Historia Clínica

El dolor crónico, normalmente se presenta con un componente psicológico secundario el cuál

se denomina dolor psicosomático.
El dolor nociceptivo, es el dolor causado por una lesión real o daño potencial y con un estímulo
doloroso detectado por los nociceptores [migraña o artrosis]

Durante la evaluación del dolor a los pacientes con dolor crónico, los médicos deben considerar
en todo momento la interacción de factores físicos, psicológicos y sociales.

El modelo de dolor biopsicosocial reconoce la interacción de estos factores, y es una

importante guía para entender, evaluar y abordar el dolor crónico.1
A medida de que el dolor se cronifica, existe un mayor deterioro a nivel psicosocial.
Los factores psicológicos en el dolor crónico incluyen depresión, miedo, enfado y frustración y
pérdida de la confiaza. Los pacientes pueden volverse inactivos, solitarios, perdiendo la
confianza en si mismos.
Los factores cognitivos son importante, así como la actitud de los pacientes hacia su dolor y las
expectativas que tienen del tratamiento, que también influyen en el proceso de dolor.
El reto de los médicos y de los pacientes es trabajar de manera conjunta para romper el ciclo
biopsicosocial del dolor y motivar a los pacientes a tomar el control de su dolor.

La evaluación clínica es el primer paso clave para un manejo efectivo del dolor crónico:
Una historia clínica completa del paciente, con el historial médico general, historial de
tratamientos y evaluaciones psicosociales, realizar una exploración física, y pruebas de
laboratorio, son requisitos necesarios para alcanzar un diagnóstico correcto.
En la evaluación correcta del paciente y de su dolor, los médicos deben iniciar el proceso
involucrando al paciente y desarrollando una relación de confianza y comunicación clara

La tabla resalta los factores clave que se deben considerar, explorar y evaluar en los pacientes
con dolor crónico.
El dolor es una experiencia individual y subjetiva, muchos pacientes tienen dificultad para
describir la intensidad de su dolor.
Los pacientes pueden ser capaces de indicar la localización, frecuencia y tipo de dolor pero
tienen mas dificultad al describir su intensidad.
Estimar la intensidad del dolor usando herramientas de evaluación es algo subjetivo. En la
practica clínica, estas herramientas no se utilizan con frecuencia, sin embargo, establecer
valores para definir la intensidad, facilita al paciente a la hora de describir su dolor.
Deberían utilizarse herramientas multidimensionales además de las escalas numéricas, y así
poder determinar la repercusión del dolor y el efecto tanto en las funciones físicas y mentales
como en la calidad de vida del paciente.

Al terminar la evaluación y el diagnóstico del dolor, y antes de establecer un plan terapéutico,

es muy importante conocer las expectativas del paciente sobre su dolor, haciendo algunas
preguntas clave sobre sus expectativas y sobre lo que tendría que pasar para que estuviera
satisfecho con su tratamiento.

Preguntas clave:
¿Qué tiene que pasar para que esté contento con el tratamiento del dolor?
¿Cuáles son sus expectativas respecto al alivio de su dolor?
Respecto a la mejora de la funcionalidad, ¿Qué es lo que espera?
Y, ¿En relación a los efectos adversos?

Debido a que no hay métodos prácticos y objetivos para medir el dolor, se debe de recurrir a
escalas y cuestionarios para obtener la mayor información posible. Existen varias herramientas
que pueden ser utilizadas para medir la intensidad del dolor y el impacto que tiene en la
funcionalidad, la vida diaria y en la calidad de vida del paciente.

La forma más sencilla de medir la intensidad del dolor es a través de escalas numéricas (NRS),
visuales (VAS) ó verbales (VRS), donde el paciente valora o elige la mejor descripción para la
intensidad de su dolor.
Debido a que la mayoría de las escalas se basan en estimaciones subjetivas de la intensidad del
dolor, se desarrolló la Escala CHANGE PAIN, para ser utilizada como herramienta de
comunicación entre el médico y el paciente, y que permite evaluar el dolor desde un enfoque
holístico, que toma en cuenta las expectativas de los pacientes sobre el alivio de su dolor y la
calidad de vida.

