Hari/Tanggal : PEMERINTAH KABUTEN PARIGI MOUTONG No.

RM :
Ruangan : RSUD BULUYE NAPOA’E MOUTONG NAMA :
Jaminan : Jl. Samsurizal Tombolotutu No. 1 Salumpengut Telp……, Fax…… Tgl. Lahir :
Email rspratamamoutong@gmail.com Website...... Kode Pos 94479

PAGI SORE MALAM

Situation Situation
Background Background Background
Dx. Medis Dx. Medis Dx. Medis
DPJP : DPJP : DPJP :
Asesmen Asesmen Asesmen
Kesadaran : GCS: Kesadaran : GCS: Kesadaran : GCS:
TTV, TD : mmHg; x/mnt TTV, TD : mmHg; x/mnt TTV, TD : mmHg; x/mnt
BB : BB : BB :
Suhu : ˚C; RR: x/mnt; Nyeri: Suhu : ˚C; RR: x/mnt; Nyeri: Suhu : ˚C; RR: x/mnt; Nyeri:
Oksigen : L/mnt; Infus: Tpm; Oksigen : L/mnt; Infus: Tpm; Oksigen : L/mnt; Infus: Tpm;
Transfusi : tts/mnt; Kateter: Y / T, NGT: Y / T, Transfusi : tts/mnt; Kateter: Y / T, NGT: Y / T, Transfusi : tts/mnt; Kateter: Y / T, NGT: Y / T,
WSD: Y / T WSD: Y / T WSD: Y / T
Makan/Minum : Makan/Minum : Makan/Minum :
Tolleting : Tolleting : Tolleting :
Aktifitas/gerak : Aktifitas/gerak : Aktifitas/gerak :
Skore Jatuh : Skore Jatuh : Skore Jatuh :
Recommendation Recommendation Recommendation

Pemberi Operan Pemberi Operan Pemberi Operan Pemberi Operan Pemberi Operan Pemberi Operan