“La TCC basada en procesos representa un avance importante en el campo de

la terapia cognitiva conductual (TCC). Describe admirablemente cómo apuntar a

procesos relevantes y en gran parte transdiagnósticos para promover un crecimiento y
desarrollo saludables. Los manuales de tratamiento, desarrollados para ensayos de
investigación para trastornos específicos del DSM, a menudo son bastante limitantes, de
una manera que puede obstaculizar su efectividad, especialmente cuando hay
buenas oportunidades. Aprender sobre los procesos centrales presentados en este libro
enriquecerá a los estudiantes, profesionales, educadores e investigadores”.
—Judith S. Beck, PhD, presidenta del Instituto Beck de Terapia de
Comportamiento Cognitivo, y profesora clínica de psicología en psiquiatría
en la Universidad de Pennsylvania

“Los gobiernos y los encargados de formular políticas de salud, y decenas de miles de

psicoterapeutas en todo el mundo, respaldan firmemente la TCC porque funciona, pero
no siempre funciona, e incluso cuando lo hace, a menudo no es tan eficaz como todos lo
haríamos. me gusta. En este notable libro, dos de los principales teóricos y científicos
clínicos del mundo, Steven Hayes y Stefan Hofmann, presentan un fuerte argumento de
que, en el futuro, la TCC debe centrarse en procesos psicopatológicos transdiagnósticos
fundamentales e intervenciones conductuales centrales en lo que llaman el modelo de
proceso de TCC. Este es claramente el futuro de nuestra ciencia y profesión ".
—David H. Barlow PhD, ABPP, profesor de psicología y psiquiatría emérita, y
fundador y director emérito del Centro de Ansiedad y Trastornos
Relacionados en la Universidad de Boston.

“Como educador, investigador y clínico, descubrí que la TCC basada en procesos es

un recurso muy necesario y estimulante. La ciencia nos ha ayudado a determinar qué
tratamientos funcionan. Ahora necesitamos mejorar nuestra comprensión de las
complejidades de cómo funcionan exactamente esos tratamientos y por qué. Este libro,
editado por líderes en psicología clínica, Steven Hayes y Stefan Hofmann, ofrece una nueva
visión para la TCC. Une magníficamente los procesos subyacentes a través de nuestro
trabajo y procedimientos en la sesión, con un impulso para nuevas metodologías de
diagnóstico, formulación, evaluación, diseño y análisis. A corto plazo, estas ideas
importantes informarán nuestros currículos de capacitación y estudios de investigación. A
largo plazo, estas ideas influirán en una generación de practicantes. Recomiendo este libro
a todos aquellos que están aprendiendo, practicando o investigando la TCC ".
- Nikolaos Kazantzis, PhD, director del programa de psicología
clínica y director de la Unidad de Investigación de Terapia Cognitiva
del Comportamiento de la Universidad de Monash en Melbourne, Australia.

“Este es un libro de vanguardia que expone elocuentemente para aumentar nuestro

enfoque en los procesos terapéuticos centrales. Es impresionante en su amplitud y
profundidad de temas, sin embargo, sigue siendo sensible a las implicaciones históricas
y filosóficas. En combinación con la experiencia de los principales expertos
internacionales, la TCC basada en procesos promete influir en el desarrollo de la
práctica y la capacitación en psicoterapia en los años venideros ".
- Andrew Gloster, presidente de la división de psicología clínica
y ciencias de la intervención en la Universidad de Basilea, Suiza.

“Imagine una sala llena de expertos en todas las habilidades esenciales de la TCC que
está lista para ayudarlo a brindar la mejor atención posible a sus clientes. Compre este
libro y eso es lo que obtendrá. Una caja de herramientas excepcional para el terapeuta
cognitivo conductual que se esfuerza por integrar la TCC estándar con enfoques
basados en la atención plena y la aceptación ".
- Jacqueline B. Personas, doctorado, terapia cognitiva conductual y
Centro de Ciencias, Oakland, CA; Universidad de California, Berkeley

“Allanando el camino hacia el futuro de la psicoterapia! Este libro va más allá de

los lectores actuales de TCC, coloca estos enfoques en un contexto más amplio, incluso
filosófico, y por la presente abre nuevas perspectivas para mejorar los enfoques de
tratamiento actuales. Integra diferentes líneas de psicoterapia (TCC tradicional, ACT y
MBCT). Este libro no solo es imprescindible para cualquiera que quiera mejorar las
habilidades de tratamiento mejorando y personalizando la selección de intervenciones
específicas para problemas específicos del paciente, sino también para investigadores de
psicoterapia que realmente quieran llevar el campo a un nuevo nivel de desarrollo y
sistematizar las intervenciones psicológicas ".
- Winfried Rief, PhD, miembro de la junta de la Asociación Europea
de Psicología Clínica y Terapia Psicológica (EACLIPT)

“Este es un libro notable y oportuno. Como el primero, que yo sepa, para abordar en
un solo lugar los estándares de capacitación y las competencias clínicas descritas por
el Inter Organizational Task Force on Cognitive and Behavioral Psychology Doctoral
Education, es probable que se convierta en un texto central en los programas de
capacitación de TCC a nivel de doctorado. Además, su explicación de las epistemologías,
teorías, principios básicos y procesos centrales que comprenden la TCC como un campo
facilitará la evolución de la TCC y el movimiento de tratamiento basado empíricamente de
intervenciones y síndromes simplemente coincidentes a uno que selecciona y personaliza
intervenciones clínicas basadas en teoría empíricamente apoyada y análisis contextual ".
—Michael J. Dougher, PhD, Universidad de Nuevo México.

“La tarea más desafiante para los psicoterapeutas practicantes de hoy, así como para
los investigadores de psicoterapia, es personalizar el proceso de psicoterapia basada en
evidencia usando la selección disponible de estrategias de tratamiento y herramientas
de evaluación. No puedo imaginar un mejor recurso para esta tarea que este libro
sobresaliente de los dos expertos principales: Steven Hayes y Stefan Hofmann. Esta rica
colección de temas integra las tradiciones conductuales, cognitivas, emocionales,
motivacionales e interpersonales, así como las tradiciones de aceptación y atención plena
dentro de los tratamientos psicológicos. Es un gran paso adelante y proporciona un nuevo
estándar para el futuro de la psicoterapia basada en la evidencia. Cualquier persona
interesada en los tratamientos psicológicos lo encontrará completo y fácil de
leer. Se proporciona un recurso excepcional para la práctica de los médicos, así como la
formación clínica “.
- Wolfgang Lutz, PhD, departamento de psicología de la
Universidad de Trier, Alemania.

“Los clientes corren el riesgo de recibir servicios menos que óptimos cuando
los médicos no siguen un enfoque basado en la ciencia para la intervención clínica. Este
libro de Hayes y Hofmann es el primero en presentar una visión general integral de
los principios, prácticas y procesos básicos basados en evidencia que integran las
competencias y estrategias de intervención en múltiples modelos de tratamiento y
múltiples síndromes ".
- Stephen N. Haynes, profesor emérito de psicología en la
Universidad de Hawai'i en Mãnoa, y editor de
la revista Psychological Assessment de la American Psychological
Association.

“Demasiados libros sobre este tema han enfatizado la 'C' o la 'B' en la TCC, las diferencias
entre las intervenciones basadas en la aceptación y las basadas en el cambio, o
la distinción entre los manuales de marca de la TCC en comparación con elementos
comunes y no específicos a través de la psicoterapia psicológica. Hayes, Hofmann y sus
colegas han adoptado un enfoque completamente diferente. Avanzan el campo evitando
falsas dicotomías y caricaturas innecesariamente simplistas de la TCC, y abrazando los
muchos procesos de cambio empíricos de cambio subyacentes a las terapias cognitivas
y conductuales. Lo que emerge es claro y práctico para los médicos: la TCC de ayer ha
sido reemplazada por la creciente y diversa familia actual de TCC contemporáneas”.
- M. Zachary Rosenthal, PhD, profesor asociado, vicepresidente
y director clínico del Programa de investigación y tratamiento cognitivo-
conductual; director del Programa de Becas de Psicología Clínica; y director
de Misophonia and Emotion Regulation Program en el departamento
de psiquiatría y ciencias del comportamiento, y el departamento de
psicología y neurociencia en la Universidad de Duke
 TCC
BASADO EN
PROCESOS
La Ciencia y las Competencias Clínicas
de la Terapia Cognitiva Conductual

Editado por
STEVEN C. HAYES, P h D
STEFAN G. HOFMANN, P h D

CONTEXT PRESS
Una impresión de New Harbinger Publications, Inc.
 Contenido

Introducción 1
Steven C. Hayes, PhD, Departamento de Psicología, Universidad de
Nevada, Reno; Stefan G. Hofmann, PhD, Departamento de Ciencias
Psicológicas y Cerebrales, Universidad de Boston

Part 1

1 La historia y el estado actual de la TCC como terapia basada en la

evidencia
Stefan G. Hofmann, PhD, Department of Psychological and Brain Sciences,
Boston University; Steven C. Hayes, PhD, Department of Psychology, University
of Nevada, Reno

2 La filosofía de la ciencia tal como se aplica a la psicología clínica

Sean Hughes, PhD, Department of Experimental Clinical and Health Psychology,
Ghent University

3 Ciencia en la Práctica
Kelly Koerner, PhD, Evidence-Based Practice Institute

4 Tecnología de la información y el papel cambiante de la práctica

Gerhard Andersson, PhD, Department of Behavioral Sciences and Learning,
Linköping University, and Karolinska Institute

5 Competencia ética en terapias conductuales y cognitivas

Kenneth S. Pope, PhD, Independent Practice, Norwalk, CT

Part 2

6 Procesos centrales de comportamiento

Mark R. Dixon, PhD, and Ruth Anne Rehfeldt, PhD, Rehabilitation Institute,
Southern Illinois University
7 ¿Qué es la cognición? Una perspectiva funcional-cognitiva
Jan De Houwer, PhD, Dermot Barnes-Holmes, DPhil, and Yvonne Barnes-
Holmes, PhD; Department of Experimental Clinical and Health Psychology,
Ghent University

8 Emociones y Regulación Emocional

Anthony Papa, PhD, and Emerson M. Epstein, MA; Clinical Psychology PhD
Program, University of Nevada, Reno

9 Neurociencia relevante para los procesos centrales en psicoterapia

Greg J. Siegle, PhD, Western Psychiatric Institute and Clinic, University of
Pittsburgh, Pittsburgh; James Coan, PhD, University of Virginia

10 Principios evolutivos para la psicología aplicada

Steven C. Hayes, PhD, Department of Psychology, University of Nevada;
Jean-Louis Monestès, PhD, Department of Psychology, LIP/PC2S Lab, University
Grenoble Alpes; and David Sloan Wilson, PhD, Departments of Biology and
Anthropology, Binghamton University

Part 3
11 Manejo de la contingencia
Stephen T. Higgins, PhD, Vermont Center on Behavior and Health; Departments
of Psychiatry and Psychological Science, University of Vermont; Allison N. Kurti,
PhD, Vermont Center on Behavior and Health; Department of Psychiatry,
University of Vermont; and Diana R. Keith, PhD, Vermont Center on Behavior
and Health; Department of Psychiatry, University of Vermont

12 Control de estímulos
William J. McIlvane, PhD, University of Massachusetts Medical School

13 Moldeamiento
Raymond G. Miltenberger, PhD, Bryon G. Miller, MS, Heather H. Zerger, MS,
and Marissa A. Novotny, MS, Department of Child and Family Studies,
University of South Florida

14 Auto-Control
Edward P. Sarafino, PhD, Department of Psychology, College of New Jersey
15 Reducción de la excitación
Matthew McKay, PhD, The Wright Institute, Berkeley, CA

16 Afrontamiento y regulación de la emoción

Amelia Aldao, PhD, and Andre J. Plate, BS, Department of Psychology,
The Ohio State University

17 Resolución de problemas
Arthur M. Nezu, PhD, Christine Maguth Nezu, PhD, and Alexandra P.
Greenfield, MS, Department of Psychology, Drexel University

18 Estrategias de exposición
Carolyn D. Davies, MA, and Michelle G. Craske, PhD, Department of
Psychology, University of California, Los Angeles

19 Activación conductual
Christopher R. Martell, PhD, ABPP, Department of Psychological and Brain
Sciences, University of Massachusetts, Amherst

20 Habilidades interpersonales
Kim T. Mueser, PhD, Center for Psychiatric Rehabilitation and Departments
of Occupational Therapy, Psychology, and Psychiatry, Boston University

21 Reevaluación Cognitiva
Amy Wenzel, PhD, ABPP, University of Pennsylvania School of Medicine

22 Modificando las creencias centrales

Arnoud Arntz, PhD, Department of Clinical Psychology, University of
Amsterdam; Department of Clinical Psychological Science, Maastricht University

23 Defusion Cognitiva
J. T. Blackledge, PhD, Department of Psychology, Morehead State University

24 Cultivando la aceptación psicológica John

P. Forsyth, PhD, and Timothy R. Ritzert, MA, Department of Psychology,
University at Albany, State University of New York
25 Elección de valores y aclaración
Tobias Lundgren, PhD, and Andreas Larsson, PhD, Department of Clinical
Neuroscience, Center for Psychiatry Research, Karolinska Institute; Stockholm
Health Care Services

26 Práctica de atención plena

Ruth Baer, PhD, Department of Psychology, University of Kentucky

27. Mejorando la motivación

James MacKillop, PhD, Peter Boris Centre for Addictions Research, Department
of Psychiatry and Behavioural Neurosciences, McMaster University; Homewood
Research Institute, Homewood Health Centre; Lauren VanderBroek-Stice, MS,
Department of Psychology, University of Georgia; and Catharine Munn, MD,
MSc, Peter Boris Centre for Addictions Research, Department of Psychiatry and
Behavioural Neurosciences, McMaster University; Student Wellness Centre,
McMaster University

28 Manejo de crisis y tratamiento del suicidio desde una Perspectiva de

comportamiento
Katherine Anne Comtois, PhD, MPH, Department of Psychiatry and Behavioral
Sciences, University of Washington; and Sara J. Landes, PhD, Department of
Psychiatry, University of Arkansas for Medical Sciences, and Central Arkansas
Veterans Healthcare System

29 Direcciones futuras en TCC y terapia basada en evidencia

Steven C. Hayes, PhD, Department of Psychology, University of Nevada, Reno;
Stefan G. Hofmann, PhD, Department of Psychological and Brain Sciences,
Boston University

Índice
 Introducción

Steven C. Hayes, PhD

Departamento de Psicología, Universidad de Nevada, Reno
Stefan G. Hofmann, PhD
Departamento de Psicología y Ciencias del Cerebro,
Universidad de Boston.

El objetivo de este libro es presentar los procesos centrales de la terapia cognitiva

conductual (TCC) de una manera que honre las alas conductuales, cognitivas y de
aceptación y atención plena de esta familia de enfoques. El libro es único no solo en su
amplitud, sino en su intento de sentar las bases para una comprensión real y un propósito
común entre estas alas y tradiciones.
Hasta donde sabemos, este libro de texto es el primero que se basa ampliamente en
los nuevos estándares de capacitación para la enseñanza de las competencias clínicas
desarrolladas por el Inter-Organizational Task Force on Cognitive and Behavioral
Psychology Doctoral Education (Klepac et al., 2012). A lo que nos referiremos aquí como
el "grupo de trabajo de capacitación”, organizado bajo los auspicios de la Asociación
de Terapias de Comportamiento y Cognitivas (ABCT), reunió a representantes de
catorce organizaciones durante cuatro días de reuniones cara a cara y varias conferencias
telefónicas. se extendió durante diez meses en 2011 y 2012. Las organizaciones
abarcaron las alas y generaciones de pensamiento en la práctica cognitiva y conductual,
desde la Academia de Terapia Cognitiva hasta la Asociación para la Ciencia del
Comportamiento Contextual, y desde la Sociedad Internacional para el Mejoramiento
y la Enseñanza de la Terapia del Comportamiento Dialéctico hasta la Asociación para
el Análisis del Comportamiento Internacional.
Este grupo de trabajo de capacitación se encargó de desarrollar pautas para
integrar la educación doctoral y la capacitación en psicología cognitiva y conductual en
los Estados Unidos. El resultado fue una revisión reflexiva de la literatura
contemporánea y recomendaciones concretas que sirven de base para este libro.
 Ningún libro puede cubrir todas las áreas que hacen los estándares de
capacitación. Decidimos dejar de lado los problemas de capacitación en métodos de
investigación y evaluación, ya que están muy bien cubiertos en los volúmenes existentes
y, en cambio, nos enfocamos en áreas que nos parecen implicar nuevas ideas y nuevas
sensibilidades que no están bien representadas en los volúmenes existentes.
En el área de la actitud científica, los estándares de capacitación del grupo de
trabajo toman dos posiciones fuertes: "La primera propuesta es que el estudio de doctorado
en CBP [ psicología cognitiva y conductual] incluye el trabajo fundamental en la filosofía
de la ciencia" (Klepac et al. P. 691), y la "segunda propuesta es que la toma de decisiones
éticas es fundamental para la CBP, y debe impregnar todos los aspectos de la
investigación y la práctica" (p. 692). Ambos soportes se entrelazan en la sección 1 de
este libro, que aborda la naturaleza de las terapias cognitivas y conductuales, y se llevan
adelante en otros capítulos.
Hasta donde sabemos, el presente volumen es el primer texto de TCC que explora
por completo las implicaciones de lo que los estándares de capacitación llaman
“visiones científicas globales” (p. 691). El equipo de trabajo de entrenamiento argumenta,
creemos correctamente, que entrenar en las diversas visiones filosóficas del mundo que
subyacen a los diferentes métodos cognitivos y conductuales es clave para tener la
capacidad de comunicarse a través de sus diferentes alas, ondas y tradiciones:

Muchos psicólogos pueden no ser conscientes de los supuestos implícitos que

subyacen en su trabajo, lo que puede conducir a una considerable confusión
y controversia de un tipo que impide el progreso en la ciencia misma. Las
diferentes filosofías de la ciencia (y especialmente las epistemologías
representadas por esos sistemas filosóficos) conducen no solo a diferentes
métodos de investigación, sino también a diferentes interpretaciones de los datos,
incluidas a veces diferentes interpretaciones de los mismos datos. Si no se aprecian
las diferencias en los supuestos preanalíticos, se puede generar frustración entre los
académicos y los profesionales, quienes se sorprenden cuando sus colegas no se
convencen de las implicaciones de ciertas observaciones clínicas o hallazgos de
investigaciones. La falta de conocimiento de los supuestos filosóficos de uno
también incluye el examen crítico y la comparación de filosofías alternativas de
la ciencia. (pág. 691)
El grupo de trabajo enumeró diecisiete competencias clínicas centrales de
importancia conocida y sugirió que el enfoque de la educación debería estar en "la
capacitación en los principios básicos detrás de [estas] intervenciones" (p. 696). Se
dice que estos principios surgen de la comprensión de varios dominios clave, como la
comprensión de la teoría del aprendizaje, la cognición, la emoción, la relación
terapéutica y la neurociencia.
 Estas pautas son un enfoque clave en este volumen. Este libro incluye capítulos para
todas las competencias clínicas centrales mencionadas en los estándares y todos
los dominios clave del proceso, así como un capítulo sobre ciencia de la evolución. Para cada
competencia clínica, los autores también intentaron centrarse en los procesos y principios
básicos que explican el impacto de estos métodos.
Creemos que el examen de la intervención basada en la evidencia a la luz de las
ideas en los nuevos estándares de capacitación permite al campo redefinir la terapia
basada en la evidencia para significar la focalización del proceso basado en la evidencia
con procedimientos basados en la evidencia que alivian los problemas y promueven la
prosperidad. de la gente. Creemos que un enfoque en la terapia basada en procesos guiará
el campo en el futuro. La identificación de los procesos centrales nos permitirá evitar las
restricciones de usar el protocolo para síndromes como el enfoque empírico primario para
el tratamiento y, en cambio, nos permitirá vincular directamente el tratamiento con la teoría.
Esperamos que este texto sirva como un paso importante en esta
dirección. Tenemos la intención de que sirva como referencia y texto de posgrado en
intervención clínica para terapias conductuales y cognitivas, ampliamente definido. Creemos
que proporciona a los profesionales, investigadores, pasantes y estudiantes una revisión
exhaustiva de los procesos centrales involucrados en las terapias cognitivas y
conductuales contemporáneas y, en cierta medida, en la terapia basada en evidencia en
general. El enfoque en las competencias basadas en la evidencia en este libro está diseñado
para hacer que los lectores retrocedan de los protocolos y habilidades más específicos que
a menudo se destacan en diferentes tratamientos y para adoptar procesos centrales que son
comunes a muchos enfoques empíricos. Nos referimos explícitamente a que abarque las
diversas tradiciones y generaciones de diferentes terapias conductuales y cognitivas, al
mismo tiempo que respetamos lo que es único acerca de sus diferentes procesos de
investigación y desarrollo.
Este libro está dividido en tres secciones. La Sección 1 aborda la naturaleza de las
terapias conductuales y cognitivas e incluye capítulos sobre la historia del desarrollo de la
TCC, desde su inicio es un nuevo modelo de tratamiento desacreditado hasta su
posición actual en la vanguardia de las terapias basadas en la evidencia, la filosofía de
la ciencia, la ética y El papel cambiante de la práctica. La Sección 2 se centra en los
principios, dominios y áreas que sirven como fundamentos teóricos de la TCC como
una colección de tratamientos empíricamente respaldados; Estos principios, dominios
y áreas incluyen principios de comportamiento, cognición, emoción, neurociencia y
ciencia de la evolución. La Sección 3 discute las competencias clínicas centrales que
conforman la mayor parte de las intervenciones de TCC, incluyendo el manejo de
contingencias, control de estímulos, conformación, autocontrol, reducción de la
excitación, afrontamiento y regulación de emociones, resolución de problemas,
estrategias de exposición, activación conductual, habilidades interpersonales, cognitivas
reevaluación, modificación de creencias centrales, defusión/ distanciamiento, mejora de
la aceptación psicológica, valores, atención plena y enfoques integradores, estrategias
motivacionales y manejo de crisis. Cada uno de estos capítulos sobre competencias se
centra en el mediador y moderadores conocidos que vinculan estos métodos con los
dominios y principios del proceso descritos anteriormente en el libro.
El libro termina con un resumen de lo que hemos aprendido y las instrucciones futuras
para este campo.
Nosotros, los dos editores de este libro de texto, podríamos parecer una pareja
extraña. De hecho, nos encontramos una extraña pareja. Aunque ambos fuimos
presidentes de ABCT, nuestros antecedentes filosóficos son bastante diferentes. Ambos
somos considerados figuras prominentes en las comunidades que representan los dos
campos aparentemente opuestos en la TCC contemporánea: la terapia de aceptación y
compromiso/TCC de nueva generación (Hayes) y la TCC Beckian/más tradicional
(Hofmann). Después de un comienzo tormentoso con innumerables debates acalorados
durante las mesas redondas (a menudo parecidas a la versión académica de los combates
de boxeo o los eventos de lucha libre) y por escrito, nos hicimos amigos y colaboradores
cercanos. Hemos estado trabajando continuamente para identificar puntos en común
respetando nuestras diferencias y puntos de vista. Nuestro objetivo común siempre ha
sido el mismo: avanzar la ciencia y la práctica de la intervención clínica.
Debido a nuestro estado en diferentes alas del campo, pudimos reunir un grupo
diverso y estelar de autores contribuyentes. Han podido combinar su experiencia para
producir este texto innovador y contemporáneo que reúne lo mejor de la terapia
conductual, el análisis conductual, la terapia cognitiva y las terapias basadas en la
aceptación y la atención plena, enfatizando los procesos centrales de cambio en la
intervención que cada clínico debe saber. Esperamos que ayude a preparar el escenario
para una nueva era de terapia basada en procesos que moverá el campo más allá de su era
de silos hacia una era de progreso científico que impactará positivamente las vidas de
aquellos a quienes servimos.

Referencias
Klepac, RK, Ronan, GF, Andrasik, F., Arnold, KD, Belar, CD, Berry, SL, et al. (2012) Pautas para la
capacitación cognitiva conductual dentro de los programas de psicología doctoral en los Estados
Unidos: Informe de la Inter-Organizational Task Force on Cognitive and Behavioral Psychology
Doctoral Education. Terapia de comportamiento, 43 (4), 687-697.
PARTE 1
 CAPÍTULO 1

La historia y el estado actual de la TCC

como terapia basada en la evidencia

Stefan G. Hofmann, PhD

Departamento de Psicología y Ciencias del Cerebro,
Universidad de Boston.

Steven C. Hayes, PhD

Departamento de Psicología, Universidad de Nevada, Reno

El Grupo de trabajo inter-organizacional sobre educación doctoral en psicología cognitiva y

conductual, organizado por la Asociación de terapias cognitivas y conductuales (Klepac et al.,
2012), marca un paso importante en el arduo viaje de la psicología clínica hacia una ciencia
aplicada madura. El grupo de trabajo desarrolló pautas para la educación y capacitación integradas
en psicología cognitiva y conductual a nivel de doctorado en los Estados Unidos,
que nos parecen abrir importantes vías de capacitación.
Una serie de importantes procesos de consenso ha marcado el desarrollo de enfoques de
intervención basados en evidencia. Un hito en este viaje fue la conferencia de Boulder de
1949, que reconoció oficialmente que la capacitación en psicología clínica debería enfatizar
tanto la práctica como la ciencia de la profesión (Raimy, 1950). Poco después, en 1952, Hans-
Jürgen Eysenck presentó un desafío sombrío al incipiente campo de la ciencia psicológica clínica
en su revisión de la efectividad de las psicoterapias para adultos, concluyendo que la
psicoterapia no era más efectiva en el tratamiento de clientes que el simple paso del tiempo:
En general, ciertas conclusiones son posibles a partir de estos datos. No prueban que la
psicoterapia, freudiana o no, facilite la recuperación de pacientes neuróticos. Muestran
que aproximadamente dos tercios de un grupo de pacientes neuróticos se recuperarán o
mejorarán en gran medida en aproximadamente dos años después del inicio de su
enfermedad, ya sea que sean tratados mediante psicoterapia o no. Esta cifra
parece ser notablemente estable de una investigación a otra,
independientemente del tipo de paciente tratado, el nivel de recuperación
empleado o el método de terapia utilizado. Desde el punto de vista del neurótico,
estas cifras son alentadoras; desde el punto de vista del psicoterapeuta,
pueden ser llamados muy favorables a sus afirmaciones. (págs. 322–323)
Eysenck era conocido por su fuerte sesgo contra el psicoanálisis, y el desarrollo de la terapia
conductual fue, al menos en parte, un intento de superar su desafío. La primera revista de terapia
conductual, Behavior Research and Therapy, apareció en 1965, y en pocos años la pregunta
original de Eysenck: ¿Funciona la psicoterapia psicológica? Cambió a una pregunta mucho más
específica y difícil (Paul, 1969, p. 44): "¿Qué tratamiento, por quién, es más efectivo para este
individuo con ese problema específico, y bajo qué conjunto de circunstancias, y cómo se
produce?” Los terapeutas conductuales, y más tarde, los terapeutas cognitivos conductuales,
persiguieron al menos parte de esa pregunta mediante el estudio de protocolos de diversos
trastornos y problemas específicos.
Cuando Smith y Glass (1977) realizaron el primer meta-análisis de los resultados de la
psicoterapia, pudieron examinar 375 estudios, que representan aproximadamente 25,000 sujetos,
y calcular un análisis del tamaño del efecto basado en 833 medidas del tamaño del efecto. Los
resultados de este impresionante análisis muestran una clara evidencia de la eficacia de la
psicoterapia más allá de la mera espera. En promedio, un paciente típico que recibe cualquier forma
de psicoterapia estaba mejor que el 75 por ciento de las personas no tratadas y, en general, las
diversas formas de psicoterapia (desensibilización sistemática, modificación del comportamiento,
Rogeriano, psicodinámico, análisis racional emotivo, transaccional y etc.) fueron igualmente
efectivas.

Desde entonces, la investigación en psicoterapia ha evolucionado considerablemente. Se

han realizado mejoras en las metodologías clínicas y el diseño de investigación, nuestra
comprensión de diversas psicopatologías, nosología psiquiátrica y técnicas de evaluación
y tratamiento. Las agencias gubernamentales, las compañías de seguros y los grupos
de defensa de pacientes han comenzado a exigir que las intervenciones psicológicas se basen
en la evidencia. En línea con el movimiento más general hacia la medicina basada en
evidencia (Sackett, Strauss, Richardson, Rosenberg y Haynes, 2000), en psicoterapia,
el término práctica basada en evidencia considera la mejor evidencia de investigación disponible
para la efectividad de un tratamiento, el características específicas del paciente de quienes
reciben el tratamiento, y la experiencia clínica del terapeuta que lo administra (Grupo de trabajo
presidencial de la Asociación Americana de Psicología sobre la práctica basada en la evidencia ,
2006). Varias agencias y asociaciones en todo el mundo han comenzado a compilar listas
de métodos de psicoterapia basados en evidencia, como el Registro Nacional de Programas y
Prácticas Basados en la Evidencia (NREPP) de la Administración de Servicios de Salud
Mental y Abuso de Sustancias de EE. UU.
En un paso muy influyente en 1995, la Sociedad de Psicología Clínica (División 12 de
la Asociación Estadounidense de Psicología) creó un Grupo de Trabajo sobre Promoción y
Difusión de Procedimientos Psicológicos con el objetivo de desarrollar una lista de
tratamientos psicológicos respaldados por la investigación (RSPTs; antes los nombres para
esta lista fueron tratamientos respaldados por evidencia y tratamientos basados en
evidencia). Cabe señalar que el grupo de trabajo de la División 12 reclutó deliberadamente a
médicos e investigadores de varias orientaciones teóricas diferentes, incluidos los puntos de
vista psicodinámico, interpersonal, cognitivo conductual y sistémico, para evitar sesgos de
lealtad (Ollendick, Muris, & Essau, en prensa). El grupo de trabajo de la División 12 publicó
su primer informe en 1995, en el que incluía tres categorías de RSPT: (1) tratamientos bien
establecidos, (2) tratamientos probablemente eficaces y (3) tratamientos experimentales. Los
tratamientos bien establecidos tenían que ser superiores a un placebo psicológico, fármaco u
otro tratamiento, mientras que los tratamientos probablemente eficaces tenían que ser
superiores solo a una condición de lista de espera o de control sin tratamiento. También se
requirió que los tratamientos bien establecidos tuvieran evidencia de al menos dos equipos de
investigación diferentes, mientras que probablemente se requirió que los tratamientos eficaces
tuvieran evidencia de un solo equipo de investigación. Además, el grupo de trabajo requirió que
todos los tratamientos especifiquen las características del paciente (como edad, sexo, origen
étnico, diagnóstico, etc.) y que los manuales de tratamiento expliquen las estrategias de
tratamiento específicas. Aunque no se requiere estrictamente, la lista de RSPT se basó en gran
medida en tratamientos para trastornos específicos definidos por el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM; American Psychiatric Association, 2000, 2013).
 Finalmente, fue necesario que los tratamientos demostraran resultados clínicos en ensayos
clínicos bien controlados o en una serie de diseños de casos únicos bien controlados. La calidad
de los diseños tenía que ser tal que los beneficios observados no se debieran al azar o factores
de confusión, como el paso del tiempo, los efectos de la evaluación psicológica o la presencia
de diferentes tipos de clientes en las diversas condiciones de tratamiento (Chambless & Hollon,
1998). Este sistema de categorización del tratamiento estaba destinado a ser un trabajo en
progreso. De acuerdo con este objetivo, la lista de RSPT se colocó en línea y ahora se
mantiene y actualiza en http: // www.div12.org/psychological-treatments/treatments.

Más recientemente, los criterios para los RSPT se revisaron para incluir evidencia de
revisiones meta analíticas de múltiples ensayos en múltiples dominios de funcionamiento
(Tolin, McKay, Forman, Klonsky y Thombs, 2015). De todos los tratamientos,
la terapia cognitiva conductual (TCC) tiene, con mucho, la mayor base de evidencia. Una
revisión de la eficacia de la TCC para los trastornos mentales llenó fácilmente una gran serie
de libros de texto de tres volúmenes (Hofmann, 2014b). Cabe señalar, sin embargo, que
algunos trastornos son más receptivos a los métodos de TCC existentes que otros. En el caso
de los trastornos de ansiedad, por ejemplo, un meta-análisis de estudios metodológicamente
rigurosos, aleatorizados, controlados con placebo informó que la TCC produce los mayores
tamaños de efectos para el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de estrés agudo, pero
solo pequeños tamaños de efectos para el trastorno de la enfermedad. (Hofmann y Smits,
2008). Además, algunos protocolos de TCC muestran especificidad de trastorno; por ejemplo, la
depresión cambia en un grado significativamente menor que la ansiedad con un protocolo dirigido
a los trastornos de ansiedad, y lo contrario es cierto para los trastornos depresivos. Esto
claramente habla en contra del argumento de que la TCC carece de especificidad de
tratamiento. Al mismo tiempo, este y muchos otros meta análisis muestran que es evidente que
hay mucho margen de mejora con la TCC contemporánea (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer y
Fang, 2012).

A pesar de la misión bien planificada y ejecutada, el informe del grupo de trabajo de la

División 12 y sus tratamientos respaldados por la lista generaron acaloradas discusiones y
argumentos. Algunos de los argumentos en contra se centraron en los temores de que el uso de
manuales de tratamiento conduciría a intervenciones mecánicas, inflexibles y una pérdida de
creatividad e innovación en el proceso de la terapia. Otro argumento frecuente fue que
los tratamientos que fueron efectivos en entornos de investigación clínica podrían no ser capaces
de transportarse a entornos de práctica clínica "de la vida real" con clientes más difíciles o co-
mórbidos (para una revisión, ver Chambless & Ollendick, 2001). La fuerte representación de
los protocolos de TCC (en contraste con las terapias orientadas psicodinámicamente o
humanísticamente) entre los tratamientos que cumplen con los criterios de RSPT también
alimentó la intensidad de los debates. Una gran preocupación final para algunos
psicoterapeutas fue la alineación de tratamientos empíricamente respaldados con categorías de
diagnóstico específicas. Por ejemplo, considere la diferencia entre la TCC y
las terapias psicodinámicamente orientadas. En lugar de tratar de identificar y resolver conflictos
ocultos, los profesionales de la TCC podrían alentar a los clientes a utilizar estrategias más
adaptativas para hacer frente a sus problemas psicológicos actuales. Como resultado de esta
relativa concordancia, se desarrollaron protocolos de TCC para prácticamente todas las
categorías del DSM y la décima revisión de la Clasificación estadística internacional de
enfermedades y problemas de salud relacionados (CIE-10; Organización Mundial de la Salud,
1992-1994).
Una revisión reciente de la literatura identificó no menos de 269 estudios meta analíticos
que examinan la TCC para casi todas las categorías DSM (Hofmann, Asnaani et al., 2012). En
general, la base de evidencia de la TCC es muy fuerte, especialmente para los trastornos
de ansiedad, trastornos somatomorfos, bulimia, problemas de control de la ira
y estrés general, porque los protocolos de la TCC se alinean estrechamente con las
diferentes categorías psiquiátricas. Aunque generalmente es eficaz, existen claras diferencias
en el grado de eficacia de la TCC entre los trastornos. Por ejemplo, el trastorno depresivo
mayor y el trastorno de pánico manifiestan una tasa relativamente alta de respuesta al
placebo. Tales trastornos tienen un curso fluctuante y recurrente, de modo que la pregunta
importante no es tanto cuáles son los resultados a corto plazo, ya que muchos tratamientos
pueden funcionar inicialmente, pero más bien cuán efectivos son los tratamientos para
prevenir la recaída y la recurrencia a largo plazo (Hollon, Stewart y Strunk, 2006).
El enfoque en los trastornos psiquiátricos definidos por el DSM a veces ha limitado
la visión de la TCC en sus medidas y aplicación. Por ejemplo, con la TCC, las medidas de
florecimiento, calidad de vida, pro-socialidad, calidad de relación u otros temas que están más
enfocados en el crecimiento y la prosperidad a menudo están menos enfocadas a pesar
del interés del cliente en tales asuntos. Esta visión limitada es especialmente cierta para
las medidas conductuales, lo cual es lamentable, porque sabemos que algunos de los métodos
utilizados en la terapia basada en la evidencia son aplicables a problemas de salud y
prosperidad.
El enfoque en los trastornos ha llevado a una proliferación de protocolos específicos que
pueden dificultar la capacitación y limitar la integración de la investigación y
la literatura clínica. Los practicantes pueden perderse en un mar de métodos supuestamente
distintivos, pero a menudo exagerados.
Estos problemas de amplitud de enfoque, efectos a largo plazo y proliferación de
protocolos tocan algunas ideas fundamentales sobre la naturaleza del funcionamiento
psicológico y de los objetivos del tratamiento. Es la afirmación de este volumen que el
campo necesita una corrección de rumbo para estar a la altura de los desafíos del momento
presente.

Problemas con el modelo biomédico

El desarrollo y el refinamiento de los modelos de TCC para los diversos diagnósticos DSM e
ICD-10 han permitido a los terapeutas e investigadores aplicar técnicas de tratamiento
específicas en una amplia gama de psicopatologías. Sin embargo, la alineación general de los
protocolos de TCC con el sistema de clasificación médica de los trastornos mentales ha
tenido inconvenientes (por ejemplo, Deacon, 2013). Por ejemplo, clasificar a las personas
utilizando categorías de diagnóstico psiquiátrico basadas en criterios basadas en la presentación
de síntomas minimiza o ignora los factores contextuales y situacionales que contribuyen
al problema (por ejemplo, Hofmann, 2014a). La TCC moderna a menudo enfatiza demasiado
las técnicas para síntomas específicos a expensas de la teoría y la conceptualización de casos,
lo que limita el desarrollo posterior de la TCC. La promoción de la salud y la persona en su
conjunto pueden dejar de centrarse a medida que el pensamiento sindrómico domina. C BT no
está en un estado final; más bien, necesita continuar evolucionando con el tiempo, generando
modelos comprobables (Hofmann, Asmundson y Beck, 2013) y estrategias de tratamiento
novedosas (por ejemplo, Hayes, Follette y Linehan, 2004).
Algunos autores argumentan que los investigadores clínicos en desarrollo basada en la
investigación inter intervenciones ignoran en gran medida factores comunes (en comparación
con el tratamiento de estrategias específicas), y que estos factores son los principales
responsables para el cambio terapéutico (Laska, Gurman, y Wampold, 2014). Acercarse a
este problema como una dicotomía parece ser un error. En realidad, es relativamente común
para los investigadores clínicos.
 Desarrollar tratamientos empíricos para considerar estos factores al examinar los efectos de,
por ejemplo, la alianza terapéutica en los resultados. El impacto de los factores comunes varía
de un trastorno a otro, y aunque pueden ser importantes, por sí solos no son suficientes para
producir los máximos efectos en los resultados del tratamiento. Además, los factores de
relación pueden responder a los mismos procesos psicológicos a los que se dirigen los métodos
basados en evidencia. Esto sugiere que los procesos teóricamente coherentes abordados por la
TCC pueden explicar en parte algunos factores comunes. Por ejemplo, la relación mediadora
de la alianza de trabajo ya no es significativa para el resultado si se agrega la flexibilidad
psicológica de un cliente como mediador adicional (por ejemplo, Gifford et al., 2011), lo que
sugiere que la alianza terapéutica funciona en parte modelando la aceptación, no juzgar, y
procesos similares que pueden ser dirigidos en los métodos modernos de TCC.

Gran parte de los datos sobre la alianza terapéutica es correlacional y apunta

a características relativamente inmutables, como las variables del terapeuta. Sin embargo,
los factores comunes se vuelven centrales para los profesionales cuando los métodos
específicos para cambiarlos se desarrollan y prueban contra otros métodos basados en
evidencia. Ese tipo de trabajo apenas comienza, y para llevarlo a cabo mejor, los terapeutas
deben desarrollar teorías sobre la alianza terapéutica y cómo, concretamente, cambiarla,
precisamente los tipos de áreas donde la TCC y la terapia basada en la evidencia pueden ser
útiles.

Es hora de que la psicología clínica y la psiquiatría vayan más allá de elegir factores comunes
o tratamientos psicológicos basados en evidencia en un análisis de todo o nada (Hofmann y
Barlow, 2014). En cambio, necesitamos aislar y comprender los procesos efectivos de cambio y
la mejor manera de enfocarlos, con los factores de relación tratados como uno de esos
procesos. Este enfoque permitirá que el campo se centre en cualquier tema que ayudará a
nuestros clientes a mejorar sus vidas y ayudará a avanzar en nuestra disciplina científica.

Definiendo los objetivos de la psicoterapia y la

intervención psicológica
En los primeros días de la terapia conductual, el objetivo de la intervención era a
menudo problemas específicos u objetivos específicos de crecimiento positivo, pero con el
aumento del DSM, el síndrome y los trastornos mentales se volvieron más importantes. Los
científicos clínicos se han involucrado en un largo y acalorado debate sobre cómo definir y
clasificar mejor los trastornos mentales (por ejemplo, Varga, 2011). La estructura del DSM-5 y el
ICD-10 está firmemente arraigada en el modelo biomédico, suponiendo que los signos y
síntomas se reflejen bajo entidades de enfermedad latentes y latentes. Las versiones anteriores
de estos manuales se basaban en la teoría psicoanalítica, suponiendo que los trastornos
mentales están enraizados en conflictos profundos. En contraste, las versiones modernas
implican disfunciones en procesos genéticos, biológicos, psicológicos y de desarrollo como
las causas principales de un trastorno mental.

Una definición sociobiológica destacada del término trastorno mental es "disfunción dañina"
(Wakefield, 1992). El problema se considera una "disfunción" porque tenerlo significa que
la persona no puede realizar una función natural según lo diseñado por la evolución; el
problema se considera "dañino" porque tiene consecuencias negativas para la persona y la
sociedad ve la disfunción negativamente.
 No es sorprendente que esta definición no esté exenta de críticas porque no está
claro cómo definir y determinar la función o disfunción de un comportamiento (por
ejemplo, McNally, 2011). Los primeros críticos (por ejemplo, Szasz, 1961) argumentaron que
los trastornos psiquiátricos son simplemente etiquetas que la sociedad atribuye a las experiencias
humanas normales y representan construcciones sociales esencialmente arbitrarias sin ningún valor
funcional. El mismo fenómeno que se considera anormal en una cultura o en un punto de la
historia puede considerarse normal o incluso deseable en otra cultura o en otro punto de la
historia.

La definición oficial de un trastorno mental en el DSM es "un síndrome caracterizado por un

trastorno clínicamente significativo en la cognición, la regulación de las emociones o el
comportamiento de un individuo que refleja una disfunción en los procesos psicológicos,
biológicos o de desarrollo subyacentes al funcionamiento mental" (American
Psychiatric Asociación, 2013, p. 20). Aunque esta definición menciona específicamente los
procesos psicológicos y de desarrollo como posibles causas primarias además de las biológicas,
la psiquiatría ha operado durante mucho tiempo principalmente dentro de un marco biomédico.

El enfoque cognitivo conductual se basa más comúnmente en un modelo de diátesis de

estrés, que supone que los factores de vulnerabilidad de un individuo en conjunción con
factores ambientales o factores estresantes particulares pueden conducir al desarrollo del
trastorno. Esta perspectiva hace una distinción crítica entre los factores iniciadores (es decir,
los factores que contribuyen al desarrollo de un problema) y los factores de mantenimiento (es
decir, los factores que son responsables del mantenimiento de un problema) (Hofmann,
2011). Estos dos conjuntos de factores generalmente no son lo mismo. A diferencia de otros
modelos teóricos de los trastornos mentales, TCC es generalmente más con cerned acerca de los
factores de mantenimiento debido a que son los objetivos de tratamientos eficaces para la
presente impedimentos. Por lo tanto, desde la perspectiva de la TCC, es probable que clasificar
a las personas en función de los factores de mantenimiento tenga una importancia mucho
mayor que clasificar a las personas en función de las vulnerabilidades, como los factores
genéticos o los circuitos cerebrales. Este énfasis está en línea con el enfoque de desarrollo de
la tradición conductual, que puede no enfatizar las vulnerabilidades y los factores estresantes,
pero reconoce que los factores históricos que condujeron a un problema pueden diferir de
los factores ambientales que lo mantienen. El análisis funcional se centra en factores de
mantenimiento para los comportamientos actuales precisamente porque son estos los que
necesitan cambiar para mejorar la salud mental de un individuo.

¿Por qué clasificar los trastornos mentales?

Los defensores del DSM a menudo señalan que un sistema de clasificación psiquiátrica,
sin importar cuán impreciso, sea necesario por las siguientes razones: Primero, proporciona al
campo un lenguaje común para describir a las personas con problemas psicológicos. Esto es de
gran valor práctico porque simplifica la comunicación entre los profesionales y proporciona un
sistema de codificación para las compañías de seguros. En segundo lugar, avanza la ciencia
clínica al agrupar a personas con problemas similares para identificar patrones comunes y
aislar características que los distinguen de otros grupos. Tercero, esta información puede usarse
para mejorar los tratamientos existentes o para desarrollar nuevas intervenciones. Este último
propósito es reconocido por el DSM-5, que establece: "El diagnóstico de un trastorno
mental debería tener utilidad clínica: debería ayudar a los médicos a determinar el
pronóstico, los planes de tratamiento y los posibles resultados del tratamiento para sus
pacientes" (American Psychiatric Asociación, 2013, p. 20). Sin embargo, a pesar de estos
elevados objetivos, el DSM-5 ofreció poco material nuevo o diferente de sus predecesores, lo
que provocó un gran grado de insatisfacción en la comunidad médica y de investigación.
 Además de los problemas políticos y financieros (el DSM es una fuente importante de
ingresos para la Asociación Americana de Psiquiatría), existen muchos problemas teóricos
y conceptuales con el DSM. Por ejemplo, patologiza la normalidad utilizando puntos de corte
arbitrarios; un diagnóstico realizado utilizando el DSM se basa simplemente en el juicio
subjetivo de un clínico en lugar de medidas objetivas; se centra demasiado en los síntomas; sus
categorías describen un grupo heterogéneo de individuos y una gran cantidad de diferentes
combinaciones de síntomas que definen el mismo diagnóstico, y la mayoría de los médicos
continúan usando el diagnóstico residual ("no especificado de otra manera") porque la mayoría
de los clientes no caen claramente en ninguno de los diagnósticos categorías, que se derivan por
consenso de expertos (para una revisión, ver Gornall, 2013).

Quizás uno de los mayores problemas conceptuales es la comorbilidad (es decir,

la concurrencia de dos o más diagnósticos diferentes). La comorbilidad es inconsistente con la
noción básica de que los síntomas de un trastorno reflejan la existencia de una entidad de
enfermedad latente. Si los trastornos eran de hecho entidades de enfermedad distintas, la
comorbilidad debería ser una excepción en nosología. Sin embargo, los trastornos son
comúnmente co-mórbidos. Por ejemplo, entre los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad,
el DSM-5 postula que prácticamente toda la considerable covarianza entre las variables latentes
correspondientes a sus construcciones de depresión unipolar, trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno de ansiedad social, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico y agorafobia
puede ser explicado por las dimensiones de orden superior de afecto negativo y
positivo; Esto sugiere que los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad surgen de las
diátesis psicosociales y biológicas / genéticas compartidas (Brown y Barlow, 2009).

Observaciones como estas sirvieron de base para los esfuerzos recientes para
desarrollar los llamados protocolos de tratamiento transdiagnóstico (Norton, 2012) o
unificado (Barlow et al., 2010) que abarcan categorías de diagnóstico para abordar las
características centrales de los trastornos, siendo el objetivo para desarrollar tratamientos más
parsimoniosos y, quizás, más potentes (Barlow, Allen y Choate, 2004). Además, este enfoque
podría contrarrestar el inconveniente de capacitar a los médicos en protocolos de TCC
específicos para el trastorno, lo que a menudo conduce a una simplificación excesiva del
sufrimiento humano, la inflexibilidad por parte del médico y una baja adherencia a las prácticas
basadas en evidencia (McHugh, Murray y Barlow, 2009).

Criterios de dominio de investigación

En un intento por ofrecer una solución a los problemas de nosología asociados con el
DSM (y el ICD-10), el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) desarrolló la Iniciativa de
Criterios del Dominio de Investigación (RDoC), un nuevo marco para clasificar mentalmente
trastornos basados en dimensiones de comportamiento observable y medidas neurobiológicas
(Insel et al., 2010). Esta iniciativa es un intento de avanzar en el campo de la psiquiatría
mediante la creación de un sistema de clasificación que conceptualiza las enfermedades mentales
como trastornos cerebrales. A diferencia de los trastornos neurológicos con lesiones identificables,
los trastornos mentales se consideran trastornos con circuitos cerebrales anormales (Insel et al.,
2010). En lugar de depender de impresiones clínicas, lo que da como resultado categorías definidas
arbitrariamente que comprenden grupos de diagnóstico heterogéneos y superpuestos, el NIMH
sugiere integrar los hallazgos de las ciencias cerebrales modernas para definir y diagnosticar
trastornos mentales (Insel et al., 2010).

El objetivo declarado de este proyecto es desarrollar un sistema de clasificación para

los trastornos mentales basado en dimensiones bioconductuales que atraviesan las categorías
de DSM heterogéneas actuales. El marco RDoC supone que las disfunciones en los circuitos
neuronales se pueden identificar con las herramientas de la neurociencia clínica, incluida
la electrofisiología, la neuroimagen funcional y los nuevos métodos para cuantificar
las conexiones in vivo. El marco supone además que los datos de la genética y la neurociencia
clínica producirán bio-firmas que pueden aumentar los síntomas y signos clínicos utilizados para
el manejo clínico. Por ejemplo, en el caso de los trastornos de ansiedad, el profesional del futuro
utilizaría datos de imágenes funcionales o estructurales, secuenciación genómica y evaluaciones
de laboratorio del condicionamiento y la extinción del miedo para determinar un pronóstico y un
tratamiento adecuado (Insel et al., 2010). El producto concreto de la iniciativa RDoC es una
matriz que enumera diferentes niveles (moleculares, de circuito cerebral, conductuales y de
síntomas) de análisis para definir construcciones que se supone que son los síntomas centrales de
los trastornos mentales.

Mientras que los neurocientíficos generalmente aplaudieron la iniciativa RDoC (Casey

et al., 2013), otros la criticaron por varias razones. Por ejemplo, el proyecto enfatiza en exceso
ciertos tipos de procesos biológicos, reduciendo los problemas de salud mental a simples trastornos
cerebrales (Deacon, 2013; Miller, 2010). Hasta ahora, el RDoC ha tenido una utilidad clínica
limitada porque su objetivo principal es avanzar en la investigación futura, no guiar la toma de
decisiones clínicas (Cuthbert y Kozak, 2013). Además, la iniciativa RDoC comparte con el DSM la
fuerte suposición teórica de que los problemas psicológicos ("síntomas") son causados por una
enfermedad latente. En el caso del DSM, estas entidades de enfermedad latente se miden a través de
informes de síntomas e impresiones clínicas, mientras que en el caso del RDoC se miden a través de
sofisticadas pruebas de comportamiento (por ejemplo, pruebas genéticas) e instrumentos biológicos
(por ejemplo, neuroimagen).

Avanzando hacia las dimensiones centrales en psicopatología

En las últimas décadas, se han realizado progresos considerables para identificar

las dimensiones centrales de la psicopatología. La iniciativa RDoC propone un sistema de
clasificación dimensional de este tipo. Del mismo modo, los psicólogos han estado
reconsiderando las dimensiones de la psicopatología. Por ejemplo, en el caso de los trastornos
emocionales, numerosos autores han identificado la desregulación de las emociones como uno de
los principales problemas transdiagnósticos (Barlow et al., 2004; Hayes, Luoma, Bond, Masuda y
Lillis, 2006; Hayes, Strosahl & Wilson, 1999; Hofmann, Asnaani et al., 2012; Hofmann, Sawyer,
Fang, & Asnaani, 2012). Esto es totalmente consistente con la investigación contemporánea
sobre las emociones, como el modelo de proceso descrito por Gross (1998). El modelo de
emociones del proceso generador de emociones de Gross plantea que las señales relevantes para
las emociones se procesan para activar respuestas fisiológicas, conductuales y
experimentales, y que estas respuestas están moduladas por las tendencias de regulación
de las emociones. Dependiendo del momento en el que una persona se involucra en la
regulación de las emociones, las técnicas son estrategias centradas en el antecedente o en la
respuesta. Las estrategias de regulación de las emociones centradas en los antecedentes incluyen
la reevaluación cognitiva, la modificación de la situación y el despliegue de la atención, y
ocurren antes de que la respuesta emocional se haya activado por completo. Por el contrario, las
estrategias de regulación de la emoción centradas en la respuesta, como las estrategias para
suprimir o tolerar la respuesta, son intentos de alterar la expresión o la experiencia de una
emoción después de que se haya iniciado la respuesta.
Hay muchas más dimensiones patológicas que atraviesan los trastornos definidos por el
DSM , como el afecto negativo, el control de los impulsos, el control atencional, la rumia y la
preocupación, la flexibilidad cognitiva, la autoconciencia o la motivación basada en el
enfoque, por nombrar solo algunos. A medida que estas dimensiones se han vuelto más centrales
para la comprensión de la psicopatología, se ha vuelto más claro que emplear
de manera flexible las estrategias más apropiadas para un contexto dado y la búsqueda
de objetivos es el método más adaptable para el ajuste a largo plazo (Bonanno, Papa, Lalande,
Westphal y Coifman, 2004). Muchas formas de psicopatología son aso ciados con las respuestas
de valencia negativa, tales como miedo, tristeza, ira o angustia, pero todos estos juegan un
papel positivo en la vida. Ninguna reacción psicológica, y ninguna estrategia para abordar
una reacción psicológica, es consistentemente adaptativa o mal adaptativa (Haines et al., 2016). El
objetivo de la TCC moderna no es eliminar o suprimir los sentimientos, pensamientos,
sensaciones o recuerdos, es promover trayectorias de vida más positivas. Aprender la mejor
manera de enfocarse en los procesos relevantes que fomentan el crecimiento y el desarrollo
positivos es el desafío de la ciencia moderna de intervención y el enfoque de este volumen.

Avanzando hacia los procesos centrales en la TCC

Parece que la cuestión fundamental de la investigación en psicoterapia formulada por Hans-
Jürgen Eysenck (1952), y luego revisada por Gordon Paul (1969), necesita ser revisada
nuevamente. La cuestión central ya no es si la intervención funciona de manera global, ni cómo
tomar decisiones tecnológicas efectivas de una manera contextualizada. La primera pregunta ha
sido respondida, y el énfasis tecnológico de la segunda ha llevado a una proliferación de métodos
que son difíciles de sistematizar de manera progresiva. Debido a su incapacidad para identificar
entidades funcionalmente distintas, tanto el enfoque puramente sindrómico como el enfoque en
gran medida tecnológico deben ser desestimados.

El movimiento hacia el RDoC contiene un aspecto clave que parece encajar en este momento
de evolución en el campo de la psicoterapia. El complejo enfoque de red también ofrece otra nueva
perspectiva potencialmente prometedora sobre psicopatología y tratamiento (Hofmann, Curtiss y
McNall y, 2016). En lugar de suponer que los trastornos mentales surgen de entidades de
enfermedades subyacentes, el enfoque de red compleja sostiene que estos trastornos existen
debido a una red de elementos interrelacionados. Una terapia efectiva puede cambiar la
estructura de la red k de un estado patológico a un estado no patológico al enfocarse en los
procesos centrales. De manera similar al análisis funcional tradicional, necesitamos
comprender la relación causal entre estímulos y respuestas para identificar y enfocar estos
procesos centrales de patología y cambiar de una manera contextualmente específica. Los
diseños longitudinales permiten a los clínicos desarrollar medidas específicas y específicas que
predicen el desarrollo de la psicopatología a lo largo del tiempo (por ejemplo, Westin, Hayes y
Andersson, 2008). Los médicos pueden enfocar estas medidas para el cambio utilizando
métodos basados en evidencia y determinar el rol mediador del cambio en estos procesos (por
ejemplo, Hesser, Westin, Hayes y Andersson, 2009; Zettle, Rains y Hayes, 2011).

Al combinar estrategias, como RDoC, análisis funcional, el enfoque de red compleja y

diseño longitudinal, los investigadores están avanzando en la identificación de los procesos
centrales de cambio en psicoterapia e intervención psicológica (Hayes et al., 2006). Con el
aumento de los conocimientos de los componentes que se mueven los procesos específicos (por
ejemplo, Levin, Hildebrandt, Lillis, y Hayes, 2012), de investigación ERS están construyendo
sobre esa base. El objetivo es aprender qué procesos biopsicosociales centrales deben ser
dirigidos con un cliente determinado que tiene un objetivo determinado en una situación dada, y
luego identificar los métodos componentes que tienen más probabilidades de cambiar esos
procesos.
La identificación de los procesos centrales en psicoterapia guiará a los psicoterapeutas hacia
el futuro. Estos procesos nos permitirán evitar las limitaciones de los
protocolos de tratamiento basados en un sistema de diagnóstico rígido y arbitrario
y vincularán directamente el tratamiento con la teoría. Esta visión es lo que anima
el volumen actual, es decir, crear una forma más basada en procesos de TCC y terapia basada en
evidencia. Esta visión reúne muchas tendencias que ya existen en el campo y se basa en las
fortalezas de muchas tradiciones y generaciones de trabajo que conforman los enfoques
cognitivos y conductuales de la terapia.

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 CAPITULO 2

La filosofía de la ciencia como es

Se aplica a la psicología clínica

Sean Hughes, PhD

Departamento de Psicología Clínica y de Salud Experimental,
Universidad de Gante

Introducción
Imagine a tres científicos para ampliar los límites de la comprensión humana. El primero es
un astronauta ocupado analizando muestras de suelo en la fría y oscura superficie de la luna. El
segundo es un biólogo marino que intenta encontrar formas de hacer que los pingüinos sean
más activos y se involucren en un gran acuario público. La tercera es una primatóloga
profundamente interesada en el comportamiento de cortejo de los gorilas de espalda plateada, que
se encuentra vadeando un bosque tropical en África Central. Aunque los tres utilizan
el método científico para comprender un fenómeno específico, abordan sus objetivos
de maneras muy diferentes. Las preguntas fundamentales que les interesan (por ejemplo, ¿De
qué está compuesto el suelo lunar? ¿Cómo se puede cambiar el comportamiento de los pingüinos
cautivos? ¿Cómo se comportan los primates socialmente en la naturaleza?) Guiarán los
procedimientos que usan, las teorías que generan, los tipos de datos que recopilan y las
respuestas que finalmente encuentran satisfactorias.

En muchos sentidos, la ciencia psicológica clínica se enfrenta a una situación

similar. Aunque los médicos e investigadores están unidos por un objetivo compartido
(comprender cómo se puede aliviar el sufrimiento humano y promover el bienestar), a
menudo abordan ese objetivo de maneras fundamentalmente diferentes. Algunos
sostienen que este objetivo puede lograrse mejor detectando y corrigiendo las
creencias disfuncionales, los esquemas cognitivos patológicos o los estilos de
procesamiento de información defectuosos que sustentan la psicología sufrimiento (p.
ej., Beck, 1993; Ellis y Dryden, 2007). Otros responden que la mejor solución requiere que
contactemos y alteremos las funciones de los eventos internos en lugar de su forma o
frecuencia particular (por ejemplo, Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Linehan, 1993; Segal,
Williams y Teasdale, 2001). En esta rica y densa jungla de investigación clínica y teorización, las
diferentes tradiciones a menudo se encuentran en una feroz competencia, con los defensores de
una perspectiva que defiende la supuesta lógica de sus propios procedimientos, hallazgos,
teorías y terapias, mientras que otros responden con la misma y convicciones fuertemente
sostenidas (ver Reyna, 1995, para un ejemplo). En ese entorno, podría preguntarse: ¿Existe
realmente una "mejor" solución para el problema del sufrimiento psicológico? ¿Cómo definen
los médicos e investigadores lo que califica como "mejor", y esta es una elección subjetiva u
objetiva? ¿Cómo determinan realmente si un determinado procedimiento, hallazgo, teoría o
terapia es satisfactorio o incluso mejor que otros?

Incluso si los investigadores clínicos generalmente no operan en el vacío frío del espacio
exterior, los tanques de agua de un acuario o los interiores húmedos de los bosques tropicales,
sus actividades se llevan a cabo dentro de un contexto más amplio que guía sus valores y
objetivos científicos. Uno de los aspectos más importantes de este contexto es su cosmovisión
filosófica. Las visiones del mundo especifican la naturaleza y el propósito de la ciencia, la
causalidad, los datos y la explicación. Definen lo que consideramos el tema apropiado de
nuestro campo, cuáles serán nuestras unidades de análisis, los tipos de teorías y terapias que
construimos y evaluamos, las metodologías que construimos y cómo se deben generar e
interpretar los hallazgos.

Las preguntas sobre ontología, epistemología y axiología pueden parecer muy abstractas y
muy alejadas de los ensayos y tribulaciones diarias que conforman la investigación clínica
o la práctica terapéutica. En lo que sigue, pretendo demostrar cómo las suposiciones
filosóficas son similares al aire que respiramos: típicamente invisibles, integrales a nuestro
funcionamiento diario y, sin embargo, a menudo se dan por sentadas. No existe un lugar
privilegiado que le permita evitar estos problemas: su visión del mundo modela en silencio
su forma de pensar y actuar, influyendo en las teorías, terapias, técnicas y datos que
considera convincentes o válidos (por ejemplo, Babbage y Ronan, 2000; Forsyth, 2016) Dicta
algunos de sus comportamientos momento a momento cuando interactúa con un cliente. Al
articular y organizar adecuadamente los supuestos, usted obtiene acceso a un método poderoso
para determinar la consistencia interna de sus propios puntos de vista científicos y garantizar
que sus esfuerzos en el desarrollo del conocimiento sean progresivos, cuando se comparan
con sus objetivos científicos (clínicos).

Los esfuerzos científicos deben tener criterios para evaluar las cuentas teóricas y metodológicas en
competencia si se quiere lograr progreso. Sin embargo, los académicos a menudo participan
en debates de un tipo diferente: los que se centran en la legitimidad, la primacía y el valor de
una tradición intelectual en relación con otra. Dichos debates han sido etiquetados
como "pseudoconflictos", dado que implican la aplicación de los supuestos filosóficos (y, por
lo tanto, objetivos y valores científicos) del propio enfoque de los supuestos, objetivos y valores
de los demás (Pepper, 1942; Hayes, Hayes y Reese, 1988). Por ejemplo, los terapeutas
orientados al comportamiento pueden descartar el valor de las representaciones y procesos
de mediación mental, como esquemas cognitivos o sesgos, dado que
tales construcciones explicativas son contrarias (o incluso irrelevantes) a su propio enfoque
en variables manipulables y contextuales que pueden facilitar la predicción e influencia de
eventos psicológicos. Del mismo modo, los investigadores con orientación cognitiva podrían ver
cualquier análisis que omita la referencia a la maquinaria mental de la mente como meramente
descriptivo y no explicativo. Como señala Dougher (1995), estos académicos respetuosos
podrían preguntarse por qué sus contrapartes "persisten en tomar posiciones tan anticuadas o
simplemente equivocadas, por qué persisten en tergiversar mi posición y por qué no pueden ver
tanto la lógica como los datos hacer que su posición sea claramente inferior” (p. 215). El hecho
de no reconocer los orígenes filosóficos de estos debates a menudo conduce a "frustración,
sarcasmo e incluso ataques ad hominem contra la competencia intelectual o académica de
quienes tienen posiciones alternativas" (p. 215).

Los científicos psicológicos que son capaces de articular sus suposiciones filosóficas son
más capaces de identificar conflictos genuinos y productivos dentro de las tradiciones que
impulsan la teoría y la investigación, y pueden evitar perder el tiempo
en pseudoconflictos que tienden a ser de naturaleza degenerativa. En otras palabras, apreciar los
fundamentos filosóficos de su trabajo también le permite comunicarse sin dogmatismo o
arrogancia con aquellos que tienen diferentes suposiciones. Tal flexibilidad es central en el tema
de este libro: ayudar a diferentes alas de la terapia basada en evidencia a aprender a comunicarse
a través de divisiones filosóficas. Por estas y otras razones, un consorcio de organizaciones
cognitivas y conductuales agregó recientemente capacitación en filosofía de la ciencia a los
estándares de capacitación para médicos empíricos (Klepac et al., 2012).
Finalmente, la literatura clínica es el hogar de una abrumadora cantidad de perspectivas que
pueden tentar a los estudiantes a adoptar una forma insípida de eclecticismo, con la esperanza de
que al mezclar todas las teorías y conceptos plausibles, sea probable que se obtengan mejores
resultados terapéuticos. Las combinaciones disciplinadas de enfoques son posibles y útiles, pero
la confusión se produce si las teorías y las terapias se mezclan de manera inconsistente (porque los
supuestos filosóficos subyacentes se malinterpretaron o se ignoraron).

Este capítulo está dividido en tres secciones. La Parte 1 proporciona una breve
introducción a los temas centrales de la filosofía de la ciencia tal como se aplican a aquellos
que reciben capacitación clínica (ejemplos de tratamientos más extensos son Gawronski y
Bodenhausen, 2015; Morris, 1988; Guba y Lincoln, 1994; entre muchos otros) En la parte 2,
presento una serie de visiones del mundo que originalmente transmitió Stephen Pepper en la
década de 1940, con un enfoque en el mecanismo y el contextualismo en particular. .
Demostraré cómo estas últimas cosmovisiones han dado forma y continúan impulsando la
psicología clínica. Finalmente, en la parte 3 considero los temas de selección, evaluación,
comunicación y colaboración de cosmovisión. Si los lectores deciden adoptar una perspectiva
filosófica particular, lo harán con conocimiento de las alternativas, cómo esta decisión
configura su propio pensamiento y acciones, y cómo pueden interactuar con colegas que ven
(o construyen) el mundo de manera que difieren de los suyos.

Parte 1: Una breve introducción a la filosofía de la

ciencia
La ciencia está ampliamente interesada en el desarrollo de un cuerpo sistemático de
conocimiento que está vinculado a la evidencia derivada empíricamente (por ejemplo,
Lakatos, 1978; Laudan, 1978). Este sistema de conocimiento se construye con la intención de
comprender e influir en "patrones de relaciones entre fenómenos y procesos del mundo
experimentado" (Lerner y Damon, 2006, p. 70). La filosofía de la ciencia se refiere a la base
conceptual sobre la cual se construye este cuerpo sistemático de conocimiento. En lugar de
centrarse en las teorías, métodos y observaciones particulares que definen un dominio
científico, la filosofía de la ciencia se ocupa de la empresa científica misma. El objetivo es
descubrir las suposiciones que a menudo están implícitas (o se dan por sentado) en la práctica
científica y que dictan su curso (por ejemplo, cómo debe proceder la ciencia, qué métodos de
investigación deben usarse, cuánta confianza debe depositarse en el hallazgos generados y cuáles
son los límites del conocimiento obtenido). De esta manera, la filosofía de la ciencia
proporciona una perspectiva desde la cual examinar y evaluar potencialmente la ciencia
psicológica clínica.

Cosmovisiones filosóficas
Una cosmovisión filosófica puede definirse como el conjunto coherente de supuestos
interrelacionados que proporciona el marco pre-analítico que prepara el escenario para la actividad
científica o terapéutica (ver Hayes et al., 1988; términos estrechamente relacionados son
"paradigma", Kuhn, 1962; y "programa de investigación", Lakatos, 1978). La cosmovisión
propia es un sistema de creencias que describe y prescribe qué datos, herramientas,
teorías, terapias, participantes y hallazgos son aceptables o
inaceptables. Las creencias básicas que conforman una visión del mundo generalmente giran en
torno al siguiente conjunto de preguntas interrelacionadas, y las respuestas a una pregunta
limitan las respuestas a las demás.

La pregunta ontológica. La ontología está ampliamente relacionada con la naturaleza, el

origen y la estructura de la realidad y el "ser". En otras palabras, ¿qué significa decir que algo
es "real", y es posible estudiar la realidad de manera objetiva?

Muchas posturas ontológicas pueden y han sido tomadas. Con fines ilustrativos, hablaré
brevemente sobre el positivismo, el postpositivismo y el constructivismo, dada su
importancia dentro de la ciencia psicológica, aunque son posibles otras perspectivas diferentes.
El positivismo es una perspectiva reduccionista y determinista que a menudo implica una
creencia en el "realismo ingenuo", la idea de que existe una realidad reconocible gobernada por
un sistema de leyes y mecanismos naturales. Los modelos y teorías científicas se consideran
útiles o válidos en la medida en que aumentan nuestra capacidad de hacer afirmaciones que se
refieren a entidades o relaciones en una realidad independiente de la mente (es decir, la verdad
como correspondencia). Este tipo de "conocimiento se resume convencionalmente en
forma de generalizaciones libres de tiempo y contexto, algunas de las cuales toman la forma
de leyes de causa- efecto" (Guba y Lincoln, 1994, p. 109). El progreso científico en sí implica el
desarrollo de teorías en las cuales la naturaleza representativa converge gradualmente en una sola
realidad.
El postpositivismo también asume que existe una realidad independiente de la mente, pero
solo puede ser entendida de manera imperfecta y probabilística por los humanos debido a
sus habilidades intelectuales sesgadas y la naturaleza fundamentalmente insoluble del
fenómeno. Los postpositivistas creen que existe una realidad independiente de la percepción y
las teorías al respecto, pero también sostienen que los humanos no pueden conocer esa realidad
con absoluta certeza (por ejemplo, ver Lincoln, Lynham y Guba, 2011). Por lo tanto, todas las
afirmaciones científicas sobre la realidad deben someterse a un escrutinio minucioso si
queremos converger en una comprensión de la realidad que sea aceptable (si nunca perfecta).
El constructivismo, a diferencia del positivismo y el postpositivismo, adopta
una postura relativista sobre lógica. Una realidad independiente de la mente se sustituye por una
construida: la realidad no existe independientemente de nuestra percepción o teorías sobre
ella. En cambio, lo interpretamos y construimos en función de nuestras experiencias e
interacciones con los entornos sociales, experimentales, históricos y culturales en los que
estamos inmersos. Las realidades construidas son maleables, difieren en su contenido
y sofisticación, y no son "verdaderas" en ningún sentido absoluto de la palabra. Aunque
los constructivistas tienden a reconocer que existen fenómenos, desafían el grado en que
podemos conocer racionalmente la realidad fuera de nuestras perspectivas personales (por
ejemplo, ver Blaikie, 2007; Lincoln et al., 2011; Von Glasersfeld, 2001). En algunas formas de
este enfoque, los constructivistas simplemente se niegan, por razones pragmáticas,
a considerar las preguntas ontológicas como responsables, útiles o necesarias (Hayes, 1997).
La pregunta epistemológica. La epistemología, la teoría del conocimiento, tiene que ver con
la adquisición y la justificación del conocimiento (es decir, si sabemos o podemos saber algo, así
como la validez de ese conocimiento y cómo llegamos a saberlo). Implica hacer preguntas como
"¿Qué tan seguros estamos de que hemos acumulado conocimiento?" Y "¿Cómo podemos
distinguir este conocimiento de la creencia?" Cuando se aplica a la ciencia, "conocimiento" se
refiere a teorías científicas, explicaciones y leyes, y "epistemología" implica responder preguntas
como "¿De qué manera la evidencia respalda una teoría?" O "¿Qué significa decir que una teoría
es ¿verdadero o falso?” o “¿Es la revisión y el cambio de la teoría un proceso racional o
irracional?” Una vez más, se pueden adoptar diferentes posturas en la búsqueda del conocimiento
científico.
El positivismo adopta una posición dualista y objetivista: siempre que tenga acceso a las
metodologías adecuadas, el conocedor (científico) puede ver y registrar objetivamente
los eventos como "realmente son" y como "realmente funcionan". Este proceso no influye en el
fenómeno de interés, ni el fenómeno influye en el conocedor. Las situaciones en las que el
conocedor influye en lo conocido (o viceversa) representan amenazas a la validez, y el conocedor
implementa estrategias para reducir o eliminar posibles fuentes de contaminación.
El postpositivismo es calificado dualista / objetivista. Dada la manera imperfecta en la que se
ve y registra el mundo, se enfatiza el dualismo: las observaciones se aceptan como propensas al
error y siempre están abiertas a la crítica. La teoría es en última instancia revisable y está abierta
a ser reemplazada por un conjunto diferente de categorías y relaciones. Sin embargo, el
objetivismo sigue siendo el "ideal regulatorio" al que se esfuerza el científico (Lincoln et al.,
2011). Los análisis científicos se consideran "verdaderos" o "válidos" en la medida en que nos
permiten converger en una comprensión precisa (si soy perfecta) de la realidad (es decir, la verdad
es correspondencia). Dichos análisis se basan en la idea de que (a) el conocimiento se puede
obtener mejor mediante la identificación de regularidades y relaciones causales entre los
mecanismos componentes que constituyen la realidad; que (b) estas regularidades y relaciones
serán más fáciles de identificar cuando el científico y el fenómeno no se contaminen entre sí; y
que (c) el método científico es la mejor herramienta que tiene el científico para minimizar dicha
contaminación. Por lo tanto, el propósito de los modelos y teorías es proporcionar
explicaciones generales que estén organizadas lógicamente y que tengan vínculos
claramente establecidos con el mundo observable. Estas explicaciones se extienden más allá
de la observación de eventos individuales y tienen una función heurística y predictiva.
Finalmente, el constructivismo es transaccional y subjetivo. Sostiene que los
hallazgos se obtienen a través de la interacción del conocedor y lo conocido, y como tal se
crean literalmente a medida que se desarrolla la empresa científica. De esta manera, el
conocimiento es subjetivo en la medida en que no hay una ubicación objetiva desde la cual
ver u obtener el conocimiento (e incluso si lo hubiera, no tenemos forma de acceder a
él). Por lo tanto, el conocedor es un participante activo en lugar de un observador pasivo
en el Conocimiento proceso de adquisición de borde La verdad no es correspondencia con
alguna realidad subyacente, sino indicarle en qué medida un análisis particular ocasiona
un "trabajo exitoso" o se considera "viable". Como lo expresa Von Glasersfeld, "Para
el constructivista, los conceptos, modelos, teorías ... son viables si resultan adecuados en
los contextos en los cuales fueron creados” (1995, p. 4). Desde
la perspectiva constructivista, la ciencia puede ser vista como "un corpus de reglas para
una acción efectiva, y hay un sentido especial en el que podría ser 'verdadero' si produce
la acción más efectiva posible" (Skinner, 1974, p. 235; véase también Barnes-Holmes,
2000).

La cuestión de la axiología. La axiología se refiere a la relación entre el conocimiento y los

valores humanos. Cuando se aplica a la ciencia, involucra preguntas como "¿Cómo se
relacionan los valores con los hechos (científicos)?" Y "¿Qué papel, si alguno, juegan los
valores del investigador en el proceso científico?" Según el positivismo, el científico ve
la realidad a través de un espejo unilateral: objetiva e imparcial. Los valores y los prejuicios no
tienen cabida en el proceso científico y se debe evitar que influyan en la actividad de uno a toda
costa. La implementación de metodologías apropiadas y controles conceptuales garantiza que
los productos científicos no tengan valor.
El postpositivismo toma una postura similar si calificada: se supone que todas las
observaciones están cargadas de teoría. La búsqueda de la verdad absoluta se abandona y el
investigador acepta que los análisis se guían por las expectativas culturales, sociales, históricas y
personales que aporta a la empresa (es decir, la ciencia está cargada de valores). Sin embargo,
el progreso puede lograrse mejor si el científico hace todo lo posible para minimizar
el impacto de tales factores contaminantes en los argumentos teóricos y
los hallazgos empíricos.
Finalmente, el constructivismo es dialéctico: dada la naturaleza variable y personal del
mundo construido, no existe una ubicación objetiva desde la cual la realidad pueda ser observada o
registrada independientemente. El científico no puede separarse de la materia, ni la teoría
puede separarse de la práctica. Por lo tanto, los valores se consideran un elemento integral
de las interacciones entre los científicos y el fenómeno que se estudia.

La cuestión metodológica. Una vez que el conocedor (científico) ha determinado lo que se

puede saber, debe identificar un conjunto de herramientas que sean apropiadas para generar
ese conocimiento. No solo cualquier metodología será suficiente. Para los positivistas, la
metodología debe ser experimental y manipuladora. Una realidad independiente de la
mente que puede ser objetivamente conocida requiere metodologías que puedan aprovechar
esa realidad sin el control de factores de confusión. Una realidad independiente de la
mente también requiere que “las preguntas y / o hipótesis se planteen en forma
proposicional y se sometan a pruebas empíricas para verificarlas; las posibles condiciones de
confusión deben ser cuidadosamente controladas [manipuladas] para evitar que los
resultados se vean influenciados incorrectamente” (Guba y Lincoln, 1994, p. 110).
Los postpositivistas comparten una opinión similar. Sin embargo, dado que todas las
mediciones están sujetas a error, el investigador debe participar en un proceso de
multiplicidad crítica, en el que toma múltiples observaciones y mediciones (que están
sujetas a diferentes tipos de error), para identificar posibles fuentes de error y luego crea
control para ellos, por lo tanto, se aproxima mejor a la realidad. A través de
la replicación independiente, el científico aprende más sobre la validez ontológica de su
modelo. Esto a su vez le permite participar en la falsificación (en lugar de la verificación)
de hipótesis y teorías.
El constructivismo desafía la idea de que el conocimiento existe libremente en el mundo y
que los procedimientos de medición objetiva pueden diseñarse para capturar
ese mundo. Toda la información está sujeta a interpretación por parte del investigador y, como
tal, la relación entre el investigador y el tema es un enfoque central de la metodología.

Los supuestos filosóficos son interactivos. Tenga en cuenta que las preguntas sobre
epistemología, ontología, axiología y metodología están profundamente conectadas
entre sí. "Las opiniones sobre la naturaleza del conocimiento interactúan con las opiniones
sobre la naturaleza de la realidad: lo que hay afecta a lo que se puede saber, y lo que creemos que
se puede saber a menudo afecta lo que creemos que existe" (Thagard, 2007, p. Xi). Por
ejemplo, si uno se suscribe a la creencia de que existe una realidad independiente del
investigador, entonces la investigación científica debe llevarse a cabo de manera
objetiva. Esto permitirá al investigador descubrir “cómo son realmente las cosas” y “cómo
funcionan las cosas realmente funcionan”. Esto a su vez requiere que el investigador identifique
un conjunto de metodologías que sean capaces de reflejar la realidad objetiva de una manera
pura o relativamente no manipulada. Desde esta perspectiva, las preguntas que conciernen a la
axiología (valores) quedan fuera del ámbito de la investigación científica legítima.

Conclusión. Cuando articulamos nuestras suposiciones filosóficas, estamos articulando el

conjunto de decisiones que hemos tomado antes de participar en la práctica científica
o terapéutica. Estas decisiones implican hacer y responder preguntas que no son empíricas sino
más bien de naturaleza pre-analítica (p. Ej., ¿Qué tipo de conocimiento queremos acumular y
por qué? ¿Cómo organizaremos y construiremos ese sistema de conocimiento? ¿Qué califica como
"evidencia real o genuina"? "Y cómo se debe interpretar?). Las respuestas a estas preguntas
forman la base sobre la cual se lleva a cabo el trabajo empírico. Del mismo modo que
necesitamos establecer una base antes de poder construir una casa estable, también debemos
establecer nuestras suposiciones filosóficas antes de poder participar en una actividad científica
que sea consistente y coherente.

Parte 2: Las cuatro cosmovisiones de Popper y su relación con la

psicología clínica
Aunque las cosmovisiones pueden y han sido categorizadas de muchas maneras
diferentes, el esquema de clasificación de Popper (1942) es útil para reflexionar sobre
los componentes, supuestos y preocupaciones que impulsan la teoría y la investigación en
diferentes áreas de la psicología clínica y aplicada.
El núcleo de la tesis de Popper es que los humanos no son propensos a participar
en pensamientos complejos y abstractos, y tienden a confiar en guías de sentido común o
" metáforas raíz " para mantener su orientación intelectual. Argumentó que las principales
posiciones filosóficas relativamente adecuadas se pueden agrupar en uno de los cuatro
modelos principales ("hipótesis mundiales"): formismo, mecanismo, organicismo y
contextualismo. Cada uno utiliza una metáfora raíz diferente como una especie de guía en
miniatura que sugiere cómo se debe justificar o representar el conocimiento, cómo se debe
obtener el nuevo conocimiento y cómo se puede evaluar la verdad (para más información,
ver Berry, 1984; Hayes et al., 1988; Hayes, 1993).
Estas cosmovisiones son autónomas (porque sus supuestos básicos
son inconmensurables) y permiten que el contenido en diferentes dominios del conocimiento
se describa con precisión (es decir, aplicando un conjunto restringido de principios
a eventos específicos) y alcance (es decir, análisis que explican un rango completo de
eventos en una variedad de situaciones). Sus criterios de verdad proporcionan una forma de
evaluar la validez de los análisis científicos que surgen de una cosmovisión particular. En
la siguiente sección, considero cada una de estas visiones del mundo y luego analizo cómo
prepararon el escenario para tipos particulares de investigación y práctica clínica.

El formismo
La metáfora raíz del formismo es la recurrencia de formas reconocibles. Una manera fácil
de pensar en el formismo es que es una forma de filosofía basada en la acción de nombrar, es
decir, saber cómo caracterizar un evento en particular. Por ejemplo, los teléfonos inteligentes
constituyen una clase o categoría en la que se dice que muchos detalles "participan". La verdad o
validez de un análisis se basa en una correspondencia simple: un miembro individual posee
características que corresponden a las características de la clase. Un ladrillo no es un teléfono
inteligente porque no es electrónico y no puede hacer llamadas con él; una computadora de
escritorio es electrónica y puede hacer llamadas con ella, pero no es un teléfono inteligente, en
parte, porque no es portátil; y así La tarea de los científicos es crear un conjunto integral de
categorías o nombres, y la verdad o el valor de sus acciones pueden determinarse a partir de la
naturaleza exhaustiva de este sistema categórico. "Si el sistema tiene una categoría para todo
tipo de cosas y cosas para todas las categorías, entonces se considera que el sistema categórico
corresponde con el mundo de cosas y eventos asumido a priori" (Wilson, Whiteman y Bordieri,
2013, p. 29). Cuando se aplica a la psicología, el formismo sugiere que los fenómenos pueden
entenderse asignándolos a clases o tipos específicos, y por eso algunas nosologías o teorías de la
personalidad proporcionan buenos ejemplos de formismo.
 Mecanismo
El mecanismo es una variante más sofisticada del formismo y posiblemente la posición que
sustenta la mayor parte del trabajo empírico en la psicología
contemporánea. Su metáfora raíz es la "máquina" de sentido común. Este enfoque "asume
el estado a priori de las partes, pero continúa construyendo modelos que involucran partes,
relaciones y fuerzas que animan dicho sistema" (Wilson et al., 2013, p. 29 ) Cuando se aplica a la
psicología, la finalidad de la ciencia es identificar las partes y sus relaciones (por ejemplo,
mentales estafadores estructuras, conexiones neurológicas) que median entre la entrada (medio
ambiente) y de salida (comportamiento), y para identificar las condiciones de funcionamiento o
fuerzas que están necesario y suficiente para que los mecanismos funcionen con éxito (por
ejemplo, atención, motivación, capacidad cognitiva, información). (Tenga en cuenta que
"mecanismo" se ha usado algunas veces dentro de la psicología aplicada como un epíteto, que
significa "como robot" o "insensible". Este no es su significado en filosofía de la ciencia, y no
sugiero connotaciones negativas cuando Yo uso el término)
Dentro de una cosmovisión mecanicista, la causalidad es contigua: "un paso en
el mecanismo (por ejemplo, un estado mental) pone en movimiento el siguiente paso (por
ejemplo, otro estado mental)" (De Houwer, Barnes-Holmes y Barnes-Holmes, 2016; capítulo 7 de
este volumen, p. 122). Dicho de manera más precisa, el mecanismo argumenta que los procesos
mentales operan bajo un conjunto restringido de condiciones, y estas están separadas
del contexto ambiental bajo el cual se observa el comportamiento, pero varían con el
mismo. Por lo tanto, la unidad de análisis de los mecanismos (mentales o fisiológicos) es
el elemento componente de la máquina (por ejemplo, un proceso, entidad o
construcción). Aunque algunos de estos elementos son directamente observables en principio
(por ejemplo, las neuronas), en psicología a menudo se infieren de los cambios en el
comportamiento debido a las interacciones organísmicas con el medio ambiente (ver Bechtel,
2008).
Tenga en cuenta que la metáfora raíz de una máquina se aplica tanto al conocedor
como a lo que se conoce. “El conocedor se relaciona con el mundo al producir una copia interna
del mismo, a través de la transformación mecánica. Esta postura epistemológica
preserva tanto al conocedor como al conocido intacto y básicamente sin cambios por su
relación” (Hayes et al., 198 8, p. 99). Los análisis se consideran "verdaderos" o "válidos"
cuando la copia interna de la realidad (el modelo hipotético o la teoría) se asigna al mundo tal
como es. Esta es una versión más elaborada del criterio de verdad basado en la
correspondencia del formismo. El grado en que un sistema articular refleja la realidad se evalúa
en la medida en que otros conocedores independientes lo corroboran
mediante verificación predictiva o falsificación.
Debido a que los mecanicistas ven la complejidad como construida a partir de
partes, tienden a ser reduccionistas. El objetivo de la ciencia es identificar las unidades
más básicas que llenan las brechas temporales entre un evento y otro (por ejemplo,
representaciones mentales, conductas pasadas, actividad neuronal, emociones). Esto se
logra típicamente construyendo facsímiles de la realidad (copias internas) en las que la
verdad o validez se determina a partir de su correspondencia objetiva con esa realidad (por
ejemplo, modelos mentales). La descripción y la predicción teórica constituyen formas
satisfactorias de explicación científica, dado que permiten evaluar la correspondencia entre la
teoría y la realidad. El resultado (al menos en psicología) es una agenda de investigación
en gran medida hipotético-deductiva e impulsada por la teoría, que minimiza los factores
distales (historias de aprendizaje) y enfatiza el comportamiento como el producto de agentes
o sistemas causales internos e independientes.
Implicaciones clínicas. La extensión más común del pensamiento mecanicista en psicología
clínica es la formulación de teorías y modelos que detallan los elementos componentes y las
condiciones operativas de la máquina mental, que median entre el entorno y el comportamiento
disfuncional. En cualquier caso, la fuente y la solución a los problemas clínicos se pueden
encontrar en los elementos que componen el sistema: a través de la adición, revisión y
eliminación de mecanismos y / o condiciones operativas, uno puede afectar la probabilidad de
resultados clínicos. Dado un criterio de verdad basado en la correspondencia elaborada entre
el sistema propuesto y la realidad, el mecanicista considera esencial la verificación predictiva
de teorías y terapias.
Estos supuestos filosóficos son inherentes a muchas terapias cognitivas
y conductuales. Por ejemplo, el impacto de los emparejamientos de estímulo o
las contingencias operantes en la terapia conductual temprana podría explicarse por la
formación y revisión de las asociaciones de estímulo-respuesta o estímulo-estímulo (por
ejemplo, ver Foa, Steketee y Rothbaum, 1989). Del mismo modo, el impacto de la terapia
cognitiva (Beck, 1993; Mahoney, 1974) podría explicarse por los esquemas cognitivos, los
estilos de procesamiento de información defectuosos, las cogniciones irracionales o los
pensamientos automáticos que se cree que median la relación entre el aporte ambiental y el
comportamiento / emocional salida. Como resultado de estas explicaciones, el objetivo de la
intervención sería un cambio en la ocurrencia de estos eventos, a través de la reestructuración,
la reevaluación, la modificación de las creencias centrales, etc. (por ejemplo, Hofmann, 2011;
ver capítulos 21 y 22).

Organicismo
La metáfora raíz en el núcleo del organicismo es la del organismo en crecimiento. Los
organicistas ven el desarrollo orgánico como el comienzo de una forma, creciendo y
haciendo la transición en un patrón esperado, y luego culminando en otra forma que era
inherente a lo anterior. Considere, por ejemplo, el proceso orgánico a través del cual una
semilla se convierte en un árbol. Existen reglas de transición entre estados o fases, y
estabilidad entre períodos de cambio, pero una vez que se identifican y explican las
reglas, los estados, las fases y la estabilidad se consideran parte de un único proceso
coherente. Para explicar el presente y predecir el futuro, debemos comprender las reglas
básicas que rigen el desarrollo y cómo operan estas reglas en el tiempo y el contexto (Reese y
Overton, 1970; Super y Harkness, 2003).
El organicismo es teleológico. Así como una semilla puede ser "destinada a ser" un árbol,
las etapas de desarrollo solo tienen sentido al saber hacia dónde se dirigen. El criterio de verdad
del organicismo es la coherencia. “Cuando una red de hechos interrelacionados converge en
una conclusión, la coherencia de esta red hace que esta conclusión sea 'verdadera'. Todas las
contradicciones de la comprensión se originan en un conocimiento incompleto de todo el
proceso orgánico. Cuando se conoce el todo, se eliminan las contradicciones y se descubre que
el "todo orgánico... está implícito en los fragmentos" (Hayes et al., 1988, p. 100).
Los organicistas rechazan la idea de explicaciones simples de causa y efecto lineales,
prefieren un enfoque más sintético (de interacción). Argumentan que un sistema no se puede
entender dividiéndolo en sus elementos componentes. El todo no es una combinación de partes
individuales; más bien, el todo es básico, con partes que tienen significado solo con respecto al
todo. La identificación de partes o etapas es hasta cierto punto un ejercicio arbitrario para fines
de investigación, pero el orden de esas etapas no lo es. Por ejemplo, "donde se dibuja la línea que
marca la diferencia entre un bebé y un niño pequeño puede ser arbitrario, pero que la infancia
precede a la edad adversa no es arbitraria y se presume que refleja la organización a priori del
desarrollo" (Wilson et al., 2013, p. 30).
 Contextualismo

La metáfora raíz del contextualismo es el "acto en contexto" continuo. Los actos

pueden hacerse cualquier cosa en y con un contexto actual e histórico y se definen por
su propósito y significado. Los contextos pueden "avanzar espacialmente para incluir
todo el universo ... [o] hacia atrás en el tiempo infinitamente para incluir el antecedente
más remoto, o hacia adelante en el tiempo para incluir la consecuencia más tardía"
(Hayes y Brownstein, 1986, p. 178). El acto en contexto no es una descripción de algún
evento estático que ocurrió en el pasado. En cambio, es una actividad útil que tiene
lugar aquí y ahora en contextos físicos, sociales y temporales. Así, en el contextualismo
(como en el mecanismo y el organicismo), se pueden describir las relaciones y las
fuerzas. Sin embargo, no se supone que la organización descrita de esas fuerzas y
relaciones refleje alguna organización a priori del mundo (como es el caso del formismo
o mecanismo) ni cierta progresión hacia una "forma ideal" (como es el caso
del organicismo). Más bien, hablar de las partes y las relaciones es en sí mismo la
acción de los científicos que operan en y con sus propios contextos y para sus propios
fines (Hayes, 1993). En consecuencia, la actividad científica basada en el pensamiento
contextualista (dentro de la psicología) no se ocupa de las descripciones del "mundo real"
sino más bien de "los análisis verbales que permiten a los investigadores básicos y aplicados,
y a los practicantes, predecir e influir en el comportamiento de individuos y grupos" (De
Houwer, Barnes-Holme s & Barnes-Holmes; capítulo 7 de este volumen, p. 124).
Tenga en cuenta que un acto en contexto puede variar desde la instancia conductual
más próxima (p. Ej., Ansiedad social cuando uno interactúa con sus colegas aquí y ahora)
hasta secuencias de conducta temporalmente distales y remotas (p. Ej., El impacto que una
experiencia en particular tuvo hace dos años en la elección si asistir a una reunión social en
varios días). Lo que da orden a esta posibilidad es el objetivo pragmático de un analista (ver
Barnes-Holmes, 2000; Morris, 1988; Wilson et al., 2013). La métrica de la verdad no es
correspondencia ni coherencia con una realidad independiente de la mente, sino
simplemente cualquier cosa que facilite el trabajo exitoso (este es el mismo criterio de
verdad mencionado anteriormente en la sección sobre constructivismo, y de hecho lo s
constructivistas son a menudo contextualistas).
Sin embargo, hay variedades de contextualismo científico. Para saber qué funciona con
éxito, uno debe saber qué está haciendo: debe haber una declaración clara a priori de la meta o
intención del científico o profesional (Hayes, 1993). Los contextualistas descriptivos
(dramaturgos, psicólogos narrativos, posmodernos, construccionistas sociales) se centran en
análisis que les ayudan a apreciar la participación de la historia y las circunstancias en su
conjunto; Los contextualistas funcionales intentan predecir e influir en el comportamiento con
precisión, alcance y profundidad (Hayes, 1993). Debido a esto, el contextualismo es relativista: lo
que se considera verdadero difiere de un científico a otro en función de sus objetivos respectivos.

Implicaciones clínicas. El contextualismo enfoca al investigador clínico y al profesional en el

significado y el propósito de los pensamientos, sentimientos y acciones de una persona en un
contexto dado. La psicología humanista tiende hacia una posición descriptiva contextualista
en la que los terapeutas buscan apreciar la totalidad de un evento psicológico (Schneider,
2011). Muchas formas de métodos cognitivos y conductuales modernos, como la terapia de
aceptación y compromiso (ACT; Hayes et al., 1999), psicoterapia analítica funcional (Kanter,
Tsai y Kohlenberg, 2010), terapia de pareja conductual integradora (Jacobson y Christensen,
1998) y la activación conductual (Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001), adoptan
conscientemente el núcleo de una posición funcional-contextual. Otros, como la terapia
dialéctica conductual (Linehan, 1993; Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo y Lin ehan,
2006), la terapia cognitiva basada en la atención plena (Segal et al., 2001) y
la terapia racional conductual emotiva (Ellis & Dryden, 2007), mezclan la perspectiva
contextual con elementos del pensamiento mecanicista.
ACT puede usarse como un breve ejemplo para ayudar a mostrar cómo el
pensamiento contextualista lleva al científico o al profesional por un camino diferente a
la perspectiva mecanicista. En términos generales, ACT no se enfoca en el contenido de un
pensamiento, intenta manipular su forma o frecuencia, ni se preocupa por el grado en que es
"real". En cambio, presta mucha atención a la función del pensamiento, sentimiento o
comportamiento tiene para el cliente en un contexto dado. Considere el ejemplo
de una oradora pública que se encuentra con la idea de que voy a tener un ataque de
pánico mientras camina hacia un podio. Un terapeuta de ACT podría no asumir que este
pensamiento es necesariamente dañino o que debe ser erradicado o revisado. Más bien podría
preguntar: "¿Cómo puedes relacionarte con este pensamiento de una manera que fomente lo
que quieres?"
El terapeuta adopta este enfoque porque ve las cogniciones, las emociones, las creencias y
las disposiciones como variables dependientes (acciones) y no como (las últimas) causas contiguas
de otras variables dependientes, como el comportamiento manifiesto. Para predecir e influir en
la relación entre, digamos, los pensamientos y el comportamiento manifiesto, el terapeuta
necesita identificar las variables independientes que pueden manipularse directamente para
alterar esa relación y, desde la perspectiva del terapeuta, solo las variables contextuales están
abiertas a la manipulación directa (Hayes y Brownstein, 1986). Los mecanismos mentales (por
ejemplo, asociaciones en la memoria, esquemas, redes semánticas o proposiciones) y las fuerzas
hipotéticas que los unen son (en el mejor de los casos) variables más dependientes, no son causas
funcionales. Ese mismo criterio de verdad (trabajo exitoso) también se aplica a los clientes
que son "alentados a abandonar cualquier interés en la verdad literal de sus propios
pensamientos o evaluaciones ... [y] en cambio ... se les anima a abrazar a un apasionado y
continuo interés en cómo vivir de acuerdo con sus valores”(Hayes, 2004, p. 647).

Parte 3: Selección, evaluación y comunicación entre

cosmovisiones
Ahora que he discutido una serie de visiones del mundo y cómo informan el pensamiento y la
práctica clínica, es posible que se haga una nueva serie de preguntas sobre selección, evaluación
y comunicación. Por ejemplo, exactamente cómo, cuándo y por qué decidiste suscribirte a una
cosmovisión en particular, y ¿es tu sistema de creencias mejor o más útil que el de tus
compañeros? A pesar de sus diferencias fundamentales, ¿pueden los proponentes de una visión
del mundo comunicarse e interactuar con quienes adoptan otra perspectiva? Es a estas
preguntas que ahora paso.

Selección de cosmovisión

Las personas pueden encontrarse adhiriéndose a una cosmovisión particular por varias
razones. Primero, su orientación filosófica (y, por lo tanto, sus predilecciones teóricas) pueden
estar determinadas en parte por diferencias individuales, como el temperamento y los atributos
de personalidad (por ejemplo, Babbage y Ronan, 2000; Johnson, Germer, Efran y Overton,
1988). En segundo lugar, las cosmovisiones pueden no ser seleccionadas conscientemente, sino
que nos las imponen implícitamente los contextos científicos, culturales, históricos
y sociales prevalecientes en los que nos encontramos inmersos. En otras palabras, los
científicos pueden asimilar o heredar el marco filosófico que sustenta el espíritu dominante de
su campo durante su entrenamiento. Por lo tanto, la selección de la cosmovisión puede ser
hasta cierto punto irracional (Popper, 1942; Feyerabend, 2010; Kuhn, 1962; aunque ver
Lakatos, 1978, para argumentos centrados en la selección racional de programas de
investigación). Por ejemplo, una vez que la predicción se adopta implícitamente como un
objetivo científico, las explicaciones mecanicistas (mentales) pueden ser más simples y de
"sentido común". El objetivo es predecir e influir en el comportamiento, una posición
contextual puede parecer más valiosa. En tercer lugar, las personas pueden evaluar los
diferentes tipos de resultados científicos que se producen cuando se adoptan diferentes
visiones del mundo y efectivamente "votar con los pies" (Hayes, 1993, p. 18). La popularidad
de las cosmovisiones parece cambiar a través del tiempo, tanto dentro como entre las
comunidades científicas (Kuhn, 1962). La ciencia psicológica no es una excepción, con una
variedad de paradigmas metateóricos, teorías y cuestiones empíricas que ganan importancia en
un momento u otro.

Evaluación de la cosmovisión
Aunque la convención popular, la disposición de la personalidad o los asuntos de gustos
pueden guiar la selección de una cosmovisión particular, se especifican los estándares de
evaluación aplicados a esa cosmovisión. Cuando evaluamos un producto particular de la
actividad científica (por ejemplo, un hallazgo, teoría o terapia) como bueno o satisfactorio,
básicamente nos preguntamos si esa actividad es consistente o coherente con los requisitos
internos de una visión del mundo y con los consumidores de nuevos conocimientos.
Evaluar la propia visión del mundo. Una razón para aclarar sus
propias suposiciones filosóficas es que le permite evaluar su propia actividad científica. Por
ejemplo, si uno adopta una posición positivista (realista), las teorías son "espejos" que varían
en la medida en que reflejan el mundo "como realmente es". Por lo tanto, la evaluación y
el progreso requieren que los estándares se apliquen a la investigación científica que
conducir al desarrollo de espejos que mejor reflejen la realidad. Los postpositivistas (críticos
reales) toman una posición similar (si calificada), en la que los investigadores desarrollan
teorías que se asemejan a espejos sucios contaminados por error y sesgo. Los estándares de
evaluación y progreso implican pulir espejos teóricos para eliminar la distorsión para
representar la realidad lo más cerca posible. Un investigador puede probar mejor un reclamo de
conocimiento de este tipo con un modelo hipotético-deductivo de desarrollo de la teoría, en el
cual las predicciones altamente precisas se extienden a dominios relativamente inexplorados
(ver Bechtel, 2008; Gawronski y Bodenhausen, 2015).

Las pruebas teóricas se ven bastante diferentes si uno toma una postura contextualista o
constructivista En estas cosmovisiones, las teorías son meramente herramientas con las cuales
lograr algún fin. Considere cómo se podría evaluar una herramienta de sentido común, digamos
un martillo: “Un martillo es un buen 'martillo' si permite que el carpintero clave un clavo. No
tendría sentido decir que el martillo lo hace porque se refiere con precisión al clavo o refleja el
clavo” (Wilson et al., 2013, p. 30). Del mismo modo, una teoría se considera una buena teoría
si permite al científico lograr el resultado deseado. En este caso, la evaluación teórica implica
determinar la consistencia con la que se puede demostrar que los modelos o teorías conducen a
intervenciones útiles en una variedad de situaciones (por ejemplo, ver Hayes, Barnes-Holmes y
Wilson, 2012; Long, 2013).

Evaluar la cosmovisión de los demás. Al evaluar programas de investigación basados en una

visión del mundo diferente a la suya, es inherentemente dogmático aplicar criterios que
surgen de su propia visión del mundo. Se ha gastado una gran cantidad de energía inútil y
contraproducente en ciencia psicológica básica y aplicada. Por ejemplo, los investigadores y
terapeutas que se adhieren a una funcional- perspectiva contextual podría cuestionar por qué
sus colegas están tan preocupados con piezas de la maquinaria mental y sus condiciones de
funcionamiento, cuando se hace de manera m ay depreciar el papel que las historias de
aprendizaje y variables contextuales juegan en la forma Los pensamientos conducen a otras
acciones. Los mecanicistas pueden responder que los contextualistas no están interesados en
la comprensión científica: son meros "técnicos" o "solucionadores de problemas" que
manipulan el entorno para producir cambios en el comportamiento sin apreciar los
mecanismos que median esos cambios.
Sin embargo, lo que debería quedar claro es que estos argumentos son
pseudoconflictos, un intento de los defensores de una visión del mundo de posicionar sus
propias suposiciones filosóficas (y, por lo tanto, objetivos y valores científicos) como, en
última instancia, correctas y la visión del mundo de los demás como incorrecta. Sin
embargo, no se puede demostrar que las suposiciones filosóficas sean correctas o
incorrectas porque no son el resultado de la evidencia: definen lo que se debe considerar
como "evidencia". Los estándares desarrollados dentro de una cosmovisión dada solo
pueden aplicarse a los productos que surgen de ese enfoque (de la misma manera que las
reglas que tienen sentido dentro de un deporte (fútbol) no pueden usarse para gobernar la
actividad de otro (por ejemplo, baloncesto). Además, ninguna visión del mundo se
fortalece al mostrar las debilidades de otras posiciones.
Hay cuatro formas legítimas de evaluación. Una es mejorar sus propios productos
científicos según los criterios apropiados para su enfoque. Un segundo es menos obvio,
pero profesionalmente útil y colegiado: ingrese en los supuestos de colegas que difieren
de los suyos y luego ayúdelos a mejorar los productos científicos medidos en función de
los criterios que son apropiados para esos supuestos. Un tercero es articular claramente
los supuestos y propósitos que sustentan su actividad científica y observar (no
valorativamente) cómo se diferencian de los demás. Por ejemplo, puede describir la
metáfora raíz y el criterio de verdad que ha adoptado, y cómo se llevan a cabo sus análisis desde
esta perspectiva, sin insistir en que otros con diferentes supuestos hagan lo mismo. Un
cuarto enfoque es tomar nota de los objetivos y usos de la ciencia por parte de los consumidores
(por ejemplo, financiadores del gobierno, clientes) y evaluar objetivamente si los programas de
investigación sirven a esos fines.

Comunicación y colaboración entre proponentes de

diferentes cosmovisiones
A la luz de lo anterior, puede preguntarse si es posible que los adherentes de una
cosmovisión se comuniquen y colaboren con los de otra sin sacrificar sus respectivos objetivos y
valores en el proceso. La sabiduría recibida en psicología es que la comunicación a través de las
cosmovisiones no es posible. Un ejemplo concreto es la forma en que los investigadores usan las
mismas palabras para referirse a diferentes conceptos (p. Ej., "Cognición" significa cosas
muy diferentes para los investigadores mental-mecanicistas y funcionales-contextuales; ver
el capítulo 7) o usar diferentes palabras para referirse a una idea similar. (por ejemplo,
"asignación atencional" o "discriminación de estímulo"). El resultado más común de estas
dificultades parece ser la lucha por la legitimidad científica percibida o el desconocimiento de
los frutos del trabajo de los colegas.
Sin embargo, hay una forma radicalmente diferente de pensar en esta situación, y ayuda a
explicar por qué ahora se espera que los profesionales entrenen en filosofía de la ciencia. Si
los objetivos científicos de diferentes cosmovisiones son ortogonales, también significa que
no pueden estar en conflicto directo entre sí. Por lo tanto, no hay ninguna razón por la cual los
desarrollos dentro de una tradición no puedan usarse para promover la agenda científica de la
otra. Este libro está organizado en torno a esa idea central. La terapia basada en el proceso
puede vincularse a la evidencia de diferentes tradiciones. Al apreciar las diferencias legítimas,
las diferentes alas u ondas de la terapia basada en la evidencia pueden complementarse entre
sí.
 Una forma en que individuos de diferentes tradiciones pueden lograr la cooperación
científica es mediante la adopción de una perspectiva metateórica conocida como el marco
funcional-cognitivo (FC) (consulte el capítulo 7 para un tratamiento detallado). Según esta
perspectiva, la ciencia psicológica se puede llevar a cabo en dos niveles de análisis diferentes
pero de apoyo: un nivel funcional que tiene como objetivo explicar el comportamiento en
términos de elementos en el entorno, y un nivel cognitivo que tiene como objetivo comprender
los mecanismos mentales por los cuales los elementos El entorno influye en el
comportamiento. El marco FC no interfiere con los objetivos individuales del investigador, ni
juzga esos objetivos o las razones detrás de ellos. En cambio, busca una interacción de apoyo
mutuo. La investigación en el nivel funcional (contextual), por ejemplo, puede proporcionar
conocimiento sobre los determinantes ambientales del comportamiento, que también se
pueden utilizar para impulsar la investigación mental y / o restringir la teoría mental. Mientras
cada enfoque siga comprometido con su forma de explicación, el conocimiento adquirido en
un nivel puede usarse para avanzar en el otro (De Houwer, 2011). Este marco metateórico ha
generado beneficios en varias áreas de investigación (para una revisión reciente, ver Hughes,
De Houwer y Perugini, 2016), y parece que no hay razón para no extenderlo a la psicología
clínica y cuestiones como las diferencias entre las alas. de terapia conductual y cognitiva (De
Houwer, Barnes-Holmes y Barnes-Holmes, 2016; véase también el capítulo 7 de este
volumen).

Conclusión
El objetivo principal de este capítulo fue presentar el tema de la filosofía de la ciencia tal como
se aplica a la psicología clínica y aplicada. Los supuestos filosóficos modelan y
guían silenciosamente nuestra actividad científica y práctica terapéutica. “Las suposiciones
o 'visiones del mundo' son como el lugar donde uno se encuentra. Lo que uno ve y hace está en
gran medida determinado por el lugar desde el que uno ve. De esta manera, los
supuestos no son ni verdaderos ni falsos, sino que proporcionan diferentes puntos de vista de
diferentes paisajes " (Ciarrochi, Robb y Godsell, 2005, p. 81). Apreciar el papel de
los supuestos filosóficos modera y guía la interacción colegial dentro del campo y es un contexto
importante para la evaluación de la investigación, la comunicación y la colaboración. Los
supuestos filosóficos marcan la diferencia, ya sea en el laboratorio o en la sala de terapia.

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 CAPÍTULO 3

Ciencia en la práctica

Kelly Koerner, PhD

Instituto de Práctica Basada en la Evidencia

La práctica basada en la evidencia (PBE) se originó en la medicina para prevenir errores

y mejorar los resultados de la atención médica (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes y
Richardson, 1996). En psicología, EBP se define como "la integración de la mejor
investigación disponible con experiencia clínica en el contexto de las características, la
cultura y las preferencias del paciente " (American Psychological Association Presidential Task
Force on Evidence-Based Practice, 2006). En un enfoque basado en la evidencia para la toma
de decisiones (Spring, 2007a, 2007b), el profesional debe:

1. Haga preguntas importantes sobre el cuidado de individuos, comunidades

o poblaciones.
2. Adquiera la mejor evidencia disponible con respecto a la pregunta.

3. Evaluar críticamente la evidencia de validez y aplicabilidad al problema en

cuestión.

4. Aplique la evidencia participando en la toma de decisiones en colaboración con respecto

a la salud de las personas y / o grupos
afectados. (La toma de decisiones adecuada integra el contexto, los valores y las
preferencias del receptor de la atención, así como los recursos disponibles, incluida
la experiencia profesional).
5. Evaluar el resultado y difundir los resultados.

El EBP parece ser un proceso sencillo: obtenga la evidencia relevante, discútala con el
cliente y luego realice la mejor práctica. Sin embargo, hacerlo requiere superar dos conjuntos de
desafíos importantes: (1) encontrar y evaluar evidencia relevante para muchas decisiones clínicas
es difícil, y (2) el juicio clínico es notoriamente falible.

Desafíos con el uso de la base de evidencia para

informar las decisiones clínicas
Para adoptar un enfoque basado en la evidencia para tratar los problemas específicos de un cliente,
los profesionales deben prepararse revisando la literatura de investigación relevante para
identificar las opciones de evaluación y tratamiento más efectivas y evaluar las afirmaciones de
evidencia a medida que el compromiso científico se acumula y evoluciona. Sin embargo, hacerlo
puede ser difícil o imposible.
La evidencia de investigación nos llega más fácilmente que nunca: pasivamente a través del
uso diario de las redes sociales o activamente cuando usamos un motor de búsqueda para
una pregunta específica relacionada con el cliente. En ambos casos, sin embargo, no es la
calidad o los méritos de la evidencia de la investigación lo que impulsa lo que vemos. Los
artículos citados regularmente se vuelven cada vez más propensos a ser citados, creando una
impresión de mayor calidad y enmascarando otra evidencia (el efecto Matthew; ver Merton,
1968). Los motores de búsqueda otorgan posiciones de página más altas basadas en algoritmos
no relacionados con la calidad de la evidencia.
En consecuencia, para una evaluación equilibrada de la evidencia, los profesionales
deben confiar cada vez más en los expertos para que destilen los hallazgos científicos
en formatos agregados rigurosamente curados, como guías de práctica, listas
de tratamientos respaldados empíricamente, registros de procedimientos basados en evidencia y
similares. Las agregaciones de expertos utilizan una jerarquía probatoria: metanálisis y otras
revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios (ECA) en la parte superior; seguido de
ECA individuales; seguido de formas más débiles de evidencia, como ensayos no aleatorios,
estudios observacionales, informes de series de casos e investigación cualitativa.
Esta jerarquía probatoria fija no solo es controvertida (Tucker y Roth, 2006), la literatura
existente proporciona poca evidencia para guiar la selección de planes condicionales que tienen
una alta probabilidad de éxito: si un cliente presenta el marcador A, ¿la intervención B será
predecible y producir constantemente el cambio C? Por ejemplo, digamos que una mujer
latina empleada profesionalmente a finales de los años veinte busca tratamiento para la
depresión. Según la evidencia, la activación conductual podría ser una buena opción
(Collado, Calderón, MacPherson y Lejuez, 2016; Kanter et al., 2015). Sin embargo, si además
de la depresión, el cliente tiene problemas comunes como el insomnio o el conflicto matrimonial, la
guía está ausente o confusa: alguna evidencia guía al profesional para tratar el insomnio y la
depresión al mismo tiempo (Manber et al., 2008; Stepanksi Y Rybarczyk, 2006), mientras que otra
evidencia apoya la combinación del tratamiento de la depresión y la terapia marital para ayudar con
la depresión y la satisfacción conyugal (Jacobson, Dobson, Fruzzetti, Schmaling y Salusky,
1991). Si se agregan problemas comunes adicionales, como problemas con el alcohol o
problemas de conducta infantil en el hogar, la literatura proporciona poca o ninguna
orientación. La evidencia para informar directamente la toma de decisiones incluso para
ramas comunes, como las relacionadas con la secuenciación versus la combinación de
tratamientos, es escasa.
En parte, la falta de datos para informar las decisiones clínicas es
una consecuencia inevitable de los desafíos de la investigación. La ciencia lleva tiempo. El
estudio de la psicopatología y el cambio psicoterapéutico es complejo. La necesidad del
profesional de evidencia matizada siempre puede superar lo que es prácticamente posible incluso
en la agenda de investigación más centrada en la práctica. Pero, de manera importante, la falta
de evidencia para guiar las decisiones clínicas de rutina se debe a problemas más perniciosos
con los métodos utilizados para realizar investigaciones de psicoterapia.
Por razones históricas, los métodos de investigación utilizados para estudiar
las intervenciones conductuales se tomaron en gran medida de métodos y metáforas utilizadas para
desarrollar y probar productos farmacéuticos. En este modelo de etapa predominante de
psicoterapia como tecnología, la etapa I consiste en la ciencia básica que se traduce en
aplicaciones clínicas. Las pruebas piloto y los ensayos de viabilidad comienzan con tratamientos
nuevos y no probados, y se desarrollan manuales de tratamiento, programas de capacitación y
medidas de adherencia y competencia. En la etapa II, los ECA que enfatizan la validez interna
evalúan la eficacia de los tratamientos prometedores. En el estadio II, los ECA que enfatizan la
validez interna evalúan la eficacia de los tratamientos prometedores. En la etapa III, los
tratamientos eficaces se someten a ensayos de efectividad y se evalúan con respecto a su validez
externa y transportabilidad a entornos comunitarios (Rounsaville, Carroll y Onken, 2001). Las
actualizaciones importantes han revitalizado el modelo de etapas (Onken, Carroll, Shoham,
Cuthbert y Riddle, 2014), pero las elecciones metodológicas guiadas por el modelo han tenido
consecuencias no deseadas para la base de evidencia que interfieren con su utilidad para guiar
las decisiones clínicas de rutina.
 Un problema central es que la variable independiente que debe estudiarse y
administrarse en psicoterapia se ha definido casi exclusivamente como la unidad del manual
de tratamiento y el problema centrado en el nivel del síndrome psiquiátrico. El manual de
tratamiento codifica los procedimientos clínicos y su orden en un protocolo que se repetirá de
manera estándar entre los terapeutas y los clientes por trastorno. El manual de tratamiento
codifica los procedimientos clínicos y su orden en un protocolo que se repetirá de manera
estándar entre los terapeutas y los clientes por trastorno. Los manuales que especifican
protocolos para tratar la depresión, el insomnio, el problema con el consumo de alcohol, la
angustia de pareja y el déficit de habilidades parentales, por ejemplo, podrían ser relevantes
para el caso presentado anteriormente, pero cada protocolo manualizado comprende muchas
estrategias componentes. La psicoeducación, el autocontrol, la mejora de la motivación, la
resolución de problemas, las asignaciones de activación, la aclaración de valores, la gestión de
contingencias, la configuración, el autocontrol, etc., aparecen en casi todos los manuales. La
mayoría de las estrategias de componentes no son exclusivas de un solo manual, sino que
se comunican y duplican en los manuales. Los protocolos específicos pueden variar en la forma en
que enfatizan o coordinan estos elementos componentes (Chorpita y Daleiden, 2010), la
forma en que se eligen, repiten o aplican selectivamente los procedimientos, o su formato de
entrega, incluso si los ingredientes básicos siguen siendo los mismos. Debido a que los
investigadores y terapeutas consideran predominantemente los manuales como la unidad de
análisis, ignoran el hecho de que varios manuales contienen principalmente los mismos
ingredientes. Cada manual se trata como una intervención distinta con su propia base de
investigación aislada (Chorpita, Daleiden y Weisz, 2005; Rotheram-Borus, Swendeman y
Chorpita, 2012).
Los manuales estrictamente privilegiados como la unidad de intervención y análisis por
desorden conducen a problemas no deseados. Cualquier cambio realizado en un protocolo
manualizado podría ser una partida sustancial. Incluso realizar una modificación para adaptarse
mejor a las necesidades de los clientes o establecer restricciones puede eliminar la relevancia
de la evidencia existente. Para el investigador, esta "lista cada vez mayor de manuales de
múltiples componentes diseñados para tratar una vertiginosa variedad de síndromes y
sub síndromes definidos topográficamente crea un problema de investigación factorial que es
científicamente imposible de montar ... [y] lo hace cada vez más difícil para enseñar lo que se
sabe o para centrarse en lo que esencial” (Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006, p.
2). Para el practicante, la opción es seguir los manuales a la T sin importar el entorno o las
presentaciones y preferencias del cliente, o aceptar la responsabilidad de no saber qué resultados
se pueden esperar si el tratamiento personalizado se desvía del manual.
Empaquetar conocimiento y ciencia en la unidad de un "manual para un trastorno" enfatiza
las diferencias entre los manuales, incluso si hay componentes comunes superpuestos. Los
investigadores están incentivados por la innovación, pero a medida que el reembolso
se convierte en contingente en la entrega de protocolos basados en evidencia, los
practicantes se incentivan para afirmar que están haciendo tratamientos con fidelidad, lo sean o
no. Los desarrolladores de tratamiento se enfrentan a la presión de desarrollar métodos de
control de calidad para proteger el acceso del cliente a la versión de buena fe del tratamiento,
lo que lleva a medidas de protección, como la marca registrada patentada o la certificación del
terapeuta. Dichos pasos alinean las identidades profesionales y las lealtades de los investigadores y
los profesionales con protocolos de marca particulares en lugar de con componentes efectivos que
se ajustan a las necesidades del cliente.
La justificación de la adherencia rígida a manuales específicos es que cuanto mayor es la
adherencia y competencia del terapeuta en la entrega del protocolo estandarizado y validado, es
más probable que los clientes reciban los ingredientes activos del tratamiento y, por lo tanto,
obtengan los resultados deseados. Si esta suposición es cierta, entonces la adherencia y la
competencia deberían ser predictores poderosos del resultado, y los paquetes y protocolos más
grandes deberían en general mostrar ingredientes curativos únicos relacionados con la teoría.
La evidencia de investigación disponible solo respalda débilmente esta suposición. Con algunas
excepciones, los investigadores no han encontrado sistemáticamente correlaciones entre
adherencia o competencia y los resultados del tratamiento (Branson, Shafran, y Myles,
2015; Webb, DeRubeis, y Barber, 2010). Y aunque hay muchos estudios meditativos consistentes
de teoría exitosa, también hay muchos estudios grandes y bien diseñados que no han podido
encontrar procesos de cambios únicos, distintos y relacionados con la teoría.
(Morgenstern y McKay, 2007). Si se hiciera más hincapié en componentes y procedimientos
específicos, un enfoque en los procesos de cambio bien podría ser más exitoso, pero el uso de
manuales de gran tamaño como unidad de análisis interfiere con esa posibilidad.
La adopción de conceptos y métodos de la investigación y el desarrollo de la
farmacoterapia ha producido otros problemas. La idea de dosis-respuesta de que una dosis de
ingredientes activos produce patrones uniformes y lineales de cambio del cliente no se ajusta
a las grandes diferencias individuales en la capacidad de respuesta del cliente observadas en la
investigación de psicoterapia. Los clientes difieren en si realmente están absorbiendo el material
y logrando los cambios deseados en cogniciones, emociones y habilidades y si estos cambios a
su vez conducen a los resultados deseados. Como resultado, se producen grandes diferencias
individuales en la respuesta del cliente incluso en tratamientos que han sido estandarizados y con
terapeutas que muestran una alta adherencia al manual de tratamiento (Morgenstern y McKay,
2007).
Del mismo modo, los terapeutas no son uniformes de la misma manera que las píldoras son
uniformes. Los factores inespecíficos que son comunes en todos los protocolos, como la
alianza terapéutica, se han considerado como "similares a la unión de una píldora, es decir, se
necesita un nivel mínimo de compromiso entre el terapeuta y el paciente para
proporcionar una vía para transmitir los elementos curativos específicos del enfoque”
(Morgenstern y McKay, 2007, p. 102). En cambio, los terapeutas muestran una variabilidad
significativa en lugar de homogeneidad (Laska, Smith, Wislocki, Minami y Wampold, 2013),
lo que puede afectar los resultados de maneras específicas.
Para ilustrar, considere el trabajo de Bedics, Atkins, Comtois y Linehan
(2012a, 2012b). Estudiaron la relación entre la alianza terapéutica y la autolesión no suicida en
el tratamiento administrado por expertos terapeutas conductuales y no conductuales (2012a). Las
calificaciones generales de la relación terapéutica no predijeron
una autolesión no suicida reducida. En cambio, las reducciones se asociaron con la percepción
del cliente de que el terapeuta combinaba aspectos específicos (afirmación, control y
protección) de la relación. En un estudio complementario (2012b), encontraron que entre los
clientes con terapeutas expertos no conductuales, los niveles percibidos más altos de afirmación
del terapeuta estaban asociados con un aumento de la autolesión no suicida. Especulan que las
afirmaciones de los terapeutas no conductuales podría haberse cronometrado
inadvertidamente para reforzar la autolesión no suicida, mientras que los terapeutas
conductuales proporcionaron calidez y autonomía para mejorar de manera contingente. Estos
hallazgos ilustran los tipos de interacción entre factores específicos y no específicos que pueden
afectar el resultado. Los efectos del tratamiento de incluso los tratamientos estandarizados
cuidadosamente no son uniformes u homogéneos, y los métodos de investigación que obligan a una
comprensión demasiado simplificada pueden limitar el avance científico.
Finalmente, los procesos sociales impulsan los factores cruciales relacionados con el
alcance, la adopción, la implementación y la sostenibilidad de un EBP a nivel
organizacional (Glasgow, Vogt y Boles, 1999). Históricamente, las etapas del modelo de
psicoterapia como tecnología se mueven secuencialmente de los ensayos de eficacia a las
evaluaciones de efectividad, y solo entonces a la investigación de difusión e
implementación. Como resultado, la investigación sobre factores cruciales que influyen en la
validez externa, la utilidad clínica y el alcance, la adopción, la implementación y la
sostenibilidad de la intervención en entornos de rutina se lleva a cabo demasiado tarde en el
proceso de desarrollo (Glasgow et al., 1999). Hay poca evidencia disponible para guiar a los
tomadores de decisiones que enfrentan restricciones sobre lo que pueden y no pueden cambiar
a medida que implementan un EBP.

