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REEDUCATION DE L’AVC

CHEZ LES
PERSONNES AGEES

Dr A. Castex
SSR Casselardit
Introduction…
 Evènement de santé fréquent
 Prévalence élevée, augmente avec l’âge

 Première cause de handicap lié au vieillissement


Deuxième cause de démence
Troisième cause de mortalité

 Cependant: âge a longtemps été un facteur


discriminant pour être accueilli en unité
neurovasculaire ou de réeducation
spécialisée
AVC: thématique nationale de
la politique de santé
Programme AVC 2009-2014 de l’HAS:
« Ensemble, améliorons les pratiques de prise
en charge de l’AVC »

Nouvelles recommandations
Réorganisation du système sanitaire:
- filières AVC (quel que soit l’âge)
- critères d’orientation mieux définis
Objectifs…
 « Une prise en charge immédiate avec
traitement et rééducation rapide puis adaptés
en fonction de l’évolution du patient permet
de diminuer la mortalité, le handicap, et les
récidives »

 Objectif principal: réduire la fréquence et la


gravité des séquelles

 Actions sur 3 étapes:


 Des signes d’alerte à l’hopital
 Phase hospitalière
Rééducation et réadaptation
 Première année
Epidémiologie

 400 000 personnes en France (1)


% ATCD AVC ATCD AVC
+ séquelles
 Prévalence (2):
Moins 65 1.3 0.9
ATCD AVC: 1,2% population 65-74 3.6 2
75-84 6.1 4
Plus 85 9.5 6.6

¼: moins de 65 ans
 Age moyen 73 ans ½: 65-84 ans
¼: 85 ans et +

EHPAD: 15% des résidents (90 000) (3)


(1) (rapport sur la prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France 2009)
(2) (Prévalence des AVC et de leurs séquelles et impacts sur les ADL, apport des enquêtes HSM HSI 2008 2009 C de Peretti, BEH 01 2012
(3) Sante.gouv oct 2013
Epidémiologie

 Mortalité: 40 000 décès chaque année

(1/4 des patients hospitalisés pour AVC


décèdent rapidement)
 Troisième cause de mortalité chez l’homme, deuxième chez la femme

 Récidives:
 30 à 40% de récidives dans les 5 ans
Epidémiologie
 Séquelles :
 ATCD AVC avec séquelles: 0,8% de la population (2)
les plus fréquentes: équilibre, mémoire
difficulté de marche (500m):51%
difficulté pour au moins 1 ADL:45% (toilette)

Parmi les personnes avec séquelles:


11% résident en institution dont 86,8% avec au moins
une difficulté pour une ADL

 40% victimes AVC :séquelles


25%: séquelles lourdes à 1 an (30 000 personnes)
(2)(Prévalence des AVC et de leurs séquelles et impacts sur les ADL, apport des enquêtes HSM HSI 2008 2009 C de Peretti, BEH 01 2012
(3) Rapport prévention et prise en charge de l’AVC Sant.gouv 01 2009
Epidémiologie

 Hospitalisations:

 En 2010:
 130 000 hospitalisations pour AVC (1 AVC/ 4 min)
 110 000 AVC / 20 500 AIT

 (Nombre d’hospitalisés pour AVC a augmenté entre 2002 et 2010:


vieillissement de la population)

 Coût financier considérable 8,4 milliards euros


RECUPERATION APRES AVC
 La récupération spontanée est habituelle:

 Immédiate (levée de l’inhibition temporaire de l’activité


neuronale périlésionnelle)
 Tardive: plasticité cérébrale: des aires corticales
homolatérales et controlatérales assurent partiellement le
contrôle de la fonction motrice perdue

 Processus de récupération:
 Très efficace les 6 premiers mois puis ralentit
Facteurs pronostiques de
récupération
 Degré initial de paralysie: (4)

indicateur pronostique le plus important du


potentiel de récupération
Uniquement 15% des personnes souffrant d’une paralysie initiale présentent une récupératio complète, aussi bien pour
le membre supérieur que inférieur

 Évolution dans les 4 premières semaines:


idée de la récupération optimale à 6 mois (5)

