ED HEMATOLOGIE DFASM 2014-2015.

Pierre Sujobert

Anémies : orientation diagnostique

Plan

Définition......................................................................................................................................................................... 1
Présentation clinique.................................................................................................................................................. 1
Caractérisation de l’anémie ..................................................................................................................................... 2
Anémies microcytaires .............................................................................................................................................. 2
Anémies macrocytaires ............................................................................................................................................. 4
Anémies normocytaires............................................................................................................................................. 5

Définition

L’anémie est définie par une diminution de la masse globulaire totale ; en pratique, c’est
le taux d’hémoglobine qui permet de porter le diagnostic, et on parle d’anémie si :

Hb < 13gr/dl chez l’homme

Hb < 11,5 gr/dl chez la femme

Hb < 14gr/dl chez le nouveau-né, Hb < 11gr/dl chez l’enfant

L’approximation de la masse globulaire totale par le taux d’hémoglobine est incorrecte

en cas de variation importante du volume plasmatique : une hémoconcentration
(déshydratation), pourra masquer une anémie, alors qu’une hémodilution (grossesse,
splénomégalie, hyperaldostéronisme (insuffisance cardiaque, cirrhose), grandes
gammapathies monoclonales) pourra abaisser le taux d’hémoglobine en dehors de toute
anémie.

Présentation clinique

Les symptômes associés à l’anémie sont liés à l’insuffisance du transport d’oxygène aux
tissus. L’intensité des symptômes dépend plus de la vitesse d’installation de l’anémie
que de la profondeur de celle-ci. Quand l’anémie s’installe progressivement (en cas de
carence martiale par exemple), l’intensité des symptômes est modérée, du fait de la mise
en place de mécanismes d’adaptation. En revanche, une anémie aiguë (hémorragie,
hémolyse) est généralement moins bien tolérée.
Classiquement, le syndrome anémique associe une pâleur cutanéo-muqueuse, une
dyspnée d’effort, des céphalées, une asthénie, des œdèmes des membres inférieurs (liés
à la baisse de la pression oncotique).
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Caractérisation de l’anémie

L’hémogramme fournit de nombreux renseignements extrêmement importants pour le

raisonnement diagnostique devant une anémie :

- le volume globulaire moyen (VGM) permet de distinguer les anémies

normocytaires (VGM 80-100fl), des anémies microcytaires (VGM<80fl) liées à
une anomalie de production de l’hémoglobine et des anémies macrocytaires
(VGM>100fl), liées à des anomalies des mitoses des érythroblastes.
- La teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH) permet de
distinguer les anémies hypochromes (TCMH < 28pg, en cas de défaut de synthèse
de l’hémoglobine) des anémies normochromes (TCMH = 28-32pg). Le globule
rouge normal étant saturé en hémoglobine, il n’y a pas de situation
d’hyperchromie.
- D’autres paramètres quantitatifs sont moins essentiels au raisonnement
diagnostic :
o Le nombre de globules rouges circulant est généralement abaissé (valeur
normale entre 4,5 et 5,5.1012 chez l’homme, 4 et 5.1012 chez la femme)
o L’hématocrite peut être abaissé (< 42% chez la femme, <47% chez
l’homme)
o La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine peut être
abaissée dans les anémies hypochromes (<33g/dl)

L’hémogramme comprend également la lecture du frottis sanguin, avec la

caractérisation des anomalies cytologiques des globules rouges :
- anomalies de formes (poïkylocytose): présence de schizocytes (anémies
hémolytiques mécaniques), de sphérocytes (sphérocytose), de drépanocytes
(drépanocytose), etc.
- anomalies de coloration : hypochromie (défaut de synthèse d’hémoglobine),
polychromasie dans les anémies régénératives, aspect en cible dans les maladies
de la membrane érythrocytaire, présence de corps de Jolly (asplénie), de corps de
Heinz (hémoglobinose H), de parasites (paludisme), etc…
- anomalies de taille : anisocytose.

Enfin, le compte des réticulocytes est indispensable devant une anémie normo- ou
macrocytaire, pour préciser son caractère régénératif (réticulocytes > 150 G/l) ou
arégénératif (réticulocytes < 50G/l).