Los desafíos de confiar en el juicio clínico

La práctica basada en la evidencia, por definición, incluye el juicio clínico, pero los vacíos en
la evidencia significan que muchas decisiones clínicas se basan únicamente en el juicio
clínico con pocos datos para informarlos. Lamentablemente, se conocen debilidades
del juicio clínico.
El libro de Daniel Kahneman Thinking, Fast and Slow (2011) ha popularizado
nuestra comprensión de estas debilidades. Según la teoría del procesamiento dual de Kahneman,
tenemos dos modos de procesamiento de la información: el sistema 1, un modo rápido, asociativo
y de bajo esfuerzo que utiliza atajos heurísticos para simplificar la información y llegar
a soluciones lo suficientemente buenas, y el sistema 2, un sistema basado en reglas más lento
modo que se basa en un razonamiento sistemático de alto esfuerzo.
El sistema rápido y frugal 1 heurístico que nos ayuda a simplificar
rápidamente situaciones complejas nos deja propensos a una multitud de sesgos y errores de
percepción y razonamiento. Kahneman conceptualiza los dos sistemas como jerárquicos y
discretos, y postula que el sistema más racional y consciente 2 puede restringir el sistema
irracional e inconsciente 1 para salvarnos de prejuicios y errores. Sin embargo, los datos
experimentales muestran que estos sistemas están integrados, no son discretos o jerárquicos,
y ambos son propensos al "razonamiento motivado". (Kunda, 1990; Kahan, 2012, 2013a). Si el
pensamiento rápido e impresionista no produce la respuesta que esperamos o queremos, somos
propensos a utilizar nuestras habilidades de razonamiento más lentas para defenderse de la evidencia
desconfirmadora y buscar datos que se ajusten a nuestras motivaciones en lugar de reconsiderar
nuestra posición (Kahan, 2013b).
En algunas profesiones, el entorno de trabajo en sí mismo puede corregir estos
problemas con juicio porque las rutinas de trabajo calibran los procesos inconscientes
del sistema 1 y los capacitan para seleccionar patrones sospechosos para la atención del análisis
deliberado del sistema 2. Kahneman y Klein (2009) dan el ejemplo de comandantes de bomberos
y enfermeras con experiencia en unidades de cuidados intensivos neonatales que, durante años de
observación, estudio y evaluación, aprenden tácitamente a detectar señales que
indican patrones sutiles y complejos relacionados con los resultados, como signos de que un
edificio se derrumbará o que un bebé desarrollará una infección. Las señales en sus entornos de
trabajo señalan las probables relaciones entre las causas y los resultados del comportamiento
(señales válidas). En entornos de alta validez o "amables", existen relaciones estables entre las
señales identificables objetivamente y los eventos posteriores, o entre las señales y los
resultados de posibles acciones. Los métodos estándar, la retroalimentación clara y las
consecuencias directas del error permiten aprender tácitamente las reglas de estos entornos. Es
probable que las corazonadas basadas en señales inválidas sean detectadas y evaluadas
por error. El reconocimiento de patrones mejora. Según Kahneman y Klein (2009), podemos
desarrollar excelentes habilidades expertas para la toma de decisiones, pero solo cuando se
cumplen dos condiciones:

1. El entorno en sí se caracteriza por relaciones estables entre señales identificables

objetivamente y eventos posteriores o entre señales y los resultados de posibles
acciones (es decir, un entorno de alta validez).
2. Hay oportunidades para aprender las reglas del medio ambiente.

Por el contrario, los entornos en los que se practica la mayoría de la psicoterapia

son entornos de baja validez o "perversos" que dificultan el aprendizaje tácito (Hogarth, 2001). Las
señales son dinámicas en lugar de estáticas, la previsibilidad de los resultados es pobre, y
la retroalimentación es retrasada, escasa y ambigua. Los entornos de práctica de
psicoterapia carecen de métodos estándar, retroalimentación clara y consecuencias directas y,
por lo tanto, brindan pocas oportunidades para aprender las reglas sobre la relación entre el
juicio clínico, las intervenciones y los resultados. Como resultado, el aprendizaje tácito y
desarrollo de la experiencia intuitiva se bloquea, que es una receta para el exceso de confianza
(Kahneman y Klein, 2009). Dentro de estos entornos de baja validez, el juicio clínico funciona
peor que los algoritmos lineales basados en análisis estadísticos. Aunque a menudo son
erróneos, los algoritmos mantienen una precisión superior al azar al detectar y utilizar señales
débilmente válidas de manera consistente, lo que explica gran parte de la ventaja de un
algoritmo sobre las personas (Karelaia y Hogarth, 2008). Sin rutinas estructuradas, los sesgos
heurísticos fuera de nuestra conciencia funcionan como un foco automático, simplificando
inconscientemente situaciones complejas. La percepción, la atención y la resolución de
problemas son captadas por un subconjunto de los elementos que tenemos enfrente. En
particular, sin las condiciones adecuadas, es probable que seamos víctimas del razonamiento
motivado y los prejuicios predecibles definidos por Heath y Heath (2013):
 Encuadre estrecho: binario hacer / no hacer en lugar de "¿Cuáles son las formas en
que podría mejorar X?"
 Sesgo de confirmación: pretendemos que queremos "verdad", pero todo lo que
queremos es tranquilidad.
 Emoción a corto plazo: cambiamos, pero los hechos no cambian.

 Confianza excesiva: creemos que sabemos más sobre cómo se desarrollarán las cosas
en el futuro que nosotros.

Improvisación disciplinada: crear entornos amables

con marcos heurísticos
Lo que puede ser necesario es crear los entornos amables Kahneman y Klein (2009) y
Hogarth (2001) describen: mejora de las condiciones en la práctica habitual ajustes que
apoyan el aprendizaje de la relación entre el juicio clínico, entre otras intervenciones, y los
resultados. Al hacerlo, los profesionales pueden participar en
la improvisación disciplinada como científicos aplicados, mejorando así la probabilidad de
buenos resultados para el cliente. Esto requiere que los profesionales tengan no
solo alfabetización científica funcional sino también rutinas estructuradas que corrijan los
problemas más comunes con el juicio clínico. “Funcionales de alfabetización científica” medios
especializados del Conocimiento ventaja relacionada con la probabilidad y el azar; las
herramientas para pensar científicamente y la propensión a hacerlo; la tendencia a examinar
exhaustivamente las posibilidades; la tendencia a evitar el pensamiento de mi
lado; conocimiento de algunas reglas de razonamiento formal e informal; y buenas habilidades
de evaluación de argumentos (Stanovich, West y Toplak, 2011). Este "mindware" generalmente
se adquiere al azar en la formación profesional.
El resto de este capítulo detalla un breve conjunto de rutinas estructuradas que el
profesional puede utilizar para corregir los problemas más comunes con el juicio clínico y así
calibrar mejor el proceso de toma de decisiones y hacer posible una EBP significativa. En
general, cada rutina propuesta ayuda a generar señales válidas para detectar y aprender sobre
relaciones estables entre señales objetivamente identificables y eventos posteriores, o entre
señales y los resultados de posibles acciones.
Muchas de las rutinas implican el uso de una heurística en una rutina de trabajo deliberada y
estructurada. En lugar de un centro de atención inconsciente, las obras heurísticas como un manual
de atención controlada (Heath & Heath, 2013) o una lista de control que mejora el
performance (Gawande, 2010). Heurística, cuando se utiliza deliberadamente, ofrecen
estrategias generales acerca de cómo encontrar una respuesta o producir una solución en un
plazo de tiempo razonable, que es “suficientemente bueno” para resolver el problema en
cuestión. Ayudan al practicante a encontrar el punto óptimo de optimización, integridad,
precisión, precisión y tiempo de ejecución. La siguiente lista de prácticas de rutina, que se realiza
fácilmente en un flujo de trabajo típico, sugiere formas de estandarizar los métodos y obtener una
retroalimentación clara que aumente las oportunidades de aprender las reglas sobre la relación
entre el juicio clínico, las intervenciones y los resultados.

Estandarizar rutinas de trabajo clave

Considere estos tres pasos para estandarizar las rutinas de trabajo clave para transformar un
entorno perverso en uno más amable que sea lo suficientemente disciplinado para ayudarlo a
detectar mejor las señales válidas y maximizar su capacidad de aprender de ellas.

1. USE MONITOREO DE PROGRESO Y OTROS MÉTODOS

DE EVALUACIÓN
Monitorear el progreso (recolectar regularmente datos sobre el funcionamiento del cliente,
la calidad de vida y los cambios relacionados con los problemas y síntomas) es el paso más
importante para crear un ambiente con claves válidas que hagan posible el aprendizaje. Ya sea
que este paso se llame monitoreo del progreso, resultados informados por el cliente,
atención basada en mediciones o evidencia basada en la práctica, se ha demostrado que el
seguimiento del cambio del cliente previene el abandono y el fracaso del tratamiento,
reduce la duración del tratamiento y mejora los resultados (por ejemplo, Carlier et al., 2012;
Goodman, McKay y DePhilippis, 2013).
Siempre que sea posible, use medidas con normas estandarizadas. Cuando se necesita una
evaluación idiográfica (es decir, comparar a las personas con ellos mismos), considere
herramientas como la escala de logro de objetivos (Kiresuk, Smith y Cardillo, 2014) o un enfoque
de "problemas principales", en el que los clientes identifican los tres problemas principales
que importan a ellos y califique la gravedad de los problemas en una escala de 0 a 10
semanalmente (Weisz et al., 2011). Además, considere estandarizar cualquier ideografía que
se haga una evaluación funcional. Dichas heurísticas de evaluación estándar (si el problema
objetivo es X, entonces use el método de evaluación Y) puede aumentar la velocidad y la
consistencia con la que se definen los problemas, lo que contrarresta las limitaciones del
juicio clínico.
En particular, adopte reglas heurísticas sobre cómo usar los datos de monitoreo del progreso
para guiar las decisiones en las cuales el sesgo sea más alto. Por ejemplo, considere una rutina
como requerir un cambio en el plan de tratamiento cada diez a doce semanas si el cliente no
ha tenido al menos un 50 por ciento de mejora en los síntomas utilizando una medida validada
(Unützer & Park, 2012).
De manera más general, obtenga de manera rutinaria datos estandarizados de alta calidad
para informar las decisiones. Considere crear rutinas invariables utilizando métodos
de evaluación basados en evidencia, como escalas amplias de calificación de síntomas, para
identificar problemas de presentación y factores de mantenimiento; seguido por escalas de
calificación más profundas y específicas; y luego entrevistas clínicas estandarizadas (ver
Christon, McLeod y Jensen-Doss, 2015, para más información sobre la evaluación basada en
evidencia). La clave es crear rutinas que se mantengan más o menos estables y estandarizadas
para reducir la variabilidad del método y, por lo tanto, permitir la detección de señales válidas que
identifiquen las relaciones entre el juicio clínico, las intervenciones y el resultado del cliente.
 2. CONSIDERE LOS EBPS EXISTENTES PARA
EL PROBLEMA PRINCIPAL DEL CLIENTE PRIMERO
Siempre que sea posible, comience con un protocolo de tratamiento estandarizado para
el problema más importante. Comenzar con un protocolo estándar ofrece muchas
ventajas. Primero, tratar el problema más importante puede resolver otros. En segundo lugar,
un protocolo estándar le ofrece un punto de referencia para evaluar los resultados. Finalmente,
seguir un protocolo basado en evidencia le permite limitar su propia inconsistencia y sesgo lateral.
Una vez más, aunque la evidencia de los protocolos no es lo suficientemente fuerte como
para tratarlos como algoritmos (instrucciones paso a paso que proporcionan la respuesta
correcta de manera predecible y confiable cada vez), los protocolos ofrecen heurísticas que
simplifican de manera útil situaciones complejas. Los protocolos de terapia pueden considerarse
como análisis de medios y fines. El análisis de medios y fines es una heurística en la que se
definen los fines y se identifican los medios para esos fines. Si no se pueden encontrar medios
viables, entonces el problema se divide en una jerarquía de subproblemas, que a su vez puede
dividirse en subproblemas más pequeños hasta que se encuentren los medios para resolver el
problema.
Las pautas estructuradas que los protocolos proporcionan ayudan a simplificar situaciones
clínicas complejas en una serie de indicaciones sistemáticas para pensar o actuar.
Algunos protocolos especifican qué problemas debe analizar el terapeuta y cómo analizarlos, y
proporcionan más heurística sobre cómo combinar estrategias de tratamiento de
componentes basadas en la naturaleza y gravedad de los problemas de un cliente. De esta
manera, estructurar la intervención clínica con un protocolo puede ayudarlo a detectar señales
válidas y crear un entorno estructurado para promover el aprendizaje.
Otra rutina estándar útil es considerar sistemáticamente protocolos de
tratamiento alternativos y relevantes como parte de las conversaciones compartidas de toma
de decisiones y consentimiento para el tratamiento con los clientes. Cuanto más un
profesional considere clara y deliberadamente cursos de acción alternativos (Heath &
Heath, 2013) y cree pruebas estructuradas, entonces, más bucles de retroalimentación
pueden ayudar al médico a detectar si el resultado esperado sucedió (o no) y más se
puede aprender el medio ambiente. El acrónimo PICO es una forma de enmarcar una
pregunta clínica para una búsqueda de literatura que funciona bien para la toma de
decisiones compartidas. P significa "paciente", "problema" o "población"; Yo po r
"intervención"; C para "comparación", "control" o "comparador"; y O para "resultados"
(Huang, Lin y Demner-Fushman, 2006).
Figura 1. Diagrama visual que conceptualiza la relación entre los problemas del cliente.

Por ejemplo, la figura 1 vuelve al ejemplo anterior del cliente y muestra el diagrama
visual que el cliente y el terapeuta hicieron para capturar la relación entre los problemas del
cliente. El cliente estaba más preocupado por su bajo estado de ánimo, poca energía, fatiga,
dificultad para concentrarse y sentimientos de culpa intensa y desesperanza en el rango severo
en la escala de depresión de las Escalas de Estrés de Ansiedad por Depresión (Lovibond y
Lovibond, 1995). En su opinión, los problemas de comportamiento de sus hijos y los conflictos
que ella y su esposo tuvieron sobre la crianza de los hijos empeoraron cada problema y
afectaron mucho su estado de ánimo y, a veces, su sueño. Se volvió hacia el alcohol para
escapar de las emociones dolorosas. Usando PICO, el terapeuta puede explicar las opciones
de tratamiento y los resultados probables para cada uno de estos problemas (consulte la tabla 1
para más detalles).
Process-Based CBT (ORDENAR)

Tabla 1. Plan de tratamiento de componentes modulares

Paciente, problema, Intervención Comparación y salir
población

#1 Depresión Activación conductual (BA): Otras opciones a considerar:

 50–60% de recuperación
(Dimidjian et al., 2006)
 Pruebe BA durante 8 a 10
sesiones, luego reevalúe y
considere un tratamiento
alternativo si hay menos del
50% de cambio en la depresión
en las escalas de estrés de
ansiedad por depresión.
 Recuperación natural
 Medicamentos antidepresivos
(ADM): ~ 1/3 de respuesta, 1/3 de
respuesta parcial, tasa de recaída alta
al descontinuar
 Combine ADM y psicoterapia: 53%
informan reducción de síntomas
 Terapia interpersonal y otro
tratamiento activo: ~ 50% de
reducción de síntomas
 Terapia conductual para parejas
(Jacobson et al., 1991): el 87% se
recupera de la depresión; la angustia
de las parejas también se redujo

#2 Problemas de Breve intervención para Reduce la cantidad y frecuencia para

consumo de problemas de consumo de alcohol;
alcohol una de las primeras asignaciones
de activación de BA (O’Donnell
et al., 2014)
muchos; menos estudiado con mujeres.
La autoayuda o TCC, si es breve, no
produce el cambio deseado en la Prueba
de identificación de trastornos por
consumo de alcohol (AUDIT).

#3 Insomnio TCC para el insomnio (TCC-I); CBT- I sobre medicamentos; La

registro de sueño una de las mejora efectiva del insomnio puede
primeras asignaciones de reducir otros problemas,
activación de BA especialmente la depresión.

#3 Crianza por Si la autoayuda no logra suficientes

Autoayuda: Repase los años
problemas de ganancias, considere un programa de
increíbles: Una Guía de
conducta infantil capacitación para padres basado en
localización de averías para los
evidencia.
padres de los niños de 2 a 8
(Webster-Stratton, 2006) como
una asignación de activación.

#3 Conflicto de
pareja Diseñe tareas de activación para
fortalecer la resolución de
conflictos y la satisfacción
conyugal.
Si los cambios individuales no
producen suficientes cambios
deseados, considere la posibilidad
de asesoría para parejas.

56
 3. USE UNA FORMULACIÓN DE CASO EXPLÍCITA PARA
LAS PRUEBAS DE HIPÓTESIS
Cuando un tratamiento estándar no está disponible o no produce los resultados deseados,
los profesionales utilizan la formulación de casos para adaptar las intervenciones, basándose en
el supuesto de que la intervención personalizada superará el ajuste imperfecto de los protocolos
estandarizados para el individuo. Desafortunadamente, la formulación de casos tiene una
escasa base de evidencia. La revisión exhaustiva e imparcial de Kuyken concluye que la
evidencia de la confiabilidad de la formulación de casos
la confiabilidad "apoya las hipótesis descriptivas, pero no inferenciales"
la validez es "muy limitada pero prometedora", y
aceptabilidad y utilidad son "mixtas" (2006, p. 31).
Kuyken concluye: "No hay evidencia convincente de que la formulación de la TCC
[terapia cognitiva conductual] mejore los procesos o resultados de la terapia" (p. 31).
Si bien existe una falta de evidencia sólida para sugerir que las intervenciones
personalizadas basadas en formulaciones de casos son superiores, cuando se usan
sistemáticamente, la formulación de casos puede servir como un método disciplinado para
aplicar el método científico al trabajo clínico (Personas, 2008). Cuando el terapeuta debe ir
más allá de los protocolos existentes, especificar intencionalmente variables dependientes e
independientes, combinadas con el monitoreo del progreso, puede crear condiciones para que
el terapeuta aprenda las relaciones estables entre el juicio, las intervenciones y el resultado; y
este método puede contrarrestar problemas con sesgos y heurísticas aplicadas
inconscientemente. Persons (2008) y Padesky, Kuyken y Dudley (2011) han
articulado enfoques sistemáticos para la formulación de casos. Como mínimo, la heurística para
aplicar con la formulación de casos es especificar los objetivos del tratamiento (variables
dependientes) y los procesos de cambio robustos (variables independientes).

Utilice una jerarquía de objetivos de tratamiento

informada por la ciencia
Una jerarquía de objetivos de tratamiento proporciona pautas si-entonces que prescriben
qué tratar cuándo. La jerarquía objetivo restringe la variabilidad del terapeuta y,
por lo tanto, hace que sea más probable que los problemas más esenciales se aborden primero,
como lo hace una lista de verificación en una sala de emergencias (Gawande, 2010). Por
ejemplo, Linehan (1999) ha abogado por organizar los objetivos del tratamiento en etapas de
tratamiento basadas en la gravedad de los trastornos. En el pretratamiento, su modelo dirige al
terapeuta a enfocarse en maximizar la motivación inicial y el compromiso con el tratamiento,
lo que aumenta el compromiso y la investigación (Norcross, 2002) apoya este factor común.
Cuando predomina el descontrol conductual, el terapeuta debe priorizar las conductas objetivo
de manera común por su gravedad: primero las conductas que amenazan la vida, seguidas de la
conducta que interfiere con la terapia, la conducta que interfiere en la calidad de vida y la
mejora de las habilidades.
Las etapas definidas con jerarquías objetivo proporcionan un proceso para organizar la
asignación del tiempo de sesión, ayudando a la capacidad del terapeuta de pensar de manera
coherente y coherente; ordenar lo relevante de lo irrelevante; y gestionar la carga cognitiva.
Como se discutió anteriormente, este tipo de listas de verificación o herramientas de apoyo a la
decisión son exactamente lo que los humanos necesitan para detectar y responder
consistentemente a las señales válidas. Las jerarquías de objetivos de tratamiento pueden ser
particularmente útiles o necesarias cuando un cliente tiene múltiples trastornos y múltiples crisis
que dificultan la intervención constante.
 El uso de una jerarquía de objetivos de tratamiento también puede tener efectos, porque
el contenido específico produce cambios en el cliente. Por ejemplo, parece
que enfocarse directamente en el comportamiento suicida como un problema en sí mismo (en
lugar de verlo como un signo o síntoma que se resolverá cuando se trata el trastorno
subyacente) se asocia con mejores resultados (Comtois y Linehan, 2006). Las jerarquías de
objetivos de tratamiento proporcionan una forma práctica de consolidar el conocimiento
científico.
Una jerarquía de objetivos puede construirse a partir de procesos específicos del
trastorno o procesos transdiagnósticos extraídos de la investigación en psicopatología o
tratamiento. Por ejemplo, en la adaptación de objetivos específicos Trastorno al abuso de
sustancias delicia, McMain , Sayrs , Dimeff , y Linehan (2007) no objetivo de detener el uso de
d ilegales alfombras y el abuso de drogas prescritas solamente; También se centraron en
las molestias físicas y psicológicas asociadas con la abstinencia y las ganas de usar, porque los
síntomas de abstinencia, la intensidad de la urgencia del día anterior, la duración de la urgencia y
la intensidad de la urgencia al despertar predicen la recaída.
Adicionalmente o alternativamente, los objetivos pueden ser transdiagnósticos (es
decir, procesos fundamentales que contribuyen o mantienen los trastornos a través de lo que
la nomenclatura de diagnóstico actual etiqueta como distinta). Mansell, Harvey, Watkins
y Shafran (2009) clasifican cuatro puntos de vista sobre los procesos transdiagnósticos:

1. Los procesos múltiples universales mantienen todos o la mayoría de los trastornos

psicológicos. Por ejemplo, los procesos incluyen atención problemática centrada en sí misma,
sesgo de memoria explícito, sesgos interpretativos y comportamientos de seguridad (por
ejemplo, Harvey, Watkins, Mansell y Shafran, 2004).

2. Una variedad de procesos cognitivos y conductuales mantienen

una gama limitada de trastornos, pero es más amplia que
los modelos específicos de trastornos tradicionales. Por ejemplo, los
investigadores proponen que los procesos comunes de evaluaciones cognitivas
desadaptativas, mala regulación emocional, evitación emocional y
comportamiento emocional están relacionados con la ansiedad y la depresión
(Barlow, Allen y Choate, 2004) o perfeccionismo clínico, baja autoestima,
intolerancia al estado de ánimo y dificultades interpersonales con el trastorno
alimentario (Fairburn, Cooper y Shafran, 2003).
3. Los síntomas o los fenómenos psicológicos en sí mismos, en lugar de las categorías o
etiquetas diagnósticas, deben enfocarse. Por ejemplo, en lugar de pensar en el trastorno
bipolar y la esquizofrenia como entidades distintas, Reininghaus, Priebe y Bentall
(2013) argumentan que los datos muestran no solo un síndrome de psicosis superior,
sino también cinco dimensiones de
síntomas independientes: síntomas positivos (alucinaciones y delirios), síntomas
negativos (retraimiento social y la incapacidad de experimentar placer),
desorganización cognitiva, depresión y manía. Estas dimensiones pueden ser tratadas
como objetivos.

4. Un proceso universal y único es en gran parte responsable del mantenimiento de la

angustia psicológica en todos o la mayoría de los trastornos psicológicos. Por
ejemplo, Watkins (2008) propone la importancia del pensamiento repetitivo: el proceso
de pensar con atención, repetición o frecuencia sobre uno mismo o el mundo de
uno. Hayes y colegas (2006, p. 6) proponen la importancia de la inflexibilidad
psicológica: la forma en que "el lenguaje y la cognición interactúan con contingencias
directas para producir una incapacidad para persistir o cambiar el comportamiento al
servicio de fines valorados a largo plazo".
 Vincular objetivos a procesos de cambio sólidos
Finalmente, cuando se necesita una improvisación disciplinada porque los problemas de un
cliente no coinciden bien con un protocolo establecido, o si no han respondido a un protocolo
establecido, pruebe los componentes modulares de los protocolos basados en
evidencia. Chorpita y sus colegas (por ejemplo, Chorpita y Daleiden, 2010; Chorpita et al.,
2005) han liderado el esfuerzo para crear un léxico estandarizado de intervenciones para definir
la técnica o estrategia de terapia discreta que puede servir como una variable independiente
en lugar de utilizar manual de tratamiento como unidad de análisis. En los capítulos de
la sección 3 de este libro, y en los trabajos de otros (por ejemplo, Roth y Pilling, 2008),
los componentes de los protocolos basados en evidencia se agrupan en módulos autónomos que
contienen todos los conocimientos y competencias necesarios para entregar
Una intervención particular.
Tales enfoques modulares pueden resultar más útiles científicamente y orientados a la
práctica que depender de los manuales como unidad de análisis. Eliminan la duplicación debido a
la especificación excesiva y podrían ofrecer una forma de agregar de manera confiable los
hallazgos a través de los estudios y destilar la heurística prescriptiva (Chorpita y Daleiden, 2010).
Rotheram-Borus y sus colegas (2012) han sugerido que la reingeniería de los programas de
intervención terapéutica y preventiva basados en evidencia basados en sus características más
sólidas hará que sea más simple y menos costoso satisfacer las necesidades de la mayoría de las
personas, haciendo que la ayuda efectiva sea más accesible. escalable, replicable y sostenible.
Pocas heurísticas prescriptivas están disponibles para guiar la correspondencia de
las intervenciones de componentes con los objetivos. Además, debido a que los datos
disponibles aún no han demostrado la inequívoca superioridad del modelo de factores comunes
o la psicoterapia como modelo tecnológico, quizás el mejor camino para los profesionales sea
estar informados por ambos modelos.
Según el modelo de factores comunes, cinco ingredientes producen cambios. El
profesional debe crear un (1) vínculo emocionalmente cargado entre el terapeuta y el cliente y
un (2) entorno de curación y confianza en el que pueda llevarse a cabo la terapia; proporcionar
una (3) explicación psicológicamente derivada y culturalmente incrustada de la angustia
emocional que es (4) adaptativa (es decir, proporciona opciones viables y creíbles para superar
dificultades específicas) y aceptada por el cliente; y participar en un (5) conjunto de
procedimientos o rituales que llevan al cliente a representar algo que sea positivo, útil o
adaptable (Laska et al., 2013). Desde este punto de vista común factores punto, cualquier terapia
que contiene los cinco de estos ingredientes estará eficaz para la mayoría de los trastornos.
Desde una perspectiva cognitiva conductual, las estrategias generales de resolución de
problemas de medios y fines ofrecen orientación sobre cómo seleccionar los elementos
componentes para los objetivos del tratamiento. Si el cliente tiene las habilidades, pero las
emociones, las contingencias o los procesos cognitivos y el contenido interfieren con la
capacidad de comportarse hábilmente, utilice los procedimientos y principios de exposición,
manejo de contingencias y modificación cognitiva para eliminar los obstáculos al
comportamiento hábil. Extraiga los procedimientos y principios específicos del trastorno de los
protocolos relevantes según sea necesario.
La Tabla 1 usa PICO para ilustrar cómo se vería un plan de tratamiento de componentes
modulares. La activación conductual (AC) sirve como plantilla básica y punto de partida. AC se
basa en la premisa de que la depresión es el resultado de la falta de refuerzo. En consecuencia,
puede tratar múltiples objetivos, como el consumo problemático de alcohol, el insomnio, las
estrategias de crianza y la relación matrimonial, a través del sólido procedimiento común de
asignaciones de activación para reducir la evitación (que interfiere con el refuerzo de
contingencias) y mejorar el dominio y la satisfacción (para mejorar el refuerzo). Puede utilizar
principios y estrategias específicos para el trastorno.
Más allá de la sala de terapia: organizaciones y ciencias
basadas en la práctica
Las categorías de diagnóstico, con códigos actuales de terminología de procedimiento (CPT)
para diagnósticos y brazos de servicio para trastornos específicos, aún organizan el mundo de la
prestación y el reembolso de servicios. Esta organización no es adecuada para implementar
la visión discutida en este capítulo. Para avanzar hacia una nueva era de EBP, se deben hacer
cambios organizacionales para facilitar y apoyar estas prácticas.
Están surgiendo heurísticas informadas por la evidencia para guiar estos cambios, incluida la
identificación de variables clave que determinan y mantienen una implementación “suficientemente
buena” (por ejemplo, Damschroder et al., 2009; Proctor et al., 2009) y verificar la utilidad de los
modelos de componentes modulares (Chorpita et al., 2015; Weisz et al., 2012). Al instaurar el
monitoreo del progreso como parte de la práctica estándar, los profesionales y las organizaciones
pueden responder por sí mismos lo que es necesario para obtener buenos resultados dentro de sus
esfuerzos de mejora de la calidad (Steinfeld et al., 2015). Como las barreras para la investigación
basada en la práctica parecen ser superables (Barkham, Hardy y Mellor-Clark, 2010; Koerner y
Castonguay, 2015), y los nuevos métodos de casos únicos permiten agregar datos de manera
significativa para dibujar generalizables conclusiones (Barlow, Nock y Hersen, 2008; Iwakabe y
Gazzola, 2009), la investigación basada en la práctica puede ofrecer contribuciones significativas a
la literatura científica.

Conclusión
La ubicuidad de EBP implica que es un proceso sencillo. Sin embargo, los desafíos importantes
debido a las debilidades tanto en la base de evidencia como en el juicio clínico sugieren que los
profesionales y las organizaciones crean entornos "amables" que facilitarán la PBE. Al
implementar rutinas de trabajo estándar, incluido el uso sistemático de heurísticas que integran la
mejor ciencia actual, es posible capacitar y calibrar mejor el juicio clínico para detectar señales
válidas y aprender las relaciones entre el juicio clínico, las intervenciones y los resultados.
También se hace posible responder preguntas basadas en la práctica y hacer contribuciones
significativas a la literatura de investigación más amplia. Se necesitarán muchas manos para
avanzar en el objetivo de la ciencia en la práctica.
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 CAPÍTULO 4

Tecnología de la información y el
Cambio de rol de práctica

Gerhard Andersson, PhD

Departamento de Ciencias del Comportamiento y Aprendizaje,
Universidad de Linköping e Instituto Karolinska

La psicoterapia ha cambiado gradualmente de una práctica principalmente individual cara a cara a

varias formas alternativas de administración del tratamiento. Los ejemplos
incluyen tratamiento grupal, materiales de información, intervenciones basadas en la clase, programas
de prevención no guiados y programas de autoayuda guiados que utilizan libros
o intervenciones computarizadas basadas en diferentes plataformas (por ejemplo, computadoras, a
través de Internet y teléfonos inteligentes). No todos estos cambios en el papel del profesional son
recientes, ni han sido causados por la tecnología de la información moderna, pero mi enfoque en
este capítulo está en los que sí lo han sido.
Aunque persiste la controversia sobre las intervenciones grupales y basadas en la clase (Morrison,
2001), los cambios producidos por estos métodos han estado en el campo durante algún tiempo,
los métodos ya son parte de la práctica regular y tienen apoyo empírico con al menos algunos
condiciones (Cuijpers , van Straten y Warmerdam, 2008; White, Keenan y Brooks, 1992). Lo mismo
es cierto con algunas formas de tecnología de la información, como usar una intervención
basada en texto en forma de libros y folletos como un tratamiento independiente, a menudo
denominado biblioterapia (Keeley, Williams y Shapiro, 2002 ) Algunas formas más recientes de
Intervención, tales como la búsqueda de información basado en web compañero de grupos de apoyo
en línea o rial, quedan fuera del alcance de este capítulo (G. Andersson, 2014), ya que rara vez se
integran con la práctica. En este capítulo, comentaré los cambios en el papel de la práctica en la
que se ha introducido la tecnología de la información moderna para complementar y, a veces,
incluso reemplazar los formatos tradicionales de prestación de servicios.

Tratamientos basados en Internet sin

contacto clínico
Existen muchos programas de autoayuda basados en Internet que están automatizados
y no implican contacto con un ser humano. Estos programas pueden tener diferentes propósitos, desde
la prevención hasta la intervención temprana en un proceso de atención escalonada (Nordgreen et al.,
2016) hasta el tratamiento psicológico completo.
 Los tratamientos sin contacto con un médico a menudo se presentan con un nombre diferente a
"tratamiento", y tienden a enfocarse en síntomas específicos en lugar de trastornos y síndromes de
salud mental (Leykin, Muñoz, Contreras y Latham, 2014). Esto puede ser en parte el resultado de
restricciones legales en algunos países y regulaciones profesionales y éticas. Por ejemplo, en los
Estados Unidos no es posible para un clínico tratar a una persona a través de Internet si la persona vive
en un estado en el que no tiene licencia el clínico.
La magnitud de la necesidad y la falta de servicios presenciales son motivadores para la creación
de programas autoguiados (Muñoz, 2010), pero estos programas enfrentan problemas, como el hecho
de que muchos de los que se registran no completan las intervenciones (Christensen, Griffiths, Groves
y Korten, 2006). Los recordatorios automáticos y otras formas programadas para fomentar la
adherencia pueden impulsar los tratamientos sin apoyo humano. Estudios recientes sugieren que esta
forma de tratamiento de Internet aumentado y no guiado puede ser eficaz, con menos abandonos que
en estudios anteriores (Titov et al., 2013).
El nivel de participación humana tiende a ser mayor cuando se utilizan intervenciones en línea
como parte del sistema de atención médica. Las intervenciones en línea a menudo incluyen
automáticamente al menos un poco de apoyo humano, como un médico de atención primaria o un
miembro del personal de investigación que ve a un participante de investigación para su
evaluación. (Ritterband et al., 2009). El nivel de participación humana puede aumentar cuando
los médicos forman parte del proceso de compromiso de apoyo.

Tratamientos basados en Internet con

apoyo clínico
Los tratamientos basados en Internet con algún tipo de apoyo médico han surgido como
un enfoque basado en la evidencia para ofrecer tratamientos psicológicos durante varias
condiciones, incluyendo la ansiedad (Olthuis, Watt, Bailey, Hayden, y Stewart, 2015), depresión, y los
trastornos somáticos (G. Andersson, 2014). Estos programas suelen ser tratamientos a gran escala que
abarcan de cinco a quince semanas e incluyen muchos de los componentes de las intervenciones cara
a cara. Varias características de Internet guiados harán probable que los tratamientos influyan en cómo
se practicarán los tratamientos psicológicos en el futuro.
Primero, los tratamientos guiados basados en Internet generalmente incluyen procedimientos
de evaluación en línea. Muchos investigadores y médicos ven valor en la evaluación repetida de los
resultados durante el tratamiento (Lambert, 2015), pero esto a menudo no es posible en la práctica
clínica debido a limitaciones de tiempo, y la administración y codificación involucradas con los
cuestionarios. La tecnología de la información moderna puede facilitar el monitoreo de resultados. Los
médicos pueden administrar cuestionarios de autoinforme con propiedades psicométricas mantenidas
a través de Internet (Van Ballegooijen, Riper, Cuijpers, van Oppen y Smit, 2016), y con la ayuda de
teléfonos móviles pueden recopilar datos en tiempo real de los clientes (Luxton, McCann, Bush,
Mishkind y Reger, 2011). Esto es útil no solo en la investigación sino también en el tratamiento
regular. Por ejemplo, se pueden usar teléfonos inteligentes en lugar de papel y lápiz para
recopilar clasificaciones de angustia durante la terapia de exposición. Gustafson y colegas (2014)
usaron una aplicación de teléfono inteligente para apoyar el tratamiento del abuso de drogas. Otra
posibilidad más es utilizar el chat de video al entrevistar a los clientes. Por supuesto, esto requiere
seguras en línea soluciones, por lo que los programas ordinarios para los medios sociales menos
adecuados, incluso si los médicos utilizan cada vez más los sistemas comunes tales como Skype
(Armfield, gris, y Smith, 2012).
 En segundo lugar, cómo se programan los tratamientos guiados basados en Internet y el contenido
que usan (para una revisión reciente de las versiones de Internet del tratamiento basado en evidencia,
ver G. Andersson, Carlbring y Lindefors, 2016) también es probable que influyan en la práctica
psicológica futura. En general, la programación de los programas en línea tiende a imitar la
programación cara a cara, y estos programas proporcionan tareas semanales. Además, los tratamientos
tienen una duración total similar a la de los manuales cara a cara. El contenido de los programas de
tratamiento en línea varía, pero la mayoría se basa en la terapia cognitivo-conductual (TCC) (G.
Andersson, 2014); otros son informados por la psicoterapia interpersonal (Dagöö et al., 2014) o
psicodinámica Psychother APY (Johansson, Frederick, y Andersson, 2013) y así sucesivamente.
Mientras que muchos programas de tratamiento se han derivado de la evidencia pro
basados protocolos para los trastornos específicos, tales como el trastorno de pánico y la depresión,
basadas en la evidencia tratamientos tienden a superponerse a través de trastornos y problemas, y es
importante para ofrecer a los usuarios la libertad con respecto a las preferencias de tratamiento. Se han
desarrollado dos soluciones diferentes y parcialmente superpuestas a este dilema.
Un enfoque en los mecanismos transdiagnósticos es la primera solución. Algunos ejemplos son el
protocolo unificado de Barlow para los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad (Barlow, Allen
y Choate, 2004) y el enfoque de la terapia de aceptación y compromiso en
la flexibilidad psicológica en las diferentes formas de salud mental y conductual (Hayes, Strosahl y
Wilson, 2012). Titov, Andrews, Johnston, Robinson, y Spence (2010) han desarrollado y probado un
tratamiento transdiagnóstico de Internet para la ansiedad y depresión, con buenos resultados. Los
investigadores han probado otros enfoques transdiagnósticos tales como la atención plena (Boettcher
et al., 2014), afectar el tratamiento psicodinámico enfocado (Johansson, Björklund, et al., 2013), y la
terapia de aceptación y compromiso (Levin, Pistorello, Hayes, Seeley, y Levin, 2015), utilizando
el formato de Internet. Además, los investigadores han utilizado Internet para probar tratamientos
genéricos, como la relajación aplicada, y para trastornos específicos, tales como como el trastorno de
ansiedad social (Carlbring, Ekselius, y Andersson, 2003).
Sin una adaptación adicional, incluso los enfoques transdiagnósticos no son capaces de manejar
las preferencias del cliente, y los tratamientos formulados en casos, que los médicos suelen favorecer,
no son posibles si el contenido del tratamiento es más o menos fijo. Una excepción es el enfoque
transdiagnóstico por Titov y sus colegas (2011), que ofrece material de los clientes, además de la del
programa fijo. Del mismo modo, el programa descrito por Levin y colegas (2015) proporciona
"sabores" de la terapia de aceptación y compromiso para adaptarse al área problemática del cliente.
Otro enfoque para dar a los usuarios finales la libertad en cuanto al tratamiento
prefierencias, desarrollado por nuestro grupo de investigación en Suecia, consiste en la adaptación de
internet tratamiento de acuerdo con una entrevista de diagnóstico; una formulación de caso; y, en
cierta medida, las preferencias del cliente (Carlbring et al., 2010). En la práctica, la adaptación
puede consistir en módulos de conjunto y módulos flexibles. A un cliente se le puede recetar
un programa de diez semanas que consiste en psicoeducación (fijo), módulos personalizados basados
en la presentación de casos y preferencias (por ejemplo, módulos sobre ansiedad social y manejo del
estrés), y luego un final fijo (prevención de recaídas). Este enfoque transdiagnóstico puede abordar la
comorbilidad para casos en los que coexisten problemas como el insomnio, problemas de relación y
afecciones psiquiátricas (p. Ej., Ansiedad generalizada). La evidencia hasta la fecha sugiere que el
tratamiento a medida en Internet probablemente sea tan efectivo como los tratamientos específicos
para trastornos (Berger, Boettcher y Caspar, 2014), y en un estudio sobre depresión, se encontró que
el tratamiento a medida era superior al tratamiento estándar en Internet para los casos más graves.
(Johansson et al., 2012).
Una ventaja de los programas de tratamiento entregados a través de Internet es que pueden ir más
allá del texto para incluir archivos de audio, animaciones, videos, salas de chat, mensajes de
texto, recordatorios automáticos y otras soluciones tecnológicas que, en principio, pueden guiar al
cliente a través de un cambio de comportamiento. proceso de una manera fluida que sería difícil de
replicar completamente en la terapia cara a cara. El texto es todavía una parte importante de la mayoría
de las intervenciones, y muchas personas se utilizan para el procesamiento de texto, pero en la mayoría
de los programas de diferentes formatos de presentación se mezclan con, por ejemplo, un video
introductorio de un terapeuta, instrucciones basadas en texto y psicoeducación, instrucciones
interactivas de tarea e imágenes para ilustrar conceptos. De hecho, los investigadores han desarrollado
tratamientos que usan ilustraciones ampliamente; Por ejemplo, existe un tratamiento para la depresión
en formato manga (Imamura et al., 2014), y los programas de Australia utilizan imágenes dibujadas
por antiguos artistas de Disney (Mewton, Sachdev y Andrews, 2013).
Otra fortaleza de la terapia basada en Internet es que puede modificarse para adaptarse a personas
que hablan diferentes idiomas y tienen diferentes antecedentes culturales. La figura 1 presenta un
ejemplo. Es una captura de pantalla de un estudio de tratamiento para la depresión utilizado en un
ensayo con personas que hablan el idioma kurdo Sorani. El manual de depresión se escribió
originalmente en sueco, como se puede ver en el título del video. La figura muestra que las
intervenciones en Internet se pueden traducir y adaptar fácilmente para su uso en otros idiomas. De
manera similar, la terapia basada en Internet puede cambiar ejemplos de programas, nombres o fotos
para ajustarse a las expectativas culturales (por ejemplo, una imagen que muestra a un hombre y una
mujer dándose la mano se puede cambiar a dos mujeres dándose la mano por un protocolo de Internet
presentado en Farsi).

Figura 1. Una captura de pantalla de un tratamiento de depresión presentado en el idioma kurdo

Sorani (copyright © 2017 Departamento de Ciencias del Comportamiento y Aprendizaje, Universidad
de Linköping, y utilizado con permiso)
 La tercera característica de los tratamientos guiados basados en Internet que pueden afectar las
prácticas futuras de psicología es el papel del clínico. La mayoría de las revisiones y metaanálisis han
encontrado que el apoyo clínico aumenta los resultados del tratamiento para los programas en línea y
reduce el abandono (Baumeister, Reichler, Munzinger y Lin, 2014), pero se necesita más trabajo sobre
el papel y la capacitación de los terapeutas que guían los tratamientos basados en Internet. (G.
Andersson, 2014). Sin embargo, el apoyo puede estar asociado diferencialmente con el resultado; por
ejemplo, los tratamientos para la depresión pueden depender más del apoyo (Johansson & Andersson,
2012), y algunas otras condiciones potencialmente requieren menos soporte clínico (Berger et al.,
2011). Tanto clínicos como los clientes pueden preferir tener algún tipo de contacto clínico, pero la
cantidad y la forma de apoyo necesarios aún no se conocen empíricamente. Puede ser que el soporte a
pedido, similar a las líneas de ayuda, podría ser suficiente para algunos clientes (Rheker, Andersson
y Weise, 2015). Otros clientes pueden necesitar asistencia programada y recordatorios
personalizados. Un desafío para la investigación futura será identificar moderadores de resultados
que ayuden a los médicos a decidir qué forma de apoyo necesita un cliente.
En general, los efectos de los tratamientos basados en Internet desafían la suposición de que una
alianza terapéutica es una característica necesaria detrás de los tratamientos psicosociales
efectivos (Horvath, del Re, Fluckiger y Symonds, 2011). Varios estudios (por ejemplo, Sucala et al.,
2012) han analizado la alianza terapéutica entre el cliente y el terapeuta en línea, y en la mayoría de
los casos, los clientes han calificado la alianza como alta (utilizando medidas como el inventario de la
alianza de trabajo), pero estos las calificaciones rara vez se han correlacionado con el resultado.

¿Estamos listos para implementar el tratamiento de Internet?

En este capítulo, me centro en el tratamiento guiado basado en Internet porque la base

de evidencia es amplia para una variedad de problemas y condiciones clínicas (G. Andersson,
2014). Sin embargo, existen barreras para los médicos que incorporan tecnología de la información
moderna guía en la práctica clínica diaria. Primero, los clientes pueden no ver el tratamiento de Internet
como un tratamiento de primera mano (Mohr et al., 2010), incluso si algunas encuestas sugieren que
los clientes pueden ser más positivos que los médicos (Gun, Titov y Andrews, 2011; Wootton, Titov,
Dear, Spence y Kemp, 2011). Segundo, las actitudes pueden diferir según el grupo objetivo; por
ejemplo, los médicos pueden estar menos dispuestos a usar el tratamiento de Internet con clientes más
jóvenes (Vigerland et al., 2014).
En tercer lugar, los proveedores pueden temer que los tratamientos de Internet se
consideren igualmente efectivos que los tratamientos cara a cara. Los estudios comparativos
directos sugieren que este puede ser el caso cuando se trata de tratamientos guiados por Internet (G.
Andersson, Cuijpers, Carlbring, Riper y Hedman, 2014), con la advertencia de que es probable que
ningún tratamiento sea adecuado para todos los clientes y resultados puede variar a través de los
médicos. Desde un punto de vista clínico, es muy probable (dada la equivalencia general en los
estudios) que hay algunos clientes y algunos médicos para quienes el tratamiento cara a cara es
superior, pero también hay clientes y médicos para quienes el tratamiento por Internet es más
efectivo. Desafortunadamente, la literatura sobre predictores de resultados no envía un mensaje claro,
ya que hay pocos hallazgos consistentes sobre qué funciona para quién.
Cuarto, a los médicos les preocupa si pueden confiar en los hallazgos de los estudios de eficacia
en los que los participantes son reclutados a través de anuncios. Dada la rápida velocidad de la
investigación sobre tratamientos guiados por Internet (con la ayuda de la tecnología), ahora hay varios
estudios de efectividad (aquellos que son clínicamente representativos, con clientes comunes vistos en
entornos regulares y no reclutados a través de anuncios) que muestran que tales tratamientos (por lo
tanto Hasta ahora, sin excepción, aquellos basados en TCC) funcionan bien cuando se brindan en
cuidados regulares (G. Andersson y Hedman, 2013), con algunos estudios recientes realizados con
muestras muy grandes (por ejemplo, ~ 2,000 clientes; Titov et al., 2015). Finalmente, las
preocupaciones y restricciones éticas también pueden limitar el alcance de los tratamientos de Internet
(Dever Fitzgerald, Hunter, Hadjistavropoulos y Koocher, 2010), al igual que los modelos de prestación
de servicios y la financiación.
En resumen, a pesar del rápido apoyo empírico para tratamientos guiados de Internet, los cambios
en la estructura de la práctica son lentos. Hay ejemplos de instalaciones de tratamiento de Internet-
establecidos (por ejemplo, uno ha sido el tratamiento de tinnitus dis árboles en Uppsala, Suecia, desde
1999; Kaldo et al, 2013) y las implementaciones en países como Australia, los Países Bajos, Alemania
y Noruega, pero muchos programas de tratamiento aún no se utilizan en la atención regular.

Autoayuda guiada como complemento de la

terapia estándar
Los libros de autoayuda ya han penetrado en las prácticas de terapia y han encontrado uso
en ellas. Dado el gran número de libros de autoayuda disponibles en el mercado, algunos de los cuales
han sido respaldados por ensayos de tratamiento controlado, no es sorprendente que muchos médicos
los usen y los recomienden. Un estudio sobre terapeutas de TCC en el Reino Unido encontró que el
88.7 por ciento de los terapeutas usaban materiales de autoayuda, principalmente como un
suplemento a la terapia individual (Keeley et al., 2002). Una encuesta similar encontró que solo el 1
por ciento de los médicos en ejercicio utilizaban intervenciones computarizadas como
una alternativa a los servicios cara a cara (Whitfield y Williams, 2004), pero la combinación de
servicios cara a cara y tecnología de la información moderna es un desarrollo reciente. Es probable
que cambie la forma en que los terapeutas y los médicos practican
Un ejemplo de esta combinación es un sistema de apoyo en línea para la TCC en el que todo el
papeleo (por ejemplo, tareas, diarios, cuestionarios, el material de información) existe en línea, pero
el sistema se utiliza para complementar las sesiones presenciales en lugar de reemplazarlo (Månsson,
Ruiz, Gervind, Dahlin y Andersson, 2013). Un sistema de soporte en línea de este tipo se basa en
principios de tecno desarrollos lógicos, como el CD sistema de apoyo ROM para la práctica general
de los médicos (Roy-Por RNE et al., 2010). Otro enfoque es utilizar el tratamiento en
línea programación como base y complementarla con reuniones cara a cara (Van der Vaart et al.,
2014). Un estudio reciente sobre la depresión en Noruega, realizado en la práctica general, utilizó con
éxito ese enfoque basado en el programa en línea MoodGYM (Høifødt et al., 2013).
Con la difusión de los teléfonos móviles modernos (es decir, los teléfonos inteligentes), han
surgido oportunidades adicionales para la práctica combinada. Los profesionales pueden usar la
tecnología en la forma en que usan los libros de autoayuda, recomendándola a los clientes con
la esperanza de hacer que la intervención sea más efectiva y eficiente. En un proyecto reciente,
un teléfono inteligente de un PP fue desarrollado para apoyar la activación conductual. La aplicación
se combinó con cuatro sesiones presenciales y se probó en un brazo de activación conductual
completo que consta de diez sesiones presenciales bajo supervisión en un ensayo aleatorio con
ochenta y ocho clientes con diagnóstico de depresión. (Ly et al., 2015). Los resultados no mostraron
diferencias entre los dos tratamientos y los grandes efectos dentro del grupo para ambos tratamientos.
Ensayos como este espectáculo que ahora hemos llegado a una etapa en la cual regulares a-
Face- servicios de cara necesitarán aprender cómo incorporar la información moderna tecnología
sobre bases empíricas. Parece inevitable que las intervenciones respaldadas por Internet que utilizan
diferentes plataformas, como computadoras, teléfonos inteligentes y tabletas, se vuelvan más
comunes. La combinación de estas intervenciones en la atención clínica regular puede producirse a
partir de dos puntos de vista: los servicios regulares, como evidencia del tratamiento psicológico
basado, puede utilizar la tecnología como un complemento de rostro habitual de sesiones
presenciales, o de tratamiento en línea programas, aplicaciones de teléfonos inteligentes y otros
dispositivos pueden Ser apoyado por los médicos. Muchos ensayos y aplicaciones clínicas de
intervenciones en Internet han utilizado ambos estilos de combinación a lo largo de los años. Lo que
aún no está claro es cómo los médicos van a ajustar sus roles para hacer uso de los desarrollos
tecnológicos.

Desarrollos en curso y futuros

A la luz de la rápida difusión de la tecnología de la información moderna en todo el mundo, está claro
que la práctica de la evaluación y el tratamiento psicológicos cambiará. Es difícil predecir
exactamente cómo. En esta sección comentaré algunos escenarios posibles y haré observaciones
sobre el estado actual de las cosas.
En primer lugar, parece probable que algunas intervenciones basadas en Internet que
surgirán puede solamente hacerse convenientemente en formas computarizados, conduciendo su
adopción temprana. Un ejemplo de ello es la capacitación en modificación de atención, que pasó de
ser principalmente de laboratorio (Amir et al., 2009) a entrega en línea. Su desarrollo muestra tanto
promesas como riesgos, ya que los resultados prometedores de la investigación de laboratorio no se
han replicado en programas entregados a través de Internet (Boettcher, Berger y Renneberg, 2012;
Carlbring et al., 2012), y se han reportado resultados paradójicos (Boettcher et al., 2013; Kuckertz et
al., 2014). Sin embargo, parecen surgir ejemplos adicionales (especialmente dado el punto tres a
continuación).
En segundo lugar, los componentes específicos del tratamiento (p. Ej., Atención plena
y ejercicio físico) que a veces están integrados en los tratamientos psicológicos basados en la
evidencia también se han entregado por Internet en ensayos controlados. Los componentes de
la atención plena han sido parte de los protocolos de tratamiento en estudios
sobre tratamientos orientados a la aceptación entregados en Internet (Hesser et al., 2012). En un
estudio sobre la depresión, se entregó un programa de ejercicio físico a través de Internet con
resultados prometedores (Ström et al., 2013), mostrando nuevamente que la entrega por Internet
puede ser una forma factible de probar los efectos de las intervenciones. También se han realizado
ensayos controlados sobre mindfulness (Boettcher et al., 2014; Morledge et al., 2013) y la resolución
de problemas como componentes del tratamiento entregados como Standards intervenciones
solamente a través de Internet (Van Straten, Cuijpers, y Smits, 2008). A medida que estos
componentes específicos se desarrollan mejor, su vinculación con nuevas formas de análisis funcional
y desarrollo de programas parece probable, especialmente si el enfoque orientado a procesos en el
presente volumen comienza a centrarse más en la moderación y los procesos de cambio. Vale la pena
señalar que los estudios de Internet permiten muestras más grandes y, por lo tanto, pueden facilitar el
desmantelamiento de estudios en los que se aíslan los efectos de componentes específicos.
En tercer lugar, ahora estamos en la posición en la que es probable que las nuevas
intervenciones se prueben directamente en pruebas de Internet en lugar de desarrollarse y probarse
primero en pruebas cara a cara regulares. Un ejemplo de esto es un tratamiento de la
dilación (Rozental, Forsell, Svensson, Andersson y Carlbring, 2015). El cambio de focus de
síndromes psiquiátricos a los problemas que tienen las personas y los procesos que los fomentan
parece probable que aumente ensayos Internet. Esta tendencia general puede reducir el enfoque de
las intervenciones de Internet a áreas problemáticas (Un ejemplo es el tratamiento del perfeccionismo;
Arpin Cribbie, Irvine y Ritvo, 2012). También puede ampliar la gama de áreas problemáticas de
afecciones psiquiátricas leves a moderadas, donde ahora hay pocas afecciones para las que no existen
programas (G. Andersson, 2014); a problemas de salud somáticos, como dolor crónico; a problemas
generales de salud, como el estrés y el insomnio (G. Andersson, 2014).
Cuarto, en el frente del proceso, la investigación del tratamiento en Internet puede ser un campo
de pruebas para nuevas ideas sobre los procesos que moderan o median el tratamiento. Una vez más,
dadas las muestras más grandes de participantes en los ensayos de Internet, es más fácil conseguir
suficiente poder estadístico para probar predictores de resultado, es más fácil obtener suficiente poder
estadístico para evaluar los predictores de resultados, pero también los mediadores de los resultados
en la investigación de procesos. (Ljótsson et al., 2013). Un gran estudio controlado de doscientas
personas que padecen trastorno de ansiedad social descubrió que el conocimiento sobre la ansiedad
social y la confianza en ese conocimiento aumentó después del tratamiento. (G. Andersson, Carlbring,
y Furmark, en nombre de la SOFIE Research Group, 2012). Este ejemplo en la psicoeducación de la
TCC es importante, pero pocos estudios han investigado lo que los clientes realmente aprenden de
sus terapias, y la adquisición de conocimiento merece ser estudiada más, ya que es un objetivo
importante de la mayoría de las intervenciones psicosociales (Harvey et al., 2014).
Otro ejemplo de investigación (Bricker, Wyszynski, Comstock y Heffner, 2013) realizada en
asociación con ensayos en Internet hizo que los participantes aceptaran las señales físicas, cognitivas
y emocionales para fumar. Este estudio atribuyó el 80 por ciento del aumento en el nivel de dejar de
fumar en el seguimiento a un sitio web de terapia de aceptación y compromiso y Smokefree.gov, el
sitio web para dejar de fumar desarrollado por el Instituto Nacional del Cáncer. Un estudio realizado
por Månsson y colegas (20, 15), sobre los mecanismos cerebrales como resultados y predictores de
resultados, es otro ejemplo de un ensayo asociado a Internet. Otros estudios (p. Ej., E. Andersson et
al., 2013) han investigado los marcadores genéticos del resultado, pero esta investigación aún no ha
generado ningún resultado sólido.
Una quinta y última área de interés es la provisión de capacitación, supervisión y educación a
través de Internet. Hay pocos estudios sobre educación en línea en TCC (Rakovshik et al., 2013) y
aún menos para la supervisión en línea. Sin embargo, la educación universitaria ha cambiado
drásticamente, y un número cada vez mayor de programas educativos en todo el mundo utilizan
tecnología de la información moderna. La supervisión en línea es probablemente común incluso si
existen restricciones con respecto a la seguridad y muy poca investigación con respecto a su
eficacia. Existe la necesidad de una investigación sistemática sobre cómo podemos usar Internet para
aumentar el acceso a la educación en tratamientos psicológicos basados en evidencia.

Observaciones finales
En este capítulo di varios ejemplos de cómo la práctica clínica podría cambiar debido a la
introducción de la tecnología moderna de la información en la sociedad. En poco tiempo,
los investigadores han llevado a cabo una gran cantidad de estudios basados en Internet d, y ahora
es común que los nuevos tratamientos dirigidos a nuevas poblaciones se prueben directamente con la
investigación en Internet y no solo con estudios que consumen
mucho tiempo con sesiones cara a cara. Pero también hay desafíos con las intervenciones basadas
en Internet. Los procedimientos de diagnóstico y las formulaciones de casos generalmente se basan
en la interacción humana entre clínicos y clientes. Hasta la fecha, para los tratamientos por Internet,
estos procedimientos de terapia a menudo se han realizado en la clínica o por teléfono. Es necesario
mejorar los procedimientos de detección y diagnóstico en línea, pero también implementar otras
pruebas, como las pruebas cognitivas, para la entrega en línea. En este capítulo no discutí la
rentabilidad y el posible ahorro de costos con las intervenciones de Internet (Donker et al., 2015),
pero vale la pena agregar que los costos de intervención de Internet son menores que los servicios
presenciales y, quizás más Es importante destacar que los clientes pueden ser contactados más
fácilmente y antes con el tratamiento de Internet, lo que puede reducir el sufrimiento.
Los médicos que reciben capacitación hoy en día crecieron en la era de Internet, y pueden estar
mejor preparados que otros pares de más edad para abrazar el nuevo mundo audaz que se avecina en
el horizonte. Las oportunidades son excelentes, pero parece probable que los cambios en la práctica
se realicen gradualmente. Esto puede ser algo bueno, ya que el ritmo parece estar alentando al campo
a comenzar el proceso de cambio combinando lo mejor de la tecnología de la información cara a cara
y moderna, creando una base sólida para los pasos adicionales y quizás más desafiantes
profesionalmente. para ser tomado en el futuro.

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 CAPÍTULO 5

Competencia ética en comportamiento

y terapias cognitivas

Kenneth S ~ Pope, PhD,

Práctica independiente, Norwalk, CT

La competencia ética en la terapia cognitiva y conductual nos enfrenta a desafíos cognitivos y

conductuales. Ambos desafíos son psicológicamente difíciles.
Debemos enfrentar los desafíos cognitivos de usar el juicio informado para encontrar o, a veces,
crear el camino más ético a través de situaciones en constante cambio. Ninguna de estas situaciones
es exactamente la misma que cualquier otra. Podemos ser como muchos otros terapeutas en todo
tipo de formas, pero cada uno de nosotros es único en formas importantes. Un cliente puede caer
en todo tipo de categorías que incluyen muchos otros clientes, pero cada uno es único en formas
importantes. Los terapeutas, los clientes y las situaciones complejas no se congelan en el tiempo,
ninguno es exactamente igual que el mes pasado, la semana pasada o ayer. Para adaptar Heráclito,
en el transcurso de nuestro trabajo con un cliente, nunca entrar en la misma situación terapéutica con
el mismo cliente dos veces. El subir con la respuesta más ética de estos, que cambian constantemente
únicas situaciones obliga a nosotros a dejar de lado las esperanzas de respuestas fáciles, un enfoque
de libros de cocina, o un tamaño se ajusta a todas las soluciones. Nos llama a estar alertas, abiertos,
informados, atentos y cuestionando activamente.
La competencia ética también nos enfrenta a desafíos de comportamiento, porque hacer lo
correcto a veces puede ser desagradable, aterrador, costoso o virtualmente imposible. Considere estos
ejemplos:

Ejemplo 1: Evaluaciones proporcionadas por el CEO. Es su primer día trabajando en una clínica,
y su supervisor le dice que la política de la clínica requiere que realice todas las evaluaciones
utilizando solo las pruebas creadas por el CEO de la clínica. Realiza una búsqueda en línea y descubre
que no hay estudios revisados por pares sobre la confiabilidad o validez de las pruebas. Las dos únicas
publicaciones que puede encontrar son un artículo del boletín del CEO promocionando los beneficios
de las pruebas y un artículo en una revista científica que discute la batería como un ejemplo de
pseudociencia. ¿Qué haces?

Ejemplo 2: Cambio de diagnósticos para obtener cobertura. Su nuevo cliente necesita

desesperadamente terapia, y necesita desesperadamente un nuevo cliente si va a poder pagar el
alquiler de la oficina en su nueva práctica. Pero el seguro del cliente no cubre la condición del
cliente. Por supuesto, si tuviera que elegir un diagnóstico cubierto que no se ajustara al cliente, el
cliente recibirá terapia y usted podrá pagar el alquiler. Algunos podrían llamar a la ruta de diagnóstico
falso una respuesta razonable (a la luz de la falta de base científica adecuada del DSM ), ética
(buscando "no hacer daño" al no privar a su cliente de la ayuda profesional necesaria) y una respuesta
humana a alguien que es sufriendo y necesitado. Otros podrían llamarlo deshonestidad, mentira y
fraude de seguros. ¿Qué haces?

Ejemplo 3: Embarque en un crucero, con la nota de suicidio de un cliente en la mano. Ha sido

una semana agotadora, pero usted y su cónyuge celebrarán su aniversario esta noche al partir en
un crucero de cinco días con un presupuesto limitado. Justo cuando está a punto de entregar
sus boletos no reembolsables y abordar el barco, recibe un correo electrónico de un cliente que dice
solo esto: “No puedo soportarlo más. Nada me puede ayudar. Terminé con la terapia y todo lo
demás. No intentes contactarme. Pronto todo terminará”. ¿Qué haces? You Ha hayas sólo unos pocos
segundos para decidir porque usted está sosteniendo la línea.

Hacer lo que consideramos correcto puede exigirnos que vayamos en contra de

nuestro propio interés financiero, nos ganemos las críticas de nuestros colegas y seamos lo último
que queremos hacer. Es posible que tengamos que obligarnos a alejarnos de las tentaciones
abrumadoras, enfrentar algunos de nuestros miedos más profundos y profundizar en nosotros mismos
para reunir el coraje moral que no sabíamos que teníamos.
Este capítulo destaca algunos de los problemas más importantes y con frecuencia más
problemáticos que encontramos al enfrentar los desafíos cognitivos y conductuales del desarrollo de
la competencia ética y su uso en la práctica clínica. Concluye con un conjunto de pasos sugeridos
para reflexionar sobre los aspectos éticos de nuestro trabajo.

Códigos de ética
Considere los siguientes escenarios:

Estás hablando con un colega que usa la modificación del comportamiento para trabajar con los
padres de niños que son perjudiciales en el hogar y la escuela. Él le dice que considera que el
refuerzo negativo es más efectivo, por lo que le indica que los padres deben administrar una
palmada suave cada vez que ocurre un comportamiento no deseado. Esto, dice, crea lo que se
llama un desvanecimiento pavloviano del comportamiento no deseado. Confía en que, aunque
la terapia controla el comportamiento del niño, en realidad está condicionando encubiertamente
a los padres utilizando métodos tan efectivos que producen lo que Skinner llamó aprendizaje sin
errores. Cuanto más habla, más se da cuenta de que no tiene virtud de pie alguno de los términos
de terapia conductual, los principios, la investigación, o la teoría. Te preocupa que no sea
competente para hacer terapia y pueda estar perjudicando a sus clientes. ¿El código de ética
requiere que tome algunos pasos? Si es así, ¿Qué son? ¿Qué crees que terminarías haciendo?

Una mujer que busca terapia programa una cita inicial con usted. Durante la cita, ella le dice
que actualmente está viendo a un psicólogo que utiliza un enfoque
psicodinámico. Al principio tenía grandes esperanzas para el psicólogo, pero siente que su
terapeuta pierde demasiado tiempo dragando en el pasado, y últimamente el terapeuta ha
comenzado a tratarla como solía tratarla su madre. Ella está furiosa con su terapeuta y cree que
lo haría mucho mejor con alguien que utiliza terapia cognitiva conductual, pero ella sólo quiere
asegurarse de que ella tiene un nuevo terapista en su lugar antes de que ella deja su terapia
actual. ¿El código de ética le permite simplemente comenzar a tratarla de inmediato o hay pasos
que debe seguir? Si hay pasos, ¿cuáles son? ¿Qué harías realmente en esta situación?
 Estás utilizando la terapia de procesamiento cognitivo para tratar a un ex luchador profesional
de artes marciales mixtas con trastorno de estrés postraumático (TEPT). Sin embargo, a medida
que avanza la terapia, pasa de ser incómodo a temeroso y aterrorizado de que algo pueda
desencadenar un ataque violento y quizás letal contra usted. ¿El código de ética le permite
terminar por teléfono o carta sin volver a ver al cliente? ¿Qué harías?

La competencia ética nos permite tomar decisiones difíciles sobre qué hacer
en situaciones tan difíciles utilizando el juicio informado por los códigos de ética
relevantes. La American Psychological Association (APA) y la Canadian Psychological Association
(CPA) publican dos de los códigos más prominentes e influyentes.
El código actual de la APA (2010) incluye una introducción, un preámbulo, cinco principios
generales y ochenta y nueve estándares éticos específicos. El preámbulo y los principios generales
(beneficencia y no maleficencia; fidelidad y responsabilidad; integridad; justicia; y respeto por los
derechos y la dignidad de las personas) son objetivos aspiracionales destinados a guiar a los
psicólogos hacia los ideales más altos de la psicología. Las ochenta y nueve normas éticas son reglas
de conducta exigibles.
Al escribir estas líneas, el CPA estaba revisando su código de ética. El borrador de revisión más
reciente (febrero de 2015) sigue la versión anterior al presentar cuatro principios para informar juicios
éticos. El CPA ordena los principios de acuerdo con el peso que cada uno debe dar, comenzando por
el más importante: principio I, respeto a la dignidad de las personas y los pueblos; principio II,
cuidado responsable; principio III, integridad en las relaciones; y principio IV, responsabilidad con
la sociedad. Cada principio es seguido por una lista de valores asociados, y cada valor, a su vez, es
seguido por estándares éticos que muestran cómo ese principio y valor se aplican a lo que hacen los
psicólogos. (p. ej., proporcionar terapia, realizar investigaciones, enseñar). El borrador del código
enfatiza que "aunque ... el orden de los principios puede ser útil para resolver algunas cuestiones
éticas, problemas o dilemas, la complejidad de muchas situaciones requiere la consideración de otros
factores y la participación en un proceso creativo, reflexivo y deliberativo proceso de toma de
decisiones éticas que incluye la consideración de muchos otros factores” (Canadian Psychological
Association, 2015, p. 2). El borrador del código sugiere un conjunto de diez pasos para hacer juicios
éticos en situaciones tan complejas.
La competencia ética requiere que sepamos qué nos dicen los códigos éticos relevantes sobre
el trabajo en cuestión. También requiere que comprendamos que los códigos están
ahí para informar nuestro juicio profesional, no para tomar el lugar de un enfoque activo,
reflexivo, cuestionador y creativo de nuestras responsabilidades éticas. No podemos
externalizar nuestro juicio o nuestra responsabilidad personal a un código. Un código puede alejarnos
de enfoques claramente poco éticos y despertar nuestra conciencia de los valores y
preocupaciones clave. Pero un código no puede decirnos cómo aplicar esos valores y abordar esas
preocupaciones en una situación compleja y en constante cambio que involucra a un terapeuta y un
cliente únicos, especialmente cuando algunos de los valores éticos pueden entrar en conflicto entre
sí.

Investigación
La competencia ética requiere que sepamos lo que estamos haciendo cuando usamos intervenciones
cognitivas y conductuales. No hay forma de hacer juicios éticos sólidos sobre nuestro trabajo si no
entendemos el trabajo en sí y lo que la investigación actual nos dice sobre la efectividad, los riesgos,
las desventajas y las contraindicaciones de nuestra intervención.
El código de ética de la APA establece que "el trabajo de los psicólogos se basa en el
conocimiento científico y profesional establecido de la disciplina" (2010, sección 2.04). El borrador
de 2015 de la cuarta edición del código de ética de CPA enfatiza que los psicólogos "se mantienen
actualizados con una amplia gama de conocimientos, métodos, técnicas y tecnologías de
investigación relevantes y su impacto en individuos y grupos (por ejemplo, parejas, familias,
organizaciones, comunidades y pueblos), a través de la lectura de literatura relevante, consultas entre
pares y actividades educativas continuas, para que su práctica, actividades de enseñanza e
investigación beneficien y no perjudiquen a otros " (2015, sección II.9).
No solo está en juego nuestro propio juicio informado sino también el de nuestros clientes. Si
nosotros no podemos explicar con claridad el estado actual de los conocimientos científicos sobre
los de eficacia, las limitaciones, riesgos y alternativas a un cognitiva o conductual terapia, no
podemos cumplir con nuestras responsabilidades éticas y legales con respecto al derecho del cliente
al consentimiento informado y al rechazo informado.
Las nuevas investigaciones se agudizan constantemente y, a veces, revisan y remodelan
por completo nuestra comprensión de los enfoques cognitivos y conductuales. Mantenerse al día es
una responsabilidad y un desafío. David Barlow enfatiza cuán rápido la investigación puede cambiar
nuestra comprensión de qué intervenciones son efectivas, inútiles o incluso perjudiciales: “Durante
los últimos años se han producido desarrollos impresionantes en la atención médica. Las estrategias
de atención de la salud ampliamente aceptadas han sido cuestionadas por la evidencia de la
investigación, ya que no solo carecen de beneficios, sino también, tal vez, como inductores de daño”
(2004, p. 869; ver también Barlow, 2010; Lilienfeld, Marshall, Todd y Shane, 2014). Neimeyer,
Taylor, Rozensky y Cox (2014) utilizaron una encuesta de Delphi para estimar que la vida media
actual del conocimiento en psicología cognitiva y conductual es de 9.6 años. Dubin describe la vida
media del conocimiento en psicología como "el tiempo después de la finalización de la formación
profesional cuando, debido a los nuevos desarrollos, los profesionales en ejercicio se han vuelto
aproximadamente la mitad de competentes que cuando se graduaron para satisfacer las demandas de
su profesión" (1972, p. 487).
Hace décadas, muchos terapeutas aprovecharon una terapia de manejo de la ira maravillosamente
convincente y económica. Los clientes aprendieron a involucrarse en un comportamiento simple para
lidiar terapéuticamente con su enojo: pasaron el tiempo golpeando una bolsa, muñeca, almohada u
objetivo similar con sus puños o un murciélago. Fue fácil encontrar razones teóricas de por qué el
comportamiento de golpear aliviaría la ira: que el comportamiento aliado descargada la frustración
que alimentó la ira; redirigió la ira a un objeto aceptable; proporcionó una catarsis dinámica; condujo
a una sensación de satisfacción y agotamiento que era incompatible con sentirse enojado; creó un
"respiradero" para la intensidad emocional; y así. A pesar de su sólida base teórica y su popularidad,
la terapia tuvo un inconveniente: no funcionó. No solo no ayudó a los clientes a controlar su enojo,
sino que los estudios mostraron que la terapia tendía a enojar aún más a los clientes, elevaba su presión
arterial, los hacía sentir peor y aumentaba la probabilidad de futuros arrebatos de
ira. (Para investigaciones y discusiones, ver Bushman, 2002; Lohr, Olatunji, Baumeister,
& Bushman, 2007; y Tavris, 1989.) Tenemos una responsabilidad ética esencial de mantener nuestros
ojos abiertos a la evidencia de que es nuevo, popular, prometedor, quizá nuestras
propias terapias favoritas no brindan tantos beneficios como otros enfoques, no producen
ninguna mejora o incluso causan daño. Los clientes dependen de nosotros para evitar perder su
tiempo (y dinero) o dejarlos peor de lo que estaban cuando nos pidieron ayuda. Al discutir la ética de
mantenerse al día con la investigación, incluidos los estudios que contribuyen al uso de ciertos
enfoques, George Stricker escribe: "Todos debemos trabajar con la ausencia de datos afirmativos,
pero no hay excusa para ignorar datos contradictorios" (1992, p. 544).
Para entender lo que la investigación actual nos dice acerca de la efectividad, desventajas, riesgos
y contraindicaciones de una intervención implica comprender la investigación en sí misma en lugar
de depender de resúmenes breves como "se descubrió que la terapia cognitivo conductual es efectiva
para tratar el TEPT". Comprender un hallazgo de investigación como este incluye nuestra capacidad
para responder preguntas clave, como estas: ¿Qué sabemos sobre los clientes y cómo fueron
reclutados y seleccionados? ¿Se comparó la terapia cognitiva conductual (TCC) con otros
tratamientos y, de ser así, los clientes fueron asignados al azar a grupos de tratamiento? ¿Cómo se
evaluó el resultado? ¿Sabían los evaluadores qué cliente recibió qué tratamiento? ¿Qué porcentaje de
clientes, si alguno, en cada grupo de tratamiento no logró mejorar? ¿Qué características del cliente o
procesos psicológicos moderaron los resultados (por ejemplo, traumas múltiples, problemas sociales
concurrentes, altos niveles de rumia)? ¿Qué porcentaje de clientes, si los hubo, en cada grupo de
tratamiento estaban peor después del tratamiento que al principio, y de qué manera estaban peor?
¿Existen diferencias estadísticamente significativas entre los tratamientos también clínicamente
significativas (por ejemplo, el tamaño del efecto)? ¿Podrían los fondos, el patrocinio o los conflictos
de intereses haber introducido sesgos involuntariamente en cómo se enmarcaban las hipótesis, las
metodologías elegidas, los datos analizados o los resultados informados? (Ver Flacco et al., 2015;
Jacobson, 2015.) ¿Cuánto tiempo después del tratamiento fue el seguimiento y hubo algún cambio
significativo en el resultado en los meses o años posteriores a la finalización?
Conocer las respuestas a tales preguntas es una clave para cumplir con
nuestra responsabilidad ética de practicar con competencia. Al igual que los códigos de ética, la
investigación informa nuestro juicio, pero no toma su lugar. La práctica competente, así como
nuestros clientes y otras personas afectadas por nuestro trabajo, dependen de nosotros para emitir
juicios informados sobre cómo ayudar a que no sufran daños.
El juicio informado a veces nos guiará un poco más allá de las técnicas que son empíricamente
respaldadas para una situación particular, y debemos adaptar una técnica lo mejor que podamos para
un nuevo uso. Lo crucial es que comprendamos tanto lo que nos dice la investigación como los límites
de ese conocimiento. Muchos resultados de la investigación, por ejemplo, se basan en diferencias
estadísticas entre grupos de personas. Parte de los límites inherentes de nuestro conocimiento es que
una intervención apoyada fuertemente por estadísticamente una d hallazgos clínicamente
significativos de estos estudios basados en la estadística puede o no pueden “trabajar” con el cliente
sentado frente a nosotros. BF Skinner destacó la falacia de suponer que las diferencias estadísticas
entre grupos u otras asociaciones estadísticas se traducirán automáticamente a un individuo
específico: "Nadie va al circo para ver que el perro promedio salta a través de un aro
significativamente más que los perros no entrenados criados en las mismas circunstancias" (1956, p.
228). Nuestro trabajo con cada cliente se vuelve similar a un estudio N = 1, en el cual monitoreamos
cuidadosamente los efectos de nuestras intervenciones en una persona en particular.
Littell (2010) adaptó la visión de Skinner a la situación terapéutica al tiempo que subrayó la
necesidad de comprender la investigación en sí misma en lugar de conformarse con segundas
garantías de que una terapia particular está "basada en evidencia":

La mayor parte del conocimiento científico es tentativo y nomotético, no

directamente aplicable a casos individuales. Los expertos han intervenido en esta violación
al empaquetar evidencia empírica para su uso en la práctica. A veces esto es poco más que
una artimaña para promover teorías y terapias favoritas. Sin embargo, envueltos en retórica
científica, algunos pronunciamientos autorizados se han convertido en ortodoxia. (págs.
167– 168)
Leyes, reglas de licencia, normas legales de cuidado y otras
regulaciones gubernamentales
Imagínese en las siguientes situaciones:

Estás usando TCC para tratar a una mujer con TEPT. Consciente de los estudios
experimentales y meta-analíticos que sugieren que la TCC disminuye la frecuencia cardíaca
(FC) de los clientes con TEPT, usted le muestra cómo medir su pulso al comienzo y al final
de cada sesión y le sugiere que registre su FC durante la semana, particularmente cuando
ella está experimentando los síntomas de TEPT. Ella muestra una mejora constante con
esta intervención e incluso menciona que parece estar ayudando con las palpitaciones
ocasionales del corazón, por lo que toma medicamentos cardíacos.

¿Las leyes, las normas de licencia, los estándares legales de atención y otras regulaciones
gubernamentales consideran que usted practica la medicina? ¿Requieren que tenga
conocimiento sobre la fisiología, la biología, el funcionamiento normal y la patología del
corazón humano, así como la naturaleza y los efectos de los medicamentos relevantes para
este cliente? ¿Requieren que obtenga sus registros médicos antes de iniciar intervenciones
que se sabe que afectan el corazón u otros órganos? ¿Requieren que incluya información
sobre los posibles efectos de la TCC en las personas con TEPT en su proceso de
consentimiento informado? En caso afirmativo, ¿puede abordar este consentimiento
informado? requisito simplemente escribiendo en el cuadro que lo discutió con el cliente y
que el cliente dio su consentimiento informado para la intervención, o ¿está legalmente
obligado a obtener el consentimiento informado por escrito del cliente? (Tenga en cuenta
que las reglamentaciones relevantes varían de una jurisdicción a otra, de modo que lo que
un estado o provincia requiere no se mencione o incluso esté prohibido por otro estado o
provincia).

Su cliente es un hombre mayor que acudió a usted en busca de ayuda porque se deprimió
por sus problemas médicos crónicos. Constantemente le preocupa que sus problemas
empeoren. Sus días están llenos de rumia. Después de discutir varias opciones de
tratamiento, decide probar la reducción del estrés basada en la atención plena. Ambos ven
mejoras en la segunda sesión. Desafortunadamente, antes de comenzar la terapia,
aceptó irse la semana siguiente para pasar seis semanas con una de sus hijas y su esposo
que viven en otro estado. Usted y su cliente acuerdan que las sesiones semanales pueden
continuar ininterrumpidamente a través de Skype.

¿Las leyes, las normas de licencia, los estándares legales de atención y otras regulaciones
gubernamentales requieren que tenga licencia en el estado donde vive su hija?¿Se aplican
a la terapia las leyes, las normas de licencia, los estándares legales de atención y
otras regulaciones gubernamentales de su propio estado, del estado de la hija, o de ambos
estados (p. Ej., Requisitos de competencia, consentimiento informado, mantenimiento de
registros, divulgación de información confidencial) información , excepciones al
privilegio, etc.) Si se aplican las regulaciones gubernamentales del estado de la hija, ¿las
conoce? ¿Las regulaciones estatales o las de la Ley Federal de Portabilidad y
Responsabilidad del Seguro de Salud de EE. UU. (HIPAA) y sus enmiendas requieren que
 las sesiones de Skype estén encriptadas? ¿Requieren encriptación de llamadas telefónicas,
correos electrónicos, mensajes de texto u otras comunicaciones electrónicas entre usted y
el cliente? Si practica en una provincia canadiense y el cliente se encuentra en otra
provincia, ¿las normas provinciales pertinentes, la Ley de privacidad canadiense o la Ley
canadiense de protección de la información personal y documentos electrónicos (PIPEDA)
requieren el cifrado de sus comunicaciones?

Cuando comienza la primera sesión con un nuevo cliente, ella le informa que ella tiene
dieciséis años y quisiera algún tipo de terapia de relajación para su ansiedad ataques. Ella
le pregunta si la terapia es confidencial, y usted dice: "Sí, con ciertas excepciones ", y antes
de que pueda explicar las excepciones, ella dice que está planeando abortar y mantener en
secreto a sus padres, y si le dice a alguien que se suicidará.

De acuerdo con la ley, ¿tiene la edad suficiente para dar su consentimiento informado o un
padre o tutor debe dar su consentimiento para su tratamiento? ¿Un padre o tutor tiene el
derecho legal de ver sus registros de terapia y saber lo que le dijo? Si tiene fuertes
objeciones religiosas al aborto, ¿le permite la ley negarse a tratarla sobre esa base?

La competencia ética incluye conocer las leyes relevantes, las reglas de licencia,
los estándares legales de atención y otras regulaciones gubernamentales que le dicen a los médicos
en una jurisdicción particular lo que pueden, deben o no deben hacer. Esta información es clave no
solo para emitir juicios profesionales sólidos, sino también para garantizar el derecho de los
clientes al consentimiento informado. Para algunos clientes, decidir si dar o no el consentimiento
para el tratamiento puede depender de si el terapeuta debe hacer un informe legalmente obligatorio
en ciertas situaciones o si hay excepciones a la privacidad, confidencialidad o privilegio.
Al igual que los códigos de ética y los estudios de investigación, el poder del estado expresado
a través de la legislación, la jurisprudencia, los reglamentos administrativos, etc., y aplicado por los
tribunales, las juntas de licencias y otras agencias gubernamentales informa nuestros juicios
profesionales, pero no puede emitir esos juicios por nosotros. Cuando se trabaja con un cliente que
es psicótico, discapacitado en el desarrollo o bajo la influencia de drogas, la ley puede requerir que
obtengamos un consentimiento informado, pero no puede decirnos la mejor manera de informar a
este cliente en particular, para evaluar si el cliente está ofreciendo un acuerdo informado para el
tratamiento, o incluso para determinar si el cliente es capaz de dar su consentimiento informado
libremente. La ley en nuestra jurisdicción puede pedir que un terapeuta cuyo cliente haga una
amenaza violenta contra un tercero identificable tome medidas razonables para proteger al tercero,
pero la ley no puede decirnos qué pasos tienen más sentido con un cliente y un tercero en particular.
La competencia ética también incluye estar alerta a los casos en que la ley y la ética pueden
entrar en conflicto entre sí. Por ejemplo, lo que la ley requiere puede estar en desacuerdo, en nuestra
opinión profesional, con los derechos básicos del cliente o con nuestra propia creencia de lo que es
ético y "hacer lo correcto". Ante tales conflictos, podemos consultar con expertos y otros colegas y
tratar de llegar a soluciones creativas que unen el conflicto sin violar cualquiera de ética o la ley. Si
no podemos resolver el conflicto, debemos decidir qué significa hacer lo correcto en una situación
dada, sopesar si estamos preparados para aceptar los costos y riesgos de ese camino, y aceptar las
consecuencias de cualquier camino.
Contextos

Imagínese en el lugar de los siguientes terapeutas hipotéticos:

Su nuevo cliente había visto en su página web que usted ayuda a las personas a cambiar sus
patrones habituales de pensamiento, alterar la forma en que responden a las situaciones y
deshacerse de los comportamientos autodestructivos. Él le dice que tuvo mucha suerte de
encontrar un trabajo y quiere que su ayuda lo conserve a toda costa porque esa es la única
forma en que puede mantenerse a sí mismo y a su padre anciano que vive con él. El
problema, explica, es que él es el único de su raza y religión que trabaja allí , y los otros
empleados no lo respetan, usando insultos y contando chistes crueles que ridiculizan su
raza y religión. Una vez que tuvo el coraje de preguntarle a un pequeño grupo de ellos qué
tenían en contra de él, su raza y su religión, y todos negaron haberlo tratado con algo que
no fuera un gran respeto o haber usado un insulto o contar chistes. raza o religión Tan
pronto como comenzó a alejarse, se echaron a reír.

Se niega a considerar renunciar, volver a plantear el asunto a sus compañeros de trabajo,

presentar algún tipo de queja formal o demandar a la empresa. Él solo quiere que lo ayudes
a aprender a no tener reacciones emocionales tan fuertes en el trabajo, que deje de pensar
en el comportamiento de sus compañeros de trabajo y que encuentre alternativas a las
respuestas que son desadaptativas y derrotan a los elfos en ese entorno. Le gustaría
aprender cómo adoptar una actitud más positiva y ser más receptivo con sus compañeros
de trabajo. Quiere intentar fingir que no oye o reírse de buena gana cuando cuentan
una broma cruel o usan un insulto.

¿Proporcionas la terapia que él pide? si no, ¿Qué haces? Si

imaginara una raza y religión específicas para su cliente, ¿su reacción
sería diferente si imaginara una raza y religión diferentes para el cliente?

Su nuevo cliente pronto llamará para programar su primera cita, diciéndole que se pone
ansiosa y le quita la lengua cada vez que tiene que hablar con una audiencia. Ella
quiere aprender cómo calmarse y estar relajada y a gusto cuando se levanta para
hablar. Durante la llamada, le preguntas cómo obtuvo tu nombre. Ella se ríe y dice que
usted es el único terapeuta en su comunidad que está en su red de cobertura de seguro, así
que es usted o nada.
Durante la primera sesión, ella pregunta qué tipo de terapia podría ayudarla. Usted
menciona diálogo interno, ejercicios de respiración profunda, modificación de
comportamiento cognitivo, y una variedad de otros enfoques, y luego pregunte si hay algún
tipo de charlas, escenarios o audiencias que sean particularmente atemorizantes o
difíciles. Explica que es la presidenta de un nuevo comité de acción política (PAC) y debe
pedir dinero y apoyo a grupos de personas. Te das cuenta de que su PAC funciona en contra
de algunos de tus valores más profundos. Sin embargo, usted cree que muchos no estarían
de acuerdo con usted en que sus políticas, si se promulgan, violarían algunos derechos
humanos básicos y dañarían a muchas personas. Si la ayuda a convertirse en un orador más
 eficaz, es probable que sea más capaz de obtener apoyo y recaudar grandes sumas de dinero
para aprobar leyes que oponerse diametralmente a sus valores más profundos.

¿Pones en práctica las herramientas de la terapia cognitiva y conductual para ayudarla? Si

es así, ¿revela sus propios valores? ¿Hay alguna situación en la que te niegues a trabajar
con un cliente debido a tus propios valores más profundos ¿Cuál de sus valores, si alguno,
lo llevaría a rechazar?

Ninguno de nosotros trabaja en el vacío. Nuestro trabajo se lleva a cabo en una variedad de
contextos que pueden afectar el trabajo que hacemos. La competencia ética incluye mantenerse al
tanto de estos contextos y cómo nos afectan a nosotros, a nuestros clientes y al trabajo que hacemos.
Los dos escenarios hipotéticos anteriores ilustran las formas en que las intervenciones que
utilizamos, que algunos verían como valor neutral per se, cuando se observan en estos contextos,
pueden verse a favor o en contra de ciertos valores, políticas o poblaciones y plantear problemas
éticos.
Davison, escribiendo en la misma década que la homosexualidad fue finalmente eliminada del
DSM como un trastorno de trastorno de personalidad sociópata, instó al campo a prestar atención a
estos contextos y sus implicaciones éticas. Se centró en la visión de la homosexualidad prevalente
en el momento tanto en la sociedad general como en la profesión:

La terapia conductual no es nada si no representa un compromiso profundo con la

investigación desapasionada... quiero expresar algunas preocupaciones que he estado
luchando con ... Cualquier lectura exhaustiva de la literatura ... en la terapia de conducta se
... confirman que los terapeutas ... en general cuanto el comportamiento homosexual y
actitudes indeseables, a veces patológica, y en todo caso en la necesidad de un cambio hacia
una orientación heterosexual. Y no tengo problemas especiales con la terapia de aversión,
ya que sugiero que las terapias más positivas de la homosexualidad sean cuestionadas de
manera similar por razones éticas. (1976, p. 158)

Las preocupaciones con las que estaba luchando lo llevaron a hacer lo que en ese momento era
una propuesta radical:

Dado que es poco probable que los profesionales trabajen en procedimientos de tratamiento
a menos que vean un problema, es probable que la existencia misma de programas de
cambio de orientación fortalezca los prejuicios sociales contra la homosexualidad y
contribuya al auto odio y la vergüenza que son determinantes del deseo "voluntario" por
algunos homosexuales para convertirse en heterosexuales. Por lo tanto, se propone que
dejemos de ofrecer terapia para ayudar a los homosexuales a cambiar y concentrarnos en
mejorar la calidad de sus relaciones interpersonales. Alternativamente, se
podría dedicar más energía a los procedimientos de mejora sexual en general,
independientemente de la combinación de género adulto. (pág. 157)

Una segunda fuente importante de efectos contextuales es la

cultura. Una intervención cognitiva o conductual bien adaptada a una cultura puede violar las
normas, costumbres, suposiciones o valores de otra cultura. La investigación que respalda el uso de
una intervención para un problema dado puede haberse realizado en personas de una cultura diferente
a la persona sentada frente a nosotros en nuestra sala de consulta. Podemos enfrentar dificultades
para comunicarnos claramente con los clientes si provienen de culturas que no nos son familiares.
Al considerar cómo la cultura del cliente influye en el cliente y la terapia, es fácil pasar por alto
cómo nuestra propia cultura nos influye, nuestro enfoque hacia los clientes y el trabajo que
hacemos. El espíritu te atrapa y caes: un niño Hmong, sus doctores estadounidenses y la colisión de
dos culturas (Fadiman, 1997) resalta los peligros de pasar por alto los efectos de la cultura en todos
los involucrados. El libro describe cómo el personal de un hospital de California intentó ayudar a un
niño Hmong cuyos médicos estadounidenses habían diagnosticado epilepsia. Sin embargo, sus
padres consideraron que sus problemas se debían a los espíritus. El personal trató de ayudar a la niña,
pero la falta de atención a las diferencias culturales descarriló el proceso. El libro narra la
intervención de la comunidad médica que insistió en sacar al niño de sus amados padres, con
resultados horribles. El libro cita al antropólogo médico Arthur Kleinman:

Una influencia tan poderosa como la cultura de la paciente Hmong y su familia es en este
caso, la cultura de la biomedicina es igualmente poderosa. Si no puede ver que su
propia cultura tiene su propio conjunto de intereses, emociones y prejuicios, ¿cómo puede
esperar tratar con éxito con la cultura de otra persona? (pág. 261).

Sesgos cognitivos
El grado en que podemos pensar a través de la compleja gama de estándares éticos, investigación,
leyes y regulaciones, y contextos y encontrar la forma más ética de proporcionar terapia que ayude
sin dañar depende de la calidad de nuestro juicio. Desafortunadamente, la cognición humana a
menudo es víctima de una gran variedad de errores al prestar atención, hacer suposiciones,
seleccionar y sopesar información, razonar, usar el lenguaje con precisión, navegar de manera segura
a través de la presión y las tentaciones, y llegar a decisiones. Todos tenemos nuestras
vulnerabilidades, debilidades y puntos ciegos, sí, incluso tú allí ... sabes quién eres: el que está a
punto de quedarse dormido mientras nos preguntamos cuántas páginas más hay en este capítulo junto
con nuestras habilidades, fortalezas e ideas. La competencia ética incluye mantenerse al tanto de la
literatura sobre falacias lógicas, razonamiento pseudocientífico, heurísticas que pueden llevarnos por
mal camino, racionalizaciones éticas y otras barreras para el pensamiento crítico y el buen juicio.
Por ejemplo, podemos encontrarnos a favor de una intervención particular, confiando en
estudios que la respalden, mientras ignoramos, negamos, descontamos o encontramos formas de
desacreditar evidencia de las desventajas, riesgos o incapacidad de la intervención para igualar la
efectividad de otras intervenciones. Décadas de investigación psicológica revela un catálogo casi
interminable de sesgos de confirmación de tendencias humanas compartidas, disonancia cognitiva,
compromiso cognitivo prematuro, la falacia de WYSIATI (lo que ves es todo lo que hay), falso
consenso ... y así sucesivamente para pasar por alto, evitar, o ignorar lo que no se ajusta a nuestras
creencias y lealtades (Pope, 2016).
Los fallos en el juicio pueden afectarnos a nivel grupal, organizacional, social e individual. En
1973, por ejemplo, Meehl publicó un ensayo "Por qué no asisto a conferencias de casos" que
rápidamente se convirtió en la versión viral de esa década. Señaló las variaciones del "proceso de
pensamiento grupal" (1977, p. 228) que desvía el juicio y puede ser familiar para muchos de nosotros:

En un aspecto, la conferencia de casos clínicos no es diferente de otros fenómenos de

grupos académicos, como las reuniones de comités, en el sentido de que muchas personas
inteligentes, educadas, sanas y racionales parecen sufrir una especie de deterioro intelectual
cuando se reúnen alrededor de una mesa. una habitación. (1977, p. 227)
 La clave para beneficiarse de la literatura sobre dificultades de juicio es resistir la tentación
de proporcionar la información solo a otros en lugar de comenzar con nosotros mismos y usarla como
un espejo para fortalecer nuestra competencia ética. Las lecturas en esta área incluyen Kahneman
(2011); Kleespies (2014); Pinker (2013); Taleb (2010); Zsambok y Klein (2014); y los capítulos
"Evitar la pseudociencia, las modas y las leyendas urbanas académicas", "Juicio ético bajo
incertidumbre y presión: pensamiento crítico sobre la heurística, las autoridades y los grupos",
"26 fallas lógicas en el razonamiento ético", "Uso y mal uso de palabras para revelar y ocultar ", y"
Ética Placebos, contras y trampas creativas: una guía del usuario "en Pope and Vasquez (2016).

Pasos Útiles
El siguiente conjunto de pasos (adaptado de Pope & Vasquez, 2016) puede ser útil para pensar en
dilemas éticos de una manera cuidadosa y estructurada. Ocho de estos pasos (2, 8, 11, 12, 14, 15, 16
y 17) se adaptaron del código de ética de CPA (2015).

Paso 1: Exponga la pregunta, el dilema o la preocupación lo más claramente posible.

Paso 2: Anticipe quién se verá afectado por la decisión.

Paso 3: Averigua quién, si alguien, es el cliente.

Paso 4: Evalúe si nuestras áreas de competencia, y de falta de conocimiento, habilidades,

experiencia o experiencia, se ajustan a la situación.

Paso 5: Revise los estándares éticos formales relevantes. Paso 6: Revise los estándares
legales relevantes.

Paso 7: Revise la investigación y la teoría relevantes.

Paso 8: Considere si los sentimientos personales, los prejuicios o el interés propio pueden
ensombrecer nuestro juicio ético.

Paso 9: Considere si los factores sociales, culturales, religiosos o similares afectan la

situación y la búsqueda de la mejor respuesta.

Paso 10: Considere la consulta.

Paso 11: Desarrollar cursos de acción alternativos.

Paso 12: Piense en los cursos de acción alternativos.

Paso 13: Trate de adoptar la perspectiva de cada persona que se verá afectada.

Paso 14: Decide qué hacer, revísalo o reconsidera y toma medidas.

Paso 15: Documente el proceso y evalúe los resultados.

Paso 16: Asumir la responsabilidad personal por las consecuencias.

Paso 17: Considere las implicaciones para la preparación, planificación y prevención.

 La confrontación valiente de Davison de los prejuicios sociales contra la
homosexualidad, discutida anteriormente, nos proporciona un ejemplo de pensar a través de
un dilema ético. Él plantea la pregunta claramente (paso 1). Identifica a los clientes (paso 3). Piensa
en cómo los prejuicios personales o culturales pueden afectar la terapia administrada a estos clientes
(pasos 8 y 9). Tomando la perspectiva de los interesados (paso 13), considera cursos de acción
alternativos (paso 11). Recomienda un curso de acción claro (paso 14). No intenta desaparecer en
abstracciones, jerga profesional o estructuras de oraciones desalentadoras, sino que asume
la responsabilidad personal (paso 16) de su análisis y recomendaciones a través de, por ejemplo, el
uso de la primera persona del singular (por ejemplo, “Quiero expresar algunas preocupaciones que
he estado luchando con ... No tengo un problema especial con la terapia de aversión, ya que sugiero
que las terapias más positivas de la homosexualidad se cuestionen de manera similar por razones
éticas ". Él modela el tipo de cuidadoso análisis paso a paso que todos nosotros podemos usar para
enfrentar dilemas éticos difíciles.

Referencias
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PARTE 2
 CAPÍTULO 6

Procesos centrales de comportamiento

Mark R. Dixon, PhD

Ruth Anne Rehfeldt, PhD
Instituto de Rehabilitación, Universidad del Sur de Illinois

El propósito de este capítulo es resumir los principios que explican el funcionamiento de las
contingencias directas sobre el comportamiento, en forma de habituación, condicionamiento
operante y condicionamiento clásico. También exploraremos su impacto en los procesos de control y
generalización del estímulo y mencionaremos brevemente la habituación y la extensión de
contingencias directas en cuestiones de lenguaje y cognición.

Aprendizaje directo de contingencia

Las contingencias directas son procesos antiguos de regulación del comportamiento. La
habituación está presente incluso en los moldes de limo (Boisseau, Vogel, y Dussutour, 2016),
organismos unicelulares no neurales que evolucionaron hace unos 1.700 millones de años. El
aprendizaje contingente operante y el condicionamiento clásico parecen tener alrededor de 0.5 mil
millones de años, ya que prácticamente todas las especies complejas que han evolucionado desde el
Período Cámbrico muestran estos procesos, mientras que las formas de vida anteriores no lo hacen
(Ginsburg y Jablonka, 2010).
A pesar de la edad de estos procesos reguladores, el comportamiento clínicamente relevante es
a menudo el resultado, al menos en parte, de las contingencias de acción directa que se encuentran
dentro del medio ambiente. Dichas condiciones provocan o evocan el comportamiento del sujeto
de interés y abarcan los principios centrales del condicionamiento clásico y operante. Aunque los
principios de condicionamiento operante y clásico se describen típicamente de forma aislada, estos
procesos de aprendizaje se superponen e interactúan en cierta medida (Rescorla y Solomon,
1967). Sin embargo, para obtener una comprensión básica de ellos, es más efectivo describirlos
primero por separado.

Habituación y sensibilización
Una de las formas de aprendizaje más antiguas y básicas (Pierce y Cheney, 2013) es
la habituación (y su opuesto menos estudiado, la sensibilización): cuando un estímulo
no condicionado provoca una respuesta no condicionada, y ese estímulo se presenta una y otra vez,
la respuesta puede disminuir en magnitud hasta el punto de que ya no ocurre en absoluto. Por ejemplo,
Bradley, Lang y Cuthbert (1993) registraron la frecuencia cardíaca, las respuestas del
músculo corrugador electrodérmico y facial como medidas del reflejo de sobresalto, encontrando que
las respuestas de sobresalto disminuyeron dramáticamente con presentaciones repetidas de estímulos
que los indujeron. Los investigadores a menudo usan paradigmas de habituación para estudiar las
bases fisiológicas de diferentes trastornos neurológicos. Por instinto, Penders y Delwaide (1971)
encontraron que los pacientes con enfermedad de Parkinson no mostraron habituación de la respuesta
de parpadeo con electro miografía en relación con individuos sin la enfermedad, pero sí
mostraron respuestas de habituación normales cuando fueron tratados con L-dopa
o medicación amantadina.

Condicionamiento clásico
Los organismos humanos y no humanos muestran muchos tipos de comportamientos reflexivos,
muchos de los cuales no son aprendidos y pueden ayudar al organismo a sobrevivir. Por
ejemplo, colocar comida en la boca provoca salivación, y una bocanada de aire en el ojo puede
provocar un parpadeo. Debido a que tales relaciones de entorno de comportamiento son ignorantes y
de origen innato, los estímulos inductores se denominan estímulos no condicionados, mientras que la
respuesta se describe como una respuesta no condicionada. El condicionamiento clásico ocurre
cuando un estímulo una vez neutral (NS) se empareja temporalmente con un estímulo no
condicionado (EE. UU.) Para producir la respuesta no condicionada (UR). Tras
repetidos emparejamientos, los EE. UU. Se vuelven innecesarios y el NS comienza a producir
una respuesta provocada por sí mismo. Esta nueva respuesta "automática" a un estímulo una vez
neutral se denomina respuesta condicionada (CR). Un ejemplo que se proporciona comúnmente
para ilustrar esta forma básica de condicionamiento clásico consiste en un perro que inicialmente no
responde al sonido de una campana, pero cuando la campana (NS) se combina con comida (EE. UU.),
Lo que produce una respuesta de salivación (UR), el perro saliva al sonido de la campana. Después
de que la comida (EE. UU.) Ya no se proporciona con el sonido de la campana, el animal todavía
saliva (CR) al sonido de la campana (CS).
En el condicionamiento clásico, las funciones de activación de un estímulo se transfieren a otro
estímulo debido a su contigüidad o emparejamiento. Cuando el estímulo neutral ha adquirido las
funciones desencadenantes del estímulo no condicionado, se denomina como un estímulo
condicionado, y la respuesta se refiere como una respuesta condicionada. Por ejemplo, ciertos
alimentos venenosos pueden provocar náuseas como una respuesta automática, reflexiva. De manera
similar, un estímulo neutral, como un olor o un sonido que no tiene tal efecto sobre el
comportamiento, puede provocar esa respuesta de náuseas después de repetidos emparejamientos de
estímulos no condicionados y neutros. Este efecto de "aversión al sabor " puede causar estragos en
los pacientes con cáncer, que deben evitar comer alimentos desconocidos antes de la quimioterapia
para evitar las náuseas condicionadas con ese alimento. En un ejemplo más positivo, el olor a café
solo despierta a los bebedores de café por la mañana (Domjan, 2013). El café es una droga
estimulante, y su sabor y olor preceden a sus efectos estimulantes. La contigüidad temporal de los
estímulos es crítica para que ocurra el condicionamiento; en otras palabras, los dos estímulos deben
presentarse cerca uno del otro para establecer la respuesta condicionada.
Es importante destacar que, en el condicionamiento de segundo orden, estímulos adicionales
previamente neutros pueden adquirir funciones de activación basadas en su contigüidad temporal con
otros estímulos condicionados. Esto significa que un organismo no siempre necesita tener contacto
repetido con un estímulo no condicionado para que se desarrollen respuestas condicionadas a nuevos
estímulos. El condicionamiento de segundo orden ayuda a explicar cómo, en el entorno clínico, el
condicionamiento clásico puede llevar a un cliente a reaccionar a un estímulo que solo está
relacionado distalmente con eventos directamente impactantes.
 La mayoría de las formas generales de condicionamiento clásico parecen requerir una
proximidad cercana en los emparejamientos de estímulo (generalmente menos de un segundo),
aunque con aversión al gusto, la demora entre el estímulo no condicionado y el estímulo
condicionado puede durar hasta un día (Bur eš, Bermúdez-Rattoni Y Yamamoto, 1998). Aunque, por
lo general, el estímulo condicionado y el estímulo no condicionado necesitan ser emparejados juntos
en el tiempo, pueden ocurrir en diferentes arreglos temporales. En el condicionamiento hacia
adelante, el paradigma descrito anteriormente, el estímulo condicionado se presenta primero, y el
estímulo no condicionado se presenta mientras el estímulo condicionado permanece presente. En
el condicionamiento hacia atrás, el estímulo condicionado se presenta después de que se ha
presentado el estímulo no condicionado. Durante mucho tiempo se ha debatido si el
condicionamiento hacia atrás puede ocurrir realmente, en parte debido al escepticismo de Pavlov al
respecto, pero el conjunto de evidencia sugiere que sí ocurre (Spetch, Wilkie y Pinel, 1981).
El acondicionamiento de rastreo implica presentar el estímulo no condicionado y luego, después
de que se detiene, el estímulo condicionado (se dice que el condicionamiento ocurre porque
el estímulo no condicionado dejó un "rastro" en el sistema nervioso o la memoria del organismo). El
condicionamiento simultáneo implica presentar dos estímulos al mismo tiempo.
Los investigadores han propuesto que el condicionamiento de los encuestados es el proceso
de aprendizaje que subyace al desarrollo de cualquier cantidad de miedo condicionado
y respuestas fóbicas. Por ejemplo, John B. Watson, el fundador del conductismo, realizó el famoso
experimento "Little Albert". En este experimento, a un niño pequeño se le mostró un pequeño animal
blanco y peludo, cuya pantalla se combinó con el sonido de una barra de acero golpeada, lo que
provocó una respuesta de sobresalto en el niño en un proceso conocido como generalización del
estímulo, los estímulos que físicamente se parecían al animal pequeño y peludo llegaron a provocar
la misma respuesta de sobresalto y emocional. Öhman y Mineka (2001) sugieren que la adquisición
de tales respuestas condicionadas al miedo tiene una base evolutiva, señalando que generalmente hay
señales o estímulos de advertencia que indican a un organismo que algún desastre pendiente puede
amenazar su supervivencia. La adquisición de tales respuestas condicionadas al miedo, explican los
autores, puede permitir que un organismo escape o evitar estímulos que podrían ser
dañinos. Estos investigadores, al igual que otros, han centrado su trabajo en los circuitos
neuronales involucrados en la adquisición de respuestas, lo que implica, por ejemplo, el papel de la
amígdala en condicionamiento clásico.
Los terapeutas conductuales han recurrido durante mucho tiempo al condicionamiento de los
encuestados como explicación de la génesis de los trastornos de ansiedad (por ejemplo, Wolpe y
Rowan, 1988). En los últimos años, la investigación de este tipo se ha centrado especialmente en los
mecanismos neuronales implicados en el condicionamiento del miedo. Sin embargo, parece que gran
parte del condicionamiento del miedo en los humanos se basa en la generalización simbólica y
cognitiva, no solo en las similitudes formales entre las experiencias adversas y la situación
actual (Dymond, Dunsmoor, Vervliet, Roche y Hermans, 2015). Tocaremos este tema al final de este
capítulo, y el punto se expande en el capítulo 7.

Condicionamiento operante
La mayoría de las formas de aprendizaje no reflexivas entran en la categoría operante de
acondicionamiento, una clase de topografías de respuesta que operan de manera similar sobre el
medio ambiente para producir una consecuencia. Considere las diferentes formas en que uno puede
pasar por una puerta: una persona puede caminar, bailar, correr, rodar, veranear o ser arrastrada por
otra a través de la entrada. Todas estas formas de respuesta, o topografías, operan de manera similar
en el medio ambiente: hacen que la persona atraviese la puerta. Un enfoque en las respuestas que
tienen efectos comunes, o clases, ha demostrado ser útil para los investigadores y terapeutas en su
comprensión de cómo varios procesos de condicionamiento fortalecen o debilitan el comportamiento
con el tiempo.
La contingencia de tres términos (Skinner, 1953; Sidman, 2009) es la unidad de análisis que
utilizan la mayoría de los investigadores para investigar el condicionamiento operante. Esta
contingencia de condicionamiento, a menudo denotado como A B C, especifica las condiciones
contextuales que rodean e involucran la conducta de interés que se está estudiando. La A representa
el "antecedente" o precursores, que establece la ocasión para un comportamiento; la B representa el
"comportamiento" que realiza el sujeto de interés; y la C indica las "consecuencias" que siguen al
comportamiento (se pueden agregar términos adicionales a esta formulación de tres términos, como
observaremos más adelante). Esta contingencia de tres términos proporciona al analista información
sobre por qué un individuo exhibe un comportamiento, así como también cómo producir un
comportamiento similar en el futuro.
Dadas condiciones antecedentes particulares, cuando se emite el comportamiento,
la consecuencia que sigue puede alterar la probabilidad de que ocurran comportamientos similares en
el futuro. Si una clase de comportamientos de interés es seguida por una consecuencia que aumenta
la probabilidad de que esos comportamientos ocurran en el futuro, es probable que haya
habido refuerzo (Skinner, 1969); Si la consecuencia que sigue suprime la probabilidad de que los
comportamientos vuelvan a ocurrir en el futuro, entonces se dice que se produjo el castigo (Dinsmoor,
1998).
Un ejemplo del mundo real puede ayudar a ilustrar estos procesos (véanse también los
capítulos 11-14). Considere a un niño haciendo un berrinche. En forma aislada, las exhibiciones
emocionales nos brindan poca información sobre el porqué de la rabieta o las condiciones que
pueden aumentar o disminuir la probabilidad de una rabieta en el futuro. Sin embargo, una vez que
examinamos los antecedentes y las consecuencias que rodean este comportamiento, podemos obtener
la información necesaria que puede ayudarnos a modificarlo. Supongamos que aprendemos que los
berrinches ocurren cada vez que el padre del niño hace demandas razonables de tareas (por ejemplo,
"Es hora de poner la mesa. Recuerde, debe hacer sus tareas para obtener su asignación"), pero no su
madre. Tenemos la información necesaria para deducir la probabilidad del comportamiento, pero aún
nos falta información sobre por qué está sucediendo. Al examinar las consecuencias de tales
berrinches, supongamos que descubrimos que el padre retira la solicitud de la tarea y se dirige a la
sala de estar para ver la televisión tan pronto como se produce una rabieta, pero la madre se queda
con la solicitud y la registra para implementar contingencia de subsidio. Juntos, los antecesores y las
consecuencias nos brindan una descripción completa de por qué ocurren los berrinches y las
condiciones bajo las cuales aumentan en probabilidad. La contingencia de tres términos está
completa.
Las nociones básicas de antecedentes y consecuencias se vuelven exponencialmente complejas
con bastante rapidez. Por ejemplo, importa si las consecuencias se retrasan (Madden, Begotka, Raiff
y Kastern, 2003); no son muy preferidos por el sujeto (DeLeon e Iwata, 1996); permanecer idéntico
durante demasiado tiempo (Podlesnik y Shahan, 2009); o requieren un comportamiento que sea
demasiado difícil, exigente o complejo (Heyman y Monaghan, 1987). Existen problemas similares en
el control de estímulo antecedente (ver capítulo 12).
Una de las modificaciones más comúnmente exploradas al proceso general de refuerzo es su
ciclo de entrega. A menudo denominado "programa de refuerzo" (Skinner, 1969), esta entrega de una
consecuencia puede tener un impacto importante en la probabilidad de que ocurra un
comportamiento. Abundan los horarios de refuerzo, quizás con las variantes más comunes que
utilizan parámetros de relación e intervalo. Cuando existe un programa de proporción, solo un cierto
número de respuestas producirá la consecuencia programada. La cantidad puede ser fija, ya que
después de cada cinco respuestas (una relación fija 5, o un calendario FR 5) hay una consecuencia, o
puede ser variable, ya que en promedio habrá una consecuencia después de cada cinco respuestas
(una relación variable 5, o programa VR 5). Cuando se establece un programa de intervalos, solo la
primera respuesta producirá la consecuencia después de que haya transcurrido un período de
tiempo, y al igual que el programa de proporción, también puede contener un período de tiempo fijo
(FI) o variable (VI) que debe transcurrir. Ver la erupción de Old Faithful es un ejemplo de un
programa de FI: ninguna cantidad de observación lo acelerará o retrasará. Ver un taxi desocupado
para llamar es un horario de VI: la observación regular no hará que llegue el taxi, pero podría llegar
en cualquier momento. Las deducciones lógicas y los datos empíricos nos permiten concluir cómo
estos diversos programas pueden producir diferentes patrones de comportamiento. Un programa de
proporción producirá consecuencias mucho más rápido si la respuesta se emite con más frecuencia y,
por lo tanto, tiende a fomentar tasas de respuesta más altas que un programa de intervalos.
Se ha realizado una gran cantidad de investigación y análisis y se han realizado predicciones con
respecto a estos programas básicos de refuerzo (por ejemplo, Zuriff, 1970), y este trabajo ha sentado
las bases para la aplicación clínica de los procesos de contingencia (véase el capítulo 11). Un
descubrimiento importante dentro del dominio de los horarios de refuerzo y castigo es que todas las
especies complejas tienden a mostrar patrones muy similares de respuesta bajo contingencias de
horario idénticas, al menos hasta la llegada del comportamiento verbal (Lowe y Horne, 1985).
El comportamiento controlado por consecuencia positiva parece ser diferente del
comportamiento controlado por una consecuencia aversiva que se elimina después de la emisión de
una respuesta (lo que se denomina acondicionamiento de escape), o cuando una consecuencia se
pospone o evita al responder (condicionamiento de evitación; ver Dinsmoor, 1977, para más
información sobre esta distinción); Esta es un área clave de preocupación para
los trabajadores aplicados en psicología clínica. El aprendizaje de evitación puede ser
especialmente problemático en contextos aplicados, ya que evita un mayor contacto con el
medio ambiente, lo que puede permitir que la evitación continúe mucho después de que sus razones
para desaparecer.
Un ejemplo clásico de acondicionamiento de evitación es evitar las condiciones fisiológicas que
típicamente acompañan al miedo. El condicionamiento clásico puede haber tenido un papel en el
establecimiento de estas condiciones fisiológicas, pero las contingencias operantes pueden conducir
a una evasión o evasión activa, reforzando el comportamiento manifiesto. Hay una larga historia de
tales razonamientos de "dos factores" (por ejemplo, Dinsmoor, 1954) en las terapias conductuales y
cognitivas.
Los procedimientos de refuerzo negativo implican la eliminación o prevención de un estímulo,
mientras que los procedimientos de refuerzo positivo implican la presentación de un estímulo. Los
términos "positivo" y "negativo" deberían pensarse más en sus sentidos aditivo o sustractivo que en
sus sentidos de evaluación buenos o malos. Todavía hay argumentos teóricos sobre la naturaleza
fundamental de esta distinción, pero como materia aplicada es importante tanto práctica como
éticamente. Por ejemplo, la utilización deliberada de estímulos aversivos como parte de un negativo.
El procedimiento de refuerzo puede introducir consideraciones éticas, especialmente cuando
los procedimientos basados en una consecuencia más positiva pueden arrojar resultados muy
similares (Bailey y Burch, 2013).
Uno de los factores más cruciales que no deben pasarse por alto al implementar procedimientos
de cambio de comportamiento utilizando contingencias directas, independientemente del horario o
tipo de refuerzo, es el paso del tiempo. Tiempo entre la emisión del comportamiento y la entrega de
la consecuencia tiene un impacto radical en el futuro probabilidad de emisión comportamiento
(Ainslie y Herrnstein, 1981). Para producir efectos óptimos, los retrasos deben mantenerse al
mínimo. A medida que aumenta el tiempo desde la emisión del comportamiento hasta la entrega de
consecuencias, la capacidad de influir en el comportamiento futuro se debilita (Mazur, 2000). Si un
niño detiene un berrinche a la 1 pm y se otorgan privilegios especiales a las 3 pm, hay muchos otros
comportamientos que pueden haber ocurrido durante este intervalo de dos horas. Como tal, la
consecuencia tardía puede fortalecer inadvertidamente el comportamiento que ocurre a las 2:59 pm,
sea lo que sea. Muchas prácticas culturales se basan en la idea de que la consecuencia tardía vinculada
a un comportamiento previo temporalmente distante será efectiva. Los ejemplos incluyen un bono
anual en el trabajo o calificaciones de calificaciones. Es más probable que estas consecuencias
demoradas sean operativas, si es que lo hacen, a través de reglas verbales que a través del control
directo de contingencia.
El efecto perversamente débil de las consecuencias tardías se puede ver en los muchos problemas
de autocontrol clínicamente significativos que enfrentan las personas. El comportamiento relacionado
con la obesidad, por ejemplo, es difícil de abordar debido a la larga demora entre comer o hacer
ejercicio adecuadamente y las consecuencias reales del aumento o la pérdida de peso.
Aunque las consecuencias tardías son inherentemente débiles para controlar el comportamiento,
los terapeutas pueden mejorar su efectividad a través de una variedad de técnicas de manipulación de
contingencia (ver capítulo 14). Primero, el terapeuta puede hacer que las consecuencias tardías estén
disponibles de inmediato y luego retrasarlas gradualmente con el tiempo, lo que resulta en tasas
mucho más altas de comportamiento sostenido (Logue y Peña Correal, 1984). En segundo lugar, los
terapeutas pueden proporcionar a los clientes una actividad concurrente para participar durante un
retraso para reforzar el parto, lo que lleva a un comportamiento más sostenido que cuando no hay
actividades presentes (Grosch y Neuringer, 1981). Las personas a las que se les pide que hablen sobre
la eventual entrega de consecuencias demoradas se desempeñan mejor en tareas que requieren una
consecuencia demorada en comparación con aquellas que no realizan tales verbalizaciones (Binder,
Dixon y Ghezzi, 2000). La demora en la entrega de consecuencias es un desafío inherente cuando se
intenta aumentar o disminuir un comportamiento de interés. Cuando las situaciones clínicas requieren
demoras, los terapeutas deben tomar medidas concretas para mejorar la efectividad de las
consecuencias tardías.
Cuando las consecuencias que anteriormente mantenían un comportamiento ya no se
proporcionan, se considera que el principio de extinción está vigente. La extinción es la eliminación
de la consecuencia previamente entregada en la contingencia A-B-C, y tiene un efecto algo predecible
en el comportamiento a lo largo del tiempo. Eliminar las consecuencias positivas eventualmente
suprimirá una respuesta hasta que se termine por completo, y la eliminación de las consecuencias
adversas restablecerá la respuesta. Una variedad de otros efectos se ven comúnmente en la extinción:
el comportamiento previamente reforzado y luego extinguido probablemente muestre resurgimiento
(Shahan y Sweeney, 2011); Es probable que las tasas de un comportamiento
particular aumenten temporalmente en un "estallido de extinción" (Lerman e Iwata, 1995); y agresión
u otros comportamientos potencialmente problemáticos, como la autolesión, pueden ocurrir (Lerman,
Iwata y Wallace, 1999). En parte, para reducir estos efectos secundarios negativos, cuando se trata de
eliminar un comportamiento no deseado de extinción, típicamente terapeutas
concurren eventualmente a reforzar un comportamiento alternativo que es incompatible o
simplemente más apropiado (para una revisión, véase Petscher, Rey, y Bailey, 2009 ) A veces, los
terapeutas combinan la extinción con programas de refuerzo basados en el tiempo que
brindan consecuencias no contingentes , independientemente del comportamiento alternativo, en un
intento de eliminar una indeseable contingencia sin instigar también los resultados emocionales o
agresivos de una disminución repentina en el refuerzo (Lalli, Casey y Kates, 1997). En las últimas
décadas, estas combinaciones han aumentado considerablemente la capacidad de los psicólogos
aplicados para usar la extinción para promover comportamientos más apropiados socialmente en
entornos clínicos.

