Tabela de Procedimentos Ambulatoriais-Diagnosticos e Terapeuticos

TABELA PACOTE AMBULATORIAL/HOSPITALAR - IPSEMG/2011
PACOTE AMBULATORIAL
ALERGOLOGIA
Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição SH SP Total(R$) Control Anest Urgen

20103247 20103247 EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (AULAS COLETIVAS) 3,60 3,60 S N N
20103255 20103255 EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (AULAS INDIVIDUAIS) 7,20 7,20 S N
20103801 20103801 ESTUDO CITO-ALERGOLOGICO (ECA) 6,00 6,00 S N
20103812 20103812 ESPIROMETRIA SIMPLES (ES) 16,08 16,08 S N
20103820 20103820 HIPOSSENSIBILIZACAO C/ PRODUTOS AUTOGENOS - 30 DIAS- 10 APLICACOES 9,60 9,60 S N
20103834 20103834 HIPOSSENSIBILIZACAO ESPECIFICA - 30 DIAS - 10 APLICACOES 9,60 9,60 S N
20103843 20103843 HIPOSSENSIBILIZACAO INESPECIFICA - 30 DIAS - 10 APLICACOES 9,60 9,60 S N
20104022 20104022 APLICACOES DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTORIO -POR APLICACAO EXCLUSIVE O ALERGENO 0,96 0,96 S N
20104138 20104138 IMUNOTERAPIA ESPECIFICA - 30 DIAS ( IE) 21,00 21,00 S N
20104146 20104146 IMUNOTERAPIA INESPECIFICA - 30 DIAS ( II) 21,00 21,00 S N
40105059 40105059 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO (PEAK FLOW) 1,92 1,92 S N
40105067 40105067 MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATORIO 12,00 12,00 S N
41401069 41401069 PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA BACTERIAS - POR ANTIGENO 13,30 13,30 S N
41401077 41401077 PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA FUNGOS - POR ANTIGENO 13,30 13,30 S N
41401107 41401107 TESTE DE BRONCOPROVOCACAO 13,30 13,30 S N N
41401360 41401360 TESTES CUTANEO-ALERGICOS P/ ALERGENOS DA POEIRA (TCAP) 13,30 13,30 S N
41401379 41401379 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA ALIMENTOS (TCAAL) 13,30 13,30 S N
41401387 41401387 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA FUNGOS (TCAP) 13,30 13,30 S N
41401395 41401395 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA INSETOS HEMATOFAGOS (TCAIH) 13,30 13,30 S N
41401425 41401425 TESTE DE CONTATO (ATE 30 SUBSTANCIAS) 17,22 17,22 S N
41401433 41401433 TESTE DE CONTATO (POR SUBSTANCIA, ACIMA DE 30) 0,96 0,96 S N
41401441 41401441 TESTE DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO (ATE 30 SUBSTANCIAS) 24,00 24,00 S N
41401450 41401450 TESTE DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO (P/ SUBSTANCIA, ACIMA DE 30) 1,68 1,68 S N
41401602 41401602 PROVA DE BRONCOPROVOCACAO (PB) 21,00 21,00 S N
41401610 41401610 PROVAS DE PRAUSNITZ-KUSTNER - PROVA 13,30 13,30 S N
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PACOTE AMBULATORIAL
ALERGOLOGIA

41401621 41401621 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA POLENS (TCAPO) 13,30 13,30 S N
41401632 41401632 TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 13,30 13,30 S N
41401640 41401640 TESTES IMUNO-ALERGICOS "IN VITRO" 23,40 23,40 S N
ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA II