Se pueden utilizar otros cuestionarios más detallados respecto a la calidad de vida, por ejemplo.
SF-36, WOMAC

Para tener éxito en el control del dolor de los pacientes debemos de hacer una adecuada
evaluación clínica. Tanto la anamnesis como el examen clínico general y neurológico, realizados
de manera cuidadosa, nos permitirán determinar las caracteriś ticas del dolor, las probables causas
etiológicas, la orientación en los estudios complementarios y las aproximaciones terapéuticas.

En los datos generales debe incluirse como mínimo los nombres y apellidos, peso, talla, fecha de
nacimiento, dirección, teléfono, número de identificación personal y número de historia cliń ica,
en fin todo aquello que nos pueda ayudar a localizar al paciente cuando sea necesario.

Debe incluirse el nivel educacional y laboral, el primero para determinar la escala de valoración
del dolor más adecuada al paciente, y el segundo para el pronóstico y capacidad de reintegración
sociolaboral.

Debe considerarse el estado civil y familiar, la convivencia de la pareja y el

entorno vivencial; es decir, si viven solos, en familia, con amigos o conviven con otros
enfermos crónicos, etc., con la finalidad de determinar si la estrategia analgésica puede
comprometer el apoyo del entorno.

Debe anotarse el origen étnico y religioso, debido a la gran influencia que esto tiene en la
capacidad de respuesta del paciente ante el dolor. Además debe anotarse las enfermedades
preexistentes, alergias conocidas, y la tendencia de abuso (tabaco, alcohol, drogas, opioides,
anfetaminas, etc.).
Cada historia cliń ica debe realizarse con un detallado análisis de la molestia principal y del curso
clínico de la misma, se puede afirmar que la historia clínica es fundamental en el diagnóstico,
hasta el punto de que frecuentemente indica la causa probable, aún antes de practicar la
exploración física y los estudios complementarios pertinentes. Una adecuada historia cliń ica es
decisiva para llegar al diagnóstico cliń ico.

Es difić il de antemano tener un modelo único en la técnica de realización de la historia cliń ica,
ya que cada paciente experimenta su dolor de manera particular y un fenómeno fisiopatológico
puede ocasionar diferentes siń dromes dolorosos; la obtención de datos anamnésicos constituye
un verdadero arte que, por lo tanto, presenta muchas variaciones personales. Sin embargo un
sistemático y cuidadoso plan de obtención de datos pueden comprender las siguientes preguntas
La idea es que la historia del dolor debe ser recogida de modo que el explorador obtenga una
impresión clara del curso cronológico del dolor y de su progresión anatómica desde el inicio.

El interés del médico por la historia del paciente sirve para restablecer la confianza del paciente
en el médico, muchas veces perdida luego del fracaso en controlar el dolor por parte de otros
colegas.

Luego de sistematizar la enfermedad actual, deberá preguntarse sobre la salud general del
paciente antes del inicio de la enfermedad actual. Si era normal, cabe esperar un retorno a la
normalidad. Sin embargo, si el paciente ha tenido atenciones sanitarias frecuentes especialmente
durante las fases de estrés, es utópico esperar que mejore más allá de su mejor estado previo.
Luego debe registrarse los antecedentes personales y familiares patológicos, toda enfermedad
pasada deberá ser evaluada cuidadosamente, así como las intervenciones quirúrgicas o accidentes
con las secuelas correspondientes si las hubiere. Se debe preguntar sobre hábitos y costumbres,
ya que la existencia de antecedentes adictivos, ya sea a medicamentos, alcohol o drogas, es de
mal pronóstico. Todo esto ayuda a valorar la estrategia terapéutica de manera realista, es
frecuente ver a pacientes con siń dromes dolorosos crónicos esperar estar fiś icamente mejor que
nunca y con desaparición absoluta de sus molestias.