Anémies microcytaires

Comme nous l’avons vu dans le cours précédent, les anémies microcytaires traduisent
un défaut de synthèse de l’hémoblobine.
Il existe trois grandes causes d’anémie microcytaire : la carence martiale, le syndrome
inflammatoire (réalisant une carence martiale fonctionnelle puisque le fer est bloqué
dans les macrophages) et les thalassémies (cf cours précédent). Exceptionnellement,
un défaut de la synthèse de l’hème peut entraîner une anémie microcytaire (anémie
sidéroblastique de l’enfant, intoxication au plomb).
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Carence martiale

Etiologies :

- le plus souvent, la carence martiale traduit un excès de pertes, causé par un

saignement occulte. Chez la femme en âge de procréer, il faut rechercher à
l’interrogatoire des ménorragies (règles trop longues) ou métrorragies (règles
trop abondantes) : durée des règles, fréquence des cycles, nombre de protections
utilisées, présence de caillots, etc. Chez l’homme ou la femme ménopausée, il faut
rechercher un saignement digestif par l’interrogatoire (méléna, rectorragies,
hématémèse), et par des examens complémentaires (coloscopie, fibroscopie
oeso-gastroduodénale).

- La carence d’apport est rare, mais peut se voir dans des situations de besoin
accru en fer, comme la grossesse. Des troubles de l’absorption peuvent également
entraîner une carence d’apport (maladie caelique, maladie de Crohn, etc…)

Diagnostic :

La carence martiale associe une anémie microcytaire hypochrome, et souvent une

thrombocytose.

En cas de carence martiale (diminution du fer sérique), il existe une adaptation de

l’organisme qui augmente ses capacités de transport du fer (augmentation de la
transferrine, diminution du coefficient de saturation de la transferrine), puis utilise ses
réserves (diminution de la ferritinémie). Si ces deux systèmes sont dépassés s’installe
une anémie carentielle.

En cas de syndrome inflammatoire, le foie sécrète plus de ferritine, et le fer est

“détourné” dans les macrophages (fer sérique bas). Il existe également une
augmentation de la ferritinémie dans les insuffisances rénales et les cancers, qui peut
masquer une carence martiale.

Il est donc indispensable de coupler l’exploration du métabolisme du fer à un

marqueur de l’inflammation, comme la CRP par exemple. Il est recommandé
(HAS) de demander la ferritinémie. En cas de doute sur une carence martiale
associée à un syndrome inflammatoire, on demande le dosage du fer sérique et de
la transferrine avec calcul du coefficient de saturation de la transferrine.

Une ferritine basse signe la carence martiale, et une ferritine normale l’exclut (en
l’absence de syndrome inflammatoire).

En cas de carence martiale associée à un syndrome inflammatoire, la ferritinémie peut

être “faussement” normale. Le dosage du coefficient de saturation de la transferrine
(abaissé) permet d’affirmer la carence martiale.
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Le diagnostic étiologique est fondamental, et repose sur la réalisation d’une coloscopie

et fibroscopie oeso-gastro-duodénale (dispensable chez la femme en âge de procréer
ayant des règles abondantes).

Traitement :

Le traitement repose sur l’administration de fer ferreux per os (200mg/jour), pendant

au moins trois mois, à pendre en dehors des reaps.
On doit prévenir le patient des effets indésirables attendus : coloration noire des selles,
possible constipation et nausées.
On contrôlera l’efficacité du traitement après 3 mois par le contrôle de l’hémogramme et
le dosage de la ferritinémie, qui est le dernier élément du bilan martial à se normaliser.

Anémies macrocytaires

Les anémies macrocytaires sont liées à des anomalies des divisions cellulaires des
érythroblastes.
Il existe des situations de “fausses” macrocytoses, que l’on peut voir en cas d’anémie
régénérative, puisque les réticulocytes ont un volume plus grand que les hématies : les
étiologies de ces anémies sont traitées dans le chapitre anémies normocytaires.

Les étiologies des anémies macrocytaires sont :

- les carences en folates ou en vitamine B12 (cf cours précédent). Le tableau

hématologique peut associer plusieurs cytopénies, une anémie macrocytaire,
avec des anomalies cytologiques trés évocatrices comme l’hypersegmentation
des polynucléaires neutrophiles. Le myélogramme n’est pas indispensable, et
montrerait une moelle riche en érythroblastes de grande taille (mégaloblastes)
avec asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique.

