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La scoliose

Professeur Philippe MERLOZ


Septembre 2004

Pré-requis :

• Anatomie du rachis
• Anatomie d’une vertèbre
• Anatomie globale descriptive du rachis et de ses courbures physiologiques
• Rappel sur la croissance

Résumé :

La scoliose est une déformation tridimensionnelle du rachis, dont la composante


essentielle est d’origine rotatoire. Dès l’apparition des premiers signes cliniques de
puberté, les courbures scoliotiques s’aggravent généralement rapidement et de façon
importante pour ne pratiquement plus évoluer lorsque la maturité osseuse est acquise.
Le diagnostic est clinique. L’examen radiographique confirme le diagnostic. Le but du
traitement consiste à corriger la ou les courbures de façon à ce que les processus
d’ossification s’effectuent sur des vertèbres peu ou pas déformées. Il importe de bien
situer la courbure scoliotique observée par rapport à la période pubertaire analysée
cliniquement, afin d’adapter le traitement aux conditions locales et d’âge. Le traitement
orthopédique reste le traitement de choix et celui qui doit intervenir en première
intention. La chirurgie est généralement indiquée devant des courbures qui s’aggravent
et dont les valeurs angulaires sont majeures.

Mots-clés :

Scoliose, gibbosité, rotation vertébrale, maturité osseuse, test de Risser, angle de Cobb,
corset.

Références :

• [1] Bergoin M. Histoire naturelle des scolioses lombaires de l’adolescent.


« Cahiers d’enseignement de la SO.F.C.O.T. ». In J. Duparc eds.
Paris : Elsevier, 1996 ; 55, 195-210.
• [2] Lokietek W. Scolioses faussement idiopathiques.
« Cahiers d’enseignement de la SO.F.C.O.T. ». In J. Duparc eds.
Paris : Elsevier, 1994 ; 46, 137-154.
• [3] Tassin JL. Traitement Orthopédique des scolioses idiopathiques
« Cahiers d’enseignement de la SO.F.C.O.T. ». In J. Duparc eds.
Paris : Elsevier, 1995 ; 52, 181-202.

1. Introduction

Nous traitons dans ce chapitre les aspects qui intéressent la Scoliose Essentielle. Nous
n’aborderons pas les chapitres concernant les scolioses malformatives ainsi que les scolioses
d’autres origines et en particulier neurologiques.

La scoliose est une déformation tridimensionnelle du rachis, dont la composante essentielle


est d’origine rotatoire : les vertèbres tournent les unes par rapport aux autres (et dans le même
sens) entraînant une déformation plus ou moins marquée et plus ou moins étendue du rachis.
Le phénomène rotatoire se traduit sur une projection de face (type radiographie) par une ou
plusieurs courbures et sur une projection de profil (type radiographie) par la diminution voire
la disparition des courbures physiologiques (cyphose thoracique, lordose lombaire), ce qui
aboutit cliniquement à créer un dos plat, voire creux. En vue axiale l’ensemble rachis-cage
thoracique ou l’ensemble rachis-musculature lombaire sont déformés en rotation, le sens de
rotation (visible cliniquement sous la forme d’une « bosse » ou gibbosité) correspondant à la
convexité de la courbe observée en vue de face.

2. Histoire naturelle

La maladie est caractérisée par son observation fréquente chez la fille et son évolution lente et
progressive. Le travail de Madame Duval-Beaupère a montré qu’une courbure scoliotique
évoluait lentement avant la puberté. Dès l’apparition des premiers signes cliniques de puberté,
les courbures scoliotiques s’aggravent généralement rapidement et de façon importante pour
ne pratiquement plus évoluer lorsque la maturité osseuse est acquise (fin de puberté). Il
importera de bien situer la courbure scoliotique observée par rapport à la période pubertaire
analysée cliniquement, afin d’adapter le traitement aux conditions locales et d’âge.

La survenue première d’une courbure scoliotique en région lombaire par exemple (et en
période de croissance) entraîne généralement l’apparition d’une courbure secondaire en
région thoracique dite de compensation de sens opposé à la courbure primitive (ex : courbure
primitive lombaire dextro-convexe et courbure secondaire thoracique dextro-concave).

