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Nouvelle approche manipulative

Membre inférieur

Jean-Pierre Barral

Alain Croibier

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Table des matières

COUVERTURE

PAGE DE TITRE

DES MÊMES AUTEURS

PAGES LIMINAIRES

PAGE DE COPYRIGHT

INTRODUCTION

1: Généralités

Chapitre 1: Rappels et généralités


Brefs Rappels Sur La Nouvelle Approche Manipulative

Approche Systémique

La Mécanique Humaine

Chapitre 2: Le membre inférieur, clé de la stabilité


La Stabilité : Un Concept Difficile À Définir !

Stabilité De L’unité Articulaire

Stabilité De La Chaîne Articulée

Stabilité Corporelle
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2: Hanche

Chapitre 3: Anatomie fonctionnelle


Rappels Anatomiques

Physiologie Articulaire

Chapitre 4: Éléments de diagnostic


Angles De La Hanche

Examen Différentiel Des Rotations Et Des Torsions Du Membre Inférieur

Exploration Manuelle Du Grand Trochanter

Pathologies Les Plus Courantes De La Hanche

Conduite À Tenir Sur Une Hanche Douloureuse

Chapitre 5: Traitement des stabilisateurs actifs


Grand Glutéal (Figure 5.1)

Moyen Glutéal (Figure 5.5)

Petit Glutéal (Figure 5.9)

Tenseur Du Fascia Lata (Figure 5.11)

Sartorius (Figure 5.16)

Droit Du Fémur (Figure 5.20)

Petit Iliaque (Figure 5.23)

Obturateur Externe (Figure 5.25)

Obturateur Interne Et Jumeaux (Figure 5.27)

Carré Fémoral (Figure 5.29)

Piriforme (Figure 5.32)

Pectiné (Figure 5.37)

Long Et Court Adducteurs

Gracile (Figure 5.43)

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Biceps Fémoral (Figure 5.46)

Semi-Tendineux (Figure 5.49)

Semi-Membraneux (Figure 5.52)

Chapitre 6: Traitement des stabilisateurs passifs


Techniques Capsuloligamentaires

Ligament Iliofémoral (Figure 6.3)

Ligament Pubofémoral Et Foramen Obturé

Ligament Ischiofémoral (Figure 6.10)

Ligament De La Tête Fémorale (Figure 6.12)

Chapitre 7: Traitement de l’appareil de glissement


Labrum (Figure 7.1)

Cartilage

Chapitre 8: Traitement des éléments osseux


Rappels Biomécaniques

Chapitre 9: Manipulations neurales


Rappels

Clinique

Chapitre 10: Manipulations vasculaires


Artères De La Hanche

Ligament Inguinal Et Arc Iliopectiné (Figure 10.10)

Ligne Âpre Du Fémur

Chapitre 11: La hanche émotionnelle


Une Transformation Postchirurgicale
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3: Genou

Chapitre 12: Anatomie fonctionnelle


Rappels Anatomiques

Physiologie Articulaire

Chapitre 13: Éléments de diagnostic


Inspection Du Genou

Palpation Du Genou

Examen Général Du Genou

Chapitre 14: Traitement des stabilisateurs actifs


Topographie

Muscles De La Coordination Hanche-Genou

Patte-D’oie Superficielle (Pes Anserinus)

Patte-D’oie Profonde

Biceps Fémoral (Figure 14.10)

Muscle Gastrocnémien (Figure 14.13)

Muscle Poplité (Figure 14.15)

Tractus Iliotibial

Chapitre 15: Traitement des stabilisateurs passifs


Éléments Capsuloligamentaires Antérieurs

Ligament Collatéral Tibial (Figure 15.10)

Ligament Collatéral Fibulaire (Figure 15.16)

Ligament Croisé Antérieur (Figure 15.19)

Ligament Croisé Postérieur (Figure 15.23)

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Complexe Capsulaire Postérieur

Chapitre 16: Traitement de l’appareil de glissement


Muscle Articulaire Du Genou (Figure 16.1)

Ménisques

Cartilage Articulaire

Chapitre 17: Traitement des éléments osseux


Rappels Sur Le Tissu Osseux (Figure 17.1)

Techniques

Chapitre 18: Manipulations neurales


Rappels Sur Les Nerfs Du Genou (Figure 18.1)

Techniques

Chapitre 19: Manipulations vasculaires


Canal Des Adducteurs (Figure 19.1)

Hiatus Des Adducteurs (Figure 19.2)

Artères Du Genou (Figure 19.9)

Veines

Chapitre 20: Le genou émotionnel


Représentations Posturoémotionnelles

Postures

4: Cheville et pied

Chapitre 21: Anatomie fonctionnelle


Rappels Anatomiques (Figure 21.1)
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Fonctions Et Rôles Du Pied

Chapitre 22: Éléments de diagnostic


Examen Du Pied

Déformations Du Pied Et Des Orteils

Atteintes Du Pied Pédiatrique

Atteintes Du Pied Adulte

Chapitre 23: Manipulations de la cheville et de l’arrière-pied


Articulations Tibiofibulaires (Figure 23.1)

Articulation Talomalléolaire (Figure 23.5)

Articulation Malléolo-Talo-Calcanéenne (Figure 23.9)

Articulation Talonaviculaire (Figure 23.12)

Technique

Articulation Calcanéocuboïdienne (Figure 23.14)

Le Travail Des Autres Ligaments

Chapitre 24: Traitement des stabilisateurs actifs


Stabilisateurs Actifs

Muscles Fibulaires

Triceps Sural

Tendon D’Achille (Figure 24.12)

Tibial Postérieur (Figure 24.15)

Groupe Antérieur

Chapitre 25: Traitement des stabilisateurs passifs


Gouttières Rétromalléolaires

Fascias De La Jambe Et Du Pied

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Chapitre 26: Traitement de l’appareil de glissement
Lissage Chondral

Chapitre 27: Traitement des éléments osseux


Techniques

Chapitre 28: Traitement de l’avant-pied et de la région plantaire


Traitement De La Région Plantaire

Traitement De L’hallux Valgus (Figure 28.11)

Chapitre 29: Manipulations neurales


Nerfs De La Face Antérieure Du Pied (Figure 29.1)

Nerfs De La Face Postérieure Du Pied

Nerfs De La Région Plantaire

Chapitre 30: Manipulations vasculaires


Artère Tibiale Antérieure

Artère Tibiale Postérieure

Chapitre 31: Le pied émotionnel


Les Pieds Bien En Contact Du Sol, En Rotation Latérale

Les Pieds Peu Ancrés Au Sol, En Rotation Médiale

CONCLUSION

3E DE COUVERTURE

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Des mêmes auteurs
Nouvelle approche manipulative – Membre supérieur, J.-P. Barral, A.
Croibier, ISBN : 978-2-8101-0479-6
Manipulations vasculaires viscérales, J.-P. Barral, A. Croibier, ISBN : 978-2-
8101-0095-8
Manipulations des nerfs périphériques, J.-P. Barral, A. Croibier, ISBN : 2-
284299-599-6
Manipulations des nerfs crâniens, J.-P. Barral, A. Croibier, ISBN : 2-84299-
771-9
Diagnostic ostéopathique général, A. Croibier, ISBN : 2-84299-655-0
Manipulations de la prostate, J.-P. Barral, ISBN : 2-84299-654-2
Manipulations viscérales 1, J.-P. Barral, P. Mercier, ISBN : 2-84299-620-8
Manipulations viscérales 2, J.-P. Barral, ISBN : 2-84299-621-6
Le thorax : manipulations viscérales, J.-P. Barral, ISBN : 2-84299-690-9
Dans la même collection
L’anneau pelvien, T. Liévois, ISBN : 2-84299-738-7
Ostéopathie. Principes et applications ostéoarticulaires, O. Auquier, ISBN :
978-2-84299-806-6
Ostéopathie pédiatrique, N. Sergueef, ISBN : 978-2-84299-971-9
Anatomie fonctionnelle appliquée à l’ostéopathie crânienne, N. Sergueef,
ISBN : 978-2-8101-0096-5

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Pages liminaires

Nouvelle approche manipulative Membre inférieur

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Page de copyright

Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que


représente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine
universitaire, le développement massif du « photocopillage ». Cette pratique
qui s’est généralisée, notamment dans les établissements d’enseignement,
provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité
même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer
correctement est aujourd’hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi
que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d’autorisation de
photocopier doivent être adressées à l’éditeur ou au Centre français
d’exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.
Tél. 01 44 07 47 70.

Jean-Pierre Barrai
Ostéopathe DO, diplômé de l’European School of Osteopathy (Maidstone,
Royaume-Uni) et de la faculté de médecine Paris-Nord (département
ostéopathie et médecine manuelle).

Alain Croibier
Ostéopathe DO, membre du registre des ostéopathes de France ; membre de
l’Académie d’ostéopathie de France, titulaire d’un Master de Sciences de
l’Homme et de la Société.
Illustrations de couverture : Totem Studio (Pierre-François Couderc)
Photographies intérieures : toutes les photographies ont été réalisées par
Totem Studio (Pierre-François Couderc), www.totemstudio.com

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Dessins intérieurs : les dessins intérieurs ont été réalisés par Eléonore
Lamoglia, http://eleonorelamoglia.word-press.com
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés pour la traduction française
62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
www.elsevier-masson.fr
ISBN : 978-2-294-71606-5
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux
cedex

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Introduction
Lorsqu’un patient consulte, il déploie généralement des trésors d’ingéniosité
pour attirer le thérapeute là où il pense que son problème réside. Il attend
résolument que tous les soins et toutes les attentions portent précisément
sur sa zone douloureuse. Plusieurs choix s’imposent au praticien : soit il se
focalise sur les symptômes, ce qui est contraire aux principes ostéopathiques,
soit il essaie d’aborder globalement les problèmes.
L’écoute globale permet à la main de se diriger sur la tension tissulaire
majeure et l’écoute locale permet d’affiner le diagnostic. Une articulation
douloureuse et dysfonctionnelle peut effectivement avoir une cause locale ou
à distance. Une douleur du genou peut provenir d’une entorse de
l’articulation elle-même ou d’un dysfonctionnement du système génital qui
se répercute par différentes voies, notamment par le système myofascial ou
neural.
On peut toujours se poser la question : pourquoi cette entorse a-t-elle eu
lieu ? Cette entorse estelle la goutte d’eau qui a fait déborder le vase, ou est-
elle vraiment la conséquence d’un mouvement inadapté et forcé ? Faut-il
suivre le raisonnement « jusqu’au-boutiste » selon lequel rien n’arrive par
hasard et tout est programmé ? Vaste programme ! Notre expérience nous a
montré qu’effectivement, tout se construisait dans le temps, mais avouons
que nous sommes loin d’avoir tout compris …
Pour revenir à l’exemple du genou, même si ses douleurs proviennent
d’ailleurs, elles existent bel et bien et finissent par perturber son
fonctionnement. Progressivement, elles vont entraîner une raideur, un
œdème, un déficit circulatoire, un début d’arthrose et, à la longue, un
changement postural.
Notre objectif est bien sûr d’intervenir sur la cause – ce peut être par
exemple une adhérence du cæ-cum créant un conflit mécanique sur l’ovaire
et le nerf obturateur. Mais il ne faut pas oublier de soigner aussi plus
directement le genou qui souffre. On peut manipuler, si c’est le cas, la
capsule, les rétinaculums, le nerf saphène et les artères géniculées. Les

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conséquences locales d’un déséquilibre plus général deviennent, à leur tour,
progressivement causales.

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1
Généralités

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C H AP I T R E 1

Rappels et généralités
Dans le premier livre de cette série, consacré au membre supérieur, nous
avions développé un chapitre de généralités concernant les particularités de
notre approche.
Pour les lecteurs qui n’auraient pas connaissance de cet ouvrage, nous
allons résumer les points essentiels qui constituent la « nouveauté » de notre
Approche manipulative. Pour de plus amples informations, nous les invitons à
consulter les premiers chapitres de l’ouvrage Approche manipulative du
membre supérieur.
Nous développons ensuite quelques considérations autour de l’approche
systémique et de la biomécanique. Nous expliquons pourquoi un certain
recul vis-à-vis d’une démarche biomécanique réductionniste nous paraît
nécessaire, et comment notre pratique nous a amenés à envisager une
biomécanique plus ancrée cliniquement en intégrant quelques aspects
mécaniques et certains principes biologiques.
Dans le chapitre suivant, nous examinons le membre inférieur selon ses
rôles dans la stabilité corporelle globale et ses adaptations à la verticalité
ainsi qu’à la marche bipède.

Brefs rappels sur la nouvelle approche


manipulative
Ni Structurel, Ni Fonctionnel …
Ce livre présente à la fois une conception nouvelle et une gamme de
possibilités d’actions sur une articulation qui permettent une approche
différente du traitement articulaire manuel.
Loin des classiques oppositions entre techniques fonctionnelles et
structurelles, nos techniques se basent sur la recherche d’efficacité dans une
pratique libérale, soucieuse de ne pas sacrifier la sécurité du patient. Au
départ, ces techniques sont ce que nous pourrions appeler des astuces de
cabinet. Initialement, elles ont été majoritairement développées par l’aîné des
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deux auteurs. Nous les avons ensuite affinées tout au long de nos années de
pratique, en fonction des cas rencontrés quotidiennement.
Une fois mises bout à bout, elles nous sont apparues comme un ensemble
structuré auquel il manquait sans doute une certaine cohérence globale. Ce
questionnement nous a conduits à nous interroger sur les fondements de la
fonction articulaire et à remettre en cause certaines de nos idées reçues.
Finalement, nous concevons nos manipulations autour de considérations
biomécaniques « élargies », voisines d’une perspective plus proche de ce que
l’on appelle l’approche systémique.
Cette manière de comprendre et de faire se révèle très utile dans les cas
hyperalgiques ou complexes, en fait à chaque fois que les techniques
classiques sont inopérantes, difficiles ou impossibles à mettre en œuvre.

Notre Perspective
Nous considérons qu’une articulation est composée de nombreux sous-
systèmes dont les interactions créent un ensemble complexe. Attention :
complexe ne veut pas dire compliqué ! Nous utilisons ce mot dans le sens où
l’entend Edgar Morin (2005) : étymologiquement, « complexus » signifie « ce
qui est tissé ensemble », dans un enchevêtrement d’entrelacements, comme
les plexus que vous connaissez en neurologie.
Nous distinguons sept sous-systèmes de base, chacun d’eux concourant à
la fonction articulaire. Une bonne fonction articulaire nécessite que chaque
sous-système soit intègre et performant (figure 1.1).

FIG. 1.1 Les sept sous-systèmes articulaires.

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Interactions Dans Le Système
Selon notre perspective, la bonne santé d’une articulation est indissociable
du bon fonctionnement de chacun de ces sous-systèmes et de leurs parfaites
interactions et communications (figure 1.2). L’articulation peut finalement se
concevoir comme un « organe complexe » dédié au mouvement. Sa fonction
est une résultante qui nécessite coopération et communication de chacun de ses
constituants.

FIG. 1.2 Interactions des sous-systèmes articulaires.

Interactions En Dehors Du Système


Considéré selon une perspective systémique, nécessairement plus globale,
l’être humain est un ensemble de systèmes qui échangent entre eux et qui
échangent avec l’environnement.
De ce fait, le système articulaire fait partie de cette « grande totalité » et
interagit constamment avec d’autres parties et d’autres dimensions de
l’individu. Il est assujetti au fonctionnement d’autres systèmes du corps
comme les systèmes viscéral, vasculaire, nerveux et psychoémotionnel.
Par ailleurs, il se répare et s’adapte constamment aux variations de
conditions externes et internes.
Il existe ainsi une très grande variété d’interactions, plus ou moins visibles,
plus ou moins évidentes, mais qui conditionnent fortement le
fonctionnement du système articulaire.

Approche systémique
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Afin d’aider le lecteur à repenser les modes d’action possibles dans le
domaine articulaire, il nous paraît intéressant de donner quelques bases et
principes de l’approche systémique.
L’approche systémique se développe depuis le milieu des années 1970. Elle
permet de s’intéresser à des ensembles organisés et de pondérer les effets
réducteurs des démarches scientifiques dites analytiques. Parmi ses
multiples applications, elle a changé la manière d’analyser le fonctionnement
de très nombreuses organisations dans le domaine de la physique, du vivant
ou de la société. La systémique est un mode de compréhension qui peut être
vu tout à la fois comme un langage, un état d’esprit, voire une philosophie.
Elle a des applications et des retombées concrètes dans de très nombreuses
disciplines comme l’écologie, la biologie ou les sciences humaines.
Nous allons voir que cette démarche peut convenir particulièrement bien à
l’approche ostéopathique en général et à l’approche des articulations en
particulier.

Définitions
La démarche systémique s’appuie sur la notion de système. Un système peut
se définir comme un ensemble d’éléments en interactions suffisamment fortes pour
constituer un tout qui ne peut être décrit en considérant séparément ses éléments.
Pour De Rosnay (1975), « un système est un ensemble d’éléments en
interaction dynamique, organisé en fonction d’un but ».
On distingue généralement :
• les systèmes fermés, qui échangent peu avec l’extérieur;
• les systèmes ouverts, qui échangent des flux de matière, d’énergie et
d’information avec leur environnement.
Dans cette perspective, les organismes vivants, mais aussi leurs cellules et
certains groupements d’organes peuvent être définis comme des systèmes
ouverts, c’est-à-dire en interaction avec un environnement.

Principes
Pour Von Bertalanffy, un biologiste d’origine autrichienne qui fut l’un des
pionniers de l’approche systémique, trois principes structurent le
fonctionnement des systèmes ouverts, quelle que soit leur nature :
• le principe de totalité ;
• le principe d’homéostasie ;

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• le principe d’équifinalité.
Ces trois principes font accéder le système à un état temporellement
autonome, indépendant des conditions initiales et déterminé uniquement
par les paramètres du système (Von Bertalanffy, 1973).

Principe de totalité : les interactions


Un système est un tout qui est plus que la somme des éléments qui le
composent et qui n’est pas réductible à ceux-ci. On ne comprendra jamais le
fonctionnement d’un système si l’on s’en tient à la seule déduction du
fonctionnement de chaque élément qui le constitue. Si « le tout est plus que
la somme de ses parties », c’est sous l’effet des interactions entre les
éléments, à l’intérieur du système, et entre ces éléments et le contexte
extérieur au système. De ce fait, on ne peut pas non plus prédire le
comportement de l’ensemble par la seule connaissance détaillée de ses
parties. À partir d’un certain niveau de complexité, de nouvelles propriétés
peuvent apparaître dans un système. C’est ce qu’on appelle des propriétés
émergentes. Les interventions systémiques situent toute difficulté spécifique
dans un champ étendu au système et à son contexte, au lieu de focaliser
l’attention et l’analyse sur un ou quelques élément(s).

Principe d’homéostasie : les régulations


Un système ouvert possède des mécanismes de régulation qui lui permettent
de se maintenir dans un état stable en toutes circonstances, même lorsque
son environnement change.
Ces régulations permanentes donnent la possibilité au système de survivre
et de se maintenir. Les mécanismes de régulation fonctionnent par une
action en retour vis-à-vis d’un facteur interne ou externe. Elles sont, la
plupart du temps, implicites dans les systèmes articulaires que nous
abordons.
Ces rétroactions sont de type positif ou négatif.
• La rétroaction négative annule l’action des facteurs internes ou externes
pouvant modifier l’équilibre du système. Comme c’est sur elles que
reposent l’équilibre et la stabilité du système, ces rétroactions sont dites
stabilisatrices.
• La rétroaction positive accentue les effets des facteurs perturbateurs et tend
à déstabiliser le système jusqu’à atteindre un nouveau point d’équilibre.
Les effets de cette boucle sont cumulatifs ; à l’extrême, ils peuvent avoir
un « effet boule de neige » et aboutir à une expansion indéfinie,
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génératrice d’explosion ou de blocage du système. C’est sur ces
rétroactions que repose la dynamique du changement.
• La causalité circulaire est une notion qui dérive des notions de rétroaction.
L’existence de rétroactions rend parfois difficile la distinction entre l’effet
et la cause d’un phénomène au cœur d’un système. En fait, il s’agit alors
d’une fausse question ! Il est préférable de considérer une telle boucle
dans sa globalité dynamique. Si l’on souhaitait l’observer pour l’étudier, il
serait préférable de ne pas l’ouvrir, ni la couper.

Causalité circulaire en ostéopathie


Nous connaissons bien ce type de boucle en ostéopathie. Ce sont
tous les cas où un effet rétroagit sur sa cause. Celle-ci devient
ainsi, elle-même, un effet ! Dans certaines pathologies, il peut
même devenir impossible de dire ce qui se trouve à l’origine du
problème. Un exemple fréquent est celui d’une dysfonction
somatique vertébrale qui irrite la chaîne sympathique
latérovertébrale, occasionnant la dysfonction d’un organe. À son
tour, l’organe irrité envole des messages nociceptifs dans les
segments vertébraux qui sont déjà dysfonctionnels. Il en résulte
un renforcement des spasmes musculaires vertébraux, une
aggravation de la dysfonction vertébrale. La chaîne sympathique
envoie alors davantage de messages efférents qui augmentent
l’irritation de l’organe, et ainsi de suite.

Nous voyons ainsi que la mise en œuvre d’une approche systémique en


thérapeutique consiste à utiliser les capacités d’un système à s’autoréguler.
Cela implique parfois d’activer les possibilités de transformation d’un
système bloqué ou de couper certaines boucles de causalité circulaire. N’est-
ce pas ce que nous nous efforçons de faire en ostéopathie ?

Principe d’équifinalité : l’adaptabilité


L’équifinalité est la capacité que possède un système d’atteindre ses objectifs
à partir de différents états initiaux et par l’intermédiaire de différents

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scénarios. Un système est équifinal lorsqu’il peut réaliser ses objectifs à partir
de différents points de départ et par différents moyens. Ce principe s’énonce
comme suit : « Le même état final peut être atteint à partir d’états initiaux
différents, par des itinéraires différents » (Von Bertalanffy, 1973). Ce n’est pas
l’histoire du système qui permet d’en comprendre le fonctionnement, mais
davantage l’architecture instantanée de ses interactions. En fonction de ce
principe, c’est plus la compréhension des modes de fonctionnement ou de
dysfonctionnement du système que la recherche des causes antérieures qui
aide à la résolution d’un problème donné.

La mécanique humaine
Et La Mécanique, Dans Tout Cela ?
Cette Nouvelle Approche manipulative est parfois un peu déconcertante pour
les ostéopathes qui sont restés sur une vision « ostéocentrée » des
manipulations articulaires.
Il n’est pas question pour nous de remettre en cause les manipulations
classiques. Nous les avons apprises et nous en utilisons certaines
quotidiennement. Loin de nous l’idée de renier nos origines !
Nous souhaitons simplement ouvrir davantage la façon d’approcher la
dysfonction articulaire, en ne la considérant pas exclusivement sous l’angle
d’un « dérangement mécanique ». L’approche qui se limite aux seuls axes et
aux seuls plans de mouvements trouve généralement assez vite ses limites
conceptuelles et opérationnelles.
En ouvrant notre esprit à d’autres paramètres, une autre manière de voir et
de concevoir la physiologie articulaire peut émerger. Nous pouvons alors
aider nos patients à trouver des solutions ou des améliorations à leur état
dans des cas qui répondent mal aux traitements manuels classiques.

La Biomécanique
Il existe de nombreuses façons de concevoir la biomécanique d’une
articulation. Elles s’échelonnent de l’approche mathématique la plus
abstraite aux phénomènes biologiques les plus concrets. La compréhension
de la mécanique humaine oscille fondamentalement entre ces deux aspects :
les principes de la mécanique et de la physique d’une part et les principes de
la vie et de la physiologie d’autre part. Un monde sépare chacun de ces
niveaux ! Un autre monde les sépare encore de la réalité quotidienne, surtout
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si l’on considère leur intégration dans la statique corporelle ou la locomotion.
Ces niveaux d’utilisation font intervenir des régulations nerveuses,
musculaires et vasculaires qui complexifient l’étude de la fonction
proprement dite.

Le niveau mécanique
L’aspect mécanique concerne toutes les études portant sur les vecteurs, les
angles, les forces, les charges et les figures géométriques. Les résultats
s’expriment en chiffres, en graphiques et en calculs mathématiques qui sont
plus proches du domaine de l’ingénieur que de l’ostéopathe. Selon Ficat et al.
(1987), « la traduction chiffrée des phénomènes physiologiques a peut-être
l’ambition louable et cachée de transformer la biologie en science exacte
malgré le coefficient d’incertitude et d’ignorance qui s’attache à tout ce qui
est humain ». Même si ces données physiques plus ou moins abstraites
donnent à la biomécanique un caractère « scientifique », il ne faut pas en
surestimer la valeur, car ces résultats ne peuvent être qu’approximatifs et
n’ont qu’une valeur d’orientation. Ce serait certainement une faute de s’en
dispenser, mais ce serait une faute encore plus grave de lui donner force de
loi et de bâtir nos manipulations selon ce seul angle de vue.

Le niveau biologique
L’aspect biologique de la mécanique humaine s’efforce de tenir compte de la
complexité structurale et fonctionnelle de tous les composants tissulaires de
l’articulation, de leurs interactions réciproques, de leurs connexions
musculaires, nerveuses et vasculaires.
L’appareil moteur se trouve sous la dépendance stricte de toutes les
fonctions organiques et en relation privilégiée avec le système nerveux
central. La fonction motrice échappe à l’automatisme absolu et confère à
l’homme sa liberté physique et son autonomie.

Nécessité D’une Biomécanique Clinique


Attention au réductionnisme !
Pour Kapandji (1987), la plupart des données et des modèles biomécaniques
sont à relativiser car cette science, souvent d’inspiration technique, est
fondamentalement réductionniste. Selon lui, il faut bien la différencier de ce
qui fait l’essence de la mécanique industrielle et se départir des réflexes

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acquis qui font penser en des termes mécaniques trop rigides. Dans un
article intitulé « La biomécanique “patate” », il insiste sur les différences
fondamentales qui existent entre la mécanique industrielle et la mécanique
du vivant.
La mécanique du vivant traite d’un espace à quatre dimensions, dans
lequel « le temps » n’a pas la même valeur que dans la mécanique
industrielle. Le jeu mécanique est omniprésent dans les articulations du
vivant, alors qu’il est combattu dans les articulations industrielles. Les plans
et les axes de mouvement sont matérialisés et fixes en mécanique
industrielle, mais sont loin de ce modèle en mécanique du vivant.

La dimension du temps
Selon Kapandji (1987), la biomécanique doit se concevoir comme un espace à
quatre dimensions où « la dimension du temps » importe doublement.

D’une manière générale, le temps concerne naturellement le


mouvement. Fondamentalement, pour la cinématique, qui est la
discipline qui étudie le mouvement, un mouvement se définit
comme un rapport entre l’espace et le temps.
Mais, d’autre part, le temps concerne les structures vivantes d’une
manière très particulière, puisqu’elles naissent, se transforment
et évoluent. Leur croissance et leur renouvellement sont
permanents, jusqu’à ce qu’une tendance dégénérative
irréversible qui conduit à la mort prenne le dessus (figure 1.3).

FIG. 1.3 L’Homme sur l’axe des temps. Qu’est-ce que la b iomécanique, A. Kapandji,
éditions Sauramps, 2011.

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Il faut, selon Kapandji, toujours observer l’Homme en le
considérant à un moment donné de son existence. Loin de toute
standardisation, d’un point de vue mécanique, l’homme est à
regarder comme une « tranche temporelle » d’un être
quadridimensionnel qui évolue puis se dégrade continuellement
de sa naissance à sa mort.

Néguentropie
Derrière ce terme un peu barbare se cache l’un des mécanismes
fondamentaux de la vie. Les termes néguentropie ou entropie négative
désignent le facteur d’organisation des systèmes physiques qui contrebalance
la tendance naturelle à la désorganisation que constitue l’entropie.
Les effets de l’évolution temporelle, dont nous venons de parler,
s’observent dans le remodelage permanent de chacune des pièces du
mécanisme vivant. C’est là que réside une différence fondamentale avec la
mécanique industrielle. Nous avons vu que dans les systèmes vivants, il
existe un processus particulier que l’on nomme l’homéostasie. L’homéostasie
(de homios, le même, et stasis, l’arrêt, la mise au repos) désigne la capacité
d’un système à se maintenir dans un état constant, dans sa forme et ses
conditions internes, en dépit des perturbations externes. Un système qui se
retrouve dans un état d’équilibre complètement stable a, en principe, épuisé
tous les échanges possibles avec son environnement. C’est le stade de la «
mort » du système. Le principe physique montrant que les systèmes fermés
finissent tôt ou tard de cette façon s’appelle l’entropie.
C’est par l’homéostasie que le monde vivant lutte contre les dégradations
liées à la « flèche du temps ». Par ce processus, les systèmes vivants luttent
contre l’entropie du système.

Usure du système
Si tous les êtres vivants peuvent créer des boucles provisoires de
néguentropie, ils ne reviennent cependant jamais à un état identique à celui
de départ. Ils évoluent vers un état légèrement différent, qu’ils s’efforcent de
rendre aussi proche que possible de leur état initial. Il y a ainsi toujours une
certaine « usure » du système.
L’usure est l’ennemie de la mécanique industrielle, mais la vie reconstitue en

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permanence toutes les pièces biomécaniques : nos os, nos muscles, nos
articulations ne sont jamais deux fois les mêmes. Nous nous transformons,
nous nous réparons. Pendant la plus grande partie de notre existence, l’usure
de nos constituants est compensée par leur reconstitution.

Évolution du système
À partir de ses éléments cellulaires, l’être vivant se développe et se construit
par un processus d’auto-multiplication. Cette très grande plasticité des
structures vivantes confère une autre particularité aux structures mécaniques
du vivant : l’adaptation. Les forces de vie, par des mécanismes cellulaires
encore mystérieux, adaptent les constituants corporels aux conditions de leur
environnement. La vie répond aux contraintes mécaniques pour accommoder le
système aux modifications de son environnement.
Un effort soutenu dans le temps peut occasionner un renforcement de
certaines structures mécaniques pour répondre aux besoins et adapter
l’organisme à une modification du milieu. C’est ce que l’on observe lorsqu’un
tissu se fibrose ou qu’une articulation devient le siège d’exostoses ou
d’ostéophytes. Il s’agit d’une tentative du système vivant de s’adapter à de
nouvelles conditions mécaniques. À l’inverse, la privation de sollicitations
mécaniques sur les os lors d’un alitement (adynamie) occasionne une
déminéralisation importante des éléments squelettiques qui n’ont alors «
plus besoin » d’être aussi solides et rigides.

Intérêts thérapeutiques
Nous voyons que finalement, le long de l’axe du temps, le système
mécanique vivant peut :
• maintenir sa forme, en combattant l’usure, malgré son fonctionnement;
• conserver une relative stabilité, sans exclure une certaine marge
d’évolution et d’adaptation.
À chaque instant, l’état mécanique d’un individu est ainsi une sorte de
résultante des contraintes mécaniques qu’il subit et de ses potentialités de
croissance et de régénération. En agissant sur les supports de ces forces de
croissance et de maintenance, nous pouvons aussi agir sur les conditions de
fonctionnement articulaire.

L’utilisation Du Jeu Mécanique


Par ailleurs, Kapandji insiste sur une autre différence de fonctionnement des
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articulations vivantes et industrielles. Chez ces dernières, le mouvement est
un facteur d’usure proportionnelle au jeu mécanique. Le jeu mécanique est
proscrit et combattu dans les articulations industrielles. En revanche,
Kapandji considère qu’il est nécessaire dans les articulations vivantes. Si les
pièces sont ajustées au mieux en mécanique industrielle, ce n’est jamais le
cas en mécanique du vivant.
Kapandji détermine trois facteurs fondamentaux générateurs de jeu
mécanique articulaire :
• l’évolutivité des axes articulaires ;
• l’irrégularité des surfaces articulaires ;
• le façonnement par conformation réciproque des surfaces.

Évolutivité des axes articulaires


Les axes sont fixes et souvent matérialisés en mécanique industrielle. En
biomécanique, ils ne sont jamais matérialisés et sont le plus souvent
évolutifs ; on parle généralement d’axes instantanés. Il en résulte deux
conséquences :
• la modélisation des articulations biologiques par des procédés industriels
est très difficile. Il faut alors « penser biomécanique » pour construire des
articulations prothétiques à axes non matérialisés et non fixes ;
• les axes des articulations ne sont presque jamais perpendiculaires entre
eux (orthogonaux). Ils sont le plus souvent obliques et situés dans des
plans quelconques. Ils ne correspondent pas aux plans « orthonormés »
qui servent de référence anatomique. Ces plans et ces axes furent une
création des premiers anatomistes à l’esprit cartésien, à partir du plan de
la table de dissection : plans frontal, transversal et sagittal.
C’est pourquoi Kapandji parle de biomécanique « patate », car rien n’y est
perpendiculaire comme dans les constructions industrielles. Une pomme de
terre n’a ni forme, ni axe défini, et elle roule de façon incohérente. Par
conséquent, les axes de mouvement sont des lignes imaginaires. Il convient
de se méfier de toutes les « assimilations » articulaires à des modèles
mécaniques. Si ces images permettent dans un premier temps de
comprendre et de visualiser un mouvement, il ne faut pas qu’elles
deviennent un enfermement. C’est particulièrement vrai pour le pied. Cet
ensemble, pourtant extraordinairement complexe et fascinant, est trop
souvent « réduit » à quelques caricatures mécaniques, comme le cardan
hétérocinétique, le levier ou la barre de torsion. La réalité est de loin
beaucoup plus subtile et moins caricaturale.
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Irrégularité des surfaces articulaires
Le deuxième aspect de cette mécanique « patate », qui met à son profit tout
ce que les ingénieurs cherchent à éliminer en mécanique industrielle, touche
aux idées reçues sur la forme des surfaces articulaires. Le plus souvent, des
nécessités liées à la pédagogie ou à la modélisation ont, par exemple, fait
assimiler la tête fémorale à un segment de sphère où l’articulation de la
hanche a un emboîtement de type « rotule ». Là encore, quelques nuances
s’imposent.

Du point de vue de la forme, les surfaces articulaires, même les


plus régulières, sont loin d’être des figures « géométriques »
parfaites. Les surfaces sphériques des énarthroses, comme la tête
fémorale, ne constituent pas les sphères idéales que l’on imagine.
Du point de vue de la congruence, la plupart des emboîtements
articulaires comportent ce que l’on peut appeler « un jeu
mécanique à la construction ». Loin d’être nuisible au
fonctionnement articulaire, ce jeu en est au contraire un facteur
favorable, notamment pour les vecteurs de lubrification et pour
l’amortissement des contraintes d’os à os.

Conformation réciproque des surfaces articulaires


Les formes articulées sont façonnées par conformation réciproque. Il s’agit
d’un véritable rodage qui intervient sur des formes génétiquement
préétablies pour en affiner la construction. À cet égard, les expériences de R.
Fick (1911) sont très significatives. Elles ont déterminé les causes pour
lesquelles, lorsque deux épiphyses sont en contact, l’une prend une forme
convexe tandis que l’autre prend une forme concave et se moule sur la
première. Ces expériences montrent que le mouvement engendre la forme et
que les bras de levier musculotendineux déterminent l’emplacement de la
surface concave et de la surface convexe. Les surfaces articulaires sont en
même temps construites et affinées grâce aux mouvements automatiques,
déjà in utero, par les gestes volontaires et par l’usage articulaire, ensuite.
C’est là encore une caractéristique fondamentale de la biomécanique : une
liaison indissociable entre la forme et le mouvement. La forme préfabriquée
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détermine le mouvement, mais le mouvement permet de préciser et d’«
affiner » la forme.

Vers Une Arthrosystémique …


À la lecture de ce qui précède, il vaut mieux essayer de perdre les réflexes
acquis dans la fréquentation d’une mécanique puriste pour aborder la
mécanique humaine. L’un des moyens qui peuvent être utilisés pour
reconsidérer nos cadres mentaux est de replacer l’articulation dans une
perspective plus globalisante et d’envisager son fonctionnement comme la
résultante d’un heureux concours de circonstances.

Replacer l’articulation dans son contexte


En organisant les composantes du système dédié au mouvement, on peut
concevoir plusieurs niveaux d’organisation.
À un premier niveau, on trouve les éléments constitutifs anatomiques qui
constituent l’unité articulaire. Ce sont tous les éléments « classiques » de
l’articulation : os, cartilages, capsule, membrane synoviale, liquide synovial,
ménisques, labrum, ligaments et muscles courts monoarticulaires.
À un second niveau, les différents systèmes articulaires du corps se
regroupent en une sorte de super-système, que l’on peut désigner comme une
chaîne articulée ou un segment articulé. À ce niveau interviennent
principalement les fascias, les aponévroses, les muscles longs, d’une manière
générale tous les composants polyarticulaires qui vont solidariser et rendre
mécaniquement dépendantes plusieurs unités articulaires. À ce niveau, on
peut situer l’unité que constitue un membre ou le rachis.
À un troisième niveau, l’appareil locomoteur est partie intégrante de
l’individu, on peut le voir comme un méga-système englobant toutes les sous-
unités. Cet appareil lui permet d’agir sur son environnement au gré de ses
décisions et de ses possibilités neuromotrices. Cet appareil est en interaction
avec de nombreux autres, comme par exemple l’appareil circulatoire
nécessaire tant à son fonctionnement qu’à sa maintenance. C’est encore à ce
niveau que les effets psychoposturaux ou posturoémotionnels s’expriment.
Chaque niveau est le siège de phénomènes d’auto-régulation, guidés
notamment par la nécessité de conservation d’un état constant ou stable. En
fait, chaque niveau exerce un contrôle non seulement sur lui-même, mais
aussi sur les niveaux d’organisation sous-jacents. Il en résulte que le niveau
de base est celui qui subit la plus grande somme de régulations.
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Lorsque nous souhaitons agir sur un élément situé en bas de la pyramide
de l’organisation, il est souvent utile de différencier les dysfonctions locales
des dysrégulations situées à des niveaux d’organisation supérieurs.

Nécessités de protection
Les mouvements des tissus vivants se doivent de respecter les structures
dites « nobles ». Ces structures sont surtout celles qui assurent la nutrition et
la commande nerveuse des segments qui se mobilisent. On ne peut se
mouvoir qu’à la condition de ne pas mettre en péril ces éléments
anatomiques d’une très grande importance.
Cet impératif de protection est implicite et il constitue un élément « caché
» du cahier des charges articulaires. Pourtant, du fait de cet impératif,
certains secteurs articulaires ou certains types de mouvement sont tout
bonnement proscrits du programme mécanique d’une articulation.
En cas de dysfonction affectant les tissus nerveux ou vasculaires, les
mécanorécepteurs de ces structures vont délivrer des informations
intéroceptives qui perturbent toujours la proprioception locale et le jeu
articulaire.

Perspectives d’avenir
La biomécanique est malheureusement trop souvent présentée sous l’angle
de la mécanique pure et dure, très proche de la physique newtonienne.
Lorsqu’elle est ainsi dépouillée de sa véritable nature biologique, elle peut
même se réduire à une caricature de mécanique industrielle, résumée à une
suite d’équations ou à un enchaînement de vecteurs. (La compréhension
biomécanique est une base indispensable, mais elle ne peut pas tout
expliquer.)
Une citation du professeur Jean Castaing (en préface d’un ouvrage de
Giraudet, 1976) nous paraît résumer assez bien l’état d’esprit nécessaire à
l’ostéopathe pour appréhender la mécanique humaine : « Il ne faut pas que la
mécanique nous cache la vie. L’aventure du corps humain ne pourrait que
très difficilement et très problématiquement se résumer, se réduire au
schéma, même complexe et sophistiqué, d’une machine soumise aux seules
lois de la mécanique, de la biomécanique ou de la cybernétique … »
L’omniprésence des forces de vie fait partie intégrante de la vision qu’il
convient de développer pour s’approprier cette nouvelle approche des
articulations. Nous avons trouvé chez Ficat et al. un modèle qui résume et
synthétise ce qui précède. Selon ces auteurs, « … le mécanique et le
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biologique sont consubstantiels et ne représentent que deux expressions de
la même discipline aussi interpénétrées, aussi indissociables que le yin et le
yang de la philosophie chinoise » (Ficat et al., 1987) [figure 1.4].

FIG. 1.4 Consubstantialité biomécanique.

Exemple d’interaction systémique


Généralement, nous sommes conditionnés par nos connaissances et nos
conceptions préalables. Pour progresser, il nous faut parfois reconsidérer la
manière dont nous voyons les choses et balayer certaines idées reçues. Par
exemple, lorsque nous envisageons la solidité du tissu osseux, la
biomécanique et l’histomécanique nous ont enseigné de très nombreuses
propriétés de l’os spongieux et de l’os cortical. Comme nous avons été
abreuvés de nombreuses données chiffrées concernant la résistance,
l’anisotropie ou le module de Young de ces différents tissus osseux, nous
nous construisons notre représentation de la solidité de l’os au travers de ces
seuls éléments.
Généralement, l’idée que nous nous faisons de la résistance structurale de
l’os est imputable à la résistance de l’os cortical et à l’agencement des
trabéculations de l’os spongieux qui renforcent la structure corticale de l’os. Il
est même bien connu que les lignes de forces osseuses matérialisent les
différentes contraintes qui sont appliquées à la pièce osseuse. Toutefois, la
structure de l’os spongieux et de l’os cortical n’est que le « squelette » de la
charpente minérale de l’os sec. Elle nous fait souvent oublier les parties
molles de l’os qui remplissent tous les espaces intertrabéculaires de l’os
vivant, c’est-à-dire :
• la moelle osseuse avec sa double composante graisseuse et

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hématopoïétique ;
• les vaisseaux qui assurent la nutrition de tous ces tissus et qui, par le jeu
des échanges, réalisent l’équilibre entre l’anabolisme et le catabolisme du
tissu osseux.
L’os vivant devrait nous apparaître, en réalité, comme un organe plein et
sous pression, puisque son contenu vasculomédullaire exerce une pression
d’environ 20 mm de mercure contre l’endoste. Cette turgescence
vasculomédullaire nous rappelle l’effet turgor que nous connaissons bien
dans le domaine viscéral (figure 1.5).

FIG. 1.5 Force vasculomédullaire intraosseuse.

Des études montrent que cette force, même si elle reste modeste comparée
à la résistance intrinsèque du tissu osseux, confère aux travées osseuses une
résistance accrue et une certaine amélioration de leur élasticité. Cet effet,
d’origine vasculaire, s’est même vu donner le nom de renforcement
hydraulique. Augmentant la solidité de l’os spongieux, il améliore également
la résistance de l’os cortical et accroît finalement la rigidité de la totalité de la
pièce osseuse (Liebschner et al., 2005).
Ce renforcement hydraulique est particulièrement important au niveau des

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os des membres inférieurs, qui sont comme « gonflés » en permanence par la
pression sanguine régnant à l’intérieur des épiphyses. Il permet ainsi un
meilleur amortissement des contraintes cartilagineuses, tout en améliorant la
résistance épiphysaire. Au niveau de la hanche, par exemple, l’architecture
vasculaire est très particulière. Ficat et al. (1987) soulignent que la capacité
veineuse est 6 à 8 fois plus grande que la capacité artérielle. On réalise ainsi
que ces forces circulatoires, au-delà de leur fonction métabolique, peuvent
jouer un rôle « physique » sur les qualités mécaniques de l’os sous-chondral
et sur la protection cartilagineuse !
À travers ce simple exemple, nous voyons ainsi comment les structures
vasculaires et la fonction circulatoire apportent une note biologique dans un
domaine mécanique généralement réputé relever des seuls éléments
squelettiques.

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C H AP I T R E 2

Le membre inférieur, clé de la stabilité


Très souvent étudié pour son rôle dans la marche et dans la locomotion, le
membre inférieur de l’Homme est aussi un élément clé de sa stabilité. Plus
encore que dans toutes les autres espèces, du fait de la bipédie, le membre
inférieur humain ne peut assurer un quelconque déplacement sans satisfaire
aux importantes conditions de stabilité qui s’imposent à lui.
La stabilité du membre inférieur n’est que très rarement statique. La
plupart du temps, il s’agit d’une stabilité qui intervient au cœur du
mouvement. Quelques éléments de réflexion sur le sujet nous paraissent
s’imposer.

La stabilité : un concept difficile à définir !


Une grande partie de la problématique articulaire est subordonnée aux
conditions de stabilité. La stabilité est une notion complexe et polymorphe.
Chacun possède ses propres références et ses propres représentations de ce
qui constitue une articulation stable ou instable. Il est vrai que le travail de
nos mains nous a généralement fourni un certain étalonnage en termes de
souplesse ou de raideur, de rétraction ou de laxité. D’un point de vue plus
théorique, la stabilité ne saurait se concevoir de manière résumée ou
parcellaire. Au contraire, elle s’envisage nécessairement selon plusieurs
aspects et selon le niveau étudié.

Considérations Physiques : Stabilité Et Équilibre


La stabilité d’un solide désigne la résistance qu’il oppose lorsqu’on veut l’écarter
de sa position d’équilibre (Giraudet, 1976). Tous les facteurs qui tendent à aider
un solide à conserver son équilibre sont caractéristiques de ce qui est stable
et constituent la stabilité.
La notion de stabilité rejoignant celle d’équilibre, notons que la physique
distingue trois types d’équilibre du solide : instable, stable et neutre (figure 2.1) :

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FIG. 2.1 Les trois types d’équilibre.

• un corps est en équilibre instable s’il tend à poursuivre son mouvement


après avoir été légèrement déplacé ;
• un corps est en équilibre stable si, après un déplacement, il tend à revenir à
sa position initiale ;
• un corps est en équilibre neutre quand, après avoir subi un léger
déplacement, il garde sa nouvelle position.

Considérations Cliniques
Au niveau articulaire, la notion de stabilité est à la fois contradictoire,
complémentaire et indissociable de celle de mobilité. De façon
simplificatrice, on peut considérer que, dans une articulation, plus l’une des
deux composantes est forte, plus l’autre est généralement faible. Il en résulte
un principe clinique de base selon lequel la stabilité articulaire se définit
principalement selon la qualité de la relation anatomique existante entre les
surfaces articulaires de deux os voisins.
La notion de stabilité articulaire n’est pas aussi absolue qu’elle y paraît.
L’indice de stabilité suit volontiers les constatations cliniques. La notion de
stabilité qui s’est progressivement imposée en médecine et en chirurgie s’est
essentiellement établie en référence à … des critères d’instabilité,
généralement lors de pathologie articulaire ou après un traumatisme. Il est
vrai que la stabilité est une notion polymorphe qui nécessite des éclairages
différents selon le contexte de référence.

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Cliniquement, la notion de stabilité repose sur des critères comme la
coaptation ou la cohésion, la congruence et la présence ou l’absence de
contact des surfaces articulaires (figure 2.2) :

FIG. 2.2 Considérations cliniques autour de la stabilité articulaire.

• articulation normale : la congruence et la cohésion sont respectées ;


• articulation laxe ou hypermobilité : le jeu articulaire est exagéré, la
cohésion articulaire est diminuée, mais la congruence est maintenue ;
• articulation subluxée : il y a contact partiel des surfaces articulaires, avec
perte de la congruence ;
• articulation disloquée : il y a perte de contact des surfaces articulaires.

Considérations Énergétiques
Dans une optique encore proche de celle de la physique, la stabilité
articulaire peut aussi être envisagée en référence à l’énergie potentielle
apportée à l’articulation par les différentes structures anatomiques qui la
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constituent et qui en garantissent le jeu.
Autrement formulé, on peut envisager la stabilité articulaire comme la
quantité d’énergie extérieure devant être apportée pour déstabiliser une
articulation donnée. Cette quantité d’énergie est égale au travail devant être
effectué pour amener le système à son point d’instabilité.
Si l’on reprend l’exemple de la bille en équilibre stable, le travail à fournir
pour la « déloger » du puits dans lequel elle se trouve dépend de la
profondeur du trou ! Même très intuitivement, on peut comprendre que plus
le trou est profond et plus la hauteur du déplacement à effectuer est
importante, plus le travail à fournir doit être conséquent (figure 2.3).

FIG. 2.3 Énergie et stabilité.

Il en va de même pour une articulation. On peut dire que sa stabilité est


d’autant meilleure qu’il faut déployer une grande énergie pour la
déstabiliser. Cette quantité doit être supérieure ou égale à la somme de tous
les facteurs anatomiques et physiologiques qui assurent la stabilité
articulaire. La détermination pratique de ce niveau d’énergie est difficile à
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établir, mais c’est ce que font, par exemple, les orthopédistes pour objectiver
une rupture ligamentaire. Toutes les manœuvres destinées à mettre en
évidence un ressaut, un mouvement anormal ou une laxité articulaire
apportent une certaine quantité d’énergie, dans des conditions données, avec
une direction précise pour amener l’articulation proche de son niveau de
déstabilisation.

La Stabilité : Une Nécessité Systémique !


Conservation
Nous l’avons déjà dit, le premier impératif qu’un système s’impose est celui
de sa propre conservation. Il s’agit pour lui de rester le plus proche possible
d’un état constant, orienté vers une fonction optimale. Or, tôt ou tard, les
systèmes qui « fonctionnent » se retrouvent dans un état de déséquilibre. Ils
sont contraints de se maintenir au plus proche d’un état constant, en
entretenant une stabilité relative, au sein de laquelle existent des
déséquilibres.

Intégrité articulaire
Envisagée selon cette perspective, l’articulation est un système qui assure sa
conservation « malgré » le mouvement. On peut ainsi considérer que ce sont
les déterminants de la stabilité articulaire qui lui permettent de conserver cet
état constant.
Les structures articulaires et périarticulaires sont configurées pour résister
aux forces déstructurantes ou déstabilisantes :
• elles ont les propriétés de résistance voulue et de viscoélasticité nécessaire
pour rétablir l’équilibre lors d’une déstabilisation importante ;
• les ligaments sont des structures viscoélastiques passives ;
• les muscles sont des organes viscoélastiques dynamiques ;
• ces propriétés varient en fonction de la cinématique articulaire pour
permettre un mouvement complet de l’articulation, tout en assurant une
protection satisfaisante dans les différents secteurs articulaires.

Stabilité aux différents niveaux


Au chapitre précédent, nous avons présenté les composantes du système de
mouvement selon trois niveaux d’organisation :
• au premier niveau : l’unité articulaire ;

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• au second niveau : la chaîne articulée ou le segment articulé ;
• au troisième niveau : la globalité corporelle qui s’équilibre par le biais de
l’appareil locomoteur.
Chaque niveau est le siège de phénomènes d’auto-régulation, orientés vers
la conservation d’un état constant ou stable. Cette nécessité de conservation
d’un état constant se retrouve aux différents niveaux. Seule la forme des
mécanismes d’autorégulation varie. Néanmoins, ils respectent une seule
règle : conservation et préservation de l’intégrité articulaire. Tout ce qui est
de nature à disloquer, à détériorer, à abîmer … l’articulation doit être proscrit
au maximum des programmes de mouvement, soit par des dispositifs de
protection, soit par élimination de certaines composantes de mouvement.
À chaque niveau, il existe un cahier des charges implicite pour la
réalisation du mouvement : celui-ci doit respecter l’intégrité des
composantes qui sont nécessaires à sa réalisation. Les différents niveaux
d’organisation des architectures corporelles sont adaptés au mouvement,
mais leur stabilité est une condition à la fois préalable et sine qua non du
mouvement.
Au niveau des membres inférieurs, les éléments qui concourent à la
stabilisation des différentes articulations présentent une importance toute
particulière. Ils interviennent à double titre :
• d’une part, ils permettent d’avoir une base d’appui stable, indispensable à
tout déplacement corporel ;
• d’autre part, ils sont le point de départ de tous les mécanismes
d’équilibration corporelle, particulièrement importants du fait de la
bipédie.
Au total, tout le membre inférieur, tout l’équilibre rachidien et, partant,
toutes les possibilités statiques et dynamiques de l’être humain sont
influencés par l’équilibration et la stabilité bonne ou mauvaise des
articulations qui constituent sa base. C’est pourquoi nous allons maintenant
voir comment les différents niveaux participent à la stabilité de tout l’édifice
corporel.

Stabilité de l’unité articulaire


Les Acteurs De La Stabilité
Quelle stabilité ?
La stabilité articulaire résulte de nombreux mécanismes relevant :
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• de la géométrie articulaire ;
• des éléments de restriction passive (tissus capsuloligamentaires) ;
• des stabilisateurs dynamiques ;
• des forces et des pressions intra-articulaires.
Par ailleurs, la stabilité recoupe deux conditions différentes : stabilite
statique et stabilité dynamique. Les éléments osseux sont principalement
impliqués dans la stabilité statique. Les éléments capsuloligamentaires sont
impliqués à la fois dans la stabilité statique et dans la stabilité dynamique.
Les muscles sont majoritairement impliqués dans la stabilité dynamique.
Selon la conformation de leurs surfaces, les unités articulaires présentent
des dispositions très différentes sur le plan de la stabilité. L’articulation de la
hanche, par l’emboîtement de ses surfaces articulaires, possède une très
bonne stabilité osseuse et de ce fait une bonne stabilité statique.
L’articulation du genou présente un très faible emboîtement de ses surfaces
et ainsi une médiocre stabilité osseuse. Même si la présence des ménisques
améliore sensiblement le tableau, la stabilité est essentiellement dynamique,
appuyée sur une conformation musculoligamentaire très efficace et sur une
proprioceptivité hors norme. Au niveau de la cheville, la stabilité osseuse
n’est pas très grande et, là encore, c’est la stabilité dynamique qui prime.

Facteurs structuraux : géométrie articulaire


Selon Dufour et Pillu (2006), la stabilité osseuse est fonction de plusieurs
paramètres :
• la concordance concerne les rayons de courbure des surfaces concernées :
plus les rayons sont identiques, moins il existe de variétés de glissements
;
• la congruence correspond à l’emboîtement des surfaces : la congruence
osseuse peut parfois être améliorée par la présence de fibrocartilages qui
améliorent la congruence articulaire ;
• les rapports angulaires des os voisins déterminent le mode de
transmission des contraintes : l’articulation est d’autant plus stable que
cette transmission se fait le long d’un seul et même axe ;
• l’irrégularité de l’interligne, par exemple selon une ligne brisée, donne
plus de stabilité à l’articulation ;
• les rapports avec la pesanteur : chaque fois que celle-ci joue un rôle
coaptateur, elle exerce un effet stabilisateur.

Facteurs passifs et actifs : interactions dynamiques


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Les structures capsuloligamentaires ne fournissent pas seulement une
limitation mécanique qui s’oppose à la subluxation articulaire. Elles
fournissent aussi des informations sensorielles vitales pour le contrôle du
mouvement. De fait, elles participent à la régulation de l’activité musculaire
involontaire nécessaire à la stabilité articulaire (contrôle neuromusculaire).
La fonction musculotendineuse est en elle-même aussi génératrice de
stabilité articulaire.

Pressions intra-articulaires
D’une manière générale, l’étude des contraintes articulaires nous a habitués
à raisonner en termes de contraintes osseuses. La loi de Wolf nous a enseigné
que les structures osseuses se répartissent selon des lignes de force qui se
transmettent d’os à os.
Le domaine de la pression articulaire est un tout autre monde. Elle résulte
des forces capsuloligamentaires, de la pression du liquide synovial et des
contraintes de compression ou de traction qui s’appliquent sur les segments
osseux en présence.
Le manchon capsuloligamentaire est un tube viscoélastique qui contient
un sac étanche rempli d’un fluide : ce sont la membrane synoviale et le
liquide synovial. Au niveau des articulations du membre inférieur, il existe
une alternance permanente de deux types de contrainte :
• contrainte en compression lors de l’appui au sol ;
• contrainte en traction lorsque le pied est soulevé.
Il en résulte des variations incessantes de pression intra-articulaire. Le
couple formé par le système capsuloligamentaire et le liquide synovial
adapte en permanence ces variations de pression. Il faut ainsi un bon
équilibre dynamique entre le volume de liquide et l’élasticité des structures
viscoélastiques passives que constitue l’ensemble capsuloligamentaire. Que
le volume du liquide synovial augmente et ce subtil équilibre est remis en
cause. Il en va de même avec la viscosité. Que les ligaments voient leur
élasticité se modifier, dans un sens ou dans l’autre, et les conséquences
seront rapidement visibles. Cette complémentarité entre les éléments
viscoélastiques passifs et le liquide synovial est génératrice de cohésion
articulaire.

Liquide synovial : cohésion laminaire


La cohésion laminaire représente la force de liaison organisée par un liquide.
Cette force agit le plus souvent à l’intérieur d’un matériau. C’est le cas de
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l’eau qui, par exemple, dans la terre ou le sable, va agir comme une « colle ».
Elle relie les grains de terre ou de sable en formant des ponts capillaires qui
tendent à rapprocher ces grains. La résultante de ces forces d’attraction est
appelée cohésion capillaire.
Cette force peut aussi agir entre deux surfaces. Elle s’oppose à la
séparation des surfaces entre lesquelles elle agit. Son action fait intervenir la
viscosité et le volume du liquide, ainsi que les conditions de pression locale.
Le liquide synovial joue ce rôle notamment lorsque le membre inférieur est
pendant. La cohésion capillaire du liquide synovial s’oppose ainsi à la
séparation des surfaces articulaires du genou.
Il existe un volume optimal pour lequel cette force de cohésion est à son
maximum. S’il n’y a pas assez de liquide, la force de cohésion laminaire est
insuffisante. S’il y a trop de liquide, la force de cohésion laminaire devient
aussi médiocre. La membrane synoviale permet de réaliser les ajustements
de volume en sécrétant ou en résorbant le liquide articulaire.
Pour qu’il y ait une bonne cohésion articulaire, il faut aussi que la pression
intra-articulaire ne varie pas dans des proportions trop importantes. C’est le
manchon capsuloligamentaire qui se charge de réguler cette pression. S’il est
trop élastique, la contention périphérique devient insuffisante, la pression
intra-articulaire devient trop faible et la force de cohésion peut être affectée.
S’il n’est pas assez élastique, le volume de liquide peut devenir insuffisant et,
là encore, la force de cohésion peut être cuminuée.
Le couple constitué par le liquide synovial et par les éléments
capsuloligamentaires est un grand générateur de cohésion. Ces éléments
s’opposent à la dislocation de l’articulation.
Ajoutons qu’au niveau du genou, du fait de l’interposition méniscale, le
film liquidien est doublé, au moins dans la partie périphérique de
l’articulation. Il en résulte une amélioration de la cohésion laminaire.

Stabilité de la chaîne articulée


Ligaments
Traditionnellement, en orthopédie ou en traumatologie, le concept de
stabilité articulaire considère volontiers les possibilités de déplacement de
deux os voisins comme révélatrices de l’état ligamentaire de l’articulation. Il
est vrai qu’en pathologie, la rupture ligamentaire se traduit par des
mouvements anormaux, eux-mêmes générateurs d’instabilité. Le maintien de
la stabilité articulaire dans des limites physiologiques est généralement
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attribué à l’intégrité des différents ligaments de cette articulation.
Physiologiquement, lorsque le membre inférieur est en extension, il existe
une mise en tension ligamentaire au niveau des différentes articulations.
C’est ce qui se produit lorsque l’on est en position debout. En assurant une
relative précontrainte articulaire, ce phénomène concourt à donner une
certaine stabilité à toute la chaîne articulée.

Sensorialité ligamentaire
Si les ligaments sont effectivement des éléments centraux de stabilisation, ils
ne jouent vraisemblablement pas ce rôle de la manière univoque dont on
l’imagine trop souvent. Avant d’être « le dernier rempart avant la luxation »,
les ligaments sont avant tout des « jauges de contraintes dynamiques ». Ils
enregistrent en permanence les déformations de l’articulation, dans ses
différents secteurs de mobilité. Les informations qu’ils délivrent induisent
un comportement particulier des muscles pour rétablir au mieux et au plus
vite la stabilité articulaire.
Depuis 25 ans, de nombreuses recherches ont montré que la contribution
de l’activité musculaire dans la stabilité articulaire était très importante non
seulement dans les mouvements de l’articulation, mais aussi dans sa
stabilisation dynamique. Les ligaments jouent ainsi un rôle de régulateurs de
la fonction musculaire. Ils sont très riches en mécanorécepteurs et les
informations qu’ils délivrent conditionnent le tonus et les actions
musculaires de stabilisation.
À ce titre, de nombreux muscles impliqués dans ce phénomène sont des
muscles dont les insertions pontent plusieurs articulations. Ces muscles
polyarticulaires stabilisent et animent plusieurs chaînons articulaires et
renforcent les interdépendances des différentes unités au sein de la chaîne
articulaire. Certains muscles longs du pied peuvent faire jouer quatre ou cinq
unités articulaires différentes. On comprend que les informations fournies
par ces mécanorécepteurs ligamentaires et issues de ces différentes unités
articulaires tiennent un rôle central pour ajuster le tonus et les contractions
de tels muscles.

Ruptures d’équilibre
Lorsque ce mécanisme de protection par les actions musculaires est
insuffisant, les ligaments se retrouvent en première ligne pour éviter la
rupture d’équilibre. Finalement, les ligaments ne deviennent un ultime
recours de stabilisation que lorsque la boucle proprioceptive de départ est
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prise en défaut. Physiologiquement, les ligaments ne devraient pourtant
jamais se trouver en pareille situation ! Cette mise en défaut signifie que,
parfois, d’un point de vue informationnel, les ligaments peuvent ne pas jouer
correctement leur rôle et ne plus bénéficier de la protection habituelle des
muscles. Il faut y penser à chaque fois qu’une articulation développe une
tendance à l’instabilité et aux entorses répétitives.

Dysfonctions ligamentaires
Des déficits proprioceptifs, résultant d’une déafférentation des
mécanorécepteurs périphériques, ont fait l’objet de nombreuses
publications, surtout au niveau du genou. Selon l’état articulaire, la
restitution d’une proprioception correcte a aussi été étudiée et corrélée au
rétablissement de la fonction articulaire.
Ces études montrent que l’on est assez loin d’une fonction de type « tout
ou rien » à laquelle est trop souvent réduit le ligament. La caricature binaire
selon laquelle un ligament pourrait être soit intègre, donc compétent, soit
rompu et alors incompétent, nous paraît très éloignée de la réalité clinique. Il
existe toute une gamme de dysfonctions et d’atteintes dans lesquelles le
ligament n’a plus l’intégrité de sa fonction informative. C’est ce qui perturbe
le plus fortement les boucles neuromotrices habituelles.
De nombreuses petites séquelles d’entorses bénignes, de faux
mouvements, de mauvaises réceptions sur le pied peuvent priver certaines
portions du ligament de leur élasticité. Les mauvaises informations
proprioceptives qui en découlent ont une très grande importance sur la
stabilité non seulement de l’articulation incriminée, mais aussi sur
l’ensemble de la chaîne articulée.
Nous sommes encore surpris de voir que ces petites fixations sont non
seulement détectables par des mains entraînées à le faire, mais que leur
libération a parfois de spectaculaires effets sur la récupération d’une bonne
fonction de l’articulation. De plus, il est étonnant de constater que les
examens classiques d’imagerie ou de neurophysiologie ne parviennent pas à
révéler ce que nos mains entraînées et éduquées peuvent détecter !
Les fixations ligamentaires sont assez souvent concentrées dans les zones
d’insertions osseuses ou fibrocartilagineuses. Ce sont celles qui ont les effets
les plus importants et qu’il convient de traquer dans toute dysfonction
articulaire.

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Stabilité corporelle
Le « Solide » Humain
La référence aux seules considérations physiques sur la stabilité du solide,
énoncées en début de ce chapitre, nécessite quelques aménagements. Le
corps humain n’est, bien entendu, ni solide ni rigide. Cependant, il est
d’usage de lui déterminer, au moins théoriquement, un centre de gravité et
une ligne de gravité autour de laquelle, comme tout solide, l’individu peut et
doit rechercher son équilibre.

Centre de gravité
Si, pour les volumes géométriques, l’emplacement du centre de gravité est
assez facile à percevoir même intuitivement, il en va tout autrement pour des
volumes et des solides irréguliers. En effet, dans le corps humain, la
distribution de la masse est asymétrique, les segments corporels sont
articulés et leurs rapports changeants. Le centre de masse se déplace vers
l’extrémité la plus volumineuse et la plus pesante. L’emplacement du centre
de gravité varie d’un individu à l’autre selon la forme corporelle, le type
morphologique, l’âge et le sexe.
Chez un même individu, cet emplacement varie suivant :
• les changements de position : debout, assis, accroupi, roulé en boule … ;
• les changements de position des segments de membres : bras en l’air,
grand écart … ;
• les activités et les mouvements : marche, course, pratique sportive … ;
• les charges transportées, etc.
Quand une personne se tient debout les bras le long du corps, en position
anatomique de référence, ce qui est rarement le cas, le centre de masse de
son corps tout entier est situé au niveau du bassin, en avant de la deuxième
pièce sacrée.

Ligne de gravité et statique du corps humain


Chez un sujet installé dans cette position de référence, on peut définir une
ligne de gravité encore appelée ligne centrale de gravité qui est matérialisée par
une ligne verticale passant par le centre de gravité.
Classiquement, cette ligne (Giraudet, 1976) :
• passe en avant du conduit auditif externe ;
• rase la concavité du rachis cervical ;

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• coupe la 10e vertèbre dorsale ;
• rase le bord postérieur de la 5e vertèbre lombaire ;
• passe en arrière de l’articulation coxofémorale (qui se trouve ainsi en
récurvatum antérieur : par la tension du ligament de Bertin) ;
• passe légèrement en avant de l’articulation du genou (bloqué ainsi en
récurvatum postérieur par la mise en tension des ligaments postérieurs et
latéraux) ;
• tombe enfin sur l’interligne de l’articulation de Chopart.
En position anatomique de référence, la ligne de gravité est la verticale qui
passe par le centre de gravité, lequel se trouve dans le petit bassin, en regard
de la deuxième pièce sacrée.

Polygone de sustentation
La base de sustentation ou polygone de sustentation est une surface telle que
tous les points d’appui corporels au sol soient à l’intérieur ou sur le
périmètre de cette surface. Elle ne peut être concave.

Stabilité Bipède Et Quadrupède


Conditions de stabilité
Si nous appliquons les notions précédentes à la stabilité animale ou
humaine, il est évident que le nombre et la position des pattes d’un animal
sont déterminants pour sa stabilité. L’idée fondamentale de la stabilité
s’établit en référence à la surface que nous avons définie comme le «
polygone de sustentation». Un corps animal ou humain est donc stable si, et
seulement si, son centre de gravité est situé au-dessus de son polygone de
sustentation (figure 2.4).

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FIG. 2.4 Ligne gravitaire et polygone de sustentation.

Équilibration
Par conséquent, la stabilité d’un individu augmente avec deux facteurs :
• le rapprochement de sa ligne de gravité du centre géométrique de son
polygone de sustentation ;
• la grandeur de la surface de ce polygone.
La stabilité d’un objet est aussi inversement proportionnelle à la hauteur
de son centre de gravité au-dessus de sa base d’appui. Un objet dont le centre
de masse est situé très bas est plus stable qu’un autre dont le centre est situé
plus haut.
Au total, nous voyons que, du fait de la bipédie, le corps humain perd
beaucoup de stabilité par rapport aux quadrupèdes. L’ensemble corporel, que
l’on peut assimiler à la ligne centrale de gravité, demeure en équilibre tant
que la projection de cette dernière demeure dans les limites du polygone de
sustentation. La position haute du centre de gravité à laquelle s’ajoute une
base de sustentation réduite crée les conditions d’un équilibre peu stable,
voire instable.

Problèmes Liés À La Bipédie


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Préalable
En abordant la question des adaptations nécessitées par la bipédie, il nous
paraît utile de prendre quelques précautions.
Précisons tout d’abord qu’il n’est pas question d’alimenter la plupart des
classiques querelles liées au comment et au pourquoi de l’évolution,
notamment entre les partisans de Lamarck et ceux de Darwin !
Ensuite, nous n’avons pas non plus l’intention de nourrir un certain
anthropocentrisme, souvent de bon ton dans certains milieux scientifiques.
De ce fait, soulignons que la bipédie n’est pas l’apanage de l’Homme ! La
plupart des oiseaux sont bipèdes, leur queue leur servant souvent de
troisième pied, tout comme la plupart des primates. Cependant, seuls les
hominidés le sont de manière permanente ; de surcroît, ils sont plantigrades.
Enfin, la plupart des scientifiques tiennent pour vrai le modèle courant
d’une évolution de l’homme à partir des primates simiens. Cette approche
semble placer l’Homme tout en haut de la pyramide du vivant. A contrario,
quelques anthropologues défendent l’idée de bipédie initiale. Sur des
éléments d’embryologie et d’anatomie comparée, ils affirment que la forme
humaine n’est pas un aboutissement, mais qu’on la trouve au point de départ
de diverses lignées du monde animal !
Nous nous garderons bien de trancher. Notre approche se limite à
souligner les spécificités du membre inférieur et les adaptations nécessitées
par la bipédie, sans préjuger d’un quelconque sens de l’évolution.

Problématique de la bipédie
Nous avons vu que le redressement sur les membres inférieurs et la mise en
position haute du centre de gravité posent des problèmes de stabilité que
n’ont pas les quadrupèdes. En station debout, le centre de gravité du corps
humain se trouve à plus de 1 m de hauteur. La tête culmine à 1,60 m au
minimum, alors que la surface d’appui au sol se limite au polygone de
sustentation que délimitent les deux pieds.
La bipédie impose :
• des remaniements ostéoarticulaires qui ont été bien étudiés par les
anthropologues et les anatomistes. La comparaison d’éléments
squelettiques homologues permet de mieux comprendre la signification
biologique des structures ;
• des adaptations neuromotrices qui font intervenir des coordinations
neurologiques sophistiquées.
La nature même des mécanismes qui contrôlent notre équilibre reste mal
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connue. À ce niveau, un apprentissage est nécessaire et requiert une certaine
maturité du système nerveux. Toutefois, même après leur acquisition, le
contrôle en reste vulnérable. Pour s’en persuader, il suffit de boire quelques
verres d’alcool !

Modifications Liées À La Bipédie


Adaptations ostéoarticulaires
Dans le modèle humain, plusieurs ajustements peuvent être identifiés
(Cazeau, 2006) :
• le bassin est large et court : il y a élargissement des ailes iliaques avec
raccourcissement de la symphyse pubienne pour constituer « un bassin »
;
• les membres inférieurs sont passés du stade transversal au stade
parasagittal dressé : ils sont très mobiles dans le plan sagittal ;
• l’allongement du fémur est important, accompagné d’une excentration et
un renforcement du col fémoral ; l’axe général de la diaphyse est oblique
en bas et médialement ;
• le tibia est solidarisé avec la fibula : il n’y a pas de rotation dans le genou
et la cheville, une faible inversion du pied ;
• une voûte plantaire longitudinale et transversale semi-rigide permet la
marche plantigrade.

Adaptations du pied
Le plus souvent, le pied est notre seul contact avec le sol. Son rôle est au
moins triple.
• Interface privilégiée avec les terrains qui le supportent, le pied est avant
tout un organe sensitif: il fournit une part appréciable des informations sur
la nature du sol et sur notre position dans l’espace.
• C’est aussi un organe de support : il doit résister au poids du corps, parfois
même beaucoup plus, sans s’effondrer ; il doit être solide, sans être trop
rigide.
• C’est également un organe de mouvement : il doit s’adapter aux inégalités du
terrain et accomplir les mouvements nécessaires à la propulsion.
Le pied permet d’appréhender l’espace et de s’y mouvoir ensuite.
Le pied doit tout à la fois fournir des informations sensorielles, supporter
la charge, maintenir l’équilibre et assurer les déplacements. Il doit conjuguer
sensibilité, force, adresse et agilité.
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Adaptations neuromotrices

Gravité

La force de gravitation nous est familière, car elle ancre nos pieds au sol. Elle
serait l’une des quatre forces fondamentales de la nature, avec la force
électromagnétique et les deux forces nucléaires faible et forte. Cette force
attractive agit sur toutes les masses et constitue ce que certains nomment la «
colle du cosmos ».
La pesanteur est un cas particulier de la gravité ayant la terre comme l’une
des masses en présence. Elle concentre, densifie et attire vers le centre de la
terre tout ce qui lui est soumis. Cette force de gravité pénètre le corps
humain, imprègne tous les tissus et influence chaque cellule. À ce titre, la
gravité est un principe cosmique organisateur de la structure humaine.
Pour Fryette (1983), la pesanteur constitue « un facteur inexorable » qui
place une charge constante sur toutes les structures de soutien de
l’organisme. Selon lui, cette force est aussi celle qui « tue » nos patients. C’est
effectivement l’un des paramètres fondamentaux qui préside à la fois aux
dérèglements d’origine mécanique de la santé, mais aussi à la libération des
forces curatives que nous tentons d’obtenir en ostéopathie.

Lutte Contre La Gravité

Cette charge gravitaire nécessite la mise en place de forces internes


équilibrantes pour s’opposer à l’écroulement des structures. La station érigée
relève ainsi de la rencontre de deux forces : d’un côté, la pesanteur et, de
l’autre, l’activité volontaire et/ou automatique que l’homme met sans cesse en
œuvre. Kranich (2006) exprime cet état de fait de façon frappante : « La
station érigée est toujours une protestation contre les forces qui tirent vers le
bas.»
La signature de l’humain se manifeste d’abord dans la relation du corps à
la gravité. « Ce qui confère au corps humain le sceau de l’humanité, c’est la
station érigée » (Kranich, 2006). En effet, même lorsqu’ils recourent à la
bipédie, les autres animaux ne parviennent pas au même degré de victoire
sur la gravité, caractéristique de la posture humaine (figure 2.5).

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FIG. 2.5 Posture bipède animale et humaine.

Une Surveillance De Tous Les Instants

Cette lutte du corps humain pour s’équilibrer en position debout ou lors de


la marche est un travail de tous les instants (figure 2.6). Elle dépend
finalement assez peu des conditions statiques et géométriques de chacune
des articulations incluses dans les différents chaînons articulés du corps
humain. Les diverses informations somesthésiques sont intégrées au niveau
du cervelet avec les informations labyrinthiques. Les membres inférieurs
représentent deux chaînes articulées qui agissent en permanence pour
remédier aux ruptures d’équilibre en rétablissant au mieux les conditions
d’équilibre.

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FIG. 2.6 Stratégies de rééquilibration.
Stratégie de la cheville (à gauche) et de la hanche (à droite). (A.M. Eb er, M. Collard. Troub les de
l’équilib re et de la posture. EMC Neurologie 2002;1-11 [Article 17-005-E-10]. © 2002 Éditons Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.)

Globalement, les membres inférieurs sont utilisés par les programmes


moteurs dans deux types de stratégie :
• par la vigilance des muscles des différents étages qui, en modulant leur
activité, réalisent de petites oscillations en direction antérieure,
postérieure et latérale. Ils maintiennent la ligne de gravité au plus proche
des axes de mobilité des articulations de l’arrière-pied et dans les limites
de la base de sustentation ;
• par des adaptations au niveau de la base de sustentation elle-même, pour
rattraper les déséquilibres sus-jacents, essentiellement en la déplaçant ou
en l’élargissant, et la ramener ainsi sous la projection de la ligne de
gravité.

Bilan De La Bipédie
Avantages
L’Homme doit essentiellement sa spécificité à l’allure verticale de son corps.
Nous pouvons retenir que, grâce à la bipédie :
• l’axe du tronc est presque confondu avec l’axe gravitaire ;
• en restant proches de l’axe gravitaire, les différentes parties du corps se
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répartissent de manière plus équilibrée ;
• le poids de la masse viscérale est en partie soutenu par le bassin et non
plus appendu à la seule colonne vertébrale ;
• la libération des membres supérieurs des contraintes locomotrices permet
leur utilisation et leur spécialisation vers la préhension et l’évolution de la
main. Pour Bénichou et Libotte (2002), la bipédie est une hérésie statique,
mais représenterait une option libératrice ;
• la migration du foramen magnum vers la base du crâne permet un
centrage précis et économique de la tête sur la nuque ;
• du fait de la proximité de la ligne gravitaire de la tête et de celle du corps,
le travail des muscles cervicaux est diminué.
Il est aussi classiquement admis que :
• la bipédie minimise les coûts énergétiques de la station debout ;
• la marche debout et le développement d’un gros cerveau sont liés.

Inconvénients
Les mécanismes du redressement du tronc ont nécessité de nombreuses
adaptations musculos-quelettiques. Il est classiquement admis que ce
processus a pu faire émerger certains points faibles mécaniques comme la
charnière lombosacrée ou l’orifice supérieur du thorax, qui sont
effectivement des zones soumises à de fortes contraintes.
La main humaine est depuis longtemps considérée comme la grande
bénéficiaire de la bipédie. Elle est même devenue le « propre de l’Homme »
pour de nombreux auteurs. On oublie souvent que le pied humain est
fortement différencié et spécialisé dans le cadre de la bipédie humaine. Au
lieu de la classique « libération de la main », certains auteurs préfèrent
souligner « l’asservissement du pied » (Richards, 1986).

Ré sum é
La gravité est un facteur qui place une charge constante et
permanente sur les structures de soutien de l’organisme. Comme
tout être vivant, l’homme est en lutte constante contre ce stress
gravitaire, mais il le fait de manière particulière, du fait de sa
bipédie.
Bien sûr, la stabilité de l’homme debout est tributaire des
facteurs mécaniques qui gouvernent le comportement articulaire

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statique de chacun de ses chaînons corporels. Mais cela ne suffit
pas ! Des facteurs dynamiques doivent s’y ajouter pour contrôler
plus globalement le mouvement et la stabilité corporelle, et
contrer les nombreuses ruptures d’équilibre. N’oublions pas les
facteurs psychoémotionnels, qui peuvent modifier
considérablement la posture d’une personne.
Ainsi, pour assurer une locomotion érigée, l’être humain est
contraint à un travail proprioceptif constant, généralement
inconscient, de lutte et d’adaptation dynamique à l’action
perpétuelle de la pesanteur. Cette activité proprioceptive permet
le maintien de la projection au sol du centre de gravité du corps
dans la surface du « polygone de sustentation ». La précision des
informations ligamentaires, tendineuses et musculaires permet
un travail musculaire et articulaire coordonné, étroitement
intégré aux circuits neurologiques centraux et à leurs stratégies
d’équilibration.

