INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ

CC. 1113659034

TALLER DE ACCESOS VASCULARES

1. ¿Determine cuáles son las indicaciones de canalización arterial?

Tener un control más preciso de la presión arterial.

Toma frecuente de muestras sanguíneas
Obtener gases arteriales

2. En esta paciente, cuales son los objetivos de canalización arterial

Tener monitorización precisa de la presión arterial, porque se debe mantener en una

hipertensión inducida las primeras horas para evitar isquemia cerebral (por
vasoespasmo) secundaria a hemorragia subaracnoidea no traumática.
Obtener gases arteriales pues es una paciente con diestres respiratorio y ventilación
mecánica a quien se le debe hacer control estricto de gases y evitar un desequilibrio
acido base.

3. Que complicaciones se podrían presentar y que factores predisponen a ellas. De

una breve explicación de ellas

Trombosis arterial por el uso de antifibrinolíticos que es frecuente en esta patología.

Infección en el sitio de punción.

4. En la siguiente imagen se muestran curvas de lectura de presión arterial. A que

corresponde cada una

1. Presión sistólica pico

2. Muesca dicrótica: el cierre de la válvula aórtica
3. Presión diastólica
4. Muesca anacrótica

Curva normal: consiste en un trazado hacia arriba,

onda plana, trazo hacia abajo por debajo de basal
seguido de 1 o 2 oscilaciones (<0,12 segundos) y
retorno a línea base. Onda de presión claramente
definida.
INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

Curva sobre-amortiguamiento: causa disminución

de la presión arterial sistólica y aumento de la
diastólica. Es causado por la presencia de burbujas
de aire en el sistema, trombos en la punta del
catéter, presión baja del infusor, oclusión parcial del
catéter o pérdidas del sistema.

Curva sub-amortiguamiento: genera aumento de la

sistólica y disminución de la diastólica y es causado
por líneas muy largas o la presencia de múltiples
llaves en la línea.

6. En la siguiente imagen interprete la curva de presión arterial

CASO 2

1. Tipos de CVC y FAV

Catéter venoso central CVC

Son sondas intravasculares que se insertan en los grandes vasos venosos del tórax y abdomen. Estos
se instalan en pacientes que requieren la administración de fluidos, fármacos, nutrición parenteral,
o para la determinación de constantes fisiológicas. La técnica de elección para la inserción es la
descrita por Seldinger, la cual, a través de una guía metálica, dirige el catéter hasta su ubicación
final. Los vasos más utilizados son la vena yugular interna, subclavia y femoral. Para la elección de
la vena se debe considerar las tasas de complicaciones, existiendo las mecánicas, trombóticas e
infecciosas.

Tipos de CVC:
 Los catéteres centrales de inserción periférica (PICC): son básicamente vías intravenosas de
gran longitud. Típicamente tienen un perfil entre 4 y 7 French y se insertan a través de venas
del brazo o antebrazo. El catéter puede tener una o varias luces y se extiende desde el sitio
de punción hasta la vena Cava Superior. Este tipo de catéter es ideal para la administración
de medicación durante un periodo de tiempo medio.
 Catéteres venosos centrales no tunelizados o temporales: fabricados de poliuretanos. Es un
material relativamente rígido a temperatura ambiente pero blando en el interior del cuerpo.
Su calibre suele oscilar entre 6 y 13 French y el periodo de utilización va de varios días a
varias semanas.
INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

 Catéteres venosos centrales tunelizados o permanentes: a diferencia de los anteriores, su

composición incluye la silicona y los poliuretanos hidrofílicos delgados. Los catéteres
permanentes recorren un trayecto subcutáneo situado entre el sito de entrada en la piel y
la vena puncionada. Existe un pequeño manguito de Dacron adherido al catéter que induce
una reacción inflamatoria en el túnel con posterior fibrosis que fija el catéter al tejido celular
subcutáneo y disminuye el riesgo de infección.
 Reservorios subcutáneos: cajas o reservorios de luz única o doble unidos a un catéter que
se tuneliza hasta su entrada en la vena de acceso. Se encuentran indicados para la
administración intermitente durante largos periodos de medicación (típicamente
quimioterapia). Es de todos los catéteres centrales el que presenta un menor número de
infecciones al situarse en su totalidad bajo la piel.
 Catéter de arteria pulmonar o Swan Ganz: consiste en la cateterización de la arteria
pulmonar con un dispositivo que tiene en su extremo distal un balón. Es el gold estándar
para correlacionar otras técnicas de medición hemodinámica tales como gasto cardiaco,
índice cardiaco y resistencias vasculares, permite realizar mediciones de las presiones
intracardiacas y del funcionamiento de la bomba, con lo cual se logran identificar patrones
de los mecanismos desencadenantes en las diferentes patologías de los pacientes críticos.
Permite guiar la terapéutica con fluidos, vasopresores, inotrópicos y vasodilatadores.

Fistula arteriovenosa FVA

Consiste en la unión, mediante un procedimiento quirúrgico de una arteria y una vena, y
actualmente es el acceso vascular de primera elección para los pacientes que inician tratamiento
con hemodiálisis crónica.

