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mai 2005
http://reaannecy.free.fr
QU’EST CE QUE LA REANIMATION ?
définition réglementaire fixée par les décrets n° 2002-
465 et 2002-466 du 5 avril 2002, article R.712-90.
Les unités de réanimation doivent être aptes à
prendre en charge des patients présentant ou
susceptibles de présenter plusieurs défaillances
viscérales aiguës circulatoires, rénales et
respiratoires, mettant en jeu le pronostic vital.
Ces patients nécessitent la mise en œuvre prolongée
de méthodes de suppléances telles que la ventilation
artificielle, le support hémodynamique, l’assistance
rénale.
Autres notions
La surveillance continue :
Prise en charge de patients dont l’état et le
traitement font craindre la survenue d’une ou
plusieurs défaillances vitales nécessitant d’être
monitorées ou dont l’état est trop sévère ou instable
pour permettre un retour dans une unité
d’hospitalisation classique.
Autres notions
Les soins intensifs
Les unités de soins intensifs ont vocation à prendre
en charge les défaillances viscérales liées à une
seule spécialité d’organe.
Différentes catégories d’unités
réanimation médicale
réanimation chirurgicale
réanimation médico-chirurgicale
réanimation pédiatrique
Recommandations
Située au même niveau et à proximité des structures
liées à son fonctionnement (urgences, blocs,
imagerie médicale, surveillance continue)
Une zone filtre
Une zone d’hospitalisation
Une zone technique
La chambre de réanimation
un lit
un dispositif de surveillance multiparamétrique
l’arrivée des fluides médicaux et l’aspiration sous vide
des dispositifs électriques de perfusions
un lave mains
un plan de travail
Effectif paramédical
fixé par décret
2 IDE pour 5 patients
1 AS pour 4 patients
La nature des soins
Variable en fonction du type de réanimation
Très techniques
Soins de confort et de nursing
Grande place au relationnel
Qualités requises
Sens de l’observation
Rigueur
Réactivité
Maîtrise de soi
Écoute
Travail d’équipe
LA SURVEILLANCE CONTINUE
Surveillance du patient en continu
Contribue à dépister des anomalies mettant en jeu
le pronostic vital
Basée sur le monitorage et l ’évaluation clinique
Permet d ’obtenir des données initiales
Moyen de surveillance d ’une thérapeutique
intensive ou d ’un traitement
LE MONITORAGE
Surveillance continue des différents paramètres tels
que :
La fréquence cardiaque
La pression artérielle
La saturation en oxygène
La fréquence respiratoire
La température
LE MONITORAGE
Choix des paramètres en fonction
de l ’état clinique du patient
des thérapeutiques
thérapeutiques
LA SURVEILLANCE CARDIAQUE
Permet d ’évaluer le fonctionnement de la pompe
cardiaque
Valeurs 60 à 90 battements / min
systolique (éjection)
diastolique (repos)
Trois facteurs
Résistances vasculaires
Masse sanguine
LA SURVEILLANCE RESPIRATOIRE
Mesure de la fréquence respiratoire
Nombre de cycle respiratoire par minute
Balancement
Tirages
Agitation
marbrures, …
Transpiration
polypnée
LA SURVEILLANCE RESPIRATOIRE
Mesure de la saturation sanguine périphérique en oxygène
Reflet de l’efficacité des échanges gazeux
Valeur : 95-98 %
Radial ou fémoral
Valeurs
SaO² 95-98 %
pH 7.38 – 7.42
agitation, somnolence
Éventuelles convulsions ou mouvements
anormaux
L’EVALUATION NEUROLOGIQUE
Le score de GLASGOW
Ouverture des yeux Réponse verbale
Spontanée = 4 Orientée = 5
Confuse = 4
Au bruit = 3
Inappropriée = 3
À la douleur = 2
Incompréhensible = 2
Aucune = 1
Aucune = 1
Réponse motrice
Obéit aux ordres = 6