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2
Hanche

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C H AP I T R E 3

Anatomie fonctionnelle

Rappels anatomiques
Voici quelques caractéristiques qui permettent de mieux comprendre
l’articulation de la hanche.

Surfaces Articulaires
Tête fémorale (figure 3.1)

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FIG. 3.1 Tête fémorale.

• Elle forme les deux tiers d’une sphère pleine, d’environ 4–5 cm de
diamètre.
• Elle est plus petite que la tête humérale, bien que sa surface soit plus
grande : les deux tiers d’une sphère, contre le tiers d’une sphère pour la
tête humérale.
• La surface semi-lunaire articulaire et le bourrelet cotyloïdien recouvrent
les deux tiers de la tête fémorale.
• La tête fémorale est découverte en avant, elle nécessite ainsi des ligaments
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forts à ce niveau. Elle entre en contact avec le toit de l’acétabulum à partir
de charges supérieures ou égales à 50 % du poids du corps.
• Elle regarde crânialement, en avant et médialement.
• À l’union du tiers caudal et des deux tiers crâniaux, on trouve une
encoche, la fovea capitis, où s’insère le ligament de la tête fémorale.
• Le ligament de la tête fémorale est recouvert d’une membrane synoviale.
Il a un rapport immédiat avec l’artère de la tête fémorale dont nous
reparlerons.
• Le cartilage de la tête fémorale a une épaisseur qui diminue du centre vers
la périphérie, il est surtout développé à la partie antérocrâniale.
• La partie extracapsulaire du col est plus importante en arrière qu’en avant.
Du fait de sa situation profonde, la hanche est peu accessible
manuellement, et c’est surtout par l’intermédiaire des tissus mous qui
l’entourent que nous la traitons.

Acétabulum (figure 3.2)

FIG. 3.2 Acétabulum.

• Il répond aux lignes de soudure des trois pièces primitives de l’os coxal :
ilion, ischion, pubis.
• Il est en forme de croissant, non fermé ; sa corne postérieure est plus large
et plus saillante.
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• Il est circonscrit par le bourrelet cotyloïdien.
• L’angle coxofémoral est plus ouvert chez l’homme que chez l’animal

Bourrelet cotyloïdien ou labrum acétabulaire


• Il s’insère sur le limbus (pourtour acétabulaire) et sur le ligament
transverse ; sa face périphérique est accolée à la capsule.
• Son rôle est d’agrandir l’acetabulum, c’est un cordon cartilagineux en
forme de croissant.
• Il est recouvert d’un cartilage dont l’épaisseur augmente du centre vers la
périphérie.
• Il augmente de plus de 25 % la surface articulaire (37 cm2 contre 24).
• Il regarde en dehors, en bas et en avant, comme la tête fémorale.
• Il constitue une zone semi-rigide intermédiaire entre deux os et la
capsule.

Ligament transverse de l’acétabulum (figure 3.3)

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FIG. 3.3 Labrum et ligament transverse.

• Il réunit les deux cornes de la surface semi-lunaire (les deux pointes du


croissant articulaire).
• Sa partie supéromédiale donne insertion à l’une des trois racines du
ligament de la tête fémorale.
• Dans l’échancrure ischiopubienne, il passe en pont d’une extrémité à
l’autre pour transformer l’échancrure en orifice.
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• Il échange des fibres avec la membrane obturatrice externe.

Capsule Et Ligaments (Figure 3.4)


L’articulation de la hanche est entourée d’une capsule articulaire à la fois
lâche et résistante, qui comprend une couche fibreuse externe et une
membrane synoviale interne.

FIG. 3.4 Capsule et ligaments de la hanche.

Du côté proximal, la capsule fibreuse s’attache sur l’acétabulum, à la


périphérie du limbus sur lequel se fixe le bourrelet acétabulaire, ainsi que sur
le ligament transverse de l’acétabulum.
Distalement, la capsule fibreuse se fixe en avant sur la ligne
intertrochantérienne et sur la base du grand trochanter. En arrière, elle
s’insère sur le col fémoral.
La capsule présente un renforcement par des fibres circulaires qui
entourent le col fémoral pour former la zone orbiculaire.
La capsule fibreuse est renforcée par :
• le ligament iliofémoral, conformé en Y renversé.
• le ligament pubofémoral ;
• le ligament ischiofémoral.
Le ligament de la tête du fémur est intra-articulaire. Il est peu puissant. Il
se fixe sur les bords de l’incisure acétabulaire et sur le ligament transverse de

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l’acétabulum et se termine dans la fovea capitis (fossette du ligament rond)
de la tête du fémur.

Muscles Et Mouvements
Les mouvements majeurs de la hanche sont la flexion-extension, l’abduction-
adduction, les rotations médiale et latérale ainsi que la circumduction. Les
mouvements du tronc jouent également un rôle important au niveau de cette
articulation.
Les muscles agissant sur l’articulation de la hanche se répartissent en
différents groupes fonctionnels.
• Les fléchisseurs : iliopsoas, sartorius, tenseur du fascia lata, droit du fémur,
pectiné, long adducteur, court adducteur, grand adducteur (partie
antérieure), gracile.
• Les adducteurs : long adducteur, court adducteur, grand adducteur, gracile,
pectiné, obturateur externe.
• Les rotateurs latéraux : obturateur externe, obturateur interne, jumeau,
piriforme, carré fémoral, grand glutéal.
• Les extenseurs : semi-tendineux, semi-membraneux, chef long du biceps
fémoral, grand adducteur (partie postérieure), grand glutéal.
• Les adducteurs : moyen glutéal, petit glutéal, tenseur du fascia lata.
• Les rotateurs médiaux : moyen glutéal, petit glutéal dans leur partie
antérieure, tenseur du fascia lata.

Vascularisation (Figure 3.5)


La tête fémorale est bien vascularisée par des anastomoses péri- et
intraosseuses qui proviennent des artères :

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FIG. 3.5 Vue générale de la vascularisation de la hanche.

• fémorale (artère circonflexe médiale et circonflexe latérale) ;


• glutéale supérieure ;
• glutéale inférieure ;
• obturatrice (pour le ligament de la tête fémorale) venant de l’artère
iliaque interne.
La capacité veineuse, grâce à la microcirculation, est 6 à 8 fois plus
importante que la capacité artérielle. Les adducteurs ont un rôle de chasse
veineuse du secteur fémoral, en faisant la jonction des systèmes veineux
antérieurs et postérieurs par de nombreuses anastomoses. La hanche
présente une grande richesse circulatoire, mais elle est très vulnérable aux
pressions intraosseuses.

Innervation (Figure 3.6)


Elle est assurée par les nerfs :

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FIG. 3.6 Vue générale de l’innervation de la hanche.

• sciatique ;
• fémoral ;
• obturateur ;
• fémoral cutané ;
• cutané postérieur ;
• cutané latéral.

Physiologie articulaire
Considérations Générales
La hanche appartient au complexe pelvifémoral. Elle rattache le membre
inférieur au bassin. Homologue du complexe de l’épaule, elle diffère
nettement de cette dernière, très orientée vers la mobilité. La construction de
la hanche et du bassin est résolument tournée vers la stabilité et la solidité.
On peut dire que la hanche est solide et bien implantée. À une bonne
congruence articulaire s’ajoute un système musculaire puissant. Nous avons
vu que, dans son ensemble, le membre inférieur doit conjuguer solidité et
mobilité, ce qui ne va pas toujours de soi.

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Impératifs mécaniques
Comme dans toute articulation, on peut établir implicitement un cahier des
charges de la hanche reprenant les impératifs qu’elle doit respecter.
• Sur le plan de la stabilité, elle doit supporter le poids du corps et
permettre le maintien d’une position érigée tant pour la locomotion que
pour la station debout.
• Sur le plan de la mobilité, elle doit permettre des mouvements dans
toutes les directions. Il faut pouvoir marcher, courir, s’accroupir, sauter,
s’asseoir …
• Sur le plan statique, elle doit aussi transmettre les charges entre le tronc et
le membre inférieur.

Rotule à trois axes


Le type articulaire qui répond le mieux à ces impératifs contradictoires est le
modèle sphéroïde, celui de l’énarthrose, dont le modèle mécanique
correspond à celui de la rotule. Il correspond à celui d’une grosse boule
solidement emboîtée dans une cavité sphérique.
La hanche possède trois axes de rotation, permettant des mouvements
dans les trois plans de l’espace. La combinaison de ces mouvements réalise
une circumduction.
Avec ce type articulaire, les moteurs musculaires doivent être nombreux.
La hanche est ainsi entourée sur toutes ses faces par de puissants éléments
musculaires, aptes à stabiliser et à mobiliser l’articulation.

Double stabilité
Avant d’étudier plus en détail les différents facteurs de stabilité de la hanche,
notons que la stabilisation est assurée par un double système, à la fois passif
et actif.

Système De Stabilisation Passive

Il comprend des facteurs aussi variés que :


• l’emboîtement de la tête dans le cotyle ;
• le vide articulaire qui améliore l’adhérence des surfaces grâce à la pression
articulaire, nulle ou négative ;
• la capsule articulaire, dont le ligament annulaire de Weber augmente la

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capacité de rétention céphalique ;
• les ligaments articulaires, qui sont tendus lorsque la hanche est en
extension ;
• le ligament de la tête fémorale, qui solidarise la tête du fémur aux trois
pièces osseuses constituant le cotyle.

Système De Stabilisation Active

Il est constitué par l’équipement musculaire de la hanche en association avec


la force pondérale qui réalise une compression axiale. Certains muscles
jouent véritablement le rôle de ligaments actifs. C’est par leur biais que nous
avons un effet articulaire sur l’articulation coxofémorale.

Facteurs De Stabilité De La Hanche


Facteurs ostéocartilagineux

Facteurs Osseux De Stabilité

L’orientation du col fémoral intervient de manière considérable dans la


stabilité de la hanche.
Dans le plan frontal: Dans ce plan, l’axe du col forme un angle d’inclinaison de 120
à 125° avec l’axe diaphysaire. Dans la luxation congénitale de hanche, il existe
une ouverture de l’angle d’inclinaison qui crée une coxa valga pouvant
atteindre 140°. L’ouverture de l’angle d’inclinaison renforce la composante
luxante des muscles adducteurs. C’est pourquoi l’adduction est une position
d’instabilité, et l’abduction une position de stabilité de l’articulation.
Dans le plan horizontal: La valeur moyenne de l’angle de déclinaison du col est de
20°. Du fait de l’orientation divergente du col fémoral et de l’acétabulum, la
partie antérieure de la tête fémorale n’est pas recouverte par le cotyle. Si le
col est encore plus orienté vers l’avant, par augmentation de l’angle de
déclinaison, il se crée une antéversion du col fémoral. La tête est alors encore
plus exposée à la luxation vers l’avant. L’antéversion du col fémoral favorise
ainsi la luxation pathologique. Inversement, la rétroversion du col fémoral
est un facteur de stabilité, tout comme la rotation médiale de l’articulation.

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Positions Luxantes

La position de stabilité osseuse maximale correspond à la position


quadrupédique. C’est là que la hanche a la meilleure congruence. À l’inverse,
il existe des positions où l’instabilité peut survenir très rapidement :
• dans la position qui combine flexion, adduction et rotation médiale de la
hanche, la tête fémorale a tendance à la luxation postérieure ;
• en position d’extension, adduction et rotation latérale de la hanche, la tête
fémorale a une tendance à la luxation antérieure.
Cependant, dans les gestes de la vie courante, la hanche reste stable. La
luxation ne survient en réalité que lors de traumatismes importants, mettant
en jeu de hauts niveaux d’énergie.

Facteurs articulaires

Couple D’emboîtement

Le rapport entre la stabilité et la mobilité d’une articulation est déterminé


par la valeur de son couple d’emboîtement. C’est l’élément qui correspond au
rapport entre la surface pleine et la surface creuse du système. Plus
l’emboîtement est complet, plus la stabilité est grande. À l’inverse, plus ce
rapport est faible et plus la mobilité est importante.
La hanche est l’articulation du corps qui est la plus emboîtée, c’est donc la
plus stable. Son couple d’emboîtement osseux atteint 50 %, ce qui représente
déjà un maximum pour l’appareil locomoteur animal (Kapandji, 2011). La
présence du labrum acétabulaire prolonge encore la surface du cotyle. Elle
approfondit la cavité acétabulaire totale, dont la forme dépasse celle d’une
demisphère.
Le labrum représente une solution ingénieuse, car c’est une structure
déformable qui augmente le couple d’emboîtement sans trop diminuer les
possibilités de mouvement ni les amplitudes articulaires. L’ensemble cotyle-
labrum porte finalement le couple d’emboîtement à plus de 50 % et crée un
couple d’emboîtement fibreux et rétentif (Kapandji, 2009).

Congruence

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Les surfaces articulaires, fémorale et acétabulaire, ne sont pas totalement
congruentes. La position de congruence maximale correspond à la close-
packed position, c’est-à-dire en flexion, abduction et rotation interne.
Néanmoins, malgré cette congruence imparfaite, du fait de l’emboîtement
très important de la tête fémorale dans la cavité acétabulaire, il n’existe pas
de possibilité de glissement en translation d’une surface par rapport à
l’autre. Nous verrons que la congruence évolue sous l’effet de la charge. Nous
reviendrons sur la déformabilité acétabulaire dans le chapitre 8.

Pression Négative

En décharge, la pression intracapsulaire de l’articulation coxofémorale est


infra-atmosphérique. C’est une caractéristique de la plupart des grosses
articulations. Ceci est un grand facteur de cohésion articulaire. Cette
pression négative nécessite l’intégrité du système capsuloligamentaire.
Expérience des frères Weber: Les frères Weber ont réalisé une expérience
intéressante pour montrer le rôle capital de la pression atmosphérique sur
l’articulation coxofémorale. Sur un cadavre, les jambes pendant librement, en
ayant au préalable désinséré tous les ligaments et les muscles, la tête
fémorale ne sort pas de l’acétabulum. En pratiquant un petit orifice à l’aide
d’un foret sur la paroi de l’acétabulum, la tête fémorale sort, chassée par l’air
atmosphérique. En replaçant la tête fémorale dans le cotyle et en rebouchant
le petit orifice avec le doigt, le membre inférieur reste en place ; il tombe à
nouveau si on enlève le doigt.
Succion articulaire: La pression intracapsulaire est donc inférieure à la pression
atmosphérique. Cet effet de succion est majeur entre 30 et 90° de flexion : la
pression est alors minimale dans l’articulation. Ce phénomène de succion
résiste à une traction de 18,25 kg qui pourrait d’après Hall assurer à elle seule
la stabilité (Ficat et al., 1987). C’est lui qui donne lieu au bruit que l’on
désigne comme le « baiser de Larrey » dans les luxations de la hanche.
Lorsqu’ils effectuent une arthrotomie (ouverture de l’articulation), certains
chirurgiens nous ont aussi dit entendre comme un bruit d’aspiration d’air.

Facteurs musculaires

Orientations Musculaires

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Les muscles jouent un rôle essentiel dans la stabilité de la hanche. Leur
direction est très importante, car leur composante stabilisatrice n’est pas la
même. On peut distinguer deux cas décrits ci-après.
Muscles parallèles au col fémoral: Les muscles dont la direction est voisine de celle
du col fémoral appliquent la tête dans le cotyle. Ce sont avant tout les
muscles pelvitrochantériens : piriforme, obturateur externe, obturateur
interne, muscles jumeaux supérieur et inférieur, carré fémoral. C’est aussi le
cas des muscles glutéaux, surtout les muscles petit et moyen glutéal. Ces
muscles ont une composante coaptatrice importante. Du fait de leur
puissance, ils jouent un rôle primordial, et on les appelle les muscles
appendeurs de hanche.
Muscles parallèles à la diaphyse fémorale: Les muscles à direction longitudinale ont
tendance à luxer la tête fémorale au-dessus de l’acétabulum. Ce facteur est
d’autant plus marqué que le toit de l’acétabulum est éversé. C’est ce qui
s’observe dans les luxations congénitales de la hanche. Ces muscles
longitudinaux ont une composante luxante qui diminue avec l’abduction, et
ils finissent par devenir coaptateurs en abduction complète de la hanche.

Contraintes Engendrées Par Les Muscles

Les contraintes engendrées par l’action de ces deux groupes de muscles sont
différentes. Schématiquement, on peut retenir que :
• l’action des muscles à direction longitudinale, proche de celle du fût
fémoral, augmente les contraintes sur la partie polaire supérieure de la
tête fémorale. À la longue, si une hypertonie ou un spasme de ces
muscles s’installe durablement, ils tendent à créer un schéma de
Coxarthrose expulsive ;
• l’action des muscles à direction transversale, proche de celle du col
fémoral, augmente la poussée de la tête fémorale en direction de l’arrière-
fond du cotyle. La contrainte maintenue par ces muscles tend à créer un
schéma de coxarthrose protrusive.

Équilibration De La Hanche
Stabilité dans le plan sagittal

En Appui Bipodal
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La ligne centrale de gravité passe très légèrement en arrière du centre
géométrique de la tête fémorale. Restant au voisinage du centre de rotation,
elle possède un bras de levier très court sur l’articulation et ne génère pas de
fortes contraintes articulaires. Chez les sujets dont la ligne centrale de
gravité passe en arrière du centre articulaire, l’équilibre est maintenu
passivement par la viscoélasticité passive de la capsule et des ligaments
antérieurs, particulièrement le ligament iliofémoral.
Par ailleurs, il existe une contraction permanente du muscle iliaque, qui
travaille sur un mode statique et excentrique. Une partie de ce muscle, que
l’on nomme le petit iliaque et sur lequel nous reviendrons dans la partie
pratique, joue un rôle important dans cette équilibration par les connexions
qu’il a avec la capsule coxofémorale. Chez les sujets dont la ligne centrale de
gravité passe en arrière du centre articulaire, l’équilibre de la hanche est
majoritairement assuré par la viscoélasticité active des muscles postérieurs
que sont les muscles glutéaux.

En Appui Unipodal

Au cours de la marche, la ligne centrale de gravité passe continuellement en


arrière et en avant du centre de la tête fémorale. De ce fait, la hanche passe
alternativement d’une position de flexion à une position d’extension.
Lorsque la hanche est en extension, la ligne centrale de gravité exerce une
force dont le moment favorise l’extension de la hanche et la rétroversion du
bassin. L’équilibration est assurée par la viscoélasticité passive du ligament
iliofémoral et active excentrique des muscles fléchisseurs de hanche,
particulièrement le muscle iliaque.
Lorsque la hanche est en flexion, la ligne centrale de gravité exerce une
force dont le moment favorise la flexion de la hanche et l’antéversion du
bassin. L’équilibration est réalisée par un travail actif excentrique des muscles
extenseurs de hanche.
Dans les deux cas, là encore, les bras de levier mobilisés par les contraintes
gravitaires sont courts, les contraintes restent peu intenses.

Stabilité dans le plan frontal

En Appui Bipodal

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La ligne centrale de gravité est située dans le plan médiosagittal. La
viscoélasticité des muscles abducteurs et des muscles adducteurs suffit à
maintenir l’équilibre. Les contraintes sont faibles, puisque seule la moitié du
poids du corps s’applique sur chaque hanche.

En Appui Unipodal

La ligne centrale de gravité se déplace dans le plan frontal. Elle translate du


côté portant pour rester en projection du polygone de sustentation réduit à la
surface d’appui d’un seul pied au sol. Pour éviter la chute du bassin autour
de la tête fémorale portante, qui reviendrait à une adduction de la hanche
portante, il se produit une contraction massive des muscles abducteurs.
Ce sont principalement les muscles moyen glutéal, petit glutéal, tenseur
du fascia lata et grand glutéal qui assurent la stabilité du bassin en
contrebalançant le poids du corps. Les bras de levier mobilisés par les forces
sont considérables. La charge résultante appliquée sur la hanche est
équivalente à plusieurs fois le poids du corps. Nous le verrons juste après
dans le paragraphe relatif aux contraintes s’exerçant sur la hanche.

Stabilité dans le plan transversal


Elle concerne principalement les rotations du bassin et de la hanche au cours
de la marche. Lors de l’avancée du membre oscillant, par rapport au membre
porteur, le pelvis effectue une rotation autour d’un axe vertical, sur la tête
fémorale de la hanche portante. Le pelvis tourne en rotation médiale sur la
tête fémorale du membre inférieur portant. Durant le même temps, la tête
fémorale du membre inférieur oscillant effectue une rotation latérale. Cette
double action, qui réalise une véritable torsion pelvienne, implique les
muscles rotateurs médiaux du côté portant et les muscles rotateurs latéraux
du côté oscillant. Les contraintes générées par l’équilibration dans ce plan
restent faibles.

La Hanche, Articulation Sous Contrainte


Contraintes portantes
Nous venons de voir que les contraintes subies par la hanche pour son
équilibration pendant la marche sont très élevées.
En appui monopodal, la hanche souffre surtout pour son équilibration
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dans le plan frontal. Le schéma de la balance de Pauwels permet de calculer
facilement l’importance des contraintes de compression subies par les
surfaces articulaires.
En appui unipodal, le bassin reste horizontal malgré un porte-à-faux créé
par le poids du corps qui tend à le faire basculer du côté opposé à la hanche
portante. Les muscles abducteurs exercent une très forte action pour
contrebalancer cette tendance.
Le système en équilibre peut être assimilé à celui d’une balance dont le
fémur serait la colonne portante et le bassin serait le fléau. Les deux bras du
fléau sont d’inégales longueurs : le bras sur lequel agissent les muscles
abducteurs est environ 3 fois plus petit que celui sur lequel agit le poids du
corps. Les muscles abducteurs doivent ainsi produire une force égale à 3 fois
celle du poids du corps pour équilibrer le bassin en appui unipodal. Au total,
la tête fémorale encaisse à chaque phase d’appui de la marche une force
équivalente à au moins 4 fois le poids du corps.

Importance des angles


Les angles de la hanche sont très importants, car ils vont jouer sur la
longueur des bras de levier. Par exemple, si l’angle cervicodiaphysaire
augmente, ce n’est plus 4 fois mais jusqu’à 6 fois le poids du corps que la tête
fémorale subit à chaque phase d’appui.

Forces dynamiques
La hanche subit l’action de deux sortes de force : la force musculaire et la
force pondérale, avec son écho dans la force de réaction répercutée par le sol.
Si les actions musculaires assurent la coaptation coxofémorale et l’équilibre
articulaire, elles augmentent considérablement les contraintes subies par
l’articulation. Mais il ne faut pas s’arrêter là en restant sur une vision trop
statique de ces contraintes. Dans les activités de la vie courante comme la
marche, la course ou le saut, ces forces musculaires se conjuguent aux
mouvements et donnent naissance à une force dynamique d’intensité encore
accrue par rapport aux calculs théoriques. Cette force dynamique est
notamment fonction de l’impulsion motrice et de l’accélération.

Quelques valeurs
Ces calculs théoriques permettent de donner un ordre de grandeur des forces
qui s’appliquent sur la hanche. À titre d’illustration, voici quelques valeurs

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exprimées en référence au poids corporel.
• En appui bipodal, la force appliquée est de l’ordre d’un tiers à 0,5 fois le
poids du corps.
• En appui monopodal, elle est de l’ordre de 2,5 à 4 fois le poids du corps.
• Durant la marche normale, elle est d’au maximum 5 à 6 fois le poids du
corps, pendant des durées inférieures à 1/10 de seconde.
• Pendant la marche à vitesse rapide, elle est de 6 à 7,5 fois le poids du
corps, pendant des durées inférieures à 1/10 de seconde.
• Marche en montée sur une rampe à 10 % : environ 5 fois le poids du corps.
• Marche en descente sur une rampe à 10 % : environ 6 fois le poids du
corps.
Quand on voit la valeur de certains coefficients multiplicateurs, on
comprend aisément que chaque kilo superflu soit un réel fardeau pour la
hanche.

Pressions Sur La Tête Fémorale


La poussée sur la tête fémorale : une triple sollicitation (figure
3.7)
En se basant sur le démontage de prothèses de hanche, Ficat et al. (1987) ont
montré que la sommation des forces agissant sur la hanche fait apparaître
une triple contrainte s’exerçant sur la tête fémorale :

FIG. 3.7 Poussée sur la hanche. (D’après Pathologie mécanique de la hanche. Masson, Paris, 1987.)

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• de dehors en dedans (protrusion) ;
• de haut en bas (varisation) ;
• d’avant en arrière (rétroversion).
Ces sollicitations tendent ainsi à contraindre les éléments osseux ou
prothétiques et parfois même à les déformer.

Zone faible
Le cartilage occupe une place centrale dans ce système contraint. La
résultante de ces sollicitations détermine la zone critique de la hanche, qui se
situe :
• sur la tête fémorale, à cheval sur le pôle supérieur et la face antérieure ;
• sur le cotyle, au niveau de son secteur supérointerne.
Cette zone critique représente le lieu de convergence des sollicitations
maximales. C’est aussi le lieu d’élection des localisations arthrosiques ou
ostéonécrotiques, ce qui est une preuve a posteriori du rôle de l’hyperpression
dans le déterminisme de ces affections.

Équilibre biomécanique de la hanche


Ficat et al. (1987) soulignent que l’équilibre biomécanique de la hanche est
une somme d’équilibres :
• entre muscles agonistes et antagonistes ;
• entre force musculaire et pondérale ;
• entre structure et fonction …
Selon eux, on peut considérer la fonction de la hanche comme la résultante
dynamique de l’action combinée de toutes ces forces. Pour eux, les
interactions profondes et permanentes qui solidarisent les structures et la
fonction de la hanche illustrent bien la fusion du mécanique et du biologique
dont nous avons parlé dans le paragraphe « Généralité ». Ils ajoutent que «
leur interdépendance est si serrée, leur collusion si intime qu’il est parfois
difficile de discerner l’effet de la cause ».

Syndrome d’hyperpression coxofémorale


Ce fragile équilibre anatomophysiologique peut être perturbé par une
multitude de facteurs que Ficat et al. (1987) regroupent sous quatre rubriques
:
• les forces de coaptation ont une intensité supérieure à la normale : il se
crée alors une vraie hyperpression coxofémorale en valeur absolue.

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Souvent, les contraintes dépasseront la résistance de la hanche, même si
elle est « normale » sous tous les autres rapports. Cette hyperpression
peut relever de causes diverses : hypertension des haubans musculaires
ou du manchon capsuloligamentaire, surcharge pondérale ;
• les formes osseuses présentent une anomalie statique : il en résulte une
mauvaise répartition des forces, un déplacement de la résultante de
charge et/ou une diminution des surfaces portantes. La force de
coaptation et la pression coxofémorale pouvant être strictement normales,
l’hyperpression est relative. Par exemple, ce sont les conséquences de
certaines dysplasies ou troubles statiques ;
• les structures présentent une résistance amoindrie : ce défaut de
résistance peut atteindre l’un des points quelconques de l’axe
trochantéro-cotyloïdien (cartilage articulaire, os spongieux sous-chondral
ou cartilage de conjugaison chez l’enfant). Le défaut peut intéresser le
versant fémoral, le versant cotyloïdien ou les deux. Il s’agira, là encore,
d’une hyperpression relative, car le niveau de charge de la hanche peut
être tout à fait normal ;
• la fonction demandée à la hanche dépasse ses capacités d’adaptation et de
résistance : c’est le cas des surcharges pondérales, des surmenages
sportifs ou professionnels, d’un traumatisme ou de ses séquelles.
En pratique, on assiste fréquemment à une association d’un ou plusieurs
des facteurs sus-cités.

Conséquences des ruptures d’équilibre


L’existence même d’un seul de ces quatre facteurs peut suffire à créer
diverses situations pathologiques. Pour Ficat et al. (1987), le phénomène
d’hyperpression coxofémorale, en valeur absolue ou relative, est sans conteste le
facteur pathogène le plus fréquent qui domine toute la pathologie mécanique de la
hanche.
Les déséquilibres peuvent avoir deux types de conséquence :
• si la hanche a un bon potentiel d’adaptation, ils entraîneront des
malfaçons mineures qui seront compensées et dont résulteront de
simples anomalies, généralement non pathogènes ;
• si le seuil de tolérance des structures coxofémorales est dépassé, ils
donneront des malfaçons majeures qui seront à l’origine d’une grande
variété de pathologies ostéoarticulaires :
– soit dégénératives : arthrose ou ostéonécrose ;
– soit malformatives : protrusion, rétroversion, varisation ;
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– soit traumatiques : fracture du col fémoral ou du cotyle.
Rien n’illustre mieux la nécessité impérative de maintenir un équilibre
permanent entre tous les constituants de la hanche, pour que les facteurs
énumérés restent dans leur gradient de normalité.

Protection Cartilagineuse
Une nécessaire protection
Le cartilage articulaire de la coxofémorale vit et travaille entre le marteau et
l’enclume. Tout au long d’une vie humaine, des contraintes locomotrices
énormes s’exercent, s’ajoutent et parfois se stockent dans la hanche. Chaque
pas effectué peut être un véritable supplice pour le cartilage. Kapandji (2009)
considère que «la marche n’est qu’une succession de chutes évitées et
contrôlées ». Ainsi cette banale activité génère-t-elle des phénomènes de
vibration et d’ondes de choc qui s’ajoutent aux contraintes précédemment
étudiées.
Le secteur articulaire portant est très faible, par conséquent les pressions
unitaires sur le cartilage sont énormes ; de plus, il correspond à la zone
critique. La sommation de tous ces paramètres mécaniques devrait
manifestement avoir raison de la résistance du cartilage articulaire de la tête
fémorale et de l’acétabulum, et entraîner leur usure rapide. Or, si
l’articulation fonctionne bien, ce n’est pas ce qui se produit. En quoi consiste
donc le « bon potentiel d’adaptation » dont parlent Ficat et al. (1987) ?
Nous allons voir que c’est grâce à certains artifices que les niveaux de
contrainte n’ont pas si rapidement raison de la structure du cartilage.
Examinons quelques dispositifs qui concourent à protéger ce dernier.

Alternances de pression

Un Impératif

Comme nous l’avons expliqué dans le premier volume de cette série, le


cartilage est tributaire des pressions qu’il subit pour assurer des échanges
corrects avec le liquide synovial. Il en va de son bon fonctionnement et de sa
survie. L’alternance des phases de charge et de décharge est capitale pour
assurer la maintenance cartilagineuse et les échanges avec les structures
capsulosynoviales.

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Une Réelle Décharge Articulaire

Pour que le cartilage puisse effectuer ses échanges nutritifs avec le liquide
synovial, il faut que la pression intra-articulaire change radicalement. Au
niveau du membre inférieur, l’alternance de phases portantes et de phases
oscillantes dans la marche est censée fournir ces conditions idéales.
Malheureusement, ce n’est pas toujours le cas !
Lorsque l’on parle de contraintes en compression sur la hanche, on pense
souvent en premier lieu au poids du corps. Il est vrai que l’obésité est un
facteur aggravant ou générant la Coxarthrose, mais ce paramètre n’est
vraiment important que lorsque le membre inférieur est en charge. On oublie
généralement que l’augmentation de la pression intraarticulaire en décharge
peut être tout aussi délétère pour l’articulation. L’augmentation de pression
en décharge n’a plus rien à voir avec le poids du corps. Elle est souvent
imputable à un défaut d’élasticité du système musculoligamentaire. S’il se
raccourcit, se fibrose ou se spasme, ce dernier peut devenir un grand facteur
d’arthrose. Par exemple, il peut occasionner un appui polaire supérieur
exagéré ou une protrusion de la tête dans l’acétabulum.
C’est ainsi qu’un défaut de relâchement des contraintes de compression
sur la hanche peut, lui aussi, conduire à une usure cartilagineuse. Du fait de
la permanence de la tension tissulaire périarticulaire, il se crée également
une perturbation circulatoire majeure qui renforce encore le schéma
lésionnel.

Dispositifs d’amortissement
D’une manière générale, il existe plusieurs dispositifs amortisseurs qui se
répartissent sur le membre inférieur et même sur le tronc, pour absorber les
chocs, les impacts et les vibrations engendrées par l’activité locomotrice.
L’amortissement est une fonction collective, à l’image d’une équipe sportive.
Qu’un seul élément ne joue pas correctement son rôle et c’est la performance
de l’ensemble qui est compromise ! Nous reviendrons plus en détail sur ces
différents niveaux d’amortissement au chapitre concernant le pied (voir « Les
amortisseurs du pied » au chapitre 21).
Au niveau de la hanche, l’amortissement joue un rôle primordial dans la
préservation du cartilage articulaire. L’articulation ne doit pas subir le
télescopage des forces descendantes et des forces ascendantes qui créerait un
aplatissement rapide des têtes fémorales. Pour assurer ce rôle, il existe au
moins trois dispositifs amortisseurs : le travail en flexion, le porte-à-faux
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pelvien et le hamac gémello-obturateur.

Travail en flexion
Les études théoriques sur les contraintes de la hanche considèrent presque
toujours l’articulation en position d’extension. Pourtant, dans les
mouvements de la vie réelle, la hanche et le genou travaillent de concert en
utilisant conjointement des mouvements de flexion contrôlés. Ces
mouvements de flexion sont freinés par les muscles biarticulaires de la
cuisse. Ils constituent un puissant moyen d’amortissement des contraintes
sur la tête fémorale (figure 3.8).

FIG. 3.8 Amortisseurs fléchissants. (D’après Pathologie mécanique de la hanche. Masson, Paris, 1987).

Par exemple, c’est ce qui se passe lors de la réception d’un saut.

Porte-à-faux pelvien
Les amortissements au niveau lombopelvien soulagent aussi les contraintes
sur la hanche. Le ciseau lombopelvien ou porte-à-faux pelvien agit comme un
amortisseur situé dans la région pelvienne. Selon Klein et al. (2008), ce
système est soutenu passivement par les ligaments extrinsèques du bassin
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comme les ligaments sacrotubéral et sacroépineux. Les muscles fléchisseurs
de la hanche et ceux du plancher pelvien le complètent activement. Dans le
dispositif, la musculature du plancher pelvien peut être comparée à un filet
de sauvetage ou à un trampoline qui freine la descente des organes.

La hanche, articulation suspendue

Hamac Gémello-Obturateur

Dolto envisage l’ensemble des muscles obturateur externe, obturateur


interne et jumeaux comme un seul et même muscle (Dolto, 1967). Selon lui,
cet ensemble serait simplement fragmenté par la présence de la membrane
obturatrice et formerait ainsi un anneau musculaire, bourré de tissu
conjonctif. De plus, cet ensemble musculaire a une direction légèrement
ascendante du pelvis vers le trochanter. Il « monte du secteur ischiopubien vers
le pieu trochantérien ». Dolto compare ce système à un hamac tendu entre
deux arbres. Le « hamac » gémello-obturateur de Dolto (figure 3.9) permet de
concevoir que cet ensemble de muscles contribue à préserver et à économiser
le cartilage de la tête fémorale. Il le compare à un anneau de suspension qui
soutient et amortit les effets des contraintes gravitaires sur les têtes
fémorales.

FIG. 3.9 Le hamac gémello-obturateur selon Dolto. (D’après Dufour et Pillu, 2006).

Il est intéressant de noter que l’activité de cet ensemble de muscles «


soulage » les contraintes sur les têtes fémorales. Ceci va à l’encontre de la
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théorie biomécanique classique qui lie l’activité musculaire et l’augmentation
des contraintes articulaires. Selon Dolto, « si ces amortisseurs lâchent,
s’atrophient, perdent de leur tonus, ou leur viscoélasticité, support du tonus,
le bassin s’effondre sur le cartilage coxofémoral qui, privé de ses protecteurs,
s’use et dégénère dans une arthrose infirmisante » (Dolto, 1967).

Asservissement Aux Membranes Obturatrices

Des travaux de dissection que nous avons effectués il y a plus de 20 ans sur la
région obturatrice nous ont conduits à penser que le système
d’amortissement du hamac gémello-obturateur est aussi asservi au jeu des
membranes obturatrices (Croibier, 1991). Au niveau de la hanche, nous avons
pu mettre en évidence des liens anatomiques et fonctionnels qui unissent les
membranes obturatrices et l’articulation coxofémorale. Le ligament
transverse de l’acétabulum et la bandelette sous-pubienne ne sont jamais
adhérents à l’os. Il existe un continuum anatomique entre le ligament rond,
le ligament transverse de l’acétabulum et la bandelette souspubienne ou
membrane obturatrice externe. La mobilisation du membre inférieur, pour
mettre en tension le ligament rond, engendre aussi des modifications de
tension au niveau de la bandelette souspubienne. Ces modifications se
répercutent à leur tour sur la membrane obturatrice interne, créant au
passage un système à tension réciproque : quand un élément se tend, l’autre
se détend.
Nous pensons qu’un tel système à tension variable peut
vraisemblablement jouer un rôle proprioceptif pour les muscles obturateurs.
Ce dispositif s’active en fonction des positions de la hanche. L’amortisseur
que constitue le hamac gémello-obturateur serait « réglable » en fonction des
informations fournies par les membranes obturatrices.

Interdépendance Avec Le Contenu Viscéral

Par ailleurs, le crédit de tension obtenu sur la membrane obturatrice interne


lui donne une bien meilleure déformabilité. De ce fait, elle peut mieux
amortir la pression abdominale, ce qui diminue d’autant la compression sur
le contenu viscéral pelvien. Cette observation nous fait comparer la
membrane obturatrice à un système actif de clapet d’échappement de la
pression abdominale, asservi à la mécanique coxofémorale. L’amortissement
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coxofémoral et l’amortissement viscéral pelvien semblent effectivement liés.
Cet aspect pourrait expliquer, pour partie, que de nombreux problèmes
mécaniques sur la vessie aient des conséquences sur la mécanique
coxofémorale, et réciproquement.

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C H AP I T R E 4

Éléments de diagnostic

Angles de la hanche
Définitions
Coxométrie
La mesure des angles de la hanche est un temps habituel de l’imagerie de la
hanche. Certains de ces angles sont importants à connaître, car ils peuvent
apporter des éléments de compréhension de la mécanique de la hanche. Ils
permettent de comprendre, notamment lors de certaines modifications
anatomiques de la hanche, comment les contraintes appliquées peuvent
augmenter de manière vertigineuse, celles-ci dépendant des bras de levier et
de la surface portante. Les angles traduisent la part structurale de toutes les
pathologies découlant d’anomalies de formation des pièces osseuses (figure
4.1 et tableau 4.1).

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Tableau 4.1
Valeurs des angles fondamentaux de la hanche.

Angles Hanche normale Hanche dysplasique

CE ou VCE ≥ 25° ≤ 20°


HTE ≤ 10° ≥ 12°
CC’D 120°–135° ≥ 140°
VCA ≥ 25° ≤ 25°
Antéversion fémorale 7°–15° > 20°–25°
Antéversion cotyloïdienne 20°–25° > 25°

CE : angle de Wiberg; VCE : angle de couverture externe de la tête fémorale; HTE : angle d’obliquité du toit
du cotyle; CC’D : angle cervicodiaphysaire; VCA : angle de couverture antérieure de la tête fémorale.
(D’après C. Le Breton, P. M’Bappé, J. Korzec, J.M. Bigot, M.F. Carette, A. Sobotka. Imagerie de la hanche
normale et pathologique. EMC Radiologie et imagerie médicale : Musculosquelettique - Neurologique -
Maxillofaciale 2002:1-28 [Article 30-450-A-10]. © 2002 Éditions Sdentiti ques et Médicales Elsevier SAS.
Tous droits réservés.)

FIG. 4.1 Angles de coxométrie.


A. Normale ; B. dysplasie. (C. Le Breton, P. M’Bappé, J. Korzec, J.M. Bigot, M.F. Carette, A. Sob otka. Imagerie de
la hanche normale et pathologique. EMC Radiologie et imagerie médicale : Musculosquelettique - Neurologique -
Maxillofaciale 2002:1-28 [Article 30-450-A-10]. © 2002 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits
réservés.)

Dans le plan frontal


On mesure généralement trois angles.

Obliquité Du Col Fémoral (Angle CC’D)

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C’est l’angle cervicodiaphysaire, également appelé « angle d’inclinaison ». Il
est formé par :
• l’axe du col fémoral ;
• l’axe de la diaphyse fémorale.
Sa valeur moyenne est voisine de 130° et doit être inférieure ou égale à
135°. Il évolue tout au long de la vie avec une valeur voisine de 150 chez le
nouveau-né et de 120° chez la personne âgée (figure 4.2). Les modifications
de cet angle affectent surtout les longueurs relatives des bras de levier de la
balance de Pauwels.

FIG. 4.2 Évolution de l’angle cervicodiaphysaire en fonction de l’âge. (D’après G. Kalifa, A.-E.
Millischer-Bellaïche, M. Lahutte. Coxa vara. EMC Radiologie et imagerie médicale : Musculosquelettique -
Neurologique - Maxillofaciale 2007:1-6 [Article 31-143-A-10]. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés).

Couverture De La Tête Fémorale (Angle CE)

C’est la mesure de l’angle formé par :


• une ligne verticale passant par le centre de la tête fémorale ;
• une ligne joignant l’extrémité latérale de l’acétabulum au centre de la tête
fémorale.
Sa valeur moyenne est de 30° et doit être supérieure à 25°. Lorsqu’il est
trop faible, l’encapuchonnement de la tête fémorale est insuffisant et la
surface portante diminue. De ce fait, les contraintes unitaires augmentent
sur le cartilage articulaire.

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Angle Acétabulaire (Angle TE)

C’est la mesure de l’angle formé par :


• une ligne horizontale passant par la limite entre le toit de l’acétabulum et
l’arrière-fond (point T) ;
• une ligne joignant le point T à l’extrémité de l’acétabulum.
Sa valeur moyenne est de 10°.

Dans le plan horizontal

Angle D’antéversion Du Fémur

C’est l’angle formé par :


• l’axe du col fémoral ;
• l’axe des condyles fémoraux au niveau du genou.
À la naissance, il est de l’ordre de 35°, il tombe à 15° après l’âge de 10 ans.
Chez l’adulte, sa valeur moyenne est de 12°, on le considère comme normal
entre 10 et 15° et comme pathologique au-dessus de 20°.

Angle D’antéversion Du Cotyle

C’est l’angle formé par :


• une ligne tangente aux rebords antérieur et postérieur du cotyle osseux ;
• un plan de référence, frontal ou sagittal.
Différentes sources radiologiques concernant l’antéversion du cotyle,
mesurée sur coupe tomodensitométrique par rapport au plan sagittal, font
état d’une valeur d’environ 15 ± 3° chez l’homme et 20 ± 7° chez la femme.
Notons que pour Kapandji et Castaing, il est de l’ordre de 30 à 40° avec le
plan frontal.

Différentes Malformations De La Hanche (Figure


4.3)
Coxa vara
C’est une mauvaise orientation du col fémoral dont l’angle cervicodiaphysaire
est plus fermé. On distingue des coxa vara essentielles, c’est-à-dire
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congénitales, ou acquises à la suite d’épiphysiolyse, de rachitisme et de
traumatisme.

FIG. 4.3 Malformations de la hanche.

Coxa valga
C’est l’inverse de la précédente : l’angle céphalo-cervicodiaphysaire est
supérieur à la normale, donc plus ouvert. Lorsqu’elle est unilatérale, le
membre inférieur atteint est plus long que l’autre.

Coxa antetorsa
L’axe du col du fémur est trop orienté vers l’avant, ce qui peut entraîner une
dysplasie de la hanche.

Coxa retrotorsa
C’est l’inverse de la précédente : l’axe du col est trop orienté vers l’arrière.

Coxa adducta et flexa


Elle correspond à ce que nous avons décrit dans la coxa vara. Cliniquement, le
membre inférieur est en rotation médiale et en adduction.

Coxa magna
C’est en latin une grosse hanche, ses synonymes sont :
• la synovite aiguë transitoire de la hanche ;

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• l’épiphysite aiguë de la hanche ;
• la hanche irritable ;
• le rhume de hanche, dont nous parlerons plus loin.

Coxa plana
C’est une déformation de la tête fémorale qui est aplatie, en forme de béret
basque, et subluxée. Le col fémoral est raccourci et épaissi. La coxa plana est
consécutive à une ostéochondrite juvénile.

Examen différentiel des rotations et des torsions du


membre inférieur
Test Des Rotations
Il existe un temps classique de l’examen ostéopathique de la hanche qui
consiste à évaluer les rotations des deux hanches. Généralement, ce test
permet d’apprécier comparativement l’amplitude et la qualité de mouvement
en mobilisant simultanément les deux hanches en rotations médiale et
latérale. Du fait du grand nombre de rotateur latéraux sur la hanche, on
trouve assez facilement une limitation de la rotation médiale lorsqu’on teste
une hanche déséquilibrée ou pathologique.

Coup D’œil Trompeur


Attention à ne pas extrapoler ! On ne peut pas remplacer ce test par
l’observation de la position des membres inférieurs et des pieds sur la table
lorsque le patient est en décubitus, et en déduire abusivement la rotation de
la hanche. C’est une faute classique ! Un pied qui repose sur la table par son
bord latéral n’est pas nécessairement synonyme de rotation latérale de
hanche, tout comme une pointe de pied orientée en direction médiale ne
signifie pas non plus rotation médiale de la hanche (figure 4.4).

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FIG. 4.4 Position du pied et angle d’antéversion du col fémoral.

Rotation N’est Pas Torsion


De nombreuses et fréquentes torsions du squelette du membre inférieur
peuvent induire ces positions particulières du pied et créer une apparente
rotation du membre inférieur. Attention, comme le rappelle F. Duparc (2009),
une rotation est un mouvement tandis qu’une torsion est une déformation au
sein d’un solide (figure 4.5). Pour le membre inférieur, les torsions peuvent
siéger au niveau des deux os longs que sont le tibia et le fémur. Ces deux os
ont une tendance rotationnelle inverse.

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FIG. 4.5 Torsion au sein d’un solide. (F. Duparc. Troub les de torsion du squelette du memb re inférieur de
l’adulte. EMC Appareil locomoteur 2009:1-12 [Article 15-322-A-10]. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits
réservés.)

• La torsion fémorale est en règle une torsion en direction médiale. Sa


valeur correspond à l’angle d’antéversion du col fémoral : le plan de
l’épiphyse distale est orienté en arrière et médialement par rapport au
plan de l’épiphyse proximale.
• La torsion tibiale est en règle une torsion en direction latérale, car le plan
de l’épiphyse distale est orienté latéralement par rapport au plan de
l’épiphyse proximale.
La torsion des segments osseux du membre inférieur évolue au cours de la
croissance et se modifie également après la croissance (figure 4.6).

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FIG. 4.6 Torsions des os longs.
Les deux os longs du membre inférieur ont des modules de torsion opposés. Le déplacement
réciproque des deux os crée un mouvement de rotation fémoro-tibiale (RTF) entre les deux
segments. TF : position fémorale ; TT : position tibiale. (F. Duparc. Troub les de torsion du squelette du
memb re inférieur de l’adulte. EMC Appareil locomoteur 2009:1-12 [Article 15-322-A-10]. © 2009 Elsevier Masson
SAS. Tous droits réservés.)

Clinique
Dans son excellent article de l’Encyclopédie médi-cochirurgicale, Duparc donne
des éléments d’appréciation clinique de ce qu’il nomme le morphotype
torsionnelglobal du membre inférieur. C’est effectivement ce qu’il faut s’efforcer
de faire en pratique courante pour jauger ce qui revient à la hanche ou ce qui
incombe aux contraintes intraosseuses et comprendre les malpositions qui
peuvent en découler. Voici comment Duparc évalue les torsions du squelette
du membre inférieur.

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En position debout (figure 4.7)
L’observation du patient au cours de la marche permet de voir l’angle du pas
par rapport à la ligne de déplacement du corps. En position statique, deux
postures sont utiles et simples à comparer : position debout pieds joints, et
position debout avec les genoux strictement de face (patella au zénith).
L’angle évalué entre l’axe sagittal du genou et l’axe du pied renseigne sur la
torsion tibiale.

FIG. 4.7 Évaluation en position debout.

A) Position debout, pieds joints : l’orientation des genoux (strabisme patellaire) témoigne de la
torsion tibiale.

B) Position debout avec les genoux de face stricte : l’axe des pieds témoigne de la torsion tibiale
(TT).

(F. Duparc. Troubles de torsion du squelette du membre inférieur de l’adulte. EMC Appareil locomoteur
2009:1-12 [Article 15-322-A-10]. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.)

En position assise (figure 4.8)


Le patient est assis au bord de la table d’examen, on recherche le contact des
deux condyles fémoraux sur le rebord de la table. L’axe de la jambe utilisée
comme compas par rapport à l’axe vertical donne la valeur de la torsion
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fémorale. Cet angle entre les deux extrémités du squelette de la jambe peut
aussi être évalué en vue postérieure. Le patient est en appui monopodal
controlatéral, le genou examiné est fléchi à 90° et repose sur un tabouret ou
sur la table électrique abaissée à bonne hauteur. On mesure l’angle entre l’axe
du support horizontal et l’axe bimalléolaire distal.

FIG. 4.8 Évaluation sur table ou tabouret.


L’axe de l’extrémité supérieure du tibia est considérée parallèle au plan du tabouret. L’angle entre
ce plan et l’axe bimalléolaire matérialise la torsion tibiale (TT). (F. Duparc. Troub les de torsion du squelette
du memb re inférieur de l’adulte. EMC Appareil locomoteur 2009:1-12 [Article 15-322-A-10]. © 2009 Elsevier Masson
SAS. Tous droits réservés.)

En procubitus (figure 4.9)


Il est possible de mesurer l’angle entre l’axe de la jambe en rotation médiale
de hanche et la verticale.

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FIG. 4.9 Évaluation en procubitus.
En procubitus, en rotation médiale de hanche, l’axe de l’extrémité supérieure du fémur est
considéré comme horizontal et parallèle au plan de la table. L’axe jambier, perpendiculaire à l’axe
de l’extrémité inférieure du fémur, sert de compas pour la mesure de la torsion fémorale (TF). (F.
Duparc. Troub les de torsion du squelette du memb re inférieur de l’adulte. EMC Appareil locomoteur 2009:1-12
[Article 15-322-A-10]. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.)

Cet axe évoque la valeur de l’angle de torsion fémorale, car l’axe de


l’extrémité proximale du fémur est placé dans le plan horizontal. Ces moyens
cliniques simples sont susceptibles d’aider à dépister un morphotype
torsionnel particulier. Même si cette évaluation garde une certaine
imprécision, elle fournit des éléments d’orientation diagnostique très
importants. Elle doit être complétée d’une évaluation par l’imagerie médicale
lorsque les déformations constatées cliniquement paraissent importantes.

Exploration manuelle du grand trochanter


La palpation de la hanche elle-même est difficile du fait de sa profondeur
dans les tissus. Le grand trochanter est en revanche assez accessible. C’est
une zone clé des manipulations de la hanche, car de nombreux muscles
s’attachent sur lui (figure 4.10). La plupart jouent un rôle important sur les
répartitions des pressions intra-articulaires de la coxofémorale.

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FIG. 4.10 Vue d’ensemble des insertions sur le grand trochanter. (suite)

• Sur la facette supérieure : le muscle piriforme.


• Sur la facette latérale :
– le moyen glutéal, médialement ;
– le petit glutéal, latéralement.
• Sur la facette médiale :
– l’obturateur externe ;
– l’obturateur interne, dont le tendon est commun avec les deux jumeaux.
• Sur la facette postérieure : le carré fémoral.
Il est important de connaître ces insertions pour mieux affiner nos contacts
lors des manipulations des muscles de la hanche.

Pathologies les plus courantes de la hanche


Dysplasies De Croissance
Définition de la dysplasie
Ce mot vient du grec dus, difficulté et glassein, façonner. C’est une anomalie
de la formation de certains tissus comme le cartilage, la capsule et les
ligaments.
Pour la hanche, on peut trouver :
• une hypoplasie de l’épiphyse de la tête fémorale ;
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• une dysplasie acétabulaire ;
• une migration supérolatérale de la tête fémorale ;
• des irrégularités du labrum ;
• une laxité des ligaments capsulaires.

Tests

Test D’Ortolani (Figure 4.11)

On observe le signe du ressaut quand on mobilise la hanche du nourrisson


en flexion à 90°, en adduction et en direction postérieure. C’est la sortie de la
tête fémorale hors du cotyle qui donne la sensation de ressaut. Quand la tête
est luxée, on peut réduire la luxation avec une abduction de la hanche, une
flexion à 90° et une pression sur la partie antérieure de l’articulation
coxofémorale. C’est ce que reproduisent les culottes d’abduction, ou la mise
en place de deux couches superposées dans les cas plus simples.

FIG. 4.11 Tests d’Ortolani et de Barlow. (D’après Netter’s Orthopaedics, 2nd edition, p. 388, Walter Greene.
Avec l’autorisation de l’éditeur).

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Test De Barlow (Figure 4.11)

Lorsqu’on pousse en avant la hanche par une pression postérieure, la tête


fémorale a tendance à se luxer.

Signe De Galeazzi (Figure 4.12)

On le recherche surtout après la période néonatale, entre 2 semaines et 3


mois. Lorsqu’il existe une luxation de la hanche unilatérale, la cuisse apparaît
raccourcie. Il existe aussi une limitation de l’abduction, facile à observer en
réalisant un mouvement bilatéral.

FIG. 4.12 Signe de Galeazzi. (D’après Netter’s Orthopaedics, 2nd edition, p. 389, Walter Greene. Avec
l’autorisation de l’éditeur).

Approche pédiatrique
En ostéopathie, chez le nourrisson, on travaille de manière
analytique tous les muscles de la hanche, du genou et du pied, en
associant des manipulations crâniennes et neurales. Pensez
surtout aux muscles droit antérieur, glutéaux et
pelvitrochantériens.

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Nécrose Avasculaire De La Tête Fémorale
Cette nécrose est due le plus souvent à une fracture déplacée du col du fémur
et parfois à une luxation de hanche. Cependant, nous avons eu plusieurs cas
de nécrose avasculaire chez des patients ayant fait une chute sur le talon,
parfois banale, en manquant une marche. Pour nous, il s’agissait plus d’une
atteinte du ligament de la tête fémorale donnant une ischémie de l’artère du
ligament de la tête, la nécrose s’établissant sur plusieurs mois ou sur 2 à 3
ans.

Clinique
La douleur réside en profondeur dans le pli de l’aine, surtout en charge. Les
amplitudes articulaires sont diminuées, surtout lors des rotations médiale et
latérale. Attention, les atteintes contro-latérales ne sont pas rares.

Terrain et antécédents
• Œnolisme
• Traitement par corticoïdes
• Osteoporose
• Traumatisme sur le membre inférieur
• Tumeurs bénignes ou malignes

Test
Il se réalise en décubitus, hanche fléchie à 90°. De vos deux mains, exercez
une compression dans l’axe fémoral associée à des rotations. Le test est
positif quand le patient ressent une douleur vive. Nous précisons que dans
nos cabinets, nous ne voyons que des cas « a minima », où les douleurs sont
frustres et difficiles à mettre en évidence. Les très grosses douleurs amènent
le patient à un bilan et à une prise en charge rhumatologique.

Sur le plan ostéopathique


La nécrose vasculaire de la tête n’est pas une bonne indication de
manipulation. Généralement, la sanction est chirurgicale.

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Coxarthrose
La hanche est une articulation de prédilection de l’arthrose. Elle apparaît
après la soixantaine, mais on la trouve aussi chez des sujets plus jeunes
victimes de traumatismes ou de microtraumatismes.

Signes radiologiques
On voit le pincement de l’interligne articulaire supérieur avec perte de
cartilage et altérations kystiques sous-chondrales. La tête fémorale n’est plus
dans son axe normal, elle se déplace surtout crânialement ou
craniolatéralement (coxarthose expulsive). Plus rarement, on la trouve
médialement avec une protrusion acétabulaire (coxarthrose protrusive). La
tête fémorale et le toit de l’acétabulum sont sclérosés. Des ostéophytes
couvrent l’acétabulum, surtout à sa partie latérale.

Étiologie
• Malformations congénitales
• Traumatismes et microtraumatismes locaux ou à distance
• Problèmes vasculaires
• Hérédité
• Malpositions in utero

Rhume De Hanche
Nous avons eu une vingtaine de cas de rhume de hanche. C’est une affection
aiguë de la hanche de cause inconnue. L’enfant présente une douleur de la
hanche avec impotence fonctionnelle, et une légère fièvre, ce qui inquiète
beaucoup les parents. La guérison est spontanée en une dizaine de jours.
À la radio, on voit parfois la tête fémorale qui semble augmentée de
volume, d’où le nom de coxa magna. Ce n’est pas une indication
ostéopathique. Il faut vérifier si elle n’est pas apparue après une angine, une
vaccination ou tout simplement une marche trop longue. Certains parents ne
se rendent pas toujours compte de la fragilité ostéochondrale du jeune
enfant et les font marcher avec eux sur de trop longues distances. Si un
enfant vient vous consulter avec une douleur de hanche, pensez à explorer
les ganglions lymphatiques du pli de l’aine et du genou. Chez l’enfant, il y a
peu de raisons purement mécaniques aux douleurs de la hanche. Il faut
rester vigilant.

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Ces nombreuses dénominations latines des problèmes de hanches sont la
preuve qu’ils sont assez fréquents. Ceci conforte le rôle de l’ostéopathe
avant et après la naissance de l’enfant. On se rend compte qu’une
malposition in utero va, certes, déformer le crâne (plagiocéphalie), mais peut
aussi avoir des conséquences sur le restant du corps, dont la hanche. Des
mouvements doux et de faible amplitude peuvent changer ces
prédispositions morbides. Nous apprenons aussi à la maman à les exécuter.

Conduite à tenir sur une hanche douloureuse


Le patient vient généralement pour consulter soit pour une douleur aiguë,
soit pour une douleur chronique. En cas de douleur aiguë survenant sans
cause apparente, demandez un bilan radiographique. Voici les principales
étiologies de ces douleurs.

Douleur Aiguë Subite


• Fracture engrainée : nous avons vu des patients nous consulter en
marchant avec une légère boiterie, alors qu’il s’agissait bien d’une
fracture
• Compression cartilagineuse (chute sur les pieds)
• Problème de l’artère du ligament de la tête (artériopathie)
• Phlébite, veinite
• Tumeurs bénignes ou malignes
• Entorse (rare)
• Neuralgie (fémorale, plexus lombaire) souvent secondaire
• Déchirure musculaire (psoas, adducteurs, ischiojambiers)
• Problèmes artériels

Douleur Chronique
• Coxarthrose
• Compensation genou-pied
• Fibrose musculaire
• Insuffisance artérioveineuse
• Osteoporose
• Lombosacralgie se compensant au niveau de la hanche

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Douleurs Projetées : La Hanche Viscérale
Symptômes et signes
En principe, une douleur viscérale projetée au niveau de la hanche peut
provoquer une douleur lors de la flexion passive et active. Mais cette douleur
ne limite pas trop les amplitudes de mouvement. Notons que le mouvement
actif est souvent plus douloureux que le mouvement passif, car la contraction
musculaire augmente encore la pression intra-articulaire. Si l’on sent une
résistance ferme qui majore la douleur, lors de la mobilisation passive, on
peut aussi être en présence d’une coxarthrose. Lorsque cette coxarthrose a
été induite par une dysfonction viscérale au long cours, le patient a
généralement souffert, par épisodes, depuis très longtemps.

Éléments impliqués
Les douleurs projetées sur la hanche sont transmises par l’intermédiaire des
nerfs sous-costal (12e nerf intercostal), fémoral, ilio-inguinal et
iliohypogastrique. Du point de vue neurovégétatif, elles impliquent souvent
le plexus rénal. Elles concernent plus particulièrement les reins, l’uretère,
l’intestin, la vessie et les ovaires. Les cas les plus fréquemment observés
concernent les reins ou l’uretère lors de pyélonéphrite ou de migrations
lithiasiques. Lorsque les douleurs projetées sur la hanche concernent les
organes pelviens, ce sont les ovaires qui doivent mériter toute notre
attention. Chez l’homme, les douleurs de hanche en rapport avec une
pathologie prostatique sont souvent la preuve d’un processus morbide bien
développé.

Latéralité douloureuse

Hanche Droite

• Cæcum
• Jonction iléocœcale
• Ovaire droit
• Rein et l’uretère droit

Hanche Gauche

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• Sigmoïde
• Rein et uretère gauche
• Ovaire gauche
Pour la vessie, les douleurs de hanche seraient plutôt liées à une souffrance
de la jonction urétérovésicale et aux fixations vésicales sur les tissus mous du
foramen obturé.

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C H AP I T R E 5

Traitement des stabilisateurs actifs


Pour nous, tous les muscles qui gravitent autour de la hanche sont
assimilables à des ligaments à distance. Certains ont cependant un rôle plus
déterminant sur l’articulation coxofémorale proprement dite, à savoir :
• le droit du fémur, dont les trois tendons servent à plaquer la tête fémorale.
Retenons que son tendon réfléchi renforce directement le ligament
iliofémoral ;
• le petit glutéal, dont certaines fibres renforcent directement la capsule ;
• le psoas iliaque, car son tendon d’attache fémoral plaque la tête fémorale
dans l’acétabulum ;
• les obturateurs externe et interne, qui exercent une force ascensionnelle du
bassin vers le fémur (le hamac gémello-obturateur de Dolto). L’obturateur
externe, en passant dans le sillon infra-acétabulaire, enroule le col fémoral
dorsalement au contact de la capsule ;
• le tenseur du fascia lata et le tractus iliotibial, qui constituent un couple
contribuant à la cohésion articulaire coxofémorale et fémorotibiale.
Tous ces muscles participent à la station debout et jouent le rôle de sangles
autour de l’articulation coxofémorale.
Répétons-le, ce n’est pas la fonction musculaire pure qui nous intéresse,
mais ses conséquences sur les éléments périarticulaires et surtout sur les
pressions intra-articulaires. Pour suivre les orientations musculaires, nos
manœuvres sont fines et précises.
La capsule est fixée en dehors du labrum et elle contient l’insertion du
tendon réfléchi du muscle droit du fémur. Cette connexion particulière nous
permet d’avoir une action considérable sur la capsule lors que nous
manipulons ce muscle. En outre, les manipulations capsuloligamentaires
intéressent le labrum et réciproquement.

Grand glutéal (figure 5.1)


Rappels

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Origine
C’est le muscle le plus solide du corps humain. Il a deux origines, l’une
profonde, l’autre superficielle.

FIG. 5.1 Grand glutéal.

Partie Superficielle

Elle naît :
• de la crête iliaque, sur la lèvre latérale ;
• de l’épine iliaque postérosupérieure ;
• du fascia thoracolombal ;
• du sacrum et du coccyx.
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Partie Profonde

Elle naît :
• de l’aile iliaque, en arrière de la ligne glutéale postérieure ;
• du ligament sacrotubéreux ;
• de l’aponévrose du moyen glutéal.

Direction
Caudale et latérale.

Terminaison
• Tractus iliotibial.
• Fémur, tubérosité glutéale.

Innervation
Nerf glutéal inférieur.

Vascularisation
• Artère glutéale supérieure.
• Artère glutéale inférieure.

Rapports utiles
Il recouvre :
• les incisures ischiatiques et notamment l’émergence du nerf sciatique.
Nos techniques sur le plexus sacré et le nerf sciatique se font à travers le
grand glutéal ;
• les muscles pelvitrochantériens.

Actions

Sur Le Plan Statique

C’est :
• un bon coussin pour la position assise, il protège le nerf sciatique d’une
compression en position assise ;

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• un tenseur postérocaudal du fascia lata ;
• un renforçateur du sphincter anal ;
• l’un des muscles de la station debout ;
• une barrière contre la bascule du bassin en avant.

Sur Le Plan Dynamique

C’est :
• un extenseur de la hanche ;
• un rotateur latéral ;
• un abducteur ou adducteur selon la direction des fibres concernées ;
• le muscle qui travaille pendant la montée d’escaliers.
Du fait de la station érigée de l’homme, il s’est développé aux dépens des
ischiojambiers qui sont devenus de plus en plus fibreux.

Techniques
En décubitus (figure 5.2)
Le patient repose la jambe du côté concerné fléchie. Vous pouvez vous placer
soit du côté de la hanche à traiter, soit du côté opposé. Les doigts de la main
distale vont saisir le fémur, le plus près possible de la tubérosité glutéale. Les
doigts de la main proximale se positionnent :

FIG. 5.2 Grand glutéal en décubitus.

• soit sur la crête iliaque et l’épine iliaque posté-rosupérieure ;


• soit sur la région sacrococcygienne.
Demandez au patient d’effectuer une adduction en partant d’une position
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d’abduction. Vous accompagnez le mouvement en étirant le fémur en
rotation médiale et adduction. Pour les patients plus souples, on peut leur
demander de placer au départ le pied en dehors de l’autre jambe, ce qui
augmente considérablement la tension musculotendineuse.

En latérocubitus (figure 5.3)


Le patient repose sur le côté opposé à traiter. Placez un pouce le plus près
possible de la tubérosité glutéale du fémur. Positionnez les doigts de l’autre
main sur l’épine iliaque postérosupérieure, près de l’articulation sacro-
iliaque. Demandez au patient de réaliser une flexion de hanche que vous
accompagnez en entraînant simultanément le fémur en rotation médiale.

FIG. 5.3 Grand glutéal en latérocubitus.

Jonction grand glutéal-fascia lata (figure 5.4)


C’est une manœuvre importante à exécuter pour la hanche, et aussi pour le
genou. Comme nous allons le voir dans le paragraphe suivant, c’est en raison
de l’insertion du fascia lata sur le tibia, par l’intermédiaire de sa partie
renforcée, le tractus iliotibial.
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FIG. 5.4 Jonction grand glutéal-fascia lata.

Dans la même position mais la jambe tendue, placé de trois quarts derrière
le patient, on place les deux pouces en arrière du grand trochanter sur la
jonction musculofasciale. On demande au patient d’étirer sa jambe le plus
possible comme pour l’agrandir. Des deux pouces, on étire distalement la
jonction grand glutéal-fascia lata en ajoutant un peu de rotation médiale.

Moyen glutéal (figure 5.5)


C’est un muscle qui joue un grand rôle dans la stabilité de la hanche et les
pressions intra-articulaires.

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FIG. 5.5 Moyen glutéal.

Rappels
Origine

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• Os coxal, sur la face glutéale de l’aile iliaque entre les lignes glutéale
antérieure et moyenne.
• Aponévrose glutéale.

Direction
Caudale et latérale.

Terminaison
Grand trochanter, à son extrémité proximale : entre son tendon et le grand
trochanter se trouve une bourse séreuse ; on peut dire que ce muscle
encapuchonne le grand trochanter.

Innervation
Nerf glutéal supérieur (L4-L5).

Vascularisation
Artère glutéale supérieure.

Rapports importants
• Il est recouvert en grande partie par le grand glutéal.
• Il recouvre lui-même le petit glutéal et l’articulation coxofémorale.
• Il est en rapport avec :
– le tenseur du fascia lata ;
– le piriforme, par son bord postérieur.

Actions
Elles sont différentes selon qu’on envisage les rôles statique ou dynamique
du moyen glutéal.

Statique

• Il assure la stabilisation latérale du bassin.


• C’est un hauban actif dans l’appui monopodal.

Dynamique

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• La partie antérieure effectue une flexion et une rotation médiale de la
hanche.
• La partie postérieure donne une extension et une rotation latérale de la
hanche.
• Les deux parties, conjointement, réalisent une abduction de la hanche.
• C’est le muscle des grands marcheurs et des danseurs.

Techniques
Le patient repose sur la table avec la jambe fléchie ou tendue.

En décubitus jambe fléchie (figure 5.6)


Placez les doigts d’une main, l’un sur l’autre, sur la facette crâniale du grand
trochanter. Pour les patients très robustes ou lourds, on peut s’aider de
l’autre main en la mettant sous les deux doigts situés sur le trochanter. On
demande au patient d’exécuter une rotation latérale et une abduction de la
hanche pour les fibres antérieures.

FIG. 5.6 Moyen glutéal en décubitus (première modalité).

Pour les fibres antérieures, de la main libre, vous accompagnez le


mouvement en tractant le grand trochanter distalement et latéralement.
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Pour les fibres postérieures, le patient réalise une rotation médiale et une
adduction de la hanche qu’on amplifie progressivement en accompagnant le
mouvement.

En décubitus jambe tendue (figure 5.7)


Le patient repose sur la table, la jambe tendue en légère rotation médiale.
Les doigts toujours placés sur le grand trochanter, vous le tractez
caudalement et latéralement. Demandez au patient de réaliser
simultanément une rotation latérale.

FIG. 5.7 Moyen glutéal en décubitus (seconde modalité).

En latérocubitus (figure 5.8)


Le patient repose sur le côté opposé à traiter. Placez les pouces, l’un sur
l’autre, ou plusieurs doigts superposés sur la facette supérieure du grand
trochanter. Exécutez une poussée si vous êtes placé à la partie crâniale du
patient ou une traction si vous vous situez distalement par rapport à la
hanche :

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FIG. 5.8 Moyen glutéal en latérocubitus.

• distalement et latéralement pour les fibres antérieures ;


• distalement et médialement pour les fibres postérieures.
C’est une manœuvre qu’on effectue aussi pour le petit glutéal. En fin de
mouvement, on demande au patient d’allonger sa jambe en poussant le pied
distalement.

Petit glutéal (figure 5.9)


Il nous intéresse surtout par ses relations intimes avec la capsule de la
hanche par l’intermédiaire du ligament iliofémoral.

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FIG. 5.9 Petit glutéal.

Rappels
Origine

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• Os coxal.
• Partie latérale de l’aile iliaque.
• Surface glutéale, entre les lignes glutéales antérieure et inférieure.

Direction
Caudale et latérale.

Terminaison
Grand trochanter, à sa facette supérieure.

Innervation
Nerf glutéal supérieur (L4-L5).

Vascularisation
Artère glutéale supérieure.

Action

Statique

Il assure la même fonction que le moyen glutéal. C’est un stabilisateur de la


hanche et un hauban actif dans l’appui monopodal.

Dynamique

• C’est surtout un fléchisseur et aussi un abducteur.


• Les fibres antérieures sont rotatrices médiales.
• Les fibres postérieures sont rotatrices latérales.

Rapports importants
• Le ligament iliofémoral, avec qui il échange quelques fibres.
• Il fait partie du plan musculaire profond de la hanche, avec :
– le piriforme ;
– l’obturateur interne ;
– les jumeaux ;
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– le carré fémoral ;
– le grand adducteur.

Techniques
Ce sont les mêmes manœuvres que nous avons décrites pour le moyen
glutéal. Il existe quelques nuances dans la position en latérocubitus. Insistez
surtout sur la rotation latérale et l’extension de la hanche pour avoir une
action sur le ligament iliofémoral.

En latérocubitus (figure 5.10)


Le patient repose sur le côté opposé à la hanche concernée. Placez vos doigts
sur la facette crâniale du grand trochanter et demandez au patient d’allonger
sa jambe en rotation latérale et en extension. Accompagnez bien le
mouvement de rotation latérale, plus particulièrement destiné aux fibres du
petit glutéal qu’il partage avec le ligament iliofémoral.

FIG. 5.10 Petit glutéal en latérocubitus.

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Tenseur du fascia lata (figure 5.11)
Ce muscle nous intéresse surtout par son prolongement aponévrotique, le
tractus iliotibial. C’est un muscle biarticulaire.

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FIG. 5.11 Tenseur du fascia lata.

Rappels
Origine

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• Os coxal, sur l’épine iliaque antérosupérieure.
• Crête iliaque au contact des petit et moyen glutéaux.
• Aponévrose fémorale.

Direction
Caudale et légèrement latérale.

Terminaison
• Fascia lata, dans le tractus iliotibial, sous le grand trochanter.
• Tractus iliotibial (c’est un faisceau individualisé du fascia lata).
• Tibia par l’intermédiaire du tractus iliotibial, sur le tubercule
infracondylaire (anciennement appelé tubercule de Gerdy).
• Par différentes expansions :
– au fascia fémoral ;
– au bord latéral de la patella ;
– sur le sartorius par quelques fibres.

Innervation
Nerf glutéal supérieur (L4-L5).

Vascularisation
Artère circonflexe iliaque superficielle.

Action

Statique

• Il plaque la tête fémorale.


• Il soutient les faisceaux antérieurs des muscles petit et moyen glutéaux.
• Il contribue au maintien latéral du genou.

Dynamique

• Pour la hanche, c’est un :


– fléchisseur ;

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– abducteur ;
– rotateur médial.
• Pour le genou, c’est un :
– rotateur latéral ;
– verrouilleur de la fin de l’extension.

Rapports importants
• À la hanche :
– fascia lata ;
– biceps fémoral ;
– droit du fémur ;
– sartorius.
• Au genou :
– biceps fémoral ;
– rétinaculum latéral (auquel il participe) ;
– partie antérieure de la patella.

Techniques
Elles sont différentes selon qu’on s’adresse au tenseur du fascia lata lui-
même ou au tractus iliotibial.

Tenseur du fascia lata en latérocubitus (sur la hanche) [figure


5.12]
Le patient repose sur le côté opposé du membre inférieur concerné, le genou
en légère flexion. Placé derrière le patient, posez un pouce ou deux doigts
légèrement en dessous de l’épine iliaque antérosupérieure pour bien
ressentir les fibres charnues du tenseur fascia lata. Attention à ne pas
confondre avec les fibres musculaires qui se trouvent plus médiales, d’abord
celles du muscle droit du fémur puis ensuite celles du sartorius.

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FIG. 5.12 Tenseur du fascia lata en latérocubitus (première modalité).

Fouillez le muscle à la recherche de fibres sensibles ou de zones de


microfibrose.
Pendant que le patient effectue une légère extension de la hanche,
comprimez légèrement le tenseur du fascia lata en l’étirant d’abord
distalement et ensuite, latéromédialement.
Rappelons que toute tension anormale de ce muscle a un effet négatif sur
le cartilage par les contraintes trop ponctuelles qu’elle engendre.

Tenseur du fascia lata en latérocubitus (sur la hanche et le


genou) [figure 5.13]
Rappelons que le tenseur du fascia lata, par l’intermédiaire du tractus
iliotibial, envoie des fibres :

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FIG. 5.13 Tenseur du fascia lata en latérocubitus (seconde modalité).

• à la patella ;
• à la partie antérieure du fascia crural ;
• à la partie postérieure du fascia crural ;
• au tubercule infracondylaire.
Le patient est dans la même position que précédemment, on met un pouce
sur le muscle tenseur du fascia lata, les doigts de l’autre main entourant le
fascia crural sur la jambe.
Demandez au patient de réaliser une extension de la hanche et du genou,
tout en étirant sa jambe distalement. Le pouce proximal sert de point fixe et
la main distale va étirer distalement et en rotation latérale le fascia crural.
On termine comme d’habitude par une induction.

Tractus iliotibial (figure 5.14)


Rappelons que ce faisceau fibreux individualisé du fascia lata à la
face latérale de la cuisse joue un grand rôle de stabilisateur du
membre inférieur. Il économise aussi les actions musculaires
périarticulaires du genou.

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FIG. 5.14 Tractus iliotibial.

Origine
Le tractus iliotibial est un faisceau individualisé du fascia lata.
Direction
Distale, à la face latérale de la cuisse.
Rapports importants
Il échange des fibres avec :
• le tenseur du fascia lata ;
• le grand glutéal.

Jonction iliotibiale-grand glutéal en latérocubitus (figure 5.15)


Le patient repose sur le côté opposé à la jambe à traiter, le genou légèrement
fléchi. Placé derrière le patient, mettez un pouce, bien à plat, sur la partie
latérale et légèrement caudale du grand glutéal et l’autre à la jonction des
fibres sur le tractus iliotibial. Votre thorax appuie sur vos pouces, ce qui vous
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permet d’effectuer la manœuvre sans peine et avec précision. Pendant que le
patient effectue une extension du genou et de la jambe, vous séparez vos
pouces en les dirigeant médialement et en légère rotation médiale.

FIG. 5.15 Jonction iliotibiale-grand glutéal.

Rappel : nous avons vu que l’aponévrose du grand glutéal échange des


fibres avec le tractus iliotibial. Il est important de libérer les fréquentes
fixations de cette jonction.
N.B. N’oubliez pas les nerfs perforants du nerf cutané fémoral latéral.
Nous décrivons ces techniques dans le chapitre 19.

Sartorius (figure 5.16)


C’est un muscle biarticulaire dont la manipulation pour la hanche n’est pas
aussi efficace que celle des autres muscles. Il est cependant utile de bien
l’individualiser pour mieux aborder les muscles droit du fémur, iliaque et
pectiné, et c’est surtout pour son rôle antivalgus sur le genou à son insertion
sur la patte-d’oie que nous le manipulons.

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FIG. 5.16 Sartorius.

Rappels
Origine
Os coxal, à la partie crâniale de l’épine iliaque antérosupérieure.

Direction
Oblique caudale et médiale : on peut le palper tout le long de sa course.

Terminaison
• Tibia, à la partie proximale de sa face médiale, le long de son bord
antérieur (cette insertion tibiale est en avant des muscles gracile et
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semitendineux ; conjointement, ils forment la patted’oie superficielle).
• Fascia crural, pour lequel il joue le rôle de tenseur actif, comme le tractus
iliotibial.

Innervation
Nerf fémoral.

