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Objetivos de aprendizaje

• Comprender el concepto de sangre total, paquete globular, plasma, y plasma


fresco congelado.
• Conocer las indicaciones de la transfusi6n de gl6bulos rojos y de plaquetas.
• Senalar los principales efectos adversos de las transfusiones.

La terapeutica transfusional moderna debe orientarse a proporcionar los elementos sanguineos .•• La terapeutica transfusional
moderna debe orientarse a
celulares 0 plasmaticos 0 ambos, que el enfermo requiere. Se trata de un tratamiento transitorio
proporcionar 105 elementos
o no definitivo y debe considerarse como un trasplante de tejido de vida carta y autolimita- sanguineos celulares 0 plasmaticos,
da. La terapeutica transfusional puede ser de gran valor para mantener 0 salvar una vida, y o ambos, que el enfermo requiere.
Se trata de un tratamiento
para permitir un tratamiento definitivo efectivo pero su uso puede condicionar tam bien efectos transitorio 0 no definitivo y debe
considerarse como un trasplante de
adversos, por 10 que su indicaci6n debe considerarse muy cuidadosamente en funci6n de la tejido de vida corta y autolimitada.
relaci6n riesgo-beneficio. El con tar con equipos de plastico esteriles desechables y con anticoa-
gulantes y conservadores adecuados para la obtenci6n, fraccionamiento y conservaci6n de la
sangre ha hecho posible separar los diferentes componentes de la misma, cuyo uso ha permitido
el desarrollo de modalidades terapeuticas tanto medicas como quirurgicas en practicamente
todas las areas de la medicina, que de otra manera no serian posibles. (figura 22-1)

[ SANGRE TOTAL

Eritrocitos
desglicerizados
Concentrado
de facto res
La sangre total es aquella que se colecta de un solo donador, en una bolsa de 500 ml, diluida
en proporci6n de uno a ocho con anticoagulantes y conservadores (citrato de sodio, fosfato,
dextrosa y adenina). Hace aproximadamente 30 anos, la sangre total era practicamente eltmico
producto transfundido, pero en la actualidad su uso est<ilimitado a los procedimientos de exan-
guineotransfusi6n, sobre todo en neonatos y algunos casos de sangrado agudo profuso, aunque
en estos Ultimos, la transfusi6n de gl6bulos rojos empaquetados es igualmente efectiva y menos
riesgosa; en estas condiciones, la volemia puede mantenerse mas oportuna y rapidamente con
5r. actualidad, la transfusion de ~ soluciones cristaloides 0 coloides. En la actualidad, la transfusi6n de sangre total como unico
sangre total como (mico recurso
erapeutico traduce una conducta
recurso terapeutico traduce una conducta err6nea y debe evitarse; definitivamente esta con-
erronea y debe evitarse. traindicada en los casos de anemia cr6nica, en los cuales el volumen de gl6bulos rojos se halla
disminuido, pero el volumen plasmitico se encuentra aumentado en forma compensatoria; e!
enfermo en este caso no necesita plasma y puede desarrollar facilmente insuficiencia cardiaca.
Esto es aun mas frecuente en ninos, ancianos y cuando existe dano renal 0 cardiaco previo. En
un adulto de 70 kg de peso, la transfusi6n de I U de sangre total produce un incremento de
aproximadamente 1 a 1.5 g/ dl en la hemoglobina (Hb) y de 3 a 5% de hematocrito (Ht); este se
hace evidente 48 a 72 h. despues de la transfusi6n; una vez que e! volumen sanguineo se reajusta
a 10normal; este aumento es ligeramente mayor 0 menor, cuanto menor 0 mayor sea e! peso y
e! volumen circulante de! receptor.

El paquete globular tiene un volumen aproximado de 250 a 300 ml y contiene todos los g16-
bulos rojos de I U de sangre pero s610una pequena fracci6n de plasma (Ht de 80%), asi como
plaquetas y gl6bulos blancos en pequena cantidad y no funcionales. Debe mantenerse en refri-
geraci6n a 4°C, y no debe permanecer fuera del refrigerador mas de 6 h.; casi nunca requiere
calentamiento para ser transfundido y esto no debe hacerse sino es en un incubador especifico a
37°C. La transfusi6n de paquete globular esta indicada para incremental' la masa eritrocitica en
un paciente en quien se requiera aumentar su capacidad de transporte de oxigeno pOl' sindro-
me anemico y que no se espera que responda pronto a otra terapeutica especifica. Este tipo de
transfusi6n esta contraindicada si e! paciente no tiene manifestaciones clinicas 0 sindrome ane-
mico (anemia compensada), como en algunos casos de anemia pOl' insuficiencia renal cr6nica,
asi como en anemia carencial pOl'deficiencia de hierro, acido f61ico0 vitamina B12, a menos que
haya datos de descompensaci6n 0 exista urgencia para au mental' la capacidad de transporte de
02, como ocurre en urgencias quirurgicas y parto inminente.
No hay una cifra 0 nive! "critico" de Hb 0 Ht que indique la necesidad de transfundir gl6bulos
- muchos aflos se ha establecido ~
r rojos; esta dependera siempre de la condici6n clinica de cada enfermo en particular. POl'mu-
en cirugia la citra de 10 9 de Hb
chos anos se ha establecido en cirugia la cifra de 109 de Hb como minimo para llevar a cabo
como minima para /levar a cabo
una intervencion electiva; una intervenci6n electiva; sin embargo, ahora se sabe que un sujeto con 8.5 g de Hb y 27% de
~ embargo, ahora se sabe que un
Ht bien tratado en e! transoperatorio, puede mantener un transporte 6ptimo de 02 a los tejidos
eto con 8.5g de Hb y 27% de Ht
_ e tratado en el transoperatorio, y presentar menos complicaciones posoperatorias. Los pacientes con insuficiencia renal cr6nica
ouede mantener un transporte
pueden tolerar perfectamente cifras de 7 g de Hb.
optimo de 01 a los tejidos
esentar menos complicaciones
posoperatorias.

Una unidad de plasma tiene un volumen aproximado de 200 a 250 mI., si es separado y conge-
lado a menos 30°C dentro de las 6 h siguientes ala obtenci6n de sangre, e! plasma conserva la
actividad de todos los factores de la coagulaci6n y si se mantiene a esta temperatura posee una
vigencia de hasta un ano. Al desconge!arse el plasma debe transfundirse de inmediato, (plasma
fresco conge!ado; PFC); si e! plasma no se conge1a y se conserva en refrigeraci6n, los factores la-
biles de la coagulaci6nrv y VIII) pierden su actividad procoagulante y,pOl'tanto, no es util para
el tratamiento de enfermos con deficiencia de estos factores (plasma de banco 0 refrigerado).
Puede usarse en algunas otras deficiencias, especialmente de factor IX (F IX) 0 hemofilia B; sin
embargo, en casos de sangrado mayor 0 en procedimientos quirurgicos en sujetos deficientes de
FIX, los requerimientos pueden no alcanzarse sin sobrecargar de volumen al paciente. El plas-

298
ma refrigerado (plasma de banco, plasma envejecido) no debe usarse como fuente de proteina
(albumina) para aumentar el poder coloidosmotico del plasma 0 como expansor del volumen
plasmatico si se dispone de albumina liofilizada 0 en solucion. El plasma desprovisto de F VIII,
es decir, el plasma que queda despues de separarle el F VIII por precipitacion en frio, puede
usarse en casos de sangrado secundario a deficiencia de factores II, VII, IX y X (complejo pro-
trombinico) y tiene las mismas contraindicaciones y riesgos que el plasma envejecido. Es util en
el tratamiento de la purpura trombocitopenica trombotica (PTT).

Como se menciono antes, si el plasma se separa inmediatamente despues dela recoleccion de


sangre por centrifugacion en frio y se congela enseguida, conserva la actividad practicamente ~ 5i el plasma se separa
inmediatamente despues de la
integra de todos los factores de coagulacion. Su uso esta indicado en el tratamiento de sangrado
recolecci6n de sangre par
secundario a deficiencias de cualesquiera de los factores de coagulacion, si no se dispone de centrifugaci6n en frio y se congela
enseguida, conserva la actividad
concentrados especificos del factor deficiente. En estos casos, es indispensable administrar la
practicamente integra de todos 105
cantidad de plasma necesaria para elevar el nivel del factor deficiente, 10 suficiente para man- factores de coagulaci6n.
tener la hemostasia de acuerdo con la respuesta clinica.
Una unidad de actividad de cualquier factor de la coagulacion se define como la actividad
procoagulante de este factor contenida en 1 ml de plasma normal 0 de una mezcla de plas-
mas normales. Normalmente se requiere menos de 50% de actividad de cualquier factor para
lograr una hemostasia adecuada; en el plasma fresco 0 fresco congelado, la actividad de cada
uno de los factores varia entre 0.7 Y 1 U Iml, por 10 que se requiere de poco menos de la mitad
del volumen plasmatico del enfermo para corregir el defecto hemostatico. En sangrados ma-
yores, heridas 0 intervenciones quirurgicas, se necesitan transfusiones repetidas hasta lograr la
cicatrizacion; por ejemplo, el FIX tiene una vida media de 18 a 24 h., por 10 que se requieren
transfusiones diarias. Asi pues, la eficacia del plasma esta limitada por el gran volumen que
habitualmente se necesita. El PFC esta indicado tambien en la deficiencia de multiples factores
como en la insuficiencia hepatica, sindrome de desfibrinacion 0 CID, sangrados por deficiencia
de vitamina K no detectada, toxicidad por coumarinicos 0 durante la reposicion masiva de
sangre (transfusion masiva). El plasma fresco congelado tiene las mismas contraindicaciones y
riesgos que el plasma de banco. '

En realidad el concentrado de F IX contiene todo el "complejo protrombinico", factores II,


VII, IX y X, y se obtiene de mezclas de plasmas, fraccionado y liofilizado. Aun cuando estos
factores son relativamente estables y su reposicion se puede lograr habitualmente con el plasma
de banco, el riesgo de sobrecargar de volumen al enfermo hace necesario el uso del concen-
trado liofilizado en casos especiales. El uso de este concentrado esta indicado solo en pacientes
con deficiencia de F IX (hemofilia E), en los muy raros casos de deficiencia de factores VII y X
o en enfermos seleccionados con inhibidores de F VIII. La existencia de factores activados en
el producto puede ocasionar trombosis, sobre todo en individuos con enfermedad hepatica 0
en sujetos con coagulacion intravascular que no esten heparinizados, por 10 que su uso en estos
casos esta contraindicado.