Aprendizaje mediante la observación

Algunas formas básicas de aprendizaje social ocurren simplemente observando otras. El
aprendizaje observacional existe en todo el reino animal: en niños muy pequeños, animales no
humanos y humanos adultos completamente desarrollados (Zentall, 1996). Considere este ejemplo de
la investigación de la cognición animal: Un sujeto objetivo privado de alimentos puede observar a un
modelo rival obtener consecuencias alimentarias cuando se involucra en un comportamiento para el
cual el sujeto objetivo no ha sido entrenado. Después de algunas observaciones, cuando los
antecedentes se presentan al animal objetivo, presenta emisiones precisas del comportamiento. Los
investigadores han observado este tipo de aprendizaje en una amplia variedad de animales (Fiorito y
Scotto, 1992; McKinley y Young, 2003), lo que sugiere que muchos organismos complejos vienen al
mundo preparados evolutivamente para aprender de las acciones, éxitos y fracasos de otros.
Otros procesos de aprendizaje se basan en el aprendizaje observacional básico. Por ejemplo, los
recién nacidos humanos normales imitarán un pequeño número de comportamientos específicos,
como sonreír o empujar la lengua (Meltzoff y Moore, 1977), pero luego usarán estos gestos para
regular a otros socialmente (Nagy y Molnar, 2004), que conduce a un proceso de aprendizaje
autosostenible y a la adquisición de la imitación como una clase generalizada de comportamiento
(Poulson, Kymissis, Reeve, Andreatos, y Reeve, 1991).
La naturaleza social de los seres humanos hace que el aprendizaje por observación sea
especialmente importante en los programas aplicados. Puede ser una fuerza para bien o para mal. Por
ejemplo, la investigación ha demostrado que la terapia grupal en el área de la adicción juvenil
tiene efectos iatrogénicos debido al aprendizaje social dentro del grupo (Dishion, McCord y
Poulin, 1999). Adecuadamente gestionado, sin embargo, el aprendizaje en un contexto social puede
tener profundos efectos e incluso toda la vida. El "juego de buen comportamiento", en el que las
clases compiten para mostrar un buen comportamiento, proporciona un ejemplo de estos
efectos. Incluso una breve exposición a este juego en la escuela primaria afecta la violencia, el
consumo de drogas y otros resultados durante muchos años (Embry, 2002).

Aprendizaje por discriminación y generalización

de estímulos y respuestas
A medida que los profesionales desarrollan una respuesta óptima utilizando los principios
del aprendizaje directo continuo, deben poner énfasis en refinar la precisión con la que se generan o
evocan las acciones. Por ejemplo, los clientes pueden no responder porque no detectan las
condiciones antecedentes que señalan la disponibilidad de refuerzo. Por el contrario, pueden
responder a pesar de que los estímulos que indican que podría ocurrir un refuerzo no están presentes,
y la ausencia de refuerzo posterior predecible pero inesperada puede debilitar la respuesta operante
con el tiempo. Problemas similares pueden ocurrir con los procesos de condicionamiento clásicos
cuando los estímulos condicionados son débiles en saliencia o vagos a través de una variedad de
dimensiones de estímulo (volumen, tono, color, temperatura), de tal manera que no se producen
respuestas condicionadas.

Discriminación
No solo es importante que las personas aprendan cuándo estará disponible el refuerzo y qué
patrón de respuesta lo producirá, sino que también es importante conocer las condiciones contextuales
bajo las cuales se reforzará la respuesta (ver capítulo 12). Un estímulo discriminativo, o Sd, es un
evento de estímulo que predice que el refuerzo es probable si ocurre un comportamiento; Un evento
que predice que el refuerzo no es probable incluso si ocurre un comportamiento se llama S-delta o
SΔ. A menudo es clínicamente importante para asegurar que la respuesta se produce sólo en algunos
contextos, pero no en otros; cuando la respuesta está regulada de esa manera, se dice que está bajo
control de estímulo. En general, se utilizan contingencias alternativas para entrenar tales
discriminaciones. Un cronograma múltiple (MULT para abreviar) consiste en un cronograma denso
de refuerzo para una acción específica cuando un Sd está presente, y un cronograma de refuerzo de
refuerzo (o incluso extinción) cuando un SΔ está presente. El refuerzo diferencial es la diferencia en
acceso a las consecuencias preferidas, y es la base para el desarrollo del control de estímulos.
Simplemente poniendo las acciones necesarias bajo un buen control de estímulo, las personas a
veces pueden hacer que el comportamiento apropiado sea más probable. Por ejemplo, Fisher,
Greer, Fuhrman y Querim (2015) usaron un cronograma múltiple que alternaba un cronograma de
refuerzo con extinción (EXT) para enseñar a las personas con comportamientos severos y desafiantes
solicitudes simples. El cronograma resultó en un control de estímulo rápido sobre las solicitudes y
una disminución en los comportamientos desafiantes a medida que el entorno mismo se volvió más
predecible para los individuos.
El entrenamiento de discriminación de este tipo puede usarse de otra manera; por ejemplo, se
puede usar para ayudar a que una consecuencia existente se vuelva más efectiva. En un estudio, un
horario MULT VI-VI fue cambiado a un horario MULT VI-EXT. Como resultado, la respuesta
durante el componente sin cambios del cronograma aumentó sustancialmente, un fenómeno conocido
como contraste conductual (Pierce y Cheney, 2013).
En el comportamiento cotidiano, gran parte del aprendizaje por discriminación implica aprender
a hacer lo correcto en el momento y lugar correctos. Por ejemplo, los niños aprenden que ciertos
chistes pueden reforzarse en presencia de compañeros, pero no adultos, o que se espera un
comportamiento tranquilo y tranquilo en el aula de la escuela, pero el comportamiento ruidoso
puede reforzarse de manera diferencial en el patio de la escuela. Osborne, Rudrud y Zezoney (1990)
utilizaron un ejemplo creativo de enseñanza de la discriminación para mejorar la capacidad de los
jugadores universitarios de béisbol para golpear las bolas curvas. De manera alterna, en
algunos períodos las bolas no estaban marcadas, mientras que en otros las costuras de las bolas
estaban marcadas con rayas naranjas de ¼ de pulgada o 1/8 de pulgada. Los jugadores golpean un
mayor porcentaje de las bolas que incluyen los estímulos discriminatorios visuales. El aprendizaje
por discriminación también se involucra cuando a los individuos se les enseñan habilidades de
comunicación funcional. El Sistema de comunicación de intercambio de imágenes, por ejemplo, es
un sistema de comunicación alternativa y aumentativa ampliamente utilizado para personas con
problemas graves de lenguaje debido al autismo u otras discapacidades del desarrollo (por ejemplo,
Bondy y Frost, 2001). Cuando un individuo selecciona la imagen de un elemento preferido en
una serie de imágenes y la intercambia con un cuidador, el individuo tiene acceso a ese elemento
preferido, reforzando de manera diferencial la presentación de la imagen con el elemento real.
Los comportamientos desafiantes entre las personas con discapacidades del desarrollo o
psiquiátricas a menudo ocurren en presencia de estímulos particulares, y el conocimiento de los
procesos de control del estímulo puede ayudar a socavar la regulación perjudicial del
comportamiento. Touchette, MacDonald y Langer (1985) utilizaron una herramienta conocida como
diagrama de dispersión para ayudar a identificar períodos temporales a lo largo del día durante los
cuales nunca se produce un comportamiento desafiante grave o ocurre con casi certeza. Esta
herramienta es especialmente apropiada para problemas de conducta severos, para los cuales puede
haber solo dos tasas prácticamente importantes: cero e inaceptable. Si un profesional considera que
el comportamiento desafiante ocurre con mayor frecuencia cuando se presentan ciertas tareas o tareas
de trabajo a un individuo, o cuando miembros del personal en particular están presentes, estas
situaciones de estímulo pueden ser objeto de cambios.
Muchas tareas académicas implican aprendizaje discriminatorio. Por ejemplo, enseñarle a un
niño a identificar letras de manera receptiva es un ejemplo de una tarea de discriminación: la selección
de la letra b por parte de un niño es ocasionada por la presentación de la letra b. La lectura avanzada
también se considera una forma de aprendizaje discriminatorio, ya que la lectura en voz alta se
encuentra bajo el control discriminatorio de los estímulos impresos y, finalmente, retrocede al nivel
secreto (es decir, no se vuelve a leer en voz alta). Muchas personas con trastorno del espectro autista
y otras discapacidades del desarrollo muestran un fenómeno conocido como sobreselectividad de
estímulo, que ocurre cuando las propiedades restringidas de respuesta de control de estímulos (Ploog,
2010). En el caso de la tarea de etiquetado de letras mencionada anteriormente, la sobreselectividad
de estímulo ocurre cuando un individuo identifica incorrectamente cada letra con un bucle cerrado
como la letra b. Dube y sus colegas (2010) sugieren que cuando existe una contingencia de refuerzo
para la emisión de una respuesta de observación a todas las características relevantes de un estímulo
(es decir, no solo el bucle cerrado sino la raíz de la carta), las dificultades con la sobreselectividad
puede remediarse. En otras palabras, si se refuerza la atención a todas las características
importantes de un estímulo, es probable que todas las propiedades relevantes de un estímulo
ocasionen respuestas correctas.
Mientras que el aprendizaje por discriminación se considera un ejemplo de contingencia
de tres términos, un cuarto término, un estímulo condicional, puede llegar a controlar la contingencia
de tres términos. Por ejemplo, Catania (1998) señala que un individuo que dice "manzana" en la
presencia de una manzana solo se refuerza diferencialmente si otra persona ha preguntado "¿Qué es
eso?" Mientras señala la manzana. En este escenario, la pregunta ("¿Qué es eso?") Se considera un
estímulo condicional. La manzana sirve como un estímulo discriminatorio, lo que significa que
etiquetarla como "manzana" en su presencia solo se reforzará con la condición de que se haga la
pregunta "¿Qué es eso?".

Generalización
Algunos profesionales consideran que la generalización del estímulo es el proceso opuesto de
discriminación. En la generalización del estímulo, la respuesta se produce en presencia de estímulos
que no se han reforzado directamente pero que son físicamente similares (por ejemplo, color, forma,
etc.) a un estímulo original condicionado o discriminativo. Un gradiente de generalización muestra
la relación entre la probabilidad de que ocurra una respuesta y el valor de un estímulo a lo largo de
esa dimensión física. Por ejemplo, si un niño aprende a decir "es azul" en presencia de una longitud
de onda de luz específica, la probabilidad de esa respuesta disminuirá de manera constante cuando el
niño se presente con luces de longitudes de onda cada vez más diferentes.
Los profesionales generalmente ven la generalización del estímulo como un resultado
de intervención deseable en entornos aplicados. A menudo implementan intervenciones conductuales
en entornos muy estructurados y estrictamente controlados, solo para descubrir que los efectos de la
intervención pueden no generarse en contextos nuevos pero importantes. Stokes y Baer
(1977) planteaban una tecnología para promover la generalización del estímulo, que incluye las
siguientes estrategias: enseñar con ejemplos suficientes, enseñar libremente, usar estímulos
indiscriminables entre los entornos de enseñanza y generalización, programar estímulos comunes
entre los entornos de enseñanza y generalización, y modificar secuencialmente el entorno de
enseñanza hasta que se parezca más a los ajustes de generalización. La enseñanza con múltiples
ejemplos implica el uso de diferentes estímulos para que un individuo pueda responder correctamente
en presencia de estímulos que pueden ser diferentes del utilizado durante la instrucción. Por
ejemplo, es probable que un niño identifique correctamente a todos los perros como "perro" si se le
ha enseñado a etiquetar muchas variedades, tamaños, razas y colores de perros como "perro".
La generalización de la respuesta implica la propagación de los efectos del refuerzo a otras
respuestas no correlacionadas con el refuerzo. Por ejemplo, si el comportamiento objetivo de sonreír
a sus compañeros se refuerza de manera diferencial, hacer contacto visual e iniciar una conversación
con sus compañeros también puede comenzar a aumentar en probabilidad, aunque estas acciones no
se refuercen directamente. Cuando esto ocurre, se dice que los comportamientos componen una clase
de respuesta o clase funcional (Catania, 1998).

Interacción de los principios conductuales con

el lenguaje y la cognición.
La implementación de los principios básicos de aprendizaje en entornos aplicados debe ser moderada
por la interacción conocida entre ellos y los procesos simbólicos humanos. Enfoques conductuales y
cognitivos básicos para el estudio de Cognición humana serán exploradas en el capítulo siguiente,
pero vale la pena señalar que cuando el lenguaje capacidades emergen en los seres humanos, más de
contingencias directas y sencillas formas de aprendizaje por observación regular el
comportamiento. Por ejemplo, a todos nos han dicho que no toquemos una estufa caliente, pero no
todos hemos tenido un historial de quemaduras por una estufa. Nuestra capacidad para evitar la estufa
cuando hace calor parece estar bajo un tipo de control de estímulo diferente al de la estufa misma.
Las perspectivas cognitivas siempre han afirmado que este es el caso, pero en el contexto de este
capítulo (y el tema de este volumen) parece que vale la pena notar brevemente que las alas
conductuales de las tradiciones de terapia conductual y cognitiva han estudiado este fenómeno para
varias décadas en un intento de entenderlo.
Hace más de treinta años, los psicólogos conductuales concluyeron que, a veces, los estímulos
verbales en forma de instrucciones, órdenes o reglas establecidas por un individuo u otra persona
llegan a controlar la respuesta de formas que alteran la operación de contingencias directas (Catania,
Matthews y Shimoff, 1982). Describir las contingencias (C atania, Shimoff y Matthews, 1989), o el
comportamiento motivador, verbalmente ( Schlinger y Blakely, 1987) puede alterar la forma en que
operan las contingencias directas. Varios estudios de laboratorio han demostrado que cuando las
reglas proporcionadas por el experimentador entran en conflicto con las contingencias programadas,
la respuesta de los participantes adultos normales tiende a permanecer bajo control de instrucción en
lugar de adaptarse a las contingencias cambiantes, incluso cuando hacerlo tiene un costo (por ejemplo,
Catania, Lowe, Y Horne, 1990); y cuando se produce la adaptación al medio ambiente, ese efecto
también puede deberse a la presencia de reglas verbales, que pueden alterar la sensibilidad a los
cambios ambientales posteriores (por ejemplo, Hayes, Brownstein, Haas y Greenway, 1986).
El dominio creciente de los procesos simbólicos sobre los procesos de aprendizaje
contingente directo tiene una trayectoria de desarrollo. Por ejemplo, en programas de refuerzo
similares, los niños pequeños y preverbales muestran patrones de respuesta que reflejan los de los
no humanos, pero a medida que se desarrollan los repertorios verbales, los patrones de rendimiento
del programa de refuerzo en niños mayores y adultos difieren de los que se ven comúnmente en los
libros de texto (Bentall & Lowe, 1987). En particular, la literatura sobre la respuesta relacional
derivada ( Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001) ha proporcionado a los psicólogos del
comportamiento una forma de forjar un terreno común con las preocupaciones tradicionales de los
teóricos y teóricos cognitivos, y lo ha hecho de manera que parecen estar capacitando a los
profesionales para desarrollar nuevos métodos para facilitar repertorios cognitivos flexibles
(ver Rehfeldt y Barnes-Holmes, 2009; Rehfeldt y Root, 2005; Rosales y Rehfeldt , 2007).
Un estudio de Dougher , Hamilton, Fink y Harrington (2007) proporciona un ejemplo básico de
cómo interactúan los procesos simbólicos con el condicionamiento operante y clásico . Un grupo de
sujetos aprendió que tres eventos arbitrarios (garabatos en una pantalla) estaban relacionados
comparativamente, de modo que X <Y <Z. Otro grupo no aprendió nada acerca de cómo X, Y y Z
estaban relacionados. Ambos grupos se sorprendieron repetidamente en presencia de Y hasta que esa
forma gráfica provocó ansiedad medida por una respuesta galvánica de la piel. Los participantes en
ambos grupos no estaban muy excitados por el estímulo X, y en el grupo que no había sido entrenado
para relacionar X, Y y Z, los participantes mostraron poca excitación con Z. Sin embargo, en el grupo
entrenado relacionalmente, los participantes fueron más despertado por Z que por Y. Esta respuesta
no puede ser generalización de estímulo, porque los estímulos fueron arbitrarios. En cambio, la
relación simbólica de "Z es más grande que Y" creó más excitación a un estímulo que nunca había
sido emparejado con shock que uno que había sido emparejado repetidamente.
Estos mismos hallazgos básicos se extienden también a las reglas propias. Por ejemplo, Taylor
y O'Reilly (1997) y Faloon y Rehfeldt (2008) encontraron que la declaración de autorreglas
manifiestas por parte de los participantes con discapacidades del desarrollo facilitó la adquisición de
una tarea encadenada, y los participantes mantuvieron su desempeño cuando se les enseñó a
establecer tales auto reglas en el nivel secreto. Cuando se requirió que los participantes en ambos
estudios recitaran números aleatorios al revés, bloqueando la emisión de reglas propias, el
rendimiento disminuyó, mostrando así una relación funcional entre la emisión de reglas propias
abiertas y encubiertas y la realización de una tarea.
En estos casos, la auto verbalización tuvo un efecto facilitador, pero en
muchas situaciones clínicas sucede lo contrario. Por ejemplo, una persona que tiene un ataque de
ansiedad en una situación puede responder aún más poderosamente a otra situación
simplemente porque se cree que es "más grande" independientemente de sus propiedades físicas
reales, como en el estudio de Dougher y colegas (2007). Este es un problema que
los médicos empíricos a menudo se encuentran tratando de resolver con los clientes, como se
explorará en la sección 3 de este volumen. Sin embargo, tales efectos no eliminan la relevancia de los
principios del aprendizaje directo de contingencia; más bien, dibujan el campo en un enfoque más
orientado al proceso en el que los procesos más antiguos y adquiridos más recientemente interactúan
para producir comportamiento.

Conclusión
Los procesos conductuales básicos brindan a los profesionales principios precisos para generar
opciones de tratamiento para las personas con problemas conductuales, emocionales o físicos.
Independientemente de la apariencia del comportamiento, el tratamiento debe ser individualizado en
función de los procesos que lo afectan. Seleccionar una causa de comportamiento imprecisa
generalmente evitará que el cliente experimente un cambio positivo. Los principios del aprendizaje
directo de contingencia se encuentran entre los mejor establecidos en toda la psicología y tienen el
gran beneficio de orientar al profesional hacia los eventos contextuales que se pueden cambiar. Los
clínicos empíricos necesitan descansar sus acciones en los procesos centrales que tienen el mérito
científico más probado, porque las personas han puesto sus vidas en nuestras manos.

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 CAPÍTULO 7

¿Qué es la Cognición?
Una perspectiva Funcional-Cognitiva

Jan De Houwer, PhD

Dermot Barnes- Holmes, DPhil
Yvonne Barnes- Holmes, PhD

Departamento de Psicología Clínica y de Salud Experimental,

Universidad de Gante

Es justo decir que los conceptos "cognición" y "cognitivo" son fundamentales en la psicología moderna,
y eso no es menos cierto en la psicología clínica empírica. Para ilustrar, una búsqueda en Web of
Science realizada el 19 de septiembre de 2016 generó 468.850 resultados al usar "cognición O
cognitiva" como término de búsqueda. Como una comparación (menos que perfecta pero no trivial),
considere el hecho de que el término de búsqueda "emoción O emocional" generó menos de la mitad de
ese número de visitas (209,087). Se encontró una proporción similar cuando estas búsquedas se
limitaron a artículos relacionados con psicología clínica o psicoterapia.
A pesar de su papel fundamental, a menudo no está del todo claro qué significa exactamente
"cognición" (y, por lo tanto, "cognitivo", que implica cognición). En las dos primeras secciones de este
capítulo, discutimos dos perspectivas diferentes sobre la naturaleza de la cognición. Primero, dentro de
la psicología cognitiva, la cognición se define típicamente en términos de procesamiento de
información. Segundo, dentro de la psicología funcional, la cognición se conceptualiza en términos de
comportamiento. Luego señalamos que ambas perspectivas no son mutuamente excluyentes.

La beca de la Universidad de Gante BOF16 / MET_V / 002, otorgada a Jan De Houwer, hizo posible la preparación de este capítulo.
Dermot Barnes- Holmes cuenta con el apoyo del Premio Odysseus Group 1 (2015-2020) de la Fundación de Investigación Científica,
Flandes (FWO-Vlaanderen). La correspondencia puede dirigirse a Jan De Houwer, Universidad de Gante, Henri Dunantlaan 2, B-
9000 Gante, Bélgica, o Jan.DeHouwer@UGent.be.
 Más específicamente, pueden conciliarse dentro de un marco funcional cognitivo para la investigación
psicológica que reconoce dos niveles interdependientes de explicación en psicología: un nivel funcional
que tiene como objetivo explicar el comportamiento en términos de elementos en el entorno y un nivel
cognitivo que se dirige a Comprender los mecanismos mentales por los cuales los elementos del entorno
influyen en el comportamiento. Terminamos el capítulo destacando algunas de las implicaciones de esta
perspectiva funcional-cognitiva sobre la cognición para la psicoterapia basada en la evidencia.

La Cognición como Procesamiento de Información

Aunque el término cognición tiene una larga historia que se remonta a los antiguos griegos (ver Chaney,
2013, para una revisión), Neisser proporcionó una de las definiciones actualmente más influyentes hace
unos cincuenta años en su libro de texto seminal sobre psicología cognitiva:

Como se usa aquí, el término "cognición" se refiere a todos los procesos mediante los cuales la
entrada sensorial se transforma, reduce, elabora, almacena, recupera y utiliza. Tiene que ver con
estos procesos incluso cuando operan en ausencia de estimulación relevante, como en imágenes
y alucinaciones ... Dada una definición tan amplia, es evidente que la cognición está involucrada
en todo lo que un ser humano podría hacer; que todo fenómeno psicológico es un fenómeno
cognitivo. (1967, p. 4)

Neisser pasó a comparar la cognición con el procesamiento de información en una computadora:

La tarea de un psicólogo que intenta comprender la cognición humana es análoga a la de un

hombre que intenta descubrir cómo se ha programado una computadora. En particular, si el
programa parece almacenar y reutilizar información, le gustaría saber qué "rutinas" o
"procedimientos" se hacen. (1967, p. 6)

A pesar del hecho de que pocos psicólogos cognitivos contemporáneos todavía se adhieren a la idea
de las computadoras en serie como modelo para la mente, tres aspectos de la definición de Neisser han
seguido siendo influyentes. En primer lugar, Neisser ve la cognición como procesamiento de
información. Esta es una perspectiva mental en la medida en que la mente se considera de naturaleza
informativa. Como señaló Gardner (1987), al vincular la cognición y la mente con la información crea
un nuevo nivel de explicación en el que los psicólogos cognitivos pueden operar.

120
Para apreciar completamente la importancia de esta idea, uno debe darse cuenta de que la información
puede ser concebida como no física por naturaleza. Wiener, uno de los fundadores de la teoría de la
información, lo expresó de la siguiente manera: "La información es información, no materia o energía"
(1961, p. 132). La suposición de que la información no es física se ajusta a la idea de que la misma
información (es decir, el mismo contenido) puede, en principio, ser instanciada en sustratos físicos
completamente diferentes (es decir, diferentes vehículos como computadoras de escritorio, cintas
magnéticas, etc. cerebros; ver Bechtel, 2008, para una discusión perspicaz de la distinción entre el
contenido y los vehículos de información).
Considere los anillos de crecimiento de un árbol. Estos anillos llevan información sobre el clima
durante los años en que el árbol creció, pero esa misma información también puede ser capturada por
capas de hielo glacial o registros meteorológicos. Además, el árbol físico es solo un vehículo para este
contenido; No es el contenido en sí. Esto se hace evidente por el hecho de que los anillos de crecimiento
revelan su contenido sobre el clima solo a entidades que pueden leer la información (por ejemplo, un
científico del clima que, al combinar las observaciones de los anillos de crecimiento con su
conocimiento sobre los efectos del clima en el crecimiento de los árboles, puede extraer información
sobre el clima del tamaño de los anillos de crecimiento). Es importante destacar que, debido a la
naturaleza no física de la información, el estudio del contenido de la información nunca puede reducirse
a un simple estudio de los vehículos que contienen la información física. Por lo tanto, la psicología
cognitiva como el estudio del contenido de información en humanos nunca puede reducirse a un estudio
del cerebro físico, ni a un estudio de todo el organismo (pero ver Bechtel, 2008, para la idea de que, a un
nivel de análisis muy detallado, puede haber una superposición única entre el contenido y el vehículo y,
por lo tanto, la posibilidad de comprender el contenido al comprender el vehículo). En resumen, la
definición de cognición de Neisser como proceso de información legitimó la psicología cognitiva como
una ciencia separada del mundo mental (ver también Brysbaert y Rastle, 2013, para una excelente
discusión).
Una segunda característica interesante de la definición de Neisser es que se centra mucho en la
cognición como un proceso dinámico. Este proceso dinámico puede describirse como un mecanismo
mental, es decir, una cadena de pasos de procesamiento de información (Bechtel, 2008). Por lo tanto, la
cognición es similar a un mecanismo físico que consiste en partes y operaciones en las que una parte
opera en otra parte (por ejemplo, una rueda dentada pone en movimiento otra rueda dentada y así
sucesivamente). La principal diferencia es que las partes y operaciones en los mecanismos mentales son
de naturaleza informativa más que física. Debido a su naturaleza informativa, se supone que estos
mecanismos mentales permiten que los organismos agreguen significado al mundo físico. Al igual que
los mecanismos físicos, la cognición implica una causalidad contigua, es decir, estados mentales que

121
operan entre sí. En pocas palabras, un paso en el mecanismo (por ejemplo, un estado mental) pone en
movimiento el siguiente paso (por ejemplo, otro estado mental)1.
La suposición fundamental de la causalidad contigua se hace evidente en cómo los psicólogos
cognitivos tratan el fenómeno del aprendizaje latente, es decir, el impacto que experimenta en el Tiempo
1 (por ejemplo, una rata que explora un laberinto sin comida; una persona que experimenta un evento
traumático ) tienen un comportamiento posterior en el Tiempo 2 (p. ej., la velocidad a la que la rata
localiza los alimentos que se han colocado en el mismo laberinto; ataques de pánico que ocurren días,
semanas o años después del evento traumático; Tolman y Honzik, 1930; ver Chiesa, 1992, y De
Houwer, Barnes-Holmes, & Moors, 2013, para una discusión relacionada sobre el aprendizaje latente).
Trabajando con la suposición de que cada pensamiento y comportamiento necesita una causa contigua,
es decir, algo aquí y ahora que causa los pensamientos y comportamientos en ese momento, los
psicólogos cognitivos deducen que el cambio de comportamiento en el Tiempo 2 debe deberse a la
información presente. en el tiempo 2. Esta causa contigua no puede ser la experiencia con el laberinto en
el tiempo 1 porque este evento ya pasó en el tiempo 2, cuando se observa el comportamiento. Si uno
acepta la suposición básica de que los mecanismos mentales necesariamente impulsan el
comportamiento, entonces la única explicación posible para el aprendizaje latente es que (a) la
experiencia original en el Tiempo 1 produjo algún tipo de representación mental en el Tiempo 1, (b) esta
representación se mantuvo en memoria hasta el Tiempo 2, y (c) funcionó como una causa contigua de
los pensamientos y comportamientos en el Tiempo 2. Por lo tanto, desde una perspectiva cognitiva (es
decir, basada en el supuesto de que los mecanismos mentales impulsan todo comportamiento), se puede
decir el aprendizaje latente demostrar la existencia de representaciones mentales en la memoria.
Una tercera característica importante de la definición de Neisser es que no se refiere a la conciencia.
Por lo tanto, la definición es compatible con la idea de que los mecanismos mentales pueden operar no
solo conscientemente sino también inconscientemente. En cierto sentido, los psicólogos cognitivos
deben aceptar un papel para la cognición inconsciente si quieren mantener la suposición de que "la
cognición está involucrada en todo lo que un ser humano podría hacer" (Neisser, 1967, p. 4). A menudo,
las personas parecen no darse cuenta de lo que está impulsando su comportamiento. Los psicólogos
cognitivos pueden atribuir tales comportamientos al funcionamiento de la cognición inconsciente, es
decir, al procesamiento de información que es inaccesible para la introspección consciente.

1 Tenga en cuenta que hemos simplificado nuestra descripción de los mecanismos mentales con fines de presentación.

Primero, la metáfora de las ruedas dentadas sugiere un mecanismo estrictamente lineal, mientras que los mecanismos mentales pueden
funcionar también de manera paralela o recursiva. En segundo lugar, en principio, es posible que los estados mentales surjan
espontáneamente, es decir, sin ser causados de manera contigua (aunque sería difícil demostrar que un estado mental no es causado por
el aporte ambiental u otros estados mentales). Sin embargo, todos los mecanismos tienen en común que consisten en partes que
funcionan entre sí, incluso cuando esos mecanismos operan de manera paralela o recursiva e incluso si el estado d e algunas partes a
veces también puede cambiar espontáneamente.

122
De hecho, algunos han argumentado que en la mayoría de las situaciones de la vida cotidiana, la
cognición inconsciente más que consciente conduce el comportamiento humano, un reclamo a menudo
ilustrado con una imagen de un iceberg que se encuentra principalmente bajo el agua (por ejemplo,
Bargh, 2014).
Por supuesto, la definición de Neisser no es la única definición de cognición dentro de la literatura
de psicología cognitiva, ni ha sido cuestionada (ver Moors, 2007, para un excelente análisis de las
diversas definiciones que se han presentado en la literatura). Algunos investigadores especifican
criterios que destacan algunas instancias de procesamiento de información como instancias "verdaderas"
de cognición (por ejemplo, criterios con respecto al tipo de representaciones en las que operan los
procesos de información o con respecto a la salida de los procesos; ver Moors, 2007). Otros psicólogos
cognitivos usan el término "cognición" para referirse a un subconjunto de estados mentales. Por
ejemplo, al contrastar la cognición y la emoción, los investigadores cognitivos a veces implican que los
estados cognitivos no son emocionales porque implican creencias "frías" en lugar de experiencias
emocionales "calientes". Otros incluso excluyen toda experiencia fenomenológica y consciente del
ámbito de los estados cognitivos (ver Moors, 2007).
Finalmente, mientras que la referencia de Neisser a la cognición como la operación de un programa
de computadora implica el procesamiento de información en serie sin cuerpo, otros proponen que los
humanos procesen la información de manera paralela utilizando representaciones subsimbólicas (por
ejemplo, McClelland y Rumelhart, 1985) o de alguna manera que están estrechamente vinculados a la
naturaleza biológica del cuerpo humano (es decir, "encarnado"; por ejemplo, Barsalou, 2008). A pesar
de estas importantes diferencias de opinión, la mayoría, si no todos, los psicólogos cognitivos retienen
tanto la suposición de que los humanos (y los animales no humanos) procesan la información como el
objetivo de tratar de descubrir cómo los humanos procesan la información. Por lo tanto, podemos
concluir con seguridad que, desde la perspectiva de la psicología cognitiva, el procesamiento de la
información se encuentra en el corazón de la cognición. El trabajo cognitivo en psicoterapia a menudo
no se basa formalmente en teorías específicas de la ciencia cognitiva, pero la mayoría de estas
perspectivas conservan un enfoque de procesamiento de información a medida que se examinan tipos
específicos de esquemas, creencias centrales, cogniciones irracionales y similares.

Un enfoque Funcional-Analítico del Lenguaje Humano y la

Cognición
Durante los últimos cincuenta años, la psicología cognitiva ha sido tan dominante en el campo de la
psicología que muchos psicólogos se sorprenderán al descubrir que también se puede pensar en la
cognición de una manera que no implique el procesamiento de la información. Esto es particularmente
importante para el volumen actual, porque parte del trabajo de psicoterapia en aceptación y atención
plena se basa en un enfoque analítico funcional que adopta una perspectiva no informativa sobre el
lenguaje y el pensamiento.

123
Este enfoque describe las relaciones entre el entorno y el comportamiento de una manera que sirve para
predecir e influir en el comportamiento (ver Chiesa 1994; Hayes y Brownstein, 1986). No estamos
argumentando que el enfoque funcional es inherentemente mejor o superior al enfoque tradicional o
"convencional", sino que los psicólogos y psicólogos clínicos, en particular, no deberían tener una
opción o una opción con respecto al enfoque que ellos adoptar.

Un enfoque Analítico Funcional

Un enfoque funcional de la cognición comienza con una orientación funcional-contextual del

comportamiento (consulte la sección "Contextualismo" en el capítulo 2, o Zettle, Hayes, Barnes-Holmes
y Biglan, 2016, para un tratamiento reciente de la extensión del libro). En un enfoque funcional-
contextual, las relaciones funcionales pueden "extenderse" entre los eventos tanto en el tiempo como en
el espacio. Volvamos al ejemplo del aprendizaje latente. Para un psicólogo funcional, es suficiente decir
que un cambio en el comportamiento en el Tiempo 2 es una función de una experiencia en el Tiempo 1.
Mientras que lo que Skinner llamó "el fisiólogo del futuro" (1974, p. 236) puede algún día proporcionar
un complemento ¬ información sobre esa brecha, el concepto de la relación funcional en sí mismo no
está de ninguna manera incompleto simplemente porque se extiende a través del tiempo y el espacio.
Para los contextualistas funcionales, las descripciones de este tipo se consideran adecuadas porque
generan análisis verbales científicos que permiten a los investigadores y profesionales básicos y
aplicados predecir e influir en el comportamiento de individuos y grupos.
El enfoque funcional se extiende mucho más allá de una forma bruta de empirismo, sin colapsar en
una colección de técnicas para el cambio de comportamiento, al aferrarse a los análisis con precisión,
alcance y profundidad como objetivos científicos (Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001; véanse
también los capítulos 2 y 6). La precisión requiere que el análisis de comportamiento busque identificar
o generar un conjunto limitado o parsimonioso de principios y teorías de cambio de comportamiento. El
alcance requiere que estos principios y teorías se apliquen a una amplia gama de comportamientos o
eventos psicológicos. Y la profundidad requiere que tales análisis científicos no contradigan o no estén
de acuerdo con pruebas científicas bien establecidas y análisis en otros dominios científicos (por
ejemplo, un "hecho" conductual debe ser ampliamente consistente con los hechos establecidos en
neurociencia o antropología).
Un ejemplo clásico de un concepto analítico funcional es la contingencia de tres términos (descrita
en el capítulo anterior) que define el comportamiento operante (o la contingencia de cuatro términos, si
se agregan factores motivacionales). Nada en el concepto de operante requiere contigüidad inmediata: el
foco está en la relación funcional entre clases de eventos.

124
 Equivalencia de Estímulo y Teoría del Marco Relacional:
un enfoque Funcional-Analítico del Lenguaje Humano y la
Cognición
El concepto del operante ha proporcionado una unidad de análisis científica central en el desarrollo
de la teoría del marco relacional (RFT; Hayes et al., 2001; ver Hughes y Barnes-Holmes, 2016a, 2016b,
para revisiones recientes), que es una cuenta del lenguaje humano y la cognición. Esta teoría surgió
originalmente de un programa de investigación dedicado al fenómeno de la equivalencia de estímulo
(véase Sidman, 1994, para un tratamiento de extensión de libro). El efecto básico se define como la
aparición de respuestas de emparejamiento no reforzadas o no basadas en un pequeño conjunto de
respuestas entrenadas. Por ejemplo, cuando una persona está entrenada para unir dos estímulos
abstractos con un tercero (por ejemplo, seleccione Paf en presencia de Zid y seleccione Vek en
presencia de Zid), las respuestas de emparejamiento no entrenadas aparecen con frecuencia en ausencia
de aprendizaje adicional (por ejemplo, , seleccione Vek en presencia de Paf y Paf en presencia de Vek).
Cuando se produce dicho patrón de respuestas no reforzadas, se dice que los estímulos forman una clase
o relación de equivalencia. Es importante destacar que este efecto conductual, de acuerdo con Sidman,
parece proporcionar un enfoque analítico funcional del significado simbólico o referencia.
Inicialmente, el efecto de equivalencia de estímulo parecía desafiar una explicación funcional,
basada en contingencias operantes, porque surgieron conjuntos completos de respuestas coincidentes en
ausencia de reforzadores programados (por ejemplo, seleccionando Paf en presencia de Vek sin reforzar
este comportamiento). De hecho, la aparición de tales respuestas no entrenadas proporciona la propiedad
definitoria crítica del efecto de equivalencia de estímulo en sí. Sin embargo, RFT postula que la
equivalencia de estímulo es solo una clase operante general o generalizada de respuesta relacional
arbitrariamente aplicable (AARR). Según este punto de vista, la exposición a una historia extendida de
ejemplos reforzados relevantes sirve para establecer patrones particulares de clases generales o
generales de respuesta relacional, que se definen como marcos relacionales (D. Barnes-Holmes &
Barnes-Holmes, 2000).
Por ejemplo, es probable que la comunidad verbal exponga a un niño pequeño a contingencias
directas de refuerzo si, al escuchar la palabra "perro" o el nombre específico del perro (por ejemplo,
Rover), el niño señala al perro de la familia o emite otros nombrar respuestas, como decir "Rover" o
"perro" cuando se observa a la mascota de la familia o decir "Rover" cuando se le pregunta: "¿Cuál es el
nombre del perro?" En muchos de estos ejemplos, involucrando otros estímulos y contextos,
eventualmente la clase operante los estímulos de coordinación se abstraerían de esta manera, de modo
que el niño ya no necesitaría un refuerzo directo para todos los componentes individuales de la
denominación al encontrar un estímulo nuevo. Imagine, por ejemplo, que al niño se le muestra una
imagen de un oso hormiguero y la palabra escrita y se le dice el nombre del animal.

125
 Posteriormente, el niño puede decir "Eso es un oso hormiguero" cuando se presenta con una imagen
relevante o la palabra sin ninguna indicación o refuerzo directo para hacerlo. De esta manera, se
establece la respuesta relacional generalizada de la coordinación de estímulos pictóricos, hablados y
palabras escritas, y al reforzar directamente un subconjunto de los comportamientos relacionados, el
conjunto completo se genera "espontáneamente". De manera más informal, como resultado de muchas
experiencias de ser recompensado por responder como si los conjuntos de estímulos fueran equivalentes
en ciertas formas, los niños adquieren la capacidad de responder como si otros conjuntos de estímulos
fueran equivalentes sin ser recompensados por hacerlo. La respuesta relacional generalizada se refiere a
clases de respuestas que se aplican a nuevos conjuntos de estímulos.
Críticamente, una vez que se ha establecido este patrón de respuesta relacional, se produce de
manera sensible a las señales contextuales específicas. Por lo tanto, una señal contextual puede verse
como un tipo de estímulo discriminativo para un patrón particular de respuesta relacional. Las señales
adquieren sus funciones a través de los tipos de historias descritas anteriormente. Por ejemplo, la frase
"eso es un", como en "Eso es un perro", se establecería a través de ejemplos como una señal contextual
para el patrón completo de respuesta relacional (por ejemplo, coordinar la palabra "perro" con perros
reales). Una vez que las funciones relacionales de tales claves contextuales se establecen en el repertorio
conductual de un niño pequeño, el número de estímulos que pueden entrar en tales clases de respuesta
relacional se vuelve casi infinito (Hayes y Hayes, 1989; Hayes et al., 2001).
El concepto analítico central del marco relacional propuesto por RFT proporciona una definición
técnica relativamente precisa de AARR. Específicamente, un marco relacional se define como poseedor
de tres propiedades: vinculación mutua (si A está relacionado con B, entonces B también está
relacionado con A), vinculación mutua combinatoria (si A está relacionado con B y B está relacionado
con C, entonces A está relacionado con C, y C está relacionado con A), y la transformación de funciones
(las funciones de los estímulos relacionados se cambian o transforman en función de los tipos de
relaciones en las que entran esos estímulos). Imagine, por ejemplo, que le dicen que "Guff" es una nueva
marca de cerveza realmente sabrosa, y que le encantará, pero también le dicen que otra nueva marca,
llamada "Geedy", es todo lo contrario en términos del gusto. Es probable que, dada la opción entre las
dos cervezas, elija la primera sobre la segunda, en parte porque los dos estímulos verbales, Guff y
Geedy, han entrado en un marco relacional de oposición, y las funciones de Geedy tienen se ha
transformado en función de su relación con Guff (más informalmente, respondes como si esperaras que
Geedy tuviera un sabor desagradable).
Gran parte de la investigación inicial en RFT ha sido diseñada para probar sus suposiciones
básicas e ideas centrales. Parte de este trabajo muestra que el encuadre relacional
como proceso ocurre en varios patrones distintos. Numerosos estudios experimentales (véase Hughes y

126
Barnes-Holmes, 2016a, para una revisión reciente han demostrado estos patrones de respuesta,
denominados marcos relacionales (p. Ej., Coordinación, oposición, distinción, comparación, marcos
espaciales, marcos temporales, relaciones deícticas, y relaciones jerárquicas), y parte de la investigación
también ha reportado demostraciones confiables de la propiedad de la transformación de funciones (por
ejemplo, Dymond y Barnes, 1995). Además, siempre que haya elementos funcionales clave presentes, la
investigación ha demostrado que se puede observar el encuadre relacional utilizando una variedad de
procedimientos (por ejemplo, Leader, Barnes y Smeets, 1996), lo que indica que el fenómeno no está
vinculado a una preparación experimental particular o modo de instrucción. Los estudios también han
demostrado que se requiere la exposición a múltiples ejemplos durante el desarrollo temprano del
lenguaje para establecer marcos relacionales específicos (por ejemplo, Y. Barnes-Holmes, Barnes-
Holmes, Smeets, Strand y Friman, 2004; Lipkens, Hayes y Hayes, 1993 ; Luciano, Gómez- Becerra, &
Rodríguez- Valverde, 2007), que respalda la idea de que el encuadre relacional es un operante
generalizado (ver D. Barnes- Holmes & Barnes- Holmes, 2000; Healy, Barnes- Holmes, & Smeets ,
2000).
El encuadre relacional proporciona una descripción funcional-analítica de muchos de los dominios
específicos dentro del lenguaje humano y la cognición (Hayes et al., 2001; ver Hughes y Barnes-
Holmes, 2016b, para una revisión reciente). Con fines ilustrativos, consideraremos brevemente tres de
ellos para mostrar cómo se pueden abordar los fenómenos cognitivos en términos puramente analíticos
funcionales sin referencia a un mundo mental de procesamiento de información.

Reglas como redes relacionales. Según RFT, la comprensión y el seguimiento de las reglas o
instrucciones verbales es el resultado de marcos de coordinación y relaciones temporales que contienen
claves contextuales y transforman funciones conductuales específicas. Considere esta sencilla
instrucción: "Si la luz es verde, entonces vaya". Implica marcos de coordinación entre las palabras "luz",
"verde" e "ir" y los eventos reales a los que se refieren. Además, las palabras "si" y "entonces" sirven
como claves contextuales para establecer una relación temporal o de contingencia entre la luz real y el
acto de ir realmente (es decir, primero "luz", luego "ir"). Y la red relacional en su conjunto implica una
transformación de las funciones de la luz misma, de modo que ahora controla el acto de "ir" cada vez
que un individuo al que se le ha presentado la regla observa que la luz se enciende. Aunque el ejemplo
anterior es relativamente simple, el concepto básico puede elaborarse para proporcionar un tratamiento
analítico funcional de reglas e instrucciones cada vez más complejas (por ejemplo, O'Hora, Barnes-
Holmes, Roche y Smeets, 2004; O'Hora , Barnes-Holmes y Stewart, 2014).

Razonamiento analógico como marcos relacionales relacionados. Otro ejemplo

es el razonamiento analógico (por ejemplo, Stewart, Barnes-Holmes, Hayes y Lipkens, 2001), que se

127
considera como el acto de relacionar las relaciones en sí. Suponga que los participantes están entrenados
y probados para la formación de cuatro marcos de coordinación separados (los estímulos reales pueden
ser garabatos gráficos o cualquier otra cosa, pero el etiquetado usando números alfanuméricos ayuda a
mantener el ejemplo claro: A1- B1- C1; A2- B2- C2; A3- B3- C3; A4- B4- C4). La prueba crítica
implica determinar si los participantes combinarán pares de estímulos con otros pares de estímulos de
manera consistente con las relaciones entre los pares de estímulos. Por ejemplo, si el par de estímulos
B1-1 se presenta a los participantes con dos opciones, digamos B3-C3 y B3-C4, la elección correcta
sería B3-C3 porque ambos pares de estímulos (B1-C1 y B3-C3) están en marcos de coordinación,
mientras que el par B3-C4 no lo es (Barnes, Hegarty y Smeets, 1997). Este modelo básico de RFT de
razonamiento analógico generó un programa completo de investigación con adultos y niños (ver Stewart
y Barnes-Holmes, 2004, para un resumen) que descubrió hechos importantes relacionados con el
desarrollo y uso de analogías y metáforas.

Cognición implícita y respuesta relacional breve e inmediata. Los investigadores de RFT han
desarrollado formas de distinguir las respuestas relacionales breves e inmediatas (BIRR), que se emiten
relativamente rápido dentro de un corto período de tiempo después del inicio de algunos estímulos
relevantes, de las respuestas relacionales extendidas y elaboradas (EERR), que ocurren durante un
período más largo período de tiempo (D. Barnes- Holmes, Barnes- Holmes, Stewart y Boles, 2010;
Hughes, Barnes- Holmes y Vahey, 2012). El modelo de elaboración y coherencia relacional (REC), que
proporciona un enfoque RFT inicial a la cognición implícita (D. Barnes-Holmes et al., 2010; Hughes et
al., 2012), ha formalizado la distinción entre BIRR y EERR, y el Se desarrolló el Procedimiento de
evaluación relacional implícita (IRAP) (D. Barnes-Holmes et al., 2010) para evaluar este dominio. El
IRAP ha demostrado ser una herramienta clínica útil, por ejemplo, para predecir el fracaso individual en
los programas de tratamiento de cocaína (Carpenter, Martinez, Vadhan, Barnes-Holmes y Nunes, 2012).

Conclusión

En este punto, debe quedar claro que, de hecho, es posible realizar investigaciones en el amplio
dominio del lenguaje humano y la cognición utilizando un modelo mental mecanicista o un modelo
funcional. Los investigadores interesados en modelos y teorías mentalistas probablemente no estarán
satisfechos con una explicación funcional-analítica, y viceversa, debido a los diferentes conjuntos de
supuestos filosóficos y objetivos científicos que caracterizan cada enfoque de la ciencia psicológica (ver
capítulo 2). Sin embargo, en la siguiente sección argumentaremos brevemente que no es necesario
considerar estos dos enfoques generales como antagónicos o mutuamente excluyentes.

128
El marco Funcional-Cognitivo
De Houwer (2011; ver Hughes, De Houwer y Perugini, 2016, para una actualización) argumenta que los
enfoques funcionales y cognitivos en psicología pueden situarse en dos niveles separados de
explicación. Mientras que la psicología funcional se centra en las explicaciones del comportamiento en
términos de su interacción dinámica con el entorno, la psicología cognitiva tiene como objetivo explicar
las relaciones entre el entorno y el comportamiento en términos de mecanismos mentales. Considere el
ejemplo de un cliente que muestra miedo a los ascensores (ver también De Houwer, Barnes-Holmes y
Barnes-Holmes, 2016). A nivel funcional, se podría argumentar que el miedo se originó por un ataque
de pánico que ocurrió en un ascensor o en otro contexto relacionado con los ascensores a través de una
respuesta relacional aplicable arbitrariamente. La respuesta temerosa a los ascensores se explica como
una consecuencia de un evento ambiental particular. Los psicólogos cognitivos, por otro lado, querrían
saber cómo tal evento puede conducir al miedo a los ascensores. Podrían argumentar que el evento dio
como resultado que la persona formara asociaciones entre representaciones en la memoria (por ejemplo,
entre las representaciones de "ascensor" y "pánico") o creencias proposicionales sobre los ascensores
(por ejemplo, "me sofocaré cuando esté en un ascensor "), y que esas asociaciones o proposiciones
conducen al miedo a los ascensores bajo ciertas condiciones.
Es importante destacar que debido a que las explicaciones que se desarrollan en la psicología
funcional y cognitiva son fundamentalmente diferentes, no hay conflicto inherente entre los dos
enfoques. Las explicaciones ofrecidas por los psicólogos funcionales y cognitivos abordan diferentes
tipos de preguntas, y siempre que cada enfoque permanezca firmemente comprometido con su
respectivo nivel de explicación, los psicólogos funcionales y cognitivos pueden colaborar para su
beneficio mutuo.
La psicología cognitiva puede beneficiarse del conocimiento conceptual, teórico y empírico que los
psicólogos funcionales han reunido sobre las formas en que el entorno influye en el comportamiento
(incluido el comportamiento de enmarcar eventos relacionalmente): cuanto más sepamos sobre las
relaciones entre el entorno y el comportamiento, mejor podremos para restringir las teorías cognitivas
sobre los mecanismos mentales por los cuales el entorno influye en el comportamiento. Del mismo
modo, el conocimiento generado por la investigación cognitiva puede ayudar a los investigadores
funcionales a identificar las relaciones ambiente-comportamiento.
Ningún enfoque es necesariamente superior al otro. Finalmente, elegir uno de los dos muestra una
preferencia por un tipo particular de explicación. Los psicólogos funcionales se centran en explicaciones
funcionales (es decir, el comportamiento del entorno) porque esto les permite predecir e influir en
el comportamiento. Sin embargo, los investigadores cognitivos quieren conocer los mecanismos
mentales que impulsan el comportamiento y, por lo tanto, no estarán satisfechos con "explicaciones"
que especifiquen únicamente las relaciones entre el entorno y el comportamiento. No tiene mucho
sentido discutir sobre qué tipo de explicación es superior porque la respuesta depende de supuestos y

129
objetivos fundamentales. En lugar de dedicar energía a tales debates irresolubles, vemos más mérito en
aceptar que diferentes investigadores pueden buscar diferentes tipos de explicaciones mientras aún
aprenden unos de otros (ver Hughes et al., 2016, para una visión general de las fortalezas y desafíos de
este funcional - marco cognitivo para la investigación psicológica).
El marco funcional-cognitivo permite una reconciliación de las perspectivas cognitivas y
funcionales sobre la cognición, no colapsando una sobre la otra sino reconociendo los diferentes
problemas que abordan. Desde una perspectiva funcional-analítica, la cognición es comportamiento (ver
también Overskeid, 2008). Los fenómenos que generalmente se consideran cognitivos (p. Ej.,
Razonamiento, cognición implícita) se consideran patrones de respuestas que son el resultado de
eventos históricos y situacionales. Desde la perspectiva de la psicología cognitiva, la cognición es una
forma de procesamiento de información que media en tales fenómenos. Por ejemplo, desde una
perspectiva cognitiva, la capacidad de razonar surge porque una multitud de eventos de aprendizaje
conducen a representaciones mentales y habilidades de procesamiento de información que le permiten a
uno actuar como si conjuntos de estímulos fueran equivalentes de ciertas maneras. Del mismo modo, el
entorno puede verse como la configuración de las representaciones mentales y las habilidades de
procesamiento de la información que permiten relacionar relaciones (razonamiento analógico) y mostrar
BIRR (cognición implícita).
Una sinergia entre perspectivas funcionales y cognitivas requiere solo que los psicólogos cognitivos
conciban los fenómenos cognitivos como relaciones (complejas) de medio ambiente-comportamiento
que están mediadas por el procesamiento de información (compleja) (ver Liefooghe y De Houwer,
2016, para un ejemplo en el contexto de los fenómenos de control cognitivo). Una vez que los
fenómenos cognitivos se abordan desde un nivel de explicación funcional-analítico y se separan
claramente de los mecanismos mentales que los median, se puede iniciar una colaboración fructífera
entre los enfoques funcionales y cognitivos de la cognición. Por un lado, los investigadores funcionales
pueden comenzar a beneficiarse de la enorme riqueza de hallazgos empíricos e ideas teóricas sobre los
fenómenos cognitivos que han sido y continúan siendo generados dentro de la psicología cognitiva. Por
otro lado, los psicólogos cognitivos pueden explotar los conceptos, teorías y hallazgos sobre los
fenómenos cognitivos que se han acumulado en la psicología funcional. En la sección final de este
capítulo, discutimos algunas implicaciones de este marco funcional cognitivo para la psicología clínica.

Implicaciones para la Psicología Clínica

Aunque la psicología clínica, como un esfuerzo tanto aplicado como académico, coloca los eventos
mentales en su núcleo, el concepto de cognición todavía sigue siendo algo controvertido.

130
Es probable que esto se deba, como se señaló anteriormente, a la falta de claridad y consenso sobre la
mejor manera de definir operativamente este término general amplio. Esta falta de claridad y consenso
es evidente en la antipatía que a veces surge entre los individuos o grupos involucrados en la terapia
conductual y la terapia cognitiva / terapia conductual cognitiva (TCC). Durante décadas, la psicología
clínica ha encarnado esta polarización y, en su mayor parte, parece incapaz de estructurarse de otra
manera (De Houwer et al., 2016).
Lo que el marco cognitivo funcional parece ofrecer a los psicólogos es la claridad sobre qué nivel de
análisis y a través de qué medios terapéuticos están operando. El marco no sugiere uno de estos sobre el
otro, ni intenta integrarlos. Simplemente le pide al clínico que identifique qué conceptos y qué medios
terapéuticos sirven mejor a sus análisis conceptuales y sus objetivos terapéuticos, y parece permitir una
mayor claridad en este esfuerzo que la que existía anteriormente. A continuación, proporcionamos
varios ejemplos extendidos para que el lector pueda comprender mejor el enfoque que estamos
sugiriendo.
Wells y Matthews (1994) ofrecen una explicación teórica para un cliente típico que se presenta con
un trastorno de ansiedad, sugiriendo que el cliente centra demasiada atención en estímulos particulares,
como las señales sociales, incluidas las expresiones faciales de otros. Críticamente, consideran que el
concepto de "atención" (o más precisamente, en este contexto, sesgo atencional) implica el
procesamiento de la información en el significado cognitivo-psicológico tradicional de ese término. En
consecuencia, en la terapia, el terapeuta instruye y alienta al cliente a centrar algunos de sus recursos
atencionales (mentales) en su asistencia, con el fin de reconocer que es excesivo cuando podría estar
atendiendo estímulos más relevantes.
Si el mismo cliente se sometiera a un tipo de terapia más funcionalmente orientado, el terapeuta
podría preguntarle sobre los costos y / o beneficios que atiende atendiendo a señales sociales
particulares, con miras a establecer un comportamiento más amplio y flexible. repertorio a este respecto.
En esta conceptualización, sin embargo, no hay atractivo para la atención como un evento mental que
involucra el procesamiento de información. El lenguaje de "asistencia" se usa simplemente para orientar
al cliente sobre cómo las reglas y evaluaciones verbales pueden conducir a patrones de ampliación o
reducción del control del estímulo. En otras palabras, el terapeuta alienta al cliente a participar en
acciones relacionales que transforman las propiedades de control del comportamiento de los estímulos
faciales de otras personas (por ejemplo, “Cuando otras personas me miran, tiendo a pensar que me están
juzgando, y esto me hace sentir incómodo, así que me retiro, pero eso me deja aislado, y eso es
inconsistente con lo que valoro ").
Dentro del contexto del marco funcional cognitivo, el enfoque de la terapia metacognitiva adoptado
por Wells (2000) y un enfoque analítico funcional se superponen en algunas formas importantes (por
ejemplo, el enfoque en la atención del cliente a las señales sociales particulares). Sin embargo, en el
primer caso el análisis teórico se basa en gran medida en una visión de la atención que procesa la

131
información, mientras que en el último caso la atención se define como la participación de clases
analíticas funcionales particulares de respuesta relacional derivada. Desde nuestro punto de vista, estos
dos enfoques para entender y cambiar el comportamiento del cliente no están necesariamente en
oposición directa, sino que representan formas filosóficamente diferentes de hablar sobre eventos
psicológicos ampliamente similares.
Consideremos un segundo ejemplo clásico, tomado de Padesky (1994), que involucra la teoría
cognitiva de la depresión de Beck. Los terapeutas cognitivos dedican considerable atención a los
esquemas, especialmente los relacionados con los estados afectivos y los patrones de comportamiento,
como creencias centrales que juegan un papel importante en el sufrimiento psicológico. En línea con un
enfoque de procesamiento de información, Beck propone que "un esquema es una estructura para la
detección, codificación y evaluación de ... estímulos" (véase Harvey, Hunt y Schroder, 1961, p. 283). La
terapia cognitiva se enfoca en identificar y cambiar simultáneamente los esquemas centrales
desadaptativos y construir otros adaptativos alternativos (Beck et al., 1990). Considere una clienta que
identifica el esquema "El mundo es peligroso y violento", que el terapeuta considera inadaptado porque
el miedo y la depresión lo acompañan. Al observar los eventos que activan este esquema, el cliente y el
terapeuta aclaran que un mayor afecto acompaña al esquema "La amabilidad no tiene sentido frente al
dolor y la violencia". Trabajar con el esquema alternativo "La amabilidad es tan fuerte como la violencia
y el dolor" ayuda al cliente para hacer frente a las realidades violentas y dolorosas que enfrenta y
mantener la esperanza y el esfuerzo.
Considere ahora el mismo cliente que realiza psicoterapia funcionalmente orientada. El terapeuta y
el cliente explorarían pensamientos y reglas relacionadas sobre el mundo como un lugar violento y sobre
la inutilidad de la bondad como clases de respuesta funcionalmente relacionadas que controlan la
evitación y conducen a un mayor sufrimiento. La terapeuta contextualizaría la aparición de estos
patrones dentro de la historia del cliente (por ejemplo, ella trató de complacer a sus padres, pero nunca
quedaron impresionados). Esto indicaría cómo el papel de la historia explica por qué estos eventos
psicológicos tienen un control tan fuerte sobre el comportamiento actual en lugar del comportamiento de
control de valores. Trabajar en las relaciones deícticas (toma de perspectiva), como imaginar lo que se
diría a sí misma si pudiera hablar consigo misma como un niño pequeño, también serviría para apoyar al
cliente como propietario de esta historia y los eventos mentales que genera, para que pueda elegir qué
hacer con su propio comportamiento cuando estos eventos surgen en ciertos contextos.
Nuevamente, desde nuestro punto de vista, estos dos enfoques para comprender y cambiar el
comportamiento del cliente no se oponen entre sí, sino que son formas filosóficamente diferentes de
hablar sobre eventos similares. Una vez que esto es completamente reconocido, los profesionales (e
investigadores) en ambas tradiciones pueden comenzar a tener un diálogo significativo y, con suerte,

132
mutuamente beneficioso sobre la cognición humana y cómo se puede cambiar. Este mismo libro es en
parte un ejemplo de dicho diálogo.

Observaciones finales
En este capítulo, sostenemos que la cognición puede entenderse desde una perspectiva funcional-
analítica, que implica relaciones complejas de medio ambiente-comportamiento, así como en términos
de procesamiento de información, que media esas relaciones de medio ambiente-comportamiento.
Además, postulamos que estas dos perspectivas no son mutuamente excluyentes. Por el contrario, dentro
de un marco funcional cognitivo, las interacciones estrechas entre la investigación funcional y cognitiva
podrían, en principio, conducir a una mejor comprensión de la cognición en psicología clínica, ya sea
que se defina en términos analíticos funcionales o en términos de procesamiento de información. Este
marco funcional cognitivo proporciona así una nueva perspectiva sobre la larga división entre enfoques
funcionales y cognitivos en psicología clínica, y psicología en general, y abre caminos para futuras
interacciones entre investigadores y profesionales de ambos lados de la división.

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135
 CAPÍTULO 8

Emociones y Regulación Emocional

Anthony Papa, PhD
Emerson M. Epstein, MA

Departamento de Psicología, Universidad de Nevada, Reno

La respuesta emocional y la desregulación subyacen o exacerban la mayoría de los problemas que son el
foco de la intervención clínica. En este capítulo, definimos qué es una emoción, cómo surge, cómo se
desregula y las implicaciones que estos entendimientos presentan para la práctica clínica.
Las definiciones de emoción varían. Para algunos, las emociones son construcciones, significados
culturalmente definidos atribuidos a estímulos antecedentes e impuestos a las respuestas afectivas
basadas en neurofisiología. Desde esta perspectiva, las dimensiones simples de valencia y excitación
caracterizan estas respuestas afectivas, y cuando se combinan con un proceso de atribución impulsado
por la sociedad, dan lugar a la percepción de emociones distintas (Barrett, 2012). Para otros, las
emociones son tendencias de acción discretas que representan adaptaciones seleccionadas naturalmente
en mamíferos. Estas tendencias de acción proporcionan un marco básico para responder rápidamente a
los antecedentes históricos específicos de cada especie, a fin de promover el éxito evolutivo individual
(Keltner y Haidt, 1999; Tooby y Cosmides, 1990). Aún otros logran un equilibrio entre estas
perspectivas y ven las emociones como estados distintos, como en la visión evolutiva básica, pero los
procesos de evaluación provocados por especies específicas, situaciones típicas median su surgimiento
(Hofmann, 2016; Scherer, 2009).

La naturaleza de las emociones

Con respecto a las condiciones antecedentes, existe un consenso general a través de las perspectivas de
que las emociones son respuestas a estímulos auto-relevantes (Frijda, 1986; Hofmann, 2016; Scherer,
1984). La forma en que se reconoce que un estímulo es autosuficiente en un contexto dado parece estar
impulsado por dos procesos distintos, pero no incompatibles: procesamiento de arriba hacia abajo y
procesamiento de abajo hacia arriba (por ejemplo, Mohanty & Sussman, 2013; Pessoa, Oliveira, Y
Pereira, 2013). Si bien ambos procesos son aceptados como parte de la respuesta emocional, las
diferentes perspectivas teóricas de la emoción debaten la primacía de cada proceso para la experiencia y
la regulación de la emoción.
El procesamiento ascendente no requiere un procesamiento cognitivo o atribución de nivel superior.
Una visión puramente evolutiva, de abajo hacia arriba, sugeriría que las emociones son respuestas
cableadas a los estímulos comunes relacionados con el estado físico en nuestro pasado evolutivo (Tooby
y Cosmides, 1990). Los defensores de este punto de vista definen las "emociones" como el resultado que
resulta de la interacción de un sistema emocional central basado en la biología y un sistema de control
que modula las respuestas emocionales centrales para que coincidan con las contingencias relevantes en
contextos específicos para maximizar la adaptabilidad de la respuesta (Campos, Frankel y Camras,
2004; Cole, Martin y Dennis, 2004; Levenson, 1999). Desde esta perspectiva, las emociones son
respuestas recursivas y sincronizadas que pueden reclutar una amplia gama de recursos. Los elementos
reclutados que conforman una respuesta emocional incluyen el compromiso de los sistemas de
percepción y atención; la activación de memoria asociativa y conjuntos atribucionales; activación
fisiológica, hormonal y neural; y respuestas de comportamiento abiertas y encubiertas, que incluyen la
expresión abierta y la respuesta relevante al objetivo. El grado de reclutamiento de cualquiera de estos
elementos constituyentes para cualquier respuesta emocional dada depende de múltiples factores
relacionados con la naturaleza del estímulo antecedente. Esto incluye factores tales como el grado de
pertinencia propia, en términos de facilitación o impedancia de los objetivos de enfoque o evitación en
cualquier situación dada, y las reglas de exhibición social para responder (Izard, 2010).
Una visión evolutiva de la emoción sugiere que las condiciones antecedentes son en gran parte
estereotipadas y reflejan situaciones / estímulos evolutivamente recurrentes, como la amenaza a la
integridad física o la pérdida de objetos o estados ricos en recursos que reducirían la aptitud individual
(Ekman y Friesen, 1982; Tooby y Cosmides). , 1990). Desde este punto de vista, las emociones
específicas evolucionaron como adaptaciones a antecedentes generalizados definidos por patrones
específicos y distribuidos de activación neural, excitación fisiológica y exhibición de comportamiento
(Panksepp & Biven, 2012). La activación de estas tendencias de respuesta, aunque en gran medida
determinada biológicamente, está abierta a modificaciones significativas a través del aprendizaje y el
condicionamiento (por ejemplo, Levenson, 1999). A medida que se perciben los estímulos, ya sea
biológicamente impulsados o moldeados por el condicionamiento, la activación neuronal asociativa da
lugar a la respuesta pautada asociada con reacciones emocionales a clases específicas de estímulos. Por
lo tanto, las teorías basadas en la evolución sugieren que una parte importante del proceso de obtención
de emociones es que existe una correspondencia uno a uno entre algunas clases de estímulos y algunas
respuestas, ya sea que este acoplamiento esté cableado o modificado por el condicionamiento.
Si bien puede haber similitudes generales en los estímulos antecedentes y las respuestas
emocionales según lo descrito por la teoría evolutiva, es importante tener en cuenta que existe
variabilidad entre las culturas (por ejemplo, Elfenbein y Ambady, 2002; Mesquita y Frijda, 1992). La
evidencia experimental de la variación cultural en situaciones y respuestas emocionales es evidente

138
incluso dentro de los Estados Unidos. En una serie de estudios, los investigadores descubrieron que los
miembros de la cultura de honor del sur de los EE. UU. Tenían más probabilidades de mostrar
manifestaciones faciales de ira y experimentar un aumento de testosterona cuando eran insultados en
comparación con aquellos que no pertenecían a una cultura de honor (Cohen, Nisbett, Bowdle y
Schwarz , 1996). Para comprender esta variabilidad, podemos definir la "cultura" como un conjunto de
expectativas sobre cómo pensar, sentir y comportarse en un contexto dado. En otras palabras, es un
conjunto de reglas culturalmente definidas que definen la relevancia de muchas situaciones y estímulos
en un entorno social dado el papel de uno en esa cultura. Estas expectativas se desarrollaron
originalmente en respuesta a las diferentes demandas socioecológicas que los diferentes grupos
enfrentaron en su historia y el significado que se les atribuía, destacando el papel del procesamiento de
orden superior en la provocación y la subsiguiente provocación de respuestas emocionales parcialmente
estereotipadas.
El proceso de arriba hacia abajo para la generación de emociones se basa en esquemas, en los que
las evaluaciones y asociaciones aprendidas colorean la forma en que las personas perciben y, por lo
tanto, responden a las condiciones. En parte se aprenden durante la aculturación, y en parte son producto
del historial de aprendizaje único de un individuo. En el Modelo de proceso componente de emociones
de Scherer (2009), las personas se someten a una serie de pasos de evaluación inconscientes o
conscientes para evaluar estímulos, que incluyen (1) relevancia, como la novedad de un evento, la
relevancia para los objetivos y el placer intrínseco; (2) implicaciones, como la probabilidad de resultado,
la discrepancia de las expectativas, la conductividad hacia las metas y la urgencia de reaccionar; (3)
potencial de afrontamiento; y (4) importancia normativa, como la compatibilidad con estándares
internos y externos. Otros teóricos de la evaluación han discutido ideas similares (por ejemplo, Ortony y
Turner, 1990; Smith y Lazarus, 1993).
Algunas emociones, especialmente aquellas descritas como emociones "autoconscientes" o
"morales", como el orgullo, la vergüenza y la culpa, requieren algún proceso de evaluación social para
engendrarlas (Haidt, 2001; Tracy y Robins, 2004). Estos procesos de evaluación social implican la
consideración del estatus social y la jerarquía, la probidad moral del comportamiento de uno y las
atribuciones sobre los estados mentales de los demás, entre otros procesos. Por ejemplo, el orgullo
puede implicar atribuciones de que uno ha hecho algo que aumenta el estatus social, es valorado
socialmente y provoca envidia en los demás. La vergüenza puede implicar atribuciones de que uno ha
disminuido su estatus social, es socialmente indeseable y evoca asco en los demás.
Aquellos desde una perspectiva evolutiva dirían que estas emociones hipercognitizadas son
complementos o modificaciones de un subconjunto básico de emociones derivadas de la evolución
(Levy, 1982). Sin embargo, una posición alternativa establece que podría ser razonable, dado que todas
las emociones pueden estar vinculadas a un conjunto atribucional específico, para concluir que todas las
emociones son construcciones hipercognitizadas de un sistema afectivo central básico que responde en
términos de valencia (positiva / negativa o enfoque / evitación) e intensidad o nivel de excitación. En
esta visión constructivista, lo que diferencia las emociones es la experiencia de diferentes conjuntos

139
atribucionales y comportamientos expresivos y las diferencias asociadas en la preparación para la
acción. La experiencia de los elementos reclutados de una reacción emocional se define por los guiones
culturales asociados con las condiciones antecedentes, y se modifica por las historias de aprendizaje
individuales (Mesquita y Boiger, 2014).
El apoyo a esta visión proviene de dos fuentes principales: la investigación de granularidad
emocional y la investigación que busca identificar la base biológica de las reacciones emocionales. La
investigación sobre la granularidad emocional sugiere que, si bien las categorías emocionales son
conceptualizaciones comunes de cómo existen las emociones, muchas personas no informan diferencias
entre sus emociones en su experiencia emocional cotidiana, sino que informan en términos "no
granulares" relacionados con las construcciones subyacentes del afecto central. (valencia y excitación; p.
ej., Barrett, 2012). La falta general de hallazgos consistentes que delinean una respuesta modelada en las
medidas fisiológicas de la excitación emocional única para cada estado emocional, y la falta de
hallazgos consistentes que identifiquen la neurofisiología dedicada o la activación exclusiva de cada
estado emocional, respaldan esta observación (ver Cameron, Lindquist y Gray , 2015; pero ver
Panksepp & Biven, 2012).

Elementos de Respuesta Emocional

Una forma de delinear una emoción a partir de sus antecedentes y consecuencias es considerarla
como un estado del organismo que crea un contexto que aumenta la probabilidad de una acción
posterior. La mayoría de los teóricos de las emociones, independientemente de su orientación teórica,
estarían de acuerdo en que las emociones involucran canales de respuesta multidimensionales y
semicombrados, incluidos cambios fisiológicos, expresivos, cognitivos y motivacionales (Levenson,
2014). Sin embargo, muchos debaten la medida en que es necesario definir la coherencia y la
especificidad de estos canales de respuesta (por ejemplo, Gross y Barrett, 2011; Lench, Flores y Bench,
2011).

Cambios fisiológicos. Los investigadores de la emoción han examinado la activación y desactivación

del sistema nervioso autónomo (SNA) y del sistema nervioso central (SNC) como un indicador de
especificidad de la emoción. Esta línea de pensamiento tiene sentido si los circuitos neuronales se
adaptaran mediante selección natural para resolver diferentes problemas de adaptación (Tooby y
Cosmides, 1990). En un metaanálisis, Cacioppo, Berntson, Larsen, Poehlmann e Ito (2000) encontraron
que una serie de afirmaciones sobre la discriminación de ANS entre las emociones se mantienen. Por
ejemplo, la ira, el miedo y la tristeza se asociaron con una mayor actividad del ritmo cardíaco que el
asco, la ira se asoció con una presión arterial diastólica más alta que el miedo, y el asco se asoció con
mayores aumentos en la conductancia de la piel que la felicidad. Un metaanálisis reciente de los
correlatos neurales del procesamiento emocional encontró cierto apoyo para la diferenciación (Vytal y

140
Hamann, 2010). Sin embargo, este meta-análisis también encontró que muchas estructuras neurales se
superponen con diferentes emociones.
Las investigaciones que examinan no solo las estructuras neurales sino también las vías neuronales
han señalado una serie de sistemas únicos dedicados al procesamiento de tipos específicos de
información emocional. Por ejemplo, la investigación ha demostrado que el sistema de activación
conductual está relacionado con la detección de recompensas (Coan y Allen, 2003), mientras que el
sistema PANICsepp de Panksepp está relacionado con la detección de pérdidas, que se propone ser
neuroanatómicamente distinto de los sustratos involucrados en PLAY (Panksepp y Biven, 2012). Los
investigadores han investigado otros sistemas emocionales (por ejemplo, Panksepp, 2007; ver Barrett,
2012, para las críticas de la especificidad neural), así como sistemas auxiliares, como el sistema
neuroendocrino, que está relacionado con una respuesta general al estrés (Buijs y van Eden, 2000). Sin
embargo, una advertencia para toda esta investigación es que las emociones se desarrollan con el tiempo
y, como resultado, es probable que los componentes de la actividad de ANS varíen con respecto al
tiempo (Lang y Bradley, 2010). Esto sugiere que para distinguir verdaderamente el patrón ANS para
diferentes emociones, la investigación debe considerar múltiples componentes a lo largo del tiempo.

Cambios expresivos. En su libro de 1872 La expresión de las emociones en el hombre y los animales,
Darwin destacó los puntos en común de las expresiones entre las especies de mamíferos. Hoy, las
teorías funcionales de la emoción plantean la hipótesis de que las expresiones de emoción son
adaptaciones a los entornos sociales. Aunque las expresiones inicialmente evolucionaron para promover
la supervivencia individual (por ejemplo, el asco y el miedo afectan el volumen de inhalación nasal y el
tamaño del campo visual; Susskind et al., 2008), también promueven la supervivencia de otros
miembros del grupo debido al beneficio comunicativo de reconocer expresiones en otros, mejorando así
la condición física general del grupo. Desde la perspectiva funcional, las expresiones faciales se definen
etológicamente como señales sociales, lo que significa que son comportamientos sometidos a presiones
de selección debido al efecto que tienen sobre el comportamiento o los estados de otros, que a su vez
están sujetos a presiones de selección (Mehu y Scherer, 2012). En otras palabras, reconocer las
expresiones faciales fue una adaptación evolutiva que promovió la aptitud grupal, colocando
expresiones, capacidad de reconocimiento y respuestas en el ámbito de la selección natural. Fueron
seleccionados porque facilitaron la comunicación y coordinación interindividuales tanto dentro como
entre especies. Se ha demostrado que las expresiones faciales de la emoción dan forma a las respuestas
de los demás al evocar las respuestas emocionales correspondientes, lo que refuerza o desalienta la
expresión del comportamiento en los demás (Keltner y Haidt, 1999).

Sin embargo, es bastante evidente en ciertas condiciones sociales que las expresiones faciales no se
corresponden necesariamente con una emoción sentida (por ejemplo, diferenciales de poder / estado;
Hall, Coats y LeBeau, 2005). Además, la tasa de correspondencia aumenta cuando una persona está en
presencia de otros, lo que lleva a la hipótesis de que las expresiones faciales son aprendidas,

141
comportamientos culturalmente definidos para comunicar la intención social (por ejemplo, Barrett,
2012). La investigación sobre si las expresiones faciales son universales en todas las culturas es mixta,
pero en conjunto sugiere que personas de diferentes culturas alrededor del mundo muestran y reconocen
expresiones faciales similares (Ekman et al., 1987; véase Russell, 1995, para una crítica). Lo que queda
claro de esta investigación es que existen variaciones culturales y matices en las expresiones
prototípicas (Marsh, Elfenbein y Ambady, 2003), lo que sugiere que las diferentes expresiones faciales
de emoción comprenden más o menos señales adaptadas a la evolución y conjuntos culturales
aprendidos (Barrett, 2012; Mehu y Scherer, 2012; Scherer, Mortillaro y Mehu, 2013).
Curiosamente, la investigación que examina la retroalimentación facial sugiere que las expresiones
faciales asociadas con ciertas emociones pueden iniciar y modular la emoción y la excitación del SNA
(ver McIntosh, 1996, para una revisión de este trabajo) incluso cuando la contracción de los músculos
relacionados con una expresión facial específica es inadvertida (por ejemplo, Soussignan, 2002). El
trabajo sobre la realización sugiere un proceso de retroalimentación similar. La realización es la idea de
que los conceptos emocionales son significativos porque se basan en actividades sensoriomotoras e
interoceptivas que pueden representar el contenido de la información y el conocimiento emocional
(Niedenthal, 2007). Por ejemplo, Strack, Martin y Stepper (1988) descubrieron que los participantes a
quienes se les hizo sonreír mientras veían una caricatura tenían más probabilidades de informar que la
caricatura era divertida. La investigación también ha demostrado que la supresión y mejora de las
expresiones faciales obstaculiza y facilita el procesamiento de la información emocional,
respectivamente (Neal y Chartrand, 2011).

Cambios en la atención, la memoria y las evaluaciones. Se ha demostrado que la emoción afecta

todas las etapas de la atención, incluida la orientación, el compromiso, el alejamiento y el alejamiento de
un estímulo (Vuilleumier y Huang, 2009). Dependiendo de la emoción en una situación emocional, es
decir, una situación de relevancia personal, los individuos pueden reducir su enfoque en los aspectos
centrales de la situación o ampliarla de manera global. En el caso del sesgo de negatividad, la
investigación ha demostrado que la información relacionada con amenazas se atiende más fácilmente en
comparación con otra información (Koster, Crombez, Verschuere y De Houwer, 2004). Los cambios
atencionales también ocurren cuando uno experimenta emociones positivas. Utilizando el paradigma de
procesamiento visual global-local, Fredrickson y Branigan (2005) descubrieron que cuando los
participantes sienten una emoción positiva, tienden a enfocarse en características globales, mientras que
cuando sienten una emoción negativa, tienden a enfocarse en las características locales.
Las emociones también pueden influir en el contenido de la cognición al dirigir la atención y afectar
la memoria. La teoría de la red de afecto de Bower (1981) sugiere que el procesamiento distribuido de
información asociativa, que comienza en el procesamiento de información perceptiva, facilita el
recuerdo de información afectivamente similar, lo que explica fenómenos como el recuerdo dependiente
del estado de ánimo (p. Ej., cuando tú estás tristes, solo puedes recordar haber estado triste) y el

142
aprendizaje congruente con el estado de ánimo (el recuerdo se maximiza cuando hay congruencia
afectiva entre el estado de ánimo del alumno y el tipo de material que se presenta). Estos factores
conducen a la congruencia del pensamiento (pensamientos y asociaciones congruentes con el estado de
ánimo) que se intensifica por la intensidad de la excitación emocional, con aumentos en la intensidad
que conducen a una mayor activación de las redes asociativas, que afectan la forma en que se procesa la
información. Por ejemplo, el modelo de infusión afectiva (AIM) de Forgas y George (2001) es un
modelo de proceso dual diseñado para explicar cómo los estados afectivos influyen en la cognición,
como los juicios y la toma de decisiones. En este modelo, las demandas situacionales, en términos de
esfuerzo requerido y grado de apertura de los procesos de búsqueda de información, dan como resultado
cuatro enfoques de procesamiento de información. Estos incluyen procesamiento reflexivo de arriba
hacia abajo, como (1) procesamiento de acceso directo (bajo esfuerzo, baja apertura) y (2)
procesamiento motivado (alto esfuerzo, baja apertura); y procesamiento asociativo ascendente, como (3)
procesamiento heurístico (bajo esfuerzo, alta apertura) y (4) procesamiento sustantivo (alto esfuerzo,
alta apertura). En todos los casos, cuando una persona utiliza procesos abiertos y más constructivos de
búsqueda de información, es más probable que la emoción afecte el procesamiento cognitivo. Cuando el
esfuerzo es bajo y las fuentes de información son abiertas y constructivas, los individuos utilizan una
heurística de afecto como información en la que su estado emocional es una fuente de información sobre
una situación, independientemente de si la situación provocó la emoción (Clore y Storbeck, 2006 ) Esto
es consecuente, ya que una vez que se activan las asociaciones relacionadas con las emociones, las
personas tienden a evaluar eventos posteriores, relacionados temporalmente o afectivamente de manera
similar, independientemente de la funcionalidad de la evaluación (por ejemplo, Lerner y Keltner, 2001;
Small , Lerner y Fischhoff, 2006). Esto podría ser problemático cuando la ansiedad de una fuente
conduce a atribuciones de alto riesgo e incontrolabilidad entre situaciones, independientemente del
riesgo inherente a un contexto particular. En situaciones que exigen un pensamiento constructivo
complejo, difícil, (procesamiento sustantivo), los investigadores han visto efectos afectivos en la
cognición, ya que es más probable que el proceso constructivo incorpore información preparada por el
recuerdo asociativo de la memoria.

¿Las emociones tienen funciones?

Una hipótesis esencial de la perspectiva de la emoción evolutiva-básica es que las emociones son
estados derivados de condiciones de importancia evolutiva y cultural que han persistido a lo largo del
tiempo y, por lo tanto, tienen funciones importantes. Las funciones intrapersonales e interpersonales
potenciales de las emociones abarcan diferentes niveles de análisis: diádico, grupal, cultural e individual
(Hofmann, 2014; Keltner y Haidt, 1999). En el nivel diádico, la emoción informa a los demás sobre sus
estados internos, tendencias motivacionales e intenciones; evoca emociones en los demás; y promueve

143
la coordinación social provocando o disuadiendo el comportamiento en otros. A nivel grupal, se ha
pensado que la función de las emociones define la pertenencia al grupo, los roles y el estado, lo que
facilita la resolución de conflictos grupales. Se cree que las emociones a nivel cultural promueven la
aculturación, la orientación moral y la formación de la identidad social. A nivel individual, las
emociones facilitan el procesamiento de la información situada y los cambios motivacionales (Scherer,
2005). Esto se puede ver a nivel fisiológico, donde los cambios fisiológicos en la actividad
neuroendocrina y del SNC crean un contexto biológico que respalda alguna respuesta abierta. Por
ejemplo, los primeros trabajos de Levenson, Ekman y Friesen (1990) demostraron que cuando se
provoca la ira, el flujo sanguíneo se desplaza hacia los apéndices. El procesamiento de la información y
los cambios motivacionales también se pueden ver en los individuos cuando los cambios en la cognición
relacionados con una emoción reorientan la atención del individuo a las características más destacadas
de una situación. Estas tendencias de acción actúan como patrones de acción modales, en los que
aumenta la probabilidad de un patrón de respuesta de comportamiento típico de la especie. Por ejemplo,
cuando un individuo experimenta miedo, la acción de pelear, huir o congelarse aumenta en probabilidad.
Este concepto es similar a la noción de comportamiento de una operación de establecimiento. Sin
embargo, dado que las emociones son respuestas derivadas de la evolución que puede moldear la
historia de refuerzo de una persona, sería engañoso considerar las emociones como un simple
establecimiento de operaciones sin especificar ninguna capacidad biológica.
Sin embargo, incluso la cuestión de si las emociones tienen alguna propiedad emergente que no sea
la suma de los elementos activados en cualquier respuesta conductual a un estímulo está abierta a debate
(Gross y Barrett, 2011). Si la experiencia de la emoción es el epifenómeno del acto conceptual de
imponer significado a las respuestas fisiológicas al afecto central, entonces la pregunta con respecto a la
función de las emociones es principalmente esta: ¿El comportamiento que un grupo social reconoce
como emoción tiene una función simbólica dentro del grupo? (Barrett, 2011)? Así, los relatos
"funcionalistas" de la emoción comprenden una amplia gama de perspectivas que enfatizan
diferencialmente la primacía de las adaptaciones seleccionadas naturalmente a las funciones simbólicas.
En todos los casos, los relatos funcionalistas de la emoción son los lados opuestos de las perspectivas
ontológicas descritas anteriormente.

Definición de la Regulación de la Emoción

Todos los teóricos estarían de acuerdo en que las condiciones ambientales actuales son más importantes
para la respuesta adaptativa que las condiciones ancestrales. La teoría de control de las emociones de
Levenson (1999) toma esto en consideración. Levenson postula que hay dos sistemas emocionales: (1)
un sistema central que es un sistema cableado de respuesta emocional que procesa entradas y salidas
prototípicas emocionales estereotipadas, y (2) un sistema de control que modula o regula estas

144
respuestas estereotipadas a través de bucles de retroalimentación afectado por el aprendizaje y el
contexto social inmediato para maximizar la adaptabilidad de la respuesta emocional. En la definición
de Levenson, la distinción entre la generación de emoción y la regulación de la emoción (ER) es
borrosa: los procesos de retroalimentación reguladora del sistema de control son un componente crítico
en la generación de emoción, vinculando la respuesta emocional al contexto ambiental y maximizando
la adaptabilidad funcional de la respuesta. Además, las interacciones continuas entre los procesos
centrales y reguladores que sintonizan las manifestaciones conductuales de la interacción de una persona
con su entorno son de naturaleza transaccional, lo que afecta tanto la experiencia continua como la
expresión de una emoción, y también la naturaleza de la situación misma.
La reevaluación cognitiva afecta la intensidad y la duración de una respuesta al modificar las
cogniciones que enmarcan la situación y, por lo tanto, la experiencia. El modelo de Proceso de
componentes de Scherer (2009; véase más arriba) y otras teorías cognitivas de las emociones describen
aspectos de las atribuciones que podrían modificarse. Del mismo modo, la modulación de la respuesta
afecta la intensidad y la duración de una emoción al influir en el grado en que se activan los elementos
de una respuesta emocional (es decir, procesos perceptuales y atencionales, atribución, memoria,
activación fisiológica, hormonal, neuronal y respuestas conductuales). Gross (1998) propone que esta
modulación de respuesta podría incluir tratar de suprimir pensamientos y expresiones relacionadas con
la emoción, tratar de relajarse, hacer ejercicio o usar sustancias. Desde entonces, otros han propuesto
otras formas de modulación de la respuesta, incluida la participación en ejercicios de aceptación o
atención plena (Hayes et al., 2004), cambio / redistribución deliberada de atención (por ejemplo,
Huffziger y Kuehner, 2009) y reminiscencia positiva (por ejemplo, Quoidbach, Berry, Hansenne y
Mikolajczak, 2010), entre otros. La ER como una forma de evaluación o proceso cognitivo es
consistente con la visión construccionista de que las emociones son personales y tienen un significado
social que informa la naturaleza de la experiencia emocional (Gross y Barrett, 2011).
Desde todas las perspectivas, el procesamiento cognitivo de los estímulos emocionales puede ser
consciente o no consciente. El procesamiento asociativo automático, que conduce a la modulación de
respuesta no consciente, puede (1) engendrar mimetismo y encarnación de afecto no consciente, que
afecta un estado emocional; (2) ser influenciado por la percepción automática de la cara y el juicio
social; (3) objetivos regulatorios principales que están asociados con la promulgación de diversas
estrategias de ER centradas en la respuesta y en el antecedente; y (4) activar actitudes, preferencias y
objetivos implícitos, que pueden afectar la valencia asociada y las propiedades de refuerzo de los
estímulos ambientales. Todos estos resultados tienen implicaciones sobre cómo la asignación de
recursos de atención, percepción y memoria de trabajo discrimina entre estímulos emocionales en
cualquier contexto dado (Bargh, Schwader, Hailey, Dyer y Boothby, 2012). En su extremo, el
procesamiento automático puede dar lugar a que se preste atención selectiva a los estímulos
relacionados con esquemas depresógenos prepotentes y relacionados con la ansiedad; atribuciones

145
sesgadas; los recuerdos congruentes son excesivamente accesibles; y la desregulación de las emociones
que contribuyen al desarrollo y mantenimiento de la psicopatología (Hofmann, Sawyer, Fang y Asnaani,
2012; Teachman, Joormann, Steinman y Gotlib, 2012).
La regulación emocional puede ir más allá de los procesos del sistema de control. Los individuos
pueden modificar de manera proactiva si interactúan con los estímulos antecedentes y cómo lo hacen.
Gross (1998) describe las siguientes estrategias de ER centradas en el antecedente (véase también el
capítulo 16): (1) selección de la situación (acercarse o evitar ciertos estímulos emocionalmente
evocadores), (2) modificación de la situación (pasos preventivos para cambiar el entorno) despliegue
atencional (atención deliberada a ciertos o diferentes aspectos de una situación), y / o (4) cambio
cognitivo (exploración preventiva de nuevos significados atribuidos a estímulos / situaciones). Sin
embargo, debe tenerse en cuenta que si se pueden identificar los estímulos antecedentes que provocan
una emoción, uno encontrará que las reacciones emocionales casi siempre están estrechamente
vinculadas, preprogramadas o respuestas culturalmente escritas que siguen naturalmente a los
antecedentes. Las emociones son funcionalmente desadaptativas cuando la retroalimentación reguladora
"sintoniza" insuficientemente la intensidad de la respuesta al contexto en el que ocurre el estímulo
antecedente, o cuando la emoción está en respuesta a un antecedente no relevante en un contexto dado,
obviando así el potencial de preadaptación rápida. seguimiento de la respuesta. Esto sugiere que para
promover la adaptación funcional de la respuesta en los individuos, un terapeuta debe alentarlos a (1)
discriminar entre estímulos antecedentes concurrentes; y / o (2) mejoran la eficacia de los procesos de
control o la gama de procesos de control que emplean, o (3) ajustan mejor los procesos de control a la
respuesta o situación (ver Bonanno y Burton, 2013). De hecho, un creciente cuerpo de investigación
apoya la idea de que el bienestar está, en gran parte, influenciado por la medida en que los individuos se
involucran en una respuesta y regulación emocional flexible y sensible al contexto (Kashdan y
Rottenberg, 2010).

Solicitud de Ciencia Clínica y Conclusiones

Las fallas en la discriminación antecedente y / o la eficacia de los procesos de control desencadenan o
exacerban la mayoría de los problemas conceptualizados como dificultades de salud mental, y son los
principales objetivos de intervención para la mayoría de las psicoterapias. Estos desgloses pueden
atribuirse, en parte, al efecto de la excitación emocional en la atención selectiva a los estímulos, al
procesamiento preatentivo, al control atencional deficiente y al sesgo interpretativo de los estímulos
ambiguos que resultan en una respuesta emocional descontextualizada.
Sin embargo, la excitación y regulación emocional descontextualizada puede tener su origen en una
serie de problemas diferentes más allá de los de una pobre discriminación antecedente en el momento y

146
el colapso de la retroalimentación en los procesos de control automático. En la depresión, las
vulnerabilidades cognitivas y los esquemas depresogénicos latentes de los primeros eventos adversos de
la vida perjudican la adquisición de información, la recuperación de la memoria y el procesamiento de la
información, creando una relación recíproca en la que el sesgo hacia los estímulos negativos y la
posterior experiencia emocional negativa reafirma los esquemas negativos (Disner, Beevers, Haigh y
Beck, 2011). Estos sesgos esquemáticos que se engendran en patrones atribucionales de pensamiento
dicotómico, filtrado negativo y desesperanza también se asocian con un sesgo atencional hacia la
información negativa autorreferencial, no necesariamente amenaza, y lejos de la información positiva en
el entorno (Peckham, McHugh y Otto, 2010). La dificultad para orientarse lejos de la información
negativa y el procesamiento neuronal acelerado de la información emocional negativa influyen en el
sesgo de atención; ambos también influyen en la codificación y recuperación de la memoria con
valencia negativa, intensificando aún más el estado de ánimo deprimido y la activación de abajo hacia
arriba de los esquemas depresogénicos (Beevers, 2005; Disner et al., 2011; Joormann y Gotlib, 2010).
El procesamiento heurístico o reflexivo asociativo de código abierto delineado por el modelo AIM de
Forgas y George (2001), descrito anteriormente, refleja este procesamiento de abajo hacia arriba. Este
proceso de abajo hacia arriba se vuelve problemático, porque las personas no están en contacto con
fuentes de información o estímulos que violan las expectativas depresivas y estimulan el procesamiento
reflexivo y motivado para corregir sesgos, manteniendo así un ciclo de retroalimentación positiva para
los síntomas depresivos (ver Beevers, 2005). La naturaleza cerrada de este proceso se demuestra por una
insensibilidad general al contexto emocional, en el que los individuos demuestran una menor reactividad
emocional a estímulos positivos y negativos a lo largo del tiempo (Bylsma, Morris y Rottenberg, 2008;
ver también Van de Leemput et al., 2014), lo que resulta en un procesamiento y regulación emocional
inflexible y no contextual caracterizado por la evitación, la supresión y la rumia (Aldao, Nolen-
Hoeksema y Schweizer, 2010).
Conceptualizar la enfermedad mental en términos de respuesta emocional descontextualizada, y
centrarse en los elementos de las emociones y los procesos de control que pueden estar contribuyendo a
la disfunción, tiene el potencial de mejorar nuestra comprensión de la psicopatología y cómo tratarla.
Sin embargo, los enfoques dominantes y categóricos para comprender la enfermedad mental, que
observan indicadores únicos de taxones potenciales y menos los procesos comunes que impulsan estas
interrupciones emocionales, han obstaculizado la traducción de este concepto a la práctica clínica.
Actualmente, hay un movimiento para examinar los elementos de emoción y ER que contribuyen a la
desregulación psíquica llamada "enfermedad mental" como producto de procesos comunes en los
sistemas de emoción (por ejemplo, Barlow, Allen y Choate, 2004; Hayes et al., 2004; Kring y Sloan,
2010; Watkins, 2008). Este capítulo representa una breve introducción a la gran cantidad de literatura de
investigación básica sobre la emoción y la floreciente literatura traslacional.

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151
 CAPÍTULO 9

Neurociencia relevante para los procesos

centrales en psicoterapia

Greg J. Siegle, PhD

Instituto y clínica psiquiátrica occidental,
Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh

James Coan, PhD

Universidad de Virginia

El objetivo de este capítulo es proporcionar puentes de traducción del vocabulario común de los
procesos centrales en psicoterapia descritos a lo largo de este libro a los mecanismos neuronales, que
son cada vez más la lengua franca del resto de la ciencia médica. El éxito en este esfuerzo idealmente
permitirá a los clínicos en las ciencias psicológicas hablar y utilizar las ideas del resto de la medicina de
manera más efectiva. A corto plazo, esto también puede permitir a los médicos poner la neurociencia
detrás de sus explicaciones de los mecanismos de cambio para los clientes. A largo plazo, este tipo de
pensamiento podría conducir a la adopción de métodos de neurociencia para predecir la respuesta a los
tratamientos psicológicos y para diseñar tratamientos.
En este capítulo, nos enfocamos específicamente en asociaciones cualitativas de redes cerebrales
con conceptos clave. Hemos elegido esta granularidad ya que es probable que tenga una aplicabilidad
clínica directa dado el reciente énfasis en las redes cerebrales en la comprensión de los procesos de
cambio (Chein y Schneider, 2005; Lane, Ryan, Nadel y Greenberg, 2014; Tryon, 2014). Más
asociaciones cuantitativas, por ejemplo, qué reactividad neuronal predice mejor la respuesta a qué
tratamientos (por ejemplo, Hofmann, 2013; Siegle et al., 2012), implican resolver obstáculos técnicos de
generalización y problemas sociales, como gastos que las compañías de seguros no reembolsan
actualmente.

El trabajo de Greg Siegle en este capítulo fue apoyado por el Instituto Holandés de Estudios Avanzados.
Si los médicos entienden las unidades básicas y los principios del cambio neuronal, y las asociaciones
empíricas de estas unidades con los conceptos clínicos, este conocimiento puede cambiar la forma en
que explican las intervenciones a los clientes y se suman a las habilidades que pueden aprovechar en las
intervenciones actuales, y eventualmente puede llevar a la adopción de métodos más informados
neurológicamente (algoritmos de predicción y tratamientos) a medida que estén disponibles. Nuestra
metodología para identificar redes clínicamente relevantes utiliza todo el cerebro, procedimientos meta-
analíticos (por lo tanto, cuantitativos) para que nuestras intuiciones descritas sean al menos defendibles
y derivables externamente.

Redes cerebrales
Cada vez más, el campo de la neurociencia cognitiva se está alejando de un enfoque en áreas cerebrales
específicas supuestamente asociadas con funciones discretas específicas a una de las redes de regiones
cerebrales vinculadas que cumplen varias funciones conductuales o psicológicas al interactuar entre sí
(Sporns, 2010). Por ejemplo, los circuitos neuronales asociados con la atención pueden modular la
actividad en los circuitos asociados con la emoción, de modo que las reacciones a los estímulos
emocionales atendidos son diferentes a las de los estímulos emocionales desatendidos. De esta manera,
los médicos y terapeutas pueden concebir un trastorno no solo como la actividad o inactividad de una
región o circuito neural discreto, sino también en términos de anormalidades de comunicación entre
regiones o circuitos neuronales del cerebro (Cai, Chen, Szegletes, Supekar, & Menon, 2015).

Cambio en las redes cerebrales

En este capítulo adoptamos la idea de que los procesos de cambio en la psicoterapia están asociados
con el cambio neuronal, generalmente descrito como "plasticidad" o "aprendizaje" en la literatura de
neurociencia. Los procesos de cambio neuronal siguen algunos principios que son útiles para resaltar
aquí. El aprendizaje hebbiano (Choe, 2014) es la idea de que cuando múltiples mecanismos cerebrales
están activos al mismo tiempo, la conexión entre ellos se fortalece. Entonces, por ejemplo, la asociación
de un evento con una calidad emocional podría ocurrir cuando las representaciones neuronales de la
memoria de un evento son coactivas con las representaciones neuronales de una emoción. Por lo tanto,
la actividad en los sistemas cerebrales asociados con la prominencia y la emoción junto con la memoria
podría considerarse catalítica para el aprendizaje asociativo emocional. Teóricamente, el cambio en la
psicoterapia podría ocurrir activando sistemáticamente la memoria sin el tono emocional (extinción)
cuando cualquiera de estas asociaciones se debilita. La idea de plasticidad puede parecer redundante con
el aprendizaje, pero los dos términos no son conceptualmente idénticos. Por ejemplo, la creencia
tradicional de que los recuerdos no pueden cambiar ha sido suplantada en gran medida por la
comprensión de que cada vez que se accede a un recuerdo, la representación neuronal de la memoria en
sí misma se vuelve plástica y puede cambiar mediante la reconsolidación (Axmacher & Rasch, 2017).
Con su énfasis en la construcción de nuevos conocimientos, las nociones laicas de aprendizaje podrían
ser una descripción imprecisa de la reconsolidación de la memoria. El resultado práctico de esta nueva
comprensión es que las terapias informadas neuronalmente están trabajando cada vez más para
optimizar intencionalmente los procesos de reconsolidación de la memoria a fin de maximizar el
potencial de ganancias psicoterapéuticas (Treanor, Brown, Rissman y Craske, 2017), incluido el
potencial para la integración farmacológica y mecanismos terapéuticos (Lonergan, Brunet, Olivera-
Figueroa y Pitman, 2013). En el resto de este capítulo, nos concentramos en los posibles efectos de las
técnicas psicoterapéuticas en un puñado de posibles redes de interés y, en particular, el potencial de
cambio en la forma en que las redes interactúan.

Redes cerebrales de particular interés

En este capítulo nos concentramos en algunas redes cerebrales canónicas que se han identificado en
muchos estudios (por ejemplo, Bressler y Menon, 2010; K. L. Ray et al., 2013; Smith et al., 2009).
Aunque existen muchas de esas redes, destacaremos solo aquellas que aparecen repetidamente en los
análisis de procesos asociados con el cambio terapéutico, como se describe en las siguientes secciones.
Tres redes, que se muestran en la figura 1, derivadas usando los métodos descritos en esta sección y
consistentes con los encontrados en análisis más tradicionales (como Bressler y Menon, 2010), se han
caracterizado particularmente bien en múltiples modalidades de imágenes. Una red de prominencia se
asocia con el monitoreo de la prominencia de estímulos externos e internos. Consiste en la ínsula, que
está particularmente asociada con el procesamiento interoceptivo (Craig, 2009); la corteza cingulada
anterior dorsal, que está asociada con la interfaz del procesamiento de información emocional y
cognitiva (Bush, Luu y Posner, 2000); y regiones tradicionalmente consideradas para procesar
información emocional, como la amígdala (Armony, 2013). Una red ejecutiva central está asociada con
el control ejecutivo y la planificación y ejecución de tareas. Está anclado por la corteza prefrontal
dorsolateral y las cortezas parietales posteriores. Una red predeterminada (a veces modo
predeterminado) está asociada con el estado de reposo del cerebro (Raichle et al., 2001); Los estudios de
neuroimagen funcional sugieren que se activa, o se sincroniza mejor, cuando no hay una tarea explícita,
y se desactiva durante las tareas explícitas. Sus componentes a menudo se detectan en asociación con el
procesamiento de información social (Amodio y Frith, 2006), así como con el procesamiento
autorreferencial (Davey, Pujol y Harrison, 2016; Kim, 2012). Está anclado por la corteza cingulada
posterior y el cingulado anterior rostral o más estructuras mediales anteriores en la corteza orbitofrontal.
También incluye el hipocampo, que parece estar particularmente involucrado en una subred para el
aprendizaje y la memoria (Kim, 2012; Van Strien, Cappaert y Witter, 2009).
FIGURA 1. Metanálisis de Neurosynth que destaca las redes asociadas con los términos de búsqueda "modo predeterminado" (red
predeterminada; 516 estudios), "red de prominencia" (60 estudios) y "ejecutivo" (red ejecutiva; 588 estudios), así como redes que usan los
términos "social" (red de procesamiento de información social; 1,000 estudios) y "recompensa" (recompensa red; 671 estudios)
 Otras dos redes parecen clave para cambiar las intervenciones psicológicas. Sobre la base de
estructuras en la red predeterminada, los investigadores han observado que una red de procesamiento de
información social ampliada (Burnett, Sebastian, Cohen Kadosh y Blakemore, 2011) contiene no solo el
cingulado rostral sino estructuras como la unión temporoparietal y el surco temporal superior, lo que
sugiere están involucrados en la percepción de las emociones y la teoría de la mente de los demás. A
menudo se discute en la literatura la red de recompensas, que es realmente un conjunto de redes que
reflejan en gran medida las respuestas del cerebro a estímulos gratificantes o positivos. Se centran en el
área ventral-tegmental productora de dopamina y en el estriado ventral o núcleo accumbens (Camara,
Rodriguez-Fornells, Ye y Münte, 2009).
Al apelar a la supuesta función de estas redes, es fácil especular sobre cómo la función cerebral
puede relacionarse con intervenciones terapéuticas específicas. Cabe esperar que las intervenciones
dedicadas a aumentar las respuestas de recompensa activen la red de recompensas. Las intervenciones
dedicadas a disminuir el procesamiento autoenfocado pueden disminuir la actividad en la red
predeterminada. Y las intervenciones dedicadas a aumentar la comunicación social podrían activar la red
de procesamiento de información social. Dicho esto, estas asociaciones no se han probado
rigurosamente, y las reacciones cerebrales a menudo no son intuitivas. Por lo tanto, las próximas
secciones consisten en investigaciones empíricas sobre cómo estas redes cerebrales responden a los
tipos de intervenciones discutidas en este libro.

¿Cómo participan las redes cerebrales en los procesos de cambio

psicoterapéutico?

Métodos: Para describir las redes cerebrales involucradas en los conceptos discutidos en este libro,
utilizamos el motor Neurosynth (http://neurosynth.org; Yarkoni, Poldrack, Nichols, van Essen y Wager,
2011) para crear imágenes metaanalíticas de conceptos asociados. Proporcionamos interpretaciones
básicas de las imágenes derivadas con respecto a las redes cerebrales mencionadas anteriormente.
Cuando otros metaanálisis de resonancia magnética funcional (fMRI) de conceptos similares están
disponibles, los citamos también y discutimos las similitudes. Nuestras búsquedas utilizaron términos
asociados con cada capítulo de este libro. Cuando hubo suficientes estudios para crear un mapa
interpretable para una técnica terapéutica o de intervención particular, incluimos ese mapa. Dicho esto,
en general, los estudios de neuroimagen de técnicas terapéuticas son escasos y en su infancia. Por lo
tanto, informamos principalmente sobre estudios de fenómenos asociados. Entonces, por ejemplo, en
lugar de informar sobre estudios de reducción de la excitación, incluimos mapas metaanalíticos de
neuroimagen para "excitación" e interpretamos lo que las redes asociadas pueden sugerir sobre la
reducción de la excitación.
 Para el metodólogo interesado, en todos los casos se muestran mapas de inferencia inversa
(posibilidades de que se use el término, dada la presencia de activación en el área), que es más
conservador que las estrategias típicas de inferencia directa mediante resonancia magnética funcional
(posibilidades de que se observe el área, dado el término que se usa). Elegimos esta estrategia ya que
muchos términos psicológicos tienden a producir patrones de activación amplios similares: la inferencia
inversa permite una mayor especificidad de la actividad de la red relacionada con las construcciones
psicológicas. Utilizamos un criterio de tasa de descubrimiento falso de 0.01 como umbral para las
imágenes.
El lector curioso puede acceder directamente a los metanálisis de neuroimagen informados en este
capítulo en línea. Cuando los términos primarios de Neurosynth estaban disponibles, los usamos. De lo
contrario, hicimos análisis "personalizados" basados en los análisis de "estudios" de Neurosynth; se
puede acceder a ellos a través de las URL que figuran en el apéndice. El lector puede así regenerar
cualquier mapa que describamos. Generalmente mostramos una sola imagen representativa axial,
coronal y sagital para cada análisis; Al regenerar directamente los análisis, los lectores pueden ver e
interactuar con mapas cerebrales completos, corte por corte, así como examinar cada estudio asociado y
sus contribuciones específicas al metanálisis. Se puede acceder a las referencias para estudios
individuales en los metanálisis informados mediante la regeneración de las búsquedas asociadas.

Gestión y estimación de contingencias. La contingencia, en la literatura sobre neuroimagen, se ha

utilizado principalmente para comprender las contingencias de acción, es decir, cuáles serán las
consecuencias de alguna acción o comportamiento. Los estudios de "contingencia" nominados por
Neurosynth (figura 2; URL de búsqueda personalizada en el apéndice) se asociaron con una mayor
activación en la red de recompensas (en todo el cuerpo estriado) y la red predeterminada, incluidos los
aspectos del ventromedio y del cingulado posterior. De hecho, se ha entendido cada vez más que las
personas con psicopatología estiman las contingencias de recompensa de manera diferente a las
personas sanas (p. Ej., Tienen una menor reactividad a las recompensas temporalmente distantes en las
redes cerebrales asociadas con la percepción de recompensa; Vanyukov et al., 2016) o estiman
sistemáticamente la probabilidad de recompensa para ser bajo (Olino et al., 2014). Encontramos apoyo
inicial para la idea de que tales asociaciones pueden ser explotadas para producir un cambio psicológico;
en ausencia de otro entrenamiento repetitivo, la capacidad de estimar altas probabilidades de
recompensa se asocia no solo con una disminución de la reactividad neuronal a la información negativa
sino también con una disminución de la sintomatología depresiva (Collier y Siegle, 2015). El mapa
descrito puede sugerir la utilidad de no solo administrar explícitamente las contingencias de
recompensas sino también de trabajar con los clientes para asociar las contingencias de recompensas
con los tipos de cálculos que se consideran asociados con la red predeterminada, es decir, aquellas que
implican procesamiento e impresiones relacionadas de uno mismo con respecto a los demás (Olino,
McMakin y Forbes, 2016). Por ejemplo, uno podría ayudar a una persona a comprender que un
cumplido no es solo un resultado positivo, sino también una declaración de relevancia personal (e
interpersonal) más profunda y continua.

Figura 2. Metanálisis de Neurosynth de "contingencia" (ocho estudios)

Control de estímulos y conformación. Generalmente, el control de estímulos y las técnicas de

conformación en los procesos psicoterapéuticos ocurren en el contexto de manipular asociaciones para
promover el aprendizaje asociativo específico o para extinguir las asociaciones aprendidas. Por lo tanto,
examinamos las características neuronales del aprendizaje asociativo, reveladas por el término
"asociativo". Los metanálisis de Neurosynth tanto de "asociativo" como de "aprendizaje" (figura 3)
revelaron principalmente la activación del hipocampo bilateral y el parahippocampus, que es consistente
con el hipocampo. papel frecuentemente descrito en la indexación de recuerdos asociativos. En la
medida en que el control del estímulo está asociado con la manipulación de los procesos del hipocampo,
podemos ver el control del estímulo a través de la lente de ayudar a las personas a escribir nuevos
recuerdos asociativos en lugar de asociaciones disfuncionales, así como otros procesos que promueven
la reconsolidación clínicamente significativa (Da Silva et al., 2007; Inaba, Kai y Kida, 2016; Schmidt et
al., 2017).
Figura 3. Metanálisis de Neurosynth de "asociativo" (220 estudios) y "aprendizaje" (876 estudios)

Autogestión. La autogestión implica una amplia colección de técnicas unificadas por la idea de que las
personas se responsabilicen de su comportamiento y bienestar (por ejemplo, estableciendo objetivos y
gestionando prioridades). En este sentido, el autocontrol puede verse como una combinación de
habilidades descritas en otras secciones de este capítulo, como el manejo de contingencias, la resolución
de problemas y la regulación de las emociones, con la restricción de que estas estrategias se dirijan hacia
el autocontrol. . Por lo tanto, consideramos que la función cerebral se asocia específicamente con el
autoprocesamiento. Un metanálisis de Neurosynth de "sí mismo" (figura 4) reveló actividad en la red
predeterminada, lo que está fuertemente implicado, junto con la región del surco temporal superior de la
red de procesamiento de información social, en la atención incontrolada que se presta a uno mismo y a
uno mismo. en relación con los demás. Por "no controlado", queremos decir que el procesamiento de red
predeterminado está en gran parte libre de control ejecutivo, según lo medido por la actividad en la red
ejecutiva. De hecho, el procesamiento predeterminado de la red se asocia de manera confiable
inversamente con la atención externa y el control ejecutivo (Uddin, Kelly, Biswal, Castellanos y
Milham, 2009). Juntas, estas consideraciones sugieren una tensión fundamental entre las actividades
propias (red predeterminada) y de gestión (en gran parte red ejecutiva). Por lo tanto, puede ser intuitivo
por qué el pensamiento mediado por la red predeterminada sobre el yo, en particular con respecto a
temas angustiantes, puede ser "difícil", es decir, difícil de liberar y administrar. La evidencia creciente
sugiere que el procesamiento de red predeterminado es particularmente competitivo con el
procesamiento de red ejecutivo en psicopatología (Delaveau et al., 2017; Di y Biswal, 2014; Hamilton et
al., 2011; Maresh, Allen y Coan, 2014).
Figura 4. Metanálisis de Neurosynth de "uno mismo" (903 estudios)

Reducción de excitación. Un metanálisis de Neurosynth de "excitación" (figura 5) reveló una mayor

activación en toda la red de prominencia (por ejemplo, amígdala, ínsula y cingulado subgenual). De
hecho, los trastornos psicológicos a menudo se caracterizan por una reactividad neuronal aumentada y
sostenida a la información negativa (Siegle et al., 2015), particularmente en estas regiones. La literatura
sugiere que la reducción de la excitación probablemente implique disminuir la prominencia de los
estímulos emocionales, un efecto que debería reflejarse en el procesamiento de la red de prominencia
disminuido o inhibido. La extensa literatura que muestra la inhibición mutua entre las redes ejecutiva y
destacada también podría hablar sobre el potencial de las estrategias de reducción de la excitación para
capitalizar la participación del control ejecutivo (por ejemplo, redireccionamiento intencional de la
atención, como se hace en la reformulación; ver "Selección y aclaración de valores" abajo).
Figura 5. Metanálisis de Neurosynth de "excitación" (227 estudios)

Afrontamiento y regulación emocional. Un metanálisis de Neurosynth de "regulación de la emoción"

(figura 6) produjo activación en la red prominente (particularmente la amígdala pero también la ínsula
posterior) así como la red ejecutiva, incluidas las regiones prefrontales y parietales dorsolaterales
bilaterales, pero no medial regiones prefrontales. De hecho, la actividad en estas dos redes se ha
asociado específicamente con la respuesta a la terapia de regulación emocional (Fresco et al., 2017). Las
asociaciones con estas redes pueden sugerir que la regulación de las emociones implica tanto el control
de esfuerzo como el procesamiento emocional activo. Esta formulación puede ser más relevante para
formas supuestamente "voluntarias" o de esfuerzo de regulación cognitiva de las emociones (Gross y
Thompson, 2007), en oposición a manifestaciones más "automáticas" (que resultan, por ejemplo, de
intervenciones como la terapia de exposición), que son probablemente mediada por una actividad
prefrontal más medial (RD Ray y Zald, 2012). La interrupción de la prominencia o las señales de
amenaza por el control ejecutivo podría ayudar a las personas a anular las respuestas prepotentes que de
otro modo desencadenarían reacciones emocionales incontroladas.
Figura 6. Metanálisis de Neurosynth de "regulación emocional" (161 estudios)

Hubo cuatro estudios de "afrontamiento" nominados por Neurosynth, pero no informamos sobre ellos
porque no estaban fuertemente relacionados con los procesos terapéuticos (por ejemplo, dos tenían un
estilo de afrontamiento represivo).

