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AUTORES:
VALENTINA RIVERA WORNER
CRISTIAN VERGARA BUDALEO
2018
Concepción, Chile
ÍNDICE
Contenido Páginas
Introducción ………………………………………………………………………… 3
2
INTRODUCCIÓN
En sus manos tiene un manual que intenta contribuir con su aprendizaje y/o su consolidación, basado en el
uso de exámenes electrofisiológicos de otoneurología contemporánea: vHIT y cVEMP, instrumentos que
actualmente funcionan de referencia para el estudio de patologías del equilibrio.
El diseño del manual se basa en la resolución de problemas. En primer lugar, se presenta el caso
acompañado de una historia clínica, en el cual debe lograr identificar signos y síntomas distintivos de cada
patología vestibular.
A continuación, se entregan los exámenes vHIT y/o cVEMP, en los cuales debe reconocer los hallazgos
característicos de cada patología y formular un posible diagnóstico. Además, se entregan valores normativos
para poder interpretar adecuadamente estos exámenes y en algunos casos contará con TIPS que le entregan
información adicional y contingente.
Es importante destacar que los casos están diseñados para que sean analizados de forma crítica y rigurosa,
con el afán de construir su propio aprendizaje y que este sea significativo para su formación como
fonoaudiólogo.
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GLOSARIO
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NVI: nervio vestibular inferior.
NVS: nervio vestibular superior.
DCSS: dehiscencia del canal semicircular superior.
TC: tomografía computarizada.
MV: migraña vestibular.
SB: Sociedad de Bárány.
IHS: Sociedad Internacional de Cefaleas.
ICHD: Clasificación Internacional de Cefaleas.
AVD: actividades de la vida diaria.
BVP: vestibulopatía bilateral.
PPPD: mareo postural-perceptual persistente.
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DATOS NORMATIVOS
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PRESENTACION DEL EXAMEN
Para el desarrollo de este manual se utilizó el video Head Impulse Test (vHIT) de Interacoustics, con el software
Eyeseecam. Este programa permite dos formas de presentación de los impulsos cefálicos y el movimiento ocular, las
cuales se presentan a continuación:
1) Movimiento cefálico en color (rojo para OD y azul para OI) y movimiento ocular en negro, ambas curvas
sobrepuestas.
2) Movimiento cefálico en color negro claro y movimiento ocular en negro oscuro, ambas curvas en reflexión.
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Potencial evocado miogénico vestibular (VEMP)
Amplitud:
➢ Pérez (2009) ha descrito valores que van desde los 15 a 350 μV.
➢ Murofushi (2009) describe que este potencial alcanza una amplitud de 50 a 200 μV.
➢ Según Benito-Orejas (2016) un AR del 100% se refiere a la indicaría asimetría total y se considera
hasta un 40% como simetría, valores superiores indican asimetría de significancia clínica. Los
valores promedios varían 7,2% al 23,1%.
➢ Para Murofushi (2009) la relación de amplitud considera una relación de amplitud de hasta 34.1%
como normal, valores superiores indican asimetría significativa.
➢ Young (2002) considera un 35% de asimetría de amplitud como normal.
Umbrales:
➢ Pérez (2009) espera encontrar el umbral a 95 dB nHL. en sujetos normales al utilizar tono burst de
500 Hz.
➢ Murofushi (2009) considera normal encontrar umbral a 95 dB nHL. con estimulo click.
➢ Córdoba (2015) describe que es posible encontrarlo entre los 90 -95 dB por sobre la audición normal.
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Parámetros normales en oVEMP. (se agregan para complementar el aprendizaje, pero no se incluyen casos
en este manual).
➢ Govender, Fernando, Dennis, Welgampola y Colebatch (2016) han estimado una amplitud de 8.9
μV.
➢ Wackym et al. (2012) consideran valores incluso superiores a los 10 μV.
Umbral:
➢ McClasin y Jacobson han descrito que para los estímulos burst de 500 Hz se obtiene en sujetos
normales a 95 dB nHL.
➢ Piker, Jacobson, McCaslin y Hood (2011) consideran como significativa una asimetría del 34%.
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CASO N°1
Paciente de 17 años, presenta sensación vertiginosa asociada a exposición a ruidos de alta intensidad, de
pocos segundos de duración. Refiere que en el colegio se sienta cerca de la ventana que da a la calle y que
se marea al escuchar bocinas de autos por el lado izquierdo. Esto ha generado conductas de autocuidado
evitando exponerse a sonidos intensos por ese oído.
VIII PAR
Movimientos
7 Sin alteración.
oculomotores
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AUDIOMETRÍA
OD 8,3 -- OD 45 100 --
Rinne Weber
Tinnitus: no presenta.
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TRAZADO VEMP CERVICAL (cVEMP)
12
PREGUNTAS
1. Responda con V o F.
Hipoacusia neurosensorial.