Si l’on n’agit pas sur le plan thérapeutique, les courbures risquent de se structuraliser. En
effet, au sein d’une courbure scoliotique les vertèbres en croissance sont soumises à des
contraintes mécaniques qui provoquent leur déformation (le plus souvent en forme de coin).
Le risque est donc de voir ces vertèbres déformées s’ossifier, ce qui revient de facto à figer
définitivement leur déformation. On parle alors de stucturalisation de la courbure. Le but du
traitement consiste donc à corriger la ou les courbures de façon à ce que les processus
d’ossification s’effectuent sur des vertèbres peu ou pas déformées [1]. Si l’on ne peut pas
toujours maîtriser la structuralisation d’une courbure primitive il importe d’essayer de
contrôler la déformation des courbures secondaires.

Radiographie : scoliose
A gauche : enfant âgée de 11 ans. Scoliose lombaire droite débutante.
A droite même enfant que sur la figure 1, mais deux ans plus tard (age : 13 ans). La scoliose s’est aggravée et
une courbure secondaire thoracique apparaît.
(P. Merloz)

Radiographie : scoliose
Même enfant que sur la figure 1, mais deux ans plus tard (age : 15 ans). Une scoliose double courbure s’est
installée.
(P. Merloz)

Il est donc important de connaître le degré de maturité osseuse pour deux raisons : envisager
les possibilités thérapeutiques et organiser le suivi du traitement. Pour cela toutes les données
concernant la croissance doivent être notées et analysées : taille, poids, degré d’avancement
clinique de la puberté, présence ou non de cycles menstruels, etc… Le test de Risser qui
permet d’apprécier le degré d’ossification du noyau de croissance apophysaire de l’aile
iliaque (cinq stades de 0 à 4 +) donne un reflet assez fidèle de l’avancement de la maturité
osseuse.

3. Le diagnostic

Le diagnostic est clinique. Le premier signe d’alerte est représenté par l’observation d’une
asymétrie des triangles de taille. La ou les gibbosités notées lors de l’examen du dos sur un
sujet debout et penché en avant va permettre de confirmer le diagnostic. Le volume et la
topographie de la ou des gibbosités seront relevés.

Photo : Gibbosité thoraco lombaire droite


Patiente penchée en avant et vue de face
(P. Merloz)

L’examen radiographique confirme le diagnostic et doit comporter une radiographie du rachis


en entier (sur grande cassette, 30 X 90) de face et de profil debout + une radiographie du
rachis en entier en position couchée. Cette dernière radiographie permet de vérifier l’état de
réductibilité de la scoliose car le degré de raideur des courbures est un élément pronostic
important. On termine l’examen par le test de Risser. Sur la radiographie de face la convexité
de la courbure donne le sens de rotation des vertèbres et confirme la topographie de la
gibbosité. La méthode de Cobb permet de mesurer (en degré d’angle) l’intensité des
courbures.

Photo : test de Risser


Le test réalisé au niveau de l’aile iliaque gauche est positif entre ++ et +++
(P. Merloz)

Il n’y a pas vraiment de diagnostic différentiel : les petites inégalité de longueur des membres
inférieurs ne résistent pas à l’examen clinique et à la mesure centimétrique des membres. Les
attitudes scoliotiques (mauvaise position) disparaissent complètement en position couchée
alors que les courbures scoliotiques ne disparaissent jamais totalement en décubitus. Les
scolioses suivantes ne doivent pas être considérées comme essentielles : une scoliose n’est
jamais douloureuse, mais si cela est remarqué, il convient de rechercher une cause aux
douleurs ; une scoliose observée chez un sujet asymétrique ; une association scoliose et
spondylolisthésis ou scoliose et signes cliniques de dysraphisme spinal (ombilication cutanée,
poils…) ou scoliose et signes cliniques de neurofibromatose (taches « café au lait ») ; une
scoliose thoracique gauche (association fréquente avec une syringomyélie) [2].