Resolución de problemas: Un metanálisis de Neurosynth de "resolución de problemas" (figura 7; URL

de búsqueda personalizada en el apéndice) reveló activaciones en todos los aspectos de la red
predeterminada (cingulado posterior) y la corteza prefrontal rostrolateral (giro frontal superior), una
región fuertemente asociada con la relación integración y razonamiento (Christoff et al., 2001; Davis,
Goldwater, & Giron, 2017; Wendelken, Nakhabenko, Donohue, Carter, & Bunge, 2008), junto con el
caudado (parte de la red de saliencia), que, en combinación con otras regiones, también se ha asociado
con el razonamiento relacional (Melrose, Poulin y Stern, 2007). Tomados en conjunto, estos mapas
sugieren que la resolución de problemas es probablemente una actividad ampliamente distribuida que
requiere integración a través de múltiples redes cerebrales, de acuerdo con la opinión de que la
resolución de problemas implica diversas operaciones cognitivas, desde la codificación conceptual hasta
la planificación de contingencias y acciones (Anderson y Fincham, 2014 ) Los aspectos de esta red más
amplia se han implicado en fallas en la resolución de problemas, como los observados en la rumiación
en la depresión (Jones, Fournier y Stone, 2017). Por lo tanto, las intervenciones terapéuticas que
enfatizan la resolución de problemas pueden requerir el reclutamiento de sistemas asociados con la
relación de un dominio con otro, al tiempo que se preserva la motivación para este tipo de actividad.
Figura 7. Metanálisis de Neurosynth de "resolución de problemas" (quince estudios)

Estrategias de exposición. Las terapias de exposición generalmente dependen de confrontar a las

personas con situaciones o estímulos que temen. Si bien hay pocos estudios de neuroimagen de la
exposición per se (el motor de Neurosynth tiene muchas referencias a la "exposición" que no son
relevantes; por ejemplo, la exposición a señales de drogas), la red de prominencia estuvo bien
representada en el metanálisis de "miedo" de Neurosynth (figura 8), incluyendo la amígdala y el
cingulado anterior dorsal. Se ha planteado la hipótesis de que la red de prominencia se desarrolló para
preparar al cerebro para la acción en respuesta a una amenaza potencial (Seeley et al., 2007); Las
terapias de exposición que indican una menor necesidad de acción en respuesta a la amenaza
probablemente reducen la actividad en esta red. Las investigaciones contemporáneas de agentes
farmacológicos utilizados para mejorar la terapia de exposición, como la d-cicloserina (Hofmann,
Mundy y Curtiss, 2015), han demostrado que estos medicamentos afectan la actividad en la red de
prominencia (Wu et al., 2008), particularmente durante la extinción (Portero-Tresserra, Martí-
Nicolovius, Guillazo-Blanch, Boadas-Vaello y Vale-Martínez, 2013; Wisłowska-Stanek, Lehner, Turzy-
ska, Sobolewska y Pła-nik, 2010). Un metanálisis de Neurosynth de "extinción" (figura 8) reveló
actividad en la corteza prefrontal ventromedial (vmPFC). Este hallazgo es consistente con el trabajo que
sugiere circuitos del vmPFC que inhiben la actividad en la red de prominencia median los efectos de la
terapia de exposición (a través del aprendizaje de extinción; Phelps, Delgado, Nearing y LeDoux, 2004).
Figura 8. Metanálisis de Neurosynth de "miedo" (298 estudios) y "extinción" (59 estudios)

Activación conductual. La activación conductual implica el uso de actividades dirigidas a objetivos y

recompensas para aumentar el comportamiento apetitivo y las respuestas de placer. La clave del éxito de
estas intervenciones es aumentar la anticipación de recompensas. Un metaanálisis de Neurosynth de
"anticipación de recompensas" (figura 9) reveló actividad en toda la red de recompensas,
particularmente dentro del cuerpo estriado, junto con actividad en el hipocampo, lo que posiblemente
refleje asociaciones de recompensa en la memoria. De hecho, las psicopatologías como la depresión se
caracterizan por interrupciones en la red de recompensas (Smoski, Rittenberg y Dichter, 2011) y su
conectividad a otras redes (Sharma et al., 2017). La red de recompensas ha estado implicada durante
mucho tiempo en la activación conductual (Kalivas y Nakamura, 1999). Por lo tanto, es posible que las
terapias de activación conductual trabajen para restablecer las conexiones entre la red de recompensas y
las redes más fuertemente asociadas con la acción intencional.
Figura 9. Metanálisis de Neurosynth de "anticipación de recompensa" (sesenta y cuatro estudios)

Habilidades interpersonales. El acceso a relaciones sociales de calidad es un desafío importante en

muchos trastornos psicológicos. De hecho, la dificultad para leer e interpretar las señales sociales, así
como para responder adecuadamente a esas señales, podría considerarse características definitorias de
muchos trastornos de la personalidad. La cognición social es un término amplio que abarca todo, desde
distinguirse a sí mismo de los demás hasta identificar intenciones de acción para detectar y asignar
agencia para empatizar. Un metanálisis de Neurosynth de "cognición social" (figura 10) reveló la
activación de la red ejecutiva central (porciones dorsolateral y anterior del PFC) y la red predeterminada
(cingulado posterior dorsal), así como la red de procesamiento de información social (giro fusiforme y
unión temporoparietal), lo que sugiere la posibilidad de utilizar el procesamiento ejecutivo para
modulares aspectos más automáticos de la percepción e interacción social.
Figura 10. Metanálisis de Neurosynth de "cognición social" (166 estudios)

Reestructuración cognitiva, desafiante o reformulación. La investigación de neuroimagen ha

estudiado principalmente la reestructuración cognitiva y el desafío utilizando diseños de reevaluación en
los que los participantes reciben instrucciones de pensar de manera diferente sobre creencias negativas,
imágenes u otros estímulos. Un metanálisis de Neurosynth de "reevaluación" (figura 11) reveló una
mayor activación en aspectos de las redes ejecutivas (p. Ej., Prefrontal dorsolateral) y saliencia (p. Ej.,
Amígdala, cuerpo estriado). Estos resultados coinciden en gran medida con un metanálisis publicado
recientemente (Buhle et al., 2014; coordenadas regeneradas usando Neurosynth), que también encontró
desactivación en la red de prominencia (ínsula, cingulado dorsal). Por lo tanto, estos análisis podrían
sugerir que la reestructuración / reevaluación cognitiva representa un proceso difícil pero también
emocional, que apela a capacidades cognitivas voluntarias, en lugar de capacidades de regulación de
emociones basadas en el cuerpo o más automáticas.
Figure 11. Neurosynth meta-analysis of “reappraisal” (sixty-four studies) and meta-analysis by
Buhle and colleagues (2014)

Modificando las creencias centrales. De la discusión de reevaluación anterior, podemos sugerir que
modificar las creencias centrales tiene elementos de modificación voluntaria del pensamiento. El
elemento adicional de modificar las creencias centrales puede involucrar otros mecanismos cerebrales.
Un metanálisis de Neurosynth de "creencia" (figura 12) reveló la activación en aspectos de la red
predeterminada asociada con el procesamiento autorreferencial (BA10, cingulado posterior) y aspectos
parietales de la red ejecutiva. Por lo tanto, se podría decir que las creencias cambiantes difieren de un
desafío de pensamiento más general, ya que implica activaciones y modificaciones de los mecanismos
neuronales de la autorrepresentación.
Figura 12. Metanálisis de Neurosynth de "creencia" (sesenta y seis estudios)

Defusión / distanciamiento. Hasta la fecha, conocemos un solo estudio que investigó el

distanciamiento como una estrategia de regulación emocional (Koenigsberg et al., 2009, 2010;
reconstrucción de Neurosynth en la figura 13); parece que no se ha hecho ninguna referencia nominal de
defusión. El estudio consideró el distanciamiento como un caso especial de reevaluación, y, de hecho,
las mismas redes del cerebro se activaron tanto para los estudios de distanciamiento como de
reevaluación.
Figura 13. Reconstrucción de Neurosynth del mapa asociado con "distanciamiento" (Koenigsberg et al.,
2010)

Aceptación psicológica: La literatura sobre neuroimagen sobre la aceptación psicológica es escasa, con
solo dos estudios en la base de datos de Neurosynth hasta 2015 (Servaas et al., 2015; Smoski et al.,
2015). Su agregación (figura 14) reveló una variedad de activaciones en todas las redes ejecutivas y
destacadas. Un estudio adicional publicado después de que se completó la base de datos Neurosynth
(Ellard, Barlow, Whitfield-Gabrieli, Gabrieli y Deckersbach, 2017) confirmó las activaciones en los
aspectos frontal medial y ventrolateral de la red ejecutiva. En la medida en que estos hallazgos sean
replicables, pueden sugerir que la aceptación es una estrategia ejecutiva que afecta una amplia gama de
funciones corticales y subcorticales, al igual que otras estrategias regulatorias ejecutivas (por ejemplo, el
encuadre). El estudio de Ellard y colegas (2017) contrastaba específicamente la aceptación con otras
estrategias, incluidas la supresión y la preocupación, principalmente encontrando que estas otras
estrategias requerían más reclutamiento prefrontal, posiblemente sugiriendo que la aceptación puede
lograr los mismos objetivos que estas otras estrategias reguladoras, pero con menos esfuerzo ejecutivo
Figura 14. Metanálisis de Neurosynth de "aceptación" (dos estudios)

Elección de valores y aclaraciones. Consideramos que la elección y la aclaración de valores implican

procesos iterativos asociados con la especificación de los valores y luego reevaluar esas
especificaciones. Hubo 284 estudios nominados por Neurosynth de "valores" que analizaron
principalmente conceptos no relacionados (por ejemplo, "valores de activación") o valoración de
recompensa, que pueden o no estar involucrados en la elección y aclaración de valores. De estos
estudios, un metanálisis de Neurosynth de diecisiete de ellos, que al autor Greg Siegle parecía estar más
claramente relacionado con los "valores subjetivos" (figura 15; URL de búsqueda personalizada en el
apéndice), reveló activaciones principalmente en las regiones de red predeterminadas asociadas con
procesamiento autorreferencial, como la corteza orbitofrontal, el cíngulo anterior rostral y el hipocampo.
Por lo tanto, concluimos que intervenir en los valores de uno puede ayudar a las personas a evaluar
información relevante, si es abstracta.
La aclaración de valores implica un proceso iterativo de refinamiento de creencias, que puede
considerarse que refleja la gran literatura de neurociencia sobre los ajustes de creencias en respuesta a
errores en la predicción (es decir, darse cuenta de que algo que usted pensaba era incorrecto y, por lo
tanto, cambiar el pensamiento). Un metanálisis de Neurosynth de "error de predicción" (figura 15)
reveló reactividad casi exclusivamente en los ganglios basales, un elemento clave de la red de
recompensas. Por lo tanto, sugerimos que la clarificación de valores puede involucrar el refinamiento
iterativo de lo que uno ve como gratificante o castigador, y cuán gratificante o castigador es, con
respecto al yo.
Figura 15. Metanálisis de Neurosynth de "valores" (subjetivos) (diecisiete estudios) y "error de
predicción" (sesenta y seis estudios)

Atención plena. Un metanálisis de Neurosynth de "atención plena" (figura 16; URL de búsqueda
personalizada en el apéndice) reveló activaciones en la red prominente (ínsula anterior) y estructuras
frontales a menudo implicadas en la atención (cingulado rostral). Estos resultados coinciden en gran
medida con un metaanálisis reciente (Tomasino, Chiesa y Fabbro, 2014) que también implicó una red de
estructuras frontales asociadas con la atención. Por lo tanto, las intervenciones de atención plena
parecen reclutar redes cerebrales consistentes con los aumentos a menudo descritos en el control
atencional y el enfoque en las sensaciones internas del cuerpo.
Figura 16. Metanálisis de Neurosynth de "atención plena" (quince estudios)

Estrategias motivacionales. Los metanálisis de Neurosynth de "motivación" y "motivacional" (figura

17) revelaron mapas casi idénticos. Estos datos sugieren que, al igual que las estrategias de activación
conductual discutidas anteriormente, las características motivacionales están asociadas con la activación
de la red de recompensas, particularmente los ganglios basales (especialmente el cuerpo estriado), el
cingulado anterior subgenual y la amígdala extendida sublenticular, todos los cuales han sido asociado
con la preparación de la acción basada en la emoción / recompensa, junto con la evaluación del grado en
que los posibles resultados se estiman gratificantes. Por lo tanto, los datos neuronales podrían sugerir
que las estrategias de motivación capitalizan la capacidad del cerebro para concebir acciones que de otro
modo serían difíciles de recompensar.
Figura 17. Metanálisis de Neurosynth de "motivación" (135 estudios) y "motivacional" (149 estudios)

Conclusión

Destacamos las redes cerebrales que están asociadas con los conceptos abordados en el cambio
terapéutico en general y los contenidos de este libro específicamente. Las similitudes de los mapas y las
redes identificadas en las secciones de este capítulo sugieren que diferentes técnicas terapéuticas pueden
compartir elementos clave y pueden tener similitudes críticas a pesar de sus diferencias nominales. En
particular, la evidencia destaca un mayor control ejecutivo, una mayor recompensa y el uso del
procesamiento somático como posibles rutas para el cambio emocional. Aprovechar las tensiones
inherentes entre el control ejecutivo y el procesamiento automático de información relevante, así como
el uso potencial del control ejecutivo para aumentar la valoración de recompensas, son mecanismos
comunes en todas las técnicas de intervención. Tener en cuenta estos principios comunes puede ayudar a
los médicos a unificar y promover una apreciación traslacional de lo que están haciendo en la sala de
terapia.

Apéndice: Metanálisis personalizados de Neurosynth

Estos metanálisis personalizados de Neurosynth no se encuentran entre los metanálisis canónicos
almacenados de Neurosynth. Representan búsquedas de términos de textos de artículos.

Aceptación: http://neurosynth.org/analyses/custom/69f0107f-ea71–437c
Alexitimia: http://neurosynth.org/analyses/custom/d6d48d7d-00ac-43a6

Contingencia: http://neurosynth.org/analyses/custom/e7a9cb5c-e0f3–4fae

Disociación: http://neurosynth.org/analyses/custom/ffaa34e4-d75e-4355

Mindfulness: http://neurosynth.org/analyses/custom/62bf31de-285b-4239

Resolución de problemas: http://neurosynth.org/analyses/custom/9fbbed1a-9078–45e3

Valores subjetivos: http://neurosynth.org/analyses/custom/ab283af2–32f0–49b6

Referencias
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 CAPÍTULO 10

Principios evolutivos para la psicología

aplicada

Steven C Hayes, PhD

Departamento de Psicología, Universidad de Nevada, Reno

Jean- Louis Monestès, PhD

Departamento de Psicología, Laboratorio LIP / PC2S,

Universidad Grenoble Alpes

David Sloan Wilson, PhD

Departamentos de Biología y Antropología, Universidad de

Binghamton

La terapia basada en evidencia (EBT) se basa en evidencia de cuatro maneras distintas. Primero, se
basa y contribuye a los principios básicos del cambio de comportamiento. En segundo lugar, vincula
estos principios a modelos y teorías aplicadas. En tercer lugar, evalúa las extensiones y métodos
tecnológicos en una investigación cuidadosamente controlada. Y cuarto, examina si los patrones de
resultados de intervención pueden entenderse en términos de principios básicos y modelos o teorías
aplicadas.

Las terapias cognitivas y conductuales han sido especialmente claras sobre estas necesidades
empíricas, o al menos una parte de ellas. Hace más de cuarenta años, se decía que la conformidad con
los pasos uno y tres anteriores eran las características definitorias de la terapia conductual temprana,
en forma de "teoría de aprendizaje operativamente definida y conformidad con paradigmas
experimentales bien establecidos" (Franks y Wilson, 1974, p. 7). Sin embargo, el presente volumen
está organizado en torno a esta visión completa de cuatro pasos. Por ejemplo, los capítulos 6 al 9 se
centran en los principios básicos de la relevancia aplicada, incluidos los centrados en el
comportamiento, la cognición, las emociones y la regulación emocional y neurociencia. Quizás todos
estos temas se esperen en un libro de este tipo, pero desconocemos otros volúmenes similares, incluido
un capítulo fundamental sobre la ciencia de la evolución.

De alguna manera esto es extraño. Después de todo, si se pregunta a los neurocientíficos: "¿Por
qué el cerebro está organizado de esta manera?", Pronto se quedarán sin cosas científicamente
interesantes que decir, a menos que las explicaciones evolutivas comiencen a aparecer. Lo mismo es
cierto para aquellos en ciencias conductuales, cognitivas o emocionales. En la era moderna, el famoso
título de Dobzhansky (1973) "Nada en la biología tiene sentido excepto a la luz de la evolución" debe
extenderse a toda la ciencia del comportamiento y, con ello, a la terapia cognitivo conductual (TCC)
y la EBT.
El capítulo actual mostrará que la ciencia de la evolución proporciona una guía útil para la
investigación y la práctica en intervenciones psicológicas basadas en evidencia. Resumirá la ciencia
de la evolución contemporánea en miniatura, enfocándose en un pequeño conjunto de procesos que
los estudiantes de EBT pueden usar para comprender mejor la psicopatología, o para desarrollar e
implementar métodos terapéuticos más eficientes y efectivos, independientemente del modelo
terapéutico específico.

Una razón por la cual la ciencia de la evolución ahora está mejor preparada para cumplir este
papel es que también ha cambiado, y cambió rápidamente. La ciencia de la evolución está
emergiendo de un período de aislamiento de las ciencias del comportamiento. Hasta hace muy poco,
la ciencia de la evolución moderna era claramente genética. Autores evolutivos populares, como
Richard Dawkins (1976), adelantaron la idea de que las formas de vida físicas eran simplemente parte
del ciclo de vida de los genes como unidades replicantes. La evolución se definió comúnmente
directamente como un "cambio en las frecuencias de genes en una especie debido a la supervivencia
selectiva" (Bridgeman, 2003, p. 325). La principal aplicación de este punto de vista en psicología
aplicada fue la idea de que los genes pueden causar comportamiento. Existía la esperanza de que una
vez que el genoma humano estuviera completamente mapeado, veríamos que una buena parte de la
psicopatología y el funcionamiento humano estaban determinados genéticamente, y que la
intervención podría al menos estar dirigida a grupos de alto riesgo, incluso si las causas genéticas no
pudieran cambiarse.
Esta visión del papel de la genética en el comportamiento ha cambiado radicalmente,
especialmente como resultado de la secuenciación del genoma humano, que finalmente se logró en
2003. El conocimiento detallado de este logro científico muestra de manera concluyente que los
genes no codifican atributos fenotípicos (Jablonka y Lamb, 2014), en psicopatología o en cualquier
otro lugar. Han aparecido estudios enormes, por ejemplo, con un mapeo genómico completo de
decenas de miles de participantes que sufrían o no problemas de salud mental (p. Ej., Cross-Disorder
Group del Psychiatric Genomics Consortium, 2013). Los factores de riesgo genético se
correlacionaron con la psicopatología solo en formas amplias, sistémicas y muy complejas. Este
mismo patrón se ha visto en otros lugares. Un reciente análisis del genoma de 250,000 participantes
(Wood et al., 2014) pudo explicar solo una quinta parte de las diferencias en la altura humana, e
incluso eso requirió casi setecientas variaciones genéticas en más de cuatrocientos sitios. Los autores
concluyeron que la altura probablemente estaba vinculada a miles de sitios genéticos y variaciones.

El aumento del conocimiento sobre la epigenética ha tenido un efecto igualmente profundo. El

término se refiere ampliamente a procesos biológicos distintos de la secuencia de nucleótidos de
ADN que regulan la actividad, expresión, transcripción y función de genes. El mayor interés está en
los procesos epigenéticos heredables. Por ejemplo, cuando un grupo metilo se une químicamente al
nucleótido citosina, las regiones de ADN se vuelven difíciles de transcribir y, por lo tanto, es poco
probable que produzcan proteínas. Tal metilación es heredable hasta cierto punto (Jablonka y Lamb,
2014), y junto con otros procesos epigenéticos está regulada por el entorno y el comportamiento. Por
ejemplo, las crías de ratones expuestos a un condicionamiento clásico aversivo con estímulos
olfatorios muestran una respuesta sorprendente al olor a pesar de no tener antecedentes previos,
aparentemente debido a la metilación de ciertos genes olfativos (Dias y Ressler, 2014).

Se sabe que tales efectos son relevantes para las intervenciones psicológicas. Por ejemplo, ocho
semanas de meditación de atención plena activan o desactivan de manera confiable alrededor del 6
por ciento de los genes en el cuerpo humano (Dusek et al., 2008). Los procesos epigenéticos
impactan en la organización del cerebro (Mitchell, Jiang, Peter, Goosens y Akbarian, 2013), y se sabe
que las experiencias que protegen las áreas de salud mental tienen efectos epigenéticos (por ejemplo,
Uddin y Sipahi, 2013).

Estos datos cambian fundamentalmente la forma en que se considera el entorno y el

comportamiento en términos evolutivos. La evolución no solo significa que los genes (o genes y
memes culturales) impactan el comportamiento. Lo contrario también es cierto. Es cada vez más
plausible pensar en los organismos físicos en sí mismos como sistemas para convertir el medio
ambiente y el comportamiento en biología (Slavich y Cole, 2013). El aprendizaje se entiende cada
vez más como una de las principales escaleras de la evolución (Bateson, 2013), como describiremos a
continuación. Ahora se puede utilizar una versión más sistémica y multidimensional del pensamiento
evolutivo que considera la aptitud física de una manera más inclusiva y considera los factores
genéticos y no genéticos por igual (Danchin et al., 2011) para organizar las intervenciones
conductuales (DS Wilson, Hayes, Biglan, & Embry, 2014).

Principios evolutivos: seis conceptos clave

La ciencia de la evolución es una vasta área de estudio que comprende una literatura igualmente
vasta, pero en su aplicación, el núcleo de la misma se puede resumir en seis conceptos
clave. Describiremos cada uno de estos conceptos y daremos un ejemplo de su relevancia para la
psicopatología o la intervención psicológica.

Variación
El comediante Moms Mabley tenía razón: “Si siempre haces lo que siempre has hecho, siempre
obtendrás lo que siempre has tenido”. La variación es el sine qua non de la evolución.
La evolución se origina en una variación ciega, y algunas perspectivas evolutivas en las ciencias
del comportamiento han seguido enfatizando esta idea (por ejemplo, Campbell, 1960), pero tomada
por sí sola puede ser un poco engañosa, porque la evolución misma lleva a una variación específica en
la respuesta. a las condiciones ambientales. Ahora se sabe, por ejemplo, que cuando se enfrentan a
entornos estresantes, los organismos, desde las bacterias hasta los seres humanos, tienen una capacidad
evolucionada tanto para aumentar las tasas de mutación como para disminuir la precisión de la
reparación del ADN (Galhardo, Hastings y Rosenberg, 2007). Tales observaciones han llevado a
algunos evolucionistas a preguntarse "¿si la colección de especies que tenemos con nosotros hoy no es
solo producto de la supervivencia del más apto, sino también de la supervivencia de los más
evolucionables?" (Wagner y Draghi, 2010, p. 381). La evolución de la capacidad de evolución es uno
de los principales argumentos a favor de una síntesis evolutiva extendida (Pigliucci, 2007; Laland et
al., 2015), que busca llevar la evolución más allá de un enfoque centrado en los genes para considerar
más organismos. y enfoques centrados en la ecología, que se mencionarán en este capítulo, incluida la
selección multinivel, el desarrollo y la epigenética.
La evolución de la capacidad de evolución se ve también a nivel de comportamiento, por
ejemplo, en el aumento de la variación de la respuesta durante la extinción. Para los seres humanos, la
variación tal vez esté en su apogeo con la transformación de funciones a través del lenguaje y la
cognición superior, una competencia que permitió que surgieran comportamientos intencionales de
procesos no teleológicos (Monestès, 2016; DS Wilson, 2016).
En psicopatología e intervención psicológica, el requisito evolutivo de variabilidad conduce a la
investigación de la rigidez cognitiva, emocional o conductual no saludable, por un lado, y a la
promoción de una variación saludable en estos dominios, por el otro. Considere procesos
transdiagnósticos tan importantes como la rumiación, la preocupación, la alexitimia, la evitación
experimental, la falta de autocontrol, la anhedonia social o la falta de relaciones comprometidas: todos
estos procesos pueden definirse fácilmente como repertorios estrechos y rígidos en los cognitivos,
emocionales, conductuales. o dominios sociales. Las formas específicas de psicopatología también
tienden a incluir síntomas o características que socavan la variación saludable o la sensibilidad al
cambio contextual. Por ejemplo, el retraimiento social visto en la depresión reduce la oportunidad de
aprender nuevas conductas sociales; el consumo de drogas y alcohol reduce la motivación para
cambiar; y así. Vale la pena señalar que los clientes involucrados en tales procesos a menudo se
describen a sí mismos como "atascados", "en una rutina" o "incapaces de cambiar".
 El desarrollo de la psicopatología a lo largo del tiempo puede entenderse en parte como tener sus
raíces en experiencias que producen formas de ajuste estrechas y rígidas. Por ejemplo, los períodos
altos y prolongados de control aversivo inevitable a menudo se pueden encontrar en la historia de los
clientes, ya sea en forma de trauma, abuso y negligencia, falta de cuidado y apoyo social, o estresores
ambientales generalizados como la pobreza o racismo El control aversivo de este tipo conduce a
patrones de evitación que limitan la variación del comportamiento saludable (Biglan, 2015).
Otra fuente de limitación patológica para la variación del comportamiento es la capacidad
humana de responder a los estímulos de acuerdo con lo que representan y no "simplemente" a lo que
son, es decir, la capacidad de derivar funciones entre estímulos independientemente de sus
características físicas y en ausencia de capacitación directa (como se cubrió en el capítulo 7). Las
reglas verbales basadas en esta habilidad pueden mejorar dramáticamente la variación de
comportamiento (por ejemplo, uno puede usar flores para decorar la casa, expresar amor u honrar a los
muertos), pero esta habilidad relacional también puede limitar seriamente la variación de
comportamiento, como cuando alguien evita las barbacoas porque la carne evoca pensamientos de
animales muertos y, por lo tanto, de la reciente pérdida de su padre.
Sin embargo, la variación del comportamiento no debe considerarse en términos meramente
topográficos. La promoción de un comportamiento desorganizado, impulsivo o caótico no es un
objetivo de la psicoterapia, y la variabilidad conductual a nivel superficial puede ponerse fácilmente al
servicio del mantenimiento de las funciones no adaptativas existentes, como cuando una persona que
lucha con el abuso de sustancias cambia de una droga a otra. otro cuando los suministros de sus
sustancias preferidas de abuso se agotan. Más bien, lo que la intervención psicológica busca hacer es
apuntar a formas de vida funcionalmente más adaptativas cuando las formas existentes no tienen éxito
en lograr un estilo de vida saludable. En resumen, para que la variación de comportamiento sea
adaptativa en el caso de problemas psicológicos, tiene que ser funcionalmente diferente. Los nuevos
comportamientos deben dar lugar a diferentes categorías de consecuencias o una organización
diferente de refuerzo. Por ejemplo, si una persona aprende a abrirse a las emociones y sensaciones
involucradas en detener el uso de sustancias para hacer un mejor trabajo como padre, lo importante no
es solo el cambio en el consumo de drogas. Otras adaptaciones positivas pueden incluir un cambio de
refuerzo negativo a positivo; o de ser impulsado por impulsos a conectarse con formas de refuerzo
simbólico "basadas en valores"; o de ser dirigido más por refuerzo a largo plazo que a corto plazo. Lo
que es verdaderamente "nuevo" también es funcionalmente "nuevo".
Formas nuevas y saludables de pensar, sentir y hacer también generalmente requieren un
ambiente nuevo y más solidario. Eso es exactamente lo que la psicoterapia está diseñada para crear,
socavando el repertorio, estrechando los procesos psicológicos y promoviendo los procesos
psicosociales (confianza, aceptación, respeto, exploración, curiosidad, etc.) que conducen a una
variación exitosa. Clínicamente, psicoterapia puede considerarse en parte como el intento de producir
la flexibilidad emocional, cognitiva y conductual sana y funcional necesaria para fomentar el
crecimiento al encontrar callejones sin salida psicológicos (Hayes y Sanford, 2015). La psicoterapia
constituye un lugar seguro para que los clientes experimenten en el despliegue de comportamientos
funcionalmente diferentes, y para que los psicoterapeutas evoquen la variabilidad conductual al
contribuir a su selección.

Selección
El segundo proceso evolutivo principal es la selección. En la evolución genética,
la selección incluye cualquier cosa que resulte en una diferencia en el éxito productivo de por vida,
incluida la supervivencia, el acceso a las parejas y la capacidad competitiva. En el dominio del
comportamiento, dentro de la vida de un individuo, la selección se puede aplicar fácilmente al
aprendizaje operante: las acciones se seleccionan por las consecuencias que producen. Skinner (1981)
fue especialmente contundente al señalar este paralelismo.

El aprendizaje operativo cambia dramáticamente las presiones de selección al mantener

contacto con nichos ambientales y al construir estos nichos a través del comportamiento y sus efectos
secundarios. Por ejemplo, un ave cuya excavación en el lodo del río se ve reforzada por la
adquisición de crustáceos comestibles puede estar expuesta, durante generaciones, a un entorno de
alimentación en el que se pueden seleccionar adaptaciones de la estructura del pico a nivel
genético. Como resultado, las nuevas formas fenotípicas pueden evolucionar bastante rápido. El pico
del flamenco es un ejemplo concreto de exactamente este proceso. Debido a que comer crustáceos
que se encuentran en los ríos era un gran refuerzo, los flamencos pasaban mucho tiempo cavando en
el barro. Esto condujo a la evolución de su pico con forma de cuchara muy extraño que filtra la
comida antes de expulsar agua mientras el pájaro come con la cabeza al revés, pero el comienzo de
ese proceso evolutivo físico fue el aprendizaje de contingencia que cambió la presión de selección
sobre las variaciones del pico. (Schneider, 2012). Este efecto, la rápida evolución de las formas
fenotípicas en respuesta a la selección y construcción de nichos basados en el aprendizaje, es una
razón por la que algunos evolucionistas creen que la evolución del aprendizaje en sí misma puede
haber impulsado la explosión de formas de vida durante la llamada explosión cámbrica (Ginsburg Y
Jablonka, 2010). Una situación análoga es el efecto que tiene la crianza en las conexiones sociales
positivas y el disfrute de estar con los demás (Biglan, 2015), que a su vez establece las condiciones
para el desarrollo de una mayor empatía y mayores habilidades sociales, en un desarrollo auto-
amplificador lazo.

En el dominio aplicado, la selección puede ayudarnos a comprender la psicopatología y su

tratamiento. Muchas formas de psicopatología pueden considerarse como "picos adaptativos"
evolutivos (Hayes, Sanford y Feeney, 2015). La metáfora de un pico adaptativo se refiere a una
situación en la que se realizan ajustes fenotípicos que promueven el progreso "cuesta arriba", pero la
"colina" se agota y no es posible avanzar más. Por ejemplo, un depredador puede volverse cada vez
más eficiente en la captura de ciertas presas a través de características físicas evolucionadas (por
ejemplo, cavar garras) o de comportamiento (por ejemplo, cazar en equipos). Este éxito puede
conducir a un aumento en el número de depredadores, pero también puede conducir a una mayor
dependencia de la presa específica y a adaptaciones que eventualmente no se pueden usar para otra
cosa. Si la depredación tiene tanto éxito que la población de presas se derrumba, el depredador puede
incluso extinguirse.

De la misma manera, ciertos procesos observados en psicopatología consisten en patrones de

comportamiento que son inicialmente "adaptativos" en el sentido evolutivo de la palabra. El problema
es que pueden ocurrir adaptaciones a las características del entorno (p. Ej., Contingencias a corto
plazo, control aversivo) que impiden el desarrollo positivo en entornos menos restrictivos. "En otras
palabras, la psicopatología es un proceso evolutivo que salió mal de una manera específica: impide
un mayor desarrollo positivo a través de procesos evolutivos normales" (Hayes et al., 2015, p.
224). Por ejemplo, los niños criados en un entorno caótico y no nutritivo tenderán a mostrar más
comportamiento controlado por las consecuencias a corto plazo (Biglan, 2015) porque ese
comportamiento es adaptativo: los entornos caóticos y no nutritivos son menos predecibles en
períodos de tiempo más largos, y solo tiene sentido mejorar las ganancias inmediatas. Como adulto,
la capacidad de controlar el entorno puede ser mucho mayor durante períodos de tiempo más largos,
pero el comportamiento "impulsivo" permanece, y ese mismo comportamiento hace que sea más
difícil contactar los cambios en el entorno del adulto (que puede actuar para evitar el caos o buscar la
crianza de manera saludable) en comparación con la del niño.

El caso de la evolución del comportamiento dentro de la vida plantea problemas especiales

porque la selección diferencial se utiliza para seleccionar comportamientos. Dado que el tiempo y la
cantidad de comportamientos que pueden emitirse son limitados, cada comportamiento se selecciona
por sus consecuencias en comparación con las consecuencias de otros comportamientos (Herrnstein,
1961). Además, no existe la muerte por conducta, ya que el desaprendizaje es imposible. La
extinción es inhibición, una disminución en la frecuencia de un comportamiento debido a una
disminución en el refuerzo, pero no "desaprender" per se. Los comportamientos previamente
reforzados pueden ahogarse en competencia con otras formas de respuesta, pero no desaparecen por
completo. Por lo tanto, en el caso de la selección del comportamiento, los criterios siempre deben
analizarse en competencia con otras alternativas de comportamiento. Esto sugiere que los terapeutas
necesitan organizar nuevas y poderosas fuentes de refuerzo para comportamientos saludables que
compiten con formas previas: para seleccionar contra un comportamiento problemático dado, una
alternativa superior debe estar disponible en el repertorio. Por lo tanto, la psicoterapia siempre es una
cuestión de construcción, no de eliminación. Metafóricamente, si tienes demasiada sal en tu sopa, no
podrás sacarla. Su única solución es agregar más sopa. Cuando se trata de comportamientos no
deseados y excesos de comportamiento, la solución a la contaminación es la dilución.
 Al examinar y elegir los valores en la terapia, la efectividad de las consecuencias se puede alterar
a través de procesos simbólicos: se puede aumentar la efectividad de refuerzo de las consecuencias
conductuales existentes o se pueden crear nuevas consecuencias para las conductas extinguidas. Los
compromisos religiosos, o las prácticas culturales en general, a menudo parecen funcionar de la
misma manera: creando criterios de selección nuevos o aumentados para la acción. Al igual que todos
tenemos genotipos, una vez que el lenguaje humano evolucionó, también tuvimos simbiótipos, redes
de relaciones cognitivas que en sí mismas evolucionan e impactan otros procesos conductuales (DS
Wilson et al., 2014).

Retención
Para que las variaciones seleccionadas sean útiles para organismos o especies, deben conservarse
de una forma u otra. A nivel de especie, los genes se transmiten de padres a hijos; su organización en
el ADN; y, hasta cierto punto, su expresión a través de procesos epigenéticos aseguran la retención de
un rasgo seleccionado. Estas son las razones por las cuales el éxito reproductivo se erige como un
tema central en los estudios evolutivos: cuantos más descendientes, más genes se transmiten a la
próxima generación, y mejor es la retención de una característica ventajosa a través de las
generaciones. Las compensaciones entre el tamaño y el número de crías observadas en muchas
especies también demuestran que el éxito de la transmisión es importante a través de las generaciones
(Rollinson y Hutchings, 2013). Considerando solo la aptitud de los padres, para maximizar el número
de copias de características ventajosas, la mejor estrategia sería criar la mayor cantidad posible de
descendientes. Sin embargo, si la retención de los rasgos seleccionados a través de las generaciones
también es importante, la supervivencia de la descendencia también es importante. Muchas especies
dan a luz a menos descendientes de lo posible y concentran el esfuerzo en su supervivencia.

En el nivel conductual, la retención incluye tanto un componente intraindividual, que corresponde

a la modificación del repertorio del organismo a través de la repetición y las consecuencias
contingentes, como un componente interindividual, que corresponde al aprendizaje social y la
transmisión cultural. Sin retención, el aprendizaje no tendría sentido como proceso conductual, y la
imitación o la cultura no tendrían sentido como proceso social. Por ejemplo, el hecho de que el
refuerzo cambia la probabilidad de un comportamiento próximo es en sí mismo una especie de
retención. Sin embargo, debemos asegurarnos de no pensar en la retención y la heredabilidad como
cuestiones necesariamente de "almacenamiento". Un gen está compuesto de materia tangible, y de
hecho se almacena y transmite de una generación a la siguiente en los cromosomas de los gametos. ,
pero la retención de comportamiento se parece más a lo que sucede cuando uno dobla una hoja de
papel. Si enrolla una hoja de papel, recuperará fácilmente su estado inicial cuando se suelte. Cuando
se pliega varias veces en el mismo pliegue, la hoja permanecerá en este estado arrugado Las acciones
de rodar o doblar no se "almacenan" en un sentido literal: el papel simplemente ha cambiado. En el
caso del comportamiento dentro de la vida, la retención es, en consecuencia, más una cuestión de
práctica que la transmisión.

Es un desafío fascinante para los psicoterapeutas cambiar las repercusiones conductuales de

manera duradera mientras se reúnen con los clientes por una pequeña fracción de tiempo. Varios de
los capítulos de la sección 3 de este volumen pueden entenderse como esfuerzos para ayudar a los
clientes a mantener el comportamiento mediante la provisión de señales o indicaciones portátiles que
establezcan la oportunidad de acciones fuera de la terapia (ver capítulo 12 sobre control de
estímulos), para desarrollar entornos que apoyar y reforzar los patrones de comportamiento (ver
capítulo 14 sobre autogestión), para aumentar la motivación para ayudar a los clientes a obtener las
consecuencias existentes (ver capítulo 27 sobre entrevistas motivacionales, o capítulo 25 sobre
selección de valores). En una vena ligeramente diferente, la evolución favorece la retención de
comportamientos abiertos asociados con las emociones (ver capítulo 8), lo que puede explicar por
qué una mayor apertura emocional en la sesión puede ayudar a la retención de material clínico (ver
capítulo 24).

La variación y la retención selectiva están en el centro de las perspectivas evolutivas, pero

particularmente cuando los principios evolutivos se usan intencionalmente, se necesitan tres
conceptos más: un enfoque en el contexto y enfoques multinivel y multidimensionales.

Contexto
La evolución es inherentemente sensible al contexto. Todos los organismos experimentan
muchos contextos diferentes durante el curso de sus vidas, cada uno de los cuales potencialmente
requiere respuestas adaptativas. El contexto determina qué variaciones se seleccionan. Todas las
especies capaces de aprendizaje contingente pueden seleccionar ambientes por su comportamiento
(describimos una instancia de tal selección de nicho en el ejemplo del pico del flamenco
anteriormente). Muchas especies también son capaces de crear contextos físicos y sociales
particulares mediante sus acciones que alteran las presiones de selección que afectan los problemas
de producción y reproducción, lo que se denomina construcción de nicho. El aprendizaje puede
ayudar a formar estos patrones funcionales más grandes, que luego pueden volverse más eficientes
mediante adaptaciones culturales y genéticas. Eso es parte de por qué el aprendizaje puede
considerarse como una escalera de la evolución (Bateson, 2013).

Si los psicólogos aplicados se dedican esencialmente a un proceso de evolución aplicada, no sirve

de nada fomentar cambios de comportamiento que no se admitirán en el contexto en el que
ocurren. Al evolucionar a propósito, se debe seleccionar un contexto que retenga la innovación
conductual deseada, o se debe modificar el contexto actual para que lo haga. Comprender el lugar
natural de la innovación conductual requiere atención consciente y abierta al actual ambiente dentro y
 fuera. Los capítulos sobre atención plena (capítulo 26) y aceptación (capítulo 24) se pueden ver desde
esta perspectiva.

Hasta cierto punto, la comprensión del contexto de las acciones psicológicas puede cambiar las
condiciones bajo las cuales se seleccionan tales acciones. Por ejemplo, el trabajo de valores (capítulo
25) podría vincular comportamientos cotidianos aparentemente sin importancia con cualidades más
amplias de ser y hacer. Afeitarse por la mañana puede parecer aburrido y trivial, pero mostrar respeto
por los demás podría ser importante y estar relacionado con ese acto.

Selección multinivel
La selección opera simultáneamente en diferentes niveles de organización: no solo genes, sino
sistemas genéticos; no solo comportamientos, sino clases de comportamiento y repertorios; no solo
pensamientos, sino también temas y esquemas cognitivos. La selección en diferentes niveles puede ir
en la misma o en diferentes direcciones. Puede haber cooperación o conflicto entre niveles (Okasha,
2006).

Considere el cuerpo como un sistema multicelular. El cuerpo de un adulto humano normal está
compuesto de treinta a treinta y siete billones de células (Bianconi et al., 2013). Millones de ellos
mueren cada segundo, pero lo que parece una enorme carnicería a nivel de células individuales es lo
que sostiene una vida robusta a nivel de ese grupo de células llamado "usted". El mayor avance
evolutivo de los organismos multicelulares ocurrió de la misma manera que ocurre la cooperación en
cualquier nivel dado: cuando la selección se produce en base a la competencia entre grupos, el mayor
éxito en promedio a nivel grupal se ve incrementado por adaptaciones que restringen el egoísmo en
los niveles más bajos de organización. Por ejemplo, en promedio, a las células les va mejor y viven
más tiempo cuando cooperan juntas para ser "usted" de lo que lo harían solos, incluso si millones
mueren cada minuto. La competencia entre cuerpos multicelulares es cómo llegó a ser eso. Si algunas
de sus células comienzan a replicarse independientemente de su utilidad para usted, eso se llama
cáncer. Si no se controla, pronto provocará su muerte y, con ello, la muerte de sus células
individuales. Para evitar eso, existen sistemas evolucionados en su cuerpo para reparar el ADN,
detectar células anómalas y precancerosas, o incluso matar a los rebeldes cancerosos que aparecen.

Este ejemplo contiene algunas de las ideas centrales en la teoría de selección multinivel (DS
Wilson, 2015), que ha experimentado un resurgimiento importante en los últimos años (por ejemplo,
Nowak, Tarnita y Wilson, 2010). Hay un acto de equilibrio continuo entre los niveles de selección. El
doble golpe de selección en el nivel superior de la organización, debido a la competencia en grupos
pequeños, y la supresión del egoísmo en un nivel inferior es lo que a veces inclina el equilibrio hacia
la cooperación y se convierte en un motor de transiciones evolutivas importantes, como el desarrollo
de organismos multicelulares; células eucariotas (que son una antigua cooperativa asociada con otra
forma de vida, mitocondrias); y especies eusociales, como termitas, abejas y posiblemente humanos,
que han desarrollado formas de cooperación social que han sido extremadamente exitosas en
términos evolutivos.

La teoría de la selección multinivel sugiere que los seres humanos son extremadamente
cooperativos en comparación con otros primates porque evolucionamos en competencia entre
pequeños grupos y bandas, y evolucionaron varias adaptaciones (probablemente en parte cultural y
simbólico) que restringieron el egoísmo (por ejemplo, los dictados morales contra el robo). Sin
embargo, como muestra el ejemplo del cáncer, en el sistema mucho más antiguo de organismos
multicelulares, los intereses egoístas del individuo nunca desaparecen por completo.

Como una cuestión aplicada, el concepto de selección multinivel recuerda a los psicólogos
aplicados que deben considerar constantemente el equilibrio de la cooperación útil a nivel grupal y la
restricción del egoísmo en los niveles inferiores. Por ejemplo, los terapeutas que trabajan en los
problemas psicológicos de un individuo aún deben preocuparse por fomentar la conexión social, el
apego y la intimidad y no dejar que estas necesidades humanas se vean socavadas por el egoísmo
psicológico. No es casualidad que el apoyo social y la nutrición se encuentren entre los contribuyentes
más poderosos conocidos para la salud psicológica, mientras que el aislamiento social y la
desconexión se encuentran entre los principales contribuyentes conocidos a la psicopatología (Biglan,
2015). Los humanos son primates sociales. La competencia intergrupal nos diseñó para funcionar en
grupos pequeños por la sencilla razón de que los grupos cooperativos funcionan mejor que los grupos
en conflicto.

El equilibrio entre el grupo y el individuo se aplica a todos los temas de la psicología aplicada
porque los niveles de selección están presentes sin importar cuán fino sea el enfoque. Comenzamos
con un ejemplo de un solo cuerpo humano, en parte, por esa razón: el cuerpo es la definición misma
del "individuo" y, sin embargo, en realidad es un enorme grupo cooperante de billones de células. Del
mismo modo, el "individuo" psicológico contiene múltiples seres, comportamientos, emociones,
pensamientos, etc., y una cuestión clave aplicada es cómo estos pueden volverse cooperativos.

Considere algunos de los temas comunes en psicopatología que aparecen en este volumen. Parte
del problema con, por ejemplo, la rumia, la preocupación, las creencias básicas inútiles (ver capítulo
22) o los procesos de regulación emocional evitativos (ver capítulo 16) es que estos problemas
psicológicos específicos pueden llegar a exigir más tiempo y recursos de nuestro cliente de lo que es
Su justo debido. No es que la ansiedad o la preocupación no tengan un papel en la vida saludable, sino
que su papel específico puede perder el equilibrio en relación con el interés del grupo psicológico (y
no solo celular) llamado "su cliente". La psicoterapia intenta corregir ese equilibrio y para promover la
integración de la personalidad. Por ejemplo, un énfasis en la atención plena y la aceptación en la
terapia puede considerarse, en parte, como un intento de establecer la paz a nivel del conjunto
psicológico fomentando el éxito a ese nivel (por ejemplo, a través del trabajo de valores) y confrontar
los intereses egoístas de pensamientos, sentimientos y acciones específicos que exigen más tiempo y
atención de lo que es beneficioso.

Selección multidimensional
En cualquier nivel de análisis, los investigadores y profesionales generalmente resumen una serie
de dominios relevantes para estudiar. El énfasis a nivel psicológico en EBT, por ejemplo,
generalmente está en dominios como el comportamiento, la emoción y la cognición. Algunos
recordarán a los terapeutas basados en evidencia la centralidad del nivel social y sus diversos dominios
(familia, relaciones, apego, aprendizaje social, cultura, etc.), mientras que otros enfatizan el nivel
biológico y sus dominios (el cerebro, el sistema nervioso sistema, genes, el sistema límbico, etc.).

Una perspectiva evolutiva brinda la oportunidad de una verdadera consistencia (EO Wilson, 1998)
entre estos muchos dominios al vincularlos con aquellos que pueden considerarse como flujos de
herencia dentro de la vida del individuo o la especie. Estas dimensiones de la evolución son de un
conjunto más limitado. El nivel genético es claramente tal dimensión, pero también lo son la
epigenética, el comportamiento y la comunicación simbólica (Jablonka y Lamb, 2014).

Por ejemplo, en este capítulo ya hemos mencionado las oportunidades y los costos en términos de
variación de comportamiento saludable y no saludable que presentan los procesos simbólicos. Los
procesos simbólicos son claramente un flujo de herencia distinto. La escritura que está leyendo ahora,
por ejemplo, podría influir fácilmente en las acciones de los lectores mucho después de que los autores
estén muertos y enterrados.

Los procesos simbólicos parecen estar muy alejados de la genética de la psicopatología, pero
empíricamente ese no es el caso. Considere el gen que controla la proteína transportadora de
serotonina (SERT o 5HTT). Un estudio inicial y altamente influyente encontró que dos alelos cortos
del gen SERT se asociaron con niveles más altos de depresión cuando se combinaban con el estrés de
la vida (Caspi et al., 2003). El efecto se debilitó o desapareció en estudios posteriores en varios grupos
culturales e individuos (para un metanálisis, ver Risch et al., 2009). Sin embargo, la evidencia reciente
sugiere que el efecto inconsistente puede haber sido, en parte, el resultado de una característica
genética que interactúa funcionalmente con la evitación experimental (Gloster et al., 2015), un proceso
que a su vez es impulsado en gran medida por el pensamiento simbólico (Hayes, Wilson, Gifford,
Follette y Strosahl, 1996), que varía entre grupos e individuos. En otras palabras, para que el sistema
se entienda, el impacto del polimorfismo genético puede requerir conocimiento a nivel
psicológico. Los sistemas multidimensionales que sostienen funciones problemáticas comunes a
menudo son más resistentes al cambio que los problemas en una sola dimensión evolutiva.

Lo contrario también es cierto. Es clínicamente útil enfocarse en funciones clave que operan a
través de dimensiones evolutivas, como aquellas que socavan la rigidez y promueven la retención
selectiva sensible al contexto. El entrenamiento de la atención plena, que ahora se sabe que produce no
solo una mayor flexibilidad psicológica sino también la baja regulación epigenética de los genes que
promueven el estrés, es un buen ejemplo (Dusek et al., 2008). Como una práctica positiva de
promoción de la salud, la psicoterapia es un proceso que ayuda a las personas a aprender a responder
de manera adaptativa a las condiciones contextuales para fomentar acciones vinculadas a los criterios
de selección elegidos en todas las dimensiones y niveles.

Utilizando principios evolutivos en psicoterapia

Podemos convertir las seis dimensiones que hemos cubierto en una especie de prescripción para
intervenciones basadas en evidencia en el metanivel. Los terapeutas fomentan una variación funcional
saludable y socavan la rigidez innecesaria para retener variaciones que cumplan con los criterios de
selección deseados (valores, objetivos, necesidades, etc.) y que puedan sostenerse en el contexto
actual, a través de niveles y dimensiones apropiados. El amplio alcance y la aplicabilidad de estas
ideas evolutivas significa que incluso cuando los sistemas EBT no están explícitamente vinculados a
conceptos evolutivos, estos sistemas tienden a contener conceptos que se centran en la detección y el
cambio de rigidez poco saludable, o la promoción de una mayor sensibilidad al contexto, lo que
permite variación deliberada que se vinculará con los criterios de selección elegidos. Y todos estos
sistemas tienden a fomentar la retención mediante la práctica y la creación de características
contextuales sostenibles.

Esta descripción de las características clave no pretende minimizar ninguna tradición terapéutica,
sino más bien señalar que los métodos empíricamente exitosos operan a sabiendas o sin saberlo de
acuerdo con los principios básicos del cambio de comportamiento. Estamos acostumbrados a esa idea
en el área de los principios conductuales, pero hay muchas razones para aplicarla a otros conjuntos de
principios, incluidos los extraídos de la ciencia de las emociones, la ciencia cognitiva, la neurociencia
y, quizás, sobre todo, la ciencia de la evolución. De hecho, una de las implicaciones más importantes
de la ciencia de la evolución es que permite utilizar principios de diferentes teorías y modelos sin
incoherencia si son consistentes con los principios evolutivos.

La terapia basada en procesos es una vieja idea en CBT y EBT en general. Como muestran los
capítulos de la sección 2 de este libro, existe una amplia variedad de principios para guiar la práctica
clínica. Estos principios finalmente se unen, y el paraguas proporcionado por la ciencia de la
evolución es el más amplio de todos. Los principios conductuales evolucionaron, y de hecho son más
poderosos cuando se presentan como un ejemplo de pensamiento evolutivo. Lo mismo puede decirse
de los principios y simbotipos funcionales cognitivos, o del desarrollo emocional y neurobiológico. La
ciencia moderna de la evolución multidimensional y multinivel proporciona una síntesis evolutiva
extendida que permite cada vez más a los psicopatólogos y psicoterapeutas basados en la evidencia
verse a sí mismos como científicos de la evolución aplicada.
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PARTE 3
 CAPÍTULO 11

Manejo de Contingencias

Stephen T. Higgins, PhD

Centro de Vermont sobre Comportamiento y Salud; Departamentos de
Psiquiatría y Ciencias Psicológicas, Universidad de Vermont.

Allison N Kurti, PhD

Centro de Vermont sobre Comportamiento y
Salud; Departamento de Psiquiatría, Universidad de Vermont.

Diana R Keith, PhD

Centro de Vermont sobre Comportamiento y
Salud; Departamento de Psiquiatría, Universidad de Vermont.

Definiciones y antecedentes
El manejo de contingencias (CM) implica la entrega sistemática de refuerzo contingente en el
logro de objetivos u objetivos clínicos predeterminados (por ejemplo, abstinencia del uso de drogas)
y la retención de refuerzo o proporcionar consecuencias punitivas cuando esos objetivos no se
cumplen. Este enfoque se basa en los principios del condicionamiento operante, un área de la
psicología que se enfoca en los efectos de las consecuencias ambientales en la probabilidad de un
comportamiento futuro. El refuerzo se refiere al proceso de comportamiento mediante el cual una
consecuencia ambiental aumenta la probabilidad futura de una respuesta, y el castigo se refiere al
proceso
por el cual una consecuencia disminuye la probabilidad futura de una respuesta (ver capítulo 6). CM
se remonta a la década de 1960 y el advenimiento del análisis del comportamiento aplicado, la
modificación del comportamiento y la terapia del comportamiento. Más recientemente, el enfoque se
ha alineado con la economía del comportamiento, aunque a menudo bajo el título de "incentivos
financieros" en lugar de CM per se (ST Higgins, Silverman, Sigmon y Naito, 2012). La CM
generalmente se usa en combinación con otra intervención psicosocial o farmacológica en lugar de
como una intervención independiente.

A partir de la década de 1960, los estudios de caso sugirieron que CM podría usarse como una
intervención aplicada. Estudios controlados en las áreas de abuso de sustancias (por ejemplo, Stitzer,
Bigelow y Liebson, 1980), pérdida de peso (Jeffery, Thompson y Wing, 1978) y otras áreas aplicadas
pronto proporcionaron evidencia de prueba de concepto de que CM era un Potente proceso
terapéutico. Sin embargo, CM obtuvo una atención relativamente modesta en el área más amplia de
los enfoques psicosociales aplicados.

El uso creciente de la cocaína fomentó una sorprendente reactivación del interés y la

investigación sobre CM (ST Higgins, Heil y Lussier, 2004) por dos razones principales. Primero,
mientras que prácticamente cualquier otro tipo de intervención farmacológica y psicosocial con
pacientes ambulatorios dependientes de la cocaína estaba fallando miserablemente, los ensayos
clínicos controlados mostraron que CM mantuvo de manera confiable a los pacientes ambulatorios
dependientes de la cocaína en el tratamiento y aumentó sustancialmente los niveles de abstinencia de
cocaína (ST Higgins et al., 1994). En segundo lugar, los investigadores desarrollaron un programa de
incentivos monetario (es decir, cupones intercambiables por artículos minoristas) para usar con
pacientes ambulatorios dependientes de cocaína que se adaptaba fácilmente a una amplia gama de
otros problemas clínicos, a diferencia de los programas anteriores que a menudo eran específicos de
un población particular (p. ej., privilegios de medicamentos para llevar a casa entre pacientes
ambulatorios dependientes de opioides mantenidos con metadona).

Una serie programática de revisiones bibliográficas sobre el uso de cupones e incentivos

financieros relacionados con trastornos por uso de sustancias proporciona un registro continuo de
eficacia, desde los informes seminales sobre el tratamiento de la dependencia de la cocaína hasta el
presente (Lussier, Heil, Mongeon, Badger y Higgins, 2006; ST Higgins, Sigmon y Heil, 2011; Davis,
Kurti, Redner, White y Higgins, 2015). Entre 1991 y 2015, 177 estudios controlados informados en
revistas revisadas por pares examinaron la eficacia de los incentivos financieros sistemáticamente
entregados para reducir el uso de drogas (la gran mayoría de los estudios) o aumentar la adherencia a
otros regímenes de tratamiento, como la asistencia a la clínica o la adherencia a la medicación.
Ochenta y ocho por ciento (156/177) de esos estudios respaldaron la eficacia de la intervención CM.

Los investigadores ahora están volcando su atención en esta área para alcanzar y difundir en la
atención de rutina; Por ejemplo, los estudios analizan intervenciones que integran diversas
tecnologías para aumentar su alcance a las poblaciones viviendo en áreas remotas e intervenciones
que integran el enfoque de tratamiento en la atención de rutina (Kurti et al., 2016). Dos ejemplos de
este último esfuerzo de difusión son que CM se convierta en parte de la atención de rutina en los
centros de tratamiento intensivo por abuso de sustancias en el sistema hospitalario de la
Administración de Salud de Veteranos de EE. UU. (Petry, DePhilippis, Rash, Drapkin y McKay,
2014) y el uso de CM promover el abandono del hábito de fumar entre mujeres embarazadas en
comunidades económicamente desfavorecidas en el Reino Unido (Ballard y Radley, 2009).

El uso de CM ha crecido, llegando mucho más allá de los trastornos por uso de sustancias para
incluir el ejercicio (por ejemplo, Finkelstein, Brown, Brown y Buchner, 2008), la adherencia a la
medicación (por ejemplo, Henderson et al., 2015) y el uso de incentivos financieros para médicos y
pacientes para reducir los biomarcadores de enfermedades cardiovasculares (Asch et al.,
2015). Debido a que los incentivos son altamente efectivos para promover el cambio de
comportamiento inicial, los investigadores ahora están dirigiendo su atención a estrategias para
mantener los efectos del tratamiento después de que los programas de incentivos hayan sido
descontinuados (John, Loewenstein y Volpp, 2012; Leahey et al., 2015).

Las intervenciones a mayor escala que involucran CM están en el área de la salud global
(Ranganathan y Legarde, 2012). Los programas de transferencias monetarias condicionadas
involucran a millones de familias en América Latina, África y Asia. En América Latina, las madres
empobrecidas de niños pequeños pueden obtener asistencia pública adicional dependiendo de la
vacunación de sus hijos, la participación en la atención médica preventiva de rutina y la inscripción
de sus hijos en la escuela. En África, intervenciones similares de CM a gran escala han reducido la
epidemia del SIDA al reducir las enfermedades de transmisión sexual, aumentar las tasas de pruebas
de VIH y promover la circuncisión masculina adulta, entre otros resultados. Estos son esfuerzos
complejos para los que aún no se dispone de evaluaciones exhaustivas y completas, pero las
revisiones de esta literatura emergente ofrecen muchas razones para ser optimistas con respecto a la
efectividad de los programas de incentivos a gran escala para promover el cambio de comportamiento
relacionado con la salud (Ranganathan y Legarde, 2012).

El apoyo institucional y cultural para CM parece estar aumentando. En los Estados Unidos, los
incentivos financieros se integraron completamente en la Ley de Protección del Paciente y Cuidado
de Salud a Bajo Precio (ACA) de 2009. La ACA estableció las bases para que los empleadores de
EE. UU. Utilicen incentivos como parte de los programas de bienestar de los empleados, y la mayoría
de los principales empleadores de EE. UU. Ahora lo están haciendo (Mattke et al., 2013). La ACA
también requiere que el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU. Asigne fondos
(aproximadamente $ 85 millones anuales) para examinar el uso de incentivos financieros para
promover el cambio de comportamiento relacionado con la salud en áreas tales como dejar de fumar,
perder peso, cumplir con los medicamentos y les gusta prevenir enfermedades crónicas entre
personas económicamente desfavorecidas (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, 2017).

Componentes básicos
Simplemente ofrecer incentivos financieros para el cambio de comportamiento no califica como
CM. CM depende de las características básicas de diseño que se han desarrollado a partir de la
investigación de CM y del principio de refuerzo, que es el proceso central de este enfoque de
tratamiento (ST Higgins, Silverman y Washio, 2011). A continuación, describimos diez características
de las intervenciones CM que son importantes para su eficacia:
1. Explique los detalles de la intervención cuidadosamente antes del tratamiento y
proporcione una descripción por escrito cuando sea posible.
2. Defina objetivamente la respuesta (p. Ej., Resultados de toxicología urinaria negativa para
el fármaco) que está siendo dirigida por la intervención CM (p. Ej., Abstinencia del
fármaco).
3. Identifique de antemano los métodos que se utilizarán para verificar que el objetivo ha
producido una respuesta (p. ej., pruebas de toxicología urinaria).
4. Resuma claramente el cronograma para monitorear el progreso.
5. Monitorear el progreso con frecuencia para proporcionar oportunidades para que los
pacientes experimenten las consecuencias programadas.
6. Estipule claramente de antemano la duración de la intervención.
7. Identifique un objetivo de comportamiento único en lugar de múltiples cuando sea
posible.
8. Aclare las consecuencias del éxito y el fracaso en el cumplimiento de metas objetivos.
9. Mantenga los retrasos tan cortos como sea práctico al entregar incentivos ganados desde el
tamaño del efecto del tratamiento varía inversamente con el retraso.
10. Tenga en cuenta que el tamaño del efecto del tratamiento varía inversamente con el valor
monetario del incentivo provisto.

Caso de estudio
Para delinear el enfoque del tratamiento CM con mayor detalle, utilizaremos un ejemplo de dejar
de fumar entre las mujeres embarazadas. Fumar cigarrillos durante el embarazo sigue representando
un grave problema de salud pública que aumenta el riesgo de complicaciones catastróficas del
embarazo, efectos adversos sobre el desarrollo fetal y enfermedades a lo largo de la vida. Si bien la
prevalencia de fumar durante el embarazo ha disminuido con el tiempo, las mujeres embarazadas
económicamente desfavorecidas continúan fumando a tasas mucho más altas que las mujeres más
ricas. Los metanálisis de más de setenta y siete ensayos controlados y veintinueve mil mujeres
muestran que CM produce los tamaños de efecto más grandes en varios órdenes de magnitud en
comparación con las intervenciones farmacológicas u otras intervenciones psicosociales (Lumley et
al., 2009; Chamberlain et al., 2013). En ocho ensayos controlados de CM (ver figura 1), las
probabilidades de abstinencia al final del embarazo fueron 3.79 (intervalos de confianza del 95% o IC:
2.74– 5.25) veces mayores que con las intervenciones de control (Cahill, Hartmann-Boyce y Perera,
2015).

Modelo de la Universidad de Vermont. El modelo CM desarrollado en la Universidad de Vermont

es el más investigado para esta población (ST Higgins, Washio et al., 2012). En este cuerpo de trabajo,
las mujeres que ingresan a la atención prenatal e informan que continúan fumando son reclutadas de
proveedores de obstetricia de la comunidad. Después de ingresar al estudio, se los alienta a comenzar
su esfuerzo para dejar de fumar en cualquiera de los siguientes dos lunes. Durante los primeros cinco
días consecutivos (de lunes a viernes) del intento de dejar de fumar, se reportan diariamente a la
clínica para controlar su estado de fumar. Durante esas visitas iniciales, "abstinencia" se define como
tener un nivel de monóxido de carbono (CO) en el aliento menor o igual a seis partes por
millón. Debido a la vida media relativamente larga de la cotinina (el metabolito principal de la
cotinina), no se puede usar para verificar la abstinencia en los días iniciales del intento de dejar de
fumar. A partir del lunes de la segunda semana del intento de dejar de fumar, la verificación
bioquímica pasa del CO aliento a la prueba de cotinina en orina (≤ 80 ng / ml). En ese punto, la
frecuencia del contacto con la clínica para controlar el tabaquismo disminuye a dos veces por semana,
donde permanece durante las siguientes siete semanas, momento en el que disminuye a una vez por
semana durante cuatro semanas, y luego cada dos semanas hasta el parto. Durante el período posparto,
el monitoreo de la abstinencia aumenta nuevamente a una vez por semana durante cuatro semanas, y
luego disminuye a cada dos semanas hasta doce semanas después del parto. Las evaluaciones de
seguimiento se realizan a las veinticuatro semanas y, más recientemente, a las cincuenta semanas
después del parto.
El programa de incentivos basado en cupones está vigente desde el inicio del intento de dejar de
fumar hasta doce semanas después del parto. El valor del cupón comienza en $ 6.25 y aumenta en $
1.25 por cada muestra negativa consecutiva, alcanzando un máximo de $ 45.00, donde permanece
durante el resto de la intervención. Sin embargo, un resultado positivo de la prueba, la falta de
proporcionar una muestra programada o una visita perdida restablece el valor de los comprobantes a
su valor inicial bajo, y dos pruebas negativas consecutivas restauran el valor del comprobante al nivel
previo al reinicio. Una mujer que se abstiene continuamente durante la duración del tratamiento
generalmente puede ganar alrededor de $ 1,180, dependiendo de cuántas semanas de embarazo tenga
cuando comience el tratamiento. En un ensayo clínico para mejorar la respuesta al tratamiento que se
está llevando a cabo actualmente, las mujeres que fuman diez o más cigarrillos por día en la admisión
del estudio son elegibles recibir cupones de acuerdo con el mismo calendario descrito anteriormente,
pero al doble del valor del incentivo.

Figura 1. Índices de probabilidad e IC del 95 por ciento para la abstinencia de prevalencia de punto
tardío entre las mujeres tratadas con incentivos financieros versus tratamientos de control. Los
resultados se muestran por separado para los ensayos controlados aleatorios individuales y con los
resultados totales colapsados entre los ensayos. Reimpreso con permiso de Cahill et al. (2015)
La Figura 2 compara los resultados combinados de los tres ensayos iniciales realizados con la
intervención usando el modelo de ganancias máximas de $ 1,180 con una condición de control en la
que se entregaron cupones de los mismos valores independientemente del tabaquismo. Los niveles de
abstinencia al final del embarazo fueron casi cinco veces mayores entre las mujeres tratadas con vales
contingentes versus no contingentes (34% versus 7%). Las tasas de abstinencia en ambas condiciones
de tratamiento disminuyeron durante el período posparto, pero los incentivos contingentes a la
abstinencia continuaron mostrando una ventaja incluso doce semanas después de la interrupción de los
incentivos.
La Tabla 1 muestra los resultados de nacimiento entre las mujeres de esos ensayos. El peso medio
al nacer fue significativamente mayor, y el porcentaje de bebés nacidos con un peso especialmente
bajo al nacer (<2.500 g) fue significativamente menor, entre los bebés nacidos de madres tratadas con
vales contingentes de abstinencia en comparación con los vales no continuos.

Figura 2. Evaluaciones de la abstinencia de prevalencia puntual de siete días al final del embarazo ya
las doce y veinticuatro semanas después del parto en condiciones de tratamiento con cupones
contingentes (n = 85) y no contingentes (n = 81). El asterisco (*) indica una diferencia significativa
entre las condiciones (p ≤.003 en las tres evaluaciones).
 Aunque los incentivos de estos programas pueden parecer costosos, un análisis formal reciente
del ensayo más grande hasta ahora informado sobre este enfoque de tratamiento para fumadoras
embarazadas (Tappin et al., 2015) demuestra que es altamente rentable (Boyd, Briggs, Bauld, Sinclair
y Tappin, 2016). Además, la investigación muestra que CM puede trasladarse a un entorno
comunitario sin perder eficacia. Un estudio reciente implementó CM utilizando personal obstétrico
regular y personal comunitario para dejar de fumar en un gran hospital urbano (Ierfino et al., 2015) y
encontró que el 20 por ciento de las mujeres lograron la abstinencia en comparación con el 0 por
ciento entre los controles históricos.
Para transmitir una idea del uso de esta intervención de incentivos a nivel de un participante
individual, compartimos la experiencia de Jamie, un desempleado de veintiún años que vivía en una
vivienda de bajos ingresos cuando se enteró de que estaba embarazada. con su segundo hijo Había
fumado durante su primer embarazo, y aunque su hija de ese embarazo había nacido dentro del rango
normal de peso al nacer, Jamie no quería arriesgarse a fumar durante un segundo embarazo.
La edad al comenzar a fumar y el número de intentos previos para dejar de fumar son predictores
importantes de éxito, y ambos indicaron que dejar de fumar iba a ser difícil para Jamie: había
comenzado a fumar a los catorce años y solo había hecho dos intentos para dejar de fumar en los siete
años anteriores con su intento más largo que duró apenas dos días. Incluso después de enterarse de su
segundo embarazo, cuando ingresó a la atención prenatal, Jamie todavía fumaba diez cigarrillos por
día, y fumaba su primer cigarrillo del día a los treinta minutos de despertarse (un indicador empírico
de dependencia de la cotinina). Se considera que fumar 10 cigarrillos por día es relativamente intenso
en la población embarazada, ya que la mayoría de las mujeres reducen la cantidad diaria de cigarrillos
que fuman aproximadamente a la mitad antes de ingresar a la atención prenatal (Heil et al., 2014). A
pesar de tener numerosas características asociadas con un mal pronóstico para un cese exitoso, Jamie
expresó su firme determinación de dejar de fumar.
 Jamie se inscribió en la intervención CM cuando tenía aproximadamente siete semanas de
embarazo. Su nivel de cotinina el día de la inscripción fue de 729 ng/ml, un poco más alto que el punto
de corte de 80 ng/ml necesario para obtener cupones durante la intervención. Sin embargo, en su afán
por dejar de fumar, Jamie seleccionó el lunes más temprano posible como su fecha para dejar de
fumar, a solo seis días de distancia.
Además de las dos inhalaciones que Jamie tomó en su primer día de tratamiento, informó que se
abstuvo de fumar por completo durante su primera semana, ganando un total de $ 87.50, que optó por
canjear en forma de tarjeta de regalo en la tienda de comestibles más cercana. Después de una exitosa
primera semana, Jamie reconoció la importancia de permanecer abstinente durante el fin de semana. El
lunes siguiente fue su "día de transición", cuando la cotinina en la orina reemplazó los niveles de CO
del aliento para la bioverificación de la abstinencia. El CO de la respiración tiene una vida media
mucho más corta que la cotinina y, por lo tanto, es menos sensible al tabaquismo de bajo nivel o
intermitente (ST Higgins et al., 2006). Incluso un soplo podría haber aparecido en su prueba de
cotinina en orina, restableciendo así sus ganancias de vales al valor inicial de $ 12.50.
A pesar de vivir con un fumador y tener un número considerable de amigos que fumaban, Jamie
logró evitar fumar durante el fin de semana, y sus niveles de orina en orina estaban muy por debajo del
punto de corte para la abstinencia. Este día de transición es un predictor sólido de la abstinencia tardía
del embarazo (ST Higgins et al., 2007), y de acuerdo con este patrón, Jamie permaneció abstinente
durante el resto de su embarazo y hasta 1 año después del parto, 9 meses después de la interrupción de
El programa de incentivos. Jamie usó los ingresos de su cupón para pagar las demandas económicas
prácticas (p. Ej., Comestibles, gas, facturas telefónicas) y artículos para su segunda hija que pronto
llegará.
Es importante destacar que Jamie dio a luz a una niña sana y tuvo un parto vaginal normal sin
complicaciones. Emily nació a una edad gestacional de 39.1 semanas y un peso al nacer de 3,221
gramos. Estos resultados se alinean bien con los alcanzados por las mujeres que recibieron esta
intervención en nuestros ensayos anteriores, en los cuales la edad gestacional promedio fue de 39.1
semanas y el peso al nacer fue de 3,295 gramos (ver tabla 1; también ver ST Higgins et al., 2010). La
edad gestacional promedio y el peso al nacer entre las mujeres en las condiciones de control en esos
ensayos anteriores fueron 38.5 semanas y 3,093 gramos, respectivamente. Además, si Jamie no
hubiera tenido éxito en dejar de fumar, su bebé podría haber estado entre el 14 por ciento de los bebés
con la condición de control que nacieron prematuros (<37 semanas), o el 18.5 por ciento que cumplió
el punto de corte médico para el bajo peso al nacer (<2.500 g), o el 14 por ciento que ingresaron en la
UCIN. En cambio, Emily fue admitida en la sala de recién nacidos el 23 de diciembre y dada de alta al
día siguiente. La abstinencia de Jamie durante el período posparto que condujo al seguimiento de un
año fue una fuerte indicación de que Jamie estaba yendo bien en su camino a la vida como no
fumadora. También sugirió que Emily estará protegida de los graves efectos adversos para la salud de
la exposición al humo de segunda mano por fumar de mamá. Jamie fue amamantado exclusivamente
durante aproximadamente un mes y luego fue amamantado y alimentado con fórmula durante 10.75
meses, lo que supera con creces el patrón de destete temprano típico de las fumadoras maternas. Este
patrón está asociado con importantes beneficios para la salud materna e infantil a corto y largo plazo
(TM Higgins et al., 2010).

Direcciones futuras
Aunque los profesionales están utilizando tratamientos de CM para tratar el abuso de sustancias y
otras áreas problemáticas, la CM es potencialmente relevante para una gama mucho más amplia de
problemas clínicos. Como solo un ejemplo, la rehabilitación cardíaca es un programa eficaz y rentable
para mejorar los resultados de salud y reducir las tasas de rehospitalización de las personas con
enfermedad cardiovascular. Desafortunadamente, los pacientes económicamente desfavorecidos usan
este servicio con mucha menos frecuencia que los pacientes más ricos, a pesar de que su seguro
médico cubre los costos y, en promedio, tienen una mayor necesidad médica de la atención (Ades y
Gaalema, 2012). La investigación inicial muestra que la CM es efectiva para aumentar la participación
en la rehabilitación cardíaca y mejorar los resultados de salud entre los pacientes económicamente
desfavorecidos (Gaalema et al., 2016).
Las intervenciones de CM no representan una bala de plata. Por ejemplo, incluso en estudios en
los que la CM es eficaz, la mitad o más de los individuos tratados no se benefician. Los que no
responden suelen ser personas que tienen problemas más graves y pueden necesitar una intervención
más intensiva. Se ha demostrado que cada vez hay más incentivos que llegan a muchas personas que
no responden (Silverman, Chutuape, Bigelow y Stitzer, 1999), y otras combinaciones de tratamientos
pueden ser posibles. Por ejemplo, al menos un estudio ha asociado la falta de respuesta de CM entre
los consumidores de cocaína con la evitación y la inflexibilidad conductual en presencia de
pensamientos relacionados con la cocaína (Stotts et al., 2015). Quizás la combinación de CM con
tratamientos que tienen eficacia en ese dominio, o habilidades de regulación de la emoción en general,
podría ser útil (Bickel, Moody y Higgins, 2016; Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006).
También es importante que los desarrolladores de CM presten atención a cómo se puede
mantener el cambio de comportamiento una vez que se suspenden los incentivos. Por ejemplo, los
desarrolladores podrían prestar más atención a cómo se podrían aprovechar los incentivos más
naturales ya disponibles en la comunidad física y electrónica para apoyar las ganancias del tratamiento
una vez que se suspende el tratamiento formal (las personas tratadas con incentivos para aumentar la
actividad física o la pérdida de peso podrían unirse) grupos comunitarios para caminar o correr
después del tratamiento, o CM podría integrarse con grupos de apoyo en línea que continúan más allá
del período de incentivo).
 También será importante examinar la relación costo-efectividad de las intervenciones CM a
largo plazo. CM se está utilizando para ayudar en el manejo de condiciones crónicas. Así como los
medicamentos crónicos a menudo son necesarios para manejar eficazmente estas afecciones crónicas,
también pueden ser necesarias intervenciones crónicas de cambio de comportamiento. Es
relativamente fácil pensar a través de la logística de proporcionar incentivos a largo plazo para un
cambio de comportamiento saludable con los programas de bienestar de los empleados. Si bien la
logística puede ser menos directa en el sector público, la eficacia y la rentabilidad de las
intervenciones de MC a largo plazo deben examinarse cuidadosamente. La rentabilidad será una guía
importante en todos estos esfuerzos.
Utilizamos el problema de larga data de dejar de fumar entre mujeres embarazadas para
ilustrar el poder potencial de este enfoque de tratamiento. El creciente cuerpo de evidencia sobre la
eficacia de la MC, y su estrecha alineación con los principios fundamentales de la ciencia del
comportamiento, debería dar a los profesionales de psicología y psicoterapia la confianza de que este
enfoque tiene el potencial de ayudar sustancialmente a reducir los impactos adversos individuales y
sociales del comportamiento y problemas de salud. El tremendo crecimiento en el uso de CM en los
sectores público y privado en las últimas dos décadas sugiere que CM tiene un hogar en atención de
salud mental y conductual en todos los ámbitos.

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 CAPITULO 12

Control de estímulo

William J. McIlvane, PhD

Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts

Definiciones y antecedentes

Al igual que muchos términos en las ciencias clínicas y del comportamiento, diferentes personas
usan el control del estímulo para diferentes propósitos relacionados con sus intereses, actividades,
necesidades y convenciones verbales. Por ejemplo, algunos médicos pueden reconocer el control de
estímulos como un nombre para tipos específicos de terapia conductual o procedimiento terapéutico
(p. ej., para el juego compulsivo; Hodgins, 2001). Por el contrario, los científicos del comportamiento
a menudo usan el término cuando describen un componente de una relación de contingencia de tres
términos utilizada para analizar el control ambiental del comportamiento (estímulo, respuesta,
consecuencia; ver Skinner, 1935). Otros usan este término como un nombre para todo un subcampo
de investigación científica (investigación de control de estímulos) que abarca estudios analíticos de
comportamiento: atención, memoria, funciones ejecutivas, formación de conceptos y clasificación
simbólica (por ejemplo, Sidman, 2008). Todos estos usos son relevantes para los propósitos de este
capítulo.

Un estímulo es un evento ambiental medible que tiene un efecto medible en el

comportamiento. Mientras que un árbol que cae en un bosque puede ser un evento que podría
medirse, el árbol que cae no es un estímulo a menos que alguien lo observe y esa observación dé
como resultado reacciones que de otro modo no hubieran ocurrido (¡por ejemplo, gritar “Cuidado”!
"). Incluso si alguien está presente para observar la caída del árbol, no es un estímulo a menos que
ocurra un comportamiento con respecto a él. Si el visual completo
 de atención de un observador de aves es captada por una especie rara, por ejemplo, un observador
podría juzgar que el observador de aves no parecía notar la caída del árbol (es decir, no sería un
estímulo para este último desde la perspectiva del primero). Sin embargo, si el sonido del árbol
cayendo causara un cambio en la presión sanguínea del observador de aves, sería un evento
potencialmente medible que tendría un efecto potencialmente medible en el observador de aves. Si el
efecto se midió a través de sensores remotos que detectaron tanto el sonido como el cambio en la
presión arterial, la caída del árbol podría clasificarse como un estímulo, según mi definición, a pesar
de que el observador in situ no detectó ningún cambio de comportamiento.

Desde una perspectiva más funcional, los estímulos no pueden definirse independientemente
del comportamiento, y el comportamiento no puede definirse independientemente de los
estímulos. Los estímulos se definen en relación con sus efectos sobre el comportamiento medidos
directamente o indicados por procesos inferenciales fuertes. Los dos eventos constituyen una unidad
funcional de análisis que también incluye un tercer término, la consecuencia positiva o negativa, al
definir una contingencia de refuerzo (ver Sidman, 2008).

Clases de estímulo

Al principio, Skinner (1935) definió los estímulos (y las respuestas) genéricamente en términos de su
función, como lo he hecho aquí. Este énfasis en la función condujo a la idea de definir más estímulos
en términos de clases funcionales. Si se puede demostrar que las funciones de los eventos de estímulo
X, Y y Z se relacionan con el comportamiento y sus efectos de manera similar, entonces estos
eventos pueden constituir una clase de estímulo funcional. Hay dos tipos básicos de clases de
estímulo funcional: los definidos por características físicas compartidas o en términos puramente
funcionales.

Característica / Clases de estímulo perceptual

Las clases funcionales definidas por características físicas compartidas se han denominado
"clases de características" (McIlvane, Dube, Green y Serna, 1993) o "clases perceptivas" (Fields et
al., 2002). Para ejemplificar tales clases, considere una tarea de clasificación simple que se usa a
menudo en la terapia conductual para niños con trastornos del espectro autista. Uno podría enseñarle
al niño a clasificar monedas y arandelas de plástico de una piscina que contenga estos elementos y
distractores no circulares para intentar que la característica de circularidad llegue a controlar el
comportamiento. La clasificación precisa de los elementos por sí sola no necesariamente demuestra
que se haya establecido una clase de característica/percepción definida por la circularidad, porque el
niño podría simplemente haber atendido características específicas de cada uno de los elementos
ordenados (es decir, esto podría ser un caso de aprendizaje de memoria y nada más). Sin embargo,
para evaluar si el niño estaba respondiendo sobre la base de la propiedad abstracta de la circularidad,
se podrían agregar nuevos elementos circulares (por ejemplo, botones) y nuevos distractores no
circulares a la piscina. Si los botones también se ordenan inmediatamente junto con las monedas y las
arandelas, se tiene evidencia de que se ha establecido una característica funcional o una clase
perceptiva (en este caso, una definida por circularidad).

Para evaluar si los estímulos circulares se relacionan de manera similar a las operaciones
ambientales, se podría cambiar la tarea de clasificación de manera que los botones, pero no las
monedas o las arandelas, estén disponibles en la piscina, y en cambio se definan algunos otros
elementos no circulares (por ejemplo, dominó) como elecciones correctas Después de que el niño
domine la nueva tarea, ahora evitando los botones pero seleccionando las fichas de dominó, uno
podría volver a agregar las monedas y las arandelas. Si el niño ahora no selecciona esos elementos
previamente correctos, entonces se ha demostrado que al cambiar la función de un miembro de la clase
(botones) se cambiaron espontáneamente las funciones de las monedas y las arandelas,
proporcionando así una fuerte evidencia de que se ha establecido una clase funcional.

Los humanos y los no humanos comparten esta capacidad de desarrollar tales clases
funcionales. Por ejemplo, Herrnstein (1979) demostró que incluso a las palomas se les puede (1)
enseñar ciertos conceptos generalizados, como árbol versus no árbol o agua versus no agua, y (2)
aprobar pruebas similares a las que se acaban de describir. El método de enseñanza más comúnmente
utilizado se ha denominado entrenamiento ejemplar múltiple (MET), en el que varios —a veces
muchos— ejemplos que comparten propiedades físicas definitorias se contrastan con otros ejemplos
que carecen de esas propiedades. Por ejemplo, el MET de Herrnstein requería que las palomas
discriminaran cuarenta escenas que contenían árboles de cuarenta escenas sin árboles para establecer
el concepto objetivo. Normalmente, los humanos capaces son bastante expertos en tales tareas y
pueden abstraer conceptos como estos de solo unos pocos ejemplos.

Las clases de características / percepción muestran la generalización del estímulo primario, en el

que los efectos conductuales de la clase de estímulo aparentemente se extienden más allá de la
situación original en la que se observó el control. Esto es lo que ocurrió en el ejemplo anterior: la
capacidad de los botones para controlar el comportamiento después de que el niño fue entrenado con
monedas y arandelas fue una instancia de generalización de estímulo primario que verificó el control
por circularidad. Para especificar un / clase de percepción característica, se supone que el
individuo hace asistir a los estímulos, las características especificadas y además se supone que el
individuo responderá de manera similar cuando se presentan otros estímulos que contienen esa
característica.

Como una aplicación práctica de esta característica / análisis de clase perceptual, considere un
caso de fobia: un cliente informa que estaba severamente asustado por la repentina aparición de una
gran rata en su habitación. Después de esa experiencia, informa no solo de una reacción fóbica a ratas
y ratones, sino también de una gran incomodidad con animales físicamente similares (por ejemplo,
ardillas, ardillas, conejos). Suponiendo que exista una clase característica / perceptiva, un terapeuta
podría primero enseñarle al cliente a relajarse y / o comportarse de manera más flexible en presencia
de animales que no son ratas; ella podría asumir también que este procedimiento MET facilitará que el
cliente aprenda a relajarse y / o comportarse de manera flexible en presencia de ratas, el animal que
causó el susto original (vea el capítulo 18). Si el procedimiento resulta exitoso, es evidencia de que el
análisis de la característica / clase perceptiva del terapeuta fue correcto. De lo contrario, el resultado
sugiere que la clase de estímulo se especificó de manera incorrecta o incompleta (por ejemplo, una
cola sin pelaje no compartida por los otros animales era un componente particularmente aterrador de la
apariencia general de la rata).

Contingencia / Clases de estímulo arbitrario

Una clase de estímulo funcional también puede incluir estímulos físicamente diferentes. Estas
clases pueden denominarse clases de contingencia (solo) o clases de estímulo arbitrario para
enfatizar que la membresía de clase se define por similitud de función en lugar de similitud física (ver
Goldiamond, 1966). Para comprender una clase de estímulo arbitrario, considere un semáforo en rojo,
una señal de PARADA y la mano levantada de un policía; todos prepararon el escenario para que uno
pise los frenos del automóvil. Skinner (1935) implícitamente y Goldiamond (1966) definieron
explícitamente una clase de estímulo funcional que tiene dos propiedades: (1) los estímulos deben
exhibir las mismas funciones en el control del comportamiento, y (2) operaciones que influyen en la
función de uno El miembro de la clase de estímulo debe influir en la función de los demás. Usando el
ejemplo del tráfico, los automovilistas que huyen de un desastre inminente y observan a otros ignorar
las instrucciones de un policía sin consecuencias negativas aparentes tienen más probabilidades de
ignorar también otras medidas de control del tráfico. En términos técnicos, una transferencia o
transformación de funciones ocurre a todos los miembros de la clase, aunque el procedimiento que
cambia la función se aplica solo a un subconjunto de sus miembros (ver capítulos 6 y 7).

Es un punto activo de discusión en la teoría del comportamiento si las clases de estímulo

arbitrario se pueden extender para dar cuenta de los tipos de control de estímulo comúnmente
observados en el lenguaje humano y la cognición (por ejemplo, Hayes, Barnes-Holmes y Roche,
2001; Sidman, 2000). Sin embargo, en particular, los métodos de neurociencia cognitiva (p. Ej.,
Resonancia magnética funcional, potenciales corticales evocados) muestran cada vez más que los
procedimientos utilizados en la investigación básica de control de estímulos tienen los mismos o
similares efectos en las actividades neuronales que el lenguaje y los eventos de estímulo cognitivo
que pretenden modelo (p. ej., Bortoloti, Pimentel y de Rose, 2014).
 Control de estímulo definido

En resumen, un determinado estímulo o clase de estímulo exhibe control cuando cualquier

comportamiento medido o clase de comportamientos es más probable en presencia de esa clase de
estímulo / estímulo que en su ausencia. Ya sea en investigación o aplicaciones clínicas, uno no debe
hacer suposiciones sobre los elementos específicos y / o propiedades de las relaciones de
control. Será más útil especificar cuáles son estos mediante el uso de mediciones directas o
inferencias basadas en evidencia empírica sólida. Además, el concepto de "más probable en presencia
de un estímulo / clase de estímulo que en su ausencia" es fundamental para comprender el control del
estímulo. Por ejemplo, suponga que el comportamiento X ocurre con una frecuencia del 10 por ciento
cuando el estímulo X está presente y con solo una frecuencia del 5 por ciento cuando el estímulo X
está ausente. Si se puede demostrar de manera confiable una diferencia de frecuencia utilizando
técnicas de análisis cuantitativo (ver McIlvane, Hunt, Kledaras y Deutsch, 2016), se puede decir que
el control del estímulo se ha exhibido a pesar de la baja frecuencia de ocurrencia en general. Como
discutiremos más adelante, la frecuencia de ocurrencia de una relación de control de estímulo dada no
necesita indicar nada sobre su probable persistencia u otras preocupaciones similares que pueda tener
un clínico.

Práctica Clínica y Educativa

Las clases de características / perceptivas y las clases arbitrarias constituyen un componente central
para el análisis científico del comportamiento complejo, humano y de otro tipo. Cuando se combinan
con los procedimientos ejemplificados en la siguiente sección, se tiene un marco conceptual, analítico
y metodológico fuertemente basado en la evidencia dentro del cual se pueden comprender los
componentes críticos de los procedimientos terapéuticos y educativos en general.

En un nivel práctico, el clínico o el educador pueden beneficiarse de los análisis de estímulo /

análisis de clase de estímulo, utilizándolos para promover el éxito del cliente o, cuando se enfrentan
con el fracaso de los procedimientos aplicados que parecen estar bien diseñados, para comprender y tal
vez mejorar los desconcertantes fracasos del tratamiento, como muestra una ilustración de mi propio
programa de investigación. Llevamos a cabo un programa a largo plazo destinado a desarrollar
métodos para reducir la llamada respuesta impulsiva en individuos con espectro autista y otros
trastornos del desarrollo neurológico (es decir, responder demasiado rápido en tareas que requerían
que los participantes inspeccionaran cuidadosamente los estímulos para discriminarlos). Los estímulos
se presentaron en ubicaciones definidas por bordes cuadrados en una pantalla de computadora,
emulando así procedimientos bien establecidos de muchas investigaciones previas de control de
estímulos y sus aplicaciones. Nuestros procedimientos fueron capaces de eliminar la respuesta
impulsiva en la mayoría de los individuos. Sin embargo, tal respuesta persistió en algunas personas a
pesar de nuestros mejores esfuerzos para eliminarla. Sin embargo, se produjo un gran avance cuando
un miembro de nuestro equipo sugirió eliminar los bordes que definían las ubicaciones de estímulo
para simplificar aún más la visualización. Aunque pensamos que estos bordes eran características
constantes irrelevantes de la pantalla, eliminarlos eliminó instantáneamente la respuesta impulsiva.

El ejemplo anterior ilustra una consideración más general en el análisis de control de estímulo: las
propiedades de control de los estímulos que el investigador, maestro o terapeuta considera relevantes
pueden estar fuertemente influenciadas por el contexto más amplio en el que se presentan esos
estímulos. Hemos encontrado que el análisis de la clase de estímulo es particularmente útil para pensar
sobre los estímulos contextuales y las clases de estímulo que se relacionan con el tema crítico de la
generalización del tratamiento, y especialmente el fracaso del mismo (ver McIlvane y Dube,
2003). Una razón por la que los terapeutas conductuales pueden preferir proporcionar terapia en
entornos cotidianos en los que se produce un comportamiento problemático es minimizar la
probabilidad de que puedan pasar por alto los determinantes contextuales críticos del control de la
conducta por estímulo. A veces, sin embargo, la terapia debe llevarse a cabo fuera de tales contextos
(por ejemplo, cuando el comportamiento problemático es peligroso o socialmente repugnante). En
tales casos, el terapeuta puede querer diseñar los contextos de tratamiento para incluir estímulos de las
características / estímulo perceptivo y / o clases de estímulo arbitrario que simulan contrapartes
naturales para maximizar el potencial de los efectos del tratamiento para generalizarse.

Implementación
Refuerzo diferencial simple. Para establecer el control usando dos estímulos anteriormente neutrales
(A versus B), uno puede proporcionar consecuencias positivas de refuerzo cuando ocurre un
comportamiento dirigido en presencia de A y no entregar tales consecuencias cuando B está
presente. Pronto, uno puede encontrar que el comportamiento objetivo ocurre con más frecuencia en
presencia de A que de B. Como señalé anteriormente, incluso una pequeña diferencia en la respuesta
diferencial indica alguna medida de control de estímulo. Después de la aplicación continua de estas
contingencias, sin embargo, uno podría encontrar que el individuo prácticamente siempre responde a
A y prácticamente nunca a B.
Los primeros esfuerzos sostenidos de aplicar procedimientos de refuerzo diferencial en entornos
clínicos y educativos comenzaron hace más de sesenta años. Por ejemplo, The Technology of
Teaching (1968) de Skinner estaba destinada a una amplia aplicación tanto en educación regular como
especial. Su objetivo era traducir los procedimientos y los resultados de la investigación básica con no
humanos a tales aplicaciones. El trabajo en esta tradición incluyó el desarrollo extensivo de tecnología
de instrucción para poblaciones normalmente capaces, que van desde niños pequeños hasta
capacitados profesionales avanzados. Otros esfuerzos para desarrollar esta tecnología se dirigieron a
encontrar procedimientos terapéuticos efectivos para poblaciones especiales (por ejemplo, personas
con problemas de neurodesarrollo y neuropsiquiátricos; Ferster y DeMyer, 1961). En las décadas
posteriores a la Tecnología de la Enseñanza, se ha desarrollado una voluminosa literatura que informa
sobre miles de estudios de procedimientos de refuerzo para una amplia gama de aplicaciones clínicas y
educativas beneficiosas. Estos estudios han abordado una gama de poblaciones, incluidos niños y
adultos con capacidad normal, así como individuos con una amplia gama de déficit y trastornos del
neurodesarrollo, neuropsiquiátricos y otros trastornos del comportamiento.

Hay problemas emergentes en los métodos basados en el refuerzo diferencial para establecer el
control de estímulo. La investigación conductual aplicada ha resaltado las diferencias individuales en
respuesta a los procedimientos de refuerzo en poblaciones clínicas. Por ejemplo, puede ser difícil
identificar y / o mantener la potencia de los reforzadores para algunos niños con espectro autista y
trastornos relacionados del desarrollo neurológico (ver Higbee, 2009). Sin embargo, incluso si se han
identificado reforzadores aparentemente efectivos, la investigación nos dice que hay otra
consideración crítica para el diseño de una terapia efectiva: el grado en que el comportamiento del
cliente es sensible a las disparidades entre los horarios de refuerzo.

Como se señaló, si uno refuerza los comportamientos dentro de una clase dada y extingue los
comportamientos en otras clases, el primero prevalecerá. Sin embargo, en la experiencia cotidiana,
rara vez (si alguna vez) se encuentran situaciones en las que los comportamientos deseables se pueden
reforzar de manera constante, ni en los que los comportamientos indeseables se pueden extinguir de
manera consistente. Muy a menudo, uno simplemente espera que (1) el comportamiento deseable se
refuerce con frecuencia (programas ricos de refuerzo) y el comportamiento indeseable solo raramente
(horarios ajustados), y que (2) el comportamiento del cliente sea sensible a la disparidad entre estos
programas.

Mi grupo de investigación de control de estímulos ha estado interesado durante mucho tiempo en

por qué algunas personas con trastornos del desarrollo neurológico muestran una buena sensibilidad a
las disparidades de horario rico versus pobre, mientras que otros parecen casi indiferentes a estos
horarios, incluso en los casos en que las pruebas tradicionales de función de refuerzo muestran una
fuerte evidencia de refuerce la potencia (p. ej., pruebas que contrasten el refuerzo continuo versus los
programas de extinción, pruebas de preferencia de reforzador). Estamos especialmente interesados en
casos en los que la indiferencia a un horario rico versus pobre persiste a pesar del entrenamiento
programado destinado a hacer que las disparidades en el horario sean fáciles de detectar (McIlvane y
Kledaras, 2012).

La insensibilidad / indiferencia en el horario puede ser una variable oculta cuando los niños con
trastornos del espectro autista no responden bien a las terapias de análisis de conducta aplicadas (ver
Sallows y Graupner, 2005). Un número creciente de estudios hace referencia a individuos con otros
trastornos del neurodesarrollo y neuropsiquiátricos que muestran respuestas desviadas a los
procedimientos de refuerzo. Por ejemplo, los resultados de la investigación clínica en neurociencia
sugieren que las personas con TDAH exhiben sensibilidad de refuerzo alterada (por ejemplo, Luman,
Tripp y Scheres, 2010).

Formación. Mucha investigación ha demostrado que algunas personas no responden bien a los
métodos de refuerzo diferencial destinados a establecer el control del estímulo (quizás debido a la
insensibilidad no reconocida a los esquemas de refuerzo). Además, los comportamientos no reforzados
que resultan interfieren con el aprendizaje. En pocas palabras, tales individuos no parecen aprender de
sus errores. En un esfuerzo por mejorar esta situación, los investigadores han seguido estudios de
procedimientos que podrían establecer un control de estímulo mientras minimizan la respuesta no
reforzada (los llamados procedimientos de aprendizaje sin errores; por ejemplo, Terrace, 1963). Un
procedimiento típico utiliza estímulos muy destacados y fáciles de discriminar que captan la atención
fácilmente y promueven un aprendizaje rápido, incluso virtualmente instantáneo (por ejemplo, una
tarea que requiere uno simplemente para discriminar colores diferentes). A partir de entonces, las
diferencias de color se pueden usar como indicaciones adicionales para dirigir la atención a diferencias
más sutiles entre los estímulos potencialmente controladores. Muchos estudios documentan la
superioridad de tales métodos sin errores para promover el control de estímulos en poblaciones
especiales (Snell, 2009). También se puede minimizar el comportamiento no reforzado sin utilizar
procedimientos rápidos; Los procedimientos de instrucción programados establecen requisitos previos
de comportamiento con cada comportamiento nuevo y aprendido, lo que hace probable que el
aprendizaje posterior proceda con un mínimo de comportamiento no reforzado (McIlvane, Gerard,
Kledaras, Mackay y Lionello-DeNolf, 2016).

Instrucciones verbales. Para las personas con habilidades lingüísticas desarrolladas adecuadamente,
las instrucciones verbales que describen contingencias ambientales pueden ser suficientes para
establecer el control del estímulo, aunque los procesos exactos por los cuales esto ocurre todavía es
un punto de discusión (ver capítulo 7). En la terapia de control de estímulo para el insomnio, por
ejemplo, la terapia cognitivo conductual verbal ha demostrado ser muy útil (Jacob, 1998). En este
enfoque, el insomnio se atribuye, en parte, a los hábitos de mala adaptación que pueden desarrollarse
cuando el sueño no ocurre de la manera típica y hace que quedarse dormido sea aún más difícil de lo
que debería ser (por ejemplo, mirar el reloj, preocuparse por el tiempo restante antes de uno debe
comenzar su día). La terapia cognitiva conductual para el insomnio (TCC-I) tiene como objetivo
romper el control del estímulo de tales comportamientos, por ejemplo, instruyendo a los clientes que
retiren el reloj de la habitación, que limiten el tiempo en la cama cuando uno no está dormido, para
establecer hora estándar de acostarse y despertarse, y así sucesivamente. Sin embargo, al igual que
todos los comportamientos regidos por reglas, la efectividad de la TCC-I y otras terapias de control
de estímulo verbal depende de manera crítica de si el control establecido de esta manera produce los
resultados deseados.

Persistencia. En general, los terapeutas conductuales se preocupan por hacer que los
comportamientos positivos persistan y debilitar los comportamientos negativos. El análisis del
impulso conductual de Nevin (1992) hace analogías entre las relaciones descritas en la física del
movimiento y los determinantes ambientales de la persistencia conductual. Sugiere que las variables
de refuerzo asociadas con los estímulos de control determinan la persistencia del control de
estímulos. Si un determinado estímulo predice un rico refuerzo, es probable que el comportamiento
persista. Si se reduce el refuerzo, argumenta que el comportamiento se vuelve menos persistente. A
primera vista, el análisis de impulso podría parecer estar en conflicto con el conocido efecto de
extinción parcial del refuerzo (PRE), en el que el comportamiento tiende a extinguirse más
lentamente con el refuerzo intermitente frente al continuo. Sin embargo, como señaló Nevin (1992),
la prueba de resistencia a la extinción introduce otras variables que confunden el análisis.

Los estudios de Nevin, y las réplicas directas y sistemáticas de otros, han prestado un apoyo
empírico sustancial para el análisis de impulso. Por ejemplo, Dube y McIlvane (2002) mostraron que
el análisis de impulso puede informar los procedimientos destinados a aumentar la flexibilidad
conductual en niños con trastornos del espectro autista. La tarea objetivo era revertir una
discriminación establecida previamente (un requisito básico para aprender tareas educativamente
relevantes, como la coincidencia con la muestra). En los casos en que los niños experimentaron
programas de refuerzo relativamente delgados al aprender A + versus B– durante el entrenamiento,
aprendieron la discriminación de B + versus A– más rápido que en los casos en que los niños
experimentaron programas de entrenamiento A + versus B relativamente más ricos. Al ver la literatura
en su conjunto, los análisis de impulso conductual del control de estímulo son un desarrollo
prometedor que tendrá un impacto cada vez más beneficioso en la terapia conductual.

Alterando Cuando se trata de alterar el control de estímulo desadaptativo establecido de manera que
beneficie al cliente, existen muchos desafíos para los médicos y terapeutas
conductuales. Superficialmente, el enfoque obvio sería utilizar la extinción (es decir, cualquier
consecuencia que mantenga la conducta eliminada) para romper la relación de contingencia entre los
estímulos y las conductas controladas. Sin embargo, en el mundo fuera del laboratorio, a menudo no
se controlan las consecuencias a un nivel adecuado para imponer condiciones de extinción. Además,
incluso en condiciones de laboratorio, la extinción puede simplemente reducir la probabilidad de un
control de estímulo no deseado, y no destruir realmente el "vínculo" entre los estímulos y los
comportamientos de interés. Este resultado puede mostrarse claramente en los modelos de
comportamiento animal (por ejemplo, Podlesnik y Kelley, 2014), que pueden informar los análisis de
las personas que recaen después de finalizar con éxito la terapia conductual para trastornos clínicos
relacionados con el sistema de recompensa (RSRCD), como abuso de sustancias, juegos compulsivos
de azar, obesidad, etc.

En este contexto, existe claramente una desventaja en la relación potencialmente beneficiosa

descrita anteriormente en la discusión de las terapias de control de estímulo. La supresión del control
de los estímulos asociados con los RSRCD puede simplemente reducir su frecuencia
temporalmente. Cualquier desafío que provoque el resurgimiento y el fortalecimiento del control del
estímulo por parte de cualquier miembro de una clase RSRCD puede aumentar la probabilidad de que
otros miembros de la clase ejerzan el control del estímulo, incluso en situaciones que no presentan
tales desafíos.

El potencial de resurgimiento puede ayudar a explicar los resultados poco impresionantes de

la terapia de exposición a señales (CET) para el tratamiento del comportamiento adictivo (ver Martin,
LaRowe y Malcolm, 2010). En CET, los adictos están expuestos a una serie de estímulos relacionados
con las drogas (por ejemplo, MET con varios ejemplos de parafernalia de drogas) en un entorno en el
que los antojos resultantes no pueden conducir al uso de drogas. La razón es que la extinción de estos
antojos debería conducir al principio a síntomas de abstinencia y, en última instancia, a la extinción
del comportamiento de búsqueda / toma de drogas. Hay dos problemas con el enfoque CET. Primero,
cualquier exposición posterior incluso a un pequeño subconjunto de estímulos asociados con el
comportamiento adictivo que conduce a una recaída (por ejemplo, conocer a un viejo amigo que
estuvo involucrado en el consumo de drogas en el pasado) puede restablecer el control de alta
probabilidad por parte de otros miembros de la clase de estímulo, derrotando así la intención del
CET. En segundo lugar, los estímulos contextuales (es decir, aquellos en entornos familiares de
consumo de drogas) pueden ser un componente no apreciado del control de estímulo del
comportamiento adictivo. Si ese es el caso, CET fallará si esas variables de control de estímulo no se
abordan en la terapia.

Conclusiones
En estos días, uno no puede abrir muchos compendios como este sin ver muchas citas y discusiones
sobre la práctica basada en la evidencia. Tanto por razones prácticas como éticas, los médicos y
educadores desean aplicar procedimientos terapéuticos y / o educativos que estén respaldados por
evidencia científica. En mi experiencia, la mayoría de los médicos y educadores en ejercicio tienden a
pensar en términos de amplias clases de procedimientos (por ejemplo, análisis de comportamiento
aplicado versus integración sensorial / terapia ocupacional para el autismo). En este capítulo, ilustro un
enfoque menos comúnmente discutido para definir la práctica basada en la evidencia, es decir,
relacionar los procedimientos terapéuticos / educativos con los principios científicos, que deben
respaldar cualquier enfoque que uno elija. Al hacerlo, creo que se puede promover el desarrollo del
comportamiento, la salud y el bienestar, y tener una base probatoria segura sobre la cual basar la
práctica y potencialmente mejorar su efectividad, sin ser capturado por modas y fantasías que pueden
dominar temporalmente los campos.

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 CAPITULO 13

Moldeamiento

Raymond G. Miltenberger, PhD

Bryon G. Miller, MS
Heather H. Zerger, MS
Marissa A. Novotny, MS

Departamento de Estudios del Niño y la Familia,

Universidad del Sur de Florida

Definiciones y antecedentes
El moldeamiento es el refuerzo diferencial de aproximaciones sucesivas de
un comportamiento objetivo. Esa definición se basa en un puñado de principios
básicos de comportamiento. El refuerzo se refiere a un aumento en la probabilidad
futura de una clase dada de comportamiento bajo condiciones similares debido a la
ocurrencia relativamente inmediata de una consecuencia. El refuerzo, utilizado para
la adquisición y mantenimiento de un comportamiento, es un componente de la
mayoría de los procedimientos de análisis de comportamiento aplicados. El
principio conductual de extinción es la reducción y eventual eliminación cercana
de un comportamiento; La extinción ha ocurrido cuando un comportamiento ya
no produce una consecuencia de refuerzo. La combinación de refuerzo y
extinción se conoce como refuerzo diferencial, definido como el refuerzo de una
respuesta específica, mientras que otras formas de respuesta se colocan en la
extinción (es decir, el refuerzo se mantiene). El resultado del refuerzo diferencial
es la mayor probabilidad de la respuesta reforzada y una reducción en todas las
demás respuestas no reforzadas. Las aproximaciones sucesivas son los pasos en
los formularios de respuesta que conducen gradualmente al comportamiento
objetivo. Cuando las aproximaciones sucesivas se refuerzan diferencialmente, las
formas de respuesta cambian probabilísticamente en la dirección del objetivo. El
modelado es un procedimiento de capacitación que se puede utilizar para generar
un comportamiento sin vello, para restablecer un comportamiento previamente
expuesto o para cambiar una dimensión de un comportamiento existente; estas
aplicaciones se analizan en detalle a continuación.
Ejemplos
La conformación puede conceptualizarse como un procedimiento de
entrenamiento explícito y como un fenómeno conductual que puede ocurrir de
forma natural o involuntaria. Como procedimiento de entrenamiento, un ejemplo
simple pero ilustrativo de dar forma es enseñarle a una paloma a hacer un giro
completo en el sentido de las agujas del reloj (Chance, 2014). Al principio,
cualquier giro en cualquier dirección (es decir, el comportamiento inicial) da como
resultado un refuerzo (es decir, típicamente un reforzador condicionado, como un
estímulo auditivo, emparejado periódicamente con un reforzador no acondicionado,
como un grano). Después de que esta respuesta se produce de manera confiable,
solo los giros en sentido horario se refuerzan, mientras que los giros en sentido
anti-horario se colocan en extinción. Los siguientes pasos implican reforzar
aproximaciones cada vez más cercanas de un giro completo en el sentido de las
agujas del reloj (p. Ej., Giros de un cuarto, media y tres cuartos en el sentido de las
agujas del reloj), con todas las aproximaciones anteriores en extinción. En este
ejemplo, la paloma está específicamente entrenada para participar en un
comportamiento objetivo seleccionado. Sin embargo, la configuración a menudo
ocurre de forma natural o involuntaria como resultado de las contingencias
prevalecientes de refuerzo (tanto social como no social) y extinción.
La intensidad del comportamiento problemático, como los berrinches o las
autolesiones, puede configurarse de manera no intencional,
donde surgen topografías de comportamiento nuevas, a menudo perturbadoras o
peligrosas (por ejemplo, Rasey e Iversen, 1993; Schaefer, 1970). Por ejemplo, los
padres pueden reforzar el berrinche de un niño al eliminar sus demandas,
de modo que participar en berrinches generalmente hace que el niño no tenga que
cumplir con las instrucciones de los padres. Inicialmente, el comportamiento
problemático consiste en que el niño diga un enfático "¡No!" Cuando se le indique
que complete una tarea, lo que hace que los padres eliminen la demanda (es decir,
ceder). En un intento por aumentar el cumplimiento, los padres del niño comienzan a
seguir sus instrucciones al no eliminar la demanda cuando el niño protesta (es decir,
la extinción). En este contexto, la extinción a menudo se asocia con un estallido de
extinción, que puede consistir en un aumento temporal de la severidad del
comportamiento problemático, la aparición de un comportamiento novedoso o
una respuesta emocional. Cuando se enfrentan a un estallido de extinción
que consiste en un comportamiento problemático más grave (p. Ej., Protesta vocal y
gritos a los padres), los padres podrían ceder nuevamente, reforzando así una
aproximación sucesiva a lo que finalmente surgirá como comportamiento de
berrinche. Este proceso se repite a medida que los padres comienzan a reforzar
inadvertidamente topografías cada vez más severas de los berrinches de sus
hijos. Esto puede dar lugar a la forma del comportamiento problemático, desde una
protesta vocal de baja gravedad hasta un berrinche severo, como gritar, llorar, arrojar
objetos y participar en un comportamiento agresivo.
 Es importante que los terapeutas comprendan el uso inadvertido de la
conformación para asegurarse de que los cuidadores no sucumban a esta
práctica. Sin embargo, el resto de este capítulo trata sobre la conformación como
un procedimiento de capacitación y revisa los pasos necesarios para utilizarla de
manera consistente y correcta. Presenta ejemplos ilustrativos de conformación de la
literatura y los discute con más detalle.

Implementación
Para implementar la configuración, el comportamiento inicial se refuerza hasta
que el individuo se involucre constantemente en esa respuesta. Una vez que esto
ocurre, la próxima aproximación se refuerza y la aproximación anterior no se
refuerza (extinción). Una vez que el individuo exhibe consistentemente la
segunda aproximación, se coloca en extinción ya que la tercera aproximación
ahora se refuerza. La primera y segunda aproximaciones deberían dejar de ocurrir,
ya que el refuerzo se proporciona solo para la aproximación posterior. Este uso de
refuerzo diferencial se implementa para cada aproximación sucesiva hasta que el
individuo participe constantemente en comportamiento objetivo. Aunque el número
de aproximaciones dentro de una aplicación específica de modelado puede variar
debido a la capacidad de un individuo o la complejidad de la respuesta objetivo, en
general, los siguientes pasos deberían garantizar que el modelado se implemente
correctamente (Miltenberger, 2016).
1. Identificar el comportamiento objetivo. El comportamiento
objetivo debe identificarse y definirse claramente para determinar cuándo el
procedimiento de conformación ha producido con éxito el comportamiento
objetivo.

2. Determine si la configuración es el mejor procedimiento para lograr que

ocurra el comportamiento objetivo. El propósito de la conformación es generar
un comportamiento o una dimensión del comportamiento que aún no ocurre. Con
la configuración, el comportamiento objetivo (o el nivel deseado del
comportamiento objetivo) se logra de manera gradual. Si el individuo ya está
participando en el comportamiento objetivo, al menos ocasionalmente, entonces la
configuración no es necesaria. El refuerzo diferencial puede usarse para fortalecer
el comportamiento. Además, si se pueden utilizar estrategias de enseñanza más
eficientes, tales como incitación y desvanecimiento, capacitación en habilidades
conductuales y encadenamiento conductual para promover el comportamiento,
entonces no es necesario dar forma.
3. Identifique la primera aproximación a reforzar. Antes de que comience el
proceso de modelado, se debe identificar la primera aproximación o
comportamiento inicial. El comportamiento inicial debe ser una respuesta,
relevante para el comportamiento t objetivo, que el individuo ya exhibe. El
comportamiento inicial debe ser una respuesta, relevante para el comportamiento
objetivo, que el individuo ya exhibe.
4. Determine las aproximaciones restantes del comportamiento
objetivo. Las aproximaciones restantes también deben determinarse antes de que
comience el proceso de modelado. Esto es importante, porque el individuo debe
dominar cada paso antes de continuar con el siguiente. Una vez que el
comportamiento inicial (y cada aproximación posterior) ha sido reforzado y
luego puesto en extinción, una explosión de extinción generará comportamientos
novedosos, uno de los cuales se reforzará como una aproximación más cercana del
comportamiento objetivo. Los pasos de conformación no deben ser demasiado
grandes, de modo que el individuo no pueda pasar fácilmente de un paso al
siguiente. Los pasos tampoco deben ser demasiado pequeños, de modo que el
proceso de modelado sea lento. Los pasos deben establecerse de manera tal que
la expectativa sea razonable de que el alumno pueda avanzar de uno a
otro. Aunque los pasos de configuración deben determinarse con anticipación, no es
raro que los pasos se consoliden o que se agreguen pasos adicionales durante el
entrenamiento (consulte el paso 7).

5. Identifique el reforzador que se entregará para cada

aproximación. El reforzador que se utilizará durante el proceso de conformación
debe ser uno que pueda entregarse inmediatamente después de la respuesta
apropiada. Además, el reforzador debe ser un reforzador establecido para el
alumno. Además, el reforzador debe ser un elemento que, cuando se presente
repetidamente, sea poco probable que produzca saciedad. Por ejemplo, aunque la
comida es un refuerzo para la mayoría de los alumnos, es probable que pierda su
valor de refuerzo a medida que el alumno continúa recibiendo la comida.
Los reforzadores condicionados (por ejemplo, fichas o elogios) a menudo se
usan para evitar la saciedad.

6. Proporcione refuerzo diferencial para cada aproximación

sucesiva. Para comenzar el proceso de conformación, proporcione el refuerzo de la
aparición del inicio comportamiento ing. Una vez que este paso ocurre
consistentemente, se coloca en extinción, y se refuerza la próxima
aproximación. Una vez que la segunda aproximación ocurre consistentemente,
se coloca en extinción y la próxima aproximación se refuerza. Este proceso
continúa hasta que se alcanza el comportamiento objetivo.
7. Determine el ritmo al que se moverá a través del proceso de modelado. Cada
aproximación es un trampolín para la próxima aproximación. Por lo tanto, una
vez que el alumno muestra constantemente el comportamiento inicial, el
entrenador puede colocar esa respuesta en la extinción y pasar a la próxima
aproximación para reforzarla. Es importante avanzar en los pasos de modelado a
un ritmo adecuado. Si una aproximación se refuerza demasiadas veces, puede ser
difícil pasar al siguiente paso. Si la progresión no es exitosa, el entrenador puede
indicar o indicar al individuo que participe en la próxima aproximación. Si el
capacitador considera que los pasos de conformación se configuraron
originalmente demasiado grandes para que el alumno los lograra,
las aproximaciones sucesivas se pueden dividir en pasos más pequeños.
Aplicaciones
El moldelado se usa para lograr que un individuo participe en un comportamiento
objetivo que él o ella no está exhibiendo. En las secciones que siguen
describimos las tres aplicaciones de la configuración: (1) generar un
comportamiento novedoso (es decir, un comportamiento que no está en el
repertorio del alumno), (2) restablecer un comportamiento previamente
exhibido y (3) cambiar alguna dimensión de un comportamiento existente

Generando comportamiento novedoso

El modelado puede usarse para promover la adquisición de un
comportamiento que un individuo nunca ha exhibido (Miltenberger , 2016). Por
ejemplo, Ferguson y Rosales-Ruiz (2001) utilizaron ocho pasos de modelado y
un clicker (y comida ocasional) como refuerzo para que cinco caballos entraran
en un remolque de transporte. Anteriormente, se
usaban procedimientos aversivos (látigos y cuerdas) para cargar los caballos en el
remolque.
En un ejemplo humano del desarrollo de un comportamiento novedoso,
Shimizu, Yoon y McDonough (2010) utilizaron el modelado para enseñar a los
niños en edad preescolar diagnosticados con discapacidades intelectuales a
señalar y hacer clic con el mouse de una computadora. El primer paso para dar
forma fue mover el ratón alrededor de la pantalla de la
computadora. El refuerzo consistía en estimulación visual y auditiva (los
rectángulos en la pantalla desaparecieron o cambiaron de color y se produjo un
sonido burbujeante). El segundo paso de conformación consistía en apuntar el
cursor a un solo rectángulo para producir el refuerzo. En el paso final de
configuración, el sujeto tenía que mover el mouse, apuntarlo a un
solo rectángulo, y presione y suelte el mouse para que se entregue el refuerzo.
Mathews, Hodson, Crist y LaRouche (1992) usaron la forma para aumentar el
cumplimiento de los niños con el uso de lentes de contacto. Cuatro niños menores
de cinco años que habían demostrado previamente el incumplimiento de las
instrucciones del médico durante los exámenes oculares de rutina fue elegido para
participar en el estudio. Se usaron ocho pasos de conformación, o variaciones de
estos pasos, para enseñar el uso de lentes de contacto. Los pasos de
conformación incluyeron tocar la cara del niño, abrir un párpado, hacer que el
niño abriera un párpado, colocar gotas en los ojos, acercarse al ojo del niño con un
dedo, tocar el ojo del niño con un dedo, tocar una lente suave en la esquina del ojo
del niño y tocando un lente duro en la esquina del ojo del niño. El cumplimiento de
cada paso de modelado se reforzó con elogios, estrellas, burbujas, comida
o acceso a juguetes. Este uso de dar forma aumentó el uso de lentes de contacto
con tres de los cuatro niños. Cabe señalar que este ejemplo es una variación de la
configuración; no implicó aproximaciones sucesivas del comportamiento objetivo
sino más bien cambios sucesivos en la estimulación, a los cuales los participantes
estuvieron expuestos mientras mantenían abierto un párpado y seguían
cumpliendo.
 Restablecer un comportamiento previamente expuesto
La formación se puede usar para enseñar a un individuo a participar en
un comportamiento previamente expuesto que ya no ocurre. En algunos casos, el
individuo ya no puede exhibir el comportamiento porque perdió la capacidad de
hacerlo (por ejemplo, enseñarle a alguien a hablar después de una lesión cerebral
traumática) o se niega a hacerlo.
Meyer, Hagopian y Paclawskyj (1999) utilizaron el modelado para aumentar el
número de pasos que un estudiante con discapacidad intelectual realizaba
correctamente cada día. Anteriormente, había tenido un comportamiento agresivo
severo cuando se le pidió que se preparara para la escuela. El procedimiento de
modelado incluyó diez pasos, desde cepillarse los dientes hasta permanecer en la
escuela todos los días. Los reforzadores que entregaron estaban supeditados a un
número específico de pasos que se completaban cada día, y el número de pasos
requeridos se aumentó sistemáticamente. Los resultados del estudio sugieren que
la formación se puede utilizar con éxito para aumentar el cumplimiento de las
habilidades de higiene matutina y aumentar la asistencia a la escuela.
Taub et al. (1994) utilizaron la conformación y la retroalimentación / elogios
verbales como refuerzo para aumentar los movimientos motores de las víctimas de
accidente cerebrovascular que habían perdido el movimiento en una de sus
extremidades. Los autores restringieron el movimiento de la extremidad no
afectada y usaron la conformación para promover el uso de la extremidad afectada
con una variedad de tareas, incluyendo girar un archivo Rolodex, empujar un
disco en un juego de tejo y rodar una pelota. Los investigadores demostraron que
la configuración aumentó el número de vueltas de un archivo Rolodex y la
distancia que un sujeto empujó el disco de tejo. Además, disminuyó el tiempo
que les tomó a las personas mover una pelota de un lado a otro. Este estudio muestra
que el modelado puede facilitar la rehabilitación conductual en individuos que
sufrieron daño neurológico debido a un derrame cerebral. Desde entonces, se ha
demostrado que la conformación también conduce a una mayor recuperación
cortical (Liepert, Bauder, Miltner, Taub y Weiller, 2000).
O'Neill y Gardner (1983) utilizaron un procedimiento de modelado para
restablecer la marcha independiente con un andador en un adulto mayor que no
cumplía con la fisioterapia (TP) después de una cirugía de reemplazo de
cadera. Para comenzar el procedimiento de modelado, el terapeuta reforzó ir a la
sala de TP (es decir, el comportamiento inicial). Una vez que el sujeto iba
constantemente a la sala de TP, el terapeuta reforzó su posición entre dos barras
paralelas durante un número cada vez mayor de segundos, y la sala de
TP se extinguió. Este proceso continuó a través de una lista de aproximaciones
sucesivas, incluyendo caminar entre las barras paralelas durante
un número creciente de pasos y caminar a lo largo de las barras, hasta que el
sujeto caminó independientemente con un andador.
Cuando se usa la configuración para restablecer un comportamiento
previamente expuesto, es esencial determinar primero la razón por la cual el
individuo no está participando en el comportamiento. Por ejemplo, la presencia de
una condición aversiva asociada con el comportamiento podría disminuir la
motivación de un individuo para involucrarse en el comportamiento y, en ese
caso, manipular el entorno de una manera que elimine esta condición
aversiva podría ser suficiente para promover la respuesta sin el uso de la
configuración. Sin embargo, antes de iniciar la conformación, es esencial identificar
un refuerzo poderoso para fortalecer cada aproximación en el proceso de
conformación. El uso de estrategias motivacionales para aumentar el impacto de
los reforzadores (ver capítulo 27) también puede aumentar la efectividad de la
configuración.

