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MINISTERE DE LA SANTE

REGION FRANCHE-COMTE

INSTITUT DE FORMATION EN
MASSO-KINESITHERAPIE
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BESANCON

Prise en charge rééducative d’un patient


présentant un syndrome de Pancoast Tobias

Guillaume THIERRY

Année Scolaire : 2008 / 2009

Travail écrit réalisé en vue de l’obtention du diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute


Présentation du service :

- Etablissement d’Accueil : Le centre médical des Pins de Lamotte Beuvron.


- Types de pathologies rencontrées : pneumologie, cardiologie.
- Etude d’un cas clinique : service de pneumologie.
- Chef de Service : le Professeur CHAUMUZEAU.
- Praticien du service : le Docteur DUSCHENNE.
- Cadre Kinésithérapeute : Bertrand SELLERON.
- Masseur Kinésithérapeute : Carine MABIALA.
- Période de stage : 23/06/08 au 25/07/08.
- Année scolaire : 2008- 2009.
- Professionnels ayant assuré la direction du travail :
- Dans le service d’accueil : Nathalie HOOMANS Cadre Kinésithérapeute.
- A l’IFMK : Christophe PETITNICOLAS Cadre Kinésithérapeute.
Véronique GRATTARD faisant fonction de Cadre.
Remerciements :

Je remercie tout d’abord Monsieur L. pour sa gentillesse et sa disponibilité lors de la


réalisation des bilans, et pour sa bonne humeur lors des séances de rééducation qui a fait
de ce travail de mémoire un moment agréable.
Merci également à Monsieur Bertrand Selleron cadre kinésithérapeute et responsable
qualité du Centre Médical des Pins pour sa disponibilité lors de la réalisation du mémoire,
ainsi que Madame Nathalie Hoomans et le service de pneumologie.
Merci à Christophe Petitnicolas qui m’a aidé dans la réalisation de mon mémoire à
Besançon et surtout à Véronique Grattard pour sa disponibilité à l’approche de l’échéance
du mémoire.
Merci enfin aux personnes qui ont apporté un autre œil sur l’organisation et
l’enchaînement logique de ce mémoire.
SOMMAIRE

I. Introduction : Pages 1 et 2
Histoire de la maladie
Antécédents
Traitements
Projet du patient et de son entourage

II. Revue bibliographique préalable : Pages 2 et 3

III. Bilan initial le 25/06/08 : Pages 3 à 7


III. 1. Bilan de la douleur :
III. 2. Bilan de l’atteinte pneumologique :
a- Bilan radiographique
b- Bilan de la respiration
c- Auscultation
d- Etude des EFR : Pré-opératoire fait le 17/04/08
III. 3. Bilan des atteintes mécaniques :
a- Bilan cutanéo-trophique
b- Bilan articulaire pur
c- Bilan musculaire
III. 4. Bilan fonctionnel et physiologique :
III. 5. Bilan neurologique périphérique :
III. 6. Bilan de l’artérite des membres inférieurs :
III. 7. Diagnostic masso-kinésithérapique :

IV. Propositions kinésithérapiques : Pages 7 à11


IV. 1. Principes de prise en charge :
IV. 2. Objectifs thérapeutiques et présentation des choix thérapeutiques :
IV. 3. Présentation et justification des choix kinésithérapiques adaptés au patient à ce stade et en
rapport avec la revue bibliographique :
a- Prise en charge de la douleur
b- Rééducation de l’atteinte pulmonaire
c- Rééducation de l’atteinte articulaire et mécanique liée à l’opération
d- Rééducation de l’atteinte neurologique périphérique

V. Bilan final le 10/07/08 : Pages 11 à 13


V. 1. Etude de la douleur :
V. 2. Bilan de l’atteinte pneumologique :
a- Bilan radiographique
b- Bilan de la respiration
c- Etude des EFR
V. 3. Bilans articulaires et mécaniques liés à l’opération :
a- Bilan articulaire
b- Bilan musculaire
V. 4. Bilan fonctionnel et physiologique :
V. 5. Bilan neurologique périphérique :
V. 6. Bilan de l’artérite des membres inférieurs :
V. 7. Diagnostic kinésithérapique :

VI. Discussion et analyse : Pages 13 à 15


VI. 1. Complexité du cas :
VI. 2. Mise en place de tous les moyens thérapeutiques :
VI. 3. Les limites et conditions de la prise en charge :