40601013 40601013 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA 63,57 0,00 63,57 N N N
40601021 40601021 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO - PECA ADICIONAL OU MARGEM CIRURGICA 67,85 0,00 67,85 N N N
40601030 40601030 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA 63,57 0,00 63,57 N N N
40601072 40601072 ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO 32,70 0,00 32,70 N N N
PATOLOGISTA
40601080 40601080 ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO 54,90 0,00 54,90 N N N
40601110 40601110 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA SIMPLES "IMPRINT" E "CELL BLOCK" 38,50 0,00 38,50 N N N
40601129 40601129 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO ONCOTICO DE LIQUIDOS E RASPADOS CUTANEOS 28,70 0,00 28,70 N N N
40601137 40601137 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOPATOLOGIA CERVICO-VAGINAL ONCOTICA 19,95 0,00 19,95 N N N
40601145 40601145 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO 28,90 0,00 28,90 N N N
40601153 40601153 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REVISAO DE LAMINAS OU CORTES HISTOLOGICOS SERIADOS 33,60 0,00 33,60 N N N
40601161 40601161 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA 12,65 0,00 12,65 N N N
40601170 40601170 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUIMICA (DUAS A CINCO REACOES) 313,96 0,00 313,96 N N N
40601188 40601188 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REACAO IMUNOISTOQUIMICA ISOLADA 80,00 0,00 80,00 N N N
40601196 40601196 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM FRAGMENTOS MULTIPLOS DE BIOPSIAS DE MESMO ORGAO OU 55,20 0,00 55,20 N N N
TOPOGRAFIA ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO
40601200 40601200 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA CIRUR ANATOMICA OU CIRURGICA SIMPLES 48,30 0,00 48,30 N N N
40601218 40601218 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA CIRURGICA OU ANATOMICA COMPLEXA 50,00 0,00 50,00 N N N
40601226 40601226 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO GRUPOS LINFONODOS ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS DE PECAS 32,00 0,00 32,00 N N N
ANATOMICAS SIMPLES/COMPLEXAS (P/GR DE 3 MARGENS)
40601234 40601234 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO MEMBROS SEM CAUSA ONCOLOGICA 39,90 0,00 39,90 N N N
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PACOTE AMBULATORIAL
ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA II

40601242 40601242 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO MEMBROS - CAUSA ONCOLOGICA 39,90 0,00 39,90 N N N
40601250 40601250 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM LAMINAS DE PAAF ATE 5 39,90 0,00 39,90 N N N
40601269 40601269 COLORACAO ESPECIAL POR COLORACAO 13,90 0,00 13,90 N N N
40601277 40601277 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM IMUNOFLUORESCENCIA 239,25 0,00 239,25 N N N
40601285 40601285 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZACAO "IN SITU" 300,00 0,00 300,00 N N N
40601293 40601293 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO POR CAPTURA HIBRIDA 142,80 0,00 142,80 N N N
40601307 40601307 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) 50,30 0,00 50,30 N N N
40601315 40601315 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS 175,80 0,00 175,80 N N N
40601323 40601323 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO EM MEIO LIQUIDO 28,70 0,00 28,70 N N N
ANESTESIOLOGIA

10101014 10101014 ANESTESIA GERAL EM CASOS NAO PREVISTOS (ADULTO) 143,00 110,00 253,00 S S N
10101015 10101015 ANESTESIA GERAL EM CASOS NAO PREVISTOS (CRIANCA) 173,80 110,00 283,80 S S N
10101016 10101016 SEDACAO REALIZADA POR ANESTESISTA EM CASOS NAO PREVISTOS 72,60 63,94 136,54 S S N
31602071 31602071 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS S/FINALIDADE CIRURGICA 47,20 62,95 110,15 N N N
31699944 31699944 ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONANCIA MAGNETICA 72,60 88,74 161,34 S S N
ANGIOLOGIA CIRURG. VASCULAR INSTRUMENTAL

30907055 30907055 DISSECCAO DE VEIA OU COLOCACAO CATETER VENOSO 50,00 38,00 88,00 N N S
30908027 30908027 FISTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO,SUPERFICIALIZACAO VEIA SAFENA OU BASILICA E BRAQUIO- 292,98 416,00 708,98 N N S
CEFALICA
30908078 30908078 FISTULA ARTERIOVENOSA DIRETA 187,21 161,00 348,21 N N S
30913063 30913063 PUNCAO VENOSA PROFUNDA PARA COLOCACAO DE CATETER 50,00 38,00 88,00 N N S
39030156 39030156 CATETERISMO DE VEIA CENTRAL POR PUNCAO 50,00 38,00 88,00 N N S
40104052 40104052 FOTOPLETISMOGRAFIA (VENOSA OU ARTERIAL) POR LATERALIDADE OU SEGMENTO 25,60 25,60 N N N
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PACOTE AMBULATORIAL
ANGIOLOGIA CIRURG. VASCULAR INSTRUMENTAL