Extension – enroulement = 2
Aucune = 1
L’EVALUATION NEUROLOGIQUE
Patient intubé : réponse verbale cotée à 1,
en précisant « GLASGOW INTUBE »
La cotation se détaille : GCS-9 (Y3, V2, M4)
Si score < 8 ou si aggravation rapide intubation et
transfert en réanimation
Valeurs
normale GCS à 15
Le plus mauvais à 3
Échelle internationale
L’EVALUATION NEUROLOGIQUE
Stimulation douloureuse
un pincement au thorax
une pression forte de l’ongle avec un stylo
L’EVALUATION NEUROLOGIQUE
La cotation du diamètre pupillaire et de la réactivité à
la lumière
Mesure à l’ouverture palpébrale
Anisocorie
L’EVALUATION NEUROLOGIQUE
Le malade comateux doit être
Perfusé
Voie veineuse périphérique
Intubé ventilé
Sondé
Sonde gastrique
Sonde urinaire
Nursé
Prévention des escarres
Artérielles
groupe et RAI
Bilan complémentaire
Glycémie capillaire
Bilan infectieux
Recherche de toxiques
LA NUMERATION FORMULE
Hématie 4.2 – 5.7 M/µL
Hémoglobine 12 – 16 G/100ml
Hématocrite 37 – 52 %
Leucocytes 4000 – 10000 /µl
Plaquettes 150 000 – 350 000 /µl
LES CONSTANTES PLASMATIQUES
Acides lactiques artériels 0.37 – 0.78 mmol/L
Calcémie 2.15 – 2.60 mmol/l
Calcémie ionisée 1.20 – 1.30 mmol/l
Glycémie 3.9 – 5.5 mmol/l
Kalémie 3.5 – 4.5 mmol/l
LDH 140 – 280 UI/l
Magnésium 0.75 – 1 mmol/l
Myoglobine 10 – 130 µG/l
Natrémie 138 – 142 mmol/l
Phosphorémie 0.8 – 1.5 mmol/l
SGPT ou ALAT < 30 ui/l
SGOT ou ASAT < 30 UI/l
Troponine < 0.20 µg/l
LE BILAN DE COAGULATION
Taux de prothrobine 80 à 100 %
Temps de QUICK 12 à 14 s
Fibrinogène 2 à 4 g/l
LE GROUPE SANGUIN
deux déterminations
une recherche d’anticorps irréguliers (- 72 H)
Examens complémentaires
BILAN INFECTIEUX
BMR ( 3 écouvillons)
ECBU
CBT
Hémocultures
PL
Écouvillons sur plaie
Liquides des drains
L’ELIMINATION
La surveillance de la diurèse
Relevé des 24 h
Anurie < 50 ml / 24 h
Valeurs
Adulte 1 l – 1.4 l / 24 h
Nourrisson 60 – 80 ml/ Kg / 24 h
Bandelette urinaire
PERTES DIGESTIVES
Par voie haute
Vomissements, hématémèses
Sonde naso-gastrique
Selles
Sonde rectale
Prévention hémorragies extériorisées
BILAN ENTREE / SORTIE
Les entrées Les sorties
L’eau alimentaire ? 2.5 l Pertes insensibles
Obligatoires ? 700 ml
Falcutatives ? 1200 ml
Total 2.8 l
EN REANIMATION
Boissons remplacées par perfusions
Bilan déséquilibré par désordres pathologiques
Diarrhées
canicule
LA VENTILATION
Différence entre ventilation et respiration
La ventilation se traduit par des phénomènes
physiques mécanique.
La respiration se traduit par les échanges gazeux
Indication
Mise en œuvre
Gonflage du ballonnet
Connexion au respirateur
L’INTUBATION
Surveillance
Médicale
Auscultation le patient
radio pulmonaire
gaz du sang
Infirmière
Fixation de la sonde
Radio pulmonaire
Gaz
Vérification la pression du ballonnet
contrôle des paramètres du respirateur
surveillance en continu des constantes
filtres humidificateurs la date limite d’utilisation
SOINS INFIRMIERS ASSOCIES
Pose de sonde gastrique
Aspirations trachéales
Aspirations sous glottiques (suivant la sonde
utilisée)
Soins de bouche
Soins de nez
Installation du patient
Prévention des escarres
L’extubation de ce patient une fois son
problème résolu
L’ASPIRATION TRACHEALE
Définition : L'aspiration est un geste invasif qui
consiste à introduire une sonde dans la partie
supérieure de la trachée d'un patient qu'il soit ou
non intubé ou trachéotomisé. La sonde reliée à
une source de vide permet d'aspirer les sécrétions
du patient afin de maintenir la liberté de ses voies
aériennes supérieures.
