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Kachenoura A Faculté de Médecine de Béjaia

Auteur : Pr Adjia KACHENOURA

Année de réalisation du document : 2020

Cours pour étudiants en 4ème année

Cœur et grossesse
Objectifs pédagogiques

Objectif 1 : Décrire les modifications cardiovasculaires physiologiques induites par la


grossesse

Objectif 2 - Citer les modifications cliniques et électrocardiographiques


physiologiques de la grossesse

Objectif 3- Décrire les risques foeto-maternels de la grossesse chez les patientes


cardiaques

Objectif 4- Décrire les complications de la grossesse au cours du rétrécissement mitral


Objectif 5- Identifier les cardiopathies à risque d’accident gravido-cardiaque
Objectif 6- Enumérer les complications cardiovasculaires liées à la grossesse
Objectif 7- Enumérer les traitements cardiovasculaires contre indiqués pendant la
grossesse

Objectif 8- Planifier la gestion des anticoagulants pendant la grossesse

Objectif 9- Citer les moyens de planification des grossesses chez la cardiaque.

I. Introduction
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La grossesse est responsable de modifications physiologiques du système cardiovasculaire,


telles qu’une augmentation de la volémie et du débit cardiaque, qui peuvent décompenser une
cardiopathie préexistante qui retentit à son tour sur le déroulement de la grossesse.

Les cardiopathies les plus fréquemment rencontrées au cours de la grossesse dans la


population algérienne sont :
- Les valvulopathies rhumatismales opérées ou non encore opérées et à leur téte le
rétrécissement mitral sont les plus fréquentes
- L’HTA n’est également pas rare
- Les cardiopathies congénitales sont de plus en plus rencontrées
- Les cardiopathies ischémiques sont rares
- Les troubles du rythme sont également rares
Celles qui ont le risque le plus élevé sont celles qui s’accompagnent d’une hypertension
artérielle pulmonaire.

II. Modifications cardiovasculaires au cours de la grossesse et du


péri partum

A. Au cours de la grossesse
Au cours de la grossesse il se produit un certains nombre de modifications dans
l’hémodynamique cardiaque et dans l’hémostase :

 Les modifications de l’hémodynamique cardiaque sont:


- Une augmentation du volume sanguin de l’ordre de 20 à 30 % dès la 20e semaine
d’aménorrhée, qui s’accroît jusqu’à 40 à 50 % à partir de la 32e semaine.
- Une augmentation du débit cardiaque de l’ordre de 20 à 30 % dés la huitiéme
semaine pour atteindre 50 % dés la 20 éme semaine d’aménorrhée.
- Une augmentation de la fréquence cardiaque
- Et une baisse des résistances périphériques due à une vasodilatation périphériques
 Il existe également des modifications de l’hémostase:
faisant de la grossesse un état d’hypercoagulabilité majorant le risque thromboembolique.

B. Au cours du travail

- Le débit cardiaque augmente


- La fréquence cardiaque augmente également à cause de la douleur et de l’anxiété

C. durant le post partum


La veine cave inférieure est décomprimée ce qui va entrainer une augmentation du retour
veineux
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Un cœur normal s’adapte rapidement à ces contraintes mais un cœur pathologique peut
avoir du mal à supporter le surplus de travail imposé par la grossesse et l’accouchement.

Tableau I: Modifications circulatoires au cours de la grossesse

Paramètres 1er trimestre 2e trimestre 3e trimestre


Volémie ↑ ↑↑ ↑↑↑
Volume d’éjection systolique ↑ ↑↑↑ ↑↑
Fréquence cardiaque ↑ ↑↑ ↑↑↑
Débit cardiaque ↑ ↑↑↑ ↑↑↑
Résistances vasculaires périphériques ↓ ↓↓↓ ↓↓↓

III. Les cardiopathies et complications pendant la grossesse


Les cardiopathies sont classées selon trois niveaux de risque pendant la grossesse.

Tableau II : Cardiopathies et leur sévérité durant la grossesse

Pathologies cardiaques Risque de Mortalité


complications
- Fuites valvulaires avec bonne fonction
VG
- Prolapsus de la valve mitral isolé
- Bicuspidie aortique sans sténose Faible <1%
- Shunt gauche droit minime
- Bioprothèse valvulaire
- Cardiopathie congénitale opérée avec
bonne fonction ventriculaire
- Rétrécissement mitral, aortique et
pulmonaire modéré
- Shunts gauches droits larges
Modéré 5 - 15 %
- Coarctation de l’aorte non opérée
- Valve mécanique
- Cardiomyopathie avec FE> 50 %
- HTAP sévère
- Syndrome de Marfan
Elevé 25 - 50 %
- Insuffisance cardiaque
- ATCD de cardiomyopathie du péri
partum
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IV. valvulopathies rhumatismales et grossesse

IV.1 Les valvulopathies non opérées

A. Les sténoses valvulaires

Les sténoses mitrales et aortiques sont mal tolérées car du fait :


- De l’augmentation de la volémie il y a une surcharge pulmonaire maternelle
- Et l’augmentation de la fréquence cardiaque entraine une diminution du temps de
remplissage dans la sténose mitrale et une diminution du temps d’éjection dans la
sténose aortique.