Cambiar alguna dimensión de un comportamiento existente

El moldeado puede usarse para aumentar o disminuir alguna dimensión de un
comportamiento (frecuencia, intensidad, duración o latencia de una respuesta
objetivo) que no está presente en un nivel satisfactorio. En esta aplicación de
modelado, el objetivo es un cambio en la dimensión del comportamiento, como un
aumento en el volumen del habla o una disminución en la cantidad de cigarrillos
fumados por día.
Hagopian y Thompson (1999) usaron formar con un niño de ocho años
con fibrosis quística y una discapacidad intelectual para aumentar su cumplimiento
con los tratamientos respiratorios. El comportamiento objetivo era que el niño
mantuviera una máscara en su rostro que liberaba una neblina de
medicamentos. Inicialmente requirieron que el niño mantuviera la máscara en su
rostro durante cinco segundos, después de lo cual recibió elogios y acceso a los
artículos preferidos. El tiempo que tuvo para mantener la máscara en su
rostro se incrementó sistemáticamente en incrementos de cinco segundos, hasta
alcanzar una meta de cuarenta segundos. Los resultados del estudio muestran que
la duración del cumplimiento aumentó de una media de trece segundos a una
media de treinta y siete segundos, y los resultados se mantuvieron en un
seguimiento de catorce semanas.
En otro ejemplo, Jackson y Wallace (1974) moldearon el comportamiento a lo
largo de la dimensión de intensidad al reforzar el discurso sucesivamente más fuerte
en una niña diagnosticada con una discapacidad intelectual leve. En este estudio, se
entregó un refuerzo cuando habló a niveles sucesivamente más altos, medidos por
un medidor de decibelios.
Hall, Maynes y Reiss (2009) utilizaron la conformación para aumentar la
duración del contacto visual para dos de cada tres personas con síndrome de X
frágil. Los participantes recibieron refuerzos comestibles y elogios si mantuvieron
contacto visual durante un período específico de tiempo. El tiempo que tuvieron
para hacer contacto visual aumentó después de cada prueba usando esquemas de
refuerzo porcentuales.
Dallery, Meredith y Glenn (2008) usaron la forma para disminuir la cantidad
de cigarrillos que fumaron ocho adultos. Después de la línea de base, los
investigadores calcularon un criterio que especificaba el número de cigarrillos que
los participantes podían fumar, que determinaron a partir de los niveles medidos
de monóxido de carbono (CO). Si los niveles de CO de los participantes estaban
en o por debajo del nivel de criterio establecido, recibirían
un comprobante monetario. Los niveles de CO para cinco de los participantes
habían disminuido a niveles de abstinencia al final del estudio.
 En un nuevo ejemplo de modelado, Scott, Scott y Goldwater (1997)
mejoraron el rendimiento de un atleta de atletismo. El comportamiento objetivo era
que un saltador de pértiga levantara la pértiga lo más alto posible sobre su cabeza
justo antes de plantar la pértiga para lanzarse sobre la barra. Scott y sus colegas
utilizaron la retroalimentación auditiva como un refuerzo para alcanzar una cierta
altura con el poste. La altura requerida para el refuerzo se incrementó en
incrementos de cinco centímetros en siete pasos de conformación hasta que el
atleta alcanzó su extensión máxima del brazo.
O'Neill y Gardner (1983) describen una situación en la que una mujer
diagnosticada con esclerosis múltiple interrumpió su programa de terapia más de
una vez por hora para ir al baño. Finalmente, el terapeuta quería que el sujeto
esperara dos horas entre cada visita al baño. El comportamiento inicial, esperar una
hora entre las visitas al baño, se reforzó hasta que ella siempre esperó esta cantidad
de tiempo. La siguiente aproximación fue esperar setenta minutos. En este punto,
esperar una hora se extinguió, mientras que esperar setenta minutos se reforzó con
elogios y aprobación del terapeuta. Este proceso de refuerzo aumenta las latencias
entre las visitas al baño continuaron hasta que el sujeto esperó constantemente dos
horas entre las visitas al baño.

Oportunidades para usar el modelado en psicoterapia

Aunque los analistas de comportamiento han sido los que más
comúnmente han usado el modelado, las oportunidades para que los psicólogos
aplicados lo usen están por todas partes. Por ejemplo, un clínico que realiza
psicoterapia y está interesado en dar forma a la revelación de sí mismo, la apertura
emocional o la atención al momento presente puede enfocarse y cambiar este
comportamiento en la sesión. Los posibles reforzadores, como la
atención, inclinarse hacia adelante, adoptar una postura que refleje la postura del
cliente, hacer comentarios clínicos, la auto revelación del clínico o elogios, se
pueden explorar en sesión, y si funcionan como reforzadores, el clínico puede
usarlos sistemáticamente atraer clientes o ayudarlos a aventurarse en nuevas áreas
en términos de sus relaciones con otros. De hecho, esta idea se usa comúnmente en
el análisis del comportamiento clínico y las formas contextuales de la terapia cognitiva
conductual, como la psicoterapia analítica funcional, que se ha demostrado
empíricamente que funciona en parte a través del modelado en la sesión de
psicoterapia (Busch et al., 2009).

Resumen
La conformación es un procedimiento de capacitación utilizado para desarrollar un
comportamiento que un individuo no está exhibiendo
actualmente. Más específicamente, la configuración se utiliza para generar
un comportamiento novedoso, para restablecer un comportamiento previamente
exhibido y para cambiar la dimensión de un comportamiento existente. Un
objetivo de la mayoría de los procedimientos de análisis de comportamiento
aplicados es promover la aparición de un comportamiento deseable que mejore la
calidad de vida del individuo que participa en ese comportamiento. Sin embargo,
el refuerzo no puede usarse para fortalecer el comportamiento deseable si ya no
ocurre al menos ocasionalmente. El modelado proporciona una forma para que
las personas adquieran un comportamiento deseable de manera gradual y para
que se fortalezca mediante la aplicación de varios principios básicos de
comportamiento. Aunque el modelado se utiliza como un procedimiento de
entrenamiento, también puede ocurrir accidentalmente (por ejemplo, el modelado
involuntario del comportamiento problemático). Las contingencias prevalecientes
de refuerzo pueden ocurrir de tal manera que una variedad de comportamientos
objetivo puede ser adquiridos y moldeados inadvertidamente.
Aunque el moldeamiento es una herramienta valiosa de capacitación, no siempre
es el método de enseñanza más adecuado o más eficiente. Nuevamente, la
configuración se usa típicamente para ayudar a un individuo a adquirir un
comportamiento que actualmente no es fuerte o que nunca se ha establecido como
parte del repertorio conductual del individuo. Un entrenador puede usar el refuerzo
diferencial para aumentar el comportamiento que ocurre solo ocasionalmente.
Además, un entrenador puede dar indicaciones o manipular eventos antecedentes
para aumentar la motivación y que el comportamiento sea más probable y el
refuerzo de contacto. Además, la configuración no es ideal para entrenar cadenas
de comportamiento complejas que involucren múltiples topografías de
comportamiento que se realizarán en secuencia. Además, la configuración no es
ideal para entrenar cadenas de comportamiento complejas que involucren
múltiples topografías de comportamiento que se realizarán en secuencia. Para
entrenar estos comportamientos es más apropiado crear un análisis de tareas,
que descomponga una cadena de comportamientos en componentes individuales
de estímulo-respuesta. Luego, el capacitador puede usar estrategias de
encadenamiento conductual que utilizan indicaciones y desvanecimientos para
enseñar cada componente de estímulo-respuesta de la cadena conductual.

Referencias
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 CAPITULO 14

Auto-manejo
Edward P. Sarafino, PhD
Departamento de Psicología, Colegio de Nueva Jersey

Definiciones
El autocontrol se refiere a la aplicación de principios conductuales y cognitivos
para cambiar el propio comportamiento mediante el control de las condiciones que
fomentan conductas indeseables o desalientan las deseables. Como tal, la
autogestión reúne muchos de los procesos cubiertos en este volumen en
un programa específico de cambio de comportamiento. Este capítulo proporciona
una breve descripción de estos principios y procesos, así como las formas en
que pueden usarse para crear un cambio autodirigido. Descripciones más detalladas y
extensas de la autogestión están disponibles en los libros de Sarafino (2011) y
Watson y Tharp (2014).
Un programa de autogestión se enfoca en cambiar un comportamiento objetivo,
que es el comportamiento que la persona quiere cambiar, y lograr un objetivo
conductual, que es el nivel del comportamiento objetivo que el individuo quiere
alcanzar. Por ejemplo, para el comportamiento objetivo de estudiar, un estudiante
podría tener el objetivo de comportamiento semanal de pasar dos horas en estudio
enfocado por cada hora de tiempo de clase programado. Al alcanzar la meta de
comportamiento, es probable que el estudiante logre una meta de
resultado importante, un resultado abstracto o general previsto, como mejorar
las calificaciones del estudiante. A menudo, las personas piensan en un objetivo de
resultado que alcanzar y luego determinan cuál debe ser el objetivo de
comportamiento y el objetivo de comportamiento para lograr el resultado deseado.
Algunos comportamientos objetivo implican un déficit de comportamiento. Por
ejemplo, es posible que la persona no realice la actividad con la frecuencia suficiente,
el tiempo suficiente, lo suficientemente bien o lo suficiente. Otros comportamientos
objetivo implican un exceso de comportamiento, en el que la actividad se realiza
con demasiada frecuencia, con demasiada fuerza o durante demasiado tiempo. Para
muchas personas, el ejercicio físico es un déficit de comportamiento y fumar
cigarrillos es un exceso de comportamiento. Una persona es probable que lograr su
objetivo conductual si ella tiene un alto grado de auto- eficacia, la creencia de que
se puede tener éxito en una actividad específica que quiere hacer, como cambiar un
comportamiento en un programa de autogestión.

Aprendizaje y comportamiento
La experiencia lleva al aprendizaje y desempeña un papel fundamental en el
desarrollo de casi todos los rasgos y comportamientos. El aprendizaje es un
cambio relativamente permanente en la tendencia conductual que resulta de la
experiencia. Hay dos tipos principales de aprendizaje (ver capítulo 6):

 En el condicionamiento (clásico) del encuestado, un estímulo (el estímulo

condicionado) adquiere la capacidad de provocar una respuesta (la respuesta
condicionada) mediante la asociación con un estímulo (el estímulo no
condicionado) que ya provoca esa respuesta. En el condicionamiento del
encuestado, la extinción es un procedimiento o condición en la cual un
estímulo condicionado se presenta repetidamente sin el estímulo
incondicionado; Este proceso reduce la fuerza de la respuesta
condicionada o la probabilidad de que ocurra.
 En el condicionamiento operante, las consecuencias cambian el
comportamiento. El refuerzo positivo y negativo (recompensa) aumenta la
probabilidad de que el comportamiento ocurra en el futuro, mientras que
el castigo disminuye la probabilidad. En el condicionamiento operante, la
extinción es el procedimiento o la condición a través de la cual se termina
el refuerzo para un comportamiento previamente reforzado, lo que hace
que el comportamiento disminuya en probabilidad y d vigor. La conformación es
un método de refuerzo diferencial del comportamiento objetivo
sucesivo. (Esto se trata en detalle en el capítulo 13).

Estos tipos de aprendizaje pueden ocurrir a través de la experiencia directa o

indirectamente, como por ejemplo al observar las experiencias de aprendizaje de
otras personas, un proceso llamado modelado. Cuando vemos que alguien actúa con
miedo a las serpientes en una película de terror o vemos a un plomero desarmar un
grifo en nuestra casa, podemos aprender estos comportamientos a través
del modelado. El proceso de aprendizaje también establece los antecedentes de un
comportamiento: señales que preceden y establecen la ocasión para el
comportamiento. Por ejemplo, si notamos que tenemos hambre y vemos comida
atractiva (los antecedentes), la alcanzamos y la comemos, que es un
comportamiento operante. Para los comportamientos de los encuestados, el
antecedente es el estímulo condicionado. Como analizaré con más detalle a
continuación, la respuesta condicionada a menudo funciona para producir una
consecuencia en la vida cotidiana.
Los comportamientos que están firmemente establecidos tienden a
volverse habituales, es decir, se realizan de forma automática y sin conciencia,
como cuando alcanzamos distraídamente un caramelo y se lo llevamos a la
boca. Los comportamientos habituales se vuelven menos dependientes de las
consecuencias (por ejemplo, el refuerzo que reciben) y más dependientes de las
señales antecedentes, como notar el dulce por el rabillo del ojo. El
comportamiento se ha relacionado con esta señal en el pasado.
Los antecedentes pueden ser abiertos, es decir, abiertos u observables
directamente a través de nuestros sentidos, o encubiertos: internos y no abiertos a
la observación. Las emociones negativas, como la ira o la depresión, pueden
servir como antecedentes encubiertos, lo que lleva a algunas personas a comprar
cosas compulsivamente (Miltenberger et al., 2003). Las personas a menudo
tienen comportamientos habituales que cambian con mayor dificultad, como
comer en exceso o fumar cigarrillos, que los no habituales.

Técnicas para manejar el comportamiento

Para modificar un comportamiento objetivo de manera efectiva, el comportamiento
debe definirse claramente para poder medirse con precisión. Solo midiendo
el comportamiento objetivo es posible determinar si ha cambiado. La observación
casual del comportamiento generalmente no proporciona una imagen precisa de
la ocurrencia del comportamiento.

Evaluar el cambio de comportamiento

Para evaluar un programa de autogestión, se deben recopilar datos sobre
la ocurrencia del comportamiento antes y después del programa. Los datos
recopilados antes de intentar modificar el comportamiento objetivo se
denominan datos de referencia; el término "línea de base" también se refiere al
período de tiempo durante el cual se recopilan esos datos. Los datos
recopilados al intentar modificar el comportamiento se denominan datos
de intervención; el término "intervención " también se refiere al período de tiempo
durante el cual se recopilan esos datos. Los programas de autogestión generalmente
incluyen una fase de referencia y una fase de intervención, con datos sobre el
comportamiento objetivo recopilados en cada fase.
Debido a que el comportamiento puede cambiar de muchas maneras, es
necesario seleccionar los tipos de datos que mejor reflejen la forma en que desea
que cambie el comportamiento y el progreso hacia la meta de comportamiento. ¿El
objetivo es modificar con qué frecuencia ocurre el comportamiento, por cuánto
tiempo ocurre o qué tan fuerte ocurre? Estas medidas forman tres tipos de datos:
 Frecuencia: la cantidad de veces que se observó el comportamiento. Este tipo
de datos es mejor cuando cada instancia del comportamiento objetivo
tiene un inicio y un final claros y toma aproximadamente la misma
cantidad de tiempo en realizarse.

 Duración: cuánto dura una instancia del comportamiento objetivo de

principio a fin. Los ejemplos incluyen medir la duración de cada sesión
de ejercicio físico, mirar televisión o estudiar.
  Magnitud: la intensidad, el grado o el tamaño de una acción o su
producto. Los ejemplos incluyen medir el volumen de su discurso, la
fuerza de una emoción que sintió y el peso de las pesas que levantó.

Un tipo de datos menos utilizado en la autogestión es la calidad, o qué tan bien

se realiza el comportamiento objetivo, como tocar un instrumento musical o
realizar habilidades atléticas. A veces es útil e importante recopilar más de un tipo
de datos para un comportamiento objetivo específico; por ejemplo, puede diseñar
un programa de autogestión para aumentar la frecuencia, la duración y la
magnitud del ejercicio físico que realiza un cliente.
Para evaluar los cambios en el comportamiento del objetivo, es útil construir
un gráfico, un dibujo que represente variaciones en los datos, que muestre cómo
una variable cambia con otra variable. Una variable es una característica de
personas, objetos o eventos que pueden variar. La frecuencia, la duración y
la magnitud de un comportamiento son variables, y también lo es el tiempo. Para
los programas de autogestión, el terapeuta crea un gráfico lineal con dos ejes: la
línea horizontal (abscisa) escala el tiempo, como los días, y la línea vertical
(ordenada) escala la ocurrencia del comportamiento objetivo. Los datos de línea
de base se trazan en el lado izquierdo a lo largo del tiempo, y los datos de
intervención se trazan entiempo a la derecha de la línea de base. Si los datos de
intervención muestran una mejora sustancial en el comportamiento objetivo sobre
su nivel en la línea de base, esta es una clara señal de que el programa de
autogestión fue exitoso. Por ejemplo, en un programa de autogestión para reducir el
tabaquismo, el nivel del gráfico en la línea de base para la frecuencia
de tabaquismo sería mucho mayor que en la intervención.

Evaluar las funciones del comportamiento

Una evaluación funcional es un procedimiento que ayuda a definir el
comportamiento objetivo exactamente e identifica conexiones entre el
comportamiento y sus antecedentes y consecuencias. El comportamiento objetivo
puede ser un comportamiento operante o un comportamiento del encuestado. En
general, para llevar a cabo una evaluación funcional de un comportamiento, el
cliente debe observar y registrar cada instancia del comportamiento y los
antecedentes y consecuencias que identifica. Se necesitarán varios días de
observación y mantenimiento de registros antes o superpuestos con el período de
referencia. Utilizando la información recopilada, el terapeuta puede determinar
cómo alterar los antecedentes y las consecuencias que han producido y
mantenido el comportamiento en el pasado. Este plan formará la base del
programa de autogestión.
Cambio de comportamiento del operador
El comportamiento aprendido a través del condicionamiento operante sigue una
secuencia estándar: uno o más antecedentes conducen al comportamiento que
produce una o más consecuencias. Para cambiar un comportamiento operante, el
terapeuta debe manejar sus antecedentes y consecuencias.

Gestión de antecedentes operativos

Una estrategia para gestionar antecedentes operantes es desarrollar o aplicar otros
nuevos. Cuando se aplica un nuevo antecedente, el comportamiento apropiado
necesita ser reforzado cuando ocurre. Tres métodos para desarrollar nuevos
antecedentes son la incitación, el desvanecimiento y el modelado. Un símbolo es un
estímulo que se añade a la deseada o normal antecedente para un comportamiento
adecuado, y que provocó es un procedimiento que añade el símbolo. La función de la
indicación es recordarle a un cliente que realice un comportamiento que ya sabe
cómo hacer o ayudarlo a realizar uno que no suele hacer bien o no. suficiente. Algunas
indicaciones implican guiar físicamente un comportamiento, como agarrar la mano de
un cliente para ayudarla a aplicar el diseño de glaseado en un pastel elegante. Otras
indicaciones son verbales, diciéndole a un cliente qué hacer o no hacer, como un
letrero en la cocina que dice "no comer bocadillos". Y otras indicaciones son
pictóricas o auditivas, como una foto de un cliente cuando era más delgado o una
alarma que le recuerda que deje de hablar por teléfono. Una vez que los
antecedentes normales conducen de manera confiable al comportamiento deseado,
el terapeuta puede usar el desvanecimiento, un procedimiento mediante el cual las
indicaciones se eliminan gradualmente. En el modelado, las personas aprenden
comportamientos al ver a otra persona realizarlos.
Otros métodos para desarrollar o aplicar nuevos antecedentes implican
hacer cambios ambientales y usar estrategias cognitivas. Debido a que los
antecedentes generalmente ocurren en el ambiente, el comportamiento deseable
puede ser alentado al hacer cambios ambientales de tres maneras: primero,
reemplazando el viejo ambiente por uno nuevo (por ejemplo, mudarse a un lugar
más tranquilo para estudiar); segundo, al alterar la disponibilidad de artículos que
fomentan el comportamiento indeseable o desalientan el comportamiento deseable
(por ejemplo, quitar cigarrillos a alguien que intenta dejar de fumar); tercero,
al reducir, lo que está limitando el rango de situaciones para un comportamiento
indeseable, como limitar los lugares donde o la hora del día cuando el
comportamiento está permitido (por ejemplo, reducir la cantidad de tiempo que
pasa mirando televisión al limitar el comportamiento a un lugar y hora
específicos).
Una estrategia cognitiva para aplicar como un nuevo antecedente es la
autoinstrucción, que implica el uso de una declaración que ayuda al cliente a
realizar un comportamiento o le dice cómo hacerlo. Una autoinstrucción es similar
a un aviso verbal, solo que generalmente se aplica de manera encubierta. Las
instrucciones deben ser razonables; una clienta que se dice a sí misma que puede
realizar una hazaña imposible o que cambiar su comportamiento tendrá efectos de
gran alcance en su vida no es creíble y conducirá al fracaso.

Gestionar las consecuencias del comportamiento operativo

Para cambiar el comportamiento operante en los programas de
autogestión, se pueden considerar dos tipos de consecuencias: refuerzo y
castigo. El refuerzo puede clasificarse como positivo, lo que implica introducir o
agregar un estímulo después de realizar el comportamiento, o negativo, lo que
implica reducir o eliminar una circunstancia desagradable existente si ocurre un
comportamiento apropiado. El refuerzo es más efectivo cuando ocurre
inmediatamente después del comportamiento en lugar de después de un
retraso. Para reducir un exceso de comportamiento, la extinción debe usarse cuando
sea posible para disminuir la probabilidad y el vigor del comportamiento
objetivo. La técnica de terminación puede usarse para reducir un exceso de
comportamiento, pero puede tener efectos secundarios
problemáticos. Generalmente, el refuerzo positivo es la consecuencia más común y
efectiva en los programas de autogestión y es el tipo en el que me centraré.
Al elegir reforzadores positivos para solicitar el cambio de un comportamiento
operante, es importante usar los que tienen un alto nivel de valor de recompensa,
el grado en que la recompensa es deseable. Cuanto mayor sea el valor de la
recompensa, mayor será la probabilidad de reforzar el comportamiento (Trosclair-
Lasserre, Lerman, Call, Addison y Kodak, 2008). Dos dimensiones de
un reforzador que afectan su valor de recompensa son la cantidad y la calidad. Por
ejemplo, cuando se usan dulces como refuerzo, una gran cantidad y sabor
favorito serán más efectivos que una pequeña cantidad y un sabor simplemente
aceptable. Algunos tipos de reforzadores positivos que los terapeutas aplican
con frecuencia en los programas de autogestión incluyen

artículos tangibles, o los objetos materiales, tales como dinero, artículos de

ropa, o grabaciones de música;

artículos consumibles o cosas que el cliente puede comer o beber, como

refrigerios, frutas o refrescos;
actividades o cosas que al cliente le gusta hacer, como mirar televisión o
buscar mensajes de correo electrónico; y

fichas o artículos que son simbólicos de recompensa, como boletos, fichas

pequeñas o marcas de verificación en un cuadro que se pueden intercambiar
por recompensas tangibles, consumibles o de actividad.
Las fichas no tienen valor de recompensa propio; se convierten
en reforzadores al asociarse con los reforzadores de respaldo que pueden
comprar. Son útiles para hacer que el refuerzo sea inmediato, reduciendo la brecha
entre comportarse adecuadamente y obtener el refuerzo de respaldo. Una forma de
seleccionar los reforzadores utilizados en un programa de autogestión es hacer que
el cliente complete una encuesta llamada “cuestionario de artículos y experiencias
preferidos” (Sarafino y Graham, 2006). No es aconsejable utilizar refuerzos que
puedan funcionar en contra del objetivo de comportamiento, como el uso de dulces
como recompensa en un programa para reducir la ingesta de calorías.
Una vez que se han seleccionado los reforzadores, el terapeuta debe planificar
cómo y cuándo aplicarlos. En los programas de autogestión, los reforzadores
generalmente se autoadministran. Esto es conveniente, pero el refuerzo no debe
ganarse demasiado fácilmente. Si la persona no puede determinar objetivamente si
el comportamiento merece una recompensa, otras personas pueden necesitar juzgar
si la recompensa se ha ganado. Siempre que sea posible, el refuerzo debe
administrarse inmediatamente después de que se produzca el comportamiento
deseado: cuanto más largo sea el retraso, menos probable será.

Cambio de comportamientos emocionales

Las personas aprenden comportamientos emocionales, como el comportamiento de
evitación en respuesta al miedo, a través del condicionamiento directo o indirecto
del encuestado. El condicionamiento es directo cuando el estímulo condicionado
(como un perro) se combina con un estímulo no condicionado (como un gruñido y
un ataque del perro); el condicionamiento es indirecto cuando el aprendizaje se
adquiere a través del modelado, la imaginación o el aprendizaje de otros.
Para comenzar un programa de autogestión, el terapeuta necesita construir
una escala de evaluación para evaluar la intensidad de la respuesta
emocional. Además, se necesita una evaluación funcional para identificar y describir
los antecedentes, el comportamiento y
las consecuencias (Emmelkamp, Bouman y Scholing, 1992). La razón para identificar
las consecuencias de la conducta emocional es que el condicionamiento del
entrevistado y el operante generalmente ocurren juntos en la vida real; por
ejemplo, comportarse de una manera temerosa puede conducir a un refuerzo,
como salir de las tareas domésticas. Los comportamientos de los encuestados
pueden manejarse aplicando métodos conductuales, afectivos y cognitivos.

Métodos de comportamiento para gestionar

los comportamientos de los encuestados
Los métodos de comportamiento pueden ser útiles en un programa de autogestión
para reducir un comportamiento emocional. Un método es la extinción: presentar
el estímulo condicionado (por ejemplo, un insecto volador) sin el estímulo
incondicionado (picadura) y la respuesta asociada (dolor), debilitando así la
emoción (miedo). Las personas temerosas anticipan la posibilidad de
un estímulo condicionado, como los insectos que pueden picar, y evitan
situaciones en las que estos insectos puedan estar. Como resultado, la extinción no
ocurre y el miedo persiste (Lovibond, Mitchell, Minard, Brady y Menzies,
2009). Un programa de autogestión para reducir el miedo puede desalentar la
evitación y alentar la extinción de la conducta.
 Otro método de comportamiento que puede reducir el comportamiento emocional
es la desensibilización sistemática, en la que se presentan estímulos condicionados
mientras el terapeuta alienta a la persona a relajarse (Wolpe, 1973). Para llevar a
cabo este procedimiento, el terapeuta necesita crear una lista de estímulos
condicionados que puedan provocar varios niveles de miedo (p. Ej., De insectos
que pican), y luego organizar la lista como una jerarquía de estímulo, es decir, los
estímulos condicionados están ordenados por rango, de muy leve a muy fuerte, por
la intensidad del miedo que provocarían. Un ejemplo de un estímulo leve podría
ser ver una abeja encaramada en una barandilla a cinco pies de distancia fuera de una
ventana cerrada. Un estímulo fuerte podría estar parado en una habitación pequeña con
una abeja volando (en este ejemplo, el cliente tiene suficiente espacio para mantenerse
alejado de él). La desensibilización sistemática combina estas exposiciones con
ejercicios de relajación. Por ejemplo, el terapeuta podría presentarle al cliente el
estímulo más leve en la jerarquía y pedirle que califique la intensidad de su miedo
en una escala de calificación. Esta serie de pasos constituye una "prueba" en el
procedimiento. La prueba se llevaría a cabo repetidamente hasta que la
calificación sea cero para dos pruebas sucesivas. Luego, se realizarían pruebas
repetidas con el siguiente estímulo más fuerte en la jerarquía hasta que la
calificación sea cero para dos pruebas sucesivas. Este procedimiento continuaría
hasta que se hayan abordado todos los estímulos en la jerarquía. La reducción de un
miedo moderadamente fuerte puede tomar al menos varias sesiones que duran
entre quince y treinta minutos cada una.

Métodos afectivos y cognitivos para gestionar los

comportamientos de los encuestados
Las técnicas de relajación, incluida la relajación muscular progresiva y la
meditación, pueden ser útiles para reducir la angustia emocional. En la relajación
muscular progresiva, el cliente puede prestar atención a las sensaciones corporales
mientras tensa y relaja alternativamente grupos musculares específicos. Por
ejemplo, el cliente puede tensar y relajar repetidamente los músculos de los
brazos, seguido de los músculos de la cara, luego los hombros, luego el estómago
y luego las piernas; contener y liberar la respiración también se
puede incluir. En las sesiones de meditación (véase el capítulo 26), el cliente
contempló o concentró la atención en un objeto, evento o idea. Por ejemplo, podría
centrar la atención en un estímulo de meditación, como un objeto visual estático, un
sonido hablado (un mantra) o su propia respiración. Después de practicar la técnica
de relajación para muchas sesiones y dominarla, el cliente probablemente puede
acortar las sesiones; en la meditación, podría simplemente dejar de fumar antes, y en
la relajación muscular progresiva, podría eliminar o combinar ciertos grupos
musculares.
Los métodos cognitivos, que modifican los pensamientos de uno que sirven como
antecedentes del comportamiento emocional (vea el capítulo 21), también pueden
usarse para reducir las emociones y creencias en los programas de autogestión. Por
ejemplo, el cliente podría pensar que no puedo volver a protegerme de una abeja, lo
que hace que el miedo sea más fuerte y más probable. Para combatir este tipo de
pensamiento, el terapeuta podría indicarle al cliente que haga declaraciones
personales de dos tipos. Primero, las declaraciones de afrontamiento son
declaraciones que el cliente dice para sí misma que enfatiza su capacidad para
tolerar situaciones desagradables, como "Relájate, tengo el control porque
puedo alejarme de la abeja".
Segundo, las declaraciones reinterpretativas son cosas que el cliente se
dice a sí misma que redefinen la circunstancia, tales como como dándose
una razón para verlo de manera diferente. Por ejemplo, ella podría decir: "La
abeja no está interesada en mí y no lo estará mientras lo deje en paz". Otro
método cognitivo para reducir el miedo es la distracción, como el cambio
de atención de un estímulo condicionado que provoca un estímulo
emocional. comportamiento a otros estímulos abiertos o encubiertos. Por
ejemplo, si el cliente ve una abeja mientras está afuera, podría dirigir su
atención a una hermosa flor o árbol.

Implementación
Para maximizar la efectividad de un programa de autogestión, debe incluir métodos
para abordar el comportamiento objetivo en sí, sus antecedentes y
sus consecuencias. La elección de los métodos para incluir en el plan dependerá
de las respuestas a dos preguntas:
¿El comportamiento objetivo implica un comportamiento operante, un
comportamiento del encuestado o ambos?

¿El programa tiene la intención de modificar un exceso de comportamiento o

un déficit de comportamiento?
Por ejemplo, el refuerzo positivo es un método esencial para corregir
un déficit de comportamiento operante, y la extinción y el castigo serían útiles
para disminuir un exceso de comportamiento. Los resultados de la evaluación
funcional deben informar el plan final.

Finalizando el plan
Después de seleccionar las técnicas a aplicar, deben diseñarse para que sean más
efectivas, por ejemplo, elija refuerzos con un alto valor de recompensa y asegúrese
de que el cliente no recibirá refuerzos que no haya ganado. Además, asegúrese de
que los criterios para el refuerzo no sean demasiado estrictos, lo que hace poco
probable que el cliente gane lo suficiente, ni demasiado fácil, por lo que es poco
probable que su comportamiento mejore lo suficiente como para alcanzar el
objetivo de comportamiento. Sugiera que el cliente involucre a amigos y
familiares, si quieren ayudar.
Prepare los materiales necesarios para llevar a cabo el programa de
autogestión. Usted no desea que el cliente se quede sin ellos en la mitad del
proceso; Esto es especialmente importante si los materiales son reforzadores.
 Además, es una buena idea formalizar el plan en un contrato de
comportamiento, que explique claramente el comportamiento objetivo, las
condiciones en las que debe o no realizarse, y las consecuencias por llevar a cabo el
comportamiento (Philips, 2005). Haga que el cliente escriba el contrato y lo
firme; Si el cliente ha optado por solicitar la ayuda de otras personas para llevar a
cabo el plan, haga que el cliente describa su papel en el contrato y luego pídales
que lo firmen también.

Implementando el Plan
La recopilación de datos es una parte esencial de la implementación de
un programa de autogestión. Antes de intentar cambiar el comportamiento
objetivo, se deben recopilar datos de referencia para que el cliente pueda ver el
nivel inicial del comportamiento y compararlo con estos niveles después de que
comience la intervención. Asegúrese de que los clientes registren cada instancia
del comportamiento tan pronto como ocurra; insista en que, si esperan hasta más
tarde, su memoria no será tan precisa. Esto significa que los clientes deben tener a
mano materiales de grabación donde pueda ocurrir el comportamiento. Si un cliente
está tratando de cambiar un comportamiento objetivo que ocurre ausentemente,
como maldecir o clavar mordiendo, pídale que idee un procedimiento que lo
ayude a recordar vigilar el comportamiento y registrar los datos. El cliente
debe trazar los datos en un gráfico durante la fase de referencia y continuar
haciéndolo durante toda la intervención. Verifique el gráfico durante la
intervención para ver si el comportamiento del cliente ha mejorado o no desde el
inicio y continúa mejorando durante las semanas de intervención. Si las mejoras
no son tan fuertes como le gustaría a usted o al cliente, examine los métodos que
se utilizan y trate de hacerlos más fuertes.

Mantener cambios de comportamiento

Las personas que cambian su comportamiento a veces vuelven a su antigua
forma de comportarse con el tiempo. Este proceso comienza con un lapso, una
instancia de retroceso, como cuando un cliente que ha logrado hacer ejercicio
regularmente salta un día. El cliente probablemente puede recuperarse de un lapso
si sabe que el retroceso es común y debe esperarse. Si el cliente no
se recupera, puede ocurrir una recaída: el comportamiento no deseado vuelve a su
nivel anterior, como no hacer ejercicio en absoluto. Hay muchos métodos
disponibles para mantener los cambios de comportamiento. Por ejemplo,
el terapeuta puede volver a introducir partes de los métodos de intervención, como
indicaciones o refuerzos, o desarrollar un sistema de amigos en el que el cliente y
un amigo o pariente que ha cambiado un comportamiento similar se mantengan en
contacto y se den estímulo y apoyo mutuo. ideas para mantener el
comportamiento.
Resumen
La autogestión describe métodos que los individuos pueden usar para aumentar
los comportamientos deseables y disminuir los indeseables. Estos métodos tienen
sus raíces en principios conductuales y cognitivos. Los principios conductuales
más comunes incluyen condicionamiento clásico, condicionamiento operante,
modelado y modelado; Los principios cognitivos más comunes incluyen
autodeclaraciones (tales como declaraciones de afrontamiento y reinterpretación) y
distracción. Llevar a cabo un plan de autogestión requiere la evaluación precisa y
frecuente del comportamiento objetivo, un objetivo conductual claro y una
evaluación funcional del antecedente y las consecuencias del comportamiento
objetivo. Los programas de autogestión deberían ser una parte integral de muchos,
si no todos, los tratamientos de problemas psicológicos.

Referencias
Emmelkamp, P. M. G., Bouman, T. K., & Scholing, A. (1992). Anxiety disorders: A practitioner’s
guide. Chichester, UK: Wiley.
Lovibond, P. F., Mitchell, C. J., Minard, E., Brady, A., & Menzies, R. G. (2009). Safety behaviors
preserve threat beliefs: Protection from extinction of human fear conditioning by an avoidance
response. Behaviour Research and Therapy, 47(8), 716–720.
Miltenberger, R. G., Redlin, J., Crosby, R., Stickney, M., Mitchell, J., Wonderlich, S., et al. (2003).
Direct and retrospective assessment of factors contributing to compulsive buying. Journal of
Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 34(1), 1–9.
Philips, A. F. (2005). Behavioral contracting. In M. Hersen & J. Rosqvist (Eds.), Encyclopedia of
behavior modification and cognitive behavior therapy: Adult clinical applications (vol. 1, pp. 106–
110). Thousand Oaks, CA: Sage Publications.
Sarafino, E. P. (2011). Self- management: Using behavioral and cognitive principles to manage your life.
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Sarafino, E. P., & Graham, J. A. (2006). Development and psychometric evaluation of an instru-
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Trosclair- Lasserre, N. M., Lerman, D. C., Call, N. A., Addison, L. R., & Kodak, T. (2008). Rein-
forcement magnitude: An evaluation of preference and reinforcer efficacy. Journal of Applied
Behavior Analysis, 41(2), 203–220.
Watson, D. L., & Tharp, R. G. (2014) Self- directed behavior: Self- modification for personal adjust-
ment (10th ed.). Belmont, CA: Wadsworth.
Wolpe, J. (1973). The practice of behavior therapy (2nd ed.). New York: Pergamon Press.
 CAPITULO 15

Reducción de la excitación

Matthew McKay, PhD

The Wright Institute, Berkeley, CA

Antecedentes
Los procesos de reducción de la excitación cubiertos en este capítulo se dirigen
a la excitación del sistema nervioso simpático (Selye, 1955) y se pueden distinguir
de la reducción de la excitación dirigida a los procesos cognitivos (Beck, 1976), el
control de la atención (Wells, 2011) y la
descentración/distanciamiento/defusión (Hayes, Strosahl y Wilson, 2012), que se
tratan en otra parte de este volumen. La historia de las estrategias modernas de
reducción de la excitación comienza en la década de 1920, cuando Jacobson (1929)
introdujo la relajación muscular progresiva (PMR). Desde entonces, se han agregado
varios ejercicios de respiración, liberación muscular y visualización para un
armamento ahora complejo, generalmente denominado entrenamiento de relajación.
En la década de 1930, la autogenia (Schultz y Luthe, 1959) proporcionó una
nueva forma de reducción de la excitación que dependía de la autosugestión:
aquellos que buscan alivio del estrés a través de la genética automática repiten frases
usando temas de calidez, pesadez y otras sugerencias. La autogenia se practicó
durante años en Alemania, y Kenneth Pelletier (1977) la popularizó en los Estados
Unidos.
La atención plena como técnica de reducción del estrés fue introducida en
Occidente en la década de 1960 por Maharishi Mahesh Yogi (2001) como
meditación trascendental, una forma secular de la cual Benson (1997) popularizó y
etiquetó la respuesta de relajación. Más recientemente, se introdujo la reducción
del estrés basada en la atención plena (Kabat - Zinn, 1990); incorpora meditación
y yoga en un programa de reducción de estrés que se imparte en clases de seis a
doce semanas en todo el mundo.

Aplicaciones
Los objetivos para los procesos de reducción de la excitación incluyen problemas
de salud y dolor crónico; trastornos de ira; desregulación de la emoción; y la
mayoría de los trastornos de ansiedad,
TCC basada en procesos

como el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), la fobia específica, el trastorno

de ansiedad social y el trastorno de estrés postraumático (TEPT).

Salud
Una serie de problemas de salud específicos asociados con altos niveles de
estrés, como hipertensión, trastornos gastrointestinales, problemas
cardiovasculares, dolores de cabeza por tensión, ciertos trastornos inmunes y la
susceptibilidad a las infecciones, parecen mejorar con la atención plena o el
entrenamiento de relajación (por ejemplo, Huguet, McGrath, Stinson, Tougas y
Doucette, 2014; Krantz y McGeney, 2002). Autogenics ha sido encontrado para
reducir los síntomas del asma, trastornos gastrointestinales, arritmias,
hipertensión, y dolores de cabeza de tensión (por ejemplo, Linden,
1990). Además, el dolor crónico asociado con el ingenio h menor lesión en la
espalda, fibromialgia, cáncer, irritable síndrome del intestino, daño a los nervios,
y otros trastornos de haber sido tratado con la mente plenitud (Kabat - Zinn,
1990, 2006), las técnicas de relajación (Kwekkeboom y Gretarsdottir , 2006),
y autogenics (Sadigh , 2001).

Trastornos emocionales
Las estrategias de relajación se utilizan en la terapia de conducta dialéctica
(Linehan, 1993) para abordar la desregulación de las emociones y mejorar la
eficacia de afrontamiento. La relajación también es un componente central de los
protocolos de manejo de la ira (por ejemplo, Deffenbacher y McKay, 2000).
Quizás las aplicaciones más extensas para la relajación y la reducción de la
excitación son para los trastornos de ansiedad. Craske y Barlow (2006) incluyen
entrenamiento de relajación en su protocolo para TAG, pero Barlow (Allen, McHugh
y Barlow, 2008) desde entonces ha dejado de relajar en su protocolo unificado para
trastornos emocionales, argumentando que promueve la evitación de los efectos no
saludables. De manera similar, la relajación se usó comúnmente en los protocolos
de exposición para la fobia (por ejemplo, Bourne, 1998) pero desde entonces se ha
encontrado que reduce los efectos de extinción de los tratamientos de exposición
(Craske et al., 2008).
El entrenamiento de relajación para el TEPT ha tenido resultados mixtos. Una
vez más, aunque la relajación parece reducir la eficacia de los tratamientos
de exposición tanto breves como prolongados, sigue siendo útil para controlar los
síntomas del TEPT, como la volatilidad emocional y los recuerdos (Smyth, 1999).
En general, aunque la reducción de la excitación ya no se recomienda para la
exposición, con la posible excepción de la exposición a la ira (Deffenbacher y McKay,
2000), sigue mostrando utilidad para la regulación de las emociones (Linehan, 1993)
y los problemas de salud relacionados con el estrés.
 Reducción de la excitación

Técnicas
Recomiendo los seis procesos de reducción de excitación que se enumeran a
continuación por su efectividad respaldada por la investigación, así como la
facilidad con la que se les puede enseñar o aprender (Davis, Eshelman y McKay,
2008). Los métodos paso a paso para enseñarles son los siguientes:
• Técnicas de respiración.
• PMR y relajación pasiva
• Entrenamiento de relajación aplicado.
• Técnicas de atención plena
• Visualización
• Aut ogenia

Técnicas de respiración
Respiración diafragmática. Durante los períodos de estrés, el diafragma se
aprieta para prepararse para la lucha o la huida (Cannon, 1915), enviando un
mensaje de "peligro" al cerebro. El objetivo de la respiración diafragmática es
estirar y relajar el diafragma, enviando así una señal al cerebro de que todo está
seguro. La respiración diafragmática también tiende a disminuir la frecuencia
respiratoria, mejorando el tono vagal (Hirsch y Bishop, 1981).
Para practicar esta técnica, haga que los clientes realicen estos pasos:
1. Coloque una mano sobre el abdomen, justo por encima de la línea del
cinturón, y la otra mano sobre el pecho. Presione hacia abajo con la
mano sobre el abdomen.
2. Inhale lentamente de tal manera que (1) la mano en el abdomen sea
empujada hacia afuera, mientras (2) la mano en el pecho permanezca
quieta. (Debería modelar la respiración diafragmática y al mismo tiempo
controlar la capacidad del individuo para expandir el diafragma).

Si los clientes tienen dificultades (por ejemplo, ambas manos se mueven o la

mano del pecho se eleva en un movimiento entrecortado), puede sugerir lo
siguiente:
 Presione más fuerte con la mano sobre el abdomen.
 Imagine que el abdomen es un globo que se está llenando de aire.
TCC basada en procesos

 Reclínese (1) boca abajo, presionando el abdomen contra el piso mientras

respira, o reclínese (2) boca arriba con una guía telefónica u otro objeto
similar sobre el abdomen que pueda ver subir y bajar.
La respiración diafragmática se debe practicar cinco o diez minutos a la vez
un mínimo de tres veces al día para adquirir la habilidad. Posteriormente, además de
la práctica diaria, aliente a los clientes a usar la respiración diafragmática cada vez
que noten ansiedad o tensión física.
Una advertencia: se sabe que la respiración diafragmática induce hipocapnia, lo
que paradójicamente aumenta la ansiedad para las personas con trastornos de
ansiedad, especialmente el pánico. Si esto ocurre, el reentrenamiento respiratorio
asistido por capnómetro (para medir los niveles de dióxido de carbono y ayudar a
disminuir la frecuencia respiratoria) es una alternativa viable (Meuret, Rosenfield,
Seidel, Bhaskara y Hofmann, 2010).

Entrenamiento de control de la respiración. Esta técnica (Masi, 1993) se ha

utilizado para disminuir la respiración con fines de relajación, así como para
controlar la hiperventilación en el trastorno de pánico. Anime a las personas a
dominar los siguientes pasos:
1. Exhala profundamente.

2. Inhale por la nariz durante tres latidos.

3. Exhale por la nariz durante cuatro latidos.

4. Una vez que el ritmo se ha establecido cómodamente, la respiración puede

reducirse aún más: inhalar durante cuatro latidos; exhale por cinco
latidos.
5. Practique tres veces al día durante cinco minutos; Una vez dominado, utilice
el método durante situaciones estresantes.

Relajación muscular progresiva

y relajación pasiva
Relajación muscular progresiva. Después de que Edmond Jacobson desarrollara
PMR en la década de 1920, Joseph Wolpe (1958) tomó prestada la técnica como un
componente de desensibilización sistemática, y otros terapeutas de comportamiento
la usaron como una estrategia efectiva de reducción de la excitación. El proceso
apunta a la excitación del sistema nervioso simpático al reducir la tensión en los
músculos motores que normalmente se activan en la respuesta al estrés de lucha o
huida. A continuación, se muestra una secuencia de instrucción para PMR básica,
adaptada de Davis, Eshelman y McKay (2008).
 Reducción de la excitación

Apriete cada grupo muscular durante cinco a siete segundos.

Comience a relajarse mientras toma algunas respiraciones lentas y
profundas ... Ahora, mientras deja que el resto de su cuerpo se relaje, apriete
los puños y dóblelos hacia atrás en la muñeca ... sienta la tensión en sus
puños y antebrazos ... Ahora relájese ... Sienta la flojedad en sus manos y
antebrazos ... Observe el contraste con la tensión ... Repita esto y todos los
procedimientos siguientes, al menos una vez más. Ahora dobla los codos y
tensa los bíceps ... Observa la sensación de tensión ... Deja que tus manos
bajen y se relajen ... Siente esa diferencia ... Dirige tu atención a su cabeza
y arrugue su frente tan fuerte como pueda ... Sienta la tensión en su frente y
cuero cabelludo. Ahora relájate y suavízalo. Ahora frunza el ceño y observe la
tensión que se extiende por toda la frente ... Déjalo ir. Permita que su ceja se
vuelva suave de nuevo ... Apriete los ojos cerrados ... más fuerte ... Relaje sus
ojos. Ahora, abre bien la boca y siente la tensión en la mandíbula ... Relaja
la mandíbula. Observe el contraste entre la tensión y la relajación ... Ahora
presione la lengua contra el paladar. Experimenta la tensión en el fondo
de tu boca ... Relájate ... Presiona tus labios ahora, frótalos en una O ...
Relaja tus labios ... Siente la relajación en tu frente, cuero cabelludo, ojos,
mandíbula, lengua, y labios ... Deja ir cada vez más ...
Ahora gire la cabeza lentamente sobre su cuello, sintiendo que el punto
de tensión cambia a medida que su cabeza se mueve ... y luego lentamente gire
la cabeza hacia el otro lado. Relájese, permitiendo que su cabeza regrese a
una posición vertical cómoda ... Ahora encoja los hombros; suba los hombros
hacia las orejas ... sosténgalo ... Baje los hombros hacia abajo y sienta la
relajación extendiéndose por el cuello, la garganta y los hombros.
Ahora, aprieta el estómago y sostén. Siente la tensión ... Relájate ...
Ahora coloca tu mano sobre tu estómago. Respira profundamente en tu
estómago, levantando tu mano. Aguanta ... y relájate ... Siente las sensaciones
de relajación mientras el aire sale ... Ahora arquea la espalda, sin
esfuerzo. Mantenga el resto de su cuerpo lo más relajado
posible. Concéntrese en la tensión en la zona lumbar ... Ahora relájese ... Deje
que la tensión se disuelva.
Apriete los glúteos y los muslos ... Relájese y sienta la diferencia ...
Ahora estire y tense las piernas y doble los dedos de los pies hacia
abajo. Experimente la tensión ... Relájese ... Estire y tense las piernas y doble
los dedos de los pies hacia la cara. Relajarse.
Siente el calor y la pesadez de la relajación profunda en todo tu cuerpo
mientras continúas respirando lenta y profundamente.
Durante el entrenamiento de PMR, es importante preguntar cómo se siente la
relajación para cada grupo muscular. ¿Los músculos se sienten pesados,
hormigueantes, cálidos, etc.?
TCC basada en procesos

Exigir a los clientes que observen la experiencia de relajación los ayudará a

diferenciar entre estados tensos y relajados. También facilitará el procedimiento
de relajación pasiva explicado más adelante en esta sección.
Algunas personas se resisten a la secuencia de instrucciones anterior,
considerándola demasiado larga y pesada. Si ese es el caso, presénteles esta
versión abreviada que lleva menos de cinco minutos.

 Pose de hombre fuerte: Puños curvados; Apriete los bíceps y los

antebrazos. Mantenga durante
siete segundos, luego relájese. Repetir. Observe la sensación de relajación.
 Cara como una nuez: fruncir el ceño; Apriete los ojos, las mejillas, la
mandíbula, el cuello y los hombros. Mantenga durante siete
segundos, luego relájese. Repetir. Observe la sensación de relajación.

 Giro de la cabeza: Gire la cabeza en el sentido de las agujas del reloj en un

círculo completo, luego invierta.
 Espalda como un arco: Estire los hombros hacia atrás mientras arquea
suavemente la espalda. Mantenga durante siete
segundos, luego relájese. Repetir. Observe la sensación de relajación.

 Tome dos: respiraciones diafragmáticas.

 De la cabeza a los pies: jale los dedos de los pies hacia la cabeza mientras
aprieta las pantorrillas, los muslos y las nalgas. Mantenga durante siete
segundos, luego relájese.
 Pose de bailarina: apunta los dedos de los pies mientras tensa las
pantorrillas, los muslos y las nalgas.
Mantenga durante siete segundos, luego relájese. Observe la sensación de
relajación.

Relajación pasiva. Este procedimiento, también conocido como tensión pasiva o

relajación sin tensión, sigue la misma secuencia y relaja los mismos grupos
musculares que la PMR abreviada. Instruya a las personas a observar cada grupo
muscular objetivo, notando cualquier área de tensión. Luego pídales que tomen
una respiración profunda y diafragmática. Justo cuando comienzan a exhalar,
deben decirse a sí mismos, "Relájese", y proceder a relajar cualquier tensión en el
objetivo a rea. Cada paso debe repetirse una vez, y los individuos deben ser
alentados a buscar la sensación de relajación que lograron en la PMR.
Si bien la mayoría de las personas son reacias a hacer la versión más larga
de PMR en cualquier lugar público, la relajación pasiva tiene la ventaja de que se
puede hacer sin que nadie lo note, por lo que se puede usar en cualquier
lugar. Además, un cliente puede simplificar el procedimiento para enfocarse en un
solo grupo muscular que habitualmente mantiene la tensión.
 Entrenamiento de relajación aplicada
Öst (1987) desarrolló un entrenamiento de relajación aplicado para relajar
rápidamente a personas con fobia severa, así como a personas que sufren
trastornos de estrés inespecíficos e insomnio de inicio del sueño. La mayor ventaja
de OST método es que se proporciona alivio de tensión rápida. Si bien la relajación
aplicada requiere varias semanas de práctica para aprender, la técnica en sí puede
reducir significativamente la excitación en uno o dos minutos.
Paso 1, PMR: El proceso de formación se inicia con el uso de la taquigrafía
PMR- versión se recomienda. Esto debe practicarse tres veces al día durante
al menos una semana.

Paso 2, relajación pasiva: esta técnica debe practicarse exclusivamente

durante otra semana. Aliente a las personas a asegurarse de que cada grupo
muscular se sienta profundamente relajado antes de pasar al siguiente grupo
objetivo. Además, indíqueles que noten si la tensión comienza a volver a los
músculos previamente relajados. Si es así, estos deberían estar relajados
nuevamente.

Paso 3, relajación controlada por señal: este procedimiento debe iniciarse solo
después de dominar la relajación pasiva. De hecho, cada sesión de práctica
controlada por señal comienza con relajación pasiva. Luego, mientras se
encuentra en un estado de liberación muscular profunda, el enfoque cambia a
la respiración. Al respirar profunda y regularmente, las personas ahora deberían
decirse a sí mismas "inhalar" al inhalar y "relajarse" al soltar la
respiración. Aliéntelos a que dejen que la palabra "relajarse" aglomere cada
pensamiento de la mente, mientras que cada respiración trae una sensación más
profunda de calma y paz. La respiración controlada por señal debe continuar
durante al menos cinco minutos durante cada sesión de práctica (dos veces al
día).

Paso 4, relajación rápida: para esta técnica, las personas eligen

una señal especial de relajación, idealmente algo que ven con bastante
frecuencia durante el día. Algunos ejemplos pueden ser un reloj de pulsera, el
pasillo del baño, un espejo en particular o un objeto de arte, etc. Cada vez que
el objeto de referencia se nota, instruir a la siguiente secuencia:
• Respire profundamente utilizando el mantra "inhalar / relajarse".
• Escanee el cuerpo en busca de tensión, centrándose en los músculos
que necesitan relajarse.
• Vacíe los músculos objetivo de la tensión con
cada exhalación; progresivamente relaja la tensión en todas las
áreas afectadas del cuerpo.
TCC basada en procesos

El objetivo es utilizar la relajación rápida quince veces al día para que las
personas puedan entrenarse para relajarse mientras se encuentran
en situaciones naturales y sin estrés. Si no ven su señal de relajación con la
frecuencia suficiente, deben agregar una o más señales hasta que alcancen
quince oportunidades de práctica al día.

Paso 5, relajación aplicada: la última etapa del entrenamiento introduce el uso de

la relajación rápida frente a situaciones amenazantes. Las personas utilizarán las
mismas técnicas descritas anteriormente. Observarán sus propios signos
fisiológicos de estrés (latidos cardíacos rápidos, tensión en el cuello,
sensación de calor, nudos estomacales, etc.) y los usarán como señales para
iniciar la relajación aplicada. Inmediatamente después de notar una señal, lo
harán
• respire hondo, diciéndose a sí mismos "inhalar" y luego "relajarse";
• escanear el cuerpo en busca de tensión; y
• concéntrese en relajar los músculos que no se necesitan actualmente.

Dado que una señal de estrés puede ocurrir en cualquier momento, mientras
está de pie, sentado, caminando, la atención debe centrarse en liberar la
tensión en los grupos musculares que actualmente no están activos. Si uno
está de pie, se puede liberar tensión en el pecho, brazos, hombros y cara; Si uno
está sentado, la tensión podría relajarse en las piernas, el abdomen, los brazos y
la cara.

El procedimiento de relajación de Öst ofrece una intervención versátil para los

médicos porque se puede usar en cualquier momento y en cualquier lugar, sin
importar cuál sea la actividad actual.

Técnicas de atención plena

Mindfulness es un componente de muchas terapias conductuales más recientes
(reducción de estrés basada en mindfulness, terapia de aceptación y compromiso,
terapia dialéctica conductual, terapia cognitiva basada en mindfulness y otras). El
objetivo común es liberar cada vez más a las personas de un enfoque en el pasado y el
futuro —la fuente de rumia y preocupación— y anclar su conciencia en el
momento presente (Kabat - Zinn, 1990, 2006). En esencia, los procesos de
atención plena inician la reasignación de la atención, desde amenazas futuras o
pérdidas y fracasos pasados hasta la experiencia sensorial del momento presente, y
desde procesos cognitivos hasta sensaciones específicas.

Escaneo corporal meditación.

Este ejercicio simple, en el momento presente, alienta a las personas a observar sin
prejuicios las sensaciones internas del cuerpo, desde los pies
 Reducción de la excitación

hasta la cabeza. El siguiente guión, adaptado de Davis, Eshelman y McKay (2008),

tipifica el proceso de escaneo corporal:

1. Comience por darse cuenta del aumento y disminución de la respiración en

el pecho y el abdomen. Puedes montar las olas de tu respiración y dejar que
comience a anclarte en el momento presente.

2. Dirija su atención a las plantas de sus pies. Observe cualquier sensación que
esté presente allí. Sin juzgar o tratar de hacerlo diferente,
simplemente observe la sensación. Después de unos momentos,
imagine que su respiración fluye hacia las plantas de sus pies. A medida que
inhala y exhala, puede experimentar una apertura o ablandamiento y una
liberación de tensión. Simplemente observa.

3. Ahora preste atención al resto de sus pies, hasta los tobillos. Tome
conciencia de cualquier sensación en esta parte de su cuerpo. Después de
unos momentos, imagine que su respiración fluye hasta sus pies. Respire
dentro y fuera de sus pies, simplemente notando las sensaciones.

4. Suba su cuerpo de esta manera: piernas, rodillas, muslos, pelvis, caderas,

glúteos, espalda baja, espalda alta, pecho y vientre, hombros, cuello, cabeza
y cara. Tómese su tiempo para sentir realmente cada parte del cuerpo
y observe las sensaciones presentes, sin forzarlas o tratar de hacerlas
diferentes. Respire en cada área del cuerpo y suéltela mientras avanza a la
siguiente área.

5. Observe cualquier parte de su cuerpo que tenga dolor, tensión o

incomodidad. Simplemente estar con las sensaciones de una manera sin
prejuicios. Mientras respira, imagine que su respiración abre los músculos
tensos o las áreas dolorosas y crea más espacio. Mientras exhalas,
imagina la tensión o el dolor que fluye de esa parte de tu cuerpo.

6. Cuando llegue a la parte superior de su cabeza, escanee su cuerpo por

última vez en busca de áreas de tensión o incomodidad. Luego, imagine
que tiene un orificio de respiración en la parte superior de la cabeza, muy
parecido a los orificios de respiración que las ballenas o los delfines usan
para respirar. Inhale desde la parte superior de la cabeza, llevando la
respiración hasta las plantas de los pies y luego vuelva a subir por todo el
cuerpo. Permita que su respiración elimine cualquier tensión o sensación
incómoda.
TCC basada en procesos

Meditación contando el aliento. Esta clásica meditación vipassana tiene

tres componentes:

1. Observa el aliento. Esto se puede hacer detectando o observando el proceso

de respiración (aire frío por la parte posterior de la garganta, costillas
y expansión del diafragma, etc.) o enfocando la atención en el diafragma
en movimiento.

2. Cuenta el aliento. Se cuenta cada exhalación, hasta cuatro o diez, y el

proceso se repite durante un período de tiempo
establecido. Thich Nhat Hahn (1989) sugiere una alternativa simple:
simplemente notar "adentro" en la inhalación y " exhalar " en la
exhalación.

3. A medida que surja un pensamiento, simplemente tenga en cuenta el

pensamiento, tal vez diciéndose a sí mismo, "pensamiento", y vuelva a
observar la respiración.
Al enseñar este proceso, enfatice que
inevitablemente surgirán pensamientos; Esto no es un fracaso o un error porque
a la mente no le gusta estar vacía. El objetivo de esta meditación es notar los
pensamientos lo antes posible y luego volver la atención a la respiración.
Mindfulness en la vida diaria. Atender al momento presente es una práctica que
los individuos pueden desarrollar al enfocarse en las sensaciones asociadas con
una experiencia diaria particular:
• Caminar conscientemente puede incluir observar o contar los pasos y
notar sensaciones en las piernas y brazos temblorosos, la sensación de
que el aire se mueve contra la cara, la presión de los pies contra el
suelo, etc. Cuando surgen los pensamientos, la
atención se devuelve suavemente a estas sensaciones físicas.
• Beber conscientemente puede incluir notar la sensación de calor en las
manos, vapor en la cara, líquido caliente tocando los labios y la lengua
y pasando por la parte posterior de la garganta, y así
sucesivamente. Nuevamente, a medida que surgen los pensamientos,
la atención se redirige a la experiencia de beber.
• Los ejercicios conscientes adicionales pueden incluir cepillarse los
dientes, comer cereal, comer fruta, lavar platos, bañarse, conducir,
hacer ejercicio y muchos otros. Se debe agregar una nueva actividad
consciente cada semana hasta que un cliente haya desarrollado un
repertorio diario sustancial de tales experiencias.
 Reducción de la excitación

Visualización
Los procesos de visualización inducen la reasignación de la atención, desde
sensaciones de lucha o huida y procesos cognitivos relacionados hasta imágenes no
amenazantes que indican al sistema nervioso parasimpático que libere
la tensión. El ejercicio de relajación basado en imágenes más común es la
visualización especial (o segura) del lugar (Achterberg, Dossey y Kolkmeier, 1994;
Siegel, 1990). Se ha utilizado ampliamente para la reducción de la excitación, así
como para el manejo de reacciones de estrés extremo después de los ensayos de
exposición al TEPT.
Anime a las personas a seleccionar un lugar donde se sientan seguros y
pacíficos. Podría ser una playa hermosa, un prado de montaña, o una habitación WH
infancia ERE que estaban felices. Si no existe tal lugar real, aliéntelos a crear
un ambiente ficticio pero seguro y relajado. Algunas personas, particularmente
aquellas con un historial de abuso, pueden crear imágenes con protecciones
incorporadas extraordinarias. Una mujer abusada sexualmente, por ejemplo,
desarrolló un lugar seguro en la playa, pero con paredes
de treinta pies, coronadas con fragmentos de vidrio, que se extendían hasta el
océano.
Una vez que se ha seleccionado la visualización, aliente a las personas a
completar los detalles, incluidas imágenes visuales (formas, colores, objetos),
auditivas (voces, sonidos ambientales) y cinestésicas (sensación de temperatura,
textura, peso, presión). Es crucial usar las tres modalidades sensoriales
mencionadas anteriormente para que la imagen sea lo suficientemente rica como
para impactar el nivel de excitación. Ahora dirija varios ensayos de la visualización
del lugar especial, tomando lecturas de estrés (cero a diez) antes y después para
verificar la efectividad. Fomente sesiones de práctica dos veces al día durante la
próxima semana para lograr el dominio.
La visualización especial del lugar se puede combinar con otros ejercicios de
relajación para obtener un efecto aditivo. Las técnicas de aumento pueden incluir
respiración diafragmática, relajación pasiva (centrada en un grupo muscular tenso
particular), relajación controlada por señal y otras. Por ejemplo, al
conjurar un prado tranquilo, las personas también pueden respirar profundamente
o relajar la tensión en la región del hombro.

Autogenica
La técnica autogénica se dirige al sistema suprarrenal simpático y al tono
vagal utilizando la autosugestión para crear una relajación profunda. Las
siguientes fórmulas verbales autógenas se desarrollaron y combinaron en cinco
conjuntos para reducir el estrés y normalizar las funciones corporales clave.
 TCC basada en procesos

SERIE 1 SET 4

Mi brazo derecho es pesado. Mi brazo derecho es pesado y cálido.

Mi brazo izquierdo es pesado. Mis brazos y piernas son pesados y cálidos.

Mis dos brazos son pesados. Me respira

Mi pierna derecha es pesada. Mis latidos son tranquilos y regulares.

Mi pierna izquierda es pesada. Mi plexo solar está tibio.

Mis dos piernas son pesadas. SET 5

Mis brazos y piernas son pesados. Mi brazo derecho es pesado y cálido.

SET 2 Mis brazos y piernas son pesados y cálidos.

Mi brazo derecho está tibio. Me respira

Mi brazo izquierdo está tibio. Mis latidos son tranquilos y regulares.

Mis dos brazos están calientes. Mi plexo solar está tibio.

Mi pierna derecha está tibia. Mis brazos y piernas están calientes.

Mis brazos y piernas están calientes. Mi frente es genial.

SET 3

Mi brazo derecho es pesado y cálido.

Mis dos brazos son pesados y cálidos.

Mis dos piernas son pesadas y cálidas.

Mis brazos y piernas son pesados y cálidos.

Me respira

Mis latidos son tranquilos y regulares.

 Reducción de la excitación

Las personas deben aprender un juego a la vez. Los conjuntos se pueden grabar
o memorizar. En general, se recomienda que los clientes practiquen dos veces al
día y les den una semana para dominar cada conjunto. Debido a que cada conjunto
incluye temas de conjuntos anteriores, no hay necesidad de repetir conjuntos
anteriores: el conjunto en el que está trabajando un individuo puede ser su enfoque
completo. (Hay disponibles otras fórmulas autógenas para calmar la
mente y condiciones físicas específicas; ver Davis et al., 2008).
Las pautas para practicar la autogenia son las siguientes:
• Cier r a los ojos.

• Rep ita cada fór mu la (su ger encia) cuatr o veces, diciéndola
lenta ment e ( en s ilencio) y pausando u nos s egu ndos entr e las
f ór mu las.

• Al repetir una fórmula, las personas deben "concentrarse pasivamente"

en la parte del cuerpo a la que se dirige. Esto significa mantenerse alerta a la
experiencia sin analizarla.

• Cuando la mente divaga, como es natural, la atención debe volver a la

fórmula lo antes posible.

• Los s ínt omas de "descar ga aut ógena " ( hor migu eo, cor r ient es
eléctr icas, movimient os involu ntar ios, camb ios en el pes o o
la t emp er atur a per cib idos, etc. ) son normales y transitorios. Se
alienta a las personas a anotarlas y volver a la fórmula.

Elegir un protocolo de relajación

Las personas inevitablemente prefieren algunas técnicas de reducción de la
excitación sobre otras, por lo que es aconsejable enseñar de cuatro a cinco para que
puedan decidir qué funciona mejor. Para el estrés inespecífico, comience con
técnicas de respiración, incluida la meditación de conteo de la respiración, y
continúe con la relajación muscular y (para aumentar las opciones) visualización.
Si un individuo sufre problemas de salud importantes que están
influenciados por el estrés, comience con procesos de relajación que se dirijan
directamente a la tensión muscular: PMR, autogenia o escaneo corporal. Para el dolor
crónico y los problemas con grupos musculares específicos, intente PMR (si se
tolera) y, en última instancia, relajación pasiva, así como la meditación de escaneo
corporal. Si la rumiación o la preocupación son parte del cuadro
clínico, podría incluir ejercicios de atención plena para calmar la actividad mental.
Las personas que sufren de estrés en el trabajo o en otros lugares públicos reciben
un mejor entrenamiento de relajación porque se puede usar en prácticamente cualquier
circunstancia y rápidamente afecta los niveles de excitación. Los problemas con la
desregulación de las emociones, incluido el TAG, se pueden tratar con técnicas de
respiración (respiración diafragmática, relajación aplicada y meditación de conteo
de la respiración). Comience por hacer que el cliente use la meditación de conteo
de la respiración a intervalos regulares durante el día para reducir la excitación
inicial. Luego, introduzca la respiración diafragmática o
la relajación aplicada para usar durante los brotes agudos de
emoción. La visualización especial del lugar se puede usar de
forma complementaria para prácticamente cualquier problema objetivo, pero
puede ser especialmente útil con el estrés basado en la ansiedad.

Consideraciones de dosis
La mayoría de las técnicas de relajación requieren dos o tres sesiones de práctica
diarias, durante al menos una semana, para dominarlas. Las técnicas diseñadas para
reducir la excitación general (PMR, atención plena, autogenia, visualización de
lugares especiales) deben programarse a intervalos regulares durante todo el día
(vinculadas a eventos como el uso del baño o señaladas por una alarma de teléfono
inteligente). Una vez que se dominan, las técnicas diseñadas para abordar las oleadas
impredecibles de estrés (respiración diafragmática, relajación aplicada y relajación
pasiva) se pueden utilizar siempre que surjan los síntomas de estrés.

Reacciones paradójicas
Algunas personas, particularmente las personas con antecedentes de
trauma, responderán paradójicamente al entrenamiento de relajación con ansiedad
e hipervigilancia. Esto es particularmente cierto con PMR y algunos ejercicios de
respiración. Cuando esto sucede, el mejor enfoque es cambiar a una estrategia
diferente de reducción de la excitación (a veces se tolera mejor la autogenia y
la atención plena), o valorar la dosis de relajación, comenzando con diez a veinte
segundos y aumentando en pequeños incrementos.

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260
 CAPÍTULO 16

Afrontamiento y regulación emocional

Amelia Aldao, PhD

Andre J. Placa, BS
Departamento de Psicología de la Universidad Estatal de Ohio

Definiciones y antecedentes
La regulación de emociones es el proceso por el cual los individuos modifican la
intensidad y/o duración de sus emociones con el fin de responder a los diversos
desafíos planteados por el medio ambiente (e.g., Gross, 1998). Este constructo se
deriva de la literatura del afrontamiento, específicamente afrontamiento centrado en
las emociones (Lazarus & Folkman, 1984). Desde la publicación del modelo de
proceso de Gross de regulación de las emociones en 1998, ha habido un
crecimiento exponencial en el estudio de las estrategias de regulación de emociones
en la investigación básica (Webb, Miles y Sheeran, 2012) y la investigación clínica
(Aldao, Nolen Hoeksema, & Schweizer, 2010). Dos estrategias de regulación
comúnmente discutidas son la reevaluación cognitiva (es decir, la reinterpretación de
pensamientos o situaciones con el fin de cambiar la intensidad y/o duración de las
experiencias emocionales; ver capítulo 21) y aceptación (es decir, experimentar
pensamientos, emociones y sensaciones fisiológicas en el momento presente y
observarlos de una manera no juiciosa; véase el capítulo 24). Los clientes a veces
pueden encontrar dificultades al tratar de implementar estas estrategias de regulación
de emociones en su vida cotidiana, sin embargo, en parte porque su eficacia varía
en función del contexto (e.g., Aldao, 2013).

Reevaluación y Aceptación
La idea de que cambiar específicamente la forma en que pensamos puede alterar
nuestras experiencias emocionales fue conceptualizada por Aaron Beck a principios de
la década de 1960 cuando comenzó a formalizar su terapia cognitiva altamente
influyente para la depresión (A. T. Beck, 1964). A través de la reestructuración
cognitiva y la reevaluación, se alienta al cliente a modificar el pensamiento
maladaptivo evaluando críticamente la evidencia a para y en contra de un
pensamiento automático o creencia general, y generando alternativas. Los estudios
han encontrado que la reevaluación aumenta de pre- a post- tratamiento (Mennin,
Fresco, Ritter, & Heimberg, 2015), y que estos cambios median mejoría después
del tratamiento (Goldin et al., 2012).
Un número creciente de profesionales e investigadores se han centrado en la
importancia de aceptar, en lugar de cambiar, emociones difíciles, sensaciones físicas
u otras experiencias. Por ejemplo, la terapia de aceptación y compromiso (ACT;
Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999) se basa en la idea de que evitar la experiencia
emocional tiende a ser tóxico, especialmente cuando se fija en contextos (es decir,
desconectado de los valores a largo plazo), fomentando un patrón de inflexibilidad
psicológica que puede conducir a la aparición, mantenimiento y/o exacerbación de la
psicopatología. Por ejemplo, una persona que bebe alcohol después del trabajo todos
los días puede hacerlo para reducir la tensión, para aumentar los sentimientos
placenteros, o ambos. Independientemente del contexto, esta persona puede
participar más fácilmente en patrones de comportamiento (es decir beber) que
entren en conflicto con sus valores personales (por ejemplo, estar emocionalmente
disponible para su cónyuge e hijos). ACT y terapias relacionadas, como la terapia
del comportamiento dialéctico (Linehan, 1993), enseñan habilidades de
aceptación que en este caso pueden ayudar al cliente a experimentar antojos de
alcohol con apertura y curiosidad, sin tener que actuar sobre ellos. Las habilidades
de aceptación se incrementan fácilmente de antes al post-tratamiento, y estos cambios
comúnmente median la mejora clínica a largo plazo (e.g., Gifford et al., 2011).
Al enseñar la reevaluación y aceptación, un cínico podría ayudar a una mujer
que sufre de trastorno de ansiedad generalizada y depresión a aumentar su conciencia
de la presencia y función de sus emociones y preocupaciones angustiosas. Hacerlo
podría ayudarla a notar que su experiencia de ansiedad se caracteriza por patrones
específicos de pensamiento (por ejemplo, preocupante), sensaciones fisiológicas (por
ejemplo, tensión muscular) y comportamientos maladaptivos (por ejemplo,
irritabilidad, evitar rígidamente situaciones que suscitan ansiedad). Al desarrollar la
conciencia y la aceptación de las experiencias emocionales, podría estar mejor
equipada para adoptar patrones flexibles de pensamiento más adelante en el
tratamiento. Por ejemplo, podría llegar a ver sus preocupaciones como meros
pensamientos de los que puede separarse o sentimientos que son temporales y
pasarán con el tiempo. También podría reconocer sin prejuicios su tensión muscular
como una sensación corporal que es incómoda, pero no dañina. Esto, a su vez, podría
reducir su evitación, mejorar sus habilidades para reevaluar sus cogniciones
maladaptias, y aumentar su participación en comportamientos adaptativos a largo
plazo.
Vale la pena señalar, sin embargo, que enseñar estas estrategias de regulación
de emociones a los clientes puede ser un desafío. Es particularmente común que los
clientes aprendan fácilmente a implementar la reevaluación y/o aceptación dentro
de las sesiones de terapia, pero luego tienen problemas al utilizarlas en respuesta a
los factores de estrés de la vida real. Con el fin de enseñar a los clientes a utilizar las
estrategias de regulación de emociones de manera flexible en su vida cotidiana y, en
consecuencia, mejorar la eficacia de los enfoques cognitivos conductuales se vuelve
esencial que ayudemos a los clientes generalizar el aprendizaje de la sala de terapia
al mundo exterior. Para ello, nos dirigimos a los últimos trabajos en el campo de la
ciencia afectiva, que se ha centrado cada vez más en los factores contextuales que
regulan el uso y el impacto de las estrategias de regulación de las emociones (e.g.,
Aldao,2013; Aldao, Sheppes, & Gross, 2015; Kashdan & Rottenberg,2010).

El papel del contexto

Existen dos fuentes principales de variabilidad contextual que podrían arrojar luz
sobre el uso general de las estrategias de reglamentación. En primer lugar, cada
estrategia (por ejemplo, reevaluación, acceptance) se puede implementar de
diferentes maneras empleando una amplia gama de tácticas regulatorias, como
centrarse en aspectos positivos de la situación, reconceptualizar el futuro
consecuencias, distanciarse de la situación e incluso aceptar aspectos de la
experiencia (McRae, Ciesielski, & Gross, 2012). Nos referimos a esto como deriva
regulatoria. En segundo lugar, una estrategia determinada podría tener funciones
diferentes en cada contexto. Nos referimos a esto como multifinalidad.

Deriva regulatoria
Los hallazgos meta-analíticos sugieren que incluso pequeñas variaciones en la forma
en que se implementa una estrategia pueden tener consecuencias divergentes sobre el
efecto (Webb et al., 2012). A este respecto, Webb y sus colegas identificaron tres
tipos de reevaluación que se dan comúnmente como instrucciones en estudios de
laboratorio: 1) reevaluar el estímulo emocional (por ejemplo, reinterpretar una
situación negativa para verlo más positivamente), (2) la respuestaemocional (por
ejemplo, reformular una reacción emocional para minimizar sus consecuencias
negativas) y (3) adoptar una perspectiva diferente (por ejemplo, observar emociones
y eventos desde un tercer perspectiva de la persona o desvincularse de los
pensamientos a través de la defusión cognitiva). Cada una de estas reevaluaciones
produjo efectos diferenciales sobre la excitación emocional. Por ejemplo, reevaluar
el estímulo emocional fue más efectivo para reducir los resultados emocionales que
reevaluar la respuesta emocional.
Las personas que sufren de psicopatología tienden a experimentar dificultades
para reconocer que diferentes situaciones podrían pedir diferentes objetivos
regulatorios (e.g. Ehring & Quack, 2010). Los clientes tienden a tener dificultades
para identificar y etiquetar sus emociones (por ejemplo, Vine & Aldao, 2014), lo
que puede reducir su conciencia de qué emociones podrían necesitar ser reguladas en
primer lugar. Esto puede ayudar a explicar por qué los problemas en la identificación
emocional se asocian con una variedad decomportamientos mal adaptativos, tales
como alcohol en exceso, agresión y autolesiones (Kashdan, Barrett, & McKnight ,
2015). Por último, incluso cuando los clientes son conscientes de los objetivos de
una situación y las emociones experimentadas allí, todavía pueden derivar hacia la
utilización de estrategias de regulación que proporcionan alivio rápido y fácil a corto
plazo, incluso si viene a expensas de resultados a largo plazo (e.g., Aldao et al., 2015;
Barlow, 2002; Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). Por ejemplo, un cliente
con trastorno obsesivo compulsivo podría aprender a reevaluar sus preocupaciones
de contaminación acerca de tocar los pasamanos del metro de "Toqué algo sucio. Voy
a contraer una enfermedad" a "Toqué algo sucio, pero las posibilidades de que
contraiga una enfermedad son muy bajas". Hacerlo le permitiría abrazar la
incertidumbre. Sin embargo, cuando el tren subterráneo se acelera repentinamente, la
desequilibra y necesita agarrarse a la barandilla para que no se caiga, podría derivar
hacia una forma de reevaluación más desadaptativa. Ella puede responder a sus
pensamientos obsestivos diciendo: "Toqué algo sucio y contaminado, pero mi amigo
está aquí, así que mientras pida la seguridad de que no voy a contraer una enfermedad,
entonces estaré a salvo". Este tipo de reevaluación podría resultar en una reducción
similar de ansiedad a corto plazo como la primera, pero con el tiempo dará como
resultado la creencia errónea de que el cliente necesita depender de un amigo y
participar en la búsqueda de tranquilidad (por ejemplo, seguridad desadaptativa).
comportamientos) que pueden impedir oportunidades para el aprendizaje correctivo
(es decir, que tocar el pasamanos no significa que contraerá una enfermedad). Sin
embargo, vale la pena señalar que el uso de comportamientos de seguridad no siempre
puede ser perjudicial (por ejemplo, Rachman, Radomsky y Shafran, 2008), lo que
sugiere que realizar un análisis funcional cuidadoso de sus consecuencias a largo
plazo y el potencial de interferir con valores es esencial.

Multifinalidad
Una estrategia dada tiene diferentes relaciones funcionales con resultados
emocionales, cognitivos y conductuales en diferentes contextos lo que se llama
multifinalidad (Nolen- Hoeksema & Watkins, 2011). Por ejemplo, los factores de
estrés sociales pueden alterar el vínculo entre el estrés y la regulación adaptativa de
las emociones. Esto no es sorprendente dado que una cantidad sustancial de
regulación de las emociones ocurre en relación con otras personas (por ejemplo,
Hofmann, 2014; Zaki & Williams, 2013). Por ejemplo, en un estudio reciente
encontramos que el uso de la reevaluación por parte de los adolescentes se asoció con
una reactividad fisiológica flexible (es decir, abstinencia vagal) en respuesta al estrés
sólo con altos niveles de interpersonales (es decir, victimización de pares). Cuando los
factores de estrés interpersonales eran bajos, la reevaluación se asoció con la
maladaptativa respuesta fisiológica (Christensen, Aldao,Sheridan y McLaughlin,
2015). En otro estudio, la reevaluación se asoció con reducidos síntomas de depresión
solo cuando los participantes estaban experimentando factores estresantes
incontrolables. Si los factores de estrés eran controllable, el uso de la reevaluación
condujo a mayores niveles de depresión (Troy, Shallcross, & Mauss, 2013).
Además, hay evidencia que sugiere que el vínculo entre la aceptación y la
salud mental podría ser una función del contexto. Shallcross, Troy, Boland y Mauss
(2010) encontraron que cuando los participantes de la comunidad reportaron
experimentar altos niveles de estrés, su uso habitual de la aceptación se asoció
conniveles más bajos de depresión de losaliados de margen síntomas cuatro meses
después. Para los participantes que reportanniveles bajos de estrés, no hubo
asociación entre la aceptación y los síntomas de la depresión.
Si la utilidad de una estrategia determinada depende del contexto particular en
el que se implementa (por ejemplo, Aldao, 2013), puede ser importante hacer
coincidir las estrategias con un tipo determinado de situación (por ejemplo, Cheng,
Lau, & Chan, 2014). Los clientes pueden experimentar dificultades con esta
coincidencia por varias razones. Como hemos discutido anteriormente, es posible
que tengan dificultades para identificar los objetivos de una situación y/o las
emociones que experimentan y, en consecuencia, qué estrategia de regulación
utilizar. Además, podrían perseverar y utilizar la misma estrategia en contextos muy
diferentes. Es posible que los clientes puedan perseverar al seleccionar qué estrategias
utilizar. A este respecto, un estudio reciente con una muestra de bomberos
encontró que los niveles más bajos de cambio entre estrategias (reevaluación,
distracción) en función de diversas intensidades emocionales (baja, alta) se asoció
con un relación entre la exposición al trauma y los síntomas del TEPT. Es decir, en
participantes con baja flexibilidad regulatoria, el vínculo entre el trauma y los
síntomas fue fuerte. Por el contrario, en los participantes con mayor flexibilidad
regulatoria, tal vínculo era inexistente (Levy- Gigi et al., 2016). Por lo tanto, estos
hallazgos sugieren que la flexibilidad regulatoria podría ser un factor crítico que subyace
a la relación entre la exposición al trauma y la experiencia de los síntomas
psicológicos.
Tal vez esta baja flexibilidad regulatoria que implica la reevaluación podría ser
el resultado de individuos que tienen baja confianza en su capacidad para modificar
efectivamente las emociones. A este respecto, un estudio reciente encontró que, en el
contexto de un estresante social, los participantes sanos a quienes se les dijo que las
emociones eran maleables tenían más probabilidades de utilizar una reevaluación
espontánea que aquellos a quienes se les dijo que las emociones no eran maleables
(Kneeland, Nolen-Hoeksema, Dovidio y Gruber, 2016).
También es probable que los clientes puedan tener inflexibilidad incluso
cuando se les indique explícitamente que utilicen diferentes estrategias de
regulación. En este sentido, Bonanno y sus colegas han demostrado que las personas
con trastornos psicológicos (por ejemplo, traumatismo, duelo complicado) tienen
dificultades para seguir instrucciones para mejorar o presionar sus expresiones
faciales en respuesta a las imágenes que provocan emociones (por ejemplo,
Bonanno,2004; Gupta & Bonanno, 2010).
Los clientes pueden tener más dificultades para incorporar comentarios sobre su
utilization de estrategias de regulación. Un estudio reciente examinó el cambio de
la reevaluación a distracción en respuesta a ver imágenes que eran
emocionalmente evocadoras. Determinó que cuando los participantes eran muy
receptivos a retroalimentación (definida como alta actividad corrugadora, que
refleja el ceño fruncido) mientras ve las imágenes en ensayos en los que finalmente
cambiaron de estrategia, más cambio se asoció con una mayor satisfacción de la vida.
Por el contrario, cuando los participantes eran menos sensibles a la
retroalimentación interna, más conmutación se vinculó a una menor satisfacción
de la vida (Birk & Bonanno,2016). En otras palabras, el cambio basado en la
retroalimentación interna estaba relacionado con una alta satisfacción de la vida,
mientras que el cambio que estaba libremente acoplado con la retroalimentación (es
decir, era azaroso) se asoció con una vida baja Satisfacción. Estos hallazgos
subrayan la importancia de calificar información significativa sobre el medio
ambiente y nuestras reacciones a él antes de tomar decisiones regulatorias. Por lo
tanto, la psicopatología está vinculada a dificultades para identificar y etiquetar
reacciones emocionales (por ejemplo, Vine & Aldao, 2014) y sensaciones físicas (por
ejemplo, Olatunji & Wolitzky- Taylor, 2009).

Enseñando la flexibilidad de la regulación de las emociones

Basándonos en la investigación científica afectiva revisada anteriormente, en esta
sección proporcionamos una serie de recomendaciones para ayudar a los clientes a
mejorar su flexibilidadregulatoriay generalizar lo que aprenden en psicoterapia a sus
propias vidas fuera de la sala de terapia.
El primer paso es realizar un seguimiento de cómo las diferentes emociones,
pensamientos, metas y resultados afectivos y conductuales caracterizan diferentes
situaciones. Es esencial ayudar a los clientes a equilibrar los resultados a corto y
largo plazo de la regulación de las emociones. De lo contrario, podrían derivar hacia
la utilización de estrategias que proporcionan alivio inmediato pero podrían interferir
con su funcionamiento a largo plazo. Para ello, puede ser útil modificar el "registro
de pensamiento disfuncional diario" (A. T. Beck, 1979; J. S. Beck, 2011) y
convertirlo en un "mapa de regulación de la emoción"; esta hoja de trabajo
(proporcionada al final del capítulo) puede ayudar a los clientes a ser más conscientes
de sus reacciones emocionales y consecuencias posteriores. Recomendamos
comenzar con las siguientes columnas para este mapa: (1) descripción de la situación,
(2) emociones experimentadas (tanto útiles como inútiles) y su intensidad, (3)
estrategias de regulación utilizadas, (4) resultados a corto plazo de la regulación, y
5) resultados a largo plazo de la reglamentación. También puede utilizar este mapa
de regulación de emociones para configurar ejercicios para ayudar a sus clientes a
regutarde en sus emociones de manera flexible(véase también Aldao et al., 2015).
Aquí hay algunas técnicas de flexibilidad para desarrollar este mapa.

Practique diferentes tipos de reevaluaciones. El clásico registro diario de

pensamiento disfuncional (A. T. Beck, 1979) contiene una serie de preguntas que los
clientes pueden hacerse sí mismos con el fin de reevaluar los pensamientos
distorsionados (por ejemplo, "¿Cuál es la evidencia de que este pensamiento es
cierto?" y "¿Hay alguna explicación alternativa que pueda ser formas más útiles y
realistas de pensar?"). Estas preguntas pueden ayudar a los clientes a crear su mapa
personalizado de regulación de emociones respondiendo a cada pensamiento
desadaptativo.

Practicar diferentes tipos de aceptación. Anime a los clientes a practicar la

aceptación y el aprendizaje de diferentes aspectos experienciales de situaciones
difíciles, como sensaciones corporales, impulsos de comportamiento, recuerdos o
emociones. Por ejemplo, los clientes pueden sentarse con sensaciones fisiológicas
desagradables con una curiosidad desapasionada, sin tratar de cambiarlos o
manipularlos, sino luego cambiar a recuerdos que esas sensaciones traen a la mente
(ver capítulo 24).

Regula una amplia gama de emociones. Repita los pasos anteriores con situaciones
emocionales que sean menos problemáticas para los clientes. Por ejemplo, puede
pedir a los clientes que están principalmente ansiosos, y que experimentan bajos
niveles de ira, que reevalúen y acepten situaciones que provocan la ira. Esto también
facilitará el crecimiento de su repertorio de estrategias en muchas áreas diferentes de
sus vidas que provocan respuestas emocionales.

Contraregular. La mayoría de las veces, los clientes quieren ser capaces de reducir
las emociones negativas y regular las positivas. Sin embargo, esto refleja un
enfoque estrecho de la regulación de las emociones. A veces, puede ser muy útil
aumentar las emociones negativas (por ejemplo, aumentar la ira para ser asertiva
durantelacomunicación) y/o reducir las positivas (por ejemplo, resistir la tentación
de reírdurante durante una reunión de trabajo seria; Tamir, Mitchell, & Gross, 2008).
Por lo tanto, es importante practicar hacia arriba y hacia abajo regulando todo tipo
de emociones.

Regular en todos los contextos sociales. Dada la evidencia que sugiere que el estrés
social son particularmente importantes moderadores de la regulación de las
emociones y el funcionamiento adaptativo (por ejemplo, Christensen et al., 2015;
Troy et al., 2013), y el trabajo reciente que vincula la regulación rígida de emociones
interpersonales con la psicopatología (por ejemplo, Hofmann, 2014; Hofmann,
Carpenter, & Curtiss, 2016), puede pedir a los clientes que practiquen diferentes
estrategias de regulación de emociones en contextos que varían en la cantidad de
estrés social que producen. También puede pedirles que recluten amigos y/o
familiares para ayudarles a implementar ciertas formas de estrategias en ciertos
contextos. Aunque eventualmente, los clientes necesitan regular por sí solos, este tipo
de andamios sociales podrían ser particularmente útiles en las primeras etapas del
tratamiento. También podría ser útil para los clientes identificar si ciertas personas
y/o relaciones los hacen más o menos propensos a implementar diferentes formas
de regulación. Además, podría ser útil para ellos identificar si dependen demasiado
de un individuo determinado o tipo de interacción. Esto podría ser indicativo de un
comportamiento de seguridad inflexible.

Cambiar entre estrategias. Animar a los clientes a establecer experimentos en

los que prueben una estrategia de regulación de emociones que, en base a su mapa
de regulación, podría no funcionar tan bien en una situación dada. Pídales que
seleccionen otra estrategia de su repertorio y que repitan el experimento utilizando
la nueva estrategia. ¿Esta nueva estrategia produce efectos similares o diferentes?
Para este ejercicio, es posible que desee comenzar con situaciones menos evocadoras
emocionalmente o utilizar estrategias que el cliente siente más autoeficacia
utilizando en situaciones menos angustiosas. De esta manera, los clientes pueden
explorar diferentes opciones de regulación en un contexto más seguro hasta que hayan
desarrollado habilidades de regulación más refinadas que se pueden ampliar
gradualmente a entornos más desafiantes. Más adelante, también puede expandirse
para supervisar los efectos a largo plazo y la adaptabilidad del uso de cada estrategia.

Conclusiones
Los enfoques cognitivos conductuales enseñan a los clientes a utilizar estrategias
como la reevaluación y la aceptación para manejar sus experiencias emocionales
de maneras más adaptables y funcionales. Sin embargo, el uso de estas estrategias
de manera flexible en el mundo real puede ser bastante difícil, y estas dificultades
podrían ayudar a explicar el hecho de que la terapia cognitivo-conductual no es eficaz
para todos (Vittengl, Clark, Dunn, & Jarrett, 2007). En este capítulo, nos dirigimos
a las últimas investigaciones sobre ciencia afectiva en busca de respuestas. Esta
creciente literatura sugiere que las dificultades que nuestros clientes enconunter
generalizan el conocimiento de regulación de emociones de la clínica a su vida
cotidiana podrían derivar de la naturaleza dependiente del contexto de la regulación
de las emociones. Al ayudar a nuestros clientes a regular sus emocionesde manera
más flexible, los terapeutas estánapuntando a procesos que deben conducir a un
mayor éxito y a la mayor eficacia de los enfoques de terapia basados en evidencia.
 Mapa de regulación de emociones
Utilice esta hoja de trabajo para realizar un seguimiento de sus emociones en situaciones angustiosas, así como de las estrategias que utilizó para manejar
sus emociones. Consulte esta hoja para evaluar las consecuencias a corto y largo plazo del uso de estas estrategias de regulación de emociones. Después,
evalúe la eficacia de cada estrategia y ajuste qué estrategias utilizará en el futuro en consecuencia. Recuerda, es importante probar y practicar diferentes
estrategias para diferentes emociones que experimentas. Hacerlo mejorará su capacidad para manejar una variedad de emociones en muchas situaciones.

1. 2. EMOCIONES 3. ESTRATEGIAS DE 4. RESULTADOS 5. RESULTADOS A LARGO

DESCRIPCION DE LA EXPERIMENTADAS Y REGLAMENTACIÓN A CORTO PLAZO DEL PLAZO DE LA
SITUACIÓN SU INTENSIDAD UTILIZADAS REGLAMENTO REGULACIÓN

Sea lo más específico posible. Describa

Describalas
lasemociones
emocionesque El uso
¿El usodedeestas
estasestrategias
estrategias
le te
Enumere qué emoción, ¿Qué ha pasado
¿Que estabas haciendo? que experimentó.
experimentó estrategias de regulación ayudó a lograr su
ayudó a alcanzar tus metas a
inmediatamente después de
¿Qué desencadenó tu reacción Califica la intensidad de cada utilizó usar estas estrategias? largo plazo? ¿Cómo es eso?
emocional? emoción
Califica la(0-100)
intensidad de cada ¿Cómo podrías manejar tus
¿Cuándo fue? emoción (0-100). Sea muy detallado en cómo ¿Cómo cambiaron tus emociones
¿Cómo podríade manera
manejar sus
¿Con quién estabas? utilizó cada estrategia emociones? ¿Aumentaron o emociones
diferentedeenmanera el futuro?
¿Dónde estabas? específica. disminuyeron en intensidad? diferente en el futuro?

¿Cómo cambiaron tus

pensamientos, sensaciones
físicas y comportamientos?
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 CAPÍTULO 17

Solución de problemas

Arthur M' Nezu, PhD

Christine Maguth Nezu,PhD
Alexandra P' Greenfield, MS

Departamento de Psicología, Universidad de Drexel

Definiciones y antecedentes
La terapia de resolución de problemas (PST) es una intervención psicosocial que
entrena a individuos para adoptar y aplicar eficazmente actitudes adaptativas de
resolución de problemas (por ejemplo, mayor autoeficacia) y comportamientos (por
ejemplo, resolver un problema planificado) con el fin de ayudarles a hacer frente
eficazmente a las exigencias de los eventos estresantes (Nezu, 2004). El objetivo no
es sólo reducir la psicopatología, sino también mejorar el funcionamiento psicológico
en una dirección positiva para prevenir la recaída y el desarrollode nuevos
problemasangustiosos. Originalmente esbozada por D’Zurilla y Goldfried (1971), la
teoría y la práctica de PST ha sido refinada y revisada significativamente para
asimilar investigaciones recientes en psicopatología, ciencia cognitiva, y neurociencia
afectiva. Debido a que el protocolo de terapia ha cambiado significativamente desde
sus raíces anteriores, utilizamos el término terapia contemporánea de resolución de
problemas para resaltar estos cambios (Nezu,Greenfield, & Nezu, 2016).
Basado en un modelo de diátesis biopsicosocial de psicopatología, PST implica la
formación de personas para hacer frente eficazmente a los factores estresantes de la
vida hipotéticos para generar resultados negativosde salud y salud mental (Nezu et
al., 2016). Estos incluyen grandes acontecimientos negativos de la vida (por ejemplo,
muerte de un ser querido, enfermedad crónica, pérdida de empleo) y problemas diarios
continuos (por ejemplo, tensión continua con compañeros de trabajo, reducción de las
finanzas, dificultades matrimoniales). La teoría PST sugiere que gran parte de lo que
se trata de conceptualizar como psicopatología es una función de hacer frente a tales
factores estresantes. Como tal, se presume que enseñar a las personas a convertirse
en mejores solucionadores de problemas conduce a la disminución de los problemas
de salud física y mental existente, así como una mayor resiliencia a los factores
estresantes futuros. Puntuaciones de ensayos controlados aleatorios y metaanálisis
(por ejemplo, Barth et al., 2013; Bell & D’Zurilla, 2009; Cape, Whittington,
Buszewicz,Wallace, & Underwood, 2010; Kirkham, Seitz, & Choi, 2015; Malouff,
Thorsteinsson,& Schutte, 2007) indican que PST es un tratamiento eficaz para una
población diversa de individuos que experimentan una amplia gama de psicológica,
y los trastornos de salud.

Kits de herramientas
Según el enfoque PST, ciertos obstáculos importantes pueden impedir la resolución
efectiva de problemas, incluyendo (a) sobrecarga cognitiva, (b) desregulación
emocional, (c) procesamiento cognitivo sesgado de información relacionada con las
emociones, (d) pobre motivación y (e) estrategias ineficaces de resolución de
problemas. Para superar tales barreras, el PST proporciona capacitación en los
siguientes cuatro principales "kits de herramientas" de resolución de problemas: (a)
resolución de problemas multitarea, (b) la parada, ralentización, pensamiento y acción
(S.S.T.A.) método de acercamiento a los problemas, (c) pensamiento saludable e
imágenes positivas, y (d) resolución de problemas planificada (ver Nezu, Nezu, &
D’Zurilla, 2013, para un manual detallado de tratamiento PST).
Tenga en cuenta que una formulación de casos individualizada de las fortalezas
y debilidades específicas de un problema de un cliente debe determinar si todas las
estrategias en todos los kits de herramientas se enseñan y enfatizan. En otras
palabras, no es obligatorio emplear todos los materiales en los cuatro kits de
herramientas durante el tratamiento. Más bien, los terapeutas deben usar datos de
evaluación y resultados para informar qué herramientas enfatizar e incluir.
Para ayudar a ilustrar este enfoque general, primero presentamos a Jessica, una
cliente para la que PST fue evaluado como apropiado y potencialmente útil. El resto
del capítulo proporciona descripciones breves de las herramientas PST con algunas
ilustraciones de cómo se aplicaron a su caso.

Caso práctico
Jessica era una estudiante de medicina de treinta años con antecedentes familiares de
ansiedad y depresión. Llegó al tratamiento con la opinión de que era incapaz de
alcanzar sus metas en la vida. Ella creía que otras personas siempre eran "más
felices" y menos preocupadas por sus logros, relaciones o valor. Cuando se centraba
en los objetivos académicos, se volvía obsesiva y estaba convencida de que nunca
podría alcanzarlas. Además, si tuvo algo de éxito en su carrera, sintió que su vida
personal seguramente sufriría, y que nunca tendría relaciones de calidad o sería capaz
de experimentar actividades de ocio agradables simultáneamente. Las relaciones
personales y románticas de Jessica generalmente se centraban en el excitamiento
sexual o ennutrir a los demás. Esto frecuentemente generaba obstáculos para
perseguir sus propias metas importantes para la vida. La sensación resultante de
fracaso y comparación con otras personas que estaban avanzando en sus vidas creó
un círculo vicioso de problemas estresantes.
En función de una evaluación formal, el terapeuta determinó que Jessica poseía
un fuerte sentido de propósito, una mente creativa y experta, y un deseo de una
conexión amorosa con los demás. Sin embargo, su medio de tratar de resolver
problemas o cumplir objetivos se vio continuamente frustrada por su orientación
negativa por problemas (vergüenza, preocupación y pesimismo) y su evitación de
conexiones significativas. Por ejemplo, cuando las relaciones unilaterales que había
seleccionado y creado no eran correspondidas, experimentó un sentido de
necesidad, ira, fracaso y temor. Debido a sus fuertes reacciones al estrés (es decir,
sentirse abrumado, deprimido y ansioso), así como a sus intentos fallidos de avanzar
hacia sus valores y sueños de vida, el terapeuta determinó que PST sería un enfoque.
A medida que describimos las principales herramientas PST a continuación,
también incluimos ejemplos relevantes de las sesiones de tratamiento de Jessica.

Kit de herramientas 1: Superar la sobrecarga cognitiva

Una de las barreras para la resolución efectiva de problemas es la capacidad
limitada del cerebro para realizar con éxito múltiples tareas simultáneamente,
especialmente cuando está bajo estrés. Para superar esta barrera, el primer kit de
herramientas PST implica la formación de individuos para utilizar tres habilidades
de mejora multitarea: externalización, simplificación y visualización.
La externalización implica mostrar información externamente. Este
procedimiento alivia la mente de tener que mantener activamente la información
para ser recordada. La externalización puede incluir escribir ideas, dibujar un
diagrama, hacer una lista, crear una grabación de audio o hablar en voz alta.
La simplificación implica dividir un problema en piezas más manejables. Para
utilizar esta estrategia, se enseña a los clientes a centrarse únicamente en la
información más relevante:identificar pasos más pequeños y concretos para
alcanzar su objetivo y traducir conceptos complejos, vagos y abstractos en conceptos
más simples, específicos y concretos idioma. Una manera para que las personas
practiquen el uso de esta habilidad es escribir una breve descripción del problema
(es decir, aplicar la estrategia de externalización), y luego pedir o imaginar pedir a
un amigo que lea la descripción y dé retroalimentación con respecto a su claridad.
La visualización se puede utilizar para una variedad de propósitos para ayudar al
proceso de resolución de problemas. Cuando se utilizan imágenes visuales, se enseña
a los clientes a involucrar todos sus sentidos (cuando sea relevante) para imaginar
ver, oler, probar, tocar y escuchar la experiencia que están creando en su mente. Una
forma de visualización es la clarificación de problemas, en la que los clientes crean
una representación visual de un problema que enfrentan o un objetivo que desean
alcanzar con el fin de ganar claridad al respecto. Una segunda forma de visualización
es el ensayo imaginario, en el que los clientes practican soluciones planificadas en
su mente. Esta forma de visualización puede ser especialmente útil cuando las
personas se ven abrumadas al considerar cómo llevarán a cabo una solución o un
plan de acción personal en un momento posterior. Una tercera forma son las
imágenes guiadas, un tipo de manejo de tensión que reduce la excitación negativa.
En esta actividad, el terapeuta proporciona instrucciones detalladas que fomentan la
capacidad del cliente para hacer un viaje mental a un"lugar seguro" relajante, como
un lugar de vacaciones favorito.

Extracto de sesión relacionado. Este extracto muestra cómo Jessica aplicó algunas
de las herramientas multitarea para manejar la ansiedad.

Jessica: Me sentí abrumada. Mi pecho comenzó a apretarse cuando

pensé acerca de conocer a este tipo, que acababa de empezar a
salir, para beber.
Terapeuta: ¿Pudiste usar alguna de las herramientas multitarea para manejar
esta sensación de estar abrumado, como discutimos?

Jessica: Sí, decidí usar la externalización combinada con visualización.

Enumeré algunas de mis preocupaciones, especialmente
queriendo pasar más tiempo con él. Luego anoté mis metas
para cambiar la forma en que solía relacionarme con los
hombres, realmente quiero ser más honesta al revelar las cosas
que son importantes para mí. Me visualicé expresándole que
quería poder pasar más tiempo con él. Usé la visualización para
practicar tratando de ser honesta, pero también justa y
empática, no exigente como antes, diciendo que entendía que su
agenda estaba ocupada y asumiendo la responsabilidad de mi
agenda también ser un obstáculo, pero que quería tener más
tiempo para pasar el rato, algunas actividades de día, y
similares. Expresó algunas cosas acerca de cómo era difícil
porque nuestros horarios no siempre coinciden, que realmente
está tratando de ahorrar más dinero este año, y por lo que eso
 significa trabajar más, etc. No necesariamente dijo que me
encontraría a mitad de camino, pero supongo que sólo yo
expresarle esto era importante para mí, ya que estaba siendo
honesto. En general, la fecha real resultó bastante agradable. Me
sentí menos sobrecargada, más relajada.

PST Kit de herramientas 2: Superar la

desregulación emocional y la resolución
de problemas desadaptativos bajo estrés
Los estímulos estresantes pueden generar una excitación neurobiológica
significativa que conduce a una reacción emocional negativa inmediata. Dada la
velocidad con la que se pueden generar estas respuestas, tal excitación negativa
puede afectar los intentos de resolución de problemas de maneras que pueden ser
perjudiciales, por ejemplo, siendo evitadores o impulsivos en lugar de planear o
racionales. La aplicación del segundo kit de herramientas PST parar, ralentizar,
pensar y actuar (S.S.T.A) puede ayudar a las personas a superar las dificultades con
el manejo de tales reacciones emocionales negativas.

Extracto de sesión relacionado. Este extracto muestra cómo describir el S.S.T.A.

kit de herramientas, y por qué es importante.

Jessica: ¿Por qué no puedo entrar en una situación sin dudar? Otras
personas son capaces de tomar un examen o dar una
presentación sin retirarse a su habitación y continuamente
preocuparse por todos sabiendo lo inadecuados que son. Me
temo que tomar las juntas médicas ¿y si lo pierdo y me
congelo?
Terapeuta: Vamos a ver si podemos usar la herramienta de simplificación
para primero descomponer esta situación, y luego considerar
maneras de ayudar a "reentrenar su cerebro" con el fin de que
usted se concentre en la resolución de problemas en lugar de la
preocupación. La respuesta a tu primera pregunta es
simplemente que eres humano. Todo el mundo tiene dudas. La
diferencia entre usted y otra persona es que su duda conduce a
más preocupación, lo que conduce a más dudas, y así
sucesivamente. En cuestión de segundos, tu excitación va de
cero a sesenta más como treinta a cien porque empiezas siendo
excitado. Es importante que bajes el volumen de esta excitación
el tiempo suficiente para permitir que tu cerebro comience a
resolver problemas. El objetivo de este nuevo kit de
herramientas es ganar tiempo, ser más consciente de sus
 sentimientos, y minimizar su impacto negativo en la resolución
de problemas. Es importante que las emociones funcionen a tu
favor aprendiendo a ser más conscientes, a manejar o regular
mejor tus emociones negativas, y a aceptar la lección que tus
emociones te están diciendo. Este conjunto de herramientas está
representado por el acrónimo S.S.T.A., que significa para, ve
despacio, piensa y actúa. Es mejor aprendido por la práctica
continua.
Jessica: ¿Cómo puede esto ayudarme a superar mis tablas médicas?

Terapeuta: Primero usemos la visualización ponte en esta situación ahora

mismo. Imagina que estás en tu guarida, estudiando para el
examen de la junta. Empiezas a experimentar dudas. ¿Qué
sigue?

Jessica: Creo que no puedo pasar esto... Empiezo a sentirme mal del
estómago, y sigo diciendo una y otra vez: "¿Por qué no puedo
ser diferente, como todos los demás? ¿Por qué tengo que
preocuparme tanto? ¿Por qué estoy tan arruinada?"
Terapeuta: ¡Ahora detente! Empieza a respirar lentamente, que, por cierto,
es una de varias técnicas de ralentización diferentes que te
enseñaré. Utiliza esta estrategia de ralentización para tomar
conciencia de lo que está sucediendo y lo que está sintiendo.
Jessica: Tengo miedo y me siento inferior a todos los demás.

Terapeuta: ¿Ves lo que descubriste aquí observando tu experiencia

interior? Sientes la incomodidad normal del miedo de poder
fallar; pero en base a tu pasado, has aprendido a decirte
automáticamente que este sentimiento significa que hay algo
malo contigo. Debido a que esto es falso y no útil, vamos a
hacer que entrenes tu propio cerebro para bajar el volumen de
esa excitación, para que tu cerebro pueda volver a centrarse en
estudiar sin esa interferencia de tus preocupaciones. Es como
aplicar los frenos al tren desde el principio, en lugar de dejar
que el tren salga de la estación y luego tratar de detenerlo.

(Nota: Jessica encontró útiles las técnicas de desaceleración de

S.S.T.A. y la respiración lenta, e informó que las usó
aproximadamente diez veces durante su examen real de la junta,
que, entre paréntesis, aprobó con éxito).
 Al practicar el procedimiento S.S.T.A., el terapeuta indica a los clientes que
seleccionen un problema actual, que utilicen la visualización para reexperimentar
la situación en la que surgió el problema y luego que sigan estos pasos.

Paso 1: Deténgase y tenga en cuenta. Los clientes primero aprenden a detenerse

cuando se dan cuenta de un cambio significativo en las emociones, por lo que
pueden ser más conscientes de la experiencia. Una variedad de comportamientos
(por ejemplo, gritar en voz alta, visualizar una señal STOP o un semáforo en rojo,
levantar las manos) pueden ayudarles a "poner los frenos" para que puedan
identificar e interpretar sus emociones.

Este paso inicial ayuda a las personas a ser más conscientes de sus reacciones
a estímulos estresantes y más en sintonía con el significado y la naturaleza de sus
experiencias emocionales. El terapeuta enseña a los clientes a identificar
desencadenantes únicos y aumentar su conciencia emocional al detenerse a notar sus
sentimientos durante todo el día; los eventos que llevaron a cualquier cambio en las
emociones, sensaciones físicas y comportamiento; así como la intensidad de sus
sentimientos. Además, se les enseña a utilizar externalizaciónpara escribir estas
observaciones, lo que puede ayudarles a recordar y aclarar lo que están sintiendo.

Paso 2: Más despacio. Debido a que la regulación de las emociones negativas puede
ser muydifícil, este kit de herramientas proporciona a losclientes una variedad de
maneras de reducir la velocidad para que puedan seguir poniendo en los frenos.
Además, estas estrategias pueden ayudar a las personas a aceptar o tolerar mejor tal
excitación, así como entender mejor que tales emociones básicamente denotan que
un problema está ocurriendo y necesita ser resuelto. Las estrategias incluyen contar
de diez a uno, respiración diafragmática, imágenes guiadas o visualización, sonreír,
bostezar, meditación, relajación muscular profunda, ejercicio, hablar con los
demás y orar. También se alienta a los clientes a utilizar enfoques que han sido
útiles en el pasado.

Pasos 3 y 4: Piensa y actúa. Una vez que las personas son más capaces de abordar
el problema con menos excitación e interferencia emocional, aprenden a aplicar una
serie de pasos de pensamiento crítico con el fin de manejar el problema de manera
más sistemática y racional. Estos pasos se incluyen en el kit de herramientas 4. Sin
embargo, cuando es relevante y necesario, el terapeuta puede proporcionar a
algunos clientes un tercer kit de herramientas, uno que aborda el pensamiento
negativo y la motivación baja.
 Kit de herramientas 3: Superar el
pensamiento negativo y la baja motivación
El tercer kit de herramientas de resolución de problemas pensamiento
saludable e imágenes positivas está dirigido a personas para quienes lidiar con el
pensamiento negativo y sentimientos de desesperanza interfiere con la resolución
eficaz del problema. El modelo ABC de pensamiento saludable es un enfoque que
se basa en gran medida en otras estrategias cognitivas y conductuales que ayudan
a las personas a reestructurar cognitivamente su pensamiento negativo mediante la
detección de creencias irracionales, a través de pruebas la validez de las cogniciones
negativas de manera conductual, y mediante la modificación de las creencias
disfuncionales maladaptativas. De acuerdo con este enfoque, se pide a los clientes
que identifiquen el (A) evento activador o problema estresante, (B) creencias o
pensamientos sobre el problema, y su (C) reacción emocional consecuente, y luego
examinar la precisión e inexactitud de los pensamientos. Estos pensamientos
pueden ser reemplazados por auto-declaraciones más positivas. Además, métodos
de defusión cognitiva, aceptación, y atención plena (ver capítulos 23, 24, y 26) se
pueden implementar en este punto de PST.
La actividad en la sesión llamada juego de rol de defensa inversa es otra
herramienta que puede ayudar a las personas a superar el pensamiento negativo. En
esta actividad, el terapeuta adopta temporalmente una actitud negativa hacia un
problema estresante y pide al cliente que asuma el papel del terapeuta, cuyo objetivo
es proporcionar razones para que la declaración negativa sea incorrecta, irracional, o
maladaptive. El proceso de verbalizar un conjunto más apropiado de creencias ayuda
al individuo a comenzar a adoptar personalmente una orientación más positiva del
problema y a ser más consciente de la posibilidad de una mayor flexibilidad
cognitiva durante patrones bien practicados de pensamiento negativo. Esta
actividad también se puede utilizar en un entorno grupal, ya que los participantes
pueden turnarse para representar respuestas maladaptativas y adaptativas a un
problema determinado.
Para aumentar la esperanza y la adopción de una orientación de problema
máspositiva, una cuarta forma de visualización puede ser una herramienta eficaz.
Se pide a las personas que visualicen la experiencia de haber resuelto el problema
(en comparación con centrarse en cómo resolver el problema). Estas imágenes
también se pueden vincular a los valores del cliente (ver capítulo 25) para aumentar
aún más la motivación del cliente. Además, al establecerla simplificación de objetivos
grandes en objetivos más pequeños y manejables, los individuos pueden involucrarse
más en la resolución de problemas planificados.
 Kit de herramientas 4: Fomentar la resolución eficaz de
problemas
El kit de herramientas final se centra en la enseñanza de cuatro habilidades de
resolución de problemas plan. La primera es la definición de problemas,mediante la
que los clientes aprenden a aprovechar la oportunidad para comprender
completamente la naturaleza del problema antes de intentar resolverlo. Al describir
este proceso a los clientes, puede ser útil utilizar la analogía de establecer una ruta para
viajar como similar al proceso de definición de problemas. Además, la definición
exitosa de problemas implica buscar toda la información disponible sobre el
problema y discriminar entre hechos y suposiciones. Un ejercicio útil para
demostrar este último principio es mostrar a los clientes una imagen de una
situación ambigua tomada de una revista o periódico. El terapeuta ordena a las
personas que vean la imagen por unos momentos, la detengan y luego escriban todo
lo que vieron o pensaron que estaba sucediendo en la imagen. Luego miran a
través de la lista, y junto con los comentarios del terapeuta, diferencian las
declaraciones que describen los hechos de aquellos que describen suposiciones.
La definición de problemas también implica describir los hechos sobre un
problema en un lenguaje claro e inequívoco, que los clientes pueden hacer utilizando
las estrategias de externalización y simplificación del kit de herramientas multitarea.
Es muy importante que los clientes identifiquen objetivos que sean realistas y
alcanzables. Si un objetivo parece inicialmente demasiado grande para lograrlo, el
cliente puede usar la simplificación para dividir el problema en otros más pequeños
y al mismo tiempo tener en mente el destino final. Una vez que los clientes han
articulado una meta o conjunto de metas, se les enseña a identificar las barreras para
alcanzar tales metas. Esta última actividad es particularmente importante, ya que es
poco probable que un cliente resuelva con éxito un problema determinado a menos que
se superen la mayoría de estas barreras.

Extracto de sesión relacionado. Este extracto muestra cómo ayudar a un cliente

a definir mejor un problema.

Jessica: Con mis rotaciones en la escuela de medicina no tengo tiempo

para mí. Yo no lo hago bien con tener que trabajar por las
noches en el hospital. Después, me siento tan cansada que sólo
quiero dormir. Empiezo a pensar que nunca tendré relaciones
de calidad o una vida personal.
Después de pasar algún tiempo revisando el sentido de sentirse abrumado por
Jessica, y su suposición de que la existencia misma de obstáculos representa
evidencia válida de que nunca tendrá una vida personal, ella y su terapeuta
comenzaron a colaborar en identificar metas para aumentar el tiempo personal
satisfactorio.

Jessica: Me daría más esperanza si pudiera salir una vez a la semana para
hacer algo para mí y sentirme más equilibrada.

Terapeuta: Genial. Por lo tanto, vamos a desglosar esto para ser más
específicos sobre lo que “equilibrio" significa para usted.

Jessica: No tiene que ver con la escuela o la medicina, pero algo que
me hace sentir más fuerte, más saludable y más conectado con
las personas.
Terapeuta: Bien... por lo que el objetivo es hacer algo por sí mismo una
vez a la semana y sentirse más equilibrada, definido como
¿"sentirse más fuerte, más saludable y más conectada con las
personas"?
Jessica: Correcto, pero con mi horario, simplemente no veo...
Terapeuta: ¿Ves lo que estás haciendo? Estás muy por delante de mí; aún
no hemos terminado de definir este problema antes de que
quieras volverte negativa. Necesitamos identificar obstáculos a
su objetivo con el fin de identificar soluciones para superar
tales obstáculos. Sé que sus barreras son estresantes y reales...
Si no existieran, podrías ir y simplemente lograr tu objetivo. A
veces, creo que uno de los mayores obstáculos para ti es
respetar y validar que tales obstáculos son significativos.
Empecemos a enumerar estas barreras.

Jessica: De acuerdo, así que tengo muy poco tiempo. Tal vez sólo dos o
tres veces a la semana que podría alejarme un par de horas
lejos del hospital.

Terapeuta: Bien, tiempo muy limitado... que sin duda presenta un desafío.
Jessica: Y mis pocos amigos a menudo están en diferentes horarios.
Terapeuta: Otro obstáculo importante, especialmente para las
personas a tu edad que están en medio de la construcción de
carreras.

Jessica: No tengo hombres en mi vida y no tengo tiempo para

establecer un montón de fechas.

Terapeuta: Correcto, ningún otro significativo, en este momento, en quien

puedes confiar para el apoyo para configurar las cosas.
 Jessica: Dinero.
Terapeuta: Las finanzas limitadas proporcionan un obstáculo más. ¿Algún
otro?

Jessica: Estoy cansada cuando me deshago de la llamada, y eso me

pone en un mal estado de ánimo que ni siquiera estoy motivada
para hacer planes.

Terapeuta: Esa lista nos proporciona una definición completa del

problema. Vamos a recapitular los obstáculos, que realmente
subrayan lo estresante que es este problema para que usted
pueda trabajar a través de. Estoy muy orgullosa de ti por
intentarlo. Los obstáculos incluyen tiempo limitado, amigos con
diferentes horarios, ningún otro significativo en el que confiar,
finanzas limitadas y estado de ánimo negativo cuando estás
libre de llamadas por primera vez.
Jessica: Así que pareces entender por qué este es un problema difícil.
(Suspiros.)

