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Historia clínica
Área neuropsicología
Datos Personales
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Aspecto Socio-emocional
Socialización Estado de ánimo Patrón alimenticio y de sueño
Aspecto Cognitivo
Atención
Memoria/Aprendizaje
Lenguaje
Percepción
Funciones ejecutivas
Nivel de habilidad
Motricidad Actividades
1 2 3 4 5
Correr
Potencia en la pateada
Gruesa
Montar bicicleta
Jugar
¿Practica algún deporte? SI__NO__ ¿Cuál?__________________________________________________________
Observaciones ____________________________________________________________________________________
Nivel de habilidad
Habilidades
1 2 3 4 5
Coordinación viso-manual
Pintar, punzar, enhebrar, recorta,
moldear, dibujar, colorear y
laberintos copias en forma.
Fina
Escribir.
Motricidad facial
Dominio muscular de la cara
Gestos voluntarios e
involuntarios de la cara.
Motricidad gestual
Dominio global de la mano
Actividades de la vida Auto eficiente en:
diaria
Deficiente en:
Aspecto Comportamental:
1. Antecedentes prenatales:
¿Producto del embarazo número?____
¿Edad de la madre?_________________
¿Cómo era el estado emocional de la madre durante el embarazo?_________
_____________________________________________________________
¿Sucesos importantes durante el embarazo?
¿La madre durante el embarazo consumió alcohol o drogas?_____________
Indique si durante el embarazo la madre padeció de:
Rubeola Toxoplasmosis
Varicela VIH
Edema Hipertensión
Traumatismo Toxemia
Amenaza de aborto Otros
Sífilis
1. Antecedentes Perinatales:
El parto fue:
Natural:__ Cesárea:___
Hospitalario:___ Domiciliario:___
Semanas de gestación:
Pretermino: (menos de 38 semanas)___
Termino: (38 semanas)___
Postermino: (más de 42 semanas)___
¿Complicaciones en el parto?
1. Antecedentes postnatales:
Alimentación:
Materna:____ Mixta:____ Artificial:____
Vómitos:____ Succión pobre:____
Condiciones durante el primer año de vida:
Actividad del niño:
Normal:___ Hipoactivo:____ Hiperactivo:___
Flacido:___ Espastico:_____
Evolución de peso y talla:____________
Desarrollo motor: (edad en meses)
Control postural: (se sentó)_____
Gateó:___________
De pie, sin apoyos:_____
Caminó:_________
Control de esfínteres:
Vesical:____ Diurno:____ Nocturno:_____
Anal:____ Diurno:____ Nocturno:_____
Desarrollo del lenguaje:
Balbuceó:________
Dijo palabras:________
Construyó frases:________
V. HISTORIA FAMILIAR
1. Padres:
Madre:
Edad:
Escolaridad:
Ocupación:
Padre:
Edad:
Escolaridad:
Ocupación:
1. Hijos:
Registrar todos los embarazos en orden cronológico incluyendo al niño:
Nombre edad Sexo escolaridad Ha presentado algún tipo de problema
1. Relación familiar:
El niño vive con:_______________________________________________
Ambos padres:__ Alguno de los padres:__
Hermanos: ___ Cuales?_________________________________
Otros Parientes:___ Quienes?_________________________
Personas no familiares:____ Quienes?____________________
Habitualmente ¿Cuánto tiempo pasa ud./s con su hijo cada dia?
Madre:
Padre:
Comentarios:
1. Antecedentes familiares:
Enfermedades medicas o mentales significativas:
¿Se han presentado en la familia algunos de los siguientes enfermedades o trastornos? ¿Quién?
Problema de lenguaje Alcoholismo
Deficiencia sensorial Drogadicción
Parálisis cerebral Retraso escolar
Epilepsia Retardo Mental
Déficit de atención Síndrome de Down
Problemas de coordinación motriz Enfermedad psiquiátrica
Problemas de aprendizaje Otros
1. escolaridad:
Guardería:
Edad de ingreso:________
¿Por cuantos años?__________
Rendimiento: Bueno:____ Regular:_____ Malo:____
Dificultades:___________________________________________
Comentarios:________________________________________________________________________________
__________________
Preescolar:
Edad de ingreso:________
¿Por cuantos años?__________
Rendimiento: Bueno:____ Regular:_____ Malo:____
Dificultades:____________________________________________
Comentarios:__________________________________________________________________________
________________________
Primaria:
Edad de ingreso:________
Rendimiento: Bueno:____ Regular:_____ Malo:____
Dificultades:____________________________________________
Grados repetidos:________________________________________
Comentarios:__________________________________________________________________________
________________________