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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

Faculté de Médecine Pierre et Marie CURIE

DESC Néonatologie

Par Roselyne BRAT

Née le 23 février 1982

Présenté le 11 septembre 2013

Devenir des enfants nés vivants

après prise en charge expectative d’une grossesse compliquée

par une rupture prématurée des membranes survenue avant 24 SA

Directeur de mémoire : Dr H. RAZAFIMAHEFA

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Table des matières

Résumé p2

Introduction p3

1. Rupture prématurée précoce des membranes : incidence et facteurs de risque p3


2. Prise en charge obstétricale et devenir de la grossesse p3
2.1. Antibiothérapie et PPROM p4
2.2. Corticothérapie, tocolyse et PPROM p4
3. Complications néonatales précoces des PPROM p5
3.1. Syndrome de détresse respiratoire p5
3.1.1.Hypoplasie pulmonaire p5
3.1.2.Conséquences pulmonaires du syndrome inflammatoire fœtal réactionnel p8
3.2. Morbidité néonatale non respiratoire p8
4. Devenir à court et moyen terme des enfants nés après grossesse compliquée de PPROM p9

Patients et Méthode p 10

1. population étudiée p 10
2. Critères d’inclusion et de non inclusion p 10
3. Modalités de la prise en charge initiale p 11
4. Prise en charge néonatale et pédiatrique p 12
5. Suivi au long cours p 14
6. Analyse statistique p 15

Résultats p 16

1. Description de la population en fonction de la survie des enfants p 16


2. Marqueurs associés à la survie post-natale p 17
2.1. Impact de l’âge gestationnel lors de la rupture des membranes et de la naissance p 17
2.2. Impact de la durée de la période de latence p 18
3. Analyse de la prise en charge en réanimation p 19
3.1. Marqueurs associés à la mortalité p 19
3.2. Marqueurs associés à la survenue d’une dysplasie broncho-pulmonaire p 19
3.3. Analyse de la morbidité néonatale non respiratoire p 20
4. Suivi post-natal : de 3-4 mois jusqu’à 2 ans d’âge corrigé p 20

Discussion p 22

Conclusion p 25

Figures et tableaux p 26

Annexes p 32

Bibliographie p 35
Résumé

Des études récentes montrent une amélioration de la survie néonatale, traditionnellement décrite

comme sombre, après prise en charge expectative de grossesse compliquées de rupture prématurée

précoce des membranes (PPROM). Toutefois, peu d’études décrivent le devenir à long terme de ces

enfants. Objectif : Identifier les facteurs de risques associés à la mortalité et à la morbidité de la

naissance jusqu'à 2 ans. Patients et méthodes : Etude de cohorte observationnelle, rétrospective et

monocentrique ayant inclus 29 enfants nés vivants, entre le 01/01/2007 et le 30/06/2012, après une

grossesse singleton compliquée de PPROM spontanée avec prise en charge expectative.

Résultats : Parmi les 27 enfants, tous nés prématurément, admis en réanimation, 74 % sont sortis

vivants d’hospitalisation. L’augmentation de la durée de latence, de l’âge gestationnel lors la naissance,

ou du poids de naissance était associée à l'amélioration de la survie post-natale. Ni l’âge gestationnel

lors de la PPROM ni la présence d’un anamnios lors de la prise en charge initiale n’influençait cette

survie. Le taux de DBP à 36 SAPM était de 35 %. L’âge gestationnel lors de la PPROM, la durée de

latence, ou la présence d’une infection materno-fœtale n’était pas associé au développement d’une DBP

à 36 SAPM. A 2 ans d’âge corrigé, 9 enfants ne présentaient aucun problème de santé, ou des troubles

occasionnels ne gênant pas ou peu la vie quotidienne. Il n’existait pas de lien entre l’âge gestationnel au

moment de la PPROM ou de la naissance, la durée de latence ou la présence d’une DBP à 36 SAPM avec

le développement respiratoire, neurologique ou digestif à l’âge corrigé de 2 ans. Deux enfants

présentaient un décalage des acquisitions motrices avec une gêne à la motricité fine et globale.

Conclusion : Malgré les limites de notre étude rétrospective, et son faible effectif, les 3/4 des enfants

issus de grossesse compliquée de PPROM ont survécu, et parmi eux, la moitié, à 2 ans d'âge corrigé,

avaient un développement global dans les limites de la normale. L’âge gestationnel de rupture,

contrairement à l’âge gestationnel de naissance, n’influençait pas ce devenir. Ces données semblent un

élément important à intégrer aux discussions éthiques guidant la prise en charge de ces grossesses

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Introduction

Jusqu'à récemment, le pronostic des enfants issus de grossesse compliquée d’une rupture prématurée

précoce des membranes (PPROM) était décrit comme sombre. Pourtant, ces vingt dernières années,

l'amélioration de la prise en charge obstétricale et les progrès réalisés en réanimation néonatale ont

permis d’abaisser le seuil de prise en charge des enfants nés prématurément et d’augmenter leur

chance de survie. Ainsi, une prise en charge expectative en cas de grossesse compliquée de PPROM a

été proposée par certaines équipes. Toutefois, peu de données sont disponibles sur le devenir à court et

moyen terme des enfants nés vivants dans ce contexte.

1 - Rupture prématurée précoce des membranes : incidence et facteurs de risque

La rupture prématurée des membranes avant terme complique 3 à 4,5% des grossesses et est

responsable d’environ un tiers des accouchements prématurés [1]. La rupture prématurée précoce des

membranes (PPROM), définie dans la littérature comme la rupture franche de l’amnios et du chorion

avant l’entrée en travail au cours du 2ème trimestre de grossesse (entre 16 et 24 SA), est observée dans

0,4% des grossesses [2].

Les complications qui en résultent sont d’une part, chez les mères, infectieuses avec un risque de

chorioamniotite, et d’autre part, chez le nouveau-né, à la fois consécutives à l’oligoamnios voire

l’anamnios secondaire à la rupture, avec un risque accru de survenue d’une hypoplasie pulmonaire ou

liées à l’extrême prématurité (dysplasie broncho-pulmonaire, lésions cérébrales...).

L’étiologie des PPROM est multifactorielle. Les principaux facteurs de risque sont des antécédents de

menace d’accouchement prématuré, de PPROM, de métrorragie, un tabagisme, ou sur la grossesse en

cours, une incompétence cervicale, un cerclage, ou encore une grossesse multiple [3-10].

2 - Prise en charge obstétricale et devenir de la grossesse

L’évolution de la prise en charge obstétricale avec notamment l’administration d’antibiotiques à large

spectre ou d’une corticothérapie anténatale à visée maturative a modifié l’évolution naturelle des
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grossesses compliquées de PPROM [2]. Ainsi, des études récentes [9, 11] montrent une augmentation

des taux de survie néonatale autour de 70 % alors que les études historiques rapportaient un taux de

survie proche de 24 % [12].

2 - 1 - Antibiothérapie et PPROM

En cas de rupture des membranes après 24 SA, les antibiotiques à large spectre augmentent la durée de

latence définie comme la période séparant le terme auquel est survenue la PPROM de celui de

l'accouchement [13]. Peu d’études existent sur l’intérêt des antibiotiques en cas de PPROM avant 24 SA.

Toutefois, par analogie avec les études concernant des ruptures des membranes après 24 SA, ceux-ci

sont largement utilisés avec une augmentation importante de la fréquence de leur administration sur

ces 20 dernières années (0 % en 1984, 97 % en 2008) [2]. La majorité des femmes reçoit un traitement

comportant de l’ampicilline et un aminoside, même s'il n’existe aucun consensus ni sur l’antibiothérapie

probabiliste à administrer ni sur le moment et la durée d'administration.

2 - 2 - Corticothérapie, tocolyse et PPROM

La corticothérapie anténatale à visée maturative améliore le devenir néonatal en cas de rupture des

membranes après 24 SA [13]. Il n’existe pas de recommandation quant à l’administration d’une

corticothérapie anténatale à visée maturative en cas de rupture des membranes avant 24 SA bien

qu’elle soit décrite comme améliorant la survie néonatale [4, 5]. Toutefois, la plupart des équipes

attendent que le terme de 24-25 SA de grossesse soit atteint pour les administrer.