Tipos de FVA:
 Autólogas: anastomosis entre una arteria y una vena superficial para el desarrollo y punción de
esta última.
Antebrazo distal: son las FAV de primera elección por ser los accesos vasculares de mayor
supervivencia y con menos complicaciones.
- Tabaquera anatómica (en la mano)
- Radio - cefálica distal (justo proximal a la muñeca): más usada
- Radio - cefálica proximal (como reparación de una fístula radiocefálica más distal o de inicio
cuando la vena cefálica no se palpe cerca de la muñeca)
- Cubito - basílicas (excepcional, si está más desarrollada esta vena)
Flexura del brazo: son la segunda opción para la realización de una FAV cuando la anatomía del
paciente no permite realizar una FAV en la muñeca. Técnicamente sencillas y con una tasa de fracaso
baja pero con una mayor tasa de síndrome de robo.
- Humero- cefálica directa
- Humero- basílica con superficialización
- Humero- cefálica “en H” (se utiliza un puente protésico entre la arteria humeral y la vena
cefálica cuando estas no están próximas
Localizadas en la pierna: se usan como último recurso y presentan un elevado riesgo de isquemia
de la extremidad: tibio- safena, transposiciones de vena safena o vena femoral superficial.

 Protésicas: puente de material protésico entre una arteria y el sistema venoso profundo para
punción de la misma. Pueden ser el primer acceso vascular en pacientes con un inadecuado
sistema venoso superficial o como segunda opción tras la trombosis de fístulas autólogas previas.
Para facilitar su punción se interpone un injerto subcutáneo superficial entre una arteria y una
INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

vena profunda del paciente. El material más utilizado son las prótesis de distintos calibres de
politetrafluoroetileno (PTFE). Como en el caso de las FAV autólogas su construcción se intentará
que sea lo más distal posible, sabiendo que cuanto más distal sea mayor será el riesgo de fallo
precoz y cuanto más proximal el de isquemia.
Localizadas en antebrazo: utilizan el sistema venoso del pliegue del codo para el retorno, siendo el
más adecuado el que depende de la vena basílica, aunque en ocasiones se pueden utilizar las venas
humerales si tienen buen calibre
- Radio-basílica recta.
- Húmero-basílica en asa o “loop”.
Localizadas en brazo
- Húmero-axilar
- Axilo-axilar en asa o loop si la disección de la arteria humeral es compleja por cirugías
previas.
Localizadas en la pierna
- Fémoro-femorales: excepcionales, se realizan cuando hay estenosis de los troncos venosos
de cintura escapular, presentan mayor riesgo de infección e isquemia.

2. ¿Cuáles son los estudios requeridos preoperatorios para este paciente?

Se considera que la paciente al encontrarse en un estado de shock, inestable con requerimiento de

soporte inotrópico, anurica y empeoramiento de función renal, se encuentra con indicación de
terapia de reemplazo renal o hemodiálisis de manera urgente por lo que se beneficia de colocación
de CVC tipo Mahurkar, ya que es una técnica de forma rápida y por la cual se puede iniciar
inmediatamente la diálisis.
Al pensar en una FAV es un proceso mucho más demorado que requiere estudios imagenológicos y
se debe tener al paciente en estado preoperatorio, y debido a la condición crítica de la paciente no
estaría indicado.

3. ¿Cuáles son las pruebas complementarias en el preoperatorio convencional?

Tanto la creación de una fístula arteriovenosa como su reparación son intervenciones quirúrgicas
técnicamente complejas El resultado técnico es evaluable de forma inmediata, la hemorragia y el
fracaso precoz del acceso se pueden tratar en el mismo episodio manteniendo el carácter
ambulatorio.

En caso de utilizar anestesia local (plexo braquial) no se necesita más que un estudio preoperatorio
básico (hemograma, iones, coagulación). Si se precisa anestesia general se remite al paciente al
anestesista con un estudio más completo (radiografía de tórax, electrocardiograma).

En pacientes que ya se están dializando el momento ideal para su programación es el período

interdiálisis.

4. ¿Qué pruebas de imagen específicas se podrían utilizar?

 Flebografía: es el mejor método cuando se desea evaluar el mapa venoso de la extremidad

superior. La flebografía debe visualizar todas las venas superficiales del brazo y las venas
profundas desde la vena basílica hasta la vena cava superior. No se debe realizar en pacientes
prediálisis con deterioro severo de la función renal por el riesgo de empeorarla aún más. Mucho
INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

más usada en pacientes en programa de hemodiálisis con disfunciones o fracaso de accesos

previos.
 La flebografía con CO2 reduce el riesgo en pacientes con fallo renal severo prediálisis, pero la
calidad de la imagen de las venas superficiales es peor.
 Ecografía doppler sistema venoso: Util en pacientes con problemas venosos en los que la
exploración física puede ser difícil: obesos, diabéticos, pacientes con historia de AV previo, pero
de valor limitado para la evaluación de los troncos venosos centrales. Puede ser útil para
disminuir el número de fístulas protésicas y la tasa de fracasos precoces.
 Arteriografía o ecografía doppler arterial: indicadas en aquellos casos en los que en la exploración
física se encuentre una disminución del pulso u otros hallazgos que hagan sospechar anomalías
en la vascularización arterial de la extremidad en la que se desea realizar el AV.
 Flebografía con resonancia magnética: de uso limitado por la toxicidad del gadolinio y por la
insuficiente resolución de la imagen.

5. ¿Qué parámetros se utilizan para monitorizar la función de las FAV?

a. Examen físico con la realización de una inspección sistemática del acceso: Observación
(Edema, hematomas, etc), palpación (Thrill, zonas de endurecimiento, etc) y auscultación
(soplo) siempre antes de las punciones, y tras finalizar la sesión HD. Desarrollo escaso o
anómalo de una FAVI (maduración tardía).
b. Desarrollo de la sesión de diálisis: Dificultad en la canulación. Registro de la presión arterial
negativa, flujo de bomba y presión venosa durante la HD; se considerará anormal el
aumento de la presión arterial negativa, la imposibilidad de alcanzar flujos de bomba
previos, y/o el aumento de la presión venosa con el flujo habitual, respecto a los valores en
sesiones previas. Aumento del tiempo de sangrado postpunción.
c. Presión venosa dinámica (PVD): ha demostrado su eficacia en la detección de estenosis y
prevención de la trombosis en prótesis.
d. Presiones intra-acceso o estáticas (PIA): en la prevención de las trombosis de los accesos
vasculares.
e. Medidas del flujo del AV mediante técnicas de dilución, eco-Doppler u otros métodos: util
tanto en prótesis como en FAVI
f. Control periódico de la dosis de diálisis y de la recirculación: Datos tardíos de disfunción del
AV.