1. Le rétrécissement mitral
C’est la valvulopathie la plus fréquemment rencontrée chez la femme enceinte. Il existe une
aggravation de la pathologie, parfois la grossesse permet de révéler la maladie.

 Les complications les plus fréquentes sont :


- L’œdème aigu du poumon
- L’insuffisance cardiaque droite
- Passage en fibrillation auriculaire avec risque thrombo embolique
 Le traitement
- Traitement bétabloquant pour diminuer la FC
- Diurétique si OAP ou sub OAP
Si la grossesse est mal tolérée : il faut discuter la valvuloplastie percutanée

2. Le rétrécissement aortique
C’est une valvulopathie rare chez les femmes en âge de procréer. Il s’agit souvent de RAO
congénital. Il est impératif d’opérer la sténose aortique avant la conception.

Le retentissement de la grossesse est sévère si le gradient trans aortique est supérieur ou égal à
50 mmHg.

 Les complications les plus fréquentes sont :


- L’OAP
- Le risque de décès par mort subite
 Traitement :
- Eviter l’hypovolémie
- Ne pas prescrire un vasodilatateurs
- Traiter la tachycardie
Si la grossesse est mal tolérée : il faut discuter une valvuloplastie de sauvetage.

B. Les fuites valvulaires


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1. La fuite mitrale

Elle est bien tolérée chez la femme enceinte, car la diminution des résistances systémiques
provoque une baisse du volume de la fuite.
On conseille aux patientes porteuses d'insuffisance mitrale de planifier rapidement leurs
grossesses, avant le remplacement valvulaire.

Si la cardiopathie est mal tolérée en fin de grossesse on peut préscrire à la patiente un


diurétique et un dérivé nitré avec prudence.

2. L'insuffisance aortique
Les insuffisances aortiques, même volumineuses, sont généralement bien tolérées durant la
grossesse. Les signes périphériques doivent être interprétés avec prudence car l’augmentation
du débit cardiaque tend à les accentuer.
L’examen clinique doit rechercher systématiquement des signes dysmorphiques de maladie de
Marfan, une dilatation de l’aorte ascendante doit être recherchée en raison de ses implications
pronostiques, même en l’absence de maladie de Marfan.

Plus que la sévérité de la fuite aortique, le principal élément pronostique est le retentissement
ventriculaire gauche (dilatation et altération de la fraction d’éjection.

 Le traitement médical
Le traitement médical n’est indiqué que si l’insuffisance aortique est symptomatique et il
repose essentiellement sur les diurétiques.

IV.2 valvulopathies rhumatismales opérées et grossesse

La grossesse chez une patiente opérée d’une valvulopathie a généralement un bon pronostic
hémodynamique. La principale difficulté est celle du choix du traitement anticoagulant.

 La bioprothèse
- Pas d’indication aux anti coagulants
- Mais le processus de dégradation est accéléré au cours de la grossesse.

 Les prothèses mécaniques

Le risque thrombo embolique est dans ce cas majoré par l’état d’hypercoagulabilité de la
grossesse. D’où la nécessite d’une anti coagulation soigneuse.

 Les anti vitamines K


- Les anti vitamines k (AVK) traversent la barrière placentaire et sont tératogènes en début
de grossesse (surtout entre la 6e et la 12e semaine). De plus, lors de l’accouchement il
existe un haut risque de complications hémorragiques aussi bien chez la mère que chez
l’enfant.
- D’où la nécessité d’un relais des AVK par l’héparine entre la 6e et la 12e semaine
d'aménorrhée.
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- L'héparine est reprise en fin de grossesse (dés la 35 ème semaine) avec un accouchement
programmé.

VI. Les cardiopathies congénitales


Avec l’amélioration de la prise en charge des cardiopathies congénitales (chirurgie,
cardiologie interventionnelle, traitement médical) ; le nombre de femmes porteuses d’une
cardiopathie congénitale qui arrivent à l’âge adulte et qui entreprennent une grossesse est de
plus en plus important.