L'administration d'une tocolyse est controversée. En effet, son bénéfice théorique serait de permettre

de gagner quelques jours supplémentaires de latence. Son intérêt dans cette situation serait de

temporiser pendant les 48 heures nécessaires à la réalisation de la corticothérapie anténatale à visée

maturative. Toutefois, une suspicion de chorioaminotite contre-indiquera son administration.

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3 - Complications néonatales précoces des PPROM

L’incidence des complications néonatales diminue avec le terme de naissance [14]. Les études les plus

récentes, rapportant un large usage des corticoïdes en anténatal à visée maturative, du surfactant

exogène, de l’oscillation haute fréquence et du monoxyde d’azote inhalé en cas de tableau de détresse

respiratoire montrent un meilleur devenir que celui décrit dans les études historiques [9, 11, 15].

Toutefois, alors que la mortalité diminue, la morbidité, notamment respiratoire, reste élevée avec 40 %

de dysplasie broncho-pulmonaire chez les enfants survivants [16].

Les principaux facteurs de mortalité néonatale seraient l’âge gestationnel lors de la rupture des

membranes et la présence d’un oligoamnios sévère dès la prise en charge. Le principal facteur de

morbidité néonatale serait la présence d’une hypoplasie pulmonaire (Waters 2009). Les trois

mécanismes indépendants que sont l’oligoamnios, le syndrome inflammatoire fœtal et la prématurité,

concourent à altérer la fonction pulmonaire des enfants nés dans un contexte de PPROM.

3 - 1 - Syndrome de détresse respiratoire

Le syndrome de détresse respiratoire apparaît comme la complication néonatale majeure. Il associe de

façon variable une maladie des membranes hyalines et une hypoplasie pulmonaire [17]. De plus, les

PPROM peuvent être consécutives à un contexte infectieux induisant la synthèse de cytokines pro-

inflammatoires responsables chez le fœtus du syndrome inflammatoire fœtal réactionnel [18]. Ce

dernier peut survenir sans qu’il n’y ait d’infection directe du fœtus et est associé à un risque accru de

lésions pulmonaires chroniques (dysplasie broncho-pulmonaire) [19].

3-1-1 : Hypoplasie pulmonaire

La fréquence de l'hypoplasie pulmonaire est estimée entre 9 et 18 % [17]. Son incidence est d’autant

plus élevée que la rupture spontanée des membranes est précoce [20].

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Traduction clinique et diagnostic de certitude d'hypoplasie pulmonaire

Dans la pratique clinique, le diagnostic est posé devant une détresse respiratoire néonatale

hypoxémique associée à une radiographie pulmonaire concordante (thorax étroit, diminution du

« volume pulmonaire », aération anormalement nette dans les deux champs pulmonaires). L’absence

d’amélioration malgré une assistance respiratoire conventionnelle et l’administration de surfactant est

courante, ainsi que la survenue précoce d’un pneumothorax [21].

L’examen de référence permettant le diagnostic de l’hypoplasie pulmonaire est l’examen

anatomopathologique post mortem. L'hypoplasie pulmonaire est défini par le ratio poids de

poumon/poids fœtal inférieur à 0,015 avant 28 SA ou inférieur à 0,012 après 28 SA [22, 23].

Physiopathologie : oligoamnios, liquide pulmonaire, hypoplasie et dysplasie pulmonaires

Le développement pulmonaire est divisé en cinq stades embryologiques : le stade embryonnaire (de la

4ème à la 6ème semaine de gestation), le stade pseudo-glandulaire (de la 6ème à la 16ème semaine de

gestation), le stade canaliculaire (de la 15ème à la 25ème semaine de gestation) et le stade alvéolaire au

cours des dernières semaines de la gestation. C’est pendant le stade canaliculaire que se forment les

acini, les bronchioles, les canaux alvéolaires ainsi que les alvéoles primitives, et que débute la synthèse

du surfactant. Au cours de cette période, les alvéoles contiennent le liquide pulmonaire produit par les

pneumocytes II. Ce liquide résulte du transport actif du chlore (sécrétion) et du bicarbonate

(réabsorption) au niveau de l’épithélium alvéolaire et des voies aériennes. Produit à un débit de l’ordre

de 5 ml/kg/h, il est éliminé par voie trachéale vers la cavité amniotique puis dégluti. L’orifice glottique

ralentit son évacuation en maintenant un gradient de pression constant de 2 mmHg entre la trachée et

la cavité amniotique, et un volume liquidien pulmonaire stable estimé à 30 ml/kg [24]. La présence de ce

liquide est indispensable à la croissance normale et au bon développement du poumon fœtal. La

réduction de volume du liquide pulmonaire entraîne une réduction de croissance pulmonaire [25]. La

diminution de la pression intra-amniotique ainsi que l’augmentation de la pression intra-pulmonaire

consécutives à la survenue d’un oligoamnios, provoquent une accélération de la fuite glottique du

liquide pulmonaire. Ces phénomènes engendrent une réduction de l’expansion du poumon fœtal et un
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ralentissement de sa croissance et de son développement avec une interruption de l’alvéolisation ainsi

que de l’angiogenèse [26] [25].

Toutefois, l’insuffisance pulmonaire survenant après un oligoamnios ou un anamnios prolongé n’est pas

seulement la conséquence de la réduction du volume pulmonaire mais est également liée à un certain

degré de dysplasie pulmonaire [27]. En effet, une réduction du nombre des alvéoles ainsi qu’une

altération de la production et de la différenciation des pneumocytes de type 1 et 2, sont observées, de

même qu’une modification de la vascularisation pulmonaire, caractérisée par une augmentation de la

prolifération du muscle lisse et un épaississement de la paroi des vaisseaux sanguins, responsable d’une

augmentation des résistances vasculaires pulmonaires. Ces enfants, à risque de développer une

hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) à la naissance, sont susceptibles de nécessiter un traitement

par vasodilatateur pulmonaire tel que le monoxyde d’azote (NO) inhalé. Une HTAP réversible a été

observée chez certains enfants décrits comme présentant une hypoplasie pulmonaire sévère sur des

critères cliniques (faible circonférence thoracique et ampliation thoracique peu importante,

hypoventilation alvéolaire, absence d’amélioration malgré une assistance respiratoire) [11]. L’usage

précoce, chez ces derniers, du NO inhalé était associé à une amélioration rapide des paramètres

cliniques.

Diagnostic non invasif d'hypoplasie pulmonaire

De nombreux efforts ont été déployés pour essayer d’identifier un outil de diagnostic anténatal

performant et non invasif. Différentes méthodes échographiques comme la mesure de la circonférence

thoracique, de la longueur du poumon ou encore de l’aire thoracique ont été proposées [28, 29]. Afin de

corriger la mesure en fonction de la taille du fœtus, certains auteurs ont proposé d’inclure dans la

formule un autre paramètre comme la longueur du fémur, la surface cardiaque ou la circonférence

abdominale. Les progrès en imagerie avec le développement de l’échographie 3D et de l’IRM

permettent aujourd’hui d’estimer plus précisément le volume pulmonaire [30-32]. Toutefois, si ces

différentes mesures peuvent aider à prédire le volume pulmonaire, aucune ne permet d’en estimer la

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fonction. Aussi, aucune de ces techniques ne permet d’établir un pronostic fiable quant à l’évolution

respiratoire.

3-1-2 Conséquences pulmonaires du syndrome inflammatoire fœtal réactionnel

Le syndrome inflammatoire fœtal réactionnel a un impact majeur sur la croissance et le développement

pulmonaire durant la vie pré et post natale [26]. En effet, la séquence infection/inflammation induit une

accélération de la maturation pulmonaire et de la synthèse du surfactant [33]. Ainsi, les études

épidémiologiques montrent une réduction de l’incidence de la maladie des membranes hyalines chez les

enfants nés dans un contexte de chorioamniotite [19]. Toutefois, de nombreux arguments

expérimentaux et cliniques montrent que le syndrome inflammatoire fœtal a des conséquences

délétères sur le poumon en période périnatale. Une augmentation de l’incidence de la dysplasie

broncho-pulmonaire chez les enfants prématurés a été décrite [19], ainsi que d’importantes altérations

du développement alvéolaire et vasculaire (diminution du lit vasculaire, épaississement de la zone

média, diminution de l’expression de la NO synthase [34]).