6. ¿Con cuáles valores de Presión venosa dinámica (PVD) y presión venosa estática o intra-aceso
(PVIA) se deben pedir pruebas de imagen?

- PVD: superior a 150 mmHg y/o hay un incremento de > del 25 % del valor basal en tres
determinaciones consecutivas.
- PVIA: Tensión arterial media es > 0.5 y/o hay un incremento de > 0.25 respecto al valor
basal.

7. ¿Cuáles son las complicaciones más importantes como causa de reingresos de los pacientes
renales?

• Estenosis: son la causa fundamental de disfunción de las FAV; debe ser tratada toda estenosis
que suponga una disminución igual o superior al 50% del diámetro del vaso y que haya sido
INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

detectada mediante alteración de los parámetros de vigilancia y monitorización del acceso y

confirmada con fistulografía.
Las dos opciones de tratamiento de la estenosis del acceso vascular son:
1- Angioplastia transluminal percutánea (ATP): primera opción de tratamiento de las estenosis
en la mayoría de casos con la finalidad de preservar lo máximo posible el árbol vascular para
la creación de futuros accesos.
2- Revisión quirúrgica: obtiene mejores resultados a largo plazo en determinadas localizaciones
como la anastomosis arteriovenosa o zonas próximas a ella de las fístulas distales o en las
estenosis de gran longitud. La revisión quirúrgica también está indicada cuando la ATP no
resuelve los problemas hemodinámicos del acceso o ante la recidiva frecuente de la estenosis.
Ante la sospecha de hipertensión venosa en el miembro del acceso vascular, debe realizarse una
angiografía para descartar la presencia de una estenosis venosa central y proceder a su
corrección.

• Trombosis: urgencia a tratar en las primeras 24 horas para evitar la colocación de un CVC. El
diagnóstico es clínico (ausencia de “thrill” y soplo).
Las opciones de tratamiento son:
1- Trombectomía quirúrgica: se realiza mediante la utilización de un catéter de Fogarty para
embolectomía y extracción del trombo a través de una pequeña incisión en el acceso
vascular.
2- Trombolisis mecánica o endovascular: destrucción del trombo utilizando un balón de ATP u
otros dispositivos. Puede presentarse embolismo pulmonar como consecuencia de la
disrupción del trombo.
3- Trombolisis farmacomecánica: combinación de las técnicas de trombolisis farmacológica
con urokinasa o alteplasa y trombectomía mecánica con balón u otros dispositivos. También
puede asociarse a embolismo pulmonar.
Tras la trombectomía o trombolisis ha de realizarse una fistulografía para la detección de
posibles estenosis como causa de la trombosis. Las lesiones detectadas serán corregidas
mediante ATP o cirugía.

Infección:
- La infección localizada del lugar de la punción de una FAVI ha de ser tratada con antibióticos
durante al menos dos semanas si no hay fiebre o bacteriemia, en cuyo caso el tratamiento debe
prolongarse durante cuatro semanas.
- La infección extensa de una FAVI requiere la administración de antibióticos durante seis semanas.
La resección de la fístula esta indicada ante la presencia de embolismos sépticos.
- La infección local en el punto de punción de una prótesis vascular para HD ha de ser tratada con
tratamiento antibiótico apropiado, basado en los resultados de los cultivos y antibiograma, asociado
al drenaje local o la resección del segmento infectado de la prótesis.
- La infección extensa de una prótesis vascular para diálisis ha de ser tratada con antibióticos junto
con la resección total de la prótesis.
- La infección temprana de la prótesis y partes blandas diagnosticada durante el primer mes tras su
realización debe ser tratada con antibióticos y resección de la prótesis.

Isquemia de la extremidad o síndrome de robo: se caracteriza por dolor, frialdad, palidez e

impotencia funcional en la parte distal a la FAV. Suele suceder inmediatamente después de la
construcción del angioacceso; con menor frecuencia aparece tardíamente, debido al
empeoramiento de una arteriopatía distal o proximal a la fístula. Es más frecuente en pacientes
INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

diabéticos y se suele asociar con más frecuencia a fístulas realizadas con arterias de gran calibre
como la humeral o la femoral. Un índice isquémico de menos de 0,6 medido con ecodoppler o
pletismografía digital (cociente entre la presión digital de la extremidad en la que se va a hacer la
fístula y la de la arteria humeral contralateral), puede predecir el robo y hace aconsejable la
realización de una fístula en la otra extremidad, la colocación de un catéter permanente o el paso a
CAPD.
En todo caso de síndrome de robo es necesario un estudio arteriográfico desde el tronco aórtico
para descartar estenosis arteriales proximales o distales a la fístula que pueden ser tratadas con
angioplastia.
Los casos de isquemia aguda deben tratarse con carácter de urgencia para evitar la pérdida tisular
o la producción de una neuropatía isquémica.
Los casos moderados solo son susceptibles de tratamiento conservador con medios físicos y/o
tratamiento farmacológico. En situaciones de mayor gravedad con respuesta refractaria al
tratamiento médico o riesgo de necrosis debe recurrirse a tratamiento quirúrgico

