semaines au vu de son emploi du temps et de son engagement auprès
d’autres patients.

L’intensité de la LSVT BIG paraissait donc adaptée à la prise en charge des patients
parkinsoniens à des stades 1 et 2 de Hoehn et Yahr mais pouvait également être un frein à
son application en cabinet libéral. De ce contraste naissait notre question d’évaluation
recherche : Quels sont les intérêts et limites de la technique LSVT BIG dans la prise en
charge en cabinet libéral de patients parkinsoniens côtés à 1 ou 2 sur l’échelle de Hoehn et
Yahr ? Après discussion avec notre tutrice, nous avons décidé de nous inspirer de la LSVT BIG
dans la rééducation de la maladie de Parkinson de Monsieur F. en adaptant son application à
une séance d’une heure par semaine.

Le format de ce TEFE sera donc une analyse de cas clinique afin de répondre au mieux à la
problématique suivante : Comment adapter la méthode de rééducation LSVT BIG auprès
d’un patient atteint d’une maladie de Parkinson cotée à 1.5 sur l’échelle de Hoehn et Yahr
alors que ce patient ne vient qu’une fois par semaine au cabinet libéral ?

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2 Cadre conceptuel

2.1 La maladie de Parkinson

2.1.1 Epidémiologie et étiologie


La maladie de Parkinson est une affection dégénérative, chronique et évolutive touchant le
système nerveux central, plus particulièrement les neurones dopaminergiques du locus niger
(1,8). C’est la seconde maladie neurodégénérative la plus fréquente après la maladie
d’Alzheimer et la seconde cause de handicap moteur d’origine neurologique chez le sujet
âgé après les accidents vasculaires cérébraux (3,8). Sa prévalence augmente avec l’âge et
touche 1 à 2% de la population après 65 ans (1,8–10). Son origine multifactorielle est une
combinaison de facteurs génétiques, considérés comme prévalents lorsque l’âge de début
de la maladie est précoce, et de facteurs environnementaux (10). Ces derniers sont de
l’ordre d’une exposition prolongée à certaines substances industrielles ou agricoles telles
que les pesticides (3,8).

2.1.2 Anatomo-physiopathologie
La maladie de Parkinson idiopathique est à dissocier des syndromes parkinsoniens
secondaires (infectieux, toxiques, traumatiques, vasculaires, tumoraux) et des syndromes
parkinsoniens dégénératifs (atrophies plurisystématisées, paralysie supranucléaire
progressive, démence). Elle se définit par une atteinte de la motricité automatique et
concerne donc les noyaux gris centraux, également appelés ganglions de la base, présents
dans le système extrapyramidal. Ces noyaux ont un rôle de planification et de
programmation et sont schématiquement chargés d’exécuter automatiquement des actions
motrices apprises. Ils regroupent le striatum, le pallidum, le noyau sous thalamique et la
partie compacte de la substance noire (10,11).

Cette substance noire contenant les neurones dopaminergiques est constamment lésée
dans la maladie de Parkinson (1,3,8,10). Ces lésions sont dues aux corps de Lewy, agrégats
de la protéine alpha-synucléine normalement présente au niveau des synapses et des
noyaux des neurones (8). Sa présence en excès serait toxique pour les neurones
dopaminergiques ce qui entraînerait leur mort par apoptose. A l’apparition des premiers
symptômes de la maladie de Parkinson et donc au moment de son diagnostic, la mort
neuronale dans la substance noire a déjà dépassé un seuil critique d’environ 50 à 70% de
perte (8–10). Sont également observées des atteintes des neurones cholinergiques,
noradrénergiques, sérotoninergiques, des neurones du bulbe olfactif et des neurones
périphériques du système autonome. Ces lésions sont responsables de symptômes dopa-
résistants et de la variabilité des symptômes d’un patient à l’autre (3,8).

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2.1.3 Symptomatologie
Le début de la maladie de Parkinson est souvent unilatéral ce qui donne un tableau
« d’hémi-parkinson ». La maladie de Parkinson idiopathique est définie par une triade
symptomatique classique : le tremblement de repos, l’akinésie et la rigidité, auxquels
s’ajoutent les troubles axiaux (8,10).

Le tremblement de repos se distingue du tremblement essentiel, qui est un tremblement


d’attitude, car il disparaît lors d’un mouvement volontaire et pendant le sommeil, et il est
majoré par la fatigue, les émotions et les efforts de concentration (8,10).

L’akinésie est responsable d’une diminution de l’amplitude des mouvements appelée


hypokinésie, et d’un ralentissement des mouvements appelé bradykinésie (8,10). Cette
akinésie peut engendrer une amimie, un assourdissement et une monotonie de la parole,
une perte du ballant des bras, une difficulté globale à effectuer les mouvements alternatifs
rapides ou encore une micrographie (8).

La rigidité s’exprime par la résistance à la mobilisation passive des segments de membre.


Cette hypertonie parkinsonienne prédomine aux extrémités et sur les fléchisseurs,
entraînant par la suite des troubles de la posture, et s’accompagne d’une exagération des
réflexes posturaux. Cette rigidité en « tuyau de plomb » est bien différente de la spasticité
du syndrome pyramidal. Elle est augmentée par la mobilisation active du membre
controlatéral et cède parfois par à-coups donnant lieu au phénomène de « roue dentée »
(8). Elle est également accrue au stress et peut disparaître pendant le sommeil (10).

Les troubles axiaux regroupent l’ensemble des troubles d’apparition plus tardive et peu
influencés par le traitement médicamenteux. Ils correspondent aux troubles de la marche
tels que la festination et l’enrayage cinétique appelé freezing, aux instabilités posturales, à la
dystonie en flexion des membres et du tronc voire à la camptocormie, et aux troubles de la
déglutition et de la phonation (dysarthrie hypokinétique) (3,8,12).

Les troubles non-moteurs témoignent d’une atteinte non limitée au système nigro-strié. Ils
comprennent la fatigue, les troubles sensitifs, les douleurs, les troubles du sommeil et de la
vigilance. Un déclin cognitif peut également être présent sous forme de troubles mnésiques,
déficit d’attention, syndrome dyséxécutif ou encore démence. Sur le plan psychique, la
dépression et l’anxiété sont fréquentes. Enfin, des troubles dysautonomiques tels
qu’hypotension orthostatique, troubles digestifs, constipation, troubles mictionnels,
troubles sexuels ou hypersialhorée peuvent également être observés (3,8,10,12).

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2.1.4 Diagnostic et évolution


Le diagnostic de la maladie de Parkinson repose sur des données purement cliniques (3,8).
Le diagnostic différentiel est donc essentiel et il est nécessaire de distinguer la maladie de
Parkinson des autres symptômes parkinsoniens en cas de présence des signes cliniques
suivants : des chutes précoces, une mauvaise réponse au traitement médical, une symétrie
des signes au début de la maladie, une progression rapide, l’absence de tremblements de
repos et une dysautonomie (13).

Au vu de son évolution progressive, différents stades peuvent être définis dans la maladie de
Parkinson, bien que les frontières restent nécessairement floues. Tout d’abord la période de
début, après l’annonce du diagnostic, qui va se prolonger insensiblement en période dite de
« lune de miel » ou phase d’état, durant laquelle les patients ont la meilleure réponse au
traitement médicamenteux. S’ensuit la période de maladie installée ou phase avancée qui va
se caractériser par le développement progressif de signes axiaux d’une part et de
symptômes liés au traitement d’autre part. Enfin, la phase tardive, dite de « déclin », qui
correspond à une perte d’autonomie et à l’émergence de complications invalidantes (1,10).

2.1.5 Traitement médicamenteux


Les thérapeutiques médicamenteuses ou chirurgicales de la maladie de Parkinson visent
actuellement à pallier le déficit en dopamine et le dysfonctionnement de la voie nigrostriée
(14). L’âge de début et l’importance de la gêne fonctionnelle sont les deux facteurs qui
guident les choix thérapeutiques (1). Le traitement médicamenteux est institué précocement
et est très efficace au début de la maladie mais au fil du temps son bénéfice diminue et les
effets secondaires se développent (1,9,15).

Les agonistes dopaminergiques, tel que le Sifrol, activent les récepteurs dopaminergiques.
Bien que leur efficacité soit moindre que celle de la L-dopa, ils ont une demi-vie supérieure
et l’apparition des complications motrices est plus tardive (8). Chez le sujet jeune, il convient
de les privilégier le plus longtemps possible (15). Il faut cependant avertir le patient que la
prise d’agonistes dopaminergiques peut entraîner dans de rares cas un syndrome de
dysrégulation dopaminergique. Celui-ci est définit par « l’apparition isolée ou conjointe d’un
jeu pathologique, d’une hypersexualité, d’achats compulsifs, de troubles alimentaires
compulsifs, de comportements répétitifs non-orientés vers un but (punding) ou d’un usage
compulsif du traitement dopaminergique » (16).

La L-dopa, qui rentre dans la composition du Modopar et du Sinemet, est le médicament le


plus prescrit : il est converti en dopamine dans le cerveau ce qui permet d’augmenter les
concentrations de dopamine dans le système nerveux central mais aussi à la périphérie (8).

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La L-dopa peut être utilisée comme un traitement symptomatique des patients


parkinsoniens à un stade précoce de la maladie mais la dose doit être maintenue aussi basse
que possible afin de maintenir un bon fonctionnement en vue de réduire le développement
des complications motrices (1,13). Celles-ci apparaissent au bout de 5 ans chez 50% des
patients parkinsoniens sous la forme de mouvements anormaux involontaires appelés
dyskinésies et de fluctuations motrices appelées périodes ON/OFF (15). Ces dernières se
manifestent par une akinésie survenant au réveil ou en fin de dose, liée à la diminution de
l’efficacité de la L-Dopa avant la prochaine prise. Avec l’évolution de la maladie, ces
fluctuations motrices s’intensifient et deviennent plus imprévisibles, donnant parfois lieu au
passage d’un état parkinsonien sévère (période OFF) à une disparition des symptômes
(période ON) en quelques minutes (1).