3 - 2 -Morbidité néonatale non respiratoire

La revue de la littérature réalisée par Thaddeus Waters en 2009 fait état de la survenue d’un sepsis,

d’une hémorragie intra-ventriculaire, d’une entérocolite ulcéro-nécrosante ainsi que de déformations

ostéo-articulaires chez, respectivement, 20 %, 5 %, 4 % et 3 % des enfants nés dans un contexte de

PPROM [2].

Grâce à l’usage des antibiotiques en anténatal, la chorioamniotite, bien qu’étant une indication

fréquente à déclencher la naissance, ne s’accompagne pas systématiquement d’un sepsis néonatal.

Cependant, les infections périnatales survenant durant les 8 premiers jours suivant la naissance sont un

facteur de risque additionnel de décès [15].

Plusieurs études cliniques ont permis d'établir un lien entre les lésions de leucomalacie périventriculaire,

les hémorragies intra-ventriculaires de haut grade du grand prématuré et le contexte inflammatoire

et/ou infectieux de naissance [35, 36]. Les infections materno-fœtales et les PPROM, s’accompagnent de
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multiples phénomènes inflammatoires qui sont susceptibles via différents mécanismes (libération de

cytokines, radicaux libres, excitotoxicité, apoptose…) d’aboutir à la mort cellulaire neuronale et/ou gliale

à un stade de développement de grande vulnérabilité pour le cerveau immature. Ces deux entités

apparaissent comme des facteurs de risque majeurs de leucomalacie périventriculaire [37].

L’incidence des déformations squelettiques est très variable suivant les études, de 1,5 à 38 %.

L’incidence globale est de 20 %, avec une augmentation lorsque la durée de la période la latence

s'allonge. L’oligoamnios sévère est également un facteur de risque significatif [2]. Toutefois, la plupart

de ces cas ne requièrent pas de chirurgie et évoluent favorablement.

4 – Devenir à court et moyen terme des enfants nés après grossesse compliquée de PPROM

Peu d'études décrivent le devenir de ces enfants au delà de la sortie d'hospitalisation et le bien fondé

d'une prise en charge expectative en cas de grossesse compliquée de PPROM reste sujet à controverse.

Nous nous proposons, par l'analyse rétrospective du devenir néonatal et pédiatrique d'une cohorte

d'enfants nés vivants après une prise en charge expectative d'une grossesse compliquée de PPROM de

rechercher les paramètres maternels, obstétricaux, et néonatals associés à la mortalité et à la morbidité

néonatales et pédiatriques, ceci dans la perspective de permettre un conseil parental éclairé.

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Patients et méthode

Cette étude observationnelle et rétrospective a été réalisée au sein du centre périnatal de type III de

l’hôpital Antoine Béclère de Clamart (Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 92). Notre cohorte de

patients a été identifiée à l’aide du logiciel DIAMM. Les données ont été recueillies à partir des

observations médicales de la mère (dossier obstétrical) et du nouveau-né (dossier néonatal) ainsi qu'à

partir des informations consignées dans les dossiers pédiatriques du Réseau Pédiatrique du Sud et de

l’Ouest de l’Ile de France (RPSOF).

1- Population étudiée

Il s’agit de l’ensemble des enfants nés à l'hôpital Antoine Béclère entre le 1 janvier 2007 et le 30 juin

2012, pour lesquels la grossesse avait été compliquée par une rupture spontanée et prématurée des

membranes survenue strictement entre 16 et 24 SA.

2 - Critères d’inclusion et de non inclusion

Les critères d’inclusion dans l’étude étaient les suivants :

- rupture des membranes constatée cliniquement et/ou par la positivité d'un test de diagnostic rapide

- âge gestationnel strictement inférieur à 24 SA et supérieur ou égal à 16 SA au moment de la rupture

des membranes,

- durée de rupture des membranes de plus de 24h avant la mise en travail,

- accouchement à l’hôpital Antoine Béclère à Clamart.

Les critères d’exclusion étaient les suivants :

- rupture des membranes iatrogène ou non spontanée

- grossesse multiple

- chorioamniotite clinique diagnostiquée dès l’arrivée

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- malformations fœtales ne pouvant être attribuées aux séquelles de la rupture et pouvant justifier

par elles-mêmes une interruption médicale de grossesse.

3 - Modalités de la prise en charge initiale

3 - 1 - Diagnostic de rupture

Le diagnostic de rupture des membranes était clinique et échographique. La confirmation diagnostique

se faisait par la mesure semi-quantitative de l'IGFBP1 (test de diagnostique rapide PROM test) réalisée

sur des sécrétions vaginales prélevées au niveau du cul-de-sac vaginal postérieur.

3 - 2 - Bilan initial

Le bilan initial comprenait une échographie obstétricale, un monitoring et un bilan biologique (NFS, CRP)

et bactériologique (prélèvement vaginal, ECBU). Il avait pour objectifs de rechercher une

chorioamniotite, d’estimer par échographie pelvienne la quantité de liquide amniotique et d’évaluer la

morphologie, la croissance et la vitalité fœtales. L’oligoamnios était défini par une grande citerne

(dimension maximale antéro-postérieure) inférieure à 3 cm ou par un index de liquide amniotique

(somme des plus grandes citernes verticales de liquide amniotique, mesurées dans chacun des 4

quadrants de l'utérus définis par rapport à l'ombilic) inférieur à 5. L’anamnios était défini par l’absence

de liquide amniotique visible à l’échographie obstétricale.

3 - 3 - Age gestationnel à la rupture des membranes

L’âge gestationnel était calculé à l’aide de la mesure de la longueur crânio-caudale lors de l’échographie

de datation du 1er trimestre. La période de latence était définie comme la période (dénombrée en jours)

allant du jour de la rupture des membranes au jour de l’accouchement.

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3 - 4 - Prise en charge des grossesses

Les patientes étaient hospitalisées pendant 48h pour la mise en place d’une antibiothérapie probabiliste

par voie intraveineuse dans l’attente des résultats des prélèvements à visée bactériologique et

infectieuse. Les explications sur le pronostic incertain de l’issue de la grossesse ainsi que les différentes

alternatives possibles de prise en charge ont été données aux parents par les équipes obstétricale et

pédiatrique.

En cas de décision de prise en charge attentiste, des prélèvements bactériologiques hebdomadaires (PV,

ECBU) et des prélèvements sanguins bi-hebdomadaires (NFS, CRP) étaient réalisés. Une échographie

obstétricale hebdomadaire était pratiquée pour estimation de la quantité de liquide amniotique et du

bien-être fœtal. Une corticothérapie anténatale à visée maturative était administrée entre 23 SA + 5j et

25 SA. Une naissance par césarienne ou après déclenchement était programmée quel que soit le terme

en cas de chorioamniotite, ou de mauvaise tolérance fœtale, ou à 34 SA selon le protocole du service

d’obstétrique.

4 - Prise en charge néonatale et pédiatrique

La décision de réanimation du nouveau-né était discutée en anténatal avec les parents et l’équipe

pédiatrique en fonction de l’âge gestationnel. Entre 24 et 26 SA, la décision prenait en compte le

contexte obstétrical, l’estimation de poids fœtal ainsi que le souhait des parents d’une prise en charge

active en réanimation ou d’un accompagnement.

4 - 1 - Sur le plan respiratoire

En fonction de la sévérité de la détresse respiratoire, une ventilation invasive (ventilation assistée

contrôlée ou oscillation haute fréquence sur sonde endotrachéale) ou non invasive par pression positive

nasale était mise en place. L’administration intra-trachéale de surfactant exogène était réalisée de façon

protocolaire (systématique si l’âge gestationnel à la naissance était inférieur à 28 SA) et en cas de

maladie des membranes hyalines à la posologie de 200mg/kg. L’hypertension artérielle pulmonaire

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authentifiée par échographie cardiaque était traitée par monoxyde d’azote inhalé à la posologie de 5 à

10 ppm.

La dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) a été définie selon la classification de la National Institute of

Child Health and Human Development, proposée par Jobe dès la fin des années 1990 et validée en 2005

[38] :

- DBP légère ou « DBP J28 », si oxygéno-dépendance à 28 jours de vie (pour un enfant né avant 32 SA),

mais absence d’oxygéno-dépendance à 36 semaines d’âge post menstruel (SAPM) ;

- DBP « moyenne » si DBP J28 et oxygéno-dépendance avec FiO2 inférieure à 30 % à 36 SAPM ;

- DBP « sévère » si DBP J28 et oxygéno-dépendance avec FiO2 supérieure à 30 % ou dépendance à une

ventilation à 36 SAPM.