VII. Conclusion : Pages 15 et 16


I. Introduction :
Monsieur L., âgé de 61 ans présente une lobectomie supérieure droite suite à un
syndrome de Pancoast Tobias. (5) Il a, suite à l’opération, présenté des atteintes
neurologiques périphériques en rapport avec les racines C8 Th1. Il est marié, vit avec sa
femme dans une maison individuelle, il a eu deux filles l’une habite aujourd’hui à Créteil et
travaille en tant que manipulatrice en radiothérapie, l’autre reprend ses études dans la
région de Montpellier. Monsieur L. pratiquait régulièrement le volley avant son opération, il
aime aller à la mer. Il jardine, bricole par nécessité et conduisait avant son intervention. Mr
L. est retraité depuis septembre 2007 et travaillait comme dessinateur industriel.
Histoire de la maladie : Mr L. a présenté des douleurs à partir de juin 2007 au
niveau de l’épaule, puis a passé une radiographie du thorax en mars 2008 révélant une
opacité au niveau du lobe supérieur droit. Par la suite il a passé un scanner thoracique
confirmant la présence d’une volumineuse opacité tissulaire de l’apex droit. L’examen
d’imagerie par résonance magnétique (IRM) en avril 2008 a donné des précisions sur la
tumeur envahissant les espaces interscaléniques moyens et postérieurs ainsi que les
deux premiers arcs costaux. Suite à une fibroscopie bronchique et des biopsies
systémiques normales il y a eu une ponction sous scanner révélant une infiltration
tumorale sous forme de carcinome épidermoïde. Une tomographie d’émission de positons
(TEP), tomodensitométrie (TDM) a confirmé l’hyper métabolisme intense au niveau du
lobe supérieur droit envahissant la deuxième côte sans extension à distance, ni
ganglionnaire, ni extra thoracique.
L’opération s’est déroulée le 27/05/08. On est donc à J+30. Le chirurgien a pratiqué une
large thoracotomie postéro-latérale remontant dans l’espace scapulo-vertébral à droite. Il y
a eu résection des quatre premières côtes et remplacement par plastie pariétale à l’aide
d’une plaque de mersuture, une section monobloc de la racine Th1 et une petite encoche
sur la racine C8 lors de la séparation de la tumeur. Il est resté cependant une partie de la
tumeur au niveau de l’espace entre l’artère sub-clavière et la racine C8. Il est proposé par
la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire une radiothérapie associée à une
chimiothérapie radio-sensibilisante étant donné la classification de la tumeur prélevée en
T4N0M0. (Tableau I) Monsieur L. a perdu 5 kilos lors de son hospitalisation à Paris et est
entré le 13/06/08 au Centre Médical des Pins.
Antécédents : Monsieur L. a fumé depuis l’âge de 18 ans avec une consommation
supérieure à 40 paquets années et a arrêté en mars 2008, cet arrêt du tabac s’est fait
sans aide. Il souffre d’artérite oblitérante des membres inférieurs (AOMI) diagnostiquée
depuis mai 2007, qui ne donne pas lieu à des claudications intermittentes. Il a pour
antécédent médical une lithiase urinaire et pour antécédent chirurgical une exérèse de
calcul rénal à gauche. Il souffre d’hypertension artérielle (HTA) traitée par Coversyl® et
d’hypercholestérolémie traitée par Tahor®.
Traitement : Monsieur L. est traité contre la douleur par Dafalgan® et en raison de
son anxiété par Lexomil®. Pour ses douleurs neuropathiques Monsieur L. est traité par
Neurontin® et Rivotril®. Il prend également du Mopral® pour ses troubles sécrétoires
gastriques.
Projet du patient et de son entourage : Monsieur L. espère aujourd’hui récupérer le
maximum de capacité au niveau de ses poumons ainsi qu’une mobilité identique au côté
controlatéral au niveau du membre supérieur droit. Il espère ne plus ressentir ses
paresthésies qui sont présentes en permanence. Il souhaite retrouver l’autonomie
nécessaire pour pouvoir s’occuper de ses petits enfants et pratiquer le volley, son activité
sportive principale. C’est en partie pourquoi il est entré au Centre Médical des Pins, son
but étant aussi de récupérer un maximum de capacités.

II. Revue bibliographique préalable :


Pour prendre en charge monsieur L. je me suis renseigné sur les atteintes
anatomiques rencontrées dans le cadre d’un syndrome de Pancoast Tobias (5) et les
différents retentissements fonctionnels que cela pouvait avoir. Je me suis informé des
traitements réalisés pour l’atteinte cancéreuse ainsi que des pronostics de survie donnés
grâce aux classifications TNM. (Tableau I) (18) Je me suis renseigné d’un point de vue
chirurgical et médical (7) (10), pour poursuivre par des recherches sur les techniques
rééducatives en vigueur actuellement dans le cadre des différents déficits qu’avait
monsieur L. (17) Ces recherches ont confirmé des techniques que nous avons étudiées à
l’IFMK (1) (2), cependant j’ai pu m’enrichir de certaines techniques qui se sont avérées
être d’une grande utilité dans ma prise en charge : pratique spécifique de ré-expansion
pulmonaire, (8) ré-entrainement des muscles inspiratoires (6) (14), technique de drainage
d’épanchement aérique. Je me suis intéressé aux douleurs (4) (9) (15) suite aux
lobectomies et plus généralement suite aux thoracotomies (16) afin de cibler au mieux la
douleur de mon patient et de la traiter de la manière la plus efficace possible. En ce qui
concerne la rééducation du complexe de l’épaule suite à la résection des arcs moyens et
postérieurs des quatre premières côtes, je me suis basé, pour la plus grande part, sur des
connaissances classiques en adaptant au mieux la rééducation à la spécificité anatomique
et physiologique rencontrée. Par la suite, j’ai pris du temps pour analyser les données sur
les rééducations à appliquer aux symptômes résultants de l’atteinte neurologique
périphérique en C8 TH1. Ma recherche s’est portée sur la rééducation de la sensibilité et
la désensitisation puis sur le travail analytique à mettre en place sur des muscles
partiellement dénervés. Dans ce domaine je n’ai trouvé que de très rares références mais
enrichissantes. J’ai donc du m’adapter au ressenti du patient et à sa fatigabilité en ce qui
concerne sa récupération de force musculaire.
Suite à ces recherches et à des prises de décision avec l’équipe soignante, la rééducation
a plus été axée sur l’atteinte pneumologique, du fait de l’atteinte vitale qu’elle représentait.
C’est donc cet axe que je développerai plus dans mon traitement, cependant j’ai
également attaché une importance à la rééducation du membre supérieur pour coller au
mieux, en fonction des impératifs médicaux, au projet du patient. Je ne donnerai donc que
les grandes lignes de la prise en charge de l’atteinte neurologique périphérique, tant dans
les bilans qu’en traitement.