Vascularisation
• Artère circonflexe iliaque superficielle, branche de la fémorale.
• Artères perforantes de l’artère fémorale profonde.

Action
• Pour la hanche : flexion, abduction, rotation latérale.
• Pour le genou : flexion, rotation médiale (c’est un frein à la rotation
latérale).
• Pour les deux : coordination dynamique du genou et de la hanche.

Techniques

Trigone fémoral (figure 5.17)


Pour bien repérer le muscle sartorius, il est intéressant d’étudier
le trigone fémoral (anciennement « triangle de Scarpa »).

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FIG. 5.17 Schéma du trigone fémoral.

Il est limité :
• crânialement par le ligament inguinal ;
• latéralement par le muscle sartorius ;
• médialement par le muscle gracile.
Le plancher du trigone fémoral est constitué, de latéral à
médial, par les muscles :
• psoas ;
• pectiné ;
• long adducteur ;
• grand adducteur.

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Le trigone fémoral contient le pédicule vasculonerveux
provenant du petit bassin et qui rejoint la face antérieure de la
cuisse sous le ligament inguinal, par les lacunes musculaire et
vasculaire séparées par l’arc iliopectiné.

Technique d’écartement sous l’épine iliaque antérosupérieure


en latérocubitus (figure 5.18)
Le patient repose sur le côté opposé au muscle à manipuler. Vous vous situez
derrière le patient. On part de l’épine iliaque antérosupérieure médialement
au tenseur du fascia lata et du droit du fémur, situé plus distalement. À ce
niveau, on sent la partie latérale de la jonction musculotendineuse du
sartorius, que l’on va faire glisser médialement et latéralement. Il faut bien
rechercher les limitations de glissement pour les travailler en étirement-
induction.

FIG. 5.18 Sartorius en latérocubitus.

Nous verrons la manipulation distale du sartorius sur la patte-d’oie avec


l’articulation du genou.

Technique d’écartement sous l’épine iliaque antérosupérieure


en décubitus (figure 5.19)

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Le patient repose sur la table, la jambe légèrement fléchie. Placez un pouce
sur l’épine iliaque antérosupérieure, en dessous du ligament inguinal et en
dedans du tenseur du fascia lata. Placez l’autre pouce sur la partie antérieure
de la patted’oie. Demandez au patient d’étendre sa jambe en ajoutant une
composante de rotation latérale. Le pouce médial fait jouer médialement
l’insertion du sartorius sur l’épine iliaque antérosupérieure. Le pouce distal
accroît la rotation latérale du tibia.

FIG. 5.19 Sartorius en décubitus

Droit du fémur (figure 5.20)


Il fait partie du quadriceps fémoral, c’est un muscle biarticulaire.

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FIG. 5.20 Droit du fémur.

Rappels
Origine
On lui décrit trois tendons d’origine (figure 5.21) :

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FIG. 5.21 Origines du droit du fémur.

• le tendon direct : puissant et arrondi, il naît de l’épine iliaque antéro-


inférieure ;
• le tendon réfléchi : il s’insère dans le sillon supra-acétabulaire par une
expansion fibreuse et mince mais très solide. Le tendon réfléchi adhère à
la partie crâniale de la capsule ;
• le tendon récurrent : il va à la partie médiale du grand trochanter.

Direction
Distale et très légèrement médiale.

Terminaison
• Base de la patella.
• Corps musculaire situé en avant du vaste intermédiaire, entre les vastes
médial et latéral.

Rapport important
À son origine, il est recouvert par le muscle sartorius qui s’en éloigne ensuite
caudalement. Dans nos techniques, pour accéder au droit du fémur, nous

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chassons d’abord le sartorius médialement ou latéralement.

Action
Il plaque la tête fémorale dans le cotyle, surtout quand la hanche est en
extension et le genou fléchi. Son rôle de fléchisseur de hanche est accessoire.

Innervation
Nerf fémoral.

Vascularisation
Artères glutéales supérieure et inférieure.

Particularité
C’est un renforçateur capsulaire. Si nous nous intéressons à ce muscle, c’est
pour son action profonde sur la capsule coxofémorale. Sa manipulation nous
permet d’avoir un effet important sur les fibres capsulaires.

Techniques
En latérocubitus (figure 5.22)
Le patient se tient du côté opposé à la hanche concernée, le pied reposant en
arrière de l’autre jambe. Placez un pouce sur la partie latérale du sartorius
pour le refouler en dedans ou parfois en dehors, selon la morphologie du
patient, pour vous rapprocher de l’épine iliaque antéroinférieure. Suivant
l’orientation des différents tendons d’origine, la manœuvre est variable.

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FIG. 5.22 Droit du fémur en latérocubitus.

Tendon Direct

Placez un pouce, bien à plat, sur son insertion sur l’épine iliaque antéro-
inférieure. Demandez au patient d’effectuer une extension de la hanche en
faisant glisser le pied en arrière de l’autre jambe jusqu’à l’extension totale.
Afin d’obtenir un étirement maximum, demandez au patient de pousser le
pied le plus distalement possible comme s’il voulait « agrandir » sa jambe en
bout de table.
Simultanément, le pouce comprime et étire distalement le tendon direct
pour avoir un effet capsulaire. On peut demander à certains jeunes patients,
plus souples, de plier le genou, la hanche en extension, pour augmenter la
traction sur le droit du fémur par l’intermédiaire du tendon du quadriceps.
Faites attention aux crampes qui peuvent accompagner cette manipulation si
vous n’effectuez pas la manœuvre progressivement.

Tendon Réfléchi

Rappelons qu’il s’insère dans le sillon supraacétabulaire. Le patient est dans


la même position et effectue le même mouvement que précédemment avec le
membre inférieur.
Placez un pouce contre l’épine iliaque antéroinférieure et l’autre plus
médialement en direction du rebord supra-acétabulaire. Selon la
morphologie du patient, on est parfois plus près de la ligne glutéale

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inférieure que de l’acétabulum. Un pouce accompagne en direction distale la
poussée de la jambe, l’autre va en direction plus médiale. Effectuez une
dizaine de mouvements et finissez en induction avec les deux pouces.

Tendon Récurrent

Dans la même position, vous placez un pouce contre l’épine iliaque antéro-
inférieure et l’autre le plus crânialement possible sur la partie crâniale et
médiale du grand trochanter. Pendant que le patient réalise son mouvement
d’extension de hanche et de poussée distale du membre inférieur, le pouce de
l’épine iliaque antéro-inférieure étire distalement le tendon récurrent. L’autre
pouce étire latéralement le fémur en accomplissant une rotation latérale.
À vrai dire, on ne ressent pas très nettement l’insertion fémorale du
tendon récurrent, mais on l’étire selon la direction de ses fibres.

Petit iliaque (figure 5.23)


Certains seront étonnés de l’existence et de l’intérêt porté à ce muscle. À vrai
dire, le muscle petit iliaque est constitué de fibres musculaires de l’iliaque,
mais souvent assez bien individualisées. Elles ont comme caractéristique de
rejoindre la capsule de l’articulation coxofémorale. C’est à ce niveau que nous
interviendrons. Le psoas luimême se voit décrire de nombreux étirements
efficaces. C’est pour cette raison que nous ne l’étudierons pas ici. Dans le
livre consacré à la colonne vertébrale, nous verrons des techniques discales
associées à des étirements précis du muscle psoas.

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FIG. 5.23 Psoas-iliaque.

Rappels
Le petit iliaque constitue le faisceau extrapelvien de l’iliopsoas. Cruveilhier
l’appelait le muscle iliocapsulo-trochantérien. À l’inverse du muscle petit
psoas, le muscle petit iliaque est constant.

Origine
Il s’attache sur :
• la fosse iliaque interne, dans ses deux tiers crâniaux ;
• la lèvre médiale de la crête iliaque ;
• le ligament iliolombaire ;
• le carré des lombes (quelques fibres) ;
• la base du sacrum ;
• les deux épines iliaques antérieures et la partie qui les sépare ;
• la face antérieure de la capsule de la hanche.

Trajet
Il rejoint une gouttière située sur le bord antérieur de l’os coxal, entre l’épine

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iliaque antérieure inférieure et l’éminence iliopectinée.

Terminaison
Elle se fait sur le petit trochanter, à sa face postérieure, par un tendon très
solide : les faisceaux latéraux et caudaux du muscle iliaque se rendent
directement au fémur en longeant le bord caudal du tendon d’insertion sur
le petit trochanter ; ce sont ces derniers faisceaux qui constituent le muscle
petit iliaque.

Bourse séreuse de l’iliopsoas


L’iliopsoas est séparé du bord antérieur de l’os coxal et de la capsule de la
hanche par une bourse séreuse qui, parfois, communique avec la synoviale
articulaire. Ceci explique certaines douleurs très vives de l’articulation
coxofémorale lors de tendinite de l’iliopsoas.
En principe, la capsule coxofémorale, très épaisse, ne se laisse pas perforer
par la membrane synoviale. Rappelons qu’à sa partie crâniale, son épaisseur
est de 8 à 12 mm, ce qui est considérable pour une capsule articulaire.
Cependant, à sa partie caudale, elle ne mesure que 2 à 3 mm. À sa partie
antérieure entre le ligament pubofémoral et le faisceau caudal du ligament
iliofémoral, elle est toujours mince. C’est à ce niveau qu’elle répond à la
bourse séreuse de l’iliopsoas. Il peut parfois exister un véritable orifice
mettant en communication la bourse séreuse et la synoviale de l’articulation.

Technique
Palpation en latérocubitus (figure 5.24)
Le patient est sur le côté opposé à la hanche à manipuler, le pied reposant
sur la table, la hanche en abduction. Vous êtes situé derrière le patient, au
niveau de son bassin. Faites glisser les doigts d’une main le long des
adducteurs jusqu’au pectiné, dans l’espace compris entre la tubérosité
ischiatique, la branche crâniale du pubis et le petit trochanter. Rejoignez
progressivement la face postérocaudale du petit trochanter.

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FIG. 5.24 Petit iliaque en décubitus.

La technique
Placez la main libre entre le sacrum du patient et votre thorax pour créer un
contre-appui à la main située contre le petit trochanter. Cette dernière se met
à la recherche de petites irrégularités et de microzones douloureuses sur la
portion du petit iliaque. Vous allez les travailler en induction tout en faisant
jouer le sacrum et le bassin du patient pour aller plus profondément sur les
fibres musculoligamentaires à travailler.

Obturateur externe (figure 5.25)


C’est un muscle profond qui échange souvent des fibres avec la capsule
articulaire coxofémorale.

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FIG. 5.25 Obturateur externe.

Rappels
Origine
Os coxal, sur :
• le pourtour latéral du foramen obturé ;
• la membrane obturatrice ;
• la branche inférieure du pubis.

Trajet
Transversal, très légèrement crânial.

Terminaison
Fémur, à la face médiale de la fosse trochantérique avec parfois une
expansion atteignant la capsule (il s’enroule sur le col du fémur).

Innervation
Nerf obturateur (L1-L4).

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Vascularisation
Artère glutéale inférieure.

Rapports importants
C’est un muscle profond. On ne peut le voir que lorsque tous les muscles
voisins ont été écartés.
Son insertion proximale est recouverte par les muscles adducteurs tandis
que son trajet est masqué par le carré fémoral.

Action
• Statique :
– c’est un stabilisateur de la hanche ;
– c’est un sustentateur du bassin, son passage dans le sillon infra-
acétabulaire en fait un élément important du hamac gémello-
obturateur, cher à Boris Dolto ;
– l’action conjuguée des deux obturateurs externes décomprime la
coxofémorale et protège le cartilage.
• Dynamique : c’est un rotateur latéral, un faible adducteur et un
antéverseur du bassin.

Technique
En décubitus (figure 5.26)
Le patient repose sur la table, le membre inférieur à traiter fléchi. Vous vous
situez du côté opposé à la hanche traitée.

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FIG. 5.26 Obturateur externe en décubitus.

Placez les doigts d’une main à la partie crâniale de la fosse


trochantérienne. Posez l’autre main sur la partie latérale du foramen obturé,
en avant de la tubérosité ischiatique. Chez les patients assez souples, on peut
demander de mettre le pied de la hanche mobilisée contre la partie latérale
du genou opposé. C’est une manœuvre globale qui implique aussi les autres
rotateurs latéraux de la hanche.
Vous attirez progressivement la cuisse en adduction contre vous.
Amplifiez le mouvement en attirant le grand trochanter et le fémur vers
vous. Essayez de jouer sur les tissus mous du foramen obturé pour voir
augmenter leur extensibilité. Quand on relâche l’adduction fémorale, on les
déprime, quand on augmente l’adduction, on les tend.
Cette technique plus spécifique à l’obturateur externe doit être concentrée
sur le foramen obturé.

Obturateur interne et jumeaux (figure 5.27)


Il est difficile de séparer ces muscles, qui ont une fonction commune et
proviennent à l’origine du même muscle : c’est le triceps de la hanche ou
encore triceps pelvien. Le jumeau supérieur est particulier de par son attache
sur l’épine ischiatique, point clé de nos manipulations urogénitales.
L’obturateur interne nous permet d’avoir un effet sur la membrane
obturatrice et par son intermédiaire sur le foramen obturé. Notons aussi son
intérêt dans le traitement des névralgies du nerf pudendal. Le canal d’Alcock
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est formé par son aponévrose, et cette dernière se fibrose fréquemment au
point de comprimer le nerf et l’artère pudendale.

FIG. 5.27 Obturateur interne et jumeaux.

Rappels Sur L’obturateur Interne


Origine
Os coxal : à sa face médiale, il naît sur les pourtours du foramen obturé et sur
la membrane obturatrice.

Direction
Essentiellement transversale.

Trajet
Il passe dans le foramen ischiatique mineur, qu’il comble entièrement.

Terminaison
Trochanter, dans la fosse trochantérique.

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Remarque
Notons qu’il existe une bourse séreuse dans le foramen ischiatique mineur
pour permettre son glissement lors de son action. À ce niveau, la jonction
myotendineuse présente aussi de nombreux tendons intermédiaires qui
donnent un aspect fissuré au muscle. Cette bourse séreuse est indispensable
du fait du changement de direction du muscle qui se réfléchit contre la partie
médiale de l’ischion.

Innervation
Nerf glutéal inférieur.

Vascularisation
Artère glutéale inférieure.

Rapports importants
• Ligament transverse de l’acétabulum.
• Capsule coxofémorale.
• Ligament sacrotubéreux.
• Paquet vasculonerveux pudendal.

Rappels Sur Les Jumeaux


Comme nous l’avons dit, ils font partie du triceps pelvien, avec l’obturateur
interne.

Origine
• Jumeau supérieur : épine ischiatique.
• Jumeau inférieur : tubérosité ischiatique.
Répétons-le, l’épine sciatique est un repère capital pour les manipulations
urogénitales. Elle se trouve à environ trois doigts au-dessus de la tubérosité
ischiatique, en direction crâniale et légèrement médiale.
Les principales insertions sur l’épine sciatique sont :
• sur le sommet : le ligament sacroépineux ;
• sur le versant interne : d’arrière en avant, le muscle ischiococcygien et le
muscle élévateur de l’anus ;
• la contournant : le nerf pudendal.

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Terminaison
Trochanter : dans la fosse trochantérique, ils rejoignent le tendon d’insertion
de l’obturateur interne.

Action du triceps pelvien


• C’est un puissant rotateur latéral de la hanche.
• Il contribue au rapprochement des têtes fémorales.

Techniques
En décubitus (figure 5.28)
Le patient repose sur la table, le membre inférieur concerné fléchi. On agit
selon les mêmes modalités que pour le piriforme pour l’insertion trochan-
térienne.

FIG. 5.28 Obturateur interne et jumeaux en décubitus.


a. Latéral. b. Médial.

Pour le contact au niveau du foramen obturé, placez les doigts d’une main
en dedans de la branche inférieure du pubis. Partez de la face médiale de la
tubérosité ischiatique pour diriger vos doigts en avant et médialement, où ils
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vont servir de point fixe. Positionnez les doigts de l’autre main à la face
médiale du grand trochanter, dans la fosse trochantérique.
Demandez au patient d’allonger sa jambe, le pied contre l’autre jambe. La
main trochantérienne va amplifier le mouvement pour créer un étirement
plus intense.
Pour le jumeau inférieur, changez le point d’appui sur le bassin en fixant la
tubérosité ischiatique, et procédez avec le fémur de la même manière.
Pour le jumeau supérieur, on place deux doigts de part et d’autre de l’épine
ischiatique et on fait la même manœuvre que précédemment.
Attention, la position des doigts de part et d’autre ou sur l’épine
ischiatique ne doit pas provoquer de douleur. Rappelez-vous que le nerf
pudendal contourne l’épine ischiatique et qu’il ne faut pas le comprimer.

Carré fémoral (figure 5.29)


C’est un muscle qu’il faut savoir manipuler pour deux raisons essentielles :

FIG. 5.29 Carré fémoral.

• il exerce une influence considérable sur les pressions intra-articulaires


coxofémorales, surtout sur le pôle inférieur de la tête fémorale ;
• il constitue le plancher du nerf sciatique en fermant le fond de la gouttière

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ischiotrochantérienne.

Rappels
Origine
Ischion :
• à sa face latérale, le long de la tubérosité ischiatique ;
• latéralement par rapport aux muscles semitendineux et semi-
membraneux.

Direction
Transversale, perpendiculaire au fût fémoral. Terminaison
Grand trochanter à sa face postérieure, sur la crête intertrochantérienne.

Innervation
Nerf glutéal inférieur, issu du plexus sacré (L5-S2).

Vascularisation
• Glutéale inférieure.
• Première perforante de la cuisse.

Action
• C’est un adducteur et un rotateur latéral de la cuisse.
• C’est le plus fort rotateur latéral avec le grand glutéal et le complexe
obturateur interne-jumeaux.

Caractéristiques
• Il est sur le même plan que le muscle grand adducteur dont l’insertion
principale est plus médiale. Il peut même manquer ou être confondu avec
ce muscle.
• C’est le coussin du nerf sciatique qui le couvre en partie. Il l’empêche d’être
lésé dans les positions assises prolongées.
• Il est très souvent tendu et la plupart d’entre nous aurions besoin de
l’étirer.

Techniques
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En décubitus (figure 5.30)
Le patient repose la jambe fléchie. Placez une main sur la partie postérieure
du grand trochanter et l’autre sur la partie latérale de la tubérosité
ischiatique. Écartez légèrement le membre inférieur du patient à qui vous
demandez de faire glisser son pied distalement.

FIG. 5.30 Carré fémoral en décubitus.

Pendant toute la manœuvre, vous écartez vos deux mains de manière à


créer une tension maximale du carré fémoral.
La technique en décubitus crée un étirement plus conséquent que celle en
latérocubitus. Il est fréquent que la manœuvre entraîne une sensibilité
importante, voire une douleur du muscle lors de l’étirement. Procédez
progressivement et en induction pour ne pas faire mal.

En latérocubitus (figure 5.31)


Le patient repose du côté opposé à traiter, le membre inférieur fléchi, le
genou contre votre abdomen. Placez un pouce contre la partie latérale de
l’ischion et les doigts de l’autre main contre la face postérieure du grand
trochanter. Demandez au patient de pousser son genou contre votre
abdomen. Vous amplifiez ce mouvement en fixant l’ischion et en attirant le
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grand trochanter vers vous et en flexion. Effectuez ce geste une dizaine de
fois.

FIG. 5.31 Carré fémoral en latérocubitus.

Piriforme (figure 5.32)


Ce muscle revêt une grande importance non seulement par son rôle
mécanique, mais aussi par ses relations très intimes avec le plexus nerveux
lombosacré et la sphère urogénitale.

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FIG. 5.32 Piriforme.

Il est indispensable de bien le manipuler, pour :


• les lombosciatalgies ;
• les névralgies des nerfs sciatique et pudendal ;
• les problèmes de l’articulation coxofémorale ;
• les troubles statiques et dynamiques des organes du petit bassin ;
• les troubles circulatoires intrapelviens.

Rappels
Origine
Sacrum :
• à sa partie ventrale sur S2-S3-S4 ;
• latéralement par rapport aux trous sacrés antérieurs ;
• le pourtour de la grande échancrure sciatique.

Direction
Latérale et un peu caudale, en passant dans la grande incisure ischiatique.

Terminaison
Face médiale de la facette supérieure du trochanter.
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Innervation
Plexus sacré (L5-S2).

Vascularisation
Artères glutéales supérieure et inférieure.

Action
• Rotation latérale de la hanche.
• Abduction de la hanche.
• Rétroversion du sacrum.
• Orientateur du pied pour obtenir le meilleur appui possible.
• Facteur de cohésion pelvitrochantérienne.

Rapports utiles
• Le piriforme est recouvert par le grand glutéal.
• Il passe au-dessus de l’épine ischiatique.
• Il remplit la grande incisure ischiatique ou foramen ischiatique majeur.

Particularités
• Soulignons son rôle de protection du nerf sciatique.
• Le nerf sciatique apparaît à son bord caudal. On peut dire que c’est le « toit
» du nerf sciatique alors que le muscle carré crural est son « coussin ».
• Lorsqu’il est tendu et fibrosé, il peut créer une irritation mécanique des
nerfs sciatique, glutéal inférieur, cutané fémoral postérieur et pudendal.

Techniques
En décubitus (première modalité) [figure 5.33]
Le membre inférieur du côté à traiter est en flexion, l’autre est fléchi en
abduction pour fixer le sacrum. Placez deux doigts dans la fosse
trochantérienne à sa partie crâniale. Demandez au patient de faire glisser le
pied du membre inférieur concerné contre son autre jambe. Vous dirigez le
membre inférieur en plaçant votre main sur le genou.

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FIG. 5.33 Piriforme en décubitus (première modalité).

Au départ, le mouvement donne une abduction-rotation latérale que vous


augmentez de vos doigts trochantériens. À la fin du mouvement, la
coxofémorale va effectuer un mouvement d’extension, d’adduction et de
rotation médiale que vous amplifiez aussi. La main sur le genou ne produit
aucun effort, elle guide seulement le mouvement pour s’assurer que le pied
glisse bien contre l’autre jambe, mais toujours au contact de la table.
Pour les patients robustes ou lourds, placez deux doigts dans la fosse
trochantérienne en soutenant leur action par les doigts de l’autre main.
Avertissez le patient que la manœuvre peut, au départ, être sensible.
Procédez progressivement pour éviter qu’elle soit douloureuse.

En décubitus (seconde modalité) [figure 5.34]


Chez les patients assez souples, on leur demande, la jambe fléchie au début,
de poser le pied par-dessus l’autre jambe. Placé du côté opposé au membre
inférieur traité, d’une main, vous agrippez la fosse trochantérienne pour
étirer le piriforme latéralement. De l’autre main, vous augmentez l’adduction
de la hanche en attirant la partie caudale du fémur vers vous, en alternant
tension et relâchement. C’est une manœuvre efficace qu’on effectue après
avoir préalablement réalisé les autres.

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FIG. 5.34 Piriforme en décubitus (seconde modalité).

En latérocubitus (figure 5.35)


Le patient repose sur le côté opposé à la hanche à traiter, le genou en appui
sur votre ventre. L’autre jambe est légèrement fléchie. Placé devant le patient,
vous posez deux ou trois doigts dans la fosse tro-chantérienne, le plus
crânialement possible. Demandez au patient de pousser son genou contre
votre ventre. Accompagnez le mouvement et amplifiez-le de vos doigts en
attirant le trochanter contre vous.

FIG. 5.35 Piriforme en latérocubitus.

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Quand le grand trochanter est attiré au maximum vers vous, finissez la
mobilisation par une flexion de hanche. Revenez à la position de départ en
maintenant la coxofémorale en adduction, ce qui a un effet sur le sacrum et la
sacro-iliaque. À la fin, toujours en maintenant l’adduction de la
coxofémorale, repoussez le genou vers l’arrière pour retourner à la position
de départ.

Précaution

Positionnez le patient de manière à ce qu’il reste bien en appui sur l’autre


hanche pour stabiliser le sacrum. Même quand elle provoque une petite
douleur, cette technique est très appréciée des patients qui ressentent bien
l’étirement progressif du piriforme en prenant conscience de sa raideur.

Étirements Spécifiques Des Attaches Sacrées (Figure 5.36)

Toujours en latérocubitus, faites varier la flexion pour mieux orienter


l’étirement selon les différentes insertions sacrées. Plus on fléchit la coxofé-
morale, plus on se focalise sur la partie caudale du sacrum et des fibres du
piriforme. À l’inverse, en diminuant la flexion, l’étirement se fait plus sur les
fibres crâniales du piriforme.

FIG. 5.36 Piriforme : étirement des attaches sacrées.

Comme nous l’avons souligné, le piriforme est le muscle à relâcher en


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priorité en cas de dysfonction des organes intrapelviens, plus
particulièrement pour :
• les incontinences urinaires d’effort ;
• les syndromes prémenstruels ;
• les névralgies pudendales ;
• les troubles circulatoires intrapelviens.
Ses manipulations sont aussi indiquées dans les sciatalgies, les pubalgies
et les problèmes mécaniques du membre inférieur.

Pectiné (figure 5.37)


Ce n’est pas le muscle le plus intéressant à manipuler pour la coxofémorale,
mais les nerfs sensitifs de sa face antérieure ont un effet réflexogène
remarquable sur les zones génitales. C’est l’adducteur situé le plus
crânialement.

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FIG. 5.37 Pectiné.

Rappels
Origine
Os coxal, sur :
• la branche supérieure du pubis ;
• l’éminence iliopectinée, le long du pecten du pubis jusqu’à son tubercule.

Direction
Caudale et médiale.

Terminaison
Fémur, derrière le trochanter mineur, sur la ligne pectinée et la partie

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crâniale de la ligne âpre.

Innervation
• Nerf fémoral (L2-L3).
• Nerf obturateur par sa branche antérieure (L2-L4).

Vascularisation
Artère fémorale.

Rapports importants
• Médialement, le long adducteur et le gracile.
• Latéralement, le psoas.

Particularités
La peau située en regard du pectiné est innervée par les nerfs ilio-inguinal et
iliohypogastrique. En manipulant la face antérieure du muscle, on a un effet
sur le nerf fémoral et, par la peau, sur les deux nerfs que nous venons de
citer.
Il se trouve :
• médialement par rapport au sartorius ;
• latéralement par rapport au court adducteur.

Action
• Dynamique : c’est un fléchisseur et adducteur de la hanche, faiblement
rotateur médial.
• Statique : c’est un stabilisateur médial de la hanche.

Techniques
En décubitus (figure 5.38)
Le patient repose sur la table, la jambe très légèrement fléchie. Placez un
pouce sur la branche supérieure du pubis, latéralement au tubercule pubien.
La paume de l’autre main est à plat sur la masse des adducteurs, le pouce en
direction du trochanter mineur. Demandez au patient d’exécuter une flexion-
abduction de la hanche pendant que vous écartez de vos mains les fibres du
pectiné. Recherchez bien les zones de micro-adhérence ou de fibrose sur les

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attaches pubiennes.

FIG. 5.38 Pectiné en décubitus.

À la fin de la technique, soyez plus superficiel pour focaliser votre action


sur la peau en regard du muscle afin d’avoir un effet sur les nerfs ilioinguinal
et iliohypogastrique.
Très souvent, la manœuvre est très sensible au départ et d’un coup, après
quelques manipulations, la douleur s’estompe et disparaît. Il est très
intéressant de vérifier cette zone pour les pubalgies des sportifs et aussi les
névralgies pudendales, même si nous ne sommes pas directement sur des
fibres sensitives du nerf pudendal.

Variante (figure 5.39)


On peut également manipuler le pectiné en contactant son insertion distale.
Conservez un contact de la main antérieure sur les insertions proximales du
muscle. Avec le pouce de votre main postérieure, prenez un contact sur la
partie céphalique de la ligne âpre du fémur. Réalisez un travail en étirement
avec une induction pour relâcher les fibres près de leur insertion distale.

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FIG. 5.39 Pectiné par la ligne âpre.

Long et court adducteurs


Nous préférons les réunir, car ils sont en étroite liaison et coordination et
leurs manipulations diffèrent peu. Ils échangent souvent des fibres
musculaires et peuvent même ne constituer qu’un muscle.

Rappels Sur Le Long Adducteur (Figure 5.40)


Origine
Os coxal, face latérale du corps du pubis (l’attache plus caudale déborde sur
le rameau supérieur du pubis).

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FIG. 5.40 Long adducteur.

Direction
Caudale et latérale.

Terminaison
Fémur, au tiers moyen de la lèvre médiale de la ligne âpre.

Innervation
Nerf obturateur.

Vascularisation
Artère fémorale profonde par une branche musculaire.

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Action
• Statique : il fixe la symphyse pubienne.
• Dynamique : il est adducteur et faiblement rotateur médial.

Particularités
• C’est le plus superficiel des trois muscles adducteurs.
• Il est ventral par rapport au grand adducteur.
• Certaines fibres rejoignent le canal des adducteurs pour renforcer le
grand adducteur. C’est dans ce canal que passe le nerf saphène.
• Il forme le trigone fémoral avec le muscle sartorius et le ligament
inguinal.

Rappels Sur Le Court Adducteur (Figure 5.41)


Origine
Os coxal, au rameau inférieur du pubis et à la face latérale du corps du pubis.

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FIG. 5.41 Court adducteur.

Direction
Caudale et latérale.

Terminaison
Fémur, au tiers supérieur de la ligne âpre du fémur, sur sa lèvre médiale.

Caractéristique
Il est situé dorsalement par rapport au long adducteur, avec qui il est en
étroite relation.

Innervation
Nerf obturateur, sa branche antérieure (L2-L4).
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Vascularisation
Artère fémorale profonde, par une branche musculaire.

Action
Adduction avec une légère rotation latérale et une légère flexion de la
hanche.

Technique
En décubitus (figure 5.42)
La technique est commune aux deux muscles. Le patient repose la jambe
allongée en légère rotation médiale. Placez un pouce sur la jonction entre le
corps du pubis et son rameau inférieur. Positionnez les doigts de l’autre main
sur le fémur près de la ligne âpre.

FIG. 5.42 Long et court adducteurs en décubitus.

1. Effectuez un étirement en rotation latérale de la jambe en fixant le


pubis.
2. Recherchez des deux pouces les microadhérences de ces muscles sur le
fémur en les manipulant en induction.
3. Demandez au patient d’allonger la jambe pendant que vous amplifiez
l’écartement entre le pubis et le fémur.
À vrai dire, il n’est pas facile de dissocier cette manœuvre de celle du grand
adducteur.

Gracile (figure 5.43)


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C’est le seul muscle biarticulaire des adducteurs. C’est surtout sa
participation à la formation de la patte-d’oie superficielle qui le rend
intéressant. C’est le plus médial des muscles adducteurs.

FIG. 5.43 Gracile

Rappels
Origine
Os coxal, sur la branche inférieure du pubis et légèrement sur le corps du
pubis (il est très proche de la symphyse pubienne).

Direction
Caudale verticale, un peu plus médiale à sa terminaison.
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Terminaison
Tibia, à sa face médiale, en arrière du muscle sartorius et crânialement par
rapport au muscle semitendineux (il forme avec ces muscles la patte-d’oie
superficielle).

Action
• Statique : stabilité médiale du genou (c’est un muscle antivalgus).
• Dynamique :
– adduction et flexion de la hanche, quand le genou est en extension ;
– rotation médiale et flexion du genou.

Innervation
Nerf obturateur (L2-L4).

Vascularisation
Artère circonflexe fémorale médiale et artère fémorale profonde par des
branches musculaires.

Particularités
Entre la patte-d’oie superficielle et les tendons des muscles qui le
constituent, on trouve une bourse séreuse, la bursa anserina. Comme nous
l’avons écrit pour le muscle semi-tendineux, certains patients et surtout les
sportifs sont affectés par une tendinite associée à une bursite de la patte-
d’oie. Cette tendinopathie est difficile à soulager et s’avère longue à traiter.
Elle nécessite de s’occuper du bassin et de tout l’équilibre mécanique du
membre inférieur, ainsi que des organes du petit bassin.

Techniques
En décubitus (figure 5.44)
Le patient repose sur la table le membre inférieur légèrement fléchi en
abduction et en rotation latérale. Placez un pouce près de la symphyse
pubienne sur la branche inférieure du pubis. L’autre pouce est positionné sur
la partie crâniale de la patte-d’oie, sur l’épicondyle tibial médial. Demandez
au patient d’étendre très progressivement la jambe. Le pouce proximal va
fixer le muscle gracile et le pouce distal va concentrer l’étirement de la jambe

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à ce niveau, en suivant la direction de l’induction.

FIG. 5.44 Gracile en décubitus.

Patte-d’oie superficielle
On fait jouer les muscles de la patte-d’oie sur le tibia, en plaçant un ou deux
doigts sous l’insertion tendineuse du gracile, juste avant son insertion
osseuse. On maintient en étirement-induction le tendon pour obtenir un
effet sur la bourse séreuse. Nous reverrons la patte-d’oie superficielle avec le
genou.

En latérocubitus (figure 5.45)


Le patient repose sur le côté du genou à traiter, le genou légèrement fléchi.
On procède de la même manière que pour le muscle semi-tendineux en
écartant le tendon d’insertion sur le genou. On demande au patient
d’effectuer des petits mouvements de flexion-extension pendant qu’on
alterne soulèvement et relâchement du tendon en induction.

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FIG. 5.45 Gracile en latérocubitus.

Biceps fémoral (figure 5.46)


Le biceps fémoral est composé d’un chef long, biarticulaire, et d’un chef
court, monoarticulaire. C’est avant tout un muscle biarticulaire qui assure la
jonction entre le bassin et le genou. Ses relations avec les ligaments
sacrotubéral et collatéral fibulaire le rendent tout particulièrement
intéressant à étudier.

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FIG. 5.46 Biceps fémoral.

Ischiojambiers
Les muscles ischiojambiers sont composés du biceps fémoral, du
semi-tendineux et du semi-membraneux. Leur rôle mécanique
consiste à contrôler la hanche lorsqu’on se penche en avant.
Leur action essentielle s’exerce sur le genou dont ils assurent la
flexion et les rotations.
Ils sont très connus en raison de leur raideur, due à une forte
proportion de fibres collagéniques, au détriment de fibres plus
élastiques. Cette faible élasticité nous permet de rester penché en
avant sans fournir de gros efforts. Notre mode de vie occidental
nous fait éviter les positions extrêmes, surtout en flexion du
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tronc, ce qui favorise la rétraction des ischiojambiers.

Rappels
Origine
• Chef long : tubérosité ischiatique (il partage un tendon commun avec le
muscle semi-tendineux).
• Chef court :
– ligne âpre du fémur, sur sa lèvre latérale, à son tiers moyen ;
– septum intermusculaire latéral.

Direction
Caudale et latérale.

Terminaison
• Fibula, sur la tête, à son versant postérolatéral, latéralement par rapport
au collatéral fibulaire : c’est sur la fibula que se rejoignent les deux chefs.
• Capsule tibiofibulaire.
• Tibia, sur le condyle latéral.
• Fascia crural.

Innervation
• Nerf tibial pour le chef long (L5-S2).
• Nerf fibulaire commun pour le chef court (S1-S2).

Vascularisation
• Artère glutéale inférieure.
• Artère fémorale profonde par sa première perforante.

Rapports remarquables
• Le ligament sacrotubéreux, avec qui le chef long échange des fibres au
niveau de la tubérosité ischiatique.
• Le tractus iliotibial, avec lequel il assure le maintien latéral de la jambe.
• Le nerf sciatique, que le biceps du fémur longe latéralement.

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• Le biceps, qui forme la partie crâniale latérale de la fosse poplitée.
• Le ligament collatéral fibulaire, que le biceps fémoral entoure au niveau
de l’insertion fibulaire : il en est séparé par une bourse séreuse.

Action
• Statique :
– il maintient la hanche dans la flexion du tronc ;
– il assure la stabilité postérolatérale du tibia ;
– c’est un renforçateur de la capsule tibiofibulaire ;
– c’est un tenseur du fascia crural.
• Dynamique :
– c’est un extenseur léger de la hanche ;
– il est fléchisseur du genou et rotateur latéral de la jambe.

Particularités
Il assure, sur le plan mécanique, la jonction entre le bassin et la jambe mais
aussi sur le plan « viscéral ». Toute tension abdominopelvienne peut venir se
répercuter sur la tête fibulaire par l’intermédiaire du ligament sacrotubéreux.
Les nombreuses fixations de la tête fibulaire sont loin d’être toujours mécaniques.
On peut noter que leur fort taux de récidive, sans qu’on puisse les relier à un
stress mécanique, plaide en faveur d’une correspondance viscérale, surtout
avec l’intestin.

Techniques
Nos manœuvres s’appliquent surtout sur l’attache fibulaire.

En décubitus (figure 5.47)


Le patient repose sur la table, le pied posé sur votre épaule. Placez les pouces
de part et d’autre du tendon du biceps, légèrement au-dessus de l’attache
fibulaire. Faites jouer le tendon médialement et latéralement. Pendant que
vous allongez la jambe en extension, continuez à faire jouer le tendon
médialement et latéralement. Remontez vos pouces, après plusieurs
manipulations, pour faire jouer la jonction d’abord entre le long et le court
chef, et ensuite plus crânialement entre le semi-tendineux et le long chef.

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FIG. 5.47 Biceps fémoral en décubitus.

En latérocubitus (figure 5.48)


Le patient repose sur le côté opposé au genou concerné, la jambe légèrement
fléchie. Placez un pouce proximal à la jonction des corps musculaires du
biceps et du semi-tendineux et l’autre sur la tête fibulaire. Écartez légèrement
le tendon d’insertion fibulaire latéralement et travaillez de vos deux pouces
en induction. Demandez en fin de traitement au patient de faire de très
légères flexions-extensions du genou pour mieux sentir et libérer les zones de
fixations.

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FIG. 5.48 Biceps fémoral en latérocubitus.

N.B. La manipulation des insertions sur la branche ischiatique donne peu


de résultats.

Semi-tendineux (figure 5.49)


C’est un muscle important pour la stabilité médiale du genou. On peut
l’opposer au biceps du fémur qui, lui, assure la stabilité latérale.

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FIG. 5.49 Semi-tendineux.

Rappels
Origine
Tubérosité ischiatique : il forme un tendon conjoint avec le biceps du fémur.

Direction
Caudale et un peu plus médiale distalement.

Terminaison
• Tibia à sa face médiale :
– il forme la patte-d’oie superficielle avec les muscles sartorius et gracile ;
– il est en arrière du sartorius et en dessous du gracile.

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• Fascia crural (dont il est l’un des tenseurs).

Innervation
Nerf tibial (L5-S2).

Vascularisation
• Artère profonde de la cuisse par sa première perforante.
• Artère glutéale supérieure, à la partie crâniale du muscle.

Actions
• Statique :
– maintien de la hanche dans la flexion du tronc ;
– stabilité postéromédiale du genou avec le muscle semi-membraneux ;
– tenseur du fascia crural.
• Dynamique :
– fléchisseur et rotateur médial du genou ;
– extenseur léger de la hanche.

Particularité
Comme nous l’avons évoqué, entre les muscles de la patte-d’oie superficielle
et le tibia existe une grande bourse séreuse (bursa anserina) qui peut s’irriter.
Elle provoque alors une bursite assez invalidante, souvent accompagnée
d’une tendinite de la patted’oie, difficile à traiter. Cette bursite se rencontre
chez les sportifs, elle est très souvent secondaire à un problème de pied ou
de la région lombosacrée.

Techniques
En latérocubitus (figure 5.50)
Le patient repose sur le côté du genou à traiter, la jambe légèrement fléchie.
Placez un pouce sur la partie postérieure de la patte-d’oie superficielle et
deux ou trois doigts de l’autre main sur la partie latérale de la jonction
musculotendineuse du semi-tendineux, puis du gracile et du sartorius que
nous avons déjà étudiés. Le pouce va travailler l’insertion tibiale et,
simultanément, le doigt va soulever et étirer en induction les jonctions
musculotendineuses. On cherche à avoir un effet défibrosant sur les attaches
ténopérios-tées et sur la bourse séreuse de la patte-d’oie.
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FIG. 5.50 Semi-tendineux en latérocubitus.

En décubitus (figure 5.51)


Le patient repose sur le dos, la hanche et le genou fléchis, le pied reposant
sur votre épaule. C’est une technique qui est commune avec celle du
semimembraneux. De vos deux pouces, faites jouer les attaches ischiatiques
et musculotendineuses du semi-tendineux. Cherchez ensuite à la faire jouer
médialement et latéralement par rapport au semimembraneux. Avec le
temps et les contraintes dues à des traumatismes, ces muscles ont tendance à
se rapprocher, au point de créer des adhérences entre eux.

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FIG. 5.51 Semi-tendineux en décubitus.

Semi-membraneux (figure 5.52)


Ce muscle est primordial à manipuler au niveau du genou, où il joue le rôle
de renforçateur capsuloligamentaire. Nous le reverrons en détail pour le
genou. Pour l’instant, nous allons l’étudier dans l’optique d’une technique
globale, comme pour les muscles semi-tendineux et biceps du fémur.

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FIG. 5.52 Semi-membraneux.

Rappels
Origine
Tubérosité ischiatique, médialement au semitendineux.

Direction
Distale, en direction de la face médiale de la tubérosité tibiale.

Terminaison
• Sous le ligament collatéral tibial.
• Le tendon de terminaison est composé de trois parties qui rejoignent :
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– le condyle médial du tibia ;
– le fascia du muscle poplité ;
– la partie postérieure de la capsule, où il constitue le ligament poplité
oblique.
• L’ensemble prend le nom de patte-d’oie profonde, alors que la patte-d’oie
superficielle est composée des muscles sartorius, gracile et
semitendineux.

Innervation
Nerf tibial (L5-S2).

Vascularisation
Des branches de l’artère profonde de la cuisse.

Actions
• Statique :
– maintien de la hanche dans la flexion du tronc, rétroversion du bassin ;
– stabilité du compartiment postéromédial du genou.
• Dynamique :
– fléchisseur et rotateur médial du genou ;
– extenseur léger de la hanche.

Particularité
Comme les autres ischiojambiers, ce muscle a tendance à se rétracter et à
devenir fibreux. Il réalise un contrôle économique de l’antéversion du bassin
et, au-delà, de la colonne vertébrale, dans le mouvement de flexion. Il doit
absolument être traité dans les diverses pathologies mécaniques du genou.

Techniques
En latérocubitus (figure 5.53)
Vous vous placez devant le patient qui repose sur le côté à traiter, la jambe en
légère flexion. Avec un pouce sur l’attache ischiatique, cherchez s’il existe une
zone sensible ou fibrosée. Avec une pince pouce-index de l’autre main, suivez
tout le semi-membraneux, en mobilisant le muscle et son tendon
médialement et latéralement, à la recherche de zones de rétraction ou
d’adhérences.
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FIG. 5.53 Semi-membraneux en latérocubitus.

Nous verrons avec les chapitres concernant le genou les techniques sur son
attache distale, qu’il ne faut jamais oublier.

En décubitus (figure 5.54)


Le patient repose sur le dos, la hanche et le genou fléchis, le pied reposant
sur votre épaule. De vos deux pouces, faites jouer médiolatéralement le
tendon d’insertion ischiatique, le corps charnu et la jonction
musculotendineuse distale. L’idéal est de faire jouer le semi-membraneux sur
le semitendineux, et inversement.

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FIG. 5.54 Semi-membraneux en décubitus.

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C H AP I T R E 6

Traitement des stabilisateurs passifs

Techniques capsuloligamentaires
On les réalise par l’intermédiaire des ligaments coxofémoraux qui sont les
structures capsulaires les plus organisées. Il est impossible de dissocier le
travail capsulaire de celui des ligaments.
En revanche, il est tout à fait possible de privilégier la manipulation d’un
secteur articulaire donné en focalisant notre action sur une structure
ligamentaire particulière. Même si, en pratique, il faut souvent manipuler
plusieurs ligaments, pour des raisons de clarté, nous les avons traités de
manière distincte dans le texte.

Rappels Sur La Capsule Articulaire Coxofémorale


Épaisse et résistante, elle est renforcée par des ligaments puissants. La
hanche étant une articulation ouverte en avant, les ligaments les plus
puissants sont situés antérieurement et sont renforcés par le muscle droit du
fémur (figure 6.1).

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FIG. 6.1 Rapports capsulaires du col fémoral et fibres capsulaires.

Origine
Os coxal, sur :
• le limbus et le ligament supra-acétabulaire ;
• le pourtour du labrum ;
• le ligament transverse de l’acétabulum.

Direction
Caudale et latérale, avec certaines nuances en fonction de l’insertion des
fibres capsulaires.

Terminaison
• Fémur : en avant, sur la partie latérale du col, le long de la ligne
intertrochantérienne, en avant du sillon du muscle obturateur externe. Le
col fémoral est en grande partie intracapsulaire. Toutefois, il se dégage un
peu plus de la capsule en arrière.
• Muscles petit psoas et petit iliaque, qui envoient quelques fibres à la
capsule : le petit psoas est souvent manquant, alors que le petit iliaque est
quasiment constant.

Structure
Les fibres capsulaires (figure 6.2) présentent différentes orientations. On
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trouve quatre types de fibres :

FIG. 6.2 Capsule de l’articulation coxofémorale (fibres).

• des fibres longitudinales, de l’os coxal au fémur ;


• des fibres circulaires ou orbiculaires : resserrant la capsule dans sa portion
sous-capitale, elles maintiennent la tête fémorale à la manière d’un nœud
de cravate ;
• des fibres arciformes, qui, partant de l’os coxal et retournant s’y fixer,
plaquent la tête fémorale dans la cavité acétabulaire ;
• des freins capsulaires appelés aussi replis inférieurs.

Labrum
Le labrum ou bourrelet acétabulaire est très intimement lié à la capsule. Il flotte
librement dans la cavité articulaire. Il est recouvert d’un cartilage plus épais
à la périphérie.
C’est un fibrocartilage qui permet :
• d’agrandir la surface acétabulaire de presque 30 % ;
• d’amortir les chocs articulaires en s’interposant entre la dureté de l’os et la
souplesse de la capsule.

Synoviale
Elle tapisse la face profonde de la capsule. Au centre de l’acétabulum, elle
forme un repli cylindrique pour engainer le ligament de la tête fémorale.

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Innervation
Elle est assurée par les nerfs :
• fémoral, en avant ;
• obturateur, caudalement et médialement ;
• sciatique en arrière et latéralement.
Il existe quelques petites variations selon les individus.

Vascularisation de la capsule
Ce sont des branches de l’artère fémorale profonde, à savoir :
• l’artère circonflexe latérale transverse ;
• l’artère circonflexe latérale ascendante.

Ligament iliofémoral (figure 6.3)


Rappels

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FIG. 6.3 Ligaments antérieurs : iliofémoral. (D’après Testut).

• Notons encore que c’est le plus solide des ligaments du corps humain : il
possède une résistance à la traction de 350 kg.
• Dans des temps plus reculés, les luxations de hanche étaient réduites à
l’aide d’un cheval qui étirait distalement le membre inférieur !
• Son épaisseur est d’environ 10 mm.

Origine
Os coxal :
• à la partie caudale de l’épine iliaque antéroinférieure ;
• en dessous du tendon réfléchi du muscle droit du fémur ;
• au bord de l’acétabulum.

Direction
Caudale et latérale.

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Trajet
On décrit deux parties à ce ligament :
• une partie transverse, plus céphalique, plus robuste, parallèle à l’axe du
col ;
• une partie descendante, plutôt caudale, moins robuste, parallèle à l’axe du
corps.

Terminaison
Fémur :
• à la face antérieure de sa partie crâniale ; c’est cette partie crâniale qui est
la plus résistante ;
• pour les fibres les plus proximales, sur le tubercule supérieur de la ligne
intertrochanté-rienne ;
• pour les fibres les plus distales, sur le tubercule inférieur.

Particularités
Le ligament iliofémoral reçoit des renforts des muscles petit
glutéal et droit du fémur par son tendon réfléchi. La
manipulation de ces muscles est le complément indispensable à
celle du ligament iliofémoral. C’est par ce biais que nous
obtenons les meilleurs résultats sur les ligaments antérieurs de la
hanche.

Actions
• C’est un ligament qui permet à l’homme de se tenir debout
économiquement. Il empêche la bascule du tronc sur les membres
inférieurs.
• Il augmente la coaptation de la tête fémorale dans l’acétabulum.
• Il donne à la coxofémorale un certain degré de vigilance lors des variations
de charge.
• En flexion, il se détend, ce qui permet une plus grande amplitude de
rotation.
• En extension, il est tendu et rend la coxofémorale très stable et solide.
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• Sa portion la plus crâniale ou portion transverse est la plus résistante, elle
bloque la rotation latérale et l’abduction fémorale.
• Sa portion caudale ou partie descendante limite la rotation médiale.

Techniques
En latérocubitus (figure 6.4)
Sa manipulation se confond avec celle du muscle droit du fémur.

FIG. 6.4 Manipulation du ligament ilio-fémoral en latérocubitus.

Le patient est couché sur le côté opposé à la hanche à traiter. Le membre


inférieur reposant sur la table légèrement fléchi est posé en arrière de l’autre,
qui est aussi en flexion légère. Placé derrière le patient, de votre thorax et
d’une main, vous bloquez son sacrum et son bassin. L’autre main vient se
plaquer contre le grand trochanter ou la partie la plus crâniale du fémur,
selon la morphologie du patient. Demandez au patient d’effectuer
progressivement une extension de la hanche en glissant son pied en arrière.
Attention, le pied doit toujours reposer sur la table.
De la main, vous accompagnez le mouvement en poussant le grand
trochanter en direction postérieure, caudale et légèrement latérale. Ces
mouvements combinés entraînent finalement la tête fémorale en avant et
tendent la partie iliofémorale de la capsule. Répétez le mouvement une
dizaine de fois en finissant par une induction.

En décubitus (figure 6.5)


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Le patient repose sur la table, le membre inférieur très légèrement fléchi et
en rotation latérale, une main ou un petit coussin sous la région du grand
trochanter. Ceci permet d’antérioriser la partie crâniale du fémur et de
l’articulation coxofémorale.

FIG. 6.5 Manipulation du ligament iliofemoral en décubitus.

D’une main, vous fixez l’épine iliaque antéro-inférieure, soit par


l’intermédiaire du droit du fémur, soit directement sur elle. De l’autre main,

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vous prenez la partie antérieure du grand trochanter pour l’attirer en rotation
latérale pendant que le patient effectue lui-même une rotation latérale que
vous accompagnez. À la fin du mouvement, dites au patient d’étirer au
maximum sa jambe, comme s’il voulait l’agrandir.
On peut aussi réaliser ce mouvement en mettant la main proximale sous la
partie dorsale du grand trochanter. Vous agissez comme si vous vouliez
antérioriser le grand trochanter.

Ligament pubofémoral et foramen obturé


Rappels Sur Le Ligament Pubofémoral (Figure
6.6)
C’est le plus faible des ligaments de la hanche, c’est un simple renforcement
de la capsule.

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FIG. 6.6 Ligaments antérieurs de la hanche (ligament pubofémoral).

Origine
Os coxal, sur :
• la branche supérieure du pubis, sur la crête obturatrice au contact de
l’acétabulum ;
• la crête pectinéale ;
• la membrane obturatrice.

Direction
Caudale et latérale (il se rétrécit caudalement).

Terminaison
Fémur :

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• à son extrémité crâniale, sur sa face antérieure ;
• en arrière du tubercule inférieur de la ligne intertrochantérienne, près du
muscle iliopsoas.

Action
Il limite et freine l’abduction.

Remarque
Il est beaucoup moins puissant que le ligament iliofémoral. Il échange
cependant quelques fibres avec la zone orbiculaire de la capsule, ce qui le
rend plus intéressant pour nous.

Rappels Sur Le Foramen Obturé (Figure 6.7)


C’est un foramen osseux où s’insèrent les membranes obturatrices interne et
externe et les muscles obturateurs.

FIG. 6.7 Foramen obturé.

Forme
• La périphérie du foramen a une forme d’anneau de clé.
• Il est plus triangulaire chez l’homme, plus large chez la femme.
• À la partie antérocrâniale du foramen, la branche supérieure du pubis est
déprimée par le sillon obturateur, oblique en avant, médialement et

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caudalement.

Canal obturateur
La membrane obturatrice interne transforme le sillon obturateur en un
tunnel ostéofibreux où passe le paquet vasculonerveux obturateur (figure
6.8).

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FIG. 6.8 Membranes obturatrices et canal obturateur (D’après Testut).

Techniques
Pubofémoral en décubitus
Sa manipulation a surtout un effet sur la membrane obturatrice et la capsule.
Le patient est dans la même position que pour l’iliofémoral. On change le
point d’appui proximal en fixant avec une ou deux mains la branche

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supérieure du pubis. Il vaut mieux élargir le contact pubien en prenant aussi
appui sur la crête pectinéale et en débordant sur la membrane obturatrice.
On demande au patient d’effectuer une légère rotation latérale qu’on exagère
avec la main distale. Le patient fait glisser son pied sur la table et, en fin de
mouvement, il tend sa jambe comme s’il voulait la « grandir ».

Exploration du foramen obturé


Il est important d’explorer l’ensemble du foramen obturé, à la recherche de
fibres sensibles, adhérentielles ou fibrosées.
En partant de l’ischion d’arrière en avant, on trouve à la partie caudale de
la branche inférieure du pubis :
• sur sa face exopelvienne :
– le carré fémoral ;
– le gracile ;
– le court adducteur ;
– le long adducteur.
• sur sa partie crâniale : la membrane obturatrice interne.

Technique de la membrane obturatrice en décubitus (figure 6.9)


Le patient repose sur la table, le membre inférieur fléchi du côté du ligament
pubofémoral à traiter. Placez les doigts d’une main sur la tubérosité
ischiatique à sa partie médiale et remontez graduellement le long de la
branche inférieure du pubis. Dirigez vos doigts sur la face endopelvienne du
foramen obturé, au contact de la membrane obturatrice. À ce niveau, nous
trouvons les attaches du muscle obturateur interne, quelques fibres du
muscle élévateur de l’anus et le ligament sacrotubéreux.

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FIG. 6.9 Membrane obturatrice en décubitus.
a. Latérale. b. Médiale. c. Osseuse.

Placez le pouce de l’autre main sur la face latérale du foramen obturé,


entre les muscles pectiné et long adducteur. Il va se situer très près de
l’émergence du nerf obturateur. La membrane se trouve entre vos deux mains
: travaillez-la comme une peau de tambour que vous voudriez assouplir.
Cherchez bien les irrégularités et les zones d’induration de la membrane
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obturatrice que vous manipulez ensuite en induction.
Il est fréquent, chez les sportifs et les femmes qui ont eu des enfants, de
trouver des zones de moindre élasticité.
À la fin, demandez au patient d’étendre la jambe, pendant que vous
comprimez la membrane obturatrice pour renforcer l’effet d’étirement.

Intérêts des manipulations de la membrane obturatrice


Elle est indispensable à manipuler en raison de son rôle
d’amortisseur et de répartiteur des pressions intrapelviennes. La
moindre fibrose se répercute sur les organes pelviens (en
particulier sur la vessie) et la coxofémorale. On la manipule aussi
pour ses relations avec le ligament pubofémoral et le ligament
transverse de l’acétabulum ainsi que, indirectement, le canal
d’Alcock. Nous avons remarqué que lors des grandes variations
de pression des cavités viscérales, comme dans la toux ou les
éternuements, les foramen obturés et les défilés thoraciques sont
fortement sollicités conjointement pour l’amortissement des
surpressions. Par exemple, une induration des éléments mous de
l’orifice supérieur du thorax peut avoir à la longue des
conséquences sur ceux du foramen obturé, et inversement.

Ligament ischiofémoral (figure 6.10)


Rappels
Origine
Os coxal, sur l’ischion, au-dessous et au contact de l’acétabulum, le long de la
corne postérieure.

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FIG. 6.10 Ligament ischiofémoral.

Direction
Latérale, très légèrement caudale.

Terminaison
Elle est variable selon ses faisceaux :
• pour le faisceau crânial, la face médiale du grand trochanter où il rejoint le
ligament iliofémoral ;
• pour le faisceau moyen, la partie postérieure de la capsule ;
• pour le faisceau caudal, la partie caudale de la capsule.

Ligament Circulaire De La Zone Orbiculaire

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La zone orbiculaire est composée de fibres circulaires qui entourent, comme
une cravate, la partie la plus étroite du col fémoral. Orbiculaire vient du latin
qui veut dire « en forme de cercle ». Le ligament ischiofémoral renforce
efficacement cette partie de la capsule, les autres ligaments de la hanche
viennent aussi s’insérer sur la capsule. Dans la zone orbiculaire, la tête
fémorale est maintenue comme un bouton dans sa boutonnière. C’est grâce à
elle, au labrum, à la pression négative intra-articulaire et au jeu de certains
muscles de la hanche que la tête fémorale reste en contact avec l’acétabulum
lorsque le pied n’est plus au sol.

Action
Il limite l’abduction et la rotation médiale de la hanche.

Techniques
C’est surtout sa connexion avec la partie orbiculaire qui est intéressante à
manipuler. C’est un élément capital du maintien de la tête fémorale dans
l’acétabulum.

En latérocubitus (figure 6.11)


Le patient repose sur le côté opposé à traiter, le pied posé sur la table. Vous
vous placez derrière lui, votre corps en appui sur vos mains.

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FIG. 6.11 Ligament ischiofémoral en latérocubitus.

Positionnez un pouce le plus près possible de la coxo-fémorale, en partant


de l’ischion. Rappelons que le ligament ischiofémoral prend son insertion
sur l’ischion, sous l’acétabulum. De l’autre main, vous entraînez le grand
trochanter en flexion-rotation médiale, pendant que, simultanément, le
patient étend sa jambe en rotation médiale, en faisant glisser son pied sur la
table. Au retour, vous ramenez le grand trochanter en rotation médiale-
extension.
C’est comme si vous vouliez faire jouer la tête fémorale en rotation horaire
et antihoraire, ce qui vous donne l’impression de « visser » et de « dévisser »
la hanche pour agir sur le ligament et la capsule.
Important : votre corps appuie sur vos mains pour imprimer la poussée
nécessaire à la manipulation. Ceci permet d’être puissant, doux et progressif,
sans fournir d’effort conséquent.

Ligament de la tête fémorale (figure 6.12)


Rappels
Généralités
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FIG. 6.12 Ligament de la tête fémorale.

• Le ligament de la tête fémorale (anciennement : ligament rond de la tête


fémorale) est le seul ligament intracapsulaire, bien qu’il soit considéré en
situation extra-articulaire. La tente du ligament de la tête fémorale est un
repli synovial qui engaine le ligament de la tête fémorale et l’exclut ainsi
de la cavité articulaire.
• Il est creux et renferme une artère, dont nous parlerons plus loin.
• Sa longueur est de 3 à 5 cm, avec une largeur de moins de 1 cm.

Origine
Sur l’os coxal, plus précisément l’incisure acétabulaire, par trois insertions :
• une antérieure, en arrière de la corne antérieure ;
• une moyenne, au bord crânial du ligament transverse de l’acétabulum ;
• une postérieure, en arrière de la corne postérieure.
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Terminaison
Tête fémorale, sur la fovea capitis.

Action
• Le ligament rond constitue un puissant ligament intra-articulaire avec une
racine tripode. Même si, classiquement, on lui prête un rôle mécanique
modeste, ce ligament est assez solide.
• Il est étiré en adduction et dans les mouvements extrêmes de rotation.
• Il peut être considéré comme un frein accessoire de l’abduction.

L’artère du ligament de la tête


C’est la grande particularité de ce ligament de renfermer une artère réputée
grêle mais qui est importante pour la vascularisation de l’os souschondral de
la partie polaire supérieure de la tête fémorale. Outre son rôle mécanique
solidarisant la tête fémorale au cotyle, il a un rôle trophique par cet apport
vasculaire.
Nous avons vu des patients développer une ostéonécrose de la tête
fémorale suite à un traumatisme de cette artère. C’était souvent dans les
suites d’une chute sur le talon avec concentration des forces collisionnelles
sur la tête fémorale, ou plus rarement en rotation forcée et adduction.
L’artère de la tête fémorale vient de l’artère obturatrice qui est une branche
de l’artère iliaque interne. Ceci souligne l’importance de manipuler cette
artère non seulement pour les organes du petit bassin, mais aussi pour les
coxarthroses et les suites de traumatismes de la hanche.

Innervation du ligament de la tête fémorale


Ce ligament est innervé par une branche du nerf obturateur. Il a aussi un rôle
réflexogène dont on parle peu, mais qui n’en existe pas moins. Selon Ficat et
al. (1987), il suffit pour s’en convaincre d’observer les contractions
musculaires de la cuisse pendant la coagulation électrique de la fossette du
ligament rond lors de la pose d’une prothèse totale de hanche.

Techniques
Intérêts de la manœuvre
C’est une manipulation qui recherche à la fois un effet vasculaire sur l’artère
du ligament et un effet proprioceptif sur cette structure ligamentaire intra-
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articulaire. Certains traumatismes en compression ou en très forte abduction
de l’articulation coxofémorale ont un effet nocif sur l’artère. Cela se traduit
par une ischémie aux effets désastreux sur la tête fémorale. Nous l’avons
évoqué au début de ce chapitre : classiquement, on ne confère pas à cette
artère un rôle considérable. Nos observations personnelles nous ont pourtant
souvent montré que sa lésion pouvait avoir des effets retardés : le plus
souvent 1 ou 2 ans après le traumatisme, on assiste à une Osteochondrose de
la tête fémorale.

En latérocubitus (figure 6.13)


Le patient repose du côté opposé à la hanche à traiter, le membre inférieur à
demi fléchi. Placé derrière le patient, vous posez les deux paumes, l’une sur
l’autre, sur le grand trochanter. Votre thorax va vous aider à augmenter les
forces de compression dans l’axe du col fémoral. Vous agissez sur le grand
trochanter en direction médiale et légèrement crâniale.

FIG. 6.13 Ligament de la tête fémorale en latérocubitus.

Faites comme si vous vouliez enfoncer la tête fémorale dans l’acétabulum,


pour la laisser revenir ensuite en viscoélasticité. À la différence de la
technique utilisée pour le ligament ischiofemoral, on ne fait pas de rotation
médiale et on conserve toujours l’axe du col fémoral.
À la fin de la phase de compression, suivez l’écoute tissulaire, ce qui
entraîne souvent une légère rotation. Le ligament de la tête a trois zones

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d’insertion sur le ligament transverse de l’acétabulum. Ceci peut expliquer la
sensation d’une focalisation du mouvement parfois plus caudal ou plus
crânial.
Répétez la manœuvre cinq à six fois en procédant avec lenteur et précision,
sans oublier l’induction en fin de manœuvre.

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C H AP I T R E 7

Traitement de l’appareil de glissement

Labrum (figure 7.1)


Rappels
Anatomie
Le labrum est un fibrocartilage triangulaire à la coupe qui s’insère sur le
sourcil de l’acétabulum. Il se prolonge par le ligament transverse de
l’acétabulum, au niveau de l’échancrure ischiopubienne.

FIG. 7.1 Labrum acétabulaire.

Le labrum délimite dans la hanche deux étages articulaires distincts : la


hanche périphérique et la hanche profonde.
Sa hauteur varie de 6 à 10 mm selon les anatomistes. Il présente trois faces

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:
• sa face médiale est en grande partie insérée sur l’os coxal, mais il existe
généralement un espace entre la face profonde du labrum et le cartilage
acétabulaire ;
• sa face latérale, articulaire, est au contact du cartilage de la tête fémorale ;
• sa face périphérique, convexe, donne insertion à la capsule articulaire et
contient un fin réseau vasculaire.

Vascularisation (figure 7.2)


La vascularisation du labrum est régulièrement dense et ne présente pas de
zone de faiblesse.

FIG. 7.2 Vascularisation du labrum.

• L’artère obturatrice donne une branche postérieure ou externe qui irrigue


principalement la partie antéro-inférieure du labrum acétabulaire. Cette
branche postérieure donne une branche ascendante ou branche
acétabulaire qui se divise en plusieurs rameaux.
• L’artère ischiatique fournit quelques rameaux à la face postérieure de
l’articulation, plus particulièrement au sourcil et au bourrelet
cotyloïdiens.
• L’artère glutéale supérieure donne l’artère du toit du cotyle, qui naît contre
le bord postérieur du gluteus minimus et se termine au niveau de
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l’échancrure intertubérositaire. Dans son trajet, cette artère abandonne
des rameaux ascendants à destinée musculaire et des rameaux
descendants à destinée ostéoarticulaire. Ces derniers se distribuent à
l’articulation de la hanche, et plus spécialement à la partie supérieure du
cotyle et du labrum.

Innervation
L’innervation du labrum est riche et complexe. Elle repose sur :
• le nerf obturateur, nerf principal de l’articulation de la hanche, qui fournit
une branche constante, le nerf articulaire de la hanche, et une branche
inconstante, le rameau articulaire sus-pubien. Le nerf articulaire de la
hanche est le plus important et le plus volumineux des nerfs destinés à
l’articulation de la hanche. Il abandonne deux filets importants dont le
filet du bourrelet, qui s’engage dans l’articulation en passant sous le
ligament transverse de l’acétabulum en compagnie de l’artère
acétabulaire ;
• le nerf de Schmidt ou obturateur accessoire, qui est un nerf inconstant. Il
abandonne un rameau articulaire à la face antérieure de l’articulation de
la hanche, et plus spécialement au bourrelet acétabulaire ;
• le nerf du carré crural et du jumeau inférieur, qui abandonne un ou deux
filets articulaires pour la face postérieure de l’articulation de la hanche et
le segment postérieur du bourrelet cotyloïdien ;
• le nerf articulaire de la hanche, inconstant, qui est issu du nerf sciatique.
Il remplace le nerf du carré crural et du jumeau inférieur lorsqu’il est
absent.

Rôles

Congruence

Le labrum constitue une extension de plus de 25 % des surfaces


ostéocartilagineuses de l’articulation coxofémorale. Comme de nombreux
fibrocartilages, il augmente aussi le couple d’emboîtement articulaire entre la
tête fémorale et l’acétabulum.

Amortissement

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Il a aussi pour rôle d’amortir les chocs, entre les parties dures du fémur, du
bassin et la capsule. Il augmente la profondeur de l’acétabulum et donne au
rebord cotyloïdien un certain degré de souplesse que l’os n’a pas. C’est
généralement sa partie médiale qui pose problème, et c’est à ce niveau que
nous focalisons nos techniques.

Étanchéité

Le labrum est aussi une sorte de joint d’étanchéité circulaire permettant de


réguler un système hydraulique indispensable à la physiologie de
l’articulation coxofémorale. Ce système est comparable à une ventouse.

Centrage Articulaire

Chiron (2001) considère que le labrum a une fonction de centreur articulaire.


La circonférence de son bord libre est légèrement plus petite que celle du
cotyle, ce qui lui permet de centrer et de stabiliser dynamiquement la tête
fémorale. C’est surtout pendant la phase d’appui du membre inférieur,
lorsque la hanche est en extension et que la capsule se vrille et se resserre
autour du labrum, que la tête serait ainsi stabilisée et recentrée.

Pressions Intra-Articulaires, Lubrification Et Amortissement

Des études ont montré qu’il existait une différence de pression dans la
hanche périphérique et dans la hanche profonde. Le labrum acétabulaire
permettrait une diminution des contraintes articulaires en dédoublant, au
moins pendant quelques instants, la couche de liquide articulaire lors de la
mise en charge de la hanche. Ce système aurait deux avantages majeurs :
• le labrum permettrait l’étalement de la synovie lors des mouvements de la
hanche ;
• les échanges liquidiens entre la hanche profonde et la hanche
périphérique pourraient être comparés à ceux existant dans un
amortisseur.
La simulation d’une ablation du labrum montre que les contraintes
augmentent au niveau de la tête fémorale. Des expériences réalisées sur le
chien ont montré que l’ablation précoce du labrum sur une hanche en
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croissance provoquait une dysplasie cotyloïdienne et une arthrose précoce.

Proprioception Et Nociception

Le labrum est aussi à l’origine d’informations comme la douleur, le tact et la


température (Kim, 1995). On y trouve des corpuscules de Vater-Pacini et
Golgi-Mazzoni, qui sont des barorécepteurs spécialisés, et des corpuscules de
Ruffini, transmettant le tact profond et la température.

Techniques
Test en décubitus
Le patient repose sur la table, l’articulation coxofémorale formant un angle
de 90°. Vous vous tenez debout du même côté que la hanche à évaluer pour
l’entraîner en flexion-adduction, puis en flexion-abduction. En fin
d’adduction et d’abduction, comprimez le fémur en direction proximale, sans
modifier l’angle d’adduction ou d’abduction. On sent souvent la tête fémorale
chasser en direction distale ou postérieure.
Lorsqu’il existe un problème du labrum ou du cartilage, la compression
peut être sensible.
Remarque : ce test vaut aussi pour le cartilage.

Manœuvre en procubitus (figure 7.3)


Le patient laisse pendre sa cuisse en dehors de la table, le genou fléchi et le
pied reposant sur le sol. Placé du côté de la hanche à traiter, d’une main, vous
stabilisez le bassin par un appui sacré. De l’autre main positionnée sur le
grand trochanter, vous le mobilisez selon deux directions :

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FIG. 7.3 Labrum acétabulaire en procubitus.

• en avant, distalement et médialement ;


• en arrière, distalement et latéralement.
Effectuez une dizaine de mouvements, dont les derniers en induction.
Attention, c’est une technique puissante, très efficace, qu’il faut doser
graduellement. Pour augmenter l’efficacité de cette technique, vous
maintenez quelques secondes l’étirement quand l’articulation est en fin de
course.

Cartilage
Techniques
Lissage articulaire en latérocubitus (figure 7.4)
Cette manœuvre intéresse aussi le labrum. Rappelons que c’est surtout à sa
partie périphérique que le labrum est recouvert d’un cartilage plus épais.

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FIG. 7.4 Lissage cartilagineux en latérocubitus.

Le patient est comme précédemment sur le côté opposé au côté à traiter.


Votre thorax est en appui sur vos mains placées sur le grand trochanter.
Comprimez la tête fémorale dans l’acétabulum par l’intermédiaire du grand
trochanter et du col fémoral. Faites varier votre appui pour trouver les zones
rugueuses où la manœuvre doit se focaliser. En maintenant la pression, vous
demandez au patient de réaliser des mouvements de flexion-extension en
faisant glisser son pied sur la table.
La tête fémorale comprime le cartilage acétabulaire et le lisse pendant le
mouvement. C’est une manœuvre à réaliser graduellement et plutôt en fin de
séance. Elle ne doit pas engendrer de douleur.

Lissage cartilagineux en décubitus (figure 7.5)


Le patient repose sur la table, le membre inférieur à traiter en légère flexion
avec un coussin sous le genou. Agrippez le grand trochanter d’une main
pour l’attirer en rotation médiale. Simultanément, l’autre main posée sur le
genou accentue la rotation médiale. Maintenez bien l’articulation du genou
pour éviter tout mouvement du tibia par rapport au fémur.

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FIG. 7.5 Lissage cartilagineux en décubitus.

Vous alternez les mouvements de rotation pour « visser » et « dévisser » la


coxofémorale. En insistant sur les rotations médiale et latérale, vous
comprimez et décomprimez la tête fémorale dans l’acétabulum par
l’intermédiaire du grand trochanter.

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C H AP I T R E 8

Traitement des éléments osseux


Le but principal de ces techniques osseuses est de restituer à l’os coxal un
certain degré d’élasticité et de malléabilité pour permettre à l’acétabulum de
retrouver son potentiel de déformation. Car, aussi surprenant que cela puisse
paraître, le cotyle est une structure déformable. Cette notion permet de saisir
tout l’intérêt de cette technique pour améliorer les phénomènes
d’amortissement nécessaires aux cartilages de la tête fémorale et du cotyle.
Précisons que les techniques osseuses font appel à des forces qui
engendrent des micromouvements visant à restaurer une certaine élasticité
tissulaire, une qualité de déformabilité, et non des mouvements
macroscopiques.

Rappels biomécaniques
Formation De L’acetabulum
L’acétabulum résulte de la fusion des trois pièces osseuses primitives dont la
réunion constitue l’os coxal. L’ischion, le pubis et l’ilion participent chacun à
la construction de la cavité acétabulaire. Le cartilage triradié ou cartilage en
Y, qui persiste durant une grande partie de l’enfance, matérialise cette ligne
de fusion qui n’interviendra que plus tardivement, entre 14 et 16 ans
(Schuenke et al., 2010).

Mémoire Dynamique
La constitution embryologique particulière et la forme singulière de
l’acétabulum lui confèrent une dynamique très spécifique tout au long de la
vie.
Certaines observations ont été effectuées sur des cadavres frais dont le
système capsuloligamentaire était conservé. Des études de la dynamique des
zones de contact entre les surfaces cartilagineuses du cotyle et de la tête
fémorale ont été faites lors de la mise en charge et en décharge de la hanche
(Greenwald, 1974). Les résultats montrent que l’étendue de la surface
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cotyloïdienne en contact avec la tête fémorale varie et croît avec l’importance
de la charge :
• à faible charge, le contact se limite aux cornes qui s’écartent ;
• quand la pression augmente, le toit s’implique à son tour pendant que les
cornes se rapprochent ;
• dès que la pression cesse, la tête fémorale « ressort ».

Cotyle À Géométrie Variable


Au cours de la marche, lors de la phase d’appui, c’est tout l’acétabulum qui
entre en contact avec la tête fémorale. Au cours de la phase oscillante, lors du
passage du pas, le membre inférieur est en décharge et seules les parties
antérieures et postérieures du cotyle restent en contact avec la tête fémorale.
Le mouvement reste, certes, discret, allant de 10 à 90 µm, selon la qualité
osseuse et la morphologie articulaire. Pourtant, certains auteurs n’ont pas
hésité à parler de cotyle à « géométrie variable » pour qualifier ce phénomène
et bien montrer cette plasticité.

Zones Portantes Et Non Portantes


Greenwald (1974) décrit trois types de zone articulaire :
• des zones de contact permanent, qui ne dépendent pas de la charge : elles
se situent au niveau des parties antérieures et postérieures de
l’acétabulum et de la tête fémorale ;
• des zones de contact intermittent, qui dépendent de l’importance de la
charge : c’est le cas du sommet de l’acétabulum ;
• des zones de non-contact, comme la partie inférieure de la tête fémorale et
la région périfovéale, qui n’entrent jamais en contact avec la surface
articulaire du cotyle.
Cependant, chez des sujets âgés, la zone de contact intermittent ne peut
plus être mise en évidence. C’est le signe d’une meilleure congruence
articulaire et d’une perte de l’élasticité intraosseuse.
Cette zone se trouve ainsi en contact permanent avec la tête fémorale sur
laquelle va s’exercer une pression très forte pouvant atteindre 15 fois le poids
du corps (Freeman et al., 1979). L’observation du toit des cotyles de cadavres a
confirmé une usure particulièrement importante de cette zone acétabulaire
supérieure chez les sujets âgés.
On conçoit ainsi l’intérêt d’un traitement des éléments osseux s’appliquant

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sur l’os coxal. En visant à restaurer une meilleure flexibilité au tissu osseux de
l’acétabulum, on peut espérer permettre au cotyle de continuer à s’adapter
aux contraintes qui lui sont appliquées.

Ré sum é
• Le cotyle se déforme en fonction de la charge supportée.
• Ses cornes fonctionnent comme une pince ouvrante dont le
bourrelet cotyloïdien et le ligament transverse limitent le
mouvement.

Durcissement De L’os Sous-Chondral


Notre confrère et ami Olivier Bazin a réalisé un excellent travail d’étude sur la
coxarthrose (Bazin, 1998). Il souligne le fait qu’un os dense peut soumettre le
cartilage à une plus rude épreuve qu’un os plus souple.
La faillite de l’os sous-chondral serait ainsi le point de départ des
remaniements arthrosiques. Des arguments expérimentaux montrent qu’un
durcissement relatif de l’os sous-chondral a une action nocive sur la vitalité
du cartilage sus-jacent et qu’un cartilage fibrillé ne s’use que si l’os sous-
chondral est durci.
Ce point souligne un autre intérêt des techniques intraosseuses qui visent
à redonner une meilleure malléabilité à l’os.

Techniques
Technique osseuse sur l’os coxal en latérocubitus
Le sujet repose sur le côté opposé à la hanche à traiter. Vous êtes situé
derrière le patient. De votre main céphalique, saisissez la crête iliaque entre
le talon et la pulpe des doigts qui se glissent sur le versant endopelvien de la
crête iliaque. De l’autre main, agrippez la branche ischiopubienne, le talon de
la main posé sur la face latérale de la fesse et les doigts dans la fosse
ischiorectale.
Posez le genou de votre membre inférieur distal sur la table : c’est lui qui
va renforcer économiquement votre appui sur la main ischiatique. Des deux

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mains, faites deux ou trois manœuvres de compression et décompression de
l’os coxal, longitudinalement en direction du cotyle, comme si vous vouliez
légèrement diminuer sa hauteur. Faites agir votre genou, contre votre main,
pour augmenter et diminuer cette compression longitudinale.

Le Test (Figure 8.1)

Laissez partir vos mains en écoute pour sentir où se situent les restrictions
d’élasticité intraosseuse. Avec l’habitude, on les ressent très rapidement. Des
mains entraînées permettent même de visualiser « où » se situent les pertes
d’élasticité osseuses et « comment » elles s’organisent.

FIG. 8.1 Tests de l’élasticité osseuse iliaque.

Cependant, avant d’y parvenir, on peut, au moins au début, décomposer et


visualiser le travail à effectuer :
• faites comme si vous vouliez « plier » l’os coxal d’avant en arrière et
d’arrière en avant ;
• Chaque fois, analysez si l’un des deux paramètres de déformabilité, à
l’aller ou au retour, est limité ou absent.