- les syndromes myélodysplasiques : il s’agit d’un groupe d’hémopathies

myéloïdes malignes se manifestant le plus souvent par des cytopénies. Le
diagnostic requiert un myélogramme avec analyse cytogénétique. Le pronostic
peut être estimé par la cytogénétique, le pourcentage de blastes médullaires et le
nombre de cytopénies, qui permettent de préciser le risque de transformation en
leucémie aiguë myéloïde.

- les hépatopathies, en particulier celles liées à une intoxication alcoolique

chronique

- l’hypothyroïdie

Devant une anémie macrocytaire, les examens à demander sont donc un compte des
réticulocytes, un dosage de la TSH, un bilan hépatique et un myélogramme.
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Anémies normocytaires

Le dosage des réticulocytes est essentiel au raisonnement diagnostique :

- anémies normocytaires arégénératives : il s’agit d’un défaut de fonctionnement

de l’érythropoïèse :
o soit isolé (insuffisance rénale chronique avec carence en EPO,
érythroblastopénie),
o soit associée à d’autres cytopénies réalisant un tableau d’insuffisance
médullaire (aplasie médullaire, envahissement médullaire par une
hémopathie (leucémie aiguë, lymphome, leucémie lymphoïde chronique),
des métastases médullaires de cancer solide, un agent infectieux
(tuberculose, leishmaniose…).

A l’exception de l’insuffisance rénale chronique, tous ces diagnostics nécessitent

la réalisation d’un myélogramme.
- Anémies normocytaires régénératives : en cas d’hémorragie aiguë, ou d’anémie
hémolytique.

Nous allons revenir plus en détail sur certains de ces diagnostics.

Erythroblastopénie

Comme son nom l’indique, l’érythroblastopénie correspond à la disparition des

précurseurs des globules rouges. Il s’agit donc d’une anémie centrale (arégénérative, les
réticulocytes sont proches de zéro), associée à un tableau biochimique d’hémolyse (cf.
infra) du fait du métabolisme de l’hémoglobine contenue dans les précurseurs
hémoglobinisés. Plusieurs étiologies peuvent expliquer une érythroblastopénie : auto-
immunité (en général associée à un lupus, une hémopathie lymphoïde (LLC), ou un
thymome), infection par le parvovirus B19.

Anémies hémolytiques

La dégradation d’un globule rouge entraîne des modifications biochimiques

caractéristiques : ictère à bilirubine libre (du fait de la dégradation de l’hémoglobine
par les macrophages), baisse de l’haptoglobine (qui chélate l’hémoglobine libre),
augmentation des LDH.
Le raisonnement diagnostique repose sur la distinction anémie hémolytique
corpusculaire (la cause est intrinsèque au globule rouge), ou extracorpusculaire (la
cause est extrinsèque).
Tous les patients ayant une hémolyse chronique doivent être supplémentés en folates
afin de permettre la régénération médullaire.

Anémies hémolytiques corpusculaires

A l’exception de l’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN), toutes les anémies

hémolytiques corpusculaires sont liées à des anomalies héréditaires du globule rouge.
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On distingue :
- les maladies de la membrane du globule rouge. L’exemple le plus fréquent est la
sphérocytose héréditaire, maladie à transmission autosomique dominante liée
à une mutation de la spectrine. Les globules rouges sont moins déformables, et
sont donc détruits précocément dans la rate. Le tableau clinique associe une
anémie chronique modérée régénérative, des épisodes d’ictère, et une
splénomégalie. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des sphérocytes sur
le frottis sanguin, la démonstration de leur faible résistance au choc smotique
(ektacytométrie), et/ou la cytométrie en flux (diminution du marquage par
l’EMA).
- Les maladies des enzymes des globules rouges (cf cours précédent) : déficit en
glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) et déficit en pyruvate kinase.
- Les hémoglobinopathies, et en particulier la drépanocytose (cf. cours
précédent).

L’hémoglobinurie paroxystique nocturne est une maladie rare, qui correspond à

l’acquisition d’une mutation du gène PIGA dans une cellule souche hématopoïétique. Les
cellules matures dérivant de cette CSH anormale sont déficientes pour la fixation
membranaire de protéines à ancrage GPI (glycophosphate inositol), parmi lesquelles
CD55 et CD59 qui sont des inhibiteurs du complément à la membrane des globules
rouges. Le tableau clinique associe des épisodes d’hémolyse intravasculaire, avec
douleurs abdominales pseudo-chirurgicales, et thromboses veineuses. Il existe un risque
d’évolution vers une aplasie médullaire, ou une leucémie aiguë myéloïde.