Hendricks HT. Motor recovery after stroke: a systematic review of the litterature. Arch
Phys Med Rehabil 2002;83(11):1629-37

Kollen B.Functionnal recovery after stroke: a review of current developpements in


stroke rehabilitation research. Rev Recent Clinical Trials 2006; 1(1): 75-80
Facteurs pronostiques de
récupération
 Outils d’évaluation clinique:
 NIHSS: National Institute of Health Stroke Score
 11 items 0-42
 Score de référence à la phase aigue des AVC
NIHSS<7: bon pronostic
NISHH>16: mauvais pronostic (surtout si sup à 22)
NISHH 7-16: score intermédiaire

 Glasgow (valeur Pc vital et fonctionnel pour hémorragies et


infarctus graves)

 Score de Barthel: progression de lB entre J2 et J15:


facteur prédictif du devenir fonctionnel à 1 an
Orientation des patients atteints d’AVC. Recommandations. Conférence d’experts. SOFMER,SFNV, SFGG
Facteurs pronostiques de
récupération
 Indicateurs cliniques: déficit initial:

 Troubles de vigilance initiaux


 Syndrome de l’hémisphère mineur
 Troubles sensitifs
 Troubles de déglutition
 Incontinence urinaire
 État grabataire à un mois ↔ trouble de l’équilibre
du tronc
Age et pronostic fonctionnel?

 Age (critère linéaire): associé à Pc vital plus péjoratif

 Pronostic fonctionnel?
 Majorité des études: influence négative de l’âge
 D’autres: contestent ce rôle négatif ou son caractère
indépendant
 Valeur seuil?
 Il semblerait que la population de plus de 85 ans aient un Pc
vital et fctel moins bon (consensus d’expert)

AVC: méthodes de réeducation de la fonction motrice chez l’adulte.HAS Juin 2012


Valeur prédictive réelle de
l’âge?
 Modèles prédictifs incluant âge et sévérité du déficit,
inférieurs aux modèles incluants d’autres variables
notamment les antécédents du patient

 Cohortes: l’âge lui-même


 ne semble pas avoir d’effet péjoratif sur l’état neurologique
de sortie
 mais est lié au pronostic fonctionnel, ce qui traduit
l’importance des pathologies associées: en particulier état
neurologique antérieur, pathologie cardiovasculaire,
pathologie du système locomoteur
Yelnik A. Réeducation du sujet âgé après AVC. Psychologie et neuropsychiatrie du vieillissement. Vol 3 Sept 2005
Pronostic fonctionnel d’un
patient âgé victime d’AVC
 Tiens plus à
 l’état neurologique antérieur et comorbidités
 qu’à l’âge lui-même.

 Rôle du vieillissement physiologique ?


 Modification physiologie du système locomoteur
 Effet sur les capacités d’adaptation cérébrale?
 mal connu, mais probable persistance d’une capacité
de modelage et remodelage du SNC
 Déclin probable, certainement différent selon individus

Réeducation plus longue chez le sujet âgé


Rééducation de l’AVC chez les
sujets âgés?

 Age lui-même:
 ne devrait pas influencer l’indication de rééducation

 La plasticité cérébrale doit être espérée


 ATCD neurologiques

 La récupération fonctionnelle doit être recherchée


 Age physiologique, comorbidité, contexte psychique, social..

Yelnik A. Réeducation du sujet âgé après AVC. Psychologie et neuropsychiatrie du vieillissement. Vol 3 Sept 2005
Rééducation…
Définitions:
 Réeducation :
application de méthodes thérapeutiques pratiquées manuellement
ou à l’aide d’instruments dont l’objet est la conservation, le
rétablissement, l’optimisation ou la suppléance des troubles d’une
fonction (consécutifs à un AVC)

 Réadaptation (OMS):
ensemble des mesures ayant pour but de rendre au malade ses
capacités antérieures et d’améliorer sa condition physique et
mentale, lui permettant d’occuper par ses moyens propres une
place aussi normale que possible dans la société
Rééducation…

 Une rééducation adaptée prolongée


permet de limiter le handicap résiduel
Pollok A.Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function after stroke.Cochrane database.2007