Posteriormente debe hacerse un interrogatorio por aparatos o sistemas, esto puede poner de
manifiesto una enfermedad multisistémica en la que el dolor es sólo el siń toma inicial o el de
mayor atención por parte del paciente.

Algunos principios generales son necesarios a la hora de valorar un cuadro de dolor (2).

1. Creer en el dolor del paciente: Hay que partir de la premisa “el dolor es real hasta que se
demuestre lo contrario", este principio nos evitará graves errores diagnósticos y nos permitirá
una mejor apreciación del problema.

2. Obtener una historia detallada del dolor: El determinar el tipo de dolor no sólo tiene
implicancias nosológicas, sino sobre todo terapéuticas; con lo que evitaremos errores como el de
utilizar diferentes tipos de analgésicos en una distrofia simpática refleja, etc. Evitar pruebas
diagnósticas innecesarias, como por ejemplo una tomografía computada o una resonancia
magnética cerebral por un supuesto proceso expansivo cerebral, cuando en realidad unas
preguntas bien dirigidas nos confirman la historia de una migraña crónica.

3. Evaluar la intensidad del dolor (Escala de intensidad del dolor): Una

de las mayores dificultades en la valoración del dolor es su naturaleza subjetiva, y por lo
tanto, difícil de cuantificar. Es necesario contar con un instrumento de medición lo más
objetivo y simple posible para evaluar la intensidad del dolor, que pueda ser repetido en
las siguientes evaluaciones, que pueda ser comparable y nos permita valorar el grado de
eficacia analgésica del método utilizado. De todas las disponibles, la escala visual
análoga (EVA) es la más utilizada, tiene la ventaja de simplicidad y rapidez en su
realización. En nuestro medio la escala visual numérica de color ha demostrado ser el
más eficaz (3).
4. Efectuar un examen fis ́ ico minucioso: Debe destacarse la necesidad de una detenida
exploración neurológica, pues el dolor puede ser el síntoma inicial del compromiso de
estructuras neurales crit́ icas. Por ejemplo, un dolor vertebral en un paciente con cáncer conocido
puede ser la única manifestación aparente de una compresión epidural neoplásica. Gonzales y
Col. (4) refiere que en un hospital oncológico la consulta neurológica por dolor identificó una
etiologiá no diagnosticada previamente en el 64% de los pacientes, y determinó la aplicación de
una terapia antitumoral adicional (radioterapia, cirugiá o quimioterapia) en el 18% de los
pacientes evaluados.

5. Evaluar el estado psicológico del paciente: Hay que determinar el nivel de ansiedad o
depresión, las ideas suicidas y el grado de incapacidad funcional. La depresión suele acompañar
a todo dolor crónico y el dolor no controlado es el principal factor de suicidios relacionados al
cáncer; en un estudio se demostró que el 39% de los pacientes que tenían depresión cursaban con
dolor importante, en contraste, sólo el 19% de los que no tuvieron depresión sufrieron de dolor
importante (5). Se debe determinar la relación familiar y la vivencia personal del dolor, lo que le
permitirá al médico conocer el nivel de cooperación de la familia y la necesidad de instaurar un
tratamiento antidepresivo y/o psicológico.

6. Tratamiento analgésico desde el inicio: El tratamiento precoz del dolor rara vez va a
obscurecer el diagnóstico y facilita la colaboración del enfermo en todas las pruebas a realizar.

7. Realizar las evaluaciones diagnósticas necesarias: Esto implica

conocer las limitaciones de los exámenes auxiliares, por ejemplo: en metástasis de base de
cráneo, la computada es de elección

8. Establecer una relación de confianza médico-paciente: Tan importante para el éxito

terapéutico y que explica por qué un médico tiene éxito y otro no, teniendo como base un mismo
tipo de paciente, tipo de enfermedad y analgésico utilizado.