III. Bilan initial le 25/06/08 :


III. 1. Bilan de la douleur :
Monsieur L. ne nous décrit pas de douleurs de type pleurale mais la présence d’une
douleur en projection du cinquième espace intercostal droit allant du bord axillaire de la
scapula en arrière, au mamelon en avant. Cette douleur est cotée à 3/10 sur l’échelle
visuelle analogique (EVA) elle ne se produit pas la nuit mais survient après 100 à 200
mètres de marche et persiste une trentaine de minutes après l’arrêt de l’activité. Il
présente également une douleur cotée à 3/10 sur l’EVA lors d’exercices respiratoires
importants et prolongés. Cette douleur est d’origine neurologique et est présente suite à la
repousse nerveuse du nerf intercostal qui a été atteint par la section des différentes
parties anatomiques et a été comprimé par les écarteurs lors de la thoracotomie. (5) (15)
Ces douleurs sont de type fourmillement, picotement. (4)
En regard des côtes réséquées, Monsieur L. se plaint d’une douleur à 4/10 sur l’EVA. Elle
est présente à la mobilisation et s’estompe jusqu’à disparaître à l’arrêt de l’activité.
III. 2. Bilan de l’atteinte pneumologique :
a-Bilan radiographique :
Voir analyse et interprétation des radiographies faites avec le médecin
pneumologue. (Annexe I)

b-Bilan de la respiration :
La respiration du patient est costo-diaphragmatique se déroulant à 20 cycles par
minute, signant une hyperventilation. Je confirme l’observation radiographique montrant
une hémi coupole diaphragmatique droite en partie sidérée suite à l’observation d’une
asymétrie de mobilité lors de la respiration. (17) Il n’y a pas de signe de tirage, ni aucun
signe d’hypoxie ou d’hypercapnie. Le thorax du patient est déformé en tonneau,
présentant un affaissement au niveau de l’angle de Louis et une surélévation au niveau de
l’angle sternal supérieur. Je remarque une diminution de mobilité thoracique à droite
surtout à partir des arcs sternaux vrais. Le patient ne présente pas de dyspnée au repos et
son essoufflement à l’effort après deux tours de parc (soit 1.4 km) est côté à 2/10 sur
l’échelle de Borg. (Annexe II) De plus il présente une sa fréquence cardiaque au repos à
90 et une saturation en oxygène à 98%.
c-Auscultation :
L’auscultation ne montre pas d’anomalies m’orientant vers un encombrement
bronchique et les accélérations du flux expiratoire-test (AFE) réalisées sont négatives.
Cependant je me rends compte d’une absence de murmure vésiculaire en partie apicale
droite avec pour foyer d’auscultation un point sous clavier et un point sous axillaire haut,
ceci est à mettre en rapport avec le déficit d’expansion du lobe moyen en apical droit. Je
ne retrouve pas d’anomalie lors de percussions sur les différentes parties du thorax. D’un
point de vue morphostatique, je note une fermeture de l’espace thoraco-brachial droit ainsi
qu’une élévation de l’épaule droite qui serait accentuée par une position équilibrée du
thorax.
d-Etude des EFR : Pré-opératoire, fait le 17/04/08 :
Lors de l’analyse de cette EFR, (Annexe III) je note un rapport de Tiffeneau à 91%
de la valeur théorique signalant un syndrome obstructif léger, sûrement en rapport avec
les antécédents tabagiques du patient. La capacité pulmonaire totale (CPT) est de 91% de
la théorique, cela peut être expliqué par la tumeur qui peut obstruer une partie du lobe
supérieur droit donnant donc un syndrome restrictif, qui ajouté au syndrome obstructif rend
compte d’un syndrome mixte. De plus on note un volume expiratoire maximal seconde
(VEMS) à 79% de la théorique et une résistance augmentée au niveau des bronches de
moyen calibre avec un débit expiratoire maximal (DEM 50) à 43% de la théorique.

III. 3. Bilan des atteintes mécaniques:


a-Bilan cutanéo-trophique :
La cicatrisation est acquise, la cicatrice est non adhérente, légèrement
inflammatoire et je note la présence d’une croûte au niveau du drain antérieur. La cicatrice
incurvée naît cinq centimètres au dessus de la partie la plus médiale de l’épine de la
scapula et se termine au niveau du 5ème espace intercostal à l’aplomb du creux axillaire.
(Figure 1)
b-Bilan articulaire pur :
Au niveau des articulations en lien topographique avec l’opération je ne relève pas
de diminution de mobilité franche ni au niveau du rachis cervical ni au niveau des
articulations acromio-claviculaire et sterno-claviculaire. Je note, lors de la mobilisation de
l’articulation omo-serrato-thoracique, une limitation de mobilité en sonnette interne, ainsi
qu’en abaissement, avec une butée molle de fin de course correspondant à une tension
excessive du trapèze supérieur, du grand rond et du petit rond. Le bilan goniométrique me
révèle des limitations d’amplitude en flexion et abduction principalement avec une
restriction de mobilité siégeant en grande partie dans l’articulation omo-serrato-thoracique
droite. (Tableau II)
c- Bilan musculaire :
Par analogie au testing je cote : les rhomboïdes droits à 3+, le trapèze moyen à 4,
le grand dentelé à 3+ et le grand dorsal à 4. Je palpe des contractures sur les muscles
supra-épineux, infra-épineux, trapèze supérieur, grand rond, grand pectoral ainsi
qu’élévateur de la scapula à son insertion distale.

III. 4. Bilan fonctionnel et physiologique :


Cette diminution de mobilité engendre une gène dans les activités de la vie
quotidienne (AVQ) avec une impossibilité pour monsieur L. de se peigner à l’aide de sa
main droite et de se laver correctement en face postérieure de l’épaule gauche. De plus il
ne peut attraper des objets en hauteur avec les deux mains.
Le rythme scapulo-huméral est perturbé avec une mobilité de la scapula débutant à partir
de 40° lors de la flexion et 50° lors de l’abductio n ce qui m’oriente vers une diminution de
force musculaire au niveau des stabilisateurs d’omoplate. De plus lors du test du dentelé
antérieur en fonctionnel je note une légère aile d’ange à droite.