La Technique Elle-Même (Figure 8.2)


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Si vous trouvez une restriction, cintrez l’os dans la direction de facilité
jusqu’à percevoir un certain « ramollissement » de la structure osseuse
dense. Accompagnez l’os coxal dans cette direction, sans forcer, en essayant
de bien suivre l’écoute tissulaire. En fin de cintrage, laissez revenir lentement
au point de départ. Refaites une nouvelle écoute. Avec l’habitude, on ressent
rapidement le manque d’élasticité et on trouve plus facilement la résultante
autour de laquelle on peut jouer avec l’élasticité déficitaire.

FIG. 8.2 Technique osseuse sur l’os coxal.

Technique combinée sur l’os coxal et le col fémoral en


latérocubitus (figure 8.3)
Le patient est dans la même position, vous êtes situé derrière lui. D’une
main, crochetez délicatement la crête iliaque avec la pulpe des doigts. Des
doigts de l’autre main, crochetez la tubérosité ischiatique. Les pouces de vos
deux mains se rejoignent sur la face latérale du grand trochanter et vous les
renforcez par l’appui de votre thorax.

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FIG. 8.3 Technique combinée sur le col fémoral et l’os coxal.

Exercez conjointement un soulèvement de la crête iliaque et de la


tubérosité ischiatique, et simultanément augmentez l’appui des pouces sur le
grand trochanter, avec votre appui thoracique. La poussée doit se faire bien
dans l’axe du col fémoral. Appréciez l’élasticité de l’os coxal, ce couple de
force reproduit a minima les phénomènes de déformation du cotyle, lors de la
phase de mise en charge de la hanche. Essayez de visualiser l’os coxal qui se «
déploie » lors de la charge et se « reploie » lorsque vous minorez l’appui.
Jouez avec ces paramètres et travaillez en induction pour obtenir la
restitution des qualités élastiques de l’os.

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C H AP I T R E 9

Manipulations neurales

Rappels
Même si l’innervation de la hanche fait l’objet de nombreuses variations
individuelles, schématique – ment, on peut retenir que les nerfs de la hanche
proviennent de deux sources : le plexus lombaire et le plexus sacré.

Plexus Lombaire
Il donne les neurofibres destinées aux nerfs antérieurs de l’articulation.

Nerf fémoral
Il abandonne quelques filets articulaires qui se détachent du nerf du pectiné
et du nerf du quadriceps.

Nerf obturateur
Il donne le nerf articulaire antérieur de la hanche, sous-pubien, et parfois il
émet aussi un rameau sus-pubien, à destinée articulaire.

Nerf obturateur accessoire ou nerf de Schmidt


Ce nerf inconstant participe à l’innervation antérieure.

Plexus Sacré
Il donne les neurofibres destinées aux nerfs postérieurs de l’articulation.

Nerf du carré crural et du jumeau inférieur


Il donne le nerf articulaire postérieur, parfois dédoublé.

Nerf sciatique
Il donne également un filet articulaire postérieur.
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Clinique
Il existe un certain nombre de points clés sur le trajet des nerfs passant à
proximité de la hanche et pouvant créer des douleurs souvent confondues
avec d’autres pathologies.
• Le nerf fémoral : il donne des douleurs dans le pli de l’aine et souvent la
racine de la cuisse. C’est la classique cruralgie. On peut trouver le tronc du
nerf fémoral immédiatement audessous du ligament inguinal, juste en
dehors de l’artère fémorale.
• Le nerf cutané fémoral latéral : ce nerf sensitif donne des paresthésies et des
douleurs au niveau de la face latérale de la cuisse (méralgie
paresthésique). Il existe un point exquis au niveau de la partie externe du
ligament inguinal, juste en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure.
• Le nerf obturateur : il crée des douleurs profondes du pli de l’aine,
fréquemment une pseudo-pubalgie avec irradiation dans les adducteurs
et la partie profonde de la partie interne de la cuisse. Il peut parfois
donner une douleur au niveau de la face médiale du genou.
• Le nerf sciatique : il donne classiquement une irradiation postérieure bien
connue, descendant derrière la cuisse et le mollet, atteignant parfois le
pied. Curieusement, il peut donner une douleur qui se cantonne à la
région fessière, bien limitée à la gouttière ischiofémorale, correspondant
à la face postérieure de la capsule de la hanche. C’est à ce niveau que le
nerf sciatique donne ses branches capsulaires pour l’articulation
coxofémorale.
• Le nerf fessier supérieur : il donne une douleur profonde dans la fesse,
souvent confondue à tort avec une tendinite du moyen fessier. Du fait de
ses rapports avec le muscle piriforme et de la grande dépendance de ce
muscle aux phénomènes congestifs pelviens, les douleurs de ce nerf sont
volontiers rythmées par le cycle menstruel.

Techniques
Toutes les techniques concernant ces nerfs ont été décrites dans notre
ouvrage consacré aux manipulations des nerfs périphériques (Barral et al.,
2004). Nous conseillons vivement aux lecteurs de se référer à ce livre, élément
indispensable pour mieux traiter nos patients.

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C H AP I T R E 1 0

Manipulations vasculaires

Artères de la hanche
Rappels Sur La Circulation De La Hanche
Vascularisation de la tête et du col fémoral
Différentes artères viennent irriguer la tête et le col fémoral :
• l’artère circonflexe fémorale médiale, en arrière ;
• l’artère circonflexe fémorale latérale, en avant ;
• les artères glutéales supérieure et inférieure.
• l’artère de la tête fémorale, qui est une branche de l’artère obturatrice,
issue de l’artère iliaque interne (cette artère vient parfois de l’artère
circonflexe fémorale médiale).

Vascularisation de l’acétabulum
La vascularisation de l’acétabulum est assurée par :
• l’artère obturatrice, qui donne une branche ascendante ou branche
acétabulaire qui se divise en plusieurs rameaux ;
• l’artère ischiatique, qui fournit quelques rameaux à la face postérieure de
l’articulation, plus particulièrement au sourcil cotyloïdien ;
• l’artère glutéale supérieure, qui donne l’artère du toit du cotyle qui naît
contre le bord postérieur du gluteus minimus et se termine au niveau de
l’échancrure intertubérositaire ; elle donne des rameaux descendants, à
destinée ostéoarticulaire, qui se distribuent à la partie supérieure du
cotyle.
L’origine de toutes ces artères se répartit selon deux axes de distributions
vasculaires, issues de l’artère iliaque commune :
• l’artère iliaque externe ;
• l’artère iliaque interne.

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Rappels Sur L’artère Iliaque Externe (Figure 10.1)
Elle donne :

FIG. 10.1 Artère iliaque externe.

• l’artère fémorale ;
• l’artère fémorale profonde.

Artère fémorale profonde


Elle fournit :
• la circonflexe médiale de la cuisse pour les adducteurs et la tête fémorale ;
• la circonflexe latérale pour le grand trochanter, le col et la tête fémorale.
Elle se termine par trois artères perforantes dont la troisième est la
terminale.

Perforante terminale
Elle perfore le grand adducteur dans le hiatus des adducteurs, qui est formé
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des muscles :
• long adducteur ;
• grand adducteur ;
• vaste médial.
Le canal des adducteurs rejoint le hiatus des adducteurs, essentiellement
formé par les fibres du grand adducteur.
Rappelons que le grand adducteur se termine sur le fémur par deux
faisceaux :
• le faisceau proximal s’insère sur la ligne âpre ;
• le faisceau distal s’insère sur le tubercule des adducteurs situé sur
l’épicondyle fémoral médial.
C’est entre ces deux faisceaux que se trouve le hiatus des adducteurs.

Rappels Sur L’artère Iliaque Interne (Figure 10.2)


Elle donne les artères :

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FIG. 10.2 Artère iliaque interne.

• obturatrice ;
• ischiatique ;
• glutéale ;
• pudendale.
C’est l’artère obturatrice qui donne l’artère qui se trouve dans le ligament
de la tête fémorale.

Techniques
Nous avons obtenu nos meilleurs résultats surtout en étirant les gros troncs
artériels, comme l’artère iliaque interne, l’artère iliaque externe et l’artère
fémorale. Les autres artères sont difficiles à sentir et à mobiliser, mais dans
les dysfonctions importantes de l’articulation coxofémorale, on agit sur
l’artère circonflexe médiale. Pour toutes les manœuvres, on compare toujours
les pouls des artères tibiales postérieures.

Pouls témoin des artères tibiales postérieures


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Le patient est en décubitus, jambes allongées. Placez les pulpes de deux
doigts de chaque main en arrière des malléoles tibiales. Faites glisser
légèrement vos doigts en direction postérieure, vous sentirez aisément le
pouls des artères tibiales postérieures (figure 10.3).

FIG. 10.3 Pouls témoin des artères tibiales postérieures.

Lorsqu’un pouls est plus faiblement perçu, il signifie différentes choses :


• soit une atteinte des gros troncs de la sphère abdominale (aorte, iliaque
commune, iliaque externe) ;
• soit une atteinte de l’artère fémorale ou encore une compression de la
tibiale postérieure dans la jambe.
Pour connaître le segment artériel en cause, effectuez des compressions
sur les différentes artères citées précédemment. C’est au niveau où une
légère compression diminue notoirement le pouls perçu que se situe le
problème.
Au moindre doute, surtout sur un terrain défavorable (facteurs de risque),
demandez à votre patient de consulter son médecin ou un angiologue.

Artère iliaque externe (figure 10.4)


Le patient est en décubitus, jambes allongées. Selon sa morphologie, on peut
aussi lui glisser un coussin sous la colonne lombaire pour antéverser le
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bassin et rendre l’artère plus superficielle.

FIG. 10.4 Manipulation de l’artère iliaque externe.

Au niveau ombilical, repérez le pouls de l’aorte abdominale. En suivant un


axe oblique à 45° en direction latérale et caudale, vous sentez le pouls de
l’artère iliaque commune et, dans son prolongement, l’artère iliaque externe.
Des deux pouces placés sur l’artère iliaque externe, vous effectuez un
étirement en direction distale. Un pouce reste fixe et l’autre effectue
l’étirement.
Attention : comme pour les nerfs, les doigts agissent avec un minimum de
compression mais étirent la paroi artérielle pour agir sur ses mécanoré-
cepteurs. La finalité est d’obtenir une régulation locale du flux artériel et, à
partir de cette stimulation, une rétroaction centrale.

Artère iliaque interne (figure 10.5)


Le repérage pour percevoir l’artère peut se faire selon deux modes.

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FIG. 10.5 Manipulation de l’artère iliaque interne.

1. En partant de la région ombilicale où l’on a perçu le pouls de l’aorte


abdominale, on cherche le pouls de l’artère iliaque interne, légèrement
latéralement par rapport à la ligne ombilicopubienne, légèrement au-
dessus de la ligne bi-iliaque.
2. En partant de l’artère iliaque externe, on cherche le pouls de l’artère
iliaque interne, médialement, à un travers de main de l’ombilic.
La technique s’effectue avec deux pouces. Prenez un point d’appui avec un
pouce au niveau de la bifurcation avec l’artère iliaque externe et, de l’autre,
étirez l’artère iliaque interne en direction médiale.

Artère fémorale
La manipulation la plus efficace s’effectue au niveau du hiatus saphène.

Hiatus Saphène (Figure 10.6)

Le fascia lata est solide, résistant et peu extensible, sauf dans la zone du
hiatus saphène.

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FIG. 10.6 Hiatus saphène.

À ce niveau, au lieu d’être continu et résistant, il forme une espèce de filet


appelé fascia cribriformis ou fascia criblé. Il est situé en dessous du ligament
inguinal, dans la fosse iliopectinée.
Au niveau du fascia criblé se situe le hiatus saphène, limité par deux
cornes, supérieure et inférieure, qui sont des renforcements du fascia
destinés à maintenir une certaine béance du hiatus saphène.
À la partie superficielle du hiatus saphène se trouvent essentiellement :
• la veine grande saphène ;
• les veines pudendales externes, plus médiales ;
• la veine épigastrique superficielle, plus crâniale ;
• des nœuds lymphatiques ;
• des rameaux cutanés des nerfs fémoral et géni-tofémoral.
À la partie profonde se trouve l’artère fémorale profonde, située
latéralement et postérieurement par rapport à la veine fémorale.
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Technique En Latérocubitus (Figure 10.7)

Placé derrière le patient qui repose sur le côté opposé à celui à traiter,
positionnez deux doigts de chaque main bien à plat au niveau du hiatus
saphène. Avant tout, recherchez le pouls de l’artère fémorale, qui est facile à
sentir lorsque la hanche est en extension. L’erreur la plus communément faite
consiste à chercher le pouls avec la hanche fléchie, ce qui a pour effet de
rendre l’artère fémorale plus profonde et moins accessible.

FIG. 10.7 Manœuvre sur le hiatus saphène.

Une fois le pouls trouvé, prenez deux points d’appui sur l’artère pour
l’étirer. Rappelons encore une fois que la compression doit être la plus faible
possible et que l’étirement se fait progressivement. On peut augmenter l’effet
de l’étirement digital en demandant au patient d’étirer sa jambe en direction
distale, le pied repoussant en arrière la jambe immobile. Procédez en
induction jusqu’à la fin de la manœuvre.

Artère circonflexe médiale (figures 10.8 et 10.9)


L’artère circonflexe médiale est un rameau particulièrement important pour
l’articulation de la hanche. Il se détache de la face profonde de l’artère
fémorale pour s’infiltrer profondément en passant entre les muscles pectiné,
médialement, et psoas, latéralement.

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FIG. 10.8 Artère circonflexe médiale.

FIG. 10.9 Technique de l’artère circonflexe médiale.

Asseyez-vous sur un tabouret, un peu plus bas que la table, du côté à


manipuler. Le patient est en décubitus, le genou suffisamment fléchi pour
que la hanche soit à environ 60° de flexion. D’une main, passez sous la cuisse
pour venir poser le bout de vos doigts sur le versant médial de l’artère
fémorale, juste au-dessus de la limite supérieure du sartorius. Venez poser le
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bout des doigts de l’autre main sur le versant latéral de l’artère. Cherchez
ensuite, un peu plus profondément, le tendon du psoas avec la main latérale,
et le muscle pectiné avec la main médiale.
Tout en continuant de vérifier le pouls, faites des petites manœuvres
d’écartement-induction des deux muscles, comme si vous cherchiez à les
séparer délicatement l’un de l’autre. Si vous êtes bien en induction, le pouls
doit augmenter sous vos doigts. Maintenez quelques secondes, relâchez et
recommencez trois ou quatre fois.
Cette manœuvre a un très grand impact sur la circulation de la hanche et
sur toutes les douleurs profondes qui surviennent après un certain temps
d’utilisation ou de charge de l’articulation.

Ligament inguinal et arc iliopectiné (figure 10.10)


Ces deux éléments livrent passage au paquet vasculonerveux fémoral. Leur
rétraction et leur fibrose ont un effet néfaste indirect sur l’articulation
coxofémorale, par compression de l’artère, de la veine et du nerf fémoral.

FIG. 10.10 Ligament inguinal et arc iliopectiné.

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Rappels
Ligament inguinal
Il va de la partie médiale de l’épine iliaque antéro-supérieure au pubis.
N.B. À son attache sur l’épine iliaque, il entoure le muscle droit antérieur
et le nerf cutané fémoral latéral.

Arc iliopectiné
Il s’attache sur le ligament inguinal pour rejoindre ensuite l’éminence
iliopubienne du bassin. Il sépare le muscle iliopsoas et le nerf fémoral de la
lacune vasculaire, où l’on trouve l’artère et la veine fémorale.

Trigone fémoral et région inguinale


Au-dessous du ligament inguinal se trouvent le trigone fémoral et les
lacunes vasculaire et musculaire.
Le trigone fémoral est composé par :
• le ligament inguinal ;
• le sartorius ;
• le long adducteur.

Lacune Vasculaire

Elle est située entre le ligament inguinal, le ligament lacunaire et l’arc


iliopectiné.
Elle comprend, de latéral à médial :
• le rameau fémoral du nerf génitofémoral ;
• l’artère fémorale ;
• la veine fémorale ;
• le lymphonœud de Rosenmüller, important à palper lorsque l’étiologie
d’origine mécanique de la douleur laisse un doute.

Lacune Musculaire

Située entre le bassin et l’arc iliopectiné, elle comprend :


• le muscle iliopsoas ;
• le nerf fémoral ;
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• le nerf cutané latéral fémoral.
N.B. On trouve la bourse séreuse iliopectinée sous le muscle iliopsoas.
C’est la plus volumineuse des bourses séreuses de la hanche et elle
communique parfois avec l’articulation coxofémorale. Il faut faire attention
de ne pas l’irriter par des manœuvres de compression.

Technique En Latérocubitus (Figure 10.11)


Le patient repose sur le côté opposé à traiter, la jambe fléchie, le genou
reposant sur la table. Placé derrière le patient, de votre thorax, vous
accentuez la concavité pelvienne en poussant le bassin médialement.

FIG. 10.11 Ligament inguinal et arc iliopectiné en latérocubitus.

Ligament inguinal
Placez les doigts et les pouces le long du ligament inguinal, entre l’épine
iliaque antérosupérieure et le tubercule pubien, pour le tendre et le détendre
directement, transversalement et longitudinalement. Faites ensuite une
manœuvre d’induction progressive.

Arc iliopectiné
Faites glisser vos doigts tout le long du ligament inguinal en partant de
l’épine iliaque antérosupé-rieure. Vous allez sentir une résistance
perpendiculairement à votre doigt, c’est l’arc iliopectiné. Faites-le jouer
plusieurs fois latéromédialement et craniocaudalement. Laissez partir votre
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doigt en écoute et travaillez ce ligament en induction.

Remarque
C’est une manipulation à finalité vasculonerveuse. C’est la première
manœuvre qu’on applique pour libérer le paquet vasculonerveux fémoral
d’une éventuelle contrainte fasciale. Comme pour toutes les manœuvres
artérielles et surtout neurales, évitez scrupuleusement de trop comprimer
ces structures. C’est par l’étirement qu’on les libère.

Ligne âpre du fémur


La ligne âpre du fémur est un lieu de convergence pour les muscles
adducteurs. Ces muscles ont une dynamique qui les lie de manière
indissoluble à la fonction circulatoire de la hanche, et même de tout le
membre inférieur. La ligne âpre constitue ainsi un site remarquable de
manipulation à visée vasculaire pour agir sur la circulation de la hanche et du
membre inférieur.

Adducteurs
Chacun d’entre nous connaît le rôle mécanique des adducteurs.
En dehors de leur action d’adduction, ils sont aussi fléchisseurs
de la hanche, quand elle est en extension, et extenseurs quand
elle est en flexion. Ils contrôlent également la rotation du bassin
sur les têtes fémorales. Ils assurent la protection sexuelle des
personnes : on les appelait custodes virginitatis, c’est-à-dire «
gardiens de la virginité ».
Sur le plan vasculaire, les muscles adducteurs jouent
également un grand rôle. C’est à travers les adducteurs que se
rejoignent les flux veineux antérieur et postérieur de la cuisse.
Les alternances de contraction et de relâchement compriment et
décompriment les veines, un peu à la manière d’une éponge que
l’on presse et que l’on relâche. Leur équilibre tensionnel est le
garant d’une bonne circulation veineuse des membres inférieurs.
Ficat et al. (1987) notent que la capacité veineuse de la hanche
est 6 à 8 fois plus importante que celle des artères. C’est surtout
pour cette raison que nous vous encourageons à relâcher les
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adducteurs et à manipuler la ligne âpre du fémur.

Rappels : Repères Topographiques


En simplifiant, on peut diviser la ligne âpre en deux parties, médiale et
latérale, où s’attachent les muscles du membre inférieur et du bassin (figure
10.12).

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FIG. 10.12 Ligne âpre du fémur.

On trouve :
• latéralement :
– le vaste latéral ;
– le grand glutéal, médialement et crâniale-ment ;
– le court biceps du fémur, caudalement.
• médialement :
– le grand adducteur, qui fait la séparation des attaches musculaires
médiale et latérale ;
– le vaste médial ;
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– les muscles court et long adducteurs.

Technique
Nous décrivons, au chapitre du genou (voir « Palpation du hiatus » au
chapitre 19), une autre technique à visée vasculaire de l’artère fémorale qui
passe sous l’insertion fémorale distale du grand adducteur. Nous allons
employer le même principe, sur certaines branches de l’artère qui perforent
ces insertions. Cette technique a des effets qui concernent aussi bien la
hanche que le genou.

En latérocubitus (figure 10.13)


Le patient repose sur le membre inférieur à traiter. Vous vous placez devant
lui.

FIG. 10.13 Manipulation vasculaire sur la ligne âpre.

Pour les insertions musculaires médiales, vous positionnez vos pouces sur
la face médiale de la cuisse, en vous approchant le plus possible du fémur, et
les doigts sur la partie la plus saillante des adducteurs. Simultanément, vos
doigts vont ramener la masse des adducteurs médialement et vos pouces
vont étirer latéralement les insertions musculaires sur le fémur. Vous agissez
comme si vous vouliez faire glisser leurs insertions en les séparant du fémur.
Pour les insertions latérales, ce sont les doigts situés latéralement et
postérieurement qui vont « décoller » les insertions musculaires du fémur
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pour les diriger médialement. Cherchez bien les zones de moindre
décollement ou de fibrose musculaire. À la fin, vous effectuez un
décollement-induction que vous maintenez une dizaine de secondes.

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C H AP I T R E 1 1

La hanche émotionnelle
De nombreuses personnes, en majorité des femmes, souffrent de
coxarthrose. Nous avons étudié les caractéristiques comportementales et
psychoémotionnelles les plus courantes pour en faire ressortir les principaux
traits.
Certains de nos patients ont aussi été opérés de la hanche et leurs
transformations après chirurgie ont été étonnantes sur le plan
posturoémotionnel. Cela n’a pas bouleversé leur manière d’être profonde,
mais a vraiment changé certains de leurs comportements.
C’est en étudiant plusieurs centaines de patients souffrant de la hanche,
surtout de coxarthrose, que nous avons déterminé les composantes
psychologiques et les comportements propres à cette articulation. Il en
ressort surtout un besoin ou un manque de stabilité. Nous donnerons un
exemple après la liste des caractéristiques de la personne « hanche » opérée.
Voici les principales représentations émotionnelles de la hanche :
• l’ancrage au sol ou aux personnes ;
• le besoin de racines, de fondations ;
• la stabilité territoriale ;
• le besoin d’attaches ;
• le périmètre défini ;
• l’adhésion à un groupe ;
• le besoin de repères ;
• le territoire à la fois géographique et psychologique ;
• le besoin de stabilité géographique et affectif : il leur faut leur petit monde
autour d’eux (cf. exemple plus bas) ;
• l’attachement à la famille ;
• le besoin de retourner aux sources ;
• la peur du changement ;
• la peur de changer ses habitudes, du déménagement ;
• la peur de la nouveauté ;
• le sens pratique ;
• le concret ;
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• la constance ;
• la détermination, voire l’obstination ;
• le besoin d’être constamment rassuré ;
• l’attachement aux traditions, au passé ;
• la timidité (en dehors de leur environnement habituel) ;
• le repli sur soi ;
• la méfiance ;
• le besoin de lien à sa famille ;
• la fidélité ;
• l’aide aux autres.
Les Suisses ont une maxime qui convient bien aux personnes « hanche » : «
L’église doit toujours être au centre du village. » La personne « hanche » se
sent bien et en confiance quand elle est dans son monde. Elle devient
méfiante et très réservée quand elle doit quitter son monde.

Une transformation postchirurgicale


Cette patiente avait besoin d’avoir des repères territoriaux sûrs. Elle illustrait
bien le dicton de nos amis suisses, « L’église doit être au centre du village ». Il
lui fallait sa famille et ses amis autour d’elle et elle avait besoin de leur
rendre visite souvent.
Petit à petit, elle eut des douleurs de hanche d’origine coxarthrosique qui
l’empêchaient de marcher sur des grandes distances. Se renfermant
géographiquement, elle s’est aussi renfermée psychologiquement. Elle qui
aimait rendre service est progressivement devenue acariâtre et bougonne,
jusqu’à un certain point méconnaissable, aux dires de ses relations.
Devant le tableau clinique de sa coxarthrose, elle fut opérée avec succès.
Son caractère changea, elle redevint comme avant, rendant visite et service
aux uns et aux autres et retrouvant son humeur joviale.
Ce cas est assez extrême puisqu’il y a eu chirurgie. De manière plus
fréquente, nous avons assisté à de nombreux changements psychologiques
plus fins en employant les techniques décrites dans cet ouvrage.
Quand les messages du corps deviennent positifs, nos comportements
psychologiques suivent leurs voies. Quand un cerveau reçoit sans cesse des
messages négatifs de son corps, il « négative » toutes les informations qu’il
reçoit et qu’il renvoie.

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3
Genou

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C H AP I T R E 1 2

Anatomie fonctionnelle
Le genou est une articulation paradoxale. D’un côté, les éléments osseux qui
le constituent sont massifs et solides. D’un autre côté, les surfaces
articulaires, bien adaptées à la mobilité, ont une faible congruence qui ne lui
confère qu’une médiocre stabilité passive.
Peu de sportifs de haut niveau ont échappé aux lésions ligamentaires du
genou. Si cette articulation est finalement assez bien adaptée à la station
debout, elle fait vite les frais des traumatismes qui peuvent survenir lorsque
ses conditions d’utilisation l’emmènent aux limites de sa physiologie.
Pour se protéger, le genou nécessite un système proprioceptif d’une
grande richesse et d’une grande efficacité pour pallier cette fragilité
constitutionnelle. C’est par le jeu des muscles, ou plus exactement de leurs
tendons qui entourent le genou, qu’il peut se défendre des multiples
agressions dont il est victime.

Rappels anatomiques
Pièces Osseuses Et Surfaces Articulaires
Deux articulations composent le genou : l’articulation fémorotibiale et
l’articulation fémoropatellaire.

Articulation fémorotibiale
Elle met en présence l’extrémité distale du fémur et la partie proximale du
tibia. Cette articulation est de type bicondylien ; on lui distingue volontiers
un compartiment médial et un compartiment latéral. Du fait de la présence
de deux ménisques, chaque compartiment peut encore être subdivisé, au
moins à la périphérie, en deux étages :
• fémoroméniscal : entre le condyle fémoral et la face proximale du
ménisque ;
• méniscotibial : entre la face distale du ménisque et la face proximale du
condyle tibial.

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Articulation fémoropatellaire
Elle met en présence la face antérieure de l’extrémité caudale du fémur et la
face postérieure de la patella. Du fait que la patella est un os sésamoïde
inclus dans l’appareil extenseur du genou, cette articulation travaille sous de
fortes contraintes en compression. Une seule synoviale circonscrit ces deux
articulations. L’articulation tibiofibulaire proximale fait partie
anatomiquement du complexe articulaire du genou. Fonctionnellement, elle
appartient à l’unité fonctionnelle de la cheville et sera envisagée avec son
étude (figure 12.1).

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FIG. 12.1 Surfaces articulaires du genou.

Capsule Articulaire
Comme toutes les capsules articulaires, elle joue un rôle proprioceptif
important. Du fait de sa très grande mobilité et afin d’éviter des plis, elle a la

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particularité de pouvoir être mise en tension par le muscle articulaire du genou,
autrefois appelé muscle sous-crural. Elle est large et fine et renforcée par des
ligaments.

Forme (figure 12.2)


« La forme générale de la capsule du genou peut être facilement comprise si
on la compare à un cylindre dont on déprime la face postérieure suivant une
génératrice » (Kapandji, 1991).

FIG. 12.2 Forme générale de la capsule du genou (D’après Kapandji).

Insertions (figure 12.3)

Sur Le Fémur

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FIG. 12.3 Insertions capsulaires du genou.

• À la face antérieure.
• À la face postérieure.
• Aux bords latéraux des condyles.

Sur La Patella

Au pourtour du cartilage, sauf à sa partie crâniale où elle s’en éloigne, pour


laisser libre l’apex qui est la partie la plus distante de la patella (rappelons
que la patella est le plus gros os sésamoïde du corps).

Sur Le Tibia

Aux pourtours des condyles.

Sur Les Ménisques

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Elle adhère à leurs faces périphériques.

Sur Les Ligaments Collatéraux

• Le collatéral médial est très intriqué avec la capsule.


• Le collatéral latéral n’échange pas de fibres avec la face latérale de la
capsule.

Caractéristiques
• Elle est lâche sagittalement et plus tendue latéralement.
• Elle forme un cul-de-sac sous-quadricipital, où elle est mise en tension
par le muscle articulaire du genou.

Rôles
• La capsule nécessite d’être en tension pour :
– jouer son rôle proprioceptif ;
– que le liquide synovial soit bien réparti ;
– éviter les plis capsulaires entre les mouvements d’extension et de
flexion.
• Très curieusement, les quelques chirurgiens que nous avons interrogés
n’accordent pas une grande importance à cette possibilité de prévention
de plis capsulaires.
• Notre mode de palpation sur le vivant n’est pas le même que celui
qu’exercent les chirurgiens, à ciel ouvert ou en arthroscopie.
• Latéralement, elle forme un repli supraméniscal appelé « rampe
capsulaire ».
• Postérieurement, elle est renforcée par les fibres du muscle
gastrocnémien, en arrière des condyles fémoraux qui forment les coques
condyliennes (figure 12.4).

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FIG. 12.4 Les culs-de-sac et replis capsulaires.

Tenseurs et renforçateurs capsulaires


• En avant, le muscle articulaire du genou.
• En arrière, les muscles poplité, biceps du fémur et gastrocnémiens.
• Antérolatéralement, elle est renforcée par une expansion du tractus
iliotibial.
• Postéromédialement, elle est renforcée par des fibres du semi-
membraneux qui forment le ligament poplité oblique.

Ligaments
Les ligaments articulaires sont les ligaments croisés, les ligaments
collatéraux et les ligaments capsulaires.

Ligaments croisés
Cette dénomination est due à leur mode d’insertion tibiale.

Ligament Croisé Antérieur

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Il s’insère sur la surface préspinale du tibia et se dirige en direction
proximale, postérieure et latérale, vers le condyle latéral du fémur.

Ligament Croisé Postérieur

Il s’insère sur la surface rétrospinale du tibia et se dirige en direction


antérieure, proximale et médiale pour s’insérer sur le condyle médial.
Les ligaments croisés empêchent tous les cisaillements articulaires et
orientent les mouvements de flexion et d’extension du genou.
Le ligament croisé postérieur empêche la rotation médiale excessive du
tibia par rapport au fémur. Le ligament croisé antérieur empêche la rotation
latérale excessive.
Les insertions du ligament croisé antérieur et sa direction aident à
stabiliser le genou en extension en empêchant toute hyperextension.

Ligaments collatéraux

Ligament Collatéral Médial

Il se divise en deux plans : profond et superficiel.


• Le plan profond comprend trois types de fibres, antérieures, moyennes et
postérieures, qui sont adhérentes à la capsule et au ménisque médial.
• Le plan superficiel s’insère sur le tubercule du condyle fémoral médial, en
proximal, et sur le bord médial du tibia, en distal.

Ligament Collatéral Latéral

• Il est tendu de la tubérosité du condyle latéral du fémur à la tête fibulaire.


Son extrémité inférieure est recouverte par le tendon du muscle biceps.
• Il est séparé de la face latérale de la capsule par le tendon du muscle
poplité.

Particularités
Fabella
C’est un sésamoïde inconstant et quand il n’existe pas, on trouve souvent une
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densité capsulaire plus importante à ce niveau, formant une sorte de noyau
fibreux. La fabella est sur la coque condylienne latérale. Sa partie caudale
donne passage au tendon du poplité.

Tendon du muscle poplité


Il passe dans un orifice à la partie postérolatérale de la capsule, tout en y
étant inclus.

Coques condyliennes
Ce sont des renforcements des parties postérieures de la capsule. Les deux
coques se séparent pour laisser un passage au ligament croisé postérieur. La
coque condylienne médiale est parfois déhiscente au point de
communication avec la synoviale du semi-membraneux.

Synoviale
À sa partie antérieure, la synoviale et la capsule forment des petits replis ou «
plicatas » qui peuvent s’accoler après certains traumatismes ou après
chirurgie. Ce sont des culs-de-sac capsulaires.

Corps des ligaments croisés


Il est entouré par un repli synovial engainant les ligaments croisés dans la
fosse intercondylaire.

Muscles
Le genou est une articulation puissante et stable grâce à des muscles longs
dont les insertions supérieures peuvent être situées sur le bassin ou sur le fût
fémoral. Les insertions distales se font sur le segment jambier ou sur le pied.
Ils sont classés en quatre groupes.

Groupe antérieur
Il comprend les extenseurs représentés par le muscle quadriceps, qui
possède quatre chefs musculaires : le droit du fémur, le vaste médial, le vaste
latéral et le vaste intermédiaire. Le droit du fémur est un muscle
polyarticulaire qui agit sur la hanche.

Groupe postérieur
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C’est le groupe des fléchisseurs. Les muscles postérieurs de la cuisse sont à la
fois fléchisseurs et rotateurs du genou. Le groupe médial comprend le semi-
membraneux et le semi-tendineux qui, genou fléchi, entraînent une rotation
médiale de la jambe par rapport au fémur. Le groupe latéral est constitué par
le biceps fémoral, puissant muscle latéral constitué de deux chefs, qui est
rotateur latéral de jambe lorsque le genou est fléchi. Dans ce groupe se
trouvent également les deux muscles gasttocnémiens médial et latéral.
Considérés comme des muscles fléchisseurs du genou, lorsque celui-ci est en
chaîne cinétique ouverte, ils sont extenseurs lorsque le pied est au sol et que
la jambe et en appui.

Groupe médial
Il est constitué des muscles de la patte-d’oie – semi-tendineux, gracile et
sartorius – qui ont principalement une action antivalgus et qui protègent le
ligament collatéral médial.

Groupe latéral
Il concerne les abducteurs, qui ont une action an-tivarus : c’est
principalement le tractus iliotibial connecté aux muscles abducteurs de
hanche que sont le grand glutéal et le tenseur du fascia lata.

Physiologie articulaire
L’articulation du genou est la plus grande et, sans doute, la plus compliquée
du corps. Elle doit constamment composer avec deux impératifs : la stabilité
et la mobilité.

Mobilité
Les mouvements majeurs du genou consistent en des mouvements de flexion
et d’extension. Lorsque le genou est en flexion, s’y ajoutent des mouvements
de rotation médiale et latérale.

Roulements et glissements
Les mouvements de flexion et d’extension du genou sont des mouvements
visibles qui représentent la partie émergée de l’iceberg. En réalité, si l’on
considère le genou dans le plan sagittal, les surfaces tibiales sont
extrêmement réduites comparées à la taille du profil du condyle. Le
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mouvement de flexion-extension est la résultante d’un mouvement combiné
de roulement et de glissement entre les surfaces articulaires fémorale et
tibiale.

Jeu ligamentaire
Le système capsuloligamentaire joue un rôle déterminant dans la
cinématique de l’articulation fémorotibiale. Les composantes de roulement et
de glissement des condyles sont sous sa dépendance et il en règle
subtilement le dosage.
De plus, il assure la stabilité du genou en contrôlant :
• dans le plan frontal, la laxité latérale et la laxité médiale ;
• dans le plan sagittal, les tiroirs antérieurs et postérieurs ;
• dans le plan horizontal, les rotations médiale et latérale.

En Extension

Tous les ligaments sont tendus et par conséquent, le genou est parfaitement
stable.

En Flexion

• Le ligament croisé postérieur reste tendu, quel que soit le degré de rotation
du genou. C’est pourquoi, physiologiquement, il n’existe pas de tiroir
postérieur en flexion du genou.
• Le ligament collatéral médial reste tendu, c’est pourquoi il n’existe pas de
laxité du compartiment médial sur le genou en flexion.
• Le ligament collatéral latéral se détend. De ce fait, il existe
physiologiquement une laxité du compartiment latéral lorsque le genou
est fléchi.
• Le ligament croisé antérieur se détend légèrement parce que son insertion
sur le condyle externe est située légèrement en arrière de l’axe de flexion
extension du genou. Il existe physiologiquement un léger tiroir antérieur
lorsque le genou est en flexion.

En Flexion Et Rotation Latérale

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Si l’on ajoute, à un genou fléchi, un mouvement de rotation latérale du tibia,
on constate que le ligament collatéral médial se tend, tout comme le ligament
collatéral latéral. Dans le même temps, le ligament croisé antérieur est plus
détendu. On comprend ainsi qu’une entorse du genou survenant en rotation
latérale du genou met en cause en premier lieu le ligament latéral médial et
éventuellement, seulement dans un second temps, le ligament croisé
antérieur.

En Flexion Et Rotation Médiale

Si on imprime au genou fléchi un mouvement de rotation médiale du tibia,


on constate que le ligament collatéral latéral augmente sa détente et que le
ligament croisé antérieur se met en tension. Ainsi, une entorse du genou
survenant en rotation médiale implique en premier lieu le ligament croisé
antérieur.

Cinématique du genou
Il existe de grandes différences entre le compartiment médial et le
compartiment latéral de l’articulation. Les deux compartiments de
l’articulation fémorotibiale ne se comportent pas de la même façon pour
plusieurs raisons :
• les condyles fémoraux ont des rayons de courbure différents ;
• dans le compartiment médial, dans le plan sagittal, la glène tibiale est
concave et le ménisque médial peu mobile. Le déplacement du condyle
est peu important ;
• dans le compartiment latéral, dans le plan sagittal, la glène tibiale est
convexe, le ménisque latéral est très mobile. Le déplacement du condyle
est important ;

Rotation automatique
De tous ces facteurs, il résulte des mouvements dits de rotation automatique :
• la flexion s’accompagne d’une rotation médiale automatique du tibia sous
le fémur ;
• l’extension est conjointe à un mouvement de rotation latérale du tibia sous
le fémur.

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Stabilité
De mauvaises conditions de travail
Le genou est un système articulaire soumis à des sollicitations mécaniques
très élevées. Il travaille dans de mauvaises conditions mécaniques, nettement
moins bonnes que celles de la hanche :
• ses surfaces articulaires sont très discordantes ;
• l’articulation est très superficielle, elle n’est pas engainée par un épais
manchon musculaire comme la hanche ;
• les tendons terminaux de ses muscles moteurs sont très proches des
centres de mouvement articulaire, ce qui diminue leur moment de force
et leur composante stabilisatrice.
« Il n’existe pas d’articulation dans le corps humain sur laquelle la
locomotion ait imposé une charge plus lourde. Il n’en est pas, non plus, de
plus prête à en éprouver l’abus. Construire une articulation aussi exposée à
des stress mécaniques avec une quelconque assurance de sécurité a été une
gageure pour l’ingéniosité de la nature. » (Steindler, 1955).

Des charges énormes


Les surfaces articulaires du genou subissent à chaque pas, à chaque effort du
membre inférieur, des contraintes de compression considérables. Les
charges que le genou supporte lors de certaines activités courantes sont très
importantes :
• en montant les escaliers : 4,4 fois le poids du corps ;
• en descendant les escaliers : 6 fois le poids du corps, soit 30 % de plus qu’à
la montée.
Si l’on ajoute à cela le port d’une charge, même modeste, on comprend que
certaines activités professionnelles soient plus délétères que d’autres. Le
genou n’est pas fait pour supporter longtemps des charges lourdes ; il
s’échauffe vite. De nombreuses synovites de surcharge en sont la
conséquence.

Quelles solutions ?

Système Ligamentaire

Comme le genou ne peut être entièrement stabilisé par des muscles

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périarticulaires puissants, il va tirer profit d’un système ligamentaire
résistant et complexe qui interviendra à double titre :
• stabilisation passive, assurée par les résistantes fibres conjonctives de
l’appareil capsuloligamentaire ;
• stabilisation active, assurée par les muscles moteurs, particulièrement le
très puissant appareil extenseur. Le tonus musculaire sera régulé en
fonction des informations fournies par le système ligamentaire, équipé de
nombreux méca-norécepteurs dont les influx régulent les programmes
moteurs.

Activité musculaire
Ce sont les muscles qui confèrent au genou sa puissance et sa solidité. Dans
des conditions physiologiques, les actions musculaires sont protectrices vis-
à-vis du système ligamentaire.

Ménisques
L’architecture osseuse du genou contribue bien peu au maintien de la
stabilité et de l’intégrité articulaire. Les ménisques vont dans une certaine
mesure améliorer les conditions de stabilisation passive de l’articulation.
L’articulation du genou comporte deux ménisques, l’un médial et l’autre
latéral. Ce sont deux fibrocartilages triangulaires, interposés en coin entre
fémur et tibia.

Stabilisateurs

En forme de demi-lune, ils améliorent la congruence entre le condyle fémoral


et le condyle tibial, et par ce biais participent à la stabilisation passive de
l’articulation.

Mobilisateurs Liquidiens

On peut aussi les considérer comme des sortes de « pinceaux » qui


répartissent et brassent le film lubrifiant synovial à l’intérieur du genou.

Guides Du Mouvement

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Ils peuvent être considérés comme des « joints » guidant les mouvements du
fémur sur le tibia. Ils contribuent à la stabilisation du genou fléchi lors des
mouvements de rotation ; ceci est particulièrement important dans le
compartiment médial où le ménisque médial, par sa corne postérieure, est un
élément clé du contrôle de la rotation latérale du tibia.

Amortisseurs Et Répartiteurs De Pression

Lorsque le genou est en extension, ce sont des amortisseurs, des répartiteurs


de contraintes. En leur absence, les surfaces articulaires deviennent le siège
de pics de contraintes insupportables. Ce phénomène est encore plus
marqué du côté latéral que du côté médial. Ce rôle de répartiteur des
contraintes nécessite l’existence d’une mise en tension de l’anneau méniscal
(figure 12.5).

FIG. 12.5 Ménisque répartiteur de pression.

Défenses périphériques du genou


Les différentes structures capsuloligamentaires s’organisent en un ensemble
structuré et cohérent qui constitue les défenses périphériques du genou
(Kapandji, 2011).

Trois Formations Principales

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Ces défenses périphériques du genou sont assurées par trois formations
principales :
• le ligament collatéral tibia ;
• le ligament collatéral fibulaire ;
• le plan capsulofibreux postérieur.

Quatre Formations Accessoires

Il existe également quatre nappes fibrotendineuses d’inégale résistance et


d’inégale importance.
Nappe fibrotendineuse postéromédiale: C’est la plus importante – on parle aussi de
point d’angle postérolatéral (en abrégé PAPL) – mais le concept est plus
chirurgical qu’anatomique. Cette nappe fibrotendineuse postéromédiale
située en arrière du ligament collatéral tibial est constituée par :
• les fibres les plus postérieures du ligament collatéral tibial ;
• le bord médial de la coque condylienne médiale ;
• deux expansions du tendon du muscle semi-membraneux : le tendon
réfléchi, qui parcourt la marge infraglénoïdale médiale, et l’expansion
méniscale, qui se fixe sur la périphérie postérieure du ménisque médial.
Nappe fibrotendineuse postérolatérale: Elle est nettement moins puissante que son
homologue médiale. Le ménisque latéral, à ce niveau, est separé de la capsule
et du ligament collatéral fibulaire par le passage du tendon du muscle
poplité qui va se fixer sur le condyle latéral. Ce tendon envoie une expansion
méniscale qui s’amarre à la partie postérieure du ménisque latéral. Le renfort
fibreux est complété par le ligament collatéral fibulaire court, qui constitue le
pilier latéral du ligament poplité arqué et le bord latéral de la coque
condylienne latérale.
Nappe fibrotendineuse antérolatéral: Elle est formée par le tractus iliotibial, qui
envoie une expansion au bord latéral de la patella, ainsi que par les
expansions directes et croisées du tendon quadricipital.
Nappe fibrotendineuse antéromédiale: La nappe fibrotendineuse antéromédiale est
constituée par les expansions directes et croisées du tendon quadricipital,
renforcée par l’expansion du tendon du muscle sartorius qui se fixe au bord
médial de la patella.

Équilibration musculaire

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Dans Le Plan Sagittal

Le genou s’équilibre entre les actions des muscles quadriceps et


gastrocnémien.

Dans Le Plan Frontal

Médialement, ce sont les muscles semi-membraneux et les muscles de la


patte-d’oie superficielle : sartorius, gracile et semi-tendineux. Cet ensemble
lutte contre les contraintes en valgus qui pourraient traumatiser le ligament
collatéral médial.
Du côté latéral, le tractus iliotibial est considéré comme le tendon terminal
du muscle deltoïde fessier. Il contrôle le bâillement du compartiment latéral
et lutte contre toute tendance varisante.
Du côté postérolatéral, se trouvent deux muscles :
• le muscle poplité, dont la physiologie est très particulière ;
• le muscle biceps fémoral, dont le puissant tendon, fixé sur la tête fibulaire,
double le ligament collatéral fibulaire.

Dans Le Plan Transversal

Grâce à l’obliquité du tendon patellaire (le plus gros tendon du corps), le


genou se protège des mouvements transversaux en réalisant un verrouillage
de l’articulation en extension.

Verrouillage du genou
Parmi les muscles du genou, le plus important est le muscle quadriceps, sans
lequel aucune stabilité du genou n’est possible. Par sa puissance et ses
possibilités de coordination, il est capable, souvent, de compenser des
défaillances ligamentaires importantes. Il assure les fonctions de verrouillage
articulaire du genou qui sont essentielles pour la stabilité.
N’oublions cependant pas le semi-membraneux qui, par ses connexions
avec le ménisque médial et le ligament collatéral tibial, joue un rôle
proprioceptif prépondérant.

Extension Du Genou
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En extension, le genou possède une bonne stabilité dans les plans frontal et
sagittal, grâce à la tension de son système ligamentaire collatéral (ligaments
collatéraux médial et latéral) et central (ligaments croisés antérieur et
postérieur). Par ailleurs, la ligne centrale de gravité tombant en avant de
l’articulation, il existe une tendance naturelle de l’articulation à aller vers le
récurvatum. Mises en tension passivement par ce mécanisme, les coques
condyliennes stabilisent le genou dans le plan sagittal.

Plaquage Patellaire

Le tendon patellaire est oblique caudalement, latéralement et


postérieurement. La contraction quadricipitale, en fin d’extension active,
entraîne le tibia dans un mouvement de tiroir antérieur. Une des
caractéristiques de l’appareil extenseur du genou est l’existence de l’angle « Q
» quadricipital.
Le placage patellaire contre la trochlée fémorale est réalisé grâce à :
• l’obliquité du tendon patellaire ;
• l’avancée et l’orientation patellaire pour augmenter le bras de levier
quadricipital ;
• l’éventail des fibres musculaires des muscles droit du fémur et vaste
médial, situé plus caudalement que latéralement.
Notons que le tendon patellaire est plus latéral chez la femme ; d’ailleurs,
75 % des syndromes patellaires ont lieu chez des sujets féminins.

Sensorimotricité
La stabilité du genou : une activité posturocinétique
Le genou est une articulation qui analyse instantanément et sans relâche les
multiples informations proprioceptives qu’elle reçoit. Les éléments
anatomiques qui constituent son système de défense périphérique sont très
riches en mécanorécepteurs qui en font de véritables jauges de contrainte.
Toute sollicitation mécanique au niveau de ces structures, dans le sens de
l’étirement, lors d’une posture ou d’un mouvement, va occasionner des
décharges d’influx proprioceptifs qui vont être transmis, par voie neurale, au
système nerveux central. En retour, des contractions des muscles
périarticulaires vont assister les défenses périphériques du genou et apporter
ainsi une aide indispensable aux ligaments et aux structures passives.

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Récepteurs articulaires
Ce sont des mécanorécepteurs ou des terminaisons nerveuses libres. Ils sont
situés dans les diverses structures articulaires. Leur finalité est de fournir au
système nerveux central des informations relatives à l’angle de l’articulation,
à l’accélération du mouvement et aux degrés de déformation causée par la
pression (Fox et al., 1984).
Les récepteurs articulaires du genou ont été particulièrement étudiés dans
la littérature. De nombreuses études confirment leur présence, notamment
dans les tissus du ligament croisé antérieur et du ménisque médial. On y
trouve les mécanorécepteurs « classiques » : des corpuscules de Pacini et
Ruffini, des organes tendineux de Golgi et des terminaisons nerveuses libres.
Parmi ces mécanorécepteurs, on distingue deux groupes : ceux à action
rapide et ceux à action lente.

Récepteurs À Adaptation Rapide

Ils sont ainsi nommés parce qu’ils ont une tendance à réduire rapidement
leur taux de décharge d’influx. Après l’apparition d’un stimulus, et même si
celui-ci est durable, l’extinction des influx qu’ils fournissent s’opère en
quelques millisecondes. Leur fonction principale est la détection de
mouvements soudains, d’accélération en début de mouvement ou de
décélération en fin de mouvement. Les corpuscules de Pacini font partie de
ce groupe et ils sont plutôt situés dans les tissus articulaires accessoires.

Récepteurs À Adaptation Lente

Ces récepteurs continuent à décharger beaucoup plus longuement en


réponse à un stimulus continu. Ils entrent en jeu lors de mouvements lents
ou pour donner des signaux de position articulaire instantanés. Les
corpuscules de Ruffini ou les organes tendineux de Golgi entrent dans cette
catégorie. Les corpuscules de Ruffini sont plutôt l’apanage des ligaments et
des capsules articulaires.

Voies sensorielles
Il existe des neurofibres directes qui relient ces mécanorécepteurs aux
ganglions spinaux de la racine postérieure des nerfs rachidiens. Cette entrée
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proprioceptive est réalisée le long de grands axones myélinisés qui ont une
vitesse de conduction élevée.

Des informations bipolaires


Les informations issues des récepteurs articulaires ont deux fonctions
principales : la protection et l’information.

Protection

Il s’agit bien sûr de la protection au niveau de l’articulation elle-même, mais


aussi de la protection de l’ensemble des segments corporels. L’ensemble
articulé doit conserver une bonne cohésion et un jeu parfaitement
harmonieux, malgré les différentes perturbations que le corps peut subir.

Information

L’information générale du système nerveux central ou sensation corporelle


regroupe l’ensemble des perceptions somatiques et constitue la somesthésie.
Les informations somesthésiques gagnent le système nerveux central par les
voies de la sensibilité consciente. Elles sont transmises au cortex cérébral
pour y être décodées et intégrées. Ces informations sont mémorisées et
peuvent participer à la formation d’une image corporelle et au contrôle du
tonus musculaire et des mouvements. Si nécessaire, une réaction motrice
volontaire peut aussi être déclenchée.

Contrôle
Très schématiquement, une fois parvenues au niveau médullaire, les
informations issues des récepteurs articulaires vont pouvoir être exploitées
de plusieurs manières pour protéger l’articulation.

Boucle Courte

Il s’agit d’un réflexe segmentaire qui intervient au niveau médullaire entre


les neurofibres sensorielles et le motoneurone.

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Boucle Longue

Il s’agit de réflexes polysynaptiques dont l’intégration est assurée au niveau


suprasegmentaire, c’est-à-dire « plus haut » dans le système nerveux central.
À ce niveau, outre les informations fournies par les récepteurs articulaires,
vont s’intégrer aussi d’autres sources d’information. Toutes sont de nature à
renseigner le système nerveux central sur la position des membres et du
corps dans l’espace. C’est ainsi que le système visuel, le système vestibulaire
et les autres mécanorécepteurs des muscles, des tendons et de la peau
participent à la régulation de l’adaptation posturale.

Stabilisation Dynamique Du Genou


Le genou n’est pas une articulation comme les autres. Tous les acteurs de
santé qui s’y intéressent le savent : le genou est une articulation compliquée !
À la complication structurale s’ajoute la complexité fonctionnelle. C’est
pourquoi il faut souvent beaucoup de temps avant qu’un thérapeute
n’obtienne un pourcentage honorable de bons résultats sur cette articulation.
Il faut aussi apprendre à la respecter. Cette articulation est très susceptible et
elle réagit immédiatement, par des douleurs et de l’inflammation, à toute
manœuvre un peu irrespectueuse de sa physiologie compliquée.
C’est à titre de synthèse que nous avons écrit les paragraphes qui suivent.
Ils replacent la sensorialité articulaire dans le contexte de la mécanique
locale. Ils donnent des éléments de compréhension pour concevoir un peu
différemment ce que peut être une dysfonction articulaire du genou.

Effet régulateur de la sensibilité articulaire


De très nombreux auteurs s’accordent à reconnaître que la sensibilité
articulaire est extrêmement importante pour les régulations posturomo-
trices et l’élaboration du mouvement du genou. En effet, quelle que soit la
boucle impliquée, en quelques millisecondes, les influx afférents parviennent
au système nerveux central qui, en retour, génère instantanément des trains
d’impulsions motrices à destination des muscles susceptibles de protéger
l’articulation ou de modifier la posture. Par ce système régulateur, basé sur
l’information articulaire, les muscles s’opposent aux distorsions articulaires
par des contractions parfaitement synchronisées au cours du schéma moteur.
Leur action est même parfois coordonnée en prévision de contraintes que le
cortex cérébral anticipe. Mais tout ceci ne peut se faire qu’à une seule condition
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: que les messages afférents ne soient pas erronés et qu’ils parviennent en
temps utile au système nerveux central. Toute perturbation ou tout retard
pourra être à l’origine de réponses musculaires protectrices inadaptées, elles-
mêmes à l’origine d’une surexposition articulaire, lourde de conséquences
pour le système ligamentaire.

Une triple enveloppe du mouvement


Nous avons trouvé chez Blaha et Wojtys (2006) une conception intéressante
qui synthétise et modélise assez bien le contrôle de la cinématique du genou.
Elle montre que les ligaments ne sont pas en première ligne pour assurer la
stabilité articulaire, ce qui va un peu à l’encontre des données de la
cinématique et de la biomécanique classiques.
Leur conception rejoint la notion d’enveloppe fonctionnelle (Dye, 2008), basée
sur le niveau acceptable de charges par une articulation ou par le système
musculosquelettique. Lorsque ce niveau est dépassé, le système articulé
atteint ses limites d’autorégulation et son homéostasie est menacée. Les
auteurs considèrent qu’il existe trois enveloppes de mouvement pour le
genou, comme le montre la figure 12.6.

FIG. 12.6 La triple enveloppe de mouvement du genou.

• La partie la plus centrale, en vert, représente le secteur où la mobilité du


genou s’effectue sans contrainte extérieure. Par exemple, si le genou se
mobilise en chaîne ouverte, la mobilité reste dans cette enveloppe.
• Avec l’application de forces externes, comme la réaction du sol, le genou
se mobilise dans l’enveloppe suivante, qui correspond au contrôle
neuromusculaire. Dans ces limites, les deux surfaces articulaires peuvent
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glisser, rouler, effectuer des rotations ou des translations pour réaliser les
mouvements articulaires. Cette enveloppe de mouvement est limitée par
le contrôle neuromusculaire dans lequel les ligaments croisés jouent un
rôle déterminant en tant qu’informateurs du système. Le contrôle du
mécanisme neuromusculaire est asservi aux informations fournies par
leurs mécanorécepteurs.
• Lorsque l’on atteint les limites de l’enveloppe du contrôle
neuromusculaire, c’est là que les ligaments croisés jouent véritablement
leur rôle de « freins ligamentaires ». C’est par leur résistance intrinsèque
qu’ils limitent tout déplacement supplémentaire des surfaces articulaires.
Une fois que l’on atteint ce point, toute application d’une contrainte
additionnelle sur l’articulation peut conduire à la rupture des ligaments
croisés. Dans cette troisième enveloppe, les lésions ligamentaires se
produisent surtout sur des mouvements de :
– flexion, valgus et rotation latérale ;
– flexion, varus et rotation médiale.

Ressenti du patient et réalisme chirurgical


Souvent, les patients se plaignent d’instabilité du genou. Ils disent volontiers
que leur genou « lâche ». Les chirurgiens ne leur reconnaissent une
instabilité « objective » que s’ils peuvent mettre en évidence l’existence de
mouvements anormaux, révélateurs d’une rupture ligamentaire.
Le concept de triple enveloppe permet de comprendre que le ressenti du
patient puisse être très différent des conceptions chirurgicales, car ils ne
perçoivent pas forcément la même enveloppe !
Pour le chirurgien, l’examen doit lui permettre de décider d’une
intervention ou de détecter l’opportunité d’une abstention thérapeutique. Le
problème qu’il doit résoudre n’est pas forcément simple, mais la rupture
ligamentaire est un bon critère.
De son côté, le patient peut parfaitement ressentir des mises en défaut de
son système de contrôle neuromusculaire, simplement parce que
l’information articulaire est perturbée. Ceci peut se produire avec une simple
cicatrice ligamentaire, une tension capsulaire ou une contrainte méniscale
inhabituelle. Tous ces cas, qui ne relèvent pas de la chirurgie, n’en
constituent pas moins de bonnes indications à notre approche manipulative
du genou.

Notre approche du genou


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Les techniques que nous utilisons sur le genou traquent les fixations et les
problèmes mécaniques qui intéressent les tissus constituant les défenses du
genou. Même de modestes déséquilibres sur ces tissus très riches en
mécanorécepteurs peuvent conduire à engendrer une certaine « distorsion »
de l’information articulaire. La dysfonction de certains nerfs peut conduire
au même résultat, vraisemblablement en ralentissant les influx ou en les
déformant.
Un traitement manuel précis et bien conduit sur les quelques structures
clés du dispositif informationnel du genou permet souvent d’y remédier.
Nous pensons que les techniques qui suivent nous permettent d’optimiser
le contrôle sensorimoteur moteur du genou. Ils permettent de lui donner une
meilleure enveloppe de chargement homéo-statique, pour reprendre la
terminologie de Dye.

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C H AP I T R E 1 3

Éléments de diagnostic

Inspection du genou
Morphotype Du Genou (Figure 13.1)
L’inspection se fait de face, les genoux en extension avec les patellas de face.

FIG. 13.1 Types morphologiques du genou.

On peut distinguer trois grandes catégories :

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• genou normoaxé, lorsque les malléoles médiales et les condyles fémoraux se
touchent ;
• genu varum, lorsqu’il existe un écart entre les condyles fémoraux ;
• genu valgum, si les malléoles médiales restent à distance l’une de l’autre.
Ces écarts peuvent se mesurer par la distance inter – condylienne ou
intermalléolaire en centimètres ou en travers de doigt. En hyperextension, il
n’est pas rare d’observer une aggravation du genu varum.
Attention : « normoaxé » ne signifie pas « normal ». Un genu varum n’est
pas pathologique en soi, pas plus qu’un genu valgum. Le morphotype vous
donne une idée du fonctionnement du genou et du compartiment articulaire
qui est sollicité préférentiellement par les contraintes. Le morphotype du
genou s’évalue en charge, mais il est intéressant de noter s’il évolue en
décharge.

Amyotrophie
Le sujet étant debout, profitez-en pour apprécier visuellement la valeur
musculaire. Toute amyotrophie du quadriceps se traduit par une
amyotrophie du vaste médial. Observez le vaste médial pour apprécier
indirectement l’amyotrophie de tout le quadriceps. Cette amyotrophie
témoigne d’une utilisation limitée du genou. Elle peut être quantifiée par la
mesure des périmètres de la cuisse.

Autres Éléments De L’inspection


Profitez de l’inspection pour rechercher également :
• les hématomes ;
• les signes d’épanchement intra-articulaire ;
• les cicatrices.

Palpation du genou
Principaux Repères Osseux Du Genou
Condyles fémoraux
• Le condyle médial est facilement accessible, sous-cutané dans ses trois
quarts antérieurs. On peut suivre nettement tout son rebord antérieur et
distal. À sa partie postérosupérieure, en profondeur, on trouve le puissant
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muscle grand adducteur, qui vient s’insérer sur le tubercule du même
nom.
• Le condyle latéral présente un rebord antérieur et inférieur nettement
moins saillant. Postérieurement, la tubérosité latérale est toujours bien
saillante. Elle donne l’insertion proximale au ligament collatéral latéral.

Condyles tibiaux
L’épiphyse proximale du tibia est très volumineuse, allongée
transversalement. Le plateau tibial ou face articulaire supérieure est
constitué par deux cavités glénoïdes.
Sont aisément accessibles les structures suivantes :
• la tubérosité tibiale ;
• la crête tibiale ;
• la tubérosité médiale ou condyle médial ;
• la tubérosité latérale ou condyle latéral.

Tubercule de Gerdy ou tubercule infracondylaire


Il se palpe genou fléchi. Il est repéré à un travers de doigt au-dessus du
milieu de la ligne joignant la tubérosité tibiale à la tête fibulaire. On place le
médius sur la tubérosité tibiale, le pouce sur la tête fibulaire, et ainsi l’index
se place spontanément sur le tubercule de Gerdy.
Un autre moyen de repérage consiste à tracer une ligne entre le sommet de
la patella et la tête fibulaire. À mi-distance sur cette ligne se trouve le
tubercule de Gerdy. Le tubercule est généralement repéré à un travers de
doigt au-dessous de l’interligne articulaire fémorotibial.

Tête fibulaire
Elle est saillante en flexion de genou et en rotation médiale du squelette
jambier.

Patella
La mobilisation de la patella est aisée en extension, le muscle quadriceps
étant relâché. Cette mobilisation est impossible lorsque le genou est en
flexion. Lors de la contraction statique du quadriceps, la direction oblique du
ligament patellaire attire la patella latéralement. Celle-ci est normalement
arrêtée par la butée plus importante du versant latéral de la trochlée
fémorale.
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Interligne articulaire fémorotibial
Lorsque le genou est en extension, l’interligne articulaire fémorotibial se
situe au niveau du sommet de la patella. Lorsque le genou est en flexion,
l’interligne articulaire se situe à un travers de doigt sous le sommet de la
patella. L’interligne peut être nettement palpé jusqu’en région postérieure si
le genou est en semi-flexion.

Ligaments Collatéraux
Ligament collatéral latéral
Il se recherche avec le genou fléchi à 90°, c’est la seule position où le ligament
n’est pas recouvert par le tendon du biceps fémoral. Repérez l’apex de la tête
fibulaire, et placez-vous au-dessus du tendon du biceps crural. Remontez
vers l’interligne articulaire. Sous les fibres du tractus iliotibial, étalées sur la
face latérale du tibia, vous pourrez palper la partie moyenne du ligament
collatéral latéral.
Ses parties proximales et distales sont plus difficiles à individualiser, car
elles sont plus ou moins masquées en haut par le fascia lata, en bas par le
tendon du muscle biceps.

Ligament collatéral médial


Repérez la partie la plus antérieure de l’interligne articulaire fémorotibial, de
part et d’autre de l’apex patellaire. Le ligament collatéral medial se trouve à
trois travers de doigt en arrière du bord médial du tendon patellaire.
L’insertion proximale du ligament se situe dans le prolongement du tendon
terminal du faisceau caudal du muscle grand adducteur. Le ligament
collatéral médial se situe en avant de la concavité antérieure formée par les
fibres musculaires distales du muscle sartorius.

Éléments Musculaires Remarquables


Topographie globale des muscles au niveau poplité
On palpe de l’arrière vers l’avant, et de dehors en dedans transversalement et
à partir de l’axe médian du creux poplité :
• le muscle semi-tendineux (c’est le plus visible et le plus saillant) ;
• le muscle semi-membraneux ;
• le muscle gracile ;

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• le muscle sartorius.

Patte-d’oie
L’insertion distale des éléments de la patte-d’oie ne se palpe pas à la hauteur
de la tubérosité tibiale, comme il est généralement imaginé, mais plus bas.
L’insertion se localise en avant de l’insertion distale du ligament collatéral
médial. Les trois tendons ne sont pratiquement pas dissociables à la
palpation. Celui du muscle sartorius recouvre ceux des muscles semi-
tendineux et gracile. Nous pouvons deviner le relief des bourses séreuses
réservées aux différents tendons de la région.

Muscle grand adducteur


Le tendon terminal du muscle grand adducteur se palpe en arrière du vaste
médial, au-dessus du condyle médial. Son puissant tendon s’insère sur le
tubercule du même nom. On demande une contraction isométrique du
quadriceps. On peut ainsi repérer le bord correspondant du muscle vaste
médial. On palpe le tendon du muscle grand adducteur en suivant le bord
postéromédial du muscle vaste médial, en enfonçant la pulpe des doigts
transversalement vers le bord supérieur du condyle médial.

Muscle gracile
Il est palpé dans la même région, membre inférieur en semi-flexion. On
demande au patient d’effectuer un mouvement de flexion du genou et
d’adduction résistée de la hanche.

Muscle semi-membraneux
Ce muscle se termine derrière le condyle médial ; il se divise en trois
tendons. On peut palper la masse globuleuse du muscle au tiers distal de la
cuisse, légèrement latéralement au muscle demi-tendineux. Cependant, la
palpation du muscle est plus aisée médialement au tendon du muscle semi-
tendineux. On contacte le tendon direct, plus médial et plus profond que le
tendon du muscle semi-tendineux, pour le suivre jusqu’au condyle tibial
médial.

Examen général du genou


Dans la plupart des cas simples, l’examen va quasiment de soi. En revanche,

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dès que l’on est confronté à un cas plus difficile, il faut s’orienter vers un
examen du genou à la fois systématique et logique.
• Systématique, car il faut essayer de ne rien omettre, ce qui n’est pas
toujours facile du fait de la richesse sémiologique et de la diversité des
pathologies du genou.
• Logique, car il est plus facile de retenir une méthode si on la comprend.
Nous nous efforcerons donc d’expliciter la signification des différents
signes recherchés.

Recherche D’un Épanchement


Il faut toujours déterminer si le genou est « sec » ou s’il présente un
épanchement : c’est un signe d’examen capital. Le genou est une articulation
superficielle, un épanchement est assez facilement visible et palpable. Il
existe deux maîtres signes qui permettent, en quelques instants, d’affirmer
une souffrance réelle et organique du genou : le flexum et le gonflement
articulaire.

La position antalgique : le flexum


Un genou qui présente un épanchement progressif voit sa capacité articulaire
augmenter considérablement. Il existe une position dite « de capacité
maximale », pour laquelle la pression du liquide intra-articulaire est la moins
forte. C’est la position de demi-flexion qu’adoptent tout naturellement les
patients porteurs d’un épanche-ment articulaire, car c’est la moins
douloureuse. Un flexum important se remarque à l’inspection. Un flexum
plus discret nécessite une recherche manuelle.
Recherchez le flexum sur le patient couché sur le dos et relâché (figure
13.2). Empaumez et soutenez les deux talons surélevés à 10 cm du plan de la
table d’examen. C’est dans cette position que vous mettrez le mieux en
évidence le flexum, signe capital dans l’examen du genou. Cette méthode est
facile, et c’est la meilleure méthode de débrouillage. Vous pouvez aussi caler
les pieds sur votre ventre et vérifier la ré-ductibilité du flexum en appuyant
doucement sur le genou.

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FIG. 13.2 Recherche du flexum du genou.

Gonflement articulaire
Effectuez la recherche d’un épanchement avec les deux mains disposées de
part et d’autre de la patella. Le pouce et les trois derniers doigts chassant le
liquide synovial vers la patella, la pression de l’index recherche le choc
rotulien : la patella, qui tout d’abord s’enfonce dans le liquide sous la
pression de l’index, vient brusquement buter contre la trochlée, produisant
un choc. Lorsqu’on lâche la pression, la patella remonte, comme le ferait un
glaçon dans un verre d’eau. C’est le choc rotulien (figure 13.3).

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FIG. 13.3 Recherche du choc rotulien.

Le délai de survenue d’un épanchement articulaire du genou après un


traumatisme est important. Si le gonflement apparaît dans les deux heures
qui suivent le traumatisme, il s’agit presque toujours d’une hémarthrose.
L’atteinte du ligament croisé antérieur est alors fréquente. Méfiez-vous
également des fractures des épines tibiales qui donnent un tableau assez peu
typique de fracture. Si le gonflement apparaît le lendemain, il s’agit plutôt
d’une hydarthrose réactionnelle qui a moins de signification lésionnelle.

Test Des Mouvements Majeurs En Flexion-


Extension
Le sujet est en décubitus. De votre main caudale, saisissez le cou-de-pied,
tandis que votre main crâniale se place à la partie basse du creux poplité.
Appréciez sans forcer les amplitudes de flexion extension du genou. Notez
comparativement la distance talon-fesse en flexion maximale, qui doit rester
progressive et indolore. Évaluez comparativement la liberté d’extension ou
l’existence d’un flexum.

« Auscultation » Du Genou
Tout en mobilisant le genou comme précédemment, approchez votre oreille
de la face latérale du genou pour observer l’existence de bruits. On peut aussi
poser un stéthoscope sur les différentes parties du genou : même un genou
normal fait un bruit de glissement. Les bruits anormaux sont très facilement
audibles. On peut distinguer trois types de bruit :
• les crissements : ils sont en faveur de dépôts intra-articulaires. Il peut s’agir
d’éléments microcristallins ou de séquelles d’hémarthrose ou
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d’hydarthrose ;
• les craquements : ils signent fréquemment des lésions méniscales ou
cartilagineuses. On les retrouve souvent sur les genoux avec laxité
chronique ou déchirure méniscale importante. Les corps étrangers intra-
articulaires (fragments de cartilage) créent également ce type de bruit ;
• les claquements : ils signalent le glissement soudain ou le passage brusque
d’un ligament ou d’un tendon sur une structure osseuse. Il peut s’agir
d’exostoses pathologiques, d’ostéophytes ou d’élément abarticulaires.
Attention : un bruit n’est significatif que dans la mesure où il est
reproductible par un ou plusieurs mouvements.

Signification De Certains Points Douloureux


Préalable
D’une manière générale, nous nous efforçons de ne pas nous laisser aveugler
par la douleur. Il nous faut pourtant reconnaître que le genou « montre »
souvent ses lésions et ses dysfonctions. La recherche de points douloureux
peut ainsi constituer un indice valable, mais elle doit respecter au moins
deux conditions :
• le thérapeute doit proscrire toute forme de violence ou d’agressivité lors
de cette recherche. Il est toujours possible de faire mal et le but n’est pas
de provoquer la douleur. Il s’agit seulement de vérifier la susceptibilité de
certaines structures. Le genou est une articulation particulièrement
inquiétante pour le patient et il ne faut ni le surprendre, ni l’alarmer par
des manœuvres brusques ou une palpation trop invasive ;
• la douleur provoquée n’a de réelle valeur que lorsqu’elle est reconnue par
le patient. C’est l’identification par le patient comme étant « sa douleur »
qui rend l’indication intéressante.

Quelques points
• La tubérosité tibiale antérieure : chez l’adolescent, elle peut être le siège
d’une épiphysite de croissance avec une fragmentation du noyau
d’ossification épiphysaire ; la pression sur la tubérosité tibiale antérieure
reproduit la douleur du patient (maladie d’Osgood-Schlater).
• Le tendon rotulien peut être le siège de lésions microtraumatiques liées à
une hypersollicitation : la douleur siège au niveau du tendon rotulien et
elle est provoquée par l’extension contrariée du genou.
• La pointe de la patella : chez l’adolescent, on peut rencontrer de façon assez
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rare une épiphysite de la pointe de la patella.
• Le versant médial de la patella : la palpation du versant médial de la patella
est parfois douloureuse et reconnue par le patient. Le symptôme s’intègre
habituellement dans le cadre d’un syndrome rotulien douloureux.
• Le versant latéral de la patella : l’examinateur pousse la patella en dehors et
palpe la face cartilagineuse et latérale de la patella. Les dysplasies
fémoropatellaires aboutissent à des conflits latéraux, sources de douleurs
latérales.

Écoute Dynamique Du Genou (Figure 13.4)


Ce test permet de se faire une idée de la localisation des problèmes
mécaniques qui affectent le genou. Le patient est en décubitus. Vous êtes
assis sur la table, du côté à évaluer, le pied du patient reposant sur votre
épaule. Placez vos mains de part et d’autre du genou en positionnant vos
doigts de la manière suivante :

FIG. 13.4 Écoute dynamique du genou.

• les index, sur la partie supérieure et antérieure des tuberosités tibiales


médiales et latérales ;
• les médius, de part et d’autre du tendon patellaire, sur l’interligne
fémorotibial en regard de la partie antérieure des ménisques ;
• les annulaires, sur la face antérieure de la patella ;

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• les auriculaires, juste au-dessus de la limite proximale de la patella ;
• les pouces, en arrière, à la partie basse du creux poplité, en regard de
l’interligne articulaire et de la partie postérieure des ménisques.
Demandez au patient de réaliser des mouvements de flexion et d’extension
de la hanche, tout en laissant reposer sa jambe bien détendue sur votre
épaule. Demandez-lui de faire des mouvements sans forcer, assez lentement
et amplement, toujours en évitant de se faire mal.
Palpez et comparez la tension et la texture des différents tissus. Analysez
aussi leurs glissements et leurs déformations au cours du mouvement.
Visualisez également le déplacement et le mouvement des différentes pièces
constituant l’articulation. Laissez ensuite aller vos mains en écoute, elles
vous indiqueront avec précision les zones tissulaires conflictuelles.
Comparez vos sensations sur le compartiment latéral et sur le
compartiment médial du genou. Tout retard, toute perte de fluidité ou toute
résistance anormale dans le mouvement doit être considéré comme suspect.
Faites ensuite la même chose pour le suivi du mouvement dans le plan
sagittal. Là encore, le mouvement doit être régulier et bien réparti selon les
différents étages du genou. Toute perturbation, tout manque d’harmonie
dans le mouvement sont dignes d’intérêt.
Cette écoute ne constitue pas un test spécifique. Elle vous renseigne sur un
secteur mécanique défaillant de l’articulation. C’est à ce niveau qu’il faut
effectuer des tests un peu plus précis pour affiner votre diagnostic.

Tests De L’articulation Fémoropatellaire


Bascule rotulienne (figure 13.5)
Prenez les bords de la patella, entre pouce et index, ce qui vous permet de
visualiser le plan rotulien. Il est normalement peu différent du plan frontal
sur un genou de face puisque, physiologiquement, il fait un angle d’environ
10° de bascule latérale. Faites ensuite basculer délicatement la patella en
direction latérale, puis médiale. En fait, essayez d’amener les patellas « à
regarder » vers le dehors, puis vers le dedans. Là encore, si une disparité est
manifeste, on parlera de strabisme convergent ou divergent des patellas.

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FIG. 13.5 Bascule rotulienne.

Médicalement, on considère que le strabisme convergent est plus souvent


présent dans les syndromes douloureux rotuliens et le strabisme divergent
dans les instabilités rotuliennes.

Tests des translations de l’articulation fémoropatellaire (figure


13.6)
Le patient est en décubitus, les membres inférieurs en extension. Placé
latéralement, avec une double pince pouce-index sur les deux extrémités de
la patella, commencez par mobiliser la patella en translation latérale et
médiale.

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FIG. 13.6 Translation latérale de la patella.

En médecine, ce test est souvent utilisé pour déceler les hyperlaxités dans
les syndromes d’instabilité rotulienne. Ces pathologies d’hypermobilité par
distension des tissus mous périarticulaires nous concernent peu. Elles
peuvent ne pas gêner le patient et correspondent souvent à un morphotype
particulier. En revanche, utilisez le test pour sentir les déséquilibres qui
affectent les deux côtés du rétinaculum des extenseurs ainsi que les tensions
des ligaments fémoropatellaires et méniscopatellaires. De fréquentes
fixations latérales de ces systèmes créent des hyperpressions sur l’un des
versants du cartilage rotulien et peuvent aussi déstabiliser le jeu méniscal.
Avec la même prise, mobilisez la patella dans le sens céphalocaudal, vers le
haut et vers le bas. Appréciez la liberté et la qualité de mouvement dans
chaque direction. Normalement, le mouvement doit être équilibré dans les
deux sens. Les fixations dans le tendon patellaire peuvent ainsi être
différenciées de celles du tendon quadricipital. Soyez aussi attentif à
d’éventuels crissements, perceptibles ou audibles, qui signent une atteinte
des surfaces articulaires fémoropatellaires.

Grinding test fémoropatellaire (figure 13.7)


Cette épreuve est pratiquée pour apprécier la qualité des surfaces articulaires
de la patella et de la gouttière trochléaire fémorale. Grinding vient de l’anglais
« grincer ».

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FIG. 13.7 Grinding test fémoropatellaire.

Le patient est en décubitus, jambes allongées. Déplacez la patella


distalement dans la gouttière trochléaire et demandez au patient de
contracter son quadriceps pour contrer votre mobilisation. Le déplacement
de la patella doit être harmonieux et coulé. Toute irrégularité au niveau de la
surface articulaire entraîne une crépitation palpable lors du mouvement. Si le
test est positif, le patient se plaint généralement d’une douleur ou d’une
gêne.
Ce type d’atteinte cartilagineuse donne des douleurs à la montée des
escaliers ou en se relevant d’un siège. Les patellas chondromalaciques, les
lacunes ostéochondrales ou les modifications dé-génératives de la gouttière
trochléaire peuvent occasionner des douleurs à la mobilisation.

Palpation de la face postérieure de la patella (figure 13.8)


Lorsque le test précédent fait suspecter une possible atteinte cartilagineuse,
il peut être utile de palper la face postérieure de la patella. Cette palpation
n’est possible qu’avec le genou en extension. Il faut alors pousser la patella
médialement pour palper la face postérieure du côté latéral, et inversement.
Vous verrez qu’il est habituellement plus facile de la pousser en direction
médiale. On peut parfois ainsi trouver un défaut cartilagineux sur la face
postérieure ou un rebord patellaire irrégulier et densifié comme après une
ostéoarthrite.

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FIG. 13.8 Palpation de la face postérieure de la patella.

Tests Du Plan Postérieur Du Genou (Figures 13.9 Et


13.10)
Il est possible de tester de manière différenciée les tissus du plan postérieur
du genou selon leur composante médiale et latérale. C’est un test facile qui
permet d’orienter le diagnostic sur un genou.

FIG. 13.9 Signe du gros orteil.

