Fasciculo 5

CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr.
Sergio Nicoletti
www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.br
TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS

MÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS (DMO)
PREFÁCIO
L.E.R. Dr. Sergio Nicoletti

Os distúrbios músculo-esqueléticos ocupa-
cionais são compostos por uma série de
dessaranjos de natureza funcional e, mais
Um ourto aspecto importante acerca do
tratamento dos distúrbios músculo-esqueléti-
cos ocupacionais associadas ao trabalho
organizado é a necessidade que o médico
tem de perceber a força com que os aspectos
psico-sociais no trabalho influem na saúde
das pessoas. Essa força tem passado
desapercebida porque fomos ensinados e
estamos sendo obrigados a nos concentrar
apenas nos aspectos das doenças das pes-
soas, quando deveríamos estar preocupados
com a sua saúde.
Em função do modelo reducionista de

raramente, por lesões verdadeiras dos teci- saúde, ensinado atualmente nas escolas
dos que compõem as estruturas do sistema médicas, a especialização em doenças ou em
músculo-esquelético. Essa afirmação é espe- sistemas ou orgãos é o objetivo da maior
cialmente correta quando se refere a pessoas parte dos alunos (e ser atendido por um
com idades abaixo de 40 anos, faixa etária especialista em doenças parece ser a von-
predominante na população mais acometida tade da maior parte dessas pessoas). Isso leva
pelas doenças associadas ao trabalho. Na o médico dos nossos dias a se distanciar
medida em que examinamos pessoas com cada vez mais daquele que deveria ser seu
idades mais avançadas, começamos a verdadeiro objetivo, qual seja, o de ser um
descobrir lesões morfologicamente eviden- especialista em saúde, entendida no seu
ciáveis pelos métodos clínicos de exame físi- sentido mais amplo de bem estar físico,
co e pelos recursos imagenológicos simples metal e social.
como as radiografias e a ultra-sonografia.
Tais lesões, no entanto, podem aparecer, e A percepção segmentada da doença faz com
com frequência aparecem, em pessoas que que o especialista, desatento em relação ao
jamais estiveram envolvidas com tarefas contexto em que adoecemos, perca contato
organizadas, repetitivas ou estressantes, com os fatores que verdadeiramente afetam
deixando dúvidas sobre o papel que o tra- a saúde das pessoas e por conseguinte, se
balho possa ter em sua produção. torne ineficaz no controle das doenças. Essa
Evidentemente, enquanto profissionais de situação tem sido complicada pela aplicação
saúde, devemos nos preocupar com a popu- de novas tecnologias médicas, pela concen-
lação que, vinculada ou não com as empre- tração da prática médica em torno do hos-
sas por meio de contratos de trabalho, pos- pital ou de clínicas onde, ao invés do médi-
sam ter aumentadas as chances de desen- co ser o agente de promoção de saúde, os
volver lesões no seu sistema músculo- equipamentos computadorizados de diag-
esquelético, em decorrência do seu estilo de nóstico e tratamento são as estrelas do
vida, quase sempre determinado pelo tra- lugar.
balho.
1
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Custos astronômicos dos serviços (provavel- Neste fascículo vamos resumir os principais
mente com resultados muito aquém do que enfoques terapêuticos empregados atualmente
seria possível obter se utilizassemos com por diferentes profissionais especialistas em
mais propriedade os recursos disponíveis), Aparelho Locomotor, para o tratamento
expectativas irrealistas acerca das possibili- das DMO. Todos eles, como se verá, con-
dades de cura, desconhecimento dos fatores sideram muito importante a integração do
psico-sociais de produção das doenças e o médico especialista com o médico da empre-
despreparo dos médicos para entender o sa, de maneira a promover mudanças nos
papel social que a sua profissão detém no fatores que, apesar de serem extrínsecos em
seio de uma sociedade, são as consequên- relação ao paciente, contribuem para que
cias mais visíveis dos inúmeros erros de ele fique doente. Incluimos ainda, conceitos
direcionamento de políticas de saúde que o acerca da responsabilidade civil do médico,
mundo ocidental vem praticando há muitas escrito por um advogado, empresário do
décadas. Todas elas, certamente, contribuem setor de Administração e Direito em Saúde
para que os distúrbios músculo-esqueléticos porque acreditamos que a classe médica
ocupacionais sejam a fonte de sofrimento está prestes a enfrentar sérios problemas
que hoje atinge um contingente enorme da legais, em função da crescente frequência
humanidade e o servedouro de recursos com que pessoas insatisfeitas com os resul-
que acrescenta uma sobrecarga econômica tados do tratamento que receberam, ou
importante sobre os financiadores dos pro- ainda, inconformadas com a empresa que
gramas de atendimento médico, sem permi- consideram culpada pelo seu sofrimento,
tir a acumulação correspondente de renda resolvem cobrar na justiça compensações
entre os profissionais de saúde e sem pro- financeiras pela sua doença.
duzir os resultados esperados, em termos de
proteção à saúde das pessoas. Só para citar um exemplo, a manutenção
de registros adequados dos pacientes é um
Apesar da especialização exagerada ser um dos aspectos mais importantes da prática
fator complicador no processo de cura de um do Médico do Trabalho e do Ortopedista
doente com DMO, acreditamos que, por si Ocupacional e a não observação dos pre-
só, ela não é um obstáculo intransponível. ceitos corretos de documentação relativa ao
Pelo contrário, a especialização em doenças estado de saúde dos pacientes e dos proce-
do Aparelho Locomotor - apenas para dimentos empregados para tratá-los pode
citar o exemplo que conhecemos de perto colocar o médico em posição difícil frente a
por sermos cirurgiões ortopedistas - tem se um tribunal. O Dr. Eduardo Farah vai
mostrado muito valiosa na compreensão dos mostrar a importância, dentro da área da
fenômenos físicos que acompanham as Medicina Ocupacional, de se manter um
doenças ocupacionais e tem nos ajudado a registro adequado de pacientes e de se cul-
tornar mais eficazes os processos terapêuti- tivar boas relações humanas com todos
cos baseados na abordagem holística que eles.
estamos empregando.
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TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS

MÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS DO OMBRO
O ENFOQUE DO ORTOPEDISTA OCUPACIONAL
Hoje em dia acreditamos que o fazendo tricô; pode aparecer em pes- mento reside no fato de que, para
ombro é um órgão de choque do soas que, num determinado final de ter sucesso, o profissional deve com-
Sistema Nervoso Central. Algumas semana passaram horas deitadas em preender a situação e proporcionar
pessoas, quando submetidas a situ- posição inadequada, assistindo tele- ao paciente o apoio que ele(a) neces-
ações de estresse emocional, sentem visão ou num mecânico que, apesar sita para perceber porque está
dores nas costas; outras apresentam de ser dono da oficina e de não ter doente, visualizar saidas alternativas
dores e distúrbios funcionais do sis- que se submeter a horas extras e ativamente, participar do processo
tema digestivo e do sistema cardio- impostas pela empresa, ainda assim de cura.
vascular, muitas sentem dores nos não observa normas ergonômicas de
ombros!!! Todos esses fenômenos, trabalho: passa dos limites traba- PINÇAMENTO
aparentemente tão distintos entre si lhando, durante horas, em posições SUBACROMIAL PRIMÁRIO
são, na verdade, expressões físicas desajeitadas, porque tem prazos a
de distúrbios muito mais complexos, cumprir, etc. Mesmo pessoas que Em 1970, Neer associou as tendinites
que tanto podem ter origem no sim- não trabalham em condições desfa- e as roturas do tendão do músculo
ples excesso de utilização do corpo, voráveis podem apresentar síndromes supra-espinhal com o fenômeno
causado pelo trabalho sem repouso tensionais do pescoço, bastando mecânico de atrito do tendão contra
suficiente, quanto pode ter sido para tanto que estejam enfrentando o arco coracoacromial8 e afirmou
originado em níveis internos e crises verdadeiras ou imaginadas que 95% das lesões desse tendão
intangíveis do nosso indissolúvel que acarretam sobrecargas emo- eram causadas por pinçamento
conjunto corpo-mente1,15. Cabe ao cionais importantes. subacromial decorrente, em sua
profissional de saúde, encarregado maioria, dos acrômios com esporões
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da atenção à saúde das pessoas que Como o ombro tem estreita relação ou de acrômios muito curvos .
trabalham, aprender a interpretar os anatômica e funcional com a região
fenômenos físicos e psíquicos pre- cervical, os estados de tensão do Estão se acumulando evidências de
sentes, de maneira correta e, dentro pescoço podem levar ao aparecimento que as lesões do manguito rotador
de suas limitações, utilizar os seus de dor referida ao ombro e mesmo são de natureza multifatorial e que a
conhecimentos em benefício dos de desequilíbrios funcionais que forma do acrômio não constitui
pacientes. favoreçam o aparecimento de sín- fator importante na produção das
dromes do pinçamento subacromial. dores do ombro10,11,14. Esse conceito é
importante na medida em que muitos
SÍNDROME TENSIONAL DO O tratamento da Síndrome Tensional dos ortopedistas que consideram a
PESCOÇO COMO CAUSA DE do Pescoço requer que o Ortopedista curvatura do acrômio importante na
DOR NO OMBRO Ocupacional e sua equipe identifiquem gênese das tendinites do ombro, ten-
os fatores envolvidos na produção dem a indicar tratamentos cirúrgicos
Posturas inadequadas, mantidas por do estado tônico da musculatura para retirar a porção anterior mais
muitas horas sem interrupção, como cervicotorácica e institua o programa curva.
pode ocorrer com profissionais que adequado de suporte emocional e de
trabalham em postos ergonomica- medidas auxiliares de relaxamento, DIAGNÓSTICO
mente inadequados, como digita- massagens, alongamento e eliminação IMAGENOLÓGICO
dores, trabalhadores de linhas de dos padrões anormais de acomodação 1. Radiografias simples9
montagens, caixas de bancos, etc, fasciomiotendíneos. Para tal fim, l Normal
produzem contratura muscular, dor podem ser utilizados numerosos l Acrômio muito curvo ou com esporão
e impotência funcional dos membros recursos como a fisioterapia tradi- l Irregularidades no tubérculo maior
superiores. Esse mesmo quadro, no cional, a reeducação postural global,

entanto, pode ser causado por situ- as técnicas de relaxamento com 2. Ultra-sonografia12
l Normal
ações que nada têm com o trabalho biofeedback, a acupuntura, etc.
l Espessamento de bolsa subacromial
organizado. Pode acometer donas O aspecto mais importante do trata- l Rotura de tendão
de casa que passam horas a fio
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA I. CONTROLE DA DOR evitar o uso prolongado de medica-
SÍNDROME DO MANGUITO mentos que podem trazer distúrbios
ROTADOR: Controlar a dor é um dos procedimen- gástricos e outros efeitos colaterais
tos mais importantes no tratamento importantes. As infiltrações com
1. Dor da Síndrome do Pinçamento corticosteróides, feitas repetidamente,
2. Dificuldade para tarefas acima do Subacromial. É importante que se também devem ser evitadas. Quando
ombro saiba que, mesmo na presença de o tratamento prolongado for inevi-
3. Dificuldades para atividades de vida tável, é importante utilizar medica-
roturas completas do tendão do
diária (vestir, lavar, passar, dormir do
lado afetado) supra-espinhal é possível se obter mentos que tenham menor poder
4. Piora com esforços alívio considerável da dor, através lesivo contra a mucosa gástrica.
5. Piora à noite, com o decúbito da correção dos fatores de risco
6. Melhora quando o paciente se extrínseco, de medidas fisioterápicas Repouso ativo
levanta da cama adequadas, e do controle farma- Nas fases iniciais das síndromes de
7. No início, desaparece com analgé-
cológico do processo inflamatório pinçamento subacromial, a simples
sicos antiinflamatórios
8. Manobra do Pinçamento positiva associado. Em situações de Pinçamento interrupção da atividade que produz
9. Teste do Supra-espinhal positivo Subacromial, as medidas de analgesia a dor é suficiente para causar alívio
quando houver lesão completa do realizadas com meios físicos como dela e dos outros sintomas. Nos
tendão do supra-espinhal calor (obtidas com os numerosos estágios mais avançados, mesmo
aparelhos existentes no mercado), após a interrupção dos movimentos
TRATAMENTO DO frio e estímulos elétricos que inter- ou da postura estática, a dor tende a
PINÇAMENTO ferem com a condução da dor, persistir. Isso é particularmente
SUBACROMIAL PRIMÁRIO devem ser encarados como meios comum após períodos prolongados
auxiliares de tratamento e jamais de atividades. O repouso ativo
1. Controle da dor como os procedimentos principais. consiste na interrupção das tarefas
O sucesso do tratamento dependerá diárias por períodos frequentes
2. Ação terapêutica sobre os fatores sempre da compreensão que o tera- (cinco minutos a cada hora, por
intrínsecos (próprios do paciente) peuta tenha da fisiopatologia da sín- exemplo) e a realização de movi-
que favorecem o aparecimento de drome e de sua ação efetiva sobre mentos de alongamentos e posturas
doenças ocupacionais do Aparelho os distúrbios neuromotores associa- de relaxamento. Quando o paciente
Locomotor (desequilíbrios muscu- dos. Pode-se dizer que os meios de estiver utilizando aparelhos de imo-
lares, encurtamentos, instabilidade tratamento empregados hoje (calor, bilização, estes devem ser retirados e
glenoumeral, distúrbios posturais, frio, ondas elétricas), são os mesmos a articulação imobilizada deve ser
contraturas musculares, etc.). que tem sido empregados a centenas estimulada com massagens suaves,
de anos para tratamento de distúrbios alongamentos, etc.
3. Ação sobre os fatores extrínsecos músculo-esqueléticos. O que tem
que favorecem as doenças ocupa- mudado é a nossa compreensão dos 2. AÇÃO TERAPÊUTICA SOBRE
cionais do Aparelho Locomotor mecanismos que desencadeiam as OS FATORES INTRÍNSECOS
presentes na empresa e no domicílio doenças que causam os DMO. Essas
(pausas, rodízios, adequação posto mudanças tem permitido utilizar Eliminar encurtamentos/recu-
de trabalho, orientação para melhor as nossas velhas e eficazes perar amplitude de movimentos
trabalho doméstico, etc.). fontes de tratamento. A dor decorrente do pinçamento
subacromial tende a fazer com que a
4. Correção cirúrgica das causas Analgésicos antiinflamatórios pessoa evite elevar o braço e tenda a
primárias do pinçamento, quando Os diferentes usos dos medicamentos proteger o membro superior de
o tratamento clínico não for eficaz de controle da dor serão expostos encontro ao tronco. Isso leva ao
e o diagnóstico estiver seguramente no capítulo de Reumatologia. Cabe aparecimento de atitudes e posturas
estabelecido. salientar aqui a necessidade de se fixas que comprometem a função do
4
ombro. O tratamento dos encurta- Esse fenômeno é facilmente segue elevar o braço completamente.
mentos é feito com exercícios de observável na musculatura da coxa No entanto, o pinçamento subacromial
alongamento, realizados em sessões de uma pessoa que tenha sofrido produz inflamação crônica da bolsa
curtas, ao longo de todo o dia, com uma lesão do joelho. Observa-se a subacromial e bloqueio antálgico
a supervisão periódica do terapêuta presença de hipotrofia do quadríceps que retroalimenta o distúrbio
(2 a 3 vezes por semana) na clínica e a dificuldade que o terapêuta mecânico do pinçamento. A estimu-
ou no ambulatório de reabilitação. É encontra para recuperar a função e lação dos músculos infraespinhal e
preciso atenção para não confundir o trofismo da musculatura, enquanto redondo menor (rotadores externos,
a limitação de movimentos produzida o processo de reparação da lesão além de depressores da cabeça) e do
por encurtamentos (limitação estática) estiver em curso. músculo subscapular (rotador interno,
com a limitação decorrente do blo- além de depressor) pode ser realizada
queio neuromotor de proteção, que Nos ombros essa situação ocorre sem a elevação do braço (fig 2).
se instala em pacientes que tem um com muita frequência, porém, as
ou ambos os ombros instáveis (blo- mudanças do trofismo e o desequi-
queio dinâmico da amplitude de movi- líbrio funcional não são facilmente
mento). As limitações de movimentos observáveis porque os músculos do
decorrentes dessa segunda situação manguito rotador, os mais frequen-
conferem proteção ao ombro e o tera- temente acometidos, estão situados
pêuta não deve tentar eliminá-las. profundamente. Insistir em ganhar
Encurtamentos estáticos, por outro função - principalmente força mus-
lado, devem ser eliminados (fig 1)). cular - em paciente com o ombro
doloroso é ineficaz e pode causar
sofrimento ao paciente.
Excepcionalmente, pode não ser