III. 5. Bilan neurologique périphérique:


Atteinte musculaire : par cotation Testing je note globalement une cotation à 2 sur
les muscles ayant une innervation à prédominance C8 et à 3 sur les muscles d’innervation
à prédominance TH1. (Annexe IV) Il n’existe pas d’amyotrophie remarquable.
Atteinte sensitive : paresthésies (avec des douleurs la nuit à 4/10 sur EVA), troubles
de la sensibilité épicritique sur une partie des territoires innervés par les racines C8 TH1
comme décrit ci-contre. (Figure 2)

III. 6. Bilan de l’artérite des membres inférieurs :


Mr L. présente des douleurs à la marche prolongée en montée.

III. 7. Diagnostic masso-kinéithérapique :


D’un point de vue structurel Monsieur L. présente :
- des douleurs paresthésiques cotées à 4/10 sur EVA grossièrement en regard du territoire
ulnaire. (4)
- un syndrome mixte pulmonaire avec un rapport de Tiffeneau et une CPT l’un comme
l’autre à 91%.
- une diminution d’amplitude au niveau du complexe de l’épaule en flexion et abduction,
prédominant sur la mobilité omo-serrato-thoracique.
- une faiblesse des stabilisateurs d’omoplate avec notamment les muscles dentelé
antérieur et rhomboïdes droits à 3+ par analogie au testing périphérique, ceci ajouté à des
contractures présentes sur plusieurs muscles du complexe de l’épaule.
D’un point de vue fonctionnel, Monsieur L. ne peut pas réaliser avec les membres
supérieurs les activités bi manuelles au dessus des yeux. Il réalise toutes les prises de
force et de finesse, certaines avec une force inférieure à la normale. Il exprime une gène
pour se coiffer et pour attraper des objets en hauteur. Sinon il ne me fait part d’aucune
autre gène dans les AVQ. A la marche il y a un léger manque de rotation des ceintures,
l’essoufflement intervient après 1400 mètres ou après deux étages avec une cotation à
2/10 sur l’échelle de Borg. Et pour ce qui est de la course le patient « ne souhaite pas en
refaire tout de suite », me dit-il, car il a encore une petite appréhension.
D’un point de vue situationnel Monsieur L. se plaint de la distance qui le sépare de
sa famille, de ne plus pouvoir jouer au volley et participer à la vie du club dans lequel il
était auparavant. Il se questionne également sur son devenir en raison de son atteinte
pulmonaire.
IV. Propositions kinésithérapiques :
IV. 1. Principes de prise en charge :
Les principes sont la prise en compte de la douleur tant lors des différents
traitements mis en place qu’en dehors de la prise en charge kinésithérapique, le respect
de la fatigabilité du patient associée à la perte de poids postérieure à l’opération, ainsi que
sa sécurité. De plus prenant en charge un patient en sevrage tabagique et atteint d’une
pathologie pouvant mettre en jeu le pronostic vital, je vais être à l’écoute du patient et
l’encourager dans sa démarche. La prise en charge doit être recoupée avec les
diagnostics médicaux, le suivi des infirmières et aides soignantes afin d’apporter un soin
pluridisciplinaire de qualité. Il faut également respecter une progression tant sur le travail
en ré-expansion, que sur celui du complexe de l’épaule ou encore dans le ré-entraînement
au Threshold (Annexe V) et lors de la rééducation neuro-musculaire analytique.

IV. 2. Objectifs thérapeutiques et présentation des choix thérapeutiques :


- Prise en charge de la douleur.
- Prise en charge du syndrome mixte.
- Prise en charge de la perte d’amplitude du moignon de l’épaule.
- Prise en charge des contractures et des déficits musculaires à l’épaule.
- Prise en charge des troubles fonctionnels dans les AVQ, engendrés par les déficits cités
ci-dessus.
- Ré-entrainement à l’effort.
- Renforcement analytique et fonctionnel des muscles innervés par les racines C8 TH1.
- Récupération des troubles sensitifs

IV. 3. Présentation et justification des choix kinésithérapiques adaptés au patient à ce


stade et en rapport avec la revue bibliographique :
J’ai pris Monsieur L. en séance deux fois par jour pendant 45 minutes à raison de
cinq fois par semaine, ceci me semble justifié compte tenu de l’atteinte complexe en
présence. Il est primordial de traiter la pathologie neurologique ainsi que la pathologie
pneumologique. Pour les même raisons que celles expliquées dans la bibliographie
préalable je citerai seulement les grandes lignes de la rééducation liée à l’atteinte
neurologique périphérique.

a- Prise en charge de la douleur :