4. Les étiologies

Les déformations scoliotiques étudiées dans ce chapitre sont dites essentielles ou primitives.
Si on ne connaît pas très exactement leurs causes, on sait qu’il existe un certain nombre de
facteurs déclenchants de nature tissulaire, musculaire, neurologique, génétique (c’est une
maladie fréquente chez les filles), hormonale, endocrinienne, métabolique…
Il est classique d’individualiser plusieurs groupes au sein des scolioses essentielles : les
scolioses infantiles (de 0 à 3 ans), les scolioses juvéniles 1 (de 3 à 7 ans), les scolioses
juvéniles 2 (de 7 à 11 ans), les scolioses juvéniles 3 (de 11 à 12 ans) et, les scolioses de
l’adolescent …

5. Le traitement

Il comporte plusieurs volets et doit tenir compte de l’histoire naturelle décrite plus haut.

5.1. Le traitement orthopédique

• La traction au lit représente la forme thérapeutique la plus simple. Celle-ci peut être
diurne, statique ou dynamique (traction dynamique : TD) ou nocturne (traction
vertébrale de nuit : TVN) ou associer les deux modalités (TVN + TD). Bien que très
efficace ce type de traitement reste assez fastidieux.

• Le corset de Milwaukee : Muni d’un collier chargé de provoquer des auto étirements
chez l’enfant qui le porte, ce corset actif est remarquablement efficace, surtout chez le
jeune enfant (avant 10-11 ans).
Photo : corset de Milwaukee
(P. Merloz)

• Le corset de type Cheneau : Il s’agit là d’un corset passif (il moule littéralement le
tronc pour « effacer » les gibbosités), réalisé sur moulage et dont l’efficacité n’est plus
à démontrer.
Photo : corset de Cheneau
(P. Merloz)

Les corsets doivent impérativement se porter 24 heures sur 24. Ils ne s’enlèvent que pour la
toilette. Le sevrage définitif ne doit intervenir que lorsque la maturité osseuse est acquise
(Risser 4 +), ce qui signifie que la durée du traitement peut être de plusieurs années [3]. Le
législateur a prévu la possibilité de faire réaliser deux corsets par an.

Photo : corset de Cheneau porté par un enfant âgé de 12 ans


(P. Merloz)

5.2. Le traitement chirurgical

Son but est de réaliser une correction instrumentale (avec des moyens d’ostéosynthèse) des
déformations associées à un geste d’arthrodèse vertébrale. Dans la très grande majorité des
cas, cette chirurgie s’effectue par voie postérieure. Cette procédure reste lourde, mais permet
de corriger les déformations et de stopper l’évolution vers l’aggravation.

Radiographie : scoliose
Scoliose double courbure sévère chez une adolescente âgée de 15 ans (courbures > 45° ; Risser > 3 +).
Arthrodèse vertébrale postérieure et instrumentation avec un matériel CD
(P. Merloz)

Radiographie : scoliose
Même enfant que sur la radiographie précédente : contrôle radiographique post opératoire
(P. Merloz)

5.3. Les indications

Toute déformation scoliotique égale ou supérieure à 15° doit être traitée.

Le traitement orthopédique reste le traitement de choix et celui qui doit intervenir en première
intention. Le corset de Milwaukee est bien adapté chez le jeune enfant. Le corset de type
Cheneau est généralement bien supporté chez l’adolescent. Les tractions restent utiles pendant
les périodes de changement de corset.

La chirurgie est généralement indiquée devant des courbures qui s’aggravent et dont les
valeurs angulaires sont égales ou supérieures à 35°. Les scolioses avec double courbure en
sont un bon exemple. L’acte chirurgical ne doit être proposé que lorsque le test de Risser est
au moins égal ou supérieur à 3 +, c’est à dire lorsque la croissance est suffisamment avancée.
En effet un geste chirurgical réalisé plus tôt ne manquerait pas de perturber gravement la
croissance du rachis, en provoquant une véritable épiphysiodèse.

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