Al final de este paso de definición de problema, Jessica tenía una sensación de

ser escuchada, de que sus metas estaban siendo apoyadas, y de que sus obstáculos
eran identificados y validados. Era importante que tanto ella como el terapeuta
reconocieran que al pasar al siguiente aspecto del kit de herramientas para resolver
problemas, Jessica estaría generando formas creativas de abordar sus metas y abordar
sus obstáculos. Por ejemplo, una forma de manejar el obstáculo de tener poco humor
después de estar de guardia es planear dormir durante varias horas y evitar planificar
actividades para ese momento en particular (ya que su estado de ánimo puede
perjudicar sus mejores intenciones y añadir la sensación de estar abrumado).
La segunda habilidad de resolución de problemas es la generación de
alternativas, que implica la lluvia de ideas de una gama de posibles soluciones para
acercarse a los objetivos y superar los obstáculos identificados, aumentando así la
flexibilidad cognitiva (véase el capítulo 21). Crear un conjunto de opciones de solución
puede aumentar las posibilidades de los clientes de llegar a la mejor solución,
ayudarlos a sentirse más esperanzados, minimizar el pensamiento en blanco y negro
y reducir la tendencia a actuar impulsivamente. Hay tres principios fundamentales de
lluvia de ideas utilizados para fomentar la creatividad: la cantidad conduce a la
calidad (es decir, cuanto más mejor), aplazar el juicio (es decir, retener el juicio hasta
después de que se genere un conjunto de ideas), y la variedad potencia la creatividad
(es decir, piense en una amplia variedad de ideas). Cuando los clientes se sienten
atascados, el terapeuta podría sugerir combinar dos o más ideas para hacer una
nueva, tomando una idea y modificándola ligeramente para generar un nuevo
enfoque, pensando en cómo otros podrían resolver el problema, o visualizando uno
mismo o los demás superando los diversos obstáculos a la meta. Los clientes pueden
practicar esta habilidad básica de creatividad con una variedad de problemas
hipotéticos, como generar ideas sobre lo que uno podría hacer con un solo ladrillo.
También puede ser útil crear un problema más realista con barreras específicas,
como la forma en que uno podría conocer gente nueva después de mudarse a otro
vecindario mientras se abordan barreras como la timidez o las finanzas limitadas.
Aplicando los principios de lluvia de ideas a escenarios que no están cargados de
emoción, los clientes pueden practicarlos para mejorar la habilidad de
generación de alternativas antes de aplicarlo a los problemas emocionalmente
cargado que acudieron a la terapia para superar.
La toma de decisiones es la tercera tarea de resolución de problemas. Consiste
inicialmente en la detección de soluciones obvias e ineficaces, la predicción de una
serie de posibles consecuencias para las soluciones restantes, la realización de un
análisis costo-beneficio de los resultados predicados, y el desarrollo de un plan de
soluciones orientado a alcanzar el objetivo articulado de resolución de problemas. Al
sopesar los pros y los contras de las diversas ideas de solución, se enseña a las personas
a utilizar los siguientes criterios: la probabilidad de que la solución pueda superar
los principales obstáculos, la probabilidad de que el individuo pueda llevar a cabo
las diversas consecuencias personales (por ejemplo, tiempo, esfuerzo, salud física) y
diversas consecuencias sociales (por ejemplo, efectos en la familia y amigos).
También se les ordena que consideren las consecuencias tanto a corto como a largo
plazo. Un plan de solución, entonces, incluiría alternativas que están clasificadas
altamente.
En la última actividad de resolución de problemas planificado, implementación de la
solución y verificación, los clientes observan y supervisan los efectos de la solución
elegida, determinan si el problema se resuelve con éxito y se solucionan problemas
dificultades cuando los esfuerzos de resolución de problemas no tienen éxito. Además,
es importante que los clientes se refuercen a sí mismos para participar en el proceso
de resolución de problemas, individuos particularmente que creen que son
solucionadores de problemas pobres y dudan de su capacidad para resolver con éxito
problemas estresantes. Algunos ejemplos son ir al restaurante favorito, comprar un
vestido nuevo o simplemente "acariciarse en la espalda".
Implementación de los kits de herramientas
Aunque cada kit de herramientas se introduce y se aprende de manera lineal, la
mayoría de las sesiones PST están dirigidas a integrar estas estrategias para que un
cliente pueda aplicarlas a los desafíos actuales y estresantes de la vida. En la
práctica real, PST se aplica menos como un protocolo estándar y más como una
estrategia implementada flexiblemente basada en un buen juicio clínico que se
concentra en las áreas de práctica dirigidas de un cliente individual y Mejora. Por
ejemplo, se dedicó mucho tiempo a ayudar a Jessica a regular mejor su excitación
negativa cuando se enfrenta a problemas, a manejar la sobrecarga cognitiva y a
disminuir los sentimientos de desesperanza.

Referencias
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Nezu, A. M., Nezu, C. M., & D'Zurilla, T. J. (2013). Terapia de resolución de problemas: Un
manualdetratamiento. Nueva York: Springer.
 CAPÍTULO 18

Estrategias de exposición

Carolyn D' Davies, MA

Michelle G' Craske, PhD
Departamento de Psicología, Universidad de California, Los Ángeles

Definiciones y antecedentes
La exposición se refiere al proceso de ayudar a un cliente a enfrentar repetidamente
un estímulo temido con el fin de aprender nuevas formas más adaptativas de
responder y reducir la ansiedad y el miedo asociados con el estímulo. Un estímulo
dirigido por la exposición puede incluir objetos animados o inanimados (por ejemplo,
arañas, ascensores), situaciones o actividades (por ejemplo, hablar en público),
cogniciones (por ejemplo, pensamientos intrusivos sobre la contaminación),
sensaciones (por ejemplo, carreras de corazón) o recuerdos (por ejemplo, recuerdos
angustiosos de un asalto).
La exposición es reconocida como una estrategia conductual altamente eficaz
para tratar una serie de problemas relacionados con la ansiedad y el miedo,
incluyendo trastorno de pánico, agorafobia, trastorno de ansiedad social, trastorno de
estrés postraumático (TEPT) y obsesiva- trastorno compulsivo (TOC; Stewart &
Chambless, 2009). Desde sus primeros días, la exposición ha sido fundamental para
las terapias conductuales y cognitivas a través del uso de la desensibilización
sistemática para tratar fobias y trastornosde ansiedad (Wolpe,1958).

Base teórica
El miedo (una respuesta emocional a la amenaza inminente) y la ansiedad (una
respuesta emocional a la amenaza anticipada o potencial) pueden desarrollarse después
de que una persona tiene una experiencia directa y negativa con un objeto o situación
(a través de un proceso llamado condicionamiento clásico), observa las experiencias
aversivas o el comportamiento temido de otros (llamado acondicionamiento
vicario), o recibe información cargado de amenazas de otros. Después de estas
experiencias, un objeto o situación previamente neutral puede ser asociados con el
peligro, lo que conduce a respuestas de miedo y ansiedad, expectativas negativas
sobre el estímulo temido, y comportamientos asociados (por ejemplo, la evitación) en
encuentros posteriores con el estímulo. Además, el miedo puede generalizarse para
incluir otros objetos u situaciones asociadas. Por ejemplo, una mujer que se quedó
atrapada en un ascensor durante varias horas cuando era niña se mandó
extremadamente temerosa de los lugares cerrados, hasta el punto de que tendría un
ataque de pánico en una serie de situaciones si se sentía atrapada. Ella evitó tomar
ascensores a toda costa, y su miedo y la evitación de los ascensores generalizados a
otras situaciones similares, como estar en una pequeña habitación, sentado en el
medio de la fila en un auditorio, e incluso estar atrapado en el tráfico.
Los comportamientos de evitación son fundamentales para el mantenimiento
del miedo y la ansiedad. Si bien los comportamientos de evasión o escape pueden
reducir temporalmentela angustia, la ansiedad y el miedo son los principales que
manchan a largo plazo al impedir que seproduzcan nuevos aprendizajes. En efecto,
la exposición está diseñada para eliminar los comportamientos de evitación de modo
que las creencias maladaptistas no se refuercen y puedan producirse nuevos
aprendizajes.

¿Cómo funciona la exposición?

La exposición se basa en procesos que facilitan el nuevo aprendizaje. Uno de estos
procesos se llama aprendizaje inhibitorio, que ha sido examinado extensamente a
través de estudios utilizando la extinción. Al igual que la exposición, la extinción
implica presentar un estímulo temido repetidamente sin su resultado aversivo
asociado. A través de la extinción, un individuo forma una nueva asociación con el
estímulo para que existan dos asociaciones competidoras: una asociación excitatoria
que connota peligro y una asociación que connota seguridad. Por lo tanto, después
de un procedimiento de extinción, un individuo tendrá memorias del estímulo
asociado con el peligro y la seguridad (Bouton, 2004). Usando el ejemplo del
ascensor, después de completar varias exposiciones de montar en un ascensor sin
quedarse atascado, el cliente ahora tendría dos asociaciones diferentes vinculadas a los
ascensores: una que señala peligro o quedar atrapado (asociación excitatoria) y otra
que señale seguridad (asociación inhibitoria). Gran parte de la investigación sobre
la mejora de la exposición se centra en el examen de formas de mejorar el
aprendizaje inhibitorio con el fin de fortalecer y promover la recuperación de
asociaciones inhibitorias (Craske, Treanor, Conway, Zbozinek, & Vervliet, 2014). Se
han probado una serie de estrategias para mejorar el aprendizaje inhibitorio, que se
describen en la sección "Estrategias de mejora".
Sin embargo, la reducción de las respuestas al miedo durante las sesiones de
exposición no parece ser necesaria para mejorar (Craske et al., 2008), y por lo tanto
puede no ser el principal impulsor del cambio. La aceptación psicológica (véase el
capítulo 24) y la defusión cognitiva del engranaje (véase el capítulo 23) pueden
facilitar los resultados de la exposición (Arch et al., 2012), particularmente entre las
personas con múltiples problemas (Wolitzky- Taylor, Arch, Rosenfield, & Craske,2012)
o altos niveles de evitación del comportamiento (Davies, Niles, Pittig,Arch, &
Craske,2015). Por último, los aumentos en la autoeficacia como resultado de las
exposiciones a la promesa de com también pueden desempeñar un papel en facilitar
el compromiso y la mejora de una persona con la terapia de exposición (Jones &
Menzies, 2000).

Tipos de exposición
La exposición se puede implementar como un componente dentro de un plan de
tratamiento o como un tratamiento por sí mismo. Varios protocolos de tratamiento
y tratamientos manuales incluyen la exposición, incluyendo la terapia de exposición
prolongada para el PTSD (Foa, Hembree, & Rothbaum, 2007) y la exposición y
respuesta prevención de TOC (por ejemplo, Foa, Yadiny Lichner, 2012), pero los
principios básicos de la exposición son los mismos, independientemente del
diagnóstico o manual de tratamiento.
Las exposiciones son altamente individualizadas a los propios comportamientos
de temores y evitación del cliente y, por lo tanto, deben ser diseñadas de forma
colaborativa por el terapeuta y el cliente. Típicamente, el terapeuta y el cliente
acuerdan una jerarquía de situaciones temidasy trabajan a través de esta lista de
exposiciones en el transcurso de aproximadamente doce a quince sesiones, con
exposiciones tanto en sesión como entre sesiones asignado para la tarea. Las
exposiciones dentro de la sesión permiten al terapeuta ayudar a diseñar y modelar
exposiciones, guiar y reforzar los comportamientos, y medir el progreso. Las
exposiciones entre sesiones son fundamentales para aumentar el aprendizaje y
mejorar la salida clínica, ya que permiten una mayor frecuencia y una variedad de
exposiciones en entornos sin el terapeuta. Hay tres tipos principales de exposición:
La exposición en vivo implica la exposición directa a situaciones u objetos vivos.
Por ejemplo, un terapeuta con un cliente que teme hablar en público podría pedirle
que dé un discurso frente a una audiencia; para un cliente con una fobia a la sangre
y/o inyecciones, el terapeuta podría pedirle que mire imágenes o videos de una dibujar
y eventualmente hacer que el cliente se extraiga la sangre en una clínica. La terapia
de la exposición de realidad virtual seguro se puede utilizar para situaciones de
difícil acceso.
La exposición interoceptiva se refiere a la inducción deliberada de sensaciones
físicas, como el aumento de la frecuencia cardíaca, la cabeza de la luz o la dificultad
para respirar. La exposición interoceptiva es relevante para los clientes que
experimentan cualquier tipo de sensaciones de pánico o mayor preocupación por las
sensaciones corporales. Las exposiciones interoceptivas comunes incluyen correr
en su lugar, hiperventilación, mirar fijamente en un espejo, respirar a través de una
pajita y girar en un círculo.
La exposición imaginativa es más útil cuando no es posible o factible acceder a una
situación temida en vivo o cuando una imagen en sí misma es el estímulo temido
(como en ELO OPT o PTSD). Durante la exposición imaginacional, los clientes
imaginan y describen vívidamente un escenario temido en detalle, utilizando el
lenguaje en primera persona, presente- tenso. A continuación, los clientes graban y
escuchan repetidamente el escenario. Una variación en la exposición imaginaal es la
exposición escrita, que implica escribir, en detalle, un escenario temido y leerlo
repetidamente. Ejemplos de exposición imaginacional incluyen imaginar ser
despedido de un trabajo (para un cliente que se preocupa excesivamente por cometer
un error en el trabajo y ser despedido) o imaginar un evento traumático que ocurrió
durante el combate (para un soldado con TEPT).

Implementación
Antes de comenzar la terapia de exposición, el terapeuta debe tener una
comprensión clara de cómo la exposición será útil para el cliente. Evaluar a fondo
el miedo y la ansiedad, incluido el papel que desempeñan los comportamientos de
evitación en la angustia del cliente, ayudará al terapeuta y al cliente a desarrollar y
seguir un plan de tratamiento de exposición. Además, debido a que la exposición
es inherentemente la ansiedad provocando, proporcionando una fuerte
justificación y obteniendoel acuerdo de un cliente con el plan de tratamiento es un
elemento critical de la exposición.
Al proporcionar la razón de la exposición, el punto principal a transmitir es que
los comportamientos de evitación, aunque temporalmente alivio de la ansiedad,
pueden aumentar la angustia y mantener el miedo y la ansiedad a largo plazo. En el
siguiente ejemplo de diálogo, el terapeuta evalúa primero los comportamientos de
evitación con un cliente que experimenta ataques de pánico.
 Terapeuta: Cuando nos sentimos ansiosos o asustados, nuestra respuesta
natural es tratar de evitar o alejarnos de lo que nos está haciendo
sentir de esa manera. ¿Cuáles son algunas situaciones que
evitas?
Cliente: Creo que es principalmente conducir para mí. Solía ser capaz
de conducir en el carril derecho en la carretera, pero ahora sólo
puedo conducir en las calles laterales. También evito conducir
sobre puentes.
Terapeuta: De acuerdo, así que conduciendo por carreteras y puentes.
¿Qué pasa en otras situaciones? ¿Hay alguna actividad o lugar
que evites?
Cliente: Bueno, tampoco me gustan las grandes multitudes. Mi hijo
quería que lo llevara para ver una película que acaba de salir la
semana pasada, pero la idea de pararse en la fila y luego
sentarse en ese teatro lleno de gente...

No pude hacerlo. Mi hermana se lo llevó en su lugar.

Terapeuta: Estos comportamientos evitan las multitudes y conducen solo
en ciertas áreas son respuestas muy comunes a la ansiedad y
los sentimientos de pánico.

La evasión es una respuesta natural a situaciones que creemos

que son amenazantes o aterradoras. Desafortunadamente,
demasiada evasión puede interferir con nuestras vidas y evitar
que hagamos cosas que queremos hacer. ¿De qué manera crees
que los comportamientos de evasión te han impactado?
Cliente: Me ha impactado mucho. Lo más difícil ha sido con mi hijo.
Me siento terrible por no poder llevarlo a un lugar al que
quiere ir o disfrutar las cosas con él. Esa es definitivamente la
peor parte de todo esto.

En este diálogo deben señalarse algunos puntos importantes. En primer lugar,

el terapista proporcionó cierta psicoeducación sobre las conductas de evasión. En
segundo lugar, el terapista comenzó a identificar los comportamientos de evitación
como el problema (en lugar de la ansiedad o el miedo por segundo), ya que estos
comportamientos serán el objetivo de la exposición. En tercer lugar, el terapeuta
provocó ejemplos de cómo los comportamientos de evasión interfieren en la vida del
cliente. Después de responder con la validación adecuada, el terapeuta puede
proporcionar una introducción a la exposición.

Terapeuta: Además de interferir con nuestras vidas, la evitación también

nos impide aprender que los malos resultados no siempre
ocurren o no son tan malos como pensábamos. Así que a pesar
de evitar a veces puede proporcionar alivio temporal de la
ansiedad, a largo plazo puede realmente empeorar la ansiedad,
que luego puede conducir a aún más evitación. Por esta razón,
el enfoque de este tratamiento es disminuir la evitación
acercándose o enfrentándose a situaciones y sensaciones que
evites. Sé que esto puede ser difícil, así que vamos a empezar
gradualmente y trabajar nuestro camino hacia situaciones que
son más difíciles. ¿Cómo te suena esto?
Después de consultar con el cliente para asegurarse de que entiende la razón
de la exposición, el terapeuta y el cliente pueden comenzar a crear un plan para las
exposiciones siguiendo los siguientes pasos.
1. Cree una jerarquía. El primer paso para diseñar exposiciones es crear una lista
de situaciones temidas (también llamada jerarquía de miedo) y sus clasificaciones
de miedo asociadas (en una escala de 0 a 10, siendo 10 las más extremas). Esta
lista debe incluir una variedad de situaciones que sean leve (3 a 4), moderada (5 a
7) y altos (8 a 10) niveles de miedo o ansiedad. Además, la jerarquía debe incluir
situaciones que puedan ser dirigidas con exposición en vivo, interoceptiva e
imaginaria. El terapeuta y el cliente trabajan juntos para crear esta lista y pueden
seguir agregándola según sea necesario. Como parte del paso de generación de la
lista, el terapeuta puede completar una evaluación de las exposiciones
interoceptivas con el fin de identificar las sensaciones físicas que necesitan ser
atacadas. El terapeuta modela cada ejercicio interoceptivo (corriendo en su lugar,
girando en un círculo, etc.), luego el cliente completa el ejercicio, con el objetivo
de controlar durante aproximadamente un minuto. Después de cada ejercicio, el
terapeuta reúne dos calificaciones del cliente: nivel de miedo o ansiedad y nivel de
similitud con las sensaciones experimentadas cuando se siente ansioso. Las
exposiciones interoceptivas que provocan altos niveles de similitud y moderados a
altos niveles de miedo o ansiedad deben agregarse a la jerarquía de exposición.

2. Elija una primera exposición. No es necesario adherirse estrictamente al orden de

la jerarquía, pero las exposiciones iniciales deben comenzar en el extremo inferior,
a un nivel de miedo de aproximadamente 3 o 4. Esto permite al cliente comprender
el procedimiento de exposición y construir cierta autoeficacia, lo que puede ayudar
al cliente a participar en exposiciones más difíciles más adelante.
3. Identificar los resultados negativos previstos. Antes de comenzar una
exposición, el terapeuta obtiene los resultados esperados o previstos del cliente. Esto
permite al terapeuta y al cliente "probar" una hipótesis sobre el resultado de una
exposición y alienta al cliente a convertirse en un "científico" que prueba las
predicciones y reúne evidencia. Es importante destacar que un resultado esperado debe
ser comprobable y observable. Por ejemplo, para el cliente con los ataques de pánico
descritos anteriormente, una hipótesis que podría probar durante la exposición
interoceptiva es: "Si giro en un círculo durante más de medio minuto, me
desmayaré". Una vez que se obtiene un resultado comprobable, el terapeuta puede
entonces preguntar: "En una escala de 0 a 100, ¿qué tan probable es que esto
ocurra?"
Una segunda información que es útil para reunir antes de una exposición es una
calificación de lo malo que sería si se produjera el resultado negativo anticipado. Por
ejemplo, el terapeuta puede preguntar: "En una escala de 0 a 100, ¿qué tan malo sería
si se desmaya como resultado de la exposición?" Esta pregunta puede ser
especialmente útil para situaciones en las que el resultado anticipado puede ocurrir
realmente (por ejemplo, rechazo en el caso de una exposición a la ansiedad social),
después de lo cual los clientes pueden aprender que el resultado no fue tan malo
como lo habían hecho inicialmente anticipado.
4. Pruebe el resultado negativo previsto. El terapeuta y el cliente deciden la
mejor exposición para probar el resultado negativo anticipado del cliente. Es
importante destacar que la cantidad de tiempo que el cliente participa en la
exposición seextrae antes, basándose no en el nivel de reducción del miedo durante
la exposición, sino en lo que el cliente necesita aprender. Por ejemplo, para el
cliente que experimenta ataques de pánico, la exposición puede consistir en girar
en un círculo durante un minuto (ver tabla 1). Este enfoque no solo ayuda a
maximizar la violación de la expectativa (ver la estrategia "Probarla" para mejorar la
exposición en la siguiente sección), sino que también alienta al cliente a centrarse en
los resultados conductuales como el objetivo en lugar de la reducción del miedo.

5. Haga preguntas de seguimiento después de la exposición. Después de cada

exposición, el terapeuta le hace al cliente preguntas específicas sobre lo que sucedió.
Por ejemplo, “¿Qué es lo que más te preocupaba que ocurriera en realidad?" o "¿Qué
esperabas que pasara en comparación con lo que realmente sucedió?" o "¿Fuiste
capaz de manejar la angustia o el malestar?" A lo largo del trabajo de exposición,
el terapeuta identifica y refuerza los comportamientos de enfoque
(comportamientos que se mueven hacia situaciones previamente evitadas) con el
objetivo de ayudar al cliente a participar en comportamientos a pesar de sentimientos
de ansiedad.
 Tabla 1. Ejercicio de primera exposición
para un cliente con trastorno de pánico
Un ejemplo de un ejercicio de primera exposición para un cliente con trastorno de pánico.
Las exposiciones adicionales se diseñan de esta misma manera, generalmente
aumentando en dificultad a medida que avanzan las sesiones.

Antes de la exposición
Gol: Gira en círculo durante un minuto.
¿Qué es lo que más te preocupa que suceda? Me desmayaré.
En una escala de 0 a 100, ¿qué tan probable es que 85
esto suceda?
En una escala de 0 a 100, ¿qué tan malo sería si 95
esto sucediera?

Después de la exposición
Sí o no, ¿ocurrió lo que más te preocupaba? No.

¿Cómo lo sabes? Me quedé consciente.

¿Qué aprendiste? Sentirme mareado no significa
necesariamente que me vaya a
desmayar.

Estrategias de mejora
La investigación sobre el aprendizaje inhibitorio durante la exposición ha llevado a
la identificación de estrategias que los terapeutas pueden utilizar para refinar y
mejorar la exposición. Estosestratos, junto con sus bases teóricas, detalladas en un
artículo anterior de nuestro laboratorio (Craske et al., 2014), se resumen a
continuación.

Violación de la expectativa "Pruébalo". La idea básica de esta estrategia es

maxilarla diferencia entre el resultado negativo anticipado y el resultado real
durante una exposición; se basa en la premisa de que el desajuste entre la expectativa y
el resultado es para el nuevo aprendizaje (Hofmann, 2008). El terapeuta debe intentar
enfatizar este desajuste tanto como sea posible (1) haciendo que el cliente
identifique expectativas específicas sobre un resultado aversivo antes de una
exposición; 2) diseñar la exposición para probar esta expectativa; 3) determinar la
duración de la exposición en función de lo que se necesita para violar las
expectativas, no sobre la base de la reducción de los niveles de miedo; y (4) pedir a
los clientes, después de cada juicio de exposición, que juzguen lo que aprendieron
(por ejemplo, lo que sorprendió ¿Te acercas a hacer la exposición? ¿Qué aprendiste
al hacer esta exposición?") Además, los terapeutas deben abstenerse de usar
estrategias de reestructuración cognitiva antes de las exposiciones, ya que estas
intervenciones están diseñadas para reducir la expectativa de un resultado negativo y,
por lo tanto, pueden reducir el desajuste entre la expectativa inicial del cliente y el
resultado real.

Extinción más profunda "Combinarla". Esta estrategia combina múltiples

estímulos temidos, o señales, en una sola exposición. Después de realizar la
exposición a cada señal individualmente, ambas se pueden combinar para profundizar
el proceso de aprendizaje. Por ejemplo, la exposición imaginacional a una obsesión,
como la obsesión por apuñalar a un ser querido, y la exposición in vivo a una señal
que desencadena la obsesión, como sostener un cuchillo, sería seguida por la
exposición a la obsesión de apuñalar a ser querido mientras sostenía un cuchillo. La
exposición interoceptiva también se puede incorporar a la exposición in vivo o
imaginativa. Por ejemplo, un cliente con ansiedad social puede funcionar en su lugar
para elevar su frecuencia cardíaca antes de pronunciar un discurso.

Extinción reforzada "Enfréntate a tu miedo". Esta estrategia implica

ocasionalmente incluir resultados aversivos o deliberadamente negativos durante una
exposición. Algunos ejemplos incluyen la adición de rechazo social en las
exposiciones a situaciones sociales o la inducción deliberada de un ataque de pánico.
En estos ejemplos, la exposición no sólo puede mejorar el aprendizaje al aumentar
la importancia de la exposición, pero puede ofrecer al cliente la oportunidad de
aprender nuevas estrategias de afrontamiento para resultados negativos. Este
estratoegy no debe utilizarse en situaciones en las que un resultado negativo sería
dangerous (por ejemplo, no llevaría a cabo una exposición a un accidente de coche).

Variabilidad "Varíalo." Incluir la variabilidad en las exposiciones mejora el

aprendizaje inhibitorio durante la exposición y representa mejor las situaciones que
el cliente enfrentará fuera del tratamiento. Los terapeutas pueden variar las exposiciones
de varias maneras, por ejemplo, al incluir exposiciones a una amplia gama de estímulos
diversos, variando el tiempo yla sensibilidad de lasexposiciones, completando las
exposiciones en lugares familiares y desconocidos y en diferentes momentos del
día, y completar exposiciones de diferentes niveles de la jerarquía del cliente en lugar
de progresar constantemente de exposiciones más fáciles a más difíciles.

Elimine los comportamientos de seguridad "Tíralo". Esta estrategia elimina o

previene señales de seguridad o comportamientos de seguridad, que son objetos o
comportamientos que reducen o minimizan el miedo o la ansiedad. Las señales de
seguridad comunes incluyen la presencia de otra persona (incluido el terapeuta),
medicamentos, un teléfono celular y alimentos o bebidas; los comportamientos
comunes de seguridad incluyen pedir tranquilidad a otra persona, evitar el contacto
visual, sobreprepararse, escapar y participar en comportamientos compulsivos (por
ejemplo, lavarse las manos o revisar). Las señales y comportamientos de seguridad
pueden ser perjudiciales para la terapia de exposición y también pueden conducir a
interferencias o angustias con las propias señales y comportamientos (por ejemplo,
llamar excesivamente a su amigo para tranquilizarse puede interferir con la amistad).
Por lo tanto, los terapeutas deben alentar a los clientes a eliminar o reducir
gradualmente el uso de señales y comportamientos de seguridad.

Enfoque de atención "Quédate con él". Esta estrategia ayuda a los clientes a
mantener el enfoque de atención durante la exposición. Asistir a estímulos de
exposición ayuda a los clientes a observar el resultado de la exposición y evita que
se distraigan y se entorpezcaen comportamientos deseguridad. El terapeuta podría
alentar a los clientes a "permanecer con él" dirigiendo su mirada durante la exposición
in vivo o redirigiendo sus descripciones durante la exposición imaginativa.

Afecta al etiquetado "Hablar". El etiquetado de afectos se refiere al uso de

palabras para describir el contenido de una exposición (por ejemplo, "araña fea") o la
respuesta emocional durante la exposición (por ejemplo, "ansioso" o "asustado").
Esta estrategia se basa en la investigación en neurociencia social que muestra que
el procesamiento lingüístico puede atenuar las respuestas afectivas (Lieberman et
al., 2007). Para utilizar esta estrategia, el terapeuta debe animar a los clientes a
etiquetar su emoción en el momento o describir el objeto o situaciónactualsin
involucrarse en ninguna estrategia para alterar o cambiar sus cogniciones.

Reincorporación mental/recuperación de señales "Tráelo de vuelta". La estrategia

final utiliza recordatorios (también llamados señales de recuperación) para ayudar a
los clientes a recordar lo que aprendieron durante exposiciones anteriores. Esta
estrategia se utiliza mejor como una habilidad de prevención de recaídas en lugar de
al principio del tratamiento porque las señales de recuperación pueden
convertirse en señales de seguridad. Como parte de la prevención de recaídas, el
terapeuta puede alentar a los clientes a recordarse a sí mismos lo que aprendieron
durante la terapia de exposición cada vez que se encuentran con un estímulo
previamente temido, o hacer que lleven un artículo (por ejemplo, una pulsera) que
sirve como un recordatorio táctil.
Aplicaciones y Contraindicaciones
La exposición es eficaz para tratar la mayoría de los problemas relacionados con la
ansiedad y el miedo. Los terapeutas pueden evaluar si la exposición es necesaria
mediante la realización de una evaluación diagnóstica o un análisis funcional para
determinar por qué el cliente está participando en un determinado comportamiento
problemático. Por ejemplo, el terapeuta podría preguntar: "¿Qué tipos de situaciones
desencadenan tu miedo o ansiedad? ¿Qué haces cuando experimentas ansiedad o
miedo? ¿Qué es lo que más te preocupa que suceda si no te involucras en este
comportamiento?" La sobreestimación dela amenaza y la participación en
comportamientos de seguridad o evitación indicate que es probable que se necesite
exposición. La exposición es generalmente muy segura y eficaz para abordar el
miedo, la ansiedad y la evitación de maladaptive asociada. Sin embargo, hay
ciertos casos en los que la exposición está contraindicada o debe utilizarse con
precaución:

 Autolesión suicida o no suicida reciente. Existen pocos datos sobre el uso de

la exposición con clientes altamente suicidas o autolesiones, pero se recomienda
retrasar la exposición hasta que el suicidio o la autolesión hayan disminuido.

 Peligro ambiental. Las exposiciones no deben realizarse en situaciones

donde exista un peligro real. Por ejemplo, no realice una exposición in vivo
con la pareja abusiva de un cliente.

 Exposiciones interoceptivas con ciertas condiciones médicas. Algunas

exposiciones interoceptivas podrían agravar ciertas afecciones médicas (por
ejemplo, trastorno convulsivo). En tales casos, el terapeuta debe consultar con
el médico del cliente para adaptar las exposiciones interoceptivas.

Consejos para el éxito

Al igual que con cualquier estrategia terapéutica, pueden surgir problemas. A
continuación, se presentan consejos para ayudar a abordar los problemas más
comunes.

Redirija las predicciones sobre las respuestas emocionales. Comúnmente, los

clientes identificaránun resultado predicho sobre su respuesta emocional durante
una exposición, como "Entraré en pánico" o "Me pondrá ansioso". En estos casos,
se puede requerir sondeo adicional para obtener predicciones observables o de
comportamiento. Por ejemplo, el terapeuta podría preguntar: "¿Qué es lo que más te
preocupa que suceda si entras en pánico?" Si la mayor preocupación de un cliente es
que la ansiedad será abrumadora, ella puede predecir, por ejemplo, "Estaré tan
ansiosa que no podré hacer nada". Una exposición diseñada para probar esta
predicción implicaría que el cliente completara alguna actividad inmediatamente
después de la exposición.

Evite las predicciones de lectura mental. Las predicciones de lectura mental son
predicciones sobre lo que otros pensarán. Por ejemplo, un cliente que complete una
exposiciónde habla públicapuede predecir: "El público notará que estoy nervioso"
o "Pensarán que soy estúpido e incompetente". Para obtener un resultado conductual,
pruebe una de las siguientes opciones:

 Sondeo de comportamientos observables de otros. Usando el ejemplo anterior, el

terapeuta podría preguntar: "¿Qué hará específicamente el público si creen
que eres estúpido e incompetente?"

 Pida comentarios de otras personas involucradas en la exposición. Por ejemplo,

después de una exposición de habla pública, el cliente puede preguntar a
la audiencia: "¿Cómo soné? ¿Te pareció nervioso?" Cuando sea factible
yapropiado, este enfoque puede ser útil. Sin embargo, no debe ser
sobreutilizado, ya que pedir retroalimentación puede convertirse en un
comportamiento de seguridad.

 Utilice comentarios de vídeo. Los comentarios de vídeo se pueden utilizar

para probar predicciones específicassobre la apariencia de un cliente(por
ejemplo, "Mi cara será de color rojo brillante") o rendimiento (por ejemplo,
"Me tropiezo con mis palabras") durante una exposición. Este enfoque es
más útil para las exposiciones de habla pública, pero, al igual que con la
compra de comentarios, no debe ser sobre-utilizado.

No deje que la ansiedad suya o la de su cliente interfieran con el trabajo de

exposición. Los terapeutas nuevos en la exposición pueden sentirse incómodos con
la noción de provocar intencionalmente miedo y ansiedad durante la terapia, tal vez
debido a la creenciade que los síntomas del client empeorarán o que el cliente
abandonará. Los terapeutas que evitan sus propias emociones tienden a evitar hacer
exposición (Scherr, Herbert, & Forman, 2015), a expensas de la mejora de sus
clientes. Aunquela exposición puede serdifícil, sabemos por décadas de
investigación que a pesar de sus efectos temporales de ansiedad o de miedo, la
exposición es muy eficaz para proporcionar alivio a largo plazo de la ansiedad y el
miedo Problemas. Las siguientes sugerencias pueden ayudar a evitar que la ansiedad
de su cliente o su propia ansiedad interfiera con un tratamiento de exposición eficaz:

 Practicar, practicar, practicar. Al igual que con cualquier comportamiento

nuevo, la realizaciónde garantías de exposiciónrequiere práctica. Practicar
las exposiciones que le va a pedir a un cliente que complete antes de una
sesión es una manera de aumentar su comodidad y habilidad con nuevas
exposiciones.

 Utilice el modelado de terapeutas. Modelar exposiciones para su cliente

puede ser muy útil, especialmente en las sesiones iniciales.

 Reiterar los fundamentos de la exposición. Si se queda atascado, intente volver a

la pista discutiendo con el cliente las razones para hacer exposiciones.

 Trabaje hasta arriba. Si una exposición es demasiado difícil para un

cliente, no se rinda. Comience con una exposición más fácil para ayudar a
su cliente a desarrollar la autoeficacia y, a continuación, a construir hasta
las exposiciones más desafiantes.

 Cuidado con las señales y comportamientos de seguridad. Estos

comportamientos y señales a veces pueden ser difíciles de detectar. Si su
cliente está reportando bajos niveles de miedo durante una exposición difícil,
esa puede ser una pista de que el cliente está utilizando comportamientos o
señales de seguridad.

 Tenga en cuenta que la ansiedad significa que la exposición está

funcionando.

No haga hincapié en la reducción del miedo. Si bien la reducción del miedo

puede ocurrir durante el curso de la terapia de exposición, no es el objetivo
principal. En su lugar:

 Refuerce los comportamientos de aproximación. Use estímulos y elogios para

reforzar los comportamientos de enfoque y la finalización de las
exposiciones, independientemente de si hubo un cambio en el miedo o la
ansiedad.

 Concéntrese en los resultados reales. Después de completar una exposición,

haga al cliente preguntas de seguimiento específicas para resaltar los
resultados reales de la exposición en lugar del nivel de miedo.
  Tenga en cuenta que la reducción del miedo durante la exposición no es
necesaria para que un cliente mejore. De hecho, aprender a tolerar el miedo
y a actuar a pesar de las emociones difíciles es probablemente un
componente más importante de la exposición que la reducción del miedo.

Considere las adaptaciones culturales de la exposición. El uso de enfoques

culturalmente informados para adaptar las exposiciones para diversas poblaciones
puede mejorar los resultados (por ejemplo, véase Pan, Huey y Hernández, 2011).

Referencias
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 CAPITULO 19

Activación conductual

Christopher R. Martell, PhD, ABPP

Departamento de Ciencias Psicológicas y Cerebrales,
Universidad de Massachusetts, Amherst

Antecedentes
La activación conductual (AC) es una estrategia conductual única utilizada como parte de un
tratamiento más amplio de terapia cognitiva conductual (TCC) para la depresión y un tratamiento
completo por sí solo. Cuando se usa como parte de una TCC más amplia, se denomina más
apropiadamente programación de actividades o programación de eventos agradables (MacPhillamy y
Lewinsohn, 1982). Como tratamiento independiente, se conoce a partir de dos protocolos bien
conocidos. Un protocolo se basa en un gran estudio realizado en la Universidad de Washington
(Dimidjian et al., 2006), que comenzó con el protocolo original (Martell, Addis y Jacobson, 2001) y
resultó en una guía clínica actualizada (Martell, Dimidjian Y Herman Dunn, 2010). Este protocolo
permite un promedio de veinticuatro sesiones de BA y se presenta como un tratamiento flexible, con
prioridades estratégicas y objetivos del cliente en función de las necesidades particulares de cada
cliente. La activación conductual para la depresión (BATD; Lejuez, Hopko, Acierno, Daughters, y
Pagoto, 2011), un enfoque AC más breve, se desarrolló de forma independiente y contemporánea. Mi
enfoque principal en este capítulo estará en AC de base amplia (Martell et al., 2001, 2010), ya que
proporciona una metodología integral para llevar a cabo el tratamiento, pero hay muchos elementos
compartidos entre este y las dos versiones independientes, y mencionaré algunas características de
BATD.

Habilidades Clínicas Básicas

Puede parecer sencillo por el mismo nombre "activación conductual" que lograr que las personas se
activen fácilmente. Sin embargo, la AC es una cualidad irónica, ya que lo que a los deprimidos a
menudo les resulta extremadamente difícil es lo que les pedimos a nuestros clientes que hagan:
participar en actividades. Por lo tanto, es importante que los terapeutas demuestren una habilidad
clínica adecuada y mantengan una cierta postura con los clientes para fomentar la activación.

Empatía y calidez. Si bien puede ser evidente que los terapeutas deberían sentir empatía por sus
clientes, vale la pena repetir que el trabajo de AC a menudo puede agotar a los terapeutas. Debido a
que estamos pidiendo a los clientes que hagan lo que es difícil para ellos, los terapeutas pueden
necesitar imaginarse en las situaciones de sus clientes para ayudarlos a dividir las tareas en pasos
manejables. Además, el terapeuta que simpatiza con los clientes puede evitar que se sientan frustrados
cuando tienen dificultades para completar las tareas. AC es una terapia directiva, con terapeutas que
colaboran con los clientes, pero también hacen sugerencias para posibles actividades que un cliente
puede intentar, y siempre es más fácil tener una buena relación de trabajo cuando el terapeuta expresa
una calidez y preocupación genuinas.

Atendiendo al momento presente. Los terapeutas que trabajan con clientes deprimidos reconocerán
cómo el estado de ánimo de los clientes impregna todos los aspectos de su vida, incluidas las sesiones
de terapia. Por lo tanto, los terapeutas de AC necesitan estar despiertos a las oportunidades durante
las sesiones para activar y comprometer a los clientes. Al atender el momento actual de la sesión, los
terapeutas pueden responder estratégicamente a ejemplos de mejora en el comportamiento. Si bien
los terapeutas no necesitan capacitación formal sobre la atención plena (Kabat Zinn, 1994), este
trabajo de atender el momento presente ciertamente tiene mucho en común con los enfoques de
tratamiento basados en la atención plena en relación con ayudar a los clientes a manejar la rumia
inútil (Segal, Williams y Teasdale, 2001). Por ejemplo, si un cliente cuenta una historia que demuestra
esperanza, el terapeuta puede enfrentarla con una respuesta entusiasta pero natural. Del mismo modo,
el terapeuta puede cambiar su postura corporal para que coincida con el cliente que está haciendo un
mejor contacto visual, proporcionando un refuerzo social natural para el compromiso.
En AC, a los clientes se les enseña a atender el momento presente. En lugar de centrarse en fallas
pasadas o preocupaciones futuras, la activación requiere que se involucren con lo que sea que estén
haciendo actualmente. Incluso las personas que no están deprimidas a veces realizan una actividad
sin prestar mucha atención. ¿Con qué frecuencia completamos una tarea mundana como lavar los
platos o doblar la ropa y básicamente olvidamos lo que habíamos hecho porque nuestra mente estaba
en otra parte durante el proceso? Cuando las personas deprimidas están atrapadas en patrones de
pensamiento negativo, practicar atendiendo los detalles de cada actividad y el contexto ambiental en
el que se desarrolla la actividad puede ayudar a aumentar la probabilidad de que la actividad física
mejore su estado de ánimo y los retire de la depresión de la depresión.
Validando. Las personas deprimidas no solo se quejan o se quejan de nada; están experimentando
una vida que puede sentirse ausente de placer y puede tener dificultades para realizar incluso
actividades básicas. Por lo tanto, los terapeutas deben validar las experiencias de los clientes mientras
alientan a los clientes a participar en actividades de manera diferente para que puedan ir más allá del
blues. Martell y colegas (2010) definen la "validación" en AC como "demostrar una comprensión de
la experiencia del cliente ... y comunicar que comprende la experiencia del cliente, en función de su
historia o contexto actual" (págs. 51-52).

Aceptación implícita. AC se considera una terapia conductual contemporánea que se basa en el

contexto (Martell et al., 2001), y como con otros métodos conductuales contextuales (por ejemplo,
Hayes, Strosahl y Wilson, 2012), las formas modernas de AC enfatizan la aceptación de las emociones
y las dificultades de la vida. (ver capítulo 24 en este volumen). En AC, la aceptación es implícita más
que explícita; No es un objetivo directo. Sin embargo, cuando se les pide a los clientes que participen
en una actividad sin modificar primero cómo se sienten, la idea implícita es que pueden aceptar
sentimientos negativos y actuar de manera constructiva, incluso cuando se sienten mal. Hay un fuerte
enfoque en AC en actuar de acuerdo con un objetivo en lugar de un estado de ánimo.

Técnicas y Procesos
AC intencionalmente no incluye muchas técnicas. Es un tratamiento parsimonioso con el único
propósito de hacer que las personas se vuelvan a involucrar en la actividad para que tengan más
probabilidades de que su comportamiento se refuerce positivamente en su entorno diario. La idea es
que cuanto más activos se vuelvan los clientes, más probabilidades tienen de que su comportamiento
se refuerce positivamente, lo que significa que será más probable que continúen participando en la
actividad en condiciones similares. Por lo tanto, todo el programa de AC, ya sea el protocolo
altamente estructurado utilizado por Lejuez y colegas (2011) o el enfoque más ideográfico defendido
por Martell y colegas (2001, 2010), gira en torno a la estructuración y programación de actividades
de refuerzo en las que el cliente se involucra. durante todo el tratamiento.

Valores, refuerzo y seguimiento de la actividad. Es más posible poner a los clientes en contacto
con los reforzadores naturales cuando participan en actividades que son consistentes con las cosas
que valoran mucho en la vida (por ejemplo, ser un buen padre, mantener fuertes amistades, tener éxito
profesional, etc.) o cuando participar en actividades previamente asociadas con una mejora en el
estado de ánimo. Por lo tanto, la colaboración del terapeuta con el cliente para aumentar la actividad
y el compromiso se enfoca en identificar actividades que probablemente se refuercen positivamente
en el entorno natural. Para tratar de optimizar esto, los terapeutas estructuran las tareas para que los
clientes puedan lograrlas en su estado actual de depresión, y resuelven las barreras que impiden que
los clientes participen y realicen esas actividades. Lejuez y sus colegas han resaltado correctamente
la realidad de que las actividades que son consistentes con los valores del cliente se reforzarán
naturalmente en el entorno. En su manual revisado BATD (Lejuez et al., 2011), los autores afirman
que

Establecer valores antes de identificar actividades ayuda a garantizar que las actividades
seleccionadas (comportamientos saludables) se refuercen positivamente con el tiempo,
en virtud de estar conectados a valores en lugar de ser seleccionados arbitrariamente. Se
les pide a los pacientes que consideren múltiples áreas de la vida al identificar valores y
actividades para asegurarse de que aumentan su acceso al refuerzo positivo en varias áreas
de la vida en lugar de en una o dos, la última de las cuales puede reducir las oportunidades
de éxito. (pág. 114)

Por lo tanto, una conversación sobre lo que los clientes valoran, o lo que es importante para
ellos en su vida, es un primer paso importante al comenzar a identificar actividades que puedan ser
antidepresivas (Martell et al., 2010) para los clientes (ver capítulo 25 en los valores funcionan en este
volumen; ver también Hayes et al., 2012). Una asignación inicial para estructurar y programar
actividades es hacer que los clientes supervisen las actividades durante al menos una semana entre
sesiones.
El monitoreo de la actividad consiste en hacer que los clientes noten lo que han hecho, qué
emoción se asoció con una actividad particular y cuán intensamente experimentaron la emoción. Al
hacer que los clientes noten las actividades y las emociones, el terapeuta y el cliente pueden discutir
la conexión entre la actividad y el estado de ánimo, y un monitoreo más detallado ayuda a resaltar
cómo diversas actividades y contextos, incluso aquellos que ocurren durante unas pocas horas,
pueden provocar cambios en el estado de ánimo; Esta información puede ser útil para evaluar la
función de una actividad. Los clientes pueden grabar cada hora de cada día, aunque eso no suele ser
práctico. Por lo tanto, les pido a los clientes que registren actividades aproximadamente tres veces al
día, por ejemplo, durante el almuerzo, la cena y la hora de acostarse, y anoten lo que hicieron y cómo
se sintieron durante las últimas horas, o en períodos específicos durante la semana.

Es más fácil para los clientes llevar a cabo la supervisión de la actividad si se les dice
que necesitan escribir solo una o dos palabras que activarán sus recuerdos para su revisión con el
terapeuta durante la sesión. Cuando los terapeutas revisan la supervisión de la actividad con los
clientes, pueden aprender qué actividades y situaciones pueden estar asociadas con un estado de
ánimo empeorado y, por lo tanto, pueden evitarse inicialmente, y qué actividades están asociadas con
mejoras en el estado de ánimo y, por lo tanto, pueden ser buenos candidatos para aumentar. La
revisión también es útil para evaluar los componentes que han llevado a mejoras. Sin embargo, es
importante tener en cuenta que solo porque una actividad hace que alguien se sienta peor o mejor,
esta información por sí sola no es suficiente para decidir si una actividad debe evitarse
o aumentarse. Por ejemplo, algunos clientes pueden participar en actividades para evitar sentimientos
de tristeza o dolor que, en última instancia, podrían ser importantes para que enfrenten a fin de que el
tratamiento tenga un beneficio duradero.

Estructuración y programación de actividades. Se ha utilizado alguna forma de programación de

actividades en terapias conductuales y cognitivas conductuales para la depresión durante décadas. La
programación de eventos agradables (MacPhillamy y Lewinsohn, 1982) y las calificaciones y
programación de dominio / placer (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) han sido tipos estándar de
programación de actividades. Como se indicó anteriormente, identificar actividades que sean
consistentes con los valores de un cliente, o que se hayan asociado con una mejora en el estado de
ánimo del cliente, es un buen lugar para comenzar la programación de actividades. Lejuez y sus
colegas (2011) también hacen que los clientes desarrollen una jerarquía de actividades, en función de
su dificultad prevista, y luego establezcan metas para la semana. Martell y colegas (2010) han
trabajado con clientes bajo la premisa de que el cambio es más fácil cuando se logra de forma
incremental, y por lo tanto, los terapeutas de AC que usan este modelo prestan una atención
significativa a la estructuración de una actividad para que sea posible; también se aseguran de
que haya suficientes detalles sobre qué, cuándo, dónde y con quién se realizará la actividad para
aumentar la probabilidad de que el cliente pueda realmente hacerlo. La programación de actividades
no es solo decirles a los clientes que hagan cosas que no hacen, que con frecuencia es lo que los
clientes deprimidos han escuchado de amigos y familiares.
Los terapeutas principiantes de AC pueden cometer el error de asignar actividades que parecen
ser actividades agradables pero que no son consistentes con los valores de un cliente o pueden no ser
las actividades correctas para enfocarse inicialmente. Frecuentemente aprovechan las oportunidades
para sugerir que los clientes salgan a caminar o tomen café con amigos. Sin un análisis funcional o
una evaluación para comprender cómo diversas actividades servirán a un cliente, sugerir una actividad
que podría ser buena para un cliente es arriesgado; puede resultar en que acepte una regla en lugar de
involucrarse en comportamientos que se verán reforzados naturalmente en su entorno y tienen una
alta probabilidad de aumentar y, en última instancia, mejorar el estado de ánimo deprimido.
El siguiente ejemplo demuestra cómo un terapeuta y un cliente revisaron un cuadro de
monitoreo de actividad y construyeron juntos un ejercicio de activación inicial. Durante la semana
siguiente a esta sesión de terapia, el cliente debía realizar la actividad.
Daphne había completado tres días de actividades y había registrado las emociones
que sentía durante cada actividad en su cuadro de monitoreo antes de llegar a su cita
de terapia. El terapeuta habló a través de cada notación con Daphne. Surgieron dos
patrones que el terapeuta destacó para Daphne. Primero, cuando Daphne pasaba un
tiempo sola, normalmente tomaba una cerveza o dos y reflexionaba sobre sus
pérdidas y fracasos, y sus índices de depresión estaban en su punto más alto.
Si bien la crianza podría ser un foco de atención, durante esta asignación inicial, el
terapeuta observó otro patrón. Cuando Daphne llamó a su amiga Anna, su estado de
ánimo se levantó. Había llamado a Anna varias veces durante la semana, cada vez
calificando su depresión mucho más baja. En una notación, Daphne enumeró su
emoción mientras hablaba con Anna como "feliz".
El terapeuta y Daphne habían discutido antes lo que más valoraba en las
relaciones sociales, y Daphne había informado que valoraba "compartir la ayuda
mutua y la comprensión con amigos". Cuando el terapeuta preguntó qué habían
discutido Daphne y Anna durante las conversaciones telefónicas de la semana
anterior, Daphne informó que Anna planeaba mudarse a un nuevo departamento más
cerca de donde vivía Daphne, y estaba emocionada de tener una amiga tan cercana
viviendo cerca. Anna vivía actualmente al otro lado de la ciudad. Daphne y su
terapeuta luego discutieron actividades en las que podría participar durante la
próxima semana. Daphne pensó que se sentiría mejor consigo misma si le ofrecía
ayuda a Anna para mudarse, pero también temía que fracasara en esta tarea, ya que
había fallado recientemente en varias actividades planificadas.
La terapeuta le pidió a Daphne que describiera algunas actividades que ella
pensó que serían manejables durante la próxima semana. Dijo que vivía cerca de una
tienda de alquiler que vendía cajas móviles, y pensó que sería un buen gesto
conseguir algunas cajas y llevárselas a Anna. Dada la realidad de que Daphne no
había realizado muchas tareas fuera de casa recientemente, su terapeuta le preguntó
cómo podían desglosar la tarea para que tuviera más éxito.
Daphne notó que comprar las cajas y luego llevarlas a Anna podría ser
ambicioso. También declaró que necesitaba averiguar qué tipo de cajas necesitaba
Anna. Daphne y su terapeuta dividieron la actividad en tres tareas más pequeñas.
Primero, Daphne llamaría a Anna el martes, después del trabajo, para preguntar qué
tipo de cajas podría usar. En segundo lugar, Daphne conduciría a la tienda de
alquiler el jueves por la mañana y compraría tantas cajas como pudiera permitirse y
 cabía en su pequeño automóvil. En tercer lugar, el viernes por la noche, Daphne
volvería a llamar a Anna y le diría lo que tenía, y luego haría los arreglos para la
semana siguiente para reunirse con Anna para tomar un café y llevarle las cajas.

Los terapeutas y los clientes pueden usar diarios de actividad o cuadros durante todo el
tratamiento, o pueden usarlos solo durante las sesiones iniciales y luego aceptar otros métodos para
rastrear las actividades del cliente. Algunos clientes prefieren simplemente enumerar actividades y
marcarlas cuando se completen. Si bien creo que aumenta la probabilidad de éxito si los clientes
pueden dedicar un tiempo específico a realizar una actividad, no me parece útil imponer esto a los
clientes si prefieren simplemente comprometerse a realizar las actividades como un objetivo semanal
sin especificar los tiempos en avanzar. AC es una terapia pragmática, y los profesionales usan lo que
funciona, siguiendo los principios básicos de comportamiento y la formulación de AC. Los
terapeutas también individualizan el tratamiento al comprender las situaciones y las consecuencias
que pueden aumentar la actividad y el compromiso del cliente.

Análisis funcional. Los terapeutas de activación conductual están más preocupados por la función
del comportamiento del cliente que por su topografía. En otras palabras, AC no se trata de aumentar
las actividades que parecen positivas o agradables desde la perspectiva de un observador externo, o
incluso desde la perspectiva del cliente. Más bien, a AC le preocupan las consecuencias funcionales
del comportamiento y las condiciones bajo las cuales es más probable que un comportamiento
aumente en frecuencia con el tiempo a medida que se ve reforzado por sus consecuencias. Por lo
tanto, los terapeutas de AC utilizan un análisis clínico funcional o, más técnicamente, una evaluación
funcional (ABC, o antecedente, comportamiento, consecuencia) para comprender el comportamiento
del cliente, y también les enseñan a los clientes a comprender su comportamiento de esta manera. Los
siguientes puntos ilustran varios usos del análisis funcional en AC:

• Comprender el repertorio conductual de un cliente. El análisis funcional se utiliza en AC

para obtener una mejor comprensión de los clientes, al servicio de ayudarlos a activar y
participar en actividades potencialmente reforzadoras o en comportamientos antidepresivos
(Martell et al., 2010) que finalmente se reforzarán. El terapeuta puede obtener una
comprensión general de las contingencias que pueden controlar el comportamiento del
cliente. En términos generales, es útil comprender si los comportamientos del cliente que se
dirigen en la sesión están bajo control aversivo, como cuando un cliente realiza una actividad
principalmente para evitar sentimientos o situaciones que experimenta como desagradables,
o si los comportamientos que mantienen la depresión son ser reforzado positivamente, como
cuando un cliente se acuesta inmediatamente cuando regresa a casa del trabajo porque los
 miembros de la familia se sientan con él y le prestan atención que de otro modo no recibiría
(Lejuez et al., 2011).

• Identificar barreras a la activación. La evaluación funcional también se utiliza en el servicio

de asignaciones de activación específicas. Es común que los clientes tengan dificultades para
participar en actividades. Si este no fuera el caso, probablemente no estarían en
tratamiento. Enseñar a los clientes a comprender una simple contingencia de tres términos, el
A-B-C, puede ayudar tanto al terapeuta como al cliente a comprender mejor las dificultades
en la activación. Por lo general, el terapeuta debe cambiar la jerga de "antecedente,
comportamiento, consecuencia" a algo más accesible. El mismo proceso se puede describir a
los clientes como "situación, acción y consecuencia", o incluso "¿Qué pasó?" O "¿Qué
hiciste?" Y "¿Entonces qué pasó después?"

Barreras
La activación es difícil. Esto es verdad para todos. Algunas mañanas estamos cansados y realmente
no queremos salir de la cama. Cada vez que presionamos el botón de repetición, hemos tenido una
barrera para la activación. Las barreras pueden ser externas o públicas: por ejemplo, planear asistir a
un evento, pero tener un auto averiado el mismo día. O pueden ser internos o privados: por ejemplo,
no querer levantarse de la cama por sentirse cansado.
Las barreras para la activación son idiosincrásicas, y es importante identificar lo que es
particularmente problemático para un individuo. Sin embargo, hay dos barreras relativamente
comunes que se identifican y se dirigen en AC: conductas de evitación y rumia. Wolpe (1982) sugiere
que muchos comportamientos de personas a quienes diagnosticaríamos actualmente con depresión o
ansiedad funcionan como evitación. Muchos de los comportamientos de los clientes deprimidos se
refuerzan negativamente y les permiten escapar o evitarlos, como sentimientos aversivos o
situaciones que temen. El acrónimo TRAP puede ayudar a los clientes a identificar la evitación. Se
les pide a los clientes que identifiquen "triggers" [factores desencadenantes], una "response"
[respuesta] (que los terapeutas a menudo simplifican al sugerir que los clientes noten su respuesta
emocional) y un "avoidance pattern" [patrón de evitación]. La palabra "patrón" indica que evitar es
común, pero los clientes no necesitan identificar un patrón específico de comportamiento en cada
situación. Una vez que los clientes han identificado la evitación, el terapeuta les pide que "salgan de
la TRAP y vuelvan a TRAC", en la misma situación de activación (T) [triggers] y con los mismos
sentimientos (R) [response], para encontrar un comportamiento alternativo de afrontamiento (AC)
[alternative coping] (Martell, et al, 2001).
 En AC, los pensamientos se abordan como comportamientos privados, y en lugar de atenuar el
contenido, como se haría correctamente en la terapia cognitiva, los terapeutas de AC consideran la
función de los procesos de pensamiento ruminativo. Cuando los clientes le dicen a un terapeuta que
están pensando en las cosas repetidamente, o cuando el terapeuta se da cuenta de que esto ocurre,
los clientes son invitados a probar uno de los dos comportamientos alternativos. El terapeuta primero
le pide a los clientes que usen una habilidad breve para resolver problemas para plantear un problema,
hacer una lluvia de ideas de soluciones, decidir cuál intentar y luego evaluar el resultado. Si los
clientes no pueden identificar una solución a un problema o están reflexionando sobre cosas que
sucedieron en el pasado, el terapeuta los invita a asistir a la experiencia de una actividad. Esto se
sugiere para que reenfoquen la atención de la melancolía a prestar atención a imágenes, sonidos,
olores y otras sensaciones, o a elementos de una tarea. Esta es también una forma de ayudar a los
clientes a involucrarse en comportamientos que están intentando, en lugar de simplemente seguir los
movimientos mientras reflexionan sobre otras cosas inquietantes que los sacan del momento.

Resumen
La activación conductual es un procedimiento sencillo que se ha utilizado principalmente con clientes
deprimidos o con clientes deprimidos y con problemas médicos concomitantes (Hopko, Bell,
Armento, Hunt y Lejuez, 2005). El enfoque clave del proceso es el refuerzo, pero también están
involucrados procesos relacionados de atención al momento presente, aceptación emocional y
clarificación de valores. El objetivo de AC es hacer que los clientes participen activamente en
comportamientos que valoran, tienen significado para ellos y es probable que se vean reforzados
naturalmente en el entorno.
La investigación indica que el AC puede llevarse a cabo con éxito de una manera menos formal,
siguiendo una formulación de comportamiento clara (Dimidjian et al., 2006), o en un formato breve
muy estructurado (Lejuez et al., 2011). La AC puede usarse como estrategia en una intervención
cognitiva conductual más amplia (Beck et al., 1979); en este caso, generalmente consiste en
simplemente identificar actividades que brindan a los clientes una sensación de placer o logro, y se
lleva a cabo siguiendo una conceptualización del caso que sirve para cambiar creencias y
comportamientos inútiles.
Aunque AC se estudió inicialmente para el tratamiento de la depresión, varios estudios sugieren
que AC se ha mostrado prometedor con otros problemas, y se están realizando investigaciones para
ampliar su uso. Se espera que la investigación futura aclare las adaptaciones culturales que pueden
ser necesarias con diversas poblaciones, los procesos fisiológicos que se ven afectados con AC y
los usos de AC con diferentes grupos de edad.
Referencias
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979) . Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press.

Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., et al. (2006). Randomized
trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with
major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658–670.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of
mindful change (2nd ed.). New York: Guilford Press.

Hopko, D. R., Bell, J. L., Armento, M. E. A., Hunt, M. K., & Lejuez, C. W. (2005). Behavior therapy for depressed
cancer patients in primary care. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42(2), 236–243.

Kabat- Zinn, J. (1994). Wherever you go, there you are: Mindfulness meditation in Everyday life. New York: Hyperion.

Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Acierno, R., Daughters, S. B., & Pagoto, S. L. (2011). Ten year revision of the brief
behavioral activation treatment for depression: Revised treatment manual. Behavior Modification, 35(2), 111–161.

MacPhillamy, D. J., & Lewinsohn, P. M. (1982). The pleasant events schedule: Studies in reliability, validity, and scale
intercorrelation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50(3), 363–380.

Martell, C. R., Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in context: Strategies for guided action. New York:
W. W. Norton.

Martell, C. R., Dimidjian, S., & Herman- Dunn, R. (2010). Behavioral activation for depression: A clinician’s guide. New
York: Guilford Press.

Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2001). Mindfulness- based cognitive therapy for depression: A new
approach to preventing relapse. New York: Guilford Press.

Wolpe, J. (1982). The practice of behavior therapy (3rd ed.). New York: Pergamon Press.
 CAPITULO 20

Habilidades interpersonales

Kim T. Mueser, PhD

Centro de rehabilitación psiquiátrica y departamentos de
terapia ocupacional, psicología y psiquiatría, Universidad de
Boston

Antecedentes
Las personas son por naturaleza criaturas gregarias. La mayoría de las personas viven con otras
personas con quienes comparten tareas domésticas, trabajan con otras personas, participan en
actividades recreativas y de ocio con otras personas, y comparten o se esfuerzan por tener relaciones
íntimas personales y físicas con unos pocos elegidos. La capacidad única de los humanos para la
comunicación y el comportamiento cooperativo ha llevado al desarrollo de sistemas sociales
complejos, el dominio del medio ambiente y capacidad de prolongar y mejorar la calidad de sus vidas.
Dada la importancia de la comunicación para el comportamiento cooperativo, no sorprende
que las habilidades interpersonales para expresar pensamientos, sentimientos, necesidades,
preferencias y deseos, y para responder a los demás, desempeñen un papel clave en el funcionamiento
de una amplia gama de vida social y de otro tipo. dominios Los problemas en el funcionamiento
conducen naturalmente a la infelicidad, la frustración y la insatisfacción. La capacidad de reconocer
cuando las habilidades sociales deficientes en áreas específicas contribuyen a los problemas de un
cliente o limitan el potencial de crecimiento del individuo, y enseñar habilidades más efectivas, es
una competencia crítica para los terapeutas cognitivos y conductuales que atienden a cualquier
población clínica.

Comprender los problemas con

las habilidades interpersonales
El deseo de interacciones más efectivas con otros puede usarse para motivar el cambio y mejorar las
habilidades interpersonales. Las personas a menudo buscan terapia porque no están contentas con sus
relaciones. Una persona puede carecer de amigos y sentirse ansiosa en situaciones sociales, o puede
anhelar cercanía e intimidad con un compañero romántico. Las personas en relaciones cercanas
pueden sentirse infelices debido a una variedad de problemas, como conflictos por dinero o crianza
de hijos; falta de compromiso o afecto; dificultad para expresar o responder a sentimientos o deseos; o
comportamientos interpersonales destructivos, como el abuso verbal o físico.
Las habilidades interpersonales problemáticas también pueden contribuir a problemas en el
trabajo, como dificultades para interactuar con los clientes o responder a los comentarios de un
supervisor. Las habilidades interpersonales limitadas para situaciones como ir de compras, solicitar
reparaciones a un propietario o resolver un desacuerdo con un vecino o compañero de cuarto también
pueden interferir con la vida diaria y la independencia. Cuando las personas carecen de las habilidades
adecuadas, la capacidad de obtener el tratamiento adecuado y controlar las condiciones de salud física
y mental también puede verse en peligro debido a que evitan a los proveedores de atención médica,
la efectividad limitada de sus interacciones con los proveedores y su capacidad reducida para obtener
apoyo social. para el manejo de enfermedades.
Una sólida base de evidencia respalda la efectividad de la capacitación en habilidades
interpersonales para mejorar el funcionamiento social y comunitario (Kurtz y Mueser, 2008; Lyman
et al., 2014). El uso de estos métodos para mejorar las habilidades interpersonales es especialmente
importante para las poblaciones clínicas con un mal funcionamiento psicosocial, como las personas
con trastornos del espectro de esquizofrenia, o para aquellos con trastornos del desarrollo, como los
trastornos del espectro autista o una discapacidad intelectual.

Definiciones
La habilidad interpersonal se puede definir como la integración fluida y sin problemas de
comportamientos específicos que son necesarios para una comunicación efectiva y que son críticos
para lograr objetivos sociales e instrumentales (Liberman, DeRisi y Mueser, 1989). Comúnmente se
distinguen cuatro tipos diferentes de habilidades: habilidades no verbales, características
paralingüísticas, contenido verbal y equilibrio interactivo. Los terapeutas generalmente enseñan
habilidades interpersonales complejas al enfocarse en componentes específicos, que se desarrollan
gradualmente a través de una extensa práctica y retroalimentación.
Las habilidades no verbales son comportamientos distintos del habla, como el contacto visual,
la expresión facial, el uso de gestos, la proximidad interpersonal y la orientación corporal, que
transmiten interés, sentimientos y significado durante las interacciones sociales. Las características
paralingüísticas son las características vocales del habla, como el volumen, la fluidez y el afecto
expresado a través del tono y el tono (prosodia). El contenido verbal es lo apropiado de lo que se dice,
incluida la elección de palabras y frases, independientemente de cómo se diga. El equilibrio
interactivo se refiere a la interacción de la comunicación entre dos personas, incluida la latencia de
tiempo en responder a la pronunciación de la pareja, la proporción de tiempo dedicado a hablar y la
relevancia y la capacidad de respuesta a lo que la pareja dijo.
Los comportamientos no verbales y paralingüísticos a veces son inconsistentes con el
contenido verbal de una comunicación, lo que puede socavar la intención de la persona. Por ejemplo,
expresar un sentimiento negativo en un tono de voz tranquilo y vacilante con una expresión facial de
disculpa podría interpretarse en el sentido de que la persona no está realmente molesta y que la
preocupación puede ignorarse. Los problemas con el equilibrio interactivo, como las largas latencias
de respuesta debido a la capacidad reducida de procesamiento de información en la esquizofrenia
(Mueser, Bellack, Douglas y Morrison, 1991), pueden interferir con el flujo y reflujo de una
conversación y hacer que se sienta incómodo y poco gratificante para el compañero. Por el contrario,
interrumpir o responder con frecuencia demasiado rápido puede hacer que la conversación se sienta
apurada o apresurada y puede interpretarse en el sentido de que el hablante no está realmente
interesado en lo que la otra persona tiene que decir.
Las interacciones sociales efectivas también requieren habilidades de cognición social, incluida
la capacidad de percibir con precisión y responder a la información relevante en diferentes situaciones
sociales y comprender las "reglas no escritas" comunes de comunicación dentro de una cultura y
entorno (Augoustinos, Walker y Donaghue, 2006). La información social importante debe obtenerse
del contexto situacional en el que tiene lugar la interacción (p. Ej., Entorno, como público, privado,
trabajo, hogar; relación con el individuo, como extraño, compañero de trabajo, jefe, amigo, miembro
de la familia) y del comportamiento de la otra persona. Percibir con precisión las emociones del
compañero de conversación a partir de señales paralingüísticas no verbales, y comprender la
perspectiva de la persona (llamada teoría de la mente), son habilidades clave de cognición social que
con frecuencia se ven afectadas en personas con enfermedades mentales graves (Penn, Corrigan,
Bentall, Racenstein y Newman, 1997).

Factores no hábiles que pueden afectar el funcionamiento social

Además de las habilidades interpersonales, una variedad de otros factores puede influir en el
funcionamiento social. La depresión y las creencias asociadas de desesperanza, impotencia e
inutilidad a menudo comprometen el impulso social y reducen el esfuerzo que las personas dedican a
conectarse con los demás. Solo mirar triste puede hacer que alguien parezca menos atractivo y menos
atractivo para los demás (Mueser, Grau, Sussman y Rosen, 1984), y vivir con una persona deprimida
puede provocar depresión (Coyne et al., 1987). La ansiedad puede conducir a la evitación social o
provocar tanta preocupación con la preocupación de que las personas no puedan usar las habilidades
disponibles. La ira o la frustración pueden inhibir la capacidad de las personas para escuchar las
perspectivas de los demás, lo que lleva a expresiones desenfrenadas de sentimientos negativos y
a conflictos interpersonales crecientes.
Otros síntomas psiquiátricos también pueden ser problemáticos. Los síntomas negativos de la
esquizofrenia, como la apatía y la anhedonia, pueden reducir el impulso social cuando las personas
esperan que las interacciones sociales requieran demasiado esfuerzo o sean poco gratificantes (Gard,
Kring, Gard, Horan y Green, 2007). El afecto embotado (disminución de la expresividad facial y
paralingüística) y la alogia (pobreza del habla) pueden hacer que las personas parezcan menos
comprometidas durante las interacciones sociales de lo que realmente sienten. Los síntomas
psicóticos, como las alucinaciones y los delirios, pueden distraer o preocupar a las personas,
haciéndolas desatentas, insensibles o inapropiadas durante las interacciones sociales. La hipomanía y
la manía pueden afectar las relaciones sociales de un individuo debido a síntomas tales como discurso
presionado, irritabilidad, grandiosidad y una mayor participación en actividades con consecuencias
potencialmente dañinas (p. Ej., Relaciones sexuales, gasto de dinero). El uso de sustancias y la
dependencia pueden tener un impacto importante en el funcionamiento social, que van desde los
efectos desinhibidores del alcohol sobre la agresión hasta la manipulación de relaciones cercanas para
mantener una dependencia de drogas.
El entorno también puede influir en la capacidad de las personas para usar habilidades
interpersonales y beneficiarse de la capacitación en habilidades. Cuando hay oportunidades limitadas
para una actividad social significativa, como suele ser el caso de las personas institucionalizadas
durante largos períodos de tiempo (Wing y Brown, 1970), el funcionamiento social deteriorado
continuo es una conclusión inevitable, independientemente de las habilidades interpersonales de la
persona. Del mismo modo, si se frustran los esfuerzos para usar las habilidades interpersonales
apropiadas, como expresar sentimientos o preferencias, como en el ejemplo de una persona deprimida
que vive con una pareja dominante, la persona deprimida puede renunciar a tratar de usar esas
habilidades y, en consecuencia, quedar insatisfecha e infeliz en la relación.

Historia y fundamentos teóricos del entrenamiento de

habilidades interpersonales
Los métodos de entrenamiento de habilidades interpersonales se remontan a las décadas de 1950 y
1960, y sus fundamentos clínicos se encuentran en los primeros trabajos de Salter (1949), Wolpe
(1958) y Lazarus (1966), que se centraron en ayudar a las personas a superar la timidez y la ansiedad
de cerca. relaciones Los orígenes teóricos de algunos de estos trabajos se basaron en investigaciones
previas sobre condicionamiento operante, modelado y modelos de aprendizaje social. El trabajo de
Skinner (1953) sobre el uso del refuerzo positivo y la conformación (véanse los capítulos 11 y 13)
demostró que era posible enseñar comportamientos complejos dividiéndolos en otros más simples. El
trabajo de Bandura (Bandura, Ross y Ross, 1961) sobre modelado social demostró el poder de
observar a otros en el aprendizaje de nuevos comportamientos sociales. El desarrollo del ensayo
conductual en juegos de roles como una técnica para facilitar la práctica inicial y el refinamiento de
habilidades mejoró aún más los beneficios de combinar el modelado social y la formación para
enseñar habilidades interpersonales. El uso sistemático de juegos de roles para modelar primero las
habilidades, y luego para involucrar a los individuos en ensayos de comportamiento de esas
habilidades, seguido de la formación de comentarios, resultó en un método eficiente para enseñar
habilidades interpersonales en condiciones relativamente controladas. Los clientes podrían practicar
esas habilidades en situaciones naturales.
En pocas palabras, los clínicos brindan capacitación en habilidades interpersonales primero
desglosando una habilidad en sus elementos constitutivos, revisándola con el cliente y luego
modelando la habilidad a través del juego de roles. Después de discutir la demostración, el clínico
involucra al cliente en un juego de roles para practicar la habilidad, seguido de una retroalimentación
positiva y luego correctiva sobre el desempeño del cliente. El clínico luego involucra al cliente en
otro juego de roles para mejorar aún más su desempeño, seguido de comentarios adicionales para dar
forma a la habilidad. Se realizan varios juegos de roles con el cliente, cada uno seguido de
comentarios para perfeccionar aún más la habilidad de la persona. Finalmente, el cliente y el clínico
acuerdan una tarea para una habilidad que el cliente probará en situaciones de la vida real.

Formato y logística de la formación en habilidades

interpersonales
El entrenamiento de habilidades se puede proporcionar en formatos individuales, grupales, familiares
o de parejas. En un formato grupal, el número de participantes generalmente se limita a seis u ocho
para permitir suficiente tiempo para que todos puedan practicar las habilidades. El entrenamiento de
habilidades en un formato grupal es generalmente más eficiente, y proporciona acceso a múltiples
modelos a seguir y el apoyo y aliento de otros miembros del grupo para probar nuevas habilidades.
El entrenamiento de habilidades interpersonales es a veces el enfoque principal de la
intervención y cubre un plan de estudios previamente planeado de habilidades que abordan un área
temática específica. Tales programas generalmente se brindan en un formato grupal, como
habilidades de conversación para personas con enfermedades mentales graves (Bellack, Mueser,
Gingerich y Agresta, 2004), habilidades para rechazar el uso de sustancias para personas con una
adicción (Monti, Kadden, Rohsenow, Cooney & Abrams, 2002), o habilidades de manejo de
conflictos para personas con problemas de ira o agresión (Taylor & Novaco, 2005). Las sesiones
suelen durar de 1 a 1.5 horas y se llevan a cabo de 1 a 3 veces por semana, con programas que duran
de 2 a 3 meses a más de un año.
El entrenamiento en habilidades interpersonales también puede ser parte de un programa
multicomponente, como la terapia conductual dialéctica para personas con trastorno límite de la
personalidad (Linehan, 1993) o un programa que enseña habilidades de autocontrol (ver capítulo
14). El programa de gestión y recuperación de enfermedades (Mueser y Gingerich, 2011) proporciona
capacitación para ayudar a las personas con enfermedades mentales graves a interactuar de manera
más efectiva con los proveedores de tratamiento y aumentar el apoyo social para controlar su
enfermedad. Los programas de terapia familiar diseñados para enseñar a las familias cómo ayudar a
un ser querido a controlar una enfermedad mental como la esquizofrenia o el trastorno bipolar a
menudo incorporan la comunicación y la resolución de problemas para reducir el estrés familiar,
además de la psicoeducación sobre la naturaleza de la enfermedad psiquiátrica (Miklowitz, 2010;
Mueser y Glynn, 1999).
Las habilidades interpersonales también se pueden enseñar, según sea necesario, durante la
psicoterapia individual. En estas circunstancias, el entrenamiento de habilidades puede variar desde
tan solo diez a quince minutos por sesión durante varias sesiones a un enfoque más extenso durante
un período de tiempo más largo.

Métodos de entrenamiento
Independientemente de la modalidad de tratamiento utilizada o la importancia del tratamiento, el
entrenamiento de habilidades interpersonales utiliza un método sistemático, que se resume en la tabla
1. El entrenamiento de habilidades interpersonales se define básicamente por el uso integrado de
cuatro técnicas, que se describen a continuación.

Tabla 1. Pasos de habilidades interpersonales comunes

Escucha activa
• Mira a la persona.
• Demuestre que está escuchando asintiendo con la cabeza, sonriendo o diciendo algo como
"oh-hoh" o "está bien".
• Haga preguntas para obtener más información o para asegurarse de que comprende.
• Repita los puntos principales de la persona o haga un comentario sobre algo que dijo.
Expresando un sentimiento positivo
• Mire a la persona con una expresión facial positiva.
• Describa lo que le agrada.
• Dile cómo te hizo sentir.

Hacer una solicitud

• Mira a la persona.
• Explique lo que le gustaría que hiciera.
• Dile cómo te haría sentir.

Expresando un sentimiento negativo

• Mire a la persona con una expresión facial grave.
• Explique por qué está molesto.
• Dile cómo te hizo sentir.
• Sugiera una forma de prevenirlo en el futuro.

Compromiso y negociación
• Explica tu punto de vista.
• Escuche el punto de vista de la otra persona.
• Repita o parafrasee el punto de vista de la otra persona.
• Sugerir un compromiso.
• Háblelo hasta que llegue a un compromiso en el que ambos estén de acuerdo.

Dando un cumplido
• Mira a la persona.
• Use un tono de voz positivo y sincero.
• Sea específico sobre lo que le gusta.

Concéntrese en los componentes centrales de habilidades interpersonales específicas. Para

utilizar un enfoque de configuración de las habilidades de enseñanza, el clínico primero debe prestar
atención a los componentes específicos de la habilidad específica. Las habilidades no verbales y
paralingüísticas deben ser consistentes con el contenido verbal de la comunicación. Las personas a
menudo se atascan en lo que deberían decir en situaciones particulares, y para abordar esto es útil
dividir el contenido verbal de habilidades específicas en varios pasos. Estos pasos, que se pueden
combinar con elementos no verbales o paralingüísticos, se pueden resaltar al modelar la habilidad y
proporcionar retroalimentación después de los juegos de roles. La Tabla 2 proporciona ejemplos de
pasos para entrenar habilidades interpersonales comunes; los currículos extensos para una amplia
gama de habilidades son fácilmente accesibles en otros lugares para los médicos (por ejemplo,
Bellack et al., 2004; Monti et al., 2002).

Tabla 2. Enfoque general del entrenamiento

de habilidades interpersonales
1. Establecer una justificación para la habilidad.
• Presente brevemente la habilidad.
• Obtenga razones para aprender la habilidad haciendo preguntas.
• Reconocer todas las razones dadas.
• Proporcionar fundamentos adicionales según sea necesario.

2. Discuta los pasos de la habilidad.

• Divida la habilidad en tres o cinco pasos componentes.
• Use folletos, carteles, etc. cuando sea posible.
• Discuta brevemente las razones de cada paso.

3. Modele la habilidad en un juego de roles.

• Explique que demostrará la habilidad.
• “Establezca” o explique el contexto de la situación del juego de roles.
• Modele la habilidad en un juego de roles.
• Mantenga el juego de roles breve y al grano.

4. Revise el juego de roles con el cliente (s).

• Discuta qué pasos específicos de la habilidad se usaron en el juego de roles.
• Pídale a los clientes que evalúen la efectividad del juego de roles.

5. Involucre al cliente en un juego de roles de la misma situación o similar.

• Pídale al cliente que intente usar la habilidad en un juego de roles.
• Modifique la situación según sea necesario para que sea plausible para la persona.
• Para grupos, pídales a otros miembros que observen al cliente para proporcionar
comentarios.
6. Proporcionar comentarios positivos.
• Proporcione comentarios positivos específicos sobre lo que la persona hizo bien en el juego de
roles.
• Elogie todos los esfuerzos.
• Incluya comentarios sobre los pasos de la habilidad y otros aspectos del desempeño que se
hicieron bien.
• Si está en un formato grupal,
• obtener comentarios positivos primero de los miembros del grupo antes de proporcionar
comentarios positivos adicionales, y
• cortar cualquier comentario negativo o crítica.

7. Proporcionar retroalimentación correctiva.

• Brinde (u obtenga primero de los miembros del grupo) sugerencias sobre cómo el cliente podría
mejorar la habilidad.
• Limite la retroalimentación a una o dos sugerencias.
• Comunicar sugerencias de una manera optimista y positiva.

8. Involucre al cliente en uno o tres juegos de roles más de la misma situación.

• Solicite que la persona cambie uno o dos comportamientos por juego de roles.
• Concéntrese en los comportamientos que son más sobresalientes y cambiantes.
• Utilice modelos adicionales si es necesario para resaltar comportamientos específicos que la
persona está tratando de cambiar.

9. Después de cada juego de roles, proporcione comentarios y sugerencias adicionales para

mejorar el rendimiento.
• Enfóquese primero en las conductas que se iban a cambiar.
• Utilice estrategias de enseñanza adicionales según sea necesario para facilitar el cambio de
comportamiento (p. Ej., Entrenamiento, indicaciones, modelado).
• Sea generoso pero específico cuando brinde comentarios.
• Omitir comentarios correctivos para el último juego de roles que realiza el cliente.
• Obtener la autoevaluación del desempeño del cliente después del último juego de roles.
• Si la capacitación de habilidades se lleva a cabo en un formato grupal o familiar, siga los pasos
5–8 para cada miembro.

10. Desarrolle una tarea para el cliente (o los miembros del grupo) para practicar la habilidad
por su cuenta.
• Desarrollar la tarea en colaboración con el cliente.
• Apunte a que el cliente practique la habilidad al menos dos veces antes de la próxima
sesión.
 • Adapte la tarea para maximizar la relevancia para el cliente y la probabilidad de
seguimiento.
• Solucione posibles obstáculos para que el cliente siga la tarea.
• Revise la tarea en el hogar al comienzo de la próxima sesión.

Utilice el modelado en juegos de roles para demostrar habilidades interpersonales. Aunque

subutilizado en la práctica de rutina, el modelado rutinario de habilidades interpersonales es una
técnica poderosa de entrenamiento de habilidades. Modelar una habilidad antes de involucrar al
cliente en el juego de roles para practicarla tranquiliza a la persona, reduce la ansiedad y normaliza
el juego de roles como una parte normal del proceso psicoterapéutico, como algo utilizado por el
médico y el cliente por igual.
Algunos clientes tienen dificultades para mejorar sus habilidades sobre juegos de roles
sucesivos a partir de comentarios verbales e instrucciones por sí solos. En tales casos, el modelado
adicional por parte del clínico puede ser útil. Antes de demostrar la habilidad nuevamente, el clínico
puede llamar la atención del cliente hacia comportamientos de componentes específicos (p. Ej.,
Volumen de voz, una declaración de sentimiento), seguido por el cliente que intenta la habilidad
nuevamente en el juego de roles. En algunas situaciones, puede ser útil resaltar la importancia de una
habilidad de componente particular al modelarla en dos juegos de roles sucesivos, uno que muestra
un desempeño deficiente y el otro buen desempeño del componente, seguido de una discusión y luego
un juego de roles en el que el cliente intenta la habilidad nuevamente.

Use comentarios positivos y correctivos para dar forma a las habilidades sociales en múltiples
juegos de roles. La suposición principal que subyace al enfoque del entrenamiento de habilidades
es que mejorar la competencia de un individuo para realizar una habilidad en situaciones simuladas
facilitará la transferencia de esa habilidad a las interacciones que ocurren naturalmente. Practicar y
perfeccionar repetidamente las habilidades es diferente de "probar" una habilidad una vez en un juego
de roles. Algún aprendizaje puede ocurrir la primera vez que el cliente practica una habilidad en un
juego de roles. Sin embargo, el mayor aprendizaje ocurre en juegos de roles sucesivos de la misma
situación, con el clínico enfocado en matices específicos de la habilidad, y el cliente experimentando
con hacer esos cambios y desarrollando comodidad y familiaridad con la habilidad en la seguridad de
la sesión. Por lo tanto, cuando se entrena inicialmente una habilidad interpersonal, el clínico debe
involucrar al cliente en un mínimo de dos juegos de roles, siendo tres aún mejores, y cuatro o más
juegos de roles a menudo conducen al mayor beneficio.
 El requisito esencial del entrenamiento en habilidades es involucrar al cliente en múltiples
juegos de roles de la misma habilidad y situación dentro de una sesión, combinados con modelado
clínico, retroalimentación e instrucciones para dar forma al desempeño de la habilidad de la
persona. La naturaleza de la retroalimentación proporcionada para cada juego de roles es crítica para
asegurar que la experiencia de aprendizaje del cliente sea positiva y para que la capacitación en
habilidades sea lo más efectiva posible. Con el fin de reforzar el esfuerzo de la persona para aprender
nuevas habilidades y maximizar su disposición a intentarlo de nuevo, siempre se debe proporcionar
una retroalimentación positiva y genuina inmediatamente después del juego de roles del cliente, antes
de que se realice cualquier retroalimentación negativa. La retroalimentación debe ser específica para
el comportamiento, llamar la atención sobre aspectos específicos de la habilidad bien hecha y
comenzar con cualquier componente que haya mejorado de un juego de roles a otro.
El propósito principal de la retroalimentación correctiva es identificar áreas específicas del
desempeño del cliente que podrían mejorarse y luego involucrar a la persona en otro juego de roles
centrado en cambiar esas habilidades componentes. La elección de qué áreas enfocarse en cambiar
está determinada por la importancia del déficit y la facilidad con la que el cliente puede cambiarlo. Por
ejemplo, cuando el volumen de la voz del cliente es muy bajo o su tono es suave o manso, entonces
el volumen, la firmeza o la expresividad vocal pueden ser una prioridad inicial. Cuando un simple
paso de contenido verbal de una habilidad se omite de un juego de roles, como describir un
sentimiento o no ser específico sobre algo, a menudo es fácil para los clientes agregar ese paso durante
el próximo juego de roles.
El clínico necesita poder cambiar para proporcionar retroalimentación correctiva sin negar los
sentimientos cálidos engendrados por la retroalimentación positiva. El clínico puede lograr esto
siendo breve; al proporcionar retroalimentación correctiva específica y de hecho; y moviéndose
rápidamente para sugerir, de manera positiva y optimista, cómo la persona podría mejorar su
desempeño en el próximo juego de roles. También es útil evitar el uso de declaraciones "pero"
después de dar comentarios positivos (por ejemplo, "¡Buen trabajo! Tuviste una expresión facial
agradable y estabas claro con lo que estabas satisfecho en ese juego de roles, pero dejaste de lado
cómo te hizo sentir ").

Desarrollar tareas de práctica en el hogar. La naturaleza artificial del juego de roles ofrece una
oportunidad única para que las personas aprendan, practiquen y refinen sus habilidades
interpersonales sin preocuparse por las repercusiones sociales de su comportamiento. Esto difiere de
practicar habilidades en situaciones sociales del mundo real, donde las consecuencias de la habilidad,
o la falta de ella, se experimentan naturalmente. Sin embargo, para que los clientes se den cuenta de
los beneficios de las habilidades interpersonales mejoradas, se deben hacer esfuerzos regulares para
ayudarlos a usar estas habilidades por su cuenta.
Siga en las tareas del hogar. Primero, después de establecer los fundamentos para practicar las
habilidades fuera de la sesión, el médico y el cliente deben desarrollar colaborativamente tareas en el
hogar para garantizar la comprensión, la aceptación y la viabilidad. En segundo lugar, las tareas deben
ser específicas e incluir planes, como cuántas veces el cliente usará la habilidad, con quién y en qué
situaciones el cliente usará la habilidad, y cómo recordará la tarea. Tercero, el médico y el cliente
deben anticipar posibles obstáculos para cumplir con las tareas en el hogar e identificar soluciones a
esos obstáculos.
Aunque las tareas en el hogar son el método estándar para facilitar la generalización de las
habilidades, se necesitan estrategias adicionales para los clientes con problemas cognitivos o de
síntomas importantes. Una estrategia es utilizar viajes de práctica in vivo diseñados para proporcionar
a los clientes una experiencia de apoyo al probar habilidades recién aprendidas en entornos naturales
(Glynn et al., 2002). Los médicos generalmente brindan estos viajes cuando realizan capacitaciones
en un formato grupal e involucran excursiones grupales programadas regularmente a entornos
comunitarios donde los clientes pueden probar sus habilidades.
Otra estrategia para facilitar la generalización es involucrar a los partidarios indígenas (Wallace
y Tauber, 2004). Los partidarios indígenas son personas cercanas a los clientes que generalmente
tienen una relación no profesional con ellos (por ejemplo, un miembro de la familia, un amigo
cercano), aunque el personal paraprofesional puede servir para personas que viven en entornos
residenciales o de hospital a largo plazo. En virtud de su participación con el cliente fuera de las
sesiones, estas personas están en una posición ideal para impulsar y reforzar el uso de habilidades del
cliente. Para involucrar a esas personas, el clínico necesita comunicarse (con el permiso del cliente)
e involucrar a los partidarios indígenas para que puedan comprender la naturaleza del programa de
capacitación y apoyar sus objetivos. Luego, en reuniones regulares, el clínico comparte información
con la persona de apoyo sobre las habilidades recientemente dirigidas, identifica situaciones
adecuadas para usar las habilidades y obtiene comentarios sobre el uso de habilidades del cliente o
los esfuerzos de la persona para impulsar su uso.

Procesos de cambio
Es probable que haya múltiples procesos de cambio involucrados en cómo la capacitación en
habilidades interpersonales mejora el funcionamiento social. La conceptualización dominante que
condujo al modelo de entrenamiento de habilidades fue que las relaciones sociales efectivas requieren
la integración de las habilidades sociales componentes, y que el fracaso en aprender estas habilidades
o la pérdida de ellas por desuso contribuye al mal funcionamiento social. Sobre la base de esta
conceptualización, el enfoque de capacitación de habilidades se desarrolló con el objetivo de
aumentar el repertorio de habilidades interpersonales de un individuo, a través de la formación y la
práctica extensiva, y ayudar a los clientes a alcanzar el punto en el que pueden realizar habilidades
automáticamente cuando lo deseen. Aunque las habilidades interpersonales son estables en el tiempo
en ausencia de intervención, las habilidades sociales deficientes se asocian con un peor
funcionamiento psicosocial, y el entrenamiento de habilidades aumenta tanto las habilidades sociales
como el funcionamiento social (Bellack, Morrison, Wixted y Mueser, 1990; Kurtz y Mueser,
2008); queda por ver si las habilidades sociales mejoradas median las ganancias en el funcionamiento
social.
Algunas personas que son capaces de realizar habilidades interpersonales, pero no las
usan cuando surgen oportunidades parecen beneficiarse del entrenamiento de habilidades
interpersonales. Por ejemplo, algunos clientes tienen baja autoeficacia en su capacidad de tener
interacciones sociales exitosas (Pratt, Mueser, Smith y Lu, 2005) debido a factores como la depresión
o la anticipación de la derrota social (Granholm, Holden, Link, McQuaid, & Jeste, 2013). La
naturaleza positiva y de validación de la capacitación en habilidades, combinada con el proceso de
acuerdo colaborativo para probar habilidades en diferentes situaciones, puede alentar a los clientes a
usar sus habilidades, lo que lleva a experiencias sociales positivas que desafían sus creencias
inexactas. El programa de capacitación en habilidades sociales cognitivas conductuales busca
capitalizar ambos procesos al combinar la capacitación en habilidades con la terapia cognitiva
conductual dirigida a desafiar las percepciones inexactas de uno mismo y de los demás, que interfieren
con la consecución de objetivos sociales (Granholm, McQuaid y Holden, 2016)
Otros procesos de cambio que pueden contribuir a los efectos del entrenamiento de
habilidades interpersonales son la exposición y una mayor aceptación emocional (véanse los
capítulos 18 y 24). Los juegos de roles provocan pequeñas molestias en un entorno seguro, y la
exposición repetida a estas situaciones a medida que los clientes persiguen sus objetivos sociales
puede reducir su evitación de situaciones sociales que también producen cierta incomodidad.

Caso de estudio
Juan era un hombre latino de treinta y dos años con trastorno esquizotípico de la personalidad. Su
preocupación actual eran los problemas en el trabajo. Juan era un consultor de tecnología
informática que trabajaba para una gran empresa, donde proporcionaba reparaciones
y actualizaciones de software para las computadoras portátiles y las computadoras personales de los
empleados. Expresó preocupación porque a menudo se sentía incómodo en el trabajo y tenía miedo
de perder su trabajo. El clínico pasó dos sesiones con Juan obteniendo información de antecedentes
y un historial de trabajo más completo antes de profundizar en situaciones específicas en el trabajo
que Juan encontró difíciles de manejar.
El clínico se enteró de que Juan tenía dificultades para interactuar con los empleados cuyas
computadoras arregló, respondiendo a los comentarios de su supervisor y socializando con sus otros
compañeros de trabajo consultores. Con la ayuda de Juan, el clínico lo organizó y lo involucró en una
serie de juegos de roles para evaluar sus habilidades interpersonales en estas situaciones. Esta
evaluación indicó que Juan tenía dificultades para conversar con los empleados cuando venía a
arreglar sus computadoras, así como con sus compañeros de trabajo durante las interacciones o
descansos informales. También le resultó difícil responder a los empleados que estaban ansiosos por
reparar su computadora. Juan no veía por qué tenía que interactuar tanto con empleados y compañeros
de trabajo, y pensó que deberían dejarlo solo para que pudiera hacer su trabajo. Finalmente, Juan tuvo
dificultades para escuchar los comentarios negativos de su supervisor y obtener sugerencias para
mejorar su desempeño laboral.
Para abordar estos problemas, el clínico identificó varias habilidades para enseñar a
Juan, inicialmente utilizando las mismas situaciones de juego de roles desarrolladas para la
evaluación para enseñar las habilidades, y luego desarrolló situaciones de juego de roles adicionales
para facilitar aún más la práctica de la sesión. El clínico también pasó tiempo hablando con Juan sobre
la importancia de las interacciones sociales informales (o "triviales") en el trabajo y lo ayudó a
conceptualizar las "habilidades interpersonales" en esas situaciones como algo similar a su
experiencia tecnológica, solo otra parte de su trabajo. El clínico apuntó a mejorar las habilidades de
conversación para reducir la incomodidad de Juan al interactuar con compañeros de trabajo y
empleados; Estas habilidades incluían identificar temas adecuados para la socialización informal (p.
ej., deportes, el clima, noticias locales), escuchar activamente a los demás, responder a los
comentarios de los demás proporcionando su propia perspectiva y finalizar con gracia las
conversaciones breves.
Para abordar situaciones en las que los empleados estaban ansiosos por la reparación de sus
computadoras, el clínico le enseñó a Juan a reconocer sus inquietudes parafraseando sus inquietudes
y luego asegurarles que abordaría sus inquietudes con una reparación oportuna. Para mejorar la
capacidad de Juan de responder a los comentarios de su supervisor, el clínico le enseñó a reflexionar
sobre lo que escuchó decir a su supervisor para asegurarse de que tenía una comprensión adecuada, a
buscar aclaraciones sobre cómo podría mejorar su rendimiento y a solicitar retroalimentación después
de los intentos de implementar los cambios deseados.
 Se brindó capacitación en veinticuatro sesiones durante un período de seis meses. Dedicaron
la mayor parte de cada sesión a interpretar habilidades recién aprendidas, que se introdujeron cada
dos o tres sesiones; desarrollando planes para que Juan practique estas habilidades en el
trabajo; utilizando juegos de roles para revisar las tareas de práctica y realizar capacitación
adicional según sea necesario; y repasando las habilidades enseñadas previamente. Juan participó
fácilmente en el entrenamiento de habilidades, y en el transcurso del tratamiento sus habilidades
interpersonales mejoraron en las situaciones específicas, con una notable incomodidad en el
trabajo. Hacia el final del tratamiento, Juan informó que había sido recomendado para un aumento
porque su supervisor había notado mejoras significativas en su trabajo.

Conclusiones
Las habilidades interpersonales efectivas juegan un papel importante en la calidad de las relaciones
cercanas, y tienen una gran influencia en otros dominios de la vida, como el trabajo, la escuela o la
crianza de los hijos, así como el cuidado personal y la vida independiente. Las malas habilidades
interpersonales en áreas específicas son un factor común que contribuye a la angustia y el desajuste,
y subyacen a muchos de los problemas para los cuales las personas buscan psicoterapia. La enseñanza
de habilidades interpersonales es una competencia central requerida de todos los clínicos cognitivos
y conductuales practicantes. Los médicos pueden enseñar habilidades interpersonales mediante el uso
de un método de entrenamiento sistemático que consiste en dividir las habilidades complejas en
componentes o pasos más simples, modelar la habilidad en juegos de roles, involucrar al cliente en
juegos de roles para practicar la habilidad, proporcionar retroalimentación positiva y correctiva
después cada juego de roles para perfeccionar el rendimiento del cliente y desarrollar tareas en el
hogar para que los clientes practiquen habilidades fuera de la sesión. La capacitación en habilidades
interpersonales mejora el funcionamiento social y el ajuste comunitario y puede ayudar con
problemas de funcionamiento vocacional, abuso de sustancias, conflictos familiares y / o de pareja, y
colaboración con proveedores de tratamiento.

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 CAPITULO 21

Reevaluación Cognitiva

Amy Wenzel, PhD, ABPP

Facultad de medicina de la Universidad de Pensilvania

Definiciones y antecedentes
Hace más de 2.000 años, el filósofo griego Aristóteles señaló: "Es la marca de una mente educada
poder entretener un pensamiento sin aceptarlo". En la actualidad, los profesionales de la salud mental
de todas las orientaciones teóricas trabajan con clientes cuyas vidas son bloqueado por pensamientos
y creencias negativas y críticas que consideran como verdad absoluta. Para abordar las necesidades
de dichos clientes, los paquetes de tratamiento en la familia de las terapias cognitivas conductuales
(TCC) han incorporado estrategias para reconocer y abordar los pensamientos y creencias negativos.
La reevaluación cognitiva es una estrategia en la cual las personas reinterpretan el significado
de un estímulo para alterar su respuesta emocional (Gross, 1998). Un enfoque tradicional para la
reevaluación cognitiva utilizado en muchos paquetes de tratamiento cognitivo conductual es la
reestructuración cognitiva, o el proceso guiado y sistemático mediante el cual los médicos ayudan a
los clientes a reconocer y, si es necesario, modificar el pensamiento inútil asociado con la angustia
emocional. Es una intervención estratégica clave en el enfoque de terapia cognitiva de Aaron T. Beck
(p. Ej., AT Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). En contraste con la reinterpretación y el cambio de
pensamiento, la defusión cognitiva es la capacidad de distanciarse de los pensamientos y continuar
incluso en presencia de esos pensamientos (Hayes, Strosahl y Wilson, 2012), lo que permite a las
personas dejar de lado la importancia que se apegan a sus pensamientos (vea el capítulo 23 de este
volumen para más discusión). El uso regular de la reevaluación cognitiva y la defusión promueve la
flexibilidad psicológica o la capacidad de vivir plenamente en el momento presente y participar en
una actividad valiosa, independientemente de los pensamientos que uno pueda estar
experimentando. En este capítulo, ilustraré la reevaluación cognitiva a través de una descripción de
las técnicas para administrar reestructuración cognitiva. Sin embargo, este capítulo también
demuestra la forma en que los focos sobre la defusión y la conciencia del momento presente pueden
usarse conjuntamente para lograr flexibilidad psicológica.
Un creciente cuerpo de investigación dedica atención a los mecanismos por los cuales la
reevaluación cognitiva logra los resultados deseados en el tratamiento. Quizás el principio más central
de Beckian CBT es que la cognición media la asociación entre las experiencias en la vida y las
reacciones emocionales y conductuales (cf. Dobson y Dozois, 2010). Ciertamente existen algunos
datos para apoyar esta noción (Hofmann, 2004; Hofmann et al., 2007). Al mismo tiempo, también
existe investigación que no respalda esta premisa, ya sea porque (a) los estudios no incluyeron las
variables necesarias y las pruebas estadísticas para demostrar la mediación de manera inequívoca (cf.
Smits, Julian, Rosenfield y Powers, 2012) ; (b) el cambio en los síntomas de angustia emocional se
produjo antes del cambio en los mediadores (por ejemplo, Stice, Rohde, Seeley y Gau, 2010); (c) el
cambio en la cognición problemática simplemente no predijo el resultado (p. ej., Burns y Spangler,
2001); o (d) el cambio en la cognición problemática fue tan grande en una condición sin TCC (p. ej.,
farmacoterapia) como en la TCC (p. ej., DeRubeis et al., 1990). Investigaciones más recientes
plantean la posibilidad de que la reevaluación cognitiva ejerza sus efectos a través del proceso de
descentralización, o la capacidad de reconocer que los pensamientos son simplemente eventos
mentales en lugar de verdades que requieren un curso de acción particular (Hayes-Skelton y Graham,
2013).
Los terapeutas conductuales cognitivos que utilizan la reevaluación cognitiva con sus clientes
pueden enfocarse en tres niveles de cognición: (a) pensamientos que surgen en situaciones específicas
(es decir, pensamientos automáticos); (b) reglas y supuestos condicionales (es decir, creencias
intermedias) que guían la forma característica en que las personas interpretan los eventos y responden
conductualmente; y (c) creencias centrales, o creencias fundamentales que las personas tienen sobre
sí mismas, los demás, el mundo o el futuro (cf. J.S. Beck, 2011). Considere el caso de Lisa, una cliente
que describe una situación perturbadora en la que no fue invitada al baby shower de una amiga. Su
pensamiento automático podría ser algo así como "A mi amiga no le gusto". Este pensamiento
automático podría estar asociado con una suposición condicional, como "Si alguien es realmente un
amigo, entonces ella me invitaría a un evento social importante", y una creencia central, como "No
soy deseable". Con el tiempo, a través de la reevaluación cognitiva, los clientes pueden ver que los
pensamientos automáticos que experimentan en situaciones específicas reflejan las creencias
subyacentes que tienen. La reevaluación cognitiva ayuda a los clientes a ralentizar su pensamiento
para reconocer el pensamiento desadaptativo (es decir, pensar que es inexacto, exagerado o
simplemente inútil, incluso si es preciso) y (a) tomar medidas estratégicas para garantizar que su
pensamiento sea tan preciso y útil como sea posible, o (b) reconozca que su pensamiento es
simplemente una actividad mental que no tiene relación con la realidad y su capacidad de vivir sus
vidas de la manera que desean. En la siguiente sección, describo las técnicas para administrar la
reestructuración cognitiva: el enfoque de reevaluación cognitiva que a menudo usan los terapeutas
cognitivo conductuales.
Implementación
La reestructuración cognitiva generalmente ocurre en tres pasos: la identificación, evaluación y
modificación de pensamientos automáticos o creencias subyacentes. Las siguientes secciones
proporcionan orientación para implementar cada uno de estos pasos.

Identificando el pensamiento desadaptativo

Cuando los médicos notan un cambio negativo distinto en el afecto de los clientes, preguntan:
"¿Qué estaba pasando por su mente en ese momento?" Cuando los clientes identifican un
pensamiento, los médicos preguntan qué emoción estaban experimentando. Estos pasos sirven para
reforzar aún más la asociación entre cognición y emoción, y también les dan a los clientes práctica
para desacelerar su pensamiento lo suficiente como para que puedan reconocer los pensamientos
clave asociados con su angustia emocional. Una vez que los clientes han identificado una o más
emociones, los médicos generalmente les piden que califiquen la intensidad de las emociones en una
escala de tipo Likert de 0 a 10 (por ejemplo, 0 = muy baja intensidad; 10 = la angustia emocional más
intensa imaginable) o utilizando porcentajes (p. ej., 30%, 95%). En algunos casos, los médicos piden
a los clientes que califiquen (usando un tipo de escala similar) el grado en que creen el pensamiento
automático. Es importante socializar a los clientes para evaluar la intensidad de sus emociones al
principio del proceso de reestructuración cognitiva, ya que utilizarán esas calificaciones más adelante
para evaluar el grado en que la reestructuración cognitiva ha sido efectiva.
Aunque este ejercicio parece ser sencillo, en realidad puede ser difícil para muchos clientes. La
mayoría de las personas no han practicado ralentizar su pensamiento para identificar los pensamientos
clave asociados con la angustia emocional. Por lo tanto, el simple acto de identificar cuidadosamente
la cognición, en sí mismo, tiene el potencial de ser terapéutico por tres razones: (a) refuerza el modelo
cognitivo e ilustra la forma en que ha seguido siendo relevante en la vida de los clientes, (b) crea
conciencia de los procesos psicológicos que exacerban los problemas de salud mental y
(c) interrumpe el "tren desbocado" del pensamiento negativo que puede suceder para algunos
clientes. Cuando los clientes experimentan dificultades para identificar los pensamientos, los
terapeutas cognitivos conductuales pueden preguntarles qué "adivinan" que estaban pensando a la luz
de su reacción emocional, o pueden proporcionar un menú de opciones entre las que un cliente puede
elegir. También pueden evaluar la presencia de imágenes en lugar de pensamientos en forma de
lenguaje verbal, ya que algunos clientes informan que tienen imágenes de terribles resultados futuros
o recuerdos perturbadores del pasado.
 Con el tiempo, los clientes adquieren habilidades para identificar y trabajar con pensamientos
automáticos. En este punto, muchos terapeutas cognitivos conductuales avanzarán hacia un enfoque
de trabajo al nivel de creencias subyacentes (es decir, supuestos y reglas condicionales de nivel
intermedio, creencias centrales). Hay muchas formas de identificar creencias subyacentes. Los
clientes pueden identificar temas inherentes a los pensamientos automáticos que han moldeado
durante el curso del tratamiento. Los terapeutas pueden usar la técnica de flecha hacia abajo, en la
que sondean repetidamente a un cliente sobre el significado asociado con un pensamiento automático
hasta que el cliente llega a un significado que es tan fundamental que no hay ningún significado
adicional debajo de él (Burns, 1980). Recordemos el ejemplo anterior de Lisa, quien identificó el
pensamiento automático "A mi amiga no le gusto" cuando se dio cuenta de que no había sido invitada
a la fiesta de bienvenida al bebé de su amiga. Usando la técnica de flecha hacia abajo, su terapeuta le
preguntó: "¿Qué significa que no fuiste invitada?" Lisa respondió: "En primer lugar, significa que
nunca fuimos amigos". El terapeuta continuó: "¿Qué significa? acerca de ti si nunca fuiste amigo en
primer lugar? "Lisa respondió:" Significa que estoy más involucrado en mis amigos que ellos en mí
". El terapeuta continuó:" ¿Qué dice eso si estás más involucrado en ¿Tus amigos de lo que están en
ti? "Lisa se puso llorosa, comenzó a temblar y respondió con una creencia central:" Significa que soy
totalmente indeseable ". Cuando los clientes demuestran un afecto significativo en la sesión, como
lágrimas, temblores, aversión contacto visual, y así sucesivamente, proporciona otra pista más de que
han identificado una creencia poderosa que subyace en sus pensamientos automáticos.

Evaluación del pensamiento desadaptativo

Una vez que los clientes han reconocido los pensamientos y creencias que tienen el potencial
de exacerbar la angustia emocional, pueden comenzar a considerar la precisión y la utilidad de su
pensamiento, así como el grado en que otorgan una importancia excesiva a su pensamiento. Aunque
muchos médicos describen este proceso como un pensamiento desadaptativo "desafiante", es
preferible abordarlo desde una postura más neutral, de modo que el médico y el cliente sean detectives
que examinen conjuntamente la evidencia, o científicos que evalúen los datos y luego saquen una
conclusión (es decir, un enfoque de prueba de hipótesis). La mayoría de los médicos consideran que,
con la gran mayoría de los clientes, hay un grano de verdad en su pensamiento (si no varios granos
de verdad), por lo que es importante no presuponer que su pensamiento es completamente
anormal. Muchos médicos prefieren apuntar a un pensamiento "equilibrado", logrando el equilibrio
al reconocer y tolerar las precisiones del pensamiento de los clientes y al modificar las inexactitudes
(aunque debe tenerse en cuenta que otros médicos, particularmente aquellos que practican desde la
posición de aceptación basados en enfoques, use la defusión cognitiva para intervenir de una manera
que promueva la distancia del pensamiento desadaptativo, en lugar de cambiar el contenido del
pensamiento).
No existe una fórmula única que los médicos utilicen para evaluar el pensamiento
desadaptativo. Más bien, los clínicos son conscientes de que están practicando desde una postura
de empirismo colaborativo, o la empresa conjunta entre el clínico y el cliente en la que adoptan un
enfoque científico para examinar y sacar conclusiones sobre el pensamiento y el comportamiento del
cliente. En lugar de decirles a los clientes cómo pensar, los médicos usan el descubrimiento guiado,
en el que hacen preguntas guiadas pero abiertas (es decir, preguntas socráticas) y crean nuevas
experiencias para incitar a los clientes a evaluar su pensamiento y desarrollar un enfoque alternativo
para ver la vida. circunstancias. En los siguientes párrafos, describo líneas típicas de cuestionamiento
socrático.
Quizás la forma más versátil de evaluar el pensamiento desadaptativo es preguntar: “¿Qué
evidencia respalda este pensamiento o creencia? ¿Qué evidencia es inconsistente con este
pensamiento o creencia?” Los clientes que participan en esta línea de cuestionamiento socrático a
menudo encuentran que se centran exclusivamente en evidencia que respalda el pensamiento
desadaptativo, ignorando una amplia gama de evidencia que es inconsistente con el pensamiento o
creencia. Una vez que consideran el espectro completo de evidencia que es relevante para su
pensamiento, a menudo ven que su pensamiento o creencia original es demasiado pesimista,
autocrítico o crítico. Aunque muchos clínicos tienen un gran éxito con esta herramienta, se deben
tomar dos precauciones. Primero, los clientes a veces identifican evidencia que respalda su
pensamiento pero que no es realmente objetiva, o a la que le están dando una importancia
excesiva. Por ejemplo, cuando se le pidió a Lisa que proporcionara pruebas de que a su amiga no le
gustaba, mencionó el hecho de que no había sido invitada al baby shower. Aunque esta afirmación
podría ser objetiva, ella le atribuye una interpretación negativa al equiparar su invitación a un baby
shower con el agrado de su amiga, y luego concluye que su amiga no la quiere. Por lo tanto, a veces
la evidencia que los clientes identifican podría necesitar ser sometida a una reestructuración
cognitiva. En segundo lugar, se alienta a los médicos que trabajan con clientes con trastorno obsesivo
compulsivo a utilizar el examen de la evidencia de manera juiciosa (Abramowitz y Arch, 2013), ya
que esta herramienta en sí misma puede convertirse en una compulsión que usan para minimizar la
ansiedad asociada con sus pensamientos obsesivos automáticos.
Cuando los clientes experimentan adversidades en la vida, a menudo lo atribuyen a
una deficiencia personal, que a su vez puede exacerbar su angustia emocional. La retribución es una
técnica de reestructuración cognitiva en la que los clientes aprenden a considerar muchas
explicaciones de por qué ocurrió un evento, en lugar de centrarse exclusivamente (e incorrectamente)
en algo que les pasa o lo que hicieron. Los médicos que usan esta técnica plantean la pregunta
socrática "¿Hay alguna otra explicación para esta desafortunada situación?" Cuando el terapeuta de
Lisa utilizó la retribución y la alentó a considerar explicaciones viables por el hecho de que no fue
invitada al baby shower, reconoció que su amigo tiene una gran familia, y a menudo solo se invita a
familiares a eventos como este; que probablemente fue otra persona, en lugar de su amiga per se,
quien organizó la ducha e invitó a los invitados; y que ella y su amiga habían ido recientemente a una
cita para almorzar llena de calidez y buena conversación. Los médicos que usan la retribución a veces
dibujan un gráfico circular con sus clientes, lo que les permite asignar varias explicaciones para la
adversidad en un formato gráfico.
Todos los médicos se encuentran con clientes que se catastrofizan o les preocupa que les
sucedan cosas horribles a ellos o a sus familiares en el futuro. Ha sido una tradición en la TCC iniciar
una línea de interrogatorio socrático en la que los médicos solicitan a estos clientes que identifiquen
los peores, los mejores y los resultados más realistas. En muchos casos, los clientes ven que el
resultado más realista está mucho más alineado con el mejor resultado que con el peor resultado. Sin
embargo, algunos clientes, particularmente aquellos con trastornos de ansiedad, no experimentan una
disminución correspondiente en la angustia emocional cuando usan esta herramienta, alegando que
la posibilidad remota del peor resultado es demasiado difícil de tolerar para ellos. Sin embargo,
muchos de estos clientes responden bien a la evaluación de cómo podrían hacer frente al peor
resultado, tal vez incluso desarrollando un plan decatastrofizante que describa cómo procederían si
ocurriera el peor resultado. Aunque esta herramienta puede ser útil para controlar la ansiedad y
promover una orientación para la resolución de problemas, debe tenerse en cuenta que también sirve
para disminuir la incertidumbre, incluso cuando la tolerancia al riesgo y la incertidumbre podrían ser
la habilidad que mejor serviría a estos clientes.
A veces, los clientes se ven envueltos en su propia experiencia interna y tienen dificultades
para separar la lógica del sufrimiento emocional. Para alejarse un poco de la situación problemática,
el médico puede plantear la pregunta socrática “¿Qué le diría a un amigo si él o ella estuviese en esta
situación? "Los clientes a menudo descubren que le dirían a un amigo algo diferente y mucho más
equilibrado que lo que se dicen a sí mismos, lo que puede llevarlos a evaluar por qué se tratan a sí
mismos de manera diferente a como tratarían a los demás.
Es importante que los clínicos reconozcan que no todos los pensamientos automáticos son
negativos e inexactos; En algunos casos, los pensamientos automáticos representan una realidad muy
real y difícil. En estos casos, está contraindicado hacer preguntas guiadas para evaluar la precisión de
estos pensamientos. Sin embargo, los médicos pueden alentar a los clientes a evaluar cuán útil es su
pensamiento para su estado de ánimo, para los demás, para la resolución de problemas y para la
aceptación. Por lo tanto, los médicos pueden hacer preguntas socráticas como "¿Cuál es el efecto de
enfocarse en este pensamiento automático?" O "¿Cuál es el efecto de cambiar su pensamiento?" O
"¿Cuáles son las ventajas y desventajas de enfocarse en este pensamiento?" Tenga en cuenta que las
respuestas a estas preguntas a menudo se dan cuenta de que, en lugar de aceptar circunstancias de
vida estresantes o decepcionantes, su rumiante exacerba su estrés emocional y los mantiene atrapados
en una lucha contra esas circunstancias. Luego, los médicos pueden ayudar a estos clientes a adoptar
un enfoque del momento presente, distanciarse de sus pensamientos (es decir, la defusión cognitiva)
y otorgarles menos importancia para lograr flexibilidad psicológica, lo que les permite vivir sus vidas
de acuerdo con sus valores incluso en la presencia de pensamiento perturbador.
El cuestionamiento socrático es solo una forma de facilitar la evaluación del pensamiento
desadaptativo. Quizás la herramienta más poderosa es el experimento de comportamiento, en el que
los clientes prueban, de manera prospectiva, sin prejuicios, y generalmente en sus propios entornos,
la precisión y las implicaciones de su pensamiento desadaptativo. Considera a Lisa otra vez. Si tuviera
que llevar su pensamiento sobre su amiga un paso más allá, de modo que prediga que su amiga la
rechazará si se acerca para programar otra cita para almorzar, y acepta esa predicción como verdad,
es probable que Lisa no se acerque y comenzará a retirarse de su amiga. Un experimento de
comportamiento que podría implementar entre sesiones requeriría que le pidiera a su amiga que
programara otra cita para almorzar y luego usar esa experiencia para sacar una conclusión sobre el
grado en que su pensamiento era exacto. Debido a que las reacciones de los demás a los clientes no
pueden controlarse, siempre existe la posibilidad de que su predicción se realice. Por lo tanto, los
terapeutas cognitivo-conductuales diseñan una situación de "ganar-ganar", de modo que los
resultados del experimento brinden evidencia de que el pensamiento del cliente era inexacto o
demuestran que el cliente puede tolerar la angustia asociada con un resultado negativo.
Las técnicas descritas hasta ahora pueden usarse para modificar creencias subyacentes además
de pensamientos automáticos específicos de la situación. Sin embargo, existen algunas estrategias de
reevaluación orientadas específicamente a la modificación de creencias (JS Beck, 2011; Persons,
Davidson y Tompkins, 2001). Por ejemplo, los clientes pueden mantener un registro de datos
positivo, lo que les permite acumular evidencia que surge en la vida diaria que respalda una creencia
adaptativa. Lisa, por ejemplo, podría mantener un registro de instancias de amigos que inician
contacto con ella. Las pruebas históricas de creencias proporcionan un foro para que los clientes
evalúen la evidencia que respalda las creencias adaptativas y de mala adaptación en períodos de
tiempo discretos en sus vidas. Cuando se embarcan en una prueba histórica de sus creencias, muchos
clientes se dan cuenta de que han descartado importantes experiencias de vida que son inconsistentes
con la creencia desadaptativa que se ha activado, incluso si actualmente están experimentando
muchos problemas. Los terapeutas cognitivos conductuales también usan juegos de roles
experimentales para reestructurar los recuerdos tempranos clave que se hipotetizan para contribuir al
desarrollo de una creencia desadaptativa. Por ejemplo, un cliente podría desempeñar dos roles, como
su yo actual y a sí misma a la edad en que ocurrió un evento vital negativo clave, y su yo actual
aplicaría herramientas de reevaluación cognitiva para ayudar a su yo más joven a interpretar ese
evento de la vida de una manera más de manera benigna. (Vea el capítulo 22 para una discusión de
técnicas adicionales de modificación de creencias).

Modificando el pensamiento desadaptativo

Si, después de evaluar la precisión y la utilidad de su pensamiento, los clientes se dan cuenta
de que es problemático, entonces una opción es avanzar para modificarlo. Los pensamientos
automáticos modificados a menudo se denominan respuestas alternativas, respuestas racionales,
respuestas adaptativas o respuestas equilibradas. Prefiero el término "respuesta equilibrada" porque
generalmente hay aspectos negativos y positivos en las circunstancias de la vida que enfrentan los
clientes. La reestructuración de un pensamiento automático en un pensamiento uniformemente
positivo tiene el potencial de ser tan impreciso como el pensamiento automático original. Por lo tanto,
las respuestas equilibradas deben ser creíbles y convincentes, teniendo en cuenta los aspectos
positivos y negativos de una situación. Es por esto que es erróneo que la reestructuración cognitiva
se equipare con el pensamiento positivo, ya que el objetivo de la reevaluación cognitiva es lograr un
pensamiento equilibrado, realista y de aceptación en lugar de un pensamiento positivo per se.
Los clínicos alientan a los clientes a elaborar respuestas equilibradas sobre la base de
las conclusiones que extrajeron de la evaluación guiada. Estas respuestas equilibradas tienden a ser
más largas que el pensamiento automático original. La razón de esto es que los pensamientos
automáticos tienden a ser rápidos, evaluativos y críticos, como el de "A mi amiga no le gusto" de
Lisa. Las respuestas equilibradas tienen en cuenta los matices, ya que la mayoría de las situaciones
que las personas enfrentan en la vida son multifacéticas. Por lo tanto, una respuesta equilibrada podría
incorporar los aspectos más destacados de la evaluación de la evidencia que apoya y no apoya el
pensamiento automático, del ejercicio de retribución, del plan de decatastrofización o de un análisis
de ventajas, desventajas. Cuando Lisa respondió a las preguntas socráticas de su terapeuta, llegó a la
siguiente respuesta equilibrada:

Está bien estar decepcionado de que no me hayan invitado al baby shower, ya que me
hubiera gustado compartir este momento especial con mi amigo. Pero sé que es típico
de su gran familia restringir eventos como este solo a miembros de la familia. Ella y yo
 recientemente almorzamos juntos, y parecía que disfrutamos mucho de la compañía del
otro. Incluso fijamos otra fecha para el almuerzo. Lo que está sucediendo aquí es que
mi creencia de ser indeseable se ha activado, y el curso de acción más adaptable es
distanciarme de él para que continúe actuando como un buen amigo para ella, lo que es
importante para mí y que aumenta la probabilidad de que los dos cultivemos una amistad
cercana.

