FUNDACION OFTALMOLOGICA NACIONAL FCWDONAL

O Fundonal
.13-hi1) Remisiones, Solicitud y Autorizaciàl
de_Servicí02
NO
23 2 3 99 Z cl
1.Datos bàsicos del paciente
Nombre del Paciente TIPO identificación Identificación

Nombre del trabajador Tipo identlficaclón Nt' Identificación

E%trat.o
BENEFICIARIO Conttlbutlvo 1

ORIGEN 13 ENFERMEDAD GENEPAL

2.Servicio
Diligenciar un formato por cada tipo CIR[JGIA
de servicio solicitado
Diagnostico Código
H401 GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO

SERVICIOS REQUERIDOS
Código Servicio Cantidad
I
127501 TRABECULOPLASTIA ASISTIDA en AFEOS OJOS
Jus tifjcacxón : TL empo Quxrurgx co 20

Justificación

TIPO Anestesia
LOCAL

Terapeuta

Nombre del profesional Medico y/o

Tarjeta Profesional
REY
 FUNDACION OFTALMOLOGICA NACIONAL FUNDONAL
DIRECCION: CALLE 50 no 13-50
Fundonal Remisiones, Solicitud y Autorización
SUIvisión de Servicios
23 01 2020 239925
1.Datos bàsicos del paciente
Nombre del Paciente identificación Identificacion

OTALVARO IZQUIERDO JESUS MARIA 10134232

Nombre del trabajador TIPO identificación N O Identificación

'Epo Afiliado CI ase Afiliado Plan Condición Estrato

BENEFICIARIO Contrxbutivo 1

ORIGEN 13 ENFERMEDAD GENERAL

2.Servicio
Diligenciar un formato por cada tipo EXAMENESY PROCEDIMIENTOS
de servicio solicitado
Diagnóstico Código
}1401 GLAUCOMA PRIbÃR10 DE ANGULO ABIERTO

SERVICIOS REQUERIDOS
CODIGO SERVICIO Cant.
950505 ESTUDIO DE CAMPO VISUAL CENTRAL O PERIFERICO COMPUTAR rZADO 1
en AMBOS OJOS

951103 FOTOGRAFÍA A COLOR DE SEGMENTO POSTERIOR DEL OJO en AMBOS 1

OJOS

951903 ANGIOTOMOGRAFíAÓPTICA COHERENTE en AMBOS OJOS 1

PRIORI CIAD: VER DISPONIBILIDAD

Justificación de la Prioridad
OCT DE NERVIO OPTICO
c».24PIMETRIA 24-2

Terapeuta

Firma

MOMERE DEL PROFESIONAL: BELALCAZAP REY

Registro Medico y/o Taroeta Profes ional: 8876/1992
 FUNDACION OFTALMOLOGICA NACIONAL FUNDONAL
DIRECCION; CALLE 50 No 13-50
Funcional Remisiones, Solicitud y Autorización
de Servicios
23 01 2020 239926
1.Datos bàsicos del paciente
Nombre del Paciente Tipo identificación N O Identificación

OTALVARO IZQUIERDO JESUS MARIA 10134232

del trabojadnr Tipo identificación Identificación

Tipo RE illa do Clase Afiliado Condici On Estrato

BENEFICIARIO Contrxbutxvo 1

ORIGEN 13 ENFERMEDAD GENERAL

2.Servicio
Diligenciar un formato por cada tipo CONSULTAS
de servicio solicitado
Diagnóstico Código
H401 GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO

SERVICIOS REQUERIDOS
CODIGO SERVICIO Reint, Cant.
890207 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OPTOMETRIA 1

PRIORIDAD: VER DISPONIBILIDAD

Justificación de la Prioridad
VALORACION POR OPTOHETRIA

Firma

Reg i s t ro Medico y/o 'Tar ) eta Pro f es 1 onai: 8876/1992

Historia clínica Página I de 3

FUNDACION OFTALMOLOGICA NACIONAL FUNDONAL

Fundonal CALLE 60 No 13-50Tol,l Nit:86004865C-9
OFTALMOLOGIA

Paclentc: OTALVARO IZQUIERDO JESUS MARIA Documonto• CC 10134232

Focna do atención: 23/01t2020 AM Fecha gaildn do atonclOn: 2310112020 12: 18 34 PM

50 A, 2M, IOD Sexo: Masculino

Focha do Nacimiento. 04/11/1909 Estnao clvll: Soltero,
Lugar de Resldoncln! CUNDINAMARCA Ocupación:
Dirccclón: tocancipa Tolófonos:
Eot[dadl EPS FAMISANARSAS Contrato: Famioanar pos 2010
Régimorv CONTRIBUTIVO TIPO do Usuario: BENEFICIARIO
DATOS DEL ACOMPAÑANTE
Documento:
Nombro:
Teléfono:

DATOS DEL RESPONSABLE

Nombre: GABRIEL JIMENEZ
Teléfono: 3115407141
Parentosco: HIJO (A)

MOTIVODE CONSULTA Y ENFERMEDADACTUAL

Motivo consulta:
Enfermedad Actual:
Primera vez glnucoma.
Paciente en seguimientopar sospecha de glaucoma desda Julio 2019, venla en controlesertralnstitucionales(último07-0ctubre-2019) Ha
recibido manejo farmacológjco con latanoprost 1 gota ambos OJOS,tjmolol 'l gota ambos ojos cada 12 horas desde Juno 2019-Novigmbro 2019.
No so aplica medicamentos desdo hace dos meses,
Refiere picadas ocasionales en ambos ojos desde aproximadamento mitad de 2010 hasta ahora.

ANTECEDENTES
FAMILIARES
92 CANCER CA OSEO MADRE CA DE MAMAHERMANA
29/01/2019 AM C vtDAL
Osteosarcoma madre y ca de mama nermnna
23,0f/2020 1129:51AMS.BELALCAZAR
94 OTROS MADRE DIABTETICA, HERMANO DIABETICO, HERMANO HIPERTENSO
29,01/20'9 AM C VIDAL
Madre y hermano OM insulinorequlriente
2301,7020 11.20:51AM S.BELALCAZAR

PERSONALES
OFTALMOLOGICOS RESECCION PTERIGIO OJO IZQUIERDOHACE 2 AÑOS
29/01/20'9 08:53 OS AM C VIDAL
Resección de pterigio Ojo izquierdo Noviembre de 2016
23,01/2020 5T AM S BELALCAZAR
2 REFRACTIVOS optica para visión Iqana y cercano, última actualizaclón hace 4 años.
23/01/202011:2961AMSBELALCAZAR
93 GLAUCOMA Sospecha de glaucoma desde 2019
2301,2020 11.29:51 AM S BELALCAZAR

LABORALES

29.VV2019 0053 OS AM C.VIOAL

USUARIO DE BICICLETA
2Dtv-:oj9 AMC WDAL

AGUDEZAVISUAL Y EXAMENEXTERNO

AGUDEZA VISUAL LEJOS

O o derecho O o lz ulerdo
AVCC Con correción 20130 20150-2
AVSCC Con Esteno elco 20125-2 20/25-1

RESULTADO DE EXÁMENES: Campo visual 15-Abr-2019•OD Buena confiabilidad,VFI 99%, escotomas aislados de intensidadvariable. 01' Buena confiabilidadVFI 99% ,
dentro de limites normales
Paquu•netria 18-Feb-20i9: 552/557

CAVIDAD ANOFTALMICA OD• NO

CAVIDAD ANOFTALMICA 01: NO

23/01/2020
Historia clínica

FUNDACION OFTALMOLOGICA NACIONAL FUNDONAL

Fundonal CALLE 50 No 13-50Tol.•.NIL:860048666-9
OFTALMOLOGIA

Paciente: OTALVAROIZQUIERDOJESUS MARIA Documonto: CC 10134232

Fecha do atnnalón: 23/01/2020 1 AM Fecha salida do atonc.lôn: 22/0112020 12:18.34 PM
PARPADOS: ANORMAL
OBSERVACION: Oermatornalts ambos ojas.

NEUROFTALMOLOGIAY ESTRABISMO
Pupilas
Tamaño Forma Luz Acomodación Opa
Ojo Derecho 4 mm REGULAR NORMAL NORMAL
OJO Izqulardo 4 mm REGULAR NORMAL NORMAL

(PIO) PRESIÓN INTRAOCULAR:

Ojo Derecho: 30 mmHg Tonómetrode Goldman
Ojo Izquierdo: 30 mmHg Tonómetrode Goldman
Hora ? 11:43 AM

BIOMICROSCOPIA - GONIO - PIO - FONDO DE OJO

(PIO) PRESIÓN INTRAOCULAR:
Ojo Derecho: 30 mmHg Tonómetro de Goldman
Olo Izquierdo: 30 mmHg Tonómetro de Go(arnan
Hora— AM
GONIOSCOPIA
Ojo derecho Ojo izquierdo

3 4

3 4 3 3

4 4

BIOMICROSCOPIA: OD Leve hiperemja conjuntival.cornea clara, leucoma en meridiano 5,00H. cámara anteriorformada sin células,
cnsblino claro,
01' Leve hiperemja conjuntival. Ptengvogrado l, reoidtvadocornea clara, lesion en epiteliocornea' en eje pupilar, cámara
células, cristalino transparente. anteriorformaaa sin

FONDO DE OJO: OD• Anillo neural rosado Bordes bien definidos, escotadura inferotemporal,excavación 0 3. atrofia peripapiar. retina
adhenda, mácula normal
01, Anillo neural rosado- Bordes bien definidos, excavac)ón 0 2, atrofia peripapílot , retina adhcrida.

