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a) Candida albicans
b) Gardnerella vaginalis
c) Trichomonas vaginalis
d) Vírus do papiloma humano
e) Lactobacilos
Comentário
Trichomonas vaginalis - A imagem mostra o aspeto ao microscópio deste protozoário
anaeróbio, que se acompanha de uma reação de células polimorfonucleares (células
coradas a azul). Além disso, a informação clínica fornecida pela doente é importante para
chegar ao diagnóstico correto, pois uma leucorreia abundante, espumosa e com cheiro
fétido é característico deste tipo de infeção. O facto de a doente referir relações sexuais
desprotegidas nos últimos meses é também um dado que apoia este diagnóstico, visto que
a Tricomoníase é uma doença sexualmente transmissível, sendo este um fator de risco de
extrema importância.
a) Hipotensão Ortostática
b) Síndrome do QT longo
c) BAV (Bloqueio Atrio-Ventricular) completo
d) Neuropatia Autonómica Diabética
e) Nenhuma das anteriores
Comentário
BAV (Bloqueio Atrio-Ventricular) completo
A tira de ECG evidencia um BAV completo (3º grau), uma vez que há uma ausência
completa da condução auriculo-ventricular, em que nenhum dos impulsos
supraventriculares é conduzido aos ventrículos (ausência de ondas P). As patologias
cardíacas, estruturais ou do ritmo, são importantes causas de síncope, particularmente em
indivíduos mais velhos, estando frequentemente associadas a pior prognóstico
(comparando com causas de síncope de neuromediada). Concordante com esta
informação temos a bradicardia ao exame físico assim como o precedente de EAM que
pode justificar o desenvolvimento de um BAV posteriormente. Mais ainda, a administração
de beta-bloqueantes pode acentuar o bloqueio (medicado com bisoprolol). Deste modo, a
opção c) seria a mais provável. Ainda assim, outras causas cardíacas também podem
causar perda aguda da consciência, como exemplo, o Síndrome do QT longo, congénito
ou iatrogénico. Em desfavor, temos o ECG que não é compatível com essa opção. Por fim,
a hipotensão ortostática, que pode ser o resultado de um distúrbio autonómico subjacente
(como uma neuropatia diabética) pode também ser uma das possíveis explicações para
um episódio de síncope. No entanto, para que seja diagnosticada deve haver uma
variação significativa da PA com a mudança para ortostatismo (queda de 20mmHg e de
10mmHg na PAS e PAD, respetivamente).
A evolução clínica deste doente revela a dificuldade que muitas vezes surge na
abordagem da vertigem. Não podemos definir com certeza, apenas com base na
informação que nos é dada, se a queixa inicial se enquadra num quadro de vertigem
central ou periférica. Poderia ter apresentado vertigem periférica e posteriormente central,
hipótese reforçada pela ausência de sintomatologia central e TC normal na primeira
admissão ao serviço de urgência. A outra possibilidade poderia ser de vertigem central ad
initium com sintomatologia pouco expressiva que passasse despercebida nessa primeira
admissão. De facto, a presença de nistagmo horizontal, apesar de mais sugestivo de
vertigem periférica, não exclui etiologia central nem uma TC cerebral exclui presença de
lesão, apresentando baixa sensibilidade perante lesões da fossa posterior. Neste doente,
uma investigação adicional com recurso a ressonância magnética, por exemplo, pode
ajudar a evidenciar presença de lesões centrais, como resultado de lesões isquémicas do
tronco cerebral, que podem explicar o quadro e que muitas vezes não são evidentes no
TC, mas podem ser identificadas em RM (Ressonância Magnética). Desta forma,
percebemos que a sintomatologia de novo, particularmente cerebelosa, pode ser explicada
por um AVC da circulação posterior e nunca por um AVC da artéria cerebral anterior. Por
isso a opção d) seria correcta. No entanto, dado ser óbvia a necessidade de investigação
adicional para chegarmos a um diagnóstico, a opção mais correta seria a e), que inclui as
opções c) e d).