Aunque las respuestas equilibradas son a menudo relativamente largas, hay ocasiones en que
los clientes con ciertas presentaciones clínicas, como ataques de pánico recurrentes o crisis suicidas,
necesitan una respuesta que sea relativamente directa y fácil de recordar.
Después de construir una respuesta equilibrada, los clientes revaloran la intensidad de su
angustia emocional. Comparan sus calificaciones de angustia emocional asociada con el pensamiento
automático original y con la respuesta equilibrada para determinar si el ejercicio de reestructuración
cognitiva les ayudó a sentirse mejor. En la mayoría de los casos, los médicos no deben esperar que
las calificaciones de angustia emocional bajen a 0 o 0 por ciento, ya que los clientes generalmente
enfrentan circunstancias de vida que serían desagradables o difíciles para la mayoría de las
personas. Sin embargo, el objetivo del ejercicio es que las calificaciones se reduzcan a un nivel que
los clientes experimenten como manejable y que les permita tomar medidas hábiles. Si después de
construir una respuesta equilibrada, los clientes proporcionaron calificaciones del grado en que creían
el pensamiento automático original, después de haber completado el ejercicio de reestructuración
cognitiva, deberían indicar el grado en el que ahora creen el pensamiento automático original. Desde
la perspectiva de cultivar un sentido de flexibilidad psicológica, a medida que los clientes pasan por
este proceso, también pueden practicar asumiendo un enfoque en el momento presente, notando su
pensamiento desadaptativo y tomando medidas para distanciarse de sus pensamientos. Pueden
comenzar a reconocer que los pensamientos desadaptativos no siempre tienen que cambiarse y que
pueden vivir una vida de calidad incluso cuando están presentes.
Del mismo modo, las creencias desadaptativas se pueden modificar en creencias más
equilibradas y adaptativas utilizando las intervenciones descritas en la sección anterior. Los médicos
alientan a los clientes a crear una creencia adaptativa que sea equilibrada, convincente y creíble
(Wenzel, 2012). Recuerde la creencia central de Lisa: "No soy deseable". Si tiene antecedentes de
recibir comentarios negativos de otros, una creencia adaptativa como "Soy deseable" podría no
parecer cierta. "Tengo fortalezas y debilidades, como todos los demás", y "tengo mucho que ofrecer
a mis amigos, incluso si cometo un error ocasional", son ejemplos de creencias más
equilibradas hacia las cuales ella puede trabajar.
Herramientas
La reevaluación cognitiva a menudo se realiza verbalmente en el contexto de la conversación entre el
cliente y el médico en la sesión. Además, los médicos suelen utilizar una o más ayudas que ayudan a
los clientes a organizar su trabajo y recordar los frutos de su trabajo fuera de la sesión. Describo estas
herramientas a continuación.

Registro de pensamiento
Un registro de pensamiento es una hoja de papel en la que los clientes trabajan a través del
procedimiento de reestructuración cognitiva. Los clientes generalmente comienzan con un registro de
pensamiento de tres columnas, en el que registran algunas palabras sobre situaciones que aumentan
su angustia emocional, así como cogniciones y experiencias emocionales que lo acompañan. A
medida que adquieren habilidad para identificar sus pensamientos, cambian a un registro de
pensamiento de cinco columnas, que agrega dos columnas más, una para registrar una respuesta
equilibrada y otra para revalorar la intensidad de la experiencia emocional a las tres iniciales. Entre
sesiones, los clientes a menudo mantienen un registro de pensamientos para trabajar con los
pensamientos automáticos que surgen en la vida diaria. La idea detrás del registro de pensamiento es
que permite a los clientes practicar la aplicación "en tiempo real" de la reestructuración cognitiva para
que eventualmente puedan atrapar y replantear cogniciones inútiles sin tener que escribirlas.

Tarjeta de afrontamiento
Una tarjeta de copia es un recordatorio del trabajo realizado en la sesión que los clientes
pueden consultar fuera de la sesión; Por lo general, estos recordatorios están escritos en una hoja de
papel, una tarjeta de índice o una tarjeta de visita. Las tarjetas de afrontamiento son versátiles y se
adaptan a las necesidades de cada cliente. Por ejemplo, los clientes que experimentan pensamientos
automáticos recurrentes pueden trabajar con su terapeuta en sesión para idear una respuesta
equilibrada convincente. Luego, en la tarjeta de afrontamiento, podrían escribir el pensamiento
automático original en un lado y la respuesta equilibrada en el otro. Otros clientes prefieren
recordatorios de formas de evaluar sus pensamientos automáticos, por lo que enumeran preguntas en
las tarjetas de afrontamiento, como "¿Qué evidencia respalda mi pensamiento sobre esta situación?"
O "¿Qué evidencia no respalda mi pensamiento sobre esta situación?" prefieren enumerar pruebas
concretas para contrarrestar un pensamiento automático recurrente.
 Tecnología
En el siglo XXI, los terapeutas cognitivos conductuales están descubriendo que muchos
clientes prefieren registrar su tarea utilizando tecnología en lugar de escribirla en una hoja de
papel. Los archivos de Microsoft Word y Excel permiten mucha flexibilidad, ya que los clientes
pueden usar indicaciones personalizadas para identificar y evaluar su pensamiento. Otros clientes
registran sus pensamientos en dispositivos móviles para captar y reestructurar los pensamientos
automáticos cuando están en movimiento. Además, existen muchas aplicaciones (es decir,
aplicaciones) que proporcionan una plantilla para que los clientes registren su trabajo de
reestructuración cognitiva utilizando teléfonos inteligentes o tabletas. Dichas aplicaciones se pueden
localizar buscando " terapia cognitivo conductual" en las tiendas de aplicaciones.

Resumen
La reevaluación cognitiva está indicada para una variedad de afecciones de salud mental, que incluyen
(pero no se limitan a) depresión, trastornos de ansiedad, trastornos obsesivos compulsivos y
relacionados, traumas y trastornos relacionados con el estrés, trastornos alimentarios, adicciones y
adaptación a problemas médicos como dolor crónico, cáncer y diabetes. Incluso se puede usar con
clientes con trastornos psicóticos, no necesariamente para desafiar directamente el pensamiento
delirante, sino para ayudarlos a obtener una perspectiva más suave sobre las actitudes derrotistas que
tienen sobre sí mismos y la probable capucha de vivir una vida de calidad (AT Beck, Grant, Huh,
Perivoliotis y Chang, 2013). La reevaluación cognitiva también se incorpora en muchos protocolos
de TCC para niños con trastornos de salud mental, cuya capacidad cognitiva aún se está desarrollando
(por ejemplo, Kendall y Hedtke, 2006), y adultos con lesión cerebral traumática, cuyas capacidades
cognitivas se han visto comprometidas (Hsieh et al., 2012). Sin embargo, con estas poblaciones,
generalmente se implementa en un formato más digerible (por ejemplo, el desarrollo de una sola
declaración de afrontamiento, la identificación y el etiquetado de errores en el pensamiento) que en
la forma más sofisticada descrita en este capítulo.
Muchos clientes indican que la reevaluación cognitiva es una habilidad para la vida que
desearían haberles enseñado cuando eran más jóvenes, antes de que fuera necesario buscar un
terapeuta cognitivo conductual. La evidencia de su efectividad radica en el grado en que los clientes
pueden manejar la reactividad emocional, participar en la resolución efectiva de problemas, funcionar
de manera adaptativa y lograr calidad de vida como resultado de pensar de manera más
equilibrada. Sin embargo, es importante reconocer que la reevaluación cognitiva no está indicada en
todos los casos, y que presionarla cuando no está indicada tiene el potencial de interferir con un curso
efectivo de la TCC. Por ejemplo, los clientes que ya ven su situación de una manera precisa y realista
generalmente reciben más ayuda mediante intervenciones que promueven la resolución de problemas,
la tolerancia a la angustia y / o la aceptación. Forzar la reevaluación cognitiva en estos casos podría
ser confuso o incluso invalidante. Además, como se mencionó anteriormente, algunos clientes
utilizan la reevaluación cognitiva de manera compulsiva o que refuerza la evitación o intolerancia del
afecto negativo. No reconocer que estos problemas se ven exacerbados por la reevaluación cognitiva
podría aumentar la probabilidad de recurrencia o recaída.
La evidencia es mixta, en el mejor de los casos, con respecto al grado en que la reevaluación
cognitiva afecta específicamente el resultado a través del proceso de reducción de la frecuencia o
grado de creencia en la cognición desadaptativa. La investigación reciente de Hayes Skelton y
Graham (2013) plantea la posibilidad de que la descentralización explique su efecto
positivo. Curiosamente, los datos reportados por Hayes Skelton y sus colegas sugieren que la
descentralización puede ser un mecanismo importante de cambio en una serie de enfoques
terapéuticos, como la atención plena, los enfoques basados en la aceptación e incluso la relajación
aplicada, además de la reevaluación cognitiva (Hayes Skelton, Calloway, Roemer y Orsillo,
2015). Será importante para futuras investigaciones identificar formas de mejorar la capacidad de
reevaluación cognitiva para facilitar la descentralización. Una posibilidad es alentar a los clientes a
que precedan a la reevaluación cognitiva con una técnica basada en la aceptación, ya que
investigaciones recientes indican que la reevaluación cognitiva precedió por autocompasión se asocia
con mayores reducciones en la depresión que la reevaluación cognitiva sola (Diedrich, Hofmann,
Cuijpers y Berking, 2016). A medida que los terapeutas cognitivo conductuales continúen utilizando
la reevaluación cognitiva con sus clientes, será importante que lo hagan con el objetivo de facilitar la
descentralización y aumentar la flexibilidad psicológica, en lugar de centrarse en simplemente
cambiar los pensamientos y creencias desadaptativos.
Para concluir, se alienta a los médicos a adoptar un enfoque científico-profesional para evaluar
el grado en que la reevaluación cognitiva mejora el tratamiento para cualquier cliente al pensar
críticamente sobre la función que sirve para el cliente. Esto significa que el clínico recopila datos de
observación y cuantitativos de clientes individuales para examinar no solo el grado en que la
reevaluación cognitiva reduce el afecto negativo y mejora el funcionamiento, sino también el grado
en que tiene efectos negativos inesperados, como el refuerzo de la falta de ayuda. creencias sobre la
necesidad de certeza o la necesidad de evitar un efecto incómodo a cualquier costo. Cuando la
reevaluación cognitiva facilita el enfoque hacia (frente a evitar) los problemas de la vida, la tolerancia
a la incertidumbre y la angustia y la aceptación, entonces puede ser una herramienta poderosa que
mejora la calidad de vida y permite a los clientes adoptar la gama completa de estrategias cognitivas
y conductuales que Los médicos pueden ofrecerlos.

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 CAPITULO 22

Modificando las creencias centrales

Arnoud Arntz, PhD

Departamento de Psicología Clínica, Universidad de
Amsterdam; Departamento de Ciencias Psicológicas Clínicas,
Universidad de Maastricht

Definiciones y antecedentes
Una de las estructuras cognitivas más importantes conceptualizadas por las teorías cognitivas de la
psicopatología es el esquema. Beck (1967) introdujo el concepto de esquema en el contexto de la
terapia cognitiva, afirmando que “un esquema es una estructura para detectar, codificar y evaluar los
estímulos que afectan al organismo” (p. 283). Desde el punto de vista de los procesos de información,
puede considerarse como una estructura de conocimiento generalizada en la memoria que representa el
mundo, el futuro y el yo. Se cree que gobierna elementos de procesamiento de información como como
la atención (en qué centrarse), la interpretación (qué significado se le da a los estímulos) y la memoria
(qué recuerdos implícitos o explícitos se activan mediante señales específicas). Los esquemas
pueden consistir en conocimiento verbal y no verbal.
Las creencias centrales son las representaciones verbales de los elementos centrales de los esquemas,
a veces también llamados supuestos centrales. Una vez se activa un esquema,
los procesos de atención selectiva permiten que gran parte de la información disponible permanezca sin
procesar; sin embargo, se agrega mucho significado a los datos sin procesar cuando se activa un esquema.
Debido a que un esquema dirige el procesamiento de la información para que la información que
sea incompatible con el esquema se pase por alto, se distorsione o se considere irrelevante,
los esquemas son muy resistentes al cambio una vez formados. En las teorías cognitivas, los
esquemas sesgan el procesamiento de información subyacente.
Piaget (1923) introdujo por primera vez el concepto de esquema a la psicología. Distinguió entre
dos formas principales en que las personas manejan información que es incompatible con un esquema
existente: acomodación versus asimilación. El valor predeterminado es asimilación: una nueva
experiencia es transformada para que coincida con el esquema existente. Sin embargo, si la discrepancia
es demasiado grande, puede ocurrir una acomodación: se cambia un esquema existente para
representar mejor la realidad, o se forma un nuevo esquema. Una asunción de las teorías cognitivas
de la psicopatología es que el mismo fenómeno subyace en el mantenimiento de la psicopatología: las
personas que sufren problemas psicopatológicos mantienen sus esquemas confiando en la asimilación
en lugar de cambiar sus esquemas por acomodación, y la tarea del tratamiento psicológico es ayudar a
los clientes a cambiar sus esquemas disfuncionales
Gran parte de la investigación sobre modelos cognitivos de psicopatología, y muchas técnicas
terapéuticas de terapia cognitiva, se centran en procesos de información sesgados y su
modificación. Esto es algo sorprendente porque el modelo cognitivo sugiere que es mejor centrarse
en esquemas que en sesgos cognitivos. Después de todo, es el esquema el que subyace en los sesgos
cognitivos, y si cambiar los sesgos cognitivos no da como resultado una alteración del esquema, el
cambio será frágil y el riesgo de recaída podría ser grande. Si bien es cierto que la corrección
de sesgos cognitivos podría conducir a un cambio de esquema (acomodación) si no se puede
ignorar la información de confirmación, el cambio de esquema o la formación de nuevos
esquemas es difícil y, por lo tanto, puede ser necesario facilitarlo mediante un trabajo guiado.
Antes de abordar el cambio de esquema, es útil distinguir tres capas de creencias. En el centro
están las creencias incondicionales, que representan suposiciones básicas sobre uno mismo, los
demás y el mundo. Los ejemplos son "Soy malo", "Soy superior", "Otros son irresponsables", "Otras
personas son buenas " y "El mundo es una jungla". La primera capa alrededor del núcleo consiste
en suposiciones condicionales, que son creencias sobre relaciones condicionales que pueden
formularse en términos "si ..., entonces ...”; por ejemplo, "si dejo que otras personas descubran quién
soy realmente, me rechazarán "; "Si me apego a otras personas, me abandonarán"; "Si muestro
debilidad, otros me humillarán". Las llamadas creencias instrumentales, que
representan creencias sobre cómo actuar para evitar cosas malas y adquirir cosas buenas,
constituyen la capa externa. Los ejemplos incluyen "Verificar los motivos ocultos de los demás",
"Evitar mostrar emociones" y "Ser el jefe". Este orden de creencias no solo refleja diferentes tipos
de creencias, sino que también distingue lo que es aparente en la superficie (comportamientos
observables). reflejando creencias instrumentales) y lo que hay detrás de la superficie.
La teoría cognitiva postula que es necesario cambiar las estrategias conductuales y cognitivas que
son supervisadas por la capa externa de creencias instrumentales antes de que sea probable que ocurra
un cambio en el nivel de las creencias centrales. En gran parte, las estrategias que se derivan de las
creencias instrumentales determinan en qué situaciones entrarán los clientes; cómo manipularán
la situación y, por lo tanto, cómo se comportarán otras personas; o qué información recogerán. Por
lo tanto, sin cambios en las estrategias, la información que desconfirma las creencias
condicionales y centrales existentes no estará disponible o procesada y, por lo tanto, no puede
conducir a un cambio de esquema.

Orígenes de las creencias fundamentales

Los esquemas y las creencias centrales comienzan a desarrollarse muy temprano en la vida, incluso
en los niveles preverbales. Un ejemplo bien conocido es el apego. Con base en la necesidad innata
de proximidad y comportamiento relajante de los cuidadores, especialmente en momentos de estrés,
los bebés comienzan a desarrollar representaciones de apego que pueden tener una influencia
duradera en el desarrollo posterior, incluido el de la autoestima, la regulación de las emociones, y las
relaciones íntimas. Por ejemplo, los niños que experimentan un apego seguro a los
cuidadores tienden a desarrollar una autoestima saludable y puntos de vista positivos de los demás, lo que
implica que tienden a confiar en los demás y respetar por igual las necesidades propias y ajenas. Los
niños que experimentan un apego inseguro tienden a desarrollar puntos de vista negativos sobre uno
mismo y los demás. Pero los esquemas formados más tarde, y por lo tanto las creencias centrales,
también pueden contener significados no verbales. Aunque podemos describir
las creencias centrales en palabras, esto no significa necesariamente que estén representadas de
forma verbal en la memoria. Una implicación es que las formas verbales puras de tratar de cambiar
las creencias pueden fallar (los clientes pueden decir: "Entiendo lo que quieres decir, pero no lo siento"),
y se necesitan otros métodos.
Una forma de esquemas es a través de la experiencia directa (sensorial). El condicionamiento
clásico y operante juega un papel; por ejemplo, cuando un niño es castigado repetidamente al expresar
emociones negativas, puede dar lugar a creencias fundamentales como "Las emociones son malas" y
"Soy una mala persona (porque experimento estas emociones)". Una segunda forma es a través del
modelado: ver cómo otro acto popular ofrece un modelo esquemático que el niño internaliza. Una
tercera vía es a través de información verbal, como historias, advertencias o instrucciones. Por último,
debido a que las personas intentan dar sentido a las experiencias y la información, la forma en que las
razones individuales juegan un papel importante en la formación de esquemas. Esto significa que las
capacidades intelectuales y, por lo tanto, todas las influencias en estas capacidades, como la fase
de desarrollo, la cultura, la educación, etc., juegan un papel importante. Pero esta forma final también
implica una cierta coincidencia; hay un factor de posibilidad en lo que las personas hacen de la nueva
información que se condensa en una representación esquemática.
Comprender los factores que contribuyen a este "dar sentido a las experiencias " es útil para
lograr un cambio en las creencias fundamentales. Por ejemplo, cuando los padres lo maltratan, es
común que los niños concluyan que ellos mismos deben ser malos. La infancia y la adolescencia
son fases de desarrollo en las que se forman esquemas básicos, pero, aunque el cambio de esquema
es más difícil durante la edad adulta, no es imposible. La terapia psicológica es un método
diseñado para hacer precisamente eso.

Descubriendo y formulando creencias fundamentales

En la práctica clínica, el terapeuta necesita descubrir y formular adecuadamente las creencias
centrales que subyacen a los problemas de los clientes para abordarlas adecuadamente. ¿Cómo se logra
esto?
Una forma, sugerida por Padesky (1994), es que el terapeuta puede preguntar directamente sobre
las ideas centrales que el cliente podría tener sobre sí mismo ("¿Qué dice esto sobre usted?"),otros
("¿Qué dice esto sobre los demás?" ) y el mundo ("¿Qué dice esto sobre tu vida / el mundo / cómo
van las cosas en general?"). Para llegar a las creencias centrales reales y evitar la evitación, puede ser
importante que se active suficiente afecto mientras se discute el problema específico.
Otra forma es usar una técnica cognitiva estructurada llamada técnica de flecha hacia abajo. El
punto de partida es un pensamiento automático o una emoción que se desencadena en una situación
concreta. Luego, el terapeuta pregunta qué significa este pensamiento o emoción para el cliente (el
terapeuta podría agregar "si eso fuera cierto") y continúa preguntando hasta detectar una idea básica
incondicional que aparentemente se encuentra en la raíz de la respuesta emocional en la situación
inicial. Aquí hay un ejemplo:

Cliente: Fui rechazado por una promoción laboral.

Terapeuta: ¿Qué significa eso para usted?

Cliente: No cumplo con las expectativas.

Terapeuta: [Si eso fuera cierto ...] ¿Qué significa eso para usted?

Cliente: hago un desastre de todo.

Terapeuta: [Si eso fuera cierto ...] ¿Qué significa eso para usted?
Cliente: Soy un perdedor.
Terapeuta: [Si eso fuera cierto ...] ¿Qué significa eso para usted?

Cliente: no soy nada.

Tenga en cuenta que el terapeuta no cuestiona las ideas intermedias expresadas por el cliente,
sino que las acepta por el momento hasta que se identifique la creencia central. Se puede utilizar
un proceso muy similar para obtener creencias fundamentales sobre otras personas
("¿Qué significa eso sobre otras personas?") y el mundo en general.
Un enfoque adicional es pedirles a los clientes que imaginen la situación en la raíz del
problema actual y preguntarles qué sienten y piensan. Por ejemplo, el terapeuta podría pedirle al
cliente que fue rechazado por un ascenso laboral que cierre los ojos e imaginar nuevamente la
situación en la que tuvo los sentimientos negativos relacionados con saber que fue rechazado por el
ascenso. El terapeuta le indica al cliente que imagine la situación de la manera más vívida posible
y que luego se concentre en las emociones. Luego, el terapeuta le indica al cliente que deje ir la
imagen, pero que permanezca con la emoción y vea si surge algún recuerdo espontáneo temprano (de
la infancia). Si es así, el terapeuta le indica al cliente que reviva la experiencia enfocándose en
detalles perceptivos, emociones y pensamientos. Estos pensamientos pueden
revelar creencias centrales; si no, el terapeuta puede preguntarle al cliente qué significa la experiencia
para él. Volviendo al ejemplo del cliente que no obtuvo la promoción laboral, informó que tuvo
un recuerdo de su padre ridiculizándolo cuando era niño por su "estúpido" interés en un tipo
específico de deporte, lo que le dio la sensación de que no valía nada: “nada”. Se puede usar una
técnica de imágenes similar para enfocarse en experiencias traumáticas y descubrir las “creencias
encapsuladas” asociadas con estas experiencias.
Al identificar las creencias centrales, puede ser útil preguntar a los clientes cómo les gustaría
verse a sí mismos y cómo les gustaría que otras personas y el mundo sean. Estos deseos generalmente
forman lo opuesto a las creencias centrales negativas de los clientes. Por ejemplo, el cliente que fue
rechazado por la promoción laboral podría decir que le gustaría verse a sí mismo como alguien con
capacidades claras que otras personas aceptan y reconocen, y que el mundo debería ser justo.
Los cuestionarios de creencias y esquemas también pueden ser útiles como punto de partida
para discutir qué creencias centrales desempeñaron un papel en los puntajes
elevados. Explorar elementos particulares que fueron altamente calificados también puede dar
pistas importantes.
 Es importante que las creencias centrales estén redactadas de manera que tengan sentido para
el cliente: el terapeuta debe trabajar con el cliente para encontrar la mejor formulación, pidiéndole al
cliente que califique su credibilidad (por ejemplo, ¿Cómo calificaría la creencia " No soy nada”?) En
una escala de 0 a 100, donde 100 es la mayor credibilidad. Si la calificación no es muy alta, la
formulación generalmente debe adaptarse, aún no refleja una creencia central. A veces las personas
tienen sistemas de creencias duales, sin embargo, creen la creencia central en ciertas condiciones, pero
no en otras. En ese caso, es importante obtener ambas calificaciones de credibilidad. Por ejemplo, un
cliente de pánico podría decir que cree completamente que tiene un corazón sano, pero cuando
experimenta sensaciones físicas, cree que tiene una afección cardíaca peligrosa como la angina
de pecho.

Cambio de creencias fundamentales

Tres formas comunes de cambiar las creencias centrales son con el razonamiento, las pruebas
empíricas y las intervenciones experimentales.

Razonamiento
Utilizando diálogos socráticos y otras formas racionales para estimular a los clientes a reflexionar
sobre sus creencias centrales, los terapeutas pueden poner en duda estas creencias y provocar
un proceso de cambio. Por ejemplo, se pueden revisar los argumentos a favor y en contra de la
creencia (técnica a favor y en contra), se puede hacer una reinterpretación de la situación o
situaciones originales que subyacen a la creencia, y así sucesivamente (consulte el capítulo 21 para
obtener más ejemplos de técnicas). Las siguientes tres técnicas específicas pueden ser especialmente
útiles para cambiar las creencias centrales.

Investigar una relación (causal). Esta técnica se puede utilizar cuando los clientes creen
firmemente en las relaciones disfuncionales (Padesky, 1994; Arntz y van Genderen,
2009). Supongamos que un cliente cree que el logro laboral es la única forma de ser querido y amado
por otras personas. Las dos construcciones se dibujan en la pizarra, la causa como eje x (éxito de
trabajo) y la consecuencia (de ser amado) como eje y. El cliente dibuja la línea que representa su
suposición: la diagonal. El terapeuta verifica si el cliente acepta que si su suposición es cierta, todas las
personas se agruparían alrededor de la línea. Luego, el terapeuta le pide al cliente que piense en
personas concretas con muy alto éxito laboral, personas con muy bajo éxito laboral, personas que
son muy queridas y personas que son odiadas. Después de colocar a varias personas en el espacio
bidimensional, puede ser obvio que no hay datos para la relación asumida. Esto puede ayudar al cliente
a reevaluar la idea de que el éxito en el trabajo implica ser amado y cómo lograr lo que más valora, si
es tener buenas relaciones con familiares y amigos.

Gráfico circular de responsabilidad. Otra ayuda visual para cambiar las creencias centrales es
el gráfico circular, que generalmente se utiliza cuando se cuestionan las creencias de sobre
responsabilidad (Van Oppen y Arntz, 1994). Si un cliente tiene una tendencia a sentirse demasiado
responsable (o culpable, etc.), el terapeuta puede aplicar esta técnica repetidamente
a situaciones específicas. Primero, el terapeuta le pregunta al cliente qué tan responsable se siente
ella, expresada como un porcentaje. A continuación, se dibuja un gráfico circular, y se
enumeran todos los factores que jugaron un papel en la realización de un evento en particular y
se les da un pedazo del pastel que representa su porcentaje de responsabilidad. La parte del cliente
se coloca en el pastel solo después de que se hayan agregado todos los demás factores. A menudo,
estos clientes no tienen un esquema de azar; tienden a creer que todo lo que sucede es causado
por fuerzas intencionales; por lo tanto, para dar una parte apropiada del pastel a los factores de
oportunidad, es importante trabajar en el concepto. Esta técnica a menudo conduce a grandes
cambios en el porcentaje de responsabilidad que los clientes sienten sobre las situaciones.

Calificación continua multidimensional. Esta técnica se puede utilizar cuando los clientes se
involucran en razonamientos dicotómicos y / o unidimensionales para llegar a conclusiones que se
basan mejor en una evaluación más matizada (Padesky , 1994; Arntz y van Genderen , 2009). Por
ejemplo, los clientes pueden decir que no tienen valor para otras personas debido a un solo atributo
y sienten que solo existen dos categorías (sin valor y valoradas). La técnica comienza con una lista de
características que contribuyen a hacer que las personas sean inútiles frente a las valoradas. A
continuación, para cada atributo se dibuja una escala analógica visual (VAS), con los anclajes que
representan posiciones extremas en el atributo. La técnica ayuda a los clientes a darse cuenta de
que la mayoría de las conclusiones deben basarse en evaluaciones matizadas de múltiples aspectos.
Existen problemas al tratar de cambiar las creencias centrales mediante el razonamiento: los clientes
pueden tener limitaciones en sus capacidades de razonamiento, y la visión razonada puede
no afectar el esquema. Por ejemplo, los clientes pueden responder con "Entiendo lo que quieres
decir, pero no lo siento". En tales situaciones, las pruebas empíricas y los métodos experimentales
pueden ayudar a lograr un cambio en un "nivel de sentimiento".

Pruebas empíricas
Los experimentos se pueden usar para probar la tenacidad de las creencias. Es
importante formular predicciones claras para que puedan compararse con los resultados
observables del experimento. Supongamos que un cliente cree que tiene un lado débil
que llevaría al rechazo si otros lo descubren. El cliente podría probar esto compartiendo con otros
sentimientos personales que considere revelar su debilidad, y luego observando cómo responden
los demás. Es útil que los clientes escriban creencias y predicciones antiguas y alternativas y
cómo se pueden observar antes de que se realice el experimento, y luego que escriban lo que
observaron como resultado de la prueba. La predicción de la creencia disfuncional de este cliente
puede ser que otros lo rechazarán, lo que provocará críticas, el final de una conversación o la
otra persona que ya no quiere verlo. La predicción alternativa podría ser que otros aprecian su
apertura y muestran aceptación al decir cosas comprensivas, compartir sentimientos íntimos o
continuar la relación. Se debe tener especial cuidado para evitar que los clientes usen
comportamientos de seguridad que interfieran con la prueba. Si, por ejemplo, el cliente solo
menciona casualmente una "debilidad" mientras el foco de la conversación es sobre otro tema,
hay muchas posibilidades de que otros ignoren la declaración. El cliente más tarde puede decir
que esto prueba que lo rechazan por su debilidad. Una prueba adecuada implicaría compartir sus
"debilidades" cuando otros están totalmente en sintonía con lo que está diciendo.
En casos más severos, los clientes aún no pueden formular creencias alternativas y más
funcionales. En este caso, las creencias centrales de un cliente parecen ser la
única representación imaginable. Es mejor no formular aún creencias alternativas hasta que las
creencias existentes sean refutadas (ver Bennett-Levy et al., 2004, para una guía extendida para
establecer experimentos para una variedad de problemas clínicos).
Las pruebas empíricas ofrecen evidencia poderosa a favor y en contra de las creencias y, por
lo tanto, son importantes para el cambio de creencias. La mayoría de los clientes estarán más
convencidos por la evidencia que experimentan ellos mismos que por el razonamiento abstracto.

Intervenciones experienciales
Los métodos experimentales dependen de la capacidad de los humanos para imaginar,
aportando nueva información mientras se activan los canales sensoriales, emocionales, conductuales y
cognitivos. Los métodos experimentales obtuvieron una mala reputación en los años sesenta y setenta,
cuando se aplicaron ampliamente, pero hoy están totalmente integrados en la TCC y en la terapia
basada en la evidencia en general. Discuto tres técnicas principales.

Imágenes. La investigación ha demostrado que las imágenes están más profundamente conectadas con
las emociones que el pensamiento verbal y pueden conducir a cambios más profundos y
duraderos (Hackmann, Bennett-Levy y Holmes, 2011; Holmes y Mathews, 2010). Quizás la técnica de
imágenes más importante para cambiar las creencias centrales es la rescripción de imágenes (Arntz y
Weertman, 1999), en la que se intenta identificar recuerdos de eventos pasados que se encuentran en la
raíz de la formación de creencias centrales, que generalmente se desarrollaron durante la infancia. Una
buena manera de identificar tales recuerdos es pedirle al cliente que cierre los ojos e imagine un evento
reciente durante el cual experimentó un problema. El terapeuta le indica al cliente que imagine la
experiencia de la manera más vívida posible, enfocándose en percepciones, sentimientos y
pensamientos. Luego, el terapeuta le indica al cliente que se quede con la emoción pero que deje ir la
imagen para ver si aparece una imagen de la infancia (creando un puente de afecto). Luego, el terapeuta
le indica al cliente que informe qué edad tiene y cuál es la situación, y que se concentre en lo que percibe
("¿Qué ve, oye, huele, siente, etc., en su cuerpo?"), La emoción aliada experimenta, piensa y
necesita. En otras palabras, el terapeuta invita al cliente a experimentar la secuencia de eventos desde
la perspectiva de primera persona, como si estuviera sucediendo en el aquí y ahora.
Si el cliente recupera la memoria, que suele ser de una (psicológicamente) naturaleza
traumática, y la excitación emocional es lo suficientemente alta, el terapeuta puede – en fantasía:
ingrese a la imagen e intervenga deteniendo el abuso y la negligencia, corrigiendo a los perpetradores
y atendiendo las necesidades adicionales del niño. En otras palabras, el significado de la
experiencia original se corrige a través de las experiencias de un fin diferente en la fantasía. Aunque
la técnica no sobrescribe la memoria original (no hay pérdida de memoria o conocimiento real de
lo que sucedió), hay un cambio dramático en el significado del evento original ( Arntz , 2012). En
casos menos severos, o más tarde en el tratamiento, el cliente puede imaginar entrar a la escena como
adulto, confrontar al perpetrador y cuidar al niño.

Drama. Esta técnica se puede utilizar para configurar casi cualquier situación que sea relevante para
crear creencias centrales o ponerlas a prueba. Tres ejemplos del uso del drama son juegos de roles
históricos, juegos de roles simbólicos y juegos de roles centrados en el presente.
En el juego de roles histórico establece, el cliente y el terapeuta representan situaciones del pasado del
cliente (por lo general la infancia) que contribuyeron a la formación de creencias básicas
(Padesky, 1994; Arntz y van Genderen, 2009). El cliente describe la situación y el comportamiento
de la otra persona, usualmente (pero no necesariamente) un padre. (Para mayor comodidad, describo
los juegos de roles con una interacción entre padres e hijos). Luego, el terapeuta interpreta al padre
y al cliente como el niño. Esto generalmente conduce a una rápida activación de las creencias y las
emociones que las acompañan. Hay dos opciones para abordar estas creencias: la reinterpretación
del drama y la rescripción del drama.
 Con la reinterpretación del drama, que se usa cuando el niño podría haber malinterpretado al padre,
los roles cambian. El terapeuta le indica al cliente que juegue con el padre y sea consciente de
cualquier pensamiento, emoción e intención desde la perspectiva del padre. El terapeuta interpreta al
cliente. Luego, discuten la experiencia del cliente en el rol de padre y la comparan con la
interpretación original. El terapeuta destaca las discrepancias, y el cliente es estimulado para
reinterpretar la situación original. Con la nueva interpretación, sigue un tercer acto en el que
el cliente interpreta al niño, ahora se da cuenta de la nueva interpretación y, por lo tanto, se comporta
de manera diferente hacia el padre (p. Ej., Pide atención de manera más asertiva, porque el cliente se
da cuenta de que su padre no respondió porque estaba envuelto en sus propios problemas, no porque
veía a su hijo como inútil).
Con la opción de rescripción de drama, se reproduce el equivalente dramático de la rescripción
de imágenes. El juego de roles se reinicia en un buen momento para la intervención, y el terapeuta
interviene, corrigiendo a los padres (deteniendo el abuso, aportando seguridad). Tenga en cuenta que
el padre, en ese momento, no es representado por nadie (por ejemplo, él o ella pueden sentarse en
una silla vacía). Luego, el terapeuta cuida al niño, dice cosas relajantes, corrige las malas
interpretaciones y ofrece una explicación saludable ("No es tu culpa; tu padre tiene un problema con la
bebida y pierde el control sobre sus frustraciones, y es por eso que lo golpea y le dice esas cosas
terribles –no porque eres un niño malo "). Más adelante en la terapia, o al trabajar con clientes más
saludables, los clientes pueden ingresar a la obra como adultos, dirigirse a los padres y cuidar al niño
(ahora nadie lo interpreta). El terapeuta puede actuar como un entrenador para el cliente.
En simbólicos juegos de rol, el terapeuta y el cliente establecen una situación que tuvo relevancia
simbólica para la creencia de la base, pero nunca ha sucedido ni sucederá jamás. Un ejemplo es el
juego de la corte, desarrollado para desafiar las creencias fundamentales sobre
responsabilidad (Van Oppen y Arntz , 1994). En este juego de roles, se desarrolla una acusación
específica relacionada con la creencia central como si hubiera sido presentada ante un tribunal (por
ejemplo, “El acusado es culpable de la muerte del peatón porque tenía el pensamiento intrusivo de que
un peatón podría ser asesinado por un automóvil que el peatón no vio, pero no actuó según el
pensamiento y previno el accidente "). El cliente y el terapeuta pueden desempeñar diferentes roles
(el fiscal, el abogado del acusado, el juez, el jurado) e intercambiar argumentos. Experimentar
diferentes puntos de vista sobre el caso (de fantasía) ayuda a los clientes a reconsiderar su creencia
original.
Por último, las creencias centrales se pueden probar en juegos de roles centrados en el presente. En
cierto sentido, este es un experimento de comportamiento realizado en juegos de roles, en el que los
clientes pueden cambiar los roles y tomar diferentes perspectivas, lo que les ayuda a descubrir cómo
se encuentran con los demás.

Múltiples sillas. Esta técnica se deriva de la terapia gestalt y se puede aplicar de diferentes
maneras. La idea básica es colocar diferentes perspectivas en diferentes sillas y dejar que el cliente
se siente en estas sillas y expresar estas perspectivas. Por ejemplo, el cliente puede expresar una
creencia central auto-punitiva en una silla; expresar el impacto y las necesidades del yo en otra
silla; y expresar una visión nueva y saludable en otra silla más. En otra aplicación, el terapeuta puede
desafiar la creencia central que se coloca simbólicamente en una silla vacía, mientras el cliente
observa. De esta manera, el cliente puede distanciarse de la creencia central y no experimentar el
desafío del terapeuta como una crítica personal. El cliente puede unirse al terapista en desafiar la
creencia base, y más tarde en el tratamiento del cliente, probablemente puede hacer la mayoría del
trabajo desafiante solo, sólo necesita un poco de entrenamiento por el terapista. En otra variación más,
las figuras clave del pasado o del presente se colocan simbólicamente en las sillas vacías, y se
estimula al cliente a expresar sus puntos de vista.

Procesos de cambio
Se sabe que los métodos terapéuticos descritos en este capítulo son clínicamente
útiles porque cambian las creencias centrales (por ejemplo, Wild, Hackmann y Clark, 2008).
Un enfoque más amplio en el tipo de investigación orientada a procesos que se analiza en este
volumen será necesario para ver si los métodos como la rescriptación de imágenes también
alteran procesos como la defusión cognitiva (ver capítulo 23), la autoaceptación (ver capítulo 24) o
la atención plena (ver capítulo 26), pero los primeros pasos en esa dirección apoyan la posibilidad (p.
ej., Reimer, 2014).

Resumen
Las creencias centrales pueden abordarse mediante muchas intervenciones, y la posición adoptada
aquí es que es bueno usar diferentes canales de cambio: razonamiento, pruebas empíricas e
intervención experimental. Los clientes probablemente difieren en su sensibilidad a
cada intervención, por lo que es bueno tener una opción de intervenciones e
integrar varios canales. En este capítulo, enfaticé la importancia de experimentar la falta
de confirmación de la información, y no solo tratar de convencer a los clientes con una explicación
verbal. La razón de esto es que, aunque el terapeuta y el cliente pueden formular creencias centrales
en las palabras, estas representaciones no siempre están abiertas a discusiones verbales. Los clientes
a menudo necesitan experimentar desconfirmación en un nivel sensorial y emocional.
El pensamiento actual con respecto a los efectos del tratamiento psicológico es que los esquemas
antiguos (disfuncionales) y los nuevos esquemas (funcionales) compiten por la recuperación (Brewin,
2006). En otras palabras, con cada encuentro con una señal relevante, existe la posibilidad de que
el viejo esquema se active y la creencia central disfuncional domine a la persona. Sin embargo, la
investigación básica sugiere que podría ser posible cambiar el significado de la representación del
conocimiento original (Arntz, 2012). Si es así, esto tendrá implicaciones importantes para la práctica,
ya que es preferible cambiar la representación original a construir una nueva representación que tenga
que competir con la anterior. Por ejemplo, las posibilidades de recaída son mucho mayores cuando
dos representaciones tienen que competir que cuando la representación original puede ser
cambiada. La investigación futura arrojará luz sobre este tema.

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 CAPITULO 23

Defusión Cognitiva
J. T. Blackledge, PhD

Departamento de Psicología, Morehead State University

Definiciones y antecedentes
La defusión cognitiva se refiere al proceso de reducción de las funciones automáticas emocionales y
conductuales de los pensamientos al aumentar la conciencia del proceso de pensar más allá del contenido
o significado literal del pensamiento. Aunque el término surgió dentro de la terapia de aceptación y
compromiso (Hayes y Strosahl, 2004), donde originalmente se denominó desliteralización (Hayes,
Strosahl y Wilson, 1999), se relaciona estrechamente con otros procesos, como el distanciamiento
(Beck, 1976), descentramiento (Fresco et al., 2007), atención plena (Bishop et al., 2004), conciencia
metacognitiva (Wells, 2008) y mentalización (Fonagy y Target, 1997). En este breve capítulo
utilizaré el término de manera amplia, incluyendo deliberadamente algunos aspectos de estos otros
conceptos y métodos. Este uso más amplio parece apropiado porque algunos estudios (p. Ej., Arch,
Wolitzky-Taylor, Eifert y Craske, 2012) muestran que las medidas de defusión cognitiva median el
resultado de los métodos de comportamiento cognitivo tradicionales.
Las técnicas y estrategias de defusión cognitiva están diseñadas para ayudar a los clientes de
psicoterapia a tomar los pensamientos problemáticos de manera menos literal y para capacitarlos
para que actúen de manera más efectiva y constructiva cuando los pensamientos problemáticos
reducen el impacto. Por ejemplo, un cliente que cree que no es amable debido a varias deficiencias
autopercibidas puede que no busque una pareja romántica muy deseada, o puede que no se revele lo
suficiente a una pareja como para construir una cantidad significativa de intimidad. Métodos de
defusión podrían ayudar al cliente a poner menos de valores en el pensamiento “Soy digno de ser
amado”, o pensamientos relacionados, y ayudar a permitirle a comportarse de una variedad de formas
más propicias para la construcción de la intimidad y ser amado, incluso cuando estos pensamientos
están presentes.
 Incrustado en la construcción de la defusión y los procesos relacionados, se supone que los
pensamientos, o las palabras, son incapaces de capturar toda la riqueza total y profundidad de
experiencia directa. Es común que los clientes vean los pensamientos (especialmente los convincentes)
como los árbitros finales de la verdad, incluso cuando no logran capturar las complejidades de la
experiencia humana. Cuando estamos "fusionados" con nuestros pensamientos (es decir, cuando
los tomamos literalmente), "pensar regula el comportamiento sin ningún aporte adicional" de
nuestras experiencias directas, "contacto abrumador con los antecedentes directos y las
consecuencias del comportamiento" (Hayes, Strosahl y Wilson, 2012, p. 244). El pensamiento
humano es una aproximación de los eventos, pero esa aproximación es a menudo, metafóricamente, una
instantánea bidimensional de un mundo tridimensional. Más técnicamente, "la fusión cognitiva es un
proceso mediante el cual los eventos verbales ejercen un fuerte control de estímulo sobre la respuesta, con
exclusión de otras variables” (Hayes et al., 2012, p. 69). Los métodos de defusión están diseñados
para aumentar la flexibilidad cognitiva, permitiendo a los clientes asistir a otros eventos
experimentados directamente, con la esperanza de permitir una acción más efectiva.
Tanto las estrategias de defusión como la reestructuración cognitiva tradicional se basan en la
suposición de que los pensamientos pueden servir como barreras para una acción efectiva y conducir
a reacciones emocionales potencialmente problemáticas. Sin embargo, las perspectivas cognitivas
más tradicionales (p. Ej., Beck, 1976) enfatizan la importancia de cambiar el contenido cognitivo para
que se produzcan cambios emocionales y de comportamiento (ver capítulo 21), mientras que
la defusión, el descentramiento o la conciencia metacognitiva ponen mayor énfasis en la relación de
una persona. a su propio pensamiento, es decir, en el contexto en el que se experimentan los
pensamientos.
Hay una gran variedad de factores contextuales cuando las personas hablan de manera tal que sus
palabras se toman literalmente. Una persona puede hablar a un cierto ritmo, no demasiado rápido
(como habla un subastador) y no demasiado lento (imagine, por ejemplo, extraer cada sílaba de esta
oración durante varios segundos). Se siguen una variedad de reglas gramaticales para que los adjetivos,
adverbios, sustantivos y verbos funcionen correctamente para transmitir el significado deseado. Las
palabras "correctas" deben usarse para referirse a las diversas "cosas" abordadas por el habla. Al hablar
un pensamiento cargado de emoción, la cadencia, la inflexión emocional y el comportamiento no
verbal generalmente coinciden con la emoción o las emociones que se expresan (piense, por
ejemplo, en cómo se ven y suenan las personas cuando expresan realmente enojo o tristeza). Quizás
lo más importante es que cuando se habla literalmente, hay un enfoque en el contenido de lo que
se dice en lugar del proceso de formular y pronunciar esas palabras (es decir, un oyente seguiría
cuidadosamente un tren de pensamiento en lugar de centrarse en las sensaciones físicas asociadas
con la formación de palabras o las propiedades acústicas de los sonidos que produce cada
sílaba). Si mientras hablaba se enfocaba demasiado en el proceso de hablar, podría descarrilarse
rápidamente de su tren de pensamiento.
En otras palabras, las personas tienen una historia de por vida de ser reforzadas por
comportarse de manera literal cuando encuentran estímulos verbales - contextos
literales. Ese "contexto de literalidad" (Hayes et al., 1999, p. 64) conduce a aquellos verbales y
eventos cognitivos para funcionar de manera consistente con sus contenidos. La forma de
los pensamientos funciona para estimular reacciones emocionales, cognitivas y conductuales
características, pero solo en contextos diseñados para producir ese efecto e impacto (ver Hayes et
al., 2012, pp. 27-59, o Hayes, Barnes-Holmes, Y Roche, 2003). Los métodos de defusión cambian
deliberadamente ese contexto de literalidad, violando una o más de las condiciones no normales o
los parámetros del lenguaje discutidos anteriormente, a fin de interrumpir las funciones en el
momento de los pensamientos problemáticos, permitiendo así que los clientes se comporten de
manera contradictoria. con los dictados de los pensamientos literales.
Un método clásico de defusión es la repetición de palabras, un método descrito por primera vez
hace más de cien años por Titchener (1907). Supongamos que una persona dijera la palabra "leche" en
voz alta una vez. Como resultado, puede aparecer una variedad de imágenes. Un oyente
puede imaginarse un vaso lleno de leche, o imaginar cómo sabe o se siente la leche cuando se
consume. El lector puede tomarse un momento para pensar en las diversas cualidades perceptivas de
la leche antes de leer la siguiente oración. Ahora, como ejercicio, diga la palabra "leche" en voz
alta rápidamente, una y otra vez durante unos treinta segundos antes de continuar con el siguiente
párrafo.
Probablemente notó que después de unos veinte segundos, las imágenes y otras sensaciones
originalmente evocadas por la palabra "leche" desaparecieron en gran medida. Todo lo que quedaba
eran las sensaciones físicas en la garganta y la boca que repetidamente producían un graznido extraño
que sonaba algo así como "LACHE".
Cuando usamos el lenguaje literalmente, normalmente no repetimos la misma palabra una y otra
vez. Hacerlo viola un parámetro importante del lenguaje inherente al contexto de la literalidad y
expone esa palabra a lo que formalmente es: sensaciones físicas y sonido arbitrario. Cuando se habla
o se piensa en un contexto de literalidad, la palabra funciona para generar imágenes psicológicas y
sensaciones incluso cuando la "cosa" a la que se hace referencia no está allí.
El resto de este capítulo discutirá una muestra de técnicas de defusión que se pueden usar en
terapia, así como una breve revisión de la literatura empírica que respalda la defusión y las
advertencias con respecto a su uso. Ver Blackledge (2015) para un tratamiento de larga duración de
la defusión y su uso práctico.

Implementación
Debido a que el uso de técnicas de defusión implica el uso del lenguaje de maneras que se apartan
notablemente de la norma, pueden parecer extraños a los clientes y ser potencialmente
desagradables. Hasta que se pueda establecer una buena relación y el cliente comience a comprender
la premisa detrás de tales técnicas, a menudo es mejor usar estrategias de defusión más
sutiles. Usar las convenciones del lenguaje "mente" y "pensamiento" que identifican los
pensamientos como productos de la mente y los etiquetan simplemente como "pensamientos" (en
lugar de indudables reflexiones de la realidad) se pueden usar desde la primera sesión de admisión
para comenzar a reducir la fusión del cliente con pensamientos problemáticos. La siguiente
transcripción breve muestra algunas formas en que se pueden usar estas convenciones del lenguaje:

Cliente: Es solo que, durante la mayor parte de mi vida, he sentido que no encajo
en cualquier lugar, que hay algo mal conmigo.
Terapeuta: (con empatía.) “No encajo en ningún lado. Hay algo mal en mí”. Esos son algunos
pensamientos difíciles de tener. ¿Qué otros pensamientos aparecen cuando
piensas "hay algo mal conmigo"?
Cliente: ¿Qué quieres decir?
Terapeuta: Bueno, supongo que podrías pensar en cosas específicas que están mal contigo,
cosas que has hecho mal en el pasado ...
Cliente: Oh, entiendo lo que quieres decir. Estoy demasiado ansioso por las cosas ... estoy
siempre arruinando las cosas.
Terapeuta: ¿Con qué frecuencia aparecen pensamientos como ese? ¿Es constante o es
más probable que suceda en ciertas situaciones?
Cliente: Bueno, supongo que no es constante. Creo que es más cuando estoy cerca
otras personas ... especialmente personas que me gustan o quiero hacer como yo.
Terapeuta: Sí, cuando aumenta la presión, es cuando aparecen esos pensamientos de
miedo, esa ansiedad, esas dudas.
Cliente: Exactamente.
Terapeuta: ¿Qué otros pensamientos tiene tu mente en momentos como ese?
Cliente: Depende. Por lo general, me preocupa lo que va a hacer la otra persona
piensa en mí. Preocupado por decir algo estúpido y no les agradaré.
Terapeuta: Creo que lo entiendo. Parece que tienes muchos pensamientos pesimistas sobre
hacer las cosas mal, muchos pensamientos sobre cómo las cosas no van a salir
bien.

Estas convenciones de "pensamiento" y "mente" son realmente comunes en muchas

formas de terapia, y pueden ayudar a explicar algunos de los primeros beneficios que los
clientes experimentan en estas terapias. Dichas convenciones pueden integrarse fácilmente en la
evaluación (y en sesiones posteriores), lo que permite a los médicos recopilar simultáneamente
información pertinente sobre el cliente y ayudarla a comenzar a ver sus pensamientos problemáticos
desde una perspectiva diferente. Si bien el uso de dicho lenguaje generalmente no tiene un efecto
profundo en sí mismo con el tiempo, no es raro que los clientes revelen más fácilmente pensamientos
angustiantes y que esos pensamientos sean algo menos provocadores emocionalmente cuando se
usan. De igual importancia, el uso de estas convenciones ayuda a que el cliente reconozca más
consistentemente los pensamientos como pensamientos, lo que ayuda a utilizar técnicas
de defusión más robustas más adelante.

Cambio de otros parámetros del lenguaje literal

El "contexto de literalidad" de un cliente se puede socavar de varias maneras que son más sólidas que
usar las convenciones de lenguaje simples de la última sección. Voy a tratar diversos aquí. Debe
enfatizarse que, para evitar invalidar al cliente, las técnicas de defusión más invasivas generalmente
no deben usarse hasta que el terapeuta haya demostrado una buena empatía con el cliente. Con el
mismo fin, el cliente debe comprender que no se está cuestionando su narrativa individual per se, sino
que el terapeuta y el cliente están trabajando juntos para exponer cómo el lenguaje y
los pensamientos en general son sospechosos y que nuestras mentes afirman saber mucho más de
lo que realmente saben. Finalmente, en lugar de usarse de una manera estructurada y
planificada previamente, tales técnicas se usan mejor como una respuesta flexible y natural a los
momentos en que un cliente está luchando con un problema y parece estar relativamente fusionado
con el contenido de su narrativa.

La palabra ejercicio de repetición. La palabra repetición, o ejercicio de "leche",

introducida anteriormente en este capítulo puede usarse como un ejercicio de defusión relativamente
invasivo. Una forma de explorar su uso es abordarlo como una especie de experimento:

Terapeuta: Me gustaría ver con qué estás luchando desde una perspectiva un poco diferente, para
ver si algo diferente podría suceder. No sé cómo eliminar algunos de
 estos pensamientos difíciles y bien practicados, pero sí sé cómo hacer algo que
pueda ayudarnos a verlos de manera diferente. Puede que inicialmente el
ejercicio no parezca tener mucho que ver con lo que estamos hablando, pero
¿estaría dispuesto a probar algo diferente como una especie de experimento? Bien
luego gírelo para que podamos ver si es útil.

Después de presentar la noción de un experimento, el ejercicio de “leche” se realiza de

manera similar a como se acaba de presentar hace unas páginas. Luego, el terapeuta le pide al cliente
que condense un pensamiento angustiante central en una o dos palabras (por ejemplo, una
persona que piensa que es una mala persona podría tener ese pensamiento condensado en
"Soy malo"). Como en el ejemplo de la leche, el terapeuta puede pedirle al cliente que diga
esa palabra o una frase en voz alta una vez, y notar los diversos sentimientos, pensamientos y
sensaciones que aparecen. Luego, el cliente repite las palabras en voz alta, rápido, durante
unos treinta segundos, y nuevamente el terapeuta le pide al cliente que note qué experiencias y
sensaciones aparecen. Treinta segundos es común porque la investigación ha demostrado que los
beneficios alcanzan una asíntota después de ese período de tiempo (Masuda,
Hayes, Sackett y Twohig , 2004). Por lo general, los clientes tendrán
una experiencia significativamente diferente con la palabra o frase al final de este período de
tiempo. La intensidad del afecto asociado con él puede disminuir algo, y pueden tomar
el pensamiento menos en serio, o al menos see cuán extraña o sospechosa es la palabra, y así
sucesivamente. Una buena manera de terminar el ejercicio es decir algo en este sentido:

Terapeuta: Me pregunto si "Soy malo" se parece mucho a "leche": su mente es muy buena para
convencerlo de que es verdad cuando lo piensa. Es muy bueno para convencerte de que
la "maldad" está en la habitación, al igual que es muy bueno para convencerte de que
la "leche" está en la habitación, incluso cuando realmente no lo está. ¿Qué pasa si
eso es simplemente lo que hacen las palabras? ¿Intenta convencernos de que han
capturado la Verdad completa de las cosas cuando en realidad son solo sonidos y
sensaciones?

"Tener" pensamientos. La convención de lenguaje de "pensamiento" discutida anteriormente

puede hacerse más explícita. Cuando un cliente se fusiona con una narrativa angustiosa o
contraproducente, pedirle que diga la frase "Estoy teniendo el pensamiento de que ..." antes de cada
pensamiento en esa narrativa a menudo puede ayudarla a calmar esos pensamientos. Es probable que
esta técnica facilite la defusión por al menos dos razones. Primero, etiqueta explícitamente cada
pensamiento como un "pensamiento", algo que no se hace cuando una persona toma el lenguaje
literalmente. En segundo lugar, la repetición algo laboriosa de la frase antes de cada pensamiento en
la narración ralentiza las cosas, reduciendo el tren de pensamientos relativamente rápido, un sello
distintivo del contexto de la literalidad, a un ritmo más incómodo y vacilante que generalmente cambia
la forma en que esos pensamientos son experimentados. Un intercambio entre el terapeuta y el cliente
que usa esta técnica podría desarrollarse de la siguiente manera:

Cliente: Ha sido así durante casi veinte años. No puedo sacarme de eso. He intentado todo lo
que puedo pensar, pero no puedo hacer que funcione. No tengo esperanza, y siempre
estaré así. Simplemente no tiene sentido. No tiene sentido tratar de mejorarme, porque
simplemente no puedo hacerlo.
Terapeuta: Te escucho. Ha sido así por mucho, mucho tiempo. Me pregunto si tal vez podamos
reducir esto un poco. Te ves atrapado por todos esos pensamientos ¿Estaría
dispuesto a mirarlos desde una perspectiva un poco diferente, para que tal vez
podamos hacer algo de espacio?
Cliente: Supongo que sí. ¿Qué perspectiva?
Terapeuta: Bueno, puede ser peligroso tomar cada uno de nuestros pensamientos al pie de la
letra. Si está dispuesto, me gustaría que continúe diciéndome sobre la situación en la
que se encuentra. Pero esta vez, me gustaría que dijera "Estoy pensando eso"
antes de cada oración que diga.
Cliente: No veo cómo eso me va a sacar de esto. He estado pensando
de esta manera por mucho tiempo.
Terapeuta: te escucho. Y probablemente no cambiará esos pensamientos. Pero podría cambiar
la forma en que los miras. ¿Estás dispuesto a intentarlo?
Cliente: Ok.
Terapeuta: bien. Entonces, estabas hablando de cómo las cosas se sienten desesperadas,
de cómo no puedes hacer que las cosas funcionen en tu vida.
Cliente: no puedo. Quiero decir, te estaba diciendo antes sobre cuánto me metí
arriba esa charla con mi esposa. YO...
Terapeuta: Bien, y deja que te interrumpa. ¿Puedes decir: "Estoy teniendo el pensamiento que
realmente arruiné esa conversación con mi esposa?
Cliente: Estoy pensando que realmente arruiné esa conversación con mi mujer.
Terapeuta: Y si pudieras introducir el siguiente pensamiento con "Estoy teniendo
el pensamiento de que ..."
Cliente: Pero realmente lo hice ... quiero decir, estoy pensando que realmente lo hice
 estropear las cosas con mi esposa. No debería haber sido tan duro ...
Terapeuta: Y ese pensamiento también.
Cliente: Estoy pensando que no debería haber sido tan duro con ella.
Terapeuta: ¿Y el siguiente?
Cliente: Estoy pensando que siempre hago esto ... Estoy teniendo el pensamiento de que no
entiendo por qué ella todavía está conmigo.
Terapeuta: bien.
Cliente: Estoy pensando que no soy lo suficientemente bueno para ella ... Estoy teniendo el
pensamiento de que no soy lo suficientemente bueno para nada.
Terapeuta: De acuerdo.

Discurso lento, canto y voces tontas. La alteración dramática de la velocidad del habla (Hayes
et al., 1999) o la expresión de pensamientos de manera notablemente inconsistente con su contenido
puede resultar en una defusión. Con respecto a la alteración de la velocidad del habla, es más simple
lograr que un cliente hable a una velocidad confiablemente lenta y lo suficientemente rápida. Se
pueden usar razones similares a las enumeradas en las transcripciones anteriores para introducir el
esfuerzo. La velocidad del habla debe ser muy lenta: contar rápidamente hasta cinco por sílaba
(aproximadamente dos segundos) parece ser un ritmo efectivo cuando se utiliza esta técnica. Hablar más
rápido que eso tiende a retener demasiado significado de las palabras.
Hay una variedad de formas de ayudar a un cliente a expresar sus pensamientos en formas que
difieren mucho de la forma en que "debería" expresarlos si transmitiera con precisión las emociones que
los subyacen. Hay una variedad de aplicaciones disponibles para teléfonos inteligentes que
transforman las cualidades de audio de los pensamientos hablados. Estas aplicaciones graban
temporalmente lo que sea que usted dice y luego lo reproducen con una voz alterada. Una ventaja de
tales aplicaciones es que el cliente puede usarlas fácilmente, según sea necesario,
entre sesiones. Muchos tienen múltiples opciones preestablecidas (por ejemplo, "ardilla listada",
"robot" y voces de "helio") que a menudo cambian dramáticamente el tono y el tono de
una voz grabada. Una búsqueda en la tienda de aplicaciones revelará docenas de aplicaciones,
aunque debe tenerse en cuenta que muchas no cambian notablemente las voces lo suficiente como
para facilitar la defusión. Es aconsejable probar primero cualquier aplicación que recomiende para
un cliente, e incluso ayudar al cliente a encontrar la configuración de voz dentro de la aplicación
elegida que parece producir mayores grados de defusión.
El terapeuta puede pedir al cliente directamente a “cambiar su tono.” Si el cliente está dispuesto, el
terapeuta le podría pedir hablar un pensamiento problemático en la voz de uno de sus personajes de
dibujos animados favoritos o superhéroes (o cualquier personaje de TV o película con un tono
altamente idiosincrásico). El tono y la "sensación" general de la voz deben ser al menos
significativamente inconsistentes con el tono emotivo original del pensamiento. Por ejemplo,
hablando pensamientos ansiosos o inseguros de Christian Bale voz de Batman, o pensamientos
cargados de tristeza- en una voz de Mickey Mouse, podría fácilmente facilitar
la defusión. Alternativamente, el cliente podría cantar los pensamientos angustiantes con la melodía
de una canción optimista, en una voz operística o de otra manera exagerada o
emocionalmente inconsistente, o de cualquier manera inconsistente con las funciones literales de
los pensamientos. Tales técnicas invasivas de defusión deben basarse en una buena relación
terapéutica empática y la clara comprensión del cliente de que su narrativa no está siendo
ridiculizada, sino más bien vista desde una perspectiva diferente.

Pensamientos en tarjetas. Anotar los pensamientos y emociones angustiantes de la cliente, uno por
uno, y colocarlos frente a ella en una mesa o escritorio puede facilitar la defusión. Es probable que
esta estrategia funcione mejor cuando cada pensamiento se escribe en una tarjeta de índice o en un
documento por separado (en lugar de hacerlo continuamente en una sola página), para dividir
espacialmente la narración y resaltar visualmente cada pensamiento como separado. Incluso los
pensamientos que son reacciones o comentarios sobre el ejercicio deben escribirse, para enfatizar
que todos los pensamientos son solo pensamientos y para construir un contexto de defusión más
consistente. Al igual que con la convención de lenguaje "Estoy pensando que ...", generalmente el
terapeuta debe tener cuidado de anotar cada pensamiento que el cliente revela. Esto ayuda a
contrarrestar la atracción social y terapéutica natural para discutir lo que el cliente está diciendo en
un nivel literal.
Una vez que se generan varias tarjetas (tal vez incluso docenas), se pueden usar de varias
maneras. Simplemente hacer que el cliente mire la variedad de pensamientos separados a medida
que se escriben y se colocan sobre la mesa puede cumplir una poderosa función defusiva. Si el
cliente está dispuesto, puede doblar y cargar las tarjetas en su bolsillo mientras se dedica a actividades
importantes que probablemente produzcan pensamientos y sentimientos similares. Sirven como
recordatorio y extensión de la lección de la experiencia original, y como una lección metafórica de
que los pensamientos problemáticos simplemente pueden llevarse consigo mientras se compromete
con la vida.
Otro ejercicio in vivo hace que el terapeuta intente tirar cada tarjeta de índice en el regazo de
la clienta mientras permanece sentada, haciendo todo lo posible para evitar relacionar sus diversos
pensamientos. Pídale al cliente que reflexione sobre cómo fue la experiencia, que generalmente
implica notar cuán frenética fue y cómo aún terminó contactando la mayoría de sus pensamientos
no deseados. Luego repita el ejercicio y pídale al cliente que simplemente permita que los
"pensamientos" caigan en su regazo. Por lo general, los clientes se dan cuenta de que simplemente
pueden permitir que los pensamientos problemáticos estén allí como pensamientos, y que no
necesitan involucrarse en esfuerzos cansados e infructuosos para mantenerlos alejados.

Apoyo empírico
Los efectos de las intervenciones de defusión cognitiva se han evaluado varias docenas de veces en
investigaciones publicadas, estudios de resultados de terapia, estudios mediacionales y experimentos
de laboratorio análogos (por ejemplo, ver Blackledge, 2015, para un resumen reciente). Se han
desarrollado nuevas medidas de defusión cognitiva que funcionan de manera
teóricamente coherente (por ejemplo, Gillanders et al., 2014). Un metanálisis reciente (Levin,
Hildebrandt, Lillis y Hayes, 2012) muestra que los métodos de defusión tienen un efecto
consistentemente positivo en la credibilidad de los pensamientos difíciles y la angustia.

Advertencias
La mayoría de las técnicas de defusión tienen el potencial de hacer que un cliente se sienta
invalidado si no hay una fuerte alianza terapéutica o si la razón del tratamiento no está
clara (ver Blackledge, 2015). Cuando se utilizan métodos de defusión con otros métodos,
se aplican dos advertencias adicionales.

Mezcla de estrategias de defusión y cambio de pensamiento. El uso de técnicas

de defusión junto con técnicas que implican que un cliente debe llegar a pensar de manera diferente
sobre sus experiencias puede generar confusión tanto para el cliente como para el terapeuta. Los
terapeutas que eligen usar técnicas de defusión en la terapia deben pensar cuidadosamente sobre
los supuestos detrás de otras técnicas que están utilizando para ver si hay contradicciones directas
o implícitas que puedan crear confusión. Si el terapeuta decide usar técnicas de suposiciones
potencialmente contradictorias juntas, de por sí requiere una lógica coherente. Por ejemplo, el
terapeuta puede pedirle al cliente que considere que aprender a pensar sobre los pensamientos de
manera diferente puede ser útil para proporcionar nuevas alternativas emocionales o
conductuales. Si las estrategias de cambio cognitivo son útiles, úselas; si aprende a ver los
pensamientos simplemente como los pensamientos funcionan mejor, entonces use esas estrategias.
Usando la defusión de forma aislada. En el contexto de engranaje orientado al proceso
moderna terapia definitiva conductual, fusión cognitiva es un proceso psicológico entre los muchos
que se pueden utilizar para ayudar al cliente a “desenganche” de pensamientos
contraproducentes y facilitar una mayor flexibilidad psicológica en presencia de malestar
psicológico. Los estudios de defusión de componentes analógicos hasta ahora han sugerido que la
defusión puede disminuir la angustia psicológica al menos a corto plazo, y los estudios de resultados de
la terapia han demostrado repetidamente que la defusión conduce a una angustia reducida con el
tiempo. Sin embargo, en ambos casos, la defusión se usa explícita y consistentemente como una
forma de experimentar una vida más plena y vital, incluso cuando hay angustia psicológica Con algunos
clientes, la defusión puede plantear problemas sobre el papel adecuado del juicio y el significado, y los
clientes pueden confundirse acerca de cuándo usar la defusión. El uso de la defusión junto con estrategias
de tratamiento basadas en valores (ver capítulo 25) puede ayudar a responder estas preguntas, a saber,
que la defusión es una herramienta que puede promover la propia búsqueda de valores y significado
del cliente cuando los pensamientos automáticos se interponen en el camino.

Referencias
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Titchener, E. B. (1907). An outline of psychology. New York: Macmillan.

Wells, A. (2008). Metacognitive therapy: Cognition applied to regulating cognition. Behavioural and Cognitive
Psychotherapy, 36(6), 651–658.
 CAPITULO 24

Cultivando la aceptación psicológica

John P. Forsyth, PhD

Timothy R. Ritzert, MA
Departamento de Psicología, Universidad de Albany,
Universidad Estatal de Nueva York

Definiciones y antecedentes
La idea de aceptación es bastante antigua. Aparece en las tradiciones religiosas, prácticas contemplativas
orientales, y la mayoría de los enfoques de psicoterapia cuando se discute la alianza y el proceso
terapéutico. Más recientemente, entró en la psicoterapia basada en la evidencia como
un proceso central, tanto de psicopatología como de cambio terapéutico. La aceptación psicológica,
como la describimos aquí, es "la adopción voluntaria de una postura intencionalmente abierta,
receptiva, flexible y sin prejuicios con respecto a la experiencia momento a momento "
(Hayes, Strosahl y Wilson, 2012, p. 272) Tal experiencia incluye eventos internos (p. Ej.,
Pensamientos, emociones, recuerdos, sensaciones físicas, deseos / impulsos)
y situaciones contextuales estrechamente relacionadas que los evocan. Pensado de esta manera,
la aceptación psicológica se está abriendo a lo que la vida ofrece, tal como es. La aceptación es una
habilidad, no simplemente un conjunto de técnicas. También es un proceso, y no simplemente un
resultado.
La aceptación como término puede malinterpretarse fácilmente. No es darse por vencido, tolerar o
renunciar pasivamente. Es más bien un comportamiento y una elección. Implica abordar eventos
psicológicos (a menudo angustiantes) y situaciones relacionadas, sin tratar innecesariamente de
cambiarlos, evitarlos, reprimirlos, escapar de ellos o prolongarlos. La elección de acercarse y abrirse a
experiencias psicológicas difíciles es, paradójicamente, hacer algo nuevo.
La aceptación implica un cambio en la forma en que uno aborda los eventos psicológicos (Cordova,
2001), respondiendo a ellos con apertura, flexibilidad y compasión. Por lo tanto, un componente clave
de este trabajo es alterar la relación de un cliente con las experiencias que está teniendo de todos
modos. Metafóricamente, la postura de aceptación puede ser demostrado experiencialmente con el
simple gesto de ponerse de pie, con los ojos bien abiertos y algo juguetones, y estirando ambos
brazos lo más que pueda. Esta postura receptiva se contrasta con cerrar los brazos y
envolverlos alrededor del torso lo más fuerte posible, de pie rígidamente con los ojos bien cerrados.
La aceptación no se trata de revolcarse en la angustia, ni adoptar una táctica inteligente para
controlar el contenido privado difícil. Por el contrario, la aceptación es un proceso diseñado para
ayudar a los clientes a abandonar la lucha innecesaria, vivir el momento, tomar decisiones guiadas
por valores personales y tomar medidas que les importan y aumentar la calidad de vida. Cuando
aparecen experiencias psicológicas difíciles, la aceptación pregunta: "¿Estás dispuesto a tener esas
cosas, completamente y sin defensa, tal como son, y llevarlas adelante, si eso significa que podrías
hacer lo que realmente te importa?"
La investigación sugiere que las intervenciones basadas en la aceptación funcionan
no alterando directamente los pensamientos y las emociones, sino reduciendo
su influencia inútil sobre el comportamiento (Levin, Luoma y Haeger , 2015). En el proceso, se abren
nuevas posibilidades y los esfuerzos de cambio pueden guiarse más por la autorregulación centrada
en la vitalidad, la alegría, el significado y el propósito.

Por qué a menudo se necesita aceptación

La neurociencia nos enseña que los seres humanos son históricos: nuestros sistemas nerviosos son
aditivos, no sustractivos. Lo que entra queda adentro, menos daño cerebral o lesión. Visto de esta
manera, las dificultades que experimentan nuestros clientes ahora son simplemente un producto de
todo lo anterior.
Como criaturas históricas, venimos a este mundo como recipientes vacíos, que difieren en
predisposiciones genéticas, pero básicamente contenedores conscientes para nuestra experiencia. Al
igual que un chef que crea una sopa, la experiencia vital agrega varios ingredientes a
nuestros recipientes y continúa haciéndolo. Algunos ingredientes son claramente discernibles —
el trauma, la fiesta del quincuagésimo cumpleaños— y cada ingrediente tiene su sabor
único, algunos dulces, otros agrios, otros amargos. Sabores más sutiles emergen de lo que sea que esté
en la mezcla en cualquier momento. No hay manera saludable para eliminar ingredientes y sabores,
una vez que se añaden. Se pueden agregar nuevos ingredientes, pero estos no restan de lo que ya
está presente.
El lenguaje y la cognición (ver capítulo 7) aumentan nuestra capacidad de acceder a
nuestra historia. Ningún humano verbalmente capaz escapa a la posibilidad del dolor, porque se lo
puede recordar en cualquier momento y en cualquier lugar a través del lenguaje y la
cognición. Irónicamente, a pesar de que el dolor psicológico es una parte normal de la experiencia
humana (Eifert y Forsyth, 2005; Hayes et al., 2012), cuando la experiencia se considera
inaceptable, es probable que el dolor aumente porque conduce a la evitación experimental (EE). EE
es una falta de voluntad para experimentar eventos psicológicos, incluso cuando los esfuerzos para
escapar o evitar tales eventos han causado daño conductual (Hayes, Wilson, Gifford, Follette y
Strosahl, 1996). EE parece apuntalar muchas formas de sufrimiento psicológico precisamente porque
cuando se aplica de manera rígida e inflexible, tiende a aumentar el dolor y el sufrimiento e interferir
con acciones significativas (por ejemplo, Chawla y Ostafin, 2007; Eifert y Forsyth, 2005). Una gran
cantidad de evidencia sugiere que la EA es costosa, difícil e ineficaz a largo plazo (por ejemplo, Gross,
2002; Wenzlaff, & Wegner, 2000).
Si bien las estrategias de control funcionan bien fuera de la piel, a menudo son mal aplicados dentro
de la piel, donde los pensamientos, recuerdos y emociones no pueden ser fácilmente con controlado o
eliminado. En resumen, si no lo quieres, lo tienes. Lo que uno puede hacer es alterar la relación con
los pensamientos y sentimientos. Aquí es donde la aceptación puede hacer una verdadera diferencia.
Cultivando la aceptación psicológica
Cultivar la aceptación implica crear un nuevo contexto en el que experimentar pensamientos y
emociones. El resto de este capítulo ofrece orientación práctica sobre cómo cultivar la aceptación.

Confrontar la inviabilidad del control

Un precursor importante para el trabajo de aceptación es ayudar a los clientes a reconocer
qué aspectos de la experiencia no pueden controlar y abrirse para hacer algo nuevo. Normalmente,
esto se puede hacer en la primera o segunda sesión y luego ser revisado, según sea necesario. Dos
preguntas simples son centrales para este proceso:

¿Qué has intentado hasta ahora para resolver el (los) problema (s)?

En su experiencia, ¿cómo ha funcionado eso? ¿A corto plazo? ¿A largo plazo?

Cuando se exploran con compasión y gentileza, estas preguntas comienzan a exponer la

inviabilidad y los costos de la lucha misma. La propia experiencia del cliente a menudo revela que el
control funciona a corto plazo, principalmente en términos de ofrecer alivio psicológico. Sin
embargo, estas breves lunas de miel del dolor son costosas emocional, física, y en términos de
alejarnos de hacer alguna cosa importante. En este breve diálogo clínico, con una clienta de veintisiete
años que tiene una larga data de lucha con la ansiedad social, el terapeuta comienza a extraer esto.

Terapeuta: ¿Cómo es para ti cuando aparece la ansiedad?

Cliente: Bueno, tengo una sensación de hundimiento en el estómago, me tenso y no

Tengo ganas de hacer algo. Solo me siento sola viendo la televisión.
Terapeuta: Entonces, si le escucho bien, una de las cosas que hace cuando aparece
la ansiedad es sentarse sola frente a su televisor. En su experiencia, ¿cómo ha
funcionado eso en el cuidado de la ansiedad?

Cliente: (confundido). Honestamente, solo funciona un poco. Realmente, solo me siento allí
sintiéndome mal conmigo misma, y cómo todos los demás están ahí afuera, divirtiéndose,
viviendo sus vidas, y yo no.

Terapeuta: Entonces, no hacer nada y mirar televisión no parece estar ayudando e incluso
puede hacerla sentir peor. Y tu mente te dice que te lo estás perdiendo. ¿Qué más
has intentado?

Eventualmente, el terapeuta puede simplemente reflejar lo que dice el cliente (por

ejemplo, "Parece que su experiencia le dice que lo que parecen ser estrategias estratégicas terminan
no funcionando a la larga. ¿Suena bien?"). La intención no es hacer que el cliente se sienta mal, sino
revelar los costos de la lucha en sí y ayudar al cliente a considerar la posibilidad de que su
propia experiencia sea válida, independientemente de lo que diga su mente.
 Las metáforas o ejercicios bien ubicados pueden reducir los costos de esfuerzos de control
innecesarios y orientar al cliente hacia nuevas y más esperanzadoras direcciones. La terapia
de aceptación y compromiso contiene numerosas metáforas que pueden usarse fácilmente para este
propósito (ver Hayes et al., 2012; Stoddard y Afari, 2014). Por ejemplo, a un cliente se le puede
dar una cuerda corta, y el tira y afloja con emoción se puede representar en la terapia. El diálogo del
terapeuta puede orientar al cliente hacia la aparente necesidad de ganar este tira y afloja con
"monstruos" internos (emociones) a pesar de que la pelea pospone la capacidad de hacer cosas más
útiles (p. Ej., tanto el terapeuta como el cliente tiran de sus extremos de la cuerda).
Terapeuta: Tu mente te dice que debes vencerme antes de
poder seguir adelante. ¿Qué te aparece ahora?

Cliente: ¡Necesito esforzarme más!

Terapeuta: ¿Y no es eso lo que realmente has estado haciendo? ¿A veces se siente así?

Cliente: Justo como eso.

Terapeuta: (Continúa tirando) ¿Alguna vez has ganado este tira y afloja de una vez por
todas? Y observe también que no va al baile al que quiere ir.

Este tipo de diálogo continúa en la interacción (ver Eifert y Forsyth, 2005; Hayes et al., 2012) hasta
que el cliente finalmente ve una alternativa: soltar la cuerda. Esa acción se convierte en una metáfora
física para la aceptación y para los trucos mentales que evitan que se use.
Puede ser útil que los clientes usen una hoja de trabajo inicial, registrando (a) situaciones difíciles,
pensamientos y sentimientos que aparecen; (b) lo que hacen en respuesta a ellos (incluidos los
momentos en que "levantaron la cuerda"); y (c) consecuencias a corto y largo plazo (es decir, lo que
han renunciado o se han perdido cuando se vieron atrapados en un tira y afloja con sus monstruos).

Enseñar perspectiva: tomar habilidades

Uno no puede aceptar verdaderamente lo que no sabe ni ve. Esta es la razón por la cual la
aceptación gira en torno a las habilidades de toma de perspectiva, o aprender a
observar experiencias psicológicas tal como son. Habilidades de defusión (aprender a
mirar a pensamientos y emociones, en lugar de partir de ellos; véase el capítulo 23) puede facilitar la
toma de perspectiva y aceptación.
Unas variedades de ejercicios experienciales desarrollan habilidades de toma de perspectiva,
incluidos los ejercicios formales e informales de atención plena (ver capítulo
26). La meditación tradicional centrada en la respiración y otros ejercicios concretos de atención
plena (Kabat - Zinn, 2005) fomentan la capacidad de notar los pensamientos y sentimientos con
apertura. Los terapeutas también pueden fomentar la toma de perspectiva alentando a los clientes a
hablar como observadores de su experiencia en la sesión (p. Ej., "Me doy cuenta de que siento la
necesidad de cerrar y retirarme"). Los terapeutas pueden modelar y dar forma a la perspectiva
vinculada a la apertura emocional en su propia charla (por ejemplo, "Noto que siento una sensación
de urgencia dentro de mí ... como si tuviera que hacer algo rápidamente para ser útil para usted").
 Cultive la auto- amabilidad y la pasión
Muchos clientes son increíblemente duros con ellos mismos y se relacionan con su historia y
su difícil contenido psicológico y emocional con resistencia, enojo y culpa propia, lo que agrega más
sufrimiento a su dolor. El trabajo de aceptación no se trata de pedir a los clientes que les guste lo que
piensan y sienten. En cambio, estamos invitando a los clientes a cambiar la calidad de su relación
con las experiencias que están teniendo de todos modos. En lugar de darse la vuelta, la aceptación
le pide al cliente que se ablande, que se abra y que encuentre contenido difícil con amabilidad,
amabilidad, gentileza y, nos atrevemos a decir, amor.
La autocompasión y la bondad no son sentimientos, son acciones a practicar, tanto dentro como
fuera de la sesión. Implican una mayor conciencia de que (a) el dolor en la vida es inevitable y (b)
todos los seres humanos enfrentan obstáculos, problemas y dolor (Neff, 2003).

A menudo usamos la metáfora de un padre que trata con un niño difícil cuando comenzamos
este trabajo:

Cuando su hijo está molesto o hace algo mal, los padres aprenden que gritar o decirle al
niño que deje de llorar a veces es ineficaz y aumenta la situación. A veces, los padres optan
por un enfoque más suave. No recurren al comportamiento de pelea o castigo simplemente porque
su hijo se está portando mal. Ven a través de ese primer impulso (reaccionar con energía
negativa) y, en cambio, desean que su hijo conozca la bondad y el amor, por lo que
responden de una manera cariñosa que lo demuestra. Me pregunto si acercarse a usted y su
historia de la misma manera podría ser útil. ¿No es cierto que la culpabilidad solo ha escalado
la situación? ¿No es hora de algo nuevo?

Incluso puede pedirles a los clientes que mantengan su contenido doloroso como si fuera
un bebé pequeño, acunándolo cerca de su corazón con compasión y amabilidad. Los ejercicios de
meditación guiada, como "mantener la ansiedad suavemente", se pueden utilizar para
cultivar respuestas compasivas (ver Forsyth y Eifert, 2016). Después de llevar al cliente a un estado
de conciencia abierta de ojos cerrados, invite a la persona a hacer lo siguiente:

Tome ambas manos y ahuequelas para formar un tazón, con las palmas hacia arriba. Permita
que descansen suavemente en su regazo. Observe la calidad de esas manos y la forma en que
están. Están abiertas y listas para sostener algo. A medida que te pongas en contacto con eso,
date cuenta de que esas mismas manos las has usado de muchas maneras. Se han utilizado
para trabajar, para amar, para tocar y ser tocados [continúe con media docena de cosas
similares]. Permítete hundirte en la bondad contenida en tus manos.
Desde ese lugar de bondad, vea si puede permitir, aunque solo sea por un momento, una
pequeña y pequeña parte de su [nombre de preocupación emocional aquí; por
ejemplo, ansiedad] para establecerse allí. Como una pluma flotando hacia abajo, imagina que
esa pieza descansa suavemente en medio de tus amables y amorosas manos.
Tómese un momento para sumergirse en eso: esta pieza de [preocupación emocional] ahora
descansa en la bondad de sus manos. ¿Cómo es sostenerlo de esta manera? Simplemente observe,
respire y sienta el calor y la bondad de sus manos. No hay nada más que hacer aquí.
 Fomentar la voluntad y la aceptación consciente
La voluntad es una opción para estar abierto a lo que la mente y la historia ofrecen. Es una
especie de salto de fe: una inmersión hacia el futuro, abierta, pero sin saber realmente o que
sucederá. Por lo tanto, cuando les preguntamos a los clientes si están dispuestos a experimentar lo que
aparece, los invitamos a ejercer el control en términos de sus elecciones y comportamiento, sin saber lo
que pueden experimentar al entrar en lo desconocido.
El objetivo es que estén dispuestos a tener una actitud consciente y compasiva hacia sus
experiencias a medida que aparecen. Aprender esta postura se fomenta al comenzar de a poco,
enfocándose en desarrollar habilidades de aceptación y luego expandirse a contenido más difícil. Las
prácticas de atención plena (Brach, 2004; véase también el capítulo 26) proporcionan una estructura
útil para aprender a aplicar la disposición. Por ejemplo, las meditaciones guiadas que dirigen la
atención, un dominio y un área a la vez, hacia las emociones, las sensaciones corporales, los
pensamientos y similares (por ejemplo, la "aceptación de ejercicios de pensamientos y sentimientos "
de Forsyth y Eifert, 2016) pueden ser usado en la sesión para practicar la aceptación consciente. Por
ejemplo, un recuerdo difícil se puede desmantelar en una serie de pensamientos, imágenes,
sensaciones físicas y / o impulsos, y cada pieza se puede explorar y contactar de forma voluntaria,
consciente y compasiva (vea el ejercicio "Tin Can Monster" [monstruo de lata] en Hayes et al.,
2012). Tales ejercicios son, en esencia, un tipo de ejercicio de exposición, realizado en el contexto de
la voluntad y la autocompasión.

Aceptación de tramas en el contexto de los valores del cliente

Ayuda a motivar la aceptación al vincularlo con los valores del cliente -elegir cualidades de ser
y hacer (ver capítulo 25) y otras formas de motivación positiva (ver capítulo 27). Hacerlo ayuda a
evitar que la aceptación sea una nueva forma de evitar la ansiedad o el auto-alivio.
Enmarcar el trabajo de aceptación en el contexto de los valores del cliente es particularmente
importante cuando se realiza un trabajo basado en la exposición. El objetivo es ayudar al cliente
a aprender a cambiar su relación con aspectos desagradables de su historia, al tiempo que amplía
la gama de opciones de comportamiento. Un breve diálogo con el cliente socialmente
ansioso mencionado anteriormente muestra cómo el terapeuta comenzó a extraer esto.

Terapeuta: La última vez, hablamos sobre ver cómo sería para ti salir a bailar con algunos
de tus amigos el próximo fin de semana. Solo quería consultar contigo para ver
dónde estás con eso.
Cliente: No sé ... He estado pensando en eso toda la semana, y estoy realmente
ansioso por eso.

Terapeuta: (Se da cuenta de que el contenido difícil está apareciendo en la sala y ve esto como
una oportunidad para hacer un trabajo de aceptación similar a la exposición). ¿Qué
está apareciendo en este momento? Como, ¿dónde lo sientes en tu cuerpo?
Cliente: (Señala su estómago).

Terapeuta: ¿Qué sensaciones hay?

Cliente: Es como las mariposas ... Me siento mareado, como si pudiera enfermarme, y
luego, me pondré en ridículo.

Terapeuta: Bien, entonces notemos eso. Estás sintiendo algo en tu cuerpo. Y, tu mente está
protestando y saltando como lo hace ... diciéndote que esto es inaceptable y que
no estás bien. Tomemos un momento para notar que ... los pensamientos
aparecen ... y veamos si podemos permitir que estén aquí. Ahora, me gustaría
invitarte a hacer algo, si estás dispuesto.

Cliente: Está bien ... Pero no vas a tratar de hacer que agarre esa cuerda
otra vez (Sonriente.)

Terapeuta: No, no hay soga esta vez. En cambio, me gustaría que nos tomemos un momento
para ver qué hay realmente allí. Me gustaría invitarlo a cerrar los ojos y
ponerse en contacto con su respiración como lo hemos hecho muchas veces
antes. Cuando comience a sentirse conectado con su respiración,
su refugio seguro, me gustaría que notara esa sensación en su
vientre. Simplemente fíjese, y con cada respiración vea si puede hacer más
espacio para que la sensación dentro de usted simplemente esté allí. (Pausa
durante unos treinta segundos más o menos.) A medida que se suaviza, mire de
nuevo y vea si esta sensación es realmente su enemigo. ¿Puedes suavizarlo y
sostenerlo suavemente, y con un poco de amabilidad, mientras te ves con tus
amigos, bailando y disfrutando de la libertad en eso? Tómese unos minutos,
y cuando haya notado algo de espacio y ternura, vuelva a estar aquí y abra
lentamente los ojos cuando esté listo.

Luego, el terapeuta exploró otras sensaciones, impulsos y pensamientos con el cliente, uno a la
vez, con cualidades de consciencia plena y gentileza. El terapeuta revisó repetidamente con el cliente
para evaluar su disposición, y también lo que era nuevo o diferente en su experiencia, mientras
exploraba contenido difícil o barreras que le habían impedido salir y conectarse con amigos
mientras bailaba.
La cliente, a su vez, se sintió alentada a practicar la disposición y la aceptación consciente en casa,
primero bailando sola y, finalmente, dando un paso en una dirección valiosa al salir y bailar con sus
amigos. Cuando el monstruo de la ansiedad apareció en la pista de baile, ella no "recogió la soga" sino
que la trató con amabilidad y compasión. En la sesión de la semana siguiente, la clienta incluso
bromeó diciendo que bailó "con sus monstruos de ansiedad en el club", y que se sintió con poder y
viva al hacerlo.

Recomendaciones, trampas comunes y errores clínicos

El trabajo de aceptación puede ser un desafío para los terapeutas. A continuación, describimos
algunas sugerencias y algunas trampas y errores comunes que puede experimentar en el camino.
La postura terapéutica y tu propio trabajo personal. El trabajo de aceptación le pide al
terapeuta que vaya a lugares difíciles con los clientes mientras modela una postura abierta, receptiva y
compasiva. Eso puede ser un desafío, por lo que la evitación experimental del terapeuta predice una
falla en el uso de estrategias de exposición (por ejemplo, Scherr, Herbert y Forman, 2015). Para que
la aceptación sea instigada, modelada y apoyada, los terapeutas deben practicar la conformidad con
sus propios eventos psicológicos difíciles. No es necesario ser maestros de aceptación, porque los
modelos de afrontamiento son realmente más efectivos. Cuando nosotros, como terapeutas, estamos
trabajando para abordar nuestra propia historia e imperfecciones con amabilidad, compasión y
paciencia, se hace más fácil apoyar los esfuerzos de los clientes para que hagan lo mismo.

Resista la tentación de ofrecer explicaciones fáciles o soluciones rápidas. Aunque en la terapia

la tendencia a saltar y ofrecer soluciones, explicaciones o promesas sobre pensar y sentirse mejor es
excelente, hacerlo puede ser contraproducente en el contexto del trabajo de aceptación. Es más
importante centrarse en alinearse con los clientes y sus experiencias tal como son, y avanzar hacia los
cambios desde esa base de apertura. Esto no significa tolerar lo que no ha funcionado en
la experiencia del cliente, aprobar comportamientos insalubres del cliente o "aceptar" entornos o
situaciones insalubres. Significa comenzar con la validez de la experiencia del cliente y permitir
que la experiencia del cliente guíe la terapia hacia lo que funciona.

Hazlo experiencial. Los ejercicios experimentales son más efectivos que las simples instrucciones
sobre cómo aceptar pensamientos y sentimientos (McMullen et al., 2008). Las conversaciones
intelectuales sobre la aceptación rara vez son útiles en contextos terapéuticos. La aceptación es más
como andar en bicicleta: se aprende a través de la experiencia directa. Si alguna vez se encuentra
explicando la aceptación, o tratando de convencer al cliente de que acepte, simplemente deténgase y
diga algo como “¿Notó lo que acaba de suceder? Ambas mentes realmente llegaron allí”. Luego
regresen a algo experiencial.

Sentar las bases y evitar el uso de la aceptación en un contexto de control. La aceptación

con el objetivo de eliminar eventos privados difíciles es poco probable que sea útil a largo plazo. Ir
directamente a la aceptación sin explorar los costos del control innecesario puede ser
contraproducente porque los clientes ven la aceptación como una nueva forma inteligente de "ganar
el tira y afloja" en lugar de hacer lo que está en la etimología de la palabra "aceptación ": recibe el regalo
que está dentro de las experiencias difíciles. Una postura que encarna amabilidad, curiosidad,
compasión y apertura es necesaria antes de que ese regalo sea recibido.

La aceptación es un proceso, no una técnica de "uno y listo". A menudo, la tentación es

excelente para centrarse en las técnicas de acep tación, tal vez incluso haciéndolas de
forma lineal, mientras que perder esa aceptación es un proceso funcional. Como proceso,
la aceptación a menudo se desarrolla gradualmente y se revisa una y otra vez de diversas maneras
a lo largo de la terapia y durante toda la vida. Muchos métodos basados en evidencia (exposición,
atención plena, activación conductual) contienen la oportunidad de aprender la aceptación como un
proceso. Los terapeutas que tienen un enfoque en el proceso tendrán más probabilidades de
trabajar con éxito con los clientes para cultivar la aceptación.

Aceptación del marco en el contexto de los valores del cliente. Los valores dignifican el arduo
trabajo de la terapia, particularmente el trabajo basado en la aceptación. Sin un enfoque positivo de
la vida, la aceptación puede sentirse como revolcarse en el lodo, sin una dirección. El propósito no
es abrirse al dolor por sí mismo. El propósito es fomentar lo que realmente le importa al cliente. Por
lo tanto, es importante vincular este trabajo con lo que es importante para el cliente y dejar que el
trabajo de aceptación sea sobre eso.

Aplicaciones y contraindicaciones
En términos generales, la aceptación es más aplicable a las experiencias dentro de la piel, mientras que
los esfuerzos de cambio directo a menudo son más aplicables al mundo fuera de la piel. La
aceptación no está indicada cuando el cliente puede cambiar efectivamente algo sobre el entorno o
el comportamiento que produciría una mayor calidad de vida. Por ejemplo, si un cliente está siendo
objeto de discriminación racial en el lugar de trabajo, no sería útil aceptar este estado de cosas. Por el
contrario, uno podría trabajar con este cliente para ayudarla a aceptar la ansiedad que conlleva ponerse
en contacto con un departamento de recursos humanos para denunciar la discriminación. Lo mismo
se aplica a algunas experiencias dentro de la piel, aunque aquí debemos tener cuidado. Si un
cliente tiene dolor de cabeza y la experiencia y los datos sugieren que la aspirina lo aliviará sin
daño, no hay razón para que no tome la aspirina. Por el contrario, una persona con síndrome de
dolor crónico puede necesitar aprender a llevar el dolor con ella porque, por ejemplo, el impacto a
largo plazo de los opiáceos no es útil.

Para hacer esta discriminación, puede ser útil pensar funcionalmente al considerar preguntas
como estas:

 ¿Es este un problema antiguo, una parte de la historia del cliente y / o uno para el cual el
control razonable y los esfuerzos de cambio han fallado en gran medida (piense a largo
plazo)?
 ¿Es el resultado de los esfuerzos de control y cambio uno de expansión y mayor
vitalidad y rango de funcionamiento, o no?
 En función de la experiencia del cliente con el problema, ¿ofrecer alguna esperanza es
ofrecer más de lo mismo?
 Si el cliente ya no persigue la agenda de lucha y control, ¿eso abriría nuevas
oportunidades que aparentemente no están disponibles ahora?

De la evidencia se desprende que la aceptación es mucho más amplia de lo que inicialmente

suponen los clientes y los médicos. Dicho esto, es importante desarrollar un contexto para el
trabajo y las habilidades basados en la aceptación y estar abierto a las alternativas. Una vez que un
cliente ha fomentado las habilidades de aceptación como una alternativa nueva y potencialmente más
vital a la típica agenda de cambio, la vida misma puede ayudar al cliente a aprender cuándo es el
mejor enfoque y cuándo no lo es.

Conclusiones
La aceptación psicológica es una forma radicalmente empoderadora de cambio clínico. En lugar
de cambiar primero antes de estar abierto a lo que está presente, la aceptación se enfoca en si es
posible ser un ser humano funcional, completo y completo ahora. Aunque muchos clientes ingresan
a la terapia aparentemente atrapados en una jaula de sufrimiento y desesperación, desesperados por
encontrar una salida, la aceptación ilumina la puerta que ha estado abierta todo el tiempo. Hay una
enorme libertad en eso. Una creciente base de evidencia muestra que las habilidades de aceptación son
fundamentales para el bienestar psicológico y ayudan a guiar y explicar el impacto de la psicoterapia
con muchas formas de sufrimiento humano.

Referencias
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metaphors in acceptance and commitment therapy. Oakland, CA: New Harbinger Publications.
Wenzlaff, R. M., & Wegner, D. M. (2000). Thought suppression. Annual Review of Psychology, 51, 59–91
 CAPITULO 25

Elección de valores y aclaración

Tobias Lundgren, PhD

Andreas Larsson, PhD
Departamento de Neurociencia Clínica, Centro de Investigación en Psiquiatría,
Instituto Karolinska; Servicios de atención médica de Estocolmo

Definiciones y antecedentes
Los clientes a menudo entran en terapia atrapados en una situación de vida difícil con emociones,
pensamientos, recuerdos y dolores físicos problemáticos. En sus luchas, no es raro que hayan
perdido el contacto con lo que le da sentido y propósito a la vida. Los tratamientos cognitivos
y conductuales han estado cada vez más dispuestos a abordar este déficit reorientándolos hacia
sus elecciones de valores.
Los valores y las discusiones de opciones valorados son una parte fundamental de terapia de
aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999, 2011), activación conductual (ver
capítulo 19), la entrevista motivacional (ver capítulo 27), y una amplia variedad de otros
métodos basados en evidencia. Históricamente hablando, el trabajo de valores en psicoterapia era
el campo de las psicoterapias humanistas. Viktor Frankl escribió extensamente sobre la búsqueda
de significado, basándose en su experiencia en un campo de concentración nazi durante la Segunda
Guerra Mundial, y aplicó estas ideas en logoterapia (Frankl, 1984). Carl Rogers, otro famoso
humanista, pensó que la búsqueda de valores era esencial en la autorrealización y, en última
instancia, en la salud psicológica. Utilizando una tarea de clasificación de tarjetas que compara
la autopercepción de un cliente con un yo ideal antes y después de la terapia, desarrolló datos
que respaldan su enfoque centrado en la persona (Rogers, 1995). Las ideas de Rogers se
incorporaron a la terapia basada en la evidencia mediante entrevistas motivacionales, en
particular (Miller y Rollnick, 2002).
Los valores en la literatura del comportamiento cognitivo se han definido de
múltiples maneras (Dahl, Plumb, Stewart y Lundgren, 2009; Hayes et al., 2011), pero para los
propósitos de este capítulo adoptaremos la definición de "libremente elegido,
verbalmente consecuencias construidas de patrones de actividad continuos, dinámicos y en
evolución, que establecen reforzadores predominantes para esa actividad que son intrínsecos
en la participación en el patrón de comportamiento valorado en sí mismo ”(Wilson y DuFrene,
2009, p. 64). Parece que vale la pena desempaquetar esta definición para ver cómo nos puede guiar
en el trabajo con valores.

Los valores se eligen libremente. "Libremente elegido" significa que se eligen en un

contexto libre de control aversivo. En la medida de lo posible, una reducción en el control aversivo
es casi un requisito previo para elegir valores. Las personas formulan y eligen valores
que son suyos, y los terapeutas deben ser cautelosos al sugerir que sus propios valores son
preferibles a las elecciones del cliente.

Los valores son consecuencias construidas verbalmente de patrones de actividad continuos,

dinámicos y en evolución. Los valores no son solo las consecuencias directas de la acción:
se construyen como consecuencias importantes a través del habla y
el pensamiento simbólico (ver capítulo 7). Los valores son parte del contexto de los sistemas
de acción y no pueden separarse de la acción. No son algún tipo de entidad por ahí para
ser descubiertas o retenidas.

Los valores establecen reforzadores predominantes para esa actividad que son intrínsecos en
la participación en el patrón de comportamiento valorado. Los valores son sobre lo que
es importante y buscado. Los valores son una parte inseparable del comportamiento
que refuerzan, en el momento en que ocurre el comportamiento.
Por ejemplo, imagine que está en casa con su hijo y que hay mucho trabajo por hacer que
dejó sin hacer en la oficina. Ahora, en este momento, al ver que su hijo necesita su atención,
deje su computadora portátil y elija entablar una conversación y jugar con su hijo. Si este
momento de con relacionarse con la presente importancia de la paternidad activa hace que sea
más probable que va a hacer lo mismo la próxima vez, se puede decir que ser un padre activo
es un valor de la suya.
El trabajo de valores puede funcionar en la terapia como un motivador para el cambio, como
una métrica para la efectividad de las acciones y como una guía en el desarrollo de
nuevos repertorios conductuales. El trabajo de valores se puede realizar en cualquier punto del
proceso terapéutico. Las intervenciones de valores se utilizan para ayudar a los clientes a detener
ciclos vitales negativos y viciosos y ponerse en contacto con patrones de comportamiento más
efectivos.

Implementación
Le daremos un ejemplo extendido de trabajo de valores utilizando la
Encuesta de valores de Bull’s- Eye Values Survey (BEVS). Durante la última década, el BEVS
también se ha desarrollado e
investigado como una medida de resultado y mediador en la investigación. Los cambios en la
vida valorada según lo medido por el BEVS se asocian con una mayor calidad de vida y una
depresión, ansiedad y estrés más bajos (Lundgren, Luoma, Dahl, Strosahl y Melin, 2012). Los
puntajes de BEVS median los cambios en la salud del comportamiento (Lundgren, Dahl y Hayes,
2008) y las áreas de salud mental (Hayes, Orsillo y Roemer, 2010). El objetivo de BEVS es (1)
ayudar a los clientes a aclarar sus valores, (2) medir qué tan bien están viviendo de acuerdo con
sus valores, (3) poner en funcionamiento los obstáculos para una vida valorada y medir su efecto
percibido, y (4) crear Un plan de acción valiente pero valioso que desafía los obstáculos
expresados. En la siguiente sección, una interacción cliente-terapeuta demostrará las cuatro partes
del BEVS.
Este ejemplo clínico se basa en el caso de Erik, un carpintero de cuarenta años. Erik sufre de
síntomas de depresión y ansiedad y ha estado rehabilitando una lesión en la espalda que lo ha
dejado con dolor crónico. Tiene dos hijos y una esposa que trabaja en el sistema de guardería
infantil.
Cuando Erik entró en la oficina, parecía cansado. Respondió preguntas, pero no fue
particularmente receptivo con el contacto visual o en su lenguaje corporal. Después de dos
sesiones creando una buena relación y recolectando información, el terapeuta decidió ayudar a
Erik a aclarar sus valores profundamente arraigados para aumentar la probabilidad de
nuevos caminos de acción en su vida.

Terapeuta: Erik, me gustaría entender lo que has perdido durante tu lucha contra la
depresión, la ansiedad y el dolor.
Erik: lo he perdido todo, mi vida ...
Terapeuta: (Pausa un par de momentos.) Cuéntame más sobre la vida que has
perdido ...
Erik: perdí el contacto con mis hijos, mi esposa, perdí a mis amigos, mi amor para el
deporte ... perdido cuidando de mí mismo. Despierta recuerdos de cómo eran las
cosas antes. (Mirando al terapeuta.) Recuerdo practicar deportes con mis hijos,
hablar sobre la vida con mi esposa y pasar el rato con amigos jugando
baloncesto y riéndome. Realmente extraño eso.
Terapeuta: Bien, me parece que hay algo realmente importante aquí. ¿Está bien que
mires más de cerca esto?
Erik: Claro, si me puede ayudar a mejorar, estoy abierto a cualquier cosa. Erik ha
perdido mucho en su lucha contra la depresión y la ansiedad. En la
siguiente sección, ilustraremos cómo se puede usar el BEVS para explorar ese
problema: aclarando valores e investigando la consistencia de los valores.
 El tablero de dardos de ojo de buey, utilizado en BEVS, es una representación visual de
las cuatro áreas de la vida que son importantes en la vida de las personas: trabajo / educación, ocio,
relaciones y crecimiento / salud personal. Está bien usar estas áreas como se definen aquí, y
revisarlas todas con un cliente; también está bien no tener los dominios predefinidos y, en su
lugar, definirlos con su cliente. Las siguientes descripciones de estas cuatro áreas deben aclarar
lo que entendemos por "valores" y deben estimular el pensamiento en torno a los valores:

1. El trabajo / educación se refiere a objetivos profesionales, valores para mejorar la

educación y el conocimiento y, en general, el sentimiento de utilidad para las personas
cercanas a usted o en su comunidad (es decir, ser voluntario, supervisar su hogar,
etc.).
2. El tiempo libre se refiere a cómo juegas en la vida, cómo te diviertes, pasatiempos u otras
actividades en las que pasas tiempo libre (por ejemplo, jardinería, costura, entrenamiento
de un equipo de fútbol infantil, pesca, deportes).
3. Las relaciones se refieren a la intimidad en la vida: relaciones con niños, familiares de
origen, amigos y contactos sociales en la comunidad.
4. El crecimiento personal / de la salud se refiere a su vida espiritual, ya sea en religión
organizada o expresiones personales de la
espiritualidad; ejercicio; nutrición; y abordar los factores de riesgo para la salud, como
el consumo de alcohol, drogas, fumar y el peso.

Aclara tus valores

Comience su trabajo con BEVS pidiéndole al cliente que describa sus valores dentro de
cada una de las cuatro áreas de valores. El terapeuta invita al cliente a pensar en cada área
en términos de sus sueños, como si tuviera la posibilidad de cumplir sus deseos por
completo. ¿Cuáles son las cualidades que le gustaría obtener de cada área y cuáles son sus
expectativas de estas áreas de la vida? Sus valores deben reflejar cómo le gustaría vivir la vida a
lo largo del tiempo en lugar de un objetivo específico. Por ejemplo, casarse puede ser
un objetivo que refleje el valor de ser una pareja cariñosa, honesta y amorosa. Acompañar a su hijo
a un juego de béisbol podría ser un objetivo; ser un padre involucrado e interesado podría ser
el valor.

Sugerencias para profundizar el trabajo de valores

Ampliar en experiencias. ¿Hubo algún momento en el pasado en que su cliente tuviera una
vida que valiera la pena vivir? Pídale a su cliente que cierre los ojos, tome un par de
respiraciones y se conecte con situaciones del pasado, cuando la vida era buena y realmente
valía la pena vivirla. Ayúdala a verse en una de esas situaciones. Profundiza la experiencia
pidiendo emociones e imágenes. ¿Cómo fue esa vida y cómo estaba actuando su cliente en
ese entonces? ¿Qué puede ver ella? ¿Hay otras personas involucradas en esos
recuerdos? ¿Cómo actuó y cómo fueron las interacciones para ella? Intente que el
cliente realmente se conecte con la experiencia pasada de tener una vida que valga la pena vivir.

Tome su tiempo. Si su cliente es abierto, dispuesto y capaz de conectarse

con experiencias pasadas de tener una vida con propósito y significado, no apresure el
trabajo. Ayude a su cliente a mantenerse dentro del contexto de valores. Desea ayudar a su
cliente a hacer esto fuera de la sala de terapia, y comienza el proceso en la terapia. Explore ese
valor, siéntalo y estimule una mayor exploración de él.

Encuentras valores en el sufrimiento. Los valores a menudo se encuentran dentro del

sufrimiento. Por ejemplo, un cliente rara vez tendría miedo de otras personas o de ser rechazado
si las relaciones no fueran importantes. Esto significa que los valores en sí mismos y los valores
que hablan también pueden provocar sufrimiento. Tómelo con calma y reconozca que el
sufrimiento y los valores a menudo van de la mano.

Ve más allá de los objetivos. A menudo, los clientes pueden comenzar a describir objetivos en
lugar de valores. Intenta ayudar a los clientes a ir más allá de los objetivos. Si un cliente declara
que le gustaría comenzar a hacer ejercicio tres veces por semana, pregunte por qué hacerlo es
importante para él. ¿Por qué es importante cuidar el cuerpo haciendo ejercicio? ¿Cómo quiere
acercarse a los entrenamientos? ¿Cuáles son las cualidades importantes en las acciones de su
cliente que harán que trabajar sea una buena experiencia? ¿Cómo se relacionan con una vida
significativa?

Equilibrio empujando y eligiendo. Tenga en cuenta que a veces el trabajo con valores no es
la mejor manera de avanzar. Si el sufrimiento es demasiado abrumador, las preguntas sobre
los valores pueden fallar. Si ha buscado valores y hacerlo no ha funcionado, prepárese para cambiar
su enfoque. Es posible que tenga que hacer otras intervenciones terapéuticas primero y volver a
los valores más tarde. Sin embargo, a veces puede ser efectivo seguir adelante. El arte de la
psicoterapia es estar presente con su cliente y para con continuamente mantener su análisis
funcional en mente. Debe descubrir cómo debe actuar para estar al servicio de su cliente.
En la siguiente conversación, Erik y su terapeuta profundizaron sus valores de trabajo.

Terapeuta: En este ejercicio, quiero que analicemos más de cerca sus valores.
¿Hay un dominio de vida con el que te gustaría comenzar?
Erik: Lo más importante para mí es el contacto con mis hijos. Mi esposa también,
por supuesto, pero yo diría que primero los niños.
Terapeuta: Bien, comencemos allí entonces. ¿Puedes contactarte con una
experiencia, un momento en el pasado cuando eras como querías estar con
tus hijos? ¿Cuándo tuvo el contacto y la relación que desea con ellos? Tome
su tiempo.
Erik: Si. (Sonríe.) Recuerdo cuando estábamos jugando fútbol en el jardín. Nos
divertimos y nos reímos juntos; No pensé en un posible dolor, o
rumiar. Estábamos allí juntos, pasando el rato. Pensar en eso también me
pone un poco triste. Extraño ese contacto.
Terapeuta: Sentimientos encontrados aquí, tanto alegría como tristeza. ¿Qué significa ese
contacto para ti?
Erik: ¡Significó y significa el mundo para mí! Realmente puedo sentir nuestra
relación, la conexión, la felicidad en mi cuerpo y mi amor por ellos.
Terapeuta: Si pudiéramos esforzarnos para que esa relación vuelva a su vida, ¿estaría
dispuesto a trabajar para eso?
Erik: ¡Absolutamente, haría cualquier cosa!
Terapeuta: Tómese un par de momentos y escriba una breve descripción de la relación
que le gustaría tener con sus hijos. ¿Qué hay en esa experiencia que
contactó? ¿Cómo estabas actuando con ellos en ese momento?

Erik luego escribió esta declaración de valores en relación con sus hijos:

Quiero ser un padre presente. Quiero jugar con mis hijos, verlos y estar allí para ellos no
solo cuando nos divertimos sino también cuando lo pasan mal. Quiero estar activo,
escuchar y mostrarles que me preocupo por ellos. Incluso si físicamente no puedo ser la
persona que solía ser, amo a mis hijos y necesito y quiero encontrar una manera de estar
con ellos. Quiero que sepan que los quiero mucho.

Erik y el terapeuta siempre pudieron haber reinvestigado los valores a medida que avanzaba
la terapia, pero en ese punto de la terapia el terapeuta utilizó la declaración de Erik para el trabajo
de BEVS. Habían establecido un valor para guiar la terapia y ayudar a motivar a Erik a romper
patrones de acción viciosos y establecer otros nuevos. Para los propósitos de este capítulo, no
revisaremos todas las áreas de BEVS. En cambio, utilizaremos la relación de Erik con sus hijos
como un ejemplo de cómo se puede hacer el trabajo de clarificación de valores y explicaremos
las diferentes funciones del trabajo de valores.
 Erik y su terapeuta luego investigaron cómo las acciones de Erik coincidían con su valor.

Terapeuta: Ahora, mira este tablero de dardos que desarrollamos. Usaremos el área
de relación. El centro del tablero de dardos, la diana, representa ser un padre
presente y activo: el padre con el que quieres estar y para tus hijos. Ahora,
marque una X en el tablero de dardos que mejor represente qué tan bien ha
actuado en línea con esos valores durante las últimas dos semanas. Una X en
el blanco significa que has estado viviendo completamente en línea con lo
que quieres ser como padre. Una X lejos del blanco significa que no has
estado viviendo como quieras en relación con tus hijos.
 Erik y su terapeuta luego hablaron sobre la discrepancia entre cómo Erik quería estar con
sus hijos y cómo había actuado realmente durante las dos semanas anteriores. Sus acciones no
coincidieron con su valor, y esta discrepancia se convirtió en un motivador para el cambio.

Terapeuta: En nuestras conversaciones anteriores, me dijiste que tus acciones últimamente

han sido para evitar la vergüenza y la culpa por no ser un padre
lo suficientemente bueno. ¿Qué te dice mirar el tablero de dardos?
Erik: Me dice que estoy lejos de ser el padre que quiero ... Me hace triste, por un
lado, pero también ansioso. Quiero algo más Quiero estar en el blanco. No he
pensado en el padre que quiero ser o en esos momentos que hemos tenido
juntos en mucho tiempo. He estado tan lleno de ansiedad y pensamientos sobre
no ser lo suficientemente bueno. Cuando pienso en el padre que soy hoy, está
lejos de ser el que quiero ser. Quiero hacer un cambio
Terapeuta: Eso suena muy importante y también doloroso, ver lo que te estás perdiendo.

Ver la discrepancia entre los valores de Erik y sus acciones creó un espacio que estaba
ansioso por llenar de significado y acciones valoradas. Esperemos que este trabajo pueda
establecer una operante verbal para motivar elecciones en línea con sus valores.
El terapeuta y Erik luego examinaron los obstáculos para el cambio.

Terapeuta: Erik, quiero que vuelvas a contactar los obstáculos que se te

presentan cuando piensas en ser el padre que quieres ser. Tómese su tiempo y
realmente conéctese con eso.
Erik: (llorando). Me da vergüenza no haberlo hecho mejor ... siento
cansado ... desesperanza ... miedo de que si empiezo a estar activo aumentará
mi dolor, y también que me rechazarán.
Terapeuta: Sentimientos y pensamientos, entrelazados en torno al miedo a no ser
el padre que había imaginado que sería ... ¿Puedo hacerle una
pregunta? Cuando estos pensamientos y sentimientos surgen en situaciones
alrededor de sus hijos, ¿con qué frecuencia controlan lo que usted
hace? (El terapeuta le da a Erik una hoja de papel con una línea horizontal de
números, donde el 1 representa poco control de los sentimientos y el 7 un control
completo. El terapeuta le indica que circule el número que mejor representa la
frecuencia con que sus sentimientos y pensamientos lo impiden de ser el padre que
quiere ser).
 En situaciones con sus hijos, y cuando Erik pensó en su papel de padre, surgieron obstáculos
y Erik comenzó a evitar en lugar de actuar de acuerdo con sus valores. La evitación reduce
el miedo y el dolor a corto plazo, pero a la larga puede reducir la calidad de vida. Sus acciones
redujeron su camino de vida. Es importante tener en cuenta que, como terapeutas, debemos
trabajar con estos obstáculos utilizando todo nuestro conocimiento de los tratamientos cognitivos
y conductuales. El trabajo de valores complementa y apoya este trabajo.
El último paso en el BEVS es crear un plan de acción valioso. El terapeuta le pidió a Erik
que formulara acciones que pudiera tomar en la vida diaria que le dijeran que se estaba enfocando
en el blanco en el área de ser el padre que quería ser. Estas acciones podrían ser pequeños pasos
hacia un objetivo particular, o que simplemente podrían ser acciones que reflejan la forma en que
quería ser como un padre. Por lo general, dar un paso valioso incluye estar dispuesto a encontrar
el obstáculo u obstáculos que el cliente identificó anteriormente, y tomar la acción de todos
modos. El terapeuta le pidió a Erik que identificara al menos una acción basada en el valor que
estaba dispuesto a tomar en el área de ser el padre que quería ser.

Terapeuta: Erik, ¿cuál sería un paso que estarías dispuesto a dar que te movería en la
dirección de ser el padre presente y activo que quieres ser incluso ante las
dificultades emocionales y los pensamientos obstructivos? No es necesario
que sea un gran paso, pero la mayoría de las veces significa que desafiarás
un poco tus miedos.
Erik: Una cosa que he pensado es pedirle a mi hijo mayor que vaya a un juego
de hockey. Lo hicimos antes, pero ahora he tenido miedo de estar cansado y
tener que cancelar, por lo que ni siquiera he preguntado. Tanto a Ludwig, a
mi hijo como a mí nos gustaba mucho ir a los juegos, y estoy bastante seguro
de que le gustaría volver a hacerlo.
Terapeuta: genial. Puedo ver que significa algo para ti. Entonces, ¿cuándo hay
un juego al que podrías ir? ¿Y cuándo puedes preguntarle?
Erik: Hay un juego en casa este fin de semana, y podría preguntarle esta noche
porque probablemente necesitemos obtener boletos de inmediato.
Terapeuta: Bien, entonces le preguntarás esta noche y conseguirás boletos
juntos. ¿Cómo es para ti planear reconectarte con tu hijo?
Erik: Se siente genial hacer eso, y también da un poco de miedo. ¿Qué pasa si me
pongo ansioso?, ¿Y si él dice que no?
Terapeuta: Tus temores probablemente aparecerán de vez en cuando en este
proceso. ¿Puedes dejar que vengan cuando te vuelvas a conectar con
Ludwig?
Erik: claro. ¡Para mi hijo, absolutamente!

Resumen de trabajar con BEVS

Erik estaba ocupado con pensamientos y emociones problemáticas, y el trabajo de BEVS lo
ayudó a aclarar sus valores y lo que sus acciones habían llevado a corto y largo plazo. Antes del
contacto de Erik con el terapeuta, sus valores habían quedado en suspenso. A través de su trabajo
conjunto, el terapeuta y Erik volvieron a llamar la atención sobre sus valores, estimulando nuevos
comportamientos. Este no fue el final de la jornada terapéutica para los valores Erik- funcionan
normalmente prepara el escenario para inter intervenciones diseñadas para manejar los obstáculos
que surgen una vez que los valores se ponen en acción. Esos métodos están cubiertos en otra
parte de este volumen.

Errores clínicos
Las palabras son complicadas. Tenga en cuenta cómo sus clientes hablan sobre sus
valores. Declaraciones como "Realmente necesito ser un mejor padre" o " Debo hacer esto o
aquello" pueden indicar que los valores están enredados con la evitación y el sufrimiento.

Los resultados pueden dominar sobre el proceso. El trabajo de valores no se trata de forzar
resultados conductuales. A menudo, los terapeutas sugieren objetivos o acciones, y cuando ocurre
una acción, asumen que la terapia ha sido exitosa. Es importante centrarse en cómo ocurren las
acciones valoradas, porque cuando realmente se valoran, tienden a convertirse en una parte natural
del repertorio conductual del cliente.

¡Simplemente hazlo! Hecho incorrectamente, el trabajo de valores puede sonar como "Ignore
su dolor y siga adelante sin importar qué". Ese tipo de cambio estoico, apretado los dientes no
es lo que queremos como terapeutas. Queremos que los clientes desarrollen nuevas habilidades
y, al hacerlo, vivan una vida significativa y psicológicamente saludable.

Objetivos versus valores. Este es un lugar donde los terapeutas a menudo se atascan,
especialmente comienzan terapeutas NER. Si un cliente responde preguntas de valores con
objetivos concretos, intente ascender en la jerarquía a las cualidades de ser y hacer.