Aucune autopsie n'a été réalisée.

4 - 2 - Sur le plan neurologique

Des évaluations neurologiques régulières par électroencéphalogrammes (EEG) et échographies

transfontanellaires (ETF) ont été réalisées. Le calendrier des EEG était celui des recommandations du

groupe de neurophysiologie clinique de l’enfant [39]. Tout grand prématuré avait au moins 2 ETF la

première semaine, puis une par semaine les 6 premières semaines de vie, selon le protocole de prise en

charge appliqué dans le service. La fréquence de répétition des examens était adaptée à chaque

situation en fonction des anomalies relevées.

4 - 3 - Sur le plan infectieux

Une antibiothérapie probabiliste par céphalosporine de 3ème génération, béta-lactamine, métronidazole

et aminoside était débutée à l’arrivée dans le service de réanimation et arrêtée 48h plus tard en cas de

négativité des cultures réalisées sur les prélèvements bactériologiques effectués à la naissance.

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5 - Suivi au long cours

Pour les enfants franciliens, le suivi a été proposé et organisé dans le cadre du Réseau Pédiatrique du

Sud et Ouest de l'Ile de France (RPSOF) ou dans un des réseaux franciliens. Le calendrier et les fiches de

suivi, communs avec celles du RPSOF, permettaient d’avoir une évaluation du développement global des

enfants, psychomoteur ou non [40]. Pour les enfants transférés en dehors de l’hôpital Antoine Béclère,

le suivi et son organisation ont été délégués à l'équipe prenant en charge l'enfant.

Les informations concernant la fin d’hospitalisation et le suivi ont été extraites des dossiers, et pour les

enfants suivi en Ile de France, des fiches de suivi standardisées du RPSOF. Cette évaluation chiffrée était

utilisable sans modification à partir des données du réseau francilien concerné. Pour les enfants suivis

en dehors de la région Ile de France, des fiches d'évaluations RPSOF ont été établies à partir des

données consignées dans les comptes rendus de consultations de suivi.

Le suivi comportait des visites à des âges clés du développement (3-4 mois, 12 mois et 24 mois d'âge

corrigé) auprès de pédiatres, médecins de PMI ou médecins généralistes affiliés au réseau. Une

évaluation globale était effectuée, et plus particulièrement une évaluation du développement

psychomoteur, du comportement alimentaire et du retentissement fonctionnel respiratoire. Chaque

item d’évaluation était noté en score allant de 1 à 4 (normal à très pathologique). Le détail des scores de

développement psychomoteur, de retentissement fonctionnel respiratoire et de comportement

alimentaire utilisés dans le cadre du suivi réalisé par le RPSOF sont reportés en annexe 1.

A partir des scores de développement psychomoteur, de retentissement fonctionnel respiratoire et de

comportement alimentaire, un score composite a été établit et a permis de répartir les enfants en 3

groupes de gravité croissante selon les séquelles évaluées à chaque âge clé du suivi :

- Groupe 1 : enfant ayant un score 1 ou 2 pour chaque item (aucun problème de santé ou problèmes

occasionnels ne gênant pas ou peu la vie quotidienne) ;

- Groupe 2 : au minimum un item côté « score 3 » (problèmes répétitifs ou persistants, gênant la vie

quotidienne ou nécessitant des consultations répétées), mais aucun item côté « score 4 » ;

- Groupe 3 : au minimum un item côté « score 4 » (problèmes ayant un impact sévère sur la vie

quotidienne ou nécessitant des hospitalisations répétées).


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6 - Analyse statistique

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide des logiciels Excel 2008 et Minitab 16. Elle a concerné pour la

partie néonatale, l'ensemble des nouveau-nés inclus dans l’étude et pour la partie suivi à long terme, les

nourrissons inclus dans un réseau de suivi (RPSOF ou réseau local en cas de transfert).

Le critère de jugement principal était la survie à la sortie de la réanimation néonatale. Les critères de

jugement secondaires étaient :

- durant l'hospitalisation : la morbidité pulmonaire (présence d’une dysplasie broncho-pulmonaire),

neurologique (hémorragies intra-ventriculaires de haut grade, leucomalacie péri-ventriculaire)

infectieuse et orthopédique.

- après la sortie : le développement psychomoteur, le retentissement fonctionnel respiratoire, le

comportement alimentaire et la gravité des séquelles.

La répartition de la population étudiée répond à une distribution gaussienne. Les variables ont été

analysées par les tests univariés de Mann-Whitney (échantillons inférieur à 30 individus) pour les

comparaisons de moyennes (échantillons indépendants), et par le test exact de Fischer ou le test de

Chi2 en fonction de l’effectif attendu calculé (respectivement inférieur et supérieur à 5) pour les

comparaisons d’effectifs. Le seuil de signification était fixé à 5% (p=0,05). Les résultats sont présentés

sous la forme de valeur moyenne à laquelle sont adjoints la déviation standard et les valeurs extrêmes.

15
Résultats

Entre le 1 janvier 2007 et le 30 juin 2012, 29 enfants sont nés vivants à l’issue d’une grossesse unique

compliquée par une rupture prématurée précoce des membranes survenue avant 24 SA. Deux sont

décédés en salle de naissance et 27 ont été admis en réanimation néonatale. Sept enfants sont décédés

durant l’hospitalisation en réanimation. Le taux de survie globale était de 69 %.

La figure 1 résume l’évolution post-natale de ces enfants en fonction de leur devenir et de leur suivi.

Près des trois quart (74%) des enfants admis en réanimation en sont sortis vivants (figure 1). Le suivi a

porté sur 17 enfants à 3-4 mois d'âge corrigé, sur 16 à 12 mois d'âge corrigé, puis sur 12 à 24 mois d'âge

corrigé.

1 - Description de la population en fonction de la survie des enfants (tableau I)

Les caractéristiques démographiques en fonction de l’issue de la grossesse n’étaient pas

significativement différentes. L’âge maternel moyen était de 32 ± 7 ans. Six femmes (22%) étaient

primigestes. L’âge gestationnel moyen à la rupture des membranes était de 21 SA + 6 jours ± 15 jours. La

durée moyenne de la période de latence était de 41 jours ± 27 jours avec une médiane à 40 jours. La

durée moyenne de la période de latence était significativement plus longue en cas de rupture avant 20

SA (respectivement 81 vs 34 jours, p=0,006). Un anamnios a été observé dès la prise en charge dans 41%

des cas. Celui-ci n'était pas un facteur de risque statistiquement significatif de décès en période

néonatale. Toutes les femmes ont reçu une antibiothérapie durant leur prise en charge que ce soit après

un diagnostic clinique de chorioamniotite ou après mise en évidence d’un germe au prélèvement vaginal

(86% des femmes). Une corticothérapie anténatale a été administrée à 27 femmes (93%) à un âge

gestationnel moyen de 24 SA + 6 jours ± 7 jours.

Trois enfants n’ont pas reçu de corticothérapie anténatale à visée maturative. Le premier est né après

mise en travail spontané alors qu’une interruption médicale de grossesse avait été décidée mais non

encore réalisée. Pour les 2 autres enfants, la naissance est survenue trop précocement après la rupture

16
des membranes pour permettre l’administration d’une corticothérapie anténatale maturative (24 SA + 1

jour et 23 SA + 3 jours).

L’accouchement a eu lieu soit après une mise en travail spontanée, soit après décision médicale pour

suspicion de chorioamniotite ou mauvaise tolérance fœtale. Dix-huit (62 %) enfants sont nés par

césarienne à cause d’anomalie de présentation, d’un état fœtal non rassurant, ou d’une suspicion

clinique de chorioamniotite. Le diagnostic d’infection materno-fœtale (IMF), présent chez un tiers des

enfants (33%), n’était pas significativement différent entre les enfants sortis vivants de réanimation et

les décédés. Il n’existait pas de relation statistique entre la survenue d’une IMF et, premièrement, l’âge

gestationnel que ce soit au moment de la rupture des membranes (p=0,46), ou lors de l’accouchement

(p=0,78), et secondairement, la survie néonatale (p=0,54).

2 - Marqueurs associés à la survie post-natale

2 - 1 - Impact de l’âge gestationnel lors de la rupture des membranes et de la naissance

Aucune différence significative de survie post-natale n’a été observée en fonction de l’âge gestationnel

de survenue de la rupture des membranes (figure 2). L’âge gestationnel moyen au moment de la

rupture des membranes était, chez les enfants décédés, de 22 SA + 1 jour, contre 21 SA + 5 jours pour

ceux sortis vivants de réanimation (figure 2).