a) Mieloma Múltiplo
b) Macroglobulinémia de Waldenstrom
c) Plasmocitoma Ósseo
d) Amiloidose Primária
e) MGUS (Monoclonal gammopathy of undetermined significance)
Comentário
MGUS (Monoclonal gammopathy of undetermined significance)
Cecil página 529: “The most common plasma cell dyscrasia is monoclonal gam- mopathy
of uncertain significance (MGUS), followed by multiple myeloma and the closely related
plasmacytoma, which is a solitary myeloma of bone or extramedullary so tissue. Less
common plasma cell dyscrasias include osteosclerotic myeloma (i.e., polyneuropathy,
organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, and skin abnormalities [POEMS
syndrome]), heavy-chain disease, and primary amyloidosis. When an M protein found on
serum protein electrophoresis is from individuals with no apparent associated disease and
in the absence of any other laboratory or clinical evidence of a plasma cell disorder, it is
designated as a MGUS. “
35 - Homem 66 anos, com diagnóstico de cirrose de etiologia
etanólica há 15 anos e com episódios recorrentes de
descompensação. Apresenta-se no serviço de urgência por
síncope, com recuperação do estado de consciência em 5
minutos, espontaneamente. Exame objetivo: consciente e
colaborante, lentificado, oligoanúrico, palidez mucocutânea, TA
95/40 mmHg, FC 110 bpm, apirético. Restante exame objetivo
sem achados de relevo. Qual a primeira atitude a ter neste
doente?
0/1
a) Endoscopia Digestiva Alta
b) Hemograma urgente
c) Eletrocardiograma
d) Ressuscitação volumétrica com soro fisiológico ou lactato de Ringer
e) Contactar familiar próximo para obter mais informações
Comentário
Neste caso, há sinais sugestivos de hemorragia (hipotenso, taquicárdico, pálido e com
episódio de sincope). Não há menção a melenas no enunciado, mas também não as
excluem. Considerando diagnóstico de cirrose há 15 anos, a probabilidade de ter varizes
esofágicas é elevada e é preciso excluir (e tratar) essa hipótese. Para isso, o hemograma
seria informativo (até para saber se necessita de transfusões), tal como a EDA. Contudo,
se o doente se apresenta hemodinamicamente instável, deve em primeiro lugar ser
estabilizado procedendo-se à ressuscitação volumétrica (soro e/ou transfusões).
A opção mais correcta dado o quadro clínico do doente é uma cefaleia secundária a uma
neoplasia do SNC (Sistema Nervoso Central), nomeadamente, uma neoplasia da fossa
posterior. Em primeiro lugar é imagiologicamente evidente a presença de uma lesão
expansiva hipodensa na fossa posterior pelo que um adenoma hipofisiário nunca assumiria
esta localização. Além disso, quando a cefaleia surge secundariamente a neoplasias, na
maioria dos casos são lesões da fossa posterior, em que vómitos geralmente precedem as
cefaleias em várias semanas. Este tipo de cefaleia tende a agravar com os esforços e com
mudanças abruptas de posição. Lesões expansivas, nomeadamente da fossa posterior
podem cursar com obstrução das vias de circulação do líquor, resultando em aumento da
pressão intracraniana que se pode manifestar clinicamente com papilidema e alterações
da visão. Por fim, no exame neurológico as alterações descritas enquadram-se com
atingimento cerebelar o que é compatível com a localização ao nível do hemisfério
cerebelar direito.
O caso clínico é um caso típico de endometrite, sendo mais frequente em doentes com
bolsa de água rota com várias horas de evolução, partos prolongados ou cesarianas
(versus parto vaginal). O tratamento consiste em antibioterapia, uterotónicos (oxitocina ou
ergotamínicos) e medidas de suporte como antipiréticos e analgésicos. A curetagem
uterina realiza-se em casos de retenção de restos trofoblásticos, eliminando-se assim o
foco infeccioso. Na endometrite não se preconiza a realização de curetagem, uma vez que
pode levar à disseminação da infeção, além de que se verifica um maior risco de
perfuração uterina.
A alínea certa é a que defende a hipótese de oclusão a nível traqueal ou laríngeo. Numa
obstrução inferior das vias aéreas seria mais provável encontrar sinais tipo hemoptise;
sibilos; pneumonia pós-obstrutiva. Para alívio sintomático temporário podemos utilizar
oxigénio arrefecido e humidificado. A traqueostomia apenas soluciona situações em que a
oclusão é proximal à laringe. Tendo um doente um carcinoma de células renais, a
compressão extrínseca da via aérea por metastização gangionar será o mecanismo mais
provável.