40104060 40104060 MEDIDA DE PRESSAO SEGMENTAR NOS DOIS MEMBROS 6,40 6,40 N N N
40104079 40104079 MEDIDA DE PRESSAO SEGMENTAR POR LATERALIDADE (NOS QUATRO SEGMENTOS) 6,40 6,40 N N N
40104087 40104087 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU TERRITORIO 25,60 25,60 S N N
40104095 40104095 PLETISMOGRAFIA A AR - POR LATERALIDADE, TERRITORIO OU TIPO DE TESTE 25,60 25,60 S N N
40104109 40104109 PLETISMOGRAFIA A AR EM DOIS MEMBROS 25,60 25,60 N N N
40104117 40104117 PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA (3 NOITES) 52,80 52,80 S N N
41501063 41501063 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER AREA) 28,80 28,80 N N N
41501071 41501071 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRAFICO 36,00 36,00 N N N
41501080 41501080 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRAFICO 24,00 24,00 N N N
41501098 41501098 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRAFICO 48,00 48,00 S N N
41501101 41501101 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA SEM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER AREA) 14,40 14,40 S N N
41501110 41501110 MEDIDA DE INDICE DE ARTELHOS COM REGISTRO GRAFICO 6,40 6,40 N N N
41501136 41501136 TERMOMETRIA CUTANEA (P/ LATERALIDADE:PESCOCO, MM, BOLSA ESCROTAL- TERRIT PENIANO) 6,40 6,40 N N S
93324146 93324146 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM2) 35,99 0,00 35,99 N N S
CARDIOLOGIA

20102011 20102011 SISTEMA HOLTER - 24 HORAS 75,00 75,00 S N N
20102038 20102038 MAPA - MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL 75,00 75,00 S N
20102046 20102046 MDPA - MONITORIZACAO DOMICILIAR DE PRESSAO ARTERIAL 75,00 75,00 S N
20102062 20102062 MONITOR DE EVENTOS SINTOMATICOS P/ 15 A 30 DIAS (LOOPER) 300,00 300,00 S N
20201052 20201052 CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA OU DE EMERGENCIA (AVALIACAO CLINICA, ELETROCARDIOGRAFICA 40,00 40,00 N N
INDISPENSAVEL A DESFIBRILACAO)
20204035 20204035 CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTICA EM UNIDADE DE EMERGENCIA (AVALIACAO CLINICA, 40,00 40,00 N N
ELETROCARDIOGRAFICA INDISPENSAVEL A DESFIBRILACAO
20204044 20204044 CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA (CETE)TERAPEUTICA OU DIAGNOSTICA (AVAL. VASC PULM) 46,80 0,00 46,80 N N N
40101010 40101010 ELETROCARDIOGRAMA - ECG 13,50 0,00 13,50 N N N
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PACOTE AMBULATORIAL
CARDIOLOGIA

40101029 40101029 ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUCAO - DETERMINACAO DE POTENCIAIS TARDIOS 22,00 22,00 N N
40101045 40101045 TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO 60,00 60,00 S N N
40101053 40101053 VARIABILIDADE DE R-R 13,91 13,91 N N N
40901076 40901076 ECODOPPLER DE ESFORCO OU ESTRESSE FARMACOLOGICO (inclui mat/med) 241,00 0,00 241,00 S N N
40901084 40901084 ECODOPPLER FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES 152,00 0,00 152,00 S N N
40901092 40901092 ECODOPPLER TRANSESOFAGICO (INCLUI TRANSTORACICO) 250,00 0,00 250,00 S N N
40901106 40901106 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO A CORES 120,50 0,00 120,50 N N N
40902072 40902072 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO (TRANSESOFAGICO OU EPICARDICO) 1ª HORA) 102,60 0,00 102,60 S N N
40902080 40902080 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO (TRANSESOF/ EPICARDICO) H.SUPLEM 28,90 0,00 28,90 S N N
41401115 41401115 TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS 20,00 20,00 S N
41401506 41401506 TILT TESTE (TESTE DE INCLINACAO) 150,60 150,60 S N
CIRURGIA PLASTICA