L'âge gestationnel de naissance influençait significativement la survie en sortie de réanimation (p=0,008,

figure 2). Le taux de survie post-natale était de 75% en cas de rupture des membranes survenue avant

20 SA, contre 68% en cas de rupture après 20 SA (non significatif, p=1, tableau II). En cas de rupture des

membranes entre 22 et 24 SA, l’augmentation de l’âge gestationnel à la naissance était associée à une

augmentation des chances de survie à la sortie de réanimation. Aucun des 6 enfants nés avant 25 SA n'a

survécu tandis que tous les enfants nés après 29 SA sont sortis vivants d’hospitalisation. En cas de

rupture des membranes avant 22 SA, il n’y avait pas de différence de survie en fonction de l’âge

gestationnel de naissance. Aucun enfant n’était né avant 25 SA dans ce groupe.

17
2 - 2 - Impact de la durée de la période de latence (figure 3)

La durée de la période de latence était associée à la survie post-natale. La durée moyenne de la latence

était significativement plus longue pour les enfants sortis vivants de réanimation que pour ceux décédés

(respectivement 50 jours, extrêmes [17 – 101] jours vs 20 jours, extrêmes [2 – 59] jours, p=0,01). De

même, la survie post-natale était plus probable en cas de latence supérieure à 15 jours (p = 0,002).

Parmi les 29 enfants nés vivants, vingt-trois sont nés après une période de latence supérieure à 15 jours.

Parmi eux, 3 sont décédés respectivement à H2, J4 et H30, soit à 25 SA + 5 jours, 27 SA + 3 jours et 28 SA

+ 4 jours. Aucun n’a eu d’autopsie. Tous 3, eutrophes, sont décédés d’hypoxémie réfractaire

compliquant une hypoplasie pulmonaire de diagnostic clinique. Le premier enfant, décédé à H2,

présentait un pneumothorax bilatéral compliqué d’emphysème sous cutané. Le deuxième, né dans un

contexte de chorioamniotite, présentait une infection materno-fœtale à Streptocoque alpha

hémolytique, des déformations ostéo-articulaires (luxation de hanche droite et genu recurvatum droit)

et une lésion cérébrale pariétale droite cavitaire évocatrice d’une leucomalacie périventriculaire. Le

troisième enfant, décédé à H30, présentait une infection materno-fœtale à Streptocoque oralis.

Il n’existait pas de relation statistique entre la survenue d’une IMF et la durée moyenne de la période de

latence (p=0,64),

La durée de la période de latence a été inférieure à 15 jours pour 6 enfants. Aucun n'a survécu.

- Deux enfants sont décédés en salle de naissance après échec de réanimation (hypoxémie réfractaire).

- Deux enfants sur les quatre admis en réanimation sont décédés dans les 48 premières heures de vie

dans un tableau de défaillance multi-viscérale avec hypoxémie réfractaire. Le premier, décédé à H19,

n’avait pas reçu de corticothérapie anténatale à visée maturative la prise en charge s’orientant

initialement vers une interruption médicale de grossesse. Le deuxième, décédé à H33, présentait une

infection materno-fœtale à E coli non K1 compliquée d’hémorragie intra-ventriculaire de grade III

bilatérale et sous épendymaire (HSE) bilatérale.

- Les 2 derniers enfants sont décédés plus tardivement, l’un à J26 (28 SAC + 1 jour) d’une infection

pulmonaire secondaire à Acinetobacter baumanii compliquant une DBP sévère avec HTAP, le dernier à

18
J57 (31 SAC + 4 jours) après décision de limitation des thérapeutiques devant une DBP sévère associée à

une HTAP iso-systémique et des lésions séquellaires d’une HSE droite.

3 - Analyse de la prise en charge en réanimation (tableau III)

3 - 1 - Marqueurs associés à la mortalité

Aucune différence significative dans la prise en charge en réanimation n’a été trouvée entre les enfants

décédés et ceux sortis vivants d’hospitalisation. Tous les enfants admis en réanimation ont été intubés,

ont reçu du surfactant exogène et ont nécessité une ventilation mécanique. Le recours au NO inhalé ou

à l’oscillation haute fréquence (OHF) n'était statistiquement pas plus fréquent dans le groupe des

enfants décédés (taux de décès de 25 % en cas d'usage du NO et/ou de l'OHF vs 22% en l'absence

d'utilisation de ces traitements). Pour 16 enfants (60%), un traitement par NO inhalé a été nécessaire.

Parmi eux, 8 (30%) ont nécessité le recours à la ventilation en OHF. Deux de ces 8 enfants sont décédés,

l'un à H30, l'autre à J4, dans un tableau d’hypoxémie réfractaire compliquant une hypoplasie

pulmonaire clinique associée à une infection materno-fœtale. Parmi les 8 enfants traités avec du NO

inhalé mais n'ayant pas nécessité de ventilation en OHF, 2 sont décédés durant leur séjour en

réanimation. Aucune autopsie n'a été réalisée dans ce contexte.

3 - 2 - Marqueurs associés à la survenue d’une dysplasie broncho-pulmonaire (DBP)

A J28, 15 des 20 enfants (75 %) sortis de vivants d’hospitalisation étaient dépendants d’une

oxygénothérapie. A 36 semaines d’âge post-menstruel (SAPM), 7 d'entre eux (35 %) étaient encore

dépendants d'une ventilation non invasive ou d'une oxygénothérapie, et parmi eux 3 (15 %) sont sortis

au domicile avec une oxygénothérapie.

L'âge gestationnel moyen au moment de la rupture des membranes n'était pas un facteur de risque

significatif de survenue d’une DBP à J28. En revanche, le terme moyen de naissance de même que le

poids moyen de naissance était significativement plus petit chez les enfants présentant une dysplasie

légère (terme de naissance : 28 SA + 3 jours, extrêmes [25 SA + 1 jours - 31 SA + 5 jours] vs 30 SA + 3

19
jours, extrêmes [28 SA - 32 SA + 1 jour], p=0,04) ; poids : 1114 g, extrêmes [730 – 1720] vs 1600 g,

extrêmes [1060 – 1960] p=0,01)

L’âge gestationnel moyen au moment de la rupture des membranes était, en cas de DBP à 36 SAPM de

20 SA + 1 jour (extrêmes [16 SA + 3 jours - 23 SA + 3 jours]) contre 22 SA + 4 jours (extrêmes [20 SA - 23

SA + 6 jours]) en l’absence de dysplasie moyenne ou sévère (p = 0,05).

Il n’y avait pas de lien statistique entre la survenue d’une DBP ni à J28 ni à 36 SAPM et la durée de la

période de latence, le sexe ou la présence d'une infection materno-fœtale.

3 - 3 - Analyse de la morbidité néonatale non respiratoire

3 - 3 - 1 - Sur le plan neurologique

Deux enfants présentaient une hémorragie intra-ventriculaire de grade III. Un enfant, décédé à H30,

présentait une leucomalacie périventriculaire.

3 - 3 - 2 - Sur le plan infectieux

L'existence d'une infection materno-fœtale n'était pas associée à un risque accru de décès en période

néonatale. Des prélèvements bactériologiques ont été réalisés à l’admission dans le service de

réanimation chez l’ensemble des nouveau-nés. Une infection materno-fœtale a été confirmée chez 9

d’entre eux dont 3 sont décédés en réanimation.

3 - 3 - 3 - Sur le plan orthopédique

Trois enfants sur 27 (11%) présentaient des malpositions ou des déformations des membres. L’un

d’entre eux est décédé. Aucun des enfants n’a nécessité le recours à une prise en charge chirurgicale

orthopédique.

4 - Suivi post-natal : de 3-4 mois jusqu’à 2 ans d’âge corrigé (figure 1)

A la sortie d’hospitalisation, 3 enfants sur les 20 survivants n’ont pas été inclus dans un réseau de suivi :

deux du fait d’un retour dans leur pays africain d’origine, et un après refus d'inclusion de la part des

parents.