Avaliando este caso clínico, conseguimos entender que há duas alterações evidentes. Por
um lado, o doente queixa-se de episódios de tonturas associadas a visão enublada e
hipersudorese. Estes episódios podem sugerir uma diminuição da perfusão cerebral
aguda, que apesar do doente ter negado, podiam levar a perda aguda da consciência.
Dado ocorrer uma diminuição >20mmHg na PAS quando o doente assume uma posição
ortostática, o diagnóstico de hipotensão ortostática pode ser feito e justificaria as queixas
do doente. Além disso, apesar do doente não apresentar sintomas, ao exame físico são
evidentes défices sensitivos e motores principalmente ao nível dos membros inferiores
distais. Tendo em conta os níveis glicémicos elevados (que podem sugerir mau
cumprimento terapêutico) e a possível presença de doença arterial periférica, é possível
estarmos na presença de uma Diabetes mellitus tipo 2 mal controlada e/ou de longa
duração, já com atingimento multissistémico (provável o doente já ter atingimento retiniano
e/ou renal). Assumindo a DM como patologia de base, é possível enquadrar os sinais e
sintomas nesse sentido. Deste modo, uma complicação da DM é a neuropatia periférica, a
qual pode atingir nervos autonómicos, sensitivos e motores e que pode justificar
simultaneamente a hipotensão ortostática (o doente pode apresentar já um sistema
nervoso autónomo insuficiente) assim como os défices sensitivo-motores.
a) Pneumonia lobar
b) Traqueobronquite aguda
c) Edema pulmonar de baixa pressão
d) Adenocarcinoma pulmonar
e) Pneumotórax
Comentário
Edema pulmonar de baixa pressão
A imagem é compatível com um edema pulmonar de baixa pressão, com a típica imagem
em asas de morcego. A história não aponta para um processo infeccioso, uma vez que o
paciente está apirético. Além disso, uma traqueobronquite aguda não teria esta imagem no
RX. Nem a história nem a imagem apontam para causa neoplásica. A imagem não mostra
pneumotórax.
O diagnóstico mais provável é DRPQ-AR. Esta doença afecta mais a população pediátrica.
Na DRPQ-AD, os pacientes são habitualmente assintomáticos até à 3ª-4ª década de vida.
No megaureter bilateral e na hidronefrose não há formação de quistos. A nefrite
tubulointerstícial cariomegálica manifesta-se na idade adulta.
O facto de ser um carcinoma folicular, e não medular, da tiróide, exclui as opções d) e e).
Dos restantes síndromes associados a cancro da tiróide não medular, o de Cowden é o
que cursa com hamartomas intestinais e cancro da mama.
a- Queratose seborreica
b- Nevo melanocítico
c- Melanoma maligno
d- Carcinoma basocelular
e- Carcinoma espinocelular
Comentário
Imagem sugestiva de lesão com rede melanocítica, cumprindo critérios ABCDE para
Melanoma Maligno.
112- Doente de 18 anos, sexo masculino, apresenta-se na
consulta de Dermatologia com placa eritemato- descamativa na
perna direita, com 2 semanas de evolução. Discretamente
pruriginosa e com crescimento nos últimos dias. Sem
antecedentes pessoais ou medicação habitual. Pedido exame
microscópico directo com hidróxido de potássio, que foi
positivo.Tendo em conta o quadro clínico, qual a sua principal
hipótese de diagnóstico?
0/1
a- Psoríase
b- Dermite irritativa de contacto
c- Dermite seborreica
d- Tinea corporis
e- Tinea cruris
Comentário
O exame directo com hidróxido de potássio positivo é utilizado para a identificação de
infecções por fungos. A tinea corporis era por isso a principal hipótese de diagnóstico
(tinea cruris refere-se a afecção da região inguinal).
Os D-dímeros são utilizados como teste inicial para Trombose Venosa e para o
Tromboembolismo Pulmonar, não são no entanto um teste específico, podendo estar
também aumentados na PAV. O facto da doente apresentar febre, leucocitose e infiltrados
no Rx são muito mais a favor de PAV.
A PAV é uma entidade que surge 48-72h após intubação com apresentação de febre,
secreções purulentas e geralmente um Rx com alterações. Devem ser colhidas amostras
do trato respiratório inferior para gram e cultura e iniciar antibioterapia empírica.