SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO

CHECK LIST DISPENSADOR DE AGUA POTABLE

LUGAR DE LA INSPECCIÓN FECHA

NOMBRE RESPONSABLE DEL ÁREA

CHEQUEAR EL ESTADO DE OPERATIVIDAD (B=BUENO / M=MALO)

N° ITEM A REVISAR B M

1 ¿La puerta del cajón se encuentra en buen estado?

2 ¿El cajón cuenta con letrero de "Agua Potable"?

3 ¿La puerta del cajón tiene pestillo?

4 ¿El interior del cajón esta libre de vectores?

5 ¿El cajón cuenta con una aislación adecuada?

6 ¿El dispensador esta ubicado adecuadamente?

7 ¿La base de dispensador de agua se encuentra limpia?

8 ¿La válvula del dispensador se encuentra en buenas condiciones?

9 ¿El bidón de agua se encuentra en buenas condiciones, sin grietas o abolladuras?

10 ¿El bidón de agua se encuentra limpio?

11 ¿Se cuenta con vasos desechables para un solo uso, y en cantidad suficiente?

12 ¿Los vasos se encuentran protegidos?

13 ¿Se cuenta con basurero para botar vasos usados?

14 ¿Se cuenta con encargado de retirar vasos usados y que deseche estos en forma
correcta?
Nota 1: Si durante el chequeo del Dispensador de Agua Potable, se evidencia un solo elemento (CRÍTICO) identificado
N°8, como no operativo o en malas condiciones, el o los trabajadores no podrán utilizar el Dispensador de Agua Pota
línea de mando directa, para dar solución.

Observaciones:

Nota 2: Los puntos donde el elemento (NO CRÍTICO) inspeccionado este en Malas Condiciones, debe ser detallado en e
Observaciones:

INSPECCIONADO POR TOMA DE CONOCIMIEN

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA:
Código RG - HSEC 44 - RO
N° revisión 0
Fecha de Emisión 12/29/2016
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FECHA
dentificado a continuación: N°4 / N°5 /
Agua Potable y deberán informar a su

tallado en el ítem observaciones:

ONOCIMIENTO DE CONTROL