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FIG. 13.10 Signe du petit orteil.

En soulevant le pied successivement par une traction sur le petit orteil,


puis sur l’hallux, il est possible de comparer aisément les réactions du côté
droit et du côté gauche. Lorsque l’on soulève le pied par le petit orteil, on
évalue l’élasticité des tissus du point d’angle postéromédial. Lorsqu’on le
soulève par l’hallux, on teste les tissus du point d’angle postérolatéral.
On peut ainsi sentir soit une différence de tension, avec une perte
d’élasticité des structures, soit au contraire une laxité des points d’angle
postérieurs du genou. En cas de rupture des éléments postérieurs de
maintien de l’articulation, le genou va très nettement vers le recurvatum.

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C H AP I T R E 1 4

Traitement des stabilisateurs actifs


Il s’agit des différents muscles qui, en statique ou en dynamique, ont une
action de contention et de maintien du genou. Ils jouent un rôle
indispensable à la cohésion et à une bonne proprioception de l’articulation.
Du fait de la congruence articulaire spéciale du genou, il est important de les
connaître pour bien les manipuler.

Topographie
Ces muscles sont énumérés topographiquement ces muscles ci-après.

Médialement (Figure 14.1)

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FIG. 14.1 Muscles médiaux du genou.

• Le semi-membraneux : il est à la fois médial et postérieur. Sa triple


terminaison directe, réfléchie et récurrente, protège la partie postéro-
médiale du genou.
• Les muscles de la patte-d’oie superficielle (ou pes anserinus superficialis)
permettent de contrôler le valgus et la rotation latérale. :
– le sartorius ;
– le gracile ;
– le semi-tendineux.

Latéralement (Figure 14.2)


Le muscle poplité renforce le ligament collatéral fibulaire :

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FIG. 14.2 Muscles latéraux du genou.

• son tendon est intracapsulaire ;


• son action est complétée par le biceps et le tractus iliotibial.

Antérieurement (Figure 14.3)


Le quadriceps est composé des :

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FIG. 14.3 Muscles antérieurs du genou.

• droit du fémur ;
• vaste intermédiaire ;
• vaste médial ;
• vaste latéral.
Certaines de ses fibres directes, indirectes, croisées et arciformes intègrent
des fibres du sartorius et du tractus iliotibial. Il protège la stabilité antéro-
postérieure du genou. Il plaque la patella contre le fémur.

Postérieurement (Figure 14.4)


Le gastrocnémien :

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FIG. 14.4 Muscles postérieurs du genou.

• est séparé crânialement en deux chefs médial et latéral ;


• ses puissantes insertions tendineuses sont accolées aux coques
condyliennes.
C’est une deuxième composante de la protection sagittale du genou ; pour
le biceps, elle est latérale et pour les semi-tendineux et semi-membraneux,
médiale.

Muscles de la coordination hanche-genou


Ils coordonnent la mobilité du genou à celle de la hanche. Ils permettent au
genou de se situer tridi-mensionnellement dans l’espace. En voici la liste :
• le sartorius ;
• le gracile ;
• le semi-tendineux ;
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• le semi-membraneux ;
• le tenseur du fascia lata, par le tractus iliotibial ;
• le long biceps ;
• le quadriceps.

Patte-d’oie superficielle (Pes anserinus)


Rappels
Insertion distale de la patte-d’oie
Elle est composée des attaches des muscles sartorius, semi-tendineux et
gracile sur le tibia. Nous avons déjà étudié ces muscles pour la hanche, nous
allons voir leurs insertions sur le tibia et leur traitement.
La patte-d’oie superficielle est souvent victime de microruptures ou
d’adhérences qui ont un effet négatif sur la proprioception du genou.

Terminaison (figure 14.5)


Le tibia, à sa face médiale. D’arrière en avant, on trouve les insertions du
sartorius, du gracile et du semi-tendineux.

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FIG. 14.5 Insertion distale de la patte-d’oie superficielle.

Bourse séreuse de la patte-d’oie


Il existe une importante bourse séreuse (bursa anserina) qui s’intercale entre
la patte-d’oie et le tibia. Les tendinites de la patte-d’oie s’accompagnent

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souvent d’une bursite. Ces tendinobursites ne sont pas faciles à soigner.

Innervation
• Nerf tibial (L5-S2) pour le semi-membraneux.
• Nerf obturateur, par sa branche antérieure (L2-L4), pour le gracile.
• Nerf fémoral (L1-L3) pour le sartorius.
On voit que l’innervation des muscles de la patte-d’oie est issue à la fois
des plexus lombaire et sacré. Les tendinites et les douleurs de la patte-d’oie
peuvent ainsi être projetées et trouver leur origine au niveau viscéral. Citons
surtout les reins, l’intestin et les organes urogénitaux.

Vascularisation
Artère profonde de la cuisse par des branches perforantes.

Particularité
Le sartorius, en plus de son insertion distale, échange des fibres avec le fascia
crural.

Rôle de la patte-d’oie
Les différents muscles de la patte-d’oie servent de protecteur médial du
genou. Ils renforcent le ligament collatéral médial et constituent un rempart
antivalgus important.

Techniques
Les corps musculaires qui composent la patte-d’oie superficielle réagissent
peu à nos manipulations, ce sont surtout leurs jonctions musculotendineuses
et leurs insertions tibiales qui doivent être travaillées.

En latérocubitus (figure 14.6)


Le patient repose sur le côté de la jambe à traiter qui est légèrement fléchie.
Vous êtes assis face au genou. Faites glisser vos deux pouces sur la face
médiale du tibia en restant au départ au contact de l’os. Vérifiez l’éventuelle
existence de parties indurées et irrégulières sur les insertions tibiales de la
patte-d’oie. Lors de tendinite, en plus de la douleur, on ressent une
crépitation sous les doigts, signe de tendinite. Travaillez ces insertions en
induction, en exécutant un ponçage-induction doux et progressif.
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FIG. 14.6 Manipulation de la patte-d’oie superficielle.

Dans un second temps, vous partez avec vos deux pouces de la partie
médiopostérieure du tibia. Suivez les tendons des trois muscles de la patte-
d’oie jusqu’à leur insertion tibiale. Vérifiez s’il n’existe pas d’adhérence entre
ces tendons : pouvoir les décoller en les séparant assez facilement en amont
de leurs insertions osseuses est un très bon signe.

Bourse séreuse (figure 14.7)


Toujours en partant de l’arrière vers l’avant, vous maintenez étiré,
ventralement, une dizaine de secondes les tendons de la patte-d’oie.
Recommencez cette manœuvre plusieurs fois. Approchez-vous le plus
possible de l’insertion tibiale de ces tendons. Maintenez cet écartement une
dizaine de secondes et répétez la manœuvre cinq à six fois.

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FIG. 14.7 Manipulation de la bourse séreuse de la patte-d’oie.

La décompression exercée autour de la bourse séreuse, en la libérant de


ses contraintes, lui permet de retrouver un bonne viscoélasticité. Celleci lui
permet de produire à nouveau un liquide séreux de bonne qualité et de le
résorber efficacement.

Patte-d’oie profonde
Ce sont les attaches distales du semi-membraneux qui constituent la « patte-
d’oie profonde » ou « pes anserinus profundus » en latin. Cette dernière joue un
rôle primordial dans la stabilité et la proprioception du genou. Le semi-
membraneux présente des relations étroites avec le ligament collatéral
médial, le ménisque médial et le complexe capsulaire postérieur. Reportez-
vous aux paragraphes concernant chacun d’eux pour comprendre combien ce
muscle est important. C’est certainement la partie la plus ardue à connaître
et à manipuler du genou. Très curieusement, les thérapeutes la négligent et
se focalisent, un peu trop souvent, sur la partie antérieure du genou.
Comme nous avons vu le semi-membraneux pour sa partie proximale avec
le bassin, nous n’allons voir que ses attaches distales.

Rappels
Le tendon du muscle semi-membraneux est situé très profondément dans le
creux poplité. Il est donc plus profond et aussi plus médial que le tendon du
muscle semi-tendineux (figure 14.8).

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FIG. 14.8 Insertions du semi-membraneux ou patte-d’oie profonde.

Les trois zones d’insertion du muscle semi-membraneux forment la «


patte-d’oie profonde », à savoir :
• le fascia du muscle poplité ;
• la face postérieure de la capsule, où l’insertion prend le nom de ligament
poplité oblique ;
• le condyle médial de l’épiphyse tibiale.

Direction et trajet
La terminaison du semi-membraneux est verticale et médiale. Le muscle
semi-membraneux est plus antérieur que le semi-tendineux et plus charnu.

Terminaison
L’insertion terminale du semi-membraneux envoie une expansion à
l’aponévrose crurale et se divise en trois faisceaux.

Tendon Direct

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Il se termine sur la face postérieure du condyle tibial médial. Quelques fibres
vont s’insérer sur le bord médial du tibia, sur l’aponévrose du muscle poplité
et sur la partie postérieure du ménisque médial.

Tendon Réfléchi

Il se détache à angle droit du précédent et se porte en avant et médialement.


Il parcourt la marge infraglé-noïdale médiale, petite gouttière creusée sur la
face médiale du condyle tibial. Il passe sous le ligament collatéral médial, en
particulier sous ses fibres fémo-rotibiales, qui lui forment une véritable
poulie de réflexion. Il s’insère à la partie antérieure de la gouttière, sur la face
antérieure du condyle tibial médial.

Tendon Récurrent

Il constitue le ligament poplité oblique. Il se porte en direction proximale et


latérale, selon une large expansion triangulaire. Il se fixe sur la coque
condylienne latérale, au niveau de la fabella (voir « Ligament poplité oblique
» au chapitre 15) ou de la condensation fasciale qui la remplace.

Particularités
Notons que la partie réfléchie de cette triple insertion passe sous le ligament
collatéral tibial. À notre connaissance, c’est peut-être l’unique cas que nous
connaissons où l’attache d’un muscle s’infiltre sous un ligament.
Entre le chef médial du gastrocnémien et le semimembraneux, on trouve
une bourse séreuse. Une bourse séreuse est la preuve qu’on a affaire à des
jeux subtils de glissement entre différents éléments : tendons, ligaments,
capsule, synoviale et attaches osseuses.

Techniques
Les manipulations des insertions terminales du semimembraneux sont la clé
de voûte de tout traitement manuel des connexions musculocapsu-laires du
genou. Elles sont difficiles à réaliser, car elles sont profondément situées et
gênées par la présence du muscle gastrocnémien.

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Repérage des attaches
Il existe un moyen assez simple de repérer les attaches distales du
semimembraneux. Lorsque le genou est en extension, le tendon direct est
situé dans le prolongement du tendon principal du muscle
semimembraneux. Lorsque le genou est en flexion à 90°, c’est au tour du
tendon réfléchi d’être situé dans le prolongement de la direction générale du
tendon principal.

Attache tibiale du tendon direct en décubitus


Vous êtes assis sur la table, le patient repose sur le dos, son genou fléchi et
son pied posé sur votre épaule. Avec votre pouce de la main latérale, repérez
l’insertion du tendon direct du semimembraneux sur la face postérieure du
condyle tibial. Posez l’autre pouce sur la jonction musculotendineuse du
semimembraneux, près de la partie haute du losange poplité.
Demandez au patient d’effectuer des petits mouvements de flexion-
extension du genou qui vous permettent de vérifier l’élasticité de la partie
tendineuse pour y localiser les tensions et les restrictions. Profitez ensuite de
ces mouvements pour effectuer des manœuvres d’étirement-induction
localisées sur les zones du tendon direct que vous sentez en restriction.

Attache méniscale du semimembraneux en latérocubitus


Le patient repose en latérocubitus sur le côté à traiter, le genou en flexion à
90°. Vous êtes placé devant le patient, à hauteur de son tibia. Avec vos deux
index disposés parallèlement dos à dos, pénétrez dans l’espace qui existe
entre l’interligne articulaire postérieur du genou et le tendon du
semimembraneux.
Demandez au patient d’effectuer des petits mouvements de glissement de
son pied sur la table, pour mobiliser le genou alternativement en flexion et
en extension. Avec vos index, profitez de ces mouvements pour vous infiltrer
entre le semimembraneux et la partie postérieure du ménisque médial.
Relâchez les tensions que vous ressentez par une manœuvre d’écartement-
induction.
L’attache méniscale du muscle semimembraneux constitue un puissant
guide de la partie postérieure du ménisque médial. Sa manipulation est de la
plus haute importance dans les dysfonctions qui touchent sa corne
postérieure. Parfois même, elle suffit à elle seule à restituer la mobilité
méniscale.

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Avec cette même approche, il est possible de travailler aussi les connexions
du tendon direct avec l’aponévrose du muscle poplité.

Ligament poplité oblique


Pour des raisons didactiques, nous avons traité l’anatomie de ce ligament à
part, avec le complexe capsulaire postérieur. Le ligament poplité arqué
constitue la troisième languette d’insertion du semimembraneux. Il rejoint
d’une part la fabella ou la condensation aponévroticocapsulaire latérale, et
d’autre part le ligament poplité oblique.

Attache tibiale du tendon réfléchi en latérocubitus (figure 14.9)


Par son tendon réfléchi, le semimembraneux, comme nous l’avons
mentionné, est l’un des très rares muscles à passer sous un ligament avant
son insertion osseuse. Il passe sous le ligament collatéral tibial et plus
exactement sous ses fibres tibiofémorales. La tension de l’un influence
toujours l’autre ! Par conséquent, la manipulation de ces deux éléments est
indissociable.

FIG. 14.9 Attache tibiale du tendon réfléchi semi-membraneux.

Vous êtes placé devant le patient qui repose sur le côté du genou à traiter.
Partez de postérieur à antérieur en suivant bien, au départ, le tendon du
semi-membraneux dans la gouttière de la marge infraglénoïdale médiale.
Explorez minutieusement les fibres qui vont s’entrecroiser entre le ligament
collatéral tibial et le semi-membraneux.
Effectuez des manœuvres en ponçage-induction. Cette section du semi-
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membraneux est très importante pour le ligament collatéral tibial. Toute
fixation peut perturber son rôle informationnel proprioceptif.

Biceps fémoral (figure 14.10)


Rappels
C’est un muscle qui joue le rôle de transmission des tensions du petit bassin
aux membres inférieurs, et inversement. Son insertion crâniale ischiatique
est peu réflexogénique et sa manipulation peu efficace. En revanche, sa partie
caudale et sa jonction musculotendineuse apportent un bien-être au patient
quand on le manipule. Il se compose d’un long et d’un court chef.

FIG. 14.10 Biceps fémoral.

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Origine

Long Chef

• Tubérosité ischiatique de l’os coxal.


• Son tendon est commun avec le semi-tendineux.
• Il est le plus latéral des ischiojambiers.
• Il échange des fibres avec le ligament sacrotubéreux, cette particularité en
fait le lien entre la sphère pelvienne et le genou.

Court Chef

• Lèvre latérale de la ligne âpre, au-dessous du grand glutéal, entre grand


adducteur et vaste latéral.
• Septum intermusculaire latéral.

Direction
Verticale, longitudinale. Il longe et croise le nerf sciatique.

Terminaison
• Extrémité crâniale de la fibula, latéral par rapport au collatéral fibulaire ;
entre le biceps et le collatéral fibulaire se trouve une bourse séreuse.
• Condyle tibial latéral.
• Aponévrose crurale (ou jambière).
• Capsule tibiofibulaire, avec laquelle il échange des fibres.

Innervation
• Nerf tibial pour le long chef (L5-S2).
• Nerf fibulaire commun pour le court chef (S1-S2).
Cette innervation montre que le biceps fémoral est dépendant du petit
bassin non seulement par la contiguïté de ses fibres avec le ligament
sacrotubéreux, mais aussi par ses fibres nerveuses issues du plexus sacré.

Vascularisation
Artère profonde de la cuisse par des perforantes.

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Action
• Pour le long chef, rétroversion du bassin.
• Pour les deux chefs, flexion du genou et rotation latérale (genou fléchi).
C’est le seul rotateur latéral du genou.

À retenir
• Son insertion distale, où il entoure le ligament collatéral fibulaire dont il
est séparé par une bourse séreuse.
• Son rôle de tenseur capsulaire, en association avec le muscle poplité.
• Le partage des fibres avec le ligament sacrotubéreux.
• Sa proximité avec le semi-tendineux et le semimembraneux.

Techniques
Il est difficile de séparer la manipulation du biceps fémoral à sa partie distale
de celle du ligament collatéral fibulaire. Il faut toujours agir sur les deux
composantes.

En latérocubitus (figure 14.11)


Le patient repose du côté opposé au genou à traiter. Placez un pouce sur
l’insertion de la tête fibulaire et deux doigts de l’autre main à la limite
musculotendineuse du biceps fémoral. Faites jouer le tendon d’insertion en
flexion latérale et médiale, à la manière d’une corde de contrebasse. Repérez
aussi les petites irrégularités sur le tendon d’insertion fibulaire. Rappelez-
vous qu’il existe une bourse séreuse entre le ligament collatéral fibulaire et le
biceps fémoral. Des index et des pouces des deux mains, faites jouer le
muscle sur le ligament.

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FIG. 14.11 Biceps fémoral en latérocubitus.

Comme le biceps fémoral est un rotateur latéral, on sent mieux les


fixations en jouant avec la rotation médiale du tibia.

Clinique
La fixation de l’articulation tibiofibular proximale est rarement
causale, mais elle s’avère le plus souvent secondaire à :
• des problèmes pelviens, vésico-utéro-annexiels, prostatiques,
cœcaux ou sigmoïdiens ;
• une compensation d’un problème du pied.

Écartement-induction des ischiojambiers en décubitus (figure


14.12)
Le patient repose sur la table, le genou fléchi, le pied reposant sur votre
épaule. Placez vos deux pouces juste au-dessus des gastrocnémiens dans le
triangle formé par le biceps, le semi-tendineux et le semi-membraneux.
Dirigez vos pouces crânia-lement le plus haut possible contre leur jonction
musculotendineuse et procédez à un écartement-induction.

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FIG. 14.12 Écartement-induction des ischiojambiers en décubitus.

Muscle gastrocnémien (figure 14.13)


Nous sommes toujours surpris de constater la fréquence des nombreuses
microruptures de la partie céphalique du gastrocnémien. Cette partie du
muscle très liée à la capsule du genou est très sensible aux traumatismes
physiques. Le corps musculaire est, lui, particulièrement concerné par les
agressions chimiques et métaboliques. C’est surtout lors de la goutte, des
chondrocalcinoses et chez les patients atteints de microlithiases ou de
lithiases urinaires qu’il devient fragile.

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FIG. 14.13 Gastrocnémien.

Rappels
Le gastrocnémien possède deux chefs, l’un médial, l’autre latéral.

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Origine
• Condyles fémoraux.
• Capsule articulaire.
• Le chef médial naît légèrement caudalement et en arrière du tubercule du
grand adducteur.
• Le chef latéral donne quelques fibres au muscle soléaire.

Terminaison
Tubérosité calcanéenne. Il forme le tendon d’Achille avec le soléaire et le
plantaire.

Innervation
Nerf tibial (S1-S2).

Vascularisation
Des branches de l’artère poplitée.

Caractéristiques

Chef Médial

• Le chef médial s’attache sur le tubercule du grand adducteur. Il envoie des


fibres directement ou par fascia interposé au grand adducteur et au
ligament collatéral tibial.
• Il recouvre le tendon du semi-membraneux.
• Il existe une bourse séreuse sous-tendineuse du gastrocnémien médial
pour lui permettre de glisser sur les éléments sous-jacents antérieurs.

Chef Latéral

• Il est moins épais et plus court que le gastrocnémien médial.


• Notons que dans son tendon d’insertion, comme nous l’avons vu, il
renferme très souvent un noyau fibrocartilagineux formant un sésamoïde

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appelé « fabella ».
Quand la fabella n’existe pas, on trouve une condensation fibreuse
donnant une impression de dureté et de densité. Pour trouver la fabella, il
faut, au préalable, écarter le tendon du muscle biceps fémoral. Cette fabella
ou cette concentration de tissu conjonctif est importante à trouver. C’est à ce
niveau, en avant du gastrocnémien latéral, que se rejoignent les ligaments
poplité oblique et arqué. La fabella est une zone clé de la manipulation
postérieure de la capsule.

Techniques
En décubitus (figure 14.14)
Le pied du patient repose sur votre thorax ou sur votre épaule. Dirigez un
pouce, ou l’un sur l’autre, vers la partie médiale du gastrocnémien latéral et
vers la partie latérale du gastrocnémien médial, pour s’approcher le plus
possible de leurs insertions osseuses. La finalité de la technique est d’écarter
transversalement et médialement le gastrocnémien médial et
transversalement et latéralement le gastrocnémien latéral. Essayez d’aller le
plus possible en profondeur pour joindre les fibres capsulaires. Faites jouer
le genou en flexion-extension pour mieux étendre et relâcher les fibres.

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FIG. 14.14 Gastrocnémien en décubitus.

Particularités

Pour Le Chef Médial

Pensez à libérer toutes les fibres attachées sur le tubercule des adducteurs.

Pour Le Chef Latéral

Repérez d’abord la fabella pour détendre les tissus fibreux qui la rejoignent.

Muscle poplité (figure 14.15)


Il joue un rôle important dans la rotation médiale du tibia pour permettre de
verrouiller le genou.

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FIG. 14.15 Muscle poplité.

C’est aussi un ligament actif du genou et un tenseur capsulaire ; il est


attaché au ménisque latéral.

Rappels
Origine
• Épicondyle latéral du fémur.
• Face profonde de la capsule.

Direction
Distale et médiale.

Terminaison
• Tibia, face postérieure.
• Quart crânial du muscle poplité (il donne des fibres au ménisque latéral).
• Il envoie aussi des fibres au semi-membraneux.

Caractéristiques
• Il est important sur le plan proprioceptif.

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• Il est intracapsulaire à sa partie proximale, mais extracapsulaire à sa partie
distale.
• Entre le muscle poplité et les surfaces articulaires du genou se trouve le
récessus poplité.
• Il passe à son milieu dans un tunnel ostéofi-breux formé par le ligament
poplité arqué.
• Il contribue à stabiliser le genou.

Actions

Action Sur Le Genou

• Bien qu’étant situé en arrière de l’articulation, le muscle poplité est


extenseur du genou (Kapandji, 2011).
• Il est aussi rotateur médial de la jambe.

Action Sur Le Ménisque Latéral

• Pendant la flexion du tibia, il attire sa partie convexe postérieure vers


l’arrière.
• Il impulse aussi une légère rotation latérale du fémur pendant la flexion.
• On peut parler d’un « muscle articulaire » qui permet de verrouiller le
genou.
L’action du muscle poplité sur le compartiment latéral du genou est
synergique de celle du semimembraneux sur le compartiment médial. Cette
synergie des deux muscles permet d’équilibrer les deux points d’angle
postérieurs du genou.

Techniques
En latérocubitus (figure 14.16)
Le patient repose sur le côté opposé au genou à traiter, vous vous placez
devant lui. Posez un pouce le plus près possible de l’attache fémorale du
muscle poplité. Sachez que viendront s’interposer sous votre pouce le muscle
gastrocnémien latéral et le ligament poplité arqué. Pour éviter le plus
possible ces formations, placez le pouce en dedans du gastrocnémien latéral

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et du ligament poplité arqué en les repoussant latéralement. Mettez l’autre
pouce sur le corps musculaire et amenez les deux pouces dans une direction
oblique et médiale vers le tibia. Faites bien jouer les fibres
longitudinalement, mais aussi transversalement.

FIG. 14.16 Muscle poplité en latérocubitus.

En décubitus (figure 14.17)


Le pied du genou à traiter repose sur votre épaule ou sur votre thorax, le
membre inférieur est fléchi. Agissez comme précédemment ; d’un pouce,
refoulez le plus possible le muscle gastrocnémien latéral et le ligament
poplité arqué. Faites comme si vous vouliez passer sur la partie antérieure du
poplité. Placez l’autre pouce sur le corps musculaire du poplité et entraînez
le genou en légères flexions-extensions et rotations médiales. Différenciez
bien les fibres du muscle gastrocnémien latéral et du ligament poplité arqué
du muscle poplité. Faites jouer le muscle poplité en inclinaison latérale et
médiale.

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FIG. 14.17 Muscle poplité en décubitus.

Tractus iliotibial
Le tractus iliotibial fait partie du fascia lata, on peut individualiser ses fibres.
C’est un élément de maintien et de proprioception du genou. Nous l’avons
déjà étudié avec la hanche, pour sa partie charnue et ses effets sur la
coxofémorale. Maintenant, c’est surtout son attache tibiale que nous allons
décrire et manipuler pour ses effets sur le genou (figure 14.18).

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FIG. 14.18 Attache tibiale du tractus iliotibial.

Rappels
Origine
• Il déborde sur les muscles glutéaux moyen et petit.
• Il rejoint le tenseur du fascia lata à la face latérale du fémur.
• Il partage des fibres avec le fascia glutéal qui recouvre le gluteus
maximum.

Direction
Verticale caudale, très légèrement postérieure.

Terminaison
• Tibia, à son tubercule infracondylaire (ou tubercule de Gerdy).
• Tête fibulaire.
• Il donne des fibres :
– aux fascias fémoral et crural ;
– au bord latéral de la patella ;

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– aux muscles sartorius, droit du fémur et vaste latéral ;
– au rétinaculum patellaire latéral.

Action
• C’est un hauban latéral passif de la hanche et du genou. Il assure un appui
monopodal confortable et économique, c’est l’un des éléments assurant
économiquement la verticalité de l’homme.
• Il participe au maintien articulaire de la tête fémorale.

Innervation
• Nerf fémoral.
• Nerf cutané fémoral latéral (nous allons voir que ses branches perforantes
sont très intéressantes à manipuler).

Caractéristiques
• Médialement, il est mince et se confond avec l’expansion fibreuse du
muscle sartorius.
• Latéralement, c’est une lame fibreuse épaisse formant la plus grande
partie du tendon du tenseur du fascia lata.
• On l’incrimine souvent dans les syndromes fémoropatellaires.

Techniques
En décubitus : les nerfs perforants du tractus iliotibial (figure
14.19)
Vous êtes situé du côté du genou à traiter qui est fléchi. On va chercher les
petites branches perforantes du cutané fémoral latéral, souvent entourées
d’un petit anneau fascial que nous allons relâcher.

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FIG. 14.19 Nerfs perforants du tractus iliotibial.

Faites glisser votre pouce tout le long de la face latérale du fémur à la


recherche d’une zone à la fois sensible, déprimée et indurée. Il en existe
plusieurs, mais la plus marquée est souvent située à mi-cuisse. Avant de
relâcher l’émergence sensible du petit nerf perforant, détendez son anneau
fascial. Placez les deux pouces de part et d’autre du nerf perforant et agissez
en induction. La plupart du temps, c’est suffisant pour faire disparaître la
sensibilité du nerf. Si le nerf est toujours sensible, contactez-le légèrement et
travaillez-le en induction.

En latérocubitus : les insertions distales (figure 14.20)


Le patient repose du côté opposé à traiter, la jambe légèrement fléchie. De
vos doigts, essayez d’écarter les insertions du tractus sur le tibia et travaillez-
les en induction, pendant que le patient effectue des petites flexions-
extensions du genou, le pied glissant sur la table. Essayez d’étirer, tout en les
écartant, les fibres d’attache du tractus iliotibial aussi bien au niveau du
tubercule infracondylaire que sur la tête fibulaire.

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FIG. 14.20 Tractus iliotibial en latérocubitus.

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C H AP I T R E 1 5

Traitement des stabilisateurs passifs

Éléments capsuloligamentaires antérieurs


Ligament Adipeux (Figure 15.1)
Constitution
Les anciens anatomistes, comme Testut, décrivaient un ligament adipeux qui,
stricto sensu, n’en est pas un. Cette formation graisseuse est cependant digne
d’intérêt.

FIG. 15.1 Ligament adipeux du genou (D’après Atlas of Human Anatomy, 3e edition, p. 489, Frank H. Netter.
Avec l’autorisation de l’éditeur).

La partie antérieure de la membrane synoviale du genou a des rapports


très intimes avec celui-ci. Ce ligament, constituant une masse graisseuse
appelée « corps adipeux infrapatellaire », la sépare et l’isole du tendon
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patellaire. De chaque côté de ce corps adipeux, on trouve des franges
synoviales ou replis alaires, dont un pli synovial infrapatellaire.

Rôles
D’une manière générale, la graisse a de nombreux rôles physiologiques, à
savoir :
• de stockage ;
• de stabilisation ;
• de glissement ;
• d’amortisseur ;
• de proprioception ;
• sans oublier son rôle hormonal pour certaines parties du corps.
Si le ligament adipeux n’a de ligament que le nom, il a néanmoins un rôle
proprioceptif et amortisseur certain.

Amortisseur

La graisse infrapatellaire joue un rôle d’amortisseur et de répartiteur de


contraintes mécaniques, en garantissant notamment « l’angle d’attaque » du
tendon rotulien.

Mécanorécepteur

Il existe souvent un cordon grêle et . liforme prolongeant le paquet adipeux


sous- rotulien jusqu’à la partie antérieure intercondylienne qui joue un rôle
proprioceptif. Les paquets adipeux au voisinage des articulations sont très
riches en mécanorécepteurs. Toute tension anormale, toute inégalité de
répartition du paquet adipeux ou toute modi. cation de pression créent des
in. ux nerveux anarchiques qui sont intégrés au niveau central et qui in.
uencent les boucles motrices.

Rétinaculums (figure 15.2)


Ce sont des . bres musculofasciales qui viennent s’insérer de part
et d’autre du ligament patellaire et du tendon du quadriceps. On

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distingue un rétinaculum latéral et un rétinaculum médial, qui
est le plus important.

FIG. 15.2 Rétinaculums du genou. (D’après Atlas of Human Anatomy, 3e edition, p. 495,
Frank H. Netter. Avec l’autorisation de l’éditeur).

Rétinaculum Latéral (Figure 15.3)


Origine
Il est formé à partir de . bres des muscles :

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FIG. 15.3 Organisation des fibres du retinaculum latéral.

• vaste latéral ;
• droit du fémur ;
• tractus iliotibial.

Terminaisons
Il s’insère sur la partie latérale :
• de la tubérosité tibiale ;
• du tenseur du fascia lata.
Il échange quelques fibres avec la capsule tibiofibulaire.

Rétinaculum Médial (Figure 15.4)


C’est le plus important : on se rend compte qu’en général, ce sont les
formations médiales du genou qui jouent un rôle primordial dans la stabilité
du genou, que ce soit le ligament collatéral tibial, le ménisque médial, le
vaste médial ou les muscles de la patte-d’oie.

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FIG. 15.4 Organisation des fibres du rétinaculum médial.

Origine
Il naît des fibres :
• du vaste médial et de quelques fibres venant de l’épicondyle médial ;
• il s’insère aussi sur le tubercule des grands adducteurs dont nous avons
déjà souligné l’importance, en raison de toutes les formations qui
s’insèrent à ce niveau et qui échangent quelques fibres entre elles.

Terminaison
Sur le tibia, entre les ligaments patellaire et collatéral tibial. Certaines fibres
se mêlent au ligament collatéral tibial.

Ailerons Patellaires (Figure 15.5)


Ils sont formés par les rétinaculums et des fibres croisées arciformes
disposées comme une genouillère renforcée latéralement.

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FIG. 15.5 Ailerons patellaires.

Ils reçoivent aussi des fibres :


• du fascia lata ;
• du sartorius ;
• des vastes.

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Soulignons le fait que les fibres obliques du vaste médial contrôlent le
déplacement latéral de la patella. Le traitement des ailerons relève du même
principe et du même modus operandi que celui des rétinaculums.
Rappelons que le genou est une articulation de type neurologique. Sa
stabilité dépend d’une parfaite coordination musculoligamentaire. Au
niveau manipulatif, il demande une grande subtilité manuelle. À nous de
savoir interpréter et exploiter les petites dysfonctions que l’on trouve
manuellement. Ce ne sont pas les centimètres qui comptent, mais les
millimètres !

Techniques
Retinaculum latéral en décubitus (figure 15.6)
Les doigts se placent de part et d’autre du tendon du quadriceps, du ligament
patellaire et de la face latérale de la patella correspondante. Repoussez les
fibres du rétinaculum latéral jusqu’au ligament collatéral fibulaire. N’hésitez
pas, au départ, à ramener médialement le tendon du quadriceps et le
ligament patellaire en direction médiale, pour mieux appréhender ses fibres.
Faites ensuite jouer ces deux formations latéralement, à la recherche de
microadhérences et de microruptures C’est surtout l’effet proprioceptif qui
est recherché.

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FIG. 15.6 Retinaculum latéral en décubitus.

Vous alternez une dizaine de mouvements en direction médiale et latérale,


et vous finissez par une induction.

Rétinaculum latéral en latérocubitus (figure 15.7)


Le patient repose sur le côté du genou à manipuler. De vos doigts, vous
pratiquez la même manœuvre que précédemment. Le latérocubitus permet
surtout de mieux relâcher les fibres profondément situées contre le tibia et la
capsule tibiofibulaire. Procédez de la partie crâniale de la patella jusqu’au
tibia et à la tête de la fibula.

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FIG. 15.7 Rétinaculum latéral en latérocubitus.

Rétinaculum médial en décubitus (figure 15.8)


On va de part et d’autre du tendon rotulien, du ligament patellaire et du
rétinaculum médial. La manœuvre consiste à faire jouer surtout
médiolatéralement les fibres du tendon rotulien et du ligament patellaire.
On cherche à les séparer du vaste médial et du ligament collatéral tibial.
Insistez sur la zone d’insertion du tubercule des adducteurs situé sur
l’épicondyle médial.

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FIG. 15.8 Rétinaculum médial en décubitus.

Retinaculum médial en latérocubitus (figure 15.9)


Le sujet repose sur le côté du genou à traiter, ce qui permet d’agir très
profondément. On procède comme en décubitus.

FIG. 15.9 Rétinaculum médial en latérocubitus.

Ligament adipeux en décubitus


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Vous êtes assis en bout de table, le patient est allongé avec le pied reposant
sur votre épaule. Vous placez les index et les médius de vos deux mains de
chaque côté du tendon patellaire.

Test

Par un mouvement de votre tronc, mobilisez doucement le genou vers


l’extension. En procédant de la sorte, vous comprimez le ligament adipeux
contre l’échancrure intercondylaire fémorale. Enregistrez le mouvement du
paquet adipeux du genou de part et d’autre du tendon patellaire.
Normalement, la déformation de cette poche graisseuse doit être équilibrée.
Si ce n’est pas le cas, le déséquilibre est à corriger, car il est source de
mauvaises informations proprioceptives et surtout il peut être à l’origine
d’une surcharge du tendon patellaire, dont l’angle d’attaque vis-à-vis de l’os
est changé.

Correction

Avec la même position que celle du test, mettez maintenant le ligament


adipeux et le paquet adipeux en compression entre vos doigts. Imprimez un
mouvement d’extension au genou et réalisez une induction. Répétez trois ou
quatre fois la manœuvre avant de tester à nouveau. Si votre manœuvre a été
efficace, le paquet adipeux doit avoir retrouvé une déformation symétrique
de part et d’autre du tendon patellaire.

Ligament collatéral tibial (figure 15.10)


Rappels
C’est le plus complexe des deux ligaments collatéraux : il est 20 fois plus
souvent lésé que le collatéral fibulaire. Sa manipulation demande une grande
précision et une grande finesse. Il est triangulaire et formé à partir de la
capsule.

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FIG. 15.10 Ligament collatéral médial ou tibial.

Origine
C’est l’épicondyle fémoral médial, juste en dessous du tubercule des
adducteurs, qui est, rappelons-le, un point clé du fémur pour nos
manipulations.
À ce niveau s’attachent des fibres du :
• plantaire grêle ;
• gastrocnémien médial ;
• grand adducteur (il forme les parois du hiatus des adducteurs) ;
• rétinaculum médial.

Direction
Caudale antérieure, et légèrement latérale.

Dimensions
• Largeur : de 1,2 à 2,5 cm.
• Longueur : de 8 à 12 cm.

Ses différents plans (figure 15.11)


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Étroit crânialement, il s’élargit sur le ménisque pour se rétrécir en deux plans
superficiel et profond.

FIG. 15.11 Les deux plans du ligament collatéral tibial.

Plan Superficiel

On trouve des fibres fémorotibiales. Les fibres longitudinales antérieures


sont les plus longues, elles vont de l’épicondyle fémoral médial au bord
médial du tibia.

Plan Profond

On distingue des fibres :


• fémoroméniscales ;
• tibioméniscales.

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Les fibres courtes postérieures et proximales s’attachent sur le ménisque
médial ; les fibres postérieures et distales vont du ménisque médial au tibia.

Terminaison
• Face médiale du tibia.
• Quart proximal en arrière de la patte-d’oie supericielle.

Particularités
• Il adhère fortement au ménisque médial : c’est pour cette raison qu’une
entorse du genou a quasi systématiquement un effet pernicieux sur le
ménisque médial.
• Il est recouvert partiellement par la patte-d’oie supericielle : le traitement
du collatéral tibial implique celui des tendons d’insertion caudale des
muscles :
– sartorius ;
– semi-tendineux ;
– gracile.
• Il surcroise le tendon réfléchi du semi-membraneux, ce qui sous-entend
que le traitement du ligament collatéral médial doit aussi inclure les
différentes insertions caudales du semi-membraneux.
• Le collatéral tibial s’incurve en passant par-dessus le tendon réfléchi du
semi-membraneux, il maintient son tendon dans l’axe lors de l’extension
du genou. Notons qu’il est rectiligne en flexion.

À ne pas oublier
Nous avons vu que sur le tubercule des adducteurs s’insèrent de nombreux
muscles et fascias. Explorez bien ce tubercule, une tension anormale des
fibres s’attachant sur le tubercule peut déstabiliser la proprioception du
genou. C’est identique pour les insertions de la patte-d’oie, où l’on peut
trouver des micro-déchirures ou des microadhérences sur les insertions
musculaires osseuses et des tendinites particulièrement rebelles à traiter.

Techniques
En latérocubitus

Fibres Fémorotibiales (Figure 15.12)


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Vous êtes placé devant le patient qui repose sur le côté du genou à traiter, la
jambe légèrement fléchie. Placez un pouce sur l’épicondyle médial juste en
dessous du tubercule des adducteurs. Placez l’autre pouce sur l’insertion
tibiale.

FIG. 15.12 Fibres fémorotibiales du ligament collatéral médial.

1. Faites glisser les pouces à la recherche de microirrégularités que vous


travaillez en ponçage-induction. Fouillez bien les fibres du ligament
collatéral tibial, aussi bien longitudinalement que transversalement.
2. De vos deux pouces, fixez les parties crâniale et caudale du ligament et
demandez au patient de réaliser des flexions-extensions du genou. En
extension, vous sentez les fibres se tendre ; accentuez cette tension
pour avoir un effet défibrosant sur les ligaments et sur les mécano-
récepteurs particulièrement subtils à ce niveau.

Fibres Fémoroméniscales (Figure 15.13)

Dirigez vos doigts de l’insertion fémorale du collatéral tibial au ménisque


médial. Il est certain qu’il y a un côté artificiel à séparer aussi
méthodiquement et minutieusement les fibres. Mais, répétons-le, au niveau

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du genou qui est une articulation « neurologique », c’est la précision qui
compte. Les manœuvres à grand bras de levier sont inefficaces et irritantes.

FIG. 15.13 Fibres fémoroméniscales du ligament collatéral médial.

Partez bien du rebord du plateau tibial jusqu’au ménisque médial afin de


travailler des zones d’irrégularités ligamentaires. Vous serez surpris par le
nombre de petites zones d’irrégularités que vous allez trouver.

Fibres Tibioméniscales (Figure 15.14)

Différenciez d’abord les fibres du tendon réfléchi semi-membraneux qui se


trouvent à la partie caudale de la partie méniscotibiale du ligament collatéral
tibial. Appliquez les mêmes techniques que pour le restant du ligament.

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FIG. 15.14 Fibres tibioméniscales du ligament collatéral médial.

Tubercule des adducteurs (figure 15.15)


À ce niveau s’insèrent de nombreux éléments qu’il est utile de différencier
pour mieux informer les délicats et subtils systèmes propriocepteurs de la
face médiale du genou. Nous trouvons les attaches :

FIG. 15.15 Localisation du tubercule des adducteurs.

• du grand adducteur ;
• du ligament collatéral médial ;
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• de la capsule du genou ;
• du rétinaculum médial ;
• du vaste médial (plus ou moins directement) ;
• du gastrocnémien médial.

Ligament collatéral fibulaire (figure 15.16)


Rappels
Il est totalement différent du collatéral tibial par sa conformation et par le
fait qu’il n’est attaché ni au ménisque latéral, ni à la capsule du genou.

FIG. 15.16 Ligament collatéral latéral ou fibulaire.

Origine
Épicondyle fémoral latéral, à sa partie postérocau-dale.

Direction

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• Oblique caudale, postérieure et légèrement mé-diale.
• Sa longueur est de 4 cm, donc beaucoup plus courte que celle du
collatéral médial.

Terminaison
• Tête de la fibula, à son versant postérolatéral.
• Il est dans la concavité du biceps, autrement dit, le biceps le recouvre.

Caractéristiques
• Il est rond.
• Il est distant de la capsule du genou, à environ 1 cm.
• Il n’adhère pas à la capsule, ni au ménisque latéral.
• Il recouvre le tendon du muscle poplité.
• Il est situé latéralement au ligament poplité arqué.
• Il est renforcé par le biceps du fémur et le tractus iliotibial.
• Il est plus résistant que le collatéral médial.

Extensibilité et mobilité
• Il est plus tendu en extension et en rotation latérale.
• Il se détend plus vite, lors de la flexion, que le collatéral médial. Ceci lui
permet de libérer la partie latérale du genou pour favoriser la rotation
médiale automatique lors de la flexion du genou.
Rappelons qu’en extension du genou, les deux ligaments collatéraux sont
tendus, ainsi que la portion antérieure du ligament croisé antérieur.

Techniques

Clinique
En général, les thérapeutes s’occupent moins souvent du
ligament collatéral fibulaire que de son homologue tibial.
Cependant, dans les entorses du ligament collatéral tibial, le tibia
effectue un mouvement de glissement latéral qui se répercute
jusqu’au ligament collatéral fibulaire. Ce dernier « renvoie » le
tibia en direction médiale. C’est pour cette raison qu’il est
important de le traiter : même si, en apparence, il n’a pas
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souffert, il a tout de même reçu le contrecoup des forces
mécaniques de l’entorse. Il mérite d’être « reprogrammé » dans
sa sensibilité proprioceptive.

En latérocubitus (figure 15.17)


Le patient repose du côté opposé au genou traité. Vous pouvez aborder la
technique en vous plaçant devant ou derrière lui.

FIG. 15.17 Ligament collatéral latéral en latérocubitus.

Technique Des Insertions

Posez un pouce sur l’épicondyle latéral du fémur et l’autre sur la tête


fibulaire. Cherchez bien les micro-irrégularités sur les insertions tendineuses
sur l’os et ensuite sur le trajet du ligament collatéral fibulaire. Travaillez-les
en induction soit en statique, soit en demandant au patient d’effectuer des
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petits mouvements de flexion-extension.

Technique Du Corps Ligamentaire (Figure 15.18)

Dans la même position, demandez au patient d’effectuer des petites flexions-


extensions du genou pour mettre en traction le ligament. Cherchez les
petites lésions du corps ligamentaire pour les travailler en induction.

FIG. 15.18 Travail du corps du ligament collatéral latéral en latérocubitus.

Ligament croisé antérieur (figure 15.19)


Rappels
Il est moins puissant, moins épais et moins vascularisé que le ligament croisé
postérieur.

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FIG. 15.19 Ligament croisé antérieur.

Origine
Tibia, sur la surface intercondylaire antérieure, contre le frein antéromédial
du ménisque médial.

Direction
Oblique crâniale, postérieure et latérale.

Terminaison
Fémur, sur le condyle latéral, à la partie postérocrâniale de sa face médiale, à
la face latérale de la fosse intereondylaire.

Mobilité du ligament croisé antérieur

En Extension

En extension, la partie antérieure du ligament croisé antérieur est en tension


:

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• dans les 10 derniers degrés d’extension du genou, on assiste à une rotation
de blocage de 5° (lockingrotation) ;
• ce phénomène est favorisé par :
– la forme du condyle médial du fémur ;
– l’action du muscle poplité ;
– la tension du ligament croisé antérieur.
• les deux ligaments se déroulent légèrement l’un sur l’autre en extension.
Notons que la rotation de blocage se fait sur un membre inférieur mobile
par :
• la rotation latérale du tibia sur la jambe portante ;
• la rotation médiale de l’articulation coxofémorale.

En Flexion

Les ligaments croisés s’enroulent l’un sur l’autre pour empêcher une trop
forte torsion médiale. Le ligament croisé antérieur se relâche.

Particularités
• Du fait de l’obliquité des ligaments croisés dans toutes les positions du
genou, il y a toujours un ligament croisé ou l’une de ses parties qui est en
tension.
• Il est peu vascularisé, ce qui le rend encore plus fragile.

Rôles du ligament croisé antérieur


• C’est un limitateur des déplacements antéropostérieurs du plateau tibial.
• C’est un freinateur du mouvement de roulement pendant la flexion du
genou.
• Tendu, il entraîne une rotation médiale du fémur pour permettre au
condyle médial de voir sa surface articulaire augmenter et devenir plus
courbe.
• Il diminue l’extension totale pour verrouiller le genou.
• Rappelons que dans les 10 derniers degrés d’extension, il oblige le genou à
effectuer une rotation de blocage de 5°.
• Les deux ligaments croisés, grâce à leurs tentes synoviales, ont un rôle de
lubrification, plus exactement de répartiteur de lubrification.
• Le ligament croisé antérieur est moins vascularisé que le postérieur, c’est
l’un des facteurs de sa fragilité. Il est aussi moins robuste.
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Pathologie
Souvent, les patients nous disent : « Mon ligament croisé a lâché d’un coup. »
Nous avons vu de nombreux patients chez qui le ligament croisé s’est rompu
lors d’un simple mouvement de rotation, par exemple en se tournant
simplement pour voir quelqu’un.
Á la suite de nombreux microtraumatismes, le ligament croisé antérieur
s’affine au point de devenir très grêle. La moindre tension peut le rompre du
fait de sa fragilisation préalable et de sa médiocre vascularisation.
De plus, le ligament croisé antérieur échange des fibres avec la corne
antérieure du ménisque médial, si bien qu’à chaque entorse, il est impliqué.
Ajoutons à cela le fait que le ménisque médial reçoit des fibres du ligament
collatéral médial : l’entorse de ce dernier va déstabiliser le ligament croisé
antérieur.

Pivot des ligaments croisés


Les ligaments croisés du genou forment un système d’attache
central à l’Inverse des ligaments collatéraux qui constituent un
système d’attache latéral ; leurs épaisseurs avolsinent le
centimètre. Notons que le membre Inférieur se distingue entre
autres du membre supérieur par un système d’attache central, où
l’on trouve
• le ligament de la tête fémorale
• les ligaments croisés du genou
• le ligament talocalcanéen de la subtalalre
C’est presque toujours le ligament croisé antérieur qui est
victime de déchirure. Rares sont les sportifs de haut niveau qui
échappent à une lésion du croisé antérieur

Test de Lachman en décubitus (figure 15.20)


Le patient repose le pied du genou concerné sur la table et vous vous asseyez
sur le pied. Nous effectuons ce test le pied toujours sur la table en
antériorisant et en postériorisant le tibia, les mains placées de part et d’autre

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du plateau tibial. En aucun cas nous n’effectuons de manœuvre brutale. Une
poussée et un étirement progressifs suffisent largement à évaluer les
ligaments croisés.

FIG. 15.20 Test de Lachman.

Tiroirs du genou (figure 15.21)


Tiroir antérieur
Il est positif quand le tibia s’antériorise de plus de 5° par rapport
au fémur, sauf chez les personnes hyperlaxes. Sa présence est en
faveur d’une rupture du ligament croisé antérieur.

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FIG. 15.21 Tiroirs du genou.

Tiroir postérieur
Dans la même position, on refoule le tibia en arrière. Une
amplitude postérieure de plus de 5° est en faveur d’une rupture
du ligament croisé postérieur.

Techniques
Entendons-nous bien : avec nos manœuvres, il n’est pas question pour nous
de reconstruire un ligament rompu mais de réaliser un travail informationnel
proprioceptif. Le test comme la manipulation se font dans la direction du
ligament croisé, dans la mesure où il existe toujours une continuité des fibres
ligamentaires.

Test du ligament croisé antérieur


Le patient est en décubitus, la jambe fléchie, le pied reposant sur la table. De
vos mains entourant le plateau tibial, entraînez-le en direction antéromédiale
pour le mettre en tension. Si le tibia s’antériorise trop, c’est qu’il y a une
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lésion.
Attention : sur les entorses fraîches, le tiroir est négatif en raison de la
douleur et de l’œdème du genou qui maintient l’articulation ; c’est une
source fréquente d’erreur de diagnostic.
Il vaut mieux attendre 1 mois avant de faire un bilan du genou.

Technique du ligament croisé antérieur en décubitus (figure


15.22)
Le pied est posé sur la table, jambe fléchie. De vos mains, entourez le plateau
tibial et effectuez quelques petits mouvements de tiroir antérieur. Pour être
dans l’axe du ligament croisé, étirez le tibia en direction antérieure et
médiale. Effectuez la manœuvre plusieurs fois pour stimuler les
mécanorécepteurs et finissez en induction lente et progressive.

FIG. 15.22 Technique du ligament croisé antérieur en décubitus.

Ligament croisé postérieur (figure 15.23)


Rappel Anatomique
Il est plus puissant, plus épais, plus vascularisé et plus résistant que le
ligament croisé antérieur. Son épaisseur est d’environ 3 cm.

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FIG. 15.23 Ligament croisé postérieur.

Origine
Condyle médial tibial à sa face latérale, vers l’aire intercondylaire postérieure
(il déborde à la face postérieure de l’os).

Direction
Oblique crâniale, antérieure et médiale. Il est torsadé en deux faisceaux,
antéromédial et latérolatéral.

Terminaison
Fémur à son condyle médial, dans la fosse intercondylaire à la partie
antérocrâniale de sa face axiale.

Particularités
Il est attaché au ligament méniscofémoral postérieur qui vient le renforcer.

Ligament méniscofémoral (figure 15.24)

Origine
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Extrémité postérieure du ménisque latéral.

FIG. 15.24 Ligament méniscofémoral.

Terminaison

Face antérieure du ligament croisé postérieur (il vient se fixer avec ce dernier
sur la face latérale du condyle latéral).

Rôle du ligament croisé postérieur


• Le genou fléchi et en portant du poids, il empêche le fémur de glisser en
avant sur le plateau tibial.
• En descendant une marche, il empêche aussi le glissement antérieur du
fémur sur le plateau tibial. Rappelons que le genou supporte une
contrainte à la descente d’un escalier égale à 5–6 fois le poids du corps.

Technique Du Ligament Croisé Postérieur


En procubitus (figure 15.25)
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Le patient repose sur le ventre, le genou concerné fléchi. La manipulation va
s’effectuer en poussant le tibia en direction postérieure. Pour ce faire, placez
la paume d’une main contre le rebord proximal du tibia, proche de la
tubérosité tibiale. L’autre main maintient le genou fléchi. Elle l’étire
axialement et le fléchit très légèrement. Travaillez en induction.

FIG. 15.25 Technique du ligament croisé postérieur en procubitus.

Efficacité des techniques ligamentaires


Nous n’avons aucune preuve formelle de l’efficacité de ces
techniques ligamentaires, mais nous l’avons constatée
empiriquement sur de très nombreux patients. Les améliorations,
parfois spectaculaires, que nous avons obtenues nous ont
encouragé à persévérer dans cette voie.
Nous avons déjà souligné que le genou est une articulation «
neurologique ». Notre but est de restituer à chaque tissu mou du
genou ses qualités proprloceptives. Nous pensons que notre
action se situe sur la boucle proprioceptive qui s’instaure entre
les ligaments et les actions musculaires stabilisatrices de
l’articulation. De nombreux travaux montrant la réalité de cette
boucle ont été réalisés ces dernières années, par différentes
équipes, à travers le monde.
Sur des ligaments totalement rompus, il semble illusoire

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d’obtenir des résultats avec nos techniques Cependant, dans bon
nombre de cas qui doivent relever de déchirures partielles ou de
leurs séquelles, après nos manipulations, les patients ont eu de
bien meilleures sensations en provenance de leur genou.
Certains, qui décrivaient de véritables instabilités, avec des faux
mouvements fréquents, nous ont même dit ne plus avoir
d’entorses et de sensations de dérobement. Quantifier et
objectiver une action nécessite de grandes séries d’études
cliniques, respectant une méthodologie précise. Ceci nécessite
beaucoup d’énergie mais surtout … du temps ! Devons-nous
attendre d’avoir une telle preuve « scientifique » pour utiliser
certaines techniques « nouvelles » ? SI cela peut paraître
indispensable pour l’administration de nouvelles substances
pharmacologiques ou pour la réalisation de gestes chirurgicaux, il
nous semble que pour des techniques à faible potentiel
iatrogène, comme celles que nous utilisons, cette démarche
puisse attendre un peu. Parmi les nombreux problèmes soulevés
par la recherche en ostéopathie émergent particulièrement la
gestion de l’empirisme de la pratique et de la technicité de
l’opérateur. Pour qu’une recherche soit valide, non seulement elle
doit respecter une solide méthodologie, mais les praticiens qui
prennent part à l’étude devraient aussi être sélectionnés en
fonction d’un bon niveau de pratique. Ils devraient tous
pratiquer depuis longtemps les techniques utilisées et en avoir
une expérience clinique conséquente Dans de telles conditions, si
l’opérateur est expérimenté pour une technique «nouvelle», cela
signifie qu’il l’a utilisée préalablement. Cela suppose qu’il n’ait
pas attendu qu’on lui donne les preuves scientifiques de son
efficacité pour l’utiliser. C’est bien là que réside le paradoxe de la
gestion de la nouveauté par la recherche.

Complexe capsulaire postérieur


C’est un ensemble hétérogène qui assure la solidité du plan postérieur du
genou. Il est fréquemment lésé dans les traumatismes en extension du
genou. Les différents tissus qui le constituent en portent souvent les

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stigmates. Il est important d’en connaître l’anatomie de base pour que nos
manipulations soient précises.

Coques Condyliennes
Constitution
• Elles sont formées à partir des fibres capsulaires qui se sont épaissies.
• Elles ont une forme de segment de sphère à concavité antérieure. Leurs
surfaces antérieures se moulent sur les condyles fémoraux, ce qui leur
confère cette forme concave.
• Leurs faces postérieures répondent aux chefs médial et latéral du muscle
gastrocnémien.
• La coque latérale est plus épaisse et plus dense que la médiale. C’est à ce
niveau que se trouve la fabella.

Expansions
Les coques condyliennes sont surtout connectées aux attaches des :
• ligament poplité oblique ;
• ligament poplité arqué ;
• muscle gastrocnémien, plus particulièrement au chef latéral où se trouve
la fabella ou une zone de concentration de tissus musculocon-jonctifs.

Fabella (Figure 15.26)


C’est un renforcement des fibres de l’aponévrose du chef latéral du
gastrocnémien qui rejoignent un os sésamoïde appelé fabella (la fève).
Quand la fabella n’existe pas en tant que sésamoïde, on peut sentir le
renforcement des fibres capsulaires avec l’aponévrose du chef latéral du
gastrocnémien, constituant un noyau fibreux.

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FIG. 15.26 Localisation de la fabella.

Pourquoi la fabella est-elle importante pour nous? C’est un point de repère


important et il faut se rappeler aussi qu’une partie des fibres du chef latéral
du gastrocnémien naît de la capsule articulaire du genou. La fabella ou le
renforcement aponé-vroticocapsulaire qui la remplace est une zone témoin
des tensions capsulaires du genou et des ligaments poplités oblique et arqué.

Ligament Poplité Arqué (Figure 15.27)


Le ligament poplité arqué se termine sur la fabella, c’est pour cette raison
que nous le décrivons ici.

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FIG. 15.27 Ligament poplité arqué.

Origine
Fibula, à son apex.

Direction
Crâniale, avec quelques fibres un peu plus médiales.

Terminaison
• Tendon d’insertion proximale du muscle poplité.
• Coque condylienne et la fabella.
• Partie latérale du ligament poplité oblique avec lequel il échange quelques
fibres.
• Cheflatéral du gastrocnémien, à sa partie antérieure.

Ligament Poplité Oblique (Figure 15.28)


C’est à la fois un ligament et la terminaison récurrente du muscle du semi-
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membraneux. Son insertion capsulaire se fait selon une large expansion
triangulaire.

FIG. 15.28 Ligament poplité oblique.

Origine
Bord latéral du tendon du semi-membraneux.

Direction
Crâniale, latérale, en éventail.

Terminaison
Coque condylienne et fabella.

Techniques
Ouverture du losange poplité
Avant d’entamer les manipulations capsulaires postérieures du genou, il est
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bon de procéder à un écartement du losange poplité.

Limites Et Contenu

Les limites du losange poplité sont constituées :


• latéralement et crânialement, du biceps du fémur ;
• latéralement et caudalement, du gastrocnémien latéral ;
• médialement et crânialement, du semi-membraneux et du semi-tendineux
;
• médialement et caudalement, du gastrocnémien médial.
Au fond de ce losange, on trouve la fosse poplitée avec, latéralement, le
nerf tibial et, médialement, la veine et l’artère poplitée.

Rigidité Du Losange

Dans les suites de traumatismes, ou d’arthrose du genou, les différents


muscles du losange poplité ont tendance à se « rigidifier », et tendent ainsi à
refermer ce losange. Ceci a pour conséquence d’irriter les nerfs tibial et
fibulaire commun et de comprimer le système vasculaire. Le patient ressent
des fourmillements, parfois même des douleurs dans la jambe, dues aux
compressions neurale et vasculaire. La manœuvre d’écartement maintenu du
losange poplité est un préalable aux manipulations plus profondes de la
partie postérieure du genou, qu’elles soient à visée tissulaire, neurale ou
vasculaire.

En Procubitus (Figure 15.29)

Le patient repose sur la table, le pied sur votre épaule. De deux pouces, vous
effectuez un écartement-induction des muscles biceps, semi-tendineux et
semi-membraneux dans un premier temps, et des gastrocnémiens dans un
second temps.

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FIG. 15.29 Ouverture du losange poplité en procubitus.

Ligament poplité oblique en latérocubitus (figure 15.30)


Vous êtes placé devant le patient qui repose sur le côté de la partie à traiter, le
genou en avant, légèrement fléchi. Partez de vos index sur la partie latérale
du genou, au niveau de la fabella ou de la zone de condensation
aponévroticocapsulaire. Amenez vos doigts en direction de l’attache du
semimembraneux, vers la partie médiale du tibia. Étirez transversalement le
ligament poplité oblique, de latéral à médial et de médial à latéral, plusieurs
fois.

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FIG. 15.30 Ligament poplité oblique en latérocubitus.

Ensuite, faites jouer longitudinalement le tendon, de crânial à caudal et de


caudal à crânial.
Finissez toujours en induction. Cette technique met aussi en jeu le
gastrocnémien. Passez bien entre ses deux chefs pour être sûr d’avoir un effet
capsulaire.
Remarque : on peut aussi effectuer cette manœuvre avec le patient couché
sur le côté opposé au genou à traiter.

Kystes poplités ou kystes de Baker


En médecine, on dit souvent que les kystes poplités sont dus à
l’inflammation de la bourse séreuse des muscles du creux
poplité. C’est en partie vrai, mais nous pensons que c’est plus
souvent un problème synovial du genou d’origine mécanique lors
d’une activité, ou hormonale, le plus souvent en période de
périménopause.

Ligament poplité arqué en latérocubitus (figure 15.31)


Le patient repose sur le côté opposé au genou à traiter. Pour bien différencier
le ligament poplité arqué du ligament collatéral fibulaire, faites-lui fléchir

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son genou. Le ligament collatéral fibulaire, de même que le biceps du fémur,
deviennent alors beaucoup plus latéraux. Avec le pouce et l’index, vous
partez de l’apex de la tête de la fibula pour venir rejoindre la fabella ou la
partie aponévroticocapsulaire condensée. Faites travailler les fibres
transversalement, jusqu’à ce que vous sentiez que les tensions initiales se
relâchent.

FIG. 15.31 Ligament poplité arqué en latérocubitus.

Tête fibulaire (figure 15.32)


C’est encore une zone qu’il faut bien connaître pour informer le système
proprioceptif du genou. C’est une zone qui concentre de nombreuses
influences mécaniques, reflet de tout un système d’adaptations pour le
membre inférieur. Son examen est souvent riche tant sur le plan diagnostic
que thérapeutique.

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FIG. 15.32 Insertions sur la tête fibulaire.

Ici se trouvent les attaches :


• du ligament collatéral fibulaire ;
• du ligament poplité arqué ;
• de la capsule tibiofibulaire ;
• du biceps du fémur ;
• du long fibulaire ;
• du long extenseur des orteils ;
• de la membrane interosseuse ;
• du rétinaculum latéral.
Sans oublier, bien sûr, le nerf fibulaire commun qui contourne la tête
fibulaire.

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C H AP I T R E 1 6

Traitement de l’appareil de glissement

Muscle articulaire du genou (figure 16.1)


Rappels
Insertions

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FIG. 16.1 Muscle articulaire du genou.

• C’est un petit muscle annexé au vaste intermédiaire du quadriceps : ce


dernier s’insère à la jonction deux tiers proximal, un tiers distal du fémur,
sur ses faces antérieure et latérale.
• Situé en arrière du droit antérieur du fémur, il est bien séparé du vaste
latéral mais peu du vaste médial.
• Quelques fibres s’attachent à la face antérieure de la capsule.
• Il se termine sur le cul-de-sac subquadricipital capsulosynovial et la
bourse synoviale suprapatellaire.

Rôles
Il tracte la capsule du genou lors de l’extension pour éviter tout pli
capsulosynovial. C’est un tenseur de la bourse synoviale subquadricipitale.

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Quand il est fibrosé, le liquide synovial circule mal : tantôt c’est sa résorption
qui est insuffisante, tantôt c’est sa production. Il en résulte des perturbations
quantitatives et qualitatives sur le liquide synovial.
Sa manipulation donne de bons résultats, notamment dans les synovites.

Techniques
En décubitus (figure 16.2)
Le patient repose les mains sur l’abdomen. Vous vous placez à la hauteur du
genou concerné.

FIG. 16.2 Muscle articulaire du genou en décubitus.

Premier Temps

Dirigez les deux pouces sous le vaste latéral, très près du tendon patellaire,
en direction médiale.

Deuxième Temps

Dirigez les doigts sous le vaste médial, très près du tendon patellaire, en
direction latérale. On sent immédiatement que le muscle articulaire échange
plus de fibres musculaires avec le vaste médial.

Troisième Temps
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Mobilisez de part et d’autre le muscle articulaire, en prenant garde d’avoir
toujours les pouces et les doigts contre le fémur. À la fin, faites comme si
vous vouliez décoller le muscle articulaire, tout en le faisant jouer de part et
d’autre de la partie antérieure du fémur, et finissez par une induction.

En latérocubitus (figure 16.3)


Le patient repose tour à tour sur le côté médial ou latéral du genou à traiter.
Vous procédez comme en décubitus. Cette position permet une approche
plus profonde sous le muscle articulaire. Il n’est pas toujours facile de faire
jouer ce muscle sur le fémur, surtout dans les gonalgies chroniques où il est
plaqué et adhérent à l’os.

FIG. 16.3 Muscle articulaire du genou en latérocubitus.

Remarque
Comme ses rapports sont plus importants avec le vaste médial, sa
mobilisation médiolatérale est plus difficile à exécuter. Bien sûr, c’est à ce
niveau qu’il faut insister.

Indications
On utilise ces techniques :
• après chirurgie du genou ;
• après les traumatismes directs ou indirects du genou ;
• dans les synovites ;
• pour les fibroses et épaississements musculo-capsulo-synoviaux ;

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• pour les défauts de proprioception ;
• dans les déficits de flexion du genou.

Ménisques
Rappels
Structure (figure 16.4)

FIG. 16.4 Structure fibrillaire des ménisques.

• Ils sont formés de tissu conjonctif riche en collagène où viennent s’insérer


des cellules cartilagineuses, surtout au niveau axial.
• Les ménisques ne sont pas du cartilage proprement dit.
• Les fibres les plus résistantes suivent le contour périphérique des
ménisques.
• Les fibres les plus lâches vont vers le centre.

Formes
• Le ménisque latéral est en forme de O, plus large et moins long.
• Le ménisque médial est en forme de C, plus étroit et plus long.
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Attaches
• Leurs faces périphériques adhèrent à la capsule.
• Les cornes méniscales sont attachées au tibia, c’est donc la partie centrale
qui est mobile.
• Leurs attaches sont interrompues au niveau de l’éminence tibiale.
• Notons les deux ligaments méniscopatellaires qui, lors des problèmes
rotuliens, déstabilisent les deux ménisques à la fois.

Attaches méniscales (figure 16.5)

FIG. 16.5 Attaches méniscales.

• Au tibia : par les freins des cornes des ménisques sur les aires
intercondylaires.
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• À la patella : par les ligaments méniscopatel-laires, de la face périphérique
du ménisque au bord latéral de la patella.
• Au fémur : par le ligament méniscofémoral, de la corne postérieure du
ménisque latéral au ligament croisé postérieur et à la fosse
intercondylaire.
• Entre eux : par le ligament transverse.
• À la capsule : par leur face périphérique.
• Aux muscles :
– pour le ménisque latéral : les muscles poplité et biceps ;
– pour le ménisque médial : le muscle semimembraneux.

Attaches accessibles directement


• Les ligaments ménlscopatellalres,
• Le ligament transverse.
• Les attaches capsuloméniscales (lig. coronaire).
• Le muscle poplité, plus difficile à atteindre.
• Le muscle semi-membraneux.

Constitution (figure 16.6)

Les Deux Parties Méniscales

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FIG. 16.6 Secteurs méniscaux.
Différents types de méniscectomie, en coupe : a. totale ; b. intramurale ; c. partielle. (Bruno Locker,
Christophe Hulet, Claude Vielpeau. Lésions traumatiques des ménisques du genou. EMC - Appareil locomoteur
1992: 1-0 [Article 14-084-A-10]. © 1992 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.)

• Une partie axiale : mince, facilement déchirée dans les traumatismes.


• Une partie périphérique : solide, adhérant à la capsule ; le chirurgien évite
de l’enlever pour respecter la distribution des forces d’appui sur le genou
; 66 % de la partie périphérique des ménisques et des cornes possède une
innervation baro- et nociceptive.

Secteur Intraméniscal Capsulaire

Il est plus épais. Certaines fibres circulaires forment le ligament coronaire.

Vascularisation (figure 16.7)


On sait depuis les travaux d’Arnoczky (1982) que le ménisque est
partiellement vascularisé. Il a été observé qu’à la naissance, le ménisque est
vascularisé en totalité. Au cours de l’enfance, une zone avasculaire se
développe au centre du ménisque et progresse vers la périphérie.

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FIG. 16.7 Vascularisation méniscale.
PCP : mur méniscal ; F : fémur. (D’après Amoczky In : Beaufils. Conférences d’enseignement de la SOFCOT,
2003, p. 71).

Au cours de la deuxième décade de la vie, les vaisseaux sanguins


n’atteignent plus que le tiers externe du ménisque. Cette perte progressive de
la vascularisation est due aux mouvements du genou et aux charges qui
s’appliquent sur l’articulation. La vascularisation méniscale provient d’un
plexus artériel capsulaire qui pénètre dans l’épaisseur méniscale à partir de la
capsule, sur 15 à 20 % de la largeur méniscale (Beaufils et al., 2010).
Le ménisque latéral en regard du hiatus poplité est avasculaire. Les cornes
méniscales reçoivent également une vascularisation à partir de leur insertion
osseuse.

Innervation
L’innervation du ménisque se concentre majoritairement aux cornes
antérieures et postérieures. Il existe toutefois des éléments neuraux au
voisinage des vaisseaux. Ils pénètrent eux aussi dans le tiers externe du
ménisque. La présence de mécanoré-cepteurs dans les ménisques suggère
que ceux-ci jouent un rôle dans la sensorialité du genou. Les informations qui
en résultent sont importantes dans la proprioception de l’articulation. Il a été
montré que la proprioception était dérangée avec une lésion méniscale isolée
et qu’elle était améliorée après résection partielle du ménisque (Jerosch et al.,
1996).

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Ligament transverse du genou (figure 16.8)
Il relie les deux ménisques à leur partie antérieure.

FIG. 16.8 Ligament transverse du genou.

Ses dimensions :
• 3 à 4 mm de large ;
• 4 à 5 cm de long.
On doit toujours vérifier les deux ménisques, même si tous les examens et
les symptômes font état d’une unique lésion méniscale médiale.

Ménisque Latéral (Figure 16.9)


Vingt fois moins souvent lésé que le médial, il est cependant toujours bon de
le mobiliser lors d’une atteinte du ménisque médial. Rappelons que les deux
ménisques sont solidarisés par le ligament transverse du genou.

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FIG. 16.9 Ménisque latéral.

Caractéristiques
• Il est plus mobile, car il n’adhère pas au ligament collatéral fibulaire.
• Il est 2 fois plus mobile que le ménisque médial (12 mm contre 6 mm).
• Il a une forme de cercle.
• Il est protégé par sa grande mobilité et il est moins sollicité dans les
mouvements.
• Il est attiré vers l’arrière dans la flexion du genou.
• Ses insertions sagittales sont proches l’une de l’autre.
• Il possède la même largeur partout.
• En avant, il s’attache :
– en avant de l’éminence tibiale ;
– en dehors du ligament croisé antérieur ;
– en arrière sur le tubercule tibial médial dans la fosse séparant les deux
éminences.
• Il donne un faisceau fibreux allant de sa corne postérieure au ligament
croisé postérieur pour rejoindre ensuite le condyle médial : c’est le
ligament méniscofémoral antérieur, en avant du ligament croisé
postérieur.

Renforcement
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Il reçoit des fibres des muscles poplité et biceps. Le muscle poplité passe
entre le ménisque et la capsule. Ces fibres musculaires attirent la partie
convexe postérieure du ménisque vers l’arrière pendant la flexion du tibia ;
elles font aussi faire une légère rotation latérale du fémur. Le poplité, par ses
fibres céphaliques, s’active pendant le verrouillage du genou. Il fait tourner
légèrement le fémur latéralement avant de poser le pied. Les fibres du
poplité attirent en arrière la convexité postérieure du ménisque latéral « out
of harmway » en lieu sûr pendant la flexion du genou.
Rappelons que la corne postérieure du ménisque latéral reçoit des fibres
du ligament croisé postérieur.

Étiopathogénie
Il est impliqué dans les entorses du ligament collatéral médial. Il est lésé
quand le pied reste fixé au sol, le genou en demi-flexion et en rotation
latérale. Il est lésé dans un tacle arrière, le poids du corps forçant en rotation
médiale le fémur, la jambe en abduction. Le collatéral médial est lésé en
même temps que le ménisque médial.

Ménisque Médial (Figure 16.10)


Caractéristiques

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FIG. 16.10 Ménisque médial.

• Il a une forme semi-lunaire.


• Il adhère au ligament collatéral tibial, ses attaches sont plus faibles que
celles du latéral.
• Ses insertions sont assez éloignées l’une de l’autre.
• Il est plus large en arrière, et aussi plus large que le latéral.
• Sa corne antérieure, plus fine que celle du latéral, est attachée au plateau
tibial.
• Il est moins mobile que le latéral à cause de son adhérence au collatéral
tibial.
• En rotation latérale, il est étiré et en tension maximale.
• En rotation médiale, il est relâché et plus ramassé.
• En flexion, il se déplace de 5 à 6 mm.
• Ses insertions antéropostérieures sont assez éloignées.
• Il est étendu et en traction maximale en rotation latérale.
• Il est attaché au muscle semi-membraneux.
• Sa manipulation implique forcément celle du ligament collatéral tibial.
• Il est 20 fois plus souvent lésé que le latéral à cause de sa moindre
mobilité et de la faiblesse de sa corne antérieure.
• Sa corne antérieure est placée en avant du croisé antérieur.
• Son attache antérieure échange des fibres avec le ligament croisé
antérieur.

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• Son attache périphérique capsulaire est plus forte que celle du ménisque
latéral.
• Ses attaches sont plus faibles que celle du latéral.

Physiologie Méniscale
Réduction des contraintes articulaires fémorotibiales
Les ménisques sont des structures dynamiques qui absorbent 50 à 70 % des
contraintes passant par le genou (Beaufils et al., 2010) [figure 16.11]. Leur
action transforme une partie de la contrainte de compression fémorotibiale
en un appui périphérique sur la capsule articulaire. C’est par ce biais que les
ménisques jouent un rôle d’amortisseur des chocs et de répartiteurs de
pression. Ils amortissent aussi les contraintes en créant un double film
liquidien dans l’articulation. Ils participent conjointement aux mécanismes
d’amortissement et de lubrification.

FIG. 16.11 Contraintes méniscales et capsulaires.

Dans ce même registre, les transferts de fluide entre le tissu méniscal et la


cavité articulaire interviennent également dans la transmission des forces. À

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la manière d’une éponge, le ménisque se charge en eau lors de la décharge
articulaire. Inversement, lors de la charge axiale, il se décharge en eau.

Diminution des pressions articulaires


Les ménisques augmentent les surfaces de contact articulaires et diminuent
de ce fait les pressions unitaires. Ils évitent ainsi une usure précoce du
cartilage.

Rôle dans la lubrification


Leur plasticité et leurs mouvements les font participer à la lubrification
articulaire. Ils répartissent harmonieusement le liquide synovial et
améliorent de ce fait la lubrification des surfaces articulaires. Ils subdivisent
l’articulation en deux étages de glissement : un étage supraméniscal et un
étage inframéniscal.

Amélioration de la congruence
Les ménisques jouent le rôle de cales qui améliorent la congruence entre les
condyles et les plateaux tibiaux. Ils stabilisent aussi le genou en rotation
axiale.

Informateurs proprioceptifs
Les ménisques sont richement innervés, surtout à leur partie périphérique.
Ils envoient des informations qui s’intègrent dans les boucles
proprioceptives nécessaires à la stabilisation dynamique du genou.

Déformation et mobilité (figure 16.12)


C’est aussi par leur mobilité que les ménisques assurent la congruence
articulaire et la transmission des forces dans les différentes positions du
genou. Lors des mouvements de flexion-extension du genou, l’excursion du
ménisque latéral sur le condyle latéral tibial est d’environ 10 mm dans le plan
sagittal, alors que celle du ménisque médial est d’environ 5 mm. En même
temps, le tissu méniscal se déforme, les cornes antérieures se déformant plus
que les postérieures. Lors de la flexion, les ménisques se déforment vers
l’arrière. Lors de l’extension, ils se déforment vers l’avant.

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FIG. 16.12 Mobilité et déformation méniscale. (Figure « en extension », située en b as à gauche, reproduite
d’après Beaufils, Conférences d’enseignement SOFCOT, 2003, p. 71).

Notion De Dysfonction Méniscale


La notion de dysfonction méniscale est très différente de celle de lésion méniscale.
Dans la dysfonction méniscale, aucune atteinte structurale du ménisque ne
peut être mise en évidence. Seule la cinétique méniscale est affectée. Il s’agit

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souvent d’un asynchronisme du mouvement méniscal par rapport aux
mouvements de l’articulation fémorotibiale.
Les causes de dysfonction sont multiples et variées. Citons par exemple :
• le faux mouvement qui envoie le ménisque dans un secteur de
mouvement où il se retrouve exclu du jeu articulaire normal ;
• la tension anormale des ligaments méniscopatellaires ou du ligament
collatéral tibial qui va perturber la dynamique méniscale dans certains
secteurs de mobilité ;
• les tensions ou les spasmes musculaires sur les muscles qui échangent des
fibres avec le ménisque, comme le semi-membraneux ou le poplité …
La notion de dysfonction méniscale est une parfaite illustration d’une des
particularités conceptuelles de l’ostéopathie. À la différence de nombreuses
disciplines médicales manuelles, en ostéopathie, ce qui prime ce n’est pas la position
des constituants articulaires, mais leurs capacités de mouvement. Dans son
diagnostic manuel, l’ostéopathe « traque » les structures dont la mobilité est
défectueuse. Dans son traitement, il ne cherche ni à « repositionner », ni à «
replacer » quoi que ce soit. La seule considération qui vaille à ses yeux est de
restituer le mouvement là où il fait défaut.
C’est exactement ce qui est en cause dans une dysfonction méniscale : une
cinématique défectueuse, sans qu’il ne soit besoin d’atteinte structurale du
ménisque, ni de « déplacement » articulaire.

Diagnostic De Lésion Méniscale


Contexte clinique
La rupture du ménisque peut survenir à tout âge. Classiquement, on retrouve
un épisode bien identifié, à l’origine de la plainte. En général, c’est au
décours d’une entorse sur un genou fléchi à 20°, pied fixé au sol, avec une
rotation médial fémorale ou une rotation latérale du tibia. C’est l’accident
typique du jeune footballeur. Le mouvement forcé peut occasionner d’autres
lésions ligamentaires, comme celles du ligament collatéral médial ou du
ligament croisé antérieur.
Un autre mécanisme, souvent observé chez des patients « d’âge plus mûr »,
est l’hyperflexion par accroupissement, suivie d’un relèvement brutal. Le
ménisque chevauché par le condyle médial est écrasé, laminé et se déchire.
Une bandelette méniscale peut se luxer dans l’échancrure intercondylienne.
Elle est à l’origine d’un blocage du genou constituant la classique rupture en
anse de seau du ménisque. Un craquement peut être ressenti par le patient,
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associé à une vive douleur.