Los primeros se obtienen por congelacion del plasma fresco, con menos de 6 h de extraido y
descongelacion lenta entre 1 y 6°C, 0 bien usando un horno de microondas especial para este
proposito. El crioprecipitado contiene 80 a 100 U de factor VIII, aproximadamente 250 mg de ~ £1crioprecipitado contiene 80
fibrinogeno, 30% de actividad plasmatica del factor XIII, 40 a 70% de factor yon Willebrand a 100 U de factor VIII.
aproximadamente 250 mg de
y fibronectina; la principal utilidad del crioprecipitado es en el tratamiento de pacientes con fibrin6geno, 30% de actividad
plasmiltica del factor XIII, 40 a 70
hemofilia A yen deficiencias de los otros factores contenidos en el mismo. Puede ser preparado
% de factor Van Willebrand
en cualquier banco de sangre que cuente con centrifuga-refrigerada y su costo de produccion y fibronectina.
es bajo; no es facil de transportar ni de reconstituir por 10 que no es recomendable para el
manejo domiciliario de los hemofilicos; utilizando un sistema adecuado (f1ujolaminar), puede
prepararse en una sola bolsa el contenido de varios crioprecipitados individuales, facilitando as!
su administracion posterior. Debe conservarse en congelacion entre - 20 y - 30oG. hasta 12 me-
ses. Los crioprecipitados deben descongelarse a 37"G antes de su aplicacion y transfundirse en
Los crioprecipitados deben ~ cuanto sea posible, dentro de las siguientes 4 a 6 h. La vida media del factor VIII transfundido
elarse a 37 OC antes de su
.n y transfundirse en cuanto
es de 8 a 12 h., por 10 que deben repetirse las aplicaciones para mantener un nivel hemost<iti-
_ 0 e, dentro de las siguientes co adecuado. Otras presentaciones disponibles de factor VIII son los concentrados comerciales
- " ::" _a vida media del factor VIII
'"= _ ~ didoesde8a 12h. porlo
obtenidos por fraccionamiento del plasma, utilizando precipitacion con polietilenglicol, filtrados
-= _ :oen repetirse las aplicaciones para remover proteinas contaminantes purificados mediante cromatografia y anticuerpos mono-
- : -:;n ener un nivel hemostatico 0
donales ysometidos a un proceso de inactivacion viral, ya sea por calentamiento a 60 G x 10 h 0
adecuado.
tratamiento con detergentes 0 ambos; posteriormente se liofilizan y su actividad coagulante se
expresa en unidades de factor VIII en la etiqueta de cad a frasco. Existen preparados de factor
VIII de origen animal (F VIII porcino) y factor VIII obtenido por medio de tecnologia recom-
binante, que codifica la secuencia de 2 351 aminoacidos semejante al factor VIII humano; este
producto ha sido empleado en ensayos dinicos con buenos resultados, no transmite enfermeda-
des virales pero se ha informado la existencia de pacientes que han desarrollado inhibidores de
factor VIII, como sucede con los concentrados derivados de plasma. Una formula para calcular
la dosis de factor VIII necesario se obtiene multiplicando el volumen plasmatico por el porcen-
taje de factor VIII a elevar:

VP (ml) X (% nivel deseado - % nivel actual)


llJFl== ---------------------------------------------------------
100

UR = unidades de factor VIII requeridas


VP = volumen plasmatico estimado (peso en kilogramos x 40)

Por ejemplo, para elevar a 50% el nivel de factor VIII en un varon de 70 kg, con un hemato-
crito de 40% y un nivel de factor VIII de 0%, aplicando la formula se tiene: VP : 70 x 40 = 2 800
ml x (50 - 0%) = 1400001100 = 1 400 U. Si se divide esta cantidad entre 100 U que contiene
cada bolsa de crioprecipitado, sera igual a 14 bolsas que han de administrarse a ese paciente. Esa
dosis elevara a 50% el nivel de factor VIII inmediatamente despues de la transfusion. Esta formula
puede ser aplicada para calcular la dosis de cualquier otro factor que sea necesario administrar.

E' empleo de plaquetas es una ~ El empleo de plaquetas es una practica que se ha incrementado en el curso de los ultimos alios y
=qaica que se ha incrementado
e el curso de los ultimos anos y
que ha contribuido notablemente al tratamiento de los pacientes oncohematologicos; esto se debe
_~e ha contribuido notablemente a la mayor disponibilidad de concentrados plaquetarios de varios donadores 0 de plaquetas obte-
a -rata mien to 0 de los pacientes
" ohematol6gicos; esto se debe
nidas de un solo donador por medio de un procedimiento de separacion con una maquina de flujo
a la mayor disponibilidad de continuo 0 intermitente (aferesis). No hay discusion sobre la indicacion de transfundir plaquetas
:centrados plaquetarios de varios
donadores, 0 de plaquetas
en un paciente con sangrado activo por trombocitopenia 0 trombocitopatia; donde parece haber
~nidas de un solo donador, por controversias es en el uso profilactico de plaquetas.
"'edio de un procedimiento de
s.eparaci6n con una maquina de
f1ujo continuo 0 intermitente. Indicaciones para la transfusion de plaquetas
Trombocitopenia
Pacientes con insuficiente produccion, ya sea por padecimientos que afecten la medula osea, tera-
peutica citotoxica 0 irradiacion. Las manifestaciones de sangrado esponmneo raramente ocurren
en pacientes con cuentas mayores de 20 x 109/L (20.000 por microlitro) a no ser que existan fac-
tores que incrementen la utilizacion de las mismas como fiebre, sepsis, coagulacion intravascular 0
causas que alteren el funcionamiento plaquetario como ingestion de medicamentos, insuficiencia
renal, etcetera. Se recomienda que el paciente sea valorado considerando aspectos dinicos mas

300
que cifras de laboratorio. Sujetos sin fiebre ni sangrado pueden tolerar cifras de lOx 109 IL como
los enfermos con anemia aplastica 0 mielodisplasias; sin embargo, en individuos con epistaxis u
otra manifestaci6n de sangrado mucocutaneo, por otra via, 0 fiebre, la transfusi6n de plaquetas
debera realizarse aun con cifras mayores de 20 0 30 X 10 9/L Y si se presenta un fen6meno qui-
rurgico, se recomienda que la cifra sea mayor (70-80 x 109/L).

Defectos funcionales plaquetarios


Pacientes con tromboastenia de Glanzman 0 sindrome de Bernard-Soulier 0 con ambos, requeri-
ran de transfusi6n de plaquetas si son sometidos a intervenci6n quirurgica 0 en caso de sangrado
espontaneo. En cirugia de coraz6n las plaquetas se dafian funcionalmente en los filtros de la
maquina de circulaci6n extracorp6rea; si el paciente sangra por una causa que no pueda ser co-
rregida quirurgicamente, quiza requiera plaquetas. El uso profilactico rutinario no esta indicado
ni justificado.

Trornbocitopenia inrnunologica
Como la causa es la presencia de anticuerpos dirigidos contra las plaquetas, la sobrevida plaque-
taria esta acortada y la transfusi6n debe limitarse a pacientes con hemorragias graves; el numero
de concentrados plaquetarios necesarios puede ser alto. Otros padecimientos que pueden requerir
transfusiones de plaquetas son: coagulaci6n intravascular diseminada (CID), donde adem as pue-
de requerirse plasma con factores de coagulaci6n; trombocitopenia dilucional en transfusiones
masivas donde la cuenta plaquetaria debe mantenerse por arriba de 50 x 109 IL; esta cifra se reco-
mienda tambien en enfermos en quienes se realice biopsia hepatica, punci6n lumbar, instalaci6n
de cateteres endovenosos, etcetera. Si la intervenci6n quirurgica se efectua en sistema nervioso 0
globo ocular, la cifra debe ser mayor de 100 000 U IL.