Les inhibiteurs de la monoamine oxydase B (MAO-B) bloquent l’oxydation de la dopamine et


sont principalement utilisés au début de la maladie pour retarder l’introduction d’un
médicament antiparkinsonien majeur (8,10,13,15). Enfin, les anticholinergiques de synthèse
corrigent un déséquilibre striatal entre le système dopaminergique et cholinergique(8).

2.1.6 Traitement chirurgical


La technique de stimulation cérébrale profonde (SCP) est actuellement le traitement
chirurgical de référence. Afin de pouvoir bénéficier de la SCP, les patients candidats doivent
répondre à des critères de sélection définis : être âgés de moins de 70 ans et porteur d’une
maladie de parkinson idiopathique depuis au moins 5 ans, présenter une amélioration d’au
moins 50% du score moteur de l’Unifed Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) lors d’un
test pharmacologique de sensibilité à la L-dopa, avoir un état physiologique satisfaisant, des
fonctions cognitives globales préservées et un comportement stabilisé (1,8,14).

La première étape de la SCP est un repérage anatomique de la cible choisie (noyau ventral
intermédiaire du thalamus, globus pallidum interne ou noyau subthalamique). Les résultats
de la SCP dépendent de la cible et ne sont pas définitifs (8,13,14). Une évaluation clinique
pré-opératoire permet de déterminer la trajectoire d’implantation des électrodes qui sont
ensuite fixées au crâne et reliées à un neurostimulateur implanté dans la région sous-
claviculaire ou abdominale. Une console de programmation permet ensuite de choisir le
mode, l’intensité et la fréquence de stimulation. Ces paramètres sont ensuite ajustés au
cours de la première année, parallèlement à une adaptation du traitement médicamenteux
(14).

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Cette technique a les avantages de la réversibilité et de l’ajustement des paramètres au fil


du temps pour répondre à la progression de la maladie (13). Mais ce traitement est
purement symptomatique et il ne modifie pas l’évolution naturelle de la maladie (14).

2.1.7 Evaluation de la maladie


Pour évaluer l’évolution de la maladie de Parkinson, la HAS préconise plusieurs échelles.
L’échelle de Hoehn et Yahr (1967) évalue de 0 à 5 le stade de la maladie de Parkinson : c’est
une échelle d’évaluation globale peu sensible mais fiable qui permet un classement des
patients (2,15). D’autres échelles plus analytiques telles que les échelles de Webster, de
Columbia ou du King’s College Hospital apprécient l’intensité de chaque signe clinique par
une cotation simple. Elles doivent souvent être complétées par une échelle fonctionnelle
comme celle de Schwab et England, du Parkinson Disease Quotation (PDQ-39), du Parkinson
Disease Quality of Life (PDQL-37) ou encore du Parkinson Impact Scale (PIMS) qui
permettent de mesurer le retentissement de la maladie de Parkinson dans l’activité de la vie
quotidienne (1,15).

Cependant, seules les échelles multidimensionnelles permettent d’appréhender réellement


la situation du malade, c’est pourquoi l’UPDRS est recommandée. Elle est divisée en six
sections utilisables séparément : (I) Etat mental, comportemental et thymique, (II) Activité
de la vie quotidienne, (III) Examen moteur, (IV) Complications du traitement, (V) Stade de
Hoehn et Yahr et (VI) Echelle de Schwab et England. Bien que ce soit une échelle longue
d’utilisation en pratique quotidienne, elle est reconnue internationalement, validée, fiable et
avec une faible variabilité inter-observateurs (1).

2.1.8 Rééducation masso-kinésithérapique


La conférence de consensus organisée par la HAS en 2000 avait décerné un grade C à la
rééducation dans la maladie de Parkinson mais, douze ans plus tard, les dernières
recommandations canadiennes lui donnent un grade B. Encore plus récemment, la HAS vient
de publier en septembre 2016 une mise à jour du « guide parcours de soin du patient
parkinsonien » où la rééducation prend toute sa place (1,3,13).

Ces trois références évoquent une rééducation multidisciplinaire de la maladie de Parkinson


qui comprend entre autre la rééducation de la marche, l’amélioration de l’équilibre, de la
capacité aérobie, de l’initiation des mouvements et de l’indépendance fonctionnelle, y
compris dans les activités de la vie quotidienne (AVQ). Les recommandations canadiennes
proposent également des exercices de musicothérapie active, d’entraînement sur tapis
roulant et des exercices synchronisés (13). D’autres articles évoquent les bienfaits de la
balnéothérapie, du travail de la puissance musculaire, de l’entraînement à vélo, de la

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rééducation par la musique et la danse, des mobilisations passives et des étirements, de la


rééducation respiratoire et du travail de groupe (17).

Outre son statut de rééducateur, le masseur-kinésithérapeute a un rôle préalable


d’évaluateur, mais il est également impliqué dans la surveillance et l’observance du
traitement et dans le relais de l’information auprès du médecin généraliste et du
neurologue. Enfin, il joue un rôle dans le programme d’éducation thérapeutique et se doit
d’accompagner les patients et les aidants (3).

Quant à la fréquence des séances de rééducation, l’HAS préconise lors de la phase de début
de la maladie une séance par semaine pendant 8 à 10 semaines pour l’éducation
thérapeutique, et des séances plus rapprochées dans le cadre du traitement d’un symptôme
particulier. Lors de la phase d’état, sont préconisées des séries intensives de 15 à 20 séances
2 ou 3 fois par an pour les sujets jeunes et/ou actifs avec une pratique gymnique personnelle
en parallèle. En phase avancée, les séances sont au nombre de 3 puis de 4 fois par semaine
partagées progressivement entre le cabinet libéral et le domicile du patient, puis elles sont
ensuite effectuées exclusivement à domicile en phase tardive. L’HAS souligne que chaque
cas est particulier et que la progressivité et l’adaptation des séances de rééducation sont
calées sur l'évolution de la maladie (3).

2.2 Le programme Lee Silverman Voice Treatment BIG (LSVT BIG)

2.2.1 Activité physique et neuroplasticité


L’activité physique est définie par l’OMS comme « tout mouvement corporel produit par les
muscles squelettiques qui demande une dépense d’énergie » tandis que la neuroplasticité
est la capacité du système nerveux à adapter son organisation en fonction des modifications
de la demande et de l'environnement (18,19). Au cours des dernières années, des données
provenant d'études humaines et animales ont suggéré que l'activité physique faciliterait la
neuroplasticité, permettrait l'amélioration du fonctionnement cognitif et réduirait le risque
de développer des troubles neuropsychiatriques (5,18).

L'exercice est décrit comme une activité physique planifiée et structurée qui vise à améliorer
un ou plusieurs aspects de la capacité physique (20). La recherche scientifique dans la
maladie de Parkinson a prouvé sa valeur pour améliorer la performance motrice et
potentiellement ralentir la progression des symptômes moteurs et la dégénérescence
neuronale (20–22). En effet, l’exercice stimulerait la synthèse de la dopamine dans les
cellules dopaminergiques restantes ce qui réduirait les symptômes. Il permettrait ainsi
d’améliorer la motricité, la force, l’équilibre, la marche et la qualité de vie des personnes
atteintes de la maladie de Parkinson (20,23).

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Les niveaux d'activité physique diminuent avec l'âge ce qui contribue au déclin fonctionnel
mais les personnes atteintes de la maladie de Parkinson ont montré qu'elles réduisaient leur
niveau d'activité physique plus rapidement que leurs pairs en bonne santé (20). Auparavant,
les programmes de rééducation étaient souvent administrés à des stades avancés de la
maladie de Parkinson ou en réponse aux déficiences secondaires. Aujourd'hui, certains
programmes d’exercices sont considérés comme des options thérapeutiques à prescrire au
début de la maladie qui peuvent potentiellement contribuer au ralentissement de la
progression des symptômes moteurs (20,21,23). Ces programmes d’exercices mettent
l’accent sur le réentraînement à l’effort de la fonction déficiente par des exercices répétitifs
et à haute intensité. Parmi eux, se trouvent le travail sur tapis roulant, la marche, le
renforcement musculaire ou encore la méthode de rééducation LSVT BIG (24,25).

2.2.2 Origine et principes du programme


La LSVT BIG est une technique dérivée de la LSVT LOUD dont l’objectif est d’améliorer
l’hypophonie (25). La LSVT LOUD est un protocole de traitement standardisé basé sur
l’augmentation du volume vocal qui a fait ses preuves dans la rééducation de la parole chez
les patients atteints de la maladie de Parkinson (21,25).

Le programme LSVT BIG se base sur l’hypothèse selon laquelle le développement d’une
grande amplitude de mouvement réduirait la bradykinésie et l’hypokinésie (26). Cette
augmentation d’amplitude entraîne un mouvement plus grand, mais aussi plus rapide et plus
précis, tandis que l’augmentation de la vitesse engendrerait une baisse de l’amplitude et de
la précision (6,21,25). L’objectif principal est de restaurer une amplitude de mouvement
normale en recalibrant la perception sensorielle des petits mouvements en grands
mouvements (7,21,27). Le protocole LSVT BIG se concentre donc sur des mouvements de
grande amplitude qui sont exécutés avec de multiples répétitions, de haute intensité et de
complexité croissante (7,9). Le traitement du déficit moteur isolé ne suffisant pas pour avoir
des bénéfices durables, la LSVT BIG met l’accent sur l’établissement d’habitudes motrices
tout au long du protocole qui se poursuivent au-delà des séances. L’objectif est d'enseigner
aux patients à utiliser des mouvements plus importants dans les activités de routine pour
améliorer les mouvements quotidiens (21,25).

2.2.3 Description et impact du programme


La forte intensité du programme LSVT BIG est définie par un protocole de 16 séances
individuelles d’une heure pendant quatre semaines, qui ne doit être administré que par un
thérapeute certifié LSVT BIG, et d'un programme de formation à domicile indépendant (4,6).