 Récupération fonctionnelle du cerveau


 est améliorée par un traitement réeducatif
actif;
 des programmes répétitifs et spécifiques
permettent d’obtenir une réeducation plus
rapide et plus complète des fonctions
lésées (travaux de neurophysiologie)
Neural sunstrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct. Nudo RJ; Science 1996
Place de la rééducation

 Selon l’HAS:

 Tous les patients doivent pouvoir bénéficier d’une


rééducation adaptée à leurs besoins après la
phase aigue

 Déficit de gravité moyenne:


SSR +/- poursuite rééducation après sortie

Déficit léger: pas d’hospit en SSR


rééducation poursuivie pour que le patient
continue de récupérer
Orientation des patients
 Selon la Sofemer:
 AVC sevères NIHSS>16:

 Structure réeducation spécialisée pour cérébrolésés:


 équipe entrainée aux soins lourds (trachéotomies…)
 accès service de réanimation
 Unité au sein d’UNV, ou en filière avec lien étroit

 Si réanimation initiale:
 État végétatif: structure spécifique ou unité de soin
intermédiaire
 Coma + ventilation artificielle:
 Limitation ou arrêt thérapeutique

Orientation des patients atteints d’AVC. Conférence d’experts.22 10 2008


Orientation des patients
 Selon la Sofemer:

 SSR spécialisé en affection neurologique:

 HP gravité intermédiaire
 NIHSS 5 à 15, BI  20
 Avec début d’amélioration dans les 7 premiers
jours

 HP plus sévère chez jeunes si pas de proximité de


structure pour cérébrolésés

 Capacité de participer à 3 h de réeducation par jour


Orientation des patients

 SSR non spécialisé ou


PA polypathologiques dépendantes (ou à
risque)

 Fragilité, polypathologie, dénutrition, trouble


cognitif
 Incapacité de participer à 3 heures de réeducation
par jour

 HP grave sans signe de récupération dans les


7 jours (IB<20)
Orientation des patients

 Domicile

 AVC mineurs
 Incapacité compatible avec vie à domicile IB>45
 Soins réeducation domicile ou en HJ
4/semaine mini/ 3 mois

 EHPAD/ USLD
 Age, isolement social, dépendance, tr cognitifs…
Objectifs de la rééducation

 Objectif global:

 Optimal: récupération d’une autonomie complète

 Minimum: autonomie physique intérieure:

 Se lever seul
 Marcher quelques pas
 Autonomie de toilette habillage repas élimination

Autonomie antérieure à l’accident si sujet


dépendant
Objectifs de la rééducation

 Objectif global:

 DEFINITION D’UN PROJET DE SOINS

 Chez patient âgé:

 En fonction du pronostic de récupération neurologique


 En fonction du pronostic de récupération fonctionnelle
 ATCD
 Comorbidités, incapacités…
Objectifs de la rééducation

 Après la destruction des neurones par l’AVC:


récupérer une fonction perdue

 Stimulation de la plasticité (récupération neurologique)


approche restauratrice
 Compensation:
approche compensatrice

 Prévention des complications

 A long terme: entretenir le potentiel récupéré


Récupérer une fonction perdue
 Stimulation de la plasticité cérébrale:
mécanismes d’adaptation du SNC
reconnus « récemment » chez sujet cérébrolésé (1980)
(en opposition au dogme de l’immuabilité du SN)

Apport de l’imagerie fonctionnelle


(PET Scan, IRM fonctionnelle)

Faire exécuter la même fonction par d’autres


neurones:
- nouvelles zones corticales controlatérales au début
- puis ipsilatérales
- périlésionnelles
Récupérer une fonction perdue
 Compensation:

 Complément indispensable à la récupération


stricto sensu lorsqu’elle celle-ci est insuffisante

 Marcher quand même, manger


quand même, écrire quand-même…
 Moyens: releveur, chaussure orthopédique, aide technique
de marche, couverts adaptés, gastrostomie…

 Le développement de ces compensations ne doivent pas


être recherchées trop tôt (sinon en opposition avec l’objectif
premier de stimulation de la plasticité cérébrale)
Prévenir, dépister, et prendre en
charge les complications

 Liées à la « maladie » neurologique:

 Troubles de déglutition, dénutrition, déhydratation


 Rétraction musculotendineuse due à une
spasticité
 Douleurs, aldodystrophie,
 Dépression…
 Iatrogène (antidepresseurs,anticoagulants,…)
 Epilepsie
Dépression…

 Elan vital
 espoir, projection dans l’avenir

 Symbolique forte de l’ « attaque », de l’hémiplégie


 imaginaire collectif: antichambre de la mort

 Nécessité de dépister et traiter tout état dépressif


 Thérapeutiques médicamenteuses
 Soutien +++
Prévenir, dépister, et prendre en
charge les complications

 Liées à l’immobilité forcée:

 MTE

 Escarres

 Infections pulmonaires, urinaires…

 Rétentions urinaires

 Douleurs d ’ankylose
Entretenir le potentiel récupéré
 à long terme:

 réeducations prolongées

 réeducations réitérées et « re »proposées:

 Régression des progrès acquis


 Complication
 Autre pathologie surajoutée
Acteurs de la réeducation…
moyens professionnels
 Kinésithérapeute
 Travail sur la motricité: éveil, guidage, contrôle des
mouvements anormaux, prévention spasticité,
 acquisition autonomie
 Ergothérapeute
 Préhension,
 Héminégligence,
 neuropsychologie
 réadaptation à domicile,
 Orthophoniste
 Langage,
 déglutition
Acteurs de la réeducation…
moyens professionnels

 Psychologue

 Prestataire d’appareillage,
de matériel médical

 Assistant social

 Soignants, entourage familial, patient lui-même

 Médecin… (objectif, projet de soins)


Acteurs de la réeducation…
moyens professionnels
 Chez le patient jeune:

 Programme intensif
 (kinésithérapeute ergothérapeute,
psychomotricien , neuropsychologue, …)

 Chez le sujet âgé:

 Kiné puis selon priorité ergothérapeute,


orthophoniste…
Mise en jeu de ces moyens
professionnels
 Les structures spécialisées en réeducation
neurologique ont fait la preuve de leur efficacité
(MPR,… SSR, HJ)

 Notamment pour les AVC sévères


 Aussi pour les sujets de plus de 75 ans
 Mortalité, degré d’autonomie, taux de RAD

 Efficacité de la réeducation:

 Techniques spécifiques
 Équipes interdisciplinaires
Quelques rappels

 Définition de l’AVC:
 Déficit neurologique focal soudain non convulsif
 Durant plus de 24h (ou conduisant au décès)
 D’origine vasculaire

 AVC ischémique: IAC 80%

 AVC hémorragique 20%


 Hématome parenchymateux cérébral
 Hémorragie sous arachnoïdienne
Syndromes topographiques
Territoire carotidien
 Artère cérébrale moyenne

 Hémiplégie + PF centrale controlatérale


 Prédominance brachio-faciale = territoire superficiel
 Moteur pure, totale et proportionnelle = territoire profond

 Déficit sensitif du même côté

 Hémianopsie latérale homonyme

 Déviation conjuguée de la tête et des yeux


Syndromes topographiques
Territoire carotidien
 Artère cérébrale moyenne
Accident droit
Accident gauche
Hémiplégie gauche
Hémiplégie droite
Aphasie Sd de l’hémisphère mineur
Astéréognosie (Anton-Babinski) :
Anasognosie
Apraxie gestuelle Hémiasomatognosie
Héminégligence
Syndrome de Gerstmann :
Agraphie Apraxie constructive,
Acalculie apraxie de l’habillage
Atopognosie
Indistinction Droite Gauche Désorientation temporo-spatiale
Syndromes topographiques
Territoire carotidien

 Artère cérébrale antérieure

 Monoplégie pseudocrurale
 Déficit sensitif MI
 Incontinence urinaire
 Réflexe archaïque (grasp, succion)
 Pseudoparkinson (hypertonie, tremblement)
 Syndrome frontal latéral: moria
 Aboulie, adynamie, apragmatisme, aspontanéité, trouble attentionnel,
persévérations

 Apraxie de la marche
Syndromes topographiques
Territoire vertébrobasilaire
 Artère cérébrale postérieure
 HLH