20
Lors du suivi à 3-4 mois, 12 mois et 24 mois d'âge corrigé, les trois quarts des enfants ne présentaient

aucun problème de santé, ou des problèmes occasionnels (groupe de gravité 1) (figure 4). Les

proportions d’enfants appartenant aux groupes 2 (au moins un problème répétitif, gênant la vie

quotidienne ou nécessitant des consultations répétées) et 3 (impact sévère ou hospitalisations répétées)

s’inversaient entre les consultations de suivi de 3-4 mois et de 24 mois d’âge corrigé.

Le suivi à 3-4 mois d’âge corrigé a concerné 17 enfants soit 85% des enfants sortis de réanimation

(tableau IV). Dix d’entre eux (59%) présentaient des scores cliniques de retentissement respiratoire, de

développement psychomoteur et de comportement alimentaire normal (score 1). Près d’un quart (23%)

présentait un score respiratoire ≥ 3 soit des bronchites ou bronchiolites sévères ou répétées, une

pathologie respiratoire nécessitant des hospitalisations fréquentes, ou une trachéotomie.

A 12 mois d’âge corrigé, 16 enfants étaient toujours suivis. Parmi eux, 2 enfants avaient une

trachéotomie. La majorité d’entre eux (81%) avait un examen neurologique et un comportement

alimentaire normal (score 1).

A 24 mois d’âge corrigé, l’analyse a concernée 12 enfants, 4 n’ayant pas encore atteint cet âge. Parmi

eux, 5 enfants (42%) ne présentaient aucun trouble de santé, qu’il soit respiratoire, neurologique ou

digestif (score 1). A l’inverse, 3 enfants (25%), dont 2 avec trachéotomie, présentaient un score clinique

de retentissement fonctionnel respiratoire ≥ 3. Pour 2 enfants (17%) un décalage des acquisitions

motrices avec une gêne à la motricité fine et globale était observé. De même, 2 enfants présentaient

des troubles du comportement alimentaire responsables de difficultés fréquentes lors des repas et

nécessitant une implication particulière des parents.

En considérant, à 2 ans d'âge corrigé, comme peu sévères les scores 1 et 2 de chaque item et comme

pathologiques les scores ≥ 3, il n’existait pas de différence significative de devenir respiratoire,

neurologique ou digestif entre les enfants en fonction de l'âge gestationnel au moment de la rupture

des membranes ou de l'accouchement, de la durée de latence, du poids de naissance ou de l'existence

d'une DBP à 36 SAPM.

21
Discussion

Jusqu’à récemment, la rupture prématurée des membranes au cours du deuxième trimestre de

grossesse était associée à un mauvais pronostic néonatal avec des taux de mortalité proches de 50%

lorsque celle-ci survenait avant 28 SA [20]. Cependant, depuis les premières publications des années

1980 sur le devenir néonatal après une rupture prématurée des membranes avant 26 SA la prise en

charge des patientes et des nouveau-nés a considérablement évolué [12]. De plus, la mortalité et la

morbidité des grands prématurés ont drastiquement baissé à partir de la fin des années 1990, avec les

injections anténatales de corticothérapie maturative et les instillations postnatales de surfactant

exogène. Ainsi, si Killbride et al, au milieu des années 1990, rapportait un taux de mortalité de plus de

90% en cas de naissance après rupture des membranes avant 25 SA associée à une période de latence

supérieure à 14 jours et un oligoamnios sévère, aucun de ces enfants n’avait reçu de corticothérapie

anténatale maturative, ni de surfactant exogène [41].

Le taux de survie globale dans notre étude était de 69%. Ce résultat est similaire à celui rapporté par les

équipes d’Everest, de Williams et de Manuck (respectivement 70 %, 73 % et 79 %) dans 3 études

récentes comparables à la nôtre en terme de population étudiée [9, 11, 15]. Ce taux contraste avec ceux

rapportés dans les études préalables conduites par les équipes de Falk et de Grisaru (respectivement 26

et 33 % de survie) [5, 7]. La principale caractéristique différant entre ces études était le taux de

corticothérapie anténatale maturative, respectivement 86 % et 98 % dans les séries rapportées par les

équipes de Williams et d’Everest, et 90 % dans la nôtre, contre 33 % et 60 % pour les séries plus

anciennes rapportées respectivement par les équipes de Falk et de Grisaru.

Tout comme dans les études rapportées, afin d’avoir un mécanisme le plus homogène possible de la

PPROM, les enfants issus de grossesse compliquée de rupture des membranes iatrogène ou non

spontanée, issus de grossesses multiples, ou issus de grossesse avec chorioamniotite clinique

diagnostiquée dès la prise en charge initiale n’ont pas été inclus [11, 15].

22
L'âge gestationnel moyen au moment de la rupture des membranes n’avait pas d’influence sur l'issue de

la grossesse, dans notre étude tout comme dans celle d’Everest et al [9]. A l'inverse, Falk et al décrivait

une amélioration du pronostic néonatal avec l’augmentation de l’âge gestationnel au moment de la

rupture des membranes [7]. Les autres points de divergence marquants entre les résultats de Falk et al

et ceux d’études plus récentes, dont la nôtre, étaient, d’une part, une durée moyenne de latence courte

(6 jours contre 55 jours pour Everest et al, et 41 jours pour notre étude), induisant une proportion

importante de naissances avant 24 SA, et d’autre part, un taux faible d’antibiothérapie anténatale, de 12

% contre 90% dans notre série, alors que l’antibiothérapie a été décrite comme allongeant la durée de

latence en cas de PPROM [7, 9, 13].

Tout comme dans notre étude, Manuck et al a décrit une diminution du risque de décès avec

l'augmentation de la période de latence, une période de latence de plus de 14 jours augmentant le taux

de survie [15].

Plusieurs études ont évalué le rôle de l’oligoamnios sur le devenir des enfants. Pour certains, la

fréquence de chorioamniotite est plus élevée et la survie moindre en cas d’oligoamnios sévère, ou

d’anamnios [3, 15]. Pour d’autres, comme Everest et al, on ne retrouvait pas d’association entre la

survie néonatale et la présence d’un oligoamnios ou d’un anamnios [9]. Dans notre série, la présence

d’un anamnios à la prise en charge initiale n’était pas un facteur pronostic de la survie post natale.

Toutefois la pertinence de l'analyse statistique de ce paramètre est à pondérer par le caractère

rétrospectif de notre étude, et les imprécisions fréquentes de recueil de cette donnée en limitant

l'étude.

L’âge gestationnel moyen lors de la naissance était, dans notre étude, associé à la survie post natale.

Tout comme dans l’étude de Manuck et al, l’âge gestationnel lors de la naissance était le principal

facteur prédictif de mortalité néonatale, avec une amélioration du pronostic des enfants avec son

augmentation [15].

L'âge gestationnel moyen lors de la naissance dans notre étude était associé au risque de survenue

d’une DBP à J28. Plusieurs études se référant à des données plus anciennes que la nôtre [20], ont conclu

à un risque accru d’hypoplasie pulmonaire en cas de période de latence supérieure à 14 jours. Pourtant,
23
dans notre étude, une période de latence supérieure à 2 semaines n’était pas liée au risque de survenue

d’une DBP quelle qu’elle soit. Dans notre étude, 35% des enfants présentaient une DBP moyenne à

sévère. Ce taux est concordant avec les données de la littérature retrouvant des taux variant de 23 %

(Dinsmoor 2004) à 52 % (Manuck 2009) avec une moyenne estimée à 30 % dans la revue de la littérature

réalisée par Waters en 2009. La variation de ce taux est liée en partie à l'hétérogénéité des définitions

choisies par les différentes équipes.

Deux enfants, dans notre série, ont présenté une hémorragie intra-ventriculaire de grade III et un enfant

une leucomalacie péri-ventriculaire. L'étude de Manuck et al rapportait que 30% des enfants décédés ou

porteurs de séquelles lourdes présentaient une hémorragie intra-ventriculaire de grade III ou IV [15]. A

l'inverse, aucun cas d’hémorragie intra-ventriculaire de grade III ou IV n’a été observé dans les études de

Williams et al et d’Everest et al, où seuls les cas où la période de latence a été supérieure à 14 jours ont

été analysés [9, 11].

La fréquence de survenue des déformations ostéo-articulaires consécutives à l’oligoamnios est très

variable d’une étude à l’autre. Si dans notre étude, 10 % des enfants présentaient des déformations

ostéo-articulaires ou des malpositions de membres, Manuck et al en observait chez 7 % des nouveau-

nés, tandis que Williams et al en comptait 53 % [11, 15]. Cette importante variabilité entre les études

rend compte de l’imprécision des critères diagnostiques de cette complication, ce qui rend les chiffres

difficilement interprétables et comparables.