Symptômes
Les lésions méniscales sont très fréquentes. Cliniquement, la douleur, des
épisodes d’épanchement articulaire et la sensation de blocage articulaire sont les
symptômes habituels.
Le blocage est un symptôme essentiel à comprendre, car il donne lieu à un
grand nombre d’erreurs de diagnostic et de compréhension. Il faut
distinguer, et même opposer :
• le blocage méniscal ou blocage vrai : c’est l’impossibilité pour le patient
d’étendre complètement et durablement le genou (flexum passif). Il signe
un obstacle mécanique, qui interdit au genou de s’étendre complètement.
Il peut s’agir d’une lésion de ménisque en anse de seau ou en languette,
d’un corps étranger ou d’un moignon du ligament croisé antérieur
interposé entre les surfaces articulaires. Le patient marche alors sur la «
pointe des pieds ».
• le blocage rotulien ou pseudoblocage : c’est ce que le patient entend par «
blocage » : il s’agit d’un accrochage, au cours d’un mouvement de flexion-
extension, qui bloque fonctionnellement le genou dans les deux sens. Il
disparaît dès que l’appui est porté sur l’autre genou, et ne dure que peu
de temps. C’est habituellement une altération du cartilage rotulien qui est
responsable de cet accrochage fugace.

Recherche des signes de lésion méniscale


Comme pour l’épaule, certains tests décrits ci-après sont des tests d’usage
courant en médecine. C’est surtout pour connaître leur signification que nous
les donnons. La plupart du temps, la symptomatologie est très vite évocatrice
de lésion méniscale.
Le diagnostic médical repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique
comparatif des deux genoux. Il faut effectuer ces tests avec délicatesse. Ceux
qui ont eu des problèmes de genou le savent, la recherche d’une lésion
méniscale peut être un réel traumatisme, lorsqu’elle est faite en force. Nos
tests du genou se font plus volontiers avec le pied du patient reposant sur
l’épaule du praticien.
On trouve fréquemment, du côté lésé :
• un flexum ;
• un blocage méniscal ;
• une hydarthrose, fréquente mais non constante ;
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• une douleur à la palpation directe du ménisque médial ou latéral ;
• d’autres signes de souffrance méniscale avec des tests spécifiques
(McMurray, grinding test de Cooper-Apley, etc.).

Recherche Du Blocage Méniscal (Signe De Genety) [Figure 16.13]

Il se recherche en procubitus, le segment jambier hors de table, les genoux


positionnés selon leur extension spontanée. Observez la hauteur des deux
talons : un flexum même discret peut être mis en évidence. Du côté lésé,
essayez ensuite de repousser doucement le talon vers le sol. En cas de
blocage d’origine méniscale, vous déclencherez une douleur et vous sentirez
une résistance élastique importante. C’est surtout en cas de lésion de la corne
antérieure que le signe de Genety est présent.

FIG. 16.13 Recherche du signe de Genety.

Douleur Provoquée

La douleur méniscale provoquée à la pression se recherche sur le patient en


décubitus, avec le genou à 90° de flexion, pied à plat sur la table. Déplacez
votre pouce ou votre index sur l’interligne articulaire, de l’avant vers l’arrière.
Le point douloureux méniscal médial est le plus souvent en regard ou en
arrière du ligament collatéral médial. La douleur est parfois antérieure, dans
la fossette fémorotibiale antérieure (voir ci-après le signe de Steinmann). La
douleur méniscale latérale peut être réveillée sur tout l’interligne latéral.

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Déplacement de la douleur provoquée
Le déplacement de la douleur provoquée en fonction de la
position du genou constitue le signe de Steinmann. En cas de
lésion méniscale, la zone douloureuse se déplace :
• vers l’arrière, en direction du ligament collatéral médial, lors de
la flexion du genou ;
• vers l’avant, en direction de la fossette fémorotibiale antérieure,
lors de son extension.
Dans l’arthrose dégénérative du genou, la douleur reste de
topographie inchangée.

Douleur Méniscale Provoquée À La Mobilisation

La mise en compression du ménisque par le condyle fémoral est favorisée


par le fait que le ménisque recule lors de la flexion et inversement.
• La compression de la corne postérieure se fait ainsi en flexion.
• La compression de la corne antérieure se fait en extension.
La souffrance de la corne antérieure se recherche en plaçant un doigt dans
l’interligne articulaire antérieur, tandis que le patient étend progressivement
le genou. Une douleur provoquée dans ces conditions constitue le « cri du
ménisque ».
Les manœuvres sont sensibilisées par la rotation tibiale qui fait avancer
les cornes postérieures : douleur médiale en rotation latérale de la jambe
(DM en RL), et douleur latérale en rotation médiale (DL en RM).

Marche En Canard

Un autre signe évocateur est l’impossibilité pour le patient de marcher « en


canard » s’il présente une lésion méniscale. Le ménisque médial est en
tension maximale lorsque la jambe est en rotation latérale.

Test De McMurray (Figure 16.14)

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Ce test évalue les atteintes méniscales. Le patient est en décubitus. D’une
main, saisissez le pied, tandis que de l’autre main vous palpez l’interligne
articulaire du genou. Fléchissez le genou et effectuez des mouvements de
rotation médiale et de rotation latérale.

FIG. 16.14 Test de McMurray.

Maintenez le tibia en rotation latérale. Ensuite, avec précaution, appliquez


une contrainte en valgus, tout en ramenant le genou en extension. La
compression de l’interligne latéral comprime le ménisque latéral et peut
réveiller une douleur à son niveau.
Répétez la manœuvre en maintenant le genou en rotation médiale, en
appliquant une contrainte en varus tout en étendant le genou. La
compression de l’interligne médial comprime le ménisque médial et peut
provoquer une douleur à son niveau.
La perception palpatoire ou auditive d’un craquement ou d’un clic intra-
articulaire est considérée comme un signe de lésion méniscale.

Test D’Apley En Compression (Figure 16.15)

Le « grinding test » de G. Apley se recherche sur le patient en procubitus,

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genou fléchi à 90°. Stabilisez la cuisse du patient et appuyez sur la face
plantaire de l’arrière-pied, pour comprimer les ménisques entre le fémur et le
tibia. Effectuez des rotations médiale et latérale du tibia, tout en maintenant
la compression. Une douleur du compartiment articulaire médial, provoquée
par cette manœuvre, évoque une lésion méniscale médiale. Une douleur du
compartiment articulaire latéral évoque une lésion du ménisque latéral.

FIG. 16.15 Grinding test d’Apley.

Ce test s’accompagne toujours d’une contre-épreuve. Les mêmes rotations


sans compression ne s’accompagnent pas de douleur sauf s’il existe une
lésion ligamentaire périphérique, en particulier une entorse du ligament
collatéral médial.
N.B. En ajoutant un paramètre de traction axiale aux rotations du segment
jambier, il est possible de se faire une bonne idée des atteintes ligamentaires
bénignes et moyennes :
• la traction dans l’axe accompagnée d’une rotation latérale du segment
jambier sollicite les ligaments collatéraux médial et latéral. Une douleur à
ce niveau est un bon signe d’entorse ;
• la traction dans l’axe avec rotation médiale du segment jambier sollicite
les ligaments croisés antérieur et postérieur et peut provoquer une
douleur à leur niveau.

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Kyste du ménisque latéral
Il siège sur, ou au voisinage de, l’interligne articulaire latéral. Il
est parfaitement visible et palpable en semi-flexion. Il disparaît
en hyperflexion, réapparaît lorsque l’on étend progressivement le
genou et disparaît de nouveau lors de l’extension complète. Le
diagnostic de confirmation s’effectue par arthroscopie ou
arthroscanner.

Tests De Mobilité Des Ménisques


À tous les tests connus que nous avons cités juste avant, nous ajoutons nos
tests de mobilité méniscale. Ils nous permettent de mettre en évidence les
dysfonctions méniscales.

Test de mobilité méniscale en extension, en décubitus


(première modalité) [figure 16.16]
Le patient repose le pied du membre inférieur concerné sur la table
d’examen, la jambe légèrement fléchie. Placez les deux pouces de part et
d’autre du ligament patellaire, faites-les glisser vers la face crâniale du
plateau tibial pour la déborder légèrement en arrière afin d’être plus intra-
articulaire. Profitez-en pour évaluer les attaches méniscales antérieures sur le
tibia. Rapprochez les pouces le plus possible de l’axe médian du tibia. C’est
surtout la corne antérieure du ménisque qui nous intéresse, c’est elle qui est
le plus souvent lésée. Amenez lentement et progressivement le genou en
extension en faisant glisser le pied sur la table. Faites comme si vous vouliez
rentrer les pouces avec douceur dans l’interligne.

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FIG. 16.16 Test méniscal en extension.

On peut pratiquer le même test en mettant le pied du patient sur son


épaule, ce qui permet d’associer des mouvements de rotation tibiale.

En Cas De Lésion Méniscale

• On ressent contre le pouce médial, et plus rarement contre le pouce


latéral, une petite zone indurée et sensible qui ne veut pas se
postérioriser. Il s’agit de la corne antérieure qui vient buter sous votre
pouce.
• Toute manœuvre forcée pour la postérioriser crée une douleur qu’il faut
absolument éviter.

Test de mobilité méniscale en flexion (première modalité)


[figure 16.17]
Dans les méniscopathies importantes, le patient est obligé de rester la jambe
semi-fléchie. Toute tentative d’extension crée une douleur très forte.

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FIG. 16.17 Test méniscal en flexion.

Attention À La Flexion !

Dans les lésions méniscales fraîches, le liquide synovial est souvent en


surpression. Ce phénomène contribue à rendre le genou très douloureux et
doit formellement éviter toute mobilisation forcée en flexion, qui accroît
considérablement la surpression intra-articulaire. Comme nous l’avons déjà
souligné, cette surpression est un facteur pouvant fausser le diagnostic sur
une lésion fraîche du genou.
D’autre part, en flexion, de nombreux éléments sont tendus :
• la capsule antérieure ;
• la synoviale antérieure ;
• les rétinaculums ;
• le tendon rotulien ;
• le ligament patellaire ;
• le ligament adipeux.

Approche manuelle
Il existe une subtilité dans l’approche articulaire manuelle qui
dépasse les informations données par les scanners et les
résonances nucléaires magnétiques. La proprioception
articulaire, et particulièrement celle du genou, est d’une très
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grande finesse. Insistons encore sur le fait que le genou est avant
tout une « articulation neurologique ». Il nous arrive souvent
d’avoir l’impression de ne pas toujours parler de la même chose
avec nos amis chirurgiens.
Ils contestent parfois même le rôle de tenseurs capsulaires à
certains muscles et à l’effet pathogène de certains plicas. Nous ne
contestons pas le côté indispensable de certains actes
chirurgicaux pour les grosses lésions ; cependant, le traitement
manuel des lésions est moins dévastateur pour le genou. Il
permet, dans un grand nombre de cas, une certaine
reprogrammation des mécanorécepteurs du genou avec
amélioration fonctionnelle conséquente.

Test de mobilité méniscale en extension, en décubitus


(seconde modalité) [figure 16.18]
Le patient repose sur le dos, le pied reposant sur votre épaule. Posez vos
deux pouces contre le rebord crânial postérieur du plateau tibial afin de
l’antérioriser avec délicatesse. Placez les deux index légèrement sur la partie
antérieure du plateau tibial et jouez avec la flexion-extension du genou ;
essayez, en extensionflexion, de sentir la résistance de la corne antérieure du
ménisque qui normalement doit se postérioriser. Quand elle reste fixée en
avant, il y a lésion.

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FIG. 16.18 Test méniscal en extension (seconde modalité).

Pour augmenter la tension méniscale, faites légèrement tourner le tibia en


rotation latérale.

Test de mobilité méniscale en rotation (figures 16.19 et 16.20)


Vous êtes assis en bout de table. Le patient repose sur le dos, son pied repose
sur votre épaule de façon à ce que son genou soit à 90° de flexion. Posez vos
index sur l’interligne articulaire antérieure, en regard des cornes antérieures
des deux ménisques. Placez vos pouces dans le creux poplité, sur l’interligne
postérieur, en regard des cornes postérieures des ménisques. Avec les autres
doigts des deux mains, stabilisez les faces latérale et médiale du genou, pour
le maintenir dans l’axe. Demandez alors au patient de faire lentement et
amplement des petits mouvements de rotation du genou en réalisant des
mouvements d’essuie-glace avec les pieds. Avec vos pulpes positionnées sur
les différentes parties de l’interligne, sentez les déformations alternatives
liées aux déplacements et aux déformations des ménisques.

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FIG. 16.19 Mouvements méniscaux sur le test en rotation.

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FIG. 16.20 Test méniscal en rotation.

Normalement, lors de la rotation médiale du tibia :


• sur la face antérieure de l’articulation : la corne antérieure du ménisque
médial s’antériorise et « pousse » contre la pulpe de votre index, tandis
que l’interligne latéral « se creuse » sous votre pulpe ;
• dans le même temps, au niveau du creux poplité, la corne postérieure du
ménisque latéral se postériorise et « pousse » contre la pulpe de votre
pouce, pendant que l’interligne médial « se creuse ».
Sur la rotation latérale du tibia, c’est l’inverse : la corne postérieure du
ménisque médial se postériorise et la corne antérieure du ménisque latéral
s’antériorise.
Toute perturbation de ce schéma de mouvement met en évidence une
dysfonction de la mobilité méniscale, en général au niveau de la corne
méniscale qui semble exclue du mécanisme.

Techniques
Manipulation des fibres méniscopatellaires

Repérage Des Fibres

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Ces fibres du rétinaculum patellaire, dont l’orientation est particulière,
portaient autrefois le nom de ligaments méniscopatellaires. Leur
organisation est plus conséquente sur le versant médial de la patella, et c’est
leur fixation qui est à manipuler dans les problèmes de ménisque médial.
Après avoir manipulé le rétinaculum patellaire médial, comme nous
l’avons indiqué plus haut dans ce chapitre, et avant de manipuler le
ménisque médial, cherchez bien les fibres de ce ligament méniscopatellaire.
Les fibres sont obliques en direction distale et postérieure. Sur le genou en
extension, elles vont de la moitié distale de la patella jusqu’au point de
croisement du ligament collatéral médial avec l’interligne articulaire médial.
C’est le long de cet axe que l’on recherche les tensions trop importantes de
ces fibres.
Que ce soit pour les tester ou pour les mobiliser, faites varier leur tension
pour bien les individualiser.

Technique

Le patient est en décubitus, vous êtes situé du côté du genou à traiter. Du


pouce de votre main latérale, mobilisez la patella en direction latérale et
relâchez-la. Avec deux doigts de la main médiale, sentez la tension des fibres.
Faites plusieurs mobilisations en changeant légèrement l’axe de poussée sur
la patella, à chaque tentative. Cela vous aidera pour localiser les zones de
moindre élasticité.
Travaillez ces zones avec le même principe, en réalisant une manœuvre
d’étirement-induction.
Outre la légère contrainte mécanique induite par la tension de ces fibres
sur le ménisque, c’est aussi tout le versant informationnel de la cinétique
méniscale qui est affecté par le manque d’élasticité de cette structure. La
précision de votre manœuvre contribue ainsi à jouer sur ces deux tableaux.

Manipulation du ligament transverse en décubitus (figure 16.21)


Vous êtes installé selon la même position, mais le patient pose le pied du
genou concerné sur votre épaule. Placez les index ou les pouces de chaque
côté du ligament patellaire et effectuez des petites flexions-extensions du
genou. Ecartez progressivement vos doigts en allant plus profondément dans
l’interligne du genou. Effectuez, tour à tour, des petites rotations médiales et
latérales du genou pour mettre en tension les cornes antérieures des

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ménisques que vous refoulez ensuite en arrière précautionneusement.

FIG. 16.21 Ligament transverse du genou.

Manipulation du ménisque médial (première modalité) [figure


16.22]
Le patient est toujours en décubitus, le pied du genou concerné reposant sur
la table contre l’autre jambe. Le membre inférieur est en abduction moyenne
et en rotation latérale. Placez une paume contre la face médiale du plateau
tibial, le pouce sur la partie antéromédiale de l’interligne articulaire.
Demandez au patient d’accomplir quelques petits mouvements, lents et
contrôlés, de flexion-extension du genou, le pied toujours contre l’autre
jambe.

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FIG. 16.22 Manipulation du ménisque médial (première modalité).

La manœuvre doit permettre au patient de recouvrer, petit à petit,


l’extension. C’est lui qui gère la manœuvre. Il peut ramener immédiatement
la jambe en flexion quand le mouvement devient douloureux. Pendant les
phases d’extension, comprimez légèrement le plateau tibial en direction
postérolatérale, tout en refoulant doucement en arrière la corne antérieure
du ménisque. C’est une technique indolore et très efficace. Si vous sentez que
le traitement n’a pas donné tout le résultat escompté, demandez au patient
de réaliser lui-même cette technique chez lui par petites séries d’une dizaine
de mouvements.
Il est indispensable de finir sur une adduction-rotation médiale qui se
produit automatiquement quand le pied suit la jambe controlatérale en totale
extension.

Manipulation du ménisque médial (seconde modalité) [figure


16.23]
On effectue la même manœuvre que pour le test du ménisque médial, le pied
reposant sur votre épaule. À la fin du mouvement, quand la jambe se met
progressivement en extension, ajoutez une rotation tibiale médiale. Toutes
les mobilisations réalisées doivent être douces, progressives et indolores.

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FIG. 16.23 Manipulation du ménisque médial (seconde modalité).

Manipulation du ménisque latéral (figure 16.24)


Dans la même position, au départ du mouvement, le pied du genou concerné
repose sur la table contre la jambe controlatérale. Posez une main sur la
partie latérale du plateau tibial, le pouce sur l’interligne antérieur du genou à
sa partie latérale. Le patient fait glisser son pied non plus contre l’autre
jambe, mais selon un axe longitudinal parallèle à l’autre jambe.

FIG. 16.24 Manipulation du ménisque latéral.

Entraînez progressivement la jambe en adduction-rotation médiale.


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Attention ! Assurez-vous que cela ne crée pas de douleur dans la région du
ménisque médial. Si ce dernier est en lésion, il n’appréciera pas trop ce
mouvement.

Manipulation de la corne postérieure du ménisque médial


(figure 16.25)
Vous êtes assis sur la table, le patient est en décubitus, le pied reposant sur
votre épaule. Positionnez vos doigts comme pour le test méniscal en rotation,
à savoir :

FIG. 16.25 Manipulation de la corne postérieure du ménisque médial.

• vos index sur l’interligne articulaire antérieure, en regard des cornes


antérieures des deux ménisques ;
• vos pouces dans le creux poplité, sur l’interligne postérieur, en regard des
cornes postérieures des ménisques.
Pour manipuler la corne postérieure du ménisque médial, demandez au
patient de laisser aller son genou vers son côté opposé. Ceci va entraîner une
adduction de la hanche et un valgus du genou qui ouvre l’interligne
articulaire médial. Dans cette position, demandez-lui de faire une rotation
latérale de la jambe. Durant ce mouvement, avec votre pouce, accompagnez
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la corne postérieure du ménisque vers l’avant.
Ensuite, en maintenant la corne méniscale dans la position atteinte,
demandez au patient de laisser aller son genou latéralement, ce qui crée une
abduction de hanche et une mise en varus du genou qui referme l’interligne
articulaire médial. Demandez-lui alors d’effectuer une rotation médiale de la
jambe et d’amener doucement son pied en direction de la fesse, ce qui
mobilise son genou en flexion et rotation médiale. Attention : s’il est trop
vigoureux, le mouvement de flexion crée facilement une douleur. Demandez
au patient de ne surtout pas chercher la douleur au cours de la manœuvre et
de ne jamais forcer son mouvement. Suivez le mouvement de flexion en
réalisant une induction avec vos deux pouces sur la corne postérieure du
ménisque médial.
Avant de réaliser cette technique, il est impératif de relâcher la patte-d’oie
profonde et particulièrement les attaches méniscales du semi-membraneux.

Manipulation de la corne postérieure du ménisque médial


Pour les très rares cas de dysfonction de la corne postérieure du ménisque
latéral, il suffit de prendre les paramètres opposés à ceux de la manœuvre du
ménisque médial. En pareil cas, les dysfonctions tissulaires sont plutôt
situées au niveau postéro-latéral. Il est très important de vérifier le muscle
poplité et de relâcher toute tension. Bien que le ligament collatéral latéral et
le ligament poplité arqué n’échangent pas de fibres avec le ménisque latéral,
leur fixation l’intéresse néanmoins.

Cartilage articulaire
Techniques
Lissage méniscocartilagineux en décubitus (figure 16.26)
Le patient repose le pied du genou concerné contre votre poitrine, le genou
fléchi. Placez vos deux mains jointes au-dessus de la patella contre le fémur
et tirez contre vous le genou, pour comprimer l’articulation. Effectuez des
petits mouvements de flexion-extension tout en maintenant la compression.
Cette manœuvre a pour effet de lisser à la fois les ménisques et le cartilage.
Les indications principales sont la méniscarthrose et la gonarthrose.

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FIG. 16.26 Lissage méniscocartilagineux en décubitus.

Lissage fémoropatellaire
Nous avons essayé maintes fois d’effectuer des petits mouvements de
flexion-extension du genou en comprimant la patella contre le fémur, sans
résultats cliniques apparents. De plus, chez certaines personnes, cette
manœuvre peut provoquer une synovite.

Réajustement ostéocartilagineux du genou (figure 16.27)

Un Constat Empirique

Nous avons été surpris à plusieurs reprises de sentir, à la fin de toutes nos
manœuvres sur le genou, « un glissement très subtil du tibia sur le fémur ».
C’est ce petit mouvement qui permet de réajuster le tibia. Même si ce
mouvement est minime, il est réel. Cette technique de réajustement est à
effectuer en fin de traitement. Ce petit déplacement minime a de lourdes
conséquences sur le système proprioceptif et sur le cartilage. Cette
manœuvre est indispensable à réaliser en fin de séance, une fois les éléments
proprioceptifs réinitialisés.

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FIG. 16.27 Réajustement ostéocartilagineux du genou.

Technique

Le sujet repose sur la table, le pied ou le tendon d’Achille de la jambe


concerné reposant sur votre épaule. Placez vos mains en cercle autour du
plateau tibial. L’appui doit être osseux et non musculaire. Laissez vos mains
partir en écoute ; la plupart du temps, elles vont entraîner le plateau tibial en
rotation qui peut être aussi bien médiale que latérale. La manœuvre consiste
à augmenter l’amplitude de l’écoute, c’est-à-dire à réaliser une induction. Il
est important de ne pas décider vous-même du mouvement à effectuer.

Conseil

Parfois, pour mieux réajuster le genou, exercez une légère traction distale sur
le plateau tibial. Maintenez-la et laissez aller en induction. Finissez toujours
la manœuvre par une écoute, pour être sûr que la technique a réussi. Parfois,
l’écoute entraîne le tibia dans la direction opposée à celle que vous avez
ressentie au début de la technique. N’hésitez pas à recommencer la
manœuvre avec un mouvement suivant cette nouvelle écoute. L’absence
d’écoute prouve que tout va bien.

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C H AP I T R E 1 7

Traitement des éléments osseux

Rappels sur le tissu osseux (figure 17.1)


L’architecture interne de l’os représente l’inscription des contraintes subies
par le système ostéochondral. L’organisation des trabéculations de l’os
spongieux, les éventuelles condensations souschondrales des os constituant
le genou sont une matérialisation des forces qui se sont appliquées sur
l’articulation. C’est ainsi que des contraintes créées par de mauvais appuis ou
par une statique défectueuse laissent profondément leur empreinte.

FIG. 17.1 Structure intraosseuse des condyles fémoraux et tibiaux. (D’après Kapandji).

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L’os garde aussi en mémoire tous les traumatismes directs qu’il a subis :
fêlures, fractures, inflammations … Sans oublier les tensions générées par
une position in utero contraignante, les conséquences de rachitisme et de
maladies systémiques.
Les techniques d’élasticité osseuse sont très utiles aussi chaque fois que le
genou présente des symptômes liés à de l’arthrose. Elles redonnent à l’os
souschondral de meilleures capacités amortissantes, ce qui est très bénéfique
pour le cartilage. Après un traitement restaurant l’élasticité osseuse, on sent
vraiment une différence de compacité en comprimant l’os.

Techniques
En Décubitus
Cintrage tibial
Le sujet repose sur la table, la jambe concernée en extension. Vous vous
situez du même côté que la jambe à traiter. Placez-vous les pouces de part et
d’autre de la partie latérale et les doigts des deux mains, médialement, en
regard de vos pouces. Recherchez l’élasticité osseuse en cherchant à cintrer et
à relâcher le tibia plusieurs fois. Finissez en induction.

Compression sagittale
Placez les paumes l’une sur l’autre sur la partie antérieure du tibia, en
débordant la crête tibiale. Un seul appui sur la crête est désagréable, vos
points d’appui doivent être larges et confortables. Très progressivement, vous
comprimez et relâchez le tibia en direction postérieure, en finissant par une
induction.
Le tibia, comme tout os, présente des lignes de force. Ces dernières, suite à
des traumatismes, ne transmettent plus correctement les charges au point de
déstabiliser tous les mécanorécepteurs du membre inférieur. On est souvent
surpris par la différence de densité et d’élasticité osseuse que l’on ressent
après le traitement.

Compression frontale des condyles du genou


Le sujet repose sur la table, la jambe concernée proche de l’extension, mais
pas verrouillée. Vous vous situez du côté de la jambe à traiter, à peu près à la
hauteur du pied. Placez vos deux paumes de main sur les faces latérale et
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médiale des condyles tibiaux. Joignez vos doigts en arrière du tibia, dans le
creux poplité. Pour vous stabiliser, vous pouvez poser vos avant-bras sur la
table, de part et d’autre de la jambe. En prenant un appui statique sur vos
doigts, exercez une compression dans le plan frontal sur les condyles tibiaux.
Relâchez et comprimez plusieurs fois. Ensuite, en maintenant une
compression d’intensité modérée, réalisez une induction jusqu’à ce que vous
sentiez un réel relâchement en profondeur dans les tissus de l’épiphyse.
Procédez exactement de la même manière avec les condyles fémoraux.

Clinique
Rappelons que la pression sanguine et la perfusion des épiphyses
osseuses contribuent aux capacités mécaniques de l’os,
notamment pour sa résistance et son élasticité.
Les techniques d’élasticité osseuse sont très utilement et
efficacement complétées par un travail sur les artères géniculées.

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C H AP I T R E 1 8

Manipulations neurales

Rappels sur les nerfs du genou (figure 18.1)


De nombreux nerfs donnent la sensibilité des différentes composantes du
genou. La littérature médicale est assez discrète sur l’innervation des
ménisques et des ligaments du genou.

FIG. 18.1 Nerfs du genou.

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Nerf Saphène
Il passe dans le canal des adducteurs en compagnie de l’artère fémorale.
C’est une branche du nerf fémoral. Il innerve :
• la partie médiale du genou ;
• la partie médiale de la patella ;
• la région infrapatellaire ;
• la surface cutanée médiale de la jambe.
Nous pensons qu’il envoie aussi quelques rameaux au ménisque médial.

Nerf Obturateur
Il envoie deux rameaux au genou :
• un fourni par le nerf du vaste médial qui va à la partie médiale du genou ;
• un fourni autre par le nerf du vaste latéral pour la partie latérale du genou.
Il fournit quelques rameaux pour la capsule du genou, et peut-être aussi au
ménisque médial.

Nerf Tibial
Il se situe latéralement par rapport à l’artère poplitée et médialement par
rapport au nerf fibulaire commun. Il fournit, en principe, trois branches au
genou innervant la partie postérieure de la capsule et des ménisques.

Fibulaire
Il donne quelques rameaux au genou et à l’articulation tibiofibulaire
proximale.

Innervation Cutanée (Figure 18.2)


Elle est importante à connaître, car elle permet, en manipulant la peau,
d’avoir un effet sur les structures profondes qu’elle recouvre. Nous trouvons :

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FIG. 18.2 Innervation cutanée du genou.

• le nerf cutané fémoral latéral, pour la partie latérale du genou ;


• les rameaux cutanés antérieurs du nerf fémoral, pour la partie antérieure ;
• le nerf saphène, pour la partie médiale et postérieure ;
• le nerf cutané médial sural, branche du nerf tibial, pour la partie
postérieure.

Techniques
Toutes les branches des nerfs du membre inférieur qui innervent le genou
sont intéressantes à manipuler dans la mesure où elles sont indurées et
sensibles. Nous allons vous décrire les manœuvres qui donnent les meilleurs
résultats.

Nerf Saphène
Canal des adducteurs
Reportez-vous au chapitre qui concerne le canal des adducteurs (voir «

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Technique à la jonction du canal et du hiatus des adducteurs » au chapitre
19). Le nerf saphène le traverse en compagnie de l’artère descendante du
genou, branche de l’artère fémorale. C’est une zone clé de la manipulation
neurale du genou.

Nerf Obturateur
Sa branche cutanée descend jusqu’à la partie médiale du genou. Elle est
située plus en arrière du nerf saphène. On manipule aussi le nerf obturateur
dans le quart craniomédial du trou obturateur, près de l’angle formé par les
branches supérieure et inférieure du pubis. Reportez-vous à l’ouvrage
Manipulations des nerfs périphériques [Barral et al., 2004]).

Nerf Tibial
En latérocubitus (figure 18.3)
Le patient repose du côté du genou à traiter, la jambe légèrement fléchie.
Cherchez d’abord le pouls de l’artère poplitée, proche du gastrocnémien
médial. Le nerf tibial est situé latéralement par rapport à l’artère poplitée.
Étirez le nerf tibial, sans le comprimer, en direction distale 5 à 6 fois. Cette
manœuvre ne doit pas provoquer d’engourdissement de la jambe, ce qui
signifierait une compression trop forte.

FIG. 18.3 Nerf tibial en latérocubitus.

Remarque : en étirant le nerf, on implique aussi les tissus qui


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l’avoisinent. Restez en permanence latéralement par rapport à
l’artère pour être sûr d’avoir un effet sur le nerf.

Nerf Fibulaire
En latérocubitus (figure 18.4)
Le patient repose du côté opposé du genou concerné. Placez un pouce à la
partie latérale du gastrocnémien latéral pour le diriger progressivement vers
la tête fibulaire. Le nerf fibulaire est ici superficiel, placé entre le biceps qui
lui est latéral et le gastrocnémien latéral qui lui est médial. Effectuez des
petits étirements en direction distale et très légèrement caudale, avec une
compression très légère.

FIG. 18.4 Nerf fibulaire en latérocubitus.

Manœuvres Cutanées
C’est certainement au niveau du genou qu’elles donnent les meilleurs
résultats. Nous allons étudier les zones où leurs manipulations sont les plus
efficaces. Il existe une différence fondamentale de sensibilité cutanée entre la
partie médiale et la partie latérale du genou. La partie médiale est beaucoup
plus sensible, ce qui joue certainement un rôle dans le cadre de la protection
du genou. Cette partie est aussi sources d’informations érogènes débordant
le cadre didactique de ce livre.
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Nerf obturateur

En Décubitus Ou Latérocubitus

La zone cutanée qui fonctionne le mieux est située dans la région


médiopostérieure du genou, très proche du hiatus des adducteurs (figure
18.5). Nous la trouvons plus distalement située que dans sa description
topographique classique.

FIG. 18.5 Zone cutanée obturatrice.

Attention, la partie médiale de la cuisse est très sensible : procédez


graduellement en étirant progressivement la peau en induction. Il est
toujours étonnant de constater la différence de sensibilité après chaque
traitement.

Nerf Fémoral Cutané Latéral


Nous l’avons vu dans la technique de relâchement du tractus iliotibial.

En décubitus
Le patient repose le genou concerné fléchi. Faites glisser votre pouce tout le
long de la face latérale de la cuisse, le long du fascia lata. Le nerf doit être
manipulé là où le pouce ne glisse pas, donnant l’impression qu’il s’enfonce
dans le fascia lata dans une sorte de petite cuvette. Il s’agit la plupart du
temps d’un petit rameau perforant entouré d’un anneau fascial.
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Dans un premier temps, la jambe tendue, on place un pouce de chaque
côté du point douloureux. L’un va étirer proximalement la zone cutanée et le
fascia lata pendant que l’autre se dirige distalement.
Dans un second temps, quand la zone est moins sensible, on peut créer
une légère compression-étirement directement sur le rameau sensitif.

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C H AP I T R E 1 9

Manipulations vasculaires
Une bonne articulation se doit d’avoir une circulation artérioveineuse de
qualité et un système nerveux qui puisse remplir parfaitement ses fonctions
sensitives proprioceptives et motrices.
Les artères et les nerfs peuvent subir des contraintes dues aux différents
tissus qui les entourent. Nous allons d’abord aborder le canal des
adducteurs, qui est une zone de passage stratégique pour le nerf saphène et
aussi vasculaire pour l’artère descendante du genou qui donne des branches
articulaires, et ensuite le hiatus des adducteurs, qui est une zone de passage
vasculaire très importante. C’est là que l’artère fémorale devient poplitée.

Canal des adducteurs (figure 19.1)


Il est constitué par le septum vastoadducteur ou membrane vastoadductrice
qui comporte des fibres des muscles :

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FIG. 19.1 Canal des adducteurs.

• grand adducteur ;
• vaste médial ;
• long adducteur.

Caractéristiques
Le canal des adducteurs s’ouvre dans le hiatus des adducteurs.

Contenu
• Le nerf saphène, branche du nerf fémoral, uniquement sensitif.
• L’artère fémorale médialement et l’artère descendante en avant.
• La veine fémorale.

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Hiatus des adducteurs (figure 19.2)
Formé par le muscle grand adducteur, il communique avec le canal des
adducteurs.

FIG. 19.2 Hiatus des adducteurs.

Grand Adducteur
Il vient de la branche inférieure du pubis et de l’ischion pour se diriger sur la
ligne âpre et vers le tubercule des adducteurs. Entre ces deux insertions
existe une fente appelée « hiatus des adducteurs ».
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Contenu Du Hiatus
• L’artère fémorale, qui prend ensuite le nom d’artère poplitée. Elle donne
des rameaux musculaires et des rameaux articulaires, l’artère supérieure
médiale du genou et l’artère latérale du genou.
• La veine fémorale.

Techniques
Palpation du hiatus
Le hiatus est profondément situé, en arrière des muscles semi-membraneux
et semi-tendineux. Passez en arrière et médialement du vaste médial.
Repérez le tubercule des adducteurs sur l’épicondyle médial, où s’insère le
tendon du grand adducteur. Remontez ensuite crânialement et inclinez le
semi-membraneux. Il est important d’individualiser les fibres du grand
adducteur, s’insérant sur le fémur, de celles qui s’attachent sur le tubercule
des adducteurs. Vos doigts se trouvent alors sur le septum intermusculaire
fémorotibial.
La partie du grand adducteur insérée sur la ligne âpre provoque une
rotation latérale.
La partie insérée sur l’épicondyle médial entraîne une rotation médiale,
quand la jambe est en flexion-rotation latérale.

Technique du hiatus en latérocubitus (figure 19.3)


Le patient repose du côté de la jambe à traiter, vous êtes placé devant lui. De
vos doigts, vous saisissez le semi-tendineux et le semi-membraneux pour les
ramener médialement. Faites glisser vos pouces le long et en arrière du vaste
médial, jusqu’à rencontrer les fibres du grand adducteur. Ils vont étirer le
grand adducteur et une partie du biceps latéralement.

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FIG. 19.3 Hiatus des adducteurs en latérocubitus.

Technique du hiatus en décubitus (figure 19.4)


Le patient repose sur la table, avec le pied du genou concerné sur votre
épaule. Faites glisser un pouce sous les fibres du grand adducteur qui
s’insèrent sur le tubercule des adducteurs. Écartezles médialement pendant
que l’autre pouce étire le semi-tendineux et le semi-membraneux
latéralement.

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FIG. 19.4 Hiatus des adducteurs en décubitus.

Clinique
Le nerf saphène innerve la face médiale du genou et de la jambe.
Il donne aussi un rameau infrapatellaire. C’est un nerf important
de la proprioception du genou. Pour le repérer, faites des
compressions de votre index en direction latérale et crâniale en
partant du tubercule du grand adducteur. Au début, votre index
va rencontrer des fibres musculaires du vaste médial et du grand
adducteur peu fermes. Subitement, vous allez sentir une partie
plus indurée au niveau du canal des adducteurs.

Technique de la membrane vastoadductrice en latérocubitus


(figures 19.5 et 19.6)
À la différence de la technique du hiatus des adducteurs, vos pouces
parallèles vont réaliser une manœuvre de séparation-induction entre les
fibres du vaste médial et celles des muscles long et grand adducteur. Il existe
presque toujours un point sensible à la compression du nerf saphène à son
émergence à travers le fascia qui l’entoure. Pour le relâcher, étirez les fibres
du septum vastoadducteur de part et d’autre du point douloureux. Quand ce
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point sensible se relâche, effectuez une compression-induction directement
sur le nerf.

FIG. 19.5 Membrane vastoadductrice.

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FIG. 19.6 Relâchement de la membrane vastoadductrice.

Technique à la jonction du canal et du hiatus des adducteurs


(figures 19.7 et 19.8) Intérêt
C’est une zone clé du traitement du genou et de la jambe. Comme nous
l’avons vu, au niveau du canal des adducteurs passe le nerf saphène,
innervant une grande partie du genou et de la jambe, et l’artère descendante.
Dans le hiatus des adducteurs passe l’artère fémorale, qui devient artère
poplitée. Le canal et le hiatus communiquent et nous allons décrire une
manœuvre qui inclut ces trois formations pour avoir simultanément une
action neurale et vasculaire.

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FIG. 19.7 Contenu du hiatus et du canal des adducteurs.

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FIG. 19.8 Manipulation du canal et du hiatus des adducteurs.

En Latérocubitus

Le patient repose sur le côté du membre inférieur à traiter, le genou en légère


flexion. Vous êtes placé derrière lui. Vos deux pouces, aboutés l’un à l’autre,
se positionnent sur le canal des adducteurs, formé principalement par le
vaste médial et le grand adducteur. Ils vont progressivement écarter ses
parois pour réaliser un écartement-induction. Vos médius et index vont
passer en arrière du canal des adducteurs, en direction distale. Ils vont
écarter les insertions du grand adducteur qui se font sur la ligne âpre et sur
le tubercule des adducteurs. Vos doigts et vos pouces vont pénétrer
progressivement et profondément ces orifices, comme s’ils voulaient se
rencontrer. Effectuez conjointement, au niveau du canal et du hiatus, un
double écartement-induction, que vous maintenez quelques secondes.

Artères du genou (figure 19.9)


Nous avons déjà vu la technique du canal et du hiatus des adducteurs où
l’artère fémorale devenait ensuite l’artère poplitée. Nous allons citer les
principales artères du genou et décrire les techniques qui leurs sont
appliquées.

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FIG. 19.9 Artères du genou.

Rappels
Artère descendante du genou
Cette branche de l’artère fémorale traverse le canal des adducteurs. Elle est
accompagnée du nerf saphène qui lui est latéral. L’artère descendante du
genou irrigue la partie médiale de l’articulation, pour descendre ensuite dans
la jambe avec le nerf saphène. Nous avons déjà décrit les techniques
appliquées au canal et au hiatus des adducteurs ; ce sont les mêmes pour
l’artère.

Artère poplitée
C’est la continuation de l’artère fémorale, elle devient poplitée après le hiatus
des adducteurs. Elle est située en profondeur dans le creux poplité, elle
donne plus distalement les artères tibiales antérieure et postérieure. Elle

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fournit l’artère supérieure médiale du genou et l’artère supérieure latérale du
genou.

Clinique
Syndrome de l’artère poplitée
C’est une compression de l’artère poplitée due à un excès de
fibres musculaires du gastrocnémien créant une compression
contre le fascia poplité et l’entourage fascial des vaisseaux
poplités. Le patient ressent une « impatience » du membre
inférieur qui peut même parfois entraîner une pseudo-
claudication.
Syndrome des veines poplitées
C’est le même phénomène où la compression va plutôt se faire
sentir sur la circulation des veines poplitées.

Le patient présente une coloration bleutée de la jambe avec


œdème et jambe lourde. Pour les deux syndromes, il est
important d’expliquer au patient que de se reposer la jambe
tendue posée sur un tabouret augmente la compression. Il est en
fait convaincu du contraire et pense soulager sa jambe de cette
manière.
Mise en évidence
Prenez les pouls des artères tibiales antérieure et postérieure
jambe fléchie. Nous préférons l’artère tibiale postérieure, au
pouls plus généreux et plus facile à trouver. Puis faites étendre la
jambe et voyez s’il se produit une éventuelle variation ou
abolition des pouls.
Il est plus facile de mettre en évidence un problème artériel
que veineux grâce à la prise des pouls. Pour les veines, on peut
constater visuellement un retour veineux perturbé, donnent une
coloration bleutée aux téguments.

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Particularités
Le gastrocnémien médial a un rôle vasculaire plus important que
le latéral, il draine 7 fois plus de sang veineux !

Techniques
Évaluation de l’artère tibiale postérieure
Comme nous l’avons déjà dit pour la hanche, le pouls des artères tibiales
postérieures est un excellent témoin de l’état artériel du membre inférieur,
doublé d’un bon indicateur de l’efficacité de vos manœuvres. Reportez-vous
au paragraphe « Pouls témoin des artères tibiales postérieures » (chapitre 10)

Palpation du creux poplité


On palpe le creux poplité avec le genou légèrement fléchi, en décubitus, en
procubitus ou en latérocubitus.

Losange Poplité (Figure 19.10)

Crânialement: De la superficie à la profondeur :

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FIG. 19.10 Losange poplité.

• au niveau cutané, la veine petite saphène et le nerf cutané sural médial ;


• latéralement et céphaliquement, le biceps du fémur ;
• médialement, le semi-membraneux (notons que le semi-tendineux est plus
médial et plus postérieur) ;
• plus médialement, nous trouvons les chefs médial et latéral du
gastrocnémien.
Plus antérieurement: Toujours céphaliquement, en écartant d’abord les
gastrocnémiens, le biceps et le semi-membraneux, se présentent, de latéral à
médial :
• le nerf fibulaire commun ;
• le nerf tibial ;
• le nerf cutané sural médial, situé plus postérieurement, donc plus
superficiel que les autres ;
• l’artère poplitée ;
• la veine poplitée qui recouvre en partie l’artère.
Plus profondément: En arrière de la partie osseuse, se trouvent de latéral à médial
:
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• la capsule articulaire ;
• le ligament collatéral fibulaire ;
• le ligament poplité arqué ;
• le muscle poplité en arrière du ligament poplité arqué ;
• le ligament poplité oblique ;
• le tendon direct du muscle semi-membraneux.

Artère poplitée en procubitus


(figure 19.11)

FIG. 19.11 Artère poplitée en procubitus.

Le patient repose le genou très légèrement fléchi, le pied reposant sur un


coussin ou sur votre genou. Plus la jambe est fléchie, plus il est difficile de
trouver le pouls poplité, car elle s’antériorise et les tissus sont plus tendus.
Une fois le pouls poplité trouvé, étirez plusieurs fois l’artère en direction
distale et maintenez cet étirement une quinzaine de secondes. Rappelons que
nous cherchons à obtenir un effet au niveau des mécanorécepteurs des
parois artérielles.

Précaution

Évitez de comprimer les nerfs tibial et fibulaire qui se trouvent latéralement


par rapport à l’artère. La technique ne doit jamais être douloureuse : la
douleur signifie soit un appui trop ferme, soit une compression du nerf
sciatique.
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Artère poplitée en latérocubitus
Vous êtes placé devant le patient qui repose du côté de la jambe à traiter.
Cherchez d’abord la pulsation de l’artère poplitée, en vous rapprochant plus
de la partie médiale du gastrocnémien. Le pouls trouvé, fixez une partie
proximale de l’artère poplitée et, de l’autre pouce, maintenez un étirement
axial distal.

Veines poplitées
Réalisez la même technique, mais en étirant le paquet vasculaire en direction
proximale. Maintenez cette traction en employant le minimum de
compression.

Exercice
Demandez à votre patient de se coucher sur le dos, près d’un mur ou d’une
porte. Les genoux fléchis, les pieds contre le mur ou la porte, il fait rouler
sous ses pieds deux balles de tennis, 1 ou 2 minutes. C’est un excellent
exercice qui aide le retour veineux et lymphatique de la fameuse semelle
veineuse de Lejars et, en même temps, stimule l’innervation proprioceptive
du pied.

Artères perforantes
Les trois artères perforantes naissent de l’artère profonde de la cuisse, qui est
une branche de l’artère fémorale.

Rappel

À la partie crâniale, elles traversent le court adducteur. La première naît


crânialement par rapport au muscle court abducteur, la deuxième en avant et
la troisième caudalement. Les trois artères traversent le grand adducteur à
travers ses insertions sur la ligne âpre. Elles donnent différentes branches
qui s’anastomosent entre elles pour irriguer la hanche et la partie postérieure
du genou.

Technique En Latérocubitus (Figure 19.12)

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C’est la même manœuvre que nous avons décrite pour le hiatus des
adducteurs, mais les doigts vont travailler plus crânialement. Vous êtes placé
derrière le patient qui repose sur le côté de la cuisse à traiter. À l’aide de vos
pouces, essayez d’aller plus profondément que les muscles grand et court
adducteurs, pour être le plus près possible de leurs insertions fémorales sur
la ligne âpre. Les pouces écartent les insertions musculofasciales. Les doigts
étirent leur corps musculaire en arrière et médiale-ment. Procédez par
secteurs de caudal à crânial, en maintenant l’étirement une dizaine de
secondes.

FIG. 19.12 Technique des artères perforantes en latéro-cubitus.

Artères géniculées (figure 19.13)

Repérage

En principe, pour ressentir ces artères, on procède en trois étapes, afin d’être
sûr de ne rien oublier :

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FIG. 19.13 Artères géniculées.

• à deux travers de doigts au-dessus du pli de flexion du genou ;


• au niveau du pli de flexion du genou ;
• à deux travers de doigt au-dessous du pli de flexion du genou.

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Technique En Décubitus (Figure 19.14)

C’est surtout à son origine, juste avant le hiatus des


Artère géniculée descendante:
adducteurs, qu’on peut l’étirer. On pratique cette technique dans la même
position que pour le hiatus des adducteurs. Placez un pouce en dessous du
hiatus des adducteurs et effectuez quelques étirements en direction distale.

FIG. 19.14 Manipulation des artères géniculées en procubitus.

Artères géniculées latérales: On en distingue deux, une supérolatérale et une


inférolatérale.
Essayez de trouver le pouls de cette artère, d’un
Artère géniculée supérolatérale:
côté et de l’autre de la partie proximale de la patella. Il n’est pas toujours
commode à repérer.
Même si vous ne percevez pas le pouls, effectuez des étirements
transversaux médiolatéraux des tissus mous, de part et d’autre du tendon du
quadriceps. Ensuite, toujours de part et d’autre de la patella, vous exécutez
des étirements distaux. N’oubliez pas de maintenir une dizaine de secondes
ces étirements, comme nous le faisons pour toute technique à visée
vasculaire.

Technique En Latérocubitus

Le patient repose tour à tour sur le côté des artères à traiter ou sur le côté

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opposé. C’est surtout le côté médial qui est intéressant à manipuler. Placez
un pouce contre le rebord crânial de la patella et l’autre plus latéralement, là
où vous sentez le pouls. Étirez en direction postérieure. Dans cette position,
on peut sentir l’artère géniculée médiale qui passe sur l’interligne du genou.
Vous maintenez l’étirement, sans comprimer l’artère, une dizaine de
secondes.

Veines
Veine Poplitée
Elle est située latéralement par rapport à l’artère. Elle se trouve entre le
condyle fémoral et le nerf tibial. Lors de l’extension, elle est plaquée contre le
plan osseux.

Pièges vasculaires
Après un traumatisme, il ne faut pas immobiliser un genou en
hyperextension, laissez toujours quelques degrés de flexion.
Lorsque l’hyperextension est prolongée, la circulation
veinolymphatique est comprimée par les tissus mous. Chez
certaines personnes aux vaisseaux fragiles, cette compression
peut même être une cause de veinite ou de phlébite.

Plicature De La Veine Poplitée


La veine poplitée fait une plicature dans la flexion du genou. La plicature la
plus importante est en dessous du hiatus des adducteurs, en raison de
l’anneau fibromusculaire du grand adducteur qui l’entoure. Nous avons vu
chez des carreleurs des lésions vasculaires très importantes consécutives à
une position à genoux prolongée. Ils présentaient des synovites, des
rétentions circulatoires veinolymphathiques et parfois même des anévrismes
de l’artère poplitée dus à leur position de travail.

Pièges Artérioveineux
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Ils donnent des syndromes canalaires, comme pour les nerfs périphériques.
Au niveau du genou, ce sont des fibroses aponévrotiques situées souvent
entre le gastrocnémien médial et le condyle fémoral latéral. Elles
compriment la veine grande saphène.
Rappelons que le gastrocnémien médial draine 7 fois plus de sang que le
latéral, et que c’est surtout médialement qu’on trouve des compressions
vasculaires.

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C H AP I T R E 2 0

Le genou émotionnel

Représentations posturoémotionnelles
C’est surtout la position des genoux dans l’espace qui est significative d’une
attitude psychologique particulière. On se tient soit les genoux tendus, soit
les genoux un peu fléchis, en fonction de ce qu’on est et de ce qu’on veut
exprimer. Parfois ces attitudes ne sont que passagères, mais avec les épreuves
de la vie, elles peuvent se figer et devenir plus significatives.
Nous allons vous donner une liste de postures que nous avons observées
chez des centaines de patients. Comme d’habitude, il existe des exceptions et
il est difficile et vain de caractériser une personne d’un seul mot ou d’une
phrase. Toutefois, il est bien connu que notre corps est très expressif et qu’il
est bien difficile de l’empêcher de montrer ce que nous sommes réellement.
On peut plus facilement tricher avec les mots.

Postures
En Extension : Genoux Tendus, Jambes Un Peu
Écartées, Membres Inférieurs En Rotation
Latérale
Cette position peut exprimer :
• l’assurance ;
• l’ambition ;
• la séduction ;
• le besoin d’action ;
• le défi ;
• le paraître ;
• la conviction ;
• la détermination ;
• le besoin de réussir ;
• la territorialité ;
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• la volonté ;
• la combativité ;
• la réactivité ;
• la domination ;
• l’affrontement ;
• l’arrogance ;
• la vanité.

En Flexion : Genoux Un Peu Fléchis, Membres


Inférieurs En Rotation Médiale
Cette position peut exprimer :
• le manque de confiance ;
• l’incertitude ;
• l’insécurité ;
• le besoin de protection ;
• la peur d’affronter ;
• la vulnérabilité ;
• la fragilité ;
• l’instabilité ;
• le repli sur soi ;
• la docilité ;
• la timidité ;
• la pudeur ;
• la passivité ;
• l’asservissement ;
• l’effacement ;
• le manque de combativité ;
• la victimisation ;
• le doute ;
• le manque d’énergie ;
• la peur des autres (d’être jugé) ;
• la soumission.

Discussion
Nous parlons ici d’attitudes et de postures. Un flessum post-traumatique
n’entre pas dans cette catégorie, tout au moins au début de son apparition.

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Tout est aussi question de degré. On n’entre jamais dans une catégorie
stricte, mais comme l’écrivait Labruyère : « Chassez le naturel, il revient
toujours au galop. »
Ce qui est intéressant, c’est que la personne qui est en flexion de genoux a
tendance à avoir des problèmes patellaires avec irritation des retinaculum
patellaires, et des muscles de la patte-d’oie superficielle ainsi que du
ligament croisé antérieur.
La personne qui est en extension de genoux a plus volontiers des
problèmes des cornes antérieures des ménisques, du ligament croisé
antérieur et du ligament collatéral tibial.

Peut-on changer sa tendance naturelle ?


Chacun d’entre nous a sa personnalité et sa manière d’être ; l’inné et les
événements de la vie nous marquent profondément. En revanche, on peut
évoluer et avoir une bien meilleure adaptation-compensation aux épreuves
que nous traversons.
Apprendre à quelqu’un à se tenir différemment va changer l’image qu’il a
de lui-même et lui permettre de mieux affronter les problèmes.
Nous conseillons aux timides de se tenir droit, la tête en avant, les épaules
en arrière, les jambes tendues et légèrement écartées, les pieds bien ancrés
dans le sol. Le changement est impressionnant et la voix n’a plus la même
portée, elle devient claire et audible.
Bien sûr, le naturel revient, mais à force de travail et de conscience, on peut
parvenir à modifier son attitude. Même si cette modification n’est pas aussi
durable que l’on pourrait le souhaiter, pouvoir y recourir dans les moments
difficiles ou lors de situations anxiogènes permet d’adapter ses
comportements et sa manière d’affronter la vie.

Le genou et les organes génitaux


Il est bien connu que les genoux sont en relation avec le système génital. Les
gonalgies, surtout bilatérales, lors de la puberté chez les filles sont en
relation avec les nerfs obturateur et saphène, irrités par la croissance
ovarienne. Il est vain d’essayer d’améliorer les symptômes avec des
manipulations, mais il faut bien expliquer à ces jeunes personnes que les
douleurs disparaissent d’elles-mêmes et qu’il n’y a pas d’inquiétude à avoir.
En principe, chez la jeune fille pubère, les gonalgies sont plutôt
antérieures, intéressant le ligament patellaire, et médiales, faisant penser à
une méniscopathie.
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On ne trouve pas d’équivalent chez le garçon.
Chez les femmes en périménopause ou ménopausées, les gonalgies sont
plutôt médiales et postérieures, souvent provoquées par des troubles de la
statique utérine ou par un fibrome.

Genou et sexualité
Chacun a pu l’expérimenter, une caresse de la partie médiale du genou est
beaucoup plus sensible et suggestive que celle de sa partie latérale.
Les parties médiales du genou et de la cuisse sont des zones érogènes, de
par leur grande sensibilité et leur proximité des organes génitaux.

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4
Cheville et pied

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C H AP I T R E 2 1

Anatomie fonctionnelle
Le pied et la cheville sont constitués d’une mosaïque d’os qui réalise un
ensemble anatomique complexe.
Cet ensemble doit assurer des fonctions parfois contradictoires, comme le
port de charges et l’adaptation au terrain durant la marche ou la course, tout
en fournissant des informations proprioceptives et extéroceptives qui
conditionnent la posture.
Le pied est une réussite anatomique et architecturale ! Sa mécanique est
merveilleuse. Elle lui permet notamment de supporter des contraintes de
plusieurs fois le poids du corps.
Les 26 ou 28 os, si l’on compte le tibia et la fibula, les 114 ligaments, les 28
unités articulaires, formées par au moins 49 contacts osseux différents, ainsi
que le réseau élaboré de vaisseaux sanguins et de nerfs du pied sont la cible
de fréquents traumatismes.
Nous avons vu qu’avec la bipédie, tenter de se tenir harmonieusement
toute une vie sur ses pieds est un défi aux lois de la pesanteur. Les
adaptations et compensations corporelles sont très nombreuses.
Les pieds sont une mine de dysfonctions somatiques. Nous testons
systématiquement avec beaucoup de minutie les pieds de nos patients, et
bien rares sont ceux qui sont indemnes. Plus encore qu’ailleurs, les
problèmes mécaniques du pied sont générateurs de grands déséquilibres
généraux de l’organisme.
Quand on a vu les conséquences proprioceptives désastreuses d’une
modeste fixation du pied, il est de notre devoir d’en connaître le mieux
possible tous les rouages.

Rappels anatomiques (figure 21.1)


Un Peu De Terminologie
Si, comme nous, vous avez étudié l’anatomie il y a longtemps, vous avez
sûrement appris des termes anatomiques dont certains n’ont plus cours dans

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les livres anatomiques actuels. Le pied et la cheville concentrent une
avalanche de nouveaux termes, plus ou moins faciles à retenir, avec lesquels
il faut pourtant se familiariser. Pour avoir, nous-mêmes, un peu « buté » au
début sur cette nouvelle terminologie, il nous paraît utile de donner les
quelques indispensables clés de « traduction » en nouvelle nomenclature
(tableau 21.1).

TABLEAU 21.1
NOMENCLATURE ANATOMIQUE DU PIED.

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FIG. 21.1 Le pied : vue générale.

Os
Sur les 206 os du squelette, 52 sont localisés aux pieds, soit un peu plus du
quart. Le squelette du pied est divisé en trois groupes : tarse, métatarse,
phalanges.

Tarse postérieur
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Il comporte deux étages :
• à l’étage supérieur : le talus (anc. astragale), os polyarticulé, sur lequel
aucun muscle ne s’insère et qui de ce fait est assez mal vascularisé. Son
grand axe se dirige en avant et médialement. Il est essentiellement
stabilisé par les tendons qui le croisent médialement et par les ligaments
de la cheville ;
• à l’étage inférieur ou plantaire : le calcanéus (anc. calcanéum), qui forme le
squelette du talon. Son grand axe est orienté en avant et latéralement. Les
deux os du tarse postérieur sont divergents.

Tarse antérieur
Il est constitué de deux os qui sont dans le prolongement des deux os du
tarse postérieur :
• le naviculaire (anc. scaphoïde) prolonge le talus, toujours assez haut situé
sur la partie médiale du pied ;
• le cuboïde est placé en avant du calcanéus, le long du bord latéral du
pied.
En avant du naviculaire se trouvent les trois cunéiformes qui réalisent la
jonction avec les bases des trois premiers métatarses. On distingue le
cunéiforme médial, le cunéiforme intermédiaire et le cunéiforme latéral.

Métatarse
Il est composé de cinq rayons, constitué d’un métatarsien et de trois
phalanges, à l’exception de l’hallux qui n’en compte que deux, mais qui est
doté de deux os sésamoïdes situés à la face plantaire de l’articulation
métatarsophalangienne.

Articulations
Articulation talocrurale (figure 21.2)
Intermédiaire entre l’axe vertical jambier et l’axe horizontal podal, elle
supporte tout le poids du corps et doit contrôler l’arrière-pied quelle que soit
la position du pied au sol. Elle est constituée de l’union souple entre le tibia
et la fibula (anc. péroné) dans laquelle s’encastre le talus.

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FIG. 21.2 Articulation de la cheville (Talocrurale).

La capsule articulaire réunit les trois os. Elle est mince en avant et en
arrière. Elle est renforcée latéralement par de puissants ligaments
collatéraux.
Le ligament latéral de la cheville (figure 21.3) ou ligament collatéral fibulaire
est composé de trois ligaments complètement séparés :

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FIG. 21.3 Ligament collatéral fibulaire.

• le ligament talofibulaire antérieur ;


• le ligament talofibulaire postérieur ;
• le ligament calcanéofibulaire.
Le ligament médial de la cheville (figure 21.4), appelé aussi deltoïdien, se
déploie en éventail pour s’insérer distalement sur le talus, le calcaneus et l’os
naviculaire. Il est composé de quatre parties adjacentes, mais continues.
D’avant en arrière, on trouve les parties :

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FIG. 21.4 Ligament collatéral tibial.

• tibiotalaire antérieure ;
• tibionaviculaire ;
• tibiocalcanéenne ;
• tibiotalaire postérieure.
Comme les ligaments de la talocrurale ne s’insèrent pas exclusivement sur
le talus, mais aussi sur le calcanéus et sur le naviculaire, l’articulation
talocrurale est liée mécaniquement à l’articulation subtalienne et à
l’articulation transverse du tarse (anc. médiotarsienne).
Aucun muscle ne s’insérant sur l’astragale, la mobilisation de la
tibiotalienne ne peut se faire que par l’intermédiaire des articulations
soustalienne et médiotarsienne. La mobilisation tarsienne est réalisée par les
muscles qui passent en pont autour de la tibiotarsienne.
Le plus gros problème de la cheville est de stabiliser le ballottement en
varus/valgus dans la mortaise tibiofibulaire.

Articulation subtalienne (figure 21.5)


Anatomiquement, elle est composée de deux os à la fois juxtaposés et
superposés : le talus et le calcanéus. Les surfaces sont constituées de la face

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caudale du corps du talus et de la face articulaire crâniale du calcanéus.

FIG. 21.5 Articulation subtalienne.

La capsule s’insère sur les bords des surfaces articulaires. Elle est
renforcée par les ligaments :
• talocalcanéen latéral ;
• talocalcanéen médial ;
• talocalcanéen postérieur.
Un ligament talocalcanéen interosseux réunit les deux os.
Fonctionnellement, de nombreux travaux considèrent de plus en plus cette
articulation comme faisant partie d’un complexe avec l’articulation talo-
calcanéo-naviculaire, car leur fonctionnement est commun. Cet ensemble est
souvent désigné comme le complexe subtalaire, encore appelé bloc
calcanéopédieux. Ce complexe subtalaire joue un rôle majeur dans les
mouvements d’inversion/éversion du pied. Il est très important dans la

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marche, surtout pour l’adaptation du pied au sol. Nous en reparlerons dans
le paragraphe relatif aux fonctions du pied.

Articulation transverse du tarse (Chopart)


Elle unit le tarse distal au tarse proximal, son interligne forme globalement
un S. C’est une unité fonctionnelle constituée :
• médialement, par l’articulation talo-calcanéo-naviculaire, conformée selon
le type sphéroïde ;
• latéralement, par l’articulation calcanéocuboï-dienne, conformée plutôt selon
le type toroïde (en selle).

Articulation Talocalcaneonavicular (Figure 21.6)

La tête du talus s’articule avec le calcanéus et l’os naviculaire. La capsule


entoure incomplètement l’articulation. Le ligament calcanéonaviculaire
plantaire (« spring ligament ») soutient la tête du talus.

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FIG. 21.6 Articulation talo-calcanéo-naviculaire.

Articulation Calcanéocuboïdienne

L’extrémité antérieure du calcanéus s’articule avec la face postérieure de l’os


cuboïde. La capsule fibreuse entoure l’articulation. Elle est renforcée par les
ligaments :
• calcanéocuboïdien dorsal ;
• calcanéocuboïdien plantaire.
Du côté plantaire, l’articulation est également assistée par le ligament

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plantaire long. Du côté dorsal, les deux articulations se partagent le ligament
bifurqué. Si les deux articulations sont distinctes morphologiquement,
fonctionnellement, elles participent aux mêmes mouvements et sont
associées à l’articulation subtalaire.

Articulations des os du tarse distal


On distingue cinq articulations :
• l’articulation cunéonaviculaire : articulation synoviale, de type condylaire ;
• l’articulation cuboïdonaviculaire : articulation de type syndesmose ;
• l’articulation intercunéïforme médiale : articulation synoviale, de type plane ;
• l’articulation intercunéïforme latérale : articulation synoviale, de type plane ;
• l’articulation cunéocuboïdienne : articulation synoviale, de type plane.
Une seule capsule fibreuse entoure ces articulations. Elle est renforcée par
les ligaments cunéo-naviculaires dorsaux et plantaires.

Articulation tarsométatarsienne (Lisfranc) [figure 21.7]


Elle unit les cunéiformes et le cuboïde, en arrière, aux bases métatarsiennes,
en avant. Chaque unité articulaire possède sa propre capsule. Elle est
renforcée par les ligaments :

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FIG. 21.7 Articulations de l’avant-pied.

• tarsométatarsiens dorsaux ;
• tarsométatarsiens plantaires ;
• tarsométatarsiens interosseux.
Cet ensemble articulaire permet des mouvements de flexion, d’extension et
quelques latéralités de l’avant-pied par rapport à l’arrière-pied. Le degré de
mobilité de l’articulation entre le métatarsien de l’hallux et le cunéiforme
médial est plus grand que celui des autres articulations tarsométatar-siennes.

Articulations métatarsophalangiennes
Elles unissent les têtes des métatarsiens en forme de sphère et les bases
correspondantes des phalanges proximales des orteils. Elles permettent
l’extension et la flexion des orteils. Elles autorisent aussi des mouvements
limités d’abduction, d’adduction, de rotation et de circumduction.
Les capsules articulaires sont renforcées par les ligaments :
• collatéral médial ;
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• collatéral latéral ;
• plantaires, qui présentent des gouttières sur leur face inférieure pour le
passage des tendons longs des orteils.
Quatre ligaments métatarsiens transverses profonds unissent les têtes des
métatarsiens et leur permettent de se comporter comme une unité
fonctionnelle unique.

Principaux Ligaments Plantaires (Figure 21.8)


Certains ligaments plantaires jouent un grand rôle dans le maintien de
l’architecture podale. Voici les principaux ligaments de la face plantaire qui
contribuent à cette fonction.

FIG. 21.8 Ligaments plantaires du pied.

Ligament calcanéonaviculaire plantaire

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Le ligament calcanéonaviculaire plantaire est aussi appelé ligament à ressort,
« spring ligament » ; son ancienne dénomination était « ligament
calcanéoscaphoïdien inférieur ». Il relie la console talaire (sustentaculum tali)
au bord inférieur de la surface articulaire postérieure de l’os naviculaire. Il
comble le hiatus en forme de coin qui existe entre ces deux os. Le ligament à
ressort soutient la tête du talus et il sous-tend l’arche longitudinale du pied
dont le talus est la clé de voûte.

Ligament plantaire long


Le ligament plantaire long était anciennement le « grand ligament plantaire
». Il relie la face plantaire du calcanéus à la tubérosité et au sillon de l’os
cuboïde. Certaines de ses fibres s’étendent jusqu’à la base des os
métatarsiens et transforment ainsi en tunnel le sillon du tendon du muscle
long fibulaire. Le ligament plantaire long joue un rôle important dans le
maintien de l’arche longitudinale de la voûte plantaire.

Ligament calcanéocuboïdien plantaire


Le ligament calcanéocuboïdien plantaire était anciennement désigné comme
le « ligament plantaire court ». Il se situe dans un plan intermédiaire aux
deux ligaments précédents. Il relie la partie antérieure de la face inférieure
du calcanéus et la face inférieure de l’os cuboïde. Il est également impliqué
dans le maintien de l’arche longitudinale de la voûte plantaire.

Muscles Et Tendons
Les 28 muscles du pied se divisent schématiquement en deux groupes :
• les muscles extrinsèques, qui ont une insertion proximale sur la jambe et
une insertion distale sur le pied. Ils contrôlent les mouvements du tarse
et les arches du pied ;
• les muscles intrinsèques, purement podaux, qui intéressent essentiellement
les orteils.
Un rappel anatomique sera fait de manière plus détaillée pour chaque
muscle, dans le chapitre des manipulations.

Fonctions et rôles du pied


Pour soigner utilement le pied, il est nécessaire de pouvoir articuler quelques
données théoriques concernant son fonctionnement. La cinésiologie détaillée
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du pied est intéressante pour comprendre par le menu comment chaque
articulation fonctionne. Cependant, il ne faut pas que l’arbre cache la forêt et
que la connaissance du détail masque la complexité de l’ensemble.
Même si cet ouvrage n’a pas vocation à détailler la biomécanique et
l’anatomie fonctionnelle, certaines considérations sur le fonctionnement du
pied dans sa globalité nous sont apparues de la plus haute importance. Nous
livrons ci-après quelques notions qui nous paraissent indispensables pour
comprendre nos actions sur le pied.

Ubiquité Du Pied
Lorsque l’on considère globalement les fonctions du pied, on se rend compte
que, pour assurer une fonction correcte, celui-ci doit pouvoir composer avec
plusieurs couples d’impératifs souvent antagonistes. À bien des égards, le
pied est ubiquitaire ; citons à titre d’exemple :
• sur le plan structural : légèreté et puissance ;
• sur le plan mécanique : solidité et souplesse ;
• sur le plan cutané : sensibilité et résistance.

Solidité

Résistance

Sa solidité lui permet de résister aux forces de charge qui s’appliquent sur lui.
Il doit soutenir le poids et apporter l’équilibre au corps. On doit pouvoir
reposer sur ses pieds économiquement et avec sûreté. Le pied encaisse des
charges énormes, égales à plusieurs fois le poids du corps, mais durant très
peu de temps.

Puissance, Propulsion

Sa solidité lui permet de constituer un ensemble cohérent, capable de


mouvements puissants, souvent durant des intervalles de temps brefs. C’est
ainsi qu’il peut propulser le corps dans la marche ou la course.

Souplesse

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Adaptation

Sa souplesse lui autorise la production de mouvements qui lui permettent de


s’adapter au terrain, lors de la marche ou de la course.

Amortissement, Réception

Sa déformabilité lui permet aussi d’amortir les vibrations créées par les
déplacements et les ondes de choc liées aux réceptions.

Dualité Mécanique Du Pied


Changements d’état
On peut considérer que, grâce à la complexité de sa structure anatomique, le
pied est capable d’une large gamme de mouvements qui lui permettent de
véritables « changements d’état » (Maestro et al., 2011). Parfois souple,
adaptatif, amortissant ou adhérent, il peut passer à un état solide, rigide et
puissant, devenant parfois même digitigrade, comme chez la danseuse. Le
pied possède des systèmes qui jouent le rôle de raidisseurs tissulaires.
De nombreuses études et concepts permettent de comprendre comment le
pied peut conjuguer stabilité et mobilité.
Pour Rabischong (2011), mécaniquement, le pied se comporte comme une
structure viscoékstique à compliance variable. Pour lui, le pied présente des
propriétés le rendant « hautement adaptatif aux conditions mécaniques de
son utilisation statodynamique et cinématique ».

Le pied double
Dolto (1976) insiste sur la dualité du pied humain, surtout dans ses aspects
dynamiques. Pour lui, le pied humain est une entité « fourchue », dans
laquelle il distingue (figure 21.9) :

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FIG. 21.9 Pied talien et pied calcanéen.
En rouge, le pied calcanéen de réception et de stabilisation ; en beige, le pied talien de propulsion.
1. Pivot. (A.A. Lopez, A. Goldcher. Historique de la compréhension de la b iomécanique du pied nu. EMC Podologie
2010:1-15 [Article 27-010-A-10]. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.)

• le pied talien, ou supéromédial, composé du talus, de l’os naviculaire, des


os cunéiformes et du squelette des trois premiers rayons ;
• le pied calcanéen ou inférolatéral, comportant le calcanéus, l’os cuboïde et
le squelette des deux derniers rayons.
Cette conception du pied en deux sous-unités gouvernées chacune par un
des deux os de l’arrière-pied est intéressante, car elle sert déjà de base à la
compréhension de certaines dysfonctions et guide notre approche
diagnostique du pied.

Les trois palettes du pied (figure 21.10)


De Doncker et Kowalski (1976) ont analysé le fonctionnement de l’avant-pied.
En comparant la mobilité des cinq rayons du pied, ils les ont répartis en trois
sous-ensembles distincts qu’ils ont désignés sous le nom de palettes. (figure
21.10a)

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FIG. 21.10 Les trois palettes du pied.
a. En rouge, 2e et 3e rayons représentant la palette médiane ; b. Les palettes latérale et médiale
assurent la stabilisation comme les petites roues d’un vélo d’enfant. (A.A. Lopez, A. Goldcher. Historique
de la compréhension de la b iomécanique du pied nu. EMC Podologie 2010:1-15 [Article 27-010-A-10]. © 2010
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.)

• La palette axiale correspond à la zone moyenne du pied. Elle est constituée


des 2e et 3e rayons, c’est-à-dire des deux métatarsiens qui ont la mobilité la
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plus faible, du fait de leur encastrement dans l’interligne articulaire
tarsométatarsien. Cette palette axiale est en revanche d’une stabilité
remarquable dès que le pied est en appui.
• La palette médiale correspond au 1e r rayon, dont la structure est beaucoup
plus massive que celle des autres rayons. C’est aussi le métatarsien le plus
mobile.
• La palette latérale correspond aux 4e et 5e rayons et à l’articulation
tarsométatarsienne latérale avec le cuboïde. Ces deux métatarsiens sont
beaucoup plus mobiles que ceux de la palette axiale et un peu moins
mobiles que celui de l’hallux.
Ce partage longitudinal du pied reflète une réalité anatomique et
physiologique. Le pied possède une composante de solidité avec la palette
axiale et deux composantes de stabilité dynamique avec les palettes latérale et
médiale qui étayent de part et d’autre l’élément central. De Doncker et
Kowalski comparent ce dispositif à un trimaran ou à un vélo d’enfant avec
deux roulettes latérales. (figure 21.10b)

Solidité Du Pied
Sur le plan conceptuel, de nombreux modèles ont été proposés pour
représenter les structures mécaniques du pied. Les notions qui touchent à
l’architecture du pied ont considérablement évolué depuis 100 ans. Elles ont
d’abord privilégié les aspects de forme, plutôt statiques, et ont
progressivement évolué vers des représentations liées à la fonction.
Certaines conceptions ont mal vieilli, d’autres ont mieux résisté au temps et
nous en développons quelques aspects.

Les arches du pied (figure 21.11)


Les os du pied ne reposent pas sur un plan horizontal. Ils sont disposés de
telle façon qu’ils forment des arches longitudinale et transversale,
passivement soutenues par des ligaments et activement sous-tendues par des
tendons flexibles. Ces arches contribuent à accroître la capacité portante et
l’élasticité du pied.

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FIG. 21.11 Arches du pied.

Arche Longitudinale

L’arche longitudinale du pied va de l’extrémité postérieure du calcanéus


jusqu’aux têtes des os métatarsiens. Elle se compose de deux parties, l’une
médiale et l’autre latérale.
L’arche longitudinale médiale est plus élevée et plus importante que son
homologue latérale. Elle comprend le calcanéus, l’os naviculaire, les trois os
cunéiformes et les trois premiers os métatarsiens.
La tête du talus est la clé de voûte de l’arche longitudinale médiale.
L’arche longitudinale latérale est plus basse que l’arche médiale et repose
sur le sol en station debout. Elle comprend le calcanéus, l’os cuboïde et les
deux derniers os métatarsiens.
Les ligaments qui soutiennent l’arche longitudinale sont le ligament

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calcanéonaviculaire, le ligament plantaire calcanéocuboïdien, le long
ligament plantaire et l’aponévrose plantaire.
Le muscle tibial antérieur, qui s’insère sur la base du premier os
métatarsien et sur l’os cunéiforme méial, contribue à sous-tendre l’arche
longitudinale médiale. Il est aidé dans cette action par le muscle long
fibulaire qui franchit la plante du pied de son bord latéral à son bord médial
(figure 21.12).

FIG. 21.12 Soutien des arches du pied.

Arche Transversale

Elle s’étend d’un bord à l’autre du pied. Elle est formée par l’os cuboïde, les
os cunéiformes et les bases des os métatarsiens. Les parties médiale et
latérale de l’arche longitudinale servent de piliers pour l’arche transversale.
La courbure de l’arche transversale est sous-tendue par les tendons des
muscles long fibulaire et tibial postérieur qui croisent obliquement la plante du
pied comme un étrier.

Ferme podale
Pour De Doncker et Kowalski (1976), en architecture, une « arche » ou une «
voûte » est un dispositif qui se maintient sous le seul poids de ses
constituants. Elle suppose donc une permanence de contact avec le sol
(figure 21.13). Ce terme ne peut pas s’appliquer au pied qui est tantôt en
charge, tantôt en décharge.

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FIG. 21.13 Concept de voûte. (D’après Klein et Sommerfeld, Biomécanique des memb res inférieurs, V. 60, p.
395, Elsevier-Masson, Paris, 2008).

En termes d’architecture, la ferme désigne le faîte du toit. Elle est formée


par deux arbalétriers obliques, reliés à leurs bases par un entrait. Cet
ensemble présente une cohérence interne qui le rend manipulable. Au
niveau du pied, on peut identifier ces deux arbalétriers, l’un antérieur, l’autre
postérieur (figure 21.14).

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FIG. 21.14 Concept de ferme.
A) Ferme podale de Doncker et Kowalski. La structure d’un pied est comparable à la ferme
(structure d’un toit) en architecture et non à une voûte.
B) 1. Ligaments plantaires profonds ; 2. muscles intrinsèques ; 3. Muscles extrinsèques ; 4.
aponévrose plantaire moyenne. A (A.A. Lopez, A. Goldcher. Historique de la compréhension de la
b iomécanique du pied nu. EMC – Podologie 2010:1-15 [Article 27-010-A-10]. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous
droits réservés). B (D’après Klein et Sommerfeld, Biomécanique des memb res inférieurs, V.60, p. 395, Elsevier-
Masson, Paris, 2008).

• L’arbalétrier antérieur est constitué des éléments osseux qui vont du talus
vers les têtes métatarsiennes.
• L’arbalétrier postérieur est réalisé par la superposition du talus sur le
calcanéus.
L’entrait est de nature ligamentaire, disposé en plusieurs plans. Il est
représenté par les ligaments profonds, notamment le ligament
calcanéonaviculaire plantaire (« spring ligament »), le ligament plantaire long et
le ligament calcanéocuboïdien plantaire.
Ces ligaments sont renforcés par les courts muscles plantaires et les
éléments ligamentaires plantaires superficiels (fascia plantaire). Dans des
conditions statiques, seuls les éléments ligamentaires jouent le rôle d’entrait.
Dans des conditions dynamiques, au cours de la marche par exemple, les
muscles plantaires viennent les assister sous l’effet de l’augmentation de la
charge.
Si l’on sectionne l’entrait ligamentaire, la ferme s’effondre !

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Fragmentation
Le pied supporte des charges considérables, jusqu’à 7 à 8 fois le poids du
corps selon sa position. Selon Rabischong (2011), le pied est solide car il s’agit
d’une structure mosaïque prémorcelée. Une bonne façon d’augmenter la
résistance d’une structure rigide consiste à la fragmenter et à relier les pièces
obtenues par des moyens de fixation autorisant de petits mouvements. Ces
petits mouvements absorbent de l’énergie et retardent la rupture de
l’ensemble. C’est exactement le cas du pied. Il est formé de nombreuses
pièces osseuses, réunies par de très nombreux ligaments, susceptibles de
réaliser des déformations contrôlées.