Aneurismas y pseudoaneurismas: los aneurismas son dilataciones en el territorio de una fístula que
mantienen la estructura íntegra de la pared venosa o arterial. Los pseudoaneurismas son
dilataciones expansibles provocadas por el sangrado subcutáneo persistente a través de una
pérdida de continuidad de la pared de la fístula o prótesis.
Los aneurismas arteriales verdaderos deben ser tratados con resección quirúrgica del aneurisma y
reconstrucción arterial. Como alternativa puede utilizarse la reparación con endoprótesis.
Los aneurismas venosos no precisan tratamiento a menos que se asocien a estenosis grave, necrosis
o trastornos cutáneos con riesgo de rotura del aneurisma. Las estenosis graves se trataran mediante
ATP o resección y bypass quirúrgicos del aneurisma. Si aparece necrosis o riesgo de rotura del
aneurisma es precisa la revisión quirúrgica.
Los pseudoaneurismas de las prótesis de PTFE han de ser tratados con métodos percutáneos o
mediante cirugía.
La rotura de un AV, ya sea traumática o espontánea, es una emergencia quirúrgica que requiere una
intervención inmediata, endovascular o quirúrgica convencional.

Hiperaflujo. Insuficiencia cardiaca por alto gasto: cuadro clínico producido por un flujo excesivo del
acceso vascular que da lugar a daño colateral hemodinámico severo, especialmente a un estado
hipercinético cardiaco. Un hiperaflujo puede ser también causa de síndrome de robo o hipertensión
venosa en ausencia de estenosis venosas centrales. Sin embargo, la mayoría de los pacientes en
hemodiálisis soportan este fenómeno sin aparentes consecuencias. Los pacientes en los que se ha
demostrado un claro efecto patológico de la fístula sobre la función cardíaca parecen ser escasos y
motivo de publicación como casos aislados.
El tratamiento de los síndromes de hiperaflujo puede realizarse con el estrechamiento o «banding»
de una fístula de alto gasto para dejar el flujo en alrededor de no más de 700 ml/min, o bien
mediante la ligadura de la fístula. En algunos pacientes con fístulas radiocefálicas de alto gasto y
permeabilidad de la arteria radial distal se ha conseguido la reducción del flujo mediante ligadura
de la arteria radial proximal a la fístula, quedando ésta nutrida por la arteria cubital a través del arco
palmar

Síndrome de hipertensión venosa distal: se caracteriza por edema severo y progresivo, cianosis y
circulación colateral en la extremidad donde asienta la fístula. A veces el calor y enrojecimiento
hacen pensar, erróneamente, en una celulitis. En último extremo sucede la ulceración cutánea.
 INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

La hipertensión venosa es extrema y afecta a toda la extremidad. Una fistulografía con visualización
de las venas intratorácicas mostrará el nivel de la oclusión y facilitará la decisión terapéutica, bien
con by-pass quirúrgico o mediante angioplastia con o sin colocación de endoprótesis.

Linfoceles: poco frecuentes, se producen por la ausencia de inclusión de las prótesis en el tejido
circundante. No se resuelven de forma conservadora, obligando a la resección de la prótesis afecta
y a la realización de una nueva tunelización de la misma.

8. Describa el flujo del procedimiento para la preparación de la máquina para hemodiálisis

Encender Encender riñon Encender riñón Preparar

INICIO interruptor de la
osmosis inversa
artificial por la
parte anterior
artificial por la
parte frontal
material y
equipo

Fijar la cámara Abrir la tapa de Levantar la Fijar la lìnea

Girar la bomba
arterial la bomba arterial manilla arterial

Introducir lìnea Encender el Insertar

Fijar segmento Bajar la manija y arterial en detector riñon artificial conector de
de la línea cerrar la tapa de presencia de por la parte medidor de
sangre anterior presión

Conectar jeringa Se conecta el

Acoplar conector Fijar línea roja
de heparina Colocar solución equipo de
rojo en en clip (lado
(2000UI en 8 cc al portasoluciones venoclisis a línea
dializador rojo) de ssn) arterial

Verificar
Clampar línea Insertar línea Verificar filtro Insertar línea
colocación
para evitar fuga venosa en debajo del venosa en pinza
adecuada del
de solución soporte soporte eléctrica
segmento

Insertar Colocar bolsa de

Insertar Conectar línea
conector LUER recolección de
conector azul en Fijar línea venosa y arterial
en medidor de líquido en
dializador al filtro
presión venosa soporte de pie

Programación de Esperar
Verificar que se Unir líneas y se
la máquina para conductividad y
encuentren en Iniciar el cebado recircula el
conductividad y temperatura
forma invertida líquido
temperatura ideal
INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

¿Alcanza valores
establecidos?

Verificar disolución de Esperar la llegada

líquido de diálisis
(bicarbonato o bipodial) del usuario

Realizar el
tratamiento

FIN

NO SI
 INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

9. Describa el flujo del procedimiento para la preparación de líquidos para toma de conductividad
de la máquina de hemodiálisis

Introducir pipetas
una roja para el Oprimir líquido
INICIO ácido y la azul el de diálisis
HCO3

Preparar materiales: Junto con el ácido Ver modos y

HCO3, agua para hemodiálisis se
bidestilada, garrafas acercan hacia la
parámetros del FIN
y ácido concentrado base de la maquina menu principal

Homogenizar la Esperar la toma

Verificar la
Preparar líquidos mezcla con
movimientos suaves
conductabilidad del de la toma de
para diálisis HCO3 y el ácido
por 3-5min conductividad

Extraer de la Agregar 850 gr Verificar

osmosis 9 1Τ2 litros de HCO3 para temperatura de Confirmar orden
de agua bidestilada diálisis 36ºc