 Agnosie:
 Visuelle
 Si atteinte bilatérale: cécité corticale

 Auditive

 Désorientation temporospatiale

 Amnésie
Syndromes topographiques
Territoire vertébrobasilaire

 PICA

 Syndrome cérébéleux

 Hypotonie

 Elargissement du polygone, ataxie

 dysmétrie
Syndromes topographiques
Territoire vertébrobasilaire
 TRONC CEREBRAL
 Coma (formation réticulée)

 Syndromes alternes

 Signes sous lésionnels croisés


 Signes d’étage directs

 Ex: sd de Wallemberg (bulbaire latéral)


 Hémianesthésie thermoalgique croisée respectant la face, CBH
 Signes directs: dysphagie (IX, X), dysphonie (XI), anesthésie
faciale (V), hémisyndrome cérébéleux statique
 Signes vestibulaires: vertige rotatoire
Examen du patient âgé victime
d’AVC
 Neurologique:
 Vigilance, Compréhension

 Langage

 Motricité: latéralité

 Orienté sur les capacités fonctionnelles:


 Mouvements globaux: élévation membre supérieur,
triple flexion/extension des membres inférieurs
 Retournements au lit, transferts

 Analytique: testing
Examen du patient âgé
cérébrolésé vasculaire
 Neurologique:
 Fonction visuelle (hémianopsie)
 Sensibilité
 Syndrome d’héminégligence +++, verticalité
 Déglutition
 Tonus
 Attention
 Comitialité*… fréquence+++
*Accident vasculaire cérébral et sujets âgés. I Serre. Epi. 2009
Examen du patient âgé victime
d’AVC
Examen du patient âgé victime
d’AVC

 Extraneurologique:
 Fonctions vitales

 Examen orthopédique (coté controlatéral)

 Recherche de complications précoces


 Rétention urinaire
 TVP
 Troubles trophiques

 Thymie
Prérequis à la réeducation

 Contrôle des fonctions vitales

 Prévention des complications… et traitement

 Respect de la fatigabilité du patient

 Adaptation au patient (objectifs raisonnables)


Quand débuter réeducation?

 Précocement …mais pas de consensus

 La plupart des équipes: réeducation active


dès phase initiale (prévention de l’effet nocif
de la non utilisation)

 Mais limitée par affaiblissement du à l’AVC,


le délai d’autorisation de l’orthostatisme.
Installation du patient:
objectifs

 Rendre confortable la position au lit et au


fauteuil

 Prévention de complications
 Escarres
 Déformations orthopédiques
 Algodystrophie du membre supérieur
 Fausses routes

 Permettre l’autonomie du patient (alimentation,


déambulation)
Installation du patient:
prévention des escarres

 Circonstance de perte de mobilité « forcée »

 Nécessité d’évaluation du risque


(échelles, clinique)

 Soulager la pression
attention à la spasticité
Installation du patient:

 Prévenir les déformations orthopédiques


… attelles de positionnement,
repose pieds, reposes jambes

 Conserver le sens de la verticalité


assise symétrique
attention à l’inclinaison du dossier
Installation du patient:
 Prévenir les douleurs
du membre supérieur:
Attention à l’appendement de l’épaule

droite gauche
Manutention du patient: protection de l’épaule+++
Installation du patient:

 Prévenir les fausses routes

 Installation lors des repas

 Texture adaptée

 Epaississement des liquides

 Verre découpe nasale

 Sonde naso gastrique


Réeducation de la motricité
 Altération de la fonction motrice

 Atteinte centrale:

 Atteinte voie pyramidale: déficit force


 Libération activité motrices réflexes:
hypertonie pyramidale (spasticité)
 Syncinésies, syntonies

 Troubles de coordination
 Mouvements anormaux (tremblements…)
Réeducation de la motricité
 Définition:

 Application de méthodes thérapeutiques


pratiquées manuellement ou à l’aide
d’instruments dont l’objet est le rétablissement, la
conservation, l’optimisation ou la suppléance des
troubles de la fonction motrice secondaires à un
AVC

 Différentes pratiques, différentes méthodes


Réeducation de la motricité
 Historique….
 Avant 1940: exercices correcteurs
(contraction/décontraction): compensations+++