aconselhável eliminar, por algum Fig. 2: O paciente realiza estimulação ativa
tempo, os fenômenos de bloqueio dos depressores da cabeça umeral, sem
antálgico. Na região cervical, por elevar o braço.
exemplo, o bloqueio antálgico pode
3. AÇÃO TERAPÊUTICA SOBRE
manifestar-se por meio de contratura
OS FATORES EXTRÍNSECOS
da musculatura paravertebral que
protege uma raiz comprimida por
O tratamento eficaz da síndrome do
uma hérnia de disco.
pinçamento subacromial associado
às doenças ocupacionais não será
Estimular coordenação dos
eficaz se o médico não puder atender
músculos depressores da cabeça
Fig. 1: Encurtamento dos músculos inseridos as necessidades de mudanças dos
umeral
no processo coracóide (peitoral menor, cora- fatores externos de produção da
Os músculos do manguito dos rota-
cobraquial e cabeça curta do bíceps do
doença. Com frequência, o pinça-
braço) podem ser identificados pela elevação dores tem como função a depressão
do ângulo inferior da escápula. mento é a consequência natural da
da cabeça do úmero, em resposta à
fadiga dos músculos do ombro, cau-
força criada pelo músculo deltóde,
Eliminar bloqueio antálgico sada por um posto de trabalho mal
para elevar o membro superior.
Todas as vezes que uma lesão ou um projetado ou por um programa de
Mesmo quando o tendão do músculo
processo doloroso se instala ao produção inadequado às condições
supra-espinhal se rompe, os três
redor de uma articulação, o sistema funcionais do trabalhador. Neste
músculos restantes são capazes de
nervoso central instala uma espécie caso, o tratamento clínico, por mais
exercer sua função de estabilização
de bloqueio reflexo, cuja função é a correto que seja, não será eficaz na
da cabeça umeral e o paciente con-
proteção da região comprometida. eliminação da dor.
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FATORES EXTRÍNSECOS volvidos em associação com o tra-
TENDINITES DO MANGUITO
QUE AFETAM O OMBRO: balho. Nessas pessoas, geralmente
mais jovens, a fadiga do tendão
SECUNDÁRIAS À
. Elevação repetida
ocorre, mais frequentemente, por INSTABILIDADE
. Objetos fora da área de alcance excesso de utilização, produzida pela GLENOUMERAL OCULTA
. Elevação de objetos pesados exposição intensa a fatores de risco
. Mudança abrupta de rotina de trabalho extrínsecos, ou então pela presença Acreditamos que a associação entre
. Contração estática prolongada (digitadores) de variações morfológicas (fatores instabilidade subclínica e lesão do
de risco intrínsecos ) que tornam os manguito rotador e/ou pinçamento
Condicionamento tarefa-específico ombros das pessoas suscetíveis aos subacromial possivelmente seja mais
Atividade repetitivas favorecem a esforços físicos, mesmo quando sua frequente do que se imagina, porque:
instalação de padrões de utilização intensidade e duração não sejam fla-
e adaptação anormais dos diferentes gradamente exageradas. É por isso 1. em nossa experiência temos veri-
grupos musculares envolvidos nos que muitos pacientes apresentam ficado que existe um número con-
gestos de trabalho. Por exemplo, um distúrbios musculoesqueléticos ocu- siderável de pacientes que apresen-
caixa de banco tende a desenvolver pacionais e lesões do manguito rota- tam pinçamento e tendinopatia do
força e resistência muscular no dor no ombro e membro superior manguito rotador, sem que seja pos-
deltóide anterior e trapézio superior, não dominantes. sível comprovar a existência de
contraturas do peitoral menor e estreitamento anatômico do túnel do
fraqueza relativa dos músculos Por vezes, no entanto, o processo supra-espinhal10;
deltóide posterior, infra-espinhal e inflamatório localizado no espaço 2. as variações morfológicas liga-
trapézio médio e inferior. O trata- subacromial é tão grande que o tra- mentares encontradas nos ombros
mento eficaz dessa situação requer o tamento conservador não consegue de pacientes com dor no ombro e
reconhecimento dos padrões anormais fazer regredir os sintomas com eficácia. que nunca sofreram traumatismos
de adaptação e o trabalho ativo, Nessas criscunstâncias, a artroscopia importantes são muito frequentes10.
visando condicionar os diferentes é um recurso importante para, com Dessa maneira, a articulação pode
grupos musculares a executar suas um mínimo de morbidade. realizar a apresentar instabilidade subclínica,
tarefas adequadamente. retirada do tecido inflamado do ombro ou seja, não tão grande a ponto de
e, ao mesmo tempo, realizar um produzir sintomas de instabilidade
O alongamento das estruturas inventário preciso das lesões existentes. glenoumeral, mas suficiente para
encurtadas e o fortalecimento dos Em muitos casos, a sinovectomia da produzir tendência para a movimen-
músculos mais fracos tendem a bolsa sinovial crônicamente inflamada tação anormal da cabeça umeral.
restabelecer o equilíbrio funcional permite produzir alívio considerável Isto leva a sobrecargas nos tendões
do ombro. Para os profissionais da dor e permite que se inicie, pre- do manguito rotador que, por sua
mencionados, os programas de cocemente, o programa de reabili- vez, produzem distúrbios funcionais
resistência seletiva da musculatura tação correto. Nas raras vezes em capazes de acarretar pinçamento
mais utilizada é importante. que existe diminuição anatômica do subacromial4; e
espaço subacromial, a espessura (ou 3. porque muitos dos pacientes com
4. TRATAMENTO CIRÚRGICO a curvatura do acrômio) pode ser pinçamento subacromial, mesmo no
DA SÍNDROME DO MANGUITO diminuída com o auxílio de uma grau III de Neer, melhoram muito
ROTADOR freza artroscópica de osso. com o tratamento conservador,
Nos pacientes mais idosos, podem voltado para o fortalecimento dos
A acromioplastia, procedimento estar presentes roturas do manguito músculos estabilizadores ativos da
comumente utilizado para tratamento rotador, cuja presença pode não articulação glenoumeral.
cirúrgico da síndrome do manguito estar associada com o trabalho e sim
rotador que ocorre em pessoas com com processos degenerativos ainda
idade superior a 40 anos, não tem não totalmente compreendidos.
indicação tão frequente, quando se
trata de doente com sintomas desen-
6
No estudo que realizamos em 199210 do manguito rotador. Isto acontece cada 2 horas, durante o dia). Ritmo
verificamos que 27 (56,25%) dos porque os grandes recessos articu- de execução e padrão de movimen-
pacientes com dor no ombro, o lares, criados pelas variações mor- tos são fatores muito importantes.
exame artroscópico permitiu detectar fológicas cápsuloligamentares, impe- Com frequência, o terapeuta precisa
a presença de anormalidade do dem que a estabilização passiva da supervisionar a realização dos exer-
complexo cápsuloligamentar anterior, cabeça umeral se faça de maneira cícios para garantir que sejam exe-
dos quais destacaram-se as anomalias normal, ocasionando incoordenação cutados adequadamente.
ligamentares e a presença de um e sobrecarga dos músculos rotatores
grande recesso anterior, característica do ombro. 3. AÇÃO TERAPÊUTICA SOBRE
que torna a articulação glenoumeral OS FATORES EXTRÍNSECOS
instável2,3,5,7. As variações do liga- O tratamento das causas primárias
mento glenoumeral médio, isolada- da instabilidade não pode ser feito Movimentos repetitivos que incluam
mente, foram muito mais frequentes conservadoramente. No entanto, elevação ou manutenção prolongada
(17/27), enquanto as anomalias iso- muitos dos pacientes com pinçamen- dos ombros em abdução, precisam
ladas do ligamento glenoumeral to subacromial secundário à instabi- ser limitados a um nível compatível
inferior aparecem em (4/27) e lidade experimentam uma grande com a capacidade funcional das pes-
ambos os ligamentos apresentavam melhora com a estimulação da con- soas que operam o posto de traba-
sinais de insuficiência em (6/27). tração coordenada dos músculos lho. Frequentemente, bastam adap-
depressores da cabeça umeral (subs- tações relativamente simples do
É interessante ressaltar que os acha- capular, infra-espinhal e redondo processo de produção para que este
dos relacionados à presença de for- menor) e com o fortalecimento objetivo seja atingido.
mas ligamentares do tipo IV descritos global dos músculos do ombro e da
por DePalma3, são diferentes dos cintura escapular.
encontrados em nossa população. TENDINITE DA CABEÇA
Os exercícios para estimulação do LONGA DO BÍCEPS DO
manguito depressor são feitos com BRAÇO
TRATAMENTO DO um pedaço de borracha tubular
PINÇAMENTO dessas usadas para garrotear o O tendão da cabeça longa do bíceps
SUBACROMIAL braço, quando se quer injetar medi- pode sofrer as consequências dos
SECUNDÁRIO cação endovenosa (fig. 3). movimentos repetitivos e das insta-
Prescrevemos séries com poucas bilidades glenoumerais e apresentar
I. CONTROLE DA DOR repetições dos movimentos, estimu- tendinites ou mesmo roturas. O
lados pela borracha tubular, que tratamento, nestes casos, se confunde
Deve ser reallizado seguindo-se os deverão ser realizadas várias vezes com os procedimentos utilizados
mesmos critérios delineados para as ao dia (por exemplo, 8 repetições para tratar o pinçamento subacromi-
causas primárias. al e as lesões do manguito rotador.
A rotura completa isolada do tendão
2. AÇÃO TERAPÊUTICA SOBRE do bíceps é rara.
OS FATORES INTRÍNSECOS
A causa mais comum de pinçamento TENDINITE CALCIFICANTE

secundário associada ao trabalho é a E DMO
instabilidade glenoumeral oculta, na
qual as anomalias cápsuloligamenta- A tendinite calcificante é uma doença
res, apesar de não serem suficiente- que atinge, mais comumente, os
mente intensas para produzir luxação tendões do manguito dos músculos
glenoumeral, propiciam o apareci- Fig. 3: Borracha tubular, encontrada em rotadores do ombro. Sua natureza é
mento de sobrecargas nos tendões farmácias ou em casas que comercializam
desconhecida, existindo algumas
artigos de borracha.
7
teorias - não totalmente compro- de maneira que a exploração intra e
vadas - para explicar o acúmulo de extra-articular seja a mais completa
cristais nos tendões. O foco de calci- possível e todos os aspectos conheci-
ficação pode comportar-se de dos da patologia do articular sejam
maneiras diversas: avaliados.
1. Produzindo uma sinovite química 3. Assintomática. Por vezes a tendi-

extremamente intensa, durante a nite calcificante constitui apenas um
qual o paciente sente dores muito achado radiográfico. Nesses casos
fortes. Esta é uma situação de não é necessário qualquer tratamen-
urgência, que requer a atuação rápi- to.
da e segura do ortopedista. O trata-
mento se baseia na injeção de 5 a 8 BURSITE DO OMBRO
centímetros cúbicos de Lidocaína a
0,5% associados com uma ampola A bolsa (bursa) subacromial é uma
de corticóide no interior da bolsa estrutura localizada no espaço suba-
subacromial e da administração de cromial, entre o acrômio e os
analgésicos por via oral. Em tendões do manguito rotador.
pacientes que toleram baixas tem-
peraturas locais, a utilização de Como todas as bursas, a bolsa suba-
bolsa de gelo, sobre a região do cromial é recoberta por membrana
deltóide é um complemento terapêu- sinovial e pode sofrer processos
tico eficaz. O repouso ativo deve ser inflamatórios em várias condições.
instituído, com uso de tipóia ou Em verdade, a bursite do ombro
aparelho imobilisador de lona, que raramente é consequência de doença
deve ser retirado cada duas horas, primária, como artrite reumatóide
durante o dia, para estimulação ou infecção. Na maioria das vezes, a
suave do ombro, dentro dos limites inflamação da bursa é consequência
impostos pela dor. Outras medidas de alguns processo subajacente,
auxiliares como estimulação trans- como o pinçamento subacromial ou
cutânea podem ser úteis no controle a tendinite calcificante. Esse é o
da dor. motivo pelo qual o tratamento das
bursites e, com muita frequência,
2. Produzindo sinovite crônica, de ineficaz. Para que a inflamação desa-
intensidade média a moderada, que pareça é necessário tratar a(s) sua(s)
responde aos analgésicos comuns causa(s) e não apenas injetar cor-
mais recidiva tão logo o controle ticóides ou empregar meios físicos,
medicamentoso seja interrompido e como o calor ou o frio, no espaço
piora com cinesioterapia. Nessa situ- subacromial e na região deltóidea.
ação, se após tentativas suscessivas
de tratamento conservador não se
conseguir abolir os sintomas, a
exerese do foco de calcificação pode
ser feita por via artroscópica.
Durante a cirurgia é importante que
o cirurgião conheça bem os aspectos
da patologia artroscópica do ombro13,
8
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
Prof. Dr. Vilnei Mattioli Leite através do exame das artérias radial exemplo em músculos anômalos,
Prof. Dr. Walter Albertoni e ulnar utilizando o teste de Allen. mas são procedimentos de exceção.
Prof. Dr. Flávio Faloppa Examinamos ambos os punhos simul- O ultrason é um exame inespecífico
tâneamente fazendo compressão para a síndrome do túnel de carpo,
A síndrome do túnel do carpo é a com o polegar sobre a entrada do sendo mais indicado para as tenossi-
mais comum das neuropatias com- nervo mediano no túnel do carpo. novites.
pressivas do membro superior. O teste de Phalen com flexão ou
Faremos uma abordagem prática do extensão de ambos os punhos também Apesar dos exames complementares
diagnóstico e da conduta para os é utilizado para provocar dor, seme- mais sofisticados o diagnóstico con-
portadores desta patologia. lhante à dor noturna do paciente. tinua sendo clínico.
QUEIXAS DO PACIENTE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMENTO

Habitualmente o paciente queixa-se A síndrome do túnel do carpo pode Em pacientes cujas queixas estão
de parestesias e dores imprecisas ao ser provocada por um grande número relacionadas com LER, em princí-
nível do punho e dos dedos que fre- de afecções tais como artrite reuma- pio, o tratamento deve ser conser-
quentemente se irradia para o ante- tóide, alterações da tireóide, mieloma vador. Existe um componente emo-
braço e braço. Como nas demais sín- múltiplo, diabetes, trauma, alcoolismo, cional muito grande acompanhando
dromes compressivas, a dor noturna tumores locais, menopausa e também as lesões por esforços repetitivos e a
é a queixa clínica mais comum. relacionado à gestação. Para o trata- presença de uma cicatriz cirúrgica
A dor mais frequente é a do tipo mento adequado é necessário saber- confirma ao paciente a presença de
formigamento e pode ser de intensi- mos o diagnóstico correto e para uma lesão importante, impedindo a
dade moderada não impedindo o tanto devemos procurar excluir cada sua conscientização dos aspectos psi-
sono do paciente ou bastante intensa uma destas situações. cológicos envolvidos na LER.
a ponto de o paciente acordar à Os sinais de compressão do nervo A partir do diagnóstico de síndrome
noite por causa da dor. mediano também devem ser procu- do túnel de carpo iniciamos o trata-
A dor e as parestesias costumam rados proximalmente ao nível do mento conservador. O paciente é
aumentar quando existe maior utiliza- pronador redondo ou do lacertus imobilizado por duas semanas e é
ção da mão e do membro superior. bicipital. O cuidadoso exame da coluna feita prescrição de antiinflamatórios.
cervical deve sempre acompanhar o Após este período utiliza-se tala
exame do membro superior para noturma por mais duas semanas. Se
EXAME FÍSICO
BURSITE DO OMBRO procurar compressões neste nível. não houver melhora pode ser feita
Em pacientes com compressão crônica infiltração com corticosteróides na
do nervo mediano podemos encontrar EXAMES COMPLEMENTARES bainha dos flexores.
sinais de paralisia e atrofia da mus- Durante este período o paciente é
culatura tenar com impossibilidade Como rotina devemos fazer um exame avaliado emocionalmente: se é estável,
do movimento de oponência do radiográfico do punho e da região se quer voltar a trabalhar, se colabora
polegar. Em pacientes com LER, cervical para excluir patologia óssea. com o tratamento e se não existem
quando encaminhado mais precoce- A função da tireóide e o nível de maiores litígios entre ele e empresa
mente, não encontramos nenhuma glicemia devem sempre ser avaliados. onde trabalha. Se o médico não está
alteração no volume da região tenar. A eletroneuromiografia é o exame que seguro nesta avaliação deve procurar
As queixas são vagas e imprecisas e nos vai dar a localização da lesão. auxílio de outro profissional especia-
para o diagnóstico é importante o Os cortes de tomografia computado- lizado na área psicológica.
mapeamento da área sensitiva do rizada ou ressonância magnética Quando as realizamos o tratamento
nervo mediano. podem nos ajudar quando houver cirúrgico costumamos utilizar
Devemos examinar a integridade suspeita de alteração anatômica incisão cirúrgica na borda da
dos arcos superficiais e profundo importante na região como por eminência hipotenar na palma da
9
mão com prolongamento de 2cm destes tendões. Após fechamento de O bom relacionamento médico-
para o antebraço. (fig 4). pele o paciente é imobilizado por paciente e uma empresa que permita
duas semanas. Antes de retornar ao o retorno rápido do paciente ao tra-
trabalho o paciente deve ser seguido balho mesmo em outra função
pelo terapeuta da mão durante 2 a 3 fazem um bom resultado.
semanas. Quando é indicada a cirurgia em
pacientes instáveis os resultados são
Podemos também abrir a retinácula decepcionantes com qualquer tipo
através de endoscopia ou do retina- de tratamento.
culótomo de Paine, possibilitando
uma abordagem com incisão cirúrgica
Fig. 4 - Incisão para abertura do túnel do carpo mínima.
Quando estivermos diante de um
Esta abordagem permite também o paciente instável emocionalmente, o
acesso ao canal de Guyon por onde mesmo deve ser encaminhado para
passa o nervo ulnar (fig 5). o tratamento com psiquiatra ou
psicólogo preferentemente com
experiência em LER.
RESULTADOS
Os resultados cirúrgicos são bons

quando existe colaboração do
paciente, já que a técnica cirúrgica
Fig. 5 - Exposição da artéria e veia ulnar em si é pouco agressiva. Algum grau
O ligamento transverso é seccionado, de dor ao nível da cicatriz pode estar
o nervo mediano é exposto e exami- presente por alguns meses, mas a dor
nado (fig 6). noturna praticamente desaparece a
partir da segunda semana. Quando
encontramos causa de compressão
por variação anatômica, como por
exemplo músculos anômalos, os
resultados são uniformemente bons
(fig 7).
Fig. 6 - Abertura do canal do carpo com

exposição do nervo mediano que apresenta
sinais de compressão na entrada do canal.
Os tendões flexores também são

examinados e feito exame anátomo-
patológico de fragmento da sinovial.
Quando existe sinovite importante Fig. 7 - Presença de músculos anômalos
pode ser feita também a sinovectomia dentro do túnel do carpo
10
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS

MÚSCULO-ESQUELÉTICOS OCUPACIONAIS
O ENFOQUE DO REUMATOLOGISTA
Dr. Milton Helfenstein incidência de enfermidades1. mudanças nos equipamentos e pro-

Dr. Daniel Feldman mover métodos de redução do
ESTRESSE POSTURAL estresse postural15.
INTRODUÇÃO Estudos demonstram que a flexão REGIÕES MAIS AFETADAS

do tronco, inclinações laterais ou PELOS DMO
Nos últimos anos, o número de rotações da coluna, aumentam o
diagnósticos de DMO, por diversos estresse mecânico na musculatura Geralmente os locais mais afetados
motivos, vem crescendo rapidamente para-vetebral e nos discos interver- são os ombros, os punhos e os
no nosso país. A cura e o retorno ao tebrais24; e a flexão prolongada dedos, a coluna cervical e lombar.
trabalho dependem sempre de medi- pode ocasionar níneis importantes A complexa estrutura do ombro
das preventivas ou corretivas, no de fadiga5. Posturas estáticas e permite que essa articulação, entre
ambiente de trabalho, envolvendo demoradas do tronco, como a incli- todas as outras, exerça a maior
atenção, tanto aos fatores ergonômi- nação anterior prolongada, pode amplitude de movimentos. Porém,
cos, como aos fatores educacionais aumentar o risco de dor lombar6,7. essa condição de estabilidade deixa-a
do trabalhador ( treinamento, aper- mais suscetível de vir a sofrer algu-
feiçoamento e condicionamento ). Métodos individuais de trabalho, ma lesão. À medida em que os
como por exemplo, técnica para braços afastam-se do corpo, se
É importante salientar que num levantar objetos, podem limitar a acelera a fadiga. Para minimizar a
determinado trabalho, diversos extensão de inclinações e rotações fadiga muscular no trabalho, deve-se
fatores devem ser periodicamente do tronco e da coluna vertebral evitar a elevação dos braços acima
avaliados, particularmente: o design durante a execução de tarefas manu- dos ombros; evitar também tarefas
do local, a implementação de estra- ais. com as mãos acima da cabeça; man-
tégias ergonômicas, avaliação dos ter os cotovelos próximos ao corpo
fatores biomecânicos e antropomé- A avaliação do estresse postural num e dobrados entre 90° e 110°; evitar
tricos, a redução da força envolvida, local de trabalho tem sido de rara uso da força por períodos prolonga-
a redução do grau de repetitividade, ocorrência, principalmente devido dos; aplicar a menor quantidade de
a eliminação de posturas impróprias. ao tempo requerido para a contínua força permissível; manter os uten-
Todos eles visando reduzir a coleta de dados quantitativos postu- sílios sempre ao alcance.
incidência ou o agravamento de rais. Por este e outros motivos
uma possível patologia. foram desenvolvidos vários sistemas Uma inclinação da cabeça com
de análise de posturas12,14, entre eles ângulo maior que 30° e por tempo
As tarefas devem respeitar os fatores um sistema computadorizado desen- prolongado, pode levar ao descon-
constitucionais de cada indivíduo: volvido no centro de ergonomia da forto e à dor. Além disso, a flexão
sexo, biotipo, idade, condição física Universidade de Michigan, que con- ou a extensão exagerada do pescoço
e psicológica. Os equipamentos e os tribui na avaliação dos diversos tem que ser evitada. Toda a estação
instrumentos devem ser apropriados. fatores que interagem nas atividades de trabalho deve ser projetada para
Os trabalhadores devem ser devida- do trabalho e que causam tal permitir à coluna vertebral uma
mente treinados e condicionados estresse. posição neutra enquanto o indivíduo
antes de efetivarem seus empregos. trabalha. Deve-se manter todos os
Esse sistema foi aplicado para estu- materiais em frente ao trabalhador
Existem, por exemplo, programas dar operários na linha de montagem numa altura apropriada, se neces-
educacionais sobre padrões e ativi- de uma indústria automobilística, e sário usar cadeiras giratória e com
dades dos membros superiores em os resultados da análise foram uti- altura ajustável, evitando inclinações
operários industriais de risco, que lizados para identificar causas e rotações com a coluna, evitando
podem trazer benefícios na prevenção, específicas de sobrecarga postural e, posturas estáticas prolongadas e
ou pelo menos, na diminuição da consequentemente, desenvolver alternando posturas frequentemente
11
durante o turno de trabalho. Portanto, o primeiro passo deve ser
TRATAMENTO DOS DMO
dirigido à tentativa de se estabelecer
Os fatores não-ocupacionais pre- um diagnóstico preciso, e de se iden-
cisam ser também avaliados, espe- tificar e eliminar os fatores causais. O tratamento deve sempre conter a
cialmente em relação a práticas de correção dos fatores ergonômicos e
ginástica, esporte, atividades manu- Todas as enfermidade classificadas dos fatores biomecânicos envolvidos.
ais, hobbies, lazer, trabalho domésti- como DMO (LER), têm incidência O repouso do membro afetado deve
co, instrumentos musicais, etc. comum na população em geral e, ser valorizado na fase aguda. O uso
Talvez, em certos casos, esses fatores por esse motivo, em muitas circuns- de órteses adequadas pode ser
possam ser contributórios para o tâncias pode ser extremamente difí- necessário nesta fase. A reabilitação
quadro clínico. cil considerar um determinado tra- deve ser instituida tão rápido quanto
balho ou ocupação como o agente permissível, evitando o desuso e a
Em suma, vários estágios devem ser causal. Devem ser sempre questio- atrofia.
seguidos para se reduzir os riscos de nadas as outras possíveis etiologias e
acidentes e de patologias associadas os fatores não ocupacionais precisam Medidas fisioterápicas, entre elas a
ao esforço cumulativo, iniciando-se ser considerados. termoterapia, a eletroterapia e a
pela aplicação de um projeto ergonô- hidroterapia, podem trazer benefício.
mico, boa seleção, aprendizagem de Se determinada ocupação não for A cinesioterapia, envolvendo exercí-
técnicas e condicionamento, além de considerada como a causa aparente, cios isométricos e isotônicos, passivos
respeito aos fatores biomecânicos. deve ser então avaliado se tal ocu- e ativos, devem fazer parte da abor-
pação pode estar sendo um fator dagem terapêutica, porém nos devi-
Todavia, se um trabalhador apresen- agravante. dos momentos e com cargas com-
tar sintoma(s), é extremamente patíveis.
importante que o mesmo noticie Entre as patologias responsáveis
sua(s) queixa(s) nos primeiros dias, pelas queixas localizadas ou regio- Além de medicamentos analgésicos,
e esforços devem ser prontamente nais, as mais frequentemente diag- antiinflamatórios, e relaxantes mus-
iniciados para não permitir qualquer nosticadas são: 1. as doenças culares de diversas categorias farma-
progressão. tendíneas inflamatórias e 2. as neu- cológicas, podemos fazer uso de cor-
rológicas periféricas compressivas, e ticóides sistêmicos ou locais, desde
que afetam principalmente os mem- que bem indicados.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS bros superiores:
DOS DMO Raros casos necessitarão de trata-
1. Tendinite do supra espinhoso e mento cirúrgico. Essa opção, deve
Os DMO envolvem uma conste- da cabeça longa do bíceps, epicondi- ficar reservada para casos de ruptu-
lação de manifestações clínicas, que lites medial e lateral, tenossinovites ras tendíneas ou para casos de sín-
se estendem desde patologias bem estenosantes (De Quervain, dedo dromes neurológicas compressivas
definidas e de, relativamente, fácil em gatilho), e as tendinites do que não responderam ao devido
diagnóstico, até síndromes dolorosas punho. tratamento conservador.
crônicas de gênese multifactorial,
muitas vezes superpostas com aspec- 2. Síndrome do desfiladeiro torácico, Essas patologias regionais quando
tos psicológicos importantes e diver- Síndrome do supinador, Síndrome bem manejadas apresentam, de
sos sintomas disfuncionais (pareste- do pronador redondo, Síndrome do maneira geral, um prognóstico
sias, cefaléia, cansaço, tontura, túnel cubital, Síndrome do canal de favorável, com a maioria dos indiví-
zumbido, sensação de inchaço, pal- Guyon e, muito mais comumente, a duos apresentando recuperação para
pitações, constipação, dismenorréia, Síndrome do túnel de carpo. o trabalho. No entanto, um grande
dificuldade de concentração e de desafio para o tratamento da chama-
memória, alterações do humor e do da LER permanece para os casos
comportamento, etc).
12
crônicos e difusos, com dores gene- perfeicionismo), depressão, somatização, ração de energia, podem ser neces-
ralizadas, acompanhadas de diversos tendência a sentimentos de desânimo sários os psicotrópicos diazepínicos
sintomas disfuncionais, com uma e baixa auto-estima22,26. ou os antidepressivos tricíclicos.
pobreza de achados físicos e de Geralmente, os mais benéficos são a
exames complementares, e que afeta O suporte psicológico é, no mínimo, imipramina e o cloridrato de
uma grande proporção dos tão importante quanto o tratamento amitriptilina, porém muitos outros
pacientes com este diagnóstico. medicamentoso e fisioterápico. O podem ser prescritos.
uso de intervenções cognitivo-com-
Muitos desses pacientes preenchem portamentais pode mudar os níveis Além do trabalho de condiciona-
os critérios universalmente aceitos do de frustração, raiva e desamparo mento físico e de cinesioterapia, a
Colégio Americano de Reumatologia que tão comumente afetam esses fisioterapia pode trazer benefícios
para a Síndrome da Fibromialgia17 e, pacientes. através da hidroterapia e da
na verdade, esses pacientes em nada eletroterapia.
diferem dos pacientes com diagnóstico A psicoterapia deve abranger: técni-
de Fibromialgia vistos em con- cas de relaxamento (por exemplo A infiltração de trigger points e de
sultórios ou hospitais18, exceto por biofeedback); aprimoração de habili- tender points pode ser efetiva. Deve
estarem fora do cenário ocupacional dades cognitivas para melhor ser indicada quando: (a) a dor esti-
e não estarem envolvidos em litigação enfrentar a dor, o estresse e as ver interferindo com funções essen-
trabalhista19. emoções negativas; abordagens de ciais, como por exemplo, dormir ou
modificações sensoriais (por exem- dirigir; (b) ajudar a restabelecer
Outros pacientes, com quadro clínico plo hipnose) para ajudar no controle uma completa amplitude de movi-
semelhante, porém com dor regional, da dor27; instruções para melhorar mentos; (c) eliminar a irradiação de
podem ser diagnosticados como por- o nível de comunicação entre uma dor ativa, como ocorre na infil-
tadores de síndromes miofasciais. supervisores, colegas de trabalho e tração do trigger point na síndrome
familiares; treinamento de técnicas miofascial28,29.
De qualquer forma, independente- que possam ajudar nos problemas
mente do rótulo diagnóstico, o emocionais do trabalho e do lar. A terapia ocupacional pode trazer
tratamento é o mesmo. Muitos modificações ou implementações no
autores, mesmo não diagnosticando Com um adequado condicionamen- trabalho e no lar e oferecer ensina-
com Síndrome da Fibromialgia, to físico reduzem-se as possibilidades mentos para simplificações de tarefas.
fazem a abordagem terapêutica da de ocorrer fadiga, portanto a boa
considerada LER crônica e difusa forma física contribui potencialmente A acupuntura pode contribuir no
de uma maneira multidisciplinar, para o retorno ao trabalho e para controle da dor, no relaxamento
sempre abarcando, entre outros manter um bom padrão de produ- muscular e, consequentemente, na
fatores, os aspectos psicológicos, a tividade. Um regime diário de exer- diminuição do consumo de medica-
qualidade do sono, o condiciona- cícios deve ser baseado no nível de mentos e de seus efeitos indesejáveis.
mento aeróbico e os exercícios de força, flexibilidade e capacidade
alongamento20,21. aeróbica de cada indivíduo em Apesar dessa abordagem terapêutica
relação às demandas de seu prévio ampla, muitos pacientes permanecem
Além de cuidadosa investigação dos trabalho ou de uma possível nova sintomáticos, particularmente aqueles
fatores ergonômicos e biomecânicos função mais factível. O alongamento que são deprimidos, que estão insa-
no ambiente de trabalho, é imperati- dos membros e da coluna melhora a tisfeitos com seu trabalho, que
vo uma avaliação do traço e estado flexibilidade, evitar retrações, acreditam ter adquirido lesões
psicológico do indivíduo, principal- favorece o relaxamento e a liberação através das atividades desse trabalho
mente no que concerne à ansiedade de metabólitos musculares. e que estão envolvidos em litígio
(padrões de tensão, apreensividade, Para melhorar a qualidade do sono, trabalhista30,31.
capacidade de relaxamento, e proporcionar descanço e recupe-
13
É imperativo que os profissionais Ou seja, os pacientes devem ser podem ser úteis. Não há indicação
envolvidos com estes pacientes tratados farmacologicamente da nenhuma para o uso crônico de cor-
reconheçam essas possibilidades e mesma maneira que são tratados os ticoesteróides nestes pacientes.
direcionem suas atenções para a portadores das mesmas doenças mas
eliminação desses fatores, ou então, que não tem relação com a profissão A injeção local de corticóides (infil-
terão maior incidência de pacientes exercida. tração), é uma medida terapêutica
refratários. bastante difundida para o tratamen-
Nenhuma preparação parece ser to de doenças regionais ou localiza-
superior a outra, pois o mecanismo das nas bolsa sinoviais e bainhas
CONTROLE de ação é semelhante; quanto aos tendíneas. Não há na literatura tra-
MEDICAMENTOSO DA DOR efeitos colaterais, os antiinflamatórios balhos demonstrando que esta
mais modernos tem um perfil as modalidade é superior ao uso
Os principais grupos de medicamen- vezes menos tóxico que os outros sistêmico destas drogas, especial-
tos utilizados no tratamento dos mais antigos, e a idiosincrasia do mente os preparados convencionais
DMO são os seguintes: paciente é muito importante. Os de Betametasona ou Dexametasona
antiinflamatórios que agem como de depósito, que seguramente são
ANALGÉSICOS bloqueadores específicos da enzima absorvidos pela circulação logo após
ciclooxigenase-2, ainda não tem a injeção local. Já o uso de
O uso de analgésicos não narcóticos tempo de estudo prático para esta- Hexacetonida de Triancinolona, que
(paracetamol, dipirona), está indica- belecer o seu verdadeiro perfil tera- não é absorvida, acaba com este
do nos pacientes com quadros agu- pêutico e tóxico. problema. Por outro lado não se
dos, relacionados à postura, como sabe a sua segurança quanto à inte-
torcicolos e lombalgias, mas não Uma nota de cautela faz-se imprescin- gridade de ligamentos e tendões.
tem indicação nos processos que são dível. Cada vez mais são descritos
basicamente inflamatórios, como os efeitos colaterais dos antiinflama- Se os sintomas não forem localiza-
tendinites e bursites. Quando a sin- tórios, tanto a curto como a longo dos, não devemos tentar infiltrar
tomatologia dolorosa se prolonga prazo, por isto, só devem ser utiliza- múltiplos locais pois o risco de infec-
por mais de três meses, estes pacien- dos quando houver certeza do diag- tar uma bolsa ou uma articulação
tes se comportam como portadores nóstico e especialmente de que o fica preocupante
de Síndromes Dolorosas Crônicas, processo inflamatório está presente.
sejam regionais ou difusas e o uso ANTIDEPRESSIVOS
de analgésicos pode agir sinérgica- CORTICOESTERÓIDES
mente ao de outras drogas, no con- O controle dos processos dolorosos,
trole da dor. O uso de corticoesteróides sistêmi- especialmente crônicos, dependem
cos, tanto por via oral como por via da regulação de diversos mecanismos
ANTIFLAMATÓRIOS parenteral, é bastante controvertido, implicados na gênese do distúrbio.
NÃO HORMONAIS principalmente devido ao perfil de Assim, as vias nociceptivas periféri-
efeitos colaterais desta drogas. cas, os neurônios do corno posterior
Os pacientes que apresentam Contudo, quando usados por um da medula e os tratos ascendentes,
quadros inflamatórios localizados, período de tempo curto (geralmente formam um sistema complexo que
especialmente as tendinites dos inferior a quatro semanas) os efeitos regula a chegada de informações
extensores ou dos flexores do carpo, tóxicos podem equivaler-se em seve- nociceptivas ao córtex cerebral, com
epicondilites laterais e mediais e a ridade e frequência aos causados um balanço final de facilitador, As
síndrome de impingement do pelos antiinflamatórios não hormo- vias descendentes, especialmente as
ombro, certamente se beneficiam nais, portanto, naqueles pacientes serotonino-dependentes, as noradre-
com o uso destas medicações, em mais sintomáticos, e com processo nérgicas e dopaminérgicas, formam
doses plenas e por tempo adequado. inflamatório comprovado, eles o sistema inibidor.
14
As drogas antidepressivas, especial- COMENTÁRIOS FINAIS