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Ce dernier consiste en la répétition à domicile des exercices de la formation supervisée. Les


patients doivent l’appliquer en autonomie à une fréquence d’une fois par jour lorsqu’ils
reçoivent une formation supervisée et de deux fois par jour lorsqu’ils n’en bénéficient pas
(25,27).

Les séances individuelles de la formation supervisée sont découpées en trois parties. La


première partie est appelée « mouvements multidirectionnels soutenus » et contient deux
exercices assis de mouvements du corps entier réalisés avec une amplitude maximale. La
seconde partie appelée « mouvements multidirectionnels répétitifs » contient des
mouvements impliquant la coordination entre les membres et la mobilisation de l’ensemble
du corps. La troisième partie est appelée « tâches fonctionnelles élémentaires » et
correspond à 50% du travail des séances. En fonction des besoins et souhaits du patient, le
thérapeute et le patient choisissent une composante d’un mouvement que ce dernier
effectue de façon répétitive avec une grande amplitude. Ces grands mouvements sont
puisés dans les AVQ pour terminer le recalibrage sensoriel. Durant toute la séance, chaque
exercice est répété au moins huit fois et les patients sont constamment encouragés à
travailler avec au moins « 80% de leur effort maximum » sur chaque mouvement (25,27).

La progression est assurée chaque semaine en augmentant la charge de travail ou les


répétitions d'exercices. Le patient est guidé par un feed-back tactile lorsque le thérapeute
corrige manuellement ses mouvements sans verbaliser ses erreurs. Il reçoit également des
informations sur la position qu’il doit adopter en imitant la performance du thérapeute en
miroir (25,27).

Quelques études ont montré une amélioration de la vitesse de marche, de la vitesse de


mobilité des membres ainsi que des améliorations du score moteur UPDRS (4,25). Les effets
de la LSVT BIG sur les symptômes non moteurs de la maladie de Parkinson n'ont pas encore
été étudiés de manière approfondie bien qu’une étude démontre ses bénéfices sur la
dépression, l’anxiété et la fatigue (4).

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3 Analyse de la situation clinique

3.1 Contexte
Monsieur F. est un patient de 66 ans, droitier, retraité expert comptable, vivant avec sa
femme dans une maison en périphérie de Nantes. Le diagnostic de sa maladie de Parkinson a
eu lieu en 2006 et il n’a débuté la rééducation masso-kinésithérapique qu’en 2013. Ne
ressentant que peu d’efficacité de ces séances, il décide de se faire opérer pour une
stimulation cérébrale profonde en février 2014. Celle-ci engendre des troubles majeurs de
l’élocution provoquant une augmentation de son traitement médicamenteux. En mai 2015,
la décision est alors prise d’arrêter le stimulateur, ce qui améliore l’élocution mais dégrade la
motricité de Monsieur F. La gêne fonctionnelle étant encore majorée, le stimulateur est
redémarré un an après, à l’intensité la plus faible n’entraînant pas de troubles majeurs de
l’élocution du patient. Cela permet une diminution des blocages et des dyskinésies ainsi
qu’une amélioration globale de sa motricité. Monsieur F. est un homme actif qui aime
jardiner, bricoler, faire du vélo et voyager avec son épouse. La fréquence de ses séances de
rééducation est d’une demi-heure par semaine et il ne ressent pas l’intérêt de l’augmenter
au vu de l’évolution actuelle de sa maladie.

3.2 Bilan initial


Nous avons effectué un bilan initial le 29 septembre 2016 en nous appuyant sur le guide
d’évaluation de l’UPDRS complété par le test Tinetti, le Time Up and Go test et le test des 10
mètres. Monsieur F. a également rempli le Parkinson’s Well-Being Map (Annexes 2-4).

A ce jour, son traitement médicamenteux de la maladie de Parkinson est composé de :

- Modopar 125mg : ½ ou 1 comprimé si besoin


- Sifrol 0.7mg : 1 comprimé le matin, le midi, à 15h et au coucher
- Sinemet 100mg : 2 comprimés le matin, le midi, à 17h30 et au coucher
- Sinemet 200mg : 1 comprimé au début des repas et au coucher
- Sinemet 250mg : 1 comprimé à 10h et 15h

3.2.1 Examen de la triade parkinsonienne


La triade est incomplète chez Monsieur F, le tremblement de repos étant absent. Sa maladie
de Parkinson est donc de forme akinéto-hypertonique.

L’akinésie a été évaluée par les items 19, 23 à 26 et 30-31 de l’échelle UPDRS. Monsieur F.
présente une légère bradykinésie et hypokinésie de la main et de la jambe droite et semble
avoir un visage normalement impassible traduisant une hypomimie de la face. Sa démarche
n’est ralentie qu’en phase OFF où il traîne légèrement des pieds et effectue des petits pas.

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Une légère bradykinésie et hypokinésie corporelle sont retrouvées en phase ON, pouvant
paraîtres normales, et accentuées en phase OFF, donnant alors un caractère anormal aux
mouvements.

La mise en évidence de l’hypertonie a été réalisée par l’item 22 de l’échelle UPDRS. Une
rigidité « minime » est détectable en phase ON et « modérée » en phase OFF, et elle
n’impacte pas l’amplitude des mouvements. Cette hypertonie extrapyramidale est présente
sur tous les groupes musculaires, principalement à droite, et prédomine sur les muscles
fléchisseurs.

3.2.2 Examen algique


La douleur de Monsieur F. est évaluée grâce à l’échelle visuelle analogique (EVA). Les
douleurs sont de type mécanique. Le patient cote à 30/100 des raideurs situées aux régions
cervicales et lombaires et à 20/100 des contractures douloureuses survenant au réveil.

3.2.3 Examen morphostatique


En station debout, Monsieur F. adopte une posture droite, les bras décollés du buste et nous
constatons de manière générale une attitude figée.

3.2.4 Examen de l’équilibre


L’évaluation de l’équilibre repose sur les items 12, 13, 27, 28 et 29 de l’UPDRS (28) et se
déroule lorsque le patient est en phase ON. Monsieur F. ne chute pas, se lève d’une chaise
sans difficultés et adopte une posture normalement érigée.

Sa stabilité est qualifiée de « normale » car il ne présente pas de déséquilibre postérieur lors
du test de rétropulsion. Ce test consiste en un déséquilibre postérieur soudain du patient
par une traction sur ses épaules alors que celui-ci est prévenu et se tient debout les yeux
ouverts et les pieds légèrement écartés.

La version en 28 points du test Tinetti nous permet d’évaluer plus globalement les anomalies
de l’équilibre et de la marche du patient. Monsieur F. obtient un score de 25/28 et il est
considéré qu’un score entre 24 et 27 est corrélé à un risque de chute faible (29).

Le Timed Up and Go test (TUG) permet également d’évaluer la qualité de l’équilibre. Lors de
ce test, le patient porte son chaussage habituel et doit se lever d’une chaise à accoudoirs,
marcher à une vitesse confortable jusqu’à une ligne située à 3m et faire demi-tour pour
revenir s’assoir sur la chaise. Monsieur F. l’a effectué en 7.30 secondes, soit une valeur bien
en dessous de la valeur seuil de normalité de 12 secondes (28).

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3.2.5 Examen de la marche


La marche est évaluée grâce aux items 14, 15, 30 et 31 de l’UPDRS et lorsque le patient est
en phase ON. D’un point de vue qualitatif, nous remarquons une diminution du ballant du
bras droit et de l’appui du pied droit au sol, une augmentation de la largeur des pas et une
faible giration des ceintures. D’un point de vue quantitatif, Monsieur F. effectue le test des
10 mètres avec une marche dite « de confort » en 8.8 secondes. Sa vitesse de marche est
donc de 1.10 m/s et sa cadence de marche de 45 pas par minute. Son périmètre de marche
n’a pas pu être objectivé au cabinet mais le patient nous dit marcher 2.5km sans arrêt et
jusqu’à 6km en effectuant des pauses. Ce périmètre ne le limite pas dans ses déplacements
quotidiens.

3.2.6 Examen des troubles associés


Les troubles associés ont été évalués par les items 1 à 8, 17 à 18 et 32 à 42 de l’UPDRS ainsi
que par le « Parkinson’s Well-Being Map » rempli par le patient.

Monsieur F. présente des troubles de l’écriture majeurs avec une micrographie rendant la
majorité des mots illisibles. Une perturbation de la parole est à noter en phase OFF, avec
perte de la diction et du volume vocal. Monsieur F. ressent un léger affaiblissement
intellectuel marqué par des difficultés de concentration et un manque de mémoire habituel.
Des troubles du sommeil surviennent ponctuellement à type d’insomnies, associés à une
pollakiurie principalement nocturne, et le patient ressent parfois une somnolence ou fatigue
inexpliquée en journée. Une légère hypersialorrhée et de rares fausses routes sont notables.
Enfin, Monsieur F. présente certaines complications du traitement telles qu’une dystonie
matinale précoce, la présence d’une phase OFF en moyenne sur un quart de la journée et
quelques dyskinésies principalement localisées à la main gauche.

3.2.7 Examen des activités de la vie quotidienne


Les activités de la vie quotidienne (AVQ) sont évaluées par les items de la section II de
l’UPDRS. Monsieur F. reste autonome dans toutes ses AVQ bien qu’une lenteur soit présente
lors de la toilette et de l’habillage. Ses principales difficultés résident dans les déplacements
et retournements au lit et le patient nous explique avoir diminué la fréquence de ses loisirs
depuis quelques années.

3.2.8 Profil psychologique


L’état mental, comportemental et thymique a été évalué par les items 1 à 4 de l’UPDRS.
Monsieur F. est orienté et cohérent, il ne présente pas de troubles de la pensée ni de
symptômes de dépression. Bien qu’il ressente parfois une baisse de l’attention et une
fatigabilité consécutive à l’effort, Monsieur F. est un homme actif et motivé dans sa
rééducation.

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Ses doléances vis-à-vis de la prise en charge masso-kinésithérapique sont de limiter les


répercussions de la maladie sur son quotidien et de lui permettre de poursuivre ses loisirs à
la même intensité le plus longtemps possible.