Lateropulsiones a derecha.
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Inestabilidad al caminar.
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CASO N°2
Paciente de 28 años, deportista que sufre de crisis aguda de vértigo de una hora de duración, sensación de
giro, vómitos y náuseas, asiste a clínica de la ciudad de Concepción donde se aplica protocolo HINTS, se
observa:
• Prueba de impulso cefálico: (+) sacadas overt en estimulación a derecha.
• Nistagmo espontáneo con fijación: (-): sin presencia de nistagmo.
• Covert test: (-) ausencia de acomodaciones verticales.
Se realizan pruebas de equilibrio estático Romberg y Romberg sensibilizado con lateropulsiones a derecha.
Se hospitaliza 2 días y se otorgan depresores vestibulares. Estabilizando el cuadro y remitiendo el vértigo,
náuseas y vómitos. Posterior a una semana se realiza evaluación de octavo par:
VIII PAR
5 Nistagmo espontáneo
• Con fijación: ausente.
• Sin fijación (con lentes de 20 dioptrías): ausente
• Nistagmo posicional
o Dix Hallpike a derecha e izquierda: ausente
6 Nistagmo provocado o Roll test a derecha e izquierda: ausente
• Nistagmo postcalórico: prueba simétrica según parámetro de
duración.
Movimientos Sin alteración.
7
oculomotores
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• Prueba calórica con agua:
Observaciones:
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VHIT PLANO LATERAL
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VHIT PLANO POSTERIOR DERECHO Y ANTERIOR IZQUIERDO (LARP)
18
VHIT PLANO ANTERIOR DERECHO Y POSTERIOR IZQUIERDO (RALP)
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TRAZADO VEMP CERVICAL (cVEMP)
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PREGUNTAS
7. Complete el cuadro con la relación de amplitud del cVEMP y encierre si es normal o patológico.
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11. Análisis plano LARP vHIT
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CASO N°3
Paciente 33 años, profesora de educación física e instructora de zumba, sufre hace 2 años atrás cuadro
vertiginoso con historia de neuritis vestibular. Asiste con una prueba calórica mínima hace 1 año, con el
diagnóstico de hipoexcitabilidad para el canal semicircular horizontal derecho y para el canal semicircular
posterior derecho.
Comenta que se realizaron 6/10 sesiones de rehabilitación vestibular (RV) las cuales ayudaron a mejorar sus
síntomas, no obstante, no pudo concluir las 10 sesiones de RV ya que era difícil coordinar entre su empleo
y su rol como madre de familia.
Asiste nuevamente a ORL, ya que aún presenta sensación de desequilibrio y mareo frente a movimientos
bruscos e inesperados hacia lado derecho. Esto le ocurrido mientras realiza clases de zumba. Médico solicita
8vo par, se adjuntan resultados. Dado la indemnidad de la función angular horizontal a baja frecuencia el
ORL tratante solicita la evaluación con vHIT.
VIII PAR
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VHIT PLANO LATERAL
24
VHIT PLANO POSTERIOR DERECHO Y ANTERIOR IZQUIERDO (LARP)
25
VHIT PLANO ANTERIOR DERECHO Y POSTERIOR IZQUIERDO (RALP)
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PREGUNTAS
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18. Seleccione con un los signos y síntomas distintivos en este caso:
Se observan valores de ganancia disminuidos, pero aún en rangos de normalidad para los 3
planos derechos en vHIT.
Nistagmo espontáneo.
Inestabilidad al caminar.
Reevaluación con vHIT luego de finalizar RV para corroborar aumento de ganancia en planos
derechos.
Alta.
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CASO N°4
Paciente de 31 años, dueña de casa, asiste a ORL derivada desde neuróloga ya que presenta cuadros
intensos de migraña desde hace alrededor de 10 meses, además de recurrentes crisis episódicas de vértigo
y desequilibrio. Estas crisis vertiginosas ocurren cada 2 días aproximadamente con una duración entre 20
minutos a 6 horas, definiéndolo como un dolor pulsátil en la zona parietal de la cabeza. Frente a los episodios
de mayor duración, la usuaria se aísla en una pieza oscura, sin ruido, impidiendo continuar con las
actividades de la vida diaria (AVD), no existe evidencia de aura.
Manifiesta que los cuadros vertiginosos solo ocurren en presencia de dolor de cabeza, que su audición no
ha variado, pero cuando presenta las crisis de vértigo y cefalea los sonidos le molestan en gran magnitud,
en ocasiones además se acompañan de tinnitus y plenitud ótica.
Comenta que su madre y tías maternas sufren de migraña y vértigo, no existen antecedentes aislados de
vértigo espontáneos ni asociados a desencadenantes. No existen otras comorbilidades importantes.