10. Describa el flujo del procedimiento para la preparación del material para el cebado del filtro
 INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

Preparar material:
Aplicar 5000U de Conectar
SSN 0.9% 1000,
INICIO heparina 1000UI,
heparina a la SSN
0.9%
normogotero a la
solución
Iniciar cebado
heparina 5000UI

Colocar la jeringa en Preparar una Colocar el

Diluir la heparina
la bomba de infusión jeringa 20cc con Colocar SSN al normogotero al
de la máquina para
con 8 cc de SSN
20000U de portasoluciones segmento de línea
hemodiálisis 0.9% heparina de 1000U arterial

Seleccionar el Seleccionar Circular bomba de Expulsar aire del

Confirmar orden
cebado del menú bipunción sangre gotero venoso

Llenar cámara
Parar bomba al Recircular las
Regular el flujo de arterial hasta 1/3 y Seleccionar
terminar el líneas venosa y
sangre cámara venosa continuar
cebado arterial
2/3

Parar
Recircula la
automáticamente
solución fisiológica
en las líneas
la bomba de FIN
sangre
 INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

11. Describa el flujo del procedimiento de preparación del paciente

Crear un Interrogar acerca

Bienvenida al Orientación al
ambiente del estado de
paciente tratamiento salud
cómodo

Proporcionar
Tomar signos Instalar al Pesar al
una bata al
vitales paciente paciente paciente

Anotar en Registro Realizar Realizar asepsia

Iniciar
Clínico  Hoja de lavado de al acceso
control vascular tratamiento
manos

12. Describa el flujo del procedimiento de conexión del paciente a la máquina de hemodiálisis
 INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

Retirar tapón de Conectar jeringa

INICIO la vía arterial y al catéter venoso
venosa y arterial

Preparar materiales:
guantes estériles, gasas, Colocar compresa Verificar
antiséptico, compresas,
jeringa 10 cc, SSN 0.9%,
estéril por debado
del catéter
permeabilidad FIN
heparina, micropore
de las vías

Bajar el flujo de Conectar catéter

Realizar lavado
Realizar asepsia la máquina a Mahurka
de manos
cero inmediatamente

Verificar presión
Descubrir catéter Calzar cubreboca Desclampar
arterial del
del paciente y guantes ambas líneas
paciente
13. Describa el flujo del procedimiento de desconexión del paciente a la máquina de hemodiálisis

Preparar
INICIO material y
equipo
Finalizar el
tratamiento
Tomar signos
vitales

Reinfundir la línea
Preparar jeringa Reinfundir línea Oprimir el botón
venosa a un flujo
de 20 cc con SSN arterial con SSN de desconexión
de 150 con bomba
0.9% 0.9% del riñon artifical
arterial

Prepara jeringa de
Permeabilizar 10 cc con 1 cc de Heparinizar con 5 Retirar exceso de
ambas ramas Heparina 5000UI y 9 ml cada lumen isodine
cc de SSN

Envolver las Colocar parche o

Cubrir el catéter Realizar asepsia
puntas con tegaderm para
con gasas del catéter
micropore proteger el catéter
INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

14. Describa el flujo del procedimiento de lavado de la máquina de hemodiálisis

INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

PARTE INTERNA PARTE EXTERNA

Finalizar el tratamiento Preparar 950 Lts de agua

Agregar 50 ml de Exsept al 10% al

Desinfectar riñon artificial
agua bidestilada

Oprimir tecla de desinfección Realizar limpieza de la máquina o riñon

anticipada artifical con una compresa

Seleccionar desinfección, química,

Retirar exceso de Exsept
Exsept

Esperar 5 miinutos de lavado de Utilizar compresa húmeda con

agua agua bidestilada

Esperar 6 minutos de aspirado del

Montar líneas y filtro
Exsept

Posteriormente esperar 31
minutos de desinfección

Seleccionar segunda desinfección

con ácido acético

Repetir el proceso de lavado

anterior

Terminar el lavado de 5 minutos

con agua

En el interfase aparece sistema

preparado

Montar líneas y filtros

INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

15. Describa el manejo de catéteres al inicio de la hemodiálisis

a) Preparar material de curación a utilizar: isodine, gasas, compresas, Sol. fisiológica, guantes
estériles y cubrebocas.
b) Realizar lavado de manos.
c) Levantar el apósito estéril y asegurarse mediante la observación y palpación que no existen
signos y síntomas de infección, color, rubor, calor e inflamación.
d) Cambiarse los guantes y proceder a desinfectar las zonas de salida del catéter.
e) Conectar una jeringa en cada rama del catéter, aspirar el coagulo formado y comprobar la
permeabilidad de los mismos. Lavar con solución fisiológica.
f) Conectar las líneas de Hemodiálisis y comenzar de la forma habitual el tratamiento,
teniendo en cuenta que las líneas queden bien fijadas para evitar tracciones que pudieran
movilizar o extraer el catéter.

16. ¿Cómo manejaría la hipotensión del paciente durante la hemodiálisis?

 Comprobación de la presión arterial sistólica y diastólica, si la situación del usuario lo

permite.
 Colocación del usuario en posición de Trendelemburg o decúbito supino.
 Infundir solución salina de 100 a 150 ml o más cantidad si es necesario.
 Anular o disminuir la tasa de UF.
 Comprobar el estado del circuito extracorpóreo y que los parámetros de la diálisis no se
hayan alterado.
 Si se logra recuperar la presión arterial del usuario, volver a ajustar la tasa de UF.
INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

Caso 3

1. ¿Qué es el síndrome hemolítico urémico?