3.3 Diagnostic masso-kinésithérapique


Monsieur F. est atteint d’une maladie de Parkinson de forme akinéto-hypertonique
prédominante à droite diagnostiquée en 2006 et cotée à 1.5 sur l’échelle de Hoehn et Yahr.
Ce patient de 66 ans présente une hypertonie extrapyramidale majorée à droite,
responsable de ses raideurs douloureuses et de sa posture figée. Une akinésie corporelle
globale légèrement majorée à droite est détectable, ralentissant le patient dans la majorité
de ses activités de la vie quotidienne et entraînant une hypomimie, une perte de la diction et
du volume vocal et une micrographie rendant son écriture illisible. Cette akinésie impacte
également sa marche en diminuant le ballant de son bras droit, la giration des ceintures et la
longueur des pas lorsqu’il est en phase OFF. Monsieur F. suit un traitement médicamenteux
pour sa maladie de Parkinson qui entraîne certaines complications telles qu’une dystonie
matinale précoce, des fluctuations motrices et quelques dyskinésies principalement
localisées à la main gauche. Sont à noter certains troubles associés à la maladie tels qu’un
léger affaiblissement intellectuel, des troubles du sommeil à type d’insomnies ou de
somnolence en journée et une pollakiurie principalement nocturne. Monsieur F. montre des
difficultés lors des déplacements et retournements au lit mais reste autonome dans toutes
ses activités de la vie quotidienne. Bien qu’il ait diminué la fréquence de ses loisirs depuis
quelques années, Monsieur F. reste un homme actif qui aime jardiner, bricoler, voyager avec
sa femme et qui attend de la rééducation qu’elle lui permette de poursuivre ses loisirs et lui
apporte plus de confort dans la gestion quotidienne de sa maladie.

3.4 Démarche d’intervention masso-kinésithérapique


Le souhait principal de Monsieur F. est de poursuivre ses activités malgré sa maladie et,
sachant que son logement est éloigné du cabinet, il ne souhaite pas augmenter la fréquence
des séances de masso-kinésithérapie. Cette fréquence d’une séance de 30 minutes par
semaine est donc notre principale contrainte. De celle-ci découle notre problématique
masso-kinésithérapique : Comment permettre à Monsieur F. d’améliorer sa qualité de vie
alors qu’il ne souhaite pratiquer qu’une séance de masso-kinésithérapie par semaine au
cabinet ? Le but serait donc de mettre en place une prise en charge efficiente qui
permettrait à Monsieur F. de ne se déplacer qu’une seule fois au cabinet tout en répondant
à ses attentes.

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Le BDK nous permet de définir des objectifs généraux de la prise en charge masso-
kinésithérapique de Monsieur F. : diminuer l’akinésie et diminuer l’hypertonie
extrapyramidale. Ces objectifs généraux peuvent être détaillés en objectifs d’action :
- Augmenter l’amplitude des mouvements,
- Augmenter la vitesse des mouvements,
- Améliorer les retournements et transferts,
- Améliorer l’équilibre,
- Améliorer le schéma de marche,
- Améliorer l’écriture,
- Diminuer les raideurs douloureuses,
- Prévenir l’enraidissement.

Au vu de ces objectifs, le moyen thérapeutique que nous avons choisi pour la prise en charge
masso-kinésithérapique de Monsieur F. est la technique LSVT BIG dont la cible est
l’augmentation de l’amplitude des systèmes moteurs afin d’améliorer l’akinésie des patients
parkinsoniens. Cependant, ce programme de rééducation intense se déroule sur quatre
séances d’une heure par semaine pendant quatre semaines ce qui rentre en conflit avec les
attentes du patient. En accord avec le patient, nous avons donc décidé d’adapter le
programme LSVT BIG à une séance d’une heure par semaine.

3.5 Intervention masso-kinésithérapique


Nous allons énoncer les principes qui ont guidé notre rééducation puis la prise en charge
initiale de Monsieur F., la première séance inspirée de la technique LSVT BIG suite au bilan
initial et l’évolution de la prise en charge jusqu’au bilan final.

3.5.1 Principes de rééducation


- Respecter la douleur et la fatigabilité du patient,
- Mettre en place une prise en charge globale, fonctionnelle et progressive,
- Stimuler la commande volontaire, la coordination, la rythmicité, l’amplitude des
mouvements et les fonctions cognitives,
- S’assurer de la compréhension et de l’apprentissage des actes moteurs,
- Dynamiser, rythmer et varier les séances de rééducation,
- Motiver le patient et ne pas le mettre en situation d’échec,
- Autonomiser le patient et le rendre acteur de sa rééducation,
- Eduquer le patient à des exercices reproductibles à domicile,
- Adapter la prise en charge aux fluctuations motrices,
- Surveiller l’apparition/la majoration des troubles associés à la maladie et secondaires
au traitement.

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3.5.2 Prise en charge initiale


Nous avons pris en charge Monsieur F. à deux reprises avant d’envisager ce TEFE et de
mettre en place une rééducation inspirée de la technique LSVT BIG. Nous allons décrire les
principaux exercices mis en place lors de ces premières séances de 30 minutes.

Mobilisation passive

Lorsque Monsieur F. est en période OFF, nous effectuons des mobilisations passives globales
des membres inférieurs sur table en triple flexion/triple extension, abduction/adduction et
rotation de hanche et en inversion/éversion du pied ainsi que des mobilisations du tronc et
des ceintures en ouverture et dissociation. L’objectif est de conserver la souplesse et
prévenir les attitudes vicieuses, lutter contre la douleur et entretenir le schéma moteur.

Etirements

Dans la position décubitus dorsal, nous emmenons les épaules de Monsieur F. vers l’arrière
pour qu’elles touchent la table et gardons la posture quelques secondes afin de travailler
l’ouverture thoracique. De la même façon, le patient assis met ses mains derrière la tête et
nous emmenons ses coudes vers l’arrière. Ensuite, le patient exécute des exercices
d’étirements en autonomie à l’espalier. Le premier consiste à se placer face à l’espalier, les
genoux collés aux barreaux et les mains accrochées à hauteur des épaules et de descendre
les fesses pour étirer les chaînes postérieures du membre supérieur et du tronc. Le second
consiste à se placer à distance de l’espalier et à descendre progressivement les mains de
barreaux en barreaux tout en gardant les jambes tendues afin d’étirer la chaîne postérieure
du membre inférieur.

Mobilisation active en autonomie

En début de séance, Monsieur F. place ses mains jointes au dessus de sa tête et nous lui
demandons une contraction isométrique contre résistance de toute sa chaîne postérieure
afin de travailler l’auto-grandissement. Ensuite, assis sur la table les jambes écartées, il
effectue des exercices de lever de bâton en autonomie : dix répétitions de bas en haut,
d’avant en arrière, sur les côtés, derrière la tête puis un mouvement de pagaie. L’objectif est
d’exécuter des mouvements amples, maximaux et rythmés afin de réduire l’hypokinésie, de
travailler le redressement postural du patient et d’effectuer des étirements actifs.

Transferts

Le transfert couché-assis pose des difficultés à Monsieur F. et nous le décomposons


ensemble en partant des mouvements que le patient fait automatiquement : plier les
jambes, tourner sur le côté, pousser sur la main pour se redresser tout en sortant les pieds
de la table afin de tourner en bloc.

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De la même manière, nous travaillons le transfert assis-couché puis nous demandons au


patient de passer alternativement de la position assise à coucher dix fois de suite afin de les
autonomiser. Enfin, Monsieur F. effectue le transfert assis-debout sans problème et nous lui
demandons de le réaliser dix fois pour travailler la vitesse d’exécution.

Equilibre

Dans un premier exercice, Monsieur F. monte sur une mousse et doit tenir l’équilibre les
yeux ouverts puis fermés. Sur cette même mousse nous effectuons ensuite des déséquilibres
extrinsèques sous forme de poussées vers l’avant, l’arrière et les côtés. Dans un second
exercice, Monsieur F. est debout à même le sol et nous lui lançons un ballon en mousse. Il va
passer d’une position pieds écartés à pieds joints, en semi-tandem puis en tandem afin de
réduire son polygone de sustentation et d’augmenter les déséquilibres.

Marche

La séance se termine par 5-10 minutes de marche dans le couloir. Tout d’abord, Monsieur F.
effectue des allers-retours avec un poids d’un kilogramme autour du poignet droit afin
d’augmenter le ballant du bras. Pour le travail de dissociation des ceintures, Monsieur F.
marche en levant les genoux et en tapant successivement la main avec le genou opposé.
Pour travailler la double tâche, les différents types de marche et les changements de
direction, Monsieur F. a pour consigne de faire un pas en arrière lorsque nous tapons une
fois dans nos mains et demi-tour lorsque nous tapons deux fois dans nos mains. Enfin, il
termine la séance en autonomie en effectuant un parcours de marche construit avec des
marquages au sol, des obstacles et des plots afin de travailler la hauteur et la largeur du pas.

3.5.3 Première séance de LSVT BIG


Cette séance est divisée en quatre parties. Son déroulement et les exercices proposés
correspondent exactement à ceux décrits dans le protocole LSVT BIG.

Les exercices quotidiens maximaux

Ceux-ci sont divisés en deux catégories : les mouvements soutenus d'amplitude maximale et
les mouvements répétitifs multidirectionnels. L’exercice 1 est répété 8 fois, les exercices 2 à
5 sont répétés 8 fois de chaque côté et les exercices 6 et 7 sont répétés 10 fois de chaque
côté. Monsieur F. a mis 30 minutes pour tous les effectuer.

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Figure 1 : Mouvements de bas en haut

Les mouvements soutenus d’amplitude maximale s’effectuent en position assise qui,


fonctionnellement, est une posture adoptée lors des repas ou au travail. Lors de l’exercice 1,
Monsieur F. part d’une position assis en bord de table, pieds écartés et mains sur les cuisses.
Il va successivement tendre les bras vers l’avant, le bas, le haut puis l’arrière et tenir cette
posture 10 secondes avant de revenir à la position de départ (Figure 1).