Peu d'études s'intéressent au devenir à long terme des enfants issus d'une grossesse compliquée de

PPROM [16, 42-44]. Le suivi réalisé dans notre étude durant les 2 premières années de vie a permis de

rapporter pour les enfants ayant atteint l'âge corrigé de 2 ans un taux de survie sans séquelle de 75 %,

taux similaire à celui retrouvé par Farooqi (66 %) et Pristauz (66%)[42, 43].

Afin d'analyser, indépendamment de la prématurité, les conséquences neuro-développementales à long

terme d'une PPROM sur le devenir de l'enfant, Patkai et al a réalisé une étude rétrospective cas-témoin,

ayant inclus 44 enfants [44]. Le développement psychomoteur à l'âge corrigé de 2 ans était évalué grâce

au test de Brunet-Lézine et à une "grille" d'évaluation développée par le Dr Amiel-Tison. Cette étude a

mis en évidence un retard dans les acquisitions motrices chez 64 % des enfants exposés à une PPROM
24
contre 16 % pour les non exposés. Une diminution du score global de Brunet-Lézine était également

observé chez les enfants exposés à une PPROM (86 versus 97 points, p=0,07)) avec une atteinte

prédominante du langage (79 versus 97 points, p=0,006). Toutefois, l'âge gestationnel moyen de

naissance était dans cette étude, de 26 SA + 5 jours, contre 27 SA + 5 jours dans la nôtre et 27 SA + 3

jours dans celle réalisée par Pristauz et al [43]. Par ailleurs, les différences de grilles d’évaluation

utilisées, la rétrospectivité des études, chacune étant monocentrique sur un centre différent, le type

même des études (la nôtre observationnelle, celle de Patkai et al, cas-témoin) peuvent expliquer les

divergences de résultats concernant le développement psychomoteur.

Notre étude, réalisée au sein d’un centre périnatal de type III, comporte un biais de sélection. En effet,

certaines patientes n'ont été transférées dans notre centre pour poursuivre leur prise en charge que

lorsque le terme atteint permettait d’envisager une prise en charge pédiatrique. De plus, l’exclusion des

femmes accouchant dans les 24 premières heures suivant la rupture des membranes réduisait la

mortalité néonatale. Enfin, comme pour toute étude rétrospective, l’analyse statistique et la pertinence

de certains résultats sont limitées par l’imprécision et le manque de données consignées dans certains

dossiers.

Conclusion

Malgré les limites induites par le caractère rétrospectif de notre étude et le faible effectif de patients

inclus, les trois quarts des enfants nés vivants à l'issue d'une grossesse compliquée de PPROM ont

survécu et parmi eux, plus de la moitié avaient un développement global dans les limites de la normale à

2 ans d’âge corrigé. L’âge gestationnel au moment de la rupture des membranes, contrairement à l’âge

gestationnel lors de la naissance, n’influençait pas ce devenir.

Cette donnée semble importante à prendre en compte afin d'apporter un conseil parental avisé lors de

la prise en charge d'une grossesse compliquée de PPROM. Un suivi prospectif à long terme, dans le

cadre des réseaux de suivi, avec des fiches standardisées reproductibles, permettrait l'évaluation à plus

long terme et plus grande échelle de cette population particulière.

25
Enfants nés vivants
après PPROM < 24 SA
n = 29

Décès Enfants vivants


en salle de naissance admis en réanimation
n=2 n = 27

Enfants vivants Décès au cours


en sortie d'hospitalisation de l'hospitalisation
n = 20 n =7

Suivi post natal Absence de suivi post natal


à 3-4 mois d'AC à 3-4 mois d'AC
n= 17 n=3

Perdu de vue Suivi post natal Retour dans


Refus d'inclusion
à 12 mois d'AC à 12 mois d'AC le pays d'origine
n=1
n=1 n = 16 n=2

Suivi post natal


Age corrigé < à 24 mois
à 24 mois d'AC
n=4
n= 12

Retentissement respiratoire Développement psychomoteur Comportement alimentaire


aucun normal normal
n = 5 (42%) n = 9 (75%) n = 9 (75%)

AC : âge corrigé

Figure 1 : Devenir post-natal des enfants nés après une rupture prématurée précoce des membranes

26
Tableau I : Caractéristiques maternelles et de la grossesse en fonction de la survie post-natale

Population totale Sortis vivants Décédés en post-natal p

Effectif n (%) 29 20 (69) 9 (31)

Age maternel (années) 32 ± 7 33 ± 7 29 ± 6


0,23
moy ± SD (min, max) (20-50) (20-50) (21-36)

Gestité 3 ±2 4±3 2±1


0,54
moy ± SD (min, max) (1 – 9) (1 – 9) (1 – 5)

Parité 2±2 3±2 1±0


0,08
moy ± SD (min, max) (1 – 8) (1 – 8) (1 – 2)

AG RPM (jours) 154 ± 15 152 ± 16 157 ± 10


0,39
moy ± SD (min, max) (115 - 167) (115 - 167) (133 - 167)

AG Accouchement (jours) 194 ± 19 202 ± 15 177 ± 12


0,008
moy ± SD (min, max) (164 - 225) (176 - 225) (164 - 200)

Latence (jours) 41 ± 27 50 ± 24 20 ± 20
0,01
moy ± SD (min, max) (2 - 101) (17 - 101) (2-59)

Latence > 15 jours n (%) 23 (85) 20 (100) 3 (33) 0,002

Anamnios à la PEC n (%) 12 (41) 8 (40) 4 (44) 0,82

Poids de naissance (g) 1095 ± 381 1236 ± 361 781 ± 192


0,02
moy ± SD (min, max) (600 - 1960) (730 - 1960) (600 - 1100)

Infection materno-fœtale n (%) 9 (33) * 6 (30) ** 3 (43) *** 0,54

moy ± SD : moyenne ± écart type, AG RPM : âge gestationnel lors de la rupture des membranes, AG Accouchement : âge
gestationnel lors de l'accouchement, PEC : prise en charge, g : grammes
* n = 27 ** n = 20 *** n = 7

27
Terme de rupture des membranes Terme de naissance
250
*
202
200
177

152 157
150

100

50

0
Vivants en sortie Décédés en
de rénimation période néonatale

Figure 2 : Age gestationnel (en jours) lors de la rupture des membranes et lors de la naissance en fonction de la
survie post-natale des enfants (moyenne ± SEM) * p< 0,05

Tableau II : Relation entre la survie post-natale et l’âge gestationnel lors de la rupture des membranes et lors
de la naissance (en semaines d’aménorrhée)
Age gestationnel lors de la naissance

< 25 SA 25-26+6 SA 27-28+6 SA ≥ 29 SA Total


n=4 n=5 n=7 n = 11 n = 27

< 20 SA (n = 4) - 1/1 (100%) 0/1 (0%) 2/2 (100%) 3/4 (75%)


Age
gestationnel 20 - 21+6 SA (n = 5) - 1/1 (100%) 1/1 (100%) 3/3 (100%) 5/5 (100%)
lors de la
rupture des 22 - 23+6 SA (n = 20) 0/6 (0%) 2/3 (67%) 4/5 (80%) 6/6 (100%) 12/20 (60%)
membranes
Total (n = 29) 0/6 (0%) 4/5 (80%) 5/7 (71%) 11/11 (100%) 20/29 (69%)

28
Naissance vivante
après PPROM <24 SA
n = 29

Latence ≤ 15 jours Latence > 15 jours


n=6 n = 23

Décès en salle Enfants admis Décès en salle Enfants admis


de naissance en réanimation de naissance en réanimation
n=2 n=4 n=0 n = 23

Décès en cours Enfants vivants Enfants décédés


d'hospitalisation en sortie de réanimation au cours de l'hospitalisation
n=4 n = 20 n=3

Figure 3 : Devenir des enfants en fonction de la durée de la période de latence

29
Tableau III : Caractéristiques à la naissance et lors de la prise en charge en réanimation en fonction de la survie
à la sortie d’hospitalisation

Décès en p
Population totale Sortis vivants
réanimation
Effectif n = 27 n = 20 n=7

Poids de naissance (g) 1122 ± 380 1236 ± 361 799 ± 216


0,03
moy ± SD (min, max) (600 - 1960) (730 - 1960) (600 - 1100)