Se realiza evaluación funcional del VIII par, prueba calórica se reemplaza por estudio angular completo a
través de vHIT, se adjuntan resultados.
VIII PAR
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VHIT PLANO LATERAL
30
VHIT PLANO ANTERIOR DERECHO Y POSTERIOR IZQUIERDO (RALP)
31
VHIT PLANO POSTERIOR DERECHO Y ANTERIOR IZQUIERDO (RALP)
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PREGUNTAS
33
23. Identifique y encierre según esta patología el desencadenante, la temporalidad y la duración /
frecuencias de las crisis.
DESENCADENANTE TEMPORALIDAD DURACION / FRECUENCIA
Cefalea Segundos
Agudo monofásico
Movimientos cefálicos Minutos-horas
No existe Episódico
Sonidos intensos Semanas
Crónico
Maniobra de Valsalva Mes-años
24. Identifique la presencia de criterios diagnósticos para la migraña vestibular definida (Sociedad
de Bárány, 2012) presentes en este caso:
Fotofobia – Fonofobia.
Presencia de aura.
Inestabilidad al caminar.
25. Respecto a los resultados encontrados en vHIT y esta patología, ¿qué podría concluir?
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CASO N°5
Paciente masculino de 59 años que sufre de crisis vertiginosas episódicas de a lo menos 3 años de evolución,
con una duración de 30 minutos a 1 hora, asociada actualmente a tinnitus derecho. Comenta que hace años
ocurrían de forma esporádica, una vez al mes, debido a su trabajo no le prestó atención, pero actualmente
estas crisis son frecuentes. Se caracterizan por sensación de giro y ocurren 1 o 2 veces a la semana.
Comenta que hay días que se siente bien y puede realizar sus AVD sin dificultad. Agrega que ha sentido
plenitud ótica en el OD y que en ocasiones siente que le cuesta escuchar. El tinnitus se mantiene
acompañando las crisis vertiginosas. No padece de cefalea ni migraña.
VIII PAR
8 Audiometría Se adjunta.
Se adjunta prueba calórica realizada con VNG. Se solicita evaluación complementaría con vHIT.
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VHIT PLANO ANTERIOR DERECHO POSTERIOR IZQUIERDO (RALP)
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VHIT PLANOS LATERALES
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VHIT PLANO POSTERIOR DERECHO ANTERIOR IZQUIERDO (LARP)
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PRUEBA CALÓRICA CON VNG
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AUDIOMETRÍA
OI 20 -- OI 50 92 --
Rinne Weber
40
PREGUNTAS
41
29. Identifique y encierre según esta patología el desencadenante, la temporalidad y la duración /
frecuencias de las crisis.
DESENCADENANTE TEMPORALIDAD DURACION / FRECUENCIA
Cefalea Segundos
Agudo monofásico
Movimientos cefálicos Minutos-horas
No existe Episódico
Sonidos intensos Semanas
Crónico
Maniobra de Valsalva Mes-años
30. Identifique la presencia de criterios diagnósticos para la enfermedad de Ménière (EM) definida
(Sociedad de Bárány, 2015) presentes en este caso:
Fotofobia – Fonofobia.
Plenitud ótica.
Tinnitus fluctuante.
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CASO N°6
Paciente de 64 años, sexo femenino, asiste a evaluación funcional de VIII par y vHIT derivada de ORL.
De la historia clínica destaca que hace 2 meses presentó un cuadro severo de endocarditis, para el cual se
le administraron los siguientes fármacos: vancomicina, penicilina y gentamicina en altas dosis, ya que la
infección fue persistente.
Agrega que luego de este cuadro infeccioso, presenta dificultades para ver, ya que al caminar o girar la
cabeza hacia los lados se le genera visión borrosa y mareo, situación que repercute directamente en su
autovalencia. Además, posee desequilibrio en la marcha que se incrementa sobre todo en la noche cuando
se levanta en la oscuridad para ir al baño, lo cual le ha provocado caídas.
Se realiza evaluación funcional del VIII par
VIII PAR
Movimientos
7 Sin alteración.
oculomotores
Durante evaluación con vHIT, persiste con sensación intensa de oscilopsia, se logra realizar evaluación de
plano lateral, pero al evaluar los planos LARP y RALP, la paciente manifiesta demasiada sensación de mareo
y no es posible finalizar esta prueba.
43
AUDIOMETRÍA
Rinne Weber
(+) 250Hz (+) 250Hz →
(+) 500Hz (+) 500Hz →
(+) 1000Hz (+) 1000Hz →
44
VHIT PLANO LATERAL
45
PREGUNTAS
Oscilopsia.
Lateropulsiones a izquierda.
Inestabilidad al caminar.