9. Reevaluar continuamente al paciente: Al inicio del tratamiento analgésico es necesario

reevaluar con frecuencia al paciente, hasta conseguir un adecuado control del dolor. El intervalo
de tiempo entre las evaluaciones está en relación con la intensidad del dolor y la vida media del
analgésico a utilizar, siendo más frecuente a mayor intensidad del dolor y menor el tiempo de
vida media del fármaco
De forma resumida y orientativa se exponen a continuación determinadas circunstancias clínicas a tener en cuenta
en la valoración del dolor oncológico, debido bien a su prevalencia bien a su importancia en el curso clínico.

Dolor óseo

Es el más frecuente. Las metástasis del cáncer de mama, pulmón, próstata, y el mieloma múltiple son sus principales
causas. Las metástasis suelen afectar a la columna vertebral, cráneo, húmeros, costillas, pelvis y fémures. La
gammagrafía suele ser la prueba diagnóstica de elección, seguida de resonancia magnética.

Dolor de espalda

El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cáncer indica que pueden existir metástasis. El cáncer de mama,
pulmón, próstata y tiroides son las principales causas. Las metástasis suelen afectar a la columna dorsal.

El dolor de espalda sin compromiso neurológico puede ser estudiado mediante una radiografía simple que detecta
aproximadamente el 70% de las lesiones vertebrales, la TAC o la resonancia magnética estarán indicadas si la
radiografía simple es normal y existe una sospecha alta de lesión

El dolor de espalda rápidamente progresivo o con compromiso neurológico, es una urgencia por las secuelas que
pueden conllevar el retraso diagnóstico. Suele ser necesario iniciar tratamiento con corticoides intravenosos a dosis
altas y valorar la necesidad de radioterapia o cirugía urgente. La TAC, la resonancia magnética son las pruebas
complementarias a realizar.

Dolor de cabeza

Se deben explorar las características de la cefalea, descartando la posible existencia de metástasis. El diagnóstico
nos lo aporta bien la TAC o la RMN.

Dolor abdominal y pélvico

El dolor es de tipo visceral, las náuseas y vómitos son síntomas acompañantes. El cáncer de recto y del tracto
genitourinario suelen causar dolor pélvico.

El cáncer de páncreas produce dolor abdominal, en estadios avanzados, en el 90% de los pacientes. Otras causas
frecuentes de dolor abdominal son la radioterapia y las adherencias secundarias a cirugía.

Dolor postquirúrgico

Existen cuatro síndromes dolorosos típicos tras cirugía oncológica. Tienen características de dolor neuropático y su
empeoramiento puede indicar recidiva del cáncer.

Dolor postmastectomía: Es descrito como quemazón y sensación de opresión en la axila y parte superior del brazo.
Dolor postamputación de una extremidad: Puede ser dolor del muñón, del miembro fantasma o ambos. Es más frecuente en la
amputación

de miembros inferiores.

Dolor postoracotomía: Las causas del dolor son la lesión de nervios intercostales y de las articulaciones costocondrales y
costovertebrales. El dolor en el brazo ipsilateral suele producirse por lesión de los músculos dorsal ancho y serrato anterior.

Dolor postdisección radical del cuello: Es debido a lesión del plexo cervical. Se localiza en la cara anterolateral del cuello y se
irradia al hombro.
El diagnóstico precoz de estas entidades es la clave para el control del dolor, a mayor demora mayor dificultad en el tratamiento

PRINCIPIOS BÁSICOS

El dolor en el enfermo con cáncer es una de las manifestaciones más temidas y frecuentes. Para la OMS,
«nada podriá tener un mayor impacto en la cali- dad de vida de los pacientes con dolor y cáncer que la
difusión e implementación del conocimiento exis- tente en el manejo del dolor y otros siń tomas».