20104014 20104014 ACTINOTERAPIA - POR SESSAO 4,80 4,80 S N
20104073 20104073 CRIOTERAPIA COM NITROGENIO LIQUIDO (GRUPO DE ATE 5 LESOES) 28,80 0,00 28,80 N N N
20104090 20104090 CURATIVO DE EXTREMIDADES 12,00 9,60 21,60 N N N
20104103 20104103 CURATIVO SEM ANESTESIA 6,50 6,50 N N N
20104120 20104120 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) - POR SESSAO 8,00 8,00 N N N
30101018 30101018 ABRASAO CIRURGICA (POR SESSAO) 42,80 60,00 102,80 S S N
30101077 30101077 BIOPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TEC. CELULAR SUBC, LINFONODO SUPERFICIAL ETC 34,80 24,00 58,80 S N N
30101085 30101085 BIOPSIA DE UNHA 34,80 24,00 58,80 S N N
30101093 30101093 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESAO) 34,80 20,00 54,80 N N N
30101107 30101107 CAUTERIZACAO QUIMICA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 28,80 28,80 S N N
30101115 30101115 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIAO) 42,80 45,00 87,80 S S N
30101131 30101131 COLETA DE RASPADO DERMICO PARA BACILOSCOPIA 5,00 5,00 S N N
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PACOTE AMBULATORIAL
CIRURGIA PLASTICA

30101212 30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS -POR UNID. TOPOGRAFICA (UT) AMBULATORIAL 17,50 20,00 37,50 N N N
30101247 30101247 CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PELE (POR LESAO) 42,80 50,00 92,80 N N N
30101256 30101256 CURETAGEM SIMPLES DE LESOES DE PELE (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 34,80 28,80 63,60 N N N
30101263 30101263 DERMOABRASAO DE LESOES CUTANEAS 34,80 50,00 84,80 N N N
30101280 30101280 DESBRIDAMENTO CIRURGICO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) 34,80 36,00 70,80 N N N
30101298 30101298 ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS-COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATE 5 30,80 28,80 59,60 N N N
LESOES)
30101299 30101299 CURETAGEM DO MOLUSCO CONTAGIOSO (GRUPOS DE ATE 15 LESOES) 50,00 50,00 S N N
30101352 30101352 EPILACAO POR ELETROLISE - POR SESSAO 15,00 15,00 N N N
30101395 30101395 ESFOLIACAO QUIMICA MEDIA (POR SESSAO) 17,80 50,00 67,80 S N N
30101409 30101409 ESFOLIACAO QUIMICA PROFUNDA (POR SESSAO) 32,80 60,00 92,80 S S N
30101417 30101417 ESFOLIACAO QUIMICA SUPERFICIAL (POR SESSAO) 0,00 34,50 34,50 N N N
30101484 30101484 EXERESE DE UNHA 32,80 24,00 56,80 S N S
30101492 30101492 EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES - GRUPO DE ATE 5 LESOES (NA FACE) 42,80 60,00 102,80 S N N
30101493 30101493 EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES - GRUPO DE ATE 5 LESOES 32,80 36,00 68,80 S N N
30101506 30101506 EXERESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) EXCISAO E SUTURA HEMANGIOMA, 30,80 16,80 47,60 S N N
LINFANGIOMAS
30101590 30101590 FACE - BIOPSIA 34,80 33,45 68,25 N N N
30101603 30101603 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) 73,38 75,00 148,38 S S N
30101620 30101620 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARICIO 37,80 24,00 61,80 N N N
30101638 30101638 INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO 42,80 41,00 83,80 N N N
30101646 30101646 INFILTRACAO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SESSAO/LESAO 12,00 12,00 24,00 N N N
30101670 30101670 PLASTICA EM Z OU W (PERICIA) 73,38 100,00 173,38 S S N
30101727 30101727 RETIRADA CIRURGICA DE CORPO ESTRANHO (NA FACE) 37,80 33,45 71,25 N N N
30101735 30101735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO (GRUPOS DE ATE 5 LESOES) 37,80 24,00 61,80 N N N
30101794 30101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 37,80 45,00 82,80 N N N
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PACOTE AMBULATORIAL
CIRURGIA PLASTICA