Otros aspectos irnportantes en la transfusion de plaquetas


Cada unidad de plaquetas obtenida de sangre fresca por centrifugaci6n contiene aproximada- .•• Cada unidad de plaquetas abtenida
de sangre fresca par centrifugaci6n
mente 5.5 x 1010 plaquetas en un volumen de 50 ml de plasma. Deben almacenarse a 22°C (± 2° C)
contiene aproximadamente
en agitaci6n continua suave y conservan su viabilidad hasta por 72 h., en sistemas plasticos con 5.5 x 7010 plaquetas en un
valumen de 50 ml de plasma.
anticoagulantes habituales ACD, CPD, CPD-A; si se utilizan sistemas de plastico especiales que
Oeben almacenarse a 22°C (+ 2 0c)
permitan un mejor intercambio gaseoso, pueden almacenarse hasta por cinco dias. Las plaquetas en agitaci6n continua suave, y
conservan su viabilidad hasta par
obtenidas por procedimientos de aferesis de un solo donador contienen aproximadamente 3 x 1011
72 h en sistemas plasticos con
plaquetas en un volumen de 300 ml de plasma. Las transfusiones deben hacerse con plaquetas anticoagulantes habituales ACO,
CPO, CPO-A, si se utilizan sistemas
del mismo grupo ABO, pero en caso de urgencia pueden emplearse de cualquier grupo cuidando
de plastico especia/es que permitan
la hem61isis por anticuerpos anti A 0 anti B con alto titulo, sobre todo si se usan plaquetas de do- un mejar intercambia gaseasa,
pueden almacenarse hasta par
nadores de tipo 0 obtenidas por aferesis. Si el receptor es una mujer Rh negativo (D negativo) y
cinco dias.
recibe plaquetas D positivas (Rh positivas) es conveniente administrar 300 f.lgde inmunoglobulina
anti D por cada seis concentrados plaquetarios transfundidos. Las plaquetas contienen antigenos
del sistema HLA y antigenos propios (antigenos plaquetarios humanos HPA 1 a 5 y otros mas),
por 10que pacientes sometidos a transfusi6n repetida pueden desarrollar anticuerpos contra estos
antigenos (HLA, HPA); de aparecer falta de respuesta a la transfusi6n de plaquetas (refractarie-
dad), deb en aplicarse aquellas de donadores compatibles en los antigenos HLA-A y B, 0 bien
realizarse pruebas de compatibilidad para plaquetas entre receptor y plaquetas del donador 0 de
varios donadores; esto es en ocasiones dificil de realizar por 10que en pacientes aloinmunizados 0
sensibilizados el manejo se vuelve dificil. Debe suspenderse la administraci6n profilactica y en caso
de sangrado, administrar plaquetas de donadores aun incompatibles aunque pueden requerirse
gran des cantidades de concentrados para controlar el sangrado. Hay varias formas de calcular el
numero de plaquetas necesarias. Una practica Mil es calcular 1 U de plaquetas por cada 10 kg de
peso. Las plaquetas idealmente deben transfundirse con un filtro para remover leucocitos.

La utilidad principal esta dada en pacientes con neutropenia intensa y un proceso infeccioso,
donde a pesar del uso de antimicrobianos la morbilidad 0 mortalidad por neutropenia es alta.
La indicaci6n general es en neutropenia menor de 0.5 x 109 IL (500 neutr6filos por microlitro),
con sospecha de infecci6n 0 infecci6n confirmada y donde no ha habido respuesta satisfactoria a
antimicrobianos en pacientes con probabilidades de recuperaci6n de la medula 6sea.
Los granulocitos tienen un recambio rapido debido a 10corto de su permanencia intravascular
(termino medio de 6 h). Estudios en adultos han mostrado aumento de la sobrevida en pacientes
neutropenicos tratados con antibi6ticos mas leucocitos en relaci6n con un grupo control; la utili-
dad ha sido mas evidente en recien nacidos.

Procedimientos de obtenei6n
Los granulocitos de I U de sangre son insuficientes y poco utiles; deben usarse procedimientos de
aferesis utilizando un separador celular de flujo continuo 0 intermitente que en ellapso de 2 0 3
h., que permita obtener suficientes granulocitos del orden de 1010 celulas. Los granulocitos deben
utilizarse 10mas pronto posible despues de su extracci6n, pero pueden ser viables si se conservan
sin agitar a 22°C, hasta por 8 a 24 h. Los mejores parametros para valorar la efectividad de la
transfusi6n de granulocitos son los datos clinicos y la negativizaci6n de los cultivos, mas que un in-
cremento en la cifra. La tipificaci6n de histocompatibilidad es deseable entre donador y receptor,
pero no es necesario cuando el paciente no ha sido previamente transfundido. Con la aparici6n de
los factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF) 0 de granulocitos y monocitos (GM-
~ n a apariei6n de los faetores ~ CSF) que estimulan la granulopoyesis, la transfusi6n de granulocitos se usara cada vez menos. Las
estimulantes de colonias
complicaciones frecuentes comprenden calosfrios y fiebre, que se presentan en 20 y 40% de los
de granulocitos (G-CSF) 0 de
ros y monoeiros (GM-CSF) casos, sobre todo si se han obtenido por filtraci6n e insuficiencia respiratoria por atrapamiento
~ :s1 mulan la granulopoyesis, la de estas celulas en el parenquima pulmonar (dano pulmonar agudo asociado con transfusi6n).
JS 6n de granuloeitos se usara
eada vez menos. Recientemente en pacientes con leucemia mieloide cr6nica y otras formas de leucemia aguda
que han sido transplantados con celulas progenitoras hematopoyeticas, se ha empleado la linfo-
citoferesis para recolecci6n de ceIulas mononucleares del donador e infusi6n de las mismas en el
enfermo para reducir la posibilidad de recurrencia de la enfermedad tratando de lograr un efecto
de injerto de las celulas mononucleares contra leucemia; el procedimiento de recolecci6n se hace
con una maquina de aferesis.

La albumina es la proteina mas abundante en el plasma; tiene un peso molecular de 67,000


daltons, se sabe que s610 el 40% de la albumina corporal es intravascular. Se obtiene de sangre,
plasma, suero 0 placentas humanas; en los concentrados comerciales la cantidad de proteina es
de 96% y se presenta en soluci6n al 25% Yal 50%; cada volumen utilizado incrementa 3.5 veces
la volemia dentro de los siguientes 15 min a su aplicaci6n; sus principales indicaciones estan da-
das en pacientes hipovolemicos sin perdida de sangre, traumatism os, infecciones, intervenciones
quirurgicas 0 quemaduras en que es particularmente util porque ayuda a mantener el volumen
plasmitico y contenido proteico; la albumina es usada frecuentemente en enfermedad hemolitica
del recien nacido y como fuente de reemplazo de proteinas en casos de plasmaferesis.

Se refiere al proceso de retirar selectivamente uno de los componentes de la sangre total y


retornar el resto al donador 0 paciente; la sangre se recolecta por un acceso venoso, se mezcla
con un anticoagulante y se procesa por medio de una maquina, en la cual por centrifugaci6n
de acuerdo a su diferencia de peso (gravedad especifica) se separa en eritrocitos, plasma y un
componente de leucocitos y plaquetas.
Existen dos modalidades de aferesis, la primera es la obtenci6n de componentes de la sangre
de donadores normales sanos para su empleo en pacientes y la segunda es terapeutica, para tra-
tar padecimientos donde se desea remover uno de los componentes, ya sea celular (citoferesis)
6 plasmatico (recambio plasmitico), que sea responsable de los sintomas del enfermo y permita
mejorar su condici6n clinica.
Las maquinas utilizadas, emplean el metodo de centrifugaci6n, para separaci6n y pueden
ser de flujo intermitente 0 de flujo continuo; en las maquinas de flujo intermitente la sangre
del donador sale atraves de una punci6n venosa, se mezcla con un anticoagulante (acido citrico
- citrato - Dextrosa; ACD) y atraves de un sistema propulsor, es bombeada hacia una campana
que gira a una velocidad establecida, separando por centrifugaci6n la sangre en sus componen-
tes, pudiendo ser especificamente seleccionados hacia bolsas plasticas, allienarse la campana se
inicia la reinfusi6n de los componentes no seleccionados y se completa el cicio.
Se repiten los ciclos necesarios hasta lograr la cantidad de los productos deseados, las ma-
quinas actuales son automaticas y estan provistas de sensores 6pticos que detectan las celulas
en interfase, evitando la contaminaci6n con leucocitos 6 eritrocitos del componente obtenido.
Y pueden manejarse con un solo acceso venoso (procedimiento de un brazo) la sangre sale y
regresa por la misma vena, 0 pueden emplearse los dos brazos, uno de salida y el otro de retorno
que reduce el tiempo del procedimiento.
En las maquinas de f1ujo continuo, el procedimiento de salida de la sangre, el proceso de
recolecci6n y retorno son simultaneos, se requiere ambos brazos (procedimiento de dos brazos)
y el procedimiento es controlado automaticamente.

PLAQUETOFERESIS PARA OBTENCION DE CONCENTRADO PLAQUETARIO


DE DONADOR UNICO

Es el procedimiento de aferesis mas realizado, para la recolecci6n de componentes, debe conte-


ner por 10 men os 3 x 1011, se obtiene por procesamiento de 4000 a 5000 ml de sangre del dona-
dor en un periodo aproximado de 90 min., el donador debe ser estudiado de manera semejante
que los donadores de sangre total, la unidad oblenida contiene aproximadamente 200 ml de
plasma con alto contenido de plaquetas, es rotulada con grupo sanguineo Rh y los examenes
realizados para evitar la transmisi6n de enfermedades, se puede almacenar hasta por 5 dias a
22 ± 2°C en agitaci6n continua, en el control de calidad se seiiala el contenido de leucocitos y
eritrocitos y se recomienda lransfundir con filtro leucorreductor.