mente os derivados tricíclicos, agem
em diferentes níveis desta complexa A prevenção e o tratamento dos DMO
malha. Em doses inferiores às neces- são extremamente complexos e difíceis.
sárias para o tratamento de depressão, Torna-se essencial examinar a inten-
os tricíclicos inibem a secreção de cionalidade das suas manifestações dentro
Substância-P na medula (principal do contexto ocupacional. Certamente as
neurotransmissor facilitador), crenças e convicções do indivíduo
aumentam a secreção de Serotonina exercem influência em seu restabeleci-
(principal mediador inibidor), além mento.
de terem propriedade de analgésicos
periféricos e induzirem à uma melhor Além disso, é extremamente importante
qualidade do sono, como já men- a conscientização do empregador quanto
cionado. a necessidade do treinamento de seus
funcionários para as tarefas que lhes
Mais de 80% dos pacientes com são incumbidas, dando preparo técnico,
Distúrbios Musculoesqueléticos educação postural, ritmo e velocidade
Ocupacionais, os tem por tempo adequados, duração da jornada e dos
superior a três meses e todos estes intervalos de trabalho apropriados,
tem o perfil do paciente com dor respeito aos fatores ergonômicos e, de
crônica. Por isto o uso de antidepres- suma importância, constituíndo um bom
sivos é fundamental para controle ambiente de trabalho, com reconheci-
do sintoma doloroso. Eles devem mento aos seus funcionários.
ser usados em doses inferiores às
usadas para tratar depressão, a não Pois, seguramente, o indivíduo que tem
ser que esta esteja presente no preparo e satisfação com o seu trabalho,
quadro clínico. será mais produtivo, menos sintomático
e com esse trabalhador estaremos ini-
ciando a prevenção dos DMO.
15
ACUPUNTURA NA LER
Dr. Eduardo Francisco pois o sistema nervoso é específico torno de 140000 microvolts quando
de Oliveira e SIlva em relação à via de condução de a agulha é fixada entre os dedos do
Dr. Ysao Yamamura estímulos e, em consequência, as acupuntor. O potencial elétrico for-
respostas também são específicas. O mado na ponta da agulha e a dife-
estímulo originado pela agulha de rença de constituição metálica do
acupuntura pode variar de acordo cabo e corpo/ponta, depende tam-
ELETROFISIOLOGIA DO
com a manipulação efetuada na bém dos efeitos de ondas eletromag-
PONTO DE ACUPUNTURA néticas do ambiente que agem sobre
agulha, a intensidade, o movimento
giratório no sentido horário ou anti- a agulha de acupuntura, transfor-
Estudos recentes no campo da
horário, e a frequência. Estes estí- mando-a numa espécie de antena
eletrofisiologia evidenciaram em
mulos determinam a liberação de receptora. As radiações naturais e
algumas áreas da pele um aumento
neurotransmissores específicos nas artificiais existentes na natureza
de condutibilidade e diminuição da
sinápses, excitando-as ou inibindo-as, denominadas por Becker (fontes de
resistência elétrica, características
provocando respostas distintas. Os poluição eletromagnéticas), intera-
estas coincidentes com a clássica
antigos chinezes preconizavam que gem com efeito antena da agulha de
descrição dos pontos de acupuntura.
para se tonificar um ponto de acupuntura, transmitindo-se ao
Comprovou-se também que a dife-
acupuntura deve-se-ia fazer movi- homem.
rença de potencial elétrico da pele
mento giratório da agulha no senti-
nestes pontos não é constante, vari-
do horário ou direcioná-lo obliqua- MECANISMO DE AÇÃO DA
ando de acordo com a influência de
mente no sentido da corrente de ACUPUNTURA
fatores externos e internos ao corpo
energia do canal, sendo que para
humano. Entre estes fatores exter-
sedar, dever-se-ia proceder de forma As fibras A-delta, ou do grupo III, e
nos identifica-se temperatura do
inversa. Estas técnicas de manipu- as fibras C ou do grupo IV são as
ambiente, o horário e as estações do
lação do ponto de acupuntura e as principais fibras correlacionadas
ano. Nos fatores internos, evidenci-
respostas obtidas tem respaldo cien- com o estímulo da agulha de
am-se as fadigas, as emoções e as
tífico uma vez que na forma de estí- acupuntura. Estudos realizados em
doenças do órgãos internos.
mulo gerado pela manipulação da coelho e gato, nos quais foram feitas
agulha poderão ser liberado neuro- anestesias com novocaína nos pon-
Estes estudos coinscidem com
transmissores específicos, que tos de acupuntura, demonstraram
fatores etiopatogênicos capazes de
podem inibir ou excitar as sinapses que as fibras A-delta são dominantes
promover a doença na Medicina
no nível do sistema nervoso, pro- ao mediar a acupuntura, seguidas
Tradicional Chinesa.
movendo respostas específicas. pelas fibras C e, em menor pro-
porção pelas fibras do grupo II ou
A-gama. O estímulo da agulha de
ANATOMIA E HISTOLOGIA
AGULHA DE ACUPUNTURA acupuntura, alterando o potencial
DOS PONTOS DE elétrico que age sobre as termi-
ACUPUNTURA A agulha de acupuntura é formada nações nervosas livres dos pontos
por cabo, corpo e ponta: o cabo de acupuntura, alterando o poten-
Estudos histológicos demonstram
geralmente é de cobre ou alumínio, cial da membrana celular, desen-
uma concentração de terminações
e o corpo/ ponta podem ser feitos de cadeando o potencial de ação e a
nervosas livres e encapsuladas de
prata, ouro ou aço inoxidável, ferro, condução do estímulo nervoso.
fibras nervosas, principalmente
alumínio ou cobre. A diversidade na
A-delta e C, de receptores articu-
constituição metálica do cabo e Os efeitos de agulha de acupuntura
lares, órgão tendineo de Golgi e
corpo/ponta da agulha tem finali- dependem da profundidade de sua
fusos musculares, maior nas áreas
dade de estabelecer uma diferença inserção, pois os tipos de receptores
correspondentes aos pontos de
de potencial entre os dois extremos nervosos são diferentemente dis-
acupuntura. As agulhas de acupun-
da agula, da ordem de 1800 micro- tribuídos de acordo com os planos
tura provocam nos diferentes recep-
volts, elevando-se para níveis em
tores nervosos, efeitos múltipos,
16
da estratigrafia. A inserção superfi- bradicinina, a serotonina, íons K e a Por outro lado, as fibras aferentes
cial atingirá os receptores nervosos Prostaglandina, que estimulam os somáticas podem fazer sinapses no
associados às fibras A-delta que quimioreceptores, diminuindo o nível medular com fibras aferentes
fazem a medição para as dores agu- limiar de excitação. viscerais e, em conjunto, a infor-
das e termocepção; a inserção pro- mação que chega por estas vias
funda estimulará as fibras nervosas O estímulo da agulha chegando ao pode seguir para a formação reticu-
do fuso muscular e as fibras A-delta corno posterior da medula se espraia lar via trato espinoreticular, indo
e C mais profundas e devem ser uti- no trato de Lissauer, promovendo interagir com a modulação do SNA,
lizadas no tratamento das doenças associações segmentares acima e ao nível do hipotálamo. Dependendo
profundas, ou seja, de instalação abaixo do nível medular da estimu- da maneira como se faz o estímulo,
mais consolidada. A inserção da lação primária. No nível da lâminas da profundidade, e do ângulo de
agulha no ponto de acupuntura Hexed ocorrem sinapses com inserção da agulha, é possível dire-
provoca algumas reações sensitivas interneurônios intermediadas pela cionar o estímulo para uma ou
concomitantes conhecidas como substância P, que foi o primeiro neu- outra destas vias nervosas descritas.
sensação de acupuntura ou Te Qi e rotransmissor identificado no SNC A Medicina Tradicional Chinesa
são: Dor, Queimação, Choque; neu- pelo mecanismo de ação da acupun- tem o mérito de haver conseguido
rofisiologicamente depende do estí- tura. identificar onde e como fazer esti-
mulo dos vários tipos de receptores mulações na parte somática, para
nervosos e da profundidade da SINAPSES DAS FIBRAS obter resultados específicos sobre os
inserção. Os estímulos das fibras NERVOSAS NO CORNO órgão internos e as várias estru-
superficiais A-delta pode provocar a POSTERIOR turas do corpo humano. A analsegia
sensação de dor; das fibras nervosas para uma dor muito intensa poderá
mais profundas, no nível dos mús- Através das fibras aferentes somáticas, ser obtida fazendo-se inserção segui-
culos e tendões, sensação de peso; os estímulos nociceptivos e os estí- da de estímulos fortes, que provavel-
das fibras C, reações autônomas, mulos da acupuntura chegam ao mente atuarão sobre as fibras A-delta
como formigamento e parestesia. corno posterior da medula, esta- e sobre o trato neoespinotalâmico,
belecendo sinapses com neurônios produzindo analgesia por liberação
Na inserção das agulhas de acupun- motores homolaterais e/ou contra- de substâncias opióides.
tura, 3 efeitos locais dão determina- laterais para formar o arco reflexo
dos: a) elétrico b) neuroquímico, somato-somático e com os neurônios VIAS ASCENDENTES E
por ação mecânica e c) misto. pré-ganglionares simpáticos para for- DESCENDENTES DA
mar o arco reflexo somato visceral. ACUPUNTURA
A inserção e manipulação da agulha Esta última é uma das vias pela qual
causam lesões celulares que provo- os pontos de acupuntura têm ação Os estímulos da acupuntura são
cam, no local, o aparecimento de sobre os órgãos internos. conduzidos, em sua maioria, por
substâncias bioquímicas como a meio dos tratos espinotalâmicos, e
substância P, a transformação do Os neurônios aferentes somáticos sua ação depende das fibras ner-
ácido aracdônico em leucotriênos, também podem fazer sinapse com vosas estimuladas. As fibras A-delta
em tromboxano tipos A2 e B2, e o trato proprioespinal estabelecendo, projetam seus estímulos principal-
Prostaglandinas PGE2, PGD2. no nível medular, associações de mente pelo trato neoespinotalâmico,
Estas substâncias alógenas estimu- segmentos superiores e inferiores, fazem a medição da dor aguda,
lam os quimioreceptores e a conectando os plexos braquial, lom- têm velocidade de condução mais
Substância P, sendo um neurotrans- bar e sacral. Ao se estimular os pon- rápida e estão, predominantemente,
missor, ativa os mastócitos a libera- tos de acupuntura no membro supe- ligadas aos mecanismos de defesa,
rem histamina estimulando as fibras rior ou inferior, o estímulo pode enquanto que as fibras C, projetam
C e provocando vasodilatação capi- atingir estruturas cuja inervação se seus estímulos principalmente pelo
lar. São liberados ainda no local, a relaciona a um plexo diferente. trato paeloespinotalâmico, con-
17
duzem mais lentamente e estão asso- As respostas corticais aos estímulos A propedêutica energética compreende
ciadas, entre outras, aos estímulos da acupuntura são projetadas princi- a inspeção, o interrogatório, a olfação,
viscerais. palmente pela via serotoninérgica e o ouvir e o palpar, que constituem
encefalinérgica. Esta, na sua porção as etapas interdependentes para o
Na projeção dos estímulos da medula terminal no nível do corno posterior, diagnóstico energético na Acupuntura.
até o encéfalo, as vias nervosas libera encefalina excitando o inter- Nas alterações estruturais ou orgâni-
fazem conexões com várias partes neurônio inibitório da substância P cas, os exames complementares são
do SNC, de modo que a ação da no nível da lâmina 2 de Hexed, necessários.
acupuntura, por meio destas bloqueando a condução do estímulo
conexões nervosas, pode estimular da dor e promovendo a analgesia ao FISIOPATOLOGIA DA LER
estruturas como a formação reticular, nível medular. NA MEDICINA CHINESA
a substância cinzenta periaquedutal,
o hipotálamo, o sistema límbico e O efeito analgésico da acupuntura A dor é a manifestação predominante
áreas corticais. Portanto, a inserção abole também os arcos reflexo pato- no paciente portador de LER e
da agulha na parte somática interage lógicos que promovem contraturas pode surgir sempre que o organismo
diretamente no nível do SNC, musculares causadoras de alterações sofrer a agressão dos fatores pato-
podendo tratar as afecções deste setor, biodinâmicas intra e extra articulares, gênicos de origem física, química,
por exemplo: ansiedade, tensão, que constituem estímulos para um mecânica ou psíquica. A dor na
medo e pânico, que respondem bem círculo vicioso de perpetuação da LER apresenta-se em graus variá-
ao tratamento pela acupuntura. Han dor. Estudos experimentais e dados veis de intensidade, que dependem
e Xie, em 1987, demonstraram que clínicos obtidos sugerem que a de um limiar individual ligado a
os melhores resultados da acupuntu- Acupuntura controla a dor em 85% fatores internos de ordem energética,
ra sobre o sistema límbico são obtidos paciente, em especial nas orgânica ou psíquica. Na concepção
dos com estímulos em uma frequên- afecções miofasciais e osteoliga- energética os fatores físicos, químicos
cia abaixo de 5 htz, nos pontos de mentares. ou mecânicos que agridem o orga-
acupuntura relacionados às fibras nismo, geram modificações no nível
nervosas do tipo C. CONCEITUAÇÃO do equilíbrio energético. No nível
ENERGÉTICA DA LER celular, estes fatores promovem
Os efeitos analgésicos e anestésicos condições que se traduzem por alte-
da acupuntura são, hoje, concebidos A medicina chinesa compreende a rações da polaridade positiva ou
a partir de pesquisas científicas, como LER como um distúrbio funcional negativa, dependendo do agente
um processo de excitação que libera da pessoa, com limitação e/ou inca- agressor, excitando os receptores da
endorfinas em respostas a estímulos pacidade para trabalho, afetando dor, ocasionando dores somáticas.
intensos e vigorosos sobre a agulha segmentos do corpo, por bloqueio As articulações são também susce-
nos pontos que agem nos níveis das nos canais de energia e colaterais, tíveis a estes bloqueios energéticos,
fibras A-delta, situadas em níveis causados pela penetração de fator porque, estruturalmente, ao reali-
mais superficiais. patogênico, provocando dor e alte- zarem os movimentos, provocam o
Experimentalmente foi determinado rações orgânicas em nervos, tendões, acotovelamento dos canais, o que
que os estímulos em torno de 100 ligamentos, fásciais e músculos. dificulta o trânsito de sangue e de
Htz promovem analgesia, enquanto energia.
que em torno de 300 Htz promovem Para processar o diagnóstico, a me-
anestesia. Isto deve-se ao fato de que dicina chinesa busca as manifes- Conceitualmente, a LER tem origem
estímulos nestas diferentes frequên- tações somáticas e psíquicas ocasio- ocupacional e clinicamente pode ser
cias induzem a liberação de subs- nadas pelas alterações do Yang e do resultado de:
tâncias específicas no nível da subs- Yin do órgãos. Neste conceito a a) uso repetitivo de grupos musculares;
tância gelatinosa e no núcleo magno propedêutica energética precede a b) uso forçado de grupos musculares;
da rafe. propedêutica funcional e morfológica. c) manutenção de postura inaqueda
18
(sec Saúde - resolução SS-107- tratamento harmonizando o psiquis- CONCLUSÕES