La moral contra los valores. Es fácil quedarse atrapado en lo que está bien y lo que está mal
cuando se trata de valores. Con valores de trabajo queremos ayudar a nuestros clientes a
formular declaraciones que funcionan para motivar acciones en línea con vivir una vida
personalmente buena. Si el cliente establece valores que no están dispuestos a apoyar, se debe
considerar referirse anillo al cliente a otro terapeuta. Esto no sucede a menudo, pero si trata
de ver qué es lo mejor para su cliente.

¡Los clientes no están indicando valores como yo sé valores! Estamos buscando

desarrollar declaraciones de valores, estrechamente relacionadas con las experiencias del cliente,
que motiven la acción en direcciones útiles. La topografía de las palabras no es interesante en sí
misma. Si se encuentra luchando con su cliente para que diga las palabras "correctas", haga una
pausa, reflexione y pídale al cliente que le cuente más sobre lo que le importa, lo que extraña en
la vida y lo que le importa. No obligue a los clientes a formular ciertas palabras de valores.
Hacerlo no será tan efectivo como tratar de entender y tomar la perspectiva de su cliente. Sea
curioso y aprenda a comprender las palabras que utiliza su cliente para expresar sus valores.

Las barreras del cliente se convierten en barreras terapéuticas. Si comienza a pensar

que esta persona necesita X antes de poder moverse en una dirección valiosa, es probable que
encuentre una barrera, a menudo una barrera que el cliente también está experimentando. A
menudo, esto significa que está atrapado en pensar que las expresiones de obstáculos del cliente
son verdades literales. No son; son expresiones de sufrimiento e inflexibilidad en ese
momento que necesitas tratar funcionalmente. Intente trabajar con la barrera utilizando
sus intervenciones terapéuticas normales e investigue para ver si puede encontrar una manera de
ayudar a su cliente, permitiendo que coexistan valores y barreras expresadas.

Los valores fusionados se convierten en nuevas formas de castigarse a uno mismo. Si

las declaraciones de valores se vuelven rígidas y aversivas, ya no son valores tal como los
queremos decir. Particularmente para las personas que son muy propensas a la vergüenza o que
tienen una autoestima basada en el desempeño, los valores pueden convertirse en una forma de
castigarse a sí mismos. A menudo, eso se convierte en una barrera para moverse en direcciones
valiosas.

Aplicaciones
El trabajo de valores puede ser una parte importante de cualquier tratamiento. Incluso si no
se aborda explícitamente, los terapeutas generalmente deben incluir algunos valores de trabajo
en su análisis del comportamiento del cliente y sus funciones. Los valores a menudo son útiles
cuando se establecen objetivos de tratamiento más tradicionales. Aquí hay algunos ejemplos
clínicos comunes, desglosados por áreas problemáticas.

Estrés en el lugar de trabajo. Es difícil sobreestimar la presión que una

organización bien diseñada puede ejercer sobre un individuo. Esto no significa que las
organizaciones sean malas, solo que cuando se construye una organización, se ponen ciertas
propiedades funcionales en lugar de hacer que las personas sean productivas. Esto puede llevar
a algunas personas a crear reglas que basen su autoestima en la productividad. Si, por una razón u
otra, producen menos, esto puede afectar su sentido de autoestima.

Trastornos de la alimentación. Los trastornos alimenticios, la bulimia y la anorexia nerviosa se

caracterizan por individuos que intentan controlar las experiencias internas a través de la ingesta
de alimentos, con mayor frecuencia para lograr una apariencia idealizada. Esto es prácticamente
un inverso de valores. Debido al fuerte dominio del control aversivo y el tiempo que los trastornos
han estado presentes en las personas, lo que significa que tienen mucha práctica siendo
controlados aversivamente, el trabajo de los trastornos alimentarios a menudo requiere la
construcción de un repertorio de valores.

Medicina del comportamiento. En la medicina comportamiento, valora el trabajo puede ser

especialmente importante con condiciones crónicas, como el dolor, la diabetes o epilepsia. Los
valores a menudo se ponen en espera cuando se trata de afecciones médicas. Es importante
devolver los valores al contexto de un individuo para ayudar a la persona a encontrar la
motivación para el crecimiento y el cambio, incluso si la afección médica persiste.

Adicción. En el trabajo de adicción, es común que las fallas pasadas en dominios valiosos (p.
Ej., La crianza de los hijos) se deba a una adicción que domina sobre la participación en las
oportunidades que surgen en el momento (p. Ej., Cuidar a su hijo que está frente a usted ahora).
La importancia de las acciones valoradas es especialmente clara durante las recaídas. Cuando
las personas que luchan por salir de la adicción se desvían de un camino valioso, es
común pensar que he roto la regla, ¡así que también podría hacer un buen trabajo! Al volver a
la conversación de valores, es posible que la persona vea que la elección real es entre un patrón
de abandono/recaída/abandono y abandono/recaída/fracaso. Si los valores detrás de la abstención, la
sobriedad o la moderación se han mantenido, esa opción es más clara (Wilson, Schnetzer, Flynn y
Kurtz, 2012).

Depresión. La falta de acceso a refuerzo congruente con los valores parece ser un ingrediente clave
para mantener la depresión. El trabajo de valores se utiliza para vincular el cambio de
comportamiento a propiedades de refuerzo inmediatas. Parece que hacer más cosas que sean
significativas es útil en la depresión, y es mejor que los clientes hagan estas cosas significativas no
porque quieran salir de la depresión, sino porque estas cosas les importan profundamente y las
mueven. en direcciones valiosas que conducen a una vida más saludable, satisfactoria y significativa.

Problemas de ansiedad Para la ansiedad, los valores y el trabajo de exposición pueden ir de la

mano. El trabajo de valores disminuye el control aversivo. Si, como terapeuta, realiza la
 exposición en función de los valores en lugar de la reducción de los síntomas, no solo respalda el
comportamiento de las hormigas no evitadas, puede estar ayudando a reducir el control aversivo
de manera más global, construyendo la parte "libremente elegida" de la definición de valores dada
anteriormente.

Resumen
El trabajo de valores puede potenciar la mayoría de las formas de terapia basada en la evidencia al
vincular el cambio de comportamiento con el significado y el propósito. Elegir y aclarar valores
parece ser un proceso clave con una amplia aplicabilidad a través de los tipos de problemas y
métodos de tratamiento.

Referencias
Dahl, J., Plumb, JC, Stewart, I. y Lundgren, T. (2009). El arte y la ciencia de la valoración en
psico terapia: Ayudando a clientes a descubrir, explorar, y se comprometen a la acción valorada mediante
la aceptación y com terapia de compromiso . Oakland, CA: Nuevas publicaciones de Harbinger.
Frankl, VE (1984). La búsqueda del significado del hombre: una introducción a la logoterapia (Rev. y
actualizada). Nueva York: Pocket Books.
Hayes, SA, Orsillo, SM y Roemer, L. (2010). Cambios en los mecanismos de acción
propuestos durante una terapia conductual basada en la aceptación para el trastorno de ansiedad
generalizada. Behavior Research and Therapy, 48 (3), 238–245.
Hayes, SC, Strosahl, KD y Wilson, KG (1999). Terapia de aceptación y compromiso: un enfoque
experimental para el cambio de comportamiento . Nueva York: Guilford Press.
Hayes, SC, Strosahl, KD y Wilson, KG (2011). Terapia de aceptación y compromiso: El proceso y la
práctica del cambio consciente (2ª ed.). Nueva York: Guilford Press.
Lundgren, T., Dahl, J. y Hayes, SC (2008). Evaluación de mediadores del cambio en el tratamiento de
la epilepsia con terapia de aceptación y compromiso. Journal of Behavioral Medicine, 31 (3), 225–
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Lundgren, T., Luoma, JB, Dahl, J., Strosahl, K., Melin, L. (2012). Encuesta de valores de ojo de buey:
Una evaluación psicométrica. Práctica cognitiva y conductual, 19 (4), 518–526.
Miller, WR y Rollnick, S. (2002). Entrevistas motivacionales: ayudar a las personas a cambiar . Nueva
York: Guilford Press.
Rogers, CR (1995). Al convertirse en una persona: la visión de un psicoterapeuta sobre la
psicoterapia . Nueva York: Hough ton Mifflin.
Wilson, KG y DuFrene, T. (2009). Atención plena para dos: un
enfoque de terapia de aceptación y compromiso para la atención plena en psicoterapia . Oakland,
CA: Nuevas publicaciones de Harbinger.
Wilson, KG, Schnetzer, LW, Flynn, MK y Kurtz, S. (2012). Terapia de aceptación y compromiso para la
adicción. En SC Hayes & ME Levin (Eds.), Atención plena y aceptación de comportamientos
adictivos: aplicación de la TCC contextual al abuso de sustancias y adicciones conductuales (págs. 27-
68). Oakland, CA: Nuevas publicaciones de Harbinger.
 CAPITULO 26

Práctica de atención plena

Ruth Baer, PhD

Departamento de Psicología, Universidad de Kentucky

Definiciones y antecedentes
En la literatura psicológica, la atención plena se describe a menudo como una forma de atención sin
prejuicios a las experiencias del momento presente; Estos incluyen fenómenos internos, como
sensaciones, cogniciones, emociones e impulsos, así como estímulos ambientales, como imágenes,
sonidos y olores. La atención plena también incluye la conciencia de la actividad actual y a menudo
se contrasta con el comportamiento automático o mecánico con la atención centrada en otros lugares.
Establecer un consenso sobre una definición más precisa de mindfulness ha sido difícil, en parte
porque el término se usa en una variedad de intervenciones, cada una con sus propios fundamentos
teóricos. Las raíces budistas de varios métodos actuales basados en la atención plena, y los
intentos de describir la atención contemporánea de manera coherente con las enseñanzas budistas
fundamentales, también han contribuido a la falta de consenso sobre una
definición; Este problema se complica por la variedad de formas en que se describe la atención
plena en los textos budistas (Dreyfus, 2011). A pesar de estas dificultades, una lectura cuidadosa de
la estafa descripciones psicológicas temporales de la atención muestra que muchos de ellos incluyen
dos elementos generales que se pueden caracterizar en términos generales como lo que se
hace y cómo se lo hace. Los ejemplos de esto que se muestran en la tabla 1 sugieren que la atención
plena se acepta generalmente como un tipo de atención o conciencia abierta, curiosa,
receptiva, amigable, sin prejuicios, compasiva y amable.
 Tabla 1. Descripciones psicológicas contemporáneas
de la atención plena: qué y cómo
Autor Qué Cómo
Kabat-Zinn, Prestar atención, o la conciencia
... a propósito, en
1994, 2003 que surge al prestar atención ... el momento presente, y sin
prejuicios.
... con
una calidad cariñosa, compasiva,
un sentido de corazón abierto,
presencia amigable e interés.
Marlatt y Trayendo
Kristeller, 1999 la atención completa a ... momento a momento , con
las experiencias actuales ... una actitud de aceptación y
bondad amorosa.

Bishop et al., Autorregulación de la atención ... con una orientación

2004 para que se mantenga en caracterizada por la curiosidad,
la experiencia inmediata ... la apertura y la aceptación.
Germer, Conciencia de
Siegel la experiencia actual ... ... con aceptación: una
y Fulton, extensión de no juzgar que
agrega una medida
2005
de amabilidad o amistad.
Linehan, 2015 El acto de enfocar la mente en el ... sin juicio ni apego, con
momento presente ... apertura a la fluidez de cada
momento.

Una definición más técnica y basada en la teoría se encuentra en la terapia de aceptación

y compromiso (ACT; Hayes, Strosahl y Wilson, 2012), que conceptualiza la atención plena
como cuatro elementos: contacto con el momento presente, aceptación, defusión y autocontrol
y yo como contexto; cada uno de estos se define en términos de ACT y teoría del marco
relacional (Fletcher y Hayes, 2005; véanse los capítulos 23 y 24 de este volumen). Aunque
conceptualmente riguroso, este enfoque para definir la atención plena es más o menos
consistente con el marco de qué y cómo. Presente- experiencias momento, particularmente
pensamientos y sentimientos, se observan en una particular manera: la disposición a
experimentar tal y como son, el reconocimiento de que no es necesario controlar el
comportamiento y la inteligencia de que no definen la persona que los está
experimentando. Formulaciones similares son fundamentales para otras intervenciones
basadas en la atención plena (Segal, Williams y Teasdale, 2013)
 Muchos autores coinciden en que tanto el qué como el cómo son esenciales para una
comprensión clara de la atención plena. Por ejemplo, una persona en un estado de ánimo triste
puede ser intensamente consciente de sentirse triste, pero puede responder a la tristeza juzgando
que el estado de ánimo triste es ridículo; criticarse a sí mismo como débil y tonto por sentirse
triste; reflexionando sobre cómo surgió el estado de ánimo triste y cómo deshacerse de él; o
intentar reprimir, evitar o escapar de los sentimientos tristes de manera nociva. Estas respuestas a
la tristeza son inconsistentes con la atención plena y aumentan el riesgo de una espiral descendente
hacia la depresión (Segal et al., 2013).
La atención plena de la tristeza incluye observar de cerca las sensaciones asociadas, incluso en
qué parte del cuerpo se sienten y si están cambiando con el tiempo. El observador atento de la
tristeza aporta una actitud de apertura, interés amistoso y compasión a la experiencia al tiempo
que permite que la tristeza esté presente. Cuando surgen patrones de pensamiento reflexivos,
el observador atento redirige suavemente la atención a las sensaciones del momento presente. El
propósito de la atención plena de la tristeza es alentar elecciones acertadas sobre respuestas
potencialmente adaptativas: tomar medidas constructivas para abordar un problema, participar
en una actividad para levantar el estado de ánimo o simplemente permitir que la tristeza siga
su curso natural sin reaccionar a ella en formas que causen daño o sean inconsistentes con
valores y metas a largo plazo.

Implementación
Las intervenciones basadas en la atención plena (MBI) tienen un creciente cuerpo de apoyo (para
un metanálisis reciente, ver Khoury et al., 2013). Los instrumentos de mercado con la evi
fuerte base de confianza son ACT y su primo cercano terapia de comportamiento basado
aceptación- (Roemer, Orsillo, y Salters- Pednault, 2008); terapia dialéctica conductual
(DBT; Linehan, 1993, 2015); y la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT; Segal
et al., 2013) y los métodos estrechamente relacionados de reducción del estrés basada en la atención
plena (MBSR; Kabat-Zinn, 1982) y la prevención de la recaída basada en la atención plena
(Bowen, Chawla y Marlatt, 2011). La meditación de bondad amorosa y los métodos centrados en la
compasión (Gilbert, 2014; Hofmann, Grossman y Hinton, 2011) también tienen un apoyo
prometedor. Cada uno de estos programas incluye una variedad de ejercicios y prácticas para cultivar
habilidades de atención plena. Algunos implican meditación formal, mientras que otros fomentan la
conciencia consciente de las actividades diarias de rutina.

Prácticas meditativas
La meditación sentada es una práctica de uso común con fuertes raíces en las tradiciones
de meditación. En una postura cómoda y relajada, pero despierta y alerta, los participantes dirigen
su atención a una serie de focos internos o externos, que a menudo comienzan con las sensaciones
y los movimientos de la respiración. Sin intentar controlar Al respirar, simplemente observan cómo
entra y sale del cuerpo a su propio ritmo. En poco tiempo, es probable que la atención
divague. Cuando esto sucede, se alienta a los participantes a reconocer que la mente ha vagado,
anotar brevemente a dónde fue (por ejemplo, planificar, recordar, soñar despierto) y volver
suavemente su atención a la respiración mientras dejan de juzgar y criticar la mente errante. A
medida que la práctica continúa, el enfoque de la atención generalmente cambia
secuencialmente a otras experiencias del momento presente, incluidas las sensaciones
corporales, los sonidos, los pensamientos y las emociones. Estas experiencias se observan con
gentil interés, aceptación y compasión a medida que van y vienen, ya sean agradables,
desagradable o neutral. A veces se alienta el etiquetado breve y silencioso de la experiencia
observada. Por ejemplo, los participantes podrían decir "dolor", "los pensamientos autocríticos
están aquí" o "está surgiendo un sentimiento de ira" cuando notan estos fenómenos.
La exploración del cuerpo es otra práctica meditativa ampliamente utilizada. Los
participantes se sientan o se acuestan cómodamente con los ojos cerrados y enfocan su atención
secuencialmente en muchas partes del cuerpo, notando sensaciones con interés
amistoso. Cuando sus mentes divagan, lo que se describe como inevitable, se dan cuenta de esto y
devuelven suavemente la atención al cuerpo mientras dejan de juzgar y autocrítica. Si surge dolor,
observan sus cualidades lo mejor que pueden. Las ganas de moverse se observan sin juzgar. Si los
participantes eligen actuar por impulso, se les invita a notar con curiosidad amistosa la intención
de actuar, las acciones en sí mismas y cualquier efecto posterior o consecuencia. El escáner
corporal cultiva varias habilidades esenciales de atención plena, incluida la atención directa de
formas particulares; notar cuando ha vagado; devolviéndolo amablemente al momento
presente; y no juzgar, ser curioso y aceptar la experiencia observada, ya sea agradable o
desagradable.

Prácticas basadas en movimientos

Varios instrumentos de mercado utilizan el yoga suave y caminar atento para cultivar conciencia
consciente Ness mientras se mueve o estirar el cuerpo. Se invita a los participantes a observar
sus sensaciones corporales con conciencia compasiva, a darse cuenta de cuándo vagan sus
mentes y a volver suavemente su atención a las sensaciones. El objetivo no es fortalecer los
músculos, mejorar la flexibilidad o el equilibrio, o aumentar la condición física, aunque estos
cambios pueden ocurrir con una práctica constante. El único objetivo es practicar la conciencia
plena y la aceptación del cuerpo y la mente tal como están en el momento.

Atención plena a las actividades de rutina.

 Muchos MBI invitan a los participantes a traer conciencia de momento a momento y sin
prejuicios a las actividades diarias, como comer, conducir o lavar los platos. Al igual que con las
otras prácticas, los participantes devuelven suavemente la atención a la actividad cuando la
mente se aleja y aportan una actitud de aceptación, apertura, curiosidad, amabilidad y amistad a
todas las experiencias observadas, incluso aquellas que no son deseadas o desagradables. La
atención plena de la respiración en la vida diaria es otra forma de alentar la conciencia continua del
momento presente. La respiración es un objetivo útil de la observación consciente porque crea
sensaciones y movimientos observables continuos. La respiración no requiere control voluntario
y, por lo tanto, brinda a las personas la oportunidad de permitir que la experiencia observada sea
como es, sin tratar de cambiarla. Además, las cualidades de la respiración (ritmo, profundidad,
ritmo) cambian con estados emocionales y corporales. Al observar estos patrones, las personas
pueden ser más conscientes de las fluctuaciones constantes de emoción y sensación que
experimentan en la vida diaria.
Con niños o retraso en el desarrollo o con deterioro cognitivo poblaciones, otros anclajes de
atención, tales como las plantas de los pies, a veces se utilizan (Singh, Wahler, Adkins, y Myers,
2003). Este objetivo puede ayudar a los participantes a aprender a regular el comportamiento
disruptivo porque pueden prestar atención a sus pies en el patio de recreo o durante las interacciones
sociales.

Espacios de respiración
El margen de maniobra, que se originó en TCAP, es una práctica de tres etapas diseñado
para alentar a los participantes a aplicar las habilidades de atención plena en la vida diaria,
especialmente en situaciones de estrés. Primero, atraen la atención al paisaje interno de
pensamientos, emociones y sensaciones; notan suavemente estas experiencias y les permiten ser
como son, como si fueran patrones climáticos en la mente y el cuerpo. Luego reducen la
atención para enfocarse solo en la respiración, y luego la amplían nuevamente para incluir
todo el cuerpo. El espacio de respiración se enseña como un ejercicio de tres minutos, pero se
puede practicar más rápido o más lento dependiendo de las demandas de la situación. No se trata
de una estrategia de escape o distracción, sino más bien una oportunidad para salir de los patrones
automáticos, ver más claramente lo que depara el momento presente y tomar decisiones acertadas
sobre qué hacer a continuación.

Otros ejercicios de atención plena

 Varias intervenciones han desarrollado otros ejercicios creativos diseñados para cultivar
habilidades de atención plena. En DBT, por ejemplo, cada persona en un grupo puede recibir un
objeto, como un limón o un lápiz. Después de unos momentos de observar de cerca su forma,
tamaño, color, textura y marcas, todos los objetos se devuelven al líder del grupo, que luego los
baraja, los coloca en el centro de una mesa y pide a los participantes que vean si pueden encontrar
el que acaban de examinar. Los participantes también pueden ser invitados a cantar una canción
o jugar un juego con atención. Un corto y un poco de lo que la práctica más meditativa es el
ejercicio de cinta transportadora de DBT. Con los ojos cerrados, se invita a los participantes a
imaginar que la mente es como una cinta transportadora que trae a la mente pensamientos,
emociones y sensaciones. Cada uno se observa sin juzgar tal como aparece, incluidos los
pensamientos negativos (esto es una pérdida de tiempo) y la mente errante. ACT incluye un
ejercicio similar conocido como cubículo formación de vacíos. Los participantes consideran
brevemente una lista de categorías, como sensación, pensamiento, memoria, emoción e
impulso; luego cierran los ojos por unos minutos y observan las experiencias que surgen,
notando con una sola palabra la categoría que cada uno representa.

Amoroso-Meditación de bondad y compasión

La meditación de bondad amorosa y la meditación de compasión están estrechamente
relacionadas con la atención plena y, a veces, se incluyen en los MBI. Por lo general, los
participantes los practican sentados, a menudo con los ojos cerrados. Los participantes extienden
la buena voluntad hacia ellos mismos y hacia una secuencia de otros repitiendo silenciosamente
frases cortas, como "Que él [yo, ella, ellos] estén a salvo", "Que esté sano", "Que esté feliz", "Que
esté pacífica”. Una revisión reciente (Hofmann et al., 2011) concluye que tales prácticas, aunque
menos estudiadas que las prácticas de atención plena, pueden ser útiles en el tratamiento de una
amplia gama de problemas y trastornos.

Apoyo empírico
En contextos de salud mental, la atención plena no se practica únicamente por sí misma sino porque
las habilidades de atención plena parecen tener efectos beneficiosos sobre
los síntomas psicológicos y el bienestar. De hecho, las revisiones sistemáticas de los estudios de
mediación (Gu, Strauss, Bond y Cavanagh, 2015; Van der Velden et al., 2015) informan que
hay evidencia consistente de que MBSR y MBCT conducen a aumentos significativos en
las habilidades de conciencia plena autoinformadas y la adquisición de estas habilidades está
fuertemente Asociados con las mejoras en la salud mental. Los procesos psicológicos específicos
a través de los cuales las habilidades de atención plena ejercen estos beneficios son menos
claros. Varios modelos teóricos y resúmenes de literatura relevante proponen listas de mecanismos
potenciales (Brown, Ryan y Creswell, 2007; Hölzel et al., 2011; Shapiro, Carlson, Astin y
Freedman, 2006; Vago y Silbersweig, 2012). Estos incluyen las formas de la conciencia
(conciencia corporal o auto-conciencia general), formas de autorregulación (regulación de la
atención, la regulación emocional), y perspectivas sobre el mismo y entre la experiencia final El
resto de Este capítulo trata sobre los mecanismos con apoyo empírico a partir de Analy
mediación ses en los estudios de resultados de los instrumentos de mercado (ver Ciarrochi, Bilich,
y Godsell, 2010; Gu et al, 2015; y Van der Velden et al, 2015, para una revisión.). Los mecanismos
con el mejor apoyo incluyen cambios en la reactividad cognitiva y
emocional, pensamiento negativo repetitivo (rumia y preocupación), autocompasión,
descentramiento (también conocido como conciencia metacognitiva o metaconciencia) y
flexibilidad psicológica. Algunos estudios también han examinado el papel del afecto
positivo. Estos procesos han sido definidos y operacionalizados dentro de una variedad de
conceptos teóricos y empíricos. textos, y varios de ellos parecen superponerse conceptual y
funcionalmente. Se resumen en las siguientes secciones.

Reactividad cognitiva
Como se definió originalmente, la reactividad cognitiva es la medida en que un estado
disfórico leve activa patrones de pensamiento disfuncionales (Sher, Ingram y Segal, 2005). Por
lo general, se estudia con una tarea de laboratorio, en la que el experimentador induce un estado
disfórico temporal al pedirles a los participantes que se detengan en una experiencia triste
mientras escuchan música sombría o procedimientos similares. Los participantes completan una
medida de actitudes disfuncionales (por ejemplo, la felicidad requiere el éxito en todos los esfuerzos,
pedir ayuda es un signo de debilidad, valor personal depende de las demás opiniones) antes y después
de la inducción del estado de ánimo. La reactividad cognitiva se muestra por el aumento de las
actitudes disfuncionales inmediatamente después de la inducción. Las personas con
antecedentes de episodios depresivos muestran una mayor reactividad cognitiva al estado de
ánimo inducido, incluso si están en remisión cuando se realizan las pruebas. Las puntuaciones
más altas para Cognitiva reactividad.
La reactividad cognitiva también se puede evaluar con el Índice de Leiden de Sensibilidad a
la Depresión - Revisado (LEIDS-R; Van der Does, 2002), un cuestionario que define el constructo
de manera más amplia como la tendencia a mostrar varias reacciones de mala adaptación al
estado de ánimo bajo, incluida la rumia, evitar dificultades (descuidar tareas), comportamiento
agresivo (sarcasmo, arrebatos de genio) y perfeccionismo. Los puntajes LEIDS-R son
consistentemente más altos en adultos previamente deprimidos que en aquellos que nunca han
estado deprimidos; los puntajes también predicen la cantidad de cambio en el pensamiento
disfuncional luego de una inducción negativa del estado de ánimo. Un estudio reciente de una
muestra comunitaria encontró que la MBCT condujo a disminuciones significativas en la
reactividad, según lo evaluado por el LEIDS-R, y que este efecto estuvo mediado por la medida
en que los participantes habían aprendido habilidades de atención plena durante la intervención
(Raes, Dewulf, van Heeringen y Williams, 2009).

Reactividad emocional
Varios estudios han demostrado relaciones entre la atención plena y la reducción de la
reactividad emocional al estrés, específicamente en el tiempo de recuperación después de
una inducción del estado de ánimo negativo u otra experiencia desagradable (ver Britton, Shahar,
Szepsenwol y Jacobs, 2012, para un resumen). En un ensayo aleatorizado que comparó MBCT
con un control de lista de espera en adultos con depresión parcialmente remitida, Britton y
colegas (2012) estudiaron la reactividad emocional con la Prueba de Estrés Social de Trier
(Kirschbaum, Pirke y Hellhammer, 1993), administrada antes y después del tratamiento. En la
presencia de una cámara y jueces, esta prueba requiere que los participantes para hacer un anillo de
cinco minutos de voz y luego se realiza una tarea difícil aritmética mental en voz alta. La
reactividad emocional se midió con autoevaluaciones de angustia antes de la tarea, durante la
tarea, inmediatamente después de la tarea, y a los cuarenta y noventa minutos después de la tarea.
Después del curso de ocho semanas, la angustia de los participantes de MBCT antes y
durante la tarea no cambió desde antes del tratamiento. Sin embargo, se
observaron reducciones significativas en la reactividad emocional en los puntos de evaluación
posteriores a la tarea, cuarenta minutos y noventa minutos, lo que sugiere que después del
entrenamiento de atención plena la tarea continuó provocando angustia, pero que los
participantes se recuperaron de ella más rápidamente. Los participantes de la lista de espera no
mostraron cambios durante el período de ocho semanas, excepto que sus puntajes previos a la
tarea aumentaron, lo que sugiere que la ansiedad anticipada fue peor para su segunda
experiencia con la tarea.
Aunque el estudio no examinó qué tratamiento estaban haciendo los participantes durante la
fase posterior a la tarea, la MBCT enseña la aceptación amistosa de las sensaciones y las emociones
mientras se descentra del contenido de los pensamientos y se desconecta de los patrones de
pensamiento reflexivos. Por lo tanto, parece plausible que después del entrenamiento de atención
plena, los participantes pudieron abstenerse mejor de varias formas de reactividad al estrés
asociado con la tarea.

Pensamiento negativo repetitivo

 Varios estudios han examinado el papel que pueden desempeñar la rumiación y la
preocupación al explicar los efectos terapéuticos de los MBI sobre los síntomas
psicológicos, como la depresión, la ansiedad y el estrés. En su revisión sistemática, Gu y
colegas (2015) encontraron evidencia consistente de que las reducciones en el pensamiento
negativo repetitivo median significativamente los efectos del tratamiento basado en la atención
plena en los resultados. Van der Velden y sus colegas (2015) informan que la evidencia de
rumia y preocupación como mediadores del cambio en MBCT para la depresión es mixta. Sin
embargo, señalan que, si bien la frecuencia de la rumiación no siempre disminuye después
del tratamiento, la relación entre la rumiación y la recaída posterior puede cambiar si
los participantes desarrollan habilidades para descentrar el contenido de los pensamientos
negativos.

Autocompasión
Según Neff (2003), la autocompasión tiene tres componentes: la bondad ante el sufrimiento,
ver las propias dificultades como parte de una experiencia humana más amplia y “mantener los
pensamientos y sentimientos dolorosos en una conciencia equilibrada en lugar de sobre -
identificarse con ellos” (p. 223). Gu y colegas (2015) encontraron tres estudios de autocompasión
como mediador de los efectos de los MBI, y los resultados fueron contradictorios. Dos de los
estudios utilizaron muestras no clínicas y encontraron que MBSR condujo a aumentos
significativos en la autocompasión, pero que estos aumentos no median los efectos sobre la
expresión de ira o ansiedad. Sin embargo, el más fuerte de los tres estudios (Kuyken et al., 2010)
comparó MBCT con medicamentos antidepresivos para clientes con depresión recurrente y
descubrió que los aumentos en la autocompasión durante el curso de ocho semanas de MBCT
mediaron las reducciones en la probabilidad de un episodio depresivo en los próximos quince
meses.
Kuyken y colegas (2010) también incluyeron en el estudio la tarea de reactividad cognitiva
descrita anteriormente, y descubrieron que la reactividad cognitiva era inesperadamente mayor
en el grupo de MBCT que en el grupo de medicación al final del tratamiento de ocho semanas.
Sin embargo, en el grupo de medicamentos, la reactividad cognitiva posterior al tratamiento
predijo la probabilidad de recaída durante los siguientes quince meses, mientras que en el grupo
de MBCT la reactividad posterior al tratamiento no estuvo relacionada con
una recaída posterior. La autocompasión moderó este patrón, de modo que la relación tóxica entre
la reactividad cognitiva después del tratamiento y la recaída depresiva durante los
siguientes quince meses estuvo ausente para aquellos que mostraron mayores mejoras en la
autocompasión. Este hallazgo sugiere que una respuesta amable y sin prejuicios a
los pensamientos disfuncionales, cuando surgen, puede debilitar el vínculo entre
tales pensamientos y la aparición posterior de episodios depresivos.

Descentración
El descentramiento también se conoce como metaconciencia o conciencia metacognitiva y
es similar a la defusión como se define en la literatura ACT. Hölzel y sus colegas (2011) describen
una construcción similar a un cambio de perspectiva en la que los estafadores tiendas de
conciencia se reconocen como constante fluctuación y experiencias transitorias. Descentrar es
el término utilizado en la literatura de MBCT, en el que se refiere a una perspectiva desde la
cual los pensamientos y sentimientos se reconocen como fenómenos temporales en lugar de
como reflejos verdaderos o importantes de la realidad o como aspectos esenciales de uno
mismo. Una perspectiva descentrada permite a las personas tomar sus pensamientos y
sentimientos de manera menos literal y ser menos motivados por ellos. Se ha demostrado que
el descentramiento media los efectos de MBCT para la depresión (Van der Velden et al., 2015)
y MBSR para el trastorno de ansiedad generalizada (Hoge et al., 2015).

Flexibilidad psicológica
La flexibilidad psicológica es la construcción teórica central en ACT e incluye seis
componentes. Cuatro de estos, como se señaló anteriormente, están conceptualizados como
elementos de atención plena (contacto con el momento presente, aceptación, defusión y
autocontrol). Los otros dos componentes (valores y acción comprometida) son procesos de
cambio de comportamiento. La flexibilidad psicológica, por lo tanto, es la capacidad de ser
consciente del momento presente y de comportarse de manera coherente con los valores,
incluso cuando están presentes pensamientos y sentimientos difíciles. ACT incluye muchos
ejercicios y prácticas diseñados para cultivar los componentes de la atención plena, así como
estrategias para ayudar a los participantes a identificar sus valores y participar en un comportamiento
consistente con los valores. Una gran cantidad de literatura muestra que los aumentos en la
flexibilidad psicológica median los efectos beneficiosos de ACT en una amplia gama de muestras
de adultos, incluidas las personas con trastornos de ansiedad y estado de ánimo, dolor crónico,
comportamiento autodestructivo y objetivos relacionados con la salud, como Cese del tabaquismo
y control del peso (Ciarrochi et al., 2010).
 Afecto positivo
Algunos estudios sugieren que el entrenamiento de la atención plena aumenta las experiencias
diarias de afecto positivo, y que esto puede ser un mediador importante del efecto de la MBCT
sobre los síntomas depresivos y el riesgo de recaída (Geschwind, Peeters, Drukker, van Os y
Wichers, 2011; Batink, Peeters, Geschwind, van Os y Wichers, 2013). Aunque los procesos a
través de los cuales esto ocurre no están bien estudiados, una teoría recientemente articulada de
la atención plena al significado (Garland, Farb, Goldin y Fredrickson, 2015) sugiere que la
atención plena conduce a la descentralización de los pensamientos y las emociones, lo que facilita
la reevaluación de adversidad y el disfrute de experiencias positivas, lo que a su vez aumenta el
compromiso con la vida. Se necesita un estudio adicional de esta prometedora teoría.

Resumen de los procesos de atención plena

Como se señaló anteriormente, la literatura sobre los mecanismos de la atención plena incluye
una variedad de perspectivas conceptuales y teóricas, cada una con sus propios términos y
construcciones que se utilizan de formas algo superpuestas. En general, la literatura sugiere que
la práctica de la atención plena enseña a los participantes a adoptar una nueva perspectiva o
relación con sus propias experiencias internas (sensaciones, cogniciones, emociones, impulsos).
Esta perspectiva incluye descentrar o defusionar; aceptación o permiso; curiosidad amistosa,
amabilidad y compasión; y la comprensión de que los pensamientos y sentimientos no son hechos,
no tienen que controlar el comportamiento y no definen a la persona que los está teniendo. La
adopción de esta perspectiva parece reducir las reacciones inútiles a los eventos estresantes y los
pensamientos y sentimientos incómodos asociados con ellos. Por ejemplo, la conciencia
consciente de las experiencias difíciles puede prevenir la aparición de actitudes y rumiaciones
disfuncionales; alternativamente, si surgen estos patrones cognitivos, la persona puede ser capaz
de descentrarlos o desactivarlos más fácilmente, con una actitud de amabilidad y compasión. Esto
puede facilitar una recuperación más rápida del estrés y el dolor, un mayor afecto positivo y
saboreo, un reconocimiento más claro de los valores y metas, y un aumento en el comportamiento
consistente con los valores. La Figura 1 resume las conclusiones de la literatura actual sobre cómo
la atención plena puede influir en la salud mental.
 Basado en la atención plena
intervención

Mayor conciencia y nuevas formas de relacionarse con

Experiencias (sensaciones corporales, cogniciones, emociones,
impulsos):
Observando con aceptación sin prejuicios, amigable
curiosidad y una perspectiva descentrada o desactivada

Menos reactividad a estresores

Menos preocupación, rumia
Más autocompasión
Más afecto positivo y saboreando
Comportamiento más consistente con los
valores

Mejor salud mental:

Menos susceptibilidad a la psicopatología,
y un mejor manejo del estrés, el dolor y
condiciones de salud

Figure 1. Un modelo que resume las conclusiones actuales de la literatura empírica sobre los
mecanismos del entrenamiento de la atención plena.

Conclusiones
Durante muchos años, las terapias cognitivas y conductuales se centraron principalmente en los
métodos de cambio. Una gran cantidad de literatura respalda la eficacia de las estrategias para
cambiar el comportamiento, las cogniciones, las emociones y los aspectos del entorno. Hasta hace
poco, había menos estrategias disponibles para manejar realidades dolorosas que no se pueden
cambiar fácilmente, o pensamientos y sentimientos difíciles que se intensifican paradójicamente
cuando se intentan cambiarlos. La introducción de la atención plena a las terapias cognitivas y
conductuales proporciona un conjunto de principios y prácticas que ayudan a las personas a
desarrollar las habilidades para manejar tales experiencias. Por esta razón, el entrenamiento de
atención plena a menudo se describe como un enfoque basado en la aceptación, pero no promueve
la pasividad o la impotencia. Cultiva la capacidad de ver lo que está sucediendo en el momento
presente y de tomar decisiones acertadas sobre cómo responder.
 La conciencia consciente, por lo tanto, puede proporcionar una base para el uso efectivo de
las habilidades y métodos discutidos en este volumen. El entrenamiento de la atención plena
parece ayudar a los clientes a reconocer y reconocer sus experiencias internas
(pensamientos, emociones, sensaciones, impulsos) y a elegir formas constructivas para responder
a ellas. En algunas circunstancias, las respuestas útiles pueden incluir estrategias basadas en el
cambio, como la reducción de la excitación, la reestructuración cognitiva, la activación conductual,
la resolución de problemas o el uso de habilidades interpersonales. En otras circunstancias, las
habilidades de defusión y aceptación pueden ser más útiles. Es probable que las respuestas que
sean autocompasivas y coherentes con los valores y objetivos personales promuevan el
florecimiento y el bienestar. La atención plena, por lo tanto, puede ser crítica para una
perspectiva amplia sobre cómo aliviar los problemas y ayudar a las personas a prosperar.

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 CAPITULO 27

Mejorando la motivación

James MacKillop, PhD

Centro Peter Boris para la Investigación de Adicciones, Departamento
de Psiquiatría y Neurociencias del Comportamiento,
Universidad de McMaster; Instituto de Investigación Homewood,
Centro de Salud Homewood

Lauren VanderBroek- Stice, MS

Departamento de Psicología, Universidad de Georgia
Catharine Munn, MD, MSc
Centro Peter Boris para la Investigación de Adicciones, Departamento de
Psiquiatría y Neurociencias del Comportamiento, Universidad
de McMaster; Centro de Bienestar Estudiantil, Universidad McMaster

Antecedentes
Una obviedad aparente para una persona que busca tratamiento psicológico es que él o ella quiere
mejorar. A su vez, un corolario de esta suposición es que cuando un profesional de la salud mental
proporciona una forma de comprender el problema y, particularmente en las terapias conductuales
y cognitivas, establece un plan de acción para abordarlo, el cliente adoptará enérgicamente los
pasos necesarios para aliviar la angustia existente. La realidad, sin embargo, es que el curso del
tratamiento psicológico es a menudo mucho menos simple y lineal. Los clientes evitan las
actividades entre sesiones prescritas, no completen tareas, faltan a sesiones o caer voluntariamente
en los comportamientos angustiantes que fueron el impulso para el tratamiento.
Una razón para los resultados subóptimos es que, fundamentalmente, el cambio de
comportamiento no es fácil. Esto se debe en parte a que los comportamientos aparentemente
disfuncionales cumplen una función, por lo general mantienen una experiencia que es aún más
indeseable que los síntomas manifiestos a raya. En otras palabras, los comportamientos
desadaptativos a menudo sirven como soluciones transitorias a corto plazo a problemas que
finalmente se exacerban en un círculo vicioso. Por lo tanto, se logra una homeostasis conductual
poco saludable, y estos comportamientos funcionales / disfuncionales ganan un impulso
persistente que desafía al cambio. Esto se ve agravado por el hecho de que los clientes pueden no
comprometerse a un tratamiento por ambivalencia acerca de abordar el problema que se presenta.
Es importante destacar que no es ambivalencia en el sentido de que son indiferentes al resultado.
Los clientes son ambivalentes en el sentido literal de ser arrastrados en dos direcciones: por un
deseo de cambio y por la inercia de los patrones de comportamiento existentes. Las primeras
formas de tratamiento psicológico, comenzando con Freud, reconocieron la "paradoja neurótica"
que crea tal ambivalencia. Los terapeutas conductuales también lo reconocieron como un desafío
a los supuestos racionales del comportamiento aprendido (Mowrer, 1948). Fundamentalmente, es
la cuestión de por qué, si un comportamiento desadaptativo conduce a la angustia y al deseo de
cambio, el cambio de comportamiento real no sigue naturalmente.
En el contexto contemporáneo, esta incapacidad para cambiar puede entenderse como un
problema de motivación. En un nivel superficial, a menudo se supone que la motivación del
cliente es evidente por el hecho de que se busca tratamiento. Los terapeutas suponen de manera
inexacta que es un rasgo estable e inquebrantable. En cambio, la motivación para el cambio se
entiende cada vez más como un proceso dinámico y fluctuante, con una periodicidad creciente y
decreciente. Considerar activamente y cultivar la motivación para el cambio en el tratamiento
psicológico es el enfoque de este capítulo, que se basa en el extenso trabajo en entrevistas
motivacionales (EM; Miller y Rollnick, 2002, 2013), un método terapéutico para facilitar la
motivación intrínseca de un cliente para cambiar el comportamiento Independientemente de la
modalidad de tratamiento o la forma de psicopatología, la motivación es una condición sine qua
non para un cambio de comportamiento exitoso, y se ha descubierto que el EM es una intervención
poderosa, tanto por sí misma como como plataforma para otras intervenciones psicológicas.
La EM se desarrolló originalmente en el tratamiento de la adicción, para lo cual la
ambivalencia es posiblemente un sello distintivo del trastorno, pero su alcance supera con creces
los trastornos adictivos. Este capítulo presentará algunos de los lenguajes y conceptos de EM,
pero no debe considerarse como el equivalente de la capacitación formal. Como Miller y Rollnick
(2009) notaron sabia y concisamente, "EM es simple, pero no fácil" (p. 135), y hay evidencia de
que aprender EM requiere más que un entrenamiento superficial (Barwick, Bennett, Johnson,
McGowan y Moore, 2012; Madson, Loignon y Lane, 2009; Miller, Yahne, Moyers, Martinez y
Pirritano, 2004).
La entrevista motivacional tiene sus raíces en la investigación de William Miller sobre los
trastornos por consumo de alcohol a principios de la década de 1980, cuando se descubrió que la
empatía del médico era más predictiva del resultado del tratamiento que los efectos activos del
tratamiento conductual (Miller, Taylor y West, 1980). Este hallazgo fortuito condujo a
exploraciones posteriores de cómo los procesos interpersonales y el estilo clínico promueven el
cambio de comportamiento, y una descripción inicial de las entrevistas motivacionales como un
enfoque que enfatiza la terapia empática centrada en la persona que se enfoca en evocar y
fortalecer los propios argumentos del cliente para el cambio (Miller, 1983). En este enfoque se
incluyó una base teórica más profunda que enfatizó dos elementos principales. El primero fue el
énfasis humanista de Rogers (1959) en el valor de un ambiente positivo y empático, en el que los
clientes puedan expresar sus sentimientos y explorar los problemas sin temor a ser juzgados. El
segundo incluía la idea de Festinger (1957) de que la disonancia cognitiva ocurre cuando los
individuos realizan una acción que entra en conflicto con una creencia o valor central y conduce
a la motivación para restaurar la consistencia de las acciones y creencias; y la teoría de
autopercepción de Bem (1967) que proponía que las personas se apegaran más a las actitudes que
verbalizan y escuchan defenderse. Como reflejo de estas ideas, EM cultiva una fuerte relación
cliente-médico caracterizada por altos niveles de empatía, y atrae la atención a las discrepancias
entre las circunstancias actuales de los clientes y sus valores utilizando un estilo socrático que
provoca la discrepancia de los clientes en sus propias palabras. (evocando, no contando). Más
concretamente, EM combina un estilo terapéutico empático con el refuerzo selectivo intencional
del lenguaje del cliente que favorece el cambio (Miller y Rose, 2009).
Esta perspectiva difería dramáticamente de los modelos dominantes de tratamiento de
adicciones en ese momento. En la década de 1980, la opinión predominante de las personas con
trastornos por uso de sustancias era que muchos estaban en "negación" de sus problemas, una
atribución que lamentablemente persiste y de la que hay poca evidencia (Chiauzzi y Liljegren,
1993; MacKillop y Gray, 2014) Los médicos comúnmente buscaban persuadir a los clientes para
que cambiaran y argumentar en contra de su resistencia, a menudo provocando inadvertidamente
a los clientes a defender el status-quo. La perspectiva de EM era cualitativamente diferente,
suponiendo, en cambio, que muchas personas afectadas eran conscientes de la necesidad de un
cambio y poseían cierto grado de motivación interna para hacerlo, una suposición que está
sólidamente respaldada por los informes de los clientes sobre la motivación para el cambio.
Ayudó a que EM emergió simultáneamente al modelo de cambio transteórico (Prochaska y
Di Clemente, 1982), aunque EM es distinto. El marco transteórico enfatiza la motivación para el
cambio como un continuo y la importancia de conocer a los clientes en su propio nivel de
motivación a través de las etapas de precontemplación, contemplación, preparación, acción y
mantenimiento (y potencialmente recaída, devolviendo a una persona a una etapa anterior). MI es
altamente compatible con esta perspectiva, en la medida en que es adecuado para trabajar con
clientes que están menos motivados y pueden entenderse como una estrategia para avanzar en
términos de etapas de cambio (Miller y Rollnick, 2013).

Procesos y principios
MI es menos una técnica terapéutica que un método de interacción con clientes. Para capturar el
"espíritu MI" (Miller y Rollnick, 2013), hay cuatro principios básicos. La relación cliente-médico
se ve como una asociación, una colaboración activa entre expertos: el médico, que posee
experiencia profesional, y el cliente, que es un experto en sí mismo. El espíritu de EM enfatiza la
aceptación, definida como tratar activamente de respetar la autonomía del cliente, entender la
perspectiva del cliente y reconocer las fortalezas y esfuerzos del cliente (ver capítulo 24). Es
importante destacar que la aceptación no implica que el clínico deba estar de acuerdo o respaldar
las creencias y acciones del cliente. Otro principio es la compasión, que implica un esfuerzo
genuino para priorizar las necesidades, metas y valores del cliente, aunque con una orientación
hacia el cambio de comportamiento y resultados saludables. Finalmente, el principio de evocación
se refiere a la suposición de que el cliente ya posee todas las cualidades y la sabiduría necesarias
para cambiar, y que el clínico sirve como guía que puede ayudar al cliente a invocar su propia
motivación y fortalezas para lograr sus objetivos.
Varios elementos interactivos son críticos en la comunicación cliente-médico, denotado por
el acrónimo OARS (Miller & Rollnick, 2013), que se refiere a hacer preguntas "abiertas" [open],
"afirmar" [affirming], usar la escucha "reflexiva" [reflective] y "resumir" [summarizing]. El estilo
caracterizado por los cuatro elementos de OARS es la base sobre la cual el clínico desarrolla
discrepancias entre la situación actual del cliente y sus prioridades y valores. Comprender lo que
las personas valoran y cómo sus comportamientos actuales están en conflicto con esos valores es
clave para resolver el conflicto y orientar al cliente en la dirección del cambio (ver capítulo 25).
Esto puede llevarse a cabo mediante preguntas abiertas (p. Ej., "¿Cómo espera que se vea su vida
en un año? ¿Qué pasará en diez años?"), O mediante técnicas específicas que se analizan a
continuación.
Además de considerar lo que uno dice como clínico, también es fundamental estar al tanto de
lo que uno escucha de un cliente. EM es algo único porque el discurso del cliente proporciona
comentarios inmediatos que pueden informar el enfoque del médico sobre un problema. Cambiar
hablar es cualquier lenguaje del cliente que sugiere que el cliente está considerando la posibilidad
de cambiar positivamente un comportamiento particular. Por el contrario, sostener conversación
es cualquier idioma que favorezca el status-quo.
El aumento de la conversación de cambio es un proceso clave que fomenta los efectos de EM
(Amrhein, Miller, Yahne, Palmer y Fulcher, 2003; Moyers et al., 2007). Apodaca y Longabaugh
(2009) investigaron los mecanismos de cambio de EM para el tratamiento del uso de sustancias y
descubrieron que tanto las declaraciones de los clientes en la sesión a favor del cambio como las
experiencias de una discrepancia de valor de comportamiento se relacionaron con mejores
resultados, mientras que los comportamientos inconsistentes de EM (p. ej., confrontar, dirigir,
advertir) por parte del clínico se asociaron con peores resultados.
Parece que la conversación de cambio requiere un cierto nivel de facilidad cognitiva para ser
efectiva. Un estudio reciente de EM para el consumo de cocaína (Carpenter et al., 2016) encontró
una relación entre la conversación de cambio en el cliente en la sesión y los resultados clínicos
positivos, pero solo entre los participantes que, en una tarea experimental de "marco relacional"
(ver capítulo 7) - podría aprender a derivar relaciones simbólicas entre estímulos relacionados con
la cocaína, palabras sin sentido y las consecuencias del consumo de cocaína.
Algunos clientes creen que el cambio es importante, pero carecen de confianza en su
capacidad de cambio. Además, la confianza de un cliente puede disminuir después de aparentes
contratiempos y obstáculos en el camino. Por lo tanto, un objetivo secundario de la EM es apoyar
la autoeficacia del cliente durante todo el proceso de cambio. El proceso para evocar la charla de
confianza del cliente, o el lenguaje de habilidad, es similar a evocar una conversación de cambio
más amplia. El clínico escucha y refleja declaraciones que incluyen palabras como "puede",
"posible" y "capaz". El clínico también hace preguntas abiertas para obtener información sobre
una instancia pasada cuando el cliente realizó con éxito cambios positivos en la vida, ideas que el
cliente tiene para saber cómo hacer cambios y los obstáculos que el cliente puede encontrar y
cómo se pueden tratar.
Aprender a reconocer estas diferentes formas de hablar en sesión se describe acertadamente
como "detectar una señal dentro del ruido. No es necesario eliminar ... el ruido, solo siga la señal”
(Miller y Rollnick, 2013, p. 178). Los clínicos deben notar un lenguaje que exprese un deseo o
una intención de cambio, optimismo sobre la capacidad de cambio del cliente, razones o
beneficios del cambio, y la necesidad de cambiar o problemas para continuar como están las cosas
(Rosengren, 2009). La conversación sostenida puede aparecer en la forma de defender una
posición o comportamiento, interrumpir al clínico o desconectarse de la conversación (por
ejemplo, ignorar al clínico o parecer distraído). Un aumento en la conversación sostenida debería
indicarle al clínico la necesidad de "rodar con resistencia" al reducir la velocidad, reevaluar la
conversación o incluir al cliente en el proceso de resolución de problemas (Miller y Rollnick,
2013). Puede ser apropiado que el clínico se disculpe por malinterpretar al cliente, afirmar el
punto de vista del cliente para disminuir la actitud defensiva o alejar la conversación del tema
delicado en lugar de intensificarlo. Conocer estos patrones verbales es importante porque el estilo
clínico afecta la proporción de cambio de conversación para sostener la conversación (por
ejemplo, Glynn y Moyers, 2010), especialmente en poblaciones con uso de sustancias. (por
ejemplo, Apodaca, Magill, Longabaugh, Jackson y Monti, 2013; Vader, Walters, Prabhu, Houck
y Field, 2010). Más allá del compromiso con el tratamiento del cliente, medido por la asistencia
y la finalización del tratamiento, aún no está claro qué procesos específicos contribuyen a
resultados positivos de EM en otras áreas del trabajo clínico, como los trastornos del estado de
ánimo y ansiedad, la psicosis y las condiciones comórbidas (Romano Y Peters, 2015).
Si la EM está funcionando según lo previsto, la conversación cambiará de si el cliente quiere
cambiar a cómo se puede lograr el cambio, a veces denominado punto de elección o punto de
decisión. Para saber si es el momento adecuado, el clínico debe buscar una mayor conversación
de cambio (y una menor conversación sostenida), un lenguaje de compromiso más fuerte, una
mayor resolución personal aparente, preguntas sobre el cambio o signos de que el cliente ha
tomado medidas concretas para experimentar con cambio. Cuando el cliente parece estar lo
suficientemente preparado, el médico debe analizar el agua preguntándole directamente si está
listo para comenzar a planificar el cambio, ya sea resumiendo sus motivaciones para el cambio o
planteando una pregunta clave (por ejemplo, “Entonces, ¿qué piensa usted? ¿Qué harás?” o “¿A
dónde quieres ir desde aquí?”).

Apoyo empírico
Con respecto a la eficacia, los primeros estudios buscaron determinar los factores que influyen en
la motivación del cliente para iniciar un tratamiento formal prolongado con alcohol (Miller,
Benefield y Tonigan, 1993; Miller, Sovereign y Krege, 1988). Estos estudios incluyeron una
intervención de sesión única que combinó la EM con la retroalimentación de una evaluación
personal de la bebida del individuo en relación con las normas y recomendaciones (es decir,
"Chequeo del bebedor"; Miller et al., 1988). Si bien los resultados no mostraron que la
intervención de EM provocó altas tasas de participación en el tratamiento formal posterior, los
participantes mostraron una reducción significativa y autodirigida en el consumo de alcohol en el
seguimiento en general. Una revisión de estudios similares encontró que la efectividad de las
intervenciones breves de infarto de miocardio era comparable con los tratamientos más intensivos
para reducir el consumo problemático de alcohol (Bien, Miller y Tonigan, 1993). Dados estos
hallazgos prometedores, la investigación sobre EM se amplió para evaluar su utilidad
independiente en diferentes capacidades y con diversas poblaciones y condiciones.
Desde estos hallazgos iniciales, literalmente cientos de estudios han evaluado la eficacia de
la EM. La evidencia es más fuerte para los trastornos por uso de sustancias, incluido el uso de
alcohol, marihuana, tabaco y otras drogas (Heckman, Egleston y Hofmann, 2010; Hettema, Steele
y Miller, 2005). En un gran ensayo clínico multisitio, una intervención de EM de cuatro sesiones
generó resultados equivalentes a ocho sesiones de tratamiento cognitivo conductual o de
facilitación en doce pasos (Project MATCH Research Group, 1997, 1998). Además, en una gama
cada vez mayor de comportamientos problemáticos, el EM ha demostrado efectos positivos
significativos en resultados conductuales, incluida la reducción de conductas de riesgo (p. ej.,
sexo sin protección, compartir agujas), promoción de conductas saludables (p. ej., ejercicio,
mejores hábitos alimenticios) y aumento de la participación en el tratamiento (para una revisión
de cuatro metanálisis, ver Lundahl & Burke, 2009). En todos los comportamientos problemáticos
estudiados, el EM es significativamente más efectivo que los controles estándar, y es igualmente
efectivo que otros tratamientos activos, aunque el EM requiere menos tiempo para implementarse
(Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson y Burke, 2010).
Con respecto al formato del tratamiento, la EM se puede implementar como una intervención
breve e independiente, pero el efecto de la EM es mayor cuando se combina con otro tratamiento
activo, como la terapia cognitivo conductual (Burke, Arkowitz y Menchola, 2003). Cuando se usa
junto con otra intervención, la EM es útil como precursor para aumentar el compromiso inicial
del cliente y como una EM para mantener la motivación durante el tratamiento (Arkowitz, Miller
y Rollnick, 2015). EM ha demostrado resultados positivos para los clientes, independientemente
de la gravedad, el género, la edad y el origen étnico de su problema, aunque su tono de apoyo y
sin confrontación puede ser selectivamente más efectivo para algunos grupos étnicos, como los
nativos americanos que dependen de patrones de comunicación similares (Hettema et al., 2005).
La EM también puede ser más efectivo que la terapia cognitiva conductual para clientes con
trastorno por consumo de alcohol que informan niveles más altos de ira y dependencia a nivel de
rasgo (Project MATCH Research Group, 1997).

Herramientas
Con respecto a las herramientas en sesión, quizás las medidas más versátiles y eficientes son los
"gobernantes" o "escaleras" motivadores (Boudreaux et al., 2012; Miller y Rollnick, 2013). Estas
son preguntas de un solo ítem que evalúan la preparación para el cambio, la importancia del
cambio y/o la confianza en la capacidad de cambiar (en una escala de 0 a 10). Se pueden
administrar verbalmente, en papel o por computadora y cumplen dos funciones principales.
Primero, estas medidas cuantifican la motivación del cliente de una manera breve y válida.
Segundo, estas medidas permiten que la discusión se ramifique alrededor del número reportado.
Por ejemplo, la autoeficacia se puede explorar preguntando qué hace que la calificación de
confianza del cliente sea 8 sobre 10 o por qué la calificación de importancia del cliente es 9 sobre
10. Es importante preguntar qué hace que estos valores sean tan altos como son cambiar
declaraciones (por ejemplo, qué los hace sentir preparados o les da confianza). Sin embargo, lo
contrario también es cierto: preguntar a los clientes por qué sus calificaciones no son más altas
generará razones para no cambiar y, por lo tanto, debe evitarse.
Otra estrategia para implementar EM es completar de manera colaborativa un ejercicio de
equilibrio decisivo o un plan de cambio. Estos son procedimientos relativamente cortos que
formalizan los costos y beneficios del comportamiento problemático o los pasos. Eso se tomará
después de la sesión. El ejercicio de equilibrio decisional consiste en completar en colaboración
una matriz de dos por dos que cruza los costos y los beneficios con el statu quo en lugar de hacer
un cambio. Es una forma simple y directa para que el cliente y el clínico articulen y formalicen
las fuerzas motivadoras impulsoras y compensatorias disponibles. Sin embargo, un riesgo
incrustado dentro de esta herramienta es que la matriz completamente cruzada incluye un enfoque
en las razones para no cambiar y los costos del cambio. Por lo tanto, puede tener la consecuencia
involuntaria de evocar una conversación sostenida si se usa con destreza.
 Un plan de cambio es una hoja de trabajo que el cliente completa mientras habla con el
médico. Las secciones comunes incluyen los cambios que el individuo quiere hacer, las razones
más importantes para hacerlo, los pasos que ya se están tomando, los posibles impedimentos, las
personas que pueden ayudar y los puntos de referencia para el éxito. Un beneficio del plan de
cambio es que proporciona al clínico un ángulo oblicuo desde el cual alentar al cliente a describir
objetivos. Si el cambio deseado es demasiado nebuloso, el objetivo se socava porque no está claro
si una persona está teniendo éxito o no, excepto en términos brutos. Por ejemplo, "Es hora de
controlar mi consumo de alcohol" es un excelente ejemplo de conversación de cambio, pero en
gran medida no está definido. Por el contrario, "Realmente necesito no beber nada durante la
semana y no más de cuatro bebidas los viernes y sábados por la noche" refleja tanto la charla de
cambio como objetivos claros que pueden ser dirigidos y logrados.
Estas dos herramientas pueden considerarse como sujetalibros a los puntos de elección que
emergen naturalmente en el tratamiento; el ejercicio de equilibrio decisional refleja el proceso
crítico de cultivar la máxima motivación para el cambio, y el plan de cambio proporciona un
formato para identificar metas y planes objetivos, después de que el cliente y el cliente han
acordado que el cambio es una prioridad. El clínico a menudo entrega estas hojas de trabajo al
cliente, y pueden servir como un poderoso estímulo recordatorio entre sesiones.
Una estrategia más larga es un ejercicio estructurado de clasificación de tarjetas con respecto
a los valores (ver capítulo 25). Para esta actividad, el cliente clasifica hasta un centenar de valores
pre-generados y generados por el cliente en pilas, según la importancia que tengan para él los
valores enumerados. El clínico sigue la actividad haciendo preguntas abiertas que llevan al cliente
a explorar por qué los valores seleccionados son importantes y cómo se expresan (o no se
expresan) en la vida del cliente. Esto puede seguirse con preguntas sobre cómo el problema actual
es incongruente con los valores personales del cliente. La actividad puede tomar una sesión
completa, y proporciona una forma poderosa para que una persona ponga en práctica los valores
personales y considere los efectos del problema de presentación en yuxtaposición directa a esos
valores.
Dos recomendaciones de implementación adicionales también pueden ser útiles. Primero, una
microtécnica que puede ser muy poderosa está integrando invitaciones directas a los clientes en
el transcurso del diálogo terapéutico. Por ejemplo, esto podría suceder cuando un clínico pasa de
un diálogo no estructurado a un aspecto más estructurado de la sesión, como ofrecer
retroalimentación objetiva sobre el desempeño en evaluaciones específicas (p. ej., niveles de
consumo de alcohol, gravedad de los síntomas): “A continuación, me gustaría darle algunos
Comentarios objetivos sobre cómo se compara su consumo de alcohol con otros estudiantes aquí.
¿Le gustaría ver eso?” (O “¿Está interesado?” O “¿Cómo suena eso?”) Estas invitaciones
generalmente provocan una respuesta afirmativa (y son muy informativas cuando no lo hacen) y
enfatizan implícitamente la autonomía y la agencia del cliente, comunicar a los clientes que
proceder es su elección. Incluir invitaciones directas de manera intermitente es una pequeña forma
de comunicar respeto por el cliente y fomentar una asociación de colaboración.
En segundo lugar, una estrategia de implementación que ayuda a orientar al clínico es
considerar la función del comportamiento terapéutico en la sesión en términos de los componentes
de la EM: expresar empatía, desarrollar discrepancias, rodar con resistencia y apoyar la
autoeficacia (Miller y Rollnick, 2002). Por ejemplo, desarrollar un plan de cambio y resolver
problemas específicos de estrategias de cambio de comportamiento claramente respaldan la
autoeficacia. Considerar explícitamente cómo una actividad o diálogo encaja en un dominio de
IM puede ser especialmente útil para los médicos novatos.
Hay una variedad de herramientas y medidas adicionales disponibles para apoyar el trabajo
de MI (ver http://www.motivationalinterviewing.org), pero una revisión exhaustiva está más allá
del alcance de este capítulo. No obstante, dada la gran y rica variedad de recursos, se recomienda
que los médicos los aprovechen tanto como sea posible.

Conclusiones
La motivación para cambiar es un tema clave en todas las formas de intervención clínica. EM es
un marco para pensar cómo los médicos pueden ayudar a los clientes a ayudarse a sí mismos; Es
una mentalidad que reconoce la naturaleza fluctuante de la motivación y su importancia esencial
en el cambio de comportamiento.

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 CAPITULO 28

Manejo de crisis y tratamiento del suicidio

desde una perspectiva conductual

Katherine Anne Comtois, PhD, MPH

Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento,
Universidad de Washington

Sara J. Landes, PhD

Departamento de Psiquiatría, Universidad de Arkansas para Ciencias Médicas
y Sistema de Salud para Veteranos del Centro de Arkansas

Antecedentes
Cuando surge la tendencia suicida en la terapia, hay dos caminos a seguir: el manejo del riesgo
de suicidio y el tratamiento para controlar las variables para resolver la tendencia suicida. La
gestión incluye los pasos que uno toma para minimizar el riesgo agudo de suicidio y
autolesión, incluida la gestión de medios letales, el desarrollo de un plan de seguridad y la
generación de esperanza. Si bien la gestión del riesgo es importante, los asistentes suelen
confundirlo con el tratamiento de prevención del suicidio. El tratamiento es colaborativo y con
frecuencia razonablemente largo, proceso a largo plazo entre el terapeuta y el cliente para
cambiar las variables de control para el suicidio, autolesiones, y los factores que hacen vida que
no vale la pena vivir, como dolor, aislamiento o falta de sentido.
Esta confusión entre el manejo y el tratamiento de las tendencias suicidas a menudo surge
porque los terapeutas ven el suicidio y la autolesión solo como síntomas o trastornos del trastorno
o problema que están tratando. Esperan que la tendencia suicida se resuelva a medida que se
resuelve el trastorno o el problema, y que no requiere tratamiento per se.
Una alternativa más poderosa es enfocarse directamente en el suicidio con el manejo y el
tratamiento. Este método puede ayudar a resolver los síntomas / problemas inmediatos, y aquellos
que persisten después de que se haya resuelto el suicidio pueden ser dirigidos sin preocuparse de
que el cliente pueda intentar o morir por suicidio antes de que se resuelva.
 Los principios y pautas de este capítulo se basan en los principios y protocolos de la terapia
de conducta dialéctica (DBT; Linehan, 1993, 2015a, 2015b) y el Protocolo de gestión y
evaluación de riesgos de Linehan [Linehan Risk Assessment and Management Protocol], o
LRAMP, anteriormente Evaluación y gestión de riesgos de la Universidad de Washington
Protocolo [University of Washington Risk Assessment and Management Protocol] o UWRAMP
(Linehan, Comtois y Ward- Ciesielski, 2012; Linehan Institute, Behavioral Tech, s; Linehan,
2014). Este breve capítulo está destinado a proporcionar una guía general para el manejo
conductual y el tratamiento de las tendencias suicidas, pero se recomienda capacitación formal
adicional en los métodos DBT y LRAMP.

Manejo del riesgo de suicidio

La gestión del riesgo de suicidio incluye una serie de tareas: evaluación del riesgo de suicidio,
toma de decisiones sobre el riesgo de suicidio, planificación de seguridad o respuesta a crisis, y
significa seguridad. Cada uno de estos se describe a continuación.

Evaluación de riesgo de suicidio

La gestión del riesgo de suicidio comienza con una comprensión compartida con los clientes
de lo que condujo a un comportamiento suicida pasado y al pensamiento suicida actual. El
objetivo incluye su comportamiento y el de los demás, así como las emociones, las cogniciones,
las sensaciones corporales y los impulsos asociados con las tendencias suicidas. Puede ser útil
recopilar datos mediante una evaluación, como la Escala de ideación suicida (Beck, Brown y
Steer, 1997; Beck, Kovacs y Weissman, 1979) en el formulario de entrevista o cuestionario. Esta
medida califica áreas clave, que incluyen el deseo de vida o muerte, el historial de intentos, el
miedo a la muerte y otras barreras para el suicidio, así como los esfuerzos para prepararse para
el suicidio, y se ha demostrado que predice la muerte por suicidio entre pacientes ambulatorios
de salud mental. (Beck, Brown, Steer, Dahlsgaard y Grisham, 1999). La evaluación se puede
administrar tanto para la ideación suicida actual como para la ideación en su peor momento,
siendo este último un predictor más fuerte del suicidio posterior (Beck et al., 1999).
Es fundamental recopilar una historia de todos los intentos de suicidio y autolesiones
no suicidas (NSSI). Se pueden considerar dos medidas. La entrevista de intento de suicidio por
autolesión (SASII; Linehan, Comtois, Brown, Heard y Wagner, 2006) es una entrevista
estructurada que es esencialmente un análisis funcional reformulado como una serie de
preguntas sobre el método, los precipitantes, las consecuencias y las funciones de Auto lastimarse.
El recuento de autolesiones por intento de suicidio de por vida (L- SASI; Comtois y Linehan, 1999;
Linehan y Comtois, 1996), una versión más breve del SASII, examina el rango de
comportamiento suicida durante toda la vida (o un período de tiempo reciente) utilizando las
escalas de calificación de SASII. El L-SASI es una evaluación inicial eficiente que se puede
completar en tres a veinte minutos (dependiendo del número de comportamientos suicidas).
Comienza con algunas preguntas sobre la primera, la más reciente y la más grave autolesión, y
luego reúne de manera eficiente un recuento total de intentos de suicidio y NSSI por método,
letalidad y tratamiento médico. Una combinación de L-SASI con un SASII completo sobre
los intentos de suicidio más recientes y peores proporciona un historial completo de
comportamiento en el que basar las decisiones de gestión.
Además de recopilar el historial, es importante observar cualquier patrón del que el cliente
no se dé cuenta. El entorno del cliente puede operantemente frenar las tendencias suicidas
fuerza, NSSI, o las comunicaciones de suicidio. Por ejemplo, los padres pueden tener una gran
reacción y / o proporcionar la ayuda necesaria cuando su adolescente se daña a sí misma, pero
cuando el adolescente no se autolesiona, los padres pueden orientar su atención a otra parte.
Pueden pasar por alto o incluso castigar los intentos de pedir ayuda y no atender a su
adolescente hasta que ocurran comunicaciones o acciones suicidas. Por lo tanto, existe un
refuerzo limitado para el comportamiento adaptativo, castigo para expresiones normativas de dolor y
solicitudes de ayuda, y refuerzo de conductas suicidas. Otro ejemplo es un cliente que funciona a un
alto nivel hasta que se siente abrumado y luego intenta suicidarse. La pareja probablemente no
estaba al tanto de las formas en que su esposo se sentía una carga o necesitaba ayuda (como suele
ser el caso en situaciones como esta) hasta después de que ocurrió el comportamiento suicida.
Los intentos de proporcionar apoyo o eliminar tareas abrumadoras se sincronizan
inadvertidamente con conducta suicida, por lo que lo refuerzan en el futuro. Estos patrones
generalmente se desarrollan sin la intención consciente del cliente u otros, un hecho que debe ser
claro para el cliente y los demás. Sin embargo, para prevenir el suicidio es igualmente crítico que
estas contingencias no se ignoren o pasen por alto, sino que se entiendan y cambien.

Toma de decisiones de riesgo de suicidio

Una vez que se conocen los factores de riesgo y de protección, el siguiente paso es
determinar el nivel de riesgo y la respuesta inmediata al tratamiento. Un claro apoyo empírico
sugiere que los tratamientos psicosociales ambulatorios son los más eficaces para reducir la
ideación suicida, los intentos y las muertes (Brown y Green, 2014; Comtois y Linehan, 2006;
Hawton et al., 2000). No se han realizado estudios rigurosos que comparen el tratamiento de
salud mental para pacientes hospitalizados con pacientes ambulatorios. Solo se realizó un único
estudio controlado aleatorio de hospitalización hospitalaria (Waterhouse y Platt, 1990), y no
encontró diferencias en los intentos de suicidio posteriores. Sin embargo, el estudio fue
defectuoso porque solo se incluyeron aquellos con bajo riesgo de suicidio y la intervención
hospitalaria fue mínima. Por lo tanto, hay poca evidencia empírica sobre la cual basar la toma de
decisiones clínicas con respecto a la hospitalización. Predecir el riesgo individual es
esencialmente imposible dada la baja tasa base de intentos de suicidio y suicidio.
Los tratamientos basados en la evidencia para el suicidio recomiendan basar la toma de
decisiones clínicas con respecto al riesgo de suicidio no solo en el riesgo epidemiológico y los
factores de protección, sino también en las variables de control del riesgo de suicidio del
individuo y su compromiso con un plan de tratamiento ambulatorio. Las personas con alto riesgo
inminente de suicidio que están dispuestas y pueden tomar medidas para reducir su riesgo
inmediato a corto plazo pueden ser manejadas en un entorno ambulatorio, mientras que las
personas con menor riesgo pero que no están interesadas o no pueden participar. El tratamiento
ambulatorio puede requerir derivación a servicios de emergencia o hospitalización. El
conocimiento de las variables de control del comportamiento suicida es, por lo tanto, clave para
la toma de decisiones. Para cada variable de control, es crítico evaluar la capacidad y la
motivación del individuo para el cambio. Si las personas son capaces de cambiar la variable de
control por sí mismas o con la ayuda de la familia, otro apoyo o servicios sociales, entonces el
tratamiento ambulatorio es más factible. Esta capacidad de cambiar las variables que controlan
es la razón por la enseñanza de las habilidades y estrategias de adaptación es fundamental para
la conducta psicoterapias que trabajan con las personas suicidas. Sin embargo, la capacidad sin
la motivación para cambiar tiene un valor limitado. Basado en la evaluación de la capacidad y
el compromiso de un individuo para cambiar y sentir lo que constituye una vida que vale la pena
vivir, el médico y el cliente pueden determinar cuál debería ser la respuesta inicial al tratamiento.
No existe una fórmula que pueda decirle a un médico si un cliente en particular hará un
intento de suicidio si es tratado en un entorno ambulatorio. Esta es una cuestión de juicio clínico
que se basa en la mejor evaluación de calidad posible. Los terapeutas se benefician más al tomar
estas decisiones en consulta con un equipo clínico o, como mínimo, un colega familiarizado con
el cliente. Lo que los médicos, familiares y amigos más necesitan cuando un cliente se suicida es
la convicción de que los clínicos que trabajan con el cliente hicieron todo él y podría (como guía de
manejo para esta situación, consulte Sung, 2016). El clínico logra mejor esta convicción
consultando con otros al tomar decisiones, estableciendo las variables de control y la evaluación
de la capacidad y el compromiso del cliente para cambiar para que otros puedan ofrecer su
perspectiva, hacer más preguntas de evaluación y estar de acuerdo o ayudar a editar plan de
tratamiento. Este pensamiento se documenta en el registro médico. El riesgo de negligencia (es
decir, la base de la acción legal contra el terapeuta) se reduce cuando el proceso de toma de
decisiones es claro y varios médicos coinciden en el plan, lo que aumenta la confianza de todos
los interesados y amortigua la duda y / o la culpa que puede seguir a un suicidio.
Puede parecer que pasar por el esfuerzo de evaluar a fondo un plan evitará su desarrollo, pero
lo contrario es el caso. Los principios conductuales se aplican tanto al clínico como al cliente, y
la futura revisión del registro clínico, por no hablar de intento de suicidio o muerte por suicidio,
es un evento demasiado raro como para funcionar directamente como consecuencia. Una
sensación de alivio o tranquilidad puede ser un poderoso reforzador, pero un plan funcionará como
un reforzador solo si ha sido evaluado y confirmado a fondo por aquellos que podrían revisarlo,
como la aseguradora de negligencia, el abogado, la oficina de administración de riesgos de una
agencia particular, liderazgo organizacional, experto en prevención del suicidio, etc. en el caso de
un resultado negativo. Tomarse el tiempo para desarrollar el plan y el papeleo y hacer que los
jugadores relevantes los revisen y aprueben puede contribuir en gran medida a ofrecer al médico
tranquilidad y alivio, lo que aumenta la probabilidad de que esta consulta y el papeleo se realicen
para todos los clientes posteriores. Si el plan sobrevive a un resultado negativo, y el resultado es
para lo que está diseñado y no es traumatizante para el clínico, el alivio que sentirá el clínico por
haber seguido el plan también aumenta.
Simultáneamente, debe abordarse la aversión de completar el papeleo adicional. Si se
establecen pautas o un plan que son onerosos, especialmente para un resultado raro como el
comportamiento suicida, el médico inevitablemente se verá reforzado para evitarlo o minimizarlo.
El desarrollo de plantillas, ya sea formularios en papel o los que se mantienen en registros de salud
electrónicos, es una estrategia que puede mejorar la calidad de la documentación y la
probabilidad de que un médico la complete correctamente. Los ejemplos incluyen el formulario
de estado de suicidio ( Jobes , 2006; Jobes , Kahn Greene, Greene y Goeke - Morey, 2009), la
red de seguridad para suicidios de Linehan (Linehan et al., 2012; Linehan Institute, Behavioral
Tech, nd ), riesgo terapéutico gestión ( Homaifar , Matarazzo y Wortzel , 2013; Wortzel ,
Matarazzo y Homaifar , 2013), y las plantillas de registros de salud electrónicos del Departamento
de Asuntos de Veteranos para la evaluación del riesgo de suicidio y los planes de seguridad. Las
plantillas tienen varias ventajas. Por ejemplo, contienen indicaciones para todas las áreas de
contenido clave (por ejemplo, riesgo de suicidio o factores de protección), por lo que el clínico
no necesita preocuparse por la falta de componentes importantes. Además, muchos elementos
involucrados en la toma de decisiones suicidas son bastante estándar y se prestan a plantillas, lo
que permite a los médicos seleccionar entre las opciones de texto preparadas (p. Ej., "Evaluación
conducida de factores de riesgo y protección", "Plan de seguridad completado con el cliente", etc.)
o combinaciones de texto preparado y campos de texto abierto (por ejemplo, “Considerado tanto
la hospitalización y la continuación del plan de tratamiento ambulatorio y no decidido
hospitalizar porque ... "o" riesgo y factores de protección son los mismos que en la última
evaluación excepto. .. "). Estas opciones evitan que los médicos tipeen de manera específica al
tiempo que transmiten mucha información.
 Planificación de seguridad o respuesta a crisis
Hacer un compromiso público con la vida puede ser terapéutico (Rudd, Mandrusiak, &
Joiner Jr., 2006), y los clientes pueden hacer esto sin tener que hacer un contrato promesa de no
hacer daño a sí mismos. Un plan de seguridad o respuesta a la crisis es un método más efectivo y
útil. Estos planes incluyen dos componentes: lo que los individuos pueden hacer por sí mismos y
cómo buscar ayuda de manera efectiva. Por ejemplo, en el plan de seguridad desarrollado por
Greg Brown, Barbara Stanley y colegas (Kayman, Goldstein, Dixon y Goodman, 2015; B.
Stanley et al., 2015), el cliente y el cliente identifican (a) señales de advertencia que el suicidio
puede reaparecer, por lo que se pueden tomar medidas en el primer punto, (b) estrategias de
afrontamiento que el individuo puede usar, y (c) personas y lugares que el cliente puede utilizar
para distraerse hasta que pase el momento suicida. Estas estrategias están diseñadas para promover
la acción por parte de los clientes y enseñarles cómo manejar su suicidio. El plan de seguridad
también incluye apoyo social que el cliente puede pedir ayuda, incluida ayuda profesional.
Por varias razones, los médicos deben considerar encarecidamente que las personas suicidas
usen líneas de crisis en lugar de la sala de urgencias (ER). Primero, a menos que la sala de
emergencias tenga un servicio de emergencia psiquiátrica o un experto en salud mental de
guardia, su personal médico / quirúrgico tiene menos experiencia en prevención del suicidio que
los médicos de salud mental y puede tener poco que ofrecer más allá de asegurar temporalmente
al paciente. Un Combinación de los voluntarios y las líneas de crisis personal y supervisores,
evaluar y responder al riesgo suicida es su área de especialización. Las líneas de crisis afiliadas
al National Suicide Prevention Lifeline, financiado por la Substance Abu se y la Administración
de Servicios de Salud Mental, tienen estándares específicos y evaluaciones periódicas para
garantizar que utilicen atención suicida basada en evidencia (por ejemplo, Gould et al., 2016;
Gould, Munfakh, Kleinman y Lake, 2012; Joiner et al., 2007). En segundo lugar, una visita a la
sala de emergencias lleva mucho tiempo y es costosa para el cliente y, a menudo, implica medios
coercitivos, como restricciones físicas o químicas, que pueden ser angustiantes o traumáticas.
Una línea de crisis es gratuita y resulta en ayuda inmediata sin medios coercitivos. La línea de
crisis tiene relaciones con la policía y los servicios de emergencia, por lo que, si su evaluación de
riesgos indica que se necesita un rescate inmediato voluntario o involuntario, puede garantizar
que esto se realice de manera rápida y eficiente. Tercero, referir clientes a la sala de emergencias
puede tener consecuencias iatrogénicas. Por ejemplo, el cliente puede pensar que la referencia
significa que el terapeuta no puede ayudarla, o incluso puede verlo como un abandono. A menos
que el terapeuta no pueda ayudar, se debe evitar la derivación a la sala de emergencias.

Las líneas de crisis también pueden proporcionar apoyo continuo a los clientes que
complementa la disponibilidad del terapeuta. Este apoyo reduce la cantidad de tiempo que el
terapeuta debe pasar trabajando con un cliente con suicidio agudo, así como las demandas
emocionales, liberando tiempo y energía emocional para sesiones de psicoterapia y para el
contacto fuera de sesión que el terapeuta proporciona dentro de sus límites personales y
profesionales. Esto, a su vez, ayuda al terapeuta a permanecer con un cliente que se vuelve
suicida hasta que pueda tratarse y resolverse. Por lo tanto, una intervención como una línea de
crisis que brinda apoyo adicional a individuos suicidas y les permite permanecer con su terapeuta
es ideal.

Significa seguridad
Un plan de seguridad también incluye una estrategia para la seguridad de los medios, anteriormente
denominada restricción de medios, que ha sido abandonada debido a su connotación negativa y
contraproducente (Anglemyer, Horvath y Rutherford, 2014; IH Stanley, Hom, Rogers, Anestis
y Joiner, 2016; Yip et al., 2012). En el tratamiento psicosocial ambulatorio, es de vital
importancia que los clientes liberen su entorno de los medios para quitarles la vida de forma
impulsiva. Existen varias pautas para la seguridad de los medios que los médicos pueden consultar
para facilitar esta discusión con los clientes (Harvard TH Chan School of Public Health, nd;
Suicide Prevention ResourceCentro, nd). Eliminar el acceso a medios letales es el escenario
ideal. Sin embargo, cuando el cliente no está dispuesto o es reacio a hacerlo, el clínico se enfrenta al
dilema de si debe moverse de manera asertiva para reducir el acceso del cliente a los medios y
arriesgarse a perder el acceso al cliente (por ejemplo, el cliente deja el tratamiento o le miente al
clínico).
Al igual que con la toma de decisiones suicidas en general, no hay una regla a seguir cuando
se toman decisiones sobre la seguridad de los medios. Una vez más, la estrategia más efectiva es
encontrar un consenso con otros médicos, quienes consideran alternativas y están de acuerdo
en que la estrategia del terapeuta es la más efectiva dadas las limitaciones de la situación. El clínico
debe colaborar con el cliente en la sesión para tomar una decisión inicial. Excepto en casos raros
de riesgo inminente, existe una amplia oportunidad en las horas y días posteriores a la sesión
para consultar con otros médicos y, si se recomienda, cambiar el plan llamando al cliente o
como parte de una sesión posterior. Cualesquiera que sean las decisiones que se tomen, la toma
de decisiones y quién es consultado debe quedar claro en la historia clínica. En el caso de un
resultado trágico, la capacidad de revisar la documentación que muestra el pensamiento y la
información disponibles en ese momento es crítica, tanto para el terapeuta, como para sentirse
tranquilo acerca de su trabajo con el cliente, y otros revisando los registros.

Tratamiento del suicidio

Hay dos intervenciones conductuales principales para el comportamiento suicida con ensayos
aleatorios replicados: DBT (Linehan, 1993; Linehan, Comtois, Murray et al.,
2006; Stoffers et al., 2012) y la terapia cognitivo conductual (TCC) f o suicidio prevención
(Brown et al., 2005; Rudd et al., 2015; Wenzel, Brown y Beck, 2009). Ambas intervenciones tienen
varias áreas comunes que los médicos pueden aportar a su trabajo: un enfoque en el suicidio en
lugar del diagnóstico; un enfoque en el compromiso activo y la retención en el tratamiento; una
evaluación funcional de los precipitantes y variables de control del comportamiento suicida;
resolución de problemas; una postura activa y directiva para ayudar a los clientes a desarrollar
formas alternativas de pensar y comportarse durante los períodos de angustia emocional aguda en
lugar de involucrarse en un comportamiento suicida; y generando esperanza para el futuro.
La primera característica común es centrarse en el suicidio como objetivo principal del
tratamiento. Esto significa que si bien la depresión, el uso de sustancias u otros diagnósticos se
abordan en el tratamiento, al suicidio no se considera un síntoma o una complicación del
diagnóstico que necesariamente se resolverá a medida que mejore la condición diagnóstica. En
cambio, se considera no solo un problema independiente, sino un problema primario de tratamiento
que sigue siendo el foco hasta que se resuelva.

Hacer un tratamiento para prevenir el suicidio y resolver el deseo de morir de un cliente

requiere que el cliente también se comprometa y se comprometa con este objetivo. Por lo tanto,
involucrar al cliente también es un enfoque. Tanto DBT como CBT tienen estrategias explícitas para
involucrar al cliente en el tratamiento, prevenir el abandono y la resolución de problemas y
superar las barreras para la atención. El marco DBT prioriza a los clientes a tomar medidas por sí
mismos, mientras que la CBT incluye un brazo activo de gestión de casos; sin embargo, ambos
anticipan que los clientes tienen problemas para asistir al tratamiento y consideran que la
responsabilidad de permanecer en el tratamiento es compartida entre el terapeuta y el cliente. D
BT también incluye estrategias de compromiso activo bien definidas para vincular el tratamiento
con los objetivos del cliente, así como para prevenir el suicidio. TCC mejora el compromiso de pro
clientes Viding la oportunidad de compartir su relato de suicidio, la valida activa ti desde el
terapeuta, así como a través de la psicoeducación.
Un elemento central de las intervenciones conductuales para la prevención del suicidio
es una evaluación funcional del pensamiento y el comportamiento suicidas para determinar las
variables de control, como se discutió en detalle anteriormente. El objetivo es tener una
comprensión idiográfica que conduzca a soluciones idiográficas. Una vez que los problemas se
identificado, la resolución de problemas es una estrategia de terapia importante para resolver
el control de variables que se pueden resolver. Simultáneamente, el terapeuta enseña estrategias
para tolerar lo que no se puede resolver o para hacer frente hasta que se resuelvan los problemas.
El objetivo es colaborar con los clientes para encontrar las soluciones más efectivas para los
problemas que impulsan el pensamiento suicida y lograr que practiquen esas soluciones incluso
cuando las emociones son altas y la perspectiva es limitada, como es el caso en los momentos de
riesgo de suicidio.
 Finalmente, un aspecto crítico de la terapia para la prevención del suicidio es crear una visión
y una esperanza para el futuro. Esto guiará a la persona hacia una vida que valga la pena vivir en
lugar del suicidio y obviará la necesidad de afrontamiento suicida. Un principio central de El
tratamiento DBT es lograr una vida digna de vivir y de calidad suficiente para que el suicidio ya
no sea un problema. De esta manera, DBT es un tratamiento más largo. El afrontamiento
suicida generalmente se reemplaza por un enfrentamiento hábil en el primer a cuatro meses de
DBT, que es típico de la TCC y otras intervenciones conductuales. El resto de la terapia (seis
meses, un año o más) se enfoca en resolver comportamientos que interfieren en la calidad de
vida que evitan que el cliente logre una vida que valga la pena vivir. Comportamiento que
interfiere con la terapia, que se aborda desde el inicio y durante todo el tratamiento para
aumentar la participación hábil del cliente en la terapia y evitar caídas entre el objetivo
principal del comportamiento suicida y de crisis y el objetivo de la calidad de vida.
Por el contrario, los enfoques de TCC para el suicidio son mucho más breves, dieciséis sesiones
o menos, con un enfoque en resolver el afrontamiento suicida y prevenir la recaída. Los clientes
pueden buscar terapia adicional en otros lugares para la calidad de vida general. Por lo tanto, en
estas terapias más cortas, la atención se centra en la esperanza en lugar de lograr una vida que
valga la pena vivir. Una estrategia clave en la TCC es el "kit de esperanza", una caja u otro
contenedor que contiene elementos y recuerdos, como fotografías y cartas, que sirven como
recordatorios de las razones para vivir. El kit de esperanza sirve como un recordatorio poderoso
y personal de la conexión de un cliente con la vida que se puede usar cuando surgen
sentimientos suicidas. Los clientes a menudo encuentran el proceso de construir un kit de
esperanza muy gratificante, ya que los lleva a descubrir o redescubrir razones para vivir.

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 CAPITULO 29

Direcciones futuras en TCC y

Terapia basada en evidencia

Steven C. Hayes, PhD

Departamento de Psicología, Universidad de Nevada, Reno
Stefan G. Hofmann, PhD
Departamento de Psicología y Ciencias del Cerebro,
Universidad de Boston.

En los primeros días del movimiento de terapia conductual, el fallecido Gordon Paul, luego de
unos años después de su doctorado, escribió una de las preguntas más citadas sobre el objetivo
correcto de una ciencia de intervenciones basadas en evidencia (1969, p. 44): "¿Qué tratamiento,
por quién, es más efectivo para este individuo con ese problema específico, bajo qué conjunto de
circunstancias y cómo se produce?" Incluimos esta cita en el capítulo 1 porque abrió la puerta
a un enfoque científico para intervención terapéutica que vincula procedimientos basados en
evidencia contextualmente específica a procesos basados en evidencia que resuelven los
problemas y promueven prosperidad de personas particulares. Sin embargo, este enfoque no
fue lo suficientemente lejos, porque en los primeros días de la terapia conductual había
demasiada confianza en que los principios y teorías del aprendizaje eran una base adecuada para
los procedimientos clínicos. De hecho, eso puede explicar por qué dos años antes Paul (1967)
no había incluido la frase "y cómo se produce" en la formulación original de esta pregunta, sino
que se centró por completo en procedimientos basados en evidencia contextualmente específicos.
Los procesos de cambio fueron una ocurrencia tardía.
Un enfoque verdaderamente basado en procesos da alta prioridad a los procesos basados en
evidencia y a los procedimientos basados en evidencia, ya que están vinculados a estos procesos.
En este punto del volumen, finalmente estamos en condiciones de poner un punto fino en la
cuestión fundamental en la que debe centrarse el campo del cambio clínico para tomar una
decisión prioritaria. La pregunta central en la psicoterapia moderna y la ciencia de la
intervención ahora es "¿Qué procesos biopsicosociales centrales deben ser dirigidos con este
cliente dado este objetivo en esta situación, y cómo pueden cambiarse de manera más eficiente
y efectiva?" Responder a estas preguntas es el objetivo de cualquier forma de terapia empírica
basada en procesos, pero argumentamos que es ahora, más especialmente, convirtiéndose en el
objetivo de la terapia cognitiva-conductual basada en procesos (TCC).
Aliviar el sufrimiento humano es un objetivo desafiante en todos los sentidos. Requiere
poderosas herramientas conceptuales que analizarán la complejidad humana en una cantidad
manejable de problemas. Requiere creatividad clínica que conducirá a la focalización exitosa de
dominios y dimensiones clave del funcionamiento humano. Depende de herramientas
metodológicas que permitan el desarrollo de conocimiento generalizable a partir de la
experiencia detallada con innumerables individuos.
En los primeros días, los principios de aprendizaje y un enfoque ingenioso para el análisis
funcional eran la mayor parte de lo que estaba disponible para adoptar este enfoque, y simplemente
no eran suficientes. Los principios y procedimientos fueron demasiado limitados, y la
vinculación de los principios y procedimientos con los individuos, una tarea en sí, se necesita más
refuerzo de la ciencia. En las décadas que siguieron, el movimiento conductual amplió su
armamento conceptual y procesal, convirtiéndose en TCC como resultado. Ese fue un paso
adelante, aunque, como hemos explorado en la sección 2 de este libro, el campo todavía está
aprendiendo la mejor forma de desarrollar y utilizar un conjunto más católico de los principios y
para organizarlos en formas útiles de manera pragmática; y, como vimos en la sección 3, muchos
procedimientos modernos sólo ahora están entrando en su cuenta, científicamente hablando.
Las agencias gubernamentales también querían ver el desarrollo de la terapia basada en
evidencia (EBT), pero tenían sus propias ideas sobre cómo hacerlo, impulsadas en gran medida
por las ideas del establecimiento psiquiátrico. Después de la tercera versión del americano de la
Asociación Psiquiátrica Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales fue desarrollado en
1980, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) decidió verter recursos en la financiación
de los ensayos aleatorios de protocolos específicos dirigidos a síndromes psiquiátricos. Esta
combinación tuvo un enorme impacto en el campo de la TCC, y en general en la EBT, trayendo
prestigio y atención a los desarrolladores de psicoterapia, pero también reduciendo
inadvertidamente su visión.
En el gran arco de la historia, estos desarrollos hicieron mucho bien para el campo. El estudio
de los protocolos para los síndromes capturado alguna de la esencia de la agenda de Pablo, y hubo un
aumento enorme en la cantidad de datos disponibles sobre psicoterapia y otras intervenciones
psicosociales, el impacto de los medicamentos psiquiátricos, el desarrollo de la psicopatología y otros
temas clave. Entre otras cosas, las preocupaciones planteadas por Eysenck (1952) sobre si la
psicoterapia basada en evidencia podría ser mejor que no hacer nada fueron respondidas de una
vez por todas. La TCC fue uno de los principales beneficiarios de este crecimiento de la
evidencia, lo que lo llevó a su posición actual como el enfoque de intervención mejor respaldado.
La biomedicalización del sufrimiento humano que subyace a estos desarrollos, sin embargo,
dejó varias características clave de la pregunta clínica de Paul. La nueva pregunta, "¿Qué
protocolo es el mejor para los síntomas de este síndrome?", Respondieron los científicos de
intervención, no logró captar adecuadamente las necesidades del individuo, el contexto de las
intervenciones, la especificidad de los procedimientos, la especificidad de los problemas y el
vínculo a los procesos de cambio. En otras palabras, la terapia empírica basada en el protocolo y
el síndrome dejó atrás una serie de características definitorias de un enfoque de terapia empírica
basada en el proceso.
El campo todavía está lidiando con los desafíos prácticos e intelectuales que resultaron. La
teoría sufrió cuando floreció un enfoque más puramente tecnológico. ¿Cuán importantes son los
procesos y principios si solo se usan como una configuración imprecisa para las tecnologías y no
se prueban formalmente como moderadores y mediadores de la intervención? Se debe esperar la
incapacidad para desarrollar teorías sólidas sobre el cambio de comportamiento si el desarrollo
de la teoría es simplemente un ritual no probado antes de que ocurra la acción real del desarrollo
del protocolo vinculado a los síndromes.
A medida que el nuevo programa de investigación se desarrolló en el período de treinta años
entre 1980 y 2010, fue extremadamente desalentador, científicamente hablando, que centrarse en
los síndromes nunca parecía conducir a pruebas concluyentes sobre la etiología, el curso y la
respuesta al tratamiento. Dicho de otra manera, un enfoque de síndromes nunca condujo al
descubrimiento de enfermedades, que es el objetivo final de la clasificación sindrómica. La
comorbilidad y la heterogeneidad del cliente fueron tan grandes dentro de los grupos sindrónicos
que el diagnóstico tradicional se sintió más como un ritual vacío que como un proceso vitalmente
importante y progresivo. Después de 2010, el NIMH comenzó a retirar su interés en efecto,
abandonando el enfoque que había adoptado como estrategia de desarrollo treinta años antes,
llevando a los investigadores de TCC a lo largo del viaje. El DSM-5 fue lanzado en 2013 con una
notable falta de entusiasmo en casi todos los rincones del campo.

La TCC también ha sufrido cambios. En este libro evitamos el lenguaje de la "tercera ola"
porque puede parecer ofensivo para algunos en el campo, y nuestro objetivo es tratar de unir las
diferentes alas y tradiciones bajo un enfoque más basado en procesos. Aun así, vale la pena mirar
más allá de las reacciones a esa etiqueta específica para la nueva generación de trabajo que
estaba surgiendo dentro de la TCC (Hayes, 2004); Las características clave que estos desarrollos
enfatizaron son formas de mejorar la comprensión y los resultados. Una declaración original en
cursiva que resume las ideas de la tercera ola enfatizó que lo que estaba surgiendo era un "enfoque
empírico centrado en principios ... [que] es particularmente sensible al contexto y las funciones
de los fenómenos psicológicos ... y reformula y sintetiza anteriores generaciones de terapia
conductual y cognitiva y las lleva a preguntas, problemas y dominios previamente abordados
principalmente por otras tradiciones” (Hayes, 2004, p. 658). Dicho de otra manera, la TCC había
llegado a un punto el enfoque empírico basado en procesos podría usarse para abrir la tradición
a toda la gama de cuestiones que pueden examinarse en EBT.
 El presente volumen intenta avanzar de esa manera. Un enfoque basado en procesos refleja
hasta cierto punto las presiones que han llevado al NIMH a centrarse en el marco de la Iniciativa
de Criterios del Dominio de Investigación en lugar del DSM como un camino a seguir (Insel et
al., 2010), pero lo hace al tomar la intervención ciencia en una dirección basada en procesos.
Organizamos el libro en torno al reciente documento de consenso (Klepac et al., 2012) del Grupo
de trabajo interorganizacional sobre educación doctoral en psicología cognitiva y conductual, en
parte, porque ese documento muestra cómo el campo en general está desarrollando una mayor
sofisticación sobre lo que se necesita para reorientar el campo en una era posterior al DSM.
Cuando la teoría y los procesos de cambio se volvieron más centrales, el grupo de trabajo
argumentó correctamente que se necesita más capacitación en filosofía de la ciencia, estrategia
científica, ética y la amplia gama de dominios de los cuales pueden surgir principios. Se necesita
más capacitación para vincular los procedimientos con los principios y para ajustar los
procedimientos a las necesidades particulares del caso particular de una manera ética y sensible
a la evidencia. Estamos de acuerdo con las conclusiones del grupo de trabajo, y los capítulos de
este volumen son en parte un esfuerzo para responder a ese desafío. Este libro no es una respuesta
integral que tomará una serie completa de volúmenes, de los cuales este es el primero que
planeamos publicar.
En este punto del volumen, vale la pena considerar qué deparará el futuro si el campo
desarrolla un mayor vínculo empírico entre procedimientos y procesos que alivian los problemas
y promueven la prosperidad en las personas. Dicho de otra manera: ¿Qué se desarrollará en una
era de terapia empírica basada en procesos? No podemos decir con certeza, pero las líneas
generales parecen lo suficientemente claras. En varias áreas, los capítulos del presente volumen
anticipan algunos de los cambios que parecen estar por venir.

Probables desarrollos futuros

El declive de las terapias con nombre. Como los paquetes y los protocolos se descomponen
en los procedimientos vinculados a los procesos, las terapias nombradas serán mucho menos
dominante. De hecho, el término "terapia cognitivo-conductual" se ha vuelto demasiado limitado
porque el cambio terapéutico que se produce no se limita en modo alguno a los procesos
cognitivos y conductuales; también hay, de motivación, emocional, social epigenetico,
neurobiológica, evolutivo, y muchos otros procesos basados en la evidencia involucrados.
Muchos de estos se han esbozado en los capítulos de este libro.
Se podría argumentar además que la TCC no es un término singular, sino que hay muchas
TCC, algunas más basadas en la evidencia, teóricas y orientadas al proceso que otras. Pero
permitir que el tratamiento basado en evidencia continúe desarrollándose bajo una montaña de
tratamientos específicamente nombrados (por ejemplo, desensibilización y reprocesamiento del
movimiento ocular, terapia de procesamiento cognitivo, terapia dialéctica conductual, etc.)
mantendrá el campo estancado en una era de paquetes y protocolos. Esos nombres que están
vinculados a modelos teóricos bien desarrollados y específicos se pueden incluir como nombres
para modelos teóricos, pero en una era basada en procesos simplemente no hay necesidad de
nombrar todas las combinaciones y secuencias tecnológicas, como tampoco es necesario. para
nombrar cada diseño arquitectónico o diseño de carreteras de la ciudad.
Muy pocos capítulos en la sección 3 presentan métodos que tendrían que estar vinculados a
una terapia con nombre para ser efectivos. El Capítulo 3 enfatiza que los médicos a menudo
necesitan ir más allá de los protocolos mediante el uso de una formulación de casos que
especifique cómo los objetivos de tratamiento basados en evidencia se vincularán con procesos
de cambio sólidos. Los protocolos nombrados seguirán teniendo un papel durante algún tiempo,
pero a medida que los procedimientos y procesos toman el centro del escenario, la mayoría de
ellos comenzarán a pasar a un segundo plano.

El declive de las teorías generales y el surgimiento de modelos comprobables. Los sistemas

amorfos y las afirmaciones teóricas generales se plegarán en modelos y teorías más específicos
y comprobables o se reconocerán como afirmaciones filosóficas amplias. Los distintos conjuntos
de supuestos filosóficos seguirán siendo distintos, precisamente porque los supuestos establecen
los fundamentos para las pruebas empíricas y, por lo tanto, no están completamente sujetos a
pruebas empíricas (este tema se trata ampliamente en el capítulo 2 sobre filosofía de la ciencia).
Esta realidad no significa que enfoques filosóficamente distintos no puedan coexistir e incluso
cooperar. En este volumen argumentamos que la cooperación es más probable si se aprecian las
diferencias en los supuestos. De alguna manera, este mismo volumen es una prueba de esa idea
al reunir métodos de las diferentes alas y tradiciones en la TCC.
Los modelos comprobables y las teorías específicas son muy útiles en la ciencia, especialmente
si se presta más atención a su utilidad. En la era de los protocolos sindrómicos, a la teoría se le
dio poca importancia, ya que influía en la intervención. Parece seguro que cambiará en el futuro.
Sin embargo, los modelos y teorías pragmáticamente útiles serán sometidos a un gran escrutinio
en varias dimensiones clave, incluidas las siguientes cuatro que vamos a mencionar.

El surgimiento de la mediación y la moderación. Incluso ahora, con la escritura en la pared, los

organismos y asociaciones que el método de intervención basados en la evidencia certificará, tales
como la división 12 (psicología clínica) de la American Psychological Asociación, han
fracasado a requerir evidencia de procesos de cambio vinculadas a la que subyace teoría cal modelo
y procedimientos implementados (Tolin, McKay, Forman, Klonsky y Thombs, 2015). Eso no
puede continuar en una era basada en procesos. Los modelos teóricos que subyacen a un
procedimiento de intervención necesitan especificar los procesos de cambio vinculados a ese
procedimiento para un problema particular. Incluso si el procedimiento funciona bien, si no se puede
demostrar que el proceso de cambio especificado sea aplicable de manera consistente, el modelo
subyacente está equivocado. El campo puede tolerar demoras cortas mientras se resuelven los
problemas de medición, pero la tarea de desarrollar una evaluación adecuada recae en aquellos que
proponen modelos y teorías, no en aquellos que demandan adecuadamente evidencia de procesos
de cambio.
La distinción entre una falla de modelo y una falla de procedimiento también es importante
en la otra dirección. Por ejemplo, si un procedimiento falla para alterar putativamente procesos
críticos de cambio que puede haber sido demostrado ser importante en estudios longitudinales de
la psicopatología del desarrollo, entonces el modelo permanece no probado incluso si el
procedimiento falla. En este caso, el campo puede tolerar demoras cortas mientras se elaboran los
detalles del procedimiento para producir un mejor impacto en los procesos de cambio en áreas
específicas.
El punto más importante es que un procedimiento debe considerarse como evidencia basada
solo cuando la ciencia respalda ese procedimiento, su modelo subyacente y su vinculación. Si un
procedimiento produce ganancias de manera confiable y manipula un proceso que media estas
ganancias, entonces está listo para ser admitido en el arsenal de la terapia empírica basada en
procesos.
Incluso entonces, hay más que hacer por razones prácticas. Si no se especifica la
moderación, aún debe investigarse enérgicamente porque la historia de los métodos basados
en evidencia muestra que pocos procesos son siempre positivos independientemente del contexto (por
ejemplo, Brockman, Ciarrochi, Parker y Kashdan, 2016). Por lo tanto, en un campo maduro y
orientado al proceso, la evidencia de mediadores y moderadores teóricamente coherentes será tan
importante como la evidencia de los beneficios del procedimiento. Esperamos con ansias el día
en que los metanálisis de la mediación procesal sean tan comunes e importantes como los
metanálisis de impacto procesal.

Nuevas formas de diagnóstico y análisis funcional. A medida que evolucionan los enfoques
basados en procesos, los procesos centrales que se utilizan en nuevas formas de análisis funcional
y aplicaciones basadas en personas se volverán más centrales. El surgimiento de modelos
estadísticos que pueden profundizar en las curvas de crecimiento individual y en las redes
cognitivas y conductuales personales ofrece la esperanza de un resurgimiento del individuo en
enfoques basados en evidencia. Por ejemplo, el enfoque de red compleja puede ofrecer una
alternativa al modelo de enfermedad latente. Este enfoque sostiene que los problemas
psicológicos no son expresiones de entidades de enfermedades subyacentes, sino que son
elementos interrelacionados de una red compleja. Este enfoque, que es una extensión del análisis
funcional, no solo proporciona un marco para la psicopatología, sino que podría usarse para
predecir el cambio terapéutico, la recaída y la recuperación en algún momento (Hofmann,
Curtiss y McNally, 2016).
Necesitamos un enfoque para dirigir las intervenciones que no sea tanto transdiagnóstico
(un término con los pies colocados incómodamente en una división que parece ampliarse), ya que
es un enfoque alternativo para el diagnóstico. Para que la TCC y la EBT basadas en procesos
prosperen, se necesitan alternativas bien desarrolladas al DSM que puedan guiar la investigación
y la práctica.

De los enfoques nomotéticos a los ideográficos. La nosología psiquiátrica contemporánea, que

considera los problemas psiquiátricos como expresiones de entidades de enfermedades latentes,
obliga a un sistema nomotético al sufrimiento humano. De acuerdo con este enfoque, en el
protocolo para la TCC en la era del síndrome, el protocolo X se desarrolló para tratar la
enfermedad psiquiátrica X, mientras que el protocolo de TCC Y se desarrolló para tratar la
enfermedad Y, mientras que se ignoran las diferencias entre los individuos.
Sin embargo, para responder a la pregunta clínica de Paul (1969), un enfoque puramente
descendente y nomotético no será útil. Esta cuestión requiere un fondo - enfoque ideográfico
con el fin de entender por qué en un caso particular, un problema psicológico se mantiene y
cómo se puede iniciar el proceso de cambio. Los principios nomotéticos son clave, pero su base y
su aplicación deben incluir el análisis intenso del individuo. A menudo, la investigación cualitativa
informará estos desarrollos. Los psicólogos ya están bien equipados con muchas de las herramientas
metodológicas para abordar estos problemas, que van desde diseños experimentales de casos únicos
(Hayes, Barlow y Nelson-Gray, 1999) hasta evaluaciones ecológicas momentáneas y el uso de estas
herramientas metodológicas. probablemente aumentará, especialmente porque están vinculados a
métodos estadísticos modernos, como notamos con la tendencia inmediatamente anterior.

Los procesos necesitan especificar elementos modificables. Las necesidades prácticas de los
practicantes presentan al campo una agenda analítica natural. Esta es una razón por la que diferentes
filosofías de la ciencia (véase el capítulo 2) pueden coexistir más fácilmente dentro de la TCC que en
muchas otras áreas de la ciencia: los contextualistas pueden ver los resultados pragmáticos como
criterios de verdad en sí mismos, mientras que los realistas elementales pueden verlos como La
consecuencia natural del conocimiento ontológico, pero ambos pueden estar de acuerdo en la
importancia práctica de los resultados para el trabajo de intervención. Una implicación es que los
procesos que son claramente modificables, y las teorías y modelos que especifican elementos
contextuales que pueden usarse para modificar procesos de cambio, se ven ventajosos de manera
inherente en un enfoque basado en procesos para la terapia empírica. Las cogniciones, las emociones
y el comportamiento son todas las variables dependientes de la ciencia de intervención. La conciencia
de ese simple hecho agrega la siguiente característica clave.
La importancia del contexto. Si una variable dependiente va a cambiar en psicología, en
última instancia, debe hacerse cambiando la historia o la situación y circunstancia. Dicho
de otra manera, el contexto necesita cambiar. Eso es exactamente lo que hace una técnica
terapéutica.
Los científicos de intervención son mucho mejores para medir las respuestas emocionales,
cognitivas o conductuales de las personas que para medir el contexto histórico, social y
situacional. Eso es comprensible, pero este último necesita atención continua en un enfoque
basado en procesos.
Esta verdad sobre la medición sugiere que las teorías y los modelos que especifican la
relación de los procesos de cambio con los métodos de manipulación de estos procesos deberían
ser ventajosos sobre las teorías y modelos que dejan de lado este paso clave. Identificar esta
relación es un criterio exigente que pocos modelos y teorías actuales cumplen. Es más fácil
desarrollar modelos de cambio que no estén específicamente vinculados a los componentes de
intervención.
Hasta cierto punto, la terapia basada en procesos puede resolver este problema
empíricamente: la prueba y el error pueden determinar qué componentes se mueven y qué
procesos de cambio. A la larga, sin embargo, necesitamos saber por qué ciertos métodos mueven
ciertos procesos, no solo eso. Las teorías que explican el vínculo entre los procesos basados en
evidencia y los procedimientos y componentes basados en evidencia se volverán más importantes
a medida que madure un enfoque empírico basado en procesos.

Análisis de componentes y resurgimiento de estudios de laboratorio. Las consideraciones que

hemos mencionado son parte de por qué los estudios de componentes cuidadosamente elaborados
han tenido un resurgimiento en la TCC. Es posible profundizar en una muy fina de grano manera
de preguntas basados en procesos específicos con poblaciones clínicas en el laboratorio, pero si lo
hace en los ensayos controlados aleatorios de paquetes y protocolos sería más difícil de hacer (por
ejemplo, Campbell-Sills, Barlow, Brown y Hofmann, 2006). No es aconsejable permitir que los
paquetes existan durante muchos años antes de que se desmantelen, pero en una era más basada
en procesos, la información sobre los procesos de componentes se puede construir de abajo hacia
arriba, lo que permite incluso un metanálisis de puntajes de estudios de componentes para informar
el trabajo clínico (Levin, Hildebrandt, Lillis y Hayes, 2012).

Integración de la ciencia conductual y psicológica con las otras ciencias de la vida. La

ciencia conductual y psicológica no vive y no puede vivir en un mundo en sí mismo: el
comportamiento es parte de las ciencias de la vida en general. El enorme aumento de la atención
a las neurociencias en la ciencia de intervención moderna refleja este espíritu de la época más
holístico y biológicamente amigable: en la era moderna queremos saber cómo los eventos
psicológicos nos cambian como organismos y viceversa. Sin embargo, todavía hay otros zapatos
que caer que son parte de este mismo zeitgeist. Sabemos, por ejemplo, que los procesos
epigenéticos afectan la organización del cerebro (Mitchell, Jiang, Peter, Goosens y Akbarian,
2013), pero ellos mismos se ven afectados por experiencias protectoras en áreas de salud mental
(por ejemplo, Dusek et al., 2008; Uddin y Sipahi, 2013). Algo de esto se cubre en el capítulo
10, sobre la ciencia de la evolución.
El interés en la biología no necesita ser reduccionista. La historia y el contexto son tan
importantes para un biólogo evolutivo como lo son para un psicoterapeuta; Esta es una de las
razones por las que incluimos un capítulo sobre la ciencia de la evolución en este volumen.
Cada nivel de análisis tiene su propio lugar en un tejido unificado de la ciencia. Sin embargo,
en la era moderna, es probable que los científicos de intervención se vean cada vez más llamados
a recibir una amplia formación en ciencias de la vida y a conocer los desarrollos en ellas.

Nuevas formas de prestación de atención. Como lo muestra el capítulo 4 sobre el papel

cambiante de la práctica, el mundo de las aplicaciones, los sitios web, la telemedicina y la
intervención telefónica está sobre nosotros. Durante décadas, los entrenadores de psicoterapia
se han preocupado de que nunca habrá suficientes psicoterapeutas para dar una vuelta dada
la enorme necesidad humana de atención psicológica. Esa sensación de necesidad abrumadora
solo aumenta cuando pensamos en las necesidades globales de salud mental, o cuando nos
damos cuenta de que los métodos de terapia son relevantes para problemas sociales (por
ejemplo, prejuicios) o para la prosperidad humana (por ejemplo, psicología positiva y calidad
de vida).
Afortunadamente, no hay razón para pensar que la psicoterapia se limite a una
intervención cara a cara de cincuenta minutos, uno a uno. Los seres humanos pueden cambiar
porque leen un libro (Jeffcoat y Hayes, 2012), usan una aplicación en su teléfono inteligente
(Bricker et al., 2014) o reciben una breve llamada de seguimiento de una enfermera (Hawkes et
al., 2013). Un enfoque basado en procesos puede abarcar estos métodos debido a las
estrategias de investigación relativamente controladas que pueden documentar y estudiar los
cambios en el proceso a medida que se utilizan estos métodos, y debido a las posibilidades
de ramificación, interactivas y dinámicas que muchas formas de intervención tecnológica.
permiso.

Una ciencia de la relación terapéutica. Como se ha discutido en el capítulo 3, La relación

terapéutica y otros procesos centrales comunes requieren un análisis. No es suficiente saber que
las características de la terapia general predicen el resultado; los procesos centrales comunes
necesitan ser manipulados y demostrados para que cuenten de manera experimental. Como
mencionamos i n la introducción del libro, las evidencias de intervención basados en métodos están
teniendo un impacto en nuestra comprensión de la relación terapéutica propio buque, Por
ejemplo, se ha demostrado empíricamente que la flexibilidad psicológica puede explicar el
impacto de la terapia de aceptación y compromiso, pero también puede ayudar a explicar el
impacto de la alianza terapéutica (por ejemplo, Gifford et al., 2011).

Usar la clínica como fuente de datos. La investigación de TCC comenzó en la clínica. Un

enfoque empírico basado en procesos parece probable que capacite a los profesionales para
mantenerse involucrados en la generación de conocimiento, especialmente a medida que continúan
surgiendo métodos analíticos más centrados individualmente. La diversidad es importante en un
enfoque centrado en el proceso, y los profesionales de primera línea ven un grupo de clientes más
diverso que los centros médicos académicos en grandes áreas urbanas.

Usando la comunidad mundial como fuente de datos. Solo unos pocos países del planeta
pueden permitirse el tipo de infraestructura de subvención que financia grandes estudios de
resultados bien controlados. Todos están en Occidente, y todos son predominantemente blancos.
Sin embargo, al mismo tiempo, el mundo está despertando a las enormes necesidades de
salud en todo el mundo, incluidas las necesidades de salud mental y conductual.
Es importante examinar si los procesos de cambio en EBT están ligados a la cultura en general,
la respuesta hasta ahora parece ser tranquilizadora (por ejemplo, Monestès et al., 2016). La terapia
empírica basada en procesos ofrece la esperanza de que pueda ajustarse mejor a las necesidades
y obtener información adicional de la comunidad mundial. Por ejemplo, si un proceso media el
resultado y es culturalmente válido, se puede utilizar la creatividad clínica para descubrir la mejor
manera de mover ese proceso en procedimientos culturalmente sólidos y contextualmente
apropiados que se ajusten a las necesidades específicas.

El cambio de la TCC tal como la conocemos. Irónicamente, con el tiempo es probable que un
enfoque basado en procesos acorte la vida de la TCC como un enfoque claramente distinto en
comparación con la EBT en general. Esto no ocurrirá porque se demostrará que todos los métodos
basados en evidencia emergen de la TCC. Más bien, a medida que la TCC se reorienta hacia
cuestiones que anteriormente eran el foco de otras tradiciones terapéuticas, habrá cada vez menos
razones para distinguir la TCC del trabajo analítico, existencial, humanista o sistémico.
Siempre habrá una necesidad de claridad sobre los supuestos filosóficos, pero ya existen
muchos sistemas teóricos dentro de la TCC, y una mejor capacitación en filosofía de la ciencia
debería capacitar a los investigadores de la TCC para entrar en la cueva del león de sistemas teóricos
más diversos sin perder el equilibrio y la carga. No estamos (todavía) pidiendo el fin del uso del
término "terapia cognitiva conductual". Sin embargo, si se persigue el enfoque contenido en este
volumen, podemos ver un día en que el término agregará poco a nuestra descripción de El campo
actual. Es posible que, si se desarrollan todas las tendencias discutidas en este volumen,
significará el final de la TCC tal como la conocemos, pero este solo será el caso si se logra un
progreso considerable hacia un futuro nuevo y empoderador de una forma más amplia y profunda
de EBT.
No estamos seguros de si todas estas tendencias se desarrollarán, ni si lo harán pronto.
Muchos de ellos ya están en marcha, sin embargo, no cabe duda de que el mundo de la
intervención psicológica va a cambiar. En general, creemos que estas tendencias son positivas, y
un enfoque más centrado en el proceso ayudar a los estudiantes de hoy a superar los límites del
consenso de mañana. El objetivo no es agitación; El objetivo es el progreso. Las personas están
necesitadas y buscan respuestas de nuestro campo. Depende de nosotros proveerlos. Esperamos
que este volumen ofrezca no solo una instantánea de dónde estamos hoy, sino también un faro
hacia un lugar donde podamos ir a ayudar a los estudiantes de hoy a superar los límites del
consenso de mañana. El objetivo no es agitación; El objetivo es el progreso. Las personas
están necesitadas y buscan respuestas de nuestro campo. Depende de nosotros
proveerlos. Esperamos que este volumen ofrezca no solo una instantánea de dónde
estamos hoy, sino también un faro hacia un lugar donde podamos ir.

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Oxford University Press.
Steven C. Hayes, PhD, es profesor de la Fundación en el departamento de psicología de
la Universidad de Nevada, Reno. Autor de cuarenta y cuatro libros y más de 600 artículos
científicos, su carrera se ha centrado en un análisis de la naturaleza del lenguaje humano
y la cognición, y la aplicación de esto a la comprensión y el alivio del sufrimiento
humano y la promoción de la prosperidad humana. Entre otras asociaciones, Hayes ha
sido presidente de la Association for Behavioral and Cognitive Therapies (ABCT) y la
Association for Contextual Behavioral Science. Ha recibido varios premios, incluido el
Premio Impacto de la Ciencia en la Aplicación de la Sociedad para el Avance del Análisis
del Comportamiento, y el Lifetime Achievement Award de la ABCT.

Stefan G. Hofmann, PhD, es profesor en el programa clínico del departamento de

psicología y ciencias del cerebro de la Universidad de Boston , donde dirige el
Laboratorio de Investigación de Psicoterapia y Emoción (PERL). Su investigación se
centra en el mecanismo del cambio de tratamiento, traduciendo los descubrimientos de la
neurociencia en aplicaciones clínicas, emociones y expresiones culturales de la
psicopatología. Es ex presidente de la Asociación de terapias conductuales y cognitivas
(ABCT) y de la Asociación internacional de psicoterapia cognitiva. También es editor
en jefe de Terapia Cognitiva e Investigación, y es editor asociado de Clinical Psychological
Science. Es autor de muchos libros, incluidos Una introducción a la TCC moderna y la emoción
en la terapia.