El síndrome hemolítico urémico (SHU) es una entidad clínica que se define por la tríada anemia
hemolítica microangiopática no inmune, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Las lesiones
histológicas del SHU se caracterizan por la aparición de microangiopatía trombótica (MAT)
sistémica, que afecta preferentemente a los vasos renales, observándose engrosamientos de la
pared, trombosis y obstrucción de la luz vascular. La mayoría de los casos de SHU son causados por
una infección entérica por Escherichia coli productora de toxina Shiga (STEC: Shiga ToxinEscherichia
Coli) u otros gérmenes productores de verotoxina (VTEC), dando lugar a lo que se conoce como SHU
típico o STEC (VTEC)-SHU. Así mismo, la lesión de MAT y SHU puede ser secundaria a otras
enfermedades subyacentes, fármacos, ciertos tipos de trasplantes o al embarazo. Raramente, el
SHU se produce como consecuencia de una desregulación de la vía alternativa del sistema del
complemento determinada por alteraciones genéticas, lo que conduce al desarrollo de daño
endotelial y fenómenos de MAT sistémica. Este tipo de SHU se denomina SHU atípico (SHUa) y
constituye una enfermedad grave, de mal pronóstico y elevada morbimortalidad. El pronóstico del
INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

SHUa es sombrío pese al tratamiento intensivo recomendado con terapia plasmática (TP) y medidas
de soporte vital. Más del 50% de los pacientes con SHUa fallecen, requieren diálisis o presentan
daño renal permanente durante el año siguiente al diagnóstico.

2. ¿Qué rol podría desempeñar la plasmaféresis en esta paciente?

La plasmaféresis desempeña un rol terapéutico siendo una técnica o procedimiento terapéutico de

depuración sanguínea extracorpórea, la cual consiste en la extracción de un volumen determinado
de plasma (2 a 5 litros), cuya finalidad es eliminar o remover partículas de gran peso molecular,
patógenos o de disminuir la tasa de inmunocomplejos circulantes u otros componentes presentes
en el plasma que intervienen en la respuesta inmune patológica y que son considerados
responsables de una enfermedad o bien de sus manifestaciones clínicas.
La remoción selectiva de plasma debe ser reemplazada por plasma normal o coloide adecuado.

3. ¿Cuáles son las indicaciones de plasmaféresis?

Las indicaciones más comunes para plasmaféresis son enfermedades neurológicas (síndrome de
Guillain-Barré y miastenia gravis), aunque también en algunas entidades nefrológicas y
hematológicas (síndrome de Goodpasture, y púrpura trombocitopénica trombótica).

Sin embargo, ha sido usada como recurso terapéutico en más de 80 enfermedades. La Asociación
Americana para Aféresis (ASFA) y la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB) dividen las
enfermedades tratadas por plasmaféresis en cuatro categorías, según el soporte en la literatura que
se encuentre en relación con su eficacia:

 Categoría I: la aféresis terapéutica es una terapia aceptable ya sea como terapia de primera
línea o adyuvante a otras terapias. Su eficacia es basada en pruebas bien controladas bien
diseñadas.
 Categoría II: la aféresis es generalmente aceptada en una terapia de soporte.
 Categoría III: la aféresis terapéutica no está claramente indicada, basado en evidencia
insuficiente o resultados contradictorios.
 Categoría IV: la aféresis terapéutica ha sido demostrada que carece de efectividad.
 INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

CATEGORIA I CATEGORIA II CATEGORIA III CATEGORIA IV

• Enfermedad por anticuerpos
antimembrana basal glomerular (SGP)
• Hipercolesterolemia familiar
• Enfermedad por almacenamiento de
ácido fitánico
• Púrpura trombocitopénica trombótica
(PTT)
• Púrpura postransfusión
• Polirradiculoneuropatía desmielinizante
inflamatoria aguda o crónica
• Polineuropatía desmielinizante con IgG e
IgA
• Miastenia gravis
• Glomérulonefritis rápidamente
progresiva
• Enfermedad por aglutininas frías
• Artritis reumatoidea
• Púrpura trombocitopénica idiopática
(PTI)
• Receptores de trasplante de médula ósea
con incompatibilidad ABO
• Mieloma múltiple y síndromes de
hiperviscosidad
• Falla renal aguda por mieloma múltiple
• Presencia de inhibidores de factores de
la coagulación
• Síndrome miasteniforme de Eaton-
Lambert
• Enfermedad desmielinizante inflamatoria
aguda del sistema nervioso central
• Corea de Sydenham
• Polineuropatía con IgM (con o sin
Waldenstrom)
• Crioglobulinemia con o sin
polineuropatía
• Desórdenes neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos
• Hipercolesterolemia familiar
• Aplasia pura de células rojas • SIDA
• Lupus eritematoso sistémico • Esclerosis lateral amiotrófica
• Fenómeno de Raynaud • PTI crónica
• Esclerosis múltiple progresiva • Nefritis lúpica
• Esclerosis sistémica o esclerodermia • Psoriasis
• Tormenta tiroidea • Rechazo de trasplante renal
• Anemia hemolítica autoinmune • Esquizofrenia
• Síndrome hemolítico urémico (SHU) • Amiloidosis sistémica
• Sensibilización a trasplante renal
• Glomeruloesclerosis focal segmental
• Rechazo de trasplante cardiaco
• Falla hepática aguda
• Sobredosis por drogas o
envenenamientos
• Vasculitis
• Enfermedad hemolítica del recién nacido
• Miositis por cuerpos de inclusión
• Síndromes neurológicos paraneoplásicos
• Mieloma múltiple con polineuropatía o
síndrome POEMS
• Polimiositis o dermatomiositis
• Encefalitis de Rasmussen
• Síndrome del hombre rígido