Indication
patients qui sont encombrés (Auscultation, bruit,
4 cc de Bétadine verte
16 cc d’eau stérile
injecter 5 cc de la solution dans chaque narine
gastrique)
Fonctionnement du système d’aspiration
Dégonfler le ballonnet
de complications
Positionnement
Saturation
Fréquence ventilatoire
Signes de tirage
Remplissages
Médicamentations
Injections d’urgence
LES VOIES VEINEUSES CENTRALES
Pose
Geste médicale, rôle d’aide de l’IDE
Préparation psychologique
Position du patient
LES VOIES VEINEUSES CENTRALES
(pose)
Schéma de montage :
soluté
Robinet
d’urgence
Voie distale : avec
prolongateur
réa perfuseur rampe prolongateur intégré
Voie médiane :
sédations
Voie proximale :
amines
LES VOIES VEINEUSES CENTRALES
(pose)
Le médecin L’IDE
Port masque, charlotte Port masque, charlotte,
Lavage des mains chirurgical surblouse
Habillage (sarrau) Aide à l’habillage
Désinfection terminale Préparation du guéridon
Repérage zone de ponction Préparation de la purge
Pose du champ Sert le matériel de pose et
Anesthésie locale les lignes
Préparation et purge des Contrôle les constantes du
lignes patient
Pose du cathéter Sert le matériel du
pansement
Nettoyage de la zone de
ponction Veille au rangement des
matériels et déchets
Fermeture du pansement
Réinstalle le patient
Assure les transmissions
écrites
LES VOIES VEINEUSES CENTRALES
(surveillance)
Radio pulmonaire
Perméabilité du dispositif (continue / 12 h)*
État du pansement
Réfection du pansement (aspect point de
ponction)
LES VOIES VEINEUSES CENTRALES
(surveillance)
Port masque, charlotte, sur blouse propre
Préparation du guéridon
Utilisation d’un plateau pansement à usage unique avec
pince
position du patient en TRENDELENBURG
retrait du pansement avec des gants non stériles
Contrôle les constantes du patient
désinfection en quatre temps
Fermeture du pansement
Veille au rangement des matériels et déchets
Réinstalle le patient
Assure les transmissions écrites
Changement des lignes au changement de perfusion et des
seringues
LES VOIES VEINEUSES CENTRALES
(surveillance)
Lavage des mains pour toutes manipulations
Risques
infectieux
Voie obstruée (non administration du traitement,
migration d ’un embole)
Déconnexion (infection et embolie gazeuse)
Ablation intempestive (embolie gazeuse)
Pose d ’une nouvelle VVC
LES VOIES VEINEUSES CENTRALES
(retrait)
décret du 11 février 2002 « un médecin doit pouvoir
intervenir immédiatement »
Environnement propre
Préparation psychologique
Préparation matériel et habillage
Position du patient (TRENDELENBURG)
Désinfection locale
Retrait
Compression locale avec massage des plans cutanés
Mise en culture
Pansement
Transmission écrite
Surveillance
LES CATHETERS ARTERIELS
Abord vasculaire artériel
Surveillance en continu de la pression artérielle
Niveau avec
cœur du patient
Capteur de
pression
Robinet de
Câble de prélèvement
connexion
au scope
LES CATHETERS ARTERIELS
Pose
Geste médicale, rôle d’aide de l’IDE (art. du décret
du)
Environnement propre
Préparation psychologique
Préparation cutanée
Radial, fémoral
Position du patient
LES CATHETERS ARTERIELS (pose)
Le médecin L’IDE
Port masque, charlotte Port masque, charlotte
lignes pansement
Pose du cathéter Veille au rangement des
Nettoyage de la zone de
matériels et déchets
ponction Réinstalle le patient
Swann-Ganz
Troubles ioniques
Rabdomyolises
intoxications
DIALYSE
Circulation Extra Corporelle
Risques majeurs
Hémorragies
Fuite de sang
abords vasculaires
Basilique, sous clavier, jugulaire, fémoral
Infectieux
LA SURVEILLANCE CARDIAQUE
PICCO
Surveillance en continue évaluées des débits et
pressions cardiaques
Dispositif artério-veineux avec calibrages réguliers
Infectieux
LA SURVEILLANCE CARDIAQUE
Swann-Ganz
Surveillance en discontinue des pressions
cardiaques
Dispositif veineux avec mesures régulières par bol
us de liquide froid
LA SURVEILLANCE CARDIAQUE
Swann-Ganz
Risques majeurs
Infectieux
CONTRE PULSION INTRA AORTIQUE
Dispositif d’assistance coronarienne
Ballonnet intra aortique se gonflant en partie de
fémoral
Infectieux
CAPTEUR DE PRESSION INTRA
CRANIENNE
Dispositif d’évaluation de l’Hypertension
IntraCrânienne
Cathéter intra parenchymateux intra crânien relié
parenchymateux cérébral
Déconnexion du système et l’absence de
données
Infectieux
LA NUTRITION ARTIFICIELLE
Définition
Assistance nutritionnelle totale ou de complément,
permettant à un organisme vivant l’absorption des aliments
nécessaire à sa croissance, son entretien, son
fonctionnement.
