DECLARACIÓN SIMPLE

Yo Elizabeth Solange Gutiérrez González, Célula Nacional de

Identidad N°16.296.212-4-, de Profesión u Oficio Pastelera,
domiciliado en Avenida Costanera Sur 7220, Block 16, Depto. 12,
comuna de Cerro Navia, Región de Santiago, Metropolitana, Teléfono
226494931, Correo electrónico elyta.gutierrez@gmail.com , Por el
presente instrumento vengo en declarar que soy poseedor de:

Nombre de Mascota: Wiwis

Especie: Perro Sexo: Hembra
Raza: Bóxer Color: Amarillo con Blanco
Esterilizado Sí x No

Fecha de Nacimiento (o estimada) 19 – 08 - 2015

Razón de Tenencia: Caza Reproducción

Compañía x Seguridad

Deporte Terapia

Exposición Asistencia

Trabajo

(Firma)
Elizabeth Solange Gutiérrez González
(Nombre Declarante)