Citoferesis
Plaquetoferesis, se utiliza en paeientes con sintomas relacionados 0 con riesgo de desarrollar al-
guna complicaci6n hemorragica 6 tromb6tica, en enfermedades mieloproliferativas del tipo de
la policitemia vera y trombocitosis primaria, pueden disminuir hasta la mitad de la cifra inicial
de plaquetas y el procedimiento se puede repetir hasta lograr el efecto deseado en tanto actua
un tratamiento mas especifico.
Leucoferesis
Padecimientos proliferativos mieloides agudos 6 cr6nicos, con cifras de leucocitos superiores a
100,000 uL, pueden tener leucostasis en sistema nervioso central con hemorragia intracraneal
6 trombosis, insuficiencia pulmonar u oclusi6n coronaria, por 10 que conjuntamente con el
tratamiento de quimioterapia se debe realizar leucoferesis temprana; la disminuci6n de celulas,
pueden ser del orden de 10116 10121acuenta leucocitaria se puede reducir entre un 20% y 80%
dependiendo de la cifra inicial, clinicamente se puede observar reducci6n del tamafio del higa-
do y del bazo; se requieren usualmente uno 0 dos procedimientos de remoci6n de leucocitos.

Eritrocitoferesis 0 recambio eritrocitario


Se utiliza menos frecuentemente que los anteriores, elprocedimiento consiste en retirar eritroci-
tos del paciente y remplazar los gl6bulos rojos de donadores normales manteniendo la hemosta-
sia y el balance de liquidos, el plasma del paciente se puede retornar al mismo. Las indicaciones
son prevenir 6 tratar una crisis de anemia de celulas falciformes 6 casos severos de paludismo.

Recambio plasmatico
Es la forma mas comun de aferesisterapeutica y puede ser utilizada para remover anticuerpos (IgG
6 Ig11), complejos inmunes, substancias t6xicas 0 mediadores de la inflamaci6n. (tabla 22-1)
Existen indicaciones bien definidas y generalmente aceptadas.
En las enfermedades neuro16gicas del tipo de la miastenia gravis y sindrome de Guillain-
Barre es frecuentemente utilizada, se requiere un acceso venoso central con un cateter del
tipo Mahurkar, se recomienda retirar el equivalente a un volumen plasmatico por 10 menos
(-40 ml x peso en Kg) = ml de plasma.
La reposici6n de liquidos, se realiza con soluci6n salina conteniendo albumina al 5% y
electrolitos, en algunos casos puede ser necesario plasma fresco congelado para aportar factores
de coagulaci6n.
Es indispensable que el personal medico 6 tecnico cuente con entrenamiento y experiencia;
manual de procedimientos y de control de calidad y autorizaci6n por escrito del paciente, ya que los
efectosindeseables ocurren hasta en un 12% y las complicaciones graves entre un 0.5% y 2%.

Sfndrome de Guillain-Barre
Miastenia Gravis
Sfndrome de Goodpasture
Hemofilia "A" con inhibidor de factor VIII
Otros

Sfndrome· de hiperviscosidad
Macroglobulinemia deWaldestrom
Otros

Glomerulonefritis rapidamente progresiva


Lupus eritematoso diseminado

Colestasis grave
Hiperlipoproteinemia

Tormenta tiroidea
Intoxicaciones
Purpura trombocitopenica tromb6tica
La sangre es un tejido complejo; el receptor de una transfusion tam bien es un organismo com-
plejo. Desde este punto de vista, no sorprende en absoluto que la transfusion de sangre 0 de
cualquier hemocomponente, que en realidad constituye el trasplante de tejido mas exitoso y
mas frecuentemente utilizado, conlleve una serie de riesgos y pueda tener complicaciones y
efectos adversos en el receptor. Algunas de las complicaciones mas conocidas y temidas son las <II Algunas de las complicaciones
mas conocidas y temidas
crisis hemoliticas mediadas por anticuerpos por una transfusion incompatible y la transmision son las crisis hemoliticas mediadas
de infecciones, sobre todo virales; en realidad, ambas son en la actualidad bastante infrecuentes par anticuerpos par una
transfusi6n incompatible y
aunque graves y potencialmente fatales. Existen otras complicaciones que pueden ser de pre-
la trasmisi6n de infecciones,
sentacion inmediata 0 tardia y de gravedad variable. El orden en que se presentan a continua- sabre todo vira/es; en realidad,
ambas son en /a actualidad muy
cion no obedece en forma alguna a su importancia 0 gravedad. tabla 22-2 infrecuentes, aunque graves y
potencia/mente fatales.

Por leucoaglutininas.
Alergicas (Donador 0 receptor at6pico;
deficiencia de IgA).
Inmediatas: Sistema ABO.
Tardfas: Sistemas Kidd, Duffy, Rh: C, c y e.

Acidosis metab6lica.
Hipocalcemia.
2.- Hiperkalemia.
3.- Hipotermia.
4.- Hemorragia par efecta dilucianal.
5.- Sobrecarga circulataria.

1- Hepatitis (A, B, C, D, CMV, VEB).


2- SIDA. (VIH-I, VIH-II).
3.- Sifflis.
4.- Otras enfermedades virales (CMV, VEB, HTLV-I)
5.- Paludisma.
6.- Enfermedad de Chagas. (Tripanasomiasis americana).
7.- Bacterianas (Yersinia enterocolitica, sepsis par contaminaci6n par
Gram negativas).

1.- No hemoliticas:
Febriles
En un hospital general, estas se presentan en 5 a 20% de todas las transfusiones. Habitual-
mente se deben a la presencia de anticuerpos antileucocitos en el receptor, dirigidos contra
antigenos de la membrana de linfocitos 0 granulocitos 0 contra ambos y, en acasiones, contra
antigenos del sistema HLA de las plaquetas. Las complicaciones febriles se observan sobre
todo en pacientes que han sido previamente transfundidos 0 en mujeres que han tenido
embarazos, situaciones en las que puede haber sensibilizaci6n y formaci6n de anticuerpos
contra antigenos leucocitarios y plaquetarios. La reacci6n se define como el aumento de por
10 menos 1°C en la temperatura corporal durante 0 inmediatamente despues de la transfu-
sion. Con frecuencia va precedida 0 acompai'iada de calosfrio y se debe a la reacci6n entre
los anti cuerpos del receptor y los antigenos leucocitarios del hemocomponente transfundido,
10cual puede liberar pir6genos de los granulocitos 0 interleucina I de los linfocitos, 0 ambos
fen6menos. El cuadra febril no complicado no amerita suspender la transfusi6n y cede con la
administraci6n de antipireticos, antihistaminicos 0 hidrocortisona. El banco de sangre debe
ser informado. En los pacientes que requieren transfusiones frecuentes, las reacciones febriles
pueden ser cad a vez mas intensas; en estos casos han de administrarse gl6bulos rajos (paqucte
globular) escasos en leucocitos (Ieucorreducidos). Otras causas de fiebre por transfusi6n mucho
menos frecuentes son las reacciones hemoliticas que se discutiran despues y la contaminaci6n
por bacterias, en la actualidad, bastante infrecuente por el uso de sistemas esteriles cerrados
para la extracci6n, fraccionamiento y conservaci6n de la sangre y hemocomponentes.

Alergicas
Son relativamente frecuentes, se presentan como un cuadro de urticaria y estan relacionadas
con liberaci6n de histamina y otras aminas vasoactivas por una reacci6n antigeno-anticuerpo.
Aunque la evidencia experimental al respecto es limitada, en algunas ocasiones se han demos-
trado anticuerpos de tipo IgG con especificidad contra alotipos de IgA y son mas frecuentes
en sujetos que han recibido multiples transfusiones. Los pacientes con antecedentes alergicos
casi siempre presentan reacciones alergicas a la transfusi6n de sangre 0 hemocomponentes.
La transfusi6n de sangre de un donador at6pico puede producir urticaria y reacciones de tipo
asmatico en un receptor sin estos antecedentes; en la misma forma, es po sible transfundir anti-
cuerpos antipenicilina y causar una reacci6n en un receptor que esta recibiendo el antibi6tico.
Los donadores con cualquier tipo de antecedentes alergicos no deben ser aceptados. Una reac-
ci6n de tipo urticaria no es indicaci6n para suspender la transfusi6n, ya que cede rapidamente
con la administraci6n de antihistaminicos IV y s610debe anotarse el fen6meno en el expediente
y notificarlo al banco de sangre. Cuando un paciente tiene antecedentes alergicos 0 ha presen-
tado este tipo de reacciones en transfusiones previas, esta indicado el uso prafilactico de anti-
histaminicos inmediatamente antes de iniciar una transfusi6n. El uso de gl6bulos rajos lavados
con soluci6n salina esta indicado en estos casos para evitar transfundir elementos del plasma.
En ocasiones se presenta ~ En ocasiones se presentan reacciones alergicas graves con datos de choque anafilactico, las
reacciones alergicas graves con
datos de choque anafilactico,
cuales son atribuidas a liberaci6n masiva de histamina y otras aminas vasoactivas y pueden lle-
las wales son atribuidas a liberaci6n gar a incluir edema generalizado, hipertensi6n subita seguida de hipotensi6n, edema laringeo,
masiva de histamina y otras aminas
vasoactivas y pueden Ilegar a incluir
nausea, v6mito, diarrea, insuficiencia respiratoria, etcetera. La transfusi6n debe suspenderse
edema generalizado, hipertensi6n de inmediato y han de instalarse las medidas necesarias para combatir el choque anafilactico;
subita seguida de hipotensi6n,
edema laringeo, nausea,
esta indicada la aplicaci6n de hidrocortisona IV y adrenalina; asi mismo, una vez yugulado
v6mito, diarrea, insuficiencia o estabilizado el cuadra debe regresarse el producto al banco de sangre con la notificaci6n de
respiratoria, etcetera.
la reaccion para una investigaci6n exhaustiva que habra de incluir 10necesario para descartar
una incompatibilidad y buscar deficiencia de IgA, tanto en el donador como en el receptor. Si el
paciente requiere la transfusi6n de gl6bulos rojos, estos deben lavarse con soluci6n salina.