Verrouillage
Le pied est intégré dans la chaîne articulée du membre inférieur. Lorsque le
pied est en appui au sol, ses amplitudes de mouvement diminuent du fait de
la tension provoquée par la charge dans les parties molles.
Quand le poids est porté sur le talus, le pied se positionne naturellement
en éversion. Dans cette position, toutes les articulations du pied se
retrouvent en close-packed position de McConnail, que nous savons être une
position stable de verrouillage.
Toutes sauf une : l’articulation transverse du tarse ou interligne de
Chopart. Cette liberté permet des mouvements d’adaptation du pied sur le
sol irrégulier et laisse de la souplesse pour les mouvements d’équilibration
(Maestro et al., 2011).

Curiosité à propos de la position d’éversion du pied


Maestro et al. (2011) notent qu’il faut toujours une force pour
atteindre cette position : soit la pesanteur lors de la mise en
charge, soit les muscles lorsque le pied est en décharge. La mise
du pied en éversion nécessite une force pour vaincre la
précontrainte due à la tension des parties molles. La tendance
spontanée du pied va toujours vers une position d’inversion, sous
l’influence des tissus mous. C’est d’ailleurs généralement vers
l’équin et l’inversion que se font les positions vicieuses du pied
après traumatisme, brûlure ou paralysie.

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Souplesse Du Pied
Le pied est également bien adapté à ses fonctions dynamiques. La souplesse
du pied participe à celles-ci, notamment dans :
• la propulsion : dans la marche et lors de l’élan, la souplesse intervient
dans les propriétés de « ressort » du pied, en lui faisant restituer une
partie de l’énergie et des forces mécaniques qu’il reçoit lors de sa mise en
charge ;
• l’adaptation au terrain : la souplesse confère au pied une très grande
plasticité qui lui permet la marche et la progression en terrain varié ;
• l’amortissement : sa souplesse contrôlée permet au pied d’absorber les
variations de charge, les vibrations ou les ondes de choc lors des contacts
au sol.

Les triangles du pied (figure 21.15)


Selon Rabischong et Bonnel, le pied n’est pas un tripode comme on le décrit
souvent dans sa fonction statique. D’après eux, la plante du pied serait
assimilable à deux triangles articulés par une base commune.

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FIG. 21.15 Les triangles du pied.
1. Triangle antérieur de propulsion ; 2. triangle postérieur de réception. (A.A. Lopez, A. Goldcher.
Historique de la compréhension de la b iomécanique du peed nu. EMC Podologie 2010:1-15 [Artcle 27-010-A-10]. ©
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés).

• Le triangle antérieur est déterminé par les orteils et leurs articulations


métatarsophalangiennes. C’est le triangle de poussée propulsive, dans lequel
la face plantaire de l’hallux joue un rôle majeur.
• Le triangle postérieur est formé par la semelle cutanée plantaire allant de la
zone d’appui du calcanéus à celle de la barre métatarsophalan-gienne.
C’est un triangle statodynamique qui permet le maintien d’un équilibre
corporel, apparemment statique, par de très nombreux ajustements
dynamiques de la position du centre de gravité.

Déverrouillage podal
Lorsque le pied passe en inversion, ce qui est le cas lorsqu’il est en décharge
ou lors de la levée active du talon dans la marche, toutes les articulations se
retrouvent en loose-packed position de McConnail et se déverrouillent. C’est
effectivement lorsqu’il est en décharge que l’ensemble podal présente le plus
de souplesse et le maximum de mobilité.
Toutes les articulations se déverrouillent, sauf l’articulation transverse du
tarse (Chopart) qui à, ce moment-là, se verrouille. Elle devient alors
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dépendante des mouvements de l’articulation subtalienne pour se joindre à
la dynamique du pied en inversion.
Ce mécanisme de verrouillage inversé favorise le changement d’orientation
des axes articulaires. Il permet une adaptation quasi instantanée du
fonctionnement du pied aux conditions dynamiques. Du fait des
verrouillages musculaires actifs des articulations, il n’y a pas de perte de
rigidité du pied (Blackwood et al., 2005).

Les amortisseurs du pied


De Doncker et Kowalski (1976), dont ce paragraphe reprend les travaux, ont
montré que de nombreux dispositifs osseux et musculoligamentaires sont
des systèmes amortisseurs du pied. Certaines particularités plantaires sont
également un élément de première importance dans ce système.
Ces auteurs ont identifié plusieurs niveaux d’amortissement dans le pied
et le membre inférieur :
• l’amortisseur de la plante du pied ;
• l’amortisseur de l’arrière-pied ;
• l’amortisseur de l’arrière-pied ;
• l’amortisseur du sommet de la ferme du pied ;
• les articulations sus-jacentes.

Amortisseur De La Plante Du Pied (Figure 21.16)

C’est le premier à entrer en contact avec le sol. Le tissu sous-cutané plantaire,


très épais, joue par son élasticité un rôle comparable à celui des pneus d’une
voiture. Il est constitué d’un tissu graisseux particulier, réparti dans de
petites logettes fibreuses ne communiquant pas entre elles. Nous
détaillerons ces aspects dans le paragraphe sur la viscoélasticité du pied
(chapitre 21).

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FIG. 21.16 Amortisseur plantaire. (D’après Klein et Sommerfeld, Biomécanique des membres inférieurs,
V.74, p.411, Elsevier-Masson, Paris, 2008).

De plus, le système fibroaponévrotique plantaire est organisé en un


schéma fibreux complexe. Ce réseau fibreux est mis en tension par les
métatarsiens sous l’effet de la charge. Il se comporte comme une toile
d’araignée tridimensionnelle : une déformation engendrée en un endroit est
transmise à distance et amortie par l’ensemble du système.

Amortisseur De L’arrière-Pied (Figure 21.17)

Au niveau de l’articulation sous-talienne, l’axe du calcanéus est situé


latéralement par rapport à celui de la jambe et du talus. Il existe un porte-à-
faux dont le déséquilibre est soutenu par le ligament médial de la cheville et
sous-tendu par le muscle tibial postérieur. Ce dispositif constitue un
véritable mécanisme amortisseur.

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FIG. 21.17 Amortisseur de l’arrière-pied.

Amortisseur De L’avant-Pied (Figure 21.18)

Il concerne la voûte transversale du pied. Il agit comme un ressort constitué


par le ligament intermétatarsien et le faisceau transverse du muscle
abducteur de l’hallux. Sous l’effet de la charge, ces deux structures se laissent
étirer pour permettre à toutes les têtes métatarsiennes de reposer sur le sol.
Entre deux phases d’appui, sous l’effet de leur élasticité et de leur tonus, elles
rendent aux têtes métatarsiennes leur disposition en arc-de-cercle.

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FIG. 21.18 Amortisseur de l’avant-pied.

Amortisseur Du Sommet De La Ferme Du Pied

C’est un autre amortisseur important qui a été comparé à une barre de torsion
(Hendrix) [figure 21.19]. Il implique les os calcanéus, cuboïde, cunéiformes
latéral et intermédiaire, 2e et 3e métatarsiens.

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FIG. 21.19 Barre de torsion de Hendrix.

En mécanique, il existe un type d’amortisseur constitué d’une barre


légèrement élastique nommée barre de torsion, dont les deux extrémités sont
reliées à des bras de levier qui lui sont solidaires. Sur la barre se place un
coussinet sur lequel vient s’appliquer la charge. Lorsque la charge est
appliquée, l’angle que font les bras de levier avec le sol est proportionnel au
poids de la charge et à l’élasticité de la barre.
Dans le dispositif anatomique, la barre de torsion est formée par le
cuboïde et les deux cunéiformes, latéral et intermédiaire. Les bras de levier
sont respectivement le calcanéus et les 2e et 3e métatarsiens. Le coussinet est
constitué par le naviculaire sur lequel le talus vient appliquer la charge.

Articulations Sus-Jacentes

Les articulations du pied ne sont pas les seules à participer à la fonction de


protection contre les chocs et les vibrations. C’est toutes les articulations du
membre inférieur qui y participent, et au-delà celles du bassin et de la
colonne vertébrale.
La plupart de ces articulations présentent un léger porte-à-faux qui joue le
rôle d’amortisseur :
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• la hanche, avec l’angulation du col fémoral, joue le rôle d’un levier bien
connu contrebalancé par le muscle moyen glutéal ;
• le genou présente un léger valgus qui met en permanence à contribution
le ligament collatéral médial et les muscles de la patte-d’oie. La plupart
du temps, cet effet de porte-à-faux dans le plan frontal se double d’une
légère flexion du genou qui permet un certain degré d’amortissement par
le quadriceps dans le plan sagittal.

Importance clinique des phénomènes d’amortissement


sur le membre inférieur
Unité fonctionnelle
Les structures et les dispositifs d’amortissement du pied et du
membre inférieur permettent un certain degré d’absorption des
ondes de choc et des vibrations lors de la marche, ou lors des
réceptions de saut. Leurs actions se complètent et constituent
une véritable fonction. Cette fonction, lorsqu’elle est
satisfaisante, se fait de manière totalement transparente et
silencieuse.
L’amortissement est une fonction mécanique invisible. On la
suspecte peu au premier regard. Bien qu’elle soit d’une extrême
importance dans l’économie du corps, elle a fait l’objet de peu
d’études et c’est à peine si l’on en parle dans les études
d’ostéopathie.
Similitudes
Il existe une grande diversité des dispositifs d’amortissement,
mais le modèle du porte-à-faux est fréquent. Il prédomine en de
nombreux endroits du corps. Ce type de construction est toujours
à peu près le même : une articulation réunit deux éléments
osseux dont les axes ne sont pas alignés. La noncoïncidence
d’axes est soutenue passivement par un ou des ligaments et sous-
tendue activement par un ou plusieurs muscles.
En appui sur le membre inférieur, en situation statique,
pratiquement tous les efforts liés à la charge sont soutenus par
des ligaments et sous-tendus passivement par des muscles et
leurs tendons.
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En situation dynamique, en station debout et dans la marche,
les muscles assistent les ligaments de manière active.
Complémentarité
Aucun des éléments amortisseurs du membre inférieur que nous
avons cités n’est suffisant à lui seul. Cependant, qu’un seul
d’entre eux fonctionne un peu moins bien et immédiatement c’est
tous les autres qui doivent absorber le surcroît de travail qui leur
échoit. Pour se répartir cette surcharge, ils n’ont qu’un moyen à
leur disposition : un peu plus de déformation pour tenter de
compenser la déficience de l’élément fautif.
Dans ce phénomène de compensation mécanique, il n’est pas
rare que certains maillons du dispositif se retrouvent surchargés,
voire dépassés et incapables de faire plus que ce qu’ils font
ordinairement. C’est le cas de la peau plantaire, dont la formation
de durillons, de cors et autres ulcérations est un bon témoin
clinique d’un défaut de répartition de la fonction
d’amortissement.
C’est aussi le cas des amortisseurs articulaires qui ayant
préalablement perdu une partie de leur élasticité initiale, sont
trop raides pour assumer le surcroît de déformation qui serait
nécessaire. C’est ce qui se passe avec le vieillissement, les
séquelles de traumatismes ou de chirurgie, où II n’est pas rare
qu’une «vieille douleur » réapparaisse avec un événement
traumatique mineur, parfois éloigné, ou après un changement de
chaussures
Interdépendance
L’activité d’amortisseur du pied s’étend bien au-delà de la simple
mécanique locorégionale. Elle participe à une fonction beaucoup
plus globale qui contribue à l’économie et à la protection des
surfaces articulaires, localement et à distance.
En cas d’Insuffisance d’amortissement, en ultime recours, c’est
le tissu cartilagineux qui absorbe les chocs Les contraintes
locomotrices deviennent des agressions permanentes du
cartilage, l’usure des surfaces articulaires est alors Inévitable.
C’est vraisemblablement aussi par ce mécanisme qu’une fixation
du pied peut à long terme retentir sur les structures articulaires
du genou de la hanche ou de la charnière lombosacrée et
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favoriser ‘apparition de certaines arthroses.
Regarder l’amortissement comme une fonction noble à
restaurer permet de reconsidérer nos actions manuelles. Cette
fonction repose sur la déformabilité harmonieuse d’un système
mécanique. La moindre restriction tlssulalre ou articulaire au
sein des unités assurant cette fonction devient hautement
Importante Sa correction sera d’autant plus stratégique qu’elle
Intéressera le cœur d’un des dispositifs d’amortissement
répertoriés.

Viscoélasticité Du Pied
Les éléments osseux et musculoligamentaires confèrent au pied une partie
de ses qualités d’amortisseur ; l’autre grande partie concerne ses capacités
viscoélastiques.
Celles-ci sont liées :
• à la résistance cutanée plantaire ;
• à la présence de la graisse plantaire ;
• aux particularités du système veineux du pied. Ce dernier point est
d’importance, car le lit vasculaire du pied joue un rôle de « matelas d’eau
» selon l’expression de Dufour et Pillu (2006).

Sensibilité et résistance cutanées


La peau du pied a comme partout un rôle classique de protection, mais elle a
des caractéristiques particulières, parfois paradoxales. Par endroits, comme
au niveau du dos du pied ou en dehors des zones d’appui plantaire, elle est
fine et ultrasensible, pour contribuer à la fonction sensorielle. La peau est
particulièrement sensible là où elle est la plus fine, à savoir :
• à la face plantaire de l’hallux ;
• à la face plantaire du 3 e orteil ;
• à la base des 1e r et 5e métatarsiens.
À d’autres endroits, comme au niveau des appuis plantaires, elle est
suffisamment résistante pour supporter des charges considérables. Aucune
autre partie cutanée ne pourrait résister à un même niveau de contrainte.

La graisse : un facteur de résistance


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Outre sa fonction métabolique de réserve, la graisse possède un rôle de
protection mécanique. Le corps a besoin de graisse pour assurer la protection
des tissus, l’amortissement, la répartition des charges et la proprioception,
surtout au niveau des pieds.
Le pied est un élément particulier qui doit résister à des charges que peu
d’autres parties du corps pourraient supporter. Sur n’importe quelle autre
partie du corps, les contraintes que le pied subit entraîneraient des escarres.
Ces contraintes sont bien supportées car l’agencement des graisses, de la
circulation veinolymphatique et du système myofascial est un modèle
d’adaptation à la bipédie.
Par exemple, au niveau du talon, lors du contact avec le sol dans la marche,
les structures peuvent résister et absorber une partie de l’énergie produite
par une chute de quelques centimètres du poids du corps. Lors d’une
réception de saut, l’atterrissage se fait généralement sur l’avant-pied. Là
encore, sous les têtes métatarsiennes, le capiton cutané est plus résistant.
L’importance de ces structures molles qui « matelassent » la plante du pied
peut être visualisée sur l’imagerie ci-dessous (figure 21.20).

FIG. 21.20 Les structures du capiton plantaire.


TDM avec rendu de volumes. Crédit photo : Dr M. Behr.

La graisse plantaire sous-cutanée est organisée en structures alvéolées. Elle

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forme ainsi un épais matelassage capitonné, rembourré et résistant. Il est
très efficace face aux contraintes d’appui, car il permet leur amortissement et
leur répartition audelà des simples appuis osseux.

Un système hydraulique particulier


La masse veineuse plantaire constitue une « chambre hydraulique »
amortissante, qui se vide à l’appui et se remplit en décharge (Dufour et Pillu,
2006). Elle contribue à la répartition des contraintes plantaires (figure 21.21).

FIG. 21.21 Organisation veineuse du pied.


Vue dorsale des veines du pied avec leur organisation et les rapports avec les structures
tendineuses et artérielles, noter leur organisation plexiforme. 1. Veine petite saphène ; 2. veine
marginale latérale ; 3. veine satellite antérieure dorsolatérale ; 4. veine satellite antérieure ; 5. veine
satellite antérieure dor-somédiale ; 6. arcade dorsale superficielle ; 7. veine marginale médiale ; 8.
veine dorsale de l’hallux. (F. Bonnel, P. Teissier, C. Bonnel. Vascularisation artérielle et veineuse du pied. EMC
Podologie 2010:1-8 [Article 27-000-A-15]. © 2010 Elsevier Masson SAS.)

Le pied est l’élément corporel le plus éloigné du cœur et le plus bas situé.
Sa circulation veineuse et celle de tout le membre inférieur doivent lutter en
permanence contre les forces de gravité. L’alternance d’appui et de décharge
du pied constitue ce que certains nomment « un cœur périphérique » pour le
retour veineux.
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Attention toutefois, la circulation veineuse du pied est activée par la
marche et non dans le piétinement. Certains auteurs précisent que le moteur
de la circulation de retour ne se fait qu’à partir du septième pas seulement
(Gillot, 1995). Les veines profondes plantaires chassent le sang dans la veine
tibiale postérieure, mais aussi vers les veines marginales médiale et latérale,
à l’origine des veines saphènes. Normalement, ce sont les veines
superficielles qui se drainent dans les veines profondes et non le contraire :
c’est une particularité notable du pied.
Cliniquement, on constate souvent que si les veines superficielles de la
jambe sont distendues et variqueuses, celles de la partie dorsale du pied le
sont aussi.

Résumé
La peau et le système hydraulique podal sont impliqués
principalement dans :
• l’amortissement des contraintes ;
• la répartition des charges ;
• la proprioception et l’équilibration posturale ;
• l’information instantanée sur les modifications de pression.

Sensorialité Du Pied
Le pied, organe des sens
Le pied est non seulement un effecteur, mais aussi un organe informatif pour
le système neurologique. La richesse de son innervation en fait un organe des
sens pour l’équilibre au même titre que l’œil et l’oreille interne. Le pied
développe une compétence « hors normes » pour analyser le relief où il
repose et les mouvements qu’il effectue. Il transmet toutes ces informations
au niveau cérébelleux et bulbaire pour permettre un feed-back musculaire
instantané. Les influx nerveux cheminent à la vitesse de 300 km/h environ
pour déclencher la bonne réponse musculaire, au bon endroit et au bon
moment. Remarquons que quasiment toutes les branches nerveuses du
système proprioceptif sont issues du nerf sciatique.

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Rabischong (2011) parle de pied sensoriel car il considère que le pied
intervient activement dans la stabilisation dynamique de la posture verticale,
caractéristique importante de l’espèce humaine. Les deux paragraphes
suivants résument ses conceptions en la matière.

Plate-forme de force plantaire


Des chapelets de capteurs barosensibles sont localisés dans la couche
dermique de la peau plantaire. Ils sont différents des capteurs sensoriels
cutanés. Ces récepteurs transmettent des informations de pression. Ils sont
répartis tout le long de la bande de roulement cutanée plantaire, sous les
zones cutanées d’appui du talon et de la barre métatarsophalangienne. Ils
constituent ce que Rabischong désigne comme une plate-forme de force, un
dispositif capable de détecter des surpressions localisées.
Du fait de la précision des informations qu’elle fournit, d’autres la
comparent à une véritable rétine tactile (Misery, 2000).
Les récepteurs plantaires sont capables d’identifier topographiquement
des déséquilibres très fins et sont à la base de réactions posturales
semiautomatiques de stabilisation.
Il est intéressant de noter que le pied brouille la limite qui semble bien
établie entre proprioception et extéroception. On voit qu’à son niveau, des
informations plutôt de nature extéroceptive, car situés dans l’épaisseur de la
peau, contribuent de très près à la fonction proprioceptive.

Servomécanisme postural
Pour Rabischong, un servomécanisme caractérise une liaison entre deux
systèmes mécaniques dans une relation de servilité fonctionnelle (servus,
l’esclave) avec une règle essentielle : l’anticipation. Se tenir debout sur un ou
deux pieds est une fonction fortement automatisée. L’automatisation du
servomécanisme postural est régulée de façon inconsciente par quatre
entrées complémentaires et redondantes qui garantissent l’efficacité et la
sécurité :
• l’entrée visuelle ;
• l’entrée cutanée ;
• l’entrée vestibulaire ;
• l’entrée tendinomusculaire.

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C H AP I T R E 2 2

Éléments de diagnostic

Examen du pied
Interrogatoire Spécifique
Orientez votre interrogatoire différemment selon que le patient consulte
pour un problème de pied ou que vous en venez à examiner son pied à la
suite des découvertes de votre examen général. Recherchez les antécédents
médicochirurgicaux traumatologiques (surtout des membres inférieurs) et
podologiques.
En cas de douleur, demandez-en la localisation précise avec le doigt, même
si ce n’est qu’une orientation partielle du diagnostic. Faites préciser son
déclenchement : le mouvement, l’appui, ou le chaussage.
Déterminez son caractère uni- ou bilatéral, symétrique ou non.
Demandez certains éléments du mode de vie :
• profession, activité physique habituelle, sports pratiqués ;
• type de chaussage le plus souvent utilisé ;
• changement récent de chaussures ;
• activité physique à risque (danse classique, athlétisme, sports en pivot,
course à pied…);
• intensification d’un entraînement sportif (fractures de fatigue) ;
• usage de certains médicaments dangereux pour les tendons ou les os
(certains antibiotiques comme les quinolones, les corticoïdes).

Inspection Du Pied
L’inspection du pied est très riche d’enseignement, elle doit porter
principalement sur :
• la coloration ;
• l’humidité ;
• la turgescence ;
• la pilosité ;

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• la présence d’hyperkératose cutanée plantaire : toute zone de sollicitation
mécanique exagérée occasionne des modifications cutanées et
souscutanées ; l’évolution de ces éléments d’examen dans le temps est un
excellent élément de suivi des effets d’un traitement ;
• les anomalies vasculaires : varicosité, œdème, induration ;
• la longueur et la position des orteils ;
• les ongles : épaisseur, couleur, qualité, incarnation éventuelle ;
• les chaussures du patient qui donnent des indices sur sa posture et sa
démarche.

Examen Statique Du Pied


Même si la mobilité est pour nous le paramètre d’examen le plus important,
le pied est un élément singulier pour lequel les aspects statiques et
morphologiques sont aussi importants à observer. Le pied est un ensemble
architectural très particulier, structuré autour de divers éléments dont la
forme influence directement la fonction mécanique. Ses éventuelles
déformations structurales peuvent changer radicalement son
fonctionnement et ce sont autant d’indices à prendre en compte.
Les aspects morphostatiques du pied s’observent en charge et en décharge.
Notez les différences qui apparaissent entre les deux positions : elles vous
renseignent sur la notion de réductibilité des déformations et sur les
possibilités de mouvement du pied. L’examen classique en charge se fait
idéalement sur un podoscope, mais ce n’est pas indispensable.

Arrière-pied (figure 22.1)


Dans le plan frontal, l’axe calcanéum-tendon d’Achille doit être
approximativement perpendiculaire au sol. Notez les déviations de
l’arrièrepied en valgus ou en varus :

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FIG. 22.1 Déformations de l’arrière-pied.

• l’axe de l’arrière-pied peut avoir un léger valgus qui, en théorie, ne doit pas
dépasser 5°. En cas d’augmentation, il faut suspecter un pied plat ;
• le varus de l’arrière-pied est toujours pathologique et s’observe surtout
dans les pieds creux.
Dans le plan sagittal, notez les déformations en équinus ou en talus.

Arches longitudinales (figure 22.2)


L’arche interne doit être située au-dessus du sol et vous devez pouvoir glisser
le doigt en dessous.

FIG. 22.2 Déformations des arches longitudinales.

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Dans le cas contraire, il existe un pied plat ou pes planus.
L’arche externe doit être au contact du sol, sinon il existe un pied creux ou
pes cavus.

Avant-pied (figure 22.3)


L’avant-pied s’observe dans le plan frontal. Si son bord médial est surélevé
par rapport au bord latéral, on parle de supinatus. Si c’est le bord externe qui
est surélevé, on parle de pronatus.

FIG. 22.3 Déformations de l’avant-pied.

Dans le plan horizontal, il existe normalement un alignement de l’axe du 2e


métatarsien et de l’axe longitudinal du calcanéus.
• Si ces deux axes forment un angle ouvert en dedans, on parle d’adductus
ou de metatarsus varus.

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• Si ces deux axes forment un angle ouvert en dehors, on parle d’abductus ou
de metatarsus valgus.

Arche transversale (figure 22.4)


L’arche transversale est située au niveau des têtes métatarsiennes. Elle
constitue l’amortisseur de l’avant-pied et ne s’observe qu’en décharge.

FIG. 22.4 Déformations de l’arche transversale.


A. Conception classique de « l’arche antérieure » sous-tendue par les chefs oblique et transverse
du muscle adducteur de l’hallux. B. L’appui sur l’avant-pied se fait plutôt par l’intermédiaire de
toutes les têtes métatarsiennes et surtout des 2e et 3e qui représentent la palette fixe entre les
deux palettes d’équilibre médiale et latérale. C. L’abaissement d’une ou de deux têtes
métatarsiennes concentre les pressions sur une zone d’appui réduite où apparaissent les signes
de souffrance. (Pierre Groulier, Georges Curvale, Alexandre Rochwerger, Barb ara Piclet. Métatarsalgies statiques.
EMC Appareil locomoteur 1997:1-0 [Article 14-124-A-10]. © 1997 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.)

• Toute exagération de cette arche transversale constitue un avant-pied


creux ou cavus.
• L’annulation de cette arche forme un avant pied plat.
• L’inversion de cette arche caractérise l’avantpied convexe ou convexus.

Orteils (figure 22.5)

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FIG. 22.5 Déformations des orteils.

• Dans le plan sagittal, les orteils doivent reposer à plat sur le sol, sinon il
existe une griffe. En cas de rotation axiale, on parle de supinatus et de
pronatus.
• Dans le plan horizontal, l’axe de chaque orteil prolonge normalement l’axe
du métatarsien.
– Si les deux axes forment un angle ouvert en dedans, on parle de varus.
– Si les deux axes forment un angle ouvert en dehors, on parle de valgus.

Pied plat pédiatrique

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Le nouveau-né et le jeune enfant ont normalement le pied plat,
jusqu’à 2 ans. Au-delà de 3 ans, il devient rare et il est souvent
confondu avec un valgus isolé de l’arrière-pied occasionnant un
aplatissement de l’arche médiale du pied.
Le pied plat-valgus de l’enfant est habituellement :
• non douloureux mais responsable d’une fatigabilité à la
marche, d’une démarche disgracieuse ou d’une usure anormale
des chaussures ;
• réductible aussi bien en charge qu’en décharge ou lors de la
mise en flexion dorsale forcée du gros orteil ;
• souple, souvent associé à une hyperlaxité qui favorise la bascule
médiale de la tête du talus.
Le pied plat est favorisé par une surcharge pondérale, une
hypotonie, un rachitisme, une antéversion exagérée du col
fémoral, un genu valgum, une brièveté du triceps sural …
Dans 65 % des cas, le pied plat statique de l’enfant évolue
spontanément vers la correction complète entre 5 et 7 ans ; 30 %
restent plats mais asymptomatiques.
Tout pied plat valgus doit bénéficier de bonnes chaussures avec
contreforts latéraux. Les orthèses plantaires peuvent être
associées pour renforcer leur action et pour rassurer les parents
lorsqu’une gêne existe après 5 ans.
Attention, un pied plat douloureux impose une radiographie à
la recherche d’une synostose calcanéonaviculaire. Ces synostoses,
bien visibles sur des clichés de trois quarts, peuvent expliquer
certains pieds plats évolutifs, chez des enfants ou des
adolescents. La soudure anormale entre les deux os gêne le
développement harmonieux de l’arrière-pied et l’astragale
bascule autour du bloc formé par le calcanéum et le naviculaire.

Déformations du pied et des orteils


Terminologie Classique Des Déformations
Pied plat (pes planus) [figure 22.6]

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Le pied plat est un effondrement de la voûte plantaire. Il est caractérisé par
une bascule de l’astragale en bas avec une éversion médiotarsienne, une
abduction de l’avant-pied et un valgus calcanéen. Il est souvent associé à un
genu valgum.

FIG. 22.6 Pied plat.

Chez le jeune enfant, le pied est normalement plat. Les arches plantaires
ne sont définitivement formées qu’après plusieurs années de marche.
Lorsque le pied reste plat, au cours de la croissance, l’enfant peut être gêné
pour marcher et il peut se produire une usure anormale des chaussures. Le
pied plat est rarement douloureux. Toutefois, la saillie médiale de l’astragale
peut être en conflit avec la chaussure et créer une douleur.
Le podoscope permet d’analyser la forme des empreintes plantaires et de
classer les pieds plats en trois degrés (figure 22.7). Dans le cas d’un pied plat,
l’empreinte est large. Elle déborde des deux côtés de l’axe physiologique du
pied, qui va du milieu du talon à l’espace entre les 2e et 3e orteils.

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FIG. 22.7 Aspect podoscopique du pied plat. (D’après Lelièvre).
1. Assise plate du 1er degré ; 2. assise plate du 2e degré ; 3. assise plate du 3e degré. (A.A. Lopez,
A. Goldcher. Historique de la compréhension de la b iomécanique du pied nu. EMC Podologie 2010:1-15 [Article 27-
010-A-10]. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.)

Il existe chez l’adulte des pieds plats relativement bien tolérés. Le bord
médial de l’empreinte est concave ou rectiligne. On ne considère
généralement comme pieds plats pathologiques que ceux dont le bord
médial de l’empreinte est convexe en dedans (3e degré).
Dans la majorité des cas, le traitement classique consiste dans le port de
semelles ou de chaussures orthopédiques.
D’un point de vue ostéopathique, il est impératif de vérifier les axes de
rotation du membre inférieur ainsi que toute la mécanique de l’arrière-pied.

Pied creux (pes cavus) [figure 22.8]


Le pied creux consiste en une exagération de la concavité plantaire. Elle
associe une accentuation de la voûte et un varus de l’arrière-pied. Il s’y ajoute
une rétraction de l’aponévrose plantaire et des muscles courts. Les muscles
intrinsèques du pied sont défaillants et les orteils se rétractent en griffé. Au
début, les orteils touchent encore le sol par la pulpe, mais plus tard ils
perdent tout contact avec le sol.

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FIG. 22.8 Pied creux.
a. Schéma d’un pied creux direct antérieur, caractérisé par une verticalisation de l’avant-pied. Le
sommet de la déformation se situe ici dans l’articulation cunéonaviculaire ; b. pied creux
postérieur direct par verticalisation du calcaneus, (Georges Curvale, Alexandre Rochwerger. Pieds creux.
EMC Podob gie 2002:1-13 [Article 27-060-A-20]. © 2002 Éditions Scientifiques et Médtales Elsevier SAS.)

À l’examen, il existe une dénivellation entre la saillie du talon et la saillie


du métatarse. La forme de ce pied peut se modifier lors de l’appui, ce qui
permet de faire la distinction entre les pieds creux fixés et les pieds creux
souples (figure 22.9). Il existe un varus calcanéen constant et l’avant-pied est
souvent en adduction et varus.

FIG. 22.9 Dénivelé du pied creux. (D’après J. Montagne, A. Chevrot, J.M. Galmiche. Troub les statiques du
pied. EMC Radiologie et imagerie médicale : Musculosquelettique - Neurologique - Maxillofaciale 1986:1-0 [Artice
31-390-A-10]. © 1986 Elsevier SAS. Tous droits réservés).

Au podoscope, la bande d’appui correspondant au bord latéral du pied


s’amincit progressivement à partir du 1e r degré. Elle a totalement disparu

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dans le 3e degré. Les deux appuis antérieur et postérieur sont alors
complètement séparés et l’appui des orteils a disparu lui aussi (figure 22.10).

FIG. 22.10 Apports podoscopiques du pied creux. (D’après Lelièvre).


1. assise creuse du 1er degré ; 2. assise creuse du 2e degré ; 3. assise creuse du 3e degré. (A.A.
Lopez, A. Goldcher. Historique de la compréhension de la b iomécanique du pied nu. EMC Podologie 2010:1-15
[Article 27-010-A-10]. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.)

L’exagération de l’appui antérieur se traduit par l’apparition progressive de


métatarsalgies. Les douleurs sont alors surtout localisées sous les têtes du 1e r
et du 5e métatarsien, où apparaissent aussi des durillons. Parfois, il y a des
durillons plantaires individualisés sous toutes les têtes métatarsiennes.

Attention !
L’accentuation de l’arche longitudinale du pied creux est souvent
due à un déséquilibre musculaire.
En présence d’un pied creux, Il faut penser à rechercher une
anomalie à l’examen neurologique ou une fibrose musculaire au
niveau du mollet. Il faut penser également à un spina bifida
occulta au niveau lombaire.
Le pied creux est exceptionnel chez l’enfant. Il doit toujours
être considéré comme pathologique et confié à un orthopédiste
Infantile pour un examen neuro-orthopédique approfondi.

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Hallux valgus (figure 22.11)
La déformation du gros orteil en valgus est l’affection la plus fréquente du
pied. L’hallux valgus est une déformation complexe du premier rayon,
caractérisée par :

FIG. 22.11 Hallux valgus (HV).

A Différents éléments de l’HV : constants : angle P1/M1 supérieur à 20°, angle M1/M2 supérieur à
10° ; insconstants : valgus facette articulaire de M1 (TM1/M1 < 80°), valgus articulation
métatarsophalangienne (AMP) (BP1/TM1), clinodactylie P1 (TP1/BP1 supérieur à 10°).

B Radiographie d’un HV. Notez l’augementation des angles entre P1 et M1, et M1 et M2, ainsi que
la subluxation externe du sésamoïde externe.

(Jean-Paul Metaizeau. Malpositions et malformations congénitales du pied de l’enfant. EMC Appareil


locomoteur 2000;7(1):1-13 [Article 15-380-A-10]. © 2000 Elsevier, Pars. Tous droits réservés.)

• une déviation latérale du gros orteil, qui passe au-dessus ou au-dessous


du 2e orteil ;
• une rotation du gros orteil, sa face plantaire regardant en dehors et l’ongle
étant tourné vers l’intérieur ;
• un metatarsus varus : le 1e r métatarsien s’écarte en dedans.
Dès son apparition, l’angulation s’aggrave sous l’effet du jeu musculaire.
L’inclinaison du gros orteil modifie le trajet des tendons extenseur et
fléchisseur propres du gros orteil, qui prennent « la corde de l’arc ». La
contraction de ces muscles accentue la déviation. Il se produit une
subluxation progressive de la première articulation métatarsophalangienne.
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La saillie de la tête du 1e r métatarsien entre en conflit avec la chaussure, ce
qui provoque une bursite ou un hygroma inflammatoire, en regard du relief
de l’os. L’infection est toujours possible à ce niveau. Le conflit avec la
chaussure peut être à l’origine d’une irritation du petit nerf collatéral sous-
cutané qui aggrave les douleurs.
Secondairement, la tête du métatarsien peut se luxer par rapport aux
sésamoïdes, situés normalement sous la tête du 1e r métatarsien. Les
sésamoïdes peuvent devenir douloureux, à cause du développement d’une
arthrose entre eux et le métatarsien.
L’évolution se fait vers l’arthrose de l’articulation métatarsophalangienne et
vers la dégradation des orteils voisins qui sont refoulés. Très souvent, il existe
des métatarsalgies au niveau des métatarsiens moyens, qui s’expliquent par
un défaut d’appui du gros orteil.
Déjà chez l’adolescent, surtout chez la fille, il existe des facteurs
favorisants pour que le gros orteil se déforme en valgus :
• la croissance rapide du pied ;
• le port de chaussures mal adaptées, trop triangulaires.
Parfois, l’existence d’un varus métatarsien (metatarsus varus) favorise
l’évolution de l’hallux valgus, de même qu’un gros orteil trop long (pied
égyptien).

Autres déformations du gros orteil

Crosse Latérale Du Gros Orteil

Cette déformation ne doit pas être confondue avec un hallux valgus. La


crosse est une angulation de la phalange elle-même et non pas de
l’articulation métatarsophalangienne. Le 2e orteil est en « col de cygne » car il
est refoulé par la phalange distale du gros orteil.

Hallux Rigidus

C’est l’arthrose primitive de l’articulation métatarsophalangienne du gros


orteil. Elle peut commencer dès l’adolescence. Elle se manifeste par une
raideur et des douleurs. Le défaut de flexion de la métatarsophalangienne
entraîne un déficit d’appui de la phalange sur le sol, lui-même responsable

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d’une surcharge des métatarsiens voisins. Comme dans toute arthrose, il se
crée un pincement de l’interligne articulaire métatarsophalangienne et un
développement d’ostéophytes qui peut former une véritable exostose.
Au stade d’état, le traitement est le plus souvent chirurgical.

Hallux Varus

Le gros orteil est dévié en dedans.

Hallux Flexus

Le gros orteil est fixé en flexion plantaire.

Déformations des autres orteils

Orteils En Griffe (Figure 22.12)

La déformation « en griffe » des orteils est très fréquente. On la voit souvent


en association avec des pieds creux, par déséquilibre des muscles. On peut
voir des griffes distales ou des griffes totales. La conséquence de cette
déformation est un appui exagéré de l’extrémité de l’orteil au sol, ainsi que la
formation de durillons, par conflit des articulations interphalangiennes avec
la chaussure. Souvent, tous les orteils externes sont concernés.

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FIG. 22.12 Orteils en griffe.

A. Normalement, les muscles osseux et lombricaux (en hachuré) stabilisent les


métatarsophalangiennes, permettant l’action des muscles longs, fléchisseurs et extenseurs.

B. L’insuffisance relative des muscles interosseux et lombricaux entraîne une verticalisation de la


première phalange au dos du métatarsien correspondant, entraînant l’apparition d’une griffe de
l’orteil d’abord souple et réductible, puis enraidie par les rétractions musculaires et capsulaires.

(Georges Curvale, Alexandre Rochwerger. Pieds creux. EMC Podologie 2002:1-13 [Article 27-060-A-20]. ©
2002 Éditions Scentfiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés).

Orteils En Marteau (Figure 22.13)

Cette déformation est caractérisée par une hyperextension de la


métatarsophalangienne avec une flexion de la 1re articulation
interphalangienne et un conflit dorsal avec la chaussure. La 2e articulation
interphalangienne est en extension et l’orteil prend appui au sol par la pulpe.
La conséquence de l’hyperextension de la 1re phalange est souvent une
subluxation, puis une luxation de l’articulation métatarsophalangienne.

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FIG. 22.13 Orteils en marteau.
a. Griffe proximale ; b. griffe en marteau (métatarsophalan-gienne neutre) ; c. griffe en « col-de-
cygne ». (C. Ferrari-Portafaix, B. Piclet-Legre, M. Helix-Giordanino. Orteils en griffes d’orteils. Physiopathologie,
traitement podologique, traitement chirurgical. EMC - Podologie 2011:1-12 [Article 27-060-A-30]. © 2011 Elsevier
Masson SAS. Tous droits réservés.)

Quintus Varus (Figure 22.14)

C’est la déformation du 5e orteil qui tend à lui faire chevaucher le 4e . La


déformation peut provoquer une bursite par conflit de la saillie avec la
chaussure. La gêne fonctionnelle et les douleurs nécessitent parfois de faire
une correction chirurgicale.

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FIG. 22.14 Quintus varus. (Podologie, A. Goldcher, collection Abrégés, 6e édition, Elsevier-Masson, Paris,
2012).

Atteintes du pied pédiatrique


Pied Bot Varus Équin Congénital
Déformation
Le pied bot varus équin congénital est la plus fréquente des malformations
congénitales du pied et tous les nouveau-nés sont généralement examinés
pour dépistage systématique.
La déformation est complexe : elle associe un varus de l’arrière-pied, une
adduction de l’avantpied, un équinisme par rétraction du tendon d’Achille et
une inversion.
Au niveau osseux, il existe une tendance au parallélisme des axes talien et
calcanéen qui sont obliques en bas et en avant.

Examen chez le nouveau-né


Si le pied semble fixé en inversion, tenez la jambe et touchez doucement le
bord latéral du pied. Si le pied est normal, l’enfant répond par une
dorsiflexion. En cas de pied bot, il n’y a pas de réponse. Si l’enfant ne répond
pas normalement à cette stimulation, fléchissez doucement le pied : chez
l’enfant normal, vous pouvez amener le pied contre le tibia.

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Évolution et traitement
Dans les cas non traités, les rétractions des parties molles empêchent le
développement normal du squelette et il se produit une déformation des os
du tarse qui pérennisent les déformations.
Si le traitement est entrepris dès la naissance (ostéopathie, kinésithérapie,
attelles plâtrées), les résultats sont le plus souvent satisfaisants et évitent
d’avoir à intervenir chirurgicalement. Certaines de nos manipulations
musculoligamentaires ou neurales peuvent aussi être de précieuses aides à
ce traitement classique.

Metatarsus Varus
Le metatarsus varus est une affection très fréquente, à la différence du pied
bot. C’est une déviation médiale de l’avant-pied qui rend le bord latéral du
pied plus ou moins convexe. C’est une adduction du bloc métatarsien. Cette
déformation est due à une compression in utero. À la différence du pied bot,
elle est totalement réductible. Il n’y a pas de déformation osseuse. Il suffit de
stimuler le bord latéral du pied avec le doigt ou une brosse à dents pour le
voir se redresser, les orteils en éventail. Le pronostic est bon.

Scaphoïdite Tarsienne Ou Maladie De Kohler


C’est une ostéochondrose de l’os naviculaire qui se développe entre l’âge de 3
et 10 ans. Une douleur sur le bord médial du pied attire l’attention. Les
symptômes cèdent spontanément après quelques mois et ne nécessitent pas
de traitement chirurgical. L’aspect radiologique est une densifi-cation de l’os
avec un aplatissement. Des semelles de soutien de la voûte plantaire peuvent
aide à soulager les douleurs.

Maladie De Sever
C’est une Osteochondrose de la grande apophyse du calcanéus qui se
développe entre l’âge de 6 et 15 ans, souvent chez un enfant hyperactif ou
sportif. Lors des activités sportives, cette zone subit des contraintes et des
microtraumatismes directs et indirects par les tractions répétés de l’insertion
du tendon d’Achille ou par les ondes de choc à la réception du talon au sol.
Elle se manifeste par une talalgie sans cause précise. La douleur est
ressentie à l’effort et est calmée au repos.

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Elle est retrouvée au pincement latéral de la partie postérieure du
calcaneus et à la dorsiflexion du pied. La marche sur la pointe du pied est
possible et indolore, à l’inverse de la marche sur les talons.
La radiographie est nécessaire pour éliminer une pathologie plus grave.
On peut retrouver l’aspect irrégulier, condensé ou fragmenté, du noyau
d’ossification chez l’enfant normal. Il est impératif d’observer un strict repos
sportif. C’est-à-dire qu’outre l’arrêt temporaire du sport pratiqué par l’enfant,
il est important que celui-ci observe également l’arrêt des activités
extrasportives (courses avec les copains, vélo …) pouvant solliciter son talon.
La guérison est spontanée si l’enfant suit ces directives simples.

Atteintes du pied adulte


Entorses
Les entorses et les suites d’entorse constituent un motif de consultation
fréquent. L’entorse est une déchirure ligamentaire. On distingue les entorses
:
• bénignes : simple étirement ligamentaire, le ligament conservant son rôle
de hauban articulaire ;
• moyennes : déchirure incomplète ;
• graves : rupture ligamentaire complète.
Les atteintes du ligament médial de la cheville sont rares, l’entorse du
ligament latéral de la cheville est de loin la plus fréquente.

Entorse latérale
Le diagnostic d’entorse du ligament latéral est évoqué devant un sujet s’étant
violemment « tordu » la cheville. L’interrogatoire retrouve un mécanisme en
varus équin, le pied s’étant couché sur son bord latéral. La douleur initiale est
très vive, immédiate, parfois syncopale, localisée au compartiment externe de
l’articulation. L’impotence fonctionnelle est variable.
La tuméfaction et les ecchymoses sont variables dans leur développement
et leur importance.
Le diagnostic d’entorse de cheville repose surtout sur le siège de la douleur à
la palpation. À l’examen palpatoire, recherchez la douleur provoquée sur le
faisceau antérieur, plutôt sur la berge talienne anté-rolatérale qu’au niveau de
la malléole fibulaire. Pour le faisceau moyen, recherchez-la au niveau de
l’insertion calcanéenne latérale, et en rétromalléolaire pour le faisceau

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postérieur. La douleur peut aussi être déclenchée en varus-flexion plantaire
non forcé.
Il faut palper les repères osseux qui, s’ils sont douloureux, doivent faire
rechercher une fracture : bord postérieur, pointe et partie haute de la
malléole latérale, base du 5e métatarsien, scaphoïde, talon (voir l’encadré «
Critères d’Ottawa »).
L’évaluation de la gravité de l’entorse est également clinique. L’entorse grave
associe à la douleur un gonflement important (œuf de pigeon) et une
ecchymose, plus tardive, souvent sur la face interne du talon. Dans les
entorses bénignes, on ne retrouve que la douleur et pour les moyennes, un
gonflement modéré associé.
Les entorses graves touchent le plus souvent le faisceau antérieur (simple),
parfois aussi le moyen (double), exceptionnellement les trois faisceaux
(triple).
Pour diagnostiquer cliniquement les arrachements osseux, l’utilisation d’un
diapason est intéressante. Faites-le vibrer, puis posez-le doucement sur la
malléole, sur les insertions ligamentaires. Un arrachement est une
microfracture et la vibration produit alors une douleur exquise. N’hésitez
jamais à demander des radiographies si ce test est positif.
Néanmoins, toute entorse de cheville, même bénigne, doit faire l’objet de
radiographies simples selon les critères d’Ottawa. Les radiographies
permettent d’éliminer les autres diagnostics de fracture malléolaire, du pilon
tibial, de l’astragale, ou du calcanéum.

Diagnostic d’entorse
L’entorse de cheville est le masque de toutes les pathologies
traumatiques de l’arrière-pied. Ce peut être un piège
diagnostique. Un examen clinique insuffisant conduit à poser
abusivement le diagnostic d’entorse sur tout traumatisme
important de l’arrière-pied, comme par exemple la rupture du
tendon d’Achille. D’autre part, l’entorse est fréquemment
associée à une autre lésion traumatique qui passe inaperçue, par
exemple une fracture ostéochondrale du talus.
Parfois, au contraire, nous avons vu des patients arriver en
consultation avec ce diagnostic posé abusivement sur une
douleur du pied ou de la cheville en dehors de tout contexte

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traumatique !

Lors des entorses, certains éléments du pied sont plus fréquemment lésés
que les autres :
• le ligament collatéral fibulaire ;
• l’articulation du 5e métatarsien sur le cuboïde ;
• l’articulation talofibulaire distale ;
• l’articulation talonaviculaire ;
• l’articulation talocalcanéenne ;
• les articulations talomalléolaires ;
• la partie distale de la membrane interosseuse ;
• les muscles court et long fibulaires.
Ce sont surtout ces structures qui stockent l’énergie du traumatisme et qui
peuvent désorganiser la mécanique du pied à moyen et long terme. Il est
important de les vérifier manuellement.

Critères d’Ottawa (figure 22.15)


Édictées en 1994, les règles d’Ottawa précisent qu’un examen
clinique précis et bien conduit peut suffire au diagnostic
d’entorse du ligament latéral de la cheville et permet d’éviter la
prescription de radiographies. Ceci à condition que :

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FIG. 22.15 Critères d’Ottawa, vue latérale et médiale.
Une douleur sur une zone grise ou hachurée impose une radiographie. A. Vue
latérale ; B. vue médiale ; a. bord postérieur ou pointe de la malléole externe ; b.
bord postérieur ou pointe de la malléole ; c. base du 5e métatarsien ; d. scaphoïde
tarsien (naviculaire) ; 1. zone malléolaire ; 2. médiopied. (B. Barrois, P. Rib inik, B.
Davenne. Entorses de cheville. EMC Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
2002;8(2):1-8 [Article 26-250-D-10]. © 2002 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous
droits réservés.)

• la palpation retrouve une douleur sur le seul trajet et les


insertions des faisceaux du ligament latéral de la cheville ;
• il n’y ait pas de douleurs sur les autres repères osseux (bord
postérieur et pointe de la malléole, styloïde du 5e métatarsien,
naviculaire, talon …) ;
• le patient soit capable de marcher en charge plus de quatre pas.

Ces règles ont été validées après une étude prospective sur une population
entre 18 et 60 ans. Le patient doit être clairement informé et obligatoirement
revu dans les jours suivants en consultation, pour un nouvel examen.

Entorse et pédiatrie
Chez l’enfant, le diagnostic différentiel principal d’entorse est le
traumatisme par étlrement du cartilage de conjugaison
malléolare latéral. Le diagnostic est clinique : le siège de la

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douleur est plus haut situé sur la malléole. La radiographie doit
éliminer tout décollement éplphysaire L’entorse grave de cheville
chez l’enfant qui s’associe à un arrachement osseux malléolare ou
même à un os accessoire sous-malléolaire latéral est de mauvais
pronostic, avec un risque élevé d’entorse à répétition

Entorse médiale
Les entorses médiales de cheville doivent vous inciter à la plus grande
prudence ! Ce genre de traumatisme doit vous faire systématiquement
rechercher d’autres diagnostics, car l’entorse médiale isolée est d’observation
exceptionnelle. En association à une entorse du ligament médial de la
cheville, il faut rechercher :
• une fracture de la malléole médiale ;
• une fracture de la malléole latérale ;
• une fracture de la fibula, parfois au niveau de son col ;
• une luxation du tendon du tibial postérieur (douleur au niveau de l’arête
postérieure de la malléole médiale, hématome ténosynovial, parfois
écaille osseuse radiographique postérieure sur la malléole médiale).

Autres entorses de l’arrière-pied


Du fait du mécanisme producteur, en inversion ou en éversión, c’est
l’ensemble du pied qui est concerné par la lésion. C’est encore une fois
l’examen clinique qui peut vous orienter vers d’autres localisations
diagnostiques :
• l’entorse sous-talienne est souvent associée à l’entorse de cheville. La
douleur est légèrement plus basse, juste en avant de la pointe de la
malléole latérale, au fond de la dépression correspondant à l’orifice
externe du sinus du tarse ;
• l’entorse du faisceau antérieur des ligaments tibiofibulaires distaux entraîne
une douleur située plus haut que celle de l’entorse latérale, dans la partie
antérolatérale du cou-de-pied. La douleur peut y être déclenchée à la
palpation ou à la flexion dorsale passive de la cheville et à la rotation
latérale du pied autour de l’axe jambier, l’astragale tendant à repousser la
malléole latérale et à mettre le ligament en tension ;
• l’entorse médiotarsienne (Chopart), où la douleur siège au dos du pied et à

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son flanc latéral. Elle est réveillée par la mobilisation de l’articulation ;
• l’entorse calcanéocuboïdienne peut exister de manière isolée ;
• l’entorse tarsométatarsienne (Lisfranc).

Fragilité du pied
Le pied est fragile, il est plus souvent victimes d’entorses que le
genou. À terme, les suites d’entorses du genou ont des
conséquences articulaires directes beaucoup plus néfastes que
celle du pied. En revanche, les entorses du pied déstabilisent
beaucoup plus le schéma proprloceptif du corps.
D’une certaine manière, on pourrait dire que le pied, par sa
fragilité, « protège le genou ». A contrario, les suites d’entorses de
la cheville ont des effets délétères sur les genoux.

Arthropathies Microcristallines
Nous nous sommes basés sur un exposé réalisé par le professeur Gérard
Chales, du service de rhumatologie de l’hôpital sud du CHU de Rennes, et
sur notre expérience pour rédiger ce chapitre.
La goutte et la chondrocalcinose sont les deux arthropathies
microcristallines les plus répandues. Certains patients nous consultent,
absolument persuadés qu’ils ont un problème mécanique du pied, alors que
leurs douleurs ont une tout autre origine.

Goutte
La goutte est une maladie métabolique à expression articulaire. Une
personne atteinte de goutte produit une quantité excessive d’acide urique qui
est stockée dans le sang. La surcharge en acide urique peut être aiguë ou
chronique. L’acide urique en excès réagit avec le sodium pour former un sel,
l’urate de sodium ; ces cristaux de sel se déposent dans différents tissus
comme les reins, les articulations et le cartilage des oreilles. Quatrevingt-
quinze pour cent des atteintes intéressent l’homme.
Cliniquement, la goutte se manifeste par :
• des douleurs avec recrudescence nocturne, exacerbées au moindre contact
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;
• des signes inflammatoires locaux avec tuméfaction indurée, peau rouge et
chaleur locale ;
• des signes généraux plus ou moins marqués comme de la nervosité, une
oligurie, une langue saburrale et parfois un peu de fièvre.
Classiquement, dans l’arthrite goutteuse, l’atteinte touche surtout les
articulations du pied et plus particulièrement l’articulation
métatarsophalangienne du gros orteil. Il existe d’autres localisations comme
la cheville, le genou ou même la main.
La goutte peut aussi intéresser les bourses séreuses, les tendons et leurs
gaines ainsi que les cartilages costaux.
Les cristaux de sel irritent et érodent le cartilage. Mais, à côté des grosses
crises douloureuses, existent de nombreuses formes larvées qui donnent des
douleurs articulaires faisant croire à un problème mécanique.
Dans les gouttes chroniques, faites très attention au rein, il existe un risque
de lithiases et de néphropathie évoluant vers l’hypertension artérielle et
l’insuffisance rénale.

Une question de température


Chose intéressante, certaines articulations sont plus touchées par
la goutte que d’autres, en fonction des différences locales de la
température corporelle. Plus celle-ci est basse et plus le risque de
goutte est élevé. Le taux de solubilité de l’urate est plus
performant à 37 °C qu’à 35 °C, ce qui correspond à la température
du gros orteil. Ainsi, les articulations les plus touchées sont les
articulations distales, celles qui ont la température la plus basse.

Chondrocalcinoses
Ce sont des poussées douloureuses simulant la goutte. Elles sont plus
marquées au niveau des genoux, de la hanche, de l’épaule, du carpe, de la
main et de la symphyse pubienne, mais peuvent donner indirectement des
douleurs projetées dans le pied. À la radiographie, on peut voir des
incrustations de calcium au niveau des cartilages articulaires. On trouve dans

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le liquide synovial des cristaux de pyrophosphate de calcium. Là aussi
existent des formes larvées qui donnent des douleurs articulaires ou
musculotendineuses survenant lors d’un effort et faisant croire à une origine
mécanique.

Conseils hygiénodiététiques
Avant tout, le régime
Il faut bannir le fromage le soir, le sel, les charcuteries, les fruits
de mer, le vin blanc, la bière (même sans alcool), les alcools forts,
les sodas sucrés, les abats, l’oseille, les asperges.
On conseille les fruits et légumes, l’activité physique et la
correction du surpolds.
Éviter l’application de froid
Ne conseillez pas à votre patient de mettre de la glace sur un gros
orteil douloureux. Si, d’une manière transitoire, la douleur peut
s’estomper, elle réapparaît généralement avec une intensité
supérieure dans les heures qui suivent. Les applications d’argile
ou de chou sont beaucoup plus efficaces et sans Inconvénient.

Douleurs Neurologiques
Névrome de Morton (syndrome du canal métatarsien)
C’est un névrome sur le nerf plantaire médial, ou plus exactement sur les 2e
et 3e nerfs digitaux plantaires. Ce névrome se développe à la suite
d’agressions mécaniques itératives et plus rarement de maladies systémiques
ou de troubles métaboliques.
Le canal métatarsien est situé entre deux têtes métatarsiennes. Il renferme
le nerf et les vaisseaux digitaux, ainsi que le tendon lombrical entouré de ses
bourses séreuses. Ce canal inextensible est situé dans une région qui est le
siège de microtraumatismes fréquents et de troubles morphostatiques variés.
Le nerf digital peut être irrité directement sous l’effet de contraintes
mécaniques répétées, dans un canal parfois rétréci ou trop contraignant. Le
simple port de chaussures mal adaptées peut provoquer, en quelques mois,
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voire 1 ou 2 années, un épaississement des fascias et des ligaments
plantaires. C’est l’un des paramètres qui peuvent favoriser l’apparition d’un
névrome.
Cette irritation peut être à l’origine de la formation d’un névrome. Parfois,
l’irritation du nerf se fait au contact des autres formations contenues à
l’intérieur du canal, comme dans le cas d’une bursite inflammatoire du
lombrical.
Le névrome de Morton, encore appelé syndrome ou maladie de Morton, se
traduit par des douleurs en éclair à la partie antérieure de l’espace
intermétatarsien, le plus souvent le 3e . Il existe des paresthésies dans les
orteils correspondants, majorées par la marche, la station debout et le port
de certaines chaussures (signe du soulier).
La douleur est provoquée par la pression plantaire de l’espace
intermétatarsien intéressé, par le rapprochement des têtes métatarsiennes ou
par l’extension des orteils. Il existe fréquemment une hypoesthésie des
orteils.
De nombreux patients viennent nous consulter pour cette métatarsalgie.
Les manipulations des nerfs périphériques ajoutées aux manipulations
articulaires peuvent permettre d’éviter une intervention chirurgicale. Nous
reparlerons de cette atteinte dans le chapitre « Traitement ».

Syndrome du canal tarsien


Homologue du syndrome du canal carpien au membre supérieur, c’est le nerf
tibial qui est comprimé à son passage dans le canal tarsien, en direction de la
plante du pied. Il provoque des brûlures douloureuses et des paresthésies,
dans le pied et dans les orteils.
Il s’agit d’un syndrome canalaire qui est rare mais qui est assez facilement
amélioré par les manipulations articulaires et neurales. Parfois, il peut
justifier d’une libération chirurgicale.

Appui des têtes métatarsiennes


L’arche antérieure normale se caractérise par un appui
prédominant sur le 1e r et le 5e métatarsien. L’affaissement de
l’arche antérieure accentue l’appui sur les métatarsiens moyens.
Cela peut aboutir à une inversion de l’arche, dans l’avant-pied
rond, avec appui sur les têtes des 2e , 3e et 4e métatarsiens (figure
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22.16).

FIG. 22.16 Arche antérieure du pied.


La courbure harmonieuse est figurée en 6.
L’hyper-appui peut être :

• généralisé à toutes les têtes métatarsiennes : pied creux ou pied plat (1 et 2) ;

• localisé aux têtes métatarsiennes extrêmes : première et cinquième têtes


métatarsiennes (3) dans l’avant-pied creux transverse ;

• localisé à une seule tête métatarsienne :

– la première tête dans la pronation de l’avant-pied (4) chez certains sportifs ou


dans le pied creux antéro-interne ;

– la cinquième tête dans la supination de l’avant-pied (5), d’origine traumatique ou


postopératoire.

(J Montagne, A Chevrot, J.M Galmiche. Troubles statiques du pied. EMC Radiologie et


imagerie médicale : Musculosquelettique – Neurologique – Maxillofaciale 1986:1-0 [Article
31-390-A-10]. © 1986 Elsevier SAS. Tous droits réservés.)

Métatarsalgies Statiques
Les métatarsalgies sont des douleurs sous les têtes métatarsiennes. Elles sont
liées, le plus souvent, à des contraintes anormales sur les têtes des
métatarsiens. En médecine, c’est ce que l’on appelle des métatarsalgies
statiques.
Parfois les métatarsalgies peuvent être dues à d’autres causes, comme une
fracture de fatigue ou une ostéochondrite de la tête métatarsienne.

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Les métatarsalgies statiques sont fréquentes chez les femmes d’âge moyen.
Elles sont le plus souvent associées à une insuffisance d’appui du gros orteil,
qui exagère l’appui sur les métatarsiens voisins. Les symptômes sont surtout
liés à l’activité.
Les métatarsalgies statiques ont des causes diverses : surcharge en cas
d’obésité, anomalie morphologique avec métatarsien trop long ou
métatarsien trop vertical (pieds creux, équinisme), avant-pied effondré
(avant-pied plat ou convexe).
Elles peuvent aussi résulter de dysfonctions somatiques affectant les
systèmes amortisseurs du médiotarse et de la voûte transversale.

Fracture De Fatigue
La fracture de fatigue résulte souvent d’une activité physique excessive
entraînant des modifications du remodelage osseux. Elle est provoquée par
d’importantes sollicitations répétitives de la structure osseuse. À
proprement parler, ce n’est pas une fracture mais un trouble du remodelage
osseux qui aboutit à une fragilisation osseuse. Cependant, en dehors de tout
traitement, l’évolution se fait vers une fracture vraie.
Les fractures de fatigue peuvent toucher n’importe quel os, mais il existe
une prédominance sur le 2e métatarsien.
Quelle que soit la localisation de cette affection, une douleur progressive
apparaît. La douleur est de caractère strictement mécanique, apparaissant
uniquement à l’effort et disparaissant à son arrêt. Les douleurs, peu intenses
au début, viennent progressivement à augmenter jusqu’à rendre impossibles
les activités sportives. Elles peuvent également devenir gênantes dans la vie
quotidienne et entraîner une boiterie.
Ces douleurs sont souvent difficiles à objectiver à la radiographie ; la
scintigraphie les dévoile quand elles sont déjà assez anciennes.
Une douleur dans le pied, pas toujours très précise et logique, mais
chronique, doit faire penser à une fracture de fatigue.

Arthrite Rhumatoïde
Le pied et la cheville sont souvent atteints au cours de la polyarthrite
rhumatoïde et les déformations sont sévères et multiples. On voit des pieds
plats, des avant-pieds plats, des hallux valgus, des orteils en griffe et des
luxations des métatarsophalangiennes, toutes ces déformations étant

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favorisées par les destructions des interlignes articulaires. Les métatarsalgies
sont fréquentes. On utilise les chaussures orthopédiques pour éviter la
chirurgie, mais souvent, on doit y avoir recours.

Algodystrophie
Après la main, l’ensemble de la cheville et du pied est la deuxième
localisation de prédilection de l’algoneurodystrophie. Les extrémités sont
richement innervées et la mise en jeu de réponses anarchiques du système
neurovégétatif peut faire suite à des traumatismes même minimes.
On observe les deux phases habituelles :
• la phase chaude avec un œdème douloureux du pied ;
• la phase froide qui est caractérisée par un enraidissèment de la cheville.
Le diagnostic repose sur la clinique et éventuellement la scintigraphie
osseuse.

Douleurs Vasculaires
Chez un patient présentant un terrain vasculaire ou des facteurs de risque
cardiovasculaires, toute douleur de pied doit faire suspecter une atteinte ar-
tériopathique oblitérante des membres inférieurs. De nombreuses douleurs
de « sciatique » sont en fait des douleurs vasculaires non diagnostiquées.
Devant une douleur du pied, même en l’absence d’œdème ou de cyanose, il
est important de rechercher des signes d’insuffisance artérielle et de faire un
examen des pouls du membre inférieur.
Interrogez le patient sur une éventuelle claudication intermittente qui
l’obligerait à s’arrêter brusquement de marcher à cause de la douleur. Elle
s’accompagne souvent de l’abolition d’un pouls périphérique, d’un
refroidissement du pied et parfois d’un souffle vasculaire.

Douleurs Projetées
Le pied peut être le témoin de dysfunctions viscérales, au même titre que
tout le système ostéoarticulaire. Comme il subit des charges considérables,
ces dysfunctions prennent rapidement un caractère douloureux.
Nous le verrons plus loin, ces projections viscérales concernent surtout
l’intestin et la sphère urogénitale.

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C H AP I T R E 2 3

Manipulations de la cheville et de
l’arrière-pied

Articulations tibiofibulaires (figure 23.1)


Rappels
Ces articulations doivent résister à des contraintes considérables surtout lors
de mouvements réalisés en dehors de l’axe jambier vertical. Leur capsule est
tendue et renforcée par la membrane interosseuse, des ligaments antérieur
et postérieur et certains muscles particulièrement connectés à la capsule.

FIG. 23.1 Articulation tibiofibulaire proximale.

Membrane interosseuse (figure 23.2)


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Cette membrane joue un rôle d’union entre la fibula et le tibia. À sa partie
distale, elle a la même orientation caudale et latérale que le ligament
tibiofibulaire antérieur. À la partie postérieure, elle a aussi la même
orientation que le ligament tibiofibulaire postérieur, mais elle s’arrête un peu
plus proximalement.

FIG. 23.2 Membrane interosseuse et ligaments tibiofibulaires.

Ligaments tibiofibulaires (figure 23.2)


Ils sont orientés caudalement et latéralement. Solides, ils permettent
cependant des petits mouvements de translation et de rotation entre la fibula
et le tibia.

Techniques
Test en décubitus (figure 23.3)
Le patient repose sur le dos, la jambe allongée. De la paume de vos mains
placées sur les malléoles tibiale et fibulaire, vous alternez des mouvements
de cisaillements sagittaux. Quand vous postériorisez, de votre paume, la

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fibula, vous antériorisez de vos doigts, placés en arrière de la malléole tibiale,
le tibia. C’est un mouvement alterné de cisaillement sagittal.

FIG. 23.3 Test des articulations tibiofibulaires proximales et distales.

Vous agissez de même avec la membrane interosseuse en déplaçant vos


paumes et vos doigts sur le tibia et la fibula, jusqu’à leur tiers caudal.
Audessus, la membrane est peu concernée lors des traumatismes de la
jambe. Gardez en mémoire les zones de moindre mobilité pour les libérer
ensuite.

Manœuvre en décubitus
Effectuez plusieurs mouvements de cisaillement tibiofibulaire et faites jouer
dans un premier temps les malléoles en induction et dans un deuxième
temps la partie caudale de la membrane interosseuse. L’induction doit se
faire sans heurt, jusqu’à ressentir le mouvement complet tibiofibulaire.

Manœuvre en procubitus (figure 23.4)


Nous aimons particulièrement cette technique qui permet de bien tenir le
tibia et la fibula.

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FIG. 23.4 Manipulation de la tibiofibulaire en procubitus.

Saisissez les malléoles des deux mains entre l’index et le pouce. Effectuez
une traction caudale que vous maintenez, tout en faisant jouer sagittalement
la fibula et le tibia. Faites, à la fin, une traction-induction.
Maintenez de votre genou la cuisse du patient pour que la traction ne soit
pas compensée par le genou.
Procédez de même avec la membrane interosseuse. Suivez bien l’écoute,
vous verrez que, petit à petit, le mouvement qui paraissait très sagittal au
départ va donner des composantes de flexion latérale et de rotation.
La finalité de la technique est de libérer ces petites contraintes tissulaires
qui empêchent ces micromouvements et constituent une gêne pour le
système informationnel.

La cheville laxe
Nous nous attachons surtout à réinformer le système
proprioceptif ligamentaire.
On applique les mêmes manœuvres, mais en suivant encore
beaucoup plus finement l’écoute. Les techniques se font en
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traction-induction plus légère et plus lente. On peut trouver des
zones de microcicatrisation dues à des entorses récidivantes.
Pour la laxité générale, d’origine constitutionnelle, peu de
techniques sont efficaces. Cependant, les sujets qui sont de
grands laxes sont à l’image du roseau : « Ils plient mais ne
rompent point. »

Articulation talomalléolaire (figure 23.5)


Rappels
Les malléoles tibiale et fibulaire s’articulent avec la trochlée du talus. Nos
techniques vont impliquer tous les ligaments de cette articulation, qu’ils
soient latéraux, antérieurs ou postérieurs.

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FIG. 23.5 Articulation talomalléolaire.

Trochlée du talus
Elle comprend trois facettes articulaires, une crâniale et deux latérales. Sa
facette supérieure est plus large en avant qu’en arrière et, chose remarquable,
un peu plus pour le pied droit (Testut, 1896). Elle s’articule avec la surface
articulaire caudale du tibia. On trouve :
• latéralement, une facette malléolaire latérale ;
• médialement, une facette malléolaire médiale plus petite.
Les trois surfaces articulaires s’articulent avec la pince bimalléolaire.

Ligaments (figure 23.6)

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FIG. 23.6 Ligaments tibiotaliens et talofibulaires.

• Ligament tibiotalien antérieur : il fait partie du ligament deltoïdien ou


collatéral médial.
• Ligament talofibulaire antérieur : il unit la malléole fibulaire au talus.
• Ligament talofibulaire postérieur : il a une direction horizontale et unit la

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malléole latérale au processus postérieur du talus.

Techniques
Test en procubitus (figure 23.7)
Selon le même procédé que pour la pince malléolaire, on entoure, des deux
pouces et des deux index, la partie du talus située juste en dessous des
malléoles. On maintient l’articulation en traction et on la mobilise tour à tour
en direction sagittale, frontale et horizontale pour rechercher une zone de
moindre mobilité.

FIG. 23.7 Test de l’articulation talomalléolaire en procubitus.

On peut agir différemment en stimulant les mécanorécepteurs des


différents ligaments et en laissant les mains se diriger là où l’écoute les attire.
Le corps a une excellente mémoire du traumatisme ; l’écoute vous dirigera
précisément sur la zone problématique.

Manœuvre en procubitus (figure 23.8)


Elle consiste à faire d’abord jouer les surfaces articulaires entre elles pour
libérer les fixations articulaires de type « grippage » et effectuer un lissage
articulaire. Dans un deuxième temps, relâchez les ligaments là où l’écoute a
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dirigé vos mains, en maintenant en permanence la traction.

FIG. 23.8 Localisation des trois niveaux de manipulations de l’arrière-pied.

1. -Tibio-fibulaire distale

2. -Talomalléolaire

3. -Malléolo-talo-calcanéenne

Articulation malléolo-talo-calcanéenne (figure 23.9)


Il est difficile de différencier l’articulations talocrurale (composée de la pince
malléolaire et de la trochlée du talus) de la talocalcanéenne, tant leurs
ligaments sont intriqués.

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FIG. 23.9 Articulation talocalcanéenne.

Techniques
Test en procubitus
Le test comme la technique s’exécutent en procubitus, avec exactement le
même processus étudié au préalable, si ce n’est que les index et les pouces
vont se situer sur le calcanéus.

Articulations

Avec l’habitude, on arrive bien à sentir les trois étages articulaires différents,
soit :
• la pince malléolaire ;
• la talomalléolaire ;
• la talocalcanéenne.

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Ligaments (Figure 23.10)

Médialement: Le collatéral médial (ou deltoïdien) avec sa partie


tibiocalcanéenne, différentiable car elle rejoint le sustentaculum tali.

FIG. 23.10 Ligaments talocalcanéens.

Il est assez artificiel de séparer nominalement toutes les fibres du ligament


collatéral médial en raison de la grande variété des axes ligamentaires. En
revanche, il est important de bien les situer et de les évaluer pour ne pas
manquer une petite zone fixée.
Latéralement:
• Ligament calcanéofibulaire.
• Ligament talocalcanéen interosseux.
• Ligament talocalcanéen latéral.
Ici aussi, on peut souligner le côté artificiel de différencier par leur nom les
fibres ligamentaires, mais plus on est précis, plus on peut trouver les petites

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fixations responsables du désordre proprioceptif.

Manœuvre en procubitus (figure 23.11)


Elle se réalise en traction distale comme précédemment. Placez vos index et
pouces au niveau du calcanéus, juste au-dessus du sustentaculum tali.

FIG. 23.11 Manipulation de l’articulation talocalcanéenne en procubitus.

Au préalable, faites une traction en cherchant bien à l’individualiser sur


les parties antérieure, postérieure ou latérale. Stimulez les mécanorécepteurs
et effectuez une traction-induction en n’hésitant pas à insister sur la traction
et parfois à dépasser un peu la limite de l’induction.

Articulation talonaviculaire (figure 23.12)


Rappel
Elle possède un ligament assez puissant qui réunit le talus au naviculaire.
Comme pour les articulations vues précédemment, nos techniques
s’adressent aux ligaments dorsaux, plantaires, antérieur et postérieur.

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FIG. 23.12 Articulation talonaviculaire.

Technique
En procubitus (figure 23.13)
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Nous sommes toujours sur le même procédé en traction distale. Placez un
index et un pouce au niveau du col du talus, l’autre index et l’autre pouce au
niveau du naviculaire. Effectuez des petits mouvements de traction,
accompagnés de rotation.

FIG. 23.13 Manipulation des ligaments talonaviculaires.

Dans toutes nos techniques, nous essayons d’associer au travail


ligamentaire un travail intraarticulaire, c’est-à-dire capsulaire et chondral.

Articulation calcanéocuboïdienne (figure 23.14)


Techniques
Toujours selon le même principe, on place un index et un pouce sur le
cuboïde, un index et un pouce sur le calcanéus. On effectue une traction-
rotation-latéroflexion du cuboïde, et à la fin, une induction pour libérer à la
fois le ligament et l’articulation qui peut être grippée.

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FIG. 23.14 Articulations talonaviculaire et calcanéocuboïdienne.

Ligament Bifurqué (Figure 23.15)


Il est intéressant à manipuler, car il réunit le calcanéus à la fois au naviculaire
et au cuboïde. C’est un ligament dorsal qu’on peut aborder en décubitus ou
en procubitus.

FIG. 23.15 Ligament bifurqué.

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En décubitus (figure 23.16)
Le pied du patient repose latéralement sur votre cuisse. Placez un index et un
pouce au niveau du calcanéus, en arrière du cuboïde et du naviculaire. De
votre paume et des autres doigts, vous tractez le naviculaire et le cuboïde.
Effectuez quelques rotations en traction pour mobiliser les surfaces
articulaires entre elles, et ensuite faites une induction-traction.

FIG. 23.16 Manipulation de l’articulation calcanéocuboïdienne en décubitus.

On peut fixer aussi le talus en même temps que le calcanéus pour


mobiliser l’interligne articulaire de Chopart.

En procubitus (figure 23.17)


C’est la position où l’on maintient de son genou la cuisse du patient, pour
mieux exercer une traction sur le pied.

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FIG. 23.17 Manipulation de l’articulation calcanéocuboïdienne en procubitus.

Fixez le calcanéus de l’index et du pouce d’une main, et de l’autre main


exécutez des mobilisations articulaires entre le calcanéus, le naviculaire et le
cuboïde. Finissez en traction-induction.
Ce sont d’excellentes techniques particulièrement indiquées chez les
adeptes du sport (marche, marathon, basket-ball et football). Il est vraiment
fréquent de trouver des fixations qui sont très peu symptomatiques au
départ. À la fin, en se décompensant, elles peuvent entraîner des problèmes
sérieux incompréhensibles du pied.

Le travail des autres ligaments


Autres Ligaments
Au niveau dorsal (figure 23.18)
On trouve les ligaments :

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FIG. 23.18 Ligaments dorsaux.

• cunéocuboïdiens ;
• intercunéïformes.

Au niveau plantaire

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Rappelons la grande importance pour la statique des arches longitudinales
du pied et des amortisseurs de la barre de torsion :
• du spring ligament ou ligament calcanéonaviculaire situé sur le bord
médial de la face plantaire, entre le sustentaculum tali et le naviculaire ;
• du ligament calcanéocuboïdien plantaire.

Techniques
Ligaments dorsaux en décubitus (figure 23.19)
Le patient repose sur le dos, son pied sur votre cuisse.

FIG. 23.19 Manipulation des ligaments dorsaux en décubitus.

Fixez de l’index et du pouce d’une main le cuboïde et le naviculaire. De


l’index et du pouce de l’autre main, vous exercez une traction constante sur le
métatarsien correspondant. Le mouvement va impliquer à la fois les
articulations entre le naviculaire, le cuboïde, les cunéiformes et la base des
métatarsiens. On peut aussi effectuer la traction directement sur les
cunéiformes, mais la manipulation est plus difficile et moins efficace, surtout
sur les personnes très toniques.
Les corrections se font par une induction qui vous entraîne dans des petits
mouvements de rotation et d’adduction-abduction.
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N.B. Il faut toujours maintenir la traction pendant toute la manœuvre.

Spring ligament (figure 23.20)


Cherchez bien au niveau plantaire médial le spring ligament qui unit le
calcanéus au naviculaire. Il est situé sous la tête du talus, immédiatement en
avant du sustentaculum tali.

FIG. 23.20 Spring ligament.

Ligament calcanéen (figure 23.21)


On le trouve en écartant latéralement le ligament long plantaire, mais
comme nous l’avons dit en tendant et en manipulant les ligaments dorsaux,
on investigue systématiquement les ligaments plantaires situés en regard.

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FIG. 23.21 Ligament calcanéocuboïdien plantaire.

Ligaments plantaires (figure 23.22)


La plupart du temps, en réalisant les techniques sur les ligaments dorsaux,
on implique aussi les ligaments calcanéonaviculaire plantaire, calca-
néocuboïdien plantaire, cunéonaviculaire plantaire, cunéocuboïdien
interosseux et intercunéiformes.
Il n’est pas question de décrire une technique pour les 114 ligaments du
pied que nous avons dénombrés (nombre approximatif), mais il existe une
routine que nous allons décrire.

La routine
Il faut bien sûr préalablement commencer par une écoute générale du corps :
un pied douloureux peut avoir bien d’autres causes que la seule fixation
ligamentaire locale.
Ensuite, si le pied est en cause, selon le principe que les ligaments et les
attaches musculaires sont plus importants que l’os lui-même, il faut dans un
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premier temps le mobiliser de façon à impliquer toutes les articulations entre
elles. Ceci vous permet :
• d’une part, de déterminer globalement où se situe la fixation ;
• d’autre part, de stimuler les mécanorécepteurs locaux et par là même de
rendre la fixation plus facile à percevoir, car souvent la stimulation
proprioceptive la renforce.
Sur la zone fixée, faites ensuite une écoute qui va vous aider à préciser
davantage la localisation, l’importance et la nature de la fixation. Vous
pouvez réaliser cette écoute locale en plaçant simultanément vos mains sur
les faces dorsale et plantaire du pied. Cette approche vous permettra de
sentir très rapidement où se situent les problèmes.