Lors de l’exercice 2, Monsieur F. part de la


même position avec le bras droit tendu sur
le côté, paume de main ouverte. Il va
tendre le bras vers le côté opposé tout en
poussant sur son pied droit pour rechercher
l’étirement maximal. Il tient cette posture
10 secondes avant de revenir à la position
Figure 2 : Mouvements latéraux
de départ (Figure 2).

L’objectif de ces premiers exercices est d’augmenter l’amplitude du mouvement de rotation


du tronc et de travailler les transferts de poids nécessaires aux AVQ. Le maintien des
postures permet également un étirement dynamique afin de lutter contre l’enraidissement.

Les mouvements répétitifs multidirectionnels s’effectuent en position debout.

Lors de l’exercice 3, Monsieur F. part d’une


position debout, pieds serrés et bras le long
du corps. Il effectue une fente avant avec le
pied gauche tout en écartant les bras tendus
sur les côtés, paumes de mains ouvertes puis
ramène le pied gauche en arrière pour revenir
à la position de départ (Figure 3).
Figure 3 : Pas en avant

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Lors de l’exercice 4, Monsieur F. part de la même position et effectue une fente latérale avec
le pied droit tout en tendant son bras droit sur le côté, paume ouverte, puis revient à la
position de départ (Figure 4).

Lors de l’exercice 5, Monsieur F. part d’une position debout, pieds serrés et bras tendus en
avant. Il fait un pas en arrière avec le pied droit et étire ses bras vers l’arrière en fermant
l’angle tronc-jambes puis revient à la position de départ (Figure 5).

Figure 4 : Pas de côté Figure 5 : Pas en arrière

Lors de l’exercice 6, Monsieur F. met son pied droit en avant et porte successivement le
poids de son corps sur son pied avant puis arrière. A ce mouvement de balancement il
associe l’étirement d’un bras vers le haut et de l’autre vers l’arrière (Figure 6).

Lors de l’exercice 7, Monsieur F. part d’une position debout, jambes écartées et bras tendus
sur les côtés. Il effectue une torsion vers la gauche aussi loin que possible en tendant la
jambe opposée et en étirant le bras gauche vers l’arrière puis il fait une rotation pour revenir
à la position de départ (Figure 7).

Figure 6 : Balancements avant-arrière Figure 7 : Balancements latéraux

L’objectif de ces exercices est d’améliorer l’équilibre et, sur le plan fonctionnel, ce sont des
mouvements qui permettent de travailler l’enjambement d’obstacles, les déplacements
arrière et latéraux et l’initiation de la marche pour lutter contre le freezing.

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Tâches fonctionnelles élémentaires

Ces tâches fonctionnelles élémentaires consistent en la décomposition des activités


quotidiennes du patient en gestes élémentaires. Nous avons donc demandé au patient
quelles étaient les AVQ qui lui posaient principalement problème et qu’il souhaitait
continuer à faire et dans quels gestes spécifiques résidaient ses difficultés motrices.
Monsieur F. exprime une gêne lors des retournements et transferts au lit, de l’habillage, de
l’écriture, de la parole et parfois de l’initiation de la marche. Nous avons donc choisi de
travailler 5 tâches quotidiennes : se retourner dans le lit, passer de la position décubitus
latéral à la position assise au bord du lit, faire demi-tour, mettre des boutons et enfiler une
manche de chemise. Chaque tâche devait être effectuée avec des grands mouvements et
répétée 5 fois. Lors du retournement au lit, le patient est sur le dos et doit fléchir les jambes
puis se tourner sur le côté par un mouvement ample du bras qui entraîne l’ensemble du
corps en bloc. Le passage décubitus latéral-assis se déroule comme décrit lors de la prise en
charge initiale et le demi-tour doit être effectué en accentuant la triple flexion. Monsieur F. a
ensuite déboutonné et reboutonné une chemise tout en essayant d’amplifier les
mouvements de ses doigts bien que ce soit un travail de motricité fine.

Tâches hiérarchisées

Les tâches hiérarchisées s’apparentent aux AVQ et sont donc plus complexes que les tâches
fonctionnelles élémentaires. Elles consistent en des activités identifiées par le patient
comme difficiles et qui seront décomposées et complexifiées sur plusieurs semaines afin de
répondre à un objectif à long terme.

Au vu des difficultés exprimées par Monsieur F., nous avons choisi l’activité « sortir du lit le
matin » en fixant comme objectif à long terme de diminuer le temps d’exécution et la
demande énergétique que requiert cette tâche actuellement. Nous avons tout d’abord
décomposée la tâche avec le patient :

- Passer de la position décubitus dorsal à la position décubitus latéral dans le lit


- Passer de la position décubitus latéral à la position assise au bord du lit
- Mettre les chaussons
- Se lever du lit

Lors de cette première séance nous avons décidé de travailler les deux premiers gestes
abordés à l’exercice précédent en demandant au patient de les enchaîner.

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Marche à grands pas

Nous avons terminé la séance par de la marche. La consigne était de « marcher BIG », c’est-
à-dire d’effectuer le parcours en accentuant la grandeur des pas et le balancement des bras
afin de recalibrer la perception qu’a Monsieur F. de ses mouvements.

3.5.4 Evolution de la prise en charge


Lors des mois qui ont suivi la fin du stage St.4, Monsieur F. a poursuivi la rééducation avec
notre tutrice. Ces séances se déroulaient sensiblement comme celle décrite précédemment
avec quelques adaptations en fonction des fluctuations motrices de Monsieur F. Si celui-ci
était en « phase OFF », la séance était accentuée sur les mobilisations passives du membre
inférieur et les étirements sur table.

A chaque début de séance, Monsieur F. effectuait des mouvements actifs et des étirements
en autonomie comme décrits lors de la prise en charge pré-LSVT BIG. Avec le temps,
Monsieur F. a mémorisé les exercices quotidiens maximaux et, comme il les exécutait avec
facilité, la répétition des mouvements soutenus d'amplitude maximale a été réduite à
quatre. Ce gain de temps a permis d’accentuer le travail de la marche en fin de séance. Celui-
ci se faisait de deux manières : à travers un parcours ciblant un aspect de la marche à
travailler (hauteur/longueur/largeur de pas, balancement des bras, attaque du sol par le
talon) ou sans parcours en demandant au patient de « marcher BIG ».

3.6 Evaluation finale et synthèse des résultats obtenus


Nous avons effectué un bilan final le 17 février 2017 en nous appuyant sur les mêmes outils
utilisés lors du bilan initial. Nous allons uniquement décrire les évolutions observées entre
les deux bilans sous forme de tableau.

Bilan initial (29/09/16) Bilan final (17/02/17)

Modopar 125mg : ½ ou 1 comprimé si Sifrol 0.7mg : 1.5 comprimé à


besoin 7h30, 1 comprimé à 10h, 15h et
20h
Sifrol 0.7mg : 1 comprimé le matin, le
midi, à 15h et au coucher Sinemet 100mg : 2 comprimés à
Traitement 7h30, 10h, 12h30, 17h30 et 20h
Sinemet 100mg : 2 comprimés le matin,
le midi, à 17h30 et au coucher Sinemet 250g : 1 comprimé à
15h et au couché
Sinemet 200mg : 1 comprimé au début
des repas et au coucher

Sinemet 250mg : 1 comprimé à 10h / 15h

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Douleurs mécaniques cervicales et Douleurs mécaniques cervicales


lombaires cotées à 30/100 et et lombaires cotées à 40/100 et
EVA contractures douloureuses survenant au contractures douloureuses
réveil cotées à 20/100 survenant au réveil cotées à
30/100

Item 6 : Salivation normale Item 6 : Excès habituel de salive


dans la bouche, peut baver
pendant la nuit

Item 11/12 : Habillage et hygiène ralentis Item 11/12 : Habillage et


mais toujours effectués sans aide hygiène ralentis seulement en
phase OFF mais toujours
Evolution
effectués sans aide
par items
Item 17 : Engourdissements, picotement Item 17 : Aucun trouble sensitif
U et douleurs fréquentes en phase OFF subjectif lié au parkinsonisme

P
Item 19 : Hypomimie légère donnant Item 19 : Expression faciale
D
l’impression d’un visage normalement normale en phase ON
R
impassible
S
Score 1 1
Partie I
Score Phase ON : 8 Phase ON : 7
Partie II Phase OFF : 14 Phase OFF : 13

Score Phase ON : 6 Phase ON : 5


Partie III Phase OFF : 10 Phase OFF : 10
Score 5 5
Partie IV
Score Phase ON : 20 Phase ON : 18
Total Phase OFF : 30 Phase OFF : 29
TUG 7.30 secondes 7.10 secondes
Test Tinetti 25/28 26/28
8.80 secondes 8.30 secondes
Test des 10m
1.15m/s 1.20m/s

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4 Discussion
Nous allons débuter cette discussion par l’interprétation des résultats suivie d’une analyse
critique de notre pratique en regard des recommandations présentes dans la littérature
avant de terminer sur un nouveau questionnement professionnel.