El dolor aparece en un 38-40% en todas las fases del cáncer, aumentando el dolor y la frecuencia al 60-
80% al progresar la enfermedad, alcanzando el 87-90% en el último año de vida. Los cánceres que más
frecuentemente producen dolor son los óseos (85%) y los que menos las leucemias (5%).

Tradicionalmente el paciente con cáncer ha ser- vido como modelo de dolor agudo y crónico en el
hombre, distinguiéndose tres tipos de dolor fiś ico:

— Somáticoonociceptivo,porestimulaciónde nociceptores cutáneos y de tejidos profundos, como el

hueso. Es un dolor constante y bien localizado, y son ejemplos de este tipo de dolor las metástasis óseas y
el dolor de las incisio- nes postquirúrgicas.

— Visceral, resultante de la infiltración, com- presión, distensión o estiramiento de vísceras torácicas y

abdominales por afectación prima- ria o metastásica. Es un dolor mal localizado y a menudo referido a
́ - tomas vegetativos, como náuseas, vómitos, sudoración, sobre todo el dolor
piel; puede asociarse a sin
agudo.

— Neuropático, por afectación de los nervios periféricos, plexos o médula espinal causados por
infiltración, compresión tumoral o secun- dario a la quimioterapia, radioterapia o ciru- giá . Es un dolor
paroxiś tico, quemante, eléc- trico, sordo, urente o lancinante; acompañado de parestesias, disestesias, hipo
e hiperestesia, así como de alteraciones motoras, sensitivas y del SN autónomo.

TIPOS DE DOLOR EN PACIENTES CON CÁNCER

— Agudorelacionadoconelcáncer:

1. Asociadoaltumoryrelacionadoconeldiag- nóstico de cáncer como un siń toma de inicio, recidiva tumoral

o metástasis. Producido por infiltración o compresión de estructuras.

2. Asociadoaltratamientodelcáncer:posto- peratorio, como neuromas traumáticos postmastectomia;

postquimioterapia, úlce- ras bucales y postradioterapia. Es un dolor predecible y autolimitado y se soporta
mejor por las perspectivas de éxito.

 — Crónicorelacionadoconelcáncer:esundolor con dificultades diagnósticas y de tratamiento, en

el que tiene gran importancia los factores psicosociales y miedo a la muerte con gran sufrimiento.
Para estos casos, Cicely Saunders usó el témino de dolor total, en el que hay invo- lucrados
factores físicos, emocionales, socia- les, burocráticos, financieros y espirituales.
1. Asociado a la extensión o metástasis del tumor: aumento del dolor al infiltrar teji- dos
blandos, hueso o nervios.
2. Asociado al tratamiento del cáncer: por ejemplo, dolor en miembro fantasma.
  — Crónico preexistente o intercurrente no rela- cionado con el cáncer.
 — Pacientesmoribundos,larelaciónriesgo/bene- ficio del tratamiento deja de ser importante, ya
que el principal objetivo es el confort del paciente.

MEDIDAS FARMACOLÓ GICAS BÁ SICAS

— Vi ́aoraldeelección.
— Otras vi ́as: sc, vi ́a simple y fácil, buena alter- nativa a la vi ́a oral en náuseas, vómitos y dis-
fagia; transdérmica, transmucosa, sublingual, rectal, i.v. e i.m.
— Basada en la escalera/ascensor analgésico de la OMS.
— Equilibrioanalgesia/efectossecundarios.Pre- venció n de efectos secundarios.
— Usodefármacoscoanalgésicosyadyuvantes: ansioli ́ticos, anticonvulsivantes, antidepresi- vos,
hipnóticos y corticoides.
— Administraciónpautada,ahorasfijas,evitan- do la aparición del dolor.
— Uso, dominio y familiarización con determi- nados analgésicos.
— Dosificaciónindividualizada.
— Asociació nadecuadadeanalgésicosconmeca- nismos diferentes que potencien sus acciones:
analgésicos de acción periférica y acció n central.
— Dosis de rescate entre un 5 y 10% de la dosis diaria total de opioides con opioides de acció n
rápida y vida media corta en dolor episó dico o dolor entre dosis programadas.
— Tratar si ́ntomas acompañ antes y aquello que disminuya el umbral del dolor

ESTRATEGIA TERAPÉ UTICA ANTE EL DOLOR

— Tratamientoetiológico,siesposible. — Tratamientosintomáticodeldolor.