- Par électrothérapie : (2) (9) (15)
- soit par TENS en mode gate control (Figure 3) : j’ai associé ce traitement à mes
séances de ré expansion au début de prise en charge, dans le but de diminuer les
douleurs liées à la cicatrice et de travailler dans des volumes plus importants.
(Tableau III : Mode 1)
-soit par TENS en mode endorphinique : ce traitement agit aussi bien sur les
douleurs mécaniques que sur les douleurs neuropathiques comme celles liées à
l’atteinte nerveuse C8 TH1, ou au cinquième nerf intercostal suite à la thoracotomie.
(12) J’ai mis en place ce traitement soit en fin de séance pour obtenir une diffusion
de 3 à 5 heures après l’application, soit en début d’après-midi pour obtenir un effet
sur la séance de l’après-midi. Le but est d’obtenir une libération d’endorphine dans
le système général pour soulager une douleur plus chronique. (Tableau III : Mode
2)
Tout cela est effectué dans le souci de varier d’une fois à l’autre le type de courant pour
éviter l’accoutumance et agir de deux manières différentes.
- Par massage : avec un travail de massage lorsque les douleurs étaient présentes au
niveau des muscles cervicaux, lorsque l’attitude antalgique était majorée et dans le but de
décontracturer les muscles péri-articulaires de l’épaule. (16)
b- Rééducation de l’atteinte pulmonaire :
Pour le déficit de ré-expansion du poumon du côté droit et pour les troubles
ventilatoires, j’ai réalisé des séances de stimulation ventilatoire.
Tout d’abord, afin d’améliorer la course diaphragmatique (1) et de réveiller l’hémi coupole
diaphragmatique droite (17), j’ai procédé à des stimulations ventilatoires par un travail de
la ventilation abdomino-diaphragmatique (8), car en incitant le patient à faire entrer de l’air
par le nez en gonflant le ventre, on fait travailler le diaphragme de manière importante et
on le force à abaisser le centre phrénique sur la masse viscérale. (Figures 4 et 5) De ce
fait, il augmente ses volumes pulmonaires. Ceci n’est valable que si la force des
abdominaux est suffisante pour créer une colonne abdominale assez ferme, permettant au
centre phrénique du diaphragme de s’appuyer lors du premier temps inspiratoire. J’ai fait
évoluer au fur et à mesure de la prise en charge les positions en passant de la position
assis ¾, à couché, puis assis, debout, genou dressé et pour finir quatre pattes. Tout cela
est valable avec un plancher pelvien intègre ce qui est le cas de Monsieur L. Entre deux
cycles je positionnais mes doigts sous le rebord costal inférieur pour percevoir la poussée
du diaphragme surtout sur le côté droit. (17)
Puis j’ai travaillé avec une ventilation orientée sur la partie droite du thorax en posant mes
mains dessus et en stimulant le patient pour le pousser à ventiler du côté droit. (2) Cette
stimulation peut être faite en décubitus dorsal mais également en décubitus contro-latéral,
car dans cette deuxième position, je place le poumon supra-latéral en inflation et la
possibilité pour celui-ci de s’expandre est augmentée. Mes mains sont placées sur l’hémi-
thorax supra-latéral (11), je stimule l’ouverture du grill costal et la ré expansion
pulmonaire. Je peux également augmenter cet effet en variant la position du bras, pour
cela je place le bras de plus en plus au zénith jusqu’à parvenir à la position du bras contre
l’oreille. (Figures 6 et 7) (3) Etant donné les difficultés pour Monsieur L. de placer son bras
contre l’oreille je le stabilise en position maximum permise avec une prise en berceau. Le
travail décrit ci-après du point de vue de l’augmentation de la mobilité d’épaule rendra
compte des bénéfices de la réalisation de cet exercice.
J’ai également réalisé un travail de ré-expansion en réalisant un blocage de l’hémi-thorax
gauche en position de décubitus dorsal. (Figures 8 et 9) (3) Par cette technique réalisée
au début de l’inspiration je pousse le patient à inspirer du côté opéré. Cela est valable
pour le début de l’inspiration car à partir d’une certaine amplitude, la force du thorax est
supérieure à ma poussée. Ou du moins si je retiens trop fort, je pourrais à terme
endommager des structures.
Durant tous ces exercices je place un saturomètre sur le majeur du patient pour avoir une
indication sur mes techniques et pour orienter mon traitement. L’analyse plus poussée des
bénéfices de la ré-expansion se fera par la suite lors des contrôles radiographiques.
Dans le but de redonner une plus grande course au diaphragme et une plus grande force
aux muscles inspirateurs du patient, j’ai mis en place (en accord avec le médecin
rééducateur et le cadre kinésithérapeute) une rééducation des muscles inspirateurs par
Threshold. (Figure 10) (Annexe V) (6) (13) (14) Selon un protocole établi chez les patients
BPCO et à la suite d’un test Epstein m’orientant sur un déconditionnement des muscles
inspirateurs, (Annexe VI) j’ai fait travailler le patient en le faisant ventiler avec une
résistance à l’écoulement de l’air à l’inspiration. De ce fait les muscles inspirateurs sont ré
entrainés et on augmente le temps de travail chaque semaine. Quant à la résistance mise
en place, elle correspond à 30% de la pression inspiratoire maximale (PI max) calculée
lors des EFR. Cette technique a été ajoutée suite à l’observation clinique d’une
insuffisance des muscles inspiratoires. Avec le médecin rééducateur et le cadre
kinésithérapeute, nous avons remarqué compte tenu du syndrome mixte existant, du
passé tabagique du patient et à l’aide de l’analyse par Epstein que les muscles
inspiratoires étaient désentraînés. (Annexe VI)
c- Rééducation de l’atteinte articulaire et mécanique liée à l’opération :
Suite à l’opération j’ai débuté un travail pour obtenir une augmentation de la
mobilité de la scapula. (10) Pour cela j’ai pratiqué des mobilisations passives en décubitus
supra-latéral pour augmenter les glissements dans l’espace omo-serrato-thoracique à
droite. La résection des quatre côtes laisse un vide et le dentelé antérieur se retrouve au
contact de la plaque de mersuture. De ce fait il faut mobiliser cet espace pour diminuer les
adhérences qui s’y sont formées. De plus, le gain de mobilité au niveau de la scapula va
aider à récupérer un rythme scapulo-huméral équilibré et une mobilité globale de l’épaule
maximale.
J’ai associé à ce travail de mobilisation un travail de contracté relâché afin d’abaisser le
tonus des muscles grand pectoral (Figure 11), petit rond et grand rond, limitant la mobilité
au niveau de la gléno-humérale avec une butée de fin de course molle. J’ai réalisé un
travail de renforcement des stabilisateurs de la scapula qui sont principalement le dentelé
antérieur, les rhomboïdes, le trapèze et le grand dorsal. Pour le grand dentelé par
exemple, en décubitus dorsal membre supérieur au zénith, je lui demande de pousser le
bras vers le haut ceci sans, puis avec résistance manuelle. Si je l’ai fait en analytique c’est
pour lui faire d’abord ressentir l’action de ce muscle avec l’action de la pesanteur, pour lui
faire réintégrer ensuite de manière fine l’action de ce muscle à son schéma moteur, pour
finir avec des résistances pour le renforcer. Puis fonctionnellement il se met en appui,
membres supérieurs tendus, face à un mur, les pieds légèrement reculés du bas du mur. Il
relâche en se rapprochant du mur pour rapprocher les deux omoplates puis remonte. Ceci
ayant pour but d’intégrer le mouvement analytique travaillé auparavant au schéma
fonctionnel du membre supérieur.
Dans l’optique de récupérer une mobilité globale et de permettre à Monsieur L. de
regagner de l’assurance dans les AVQ, j’ai entamé un travail de facilitation neuro-
musculaire de type Kabat en insistant plus dans la diagonale allant en flexion, abduction,
rotation latérale, cela étant justifié du fait des pertes d’amplitude en flexion et abduction.
(Figures 12 et 13) De plus, ce travail renforce de façon globale le membre supérieur et
joue un rôle sur l’atteinte neurologique périphérique au niveau de la main. Cet exercice a
également pour but de renforcer les muscles péri-articulaires d’épaule et d’améliorer le
rythme scapulo-huméral. Le renforcement global du membre supérieur apporte au niveau
de la qualité de vie un confort lui permettant d’explorer de nouveau tout l’espace.
d- Rééducation de l’atteinte neurologique périphérique :
• Renforcement musculaire analytique sur les muscles partiellement dénervés.
• Travail selon les diagonales de Kabat pivot main et poignet surtout.
• Désensitisation sur les territoires paresthésiés.
V. Bilan final fait le 10/07/08 :
V. 1. Etude de la douleur :
La douleur décrite par le patient sur le trajet de repousse du cinquième nerf
intercostal est à 2/10 sur EVA. Mais surtout, elle ne se produit que très rarement lors de la
marche quelquefois lorsque Monsieur L. me dit avoir forcé plus que d’habitude. Pour ce
qui est de la douleur au niveau des côtes Mr L. ne se plaint pas de douleurs mécaniques.
(4)