30101840 30101840 TRATAMENTO DE MIIASE FURUNCULOIDE 0,00 15,00 15,00 N N N
30101921 30101921 EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS - GR DE ATE 5 LESOES 32,80 40,00 72,80 N N N
30201012 30201012 BIOPSIA 37,80 25,00 62,80 N S N
30201055 30201055 EXCISAO EM CUNHA 73,38 60,00 133,38 N S N
30201063 30201063 FRENOTOMIA LABIAL 37,80 48,00 85,80 S S N
30202027 30202027 BIOPSIA 37,80 25,00 62,80 N N N
30203015 30203015 FRENOTOMIA LINGUAL 37,80 48,00 85,80 N S N
30204011 30204011 BIOPSIA 37,80 25,00 62,80 N N N
30205077 30205077 BIOPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE 37,80 25,00 62,80 N N N
30212103 30212103 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL 42,80 60,00 102,80 S S N
30401011 30401011 BIOPSIA 37,80 25,00 62,80 N N N
30401038 30401038 EXERESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMARIO 73,38 60,00 133,38 S S N
30501059 30501059 BIOPSIA 37,80 25,00 62,80 N N N
30502195 30502195 SEIOS PARANASAIS - BIOPSIA QUALQUER VIA 37,80 25,00 62,80 N N N
41301137 41301137 DERMATOSCOPIA (POR LESAO) 5,00 5,00 N N N
41301196 41301196 EXAMES BACTERIOSCOPICOS DE LESAO CUTANEA, MUCO OU LINFA 5,00 5,00 N N N
41301218 41301218 EXAME MICOLOGICO-CULTURA E IDENTIFICACAO DE COLONIA 5,00 5,00 N N N
41301226 41301226 EXAME MICOLOGICO DIRETO (POR LOCAL) 5,00 5,00 N N N
41301234 41301234 FOTODERMATOSCOPIA (POR LESAO) 5,00 5,00 N N N
41301331 41301331 TRICOGRAMA 12,00 12,00 N N N
CONSULTAS

10101012 10101012 CONSULTA MEDICA (ELETIVA OU URGENCIA) 0,00 35,00 35,00 S N N
ELECTRENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA
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PACOTE AMBULATORIAL

40103196 40103196 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) 139,95 0,00 139,95 N N S
40103200 40103200 ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL, SONO, SEDACAO, EEG 57,60 57,60 S N
PROLONGADO (maior ou igual 01h) E ELETRODOS ESPECIAIS
40103218 40103218 ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA: VIGILIA, HIPERVENTILACAO, FOTOESTIMULACAO, ANALOGICO OU 28,05 28,05 N N
DIGITAL
40103234 40103234 ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA 48,00 48,00 S N
40103277 40103277 ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATORIA 92,30 92,30 S N
40103293 40103293 ELETRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL 49,95 49,95 N N N
40103307 40103307 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE FACE 72,00 72,00 N N N
40103315 40103315 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII 140,00 140,00 N N N
40103323 40103323 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS 140,00 140,00 S N N
40103331 40103331 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII 210,00 210,00 S N N
40103340 40103340 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR 48,00 48,00 S N
40103366 40103366 ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL 72,00 72,00 S N
40103374 40103374 EMG C/ REGISTRO MOVIM. INVOLUNTARIO (TESTE DINAMICO ESCRITA; EST. FUNCIONAL TREMORES) 48,00 48,00 S N
40103382 40103382 EMG PARA MONITORACAO DE QUIMODENERVACAO (POR SESSAO) 60,00 60,00 S N
40103390 40103390 EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA UNICA 72,00 72,00 S N
40103510 40103510 POLIGRAFIA DE RECEM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORAS) - (PG/RN) 86,25 86,25 S N
40103528 40103528 POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) INCLUI POLISSONOGRAMAS 311,92 0,00 311,92 S N N
40103536 40103536 POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA 244,00 0,00 244,00 S N N
40103544 40103544 POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL 255,50 0,00 255,50 N N N
40103560 40103560 POTENCIAIS AUDITIVOS TARDIOS - P300 100,05 100,05 S N
40103579 40103579 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MEDIA LATENCIA 60,00 0,00 60,00 S N
40103587 40103587 POTENCIAL EVOCADO CIRURGICO PARA LOCALIZACAO SENSORIAL 100,08 100,08 S N
40103595 40103595 POTENCIAL EVOCADO GENITO-CORTICAL (PEGC) 60,00 60,00 S N
40103609 40103609 POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) - P/ MEMBRO OU SEGMENTO 60,00 60,00 S N
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PACOTE AMBULATORIAL