MEDICAMENTOSY PRESCRIPCIONES

PRESCRIPCIÓN NO.
Origen: ENFERMEDADGENERAL
Diagnostico: 0005
Medicamento;: TIMOLOL SOLUCIÓN OFTÁLMICA 5 MG/ML(0,5%)
Posologia: APLICAR 1 GOTA CADA '12HORAS EN AMBOS OJOS

ORDENES DE SERVICIO
Ordon No:: 239924
Fecha ordem Jueves 23 de Enero de 2020
Origen: ENFERMEDADGENERAL
Tipo do Servicio: CIRUGtA
Diagnóstico: GLAUCOMA PRIMARIO DC ANGULO ABIERTO
1-1401
Especialidad:
cane | 127601: TRABECULOPLASTIAASISrlDA
-Pane dol Cuerpo: AMPOS OJOS
-Anestasla: LOCAL
-Prioridad: VER DISPONIBILIDAD
-JustificaciónPrL: TRABECULOPLASTIA LASER SELECTIVA EN AMBOSOJOS POR FAVORAUTORIZARCON EL DR. HECTOR FORERO,

23/01/2020
 filica Página 3 de 3

FUNDACION OFTALMOLOGICA NACIONAL FUNDONAL

Fundonal CALLE 50 No 13-50 Tel.: Nit:860048666-9
Su Visión es nuestra misión OFTALMOLOGIA

Documento: CC 10134232
Paciente: OTALVARO IZQUIERDO JESUS MARIA 23101/2020 12; 18.34 PM
Fecha de atención: 23/01/2020 1120.49 AM Fecha Banda do atonclón:

Orden No:: 239925

Fecha orden: Jueves 23 de Enero de 2020
Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Semicio: EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
Diagnóstico: H401 GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO
Especialidad:
Cant: 1 951903: ANGIOTOMOGRAF[AÓPTICA COHERENTE
-Parte dol Cuerpo: AMBOS OJOS
-Prioridad: VER DISPONIBILIDAD 24-2
-Justificación Pri.: OCT DE NERVIO OPTICO CAMPIMETRIA POSTERIOR DEL OJO
Cant 1 951103: FOTOGRAFÍA A COLOR DE SEGMENTO
-Parte del Cuerpo: AMBOS OJOS
-prioridad: VER DISPONIBILIDAD
-Justificación Pri.: OCT DE NERVIO OPTICO CAMPIMETRIA 24-2
PERIFERICO COMPUTARIZADO
Cant: 1 950505: ESTUDIO DE CAMPO VISUAL CENTRAL O
-Parte dcl Cuerpo: AMBOSOJOS
-Prioridad: VER DISPONIBILIDAD
-Justjficadión Pri,: OCT DE NERVIO OPTICO CAMPIMETRIA 24-2
Orden No: 239926
Fecha orden: Jueves 23 de Enero de 2020
Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Ser.'icio: CONSULTAS ABIERTO
Diagnóstico; H401 GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO
Especialidad:
Cant: 1 890207: CONSULTA DE PRIMERAVEZ POR OPTOMETRIA
-prioridad'. VER DISPONIBILIDAD
-Justificación Pri.: VALORACION POR OPTOMETRIA

DIAGNOSTICOS
Principal: 1-1401 HIPERTENSION OCULAR
Relacionados: Hilo PTERIGION
RECIDIVADO
Finalidad de la consulta: NO APLICA
Causa extema: ENFERMEDAD GENERAL
coherente de nervio optico ambos
intraocularelevada en ambos OJOS.Se solicita tomografia optica
CONDUCTA: Se explican hallazgos, Paciente con presión
ojos, fotos a colory campo visual computarizado- el equipo del Dr.
trabeculoplastialaser selectiva en ambos ojos Favor prograrnaren
Por hipertensiónocular, solicitoautorizacionpara realizar
Forero.
procedimientode la trabeculoplastja laser selectiva.
Los exámenes pueden revisarse despues de realizar el
gota cada 12 horas en ambos ojos por ahora
Se formulaTimolol una
nervio óptico, fotografias de polo posterior, valoración por optometría.
Se solicita campo Visual, tomografiaoptica coherente de
Se firma consentimiento informado.
Paciente entiendey acepta
MAMC

6&c.aceaiaz SANOPA arr

EELALCAZAR
CLALCCWA

Profesional: BELALCAZAR REY SANDRA

35512666
Registro 8876/1992
profesional:

QR dc Validación

23/01/2020