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34. Determine hipótesis diagnóstica de patología otorrinolaringológica
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CASO N°7
Paciente de 68 años, sexo masculino, presenta historia de hipoacusia progresiva en el oído derecho,
asociado a tinnitus frecuente. Consulta el año 2016 a servicio de ORL, se realiza audiometría revelando una
hipoacusia neurosensorial unilateral derecha de grado leve con perfil audiométrico descendente. El OI revela
HSN leve, pero con caídas en frecuencias agudas. ORL decide mantener en control, asiste nuevamente el
año 2017, manteniendo el mismo grado de pérdida auditiva. El año 2018, refiere tinnitus permanente en oído
derecho, y un aumento de pérdida auditiva de instauración brusca. Refiere además desequilibrio al caminar
y lateropulsiones a derecha. No reporta caídas. Como antecedentes mórbidos relevantes posee sobrepeso
e HTA.
AUDIOMETRÍA
Rinne Weber
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VHIT PLANOS LATERALES
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VHIT PLANO POSTERIOR DERECHO Y ANTERIOR IZQUIERDO (LARP)
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VHIT PLANO ANTERIOR DERECHO Y POSTERIOR IZQUIERDO (RALP)
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PREGUNTAS
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38. Identifique y encierre según esta patología el desencadenante, la temporalidad y la duración /
frecuencias de las crisis.
DESENCADENANTE TEMPORALIDAD DURACION / FRECUENCIA
Cefalea Segundos
Agudo monofásico
Movimientos cefálicos Minutos-horas
No existe Episódico
Sonidos intensos Semanas
Crónico
Maniobra de Valsalva Mes-años
Oscilopsia.
Inestabilidad al caminar.
a) Neuritis vestibular.
b) Otoesclerosis.
c) Enfermedad de Ménière.
d) Neurinoma de acústico.
e) Parálisis cócleo-vestibular.
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CASO N°8
Paciente de 45 años de sexo masculino y profesión ingeniero forestal, presenta desde hace 4 meses
sensación de autofonía que se manifiesta al comer, hablar y con movimientos del cuerpo. Agrega que los
ruidos intensos como gritos de niños o bocinas de automóviles generan vértigo de corta duración y
palpitaciones en los ojos. No distingue si la sensación vertiginosa ocurre frente a la exposición a ruido
proveniente del lado derecho o izquierdo.
Agrega que presentó un tinnitus pulsátil hace aproximadamente un año en el oído izquierdo, pero que no le
prestó atención. Actualmente comenta que presenta el tinnitus pulsátil en el oído derecho y no en el izquierdo.
De los antecedentes relevantes señala que es hipertenso, por lo cual utiliza enalapril y se controla
frecuentemente la presión arterial. No reporta vértigo ni mareo con otro desencadenante como cambios
posturales, ni estimulación visual. No existe antecedentes de cefalea ni migraña.
Comenta que trabaja hace 12 años en celulosa de Arauco con 8 horas de exposición a ruidos de alta
intensidad, de lunes a viernes y que con frecuencia no utiliza la protección auditiva debido a incomodidad.
Doctor solicita estudio con audiometría y cVEMP, se adjuntan exámenes.
AUDIOMETRÍA
Rinne Weber
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TRAZADO VEMP CERVICAL (cVEMP)
55
PREGUNTAS
41. Complete el cuadro con la relación de amplitud del cVEMP y encierre si es normal o patológico.
42. Complete el cuadro con el umbral del cVEMP en ambos oídos y encierre si es normal o patológica.
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45. Determine hipótesis diagnóstica de patología otorrinolaringológica:
a) Neuritis del nervio vestibular superior.
b) Dehiscencia del canal semicircular superior izquierdo.
c) Dehiscencia del canal semicircular superior bilateral.
d) Neurinoma de acústico.
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CASO N°9
Paciente de 45 años, sexo femenino. Refiere que se encontraba en su hogar lavando los platos cuando sufrió
una crisis de instauración súbita, que duró al menos 2 horas, sin desencadenante, sin náuseas ni vómitos.
Acudió a urgencias de su hospital, se le comentó que presentó un cuadro de vértigo agudo, se le
administraron medicamentos antivertiginosos y se derivó a otorrinolaringólogo.
Se realiza evaluación otoneurológica, obteniendo:
VIII PAR
Movimientos
7 Sin alteración.
oculomotores
Se realiza vHIT diagnóstico revelando en el plano lateral presencia de sacadas overt y covert en OD, con
una ganancia del 0,43 +/- 0,03 para oído derecho, 0,68 +/-0, 02 para oído izquierdo y una asimetría de 12%
a derecha.
Asiste a control con ORL quien le diagnostica neuritis del nervio vestibular superior derecho e indica TRV.
Actualmente asiste a 8/10 sesiones con ejercicios que trabajan sobre procesos de sustitución y adaptación
de la ganancia del VOR.
Se adjunta evaluación con vHIT transterapéuticos:
- vHIT TRANS-TERAPÉUTICO: quinta sesión de terapia de rehabilitación vestibular.