Afin d’interpréter les résultats obtenus, nous pouvons nous appuyer sur le rapport
d’élaboration de la fiche mémo « Maladie de Parkinson et syndromes apparentés :
techniques et modalités de la prise en charge non médicamenteuse des troubles moteurs »
publiée en juin 2016 par la HAS (30). Dans ce rapport, la HAS présente la sensibilité aux
changements de différents outils tels que le test des 10 mètres et le TUG. Le changement
minimal détectable (CMD) du test des 10 mètres à une allure de marche confortable est de
0.19m/s et Monsieur F. n’a présenté une amélioration que de 0.05m/s. Pour le TUG, le
changement minimal détectable est de 0.67s et le patient a augmenté son temps de 0.20s.
Quant à l’UPDRS, Schrag, et al. (2006) ont défini un CMD de 2 points pour le score AVQ, de 5
points pour le score moteur et de 8 points pour le score total (31). Pour Monsieur F., nous
avons observé une amélioration d’un point aux parties II et III de l’UPDRS correspondant au
score AVQ et au score moteur et donc de 2 points au score total, soit un score inférieur au
CMD. Nous n’avons pas trouvé le CMD du test Tinetti dans la littérature mais la HAS (2012)
énonce des valeurs prédictives de ce test pour le risque de chute dans son référentiel
concernant « l’évaluation du risque de chute chez le sujet âgé autonome et sa prévention ».
Ainsi, sur un score maximal de 28, les patients obtenant un score de 24 à 27 ont un risque de
chute faible. Un score de 20 à 23 prédit un risque de chute élevé et les individus ayant un
score inférieur à 20 ont un risque de chute très élevé. Sachant que le patient a obtenu un
score de 26/28, il peut être considéré comme un individu avec un risque de chute faible (29).
Enfin, la légère amélioration de l’amimie est probablement corrélée à la mise en place d’une
prise en charge orthophonique depuis quelques semaines. Nous remarquons donc une
légère amélioration globale de Monsieur F. sur ces derniers mois mais celle-ci ne peut pas
être considérée comme un changement cliniquement pertinent. Cependant, la maladie de
Parkinson étant dégénérative, la prise en charge a pu permettre de ralentir l’évolution des
symptômes, ce que nous ne pouvons malheureusement pas évaluer.

Au vu de cette évolution du patient, nous nous sommes aussi interrogé sur la pertinence des
tests utilisés. Les recommandations françaises et internationales conseillent l’utilisation de la
Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unifed Parkinson’s Disease Rating
Scale (MDS-UPDRS) comme échelle composite multidimensionnelle, qui présente une bonne
validité concourante et une bonne consistance interne (30).

23
IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Juliette CIMON

Cette échelle est une nouvelle version de l’UPDRS qui conserve sa structure antérieure tout
en prenant en compte les faiblesses et les ambigüités identifiées par la MDS-Task Force et en
intégrant une section sur les symptômes non-moteurs de la maladie (32).

Cette révision n’exigeant pas plus de temps de réalisation que l’ancienne version, nous
avions tout intérêt à l’utiliser pour l’évaluation de Monsieur F. Les tests préconisés pour
l’évaluation de la marche sont le test des 6 minutes, le test des 10 mètres et le TUG, ce
dernier permettant également une évaluation globale de l’autonomie fonctionnelle du
patient (30). Le test des 10 mètres est recommandé pour identifier les changements de
vitesse de marche au fil du temps dans la maladie de Parkinson légère à modérée (33). Pour
ce qui est de l’équilibre, nous avons fait le choix d’utiliser l’échelle UPDRS complétée du TUG
et du test Tinetti. Bloem et al. (2016) soutiennent que ce dernier est un outil fiable, valide et
rapide d’utilisation pour évaluer l’équilibre et la marche d’une population âgée mais qui
manque d’éléments pertinents pour la maladie de Parkinson (33). De leur côté, Kegelmeyer
et al. (2007) soulignent l’intérêt d’utiliser le test Tinetti pour évaluer le risque de chute des
individus atteints de la maladie de Parkinson afin de prescrire correctement une intervention
de prévention des chutes (34). Le test Tinetti n’est pas recommandé par la HAS qui lui
préfère des tests tels que le Berg Balance Scale et le Dynamic Gait Index dont la sensibilité au
changement est connue. La sensibilité des tests au changement permettant de savoir si
l’évolution des symptômes du patient est réelle est un critère à prendre en compte dans
l’interprétation des résultats. En effet, Monsieur F. est en phase d’état de la maladie de
Parkinson et, au vu des bilans effectués, sa maladie évolue lentement ce qui demande une
évaluation plus sensible afin de repérer une possible variation. Le changement de traitement
médicamenteux de Monsieur F. au cours de la prise en charge complique également
l’interprétation des résultats car nous ne pouvons dissocier l’amélioration liée au traitement
de celle liée à la rééducation. Nous allons évoquer cette dernière afin de faire ressortir les
points positifs et négatifs en regard de la littérature.

D’après la HAS, il n’existe aucune recommandation de grade A valorisant une thérapeutique


par rapport à une autre dans la prise en charge motrice des patients atteints de la maladie
de Parkinson. Nous allons nous intéresser aux recommandations concernant l’équilibre, la
marche et les mouvements fonctionnels qui faisaient partis de nos objectifs de prise en
charge. La rééducation de l’équilibre serait plus efficace combinée au renforcement
musculaire des membres inférieurs (grade B) et améliorée par la kinésithérapie
conventionnelle, l’entraînement sur tapis roulant, la danse, le Tai-Chi et les stratégies par
repères / signaux (grade C). La marche est améliorée par la kinésithérapie conventionnelle,
l’entraînement sur tapis roulant, les stratégies par repères / signaux (grade B), le Tai-Chi et

24
IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Juliette CIMON

les stratégies pour les séquences motrices complexes (grade C). Enfin, les mouvements
fonctionnels sont améliorés par les stratégies pour les séquences motrices complexes, la
kinésithérapie conventionnelle, le Tai-Chi (grade B), la danse et les stratégies par repères /
signaux (grade C) (30).

Bien que la LSVT BIG n’apparaisse pas dans ces recommandations, nous allons détailler le
contenu de ces différentes techniques afin de les comparer au contenu du programme LSVT
BIG. Les premières techniques qui s’y rapprochent beaucoup sont le Tai-Chi et la danse qui
combinent toutes deux des exercices d’équilibre unipodal, transferts de poids, marche
multidirectionnelle, séquences motrices complexes et amplitude large de mouvement,
auxquels s’ajoutent des exercices de respiration dans le Tai-Chi. Lors de l’entraînement sur
tapis roulant, le patient est encouragé à effectuer des pas larges tout en ajoutant une double
tâche. La kinésithérapie conventionnelle regroupe « l’ensemble des exercices supervisés par
un kinésithérapeute ciblant la marche, l’équilibre, la mobilité fonctionnelle, les transferts ou
la capacité physique et l’aérobie ». Les stratégies par repères / signaux rassemblent les
stimuli extrinsèques ou intrinsèques de type auditif, visuel, tactile ou cognitif, qui sont
utilisés par le patient pour faciliter ses mouvements. Par exemple, penser à faire de grands
pas, effectuer des demi-tours larges ou utiliser l’augmentation d’amplitude du mouvement
de balancement de la jambe pour initier le mouvement peuvent être des stratégies
attentionnelles. Enfin, les stratégies pour séquences motrices complexes consistent à
découper les mouvements complexes en une série de sous-mouvements simples exécutés
dans un ordre fixe, ce qui se rapproche beaucoup des tâches fonctionnelles élémentaires
dans le programme LSVT BIG (30).

Toutes ces techniques s’appuient sur l’augmentation de l’amplitude des mouvements qui est
un des principes clé du programme LSVT BIG pour réduire la bradykinésie et l’hypokinésie.
Farley et al. (2005) l’ont prouvé dans une étude où ils ont également montré que les sujets
en début de maladie avaient un potentiel de mouvements plus grands et plus rapides que
ceux à un stade plus avancé mais qu’ils ne l’utilisaient pas au quotidien (26). Cela peut
suggérer que la capacité d’entraînement peut être fonction de la gravité de la maladie et
que le principe de précocité est important. Comme le souligne JP. Bleton (2014), il est
courant aujourd’hui de débuter la rééducation dés la phase de début de la maladie afin de
ne pas cumuler les effets délétères de la sédentarité et l’installation des troubles moteurs
liés à la maladie (35). Redecker et al. (2014) expliquent que les patients déconditionnés avec
une mauvaise connaissance de leurs déficits ont besoin de l’aide d’un professionnel au début
de leur maladie pour leur administrer un programme d’entraînement, les habituer à un
exercice régulier et les motiver à augmenter leur niveau d’activité physique. De récentes

25
IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Juliette CIMON

études ont montré les bénéfices de programmes d’exercices précoces tels que la marche
nordique, le Tango, le Qigong ou le Tai Chi ainsi que le programme LSVT BIG sur les patients
bradykinétiques (36).

Bien qu’il soit impossible de prouver l’efficacité supérieure d’une thérapeutique par rapport
à une autre, l’activité physique en est la composante commune et le mode de prise en
charge doit respecter quatre grands principes : diversité, régularité, continuité et intensité
(30). Ce dernier principe est au cœur de notre questionnement et nous allons faire un état
des lieux des connaissances présentes dans la littérature à ce sujet. L’intensité d’un
traitement dépend de la fréquence et de la durée de celui-ci, du nombre de répétitions et de
la complexité des exercices. Un traitement est généralement considéré comme intensif
lorsqu'il implique 2 à 4 heures d'exercice physique par semaine, pendant 6 à 14 semaines,
soit un total de 12 à 42 heures de traitement (23,37).