Les cardiopathies congénitales sont classées en trois niveau de risque

Tableau 3 : Classification des cardiopathies congénitales au cours de la grossesse

Cardiopathies à haut Cardiopathies à risque Cardiopathies à risque


risque intermédiaire faible

- Syndrome - Sténose aortique - Shunts gauche-droite


d’Eisenmenger - Coarctation aortique (CIA, CIV, canal artériel,
- Hypertension CAV) sans HTAP
- Transposition corrigée des
artérielle gros vaisseaux
pulmonaire primitive - Sténose pulmonaire
- Anomalie d’Ebstein (sans
- Cardiopathies cyanose)
congénitales
cyanogènes
- Transposition des gros
vaisseaux opérée
- Intervention de Fontan
pour atrésie tricuspide ou
cœur univentriculaire
- Syndrome de Marfan

Cardiopathies congénitales à haut risque


1. Le syndrome d’Eisenmenger

L’hypertension artérielle pulmonaire fixée secondaire à un shunt ou syndrome


d’Eisenmenger, est une contre indication formelle à la grossesse. Celle-ci aggrave en effet
généralement l’état maternel (augmentation de la dyspnée et de la cyanose) et entraîne la mort
de la patiente dans 30 à 50 % des cas.
- L’interruption médicale précoce est recommandée si la grossesse est commencée.
- Il est proposé à ces femmes une contraception définitive par ligature de trompes, de
préférence par voie laparoscopique.
- Si la grossesse est maintenue, les anticoagulants sont conseillés au cours du dernier
trimestre et dans le premier mois du postpartum. L’accouchement par césarienne doit être
évité (mortalité double de la voie basse). L’accouchement se fait sous surveillance des gaz
du sang, voire de l’hémodynamique et surtout de la volémie.

2. Cardiopathies congénitales complexes


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Le risque fœtal est dans ce cas majeur. Il ne faut envisager une grossesse que si avant la
grossesse:
- La saturation en oxygène est supérieure à 85 %
- L’hémoglobine est inférieure à 20 g/dl.

VI. Cardiomyopathies et grossesse


A. Les cardiomyopathies hypertrophiques(CMH)

La grossesse est contre indiquée dans les formes sévéres notamment avec obstruction.
Risque maternel : palpitations, épisodes de lipothymies voire syncope (trouble du rythme).
Une insuffisance cardiaque peut se voir dans un tiers des cas.

Risque fœtal: fausse couche, prématurité, petit poids de naissance, et risque de CMH car
pathologie à transmission autosomale dominante

CAT :
- Holter ECG si palpitations
- Suivi multidisciplinaire (cardio, gynéco)
- Contre indication des produits inotropes positifs et des vasodilatateurs, des
bêta-2 mimétiques
- L’hypotension, (anesthésiques injectés ou aux pertes sanguines), sera mal
tolérée.
- Installation en décubitus latéral gauche tout au long du travail.

B. Cardiomyopathie du péri partum

Elle concerne 1/3500 naissances vivantes.

Il s’agit d’une insuffisance cardiaque qui survient durant le dernier mois de grossesse ou
durant les cinq mois du péri partum chez une femme sans antécédent de cardiopathie.

Elle est de cause inconnue. Elle est confirmée à l’échocardiographie. Le pronostic


maternel dépend de l’évolution de la fraction d’éjection et de la taille du ventricule gauche
dans les 6 mois qui suivent le début de la maladie.

La moitié des patientes va garder une dysfonction du ventricule gauche.

Risque de récidive est très important, donc toute grossesse ultérieure est contre indiquée.

VII. L’insuffisance coronaire et grossesse


• L’athérosclérose coronaire
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- Très rare chez la femme jeune

- Il s’agit souvent de femmes porteuses d’hypercholestérolémie familiale, ou


d’hérédité ou de diabète ou de tabagisme.

• L’Infarctus du myocarde du post-partum

- L’athérosclérose représente 40 % des cas

- Parfois il s’agit d’infarctus à coronaires angiographiquement saines (spasme,


thrombose), en règle bon pronostic, mais risque de méconnaissance ou de
diagnostic tardif.

- Rarement il s’agit de dissection coronaire : rare mais très grave, récidivante,


nécessitant l’arrêt de la grossesse.
- Diagnostic sera posé devant :

 Une douleur thoracique

 L’ECG per-critique confirme le diagnostic de même que les enzymes.

 La coronarographie ne sera faite que s’il existe une instabilité


hémodynamique. (avec protection du fœtus contre les rayons)

- Traitement

 β-bloquants, aspirine

 Coronarographie ± dilatation si instabilité (dissection…)

 Accouchement : préferer la césarienne pour éviter l’effort du travail.

VIII. Hypertension artérielle de la femme enceinte


Il s’agit d’une pathologie fréquente, 10 à 15 % des grossesses sont compliquées d'HTA

Le risque maternel et fœtal sont importants si la prise en charge est insuffisante

A. Définition
On parle d’HTA si TAS≥140mmHg et/ou TAD≥90 mmHg

Lors de deux prises séparées d'au moins 4 heures, en position assise et après un repos et en
décubitus latéral gauche.