- vHIT TRANS-TERAPÉUTICO: octava sesión de terapia de rehabilitación vestibular.
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VHIT PLANOS LATERALES TRANS-TERAPÉUTICO: 5° SESIÓN DE TRV
59
VHIT PLANO LARP TRANS-TERAPÉUTICO: 5° SESIÓN DE TRV
60
VHIT PLANO RALP TRANS-TERAPÉUTICO: 5° SESIÓN DE TRV
61
VHIT PLANOS LATERALES TRANS-TERAPÉUTICO: 8° SESIÓN DE TRV
62
VHIT PLANO LARP TRANS-TERAPÉUTICO: 8° SESIÓN DE TRV
63
VHIT PLANO RALP TRANS-TERAPÉUTICO: 8° SESIÓN DE TRV
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PREGUNTAS
65
49. Análisis vHIT lateral trans-terapéutico: 8 sesión de TRV.
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52. Complete los datos de la siguiente tabla.
OÍDO DERECHO
OÍDO IZQUIERDO
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CASO N°10
Paciente de 69 años, secretaria, acude a rehabilitación vestibular. Comenta que en diciembre de 2017 sufre
de cuadro de parálisis facial, erupciones de vesículas en el pabellón auricular izquierdo (herpes Zoster)
sumado a un vértigo intenso y síntomas neurovegetativos como náuseas y vómitos. No presenta hipoacusia.
A los dos meses llega la interconsulta con neurólogo en el hospital público al cual pertenece y se le
diagnostica el síndrome de Ramsey Hunt, se le administran corticoides y se monitoriza el cuadro.
Seis meses después asiste a control con ORL para estudio y manejo del vértigo, para tal fecha ya no
presentaba la parálisis facial ni las vesículas del herpes Zoster, no obstante, existían leves dificultades de
equilibrio y mareo frente a movimientos bruscos. Se le realiza evaluación de VIII par clásico, en el cual la PC
evidencia hipofunción vestibular significativa de 72% a izquierda. Se le indica asistir a terapia de rehabilitación
vestibular (TRV). Asiste a 8 sesiones de TRV, donde se trabajan esencialmente ejercicios de sustitución
vestibular y adaptación de la ganancia del VOR.
Se adjuntan a continuación evaluaciones con vHIT transterapéuticos a la quinta y octava semana de terapia
de rehabilitación vestibular.
Rinne Weber
(+) 250Hz Falso 250Hz
(-)
(+) 500Hz (Falso 500Hz
(-)
(+) 1000Hz Falso 1000Hz
(-)
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VHIT PLANOS LATERALES TRANS-TERAPÉUTICO: 5° SESIÓN DE TRV
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VHIT PLANOS LATERALES TRANS-TERAPÉUTICO: 8° SESIÓN DE TRV
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PREGUNTAS
OÍDO DERECHO
OÍDO IZQUIERDO
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CASO N°11
Paciente de 36 años de sexo femenino, dueña de casa en una localidad rural de la VIII región. Asiste a
screening otoneurológico realizado por la carrera de fonoaudiología en la ciudad de Concepción.
La usuaria relata que hace un año y medio atrás sufrió un episodio de vértigo externo de instauración brusca,
acude a la posta de su comuna y se le administran medicamentos para estabilizar el cuadro. Comenta que
desde aquel episodio no han ocurrido crisis de vértigo, pero manifiesta mareo al realizar distintos
movimientos como tender la ropa o agacharse y reincorporase, estos mareos se extienden por minutos,
agrega que persiste desequilibrio al caminar y al subir escaleras. No reporta caídas. No existen antecedentes
de tinnitus ni pérdida auditiva.
Se adjunta resumen con resultados de evaluación otoneurológica de screening y vHIT realizado durante
operativo. Además, el docente de audiología solicita realizar un cVEMP en el centro de salud de la
universidad, se adjunta.
5
Nistagmo • Con fijación: ausente.
espontáneo • Sin fijación (con lentes de 20 dioptrías): ausente.
Nistagmo posicional
• Dix Hallpike derecho: sin nistagmo ni sensación vertiginosa.
6 Nistagmo provocado • Dix Hallpike izquierdo: sin nistagmo ni sensación vertiginosa.
• Roll test derecho: sin nistagmo ni sensación vertiginosa.
• Roll test izquierdo: sin nistagmo ni sensación vertiginosa.