Plusieurs études ont démontré le lien entre activité physique et neuroplasticité dans la
maladie de Parkinson mais aucune n’a pu déterminer les paramètres d’exercice favorisant
cette neuroplasticité (22). Fisher et al. (2008) suggèrent que les effets de l’activité physique
sont dose-dépendants et que l’exercice à haute intensité joue un rôle dans la
neuroplasticité. L’intérêt de comprendre les effets de l’exercice sur la neuroplasticité serait
de concevoir de nouvelles modalités thérapeutiques non pharmacologiques afin de retarder
ou d’inverser la progression de la maladie de Parkinson (22). Comme l’expliquent Frazitta et
al. (2013), de nombreuses études réalisées sur des modèles animaux ont prouvé les effets
neuro-protecteurs de l'exercice intensif dans la maladie de Parkinson. Chez l’être humain,
ces études sont peu nombreuses et elles ne montrent pas une uniformité dans le choix du
traitement, n’observent pas de suivi et apportent peu d’informations sur la
pharmacothérapie. En dépit de ces lacunes, les auteurs préconisent la réadaptation
multidisciplinaire intensive comme la clé dans le traitement masso-kinésithérapique de la
maladie de Parkinson (37). D’autres auteurs se basent sur ces nouvelles études et suggèrent
que les patients parkinsoniens sans contre-indications spécifiques devraient être encouragés
à augmenter l’intensité de leur activité physique (38). Cependant, Hötting et al. (2013)
évoquent l’impact positif sur la cognition de l’exercice de faible intensité tel que la
coordination ou les programmes de renforcement. Selon eux, même de faibles niveaux
d’activité physique, y compris les activités quotidiennes, pourraient affecter la
neuroplasticité (18). De leur côté, Shu et al. (2014) ont réalisé une revue systématique visant
à évaluer l’efficacité de l’exercice aérobie dans la maladie de Parkinson. Dans cette étude,
près de 80% des exercices aérobies sont des exercices intensifs et les résultats ont montré
que l’exercice aérobie améliorerait la motricité des patients parkinsoniens sur plusieurs

26
IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Juliette CIMON

aspects. Cependant, après confrontation avec d’autres études contradictoires, les auteurs
retiennent surtout le bénéfice d’une activité physique d’intensité modérée, comme le
rapportent les lignes directrices sur l’activité physique énoncées par le ministère de la Santé
et des Services sociaux des Etats-Unis (23).

La majorité de ces études convergent vers le postulat selon lequel une intensité élevée
d’exercice favoriserait la neuroplasticité mais toutes soulignent la nécessité de mettre en
place des études plus importantes. Celles-ci devraient étudier un nombre plus important de
patients et à des stades différents de la maladie, mettre en place une évaluation
pharmacologique et permettre un suivi à long terme pour observer le maintien ou non des
bénéfices dans le temps. L’objectif de ces études serait de déterminer quelle est
l’intervention optimale de l’exercice en termes de contenu, de posologie, d’horaire à
privilégier, de stade ciblé de la maladie et d’intensité minimale et optimale
(4,20,22,23,36,37,39,40).

Dans son « Guide du parcours de soins », la HAS recommande en phase d’état des séries
intensives de 15 à 20 séances de masso-kinésithérapie deux ou trois fois par an pour les
sujets actifs avec pratique gymnique personnelle ou des séances continues deux fois par
semaine pour les sujets moins actifs (3). Dans le rapport d’élaboration de la fiche mémo
« Maladie de Parkinson et syndromes apparentés : techniques et modalités de la prise en
charge non médicamenteuse des troubles moteurs », la HAS détaille cette fois la posologie
des différentes techniques citées précédemment. Le Tai-Chi devrait être administré deux fois
une heure par semaine pendant au moins 24 semaines contre 10 semaines pour la danse, ce
qui en fait les deux thérapeutiques recommandées les plus longues. Le tapis roulant devrait
être mis en place trois fois une demi-heure par semaine pendant au moins 4 semaines
contre 3 semaines pour les stratégies par repères / signaux et les stratégies pour séquence
motrice complexe, ce qui en fait les thérapeutiques recommandées les plus courtes. Enfin, la
kinésithérapie conventionnelle devrait être appliquée trois fois 45 minutes par semaine
pendant au moins 8 semaines (30). La HAS préconise donc au moins deux séances de
kinésithérapie par semaine ce qui n’est pas le cas dans la prise en charge proposée à
Monsieur F.

La technique LSVT BIG s’inscrit dans la lignée de ces thérapeutiques dont la forte intensité
justifie l’efficacité. Cependant, Ebersbach et al. (2015) soulignent que son protocole
standard comprenant seize séances de thérapie individuelle (quatre fois par semaine
pendant quatre semaines) n'est pas réalisable pour la plupart des patients hospitalisés,
demande un temps considérable et entraîne un coût économique ambulatoire conséquent.
Les auteurs ont donc comparé les effets du protocole LSVT-BIG standard avec un protocole

27
IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Juliette CIMON

plus court composé de dix séances (cinq fois par semaine pendant deux semaines). Les
résultats n’ont pas montré de différence significative entre les deux groupes de patients et
ils remettent donc en question le postulat du protocole LSVT BIG standard. Cependant, une
intensité de traitement réduite peut ne pas avoir été suffisante pour obtenir l’objectif
principal de la technique qui est de « recalibrer la perception de l’amplitude du
mouvement » pour obtenir des performances motrices améliorées sans que le patient soit
attentif à l’exécution des mouvements (7). Dashtipour et al. (2015) ont également démontré
qu’une séance de rééducation composée de travail sur tapis roulant et d’exercices des
membres supérieurs améliorait les symptômes moteurs et non moteurs des patients au
même titre que la thérapie LSVT BIG. Les auteurs laissent entendre qu’il serait intéressant de
créer d'autres protocoles d'exercices basés sur la technique LSVT BIG qui pourraient être
aussi efficaces pour les patients qui n'ont pas accès à ce programme (4). De leur côté, Fox et
al. (2012) font ressortir la nécessité de développer des études examinant les relations dose-
réponse optimales pour les programmes de LSVT BIG et d’aborder la faisabilité pratique et
financière de dispenser un tel protocole. En effet, l'immobilité physique ou les contraintes
géographiques, comme c’est le cas pour Monsieur F., sont des barrières qui limitent
l'accessibilité des patients au traitement intensif (21). L’ensemble des études portant sur la
LSVT BIG évaluent sa mise en place en structure hospitalière mais son application en cabinet
libéral n’est jamais évoquée. Faute de littérature à ce propos, la prise en charge de Monsieur
F. nous a permis d’observer la difficulté de mettre en place en cabinet libéral un protocole
aussi dense et exigeant que celui de la LSVT BIG. Janssens et al. (2014) ajoutent également
que ce protocole intensif exige beaucoup d’effort physique et l’adhésion des patients en
raison de sa fréquence élevée, et qu’il serait donc intéressant d’adapter son intensité aux
ressources physiques des patients (27).

La technique LSVT BIG respecte des principes tels qu’intensité, précocité et augmentation
d’amplitude qui semblent pertinents au vu des recommandations présentes dans la
littérature. La rééducation mise en place avec Monsieur F. s’en inspire puisqu’elle suit la
trame d’une séance de LSVT BIG classique : exercices quotidiens maximaux, tâches
fonctionnelles élémentaires, tâches hiérarchisées et marche BIG, auxquels peuvent s’ajouter
des étirements passifs lorsque Monsieur F. est en phase OFF ou des mobilisations actives et
des auto-étirements. Deux éléments de cette prise en charge diffèrent du protocole LSVT
BIG : l’intensité, dont nous avons parlé précédemment, et le programme de formation à
domicile indépendant.

28
IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Juliette CIMON

Le programme de formation à domicile indépendant comporte la répétition à domicile des


exercices de la formation supervisée et doit être répété une à deux fois par jour (27). Bien
que nous ayons expliqué à Monsieur F. la nécessité d’effectuer les exercices à domicile pour
prolonger les effets de la LSVT BIG, il n’y était pas assidu. Fox et al. (2012), suggèrent que le
protocole LSVT BIG soit adapté dans son ensemble à la pratique à domicile afin de permettre
une meilleure accessibilité des patients et un maintien des effets du traitement à long terme
(21). Cette adaptation serait d’autant plus intéressante qu’elle éviterait à Monsieur F. de se
déplacer au cabinet tout en lui permettant d’augmenter l’intensité de sa rééducation.
Cependant, au vu des attentes de Monsieur F. et de son manque d’initiative actuel dans la
mise en place des exercices à domicile, cela nous permet de douter de son observance quant
à la réalisation d’un programme à domicile plus dense. De nouveaux questionnements
professionnels se posent alors à nous : Comment augmenter l’intensité de la rééducation de
Monsieur F. sans aller à l’encontre de ses attentes ? Comment l’impliquer d’avantage dans
sa rééducation afin d’améliorer son observance des exercices à domicile ? Existe-t-il d’autres
modalités de prise en charge plus adaptée à ses attentes ?

5 Conclusion
L’objectif de ce travail était d’observer les effets d’une adaptation de l’intensité de la
technique LSVT BIG auprès d’un patient atteint de la maladie de Parkinson cotée à 1.5 sur
l’échelle de Hoehn et Yahr. La prise en charge de Monsieur F. ne suivait donc pas le
programme intensif de seize semaines décrit initialement dans le protocole LSVT BIG
standard car le patient ne souhaitait se déplacer qu’une fois par semaine au cabinet libéral.
Cette séance hebdomadaire respectait le contenu du programme de formation supervisé
décrit dans la LSVT BIG mais Monsieur F. n’appliquait pas le programme de formation à
domicile indépendant.

Notre intervention masso-kinésithérapique n’a pas montré d’amélioration cliniquement


pertinente des symptômes de Monsieur F. Les principes de la LSVT BIG étant en adéquation
avec les recommandations présentes dans la littérature, nous pouvons supposer que la
faible intensité du traitement masso-kinésithérapique n’a pas suffi à améliorer l’état général
du patient. Toutefois, la modification du traitement médicamenteux intervenue au cours de
la prise en charge de Monsieur F. rend plus difficile l’interprétation des résultats. En effet,
nous ne pouvons dissocier les effets des médicaments des effets liés à la prise en charge
rééducative, sachant également que nous sommes confrontés à une maladie évolutive.

29
IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Juliette CIMON

Ce travail nous a confronté à la complexité de lier les attentes du patient aux exigences
d’une technique spécifique. Les différents protocoles de rééducation actuellement
développés dans la prise en charge des patients parkinsoniens présentent un certain nombre
de principes tels qu’intensité et précocité. Toutefois, comme c'est le cas pour la technique
LSVT BIG que nous avons pu appréhender à travers cette étude de cas clinique, ces
protocoles sont parfois difficiles à appliquer rigoureusement dans un contexte de cabinet
libéral du fait de leur rythme soutenu. Ainsi, il nous semble que des études seraient
nécessaires pour définir la dose minimale et optimale d’exercice entraînant des effets
positifs sur les symptômes des patients. Cette optimisation des exercices permettrait de
mettre en place des programmes de rééducation moins contraignants dont l’intensité serait
corrélée aux souhaits et besoins des patients aux différents stades de la maladie. Cette
adaptation des protocoles faciliterait leur mise en œuvre par le masseur-kinésithérapeute et
améliorerait leur acceptation et leur observance par le patient, notamment dans la
réalisation des exercices à domicile.