Indications
prescrite lorsque l’alimentation orale est
impossible ou insuffisante
subvient aux besoins de l’organisme afin d’éviter
l’apparition ou l’aggravation d’une dénutrition
Mise en place
Évaluer les besoins quantitatifs et qualitatifs
Son état initial
énergétiques nécessaires
Rappels physiopathologiques
L’alimentation apporte
L’énergie (calories)
L’azote (protéines)
Réserves lipidiques
Besoins hydriques
Besoins en sels minéraux (Na, K+, chl, Ca++, phosp, Mg, …)
Besoins en vitamines
Besoins en oligo éléments (cuivre, fer, zinc, …)
NUTRITION ENTERALE
Définition
Introduction dans le tube digestif, par l’intermédiaire d’une
sonde, d’un liquide nutritif en court circuitant l’étape orale de
la nutrition.
Intérêts de la nutrition entérale
Physiologique
Stimule l’immunité générale
Conserve les fonctions de la muqueuse intestinale
(tractus digestif)
Assure les réserves énergétiques et apporte les
nutriments nécessaires
Stimule la synthèse protéique
Mise au repos d’une partie du tube digestif
Moins onéreuse
Moins de complications graves
Indications
En situation d’hypercatabolisme
Polytraumatisme
Brûlures graves
Cancers
chirurgicale
Contre indications
Infarctus mésentérique
Angor
État de choc
Techniques d ’administration
Sonde naso gastrique
Sonde de jéjunostomie
Sonde de gastrostomie
Mode d ’administration
Position assise ou ½ assise
Continue ou discontinue
Début progressif
Doit comporter au moins 2 des 3 principaux
substrats avec association de vitamines, oligo-
éléments, électrolytes
Débit régulier
Administration thérapeutique à part
Différents solutés
Mélanges industriels et stérilisés
Composition controlée
Produits polymériques
dégradées
Réservés pour les problèmes de
malabsorptions sévères
Immunomodulateurs
Escarre nasale
Fausse route
Obstruction de la sonde
Complications
Complications liées à la nutrition entérale
Complications pulmonaires
Pneumopathie d’inhalation
Complications digestives
Diarrhées
Constipations
NUTRITION PARENTERALE
Définition
Alimentation par voie sanguine, court circuitant le tube
digestif, permettant l’apport d’eau, d’électrolytes, de calories,
et de substances énergétiques nécessaires à la vie, dans le
but de maintenir l’état métabolique du patient ou de
l’améliorer en cas de dénutrition.
Indications
Les troubles du transit digestif
En période post opératoire
Syndrômes de malabsorption
Les +
Accès faciles
Surveillance simple
économique
Les -
Osmolarité réduite
Durée limitée
Voies d ’administration
Voies veineuses centrales
Les +
hyperosmolaires
Utilisation prolongée
Les -
Coût
Risques vitaux
Complications
Infection
Thromboses veineuses
Les Complications
Liées à la nutrition
Troubles hydro-électrolytiques
Troubles de la volémie
Troubles métaboliques
Hyperglycémie
Hypoglycémie
Hypertriglycéridémie
Diurèse
Poids
Biologique
Glycémies capillaires
Tryglycérides
Bilan hépatique
Numération formule
CONCLUSION
La nutrition entérale
La nutrition parentérale
La nutrition
Présentation réalisée par :
Véronique IHITSAGUE, cadre de santé
les infirmier(e)s : Corinne THOME Damien FREGONARA
Yann COICAUD Jean Baptiste CHABLE
Philippe BECHET
Merci.
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