080692). Clinicamente, as estruturas mo através de pontos de acupuntura
mais afetadas são: articulação do específicos, por exemplo: VG20 As considerações propostas neste artigo
punho (De Quervain, túnel do (Baihui), Yintang, VC17 sobre patologia tão complexa e com
carpo), cotovelo (epicondilite) e (Shanzhong), C& (Shenmen). Além fisiopatologia ainda desconhecida na
ombro (tendinite do supraespinhoso do mental já citado, utilizamos os medicina ocidental, procuram relacionar
e cabo longo do bíceps braquial). pontos locais dolorosos (ASHI
a neurofisiologia e a neuroanatomia com
points), os pontos SHU antigos e os
o mecanismo de ação da acupuntura no
No ambulatório de Acupuntura da pontos correspondentes aos 5 movi-
UNIFESP, temos observado ser o mentos visando restabelecer o livre tratamento da LER. Estudos clínicos
fator emocional o principal agente fluxo de energia dos canais afetados, atuais e reais já comprovam a eficácia
patogênico. Vale ressaltar que o e finalmente aplicamos os pontos de dos mecanismos fisiológicos que impli-
estresse a que se submetem este união alto/baixo IG4 (Hegu), F3 cam na ativação do sistema supressor
pacientes no ambiente de trabalho, (Taichong). Os casos crônicos com da dor na ação da Acupuntura. Na
associado aos demais fatores, mais de 6 meses de doença, que já UNIFESP, no setor de acupuntura, o
ergonômicos e físicos, provocam dis- apresentam alterações estruturais tratamento da LER tem um enfoque
túrbios de ordem psíquica e somáti- nas bainhas dos tendões, tendões ou médico multidisciplinar, sendo os resul-
ca, e devem ser valorizados pelo tera- sinóvias, também são tratáveis pela
tados obtidos bastante satisfatórios.
peuta, que deverá tratar o indivíduo Acupuntura, com resultados eficazes.
como um todo, tanto o físico como
o psíquico. Em todos os casos, além do tratamento
específico para o bloqueio energético
TRATAMENTO COM nos Canais de Energia, avaliamos o
ACUPUNTURA pulso e harmonizamos os orgãos
internos, segundo a concepção da
Antes de se iniciar o tratamento, Medicina Tradicional Chinesa. Dr.
deve-se averiguar rigorosamente as Cheng, em 1990, publicou um tra-
causas e as manifestações clínicas da balho sobre LER, onde estudou 36
LER. Na propedêutica energética da pacientes com LER, obtendo-se em
medicina tradicional chinesa, esta- 24 (82%) alívio completo da dor,
belece-se o diagnóstico energético da com follow-up de 2 anos e meio
LER. Em todos os casos valorizamos até 8 anos após o término do trata-
o aspecto psíquico e as manifestações mento por acupuntura.
somáticas do paciente, e iniciamos o Este estudo incluiu também pacientes
que tinham se submetido a cirurgias,
mas que ainda tinham dor. O trata-
mento foi realizado pela estimulação
manual ou elétrica em dois pontos
de acupuntura CS-7 (Shenmen) e
CS-6 (Neiguan).
19
A REABILITAÇÃO DO PACIENTE PORTADOR DE DMO
O ENFOQUE DO TERAPEUTA OCUPACIONAL
Ter.Ocup. Maria e Jaqueline às atividades de vida diária e de vida para pesquisa de inchaço, pontos
prática para cada paciente individu- gatilhos e limitação passiva do movi-
É quase impossível falar em reabili- almente. mento deve ser realizada.
tação do paciente portador de DMO
considerando-se o alívio somente O diagnóstico preciso é de suma Questionário onde o próprio paciente
dos sinais clínicos de dor e inflamação, importância porque cada patologia discrimina e analisa os movimentos
sem estender o conceito de reabili- tem causas, tratamentos e prognósticos realizados durante sua atividade no
tação, incluindo o retorno efetivo ao diferentes12. Cada tipo de patologia trabalho, no uso de ferramental e
trabalho, seja ele na mesma função tem suas próprias características na suas posturas são de grande valia
ou através da reorientação vocacional. abordagem terapêutica como, por para orientar o terapeuta no programa
Para isto, poderíamos pensar em exemplo, na Síndrome do desfiladeiro de tratamento e educação do paciente
centros especializados de tratamento torácico, cujo tratamento é correção e detecção dos fatores causais dos
para esta população atingida pelos postural, redução de atividades acima DMO.
DMO, com profissionais especifica- do nível da cabeça, modificações
mente voltados para este problema e ergonômicas no campo de trabalho, O tratamento deve ser dividido em
incluir drasticamente o recondicio- alongamento de musculatura do etapas de acordo com o grau de
namento do trabalho como parte tronco superior e relaxamento de lesão, intensidade dos sintomas e
efetiva do processo de tratamento. pontos de gatilho da dor. grau de tolerância do paciente. As
etapas serão modificadas de acordo
O terapeuta está em uma posição O tratamento da tendinite no ante- com a regressão dos sinais inflama-
que lhe permite um estreito relacio- braço, por outro lado, além dos tórios e melhora da força e endurance
namento com o paciente, por seu cuidados com os fatores de risco do paciente, culminando com o
contato diário com o mesmo e por extrínseco, pode necessitar de imobi- restabelecimento da função e retorno
possuir um arsenal para a avaliação lização com órteses ou aparelhos ao trabalho.
do status de trabalho e das condições gessados, alongamentos, crioterapia
físicas do paciente, através de méto- e repouso. Ênfase deve ser dada no sentido de
dos mensuráveis. O diagnóstico não educar o paciente quanto ao emprego
é da competência do Terapeuta, mas A avaliação deve conter dados da de técnicas de relaxamento e à utiliza-
os dados de sua avaliação, bem história da doença, dados subjetivos, ção de gelo, alongamentos e períodos
como os dados de evolução, podem tais como, status da dor (utilizando de repouso durante o trabalho, tudo
guiar o Ortopedista Ocupacional no a escala visual análoga), status de isso visando que o próprio indivíduo
completo e fiel diagnóstico que pode vida diária e sintomas correntes, aprenda a controlar seus sintomas e
ser diferente do inicial. bem como dados objetivos e mensu- favoreça as mudanças de estilo de
ráveis para reavaliações futuras e vida que propiciarão sua cura.
Os DMO tem sido a grande causa verificação da evolução e eficácia do
de afastamentos do trabalho em tratamento: amplitude de movimen- Sabe-se que o deficit de oxigenação
diferentes industrias. Para reduzir os to, força muscular (dinamometria e dos tecidos está relacionado com a
DMO relacionados com o trabalho , força de pinch) utilizando aparelhos fisiopatologia dos DMO. Portanto,
é crucial identificar os problemas especificamente criados para este orientações quanto à restrição ao
relacionados com as tarefas específi- fim e com validação científica, uso de álcool, tabagismo e início de
cas do trabalhador e suas caracterís- volumétrica, para avaliação e controle um programa de exercícios aeróbicos
ticas individuais4. de edema, análise da postura e para melhora geral do sistema car-
simulação do trabalho, testes provo- diorespiratório não podem ser negli-
O terapeuta deve proceder a uma cativos e de estresse e avaliação da genciados na orientação e educação
avaliação inicial que determinará os sensibilidade valendo-se de testes do indivíduo portador de DMO.
objetivos de tratamento e os obje- aprovados e com validade científica. Evidentemente, um programa de
tivos finais de retorno ao trabalho, A palpação de tendões e músculos tratamento com essas características
20
deve ser elaborado considerando as dor miofascial. É importante avaliar tantemente monitorado para a
limitações próprias de cada indivíduo. a necessidade de afastamento ou reagudização dos sintomas e modifi-
Assim, uma caminhada de 20 minutos não do trabalho. O ideal é que o cação da fase de tratamento. Se o
diários, em um local apropriado, paciente continue com sua atividade tratamento progride muito rápido,
pode ser suficiente para, em conjunto produtiva tanto quanto possível, valen- isto somente exarcebará os sintomas
com a implementação de medidas do-se das modificações necessárias e prolongará o tempo de tratamento.
de restrição ao fumo e ao álcool, no ambiente e nas posturas de tra-
produzir ganhos consideráveis em balho, pausas mais prolongadas, uso
saúde e bem estar físico. de órteses, etc. Ocasionalmente, um ATIVIDADES DOMÉSTICAS
período curto de afastamento pode QUE DEVEM SER REALIZADAS
RELAÇÃO ENTRE PROCESSO ser necessário, mas isto dependerá, é COM PRECAUÇÃO14
DE CICATRIZAÇÃO E claro, do estágio da doença. l Esfregar roupas
TRATAMENTO DOS DMO l Torcer roupas
Quando estão afetados a mão e o l Colocar roupas no varal
l Carregar sacolas
A compreensão dos princípios de punho, as órteses termoplásticas sob
l Sovar massa de pão
cicatrização são importantes no medida estão indicadas para prover l Lustrar móveis
tratamento dos distúrbios musculo- o repouso das estruturas acometidas. l Segurar panelas quentes e cheias pelo
esqueléticos ocupacionais. Esforços O material de que são confeccio- cabo

l Passar rodo e vassoura no chão
repetidos podem resultar em lesões nadas pode variar, de acordo com
l Andar de ônibus segurando na alça
musculares microscópicas, lesões de sua rigidez, em rígido ou semi-flexíveis. superior
tecidos moles, ou irritação do desliza- l Carregar criança no colo
mento de estruturas, a qual produz O gelo deve ser utilizado várias vezes l Lavar panelas
resposta inflamatória localizada. ao dia em forma de compressas,

Outras atividades
Quanto mais agressivo e duradouro bolsas de gelo, banhos de imersão
é o mecanismo desencadeante, maior numa mistura de água e álcool ou l Tricô
a chance de cronificar o processo massagem com gelo. Outras modali- l Crochê
inflamatório e resultar em formação dades também utilizadas nesta fase l Jogo de baralho
l Jogo de vídeo-games
de cicatrizes9. Portanto, devemos são o TENS para controle da dor, l Manuseio de crianças pequenas
aplicar os conceitos de cicatrização ultrassom, massagem suave para l Pintura de detalhes
ainda que as feridas e cicatrizes drenagem linfática e relaxamento. l Escrita por tempo prolongado e mal
não sejam visíveis. O tratamento posicionado

pode ser dividido em dois estágios Exercícios ativos leves para ampli-
distintos, que dependerão de remis- tudes de movimento e alongamentos Em geral, todas as atividades que se
são de sintomas e da tolerância do suaves, dentro da tolerância do caracterizem por repetição, manu-
paciente para sua progressão. paciente, podem ser iniciados tam- tenção de uma mesma postura e
bém nesta fase. sobrecarga de um determinado
ESTÁGIO I DO grupo muscular devem ser evitadas.
TRATAMENTO DOS DMO ESTÁGIO II DO
Evite o uso excessivo de álcool e
TRATAMENTO DOS DMO
O paciente será considerado no estágio cigarros. Faça exercícios regulares
I de tratamento na fase inflamatória O paciente progride para o estágio que melhorem suas condições car-
aguda onde o objetivo principal é o II quando a fase inflamatória está diorespiratórias. Alongue-se. Faça
controle da dor, regressão do edema sob controle. Nesta fase serão enfo- relaxamentos.
e manutenção de movimentos ativos. cados o reforço muscular, a recupe-
Nesta fase, o tratamento é similar ração das amplitudes articulares e o
para as tendinites e tenossinovites, condicionamento para o retorno ao
síndromes nervosas compressivas e trabalho. O paciente deve ser cons-
21
CUIDADOS E PROCEDIMEN- alongamento da cápsula articular. de proximal para distal, para utilizar
- exercícios de flexo-extensão dos primeiro os vasos de maior calibre)
TOS PARA SEU PACIENTE
dedos com o punho em posição é indicada para drenagem do
PORTADOR DE DMO neutra para manter o deslizamen- edema.
to dos tendões na Síndrome do
ESTÁGIO I DO TRATAMENTO
Túnel do Carpo (STC). l Utilizar calor superficial e algum
tipo de atividade aeróbica, como