V. 2. Bilan de l’atteinte pneumologique :


a- Bilan radiographique :
Voir analyse et interprétation des radiographies faites avec le médecin
pneumologue. (Annexe VII)
b- Bilan de la respiration :
Monsieur L. respire à 16 cycles par minute au repos, soit une fréquence respiratoire
normale. Sa fréquence cardiaque est de 88 pulsations/min et sa saturation est à 98%.
D’un point de vue morphostatique, je note une diminution de la fermeture de l’angle
thoraco-brachial droit ainsi qu’une diminution de l’élévation de l’épaule droite.
L’essoufflement du patient est côté à 1/10 sur l’échelle de Borg après deux tours de parc
soit 1400 mètres. (Annexe II)
c- Etude de l’EFR fait le 09/07/08 :
Lors de l’analyse réalisée la veille de la sortie de mon patient, (Annexe VIII) les EFR
donnaient un rapport de Tiffeneau à 94% de la valeur théorique soit une augmentation de
3% par rapport à l’EFR réalisée le 17/04/08. Cette augmentation pourrait être expliquée en
partie par l’arrêt du tabac à l’annonce du diagnostic ainsi que par l’obstruction qu’opposait
la tumeur à l’écoulement de l’air. Le patient a un syndrome restrictif important du à sa
lobectomie (CPT à 71%), soit 20% de moins qu’à l’EFR pré-opératoire. (Annexe VIII)
V. 3. Problèmes articulaires et mécaniques liés à l’opération :
a- Bilan articulaire:
L’articulation omo-serrato-thoracique montre encore quelques légères diminutions
de mobilité en sonnette interne et abaissement. La goniométrie de l’épaule donne toujours
des déficits en flexion et abduction. (Tableau IV)
b- Bilan musculaire :
Tous les muscles péri-articulaires d’épaule notés déficients en bilan initial sont
côtés à 5 par analogie au testing.
V. 4. Bilan fonctionnel et physiologique :
Le rythme scapulo-huméral du patient reste légèrement perturbé, sûrement à cause
de l’opération ayant exigé la résection de quatre côtes. Mr L. peut se laver les cheveux
sans problème alors qu’il n’y arrivait pas avant. Pour le reste il ne me parle pas des
difficultés dans les AVQ.

V. 5. Bilan neurologique périphérique :


Atteinte musculaire : muscles innervés par les racines C8 TH1 à 4 par la cotation
neuro-musculaire Testing, excepté l’opposant du pouce qui est coté à 3+. (Annexe IV)
Atteinte sensitive : atteintes épicritique, paresthésique comme décrit ci contre.
(Figure 14)

V. 6. Bilan de l’artérite des membres inférieurs :


Rien à signaler.

V. 7. Diagnostic kinésithérapique :
D‘un point de vue structurel je note :
- un essoufflement de 1/10 sur l’échelle de Borg après 1400 mètres de marche.
- un syndrome restrictif important avec CPT à 71% de la valeur théorique.
- des déficits articulaires en flexion et abduction, respectivement 140° et 130°.
- un rythme scapulo-huméral légèrement perturbé.
- une faiblesse musculaire des muscles innervés par les racines C8 TH1.
- une persistance de troubles épicritiques et paresthésiques.
Je ne relève ni déficit fonctionnel, ni déficit situationnel.