2.- Hemoliticas
Las reacciones hemoliticas de tipo inmunologico, en las que los gl6bulos rojos transfundidos se
destruyen al reaccionar con anticuerpos especificos presentes en el receptor, casi nunca ocu-
Las reacciones hemoliticas pueden ~ rren pero constituyen el cuadra mas dramatico, grave y temido entre las complicaciones de las
ser de presentaci6n inmediata
transfusiones. Las reacciones hemoliticas pueden ser de presentaci6n inmediata 0 tardia y de
o tardia y de gravedad variable;
la frewencia con la wal se gravedad variable; la frecuencia con la cual se presentan es muy baja: de una en 6 000 a 7 000
presentan es muy baja: de una en
transfusiones. Las crisis hemoliticas pueden ser de tipo intravascular 0 extravascular y habitual-
6 000 a 7 000 transfusiones.
mente ocurren ambas con predominio de una de ellas. La mayoria de las reacciones hemoliticas
graves 0 fatales es mediada por anticuerpos de tipo IgM con especificidad anti A 0 anti B,
que activan compiemen to y se encuentran en grandes concentraciones y reaccionan con sitios
antigenicos tam bien presentes de manera abundante en la membrana de los globulos rajos.
Aunque cada vez con menor frecuencia, las reacciones hemoliticas tambien pueden deberse a
la transfusi6n de sangre total 0 plasma de donadores a quienes hace muchos ai'ios se les llam6
"donadores universales", sujetos de grupo 0, que en realidad pueden ser "donadores peligro-
sos" si son mujeres que en embarazos previos han tenido productos de grupo A 0 B 0 ambos, 0
bien sujetos que hasta hace pocos anos eran donadores remunerados y que eran sensibilizados
con fines comerciales y que tienen utuJos altos de anticuerpos anti A 0 anti B 0 ambos, tanto
IgM como IgG, que fijan complemento y actuan como hemolisinas. El empleo exclusivo de
concentrados eritrociticos (paquete globular) minimiza este riesgo. La destrucci6n de gl6bulos
rojos no es la unica ni tal vez la mas seria consecuencia de la incompatibilidad; en realidad suce-
den fen6menos complejos y encadenados que incluyen: activaci6n del sistema de complemento,
total 0 parcial, con liberacion de sustancias con actividad litica, anafiJotoxica, etcetera; activa-
ci6n del sistema de la coagulacion, que puede conducir incluso a un cuadro de coagulaci6n
intravascular diseminada con todas sus consecuencias; activacion del sistema de fibrinolisis,
que puede coadyuvar a la presentacion de diatesis hemorragica; activaci6n del sistema de la
bradicinina y liberacion de otros mediadores vasoactivos que afectan los sistemas cardiovascu-
lar, reticuloendotelial y nervioso autonomo. Todo esto conforma un cuadro clinico aparatoso
que puede iniciarse cuando se han transfundido apenas 25 a 30 ml de sangre 0 globulos rojos
incompatibles, y que se caracteriza por fiebre y calosfrio intensos, hipotensi6n, dolor precor-
dial, dolor lumbar, datos de choque, hemoglobinuria y tardiamente insuficiencia renal; pueden
aparecer datos de coagulaci6n intravascular diseminada y sangrados anormales. La hem6lisis
extravascular es mediada por anticuerpos de tipo IgG, que casi nunca activan complemento 0
10 hacen en forma parcial. Los gl6bulos rojos cubiertos en su membrana por estos anticuerpos
o por C3d (forma inactiva de C3b), son fijados por los macr6fagos del sistema recticuloendote-
lial del bazo y del higado a traves de sus receptores para Fe y C3 y son destruidos completa 0
parcialmente; el cuadro clinico se caracteriza por fiebre sin causa infecciosa cvidente e ictericia
por hiper-bilirrubinemia indirecta; puede haber hemoglobinemia leve y el cuadro se presenta
2 a 14 dias despues de la transfusi6n. La causa mas frecuente es la incompatibilidad en los sis-
temas Kidd, Duffy y Rh (C, eye). Estas complicaciones, sobre todo la incompatibilidad en el
sistema ABO, son siempre resultado de un error humano y, por tanto, prevenibles 0 evitables
con un estricto cui dado y apego alas normas de procedimientos desde la selecci6n del donador,
recolecci6n, identificaci6n y etiquetado de muestras, llenado de la solicitud, identificacion del
enfermo, de las unidades de sangre y hemocomponentes, de los tubos pilotos, tipificaci6n y
realizacion de pruebas pretransfusionales de compatibilidad, hasta la entrega y transfusion del
producto, y estan involucrados tanto el personal del banco de sangre como el medico que indica
la transfusi6n y responsable de la misma, asi como la enfermera que la aplica y vigila, quienes
deben siempre verificar tanto los datos e identidad del enfermo como los del producto que el
banco entreg6 para eI antes de proceder a su aplicaci6n.
Cuando se sospecha una crisis hemolitica intravascular debe detenerse de inmediato la .•• Cuando se sospecha una
((Isis hemolitica intravascular,
transfusi6n, cerrando el paso de la sangre sin desechar el remanente y el equipo que han de
debe detenerse de inmediato la
regresarse al banco junto con una muestra de sangre, de preferencia de otra vena, y la tarjeta de transfusi6n, cerra do el paso de la
sangre sin desechar el remanente
identificaci6n de la bolsa. Es necesario verificar los datos de identificaci6n del enfermo y de la
y el equipo, que han de regresarse
bolsa. El banco de sangre ha de llevar a cabo una investigacion exhaustiva tanto en el donador al banco junto con una muestra
como en el receptor para descubrir cualquier error 0 incompatibilidad y precisar si efectiva- de sangre, de preferencia de otra
vena. y la tarjeta de identificaci6n
mente hubo hemolisis. El tratamiento del enfermo debe enfocarse a prevenir el dano renal, de la bolsa.
manteniendo una buena hidratacion y diuresis; si se desarrolla CID 0 choque, se establecera el
manejo adecuado. Si se comprueba que la hemolisis no fue de tipo inmunol6gico, es necesario
investigar causas de dano a los gl6bulos rojos antes 0 durante la transfusi6n como exposici6n
a calor 0 frio inadecuados, presi6n excesiva para infundir a traves de aguja delgada, infusi6n
junto con soluciones incompatibles, contaminacion bacteriana, etcetera.

3.Inmunomodulacion
En las ultimas dos decadas han aparecido multiples estudios e informes que sugieren que la
transfusion sanguinea tiene un efecto inmunosupresor 0 inmunomodulador importante. Los
mecanismos intimos y la importancia real de estos efectos no estan aun total mente definidos.
Muchos estudios en animales y humanos han demostrado que la secreci6n de prostaglandina
E2 (PGE2) por los macrofagos puede conducir a una reducci6n en la secreci6n de Interleucina-
2 (IL-2) por las celulas T. Las ceIulas efectoras, como las asesinas naturales (NK) y las ceIulas
asesinas activadas por linfocina (LAK) son IL-2 dependientes; estas ceJulas efectoras participan
importantemente en el rechazo de transplantes, la destruccion de celulas tumorales y en la
proteccion contra virus y bacterias. Se ha demostrado que la transfusion alogenica, sobre todo
de componentes celulares que contienen linfocitos, disminuye la capacidad de las celulas mo-
nonucleares para secretar IL-2 en respuesta a estimulos; pero se han propuesto tambien como
mediadores, ademas de la exposici6n a leucocitos, la exposicion a moleculas HLA alogenicas
solubles e incluso a factores plasmati·cos como el Factor de crecimiento B. En la tabla 22-2 se
muestran algunos de los efectos de la transfusion sobre la funci6n inmunologica.(tabla 22-3)

Tabla 22-3. Efectos de la transfusi6n sanguinea sobre


la funci6n inmun916gica.

• Respuesta disminuida a antfgenos en eultivo mixto de linfoeitos.


• Disminuei6n de la produeei6n de Citosinas (IL-2 e interfer6n y).
• Aumento en el numero y aetividad de eelulas T supresoras.
• Disminuei6n en el numero de eelulas T de ayuda.
• Disminuei6n de la aetividad de eelulas NK.
• Disminuei6n de la funei6n de monocitos-macr6fagos (quimiotaxis y expresi6n
de reeeptores Fe).
• Aumento en la produeei6n de antieuerpos antiidiotipo supresores de la
respuesta en eultivo mixto de linfoeitos.
• Disminuei6n de la eitotoxieidad eelular.

Compartimiento terminal
• Eritroeito, monoeito/maer6fago. neutr6filo, plaqueta.
• bas6filo/mastoeito, eosin6filo, linfoeitos T, B Y GG

Desde los arios setentas se propuso el uso de la transfusion alogenica en pacientes


candidatos a transplante renal para aumentar la tolerancia y evitar el rechazo. Se ha in-
formado aumento en la frecuencia de infecciones post-quirurgicas en los pacientes que
reciben transfusion en el trans 0 el post-operatorio; asi mismo, aumento en la frecuencia
de recidivas tumorales en los pacientes que reciben transfusion, comparados con los que
no fueron transfundidos. Hay informes de mejoria 0 remision post-transfusion de padeci-
mientos con etiologia autoinmune, como diabetes mellitus tipo I, enfermedad de Crahn,
Purpura trombocitopenica autoinmune, etc. Sin embargo, hay tambien estudios que no
han podido demostrar una relacion clara.
Hay evidencia de que el numero de unidades transfundidas y la posibilidad 0 frecuencia de estas
complicaciones mantienen una relacion directamente proporcional; y se ha demostrado que la leu-
correduccion de los productos a transfundir disminuye el riesgo de inmunosupresion y sus efectos.