Movimientos
7 Sin alteración.
oculomotores
Audiometría de
8 Vías áreas compatibles con audición normal.
screening
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VHIT PLANO LATERAL
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VHIT PLANO POSTERIOR DERECHO Y ANTERIOR IZQUIERDO (LARP)
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VHIT PLANO ANTERIOR DERECHO Y POSTERIOR IZQUIERDO (RALP)
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TRAZADO VEMP CERVICAL (cVEMP)
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PREGUNTAS
58. Complete el cuadro con la relación de amplitud del cVEMP y encierre si es normal o patológico.
59. Complete el cuadro con el umbral del cVEMP y encierre si es normal o patológico.
77
62. Análisis plano LARP vHIT.
78
TIP 1
Se volvió a evaluar a paciente del caso n°2 el ng espontáneo sin fijación con VNG y se observó lo siguiente:
En la imagen se observa un pequeño nistagmo con VCL 7.0°/s en mirada a izquierda y con fase rápida a
izquierda, grado I según Alexander. Es por esto que, al realizar la PC se pueden encontrar resultados falsos
negativos o que desorienten el diagnóstico.
Al evaluar inicialmente a este paciente y realizar una PC con presencia de nistagmo espontáneo a izquierda
(sugerente de una lesión derecha), es posible observar una preponderancia direccional sesgada hacia el
lado sano.
Se adjunta tabla resumen con posibles hallazgos al realizar evaluación con prueba calórica y presencia de
nistagmo espontáneo en paciente con hipofunción unilateral:
Laberinto derecho con OD a 44° (ng a derecha) • ng postcalórico presenta menor duración / menor VCL.
hipofunción. • ng postcalórico se invierte, predominando el ng
espontáneo.
OD a 22° (ng a izquierda) • ng postcalórico presenta menor duración / menor VCL.
Presencia de ng
• ng postcalórico se invierte, predominando el ng
espontáneo a izquierda.
espontáneo.
Laberinto izquierdo sin OI a 44° (ng a izquierda) • ng postcalórico se exacerba / mayor VCL.
patología.
OI a 22° (ng a derecha) • ng postcalórico presenta menor duración / menor VCL.
79
Si existe un cuadro agudo que sugiere un síndrome episódico agudo, al estudio de nistagmo espontáneo y
evocado por la mirada, con o sin fijación, existirá nistagmo que respete la ley de Alexander, es decir, con
batidas (fase rápida) hacia el lado opuesto de la lesión. Para estudiar el nistagmo espontáneo comúnmente
se ha adoptado el uso de gafas de Frenzel de 20 dioptrías. Los cuales reducen la fijación, sin embargo, no
lo suprimen.
Guidetti, Monzani y Rovatti (2006) han descrito que el uso de videonistagmoscopía (VNO) aumenta la
sensibilidad de diagnóstico de hipofunción de un 50% a 70%.
Es posible construir un VNO de bajo costo siguiendo indicaciones en: “MANUAL DE CONSTRUCCIÓN DE
UN VIDEONISTAGMOSCOPIO INFRARROJO DE ULTRABAJO COSTO” (Andrade, Ceballos y Rivera,
2017).
✓ Debido a que existen antecedentes de cuadro agudo que incluye ng espontáneo a izquierda, con
lateropulsiones a derecha y con una asimetría significativa de 18% a derecha en los CSCL. Además de
una asimetría significativa de 16% a derecha en RALP, una asimetría no significativa de 3% a izquierda
para LARP. Se puede concluir que se debe a una lesión que compromete el nervio vestibular superior
derecho.
✓ Con respecto a las conclusiones diagnósticas del cVEMP es posible afirmar que:
Existe lesión en el nervio vestibular superior derecho, el ng espontáneo a izquierda confirma el presunto
topodiagnóstico.
✓ Con respecto al umbral de los VEMP encontrados en el paciente se puede afirmar que:
Existen umbrales en 90 dB nHL con estimulo burst de 500 Hz para ambos oídos lo cual es compatible
con normalidad, ya que los VEMP solo se obtienen a altas intensidades.
80
TIP 2
¿Sacada COVERT?
Es posible descartar la presencia de sacadas covert debido a que los impulsos cefálicos aparentemente
fueron sucios, es decir, no tuvieron una aceleración homogénea ni una alineación apropiada con el plano
estudiado. Los movimientos del ojo son solo el espejo de los movimientos de cabeza imprecisos.
Consejo.
✓ Evitar tocar la huincha durante los impulsos.
✓ Solicitar al paciente una apertura exagerada del ojo.
✓ Nunca olvidar la historia clínica del paciente.
81
TIP 3
En el año 2012, la Sociedad de Bárány (SB) en conjunto con la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS),
publican criterios para guiar el diagnóstico de la migraña vestibular, generando dos posibles diagnósticos:
una migraña vestibular definida y una migraña vestibular probable (Lempert et al., 2012).