 1950:
 Techniques neurodéveloppementale: Bobath
 Autres:Brunnstrom, rood, perfetti…

 1980: apprentissage et réapprentissage moteur:


taches spécifiques,en contexte, produisant des
feedbacks

 Actuellement:
80% des réeducateurs appliquent le concept de Bobath
Réeducation de la motricité
 Approches neurophysiologiques:
restaurer la fonction motrice

 Concept Bobath
 Conception hiérarchique de l’organisation du SNC
Possibilité d’agir sur troubles du tonus (spasticité)

 But: normalisation tonique (contrôle inhibiteur des


réflexes associés à des manifestations anormales du
tonus), postural+++

 Inhibition de l’activité réflexe anormale

 Facilitation des activités motrices posturales et cinétiques


normales
Réeducation de la motricité
 Approches neurophysiologiques:restaurer la
fonction motrice

 Concept Bobath

 Importance du contrôle postural: caractéristique du concept


 Approche toujours bilatérale (minimiser les compensations)

 Forme « moderne »:
 Inhibition du tonus anormal
 Associée à une stimulation des activités volontaires et fonctionnelle
Réeducation de la motricité
 Renforcement musculaire

 Objectif: augmentation de la trophicité et performance


musculaire (et non de la commande neuromotrice)
 Absence de corrélation entre augmentation de force
musculaire et augmentation de spasticité

 Renforcement de la motricité résiduelle


 Exercices contre résistance progressive (RDP)
 Stimulation électrique
 isocinétisme

 Favoriser travail à vitesse lente


et/ou travail excentrique (limite réflexe étirement donc spasticité)
Réeducation de la motricité
 Renforcement musculaire
Réeducation de la motricité
 Autres méthodes: validation?

 Apprentissage moteur:
 Réapprentissage des activités motrices spécifiques
+/- répétition de tâches
 Entrainement à la tâche spécifique
 Problème du transfert dans la vie quotidienne

 Biofeedback:
 Retroinformation externe
 Ex: goniofeedback: contrôle d’un recurvatum de genou
posturofeedback: retroaction posturale
Réeducation de la motricité
 Approches combinées:

 Combinaison de principes de différentes techniques par


un même acteur de réeducation
 Et/ou utilisation de différentes techniques par plusieurs
réeducateurs

 Il est recommandé de combiner les méthodes de


réeducation motrice sans se limiter à une
approche exclusive
(combinaison des approches restauratrices et
compensatrices)
AVC: méthodes de réeducation de la fonction motrice chez l’adulte. HAS Juin 2012
Réeducation de la sensibilité

 Les troubles sensitifs persistants


ralentissent la reprise d’une fonctionnalité quand la
fonction motrice s’améliore

 Moyens:
 Stimuli tactiles: effleurages, brossages, vibrations, chaud/froid,
pression tens…
 Stimuli kinesthésiques: mobilisation passive, positionnement,
étirement

 Validité?
 Il est recommandé de stimuler la fonction sensitive si plégie, à la
phase aigue
Réeducation de la posture et
équilibre

 Equilibre statique

 Équilibre dynamique sur plateau instable, ballon

 Plateformes de force, +:-biofeedback


Privation visuelle

 Recommandations: exercices et techniques visant à


améliorer la distribution du poids du corps vers le coté
atteint .
Réeducation à la marche

 Exercices de marche avec contrôle du coté atteint,


accompagnement des mouvements (passage du pas),
correction des défauts

 Indices visuels

 Choix des orthèses éventuellement


nécessaires (compensation d’un déficit)

 Choix de l’aide technique


Réeducation de la motricité
 Nouvelles approches
 Thérapie contrainte

 Réalité virtuelle
Réeducation de la motricité
 Nouvelles approches

 Marche allégée (en suspension)

 Imagerie mentale motrice


En synthèse, réeducation
sensorimotrice chez patient âgé
après AVC:

 Travail postural: méthodes globales et analytiques


 Décubitus, independance lit
 Équilibre assis
 Transferts
 Equilibre debout
KINE
ERGO
 Travail analytique
 Travail de la marche et de l’équilibre

 Travail fonctionnel puis situationnel


Réeducation de
l’héminégligence

 Méthodes:

 Stimulations sensorielles (massages


mobilisations, vibrations)
 Exploration visuelle
(orientation des yeux coté négligé) Ergo
neuropsychologue
 MIROIR++
 Inhibition coté sain
Réeducation orthophonique

 Déglutition:
 Rééducation motrice, fonctionnelle

Attention troubles articulé dentaire

 Communication:
 Aphasie
 dysarthrie
Réadaptation

 Aides matérielles

 Couverts adaptés
 Orthèses
 Aide technique de marche
 Fauteuil roulant, guidon de transfert…

 Aides humaines +++


Posologie de la réeducation?