4. Enfermedad de injerto contra hospedero asociada a tranfusion (EleH-AT)


La EICH-AT constituye una complicacion aguda y grave debida a la transfusion de linfoci-
tos citotoxicos alogenicos inmunocompetentes, que establecen una reaccion dirigida contra
un receptor inmunocomprometido. En contraste con la EICH secundaria a transplante de
medula osea (TMO), la EICH-AT es de instalaci6n rapida, con un cuadro aparatoso carac-
terizado por fiebre continua, ictericia, diarrea profusa, rash eritematoso maculopapular y
hepatomegalia, con aplasia medular y pancitopenia y muy pobre respuesta al tratamiento.
La mortalidad es muy alta, llegando hasta 90%. Se presenta sobre todo en pacientes inmu-
nocomprometidos que reciben transfusiones de sangre, paquete globular 0 concentrados
de plaquetas, como los pacientes que recientemente recibieron un TMO y pacientes con
inmunodeficiencias tanto congenitas como adquiridas. Otros grupos que parecen estar en un
riesgo intermedio son los recien nacidos prematuros que se someten a exanguineotransfusion
Terapeutica transfusional

y pacientes con leucemias y linfomas durante la inducci6n 0 en los periodos de mielodepre-


si6n por la quimioterapia.
La EICH-AT puede no ser tan infrecuente como se cree. Un estudio inform6 una frecuen-
cia de 0.1 a 1.0% de todas las transfusiones realizadas en un hospital pediatrico; otros han
informado una frecuencia semejante en un hospital onco16gico.
Inicialmente se consider6 que esta complicaci6n no se presentaba en sujetos inmunocom-
petentes; sin embargo, cuando un receptor es heterocigoto para un haplotipo HLA y recibe
sangre de un sujeto homocigoto para ese haplotipo, los linfocitos T citot6xicos transfundidos
pueden no ser reconocidos como extranos y estos si reconocer alas celulas del receptor como
extranas por el haplotipo diferente e iniciar el ataque contra las mismas. EnJap6n se ha con-
siderado la posibilidad de que esto suceda en la pob1aci6n general en aproximadamente una
de cada 3000 transfusiones; en algunas pob1aciones b1ancas en los Estados Unidos de Nor-
teamerica, se ha estimado en 1 en 500 transfusiones. Sin embargo, cuando el paciente recibe
multiples transfusiones las posibilidades aumentan hasta 1 en 300-600, por ejemplo, en ciru-
gia de coraz6n abierto. Por otra parte, a mayor numero de unidades transfundidas, el efecto
inmunosupresor es mayor, 10 que aumenta la susceptibilidad 0 posibilidades de EICH-AT.
En todas las situaciones mencionadas esta indicada la transfusi6n de hemocomponentes
previamente irradiados (habitualmente se utilizan entre 1500 y 5000 rads) para evitar la
viabilidad y funcionalidad de los linfocitos contaminantes. La leucorreducci6n no parece ser
suficiente para evitar el riesgo de EICH-AT.

En general son complicaciones poco frecuentes que se presentan casi exclusivamente cuando
un enfermo recibe 10 0 mas unidades de sangre por hora en situaciones de sangrado agudo 0
en cirugia de coraz6n abierto, pero pueden ocurrir tambien en un recien nacido sometido a
exanguineotransfusi6n con sangre total, sobre todo en prematuros.

1.- Toxicidad por citrato • EI citra to utilizado como


anticoagulante contiere a la
El citrato usado como anticoagulante, confiere a la sangre pH :icido. En condiciones habi-
sangre pH acido. En condiciones
tuales, con la transfusi6n de 2 a 3 U en un sujeto adulto, esto no representa ningun problema habituales, con la transfusi6n de 2
pero en enfermos en estado de choque con insuficiencia hepatica 0 renal 0 ambas, que deben a 3 U en un sujeto adulto, esto no
representa ningun problema, pero
recibir multiples transfusiones en un periodo corto debido a sangrado agudo, el citrato se en entermos en estado de choque,
can insuticiencia hepatica
metaboliza con dificultad y puede conducir a acidosis metab6lica grave.
a renal, a ambas, que deben recibir
El citrato es un agente quelante del calcio; cuando se transfunden mas de 10 U de sangre multiples transfusiones en un
periodo carta debido a sangrado
por hora en un adulto 0 mas de 500 ml por hora en un nino, 0 bien en presencia de dano hepa-
agudo, el citrato se metaboliza
tico, el citrato puede alcanzar niveles t6xicos (> 100 mg/ dl) y ocasionar hipocalcemia. can dificultad y puede conducir a
acidosis metab61ica grave.
Durante una exanguineotransfusi6n con sangre total, el recien nacido recibe 600 mg de ci-
trato por kilogramo de peso 0 mas, 10que 10pone en riesgo de alcanzar niveles t6xicos del com-
puesto. Una unidad de sangre con hemat6crito de 40% contiene aproximadamente 5 mmol
de citrato; mientras que eliminando un poco de plasma de la bolsa para permitir que la sangre
tenga un Ht de 70%, el contenido de citrato es de 0.5 mmol 0 menor, por 10que a menos que
haya dano hepatico, el riesgo de intoxicaci6n por citrato es minimo. Se recomienda por 10tan-
to, hacer esto en las exsanguineotransfusiones.

2.- Hiperkalemia
La sobrecarga de potasio es otro riesgo para el recien nacido sometido a exanguineotransfusi6n.
En un adulto, la carga de 7 a 8 mEq de potasio por unidad de sangre almacenada no representa • La sobrecarga de potasio
ninglin problema; sin embargo, en sujetos con dano renal 0 con grandes zonas de tejido danado es otro riesgo para el recien nacido
sometido a exanguinotransfusi6n.
por traumatismo, machacamiento 0 quemadura, la carga de potasio puede ser riesgosa; en estos En un adulto, la carga de
casos, la sangre transfundida debe tener menos de una semana de almacenamiento y, por supuesto, 7 a 8mEq de potasio por unidad de
sangre almacenada no representa
es indicaci6n precisa para el uso de paquete globular, con 10que se minimiza la carga de este ion. ningun problema; sin embargo,
en sujetos con dano renal 0 con
grandes zonas de tejido danado
3.. Hipotermia par traumatismo, machacamiento
S610constituye un riesgo cuando son transfundidas mas de 6 a 8 U de sangre por hora; la hipo- a quemadura, la carga de potasio
puede ser riesgosa.
termia puede favorecer la aparici6n de arritmias cardiacas y contribuye a disminuir los niveles
de 2,3 DPG intraeritrocitico y aumentar la acidosis por alentamiento del metabolismo del lac-
tato y del citrato en el higado. El calentamiento de la sangre solo debe hacerse en incubadores
cspecificos a 3JOC0 sumergiendo el tubo del equipo de transfusion en un recipiente con agua
a 37°C, de otra manera existe riesgo de hem61isis con peores consecuencias. La transfusi6n
habitual de 2 a 3 U en varias horas, no requiere calentamiento del producto; en cambio en
pacientes con anemia hemolitica por anticuerpos frios (crioglobulimenia 0 crioaglutininas), esta
contraindicada la transfusion de sangre fria.

4.- Complicaeiones hemorragicas


Es una complicaci6n bastante rara. Solo cuando se transfunden grandes volumenes de sangre
almacenada (que no tiene plaquetas ni factores labiles de la coagulaci6n V y VIII) 0 paquete
globular en pocas horas, puede producirse un efecto dilucional para estos factores que ademas
se pierden 0 se consumen durante el sangrado y la hemostasia. En estos casos, es recomendable
la transfusi6n de I U de plasma fresco 0 fresco congelado por cada IOU de sangre almacenada
o paquete globular transfundidos. Los concentrados de plaquetas s610estan indicados si la cifra
de plaquetas es menor de 50 000 U /L y hay sangrado activo.

S.- Sobrecarga circulatoria


Es un riesgo potencial en todo paciente que se somete a una transfusi6n, pero es mayor en
ninos pequenos, ancianos, en pacientes con dano cardiaco 0 renal, 0 en enfermos graves cu-
yas condiciones hemodinamicas son labiles; asimismo, en sujetos con anemia cr6nica de tipo
carencial y cuando se transfunden multiples unidades de sangre por sangrado activo. El riesgo
es ocasionar insuficiencia cardiaca yedema agudo pulmonar que puede conducir a la muerte.
El volumen transfundido no debe exceder de 1.5 a 2 ml/kg/h y siempre debe usarse paquete
globular en lugar de sangre total. Todo paciente ha de individualizarse y vigilar constantemente
sus constantes vitales como tensi6n arterial, frecuencia cardiaca, diuresis y, si es posible, presi6n
venosa central cuando el caso 10 amerite. Conviene recordar que nunca debe intentarse llevar
al paciente a cifras de Hb y Ht norm ales; la terapeutica transfusional esta encaminada a me-
jorar 0 mantener las condiciones 0 constantes vitales del enfermo, en tanto que el tratamiento
especifico y definitivo resuelve el problema de base.