30
Références
1. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. La maladie de Parkinson :
critères diagnostiques et thérapeutiques [En ligne]. Mars 2000 [cité le 3 Novembre
2016]. Disponible: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272069/fr/la-maladie-de-
parkinson-criteres-diagnostiques-et-therapeutiques

2. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism : onset, progression and mortality. Neurology.
2001;57(10,Suppl3):11–26.

3. Haute Autorité de Santé. Guide parcours de soins maladie de Parkinson [En ligne].
Septembre 2016 [cité le 3 Novembre 2016]. Disponible: http://www.has-
sante.fr/portail/jcms/c_1242645/fr/guide-parcours-de-soins-maladie-de-parkinson

4. Dashtipour K, Johnson E, Kani C, Kani K, Hadi E, Ghamsary M, et al. Effect of


exercise on motor and nonmotor symptoms of Parkinson’s disease. Park Dis. 2015 Feb
2;2015.

5. Erickson KI, Miller DL, Weinstein AM, Akl SL, Banducci S. Physical activity and
brain plasticity in late adulthood : a conceptual and comprehensive review. Ageing
Res. 2012 Mar 6;3(1):6.

6. Bleton J-P. Rééducation de la bradykinésie parkinsonienne par la LSVT BIG®.


Kinésithérapie Sci. :45–6.

7. Ebersbach G, Grust U, Ebersbach A, Wegner B, Gandor F, Kühn AA. Amplitude-


oriented exercise in Parkinson’s disease: a randomized study comparing LSVT-BIG
and a short training protocol. J Neural Transm. 2015 Feb 1;122(2):253–6.

8. Cambier J, Masson M, Masson C, Dehen H. Neurologie. 13e édition. Paris: Elsevier


Masson; 2012. 560 p.

9. Farley BG, Fox CM, Ramig LO, McFarland DH. Intensive amplitude-specific
therapeutic approaches for Parkinsonʼs disease : toward a neuroplasticity-principled
rehabilitation Model. Top Geriatr Rehabil. 2008 Apr;24(2):99–114.

10. Viallet F, Gayraud D, Bonnefoi B, Renie L, Aurenty R. Maladie de Parkinson


idiopathique : aspects cliniques, diagnostiques et thérapeutiques. EMC - Neurol. 2010
Jan;7(2):1–30.

11. Dujardin K, Defebvre L. Les Noyaux Gris Centraux : Rappels Anatomiques et


Physiologiques. In: Neuropsychologie de la maladie de Parkinson et des syndromes
apparentés (Second Edition). Paris: Elsevier Masson; 2007. p. 3–10.

12. Defebvre L. La maladie de Parkinson et les syndromes parkinsoniens apparentés.


Médecine Nucl. 2007 Jun;31(6):304–13.
13. Société Parkinson Canada. Lignes directrices canadiennes sur la maladie de Parkinson.
Can J Neurol Sci. 2012 Juillet;39(4):30.

14. Fraix V, Castrioto A, Moro E, Krack P. Traitement chirurgical de la maladie de


Parkinson. EMC - Neurol. 2014 Oct;11(4).

15. Cesaro P, Defebvre L. Traitement médicamenteux de la maladie de Parkinson à la


phase précoce (de novo et « lune de miel »). Rev Neurol (Paris). 2014
Apr;170(4):237–46.

16. Borg M, Bayreuther C. Syndrome de dysrégulation dopaminergique dans la maladie


de Parkinson. Rev Neurol (Paris). 2008 Apr;164(4):310–21.

17. Léonard K, Gouilly P, Vander Maren M. Place de la kinésithérapie dans la maladie de


Parkinson : recommandations cliniques et littératures. Kinésithérapie Rev. 2014
Oct;14(154):30–4.

18. Hötting K, Röder B. Beneficial effects of physical exercise on neuroplasticity and


cognition. Neurosci Biobehav Rev. 2013 Nov;37(9, Part B):2243–57.

19. OMS. Recommandations mondiales en matière d’activité physique pour la santé. [En
ligne] 2010 [cité le 20 Novembre 2016]. Disponible:
http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_recommendations/fr/

20. Goodwin VA, Richards SH, Taylor RS, Taylor AH, Campbell JL. The effectiveness of
exercise interventions for people with Parkinson’s disease: A systematic review and
meta-analysis. Mov Disord. 2008 Apr 15;23(5):631–40.

21. Fox C, Ebersbach G, Ramig L, Sapir S. LSVT LOUD and LSVT BIG : behavioral
treatment programs for speech and body movement in Parkinson disease. Park Dis.
2012 Mar 15;2012.

22. Fisher BE, Wu AD, Salem GJ, Song J, Lin C-H, Yip J, et al. The effect of exercise
training in improving motor performance and corticomotor excitability in people with
early Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Jul;89(7):1221–9.

23. Shu H-F, Yang T, Yu S-X, Huang H-D, Jiang L-L, Gu J-W, et al. Aerobic exercise for
Parkinson’s disease : a systematic review and meta-analysis of randomized controlled
trials. PLOS ONE. 2014 juil;9(7).

24. Horváth K, Aschermann Z, Ács P, Deli G, Janszky J, Komoly S, et al. Minimal


clinically important difference on the motor examination part of MDS-UPDRS.
Parkinsonism Relat Disord. 2015 Dec;21(12):1421–6.
25. Ebersbach G, Ebersbach A, Edler D, Kaufhold O, Kusch M, Kupsch A, et al.
Comparing exercise in Parkinson’s disease : the Berlin BIG Study. Mov Disord. 2010
Sep 15;25(12):1902–8.

26. Farley BG, Koshland GF. Training BIG to move faster : the application of the speed–
amplitude relation as a rehabilitation strategy for people with Parkinson’s disease. Exp
Brain Res. 2005 Nov 11;167(3):462–7.

27. Janssens J, Malfroid K, Nyffeler T, Bohlhalter S, Vanbellingen T. Application of


LSVT BIG intervention to address gait, balance, bed mobility, and dexterity in people
with Parkinson disease : a case series. Phys Ther. 2014 Jul 1;94(7):1014–23.

28. Pérennou D, Decavel P, Manckoundia P, Penven Y, Mourey F, Launay F, et al.


Évaluation de l’équilibre en pathologie neurologique et gériatrique. Ann Réadapt
Médecine Phys. 2005 Jul;48(6):317–35.

29. Haute Autorité de Santé. Référenciel concernant l’évaluation du risque de chutes chez
le sujet âgé autonome et sa prévention [En ligne]. Mars 2013 [cité le 4 Mars 2017].
Disponible: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1525705/fr/avis-de-la-has-
concernant-l-evaluation-du-risque-de-chutes-chez-le-sujet-age-autonome-et-sa-
prevention

30. Haute Autorité de Santé. Maladie de Parkinson et syndromes apparentés : techniques


et modalités de la prise en charge non médicamenteuse des troubles moteurs [En
ligne]. Juillet 2016 [cité le 4 Mars 2017]. Disponible: http://www.has-
sante.fr/portail/jcms/c_2038173/fr/maladie-de-parkinson-et-syndromes-apparentes-
techniques-et-modalites-de-la-prise-en-charge-non-medicamenteuse-des-troubles-
moteurs

31. Schrag A, Sampaio C, Counsell N, Poewe W. Minimal clinically important change on


the unified Parkinson’s disease rating scale. Mov Disord. 2006 Aug 1;21(8):1200–7.

32. Goetz CG, Fahn S, Martinez-Martin P, Poewe W, Sampaio C, Stebbins GT, et al.
Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease
Rating Scale (MDS-UPDRS): Process, format, and clinimetric testing plan. Mov
Disord. 2007 Jan 1;22(1):41–7.

33. Bloem BR, Marinus J, Almeida Q, Dibble L, Nieuwboer A, Post B, et al.


Measurement instruments to assess posture, gait, and balance in Parkinson’s disease:
Critique and recommendations. Mov Disord Off J Mov Disord Soc. 2016
Sep;31(9):1342–55.

34. Kegelmeyer DA, Kloos AD, Thomas KM, Kostyk SK. Reliability and validity of the
Tinetti Mobility Test for individuals with Parkinson disease. Phys Ther. 2007
Oct;87(10):1369–78.
35. Bleton J-P. La rééducation de la maladie de Parkinson : actualités. Kinésithérapie Rev.
2014 Apr;14(148):44–6.

36. Redecker C, Bilsing A, Csoti I, Fogel W, Ebersbach G, Hauptmann B, et al.


Physiotherapy in Parkinson’s disease patients : recommendations for clinical practice.
Basal Ganglia. 2014 Jun;4(1):35–8.

37. Frazzitta G, Balbi P, Maestri R, Bertotti G, Boveri N, Pezzoli G. The beneficial role of
intensive exercise on Parkinson disease progression. Am J Phys Med Rehabil. 2013
Jun;92(6):523–32.

38. Hirsch MA, Farley BG. Exercise and neuroplasticity in persons living with
Parkinson’s disease. Eur J Phys Rehabil Med. 2009 Jun;45(2):215–29.

39. Tambosco L, Percebois-Macadré L, Rapin A, Nicomette-Bardel J, Boyer F-C.


Rehabilitation and Parkinson’s disease : relevance of a strength training protocol. Ann
Phys Rehabil Med. 2014 Mar;57(2):79–104.

40. Klamroth S, Steib S, Devan S, Pfeifer K. Effects of exercise therapy on postural


instability in Parkinson sisease : a meta-analysis. J Neurol Phys Ther JNPT. 2016
Jan;40(1):3–14.
Annexe 1

I
Annexe 2

II
III
IV
V
VI
VII
VIII
Annexe 3

IX
X
Annexe 4

XI