4. Describa cómo se realiza el procedimiento de plasmaféresis

Durante la plasmaféresis, inicialmente se extrae sangre mediante el uso de agujas de calibre grande
en las venas de las extremidades (normalmente los brazos) o un catéter implantado en las venas
grandes del cuello (vena interna yugular), el pecho (vena subclavia o vena axilar) o la ingle (vena
femoral). Si se utiliza un catéter, se debe insertar bajo anestesia local o sedación ligera previas. El
catéter Hickman es el tipo de catéter que se elige con más frecuencia para este propósito.
Durante el procedimiento de la plasmaféresis se utilizan medicamentos anticoagulantes fuera del
cuerpo. Se separa el plasma de los demás componentes sanguíneos mediante uno de tres métodos:
 Centrifugación de flujo continuo: Se utilizan dos vías venosas. Este método requiere un
volumen sanguíneo ligeramente menor fuera del cuerpo en cualquier momento que la
centrifugación de flujo discontinuo, ya que puede extender continuamente el plasma. Este
es el método que se utiliza hoy en día con más frecuencia.
 Centrifugación de flujo discontinuo: Se requiere una vía venosa. Por lo general, se extrae un
lote de sangre de 300 mL a la vez y se centrifuga para separar el plasma de las células
sanguíneas.
 Filtración de plasma: Se utilizan dos vías venosas. El plasma se filtra utilizando equipos
estándar de hemodiálisis.
Una vez que se extrae el plasma, se devuelve al paciente la sangre restante junto con un reemplazo
del plasma, como albúmina o una combinación de albúmina y solución salina. Durante el curso de
una sesión, se pueden extraer tres a cuatro litros de plasma. Una sola sesión de plasmaféresis puede
ser efectiva, aunque es más común tener varias sesiones durante el curso de una o dos semanas.

5. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes en los pacientes de UCI a quienes se les ha
practicado el procedimiento?
INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

Hipocalcemia: esta complicación está relacionada con el descenso en el calcio sérico total, bien sea
producido por la pérdida de éste adherido a la albúmina, o de su fracción libre a través de los
plasmafiltros de alta permeabilidad. El reemplazo de calcio intravenoso es útil para eliminar
completamente esta complicación, en nuestra experiencia con la administración de una ampolla de
gluconato de calcio al inicio del procedimiento y otra al final se obtienen muy buenos resultados.

Sensibilidad al plasma fresco congelado: se incluyen en esta categoría reacciones anafilácticas

severas, broncoespasmo y transmisión de enfermedades virales. Generalmente pueden manejarse
fácilmente con antihistamínicos y líquidos IV, reacciones alérgicas más serias pueden requerir el uso
de esteroides y adrenalina IV.

Hipotensión relacionada con volumen: se presenta esta complicación cuando no se vigila

esmeradamente la cantidad de líquido filtrado y la administrada. La misma cantidad perdida por
unidad de tiempo debe reemplazarse en igual medida con albúmina al 2% diluida en Hartman.
Cuando sólo se utiliza lactato de Ringer como solución de reemplazo, es común que el volumen de
reemplazo infundido sea superior al filtrado para lograr mantener la volemia del paciente. Debido a
que una proporción importante de la albúmina infundida tempranamente se filtra durante la
plasmaféresis, una alternativa importante por tener en cuenta sería la de reemplazar 30% del
volumen plasmático inicialmente removido con Hartman, y luego 70% restante con albúmina a 2%,
ello evitaría que una parte importante de la albúmina infundida se pierda en el procedimiento.

Tendencias hemorrágicas: son el resultado de pérdidas de los factores de coagulación a través de

la membrana del plasmafiltro; así después de cada plasmaféresis el fibrinógeno, antitrombina III y
factor VIII pueden caer en un 80%, la protrombina y otros factores de la coagulación en un 50-70%,
con recuperación en sus niveles normales a las 48 horas. Cuando los procedimientos se realizan cada
24 horas, o son múltiples, la depleción de factores de la coagulación es prolongada y requiere de
varios días para su recuperación espontánea. Bajo estas circunstancias y en pacientes con un alto
riesgo de hemorragia, se recomienda la infusión de 500 ml de plasma fresco congelado
(aproximadamente dos unidades) hacia el final de la plasmaféresis, con el fin de recuperar los
factores de coagulación. Otra alternativa recomendada es evaluar el TTP, TTP antes de la tercera
plasmaféresis, y si este es mayor en 1,5 veces el control se debe de administrar el plasma fresco
según la recomendación anterior.

Hipotermia: el circuito arteriovenoso es básicamente extracorpóreo, y a diferencia de los equipos

diseñados exclusivamente para plasmaféresis, en los de hemodiálisis no es posible el calentamiento
de la sangre durante su tránsito por sus bombas, lo cual predispone al paciente a desarrollar
hipotermia. A lo anterior se le suma el reemplazo rápido de grandes cantidades de volumen con
líquidos a temperatura ambiental. La anterior complicación puede evitarse calentando el plasma, y
otros líquidos por infundir a una temperatura de 37ºC, o utilizando frazadas que permitan calentar
al paciente durante el procedimiento.

Infección posplasmaféresis: durante la plasmaféresis se pierden además de albúmina otras

proteínas incluidas las gammaglobulinas, con lo cual se puede presentar hipogammaglobulinemia,
de esta manera la reducción de las inmunoglobulinas pueden predisponer a las infecciones o agravar
las presentes. En pacientes de alto riesgo para desarrollar infecciones, o si ellas están presentes la
recomendación es aplicar gammaglobulina 100-400 UI/Kg IV al finalizar cada plasmaféresis. De
todas formas el tratamiento debe garantizar las estrictas medidas de asepsia y antisepsia.
INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

6. ¿Cuáles son los factores que influyen en la toma de decisión de su utilización?