Calibrage de l’écoute
Si vous n’êtes pas assez sûr de vos sensations, vous pouvez
valider votre écoute en faisant jouer un peu plus «
mécaniquement » les tissus et les articulations. Attention, il ne
s’agit pas d’une mobilisation articulaire pure et dure. Il s’agit
d’engager, progressivement et respectueusement, l’ensemble
articulaire et tissulaire en direction de ce que vous pensez être la
direction de l’écoute. Faites ensuite la même chose dans la
direction opposée. Voyez comment les tissus se comportent dans
chaque direction.
Normalement, si votre perception était bonne, les tissus vont
facilement dans la direction de l’écoute, mais ils « se cabrent » et
résistent quand vous voulez les mobiliser en direction opposée.
Ceci constitue une bonne façon de calibrer et d’étalonner vos
perceptions lors de l’écoute, en les validant ou en les invalidant
par des paramètres de mouvement que vous appliquez
volontairement.

Une fois que vous avez bien senti la fixation et que vous visualisez sa place,
son intensité et son étendue dans la mécanique du pied, travaillez-la ensuite
en induction jusqu’à perception d’un relâchement satisfaisant.
En pratique quotidienne, on retrouve fréquemment certaines fixations du
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pied. Le plus souvent, elles sont consécutives à certains mouvements
d’éversion du pied. Le patient parle alors de « faux mouvement ». Il vaudrait
mieux évoquer des « mouvements faussés », en dehors de leurs axes.
Il est très fréquent de sentir des fixations de la fibula, du talus et du 5e
métatarsien.

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C H AP I T R E 2 4

Traitement des stabilisateurs actifs

Stabilisateurs actifs
Ce sont tous les muscles qui jouent un rôle sur la stabilisation du pied et qui,
pour certains, sont directement liés aux capsules articulaires. On les
distingue en différents groupes selon leurs localisations.
• Le groupe antérieur :
– le tibial antérieur ;
– le long extenseur des orteils ;
– le long extenseur de l’hallux.
• Le groupe latéral :
– le long fibulaire ;
– le court fibulaire.
• Le groupe postérieur :
– le triceps sural se composant du soléaire et du gastrocnémien et leurs
terminaisons sur le calcanéus, le tendon d’Achille ;
– le plantaire grêle : nous ne le verrons pas car il n’est pas
fonctionnellement important ;
– le groupe des fléchisseurs, que nous préférons placer dans le groupe
postéromédial.
• Le groupe postéromédial : même si leurs insertions sont postérieures,
leurs tendons sont médiaux ; nous trouvons :
– le tibial postérieur ;
– le long fléchisseur des orteils ;
– le long fléchisseur de l’hallux.
Nous allons commencer par le groupe latéral, qui est systématiquement et
lourdement concerné par les mécanismes d’entorse du compartiment latéral.

Muscles fibulaires
Ce sont les plus importants stabilisateurs actifs latéraux du pied, en synergie
avec les différentes fibres du ligament collatéral fibulaire. On peut dire qu’ils
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sont souvent la première barrière impliquée dans les entorses et que lorsque
celle-ci est franchie, les ligaments entrent en jeu et sont étirés ou déchirés.

Rappels Sur Le Court Fibulaire (Figure 24.1)


Origine
Fibula, à sa face latérale.

FIG. 24.1 Muscle court fibulaire.

Trajet
Distal, vertical.

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Terminaison
Tubérosité du 5e métatarsien, zone hautement stratégique des entorses du
pied, quasiment toujours concernée.

Innervation
Nerf fibulaire superficiel (L5-S1).

Vascularisation
Artère fibulaire.

Action
• Pronation du pied.
• Intervient aussi dans la flexion du pied.

Rappels Sur Le Long Fibulaire (Figure 24.2)


Origine

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FIG. 24.2 Muscle long fibulaire.

• Capsule de la tibiofibulaire proximale.


• Tête de la fibula.
• Fibula sur son tiers crânial.

Direction
Verticale, distale.

Terminaison
• 1e r métatarsien.
• Cunéiforme médial.
• En arrière du 5e métatarsien, le tendon, entouré d’une gaine synoviale,
passe dans un sillon situé sur le cuboïde.

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Innervation
Nerf fibulaire superficiel (L5-S1).

Vascularisation
Artère fibulaire.

Action
• Pronation du pied.
• Flexion du pied, surtout pour le bord médial.
• Tenseur de la courbe transversale du pied.

Rétinaculums Des Fibulaires (Figure 24.3)


Il existe deux rétinaculums pour les muscles fibulaires, un supérieur et un
inférieur.

FIG. 24.3 Rétinaculums des fibulaires.

Rétinaculum supérieur
Il s’attache sur la malléole latérale et le calcanéus. Les tendons des long et
court fibulaires cheminent dans un sillon malléolaire où se trouve une gaine
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synoviale.
Dans les processus d’entorse, ce rétinaculum et la gaine sont très souvent
lésés. Ceci empêche la course normale des tendons musculaires et entraîne
une désinformation proprioceptive très gênante. Lorsque le rétinaculum
n’est pas traité, il peut être la cause d’autres entorses par malinformation
proprioceptive.

Rétinaculum inférieur
Il entoure les deux tendons des muscles fibulaires du calcanéus. À la face
dorsale du pied, il échange des fibres avec le rétinaculum des muscles
extenseurs du pied. Toute entorse latérale de la cheville va déstabiliser
l’action des muscles extenseurs du pied pouvant entraîner une instabilité
générale du membre inférieur.

Luxation des tendons fibulaires


Les tendons des muscles court et long fibulaires sont en arrière
de la malléole latérale et se réfléchissent sous la pointe
malléolaire pour se diriger en avant et en bas vers le bord latéral
du pied. Leur luxation vers l’avant à la face cutanée de la malléole
est rare, mais elle est souvent confondue avec une entorse
externe.
Pourtant, le mécanisme est tout à fait différent. C’est
généralement au cours d’un mouvement forcé du pied en flexion
dorsale que les tendons des péroniers passent en avant de la
malléole fibulaire. Ils rompent ainsi la gaine constituée par le
rétinaculum latéral.
Parfois c’est la contraction brutale active des muscles
fibulaires, contrariée par un agent extérieur, pied en éversion qui
cause la luxation. Les symptômes – douleur et œdème –
prédominent en rétromalléolaire. Une sensation de déplacement
fugace est fréquente.

Techniques
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Les manipulations sont communes aux long et court fibulaires.

Repérage de la loge fibulaire latérale de la jambe


Cherchez particulièrement la zone où les deux corps musculaires se
rejoignent à leurs jonctions musculotendineuses.
Le patient repose la jambe légèrement fléchie. De votre pouce, glissez tout
le long de la loge fibulaire latérale, jusqu’à rencontrer une petite dépression
où le pouce vient s’enfoncer spontanément. La plupart du temps, c’est à la
sortie du nerf fibulaire superficiel, sur le fascia crural.

Nerf fibulaire superficiel (figure 24.4)


Dans un premier temps, on relâche le nerf fibulaire superficiel dans sa
dépression fasciale, en manipulant en induction, localement, le fascia crural.

FIG. 24.4 Manipulation du nerf fibulaire superficiel.

Jonction musculotendineuse (figure 24.5)


Dans un deuxième temps, on effectue un écartement-induction des muscles
court et long fibulaires.

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FIG. 24.5 Manipulation de la jonction musculotendineuse des muscles fibulaires.

On fait glisser les deux pouces à partir de la partie crâniale de la malléole


fibulaire jusqu’à ressentir les jonctions musculotendineuses de ces muscles.
On effectue un écartement-induction qu’on maintient plusieurs fois une
dizaine de secondes.

Rétinaculums en latérocubitus (figures 24.6 et 24.7)


Attention, les rétinaculums sont très fins, mais ils jouent un rôle certain sur
la proprioception, la coordination et la solidarité tendineuse. Comme nous
l’avons dit, ils sont malmenés lors des entorses latérales du pied, lorsque
l’avant-pied reste bloqué et que la jambe continue le mouvement.

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FIG. 24.6 Manipulation du rétinaculum supérieur.

FIG. 24.7 Manipulation des muscles fibulaires et du retinaculum inférieur.

Faites jouer la jambe en adduction pour augmenter la tension des tendons


sous les rétinaculum. Le patient repose du côté opposé au pied à traiter, vous
vous placez latéralement. Selon le même protocole, de la pulpe des doigts,
vous explorez les rétinaculum en ajoutant des petits mouvements d’inversion
et d’éversion. Ceci va mettre en tension les rétinaculums ; vous pouvez aussi
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demander au patient de fléchir plusieurs fois le pied pour sentir le jeu des
tendons sous les rétinaculums.

Triceps sural
Soléaire (Figure 24.8)
Ce ne sont pas les corps charnus des muscles gastrocnémiens et soléaires qui
sont intéressants à manipuler, mais leurs insertions proximales et distales.

FIG. 24.8 Muscle soléaire.

Nous avons déjà étudié le gastrocnémien dans le chapitre consacré au


genou. Sa relation avec la capsule du genou le rend particulièrement digne
d’intérêt.

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Nous allons voir maintenant le soléaire et ensuite le tendon d’Achille, avec
ses relations avec les muscles fibulaires latéraux et tibial postérieur.

Origine
• Fibula, à sa tête et à son tiers proximal dorsal.
• Arc tendineux, tendu entre la tête fibulaire et le tibia.
• Tibia, à son tiers proximal.

Direction
• Proximalement, verticale et légèrement médiale.
• Distalement, verticale.

Terminaison
Tubérosité calcanéenne avec le gastrocnémien pour former le tendon
d’Achille.

Innervation
Nerf tibial (S1-S2).

Vascularisation
Artères tibiale postérieure et fibulaire, branche de l’artère poplitée.

Action
• Flexion plantaire.
• Supination du pied.

Techniques
Nous allons surtout nous intéresser à l’attache du soléaire sur la fibula et à
son arc tendineux.

Attache fibulaire du soléaire en décubitus (figure 24.9)


Le patient repose la jambe fléchie, vous vous placez devant sa jambe. Du
pouce ou de l’index d’une main, vous repoussez le gastrocnémien latéral
pour contacter, du pouce de l’autre main, l’attache du soléaire sur la fibula.
Essayez de trouver des fibres indurées et sensibles que vous relâchez en

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écartement-induction.

FIG. 24.9 Manipulation de l’attache fibulaire du soléaire.

Précaution
Soyez prudent dans cette région où se situe le nerf fibulaire. Il
n’apprécie vraiment pas les manœuvres en compression. Le
patient ressent alors une douleur locale ou un engourdissement
de la jambe. Si vous sentez une fine cordelette, assez mobile et
très sensible, évitez-la, vous êtes en présence du nerf fibulaire.

Arche tendineuse du soléaire (figures 24.10 et 24.11)


Toujours en repoussant médialement le gastrocnémien latéral en partant de
la tête de la fibula, vous dirigez votre pouce en direction du tiers proximal du
tibia. Ce n’est pas la compression qui compte, mais le mouvement
transversal.

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FIG. 24.10 Manipulation de l’arc tendineux du soléaire.

FIG. 24.11 Arche tendineuse du soléaire.

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Particularités

En avant de l’arche tendineuse du soléaire se trouvent, de latéral à médial :


• le nerf tibial ;
• la veine tibiale postérieure ;
• l’artère tibiale postérieure, branche de la poplitée.
Une rétraction de l’arche tendineuse du soléaire peut comprimer ces
éléments. C’est en partie pour cette raison qu’il est toujours intéressant de
comparer les pouls des deux artères tibiales postérieures. Si vous sentez un
pouls plus faible d’un côté, relâchez l’arche tendineuse du soléaire
homolatéral pour voir si cela provoque une amélioration du pouls.
La faiblesse du pouls tibial postérieur peut provenir des artères iliaques
commune et externe, fémorale ou poplitée. C’est un donc un excellent pouls
témoin qui permet d’apprécier l’efficacité d’une technique à visée vasculaire.

Conflit vasculaire tibial postérieur


Certains patients consultent pour des douleurs de la partie
postérieure de la jambe. Généralement, ils incriminent une
déchirure musculaire ou ses séquelles. En principe, leurs
symptômes n’apparaissent que lors d’une activité physique
comme la course à pied ou, plus rarement, le vélo.
Les bilans vasculaires sont généralement négatifs car, effectués
au repos chez l’angiologue, ils sont muets.
Quand les symptômes apparaissent rapidement à l’effort, on
incrimine l’artère tibiale postérieure, la veine tibiale postérieure
quand ils sont plus tardifs. Il s’agit la plupart du temps d’une
tension anormale de l’arc tendineux soléaire qui comprime
l’artère et la veine tibiale postérieures. Celle-ci peut être d’origine
traumatique ou congénitale. Plus rarement, elle peut être due à
une maladie générale des tissus conjonctifs.

Tendon d’Achille (figure 24.12)


On parle souvent des ruptures du tendon d’Achille ou d’achilléite sans
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grande explication mécanique.

FIG. 24.12 Tendon d’Achille. (D’après Atlas d’anatomie humaine, 5e édition, planche 504, Frank H. Netter.
Avec l’autorisation de l’éditeur.)

Il est vrai qu’il existe des surcharges de contraintes musculotendineuses


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lors d’activités physiques trop intenses, mais il est bon de retenir quelques
principes généraux propres aux problèmes achilléens.

Douleurs Biachilléennes
Il existe un principe général dans notre métier qui dit que lorsqu’un patient a
des douleurs bilatérales sur un membre, il s’agit plus d’un problème général
que d’un problème local. Dans notre pratique, en pareil cas, nous pensons
avant tout à rechercher une éventuelle cause métabolique, hormonale,
d’intoxication, de neuropathie, de maladie auto-immune, d’affection
rhumatismale inflammatoire … plutôt que mécanique.

Cause métabolique
Ce sont souvent des formes larvées de goutte ou de chondrocalcinose. On les
retrouve chez des patients qui mangent trop de laitages, de fruits de mer, de
charcuterie, de chocolat et de sel. Le traitement est avant tout fondé sur des
conseils hygiénodié-tétiques. Notons que ce sont plus les hommes qui sont
touchés par la goutte et la chondrocalcinose et que cette dernière est en
recrudescence.

Discussion
Nous avons eu de nombreux cas riches d’enseignement où tous les
paramètres biologiques étaient normaux. Il semblerait que l’organisme soit
capable de se débarrasser de l’acide urique excédentaire, au niveau
musculaire par exemple, ce qui expliquerait que le bilan sanguin soit normal.
L’un de nos patients, urologue de son état, est venu nous consulter pour
une douleur de l’avant-pied consécutive à une marche trop longue. Ne
trouvant aucune fixation articulaire causale, nous lui avons parlé de cette
hypothèse métabolique avec pseudo-goutte. Manifestement, il ne nous pas
cru ! Heureusement, si l’on peut dire, 10 jours après cette consultation, une
poche liquidienne est apparue derrière son coude. La ponction a ramené un
liquide plein … d’acide urique ! Malgré cela, il est toujours un peu dubitatif
sur notre explication, mais il a adapté son régime alimentaire et il se porte
parfaitement bien.

Cause hormonale
C’est plus un problème féminin survenant lors de la périménopause, peut-

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être dû à un manque de progestérone. Nous conseillons souvent à ces
patientes de consulter un homéopathe et un acupuncteur.

Intoxication
On trouve ces problèmes achilléens chez des patients qui prennent des
antibiotiques, des bêtabloquants, des hypotenseurs ou des
hypocholestérolémiants. C’est l’une des toutes premières questions que nous
posons dans les problèmes musculotendineux sans cause précise : « Est-ce
que vous prenez un médicament régulièrement depuis longtemps ? » Si nous
pensons que leurs douleurs musculotendineuses sont d’ordre
médicamenteux, nous leur conseillons de revoir leur prescripteur.

Douleurs Monoachilléennes
Elles peuvent être mécaniques à la suite d’un effort de poussée, d’une
marche difficile, de chaussures mal adaptées, de sauts, etc. Elles peuvent
aussi être en relation avec un problème fonctionnel des reins, très souvent
chez les gros mangeurs de viande et de fromage.

Diagnostic de rupture du tendon d’Achille


Près de 70 % des ruptures du tendon d’Achille sont de diagnostic
tardif. Pour la plupart, elles sont traitées au départ comme une
simple entorse de la cheville.
Les ruptures siègent électivement deux travers de doigt au-
dessus du calcanéum. Leur mécanisme est bien particulier, il met
en jeu une contraction brutale du triceps sural, le plus souvent à
la réception d’un saut, sur l’avant-pied. Le malade ressent une
vive douleur, en coup de fouet, à la face postérieure de la cheville.
L’examen retrouve une douleur postérieure, au-dessus du talon.
Le diagnostic est purement clinique et simple.
Le signe de Brunetse recherche sur le patient en procubitus, les
pieds hors de la table, pendant librement. Du côté de la rupture,
on constate une chute du pied, faisant avec la jambe un angle
droit, alors que du côté sain, du fait de la tension du muscle
triceps sural, le pied garde une position en légère flexion
plantaire (15 à 20°) faisant avec l’axe de la jambe un angle
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supérieur à 90°.
Le test de Thompson se fait dans la même position. Une pression
sur le mollet se traduit du côté sain par un léger mouvement du
pied en flexion plantaire. Ce mouvement est totalement absent
du côté de la rupture. C’est le signe le plus spécifique d’une
rupture du tendon d’Achille, il est fiable à 100 %.
Les autres signes sont assez peu fiables.
L’encoche tendineuse peut être masquée par l’œdème.
L’impossibilité de mise sur la pointe des pieds est souvent
contredite et non spécifique.
La perte de flexion plantaire active du pied n’est pas
systématique, elle peut être assurée par tous les autres tendons
ayant un trajet rétromalléolaire (tibial postérieur, péroniers,
fléchisseur commun, fléchisseur propre).
La posture en flexion dorsale de la cheville est tardive, souvent
masquée par la douleur.

Traitement
Le tendon lui-même : en décubitus ou procubitus (figure 24.13)
On remonte le long des bords médial et latéral du tendon d’Achille en
partant du calcanéus. Souvent, un tendon d’Achille fragilisé est « grumeleux
». Notre but est de le « lisser » en appliquant des techniques de lissage-
induction autour du tendon. Ensuite, des deux pouces, on fait jouer
transversalement le tendon pour lui rendre une meilleure élasticité.

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FIG. 24.13 Manipulation du tendon d’Achille.

Dans tous les cas de douleur achilléenne, on demande au patient d’éviter


le plus possible les laitages, la charcuterie et la viande rouge, surtout le soir.
La nuit, l’organisme a plus de mal à éliminer du fait de l’inactivité nocturne
et de la position horizontale des reins.

Le tendon d’Achille et les muscles avoisinants

En Décubitus

Le patient repose le genou fléchi. Placé devant lui, d’un pouce, vous allez
alternativement faire jouer les muscles fibulaires, comme pour les séparer du
tendon d’Achille, en remontant jusqu’à leurs jonctions musculotendineuses.
Vous procédez de même à la partie médiale du tendon : faites-le jouer en le
séparant du long fléchisseur de l’hallux et du tibial postérieur.
Dans les cas chroniques, il existe souvent des petites adhérences entre le
tendon et ces muscles. Finissez par un écartement-induction maintenu une
dizaine de secondes.

En Latérocubitus (Figure 24.14)

Tour à tour, le patient repose sur le côté du tendon d’Achille à traiter ou sur
le côté opposé, la jambe légèrement fléchie. En latérocubitus, on peut
remonter plus proximalement pour être un peu plus profond. Par exemple,
pour la partie médiale du tendon, placez deux pouces sur sa partie médiale et

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les doigts sur sa partie latérale. Exécutez de longs mouvements transversaux
et de grande amplitude.

FIG. 24.14 Manipulation du tendon d’Achille par rapport aux muscles avoisinants en
latérocubitus.

Tibial postérieur (figure 24.15)


Rappels
Origine

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FIG. 24.15 Muscle tibial postérieur.

• Membrane interosseuse tibiofibulaire.


• Tibia et fibula jusqu’à mi-jambe.

Direction et trajet
• Distale et médiale, surtout à sa partie distale.
• Le tendon passe en arrière de la malléole tibiale, dans un sillon où il est
entouré d’une gaine synoviale. Il chemine entre le sustentaculum tali et
l’os naviculaire.

Terminaison
Il se divise en deux tendons :
• le tendon médial, le plus solide, s’attache sur la tubérosité de l’os
naviculaire ;

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• le tendon latéral s’insère sur les trois cunéiformes.

Innervation
Nerf tibial (L4-L5).

Vascularisation
Artère tibiale postérieure (branche de la poplitée).

Action
Flexion et supination du pied.

Techniques
Jonction musculotendineuse en procubitus (figure 24.16)
Partez en arrière de la malléole tibiale, en suivant le tendon du muscle tibial
postérieur, situé média-lement par rapport à l’artère tibial postérieure.
Remontez en direction proximale, jusqu’à la jonction myotendineuse.
Effectuez alors des manœuvres de glissement-induction et de séparation-
induction sur cette jonction.

FIG. 24.16 Manipulation de la jonction musculotendineuse du tibial postérieur.

Partie rétromalléolaire

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En Procubitus (Figure 24.17)

Le patient repose à plat ventre, le pied sur votre cuisse. D’un pouce, placé à
la partie la plus médiale de la malléole tibiale, vous faites glisser
transversalement et longitudinalement le tendon dans sa gouttière. Ensuite,
vous le mobilisez par rapport au tendon du long fléchisseur des orteils.
Écartez les deux tendons en remontant jusqu’à la jonction
musculotendineuse.

FIG. 24.17 Manipulation de la partie rétromalléolaire du tibial postérieur.

En Décubitus

Le patient repose la jambe fléchie. Placez un pouce sur la partie la plus


médiale de la malléole tibiale, pour faire jouer transversalement le tendon.
En décubitus, le glissement longitudinal du tendon est difficile à réaliser,
nous lui préférons le procubitus.

Partie plantaire en procubitus (figures 24.18 et 24.19)


Le patient repose sur la table le genou fléchi, votre genou maintenant sa
cuisse sur la table. Pour bien repérer le tendon du tibial postérieur,
demandez au patient d’effectuer une flexion-supination du pied. Faites jouer
le tendon en glissement transversal et en petits mouvements longitudinaux.

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FIG. 24.18 Attaches plantaires du tibial postérieur.

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FIG. 24.19 Manipulation de la partie plantaire du tibial postérieur.

On réalise cette mobilisation soit passivement, soit activement, en


demandant au patient de faire jouer par des flexions son tibial postérieur, en
fixant le tendon sur différents points. On le manipule contre la tubérosité de
l’os naviculaire et sur les cunéiformes, en fixant alternativement les
cunéiformes latéral, intermédiaire et médial pendant la flexion. Faites
attention de ne pas trop comprimer, c’est surtout l’effet de glissement qui est
à rechercher.

Groupe antérieur
Rappels Sur Le Tibial Antérieur (Figure 24.20)
Ce muscle est intéressant à relâcher lorsqu’une entorse se fait à la fois en
inversion et en extension (flexion dorsale) du pied, notamment quand la
partie distale du pied reste fixée contre un obstacle ou traîne sur le sol.

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FIG. 24.20 Muscle tibial antérieur.

Origine
• Tibia, sur plus de la moitié de sa face latérale.
• Membrane interosseuse.
• Fascia crural.

Direction et trajet
• Verticale et médiale à son extrémité distale.
• Le tendon passe sous le rétinaculum supérieur et inférieur des extenseurs
qui communique, comme nous l’avons vu, avec les rétinaculums
inférieurs des muscles fibulaires.

Terminaison
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• Cunéiforme médial, sous sa face plantaire.
• 1e r métatarsien.

Particularité
Comme pour tous les tendons qui glissent sur une partie osseuse, il existe
une bourse séreuse qui entoure le tendon.

Innervation
Nerf fibulaire profond (L4-L5).

Vascularisation
Tibiale antérieure.

Action
• Flexion dorsale du pied.
• Supination du pied.

Rappels Sur Le Long Extenseur Des Orteils (Figure


24.21)
Origine

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FIG. 24.21 Muscle long extenseur des orteils.

• Tibia, sur son condyle latéral.


• Fibula, sur sa tête à son bord ventral.
• Fascia crural.
• Membrane interosseuse.

Direction et trajet
• Verticale.
• Les quatre tendons cheminent sous les rétinaculums des extenseurs, en
compagnie du muscle tibial antérieur, dans une gaine synoviale qui leur
est propre.

Terminaison
Phalanges distales des 2e , 3e , 4e et 5e orteils. Innervation

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Nerf fibulaire profond (L5-S1).

Vascularisation
Artère tibiale antérieure.

Action
Flexion dorsale du pied et des orteils, en synergie avec le muscle tibial
antérieur.

Rappels Sur Le Long Extenseur De L’hallux (Figure


24.22)
Origine

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FIG. 24.22 Muscle long extenseur de l’hallux.

• Fibula, sur sa face médiale.


• Membrane interosseuse.

Direction et trajet
• Verticale et médiale.
• Son tendon glisse sous les rétinaculums supérieur et inférieur des
muscles extenseurs. Il possède sa propre gaine synoviale.

Terminaison
Hallux, à sa phalange distale.

Innervation
Nerf fibulaire profond (L4-S1).
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Vascularisation
Artère tibiale antérieure.

Action
• Flexion dorsale de l’hallux et du pied.
• Participe à la supination du pied.

Techniques
Nous avons regroupé les muscles extenseurs du pied dans un même
chapitre, il semble plus intéressant de les regrouper lors du traitement. Il
existe cependant quelques points particuliers que nous soulignons.
De latéral à médial, on trouve :
• le long extenseur des orteils ;
• l’extenseur de l’hallux ;
• le tibial antérieur.
Nous commençons les manipulations par leurs parties distales, pour
remonter progressivement vers leurs insertions proximales.

Rétinaculums en décubitus (figures 24.23 et 24.24)


Vous êtes assis en bout de table, le pied du sujet repose sur votre cuisse.
Partez des rétinaculums supérieur et inférieur des muscles fibulaires pour,
progressivement, arriver sur les rétinaculums inférieur et supérieur des
extenseurs. Faites-les glisser pour mettre en évidence d’éventuelles
adhérences. Ensuite fixez de petites zones en regard des différents tendons
et demandez au patient d’effectuer quelques flexions dorsales, pour mieux
les étirer.

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FIG. 24.23 Rétinaculum des extenseurs.

FIG. 24.24 Manipulation du rétinaculum des extenseurs.

Il est fréquent de ne trouver qu’un tendon fixé, alors que les autres glissent
sans problème.
Procédez par petits glissements-inductions.

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Jonction musculotendineuse (figure 24.25)
C’est la même position que vu précédemment : le pied du patient repose sur
la table, la jambe un peu plus fléchie. Faites glisser un pouce le long des
tendons des extenseurs, en partant juste au-dessus du retinaculum supérieur.
Dans un premier temps, passez entre le tibial antérieur et le long extenseur
des orteils et, dans un deuxième temps, entre ce dernier et le long extenseur
de l’hallux. Ensuite, des deux pouces, vous séparez la jonction
musculotendineuse de ces trois muscles. Maintenez l’écartement en
induction pendant quelques secondes.

FIG. 24.25 Manipulation de la jonction musculotendineuse des extenseurs.

C’est une manœuvre intéressante à pratiquer chez les personnes qui


s’adonnent à une activité musculaire intense – marche, course, sauts – et
dans les suites de fracture du tibia et de la fibula. Il existe parfois de
véritables contraintes musculoaponévro-tiques sur les nerfs fibulaires
profond ou superficiel.

Insertions proximales

Membrane Interosseuse En Décubitus (Figure 24.26)

Les trois muscles extenseurs s’attachent sur la partie proximale de la


membrane interosseuse. Nous avons déjà vu sa manipulation pour
l’articulation tibiofibulaire distale.

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FIG. 24.26 Manipulation de la membrane interosseuse pour les extenseurs.

Le patient repose sur la table, la jambe tendue, le talon sur un coussin


assez plat. Placez les paumes des mains sur la tête fibulaire, sur la partie
avoisinante du tibia, et les doigts sur la partie postérieure de la jambe.
Réalisez des mouvements de cisaillements sagittaux : quand vous
antériorisez le tibia, vous postériorisez la fibula, et ainsi de suite. Descendez
distalement pour chercher les zones de moindre mobilité que vous traitez
par des manœuvres de cisaillement-induction.

Tête Fibulaire : Zone Particulière

Les insertions proximales du long extenseur des orteils se font en partie sur
la tête de la fibula (quelques fibres musculaires rejoignent l’insertion du
tibial antérieur sur le condyle latéral du tibia) [figure 24.27].

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FIG. 24.27 Insertions sur la tête fibulaire.

La tête de la fibula est une zone stratégique de par :


• les insertions :
– du ligament collatéral fibulaire ;
– du biceps du fémur ;
– de la capsule tibiofibulaire ;
– du long fibulaire ;
– du soléaire ;
– du long extenseur des orteils (cf. figure 24.21).
• ses rapports avec le nerf fibulaire ;
• sa proximité avec l’artère tibiale antérieure ;
• ses projections réflexogéniques avec l’intestin et la vessie.
C’est la « vitrine » de nombreuses fixations, parfois causales ou
simplement symptomatiques de déséquilibres ascendants ou descendants.

Technique En Décubitus Sur La Tête Fibulaire (Figure 24.28)

Cherchez bien, de votre pouce, les insertions musculaires du long extenseur


des orteils sur le tibia et la fibula, en demandant au patient de réaliser une

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extension des orteils. De plus, essayez de mettre en évidence les relations de
ces fixations avec tous les éléments entourant la tête fibulaire. Travaillez ces
insertions en ponçage-induction et n’hésitez pas à contourner la tête
fibulaire pour inspecter les attaches du long fibulaire et du biceps.

FIG. 24.28 Manipulations sur la tête fibulaire.

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C H AP I T R E 2 5

Traitement des stabilisateurs passifs

Gouttières rétromalléolaires
On peut inspecter et traiter rapidement tous les tendons qui passent dans les
gouttières rétromalléolaires. C’est une manœuvre permettant de localiser
rapidement les fixations qui sont nombreuses à ce niveau, sans oublier leurs
conséquences sur les systèmes de glissement tendineux.

Techniques
Repères topographiques

Gouttières Rétromalléolaires Latérales (Figure 25.1)

De ventral à dorsal, on trouve :

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FIG. 25.1 Gouttières rétromalléolaires.

• le rétinaculum supérieur des fibulaires ;


• le court fibulaire ;
• le long fibulaire.

Gouttières Rétromalléolaires Médiales (Figure 25.1)

De ventral à dorsal, on trouve :


• le tibial postérieur ;
• le long fléchisseur des orteils ;
• le long fléchisseur de l’hallux.

Tendon D’Achille
Une fois les gouttières rétromalléolaires inspectées et soignées, faites jouer
transversalement des deux pouces le tendon d’Achille. Suivez ensuite ses
bords médial et latéral, comme nous l’avons vu, à la recherche de petites
zones grumeleuses qu’il faut lisser en induction.

Test et technique globale en procubitus


Le patient repose sur la table, le genou fléchi. Au départ, inspectez d’abord
une gouttière après l’autre et très rapidement, avec l’habitude, vous vous

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occuperez des deux gouttières à la fois. Des deux pouces, vous faites glisser
longitudinalement et transversalement les tendons dans les gouttières
rétromalléolaires pour mettre en évidence une éventuelle fixation. Effectuez
d’abord quelques mouvements directs suivis d’étirements-induction.
Associez des mouvements de flexion-extension et de prosupination du pied
pour augmenter la course des tendons.

La manœuvre en procubitus (figure 25.2)


Vous vous installez en bout de table, le patient repose à plat ventre sur la
table, l’extrémité distale de la face plantaire du pied à traiter contre votre
ventre. Cette position vous permet de libérer vos deux mains et d’effectuer
des flexions dorsales et plantaires du pied. De vos pouces, vous glissez
minutieusement le long des gouttières rétromalléolaires, à la fois
longitudinalement et transversalement. Faites une petite manipulation
directe sur la zone tendineuse fixée puis finissez en induction. Cette
manipulation s’accompagne de flexion-extension de la cheville pour mieux
mettre en tension les tendons.

FIG. 25.2 Manipulation des gouttières rétromalléolaires.

C’est une excellente technique peu fatigante qui permet d’inspecter et de


traiter six tendons à la fois et leurs retinaculums.
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Gaines synoviales
Tous les tendons fléchisseurs et extenseurs sont entourés d’une gaine
synoviale, souvent maintenue par les rétinaculums. Pour travailler ces gaines,
il faut étirer le tendon longitudinalement ou transversalement en maintenant
cet étirement une dizaine de secondes.

Fascias de la jambe et du pied


Il existe de nombreuses techniques fasciales pour la jambe et le pied.
Souvent, lorsqu’on a relâché les muscles, les ligaments, la capsule, les nerfs et
les artères, les fascias se libèrent spontanément. Il existe quelques points «
clés » à vérifier systématiquement et à travailler.

Rappels
Fascia crural
C’est celui de la jambe, en prolongement du fascia lata, par l’intermédiaire
du fascia poplité.

Tractus iliotibial
Nous avons vu pour la hanche et le genou le tractus iliotibial, c’est une partie
renforcée du fascia lata. Il s’insère sur le condyle tibial latéral, sur le
tubercule infracondylien de Gerdy. C’est l’un des premiers points à vérifier.

Face antérolatérale
C’est au niveau des muscles fibulaires, à leur jonction musculotendineuse,
que l’on trouve une dépression fasciale que nous vous avons déjà signalée. À
l’intérieur de cette dépression sort le nerf fibulaire superficiel. Sa
manipulation libère toute la face latérale du fascia crural. Le fascia crural,
latéralement, est renforcé par les rétinaculums des muscles fibulaires, dont
nous avons vu la manipulation.

Face antéromédiale
Le fascia est renforcé aussi distalement par les rétinaculums des extenseurs,
dont nous avons déjà parlé. Notons qu’il est important de suivre la veine
grande saphène pour mettre éventuellement en évidence une zone fasciale
rugueuse.
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Face dorsale
Le fascia est plus fin qu’à la partie antérieure. Au niveau de la jambe, les
zones qui donnent de bons résultats sont situées en regard de l’arc tendineux
du soléaire. On trouve aussi des fibres perforantes du nerf cutané sural,
surtout sur la jonction musculotendineuse du muscle gastrocnémien.

Technique En Décubitus (Figure 25.3)


On applique des techniques punctiformes de compression-induction et
d’étirement-induction, au niveau des dépressions fasciales, là où se trouvent
souvent les principaux filets sensitifs perforants. On peut manipuler le fascia
crural en entourant la jambe des deux mains. L’induction se fait en rotation
dans le sens horaire ou antihoraire, dans la mesure où il existe une fixation.

FIG. 25.3 Manipulation du fascia crural.

N.B. Comme nous l’avons souligné, ce sont des techniques de fin de


séance, pour harmoniser globalement les tissus. Le diagnostic s’effectue en
écoute, le traitement en induction et à la fin, on refait une écoute. Si le
traitement a réussi, la main reste immobile, il n’y a plus d’écoute.

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C H AP I T R E 2 6

Traitement de l’appareil de glissement

Lissage chondral
Précisions
Dans ces techniques, on cherche à lisser les surfaces chondrales. On peut se
demander, à juste titre, s’il l’on peut avoir un réel effet sur des irrégularités
ou des déformations de la surface cartilagineuse. De manière objective, la
réponse est non. Toutefois, rappelons-nous que toute notre approche consiste
à rendre aux articulations une meilleure fonction en jouant sur les différents
sous-systèmes qui la forment.
La dénomination de la technique peut, certes, faire sourire, mais elle
traduit plus l’impression que l’on a quand nous la réalisons qu’un réel «
repassage » de la surface chondrale. Elle agit plus certainement sur le sous-
système de glissement dans sa totalité, en mobilisant la cavité articulaire en
compression pour agir sur son interface entre le contenu liquidien et les
surfaces cartilagineuses.
Par ailleurs, une douleur chronique du pied va déstabiliser tous les
paramètres informationnels du pied. La synoviale et la pression intra-
articulaire sont des éléments informatifs qui participent à ce système. Le
travail en glissement chondral vise aussi à jouer sur ce versant
informationnel, même si le cartilage lui-même est dépourvu d’innervation.

Technique En Procubitus
Le patient repose sur le ventre, le genou du membre inférieur concerné
fléchi. Situé du même côté que le pied à manipuler, vous posez les mains,
l’une sur l’autre, sur la plante du pied. Pour augmenter la compression
transmise aux différents cartilages, vous pouvez utiliser l’appui de votre
thorax sur vos mains. En jouant avec des phases de compression et de
décompression, vous mobilisez alternativement la cheville en flexion-
extension, inversion-éversion. Procédez lentement et doucement. Ne forcez

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pas, cherchez simplement à avoir dans vos mains la sensation que vous
défroissez la surface chondrale.
Dans certaines atteintes chroniques ou en cas d’arthrose, on perçoit bien
une sensation d’irrégularité des surfaces de glissement qui engendre parfois
un bruit un peu « râpeux » lors de la mobilisation de l’articulation.

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C H AP I T R E 2 7

Traitement des éléments osseux


Ce sont les os longs qui mémorisent le plus les tensions mécaniques
traumatiques. Pour la cheville, c’est surtout le tibia à sa partie moyenne. Pour
la fibula, c’est plutôt la partie distale qui est impliquée. Quant à sa partie
proximale, les tensions mécaniques s’exercent principalement sur la tête
fibulaire et l’articulation tibiofibulaire. Cependant, les techniques
intraosseuses à ce niveau sont moins efficaces que celles du tibia.

Techniques
Tibia En Décubitus (Figure 27.1)
Le sujet est allongé, la jambe tendue, le talon reposant sur un petit coussin,
si la table d’examen est trop ferme. On aborde le tibia soit sagittalement, soit
transversalement.

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FIG. 27.1 Structures du tibia.

Première modalité : sagittalement (figure 27.2)


Vous êtes debout à côté de la jambe à traiter, de manière à avoir le poids de
votre corps sur la paume de la main. En partant de la partie distale du tibia,
vous exercez un appui sagittal de votre paume, tout le long du bord antérieur
du tibia. Débordez un peu sur sa face latérale pour éviter d’agresser le bord
tranchant de sa face antérieure. L’appui est progressif et indolore : petit à
petit, vous allez sentir les différences d’élasticité du tibia.

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FIG. 27.2 Manipulation intraosseuse sagittale du tibia.

Le tibia a une excellente mémoire des traumatismes, après des fractures,


des entorses du genou ou de la cheville. Chez les sportifs, ce sont les chocs
directs qui laissent une empreinte quand ils reçoivent des coups de pied sur
le tibia.
Vous appliquez une force progressive, jamais désagréable, sur la partie
indurée des deux paumes posées l’une sur l’autre. La technique se réalise
toujours en induction, on est généralement surpris de constater la différence
d’élasticité en fin de traitement.

Seconde modalité : transversalement


(figure 27.3)

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FIG. 27.3 Manipulation intraosseuse transversale du tibia.

Cette fois-ci, vous êtes assis du côté de la jambe à traiter. Vos doigts sont
placés sur la face médiale du tibia et vos pouces sur la face latérale de la
jambe. Des pouces d’une main, vous repoussez médialement la face latérale
du tibia. Des doigts de l’autre main, positionnés sur la partie latérale de la
jambe, vous ramenez latéralement le tibia.
On pratique cette manœuvre sur le tibia et la fibula ensemble. Les muscles
fibulaires empêchent d’être directement sur la fibula, cela fausse un peu la
sensation d’élasticité osseuse, mais l’habitude vous apprend rapidement à
sentir les différences d’élasticité osseuse et musculoligamentaire.

Partie Distale De La Fìbula En Latérocubitus


(Figures 27.4)
C’est presque toujours dans les suites d’entorse que la partie
supramalléolaire distale perd son élasticité osseuse.

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FIG. 27.4 Manipulation intraosseuse de la fibula.

Le patient est sur le côté opposé de la jambe à traiter qui repose sur la face
médiale du tibia, vous êtes assis face à lui. De vos paumes, vous appliquez
une compression douce transversale sur la fibula, tout en maintenant une
petite traction axiale. Vous traitez selon les mêmes principes que pour le
tibia.
Notre but est non seulement de redonner aux parties osseuses une
certaine élasticité, mais aussi de leur permettre de retrouver leur place dans
les fonctions proprioceptives.

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C H AP I T R E 2 8

Traitement de l’avant-pied et de la
région plantaire

Traitement de la région plantaire


Nous avons choisi de montrer des techniques sur les formations
musculoaponévrotiques qui nous paraissent les plus importantes sur le plan
informationnel et du point de vue de leur fréquence lésionnelle. Nous
sommes conscients qu’il en existe d’autres qui peuvent être dignes d’intérêt
en fonction des lésions du pied.
En revanche, les grandes formations aponévrotiques, comme l’aponévrose
plantaire, réagissent peu à nos techniques. Sans pour autant leur nier toute
action sur la statique et la dynamique du pied, nous pensons que ces
structures passives interviennent surtout dans l’adaptation de chaînes
myofasciales plus globales.

Graisse Plantaire
Nous avons vu dans les rappels qu’elle joue un rôle considérable
d’amortisseur de pression. Sans elle, le pied présenterait continuellement des
escarres de la voûte plantaire. Elle est contenue et maintenue par
l’aponévrose plantaire, cloisonnée par ses septa médial et latéral et par les
différents muscles que nous avons étudiés.
C’est aussi pour cette raison que la région plantaire mérite d’être fouillée
dans ses moindres recoins. Une fibrose d’une toute petite partie graisseuse
du pied peut en déstabiliser le système informationnel et détériorer ses
facultés d’amortissement.

Muscles Dorsaux Du Pied


Il existe une différence fondamentale entre les muscles du dos du pied et
ceux de la voûte plantaire. Ces derniers travaillent sous d’énormes

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contraintes mécaniques, jusqu’à 6 ou 7 fois le poids selon la position du
corps ou l’activité exercée.
La manipulation des rares muscles dorsaux donne peu d’effets généraux, si
ce n’est qu’ils font partie du système global du complexe du pied. Il faut
cependant chercher s’il existe des adhérences ou des cicatrices qui peuvent
perturber les informations venant du pied.
Les muscles dorsaux sont aussi impliqués dans les phénomènes de
creusement de la voûte plantaire.
Ces muscles jouent sur la plante en réalisant ce que l’on nomme l’effet
treuil (figure 28.1).

FIG. 28.1 Effet treuil sur la voûte plantaire.


La mise en tension des éléments plantaires par dorsiflexion du gros orteil élève l’arche interne par
le mécanisme de la poulie de Hicks, utilisé en clinique pour apprécier la réductibilité du pied plat.
(N. Biga, D. Mouliès, C. Mab it. Pied plat valgus statique (y compris les synostoses congénitales). EMC Appareil
locomoteur 1999:1-10 [Article 14-110-A-10]. © 1999 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.)

Lors de l’extension des orteils, l’aponévrose plantaire est mise en tension.


Il en résulte un rapprochement des appuis plantaires antérieurs et
postérieurs qui entraîne le creusement de la voûte plantaire.
Les articulations métatarsophalangiennes fonctionnent à l’instar d’un
treuil dont la manivelle est représentée par les orteils. Ce mécanisme
fonctionne aussi bien pour un mouvement d’extension des orteils effectué
passivement ou activement.
À travers ce mécanisme, on constate qu’il est vain de diviser le pied en des
compartiments différents. La solidité et la dynamique du pied dépendent de
tous les systèmes ligamentaires, musculaires et osseux. Vingt-six os, ce n’est

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pas rien. Quand on explique à un patient que sur les 206 de son squelette, il y
en a 52 rien que dans les deux pieds, il est généralement très surpris.

Et Les 26 Os Du Pied ?
De nombreux manuels d’ostéopathie traditionnelle décrivent les différentes
manipulations ostéo-articulaires du pied. Elles sont efficaces, et n’ayant rien
de très nouveau à apporter à ce sujet, nous ne les décrirons pas. Leurs effets
sont indéniables sur les capsules, les ligaments et les petits muscles du pied.
Mais jouent-elles sur la fixation articulaire ou bien existe-t-il de véritables
déplacements osseux ?
Il est vrai que dans les manipulations ostéo-pathiques, il est rare, en
dehors des techniques intraosseuses, de s’adresser à l’os lui-même. Notre
action concerne surtout les tissus mous qui s’insèrent sur lui. Cependant,
nous avons eu plusieurs patients avec de fortes douleurs de pied chez qui
nous avons trouvé de véritables microdéplacements des métatarses et des
phalanges.
Lors de ce type de traitement, on peut parfois sentir très nettement un
repositionnement en glissement de ces formations osseuses qui glissent pour
retrouver leur bon alignement articulaire. On peut penser que c’est une
tension musculoligamentaire qui provoque ce microglissement et qui le
maintient. Le petit os s’est déplacé et son repositionnement va relâcher tous
les tissus mous avoisinants. Nous jouons donc sur les deux tableaux.

Muscles Clés De La Région Plantaire


La voûte plantaire comprend de nombreux éléments permettant au pied de
supporter les importantes charges du corps. Nous avons mis de nombreuses
années à déterminer les structures les plus aptes à stimuler le système
proprioceptif et à faire disparaître les douleurs du pied.
Nous allons étudier les manipulations des insertions :
• du long fibulaire ;
• du tibial postérieur ;
• de l’adducteur de l’hallux ;
• de l’abducteur de l’hallux ;
• du court fléchisseur de l’hallux.

Long Fibulaire
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Rappels : sillon tendineux du cuboïde (figure 28.2)
C’est à ce niveau que l’on trouve une gouttière fibreuse, contenant le tendon
d’insertion du muscle long fibulaire. Il rejoint ensuite la tubérosité du
premier métatarsien et l’os cunéiforme médial.

FIG. 28.2 Sillon tendineux du cuboïde.

Technique en procubitus (figure 28.3)


Le patient repose sur le ventre, le genou fléchi. Placez un pouce sur la
trochlée fibulaire du calcanéus et l’autre sur le canal fibreux du cuboïde.
Faites jouer le pied en pronation-supination pour obtenir un étirement du
tendon. Ensuite, libérez de votre pouce le canal fibreux du cuboïde, en
relâchant les zones indurées. Enfin, travaillez les zones d’attache sur le
premier métatarsien et le cunéiforme médial. Pour bien sentir le tendon,
demandez au patient d’effectuer plusieurs mouvements de pronation du
pied.

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FIG. 28.3 Technique du long fibulaire à la voûte plantaire.

Tibial Postérieur
Rappels : tubérosité de l’os naviculaire
C’est là où se fixe le tendon le plus fort du tibial postérieur. Les autres
insertions se font ensuite sur les trois os cunéiformes (figure 28.4).

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FIG. 28.4 Attaches distales du tibial postérieur.

Technique en procubitus
Le patient repose sur le ventre, genou fléchi. Posez un pouce entre le
sustentaculum tali et la tubérosité de l’os naviculaire et l’autre pouce sur
cette dernière. Faites jouer le pied en pronation et supination pour mettre le
tendon en tension. Effectuez une compression-induction sur les zones de
rugosité ou de moindre glissement. Pour les attaches sur les cunéiformes,
vous procédez de la même façon.

Adducteur De L’hallux (Figure 28.5)


Rappels
Il a deux insertions différentes, c’est l’un des éléments clés du maintien de la
voûte plantaire. On lui décrit un chef oblique et un chef transverse.

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FIG. 28.5 Adducteur de l’hallux.

Chef Oblique

Il s’attache sur :
• le cuboïde ;
• le cunéiforme latéral ;
• les 2e et 3e métatarsiens (parfois le 4e ).
Il échange souvent des fibres avec le ligament cal-canéocuboïdien, le long
fibulaire et le court fléchisseur de l’hallux.
Le chef oblique sert aussi de défense contre les entorses du pied en plus de
son rôle de tenseur de la voûte plantaire et d’adduction du gros orteil.

Chef Transverse

Il naît des ligaments des 3e , 4e et 5e articulations métatarsophalangiennes et

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du ligament métatarsien transverse profond. Les deux chefs viennent aboutir
sur le sésamoïde latéral du gros orteil. Notons que sur le sésamoïde médial
du premier métatarsien, on trouve les insertions des muscles adducteur de
l’hallux et court fléchisseur de l’hallux.

Technique en procubitus (figure 28.6)


Le patient repose sur le ventre, le genou fléchi. Creusez la voûte plantaire
d’une main, en rapprochant les bords latéral et médial du pied. Du pouce de
l’autre main, vous cherchez les insertions de l’adducteur de l’hallux sur la
face plantaire du cuboïde, du cunéiforme latéral et de la base des 2e et 3e
métatarsiens. Vous les travaillez en ponçage-induction. Ensuite, vous
déplacez le pouce en direction des extrémités distales des 3e , 4e et 5e
métatarsiens. Travaillez, là aussi, les insertions en induction. Enfin, vous
manipulez l’insertion terminale sur le sésamoïde latéral du gros orteil, situé
sur la partie latérale de la tête du 1e r métatarsien, toujours du côté plantaire.

FIG. 28.6 Manipulation de l’adducteur de l’hallux.

Abducteur De L’hallux (Figure 28.7)


Rappels
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Il s’insère sur :

FIG. 28.7 Abducteur de l’hallux.

• la tubérosité calcanéenne ;
• le rétinaculum des fléchisseurs ;
• l’aponévrose plantaire.
Il forme un arc tendineux qui s’attache sur l’os sésamoïde médial de
l’hallux et la base de la phalange proximale. Il échange des fibres avec le
muscle court fléchisseur de l’hallux.
Notons que sur les sésamoïdes du premier métatarse, on trouve :
• l’abducteur de l’hallux ;
• l’abducteur de l’hallux ;
• le court fléchisseur de l’hallux.
Ce qui en fait aussi l’un des éléments clés du maintien de la voûte
plantaire et de la proprioception du pied.

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Technique en procubitus (figure 28.8)
Le patient repose sur le ventre, genou fléchi. Posez un pouce sur la tubérosité
calcanéenne (partie médiale du calcanéus) et l’autre sur le sésamoïde médial
du premier métatarse. Étirez les deux insertions en direction distale en
faisant diminuer la concavité de la voûte plantaire. Travaillez en induction.

FIG. 28.8 Manipulation de l’abducteur de l’hallux.

Court Fléchisseur De L’hallux (Figure 28.9)


Rappels
Il s’insère sur :

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FIG. 28.9 Court fléchisseur de l’hallux.

• le cunéiforme médial ;
• le long ligament plantaire ;
• le tendon du muscle tibial postérieur.
Il se termine :
• par son chef médial, sur :
– le muscle abducteur de l’hallux ;
– le sésamoïde médial du premier métatarse ;
– la première phalange proximale.
• par son chef latéral, sur :
– l’adducteur de l’hallux ;
– le sésamoïde latéral ;
– la première phalange proximale.
On le trouve souvent lésé chez les coureurs à pied (surtout lors des courses
rapides) et chez les danseuses classiques. C’est lui, par la flexion du gros
orteil, qui permet de faire les fameuses « pointes » chères à nos danseuses.

Technique en procubitus (figure 28.10)


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Le patient repose à plat ventre, genou fléchi. Mettez un pouce sur le
cunéiforme médial, juste en avant de l’os naviculaire. Placez l’autre pouce sur
les sésamoïdes latéral et médial du premier métatarse. Faites glisser ces
insertions médialement et latéralement, tout en effectuant des rotations, des
petits mouvements d’abduction et d’abduction de l’axe cunéiforme médial,
1e r métatarse et phalange proximale.

FIG. 28.10 Manipulation du court fléchisseur de l’hallux.

Traitement de l’hallux valgus (figure 28.11)


Rappels
Cette déviation latérale du gros orteil s’accompagne souvent d’une
subluxation de la métatarso-phalangienne. Elle peut être d’origine
congénitale ou acquise, avec une aggravation souvent liée à la ménopause.
Elle est beaucoup plus fréquente chez les femmes. La déviation affecte le 1e r
métatarsien, elle l’entraîne en metatarsus varus.

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FIG. 28.11 Hallux valgus. (D’après Netter’s Orthopaedics, p. 441, Walter Greene. Avec l’autorisation de
l’éditeur).

Les douleurs sont inflammatoires et parfois insupportables lorsqu’elles


s’accompagnent de bursite réactionnelle. Quand la déviation empêche le port
de chaussures et la marche, la chirurgie devient l’indication principale.

Traitement
Que peut-on faire ?
Soyons bien clairs dès le départ : notre action n’a pas d’effet sur la déviation ;
en revanche, elle permet de diminuer fortement la douleur. La
métatarsophalangienne, en cas d’hallux valgus, voit sa pression intra-
articulaire augmenter considérablement, avec tout ce que cela comporte de
répercussions sur le plan synovial, cartilagineux et neurovasculaire.

Avant tout, relâcher les tensions neurales

Nerfs De La Première Métatarsophalangienne

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Nous trouvons :
• le nerf fibulaire profond ;
• le nerf cutané dorsal médial ;
• le nerf fibulaire superficiel.

Techniques

Nerf Fibulaire Profond Et Nerf Cutané Dorsal Médial En Décubitus (Figure


28.12)

Le patient repose sur la table, soit avec le pied reposant sur la table, soit sur
votre cuisse. D’un doigt, posé sur son bord médial, vous glissez le long de
l’aponévrose dorsale du pied, jusqu’à rencontrer une dépression. Dans cette
dépression, on peut ressentir un petit anneau fascial et surtout le nerf
fibulaire profond et le cutané dorsal médial. On essaie d’abord de relâcher,
voire « d’agrandir » la dépression et le collet fascial, ensuite on effectue une
légère compression-induction des deux nerfs.

FIG. 28.12 Manipulation des nerfs fibulaires profonds.

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Nerf Fibulaire Superficiel

C’est au niveau de la loge latérale de la jambe qu’il est intéressant à


manipuler. Reportez-vous au chapitre qui lui est consacré. C’est au niveau de
la jonction musculotendineuse des muscles long et court fibulaires que nous
intervenons sur le nerf fibulaire superficiel qui donne ensuite le nerf cutané
dorsal médial.

Traction-Induction Métatarsophalangienne (Figure 28.13)

Quand on a relâché les nerfs de l’articulation métatarsophalangienne, on la


met progressivement en traction distale. Lorsque l’articulation est en
traction, faites attention à ne faire que des rotations et flexions latérales dans
le sens de l’écoute, au risque de créer une douleur peu supportable. Après
quelques mouvements, on sent la mobilité métatarsophalangienne revenir
progressivement et surtout sans plus provoquer aucune douleur.

FIG. 28.13 Traction-induction métatarsophalangienne.

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C H AP I T R E 2 9

Manipulations neurales
On peut rassembler les nerfs du pied et de la cheville en trois groupes :
• les nerfs de la face antérieure ;
• les nerfs de la face postérieure ;
• les nerfs de la région plantaire.

Nerfs de la face antérieure du pied (figure 29.1)


Jambe
Nerf fibulaire superficiel
Nous l’avons déjà étudié, on le trouve entre les long et court fibulaires, à
leurs jonctions musculotendineuses. Il apparaît souvent entre ces muscles
dans une petite dépression du fascia crural, parfois entourée d’un petit
anneau fascial.

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FIG. 29.1 Nerfs de la face antérieure du pied.

Nerf saphène
Nous l’avons vu pour le genou dans le canal des adducteurs (ou canal de
Hunter). Au niveau de la jambe, il accompagne la veine grande saphène sur

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sa face latérale : il mérite bien son nom de « satellite » de cette veine.

Technique En Décubitus

On suit d’un pouce la veine grande saphène, tout le long de sa face latérale.
On applique des petits mouvements d’étirements-induction là où l’on trouve
des points sensibles sur le nerf saphène.

Pied
Sa face antérieure est riche en fibres nerveuses cutanées que l’on évalue en
glissement soit proximodistal, soit transversal.

Nerf saphène

Repérage

On le repère en avant de la malléole tibiale. C’est une région clé de la


manipulation du saphène qui, d’abord situé à la face latérale de la veine
saphène, la chevauche ensuite.

Clinique
Le nerf saphène s’arrête avant la colonne du pouce. Il est
important pour nous car il est une branche du nerf fémoral, issu
du plexus lombaire, alors que toutes les autres branches du pied
proviennent du nerf sciatique issu du plexus sacré

Technique En Décubitus (Figure 29.2)

Vous vous placez latéralement au pied à traiter. D’une main, vous mobilisez
plusieurs fois le pied en flexion plantaire. Simultanément, le pouce de l’autre
main, positionné juste au-dessous de la partie douloureuse ou fixée du nerf
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saphène, la fait glisser distalement d’abord directement et ensuite en
induction. La partie médiale du cou-de-pied est en relation avec la vessie et
l’intestin, peut-être en raison de cette relation avec le nerf fémoral.

FIG. 29.2 Manipulation du nerf saphène au cou-de-pied et à la jambe.

Nerfs cutané dorsal et dorsal intermédiaire

Repérage

Ce sont des branches du nerf fibulaire superficiel. Lors de port de


chaussures, de chaussettes ou de bas trop serrés, ces nerfs peuvent être
irrités et donner une névralgie aiguë, surtout au niveau du cutané dorsal
médial. Le patient consulte en disant qu’il s’est donné une entorse sans s’en
rendre compte, alors qu’il n’en est rien.

Technique En Décubitus

Vous vous placez sur le côté du pied concerné, comme pour le nerf
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précédent. D’une main, vous entraînez le pied en flexion. Simultanément, du
pouce de l’autre main, positionné juste en dessous de la partie douloureuse
des nerfs, vous le faites glisser distalement pendant la flexion.

Nerf cutané dorsal latéral

Repérage

Il vient du nerf sural, il contourne la malléole fibulaire, d’arrière en avant,


pour se diriger vers les 4e et 5e métatarsiens. Ce nerf est intéressant car il se
trouve en regard des ligaments collatéraux fibulaires. Il est souvent sensible
et induré dans les suites d’entorse. Lorsque le pied est bleu après une
entorse, vous pouvez être certain qu’il a été lésé.

Technique En Latérocubitus (Figure 29.3)

Vous êtes placé derrière le patient qui repose du côté opposé au cutané
dorsal latéral à traiter. Faites glisser un doigt sous l’extrémité distale de la
malléole fibulaire, en restant toujours à son contact. Dirigez votre doigt
d’arrière en avant, à la recherche d’un petit filet nerveux induré et sensible
que vous travaillez en induction.

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FIG. 29.3 Manipulation du nerf cutané dorsal latéral.

Manipulations cutanées

Principe Général

C’est en regard des nerfs cutanés ou profonds sensibles et indurés qu’on


traite la peau en traction-induction.
Cette règle générale s’applique, bien sûr, au niveau du pied, mais trois
zones sont particulièrement intéressantes :
• sous la malléole fibulaire, où passe le cutané dorsal latéral ;
• devant le cou-de-pied, toujours pour le nerf cutané dorsal ;
• entre les 1e r et 2e orteils, pour le nerf fibulaire profond qui s’anastomose
avec le cutané dorsal médial (c’est cette technique que nous allons
décrire).

Technique Cutanée En Décubitus Sur La Terminaison Du Nerf Fibulaire


Profond (Figure 29.4)

Le patient repose sur la table la jambe soit allongée, soit légèrement fléchie.
D’une main, vous stabilisez le pied au niveau des malléoles, du pouce ou de
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l’index. De l’autre main, vous glissez entre le 1e r et le 2e orteil. Votre pouce ou
votre index va s’arrêter sur une petite dépression fasciale, formée par des
fibres du fascia du dos du pied. Le nerf fibulaire profond est entouré par un
pont fascial ouvert distalement.

FIG. 29.4 Nerf fibulaire profond.

Dans un premier temps, de votre pouce ou de votre index, vous soulevez ce


pont fascial en le maintenant écarté. Ce fascia est souvent comprimé par les
chaussures, ce qui provoque des douleurs dorsales du pied que le patient ne
comprend pas. Il cherche un éventuel traumatisme qui pourrait être la cause
de cette névralgie et bien sûr, il n’en trouve pas. Dans un deuxième temps,
vous effectuez une compression-induction sous le pont fascial avec un très
léger appui sur le nerf.

Clinique
Il existe souvent une relation entre les problèmes de l’intestin et
la sensibilité dorsale médiale du pied. Cette corrélation peut sans

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doute s’expliquer en partie par le nerf saphène, branche du nerf
fémoral et originaire du plexus lombaire.

Nerfs de la face postérieure du pied


C’est surtout la zone rétromalléolaire fibulaire qui est intéressante. La partie
médiale a quelques rameaux calcanéens médiaux issus du nerf tibial qui
répondent peu à nos techniques.

Zone Rétromalléolaire Fibulaire


Repérage (figure 29.5)
Nous avons vu, à la partie antérolatérale du pied, le nerf cutané dorsal latéral
; nous le retrouvons juste en arrière de la malléole fibulaire. Si on le suit en
direction proximale, on trouve le nerf sural dont il est issu.

FIG. 29.5 Nerfs postérieurs rétrofibulaires.

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Technique en procubitus
Le patient repose à plat ventre avec le pied concerné soit en dehors de la
table, soit reposant sur un coussin. Faites glisser un pouce derrière la
malléole fibulaire et dirigez-le ensuite en direction de la jonction
musculotendineuse du triceps. On sent bien le nerf cutané sural médial
contre la partie latérale du tendon d’Achille : c’est là que se trouve
l’anastomose entre le nerf cutané sural médial et le rameau communicant
fibulaire qui forme le nerf sural.
Cette zone est aussi intéressante à manipuler pour le système urogénital et
l’intestin.

Zone Rétromalléolaire Tibiale


Repérage (figure 29.6)
Nous trouvons le nerf tibial postérieur qui revêt une très grande importance.
C’est grâce à lui, par l’intermédiaire des nerfs plantaires, qu’il assure toute la
proprioception de la face plantaire du pied. Sans cette proprioception d’une
extrême finesse, nous ne pourrions tenir debout, marcher, voire vivre. De
plus, c’est le nerf qu’il faut avant tout relâcher dans le névrome de Morton.
Derrière la malléole, on ressent facilement le pouls de l’artère tibiale
postérieure, le nerf tibial postérieur se trouve en arrière. Entre les deux
s’insinue la veine tibiale postérieure, mais comme vous le savez, les veines
sont très difficiles à palper, et leur consistance ne peut être confondue avec
celle d’un nerf.

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FIG. 29.6 Nerfs postérieurs rétrotibiaux.

Technique en procubitus (figure 29.7)


Vous êtes situé en bout de table, derrière le patient qui repose le pied en
dehors de la table ou placé sur un coussin. D’un doigt, maintenez le nerf
tibial postérieur sous la malléole. Du pouce de l’autre main, placé à deux ou
trois travers de doigt de la malléole, vous effectuez un étirement-induction.
Après plusieurs étirements en direction distoproximale, vous inversez en
allant en direction proximodistale.

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FIG. 29.7 Manipulation du nerf tibial postérieur en rétromal-léolaire médial.

Le nerf tibial postérieur réagit plus à un étirement longitudinal que


transversal.

Nerfs de la région plantaire


Elle est primordiale à manipuler sur le plan nerveux pour les raisons que
nous avons évoquées auparavant. Toute tension anormale du pied, toute
surinformation ou sous-information neurale venant du pied a des
conséquences inouïes sur l’ensemble du système proprioceptif.
Les premières compensations des désordres du pied se font sur les
muscles suboccipitaux, petit droit, grand droit, oblique caudal et oblique
crânial.
Nous avons fait une expérience sur plusieurs patients avec un bilan
radiographique dit de « Porot-Bourdiol ». Ce bilan met en évidence les
manques de rotation de l’ensemble occiput/C1-C2. Par exemple, chez un
patient, le manque de rotation de C2 était de 15° d’un côté et de l’autre côté
de 9°. La simple et seule manipulation du pied a immédiatement rétabli ces
défauts de rotation.
Les fixations de C2 sont très rarement primaires, elles sont presque
systématiques après un traumatisme. Avant de manipuler C2, il faut avant
tout relâcher les autres fixations, au risque de créer une inflammation par

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décompensation.
Le nerf tibial postérieur se divise à la plante du pied en deux parties, les
nerfs plantaires médial et latéral.

Nerf Plantaire Médial


C’est sa manipulation qui donne les meilleurs résultats, à la fois sur le plan
proprioceptif et sur le plan clinique. Dans la névrome de Morton, par
exemple, on commence toujours à manipuler le nerf plantaire médial.

Repérage (figure 29.8)


Il apparaît à la plante du pied sous le naviculaire, au bord latéral du muscle
abducteur de l’hallux. Il est latéral par rapport à l’artère plantaire médiale.

FIG. 29.8 Nerfs plantaires médial et latéral.

Technique en décubitus (figure 29.9)


Le patient repose sur le dos, le pied sur votre cuisse. Du pouce et de l’index
d’une main, vous faites jouer la colonne de l’hallux. De l’autre pouce, vous
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effectuez des manœuvres de légères compressions-inductions sur le nerf
plantaire médial, sous le naviculaire. Enfin, de vos deux pouces, vous
exécutez une manœuvre d’étirement-induction de part et d’autre de la zone
sensible du nerf. On peut dire que ce nerf est presque toujours sensible,
peut-être par vigilance proprioceptive permanente.

FIG. 29.9 Manipulation du nerf plantaire médial en décubitus.

Nerf Plantaire Latéral


Repérage
On l’aborde en arrière et légèrement latéralement par rapport au nerf
plantaire médial. Il est situé en dedans de l’artère plantaire latérale. Il se
dirige vers les 4e et 5e orteils.

Technique (figure 29.10)


Selon la même position que pour le plantaire médial, on va effectuer des
étirements-inductions. Souvent, lorsqu’on manipule le plantaire médial, le
plantaire latéral se relâche spontanément, c’est pour cette raison que nous
manipulons systématiquement d’abord le nerf plantaire médial.

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FIG. 29.10 Manipulation du nerf plantaire latéral en décubitus.

Techniques Pour Le Névrome De Morton


Repérage (figure 29.11)
Le névrome se trouve surtout entre le 3e et le 4e métatarsien, là où le nerf
plantaire médial est le plus gros. À cet endroit, il reçoit en effet une branche
anastomotique venant du nerf plantaire latéral.

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FIG. 29.11 Localisation du névrome de Morton.

Techniques préalables
Vous libérez les nerfs tibial postérieur, plantaire médial et plantaire latéral
pour aborder seulement ensuite la partie douloureuse localisée au névrome.
Sans que nous en ayons l’explication, nous avons remarqué aussi que le
travail sur le nerf saphène au niveau du cou-de-pied permettait une nette et
rapide diminution de la sensibilité du névrome.

Technique en procubitus (figure 29.12)


Le sujet repose sur le ventre, le genou du pied concerné fléchi. D’une main,
vous approchez et éloignez un peu le 1e r et le 5e métatarse, pour trouver la
position la plus favorable pour accéder au névrome. Du pouce de l’autre
main, incliné sur son bord latéral, vous glissez entre les 3e et 4e métatarsiens
jusqu’à la zone douloureuse. Essayez de relâcher d’abord le nerf de part et
d’autre de la zone douloureuse et seulement ensuite, faites une traction-
induction très légère sur le nerf.

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FIG. 29.12 Manipulation neurale en cas de névrome de Morton.

Remarques cliniques
Il est fréquent de trouver des fixations ligamentaires, tendineuses
ou fasciales qui peuvent à moyen ou long terme se répercuter sur
la mobilité ostéoarticulaire du pied. Attention, car elles ne sont
pas toutes traumatiques et sont souvent consécutives à un
mauvais appui pour compenser une douleur.
Il vaut mieux libérer d’abord la partie neurale avant de
s’intéresser aux autres fixations.
Rappelons aussi que le névrome peut être en relation avec une
maladie systémique.

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C H AP I T R E 3 0

Manipulations vasculaires
Le pied reçoit sa vascularisation de deux artères principales, la tibiale
antérieure et la tibiale postérieure. Les manipulations artérielles les plus
efficaces s’effectuent sur les gros troncs, là où les mécanorécepteurs
sensibles à l’étirement sont le plus facilement activés.

Artère tibiale antérieure


Pouls Témoin : Artère Dorsale Du Pied
La continuation de l’artère tibiale antérieure (figure 30.1) sur la face dorsale
du pied prend le nom d’artère dorsale du pied (figure 30.2). On peut repérer
le pouls de cette artère sur le dos du pied, entre les muscles extenseur de
l’hallux et extenseur des orteils (figure 30.3). Placez délicatement deux ou
trois doigts bien à plat sur le dos du pied, perpendiculairement au trajet de
l’artère, sans trop appuyer, pour sentir les pulsations.

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FIG. 30.1 Artère dorsale du pied.

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FIG. 30.2 Artères tibiale antérieure dorsale du pied.

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FIG. 30.3 Pouls témoin de l’artère dorsale du pied.

Technique
À l’origine

Repérage

L’artère tibiale antérieure atteint la loge antérieure de jambe en traversant la


partie proximale de l’espace interosseux. Dans la loge antérieure, elle
descend profondément appliquée sur la membrane interosseuse, recouverte
par les muscles extenseurs. Elle n’est donc pas palpable directement à cet
endroit. Toutefois, à l’endroit où elle émerge, elle est contenue dans un
véritable canal aponévrotique, le canal fibreux des vaisseaux tibiaux de Hyrtl
(Testut, 1896). C’est là que vous pourrez généralement sentir son pouls, avec
un contact très léger, entre les muscles tibial antérieur et extenseur des
orteils, un peu au-dessous du niveau de la tubérosité tibiale.

Technique (Figure 30.4)

Une fois que vous avez localisé ce pouls, avec vos pouces, faites ensuite une
manœuvre d’écartement-induction des deux muscles de part et d’autre du

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foyer pulsatile. Essayez de séparer doucement le muscle tibial antérieur du
muscle extenseur des orteils.

FIG. 30.4 Manipulation de l’artère tibiale antérieure à son origine.

Variante (Figure 30.5)

En manipulant l’origine de l’artère avec deux doigts d’une main, vous pouvez
vérifier l’efficacité de votre manœuvre en observant les variations du pouls
témoin de l’artère dorsale du pied, au niveau du pied, avec l’autre main.

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FIG. 30.5 Manipulation de l’artère tibiale antérieure à son origine (variante).

Indications

Le pédicule tibial antérieur fournit la majeure partie des rameaux nourriciers


pour le ligament collatéral latéral de la cheville. Avec l’artère, on trouve
également des veines et des lymphatiques dont la fonction peut aussi être
durablement perturbée après un traumatisme.
En cas d’œdème résiduel important au niveau de la cheville, notamment
dans les suites d’entorse, vérifiez le pouls de cette artère au niveau du canal
de Hyrtl. Une diminution vous indiquera une tension anormale sur le
pédicule.
Manipulez alors l’artère : vous constaterez que, souvent, l’œdème de
cheville diminue très nettement dans les heures qui suivent la manipulation,
même si vous ne touchez pas à la cheville ellemême. N’oublions pas non plus
qu’une bonne circulation artérielle est un paramètre essentiel à de bonnes
conditions de cicatrisation et de reconstruction ligamentaires.

Au cou-de-pied

Repérage Du Pouls
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C’est surtout au niveau du cou-de-pied, au-dessus du rétinaculum supérieur
des extenseurs ou en dessous du rétinaculum inférieur des extenseurs, qu’on
perçoit le pouls de la tibiale antérieure. Il est un peu plus difficile à ressentir
que celui de la tibiale postérieure.
L’artère tibiale antérieure est située :
• médialement, par rapport au muscle long extenseur des orteils ;
• latéralement, par rapport au muscle tibial antérieur et au nerf fibulaire
profond.
Pour bien sentir son pouls, demandez au patient de faire une flexion
dorsale du pied. Posez l’index et le médius entre les muscles tibial antérieur
et le long extenseur du pouce, et demandez au patient de relâcher ensuite
son pied.

Technique (Figure 30.6)

On fait deux points d’appui sur l’artère de part et d’autre du rétinaculum des
extenseurs. On effectue un étirement-induction de l’artère tibiale antérieure
que l’on maintient une dizaine de secondes. Ensuite, on étire les artères
métatarsiennes dorsales en faisant une traction-induction entre chaque
orteil. Comme pour les nerfs, on réalise une faible compression, l’action se
fait surtout en étirement.

FIG. 30.6 Manipulation de l’artère tibiale antérieure au cou-de-pied.

Artère tibiale postérieure


C’est l’artère qui nous sert de témoin lors des manipulations vasculaires du
petit bassin, de la hanche, du genou et du pied. Comme nous l’avons dit, son
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pouls est plus simple à percevoir que celui de la tibiale antérieure. Sa
manipulation a un grand effet sur la face plantaire du pied. On peut dire
aussi que sa manipulation a globalement plus d’impact que celle de la tibiale
antérieure.

Repérage (Figure 30.7)


La tibiale postérieure est rétromalléolaire médiale. Elle est située en arrière
du long fléchisseur des orteils. On demande au patient de fléchir ses orteils
pour bien sentir le muscle et on pose un pouce ou un doigt immédiatement
en arrière.

FIG. 30.7 Artère tibiale postérieure.

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Technique En Latérocubitus (Figure 30.8)
Le patient repose du côté opposé à l’artère à manipuler, la jambe un peu
fléchie. Vous vous placez soit derrière, soit devant le patient. Après avoir
repéré l’artère, placez un doigt proximalement et l’autre distalement pour
créer une traction distale maintenue. Répétez la technique cinq à six fois et
procédez ensuite à une traction-induction.

FIG. 30.8 Manipulation de l’artère tibiale postérieure en latérocubitus.

Remarque
Que ce soit pour la tibiale antérieure ou la tibiale postérieure,
comparez les pouls des deux côtés. Ceci vous permet de trouver
un éventuel côté faible et de vérifier si vous l’avez amplifié par
votre manœuvre. On peut parfois se positionner sur l’artère
plantaire médiale pour l’étirer, mais c’est assez rare. Le simple
fait de manipuler la tibiale postérieure rétablit une bonne
circulation plantaire générale.

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C H AP I T R E 3 1

Le pied émotionnel
Voici une liste d’attitudes, de comportements et de tendances psychologiques
que nous avons trouvés en observant des centaines de patients victimes
d’entorses fréquentes.
Nous le répétons pour chaque articulation, c’est une tendance générale qui
comporte des exceptions. On ne peut enfermer une personne dans un cadre
rigide, il y a de nombreuses nuances, mais il existe toujours une certaine
dominante.
La manière d’être en contact avec le sol est révélatrice, par exemple, d’un
comportement. Voici ce que nous avons observé.

Les pieds bien en contact du sol, en rotation


latérale
La personne repose les pieds bien à plat et ouverts sur le sol, les jambes
légèrement écartées. On sent que le poids du corps est supporté de manière
équilibrée par les deux pieds.
Ils peuvent exprimer :
• le pragmatisme ;
• la réalité ;
• l’envie de se réaliser ;
• la stabilité ;
• l’action ;
• l’énergie ;
• l’élan vers l’autre ;
• le projet ;
• l’avenir ;
• les racines ;
• la territorialité ;
• la certitude ;
• la réactivité ;
• la spontanéité ;
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• l’envie de dominer.

Les pieds peu ancrés au sol, en rotation médiale


Ils peuvent exprimer :
• l’instabilité ;
• la passivité ;
• la timidité ;
• le manque de pragmatisme ;
• le manque de territorialité ;
• le manque de racines ;
• le manque de conviction ;
• le rêve ;
• le refus de la réalité ;
• l’imaginaire ;
• le fantasme ;
• l’hésitation ;
• l’idéalisation ;
• le repli sur soi ;
• la réflexion ;
• la peur de franchir un obstacle.

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Conclusion
Les techniques que nous avons presentees sont simples à réaliser et
peuvent facilement être mises en œuvre en cabinet. Pour être efficaces, elles
n’en demandent pas moins de la précision !
La connaissance de l’anatomie par la main demande beaucoup de
persévérance et de patience. Chaque jour est source de progrès. Chaque
patient nous amène à évoluer dans notre pratique en nous faisant parfois
repousser nos limites ou combler certaines de nos lacunes. Ainsi se fait
l’évolution d’un thérapeute.
Le cerveau de l’ostéopathe se doit de cultiver la capacité à relier les
connaissances théoriques au ressenti de la main. Comme le dit le Pr Delmas,
« l’apprentissage de l’anatomie ne se limite pas à l’étude de formes
cadavériques, mais il se doit d’intégrer la compréhension du fonctionnement
du vivant ».
Le membre inférieur est d’une importance capitale pour tout thérapeute
qui s’intéresse à la mécanique humaine. C’est le point de départ de très
nombreux déséquilibres. Reconsidérer son approche permet souvent de
progresser dans notre prise en charge.
Les remaniements imposés par la bipédie ont nécessité des stratégies
d’adaptation différentes pour les trois articulations du membre inférieur.
Chacune possède ses spécificités :
• la hanche trouve sa stabilité en conjuguant solidité structurale et
puissance musculaire ;
• le genou est le royaume du programme sensorimoteur, il compense une
instabilité structurale par une proprioceptivité et une réactivité
musculaire sans pareilles ;
• le pied est un complexe architectural dont la déformabilité confère
stabilité et souplesse à l’ensemble.
Nous avons vu aussi qu’au-delà de la classique dualité biomécanique de
mobilité et de stabilité, le membre inférieur devait présenter une qualité
invisible : l’amortissement. Celle-ci repose en grande partie sur la
viscoélasticité des tissus de soutien, et nos techniques ont un très bon impact
sur ce paramètre.
« Pour qu’une articulation remplisse son contrat, c’est-à-dire qu’elle assure
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une fonction normale pour la durée d’une vie humaine, il faut qu’elle obéisse
à la loi suprême de l’équilibre général entre tous ses éléments.»
Cette citation pourrait être attribuée à Andrew Taylor Still, fondateur de
l’ostéopathie. Elle vient cependant de deux chirurgiens orthopédistes, Ficat et
Ficat, qui ont certainement un référentiel différent du nôtre. Néanmoins, leur
pensée souligne parfaitement l’intention de ce livre, qui est de contribuer à
inscrire une articulation dans le contexte de l’organisme tout entier.
Nous ajouterions même volontiers de replacer l’articulation dans le
contexte de l’existence et de la « manière d’être » d’une personne.

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Dépôt légal : février 2013
Achevé d’imprimer sur les presses de Printer Trento
janvier 2013
Imprimé en Italie

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