Anémies hémolytiques extra-corpusculaire

Il s’agit de maladies acquises, que l’on distingue selon le mécanisme de la destruction

des globules rouges :
- mécanique : le frottis sanguin montre des schizocytes. C’est le cas des
microangiopathies thrombotiques (purpura thrombotique
thrombocytopénique (PTT), syndrome hémolytique et urémique (SHU),
préeclampsie, HELLP syndrome). L’apparition d’une anémie hémolytique
mécanique chez un patient porteur de prothèses endovasculaires (valve
cardiaque par exemple) doit faire rechercher un dysfonctionnement de celle-ci
(désinsertion…).
- Infectieuse (septicémie à clostridium perfringens, paludisme)
- Immunologique : auto-immunes, allo-immunes (accident transfusionnel) ou
immuno-allergiques.

Les anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI) :

Les globules rouges sont détruits suite à la fixation d’anticorps sur leur membrane, en
général dirigés contre les systèmes antigéniques I/I, P ou Rhésus. Ces anticorps peuvent
être caractérisés par leurs propriétés physico-chimiques :

- anticorps chauds : activité hémolytique maximale à 37°C. Il s’agit en général d’IgG

polyclonales
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- anticorps froids : activité hémolytique maximale à 4°C. Il s’agit en général d’IgM

monoclonale ou d’IgG polyclonales.

Quand les anticorps fixent le complément, il y a une hémolyse intravasculaire ; sinon, les
globules rouges opsonisés sont phagocytés par les macrophages spléniques.

La mise en évidence des anticorps (IgG) ou de molécules du complément fixés à la

membrane des globules rouges est faite par le test de Coombs direct. Si l’anticorps est de
type IgM, il est en général élué, et l’on ne retrouve que le complément.

AHAI à anticorps chaud

La symptomatologie est variable en fonction du type d’hémolyse : présentation aiguë en

cas d’hémolyse intravasculaire (fièvre, frissons, ictère ++, hémoglobinurie brutale,
tableau d’urgence abdominale), symptomatologie d’apparition progressive, bien
tolérée (signes d’anémie, subictère, splénomégalie) en cas d’hémolyse extravasculaire.
Le diagnostic repose sur le test de Coombs direct, suivi d’une élution pour caractériser
l’Ig fixée sur la membrane et l’antigène reconnu.

Dans la moitié des cas, on ne retrouve pas de maladie sous-jacente (AHAI idiopathique).
Cependant, il faut rechercher une hémopathie lymphoïde associée (lymphome, LLC), ou
une maladie auto-immune sous-jacente (lupus). Certains cancers (ovaire) et certains
médicaments (méthylDopa) peuvent également être associés à une AHAI à anticorps
chaud.

AHAI à anticorps froid

Il existe une forme aiguë post infectieuse, en général deux à trois semaines après une
infection virale ou à mycoplasma pneumoniae. Le test de Coombs est de type
complément, lié à une IgM anti I/i. La résolution est spontanée.

La maladie des agglutinines froides est une forme chronique d’AHAI à anticorps froid,
avec des poussées déclenchées par le froid. Le test de Coombs est de type complément,
et l’agglutinine froide est une IgM monoclonale anti-I, rentrant dans un tiers des cas
dans le cadre d’une hémopathie lymphoïde avérée (maladie de Waldenström, LLC). La
prise en charge repose sur la protection vis à vis du froid, et éventuellement sur un
traitement par rituximab (anti-CD20).

L’hémoglobinurie paroxystique « a frigore » est une affection rare, touchant surtout les
enfants, liée à une infection virale (rougeole, varicelle, oreillons). Il s’agit d’une hémolyse
aiguë intravasculaire déclenchée par le froid. Le test de Coombs est de type complément
ou IgG + complément. L’anticorps responsable est l’hémolysine biphasique de Donath et
Landsteiner qui se fixe à froid (< 15°C) mais dont l’activité hémolytique se manifeste à
37°C (spécificité anti-P).