VI. Discussion et analyse :


VI. 1. Complexité du cas :
J’ai rencontré plusieurs difficultés lors de l’étude de ce cas clinique. Tout d’abord la
multiplicité des atteintes m’a posé problème car toutes étaient conséquentes et méritaient
que je leur accorde du temps. La rééducation neurologique périphérique, bien que non
détaillée dans le mémoire, a bel et bien été menée, non pas parce qu’elle était vitale pour
le patient, mais parce elle était importante pour le soutien moral du patient. En effet, le fait
de ne plus se servir de la main qui est la finalité du membre supérieur aurait pu porter
préjudice à la récupération globale de mon patient. Pour le cadre kinésithérapeute comme
pour moi, il a été décidé rapidement de mettre en avant pour le patient la récupération
fonctionnelle de son membre supérieur droit. Les exercices respiratoires étaient couplés à
ceux de la rééducation du complexe de l’épaule, le travail de type Kabat associait la
stimulation de muscles atteints en C8, Th1. Monsieur L. étant jeune il était nécessaire de
lui permettre rapidement de retrouver la fonctionnalité du membre supérieur droit. De plus
son projet étant de rejouer au volley, il était important de l’amener à retrouver un schéma
corporel plus développé du bras droit. Bien sûr, la fonction respiratoire étant vitale, je ne
pouvais pas me permettre de la mettre de côté. C’est donc cette organisation et cette
priorisation dans les soins qui m’a posé problème. En temps que thérapeute, il est
important de prendre en compte le souhait du patient qui était en l’occurrence de retrouver
au plus vite une vie sociale équivalente à celle connue auparavant. Cependant la
rééducation spécifique doit être réalisée pour permettre un maintien des fonctions vitales,
nécessaire au patient dans l’optique de réaliser ses projets.

VI. 2. Mise en place de tous les moyens thérapeutiques :


En ce qui concerne le traitement, la difficulté a été de mettre en place rapidement
tous les moyens thérapeutiques à disposition. Le ré-entraînement par Treshold a par
exemple été mis en place tardivement car je ne connaissais pas ce type de ré-
entraînement et le temps de vérifier dans la bibliographie (6) (13) (14) l’utilité de cette
rééducation pour le patient, de réaliser ou faire réaliser les examens (Epstein, EFR) pour
déterminer la résistance de travail du patient, le traitement a commencé le 03 juillet, soit
une semaine avant son départ.
Avec le recul, je pense que lors d’une prise en charge de ce genre il est nécessaire d’avoir
une réelle connaissance concernant toutes les techniques de ré-entraînement. Je ne
l’avais pas en arrivant sur le lieu de stage. J’ai donc eu besoin d’une semaine pour pouvoir
mettre en place toutes les techniques présentes au centre de rééducation, ceci
notamment en raison des examens qui devaient être réalisés : EFR, Epstein. Le fait
d’avoir cherché à traiter le patient dans son ensemble et de mettre tous les moyens en
place pour améliorer ses fonctions m’a permis de beaucoup apprendre, surtout dans le
domaine de la kinésithérapie respiratoire. En plus de cela l’équipe soignante était toujours
disponible pour les renseignements nécessaires, que ce soit les pneumologues pour les
données médicales, les discussions vis-à-vis des choix thérapeutiques et les
interprétations des examens complémentaires (radiographies thoraciques, EFR), les
infirmières et les aides soignantes pour la qualité de vie du patient, les prises
médicamenteuses, les besoins quotidiens du patient et aussi les kinésithérapeutes cadre
comme non cadre pour la technique kinésithérapique et l’encadrement de mon stage. J’ai
trouvé dommage qu’il n’y ait ni ergothérapeute, ni psychologue, tous deux étant des
professionnels de santé qui auraient beaucoup apporté à Monsieur L.

VI. 3. Les limites et conditions de la prise en charge :


La limite de la prise en charge d’un patient atteint de plusieurs déficits se situe
réellement au niveau du temps de prise en charge. Je prenais Monsieur L. deux fois 45 à
60 minutes par jour. Cela demande une organisation dans l’équipe de soin, tant pour la
répartition des différents soins dans la journée que pour la répartition des prises en charge
dans l’équipe de masseurs kinésithérapeutes. Mais cette organisation me semble
nécessaire car chez un patient jeune et peu fatigable comme c’est le cas ici, les 90
minutes minimum de prise en charge quotidienne sont justifiées.
Lorsque le patient est sorti du Centre Médical Des Pins je lui ai laissé les consignes pour
continuer le ré-entraînement Treshold car celui-ci avait été débuté quatre jours avant son
départ. (Annexe V) Une bonne observance de ce traitement pourrait lui apporter à terme
une augmentation de sa capacité respiratoire. Pour cela j’ai réalisé un courrier pour le
kinésithérapeute libéral informant des différents déficits résiduels après un rappel de
l’histoire de la maladie et j’ai insisté sur l’éducation thérapeutique tout au long de la prise
en charge pour améliorer la responsabilisation du patient.