Depleción rápida de factores específicos asociados a la enfermedad: incluyen autoanticuerpos

patogénicos tipo inmunoglobulina G y M, complejos inmunes circulantes, crioglobulinas, cadenas
ligeras de inmunoglobulinas y lipoproteínas con alto contenido de colesterol.
El objetivo principal es remover estas sustancias y permitir la reversión del proceso patológico o
disminuir sus manifestaciones clínicas.

Sustitución de factores deficitarios del plasma: se remueve el plasma y se reemplaza con plasma
normal. Su propósito es administrar elementos deficitarios en el plasma como en pacientes con
púrpura trombocitopénica trombotica en la que el ADAMTS 13 (quien evita la excesiva agregación
plaquetaria) es deficitario.

Modulación de la respuesta inmune: descargando al sistema reticuloendotelial y mejorando la

depuración endógena de anticuerpos o complejos inmunes.

Otros efectos sobre el sistema inmune: remoción de mediadores inflamatorios (citoquinas,

complemento). Cambio en la relación antígeno-anticuerpo, dando como resultado formas más
solubles de complejos inmunes. Estimulación de clones de linfocitos para mejorar la terapia
citotóxica.

7. ¿Cuáles son las recomendaciones de recambio del volumen circulante?

La recomendación de tratamiento es hacer el recambio de uno a uno y medio del volumen circulante
de plasma (entre 3,000 a 4,000 mL) por día durante tres a cinco días. El volumen a extraer en cada
paciente se determina por el médico dependiendo de la situación clínica y también es de acuerdo
con el cálculo de la presión oncótica del paciente (utilizando un normograma), siendo lo habitual la
remoción de 250 mL/kg de peso corporal del paciente. El cálculo se realiza, a saber, mediante la
fórmula de Kaplan y depende del peso y hematócrito del paciente:

Volumen de plasma estimado = (0.065 x peso (kg)) x (1-hematócrito) 6,21

8. ¿Con qué se realiza la sustitución de plasma extraído?

El volumen de plasma extraído es sustituido por una solución de reposición o reemplazo con una
solución con adecuada actividad coloidal y composiciones electrolíticas adecuadas. Si se remueven
menos de 1,000 mL en un adulto, es posible reponer las pérdidas sólo con soluciones de cristaloides,
mientras que si el volumen removido es mayor, es necesario el uso de coloides (el de elección es la
albúmina humana de 4 a 5%). En el caso de pacientes con deficiencia de factores de coagulación o
inmunodeficiencias, frecuentemente se requiere de plasma fresco congelado. Después del
recambio de un volumen plasmático, aproximadamente 62% del plasma original ha sido removido.

9. ¿Cuáles son las ventajas y desventajas en las soluciones de reposición?

Fluido de reposicón Ventajas Desventajas

Soluciones Bajo precio No mantiene presión oncótica
cristaloides Sin efectos secundarios
INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034

Sin riesgo de infección

Expansores Bajo precio Vida media corta
sintéticos Sin efectos secundarios Depleción de proteínas plasmáticas
Sin riesgo de infección
Albumina 5% Sin riesgo de infección Precio elevado
Incidencia baja de efectos A veces ocasiona hipotensión o
secundarios náuseas
Isoncótica con el plasma Depleción de proteínas plasmáticas
Plasma fresco No hay depleción de proteínas Precio elevado
congelado plasmáticas Riesgo de transmisión de
Aporte de factores deficientes de infecciones
coagulación isoncótica Reacción alérgica/efectos
secundarios
Compatibilidad del sistema ABO

10. ¿Qué métodos de separación de plasma se utilizan en plasmaféresis?

 Aféresis por centrifugación: ésta puede ser por dispositivos manuales o mecánicos, a su vez
las técnicas mecánicas pueden ser intermitentes o continuas. En la centrifugación, las
células sanguíneas son separadas con base en su densidad, en tal forma que al centrifugar
la sangre los elementos celulares se van hacia la periferia, y el plasma ocupa la parte central
de la centrífuga o campana de donde puede ser evacuado, retornando luego el componente
celular al paciente previa redilución y calentamiento.
 Aféresis es por filtración transmembrana: se basa en la utilización de membranas de alta
permeabilidad por el gran tamaño de sus poros (0,3-0,6 micrones), lo cual permite que todo
el plasma y sus moléculas sea filtrado a su paso, reteniéndose sólo el componente celular

11. ¿Cuáles son los accesos venosos más utilizados y cuáles son las complicaciones más frecuentes?

o Catéteres no tunelizados: se ha relacionado con un mayor número de complicaciones

infecciosas, por lo que deben reservarse para situaciones urgentes o aquellas en las que se
prevea un uso inferior a 3 semanas, período a partir del cual aumenta la incidencia de
infecciones. La vena femoral es una buena opción cuando se necesite plasmaféresis por un
tiempo corto.
o Catéteres tunelizados: son catéteres centrales externos insertados mediante técnica
tunelizada percutánea, esto es, parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada y la salida
subcutánea. Indicación de plasmaféresis por tiempo mayor de 3 semanas.

Complicaciones: hemorragia secundaria a los catéteres (durante la introducción, estancia y retiro),

infecciones que pueden dar lugar a complicaciones como bacteriemia, endocarditis e incluso choque
séptico, lo cual también está en relación con la reducción de las inmunoglobulinas y tromboflebitis,
hematomas de grado medio y neumotórax.
INGRID KATHERINE ALVES ALVAREZ
CC. 1113659034