C. Una o más características de migraña con al C. No se explica mejor por otro vestibular o
menos el 50% de los episodios vestibulares: diagnóstico de ICHD
cefalea con al menos dos de las siguientes
características:
- localización unilateral, calidad pulsante,
Intensidad del dolor moderada o severa,
agravación por actividad física de rutina
- fotofobia y fonofobia
- aura visual
D. No se explica mejor por otro vestibular o
diagnóstico de ICHD
Se definen como síntomas vestibulares: vértigo espontáneo, posicional o visual y mareo inducido por el
movimiento cefálico con nauseas (Lempert et al., 2012).
ElSherif, Ihab, Saadallah y Mourad (2018) realizan estudio en 80 sujetos con MV, observando ganancias con
valores normales en la totalidad, pero con presencia de sacadas correctivas en 21. Además, en 6 de éstos
encontraron valores de ganancia disminuidos, pero aún en rangos de normalidad.
82
TIP 4
✓ Encontrar una prueba de impulso cefálico adecuada es una de las posibilidades en sospecha de la
Enfermedad de Ménière (EM). Es una patología que afecta a las bajas frecuencias auditivas y a las bajas
aceleraciones vestibulares. Ya que existe la teoría de que si hay alteración de las células tipo 2
(encargadas de entregar información de baja frecuencia) y las células tipo 1 están indemnes (encargadas
de entregar información de alta frecuencia) existiría una normalidad en el vHIT.
La figura representa el registro del vHIT en un paciente de 64 años con EM unilateral izquierda en periodos
de crisis vertiginosa y periodos de tiempo sin crisis o entre crisis en un seguimiento a través de 12 meses.
Se observa en la parte superior el oído derecho (sano), señalando los valores de ganancia del VOR, dentro
de valores normales a lo largo de 12 meses. En la parte inferior, el oído izquierdo (con EM) evaluado durante
3 crisis vertiginosas con distinta duración (1 hora, 6 horas y 4 horas) con valores de ganancia disminuidas y
con presencia de sacadas correctivas de tipo overt y covert. Entre las cuales se aprecian periodos libres de
patología, sin vértigo y con valores de ganancia del VOR en rangos de normalidad (Yacovino y Finlay, 2016).
83
TIP 5
A: Síndrome vestibular crónico con los siguientes A: Síndrome vestibular crónico con los siguientes
síntomas: síntomas:
D. No se explica mejor por otra enfermedad. D. No se explica mejor por otra enfermedad.
84
TIP 6
Para confirmar el diagnóstico de Schwanoma vestibular, se debe realizar una resonancia magnética con
gadolinio, la cual permite además planificar el tratamiento acorde al tamaño del tumor.
De acuerdo con este parámetro, la clasificación más utilizada es la de Koos (Stott et al., 2008):
➢ Grado I: intracanalicular.
➢ Grado II: hasta 2 cm de diámetro.
➢ Grado III: hasta 3 cm.
➢ Grado IV: más de 3 cm.
✓ El cuadro clínico se divide en 4 estadios de acuerdo con el compromiso del CAI y cisterna
pontocerebelosa, generando distintos signos y síntomas de acuerdo con el grado de compresión que
genera (Stott et al., 2008):
1. Estadio intracanalicular o fase otológica.
2. Estadio cisternal o fase trigeminal (<2,5 cm).
3. Estadio de compresión de tronco encefálico (>2,5 cm).
4. Estadio hidrocefálico.
Observaciones:
✓ Existe historia clínica de hipoacusia unilateral derecha con años de evolución asociada a tinnitus
permanente en el mismo oído, antecedente importante para sospecha retrococlear.
✓ La hipoacusia está presente en el 95% de los casos, siendo generalmente unilateral y de progresión
lenta. Corresponde a una hipoacusia sensorioneural (HSN) con pérdida de frecuencias agudas y una
marcada disminución en la discriminación de la palabra. El tinnitus está presente en el 65% de los
pacientes, habitualmente de tonalidad aguda. El vértigo solo afecta a un 20%, siendo más común en
tumores pequeños (Stott et al., 2008).
✓ El SV es una de varias causas de la pérdida auditiva súbita (SHL). La incidencia de SHL varía en
rangos desde 3 a 26% 3,4 en pacientes con Schwannoma vestibular (Kosugi, Tangerina, Dib,
Ramos, y Penido, 2004).
✓ Si existe un vHIT que muestra sacadas overt en el plano posterior derecho, puede sugerir lesión de
la rama inferior del nervio vestibular, el cual está en proximidad anatómica con el nervio auditivo
dentro del conducto auditivo interno.
85
TIP 7
Detalle de imágenes:
Imagen superior: CSC anterior derecho.
Imagen inferior: CSC anterior izquierdo.
Se observa la ausencia de tejido óseo en ambos canales semicirculares.
86
TIP 8
Se adjunta prueba calórica del paciente observando una VCL promedio de 27,9°/s para el oído derecho
(normal) y VCL promedio de 4,5°/s (muy disminuida para un ng postcalórico).