l O uso da órtese auxilia no alívio
l A Aplicação de gelo por 10 a 15 caminhar ou andar de bicicleta, e
dos sintomas inflamatórios agudos e
minutos, tomando os devidos cuida- alongamentos como aquecimento
da dor, como por exemplo, nas
dos de proteger a pele contra prévio aos exercícios, são primordiais
parestesias e dor noturna na
queimaduras por frio, é um ótimo no estágio II de fortalecimento e
Síndrome do Túnel do Carpo, nas
antiinflamatório na fase aguda, salvo aumento da resistência muscular,
tenossinovites de DeQuervain e nas
naqueles pacientes que apresentam quando se visa, nesta fase do trata-
epicondilites laterais do cotovelo.
reações adversas ao frio e referem mento o retorno ao trabalho.
aumento dos sintomas. Promove
l Retirar a órtese para aplicação de
analgesia e auxilia na regressão do SÍNDROME DO TÚNEL DO
gelo e exercícios ativos suaves que
edema. CARPO
promovem o deslizamentos dos
tendões e das estruturas envolvidas
l Todos os exercícios devem ser Uma avaliação subjetiva e objetiva
mantendo a mobilidade articular e
prescritos e, conjuntamente, orientados componentes desta síndrome
elasticidade dos tecidos, 3 a 4 vezes
se o paciente a reconhecer em si deve ser realizada para estabeleci-
ao dia. Supervisione o seu uso e
mesmo a sua limitação de dor e mento do programa de tratamento e
indicação. Jamais indique uma
resitência para os mesmos. Os exer- comparação dos dados de evolução.
órtese e perca o paciente de
cícios não devem nunca ocasionar Na avaliação subjetiva observa-se a
vista.
piora dos sintomas e dor. Quando duração, localização e causa da dor.
isto acontece é porque a série de Trabalho e atividades correlaciona-
l A retirada da órtese deve ser gra-
repetições ou a carga dos exercícios das com o agravamento dos sintomas
duada de acordo com a remissão
excederam a capacidade tênsil que a são relacionadas para modificações
dos sintomas agudos iniciais. Nos
unidade musculotendínea é capaz de específicas nos hábitos do paciente.
casos severos, o uso de órtese de
suportar6. Portanto, diminua a carga, Avaliação objetiva verificando
uso noturno pode, por exemplo, evi-
as repetições ou ponha seu paciente ADMs, edema, força de preensão e
tar a flexão exagerada do punho
de repouso. pinça e alterações sensitivas no ter-
durante o sono agravando os sin-
ritório inervado pelo nervo mediano
tomas da STC ou ainda o tennis
l Como regra geral, os exercícios são tomadas. Se as ADMs ativas
elbow strap auxilia na contenção
devem ser realizados em várias estão diminuídas, o paciente deve ser
da expansão do ventre do músculo
sessões distribuidas ao longo do dia, cuidadosamente avaliado em relação
extenso comum dos dedos nas epi-
respeitando-se os limites individuais ao encurtamento dos tendões flexores
condilites laterais de cotovelo.
de cada paciente. O número de decorrentes de tenossinovites crônicas
repetições será sempre pequeno, não que frequentemente estão associadas
l Oriente exercícios de alongamento
ultrapassando 10 movimentos a a STC. Se a compressão está em
suaves e dentro da tolerância de dor
cada vez. estágio avançado, uma atrofia da
do paciente.
musculatura tenar pode estar presente.
-músculo extensor de punho nas
l Oriente seu paciente a reconhecer Testes provocativos como sinal de
epicondilites laterais
e tratar os sinais de recidiva dos sin- Tinel e Phalen devem ser pesquisados;
- músculos rotadores externos e
tomas inflamatórios usando gelo e avaliação de alterações sensitivas
cápsula posterior do ombro.
repouso da região afetada. utilizando-se os monofilamentos de
- exercícios pendulares para o ombro
Semmes-Weinstein provaram ser mais
visando relaxamento muscular e
l Massagem retrograda (iniciando-se
fiéis para síndromes compressivas que martelo, serrote, abrir válvulas ou décimo dia após a operação.
os teste Weber de discriminaçao de maçanetas de porta, devem ser evi-
dois pontos7,3. Como o nervo mediano tadas ou adaptações ergonômicas Massagem da cicatriz deve ser iniciada
é predominantemente responsável devem ser feitas no sentido de mini- após a retirada dos pontos para
pela inervação dos dedos utilizados mizar o problema. O paciente é tam- auxiliar na reorganização das pontes
para a preensão de pequenos objetos, bém instruído a monitorar seus de colágeno. Procedimentos de
a habilidade manipulativa do paciente sinais inflamatórios, tais como, desensibilização devem ser prescritos
pode ser avaliada através do Moberg edema e aumento de temperatura, se o paciente referir hipersensibili-
pick-up test. que devem ser tratados com gelo e dade na região. Os mesmos critérios
repouso. aplicados na fase conservadora são
TRATAMENTO CONSERVADOR seguidos para progredir para a fase
A fase II começa com a introdução de fortalecimento muscular (em torno
Está indicado para aqueles pacientes gradual de atividades para aumento da 4ª semana pós-operatória) e retorno
com queixas sensoriais subjetivas; da força muscular. Os exercícios de ao trabalho. Nesta fase, grande ênfase
atrofia e fraqueza da musculatura fortalecimento devem ser precedidos deve ser dada a completa recuperação
tenar; que indicam lesões mais de aquecimento da musculatura das ADMs de punho e dedos, desen-
destrutivas e procedimento cirúrgi- com movimentos ativos do polegar, sibilização da cicatriz, adequar força,
cos de descomprensão do nervo. Na dedos e punho. Exercícios aeróbicos coordenação e resistência, pois mesmo
terapia serão tratados os sinais infla- estão também indicados. o paciente com severa neuropatia
matórios, analgesia da dor, controle pode retornar a uma vida produtiva.
de edema, se presente, através de Atividades que melhoram a resistência
massagem retrógrada, banhos de e coordenação devem ser realizadas EPICONDILITE LATERAL
contraste; exercícios suaves, de acor- visando o retorno ao trabalho. TENNIS ELBOW
do com a tolerância do paciente,
para deslizamentos dos tendões flexo- TRATAMENTO CIRÚRGICO Proceder a avaliação do paciente
res dentro do túnel carpiano. verificando pontos dolorosos e sua
Pacientes que, apesar de não apre- localização, ADMs, presença de
Órteses com punho em posição neutra sentarem doenças concomitantes inchaço, circumetria ao nível da
ou discreta extensão podem ser bas- que favoreçam a compressão carpiana prega do cotovelo (acima e abaixo).
tante úteis para alívio dos sintomas e que não respondem ao tratamento Problemas associados, como neuro-
noturnos de dor e parestesia devido conservador, mesmo quando tiverem praxia do nervo ulnar, síndrome
ao aumento de pressão dentro do sido realizadas mudanças ergonômicas compressiva do interósseo posterior
túnel, pela flexão involuntária do em seus postos e na organização de e anormalidades intra-articulares
punho durante o sono. O uso da seu trabalho, de maneira a eliminar podem estar presentes.
órtese é gradualmente interrompido, os fatores de risco extrínsecos de
a medida que os sinais inflamatórios produção dos DMO, são candidatos TRATAMENTO CONSERVADOR
regridem. Utilizamos o calor, prece- a liberação do ligamento transverso
dido dos exercícios para alongamento do carpo. A cirurgia visa aumentar Na fase inicial aguda pode-se usar a
e deslizamento dos tendões flexores. o volume do túnel carpiano e liberar imobilização com aparelho gessado
o nervo (neurólise) quando ou órtese para evitar flexão do punho,
O paciente é instruído a evitar ativi- necessário. O paciente é encaminha- reduzindo-se assim a tensão do mús-
dades que exijam flexo-extensão de do à terapia uma semana após a culo extensor comum dos dedos,
punho e desvio ulnar combinados cirurgia, para controle de edema, produzida pela contração excêntrica
com preensão de objetos e pinça, dor, deslizamento tendões flexores, da musculatura. Um contensor no
pois estes são os movimentos mais para evitar aderências cicatricias em nível do cotovelo ( tennis elbow
agravantes dos sintomas da STC. torno do nervo mediano, etc. Flexão strap) pode também ser utilizado
Atividades tais como as que utilizam de punho deve ser evitada até o durante as atividades de vida diária,
23
visando deprimir a expansão máxima a 3 vezes ao dia. Quando a dor está tendões dos músculos abdutor longo
do músculo extensor comum dos ausente adiciona-se resistência gradual do polegar e do extensor curto do
dedos durante a contração concên- aos exercícios. O paciente é educado polegar se inflamam devido ao atrito
trica10. Neste estágio se combate a quanto a modificações nos hábitos de ou a movimentos repetitivos dos
inflamação e dor com gelo e ultrasom trabalho, como levantar objetos com mesmos, que excedem a capacidade
galvânica ao invés de ultrasom nos antebraço em posição neutra; modi- dos tendões de deslizar dentro da
pacientes com epicondilite lateral. ficações ergonômicas em ferramentas bainha comum, dentro do 1º com-
Ele recomenda 4 a 6 sessões por 2 a de trabalho como martelo são neces- partimento dorsal. Dor sobre o
3 semanas, período para diminuir a sárias para se diminuir a alavanca, processo estilóde do rádio e inchaço
dor, inflamação e promover a cica- força e torque. são sintomas presentes nesta região.
trização. Os sintomas podem ser induzidos
REABILITAÇÃO APÓS por atividades laborativas que exijam
Após a aplicação das modalidades, TRATAMENTO CIRÚRGICO movimentos repetidos de pinça com
massagem de fricção transversa na desvio ulnar do punho como, por
região do extensor comum dos dedos Pacientes que não respondem ao exemplo, na montagem de compo-
auxilia na redução de formação de tratamento conservador podem nentes eletrônicos.
aderências e reorganização do tecido necessitar de cirurgia para reparação
colágeno. Pode-se aplicar gelo antes de tendão extensor comum, liberação A avaliação deve pesquisar dor, edema,
da massagem, com objetivo de de cicatrizes ou de ligamentos. inchaço, ADMs do polegar e demais
anestesiar a área. Exercícios suaves dedos com comparação à mão con-
de alongamento estão indicados. O paciente é encaminhado à terapia tralateral. As medidas de força são
após o período de imobilização da prorrogadas até que a dor regrida.
No estágio II, quando os sinais cirurgia, que varia de acordo com a O teste de Filkelstein é realizado e a
inflamatórios regridem, inicia-se o técnica utilizada. Avaliação e medidas dor ao nível do estilóide radial é
fortalecimento da musculatura, a são realizadas para se estabelecer o referida na resposta positiva ao teste
resistência e o condicionamento. programa que, nesta fase inicial pós- adução do polegar a palma e desvio
Exercícios para fortalecer isoladamente operatória, se iniciará no estágio I ulnar do punho.
o músculo extensor comum dos de combate aos sinais de inflamação e
dedos não são necessários, pois o controle de edema e cicatriz. TRATAMENTO CONSERVADOR
foco desta fase é a melhora global Durante 6 semanas evita-se exercícios
da musculatura do membro superior, resistidos para previnir novas lesões Nos estágios iniciais da fase aguda,
evitando-se, assim, recidivas de lesões. nas estruturas reparadas. Em torno o foco da terapia é a redução de dor
da 8ª semana, quando as estruturas e inflamação e o polegar é imobilizado
Os exercícios excêntricos de forta- estão devidamente cicatrizadas, numa órtese tipo spica incluindo a
lecimento da musculatura de ante- medidas de força de preensão uti- imobilização do punho. Fortaleci-
braço são realizados e os de contração lizando-se o dinamômetro JAMAR mento e aumento da ADMs só serão
concêntrica somente quando o podem ser realizadas para estabelecer enfocados na terapia quando os
paciente não tem mais a queixa de o valor de base da força e acompanhar objetivos citados acima não forem
dor excessiva. Stanish previne que seu progresso. alcançados. O punho é imobilizado
exercícios com dor implicam que a em 15 graus de extensão e o polegar
força tênsil do tecido não é ainda O estágio II é controlado de maneira em adução palmar com a MF fixa
suficiente e aconselha que exercícios semelhante ao tratamento conservador. em 10 graus de flexão. Se manobras
que demandem stress na unidade de flexão e extensão resistida da IF
músculotendínea devam ser realizados TENOSSINOVITE DE apresentarem dor, imobilizar a IF
com cuidado6. DEQUERVAIN também. Inicialmente a órtese é
usada dia e noite e retirada somente
Os exercícios ativos são realizados 2 Na tenossinovite de DeQuervain os para higiene e aplicação de gelo por
10 minutos, 3 vezes ao dia, quando tecidos cicatriciais através de mas- veis, leves e de fácil modelagem. O
a órtese é retirada para exercícios sagens de retrógrada e de desliza- terapeuta ocupacional, pode e deve
ativos suaves de polegar e punho, que mento são os objetivos iniciais. avaliar, indicar, confeccionar e orientar
devem evitar amplitudes extremas e Paciente é servido de uma órtese do o uso destes dispositivos. O mercado
nunca causa dor. Se os exercícios mesmo tipo do tratamento conser- atual oferece uma gama enorme de
ativos suaves causarem dor, imobi- vador e os mesmos critérios para opções de materiais para a confecção
lização completa é recomendada. Se, seu uso e retirada são observados. A de órteses. É imperativo o conheci-
ao contrário, a dor e inflamação aplicação de gelo e/ou TENS está mento, por parte do terapeuta, de
regridem, procede-se a retirada indicada para pacientes que refe- anatomia, biomecânica e princípios
gradual da órtese e progressão dos rem dor severa. Exercícios para pro- de física para a aplicação das linhas
exercícios. Atividades suaves de mover deslizamentos dos tendões de força, de tração e torque para a
preensão, tais como macramê, com envolvidos bem como de todos os confecção e indicação correta de
o membro em elevação, trabalham a dedos são orientados com o objetivo uma órtese, não transformando este
preensão e auxiliam na regressão do de prevenir aderências. Hipersensi- valioso dispositivo em um arsenal
edema. Atividades neste estágio devem bilidade da cicatriz pode estar pre- perigoso. Não basta ter o aparelho,
visar abdução e flexão do polegar sente devido à irritação do ramo é imprescindível a orientação e
com níveis baixos de resistência. sensitivo do nervo radial e deve ser supervisão terapêutica do uso, evi-
devidamente tratada com as técnicas tando-se assim complicações
Quando a fase inicial está sob controle, de desensibilização. O paciente é iatrogênicas.
inicia-se o II estágio de fortalecimento encorajado a usar a mão em ativi-
da força de preensão e pinça, retirada dades leves de preensão de objetos O tempo e a forma de utilização da
completa da órtese e treino da resistên- pequenos tais como dobradura de órtese são primordiais para o trata-
cia para retorno ao trabalho. papel. mento. Qualquer que seja a órtese
indicada é fundamental que esta não
Para evitar a recorrência dos sintomas, O estágio II de fortalecimento e permaneça na região por período
são implementadas adaptações ergo- retorno ao trabalho é o mesmo da indefinido, pois um revezamento
nômicas de ferramentas, visando, por fase de tratamento conservador. entre o posicionamento e repouso
exemplo, limitar o desvio ulnar do proporcionados pela órtese e exercí-
punho. O rodízio de função, visando INDICAÇÃO, USO E cios de movimentação ativa são
diminuir o tempo de execução dos necessários para a manutenção da
CONFECÇÃO DE ÓRTESES
movimentos repetidos de pinça, mobilidade articular e deslizamento
aumenta a eficácia do tratamento. Podemos definir órtese como um dos tendões.
dispositivo exo-esquelético que, apli-
REABILITAÇÃO PÓS cado a um ou vários segmentos do Devemos tomar cuidado com o
TRATAMENTO CIRÚRGICO corpo, tem a finalidade de propor- ajuste correto da órtese ao segmento
cionar o melhor alinhamento possí- corporal a ser imobilizado, obser-
Cirurgicas para abertura do 1º com- vel, buscando sempre a posição fun- vando o posicionamento adequado
partimento e liberação dos tendões cional. Adequar a órtese a uma das articulações envolvidas e o correto
envolvidos e das aderências são por determinada parte do corpo auxilia direcionamento das linhas de força e
vezes necessárias. No pós-operatório na redução da fadiga, facilita a recu- tração.
faz-se a inspeção das condições da peração do complexo musculotendí-
cicatriz, avaliação das ADMs e pre- neo e das articulações afetadas, pro- Por exemplo, na confecção de uma
sença de edema. porcionalmente melhora da função órtese tipo cock-up para imobilização
remanescente. do punho, em um paciente portador
Na primeira fase do pós-operatório, de Síndrome do Túnel do Carpo
o controle do edema, maximixar as As órteses são normamente confec- em fase aguda, o punho será imobi-
ADMs e previnir aderências dos cionadas em materiais termomoldá- lizado em posição neutra ou em
25
discreta extensão de 15 a 20 graus, Sendo os DMO, dentre as afecções RESUMO DOS CUIDADOS E
visando assim minimizar a pressão relacionadas ao trabalho, um dos PROCEDIMENTOS PARA SEU
anatômica sofrida pelo nervo mediano. problemas de maior destaque atual- PACIENTE PORTADOR DE DMO
mente, o tratamento implica não
Sabemos que as órteses não substituem somente na abordagem clínica da ESTÁGIO I DO TRATAMENTO
as terapias e que não é possível região afetada. Deve-se também
l Órtese
padronizar suas dimensões, sem correr auxiliar o trabalhador na compreensão
l Aplicação de gelo, 10 a 15 minutos, e
o risco de não atingir os objetivos e reorganização de sua relação com antiinflamatório e analgésico.
perseguidos, uma vez que existe o trabalho e atividades gerais, de l Exercícios ativos suaves para manter o
uma imensa variação das características modo a levá-lo a perceber a dimensão deslizamento dos tendões, 3 a 4 vezes
físicas e antropométricas dos segmen- psico-social de sua problemática. ao dia, 10 vezes cada um, ou de acordo
tos a serem tratados e alterações do Ajudando-o a conhecer melhor o seu com a tolerância de dor do paciente.
l Exercícios suaves de alongamentos.
quadro inicial apresentado pelo cotidiano, seus hábitos funcionais e
l Os exercícios NUNCA devem ocasio-
paciente, tais como regressão de posturais, bem como a sobrecarga nar piora dos sintomas.
edema, fazendo-se necessário novos de determinadas funções e as exces- l Massagem retrógrada para redução do
ajustes à órtese. sivas exigências pelo seu desempenho, edema.
sejam elas de ordem pessoal e/ou
As órteses adequadas ao paciente profissional, e como modificá-las. As ESTÁGIO II DO TRATAMENTO
portador dos DMO são aquelas do mesmas orientações precisam ser
l Calor superficial, por 15 minutos,
tipo estático que provem repouso, divulgadas e ensinadas para os prévio aos exercícios.
posicionamento e/ou diminuição do supervisores e encarregados de l Como regra geral, os exercícios devem
estresse do membro afetado, com o seção que, bem treinados e cons- ser realizados 3 vezes ao dia, 2 sets
objetivo de manter a articulação em cientes, podem se tornar valiosos de 10 repetições cada um, respeitan-
posição funcional (auxiliando na agentes de prevenção de DMO. do-se os limites individuais de cada
paciente.
redução do processo inflamatório e l Atividade aeróbica, como caminhar.
da dor), porém sem permitir a movi- A mudança de estilo de vida e uma l Atividades simuladas de trabalho, para
mentação ativa ou excessiva do seg- higiene postural só ocorrem com a aumentar resistência de retorno ao
mento afetado, proporcionando educação e informação e as necessi- trabalho.
assim relaxamento e repouso, obje- dades de reorganizar o ambiente de l Orientar o paciente a reconhecer e
tivos perseguidos na indicação da trabalho para absorver as inovações tratar os sinais de recidiva dos
sintomas inflamatórios.
órtese. tecnológicas, por vezes desastrosas,
utilizando-as de forma construtiva
EDUCAÇÃO E ORIENTAÇÃO ou menos danosa possível.
Consideramos que a partir de inter- O terapeuta ocupacional tem um

venções preventivas e curativas, papel importante na equipe médica
podemos obter efetivos resultados do trabalho frente ao avanço incon-
no que diz respeito às patologias trolado dos DMO, atuando na área
decorrentes de lesões traumáticas e de modificações ergonômicas, edu-
não traumáticas, acarretando cação e orientação dos trabalhadores,
diminuição nas taxas de abstinência socializando assim o conhecimento
e, consequentemente, melhora na atual sobre esta, e intervindo curati-
qualidade de saúde do trabalhador e vamente nas fases iniciais destes dis-
mais produtividade. túrbios, aumentando, deste modo,
as chances de recuperações efetivas.
26
A RESPONSABILIDADE CIVIL DO MÉDICO E OS

DISTÚRBIOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS
OCUPACIONAIS
Eduardo Elias Farah Em relação à LER, mesmo não corporais e matassem um homem
sendo uma doença nova, a atenção livre ou escravo. A pena prevista no
O médico possui um conhecimento dada a ela no Brasil está crescendo, art. 218 era a de Talião. A mão do
técnico específico, o qual ele vende a ganhando força devido às suas con- médico era o orgão considerado cul-
pessoas físicas e jurídicas e é respon- sequências econômico-financeiras, pado pelo insucesso.
sável pela qualidade deste serviço, tanto pela perda de trabalho (que
respondendo civil e criminalmente gera altos gastos com tratamentos A responsabilidade civil médica
por seus atos profissionais. médicos, recrutamento, seleção, caracteriza-se pela existência de: 1)
treinamento, etc) quanto pelo valor ação ou omissão lesiva do médico;
O número de processos contra médicos das ações de indenização prove- 2) dano pessoal, moral ou patrimo-
ainda é relativamente pequeno no nientes dos empregados afetados. E nial; e 3) nexo-causal, a relação de
Brasil. Em outros países, como os por estar tão intrinsecamente ligado causa (ação) e efeito (dano). A respon-
Estados Unidos, estes processos a aspectos financeiros é que as ações sabilidade civil médica é basicamente
fazem parte das preocupações de do médico, relacionadas à LER contratual, mas, diante de seu caráter
todo médico. Mas, com os movi- podem ser mais motivo de ações profissional, exige a apreciação de
mentos de defesa do consumidor e indenizatórias. culpa, além do cumprimento do con-
com a atuação cada vez mais fisca- trato dos serviços médicos (respon-
lizadora da mídia, uma parcela TIPOS DE RESPONSABILIDADE sabilidade contratual) e o exercício
maior da população brasileira tem DO MÉDICO geral da profissão (responsabilidade
exercido seus direitos de cobrar extra-contratual).
algo que seja percebido como não No Direito Brasileiro, existem duas
tendo sido feito adequadamente pelo formas de responsabilidade da pessoa: Apenas como um lembrete, vale a
médico. Isto significa que existe, a) a responsabilidade penal e, b) a pena citar que um contrato é um
como já ocorreu em outros países, a responsabilidade civil. A responsabi- acordo entre as partes, podendo ser
probabilidade de aumento nas ações lidade penal decorre da infração de verbal. Um contrato escrito apenas
indenizatórias contra erros médicos. uma norma de direito público (Código ajuda a provar sua existência e
Penal Brasileiro). Assim, quem sofre esclarecer suas condições. Na relação
Alguns leitores devem estar se per- o dano é a sociedade. Sua finalidade médico-paciente, mesmo que não
guntando o motivo de, dentro de uma é punir o agente causador do dano. haja nada escrito, existe sempre a
série de fascículos cujo tema principal A responsabilidade civil decorre figura do contrato.
são os Distúrbios Músculo-esqueléti- da infração de uma norma de direito
cos Ocupacionais, reconhecidos pela privado. Assim, o interesse lesado, A existência de um dano ressarcível,
legislação brasileira como LER, nesse caso, é o do particular. Sua finali- por consistir na lesão da integridade
colocarmos um assunto como o da dade é o ressarcimento e a reparação psicofísica da pessoa humana, requer
responsabilidade civil do médico. do dano. a existência de culpa do agente.
Acreditamos que os médicos devem Quando um cliente toma os serviços
estar cientes dos apectos jurídicos, Como coloca o ilustre magistrado profissionais de um médico, este se
econômicos e sociais realcionados à Miguel Kfouri Neto, em A Respon obriga a tratar o cliente com zelo e
sua responsabilidade profissional e sabilidade Civil do Médico - Revista diligência, utilizando os recursos da
sua consequências. As doenças ocu- dos Tribunais 654, a responsabilidade sua profissão . Mas quando ocorre
pacionais, com seus aspectos polêmi- civil do médico já estava presente um dano, deve-se restabelecer o
cos, contribuem para a vulnerabili- nas primitivas legislações. O Código equilíbrio patrimonial, obrigando
dade do médico, principalmente de Hamurábi (2.394 a.C.) já se referia quem gerou o dano a indenizar
quando ele não adota medidas pre- a questões ligadas ao comportamento financeiramente a outra parte.
ventivas, como a correta documen- médico, nos arts. 218,219 e 226,
tação de todo e qualquer dado sobre cominando pena aos médicos ou FORMAS DA
o paciente. cirurgiões que cometessem lesões RESPONSABILIDADE CIVIL
27
O Código Civil Brasileiro expõe: artigo 159 do Código Civil Brasileiro). imprudência ou negligência. O artigo
Artigo 159 - Aquele que, por ação Se a pessoa não agiu com culpa, não 5°, dispõe: O médico deve aprimorar
ou omissão voluntária, negligência terá o dever de indenizar. Agir com continuamente seus conhecimentos e
ou imprudência, violar direito, ou culpa significa agir com imprudência, usar o melhor do progresso científico
causar prejuízo a outrem, fica obrigado negligência ou imperícia. em benefício do paciente. Portanto,
a reparar o dano. podemos afirmar a necessidade de
Aritgo 1.545 - Os médicos, cirurgiões, CARACTERIZAÇÃO DA CULPA constante atualização do médico,
farmacêuticos, parteira e dentistas, DO MÉDICO evitando, assim, a imperícia.
são obrigados a satisfazer o dano, sempre
que da imprudência, negligência, ou A imprudência consiste em agir Exitem 3 graus de culpa: grave, leve
imperícia, em atos profissionais, resultar precipitado, sem cautela, sem pre- e levíssima. O Código Civil Brasileiro
morte, inabilitação de servir, ou ferimento. caução, sem comedimento, sem pon- não faz distinção entre os graus.
(os grifos são nossos). deração. Consiste no agir sem evitar Assim , agindo com culpa, ainda que
tudo o que for plausível ou previsível. levíssima, terá o médico o dever de
A responsabilidade legal está consti- Pode ser considerado imprudente o indenizar.
tuída pela necessidade jurídica e médico que transgride normas técnicas
social de que todo médico arque, de praxe, reiteradas pela literatura e RESPONSABILIDADE
perante as autoridades competentes experiência.
OBJETIVA X SUBJETIVA
e legalmente constituídas, com os
ônus decorrentes de danos causados A negligência implica estar o médico A responsabilidade será objetiva ou
voluntariamente ou involuntaria- na posse dos conhecimentos sufi- subjetiva conforme o tipo de obri-
mente no exercício de sua arte. E o cientes, porém executar com descui- gação existente entre o paciente e o
valor da indenização é o reflexo da do, abandono, desatenção, falta de médico:
extensão dos danos. estudo do caso concreto, omissão de
precauções, falta de interesse ou de a) obrigação de resultado - na
Age com culpa o médico que merece investigação de tal modo que, obrigação de resultado, o médico se
ser reprovado ou censurado por seu mesmo sendo capaz, não age como obriga a alcançar um resultado. Se
comportamento. E isto ocorre quando, deveria agir. não alcançá-lo, mesmo tendo agido
em face das circunstâncias concretas com total competência, terá, em tese,
do caso, entede-se que ele podia e A imperícia equivale a inaptidão o dever de indenizar. A obrigação de
devia ter agido de outro modo. Por ignorância, inexperiência e falta dos resultado gera uma responsabilidade
isso, o médico deve pensar nas pos- conhecimentos específicos, elementares objetiva do médico.
síveis consequências prejudiciais de e básicos, próprios de qualquer ramo
seus atos. da técnica, do saber ou de uma Como exemplos de obrigação de
profissão. O médico pode ser imperito resultado citamos boa parte das
Para verificarmos quanto a existência por origem (má-formação acadêmica), transfusões de sangue. Nestas situações,
ou não de culpa, é preciso entender ou adquire esta característica por o médico está obrigado a garantir o
se a responsabilidade do médico é esquecimento, pela falta da prática resultado final do seu trabalho, pre-
objetiva ou subjetiva. A responsabili- ou pela falta de aperfeiçoamentos sumindo-se a sua culpa, se não atingir
dade objetiva está baseada na teoria posteriores ao da graduação. aquele fim.
do risco. Toda pessoa que exerce
uma atividade, cria um risco de dano Cabe acrescentar que o próprio Neste caso, em função da inexecução
para terceiros. Assim, caso ocorra Código de Ética Médica estabelece do contrato, o médico responderá
algum dano, será obrigado a repará- em seu artigo 29: É vedado ao por perdas e danos, conforme coloca
lo, independente de culpa. A respon- médico: Praticar atos profissionais o artigo 1.056 do Código Civil
sabilidade subjetiva fundamenta-se danosos ao paciente, que possam ser Brasileiro: Não cumprindo a obri-
na existência de culpa (conforme o caracterizados como imperícia, gação ou deixando de cumpri-la
28
pela modo e no tempo devidos, paciente, que deve ser a mais com- doenças ocupacionais são classificados
responde o devedor por perdas e pleta possível e estar sempre ade- como acidente de trabalho e não são
danos. quadamente arquivada. julgados pela Justiça do Trabalho. E
por significarem o ressarcimento de
b) obrigação de meio - é aquela A cura não pode ser prometida nem um dano, o foro para discussão
que decorre do relacionamento nor- assegurada, não havendo desta forma deste tema é a própria Justiça Civil.
mal entre o médico e o paciente, de a obrigação de resultado. Para
modo que, havendo qualquer dano, tornar-se uma obrigação de resultado Como a ilustre colega Dra. Leonora
o médico só responde se tiver agido deve ser possível assegurar o resultado. Ferraro em artigo recente colocou:
com culpa. Nela, quem tem que Mas, quanto mais as técnicas médicas Nossos juristas apontam uma dife-
provar a culpa do médico é o paciente. aplicadas geram resultados positivos rença básica entre o acidente de tra-
A obrigação de meio gera uma e estes se aproximam de um percentual balho e a doença profissional:
responsabilidade subjetiva do médico. de 100% dos casos tratados, mais enquanto o acidente de trabalho é
próximo a obrigação fica de responder provocado por um fato súbito e vio-
A obrigação de meio é a quase sempre por resultado. Assim, podem os lento como, por exemplo, a queda
encontrada na prestação do serviço médicos ter um maior risco face o de um trabalhador de um andaime;
médico. Ele, enquanto possuidor de grau de certeza alcançado pela técnica. a doença profissional, também
um conhecimento específico, deverá denominada ergopatia, surge de
agir de acordo com estes conheci- Em relação ao trabalho desenvolvido modo lento e progressivo, como as
mentos, sem garantir o resultado de sobre LER, se constatado erro médi- varizes em trabalhadores que laboram
sua intervenção. co, além da responsabilização pe- com vendas e permanecem por longas
rante o paciente, o médico contrata- horas em pé.
Um simples exemplo é o caso de um do por uma empresa pode ser obri-
cardiologista que, em uma cirurgia, gado a ressarcir os danos causados à A ilustre colega coloca ainda que,
compromete-se em usar toda a sua esta empresa, caso deixe de diagnos- mesmo com este entendimento, a
técnica, mas não garante que o ticar e/ou tratar adequadamente doença profissional seria uma espécie
paciente saia com vida da mesa de uma doença ocupacional (LER) do gênero acidente do trabalho. Este
operações. existente em um funcionário que, entendimento encontra respaldo,
através de uma ação judicial, peça entre outros, nos artigos 139 e 140
A obrigação de resultado é mais uma indenização financeira à empre- do Regulamento dos Benefícios da
cômoda para o paciente porque está sa para compensar os prejuízos Previdência Social.
no campo da responsabilidade objetiva. causados por esta doença.
Isto significa que não é necessário Estes artigos citados acima apontam
provar a culpa do médico, bastando Relacionado, no nosso entender, que o acidente do trabalho é o que
provar que houve dano provocado entre outros, à LER , o Código de ocorre pelo exercício do trabalho a
pelo médico (nexo-causal). Mas Ética Médica, nos seus artigo 40 e serviço da empresa, provocando
como já dissemos, a obrigação do 41, coloca que é vedado ao médico lesão corporal ou perturbação fun-
médico é quase sempre de meios, deixar de esclarecer ao trabalhador cional que cause a morte, a perda
sendo a produção de provas tarefa sobre as condições de trabalho que ou redução da capacidade para o
extremamente difícil. E muitas ponham em risco sua saúde e sobre trabalho permanente ou temporária.
vezes, a dificuldade em estabelecer- as determinantes sociais, ambientais Acrescenta ainda que são considera-
se as provas em um processo é a ou profissionais de sua doença. das como acidente do trabalho as
variável mais importante no con- doenças profissionais e as doenças
vencimento do juiz e da procedência ACIDENTE DE TRABALHO do trabalho.
ou não da ação. Por isto, entre outros
cuidados, omédico deve ter especial Diferentemente do que a maioria Na vida moderna, o trabalho ocupa
atenção à documentação do das pessoas imaginam, os casos de cerca de metade das atividades que
29
realizamos quando estamos acordados. transferência para outro especialista, É fundamental colocar que este
Com esta prevalência, parece-nos prescrições erradas, entre outros. questionário não elimina a necessi-
lógico imaginar que uma significativa dade de uma anamnese clínica pessoal,
parte das doenças que afetam o ser PREVENINDO ERROS MÉDICOS com perguntas diretamente feitas
humano estejam relacionadas de pelo médico, além dos exames físicos
alguma forma ao trabalho que realiza- Para evitar estes erros, o médico pre- e, se necessário, complementares. Sob
mos. A concorrência, produtividade, cisa, além de garantir sua reciclagem o aspecto jurídico, esta anmnese
vida urbana agitada, entre outros e atualização profissional, realizar objetiva comprovar o questionamento
fatores, contribuem para intensificar um exame médico completo e de por parte do médico e os dados rela-
esta relação. Por isto, os médicos em forma correta. Isto não significa tados pelo paciente, assegurando tão
geral devem estar atentos para estas pedir ao paciente um exagerado somente isto.
doenças, mesmo sendo uma área de número de exames complementares
conhecimento mais íntima dos médi- desnecessários. Um sistema de inves- A comunicação entre médico e o
cos do trabalho. E para quem deseja tigação e tratamento médico lógico e paciente é um aspecto de suma
conhecer melhor e tratar de pacientes organizado, com a devida documen- importância na análise de um processo.
com LER, o entendimento profundo tação e cuidados, estará diminuindo O médico deve esclarecer ao paciente
do ambiente laborativo é fundamental. consideravelmente futuros proble- todos os efeitos relacionados a deter-
mas jurídicos. minada medicação, principalmente
os efeitos secundários, explicitando
ERROS MÉDICOS O relacionamento profissional entre as indicações, contra-indicações, pre-
As causas mais comuns de erros o médico e seu paciente inicia-se cauções, reações adversas, posologia
médicos, segundo o médico Genival através da consulta, que objetiva um e observações. O fato destes dados
Velloso de França, em sua obra diagnóstico e um prognóstico preciso estarem presentes na bula dos medi-
Direito Médico, dizem respeito a: e evolve aspectos técnicos e com- camentos não elimina a responsabili-
l exame superficial do paciente e portamentais. Dos aspectos técnicos dade do médico. Mas se a prescrição
consequente diagnóstico falso; fazem parte a anamnese, o exame da medicação for pertinente e cercada
l operações prematuras; físico geral, o exame físico especial das cautelas recomendáveis e não
l omissão de tratamento ou retarda (na parte do corpo onde se encontra havendo prova de que o profissional
mento na transferência para outro a queixa) e a requisição de exames da medicina foi negligente, imperito
especialista; complementares. ou imprudente no acompanhamento
l descuidos nas transfusões de do tratamento, não há como considerar
sangue e anestesias; A anamnese adequada é indispen- procedente uma ação indenizatória.
l emprego de métodos e condutas sável como elemento de investigação
inadequados e incorretos; médica. Ela deverá versar sobre a Outra recomendação se relaciona à
l prescrições erradas; história atual do paciente; sobre suas pronta suspensão do medicamento
l abandono ao paciente; doenças pregressas; sobre sua (exceto se dele depender diretamente
l negligência pós-operatória; história familiar, social e profissional. a manutenção da vida do paciente)
l omissão de instrução necessária Um instrumento auxiliar e preventivo quando ocorrer qualquer reação
aos doentes; é o uso de uma anamnese clínica inesperada ou inadequada, garantindo
l responsabilidade médica por suícidio completa, na forma escrita, com o ainda, se possível, um retorno ao
em hospitais psiquiátricos. preenchimento direto pelo paciente. consultório em prazo compatível com
Este questionário deverá abordar o comum aparecimento destas
Em muitos destes erros podemos várias questões relacionadas à saúde reações.
traçar um paralelo com o correto do paciente (histórico, manifestações
diagnóstico e tratamento da LER, atuais, etc) e será datado e assinado A ficha médica, com um relato preciso
como o exame superficial, a omissão pelo paciente. do histórico do paciente, é um impor-
de tratamento ou retardamento na tantíssimo instrumento nos casos de
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dúvida e processos civis. Detalhes mentar necessário que deixa de ser prejuízos no desenvolvimento de
como a legibilidade do escrito (o pedido, gerando danos ao paciente sua função laborativa, etc. Todo este
que muitas vezes não combina com (exame de sangue para verificar se o cálculo, que é de difícil realização,
a cultura médica) e a falta de paciente é diabético). explica o alto valor dado pelos tri-
rasuras são bastante apreciáveis para bunais nos processos indenizatórios,
garantir entendimento e credibili- Reconhecemos, entretanto, serem de quando procedentes.
dade nestes documentos. O registro difícil imputação os casos de erro
na ficha médica das informações médico por diagnóstico. A ilustre O nobre Professor Carlos Alberto
fornecidas verbalmente ao paciente Professora Teresa Ancona Lopez Bittar, em Responsabilidade Civil
é mais um apreciado cuidado pre- Magalhães, em Responsabilidade Médica, Odontológica e Hospitalar,
ventivo. Civil dos Médicos, In Responsabili- acrescenta que os desvios de con-
dade Civil - Doutrina e duta ou falhas dos serviços devem
O ilustre Dr. José de Aguiar Dias, Jurisprudência, coloca que, quando ser sancionados com rigor no plano
em sua obra Da Responsabilidade se tatar de lesão que teve origem em jurídico, para efeito de desestimular-
Civil, comenta que, entre as obri- diagnóstico errado, só será imputada se novas práticas lesivas, dentro da
gações implícitas no contrato médico responsabilidade ao médico que teoria da responsabilidade civil.
estão os conselhos: Responde o tiver cometido erro grosseiro.
médico por infração de dever de O Código de Defesa do Consumidor,
conselho quando não instrui o cliente É no tratamento, como já citado, em seus vários artigos, estabelece a
ou pessoas que dele cuida a respeito que normalmente ocorrem os casos responsabilidade objetiva do prestador
das precauções essenciais requeridas de erro médico. Às vezes, um vício de serviços. Isto significa que, inde-
pelo seu estado. da profissão pode, devido às suas pendente de culpa, os hospitais,
consequências em determinado clínicas e empresas de assistência
A responsabilidade médica, no caso, ser motivador de uma ação médica, respondem pela reparação
nosso entender, também pode ocor- indenizatória. Um bom exemplo é o do dano ao paciente. Mas para os
rer quando existe erro no diagnósti- de formular uma receita com letra médicos, em regra, enquanto presta-
co (que não fosse escusável). Alguns ilegível, criando situação de erro do dores de serviços, mantem-se a
autores acreditam que o diagnóstico farmacêutico na entrega da medi- responsabilização por culpa.
errado não é sinal de imperícia, cação solicitada ao paciente. O
dadas as circunstâncias que próprio Código de Ética Médica, no Desta forma, no caso de erro médico,
envolvem a análise dos sintomas, às seu artigo 39, coloca que é vedado normalmente é o estabelecimento de
vezes confusas. Ocorreria aí o que ao médico receitar ou atestar de saúde que responde ao paciente pela
chamam de erro honesto. Mas não forma ilegível. reparação do dano, já que este é o
é esse o nosso entendimento. caminho mais rápido para o paciente
Acreditamos ser possível ocorrer A INDENIZAÇÃO FINANCEIRA obter sua reparação, de prova mais
imperícia, por exemplo, quando um fácil. Ao estabelecimento cabe o
médico relata um diagnóstico como A satisfação do dano, no âmbito direito de regresso contra o profis-
preciso ao paciente, mesmo quando civil, se dá através de uma indeniza- sional, ou seja, uma ação contra o
a doença não faz parte de sua espe- ção financeira na mesma extensão médico, buscando a prova de sua
cialidade médica. dos danos causados, objetivando a culpa e recuperação do dano (ou
mais completa reparação. Isto sig- sejam, do valor pago ao paciente).
A forma mais previsível de erro nifica cobrir, conforme o caso, gas-
médico de diagnóstico é por tos com o tratamento (como medica- No nosso estender este mesmo
negligência, quando mesmo capaz e mentos, hospitais, médicos, outros caminho poderia ser percorrido por
ciente do que deveria ser feito, o profissionais habilitados, exames, empresa que sofre ação indeniza-
médico não o faz. Um exemplo sim- transportes, aparelhos e tudo o que tória por empregado vítima de aci-
ples é o caso de um exame comple- seja necessário), lucros cessantes, dente de trabalho ou doença profis-
31
sional, desde que o motivo da ação se indenizatória. Nem se adotar a teoria Deixamos como sugestão aos médicos interes-
origine por erro médico. Aqui tam- do risco, a culpa objetiva, presumida sados a busca de informações sobre tema
bém cabe o direito de regresso contra nem se exigir prova absolutamente que, juntamente com a responsabilidade
o médico. inquestionável. Sopesando-se as civil, tem crescido em importância nas dis-
condições anteriores do paciente, a cussões jurídicas e nos tribunais: o dano
O médico pode responder também conduta médica e a consequência moral. O dano moral manifesta-se no ser
por fato de terceiro. Este é o caso danosa, estabelecer-se-á a culpa. O humano através da dor física ou psíquica.
dos médicos proprietários e dos dire- julgador deve, nestes casos, aban- E, por seus aspectos subjetivos ( a dor
tores das casas de saúde , responsáveis donar o excessivo formalismo pro- psíquica), teremos certamente um longo
por outros médicos, enfermeiros e batório e se deixar guiar por maior caminho até criarmos mecanismos adequa-
auxiliares. percentual de senso comum. Em sín- dos para sua mensuração.
tese deverá - se for o caso - sobrepor-
O Código Civil Brasileiro estabelece, se aos laudos periciais, escoimando- OS 10 MANDAMENTOS DA
nos artigos 1521 e outros, que o se do ranço corporativista e decidir, PRÁTICA MÉDICA SEGURA
patrão é também responsável pela até, contra eles.
reparação civil por seus empregados Para finalizar, colocamos abaixo um
ou prepostos, quando estes estiverem NOSSAS CONCLUSÕES resumo dos cuidados que um médico
no exercício do trabalho que lhes E SUGESTÕES deve ter para diminuir o risco de sua
competir, ou por ocasião dele. O atividade profissional. A maioria deles
Supremo Tribunal Federal (Súmula Não foi nossa intenção tentar aqui esgotar fazem parte do bom senso:
341) acrescenta que: É presumida a um tema tão profundo e delicado como o da
culpa do patrão ou comitente pelo responsabilidade civil do médico, cuja com- 1) Crie e cultive uma relação de amizade
ato culposo do empregado ou pre- plexidade, desdobramentos e opniões confli- e confiança com seu paciente;
2) Seja organizado, mantendo todas as
posto. tantes provavelmente ainda suscitarão
informações sobre seus pacientes
muitas acaloradas discussões. Alguns aspectos adequadamente arquivadas e acessíveis;
ENTENDIMENTO DOS JUÍZES não foram intencionalmente abordados, 3) Faça uma anamnese completa e
como a questão do sigilo profissional. Nosso detalhada;
No trabalho já citado do ilustre ma- objetivo neste texto foi o de esclarecer aspectos 4) Registre todas as informações do
gistrado Miguel Kfouri Neto, em A gerais e alertar o médico para alguns cuida- paciente na ficha técnica;
5) Escreva sempre de forma legível e
Responsabilidade Civil do Médico - dos que acreditamos pertinentes. Também evite rasuras;
Revista dos Tribunais 654, cabe-nos não queremos gerar um sentimento de pâni- 6) Comunique-se claramente com seu
compilar literalmente suas conclusões co, disseminando o medo. Por ser este um paciente, explicando detalhadamente
e recomendações sobre o tema, pois veículo destinado unicamente à classe médi- cada exame ou medicamento
nelas encontramos a visão que jul- ca, ficamos à vontade para abordar de proposto e mantenha controle
próximo quanto às suas expectativas;
gamos acertada: A apuração da forma franca e direta este tema.
7) Utilize um sistema de investigação e
culpa médica não deve se ater a um tratamento médico adequado, através
rigorismo absoluto de premissas Acreditamos que a melhor forma de com- de uma rotina médica passo-a-passo
científicas. O juiz, na apreciação da bater os erros médicos é através de boa for- muito bem planejada;
prova, deverá considerar o dano, mação técnica e atualização constante, forte 8) Mantenha-se sempre atualizado em
estabelecer o nexo causal e avaliar as atenção e comunicação com o paciente, um sua área de atuação e em relação à
medicina em geral;
circunstâncias do ato médico sem sistema de investigação e tratamento médico 9) Antes de executar qualquer
tergiversações. Prova cabal, irrefutável, lógico e organizado, com a devida docu- procedimento médico, certifique-se
insuscetível de questionamento por mentação e uma rápida resposta para os pessoalmente de que todos os
peritos médicos, é de dificílima imprevistos da vida. Para tudo isto, é cuidados (pessoais e materiais) foram
obtenção, nessa matéria. Por isso, necessário dar as devidas condições de tra- tomados;
10) Peça sempre opnião de colegas e
sendo os indícios convincentes, há balho e remuneração aos médicos.
especialistas em caso de dúvida.
mister julgar-se procedente a pretensão
32
CONSIDERAÇÕES FINAIS SOBRE TRATAMENTO DOS

DISTÚRBIOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS
OCUPACIONAIS
Frente a um(a) paciente com queixas de Ocupacionais. No entanto, temos forta- fatores de risco para a saúde encontrados
dores múltiplas, que já foi examinada lecido nossa crença de que a solução no trabalho. Estaremos procurando
por inúmeros médicos, fez um inacredi- para o problema dos DMO está em oportunidades para catalizar a união
tável número de sessões de fisioterapia, nos tornarmos agentes da promoção de do saber universitário com a visão
tem consigo uma lista enorme de nomes saúde no trabalho e, de maneira eficaz, prática do empresário e o poder regula-
de medicamentos, que já tomou e não criarmos condições para que trabalhar mentador do Estado para que, em con-
experimentou nenhuma melhora, não não tenha só a conotação de castigo junto com as instituições médicas e a
mais sentimos o desespero e a irritação bíblico registrado no ganharas o teu pão sociedade, possamos tornar mais seguro
que algumas vezes sentimos ante a com o suor do teu rosto mas possa, o ato de trabalhar e possamos buscar
impotência causada pelo aparente esgo- tanto quanto possível, representar um novas formas de praticar medicina.
tamento de nossas possibilidades tera- ato percebido como dignificante e com-
pêuticas. Isso ocorria quando ainda pensador. É chegada a hora de nos
não haviamos compreendido as nuances unirmos empresários, sindicatos, traba-
que cercam o ficar doente e nem tí- lhadores, Universidade, profissionais de
nhamos identificado o incomensurável saúde ocupacional e governo para, juntos,
poder de curar que o médico tem, procurarmos soluções que alterem, para
quando se volta para os aspectos melhor, a situação atual.
humanos, pessoais do doente e também Acreditamos que, mesmo que não seja
para as suas relações com a empresa possível alcançar soluções ideais, que
onde trabalha. Continuamos empregan- agradem plenamente a todas as partes
do todas as técnicas conhecidas de envolvidas com o problema da doença
reabilitação, incluindo o tratamento no trabalho, atuando com sinergia, certa-
cirúrgico, quando se faz necessário. mente poderemos ser mais eficazes do
Nossos resultados tem sido melhores do que temos sido, até aqui, no controle
que eram antes, quando não empregá- dos DMO. Nos próximos anos estaremos
vamos os conceitos de Ortopedia voltados para a consolidação de um
Ocupacional, no tratamento das pessoas sistema unificado de informações e de
com Distúrbios Músculo-Esqueléticos estoque de dados clínicos, anatomo-
patológicos, ergonômicos, psico-sociais e
organizacionais que nos permitam com-
preender melhor o papel dos diferentes
33
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AUTORES
Dr. Sergio Nicoletti - Chefe do Grupo de Dr. Eduardo Francisco de Oliveira e Silva
Cirurgia do Ombro e Cotovelo - DCMMS Assistente no Setor de Medicina Chinesa e
do Departamento de Ortopedia da Acupuntura. Disciplina de Ortopedia e
UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Traumatologia - Departamento de Ortopedia
Diretor do Centro Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de
Ocupacional. Rua Borges Lagoa 1231 - cj 32. Medicina Universidade Federal de São
04038-001 - Vila Clementino - São Paulo - SP Paulo.
Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002
internet: www.cboo.com.br Dr. Ysao Yamamura - Chefe do Setor de
e-mail: cboo@cboo.com.br Medicina Chinesa e Acupuntura. Disciplina
de Ortopedia e Traumatologia - Departamento
Prof. Dr. Vilnei Mattioli Leite - Professor de Ortopedia e Traumatologia da Escola
Adjunto - Livre Docente do Departamento Paulista de Medicina Universidade Federal
de Ortopedia e Traumatologia, Chefe do de São Paulo.
Laboratório de Microcirurgia da Disciplina
de Cirurgia da Mão e Membro Superior da Eduardo Elias Farah - Sócio-Diretor da
UNIFESP/E.P.M. Quest Consultoria e Treinamento, empresa
especializada em administração e direito para
Prof. Dr. Walter Albertoni - Professor empresas e profissionais da área de Saúde.
Titular do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia e Chefe da Disciplina de
Cirurgia da Mão e Membro Superior da
UNIFESP/E.P.M.
Prof. Dr. Flávio Faloppa - Professor

Adjunto - Livre Docente do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia, Chefe de
Clínica da Disciplina de Cirurgia da Mão e
Membro Superior da UNIFESP/E.P.M.
Dr. Milton Helfenstein

Pós-graduado à nivel de doutoramento
Disciplina de Reumatologia - UNIFESP -
Escola Paulista de Medicina.
Dr. Daniel Feldman - Professor Adjunto

Disciplina de Reumatologia - UNIFESP -
Escola Paulista de Medicina
37

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Prof. Dr. Flávio Faloppa - Professor

Dr. Milton Helfenstein

Dr. Daniel Feldman - Professor Adjunto

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