La posibilidad de transmitir uno 0 mas agentes infecciosos,principalmente virus a un enfermo,


continua siendo uno de los mayores temores en la medicina transfusional.Desde 1940y hasta 1981,
la hepatitis fue la unica enfermedad transmitida por transfusi6n que preocupaba y ocupaba al me-
dico. La aparici6n del sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)en 1981 y la demostraci6n
La aparicion del sindrome ~ subsecuente de que este pocha transmitirse por transfusi6n, condujo a cambios profundos tanto en
de inmunodeficiencia adquirida
(SIOA) en 1981 y la demostracion
actitudes como en la practica de la medicina transfusional. Cuatro factores han contribuido funda-
subsecuente de que este podia mentalmente en la prevenci6n de la transmisi6n de enfermedades infecciosaspor transfusi6n:
transmitirse por transfusion,
condujo a cambios profundos,
1.- Reducci6n del numero de transfusiones hom610gas 0 innecesarias; 2.- La selecci6n cui-
tanto en actitudes como dado sa de los donadores; 3.- La realizaci6n de pruebas especificas de laboratorio en la sangre
en la practica de medicina
transfusional.
colectada y 4.- Un manejo y conservaci6n adecuados de la sangre y hemocomponentes. Ac-
tualmente la legislaci6n mexicana establece como obligatorio el estudio clinico del donad01~
asi como las pruebas para la deteccion del antigeno de superficie del virus de la hepatitis B
(AgsHB), detecci6n de anticuerpos contra el virus C de la hepatitis (VCH), la determinaci6n
de anticuerpos contra el VIH-I y el VIH-II, asi como el VDRL (Sifilis)en todos los donadores.
Muchos, aunque no todos los agentes infecciosos transmisibles por transfusi6n son tambien
transmitidos por via sexual; esto en ocasiones hace dificil poder pre cisar la forma en que un pa-
ciente determinado adquiri6 la infecci6n y dificulta tambien la interpretaci6n de las estadisticas
de frecuencia y via de transmisi6n.

Hepatitis A
Es extremadamente rara como hepatitis post-transfusi6n (HPT), aunque ha habido informes
aislados de hepatitis A por transfusi6n de sangre de un donador infectado, obtenida justo antes
del desarrollo de los sintomas 0 con un cuadro subclinico, durante el breve periodo de viremia.
, 310
Hepatitis B (HB)
El virus B de la hepatitis (VBH) se transmite por la transferencia de fluidos corporales de un
individuo a otro. En los sujetos infectados el virus circula libremente en el plasma y todos los
hemocomponentes pueden transmitir la infeccion, aun administrados en cantidades muy pe-
quenas. En los Estados Unidos de Norteamerica (EUA) se ha encontrado, con base en estudios
serologicos, que hasta el5. 7% de la poblacion ha tenido contacto con el VBH, 10 que establece
que la infeccion no es infrecuente; sin embargo, la gran mayoria de los casos ocurre por trans-
mision sexual; los varones homosexuales con multiples parejas sexuales tienen seroprevalencias
de hasta 80 a 90%. En el pasado, los pacientes que requerian multiples transfusiones 0 trans-
fusiones frecuentes tenian el mayor riesgo de adquirir la infeccion. En la actualidad las estrate-
gias de seleccion cuidadosa y estricta del donador y las pruebas serologicas practicamente han
logrado evitar por completo la transmision por transfusion. En los EUA entre 1987 y 1991, se •• En 105 Estados Unidos,
entre 1987 y 1997, se han
han informado en promedio 150 casos de HB por transfusion por ano, con un promedio de 6
informado en promedio
millones de unidades de sangre transfundidas por ano. En Mexico la frecuencia de positividad 150 casas de HB par transfusion
par ana, con un promedio de 6
para el AgsHB en donadores es de 0.5% por 10que la frecuencia de transmision por transfusion
mil/ones de unidades de sangre
debe ser extremadamente baja. transfundidas en el mismo periodo.
En Mexico, la frecuencia de
positividad para el AgsHB en donde
Hepatitis por virus Delta es de 0.5% par 10 que la frecuencia
de transmision par transfusion
Se ha descrito una forma mas virulenta y a veces fulminante de hepatitis B relacionada con una
debe ser extremadamente baja.
sobreinfeccion 0 coinfeccion con el virus Delta; este es un virus de ARN "defectuoso" 0 incom-
pleto que solo puede infectar y causar enfermedad a personas que tienen VBH, ya que para
ser infeccioso necesita tener una cubierta exterior de AgsHB. La infeccion es particularmente
posible en sujetos cronicamente transfundidos. La inmunidad para el VB confiere tambien
inmunidad para el virus D.

Hepatitis C
A principios de los noventas se pudo caracterizar el virus C de la hepatitis (VCH) y se desa-
rrollo un ensayo inmunoenzimatico (ELISA) que permitio demostrar los anticuerpos contra
el virus en el suero de los pacientes; esto vino a revolucionar la investigacion de la HPT y se
pudo demostrar que el VCH era el causante de la mayoria de los casos hasta entonces de no-
minados hepatitis No A, No B. El VCH se trasmite por varias vias parenterales; los usuarios
de drogas IV tienen una seroprevalencia de hasta 80%; la transmision sexual es poco frecuente
aunque algunas poblaciones de varones homosexuales con multiples parejas tienen una fre-
cuencia discretamente mayor que la poblacion general, al igual que los sujetos con multiples
parejas heterosexuales. La seroprevalencia en la poblacion general va de 0 a 1% y hasta 2% en
algunas poblaciones como enJapon. En Mexico, la frecuencia de seropositividad en donadores
voluntaricis de sangre es de aproximadamente 0.5%, por 10 que la frecuencia esperada de HPT
por el VCH es baja; de cualquier forma la gran frecuencia con que la infeccion evoluciona a
la cronicidad como hepatitis cronica activa 0 persistente y cirrosis, y a carcinoma hepatico, Ie
confiere gran importancia.

Virus de la imnunodeficieneia humana (VIH-I1VIH-II)


Es un virus de la familia retroviridae (virus de ARN) y es el agente causal del SIDA. En America,
al igual que en Europa, Asia, y Oceania, predomina el VIH-I; mientras que el VIH-II parece
predominar en la region sub-sahara de Africa occidental pero se ha observado en algunas partes
de Europa y Sudamerica. La transmision a traves de la transfusion sanguinea fue reconocida
tempranamente en los ochentas; muchos enfermos desarrollaron la infeccion y posteriormente la
enfermedad despues de la transfusion de una unidad de sangre; de hecho, en nuestro medio, mas
de la mitad de los adultos que desarrollaron SIDA por transfusion recibio una sola U de sangre. •• En nuestro media, mas
de la mitad de 105 adultos que
En EUA los casos de SIDA asociados a transfusion llegaron a representar el 2% del total; en la Re-
desarrol/aron SIDA por transfusion
publica Mexicana alcanzaron hasta un 11.6%. Este porcentaje es mucho mas alto si se consideran recibio una sola U de sangre. En 105
Estados Unidos, 105 casos de SIDA
por separado los grupos de nmos, mujeres y mayores de 60 anos.
asociados a transfusion I/egaron
En nuestro pais la frecuencia de transmision por transfusion se detuvo y luego disminuyo ra- a representar 2% del total yen la
Republica Mexicana alcanzaron
pidamente despues de prohibirse la comercializacion de la sangre en 1987 y al hacerse obligato ria
hasta 11.6%.
la prueba de deteccion de anticuerpos contra el VIH en todos los donadores, pero sobre todo con
la seleccion cuidadosa de los donadores voluntarios y las campanas permanentes de educacion e
informacion para la donacion de sangre y el uso cuidadoso y racional de la misma, lievadas a cabo
por los Centros Nacional y Estatales de la transfusion sanguinea. De cualquier manera, siempre
existe la posibilidad de que un donador haya adquirido la infeccion recientemente, niegue 0 no
manifieste sus antecedentes 0 pnicticas sexuales de riesgo y aun no sean detectables los anticuerpos
contra el VIH en su suero (periodo de "ventana"); al transfundir esa sangre, se transmitira la infec-
cion al receptor. La frecuencia real con la que se transmite en la actualidad la infeccion por trans-
fusion es muy baja y dificil de establecer con precision debido allargo periodo de incubacion de la
enfermedad, que se ha estimado de 4 a 5 mos y a la alta mortalidad de los pacientes que reciben
transfusiones en general dentro de los siguientes 6 meses al evento y por causas ajenas y diversas.

Virus T-Iinfotropico I (HTLV-I)


Virus que causa leucemia de celulas T en adultos y sindromes de desgaste neuromuscular. Se han
descrito casos de seroconversion atribuibles a transfusion.

Citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (VEB)


Ambos de la familia herpes viridae, pueden trasmitirse por transfusion. En la poblacion general
se encuentran anticuerpos contra Cl\!IV en 40 a 90%, y contra VEB hasta en 90% de los casos,
por 10 que la transmision por transfusion no debe ser importante. La transmision de CMV cons-
tituye un problema en recien nacidos, sobre todo de bajo peso y en sujetos inmunodeprimidos
y postrasplantados. La importancia de usar sangre 0 paquete globular desleucocitados 0 de
donadores seronegativos para Cl\!IV en estos pacientes, dependera de si el receptor 0 la madre
del recien nacido son seropositivos 0 seronegativos para CMV

SHilis
La trasmision por transfusion es en la actualidad extremadamente rara tanto por la seleccion y
estudio del donador y las pruebas serologicas obligatorias, como por el almacenamiento de la
sangre a bajas temperaturas, 10 que inactiva al treponema.