I. EscaleraanalgésicadelaOMS

— Primerescalón:

1. Paracetamol: analgésico no antiinflamato- rio, a la dosis de 1 gr/4 h. Buena asociación a codeiń a

y tramadol. Tiene techo analgésico.
2. AINEs:dolorleveamoderado,doloróseoy distensión mecánica del periostio, compre- sión
mecánica de tejidos, no en dolor visce- ral intenso. Tiene techo analgésico. Usar gas-
troprotección. Asociación a opioide débil.

3. Metamizol: en dolores viscerales, acción espasmolit́ ica.

— Segundoescalón,opioidesdébiles:

1. Codein ́ a, dosificación cada 4 horas. Dihi- drocodeiń a (codeiń a de liberación retarda- da)
dosificación cada 12 horas. Control de efectos secundarios: estreñimiento, ma- reos, náuseas,
vómitos.
2. Tramadol:50-100mg/6-8hhastaunadosis de 400 mg/24 h. Efectos secundarios simi- lares a
codeiń a. En combinación con para- cetamol (paracetamol 325 mg/tramadol 37,5 mg).

— Tercerescalón,opioidespotentes:
 1. Morfina: agonista puro, indicada en dolor, disnea, tos y diarrea. Efectos secundarios:
estreñimiento, náuseas, vómitos, astenia, sudoración, confusión y obnubilación. Exis- te en dos
presentaciones distintas: a) libera- ción inmediata (morfina a dosis de 10-20 mg) puede
administrarse por viá oral o paren- teral en solución acuosa, usada en titula- ción de dosis de
inicio o tratamiento de rescate en episodios de dolor aislados en tratados con morfina; b)
liberación pro- longada, indicada en tratamiento del dolor crónico que requiera opioides;
presenta- ciones de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg cada 12 horas. Se titula con morfina de
liberación rápida y se divide la dosis entre dos. Si la analgesia es insuficiente, aumen- tar cada 24-
48 horas un 50% de dosis. No tiene techo analgésico. El antid́ oto es la naloxona. Equivalencias:
oral: parenteral 1:3; oral: rectal 1:1; oral: sc 1:2. La dosifi- cación por viá i.v., i.m. y sc es cada 4
horas.
2. Fentanilo: agonista puro. Indicaciones y efectos secundarios iguales a la morfina. Liberación
transdérmica, con una vida media muy larga; 72 horas, en dolor crónico inten- so
sintomáticamente estable. Dosis de 25, 50, 75 y 100 mcg. Al inicio asociar morfina de liberación
inmediata durante 1-2 diá s.

El calor local y la fiebre mayor de 38 aumen- ta su liberación. También existe el fentani- lo oral
transmucoso.

3. Buprenorfina (Transtec): Agonista parcial de acción prolongada. Las posibilidades de siń drome
de abstinencia, dependencia y tolerancia, son menores que con otros opioi- des. Tiene buena
tolerancia y sus indica- ciones y efectos secundarios son similares a la morfina, aunque con
menor efecto astringente. Las presentaciones son por viá sublingual, y parches transdérmicos de
35, 52, 5 y 70 μg/h, liberándose 0,8, 1,2 y 1,6 mg al diá respectivamente, dosificándose cada 72
horas y consiguiendo así analge- sia durante 3 diá s.
4. Petidina,meperidina,metadona.

1. CÁNCER DE PÁNCREAS

El cáncer de páncreas es una de las neoplasias vis- cerales más agresivas. Los siń tomas más
frecuentes son la pérdida de peso, malestar general, que puede pre- ceder en varios meses a otros
síntomas, y el dolor.