 Phase aigue:
recommandations SFNV: 30 min

 Phase subaigue…
selon terrain++:
jeunes: possible réeducation intensive
âgés?: 1 voire 2 séances/j (1 heure)
Troubles associés

 Spasticité
 Hypertonie musculaire caractérisée par une
augmentation du réflexe d’étirement sensible à la
vitesse, accompagnée d’une hyperréflexie
tendineuse
Exagération de l’arc réflexe myotatique

 Evaluation: échelle d’Ashworth


Troubles associés
 Spasticité

 Prise en charge difficile

 Thérapeutiques médicamenteuses (peu utilisable chez SA:


baclofène, BZ myorelaxantes)

 Cryothérapie

 Toxine botulique

(Concept d’hypertonie déformante acquise)


Résultats

 Globalement

 80% patients récupèrent une démbulation

 15% un membre supérieur fonctionnel


 15% un membre supérieur d’appoint
Résultats

 Chez le sujet âgé?

 Expérience SSR des charpennes (CHU Lyon)

 SSR gériatrique inscrit dans la filière AVC de Lyon


 Patients de + de 70 ans présentant un AVC
 10 à 20 lits

L’AVC du sujet âgé: vers une prise en charge spécialsée à la phase aigue et en SSR Y Guilhermet.Cah Année Gérontol(2010)
Résultats
 Expérience SSR des charpennes (CHU Lyon)

 Patients vivant domicile:

 RAD :65%
 EHPAD: 15%
 USLD: 8%
 Transferts autres services: 4%
 DC: 8 %

 Hémiplegie: 40% RAD


Hémiparésie: 80% RAD
Résultats
 Expérience SSR des charpennes (CHU Lyon)

 MIF < 60: 41% RAD


MIF 60 à 80 70%
MIF > 80 86%

 Reprise de la marche
 85% patient (maintenue à 1 an)
 Préhension (récupération faible): 20%

 Résultats ~identiques aux patients plus jeunes


Résultats
 Expérience SSR des charpennes (CHU Lyon)

 Projet: unité globale:

Unité intégrée d’AVC:


regroupement de lits de SCD et de lits de SSR
recommandations canadiennes

Un guide pour la mise en œuvre des soins en unité AVC(2009). The Canadien Stroke Strategy.Une
ressource pour la mise en œuvre des recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins
pour l’AVC.
Conclusion…

 AVC: pathologie du sujet âgé

 Soins de réeducation:

 Âge ne doit plus être un argument discriminant


 Tenir compte de l’état de santé global du patient..

 Ethique… et choix du patient


Âge et pronostic fonctionnel
 Pronostic fonctionnel:

 Lien entre âge, état fonctionnel précoce et pronostic


fonctionnel?

 Résultats divergents des études


 Pas de lien direct de taille AVC et âge
 État fonctionnel n’est pas moins bon chez SA à la sortie d’une
UNV
 D’autres auteurs: état initial (neurologique et fonctionnel) est
influencé négativement par l’âge
 Statut fonctionnel à distance: lien ou pas avec l’âge
 Une étude de cohorte: înfluence négative de l’age sur Pc
fonctionnel avec perte de 3 points barthel/ 10 ans
Grands principes de la rééducation..
évolution des concepts

 Réeducation de la fonction perdue par la fonction


elle-même:
 Empêcher le développement précoce de compensations
 moyen: contrainte…

 Appliquer les règles de l’apprentissage:


 Diversification, répétition, finalité des tâches, diversification
des outils…

 S’appuyer sur les étroites relations entre les


systèmes sensoriels, cognitifs et moteurs