En areas endemicas para pafudismo ~ Paludismo


sigue existiendo fa posibifidad de En areas endemicas para paludismo sigue existiendo la posibilidad de transmision por trans-
transmisi6n por transfusi6n, iguaf
que cuando ef donador procede de fusion, igual que cuando el donador procede de zonas paludicas. La Norma Oficial Mexica-
zonas pafudicas.
na parala Disposicion de Sangre Humana y Hemocomponentes, sefiala los antecedentes que
deben excluir a un donador en relaci6n con el cuadro clinico de paludismo, tiempo desde el
diagnostico, tratamiento recibido, etcetera.

Enfermedad de Chagas
La infeccion por Trypanosoma cruzi 0 tripanosomiasis americana puede constituir tambien un
problema, sobre todo en areas donde la infeccion es endemica 0 cuando no se establece adecua-
damente el sitio de origen y residencia de los donadores 0 no se investigan especificamente los
datos clinicos de la enfermedad. En nuestro pais se han hecho multiples estudios epidemiologi- •
cos y "encuestas centinelas" buscando establecer la prevalencia real, la distribucion geografica
y la importancia de la infeccion en relacion a la transmision por transfusion, dando resulta-
dos muy variables dependiendo de la metodologia y los reactivos utilizados. Recientemente
se realizo un estudio epidemiologico y de rastreo en donadores de sangre sanos seleccionados,
procedentes de areas tanto urbanas como suburbanas y rurales que acudieron a donar sangre a
dos instituciones de la ciudad de Guadalajara y otras dos de la ciudad de Tepic, ambas en el oc-
cidente del pais. Se estudiaron 6 250 sujetos, de los cuales 57 resultaron positivos en una prueba
de rastreo (ELISA 0 EIA) Y confirmados con una prueba de radioinmunoprecipitacion (RIPA),
10 que resulto en una frecuencia global de 0.9 %. Se pudo localizar solo a 9 de los enfermos
que fueron transfundidos con sangre de estos donadores; de elios, 4 resultaron RIPA positivos.
Estos datos establecen la necesidad de realizar de manera sistematica y obligatoria una
prueba de rastreo para tripanosoma cruzy en todos los donadores de sangre.

Yersinia enterocolitica
Las infecciones bacterianas transmitidas por transfusion son en la actualidad un fenomeno
extremadamente raro. Las bacterias pueden contaminar la sangre durante el procedimiento
de extracci6n 0 separaci6n de hemocomponentes; otra posibilidad es que las bacterias se
encuentren presentes en la sangre del donador y luego praliferen durante el almacenamien-
to. Se han informado ya varios casos de sepsis y choque por Yersinia enteracolltica y la evi-
dencia actual sugiere que la bacteria sob revive dentra de los neutr6filos polimorfonucleares
un tiempo no determinado despues de la infecci6n en una persona; si esta dona sangre, sus
neutr6filos pueden contener el germen pat6geno y despues de mas de una semana de alma-
cenamiento, cuando empiezan a desintegrarse los g16bulos blancos, liberan las bacterias que
crecen ficilmente a 40C y causan la sepsis al transfundir la sangre 0 el paquete globular a
un enfermo. Se necesitan mas evidencias para establecer los cuidados necesarios que eviten el
fen6meno si se carrabora su importancia, par ejemplo desleucocitar los paquetes globulares.

Los leucocitos estan presentes en diferentes concentraciones en todos los componentes celula-
res sanguineos, como la sangre total, los concentrados de g16bulos rajos 0 paquete globular, el
concentrado de plaquetas obtenido de una unidad de sangre total 0 colectado por aferesis. La
cantidad de leucocitos varia de 2xl 091eucocitos en un paquete globular; 0.5-2.5xl 08 en concen-
trados plaquetarios obtenidos de una unidad de sangre total y hasta 5x109 en concentrados de
plaquetas obtenidos por aferesis tradicional.
En los ultimos anos se ha po dido demostrar que los leucocitos contaminantes transfundidos
en un hemocomponente, son 10s mediadores de complicaciones y efectos adversos como las
reacciones febriles no hemoliticas, la aloinmunizaci6n a HLA y refractariedad a la transfusi6n
de plaquetas, transmisi6n de virus leucotr6picos como el citomegalovirus (CMV) y la reactiva-
ci6n 0 transmisi6n de otras virus como el de Epstein-Bar (VEB), del Herpes, los HTLV I y II Y
posiblemente la enfermedad de injerto contra hospedera asociada a transfusi6n (EICH-AT) y
la inmunomodulaci6n 0 inmunosupresi6n y su relaci6n con un aumento de recidivas tumorales,
infecciones post-quirurgicas y reactivaci6n viral.

Reducir 0 evitar las reacciones febriles no hemolfticas recurrentes.


Reducir 0 evitar la aloinmunizaci6n HLA a plaquetas (Pacientes recibiendo
quimioterapia de inducci6n, candidatos a transfusiones repetidas de plaquetas.
Reducir 0 evitar la transmisi6n de CMV (recien nacidos prematuros 0 de bajo
peso, pacientes inmunosuprimidos, pacientes post-transplantados).

Prevenir refradariedad a plaquetas


Reducir la frecuencia de recurrencia tumoral post-resecci6n
Reducir la frecuencia de infecci6n post-operatoria
Evitar la readivaci6n de CMV latente
Evitar la readivaci6n de VIH
Prevenir la aloinmunizaci6n HLA en candidatos a transplante

Prevenir la EICH-AT.
Prevenir dano pulmonar agudo por administraci6n pasiva
de anticuerpos antileucocitos.
Prevenir reacciones anafiladicas (hipersensibilidad).
Fundamentos de Hematologia

Recientemente se ha men cion ado que los linfocitos B pueden ser responsables de la trans-
misi6n de priones, que se supone son la causa de la nueva variante de la enfermedad de Creu-
tzfeldt-Jacob (nvECJ) 0 encefalitis espongiforme recientemente descrita.
La leucorreducci6n 0 disminuci6n en el nlimero de leucocitos en los hemocomponentes ha
demostrado ser una medida que reduce importantemente la frecuencia de algunas de las com-
plicaciones de las transfusiones asociadas a leucocitos.
La Asociaci6n Americana de Bancos de Sangre(AABB), ha establecido que un producto
leucorreducido debe contener menos de 5x 106 leucocitos par unidad (5 millones de leucocitos
totales). El comite de expertos en transfusi6n sanguine a e inmunohematologia del Consejo Eu-
ropeo, considera un componente leucorreducido cuando contiene menos de lxlO6 leucocitos
por unidad (menos de un mill6n de leucocitos totales).
En la actualidad se puede con tar con filtros de muy alta eficacia leucorreductara y alto
rendimiento que permiten leucorreducir un paquete globular 0 concentrado plaquetario al mo-
mento de su preparaci6n (pre-almacenamiento) 0 en el momenta de su aplicaci6n en la cama
del enfermo (post-almacenamiento).
En la tabla 22-4 se describen las indicaciones de la leucorreducci6n aceptadas universal-
mente y las que aun se encuentran en discusi6n.

En los wtimos aiios se han introducido en la terapeutica trasfusional, procedimientos tendientes a


evitar los riesgos potenciales de la transfusi6n hom610ga; de estos, algunos se encuentran todavia a
mvel experimental, par ~emplo la utilizaci6n de sustancias transportadoras de oxigeno como los
carbonofluorados, soluciones de hemoglobina, hemoglobina de doble enlace 0 recombinante cuya
efectividad no es aun satisfactoria y su toxicidad y costa no permiten su uso clinico extendido. Otros
procedimientos son ya de uso comlin como la autodonaci6n, que puede ser de tres modalidades:

Autodonaci6n preoperatoria. ~ a. Autodonaci6n preoperatoria


Es aplicable en pacientes que seran
intervenidos quirurgicamente en
Esta es aplicable en pacientes que senin intervenidos quirurgicamente en forma programada;
forma programada; dos semanas dos semanas antes de la intervenci6n quirlirgica se obtienen de 2 a 3 U de sangre que se conser-
antes de la intervenci6n quirurgica
se obtienen de 2 a 3 U de sangre
van adecuadamente y que se utilizan de ser necesario en el trans 0 posoperatorio inmediatos.
que se conservan adecuadamente y
que se utilizan de ser necesario en
el trans 0 posoperatorio inmediatos.
b. Hemodiluci6n normovolemica preoperatoria
Se lleva a cabo en pacientes con buen funcionamiento cardiopulmonar y hemat6crito normal
o alto; se realiza sangria para lograr un Ht de alrededor de 30, inmediatamente antes de la
intervenci6n quirurgica, en el quir6fano, restituyendo simultaneamente el volumen con una
soluci6n macromolecular (Dextran); la sangre se reinfunde, si es necesario durante la operaci6n
o en el posoperatorio inmediato.

Con equipos especiales ~ c. Recuperaci6n intra 0 posoperatoria de eritrocitos


se recupera la sangre acumulada
en ellecho quirurgico, los gl6bulos Con equip os especiales se recupera la sangre acumulada en el lecho quirurgico, los gl6bulos
rojos son in fun didos despues de rojos son infundidos despues de filtrarse y lavarse. Este procedimiento esta contraindicado en
filtrarse y lavarse. Este procedimiento
esta contraindicado en operaciones operaciones contaminadas y onco16gicas.
contaminadas y oncol6gicas.

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