La prise de la PA par automesure et par MAPA sont très utiles au diagnostic

Point de départ : hypoperfusion placentaire


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Facteurs étiologiques prédisposant à l'ischémie placentaire sont :

- Facteurs mécaniques par compression utérine (grossesses gémellaires, hydramnios).


- Pathologie vasculaire préexistante (HTA chronique, diabète affections auto-
immunes avec anticoagulants circulants, syndrome des antiphospholipides déficits
en protéine C ou S, la résistance à la protéine C activée, hyperhomocystéinémie)
- Conflit immunitaire : immunisation contre les antigènes paternels

B. Classifications :
1. HTA chronique : on considère comme HTA chronique
- HTA constatée avant la 20e semaine d'aménorrhée
- HTA découverte au cours de la grossesse et ne disparaissant pas dans les 12
semaines du post-partum

2. HTA gravidique :
- Elle s’installe après la 20e semaine d’aménorhée.
- Les chiffres tensionnels se normalisent le plus souvent dans les 6 semaines qui
suivent la délivrance.

C. Complications :
- Prééclampsie : Il s’git d’une HTA gravidique compliquée de

. Protéinurie > 2 g/24 h,

. élévation de la créatininémie,

. Thrombopénie

. Symptômes (céphalées, troubles visuels, douleurs épigastriques)

- HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, et Low Platelet count)

Il s’agit d’une variante grave de la prééclampsie, elle s’accompagne de :

. Hémolyse intravasculaire,

. Elévation des transaminases modérées

. Thrombopénie <100.000

Objectifs du traitement
Eviter les complications maternelles (OAP, hématome rétroplacentaire, éclampsie) ;
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Limiter au maximum les complications fœtales (prématurité, retard de croissance, mort in


utero).

120 mmHg<PAS<130 mmHg

85 mmHg <PAD<90 mmHg

1. L'HTA gravidique modérée

LarRestriction sodée est inutile

Bon pronostic si elle est isolée (la prise en charge est identique à celle de l'HTA chronique)

Peut se compliquer de protéinurie

Surveillance étroite de toute femme hypertendue tout au long de sa grossesse.

Bénéfice d'un traitement anti-hypertenseur inférieur au risque d'effets secondaires

2. HTA sévère

Le traitement antihypertenseur permet de réduire le risque maternel mais n'améliore pas le


pronostic fœtal (incidence plus élevée d'hypotrophie fœtale sous traitement).

3. Prééclampsie modérée:

Le pronostic est correct si les chiffres tensionnels ne sont pas élevés ou facilement maîtrisés
par le traitement médical et que si protéinurie < 1 g/24

Surveillance stricte

4. Prééclampsie sévère et HELLP Sd

Risque maternel est très élevé et le pronostic fœtal désastreux

Traitement : extraction rapide du fœtus

Il ne faut jamais faire baisser la pression artérielle profondément.

Médicaments
L'alpha-méthyldopa : Place privilégiée chez la femme enceinte (action progressive et
modérée, preuve de son innocuité)

Si l’HTA est plus sévère ou prééclampsie

Association de bêtabloquants (labetolol) ou anticalciques (nicardipine).

Il convient de faire baisser progressivement les chiffres tensionnelle (voie intraveineuse)

Ne pas abaisser la PA <140/90 mmHg.


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Les diurétiques sont proscris car ils limitent l'expansion volémique et ont une action délétère
sur la circulation placentaire

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)

Formellement contre-indiqués pendant la grossesse.

Au total : Traitement médical décevant :

- Réduit le risque maternel dans les formes sévères d'HTA


- Au mieux neutre pour le fœtus.
- Ne change rien, aux formes dont le pronostic serait spontanément bénin
- Ne permet de gagner que très peu dans les formes sévères.

Prise en charge obstétricale


Le pronostic est amélioré grâce à la surveillance et aux différentes tactique obstétricales

- échographies fœtales pour sureiller la croissance,


- volume amniotique
- Doppler des vaisseaux ombilicaux (perfusion placentaire).

La délivrance est le seul traitement radical de la prééclampsie. Choix du moment optimal est
crucial et réalisé s’il y a apparition d’une souffrance fœtale.

Suivi

- Traitement préventif
- Traiter l'ischémie placentaire
- Aspirine à raison de 100 mg par jour est efficace pour prévenir la prééclampsie et le
retard de croissance fœtal chez les patientes aux ATCD de prééclampsie,RCIU,MF,
maladie AI, syndrome néphrotique

Avenir obstétrical
Risque de récidive lors de ses grossesses ultérieures, (plus tardif et risque moindre d'accident
majeur)

Pronostic vasculaire de la mère


HTA gravidique démasque, une tendance hypertensive, avec risque de voir s'installer
ultérieurement une « HTA chronique. »