VII. Conclusion :
Après cette discussion sur les choix thérapeutiques, je conclurais par une question
que l’on peut se poser, et à laquelle je pense qu’il est difficile d’obtenir une réponse. A
l’extrême la question d’ordre éthique que j’ai retenu est : Chez un patient ayant un
pronostic de survie suite à un cancer bronchique de moins de 10% à 5ans, peut-on
prioriser sa rééducation fonctionnelle en vue d’un aboutissement plus précoce de ses
projets, en sachant que cela peut empiéter de façon délétère sur la récupération de sa
fonction vitale respiratoire ? Ce réel cas de conscience d’ordre éthique oppose deux
visions différentes qui, pour l’une comme pour l’autre, ne peuvent être entendues comme
solution unique. En effet par une vision médicale et rééducative priorisant la fonction vitale
on serait tenté d’axer notre rééducation sur l’atteinte pulmonaire. D’un autre point de vue
on pourrait envisager à l’extrême rééduquer quasi essentiellement la pathologie
neurologique périphérique ainsi que le complexe de l’épaule sans se préoccuper du reste,
du moment que le patient n’exprime pas de désavantages engendrés par son déficit
pulmonaire. Ceci dans le but d’aboutir au projet du patient sans s’occuper des risques de
morbidité. Je pense que le mieux est de faire une synthèse des deux solutions, le but
étant encore une fois de prendre le patient dans sa globalité, non seulement avec ses
déficits structurels ou fonctionnels, mais aussi par rapport aux problèmes situationnels
rencontrés car ce sont bien souvent ceux-ci qui vont être prioritaires pour les patients et
qui vont être en relation directe avec leur projet. C’est pourquoi dans notre activité
professionnelle il faut prendre le temps de discuter avec le patient pour prendre en compte
ce qu’il nous demande et en faire ainsi un acteur à part entière de sa rééducation car la
rééducation réside en un échange entre le patient et le thérapeute. Souvent, c’est le
patient qui nous donne les clefs de la rééducation, nous possédons ensuite les techniques
à mettre place à son service.
Bibliographie :

(1) Antonello M, Cottereau G, Perreira-Passos P, Gillot F, Georges N, Dubois F, Michel C.


Prise en charge des complications respiratoires post-opératoires. Kinésithérapie
scientifique 2000 ; 399 :23-30.

(2) Antonello M, Delplanque D. Comprendre la kinésithérapie respiratoire. Paris : Masson :


a :28-33, b :172-3, c :243-5, d :246-7, e :264-5, f :295-9.

(3) Antonello M, Delplanque D, Selleron B. Kinésithérapie respiratoire : démarche


diagnostique, technique d’évaluation, technique kinésithérapique. Encyclopédie Médico-
chirurgicale (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-500-C-10, 2003, 24 pages.

(4) Bleton JP. Les douleurs neuropathiques. Kinésithérapie scientifique 2007 ; 477 :43-4.

(5) Bourgeois P. Maladies de l’appareil respiratoire. Tome 1. Paris : Flammarion,


1974 :1209-10.

(6) Follonier R, Alexandre V, Agnez M, Habib E. Entraînement des muscles inspirateurs


chez le patient lobectomisé. Kinésithérapie scientifique 2007 : 477 :21-4.

(7) Hoomans N. Incidence du vieillissement sur la kinésithérapie pré et post-opératoire


après chirurgie pulmonaire. Kinésithérapie scientifique 2007 : 477 :15-20.

(8) Hubert J. Kinésithérapie respiratoire. Paris : Chiron. a :73-81, b :162-3.

(9) Hubert J. Mobilisation du thorax, kinésithérapie respiratoire. Paris : EMPC. Tome 2


a :118-27, b :167-71.

(10) Lepresle C, Wils J. Lobectomie pulmonaire. Kinésithérapie scientifique 1990 :


286 :41-3.
(11) Lepresle C, Wils J, Canot F. Kinésithérapie et pleurésie. Encyclopédie médico-
chirurgicale, kiné-rééducation fonctionnelle. 1992 :8-22.

(12) Luu M, Boureau F. Pratique du traitement de la douleur. Paris : Doin, Chapitre


XIII :187-91.

(13) Nancy J. Morisson, Mary Sue Fairbarn, Ricard L. Pardy. The effect of breathing
frequency on inspiratory muscle endurance during incremental Treshold loading. Chest
1989 : 96 : 85-8.

(14) Perez T. Revue des maladies respiratoires. Paris : Masson 2005. Volume 22 :2S37-
2S46.

(15) Selleron B. Evaluation et kinésithérapie de la douleur après chirurgie thoracique.


1994. a :4-7, b :18-20, c :34-35, d :43-49, e :58-73.

(16) Selleron B, Agnez M, De Renzis C. Evaluation et kinésithérapie de la douleur après


chirurgie thoracique. Cahier de kinésithérapie, 1996 ; fascicule 182 ; n°6 :55-60.

(17) Simolowski T. Revue des maladies respiratoires. Paris : Masson, 2005 :


Volume22 :2S68-2S77.

(18) Thiberville L. Oncologie thoracique. Paris : Margaux orange, a :187-96, b :231-33.


Résumé :

Monsieur L. 61 ans, présente un syndrome de Pancoast Tobias comprenant une


atteinte pulmonaire du lobe supérieur droit ainsi qu’une atteinte neurologique des racines
C8 Th1 suite à l’intervention. Le patient ayant fumé plus de 40 paquets années, étant
atteint d’artérite oblitérante des membres inférieurs au stade I et ayant subit une
lobectomie supérieure droite, la rééducation est orientée de manière multi-dimensionnelle.
La prise en charge du syndrome restrictif résultant de la lobectomie est à mettre en
place ainsi que le « ré-entraînement » des muscles inspirateurs par un protocole Treshold
adapté chez les patients Bronchos-Pneumopathiques-Chroniques-Obstructifs. La
rééducation neurologique périphérique est également abordée exprimant la complexité du
cas clinique.
Les multiples déficits, mêlés aux souhaits du patient, nous mettent face à un
questionnement important quant au choix de nos thérapeutiques.

Mots clefs : Syndrome de Pancoast Tobias


Lobectomie
Ré-expansion pulmonaire
Treshold
Plexus brachial