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UNIDAD RESPONSABLE
FECHA
NOMBRE DEL FUNCIONARIO
CARGO
DEPENDENCIA
EXAMEN REALIZADO Ingreso Egreso Periodico Accidente/Enfermedad
RECOMENDACIONES EMITIDAS POR MEDICINA LABORAL
¿Sigue las recomendaciones emitidas por medicina laboral luego de realizado el examen? SI NO
¿Cuenta con certificados médicos de seguimiento a las recomendaciones? SI NO
Acciones del funcionario para seguir las recomendaciones médicas del examen de ingreso
Conclusiones
Firma Funcionario Profesional Salud Ocupacional
Nombre
Cédula Cédula
A-GDH-FT-054
03
1 de 1
2/12/2016
Accidente/Enfermedad
Ocupacional