87
TIP 9
No, hay que recordar que cuando existe una afección en un laberinto, existe compensación a nivel central
88
En un paciente con una lesión vestibular unilateral,
ocurre una disminución de la tasa de descarga
basal al lado afectado, generando vértigo,
nistagmo y lateropulsiones (Borro, 2012).
Es por ello que, en una lesión de mayor magnitud como Ramsey Hunt, el lado contralateral a la lesión
continúa manteniendo un tono de descarga bajo, que puede ser evidenciado en el vHIT como un valor
reducido en la ganancia del VOR
Al comparar el caso 9 y 10 que padecen de neuritis del nervio vestibular inferior y síndrome de Ramsey Hunt.
Se observa que la ganancia del VOR es menor para esta segunda patología y que la restitución de la
ganancia del VOR es más lenta.
Martin-Sanz et al. (2017) evalúan a 31 pacientes, 18 con Ramsay Hunt (RH) y 13 con neuritis vestibular
unilateral (NV). Se evalúa con PC y vHIT y se realiza un seguimiento por 6 meses, evaluando con vHIT de
manera sistemática al mes, 3 meses y 6 meses para ver la evolución.
Se observa que la función vestibular fue significativamente peor en pacientes con RH al compararlos con los
pacientes con NV. En la evaluación inicial se observan valores similares de velocidad de sacadas y latencia
en ambos grupos.
En los vHIT sucesivos se aprecia un aumento significativo en la ganancia del VOR en pacientes con NV al
contrario de los con RH, además de una reducción significativa en la latencia, velocidad y organización de
las sacadas compensatorias en los pacientes con NV a diferencia de los con RH.
Se concluye que además de la recuperación del RVO, la reducción de la latencia, la velocidad y la
organización de sacadas compensatorias desempeñan un papel importante en la compensación vestibular
y deben ser valores a considerar en futuros estudios
89
RESPUESTAS
Caso 1
1. Responda con V o F.
a) F
b) V
c) F
d) F
90
6. Determine hipótesis diagnóstica de patología otorrinolaringológica
Caso 2
7. Complete el cuadro con la relación de amplitud del cVEMP y encierre si es normal o patológico.
INTENSIDAD RELACIÓN DE AMPLITUD INTERPRETACIÓN
8. Complete el cuadro con el umbral del cVEMP en ambos oídos y encierre si es normal o patológica.
OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO
91
11. Análisis plano LARP vHIT.
PARÁMETRO A EVALUAR OÍDO DERECHO OÍDO IZQUIERDO
Caso 3
15. Análisis plano lateral vHIT.
PARÁMETRO A EVALUAR OÍDO DERECHO OÍDO IZQUIERDO
92
16. Análisis plano RALP vHIT.
PARÁMETRO A EVALUAR OÍDO DERECHO OÍDO IZQUIERDO
93
Caso 4
94
24. Identifique la presencia de criterios diagnósticos para la migraña vestibular definida (Sociedad
de Bárány, 2012) presentes en este caso:
✓ Antecedentes de episodios de migraña asociada a crisis vertiginosa.
✓ Fotofobia – Fonofobia.
✓ Cefalea con dolor pulsátil localizado.
✓ No existe ningún otro cuadro que pueda explicar los síntomas.
25. Respecto a los resultados encontrados en vHIT y esta patología, ¿qué podría concluir?
El vHIT normal es una de las posibilidades al estudiar una sospecha de migraña vestibular, pero se han
reportado casos con presencia de sacadas correctivas en los registros.
Caso 5
95
28. Análisis plano LARP vHIT.
PARÁMETRO A EVALUAR OÍDO DERECHO OÍDO IZQUIERDO
Caso 6
96
32. Identifique y encierre según esta patología el desencadenante, la temporalidad y la duración /
frecuencias de las crisis.
Caso 7
97
36. Análisis plano RALP vHIT.
c) Neurinoma de acústico.
98
Caso 8
41. Complete el cuadro con la relación de amplitud del cVEMP y encierre si es normal o patológico.
42. Complete el cuadro con el umbral del cVEMP en ambos oídos y encierre si es normal o
patológica.
OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO
99
Caso 9
46. Análisis vHIT lateral trans-terapéutico: 5° sesión de TRV
100
50. Análisis vHIT plano LARP trans-terapéutico: 8° sesión de TRV
101
Caso 10
54. Análisis vHIT lateral trans-terapéutico: 5° sesión de TRV
102
Caso 11
58. Complete el cuadro con la relación de amplitud del cVEMP y encierre si es normal o patológico.
INTENSIDAD RELACIÓN DE AMPLITUD INTERPRETACIÓN
100 dB nHL 44% patológico
95 dB nHL 37% patológico
59. Complete el cuadro con el umbral del cVEMP en ambos oídos y encierre si es normal o
patológica.
103
55. Análisis plano LARP vHIT
104
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