Prácticamente todos los pacientes tienen dolor en un momento u otro de su evolución. En la cabe-
za del páncreas aparece en el 72% de los pacientes yenelcuerpoycolaenel87%.

Características del dolor

 — Localizadoenabdomensuperior,epigastrioe hipocondrio izquierdo.

 — Irradiadoaespalda(25%)yamboshipocondrios.
 — Carácter terebrante, visceral y sordo. Puede simular un dolor de ulcus por su periodicidad y
relación prandial.
 — Relacionadoconloscambiosposturales.Aumen- ta con el decúbito supino y disminuye en la
posición fetal y con la flexión del tronco.
 — Eldolordelcuerpoesmásintensoporafecta- ción directa del plexo solar y del ganglio celíaco.
 — Eldolorintensoessugerentedeinvasiónretro- peritoneal e infiltración de nervios esplácnicos.
 — Laobstruccióndelosconductospancreáticos y biliares puede producir pancreatitis con aumento
del dolor.
 Tratamiento

 — Dolorleve:AASoparacetamol.
 — Dolormoderado/intenso:opioidesviá oralycom- binaciones de éstos con AINEs y paracetamol.
 — Dolor crónico: preparados de acción prolon- gada, morfina retardada, fentanilo o bupre-
norfina transdérmica.
 — Dolorintolerable:opioidesviá sc,i.v.,epidural o intratecal. Bloque esplácnico percutáneo o
quirúrgico.
 — Prurito secundario a ictericia obstructiva: stent vía endoscópica, colestiramina, feno- barbital.
 — Insuficiencia pancreática exocrina: enzimas pancreáticos en las comidas.
 — Controlestrictodediabetesmellitus.
 — Antidepresivos.

LABORATORIO

Citometría hemática: hemoglobina: 10.8 g/dL; hematocrito: 36%; leucocitos: 8100 células/mm3;
plaquetas: 380 000/µl

Química sanguínea: glucosa: 105 mg/dL; creatinina: 1 mg/dL; sodio: 142 mEq/L; potasio: 4.2
mEq/L.

Pruebas de función hepática: bilirrubina (total): 0.4 mg/dL; TGO-AST: 22 U/I; TGP-ALT: 20
U/I.

ESTUDIOS DE GABINETE

Colonoscopía: se identificó una lesión exofítica-infiltrante ulcerada, ubicada a 5 cm del margen

anal que involucra una extensión de 7 cm y condiciona estenosis del 95% de la luz sin lograr
avanzar el colonoscopio. La lesión es friable e irregular. Se tomaron múltiples biopsias.

Reporte histopatológico: patología macroscópica: en formol, restos de tejido café claros de fina
hemorragia reactivos, de 0.3cm cortes representativos del mismo en parafina; Patología
microscópica: en tinción bajo técnica de hematoxilina eosina, cortes de mucosa colónica,
glándulas tortuosas con moderada secreción mixoide en su luz.
Se detectaron zonas de ulceración focal con restos de fibrina e inflamación neutrofílica, con
pérdida de la arquitectura en ciertas glándulas revestidas de células pleomórficas de núcleos
hipercromáticos de escaso citoplasma, con una a dos mitosis por campo, fuerte pérdida de la
orientación y polaridad correspondiente a focos de adenocarcinoma que infiltra hacia la muscular
propia.

Tomografía computada: se realizó tomografía computada de abdomen y pelvis en fase de

contraste oral y venosa portal con cortes de intervalo y grosor variables desde diafragma a sínfisis
del pubis. Se observó engrosamiento anómalo concéntrico de la pared del recto hasta la unión con
el sigmoides asociado a obliteración de los planos grasos, ingurgitación vascular y adenopatías del
espacio perirrectal con adenopatía pre sacra y engrosamiento de la fascia perirrectal en relación a
proceso neoplásico rectal, no hay evidencia de lesiones focales hepáticas.