Sexe Féminin n (%) 14 (52) 12 (60) 2 (29) 0,21

Apgar M5 (moy+/- SD) 7±2 7±2 6±2 0,06

Apgar M10 (moy+/- SD) 8±2 9±1 6±2 <0,006

Ventilation conventionnelle n (%) 27 (100) 20 (100) 7 (100) 1

Oscillation haute fréquence n (%) 8 (30) 6 (30) 2* (33) 1

NO inhalé n (%) 16 (59) 12 (60) 4 (57) 1

Pneumothorax n (%) 3 (11) 2 (10) 1 (14) 1

HIV 3 ou 4 n (%) 2**(8) 1 (5) 1 *** (25) 0,31

g : grammes, moy ± SD : moyenne ± écart type, NO : monoxyde d'azote, HIV : hémorragie intra-ventriculaire, DBP :

dysplasie broncho-pulmonaire

* n=6 **n=24 ***n=4

30
100%
6%
13% 17%
18%
80% 13% 8%

60%
groupe 3 : score = 4
40% groupe 2 : score = 3
76% 75% 75%
groupe 1 : score 1 à 2

20%

0%
3-4 mois d'AC 12 mois d'AC 24 mois d'AC
n = 17 n = 16 n = 12

Groupe 1 : Scores 1 à 2 pour chaque item - Aucun problème de santé ou problèmes occasionnels ne gênant pas ou peu la
vie quotidienne
Groupe 2 : Au minimum un item côté "score 3" sans item côté "score 4" - Problèmes répétitifs ou persistants, gênant la
vie quotidienne ou nécessitant des consultations répétées
Groupe 3 : Au minimum un item côté "score 4" - Problèmes ayant un impact sévère sur la vie quotidienne ou nécessitant
des hospitalisations répétées
AC : âge corrigé

Figure 4 : Score composite établi à partir des scores de développement psychomoteur, de retentissement
respiratoire et de comportement alimentaire au cours du suivi

Tableau IV : Evolution des enfants sortis vivants de réanimation au cours de leur suivi

Score clinique de développement Score 1 n (%) Score 2 n (%) Score 3 n (%) Score 4 n (%)

Respiratoire 11 (65) 2 (12) 3 (18) 1 (6)

3-4 mois d’AC Neurologique 12 (71) 3 (18) 2 (12) -


n = 17
Digestif 10 (59) 4 (24) 3 (18) -

Respiratoire 9 (56) 3 (25) 2 (13) 2 (13)

12 mois d’AC Neurologique 13 (81) 1 (6) 2 (13) -


n = 16
Digestif 13 (81) 1 (6) 2 (13) -

Respiratoire 5 (42) 4 (33) 1 (8) 2 (17)

24 mois d’AC Neurologique 9 (75) 1 (8) 2 (17) -


n = 12
Digestif 9 (75) 1 (8) 2 (17) - 31
EN-010

Version 4

Réseau Pédiatrique du Sud et Ouest Francilien Mis en application le 23 avril 2013

FICHE DE SUIVI À 3-4 MOIS D’AGE CORRIGE


(Compte-rendu de consultation)
A retourner au : Réseau Pédiatrique, Parc Technologique - Immeuble Carnot - Hall 10
20-22 avenue Edouard Herriot - 92350 Le-Plessis-Robinson

SANTE GLOBALE DE L’ENFANT - Cocher pour chaque rubrique


1 = évolution satisfaisante - ou problèmes communs entravant peu la qualité de vie
2 = évolution à suivre de près - ou problèmes ayant un impact modéré sur la qualité de vie
3 = évolution justifiant une prise en charge particulière / un avis spécialisé - ou problèmes ayant un impact sévère sur la
qualité de vie
croissance développement neuro-moteur
digestif / alimentation audition
problèmes respiratoires vision
autres problèmes de santé * aspects relationnels / comportement

32
EN-011

Version 4
Mis en application le 23 janvier 2012
Réseau Pédiatrique du Sud et Ouest Francilien

FICHE DE SUIVI A 12-16 mois


(proche de 12 mois d’âge corrigé)

SCORES DE SANTE GLOBALE

score respiratoire
1 aucun problème
2 bronchites / bronchiolites occasionnelles peu sévères (maxi 2)
bronchites / bronchiolites répétées (≥ 3) et/ou sévères
3
ou wheezing fréquent
oxygénothérapie ou trachéo / hospitalisations multiples pour problèmes
4
respiratoires
I__I
VFRUH alimentation
pas de problème en général (ou petites difficultés très occasionnelles)
1
Mange très bien en général
2 Difficultés aux repas occasionnelles et/ou facilement résolues
Difficultés fréquentes demandant une implication particulière des parents pour
3
gérer le problème
difficultés importantes : préoccupation quotidienne à la limite du tolérable pour
4
les parents – gavage par sonde naso-gastrique ou gastrostomie

SCORES DE DEVELOPPEMENT NEURO-SENSORIEL I__I

score moteur 12-15 mois


se met assis seul, assis bien stable avec de bonnes réactions parachute
se met debout en passant bien par le chevalier servant, marche tenu,
1 déplacements aisés et rapides (ex. quatre pattes)
oriente correctement la main pour une approche adaptée dans l’espace et
directe de l’objet
ne se met pas assis seul mais mis assis : tient bien
a trouvé un mode de déplacement ; ébauche la position petit lapin,
2
petit retard des acquisitions mais pas d'anomalie du tonus à l'examen
approche moins adaptée de l’objet mais bon délié des doigts
mis assis : tient un moment, cyphose – réactions parachute insuffisantes
déplacements limités ou difficiles : retournements, ramper
3
et/ou hypertonie distale des membres inférieurs ou déficit unilatéral,
et/ou préhension enraidie, mal calibrée
grande hypotonie axiale, pas de déplacement : ne rampe pas
4 diplégie sévère ou quadriplégie manifeste
préhension difficile, absence de délié des doigts I__I

score cognitif à 12-15 mois


pince pouce index
explore attentivement les objets et porte peu à la bouche,
recherche le jouet caché ostensiblement
1
commence à remettre la pastille dans le bocal ou les cubes dans la boîte
comprend les ordres, les interdictions
dit 2-3 mots / jargonne
activité exploratrice moins élaborée, porte encore beaucoup à la bouche ;
vide les boîtes et jette
2 dévisage l'étranger ;
pointe du doigt ; fait bravo et au revoir ; signe du manteau
double les monosyllabes
peu d'explorations (porte à la bouche et jette) mais bon contact ; ne craint pas
3 l'étranger 33
pas d'anticipation des situations ; compréhension limitée
4 contact médiocre à mauvais, manipulations absentes ou stéréotypées
EN-012
Réseau Pédiatrique du Sud et Ouest Francilien Version 4
Mis en application le 23 janvier 2012

FICHE DE SUIVI à 2 ans d’âge corrigé

Score respiratoire |__|

Score respiratoire
1 Aucun problème
2 Bronchites / bronchiolites occasionnelles peu sévères
3 Bronchites / bronchiolites sévères ou répétées (≥ 3) ou wheezing fréquent
Oxygénothérapie ou trachéotomie
4
ou pathologie respiratoire nécessitant des hospitalisation multiples

:
|__|__|
Score moteur

Score moteur à 2 ans d’âge corrigé


Cours – Monte les escaliers – Saute sur les 2 pieds
1
Chute protégée (se protège le visage) quand il court
Marche après 18 mois ou marche restant hésitante
2 Chute non protégée
Approche directe de l'objet – Préhension fine normale (saisit des miettes)
Démarche anormale, avec équin dynamique ; ou marche assistée
Approche de l'objet approximative – Préhension fine difficile
3
Se sert très préférentiellement d’une main
Diplégie ou hémiplégie
Pas de marche même assistée - Tient difficilement assis
4 Préhension pathologique
Quadriplégie

Score alimentation I__I


VFRUHDOLPHQWDWLRQ
pas de problème en général (ou petites difficultés très occasionnelles)
1
Mange bien en général
2 Difficultés aux repas occasionnelles et/ou facilement résolues
Difficultés fréquentes demandant une implication particulière des parents pour
3
gérer le problème
difficultés importantes : préoccupation quotidienne à la limite du tolérable pour
4
les parents – gavage par sonde naso-gastrique ou gastrostomie

34
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37