40103617 40103617 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES 120,00 120,00 N N N
40103625 40103625 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES 120,00 120,00 N N N
40103633 40103633 POTENCIAL OCCIPITAL VISUAL E EVOCADO - BILATERAL 70,00 0,00 70,00 S N
40103730 40103730 TESTE DE LATENCIAS MULTIPLAS DE SONO (TLMS) 60,00 60,00 S N
40103757 40103757 VIDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA CONTINUA NAO INVASIVA - 12h (VIdeo EEG/NT) 200,00 200,00 S N
ENDOSCOPIA DIGESTIVA

31699936 31699936 ANESTESIA PARA COLONOSCOPIA 0,00 88,84 88,84 S S N
40102025 40102025 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL 24,00 100,00 124,00 S N
40102068 40102068 MANOMETRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA 24,00 100,00 124,00 S N
40102092 40102092 PH-METRIA - MONITORIZACAO CONTINUA DO PH ESOFAGICO 41,00 135,00 176,00 S N
40201074 40201074 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA 401,97 300,00 701,97 S S
40201082 40201082 COLONOSCOPIA 98,40 124,80 223,20 S S
40201120 40201120 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 52,84 76,90 129,74 S N
40201121 40201121 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM ANESTESIA 89,83 150,00 239,83 S S
40201163 40201163 LAPAROSCOPIA 326,76 114,00 440,76 S S
40201171 40201171 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL (COM OU SEM BIOPSIA) 30,00 44,00 74,00 S N
40201180 40201180 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA 0,00 25,20 25,20 S N
40202038 40202038 BIOPSIA OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA) 0,00 12,00 12,00 S N N
40202062 40202062 CECOSTOMIA 130,00 300,00 430,00 S S
40202070 40202070 CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCACAO DE PROTESE OU DRENO 365,43 273,00 638,43 S S
40202089 40202089 COLAGEM DE FISTULA POR VIA ENDOSCOPICA 62,00 86,00 148,00 S N
40202097 40202097 COLOCACAO DE CANULA SOB ORIENTACAO ENDOSCOPICA 62,00 100,00 162,00 S N
40202119 40202119 COLOCACAO DE PROTESES COLEDOCIANAS POR VIA ENDOSCOPICA (FORA CUSTO PROTESE) 365,43 273,00 638,43 S S
40202143 40202143 DESCOMPRESSAO COLONICA POR COLONOSCOPIA 91,00 202,00 293,00 S S
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PACOTE AMBULATORIAL

40202186 40202186 DILATACAO INSTRUMENTAL ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO (P/SESSAO) 70,00 55,00 125,00 S N N
40202208 40202208 DIVERTICULECTOMIA 80,00 125,00 205,00 S N
40202216 40202216 DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA 349,23 114,00 463,23 S S
40202259 40202259 ESCLEROSE DE VARIZES DE ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO (POR SESSAO) 100,00 70,00 170,00 S N N
40202267 40202267 ESTENOSTOMIA ENDOSCOPICA 80,00 125,00 205,00 S S
40202275 40202275 ESVAZIAMENTO DE LIQUIDO ASCITICO POR LAPAROSCOPIA 349,23 114,00 463,23 S S
40202283 40202283 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA 82,00 125,00 207,00 S S
40202292 40202292 ENDOSCOPIA C/ HEMOSTASIA ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO-PATOLOGIA NAO-VARICOSA -(sessAo) 70,00 152,00 222,00 S N
40202313 40202313 COLONOSCOPIA COM HEMOSTASIA DO COLON 91,00 180,00 271,00 S S
40202321 40202321 HEMOSTASIAS POR LAPAROSCOPIA 349,23 114,00 463,23 S S
40202348 40202348 INTRODUCAO ENDOSCOPICA DE PROTESES ESOFAGEANAS 38,00 125,00 163,00 S
40202356 40202356 JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA 82,00 125,00 207,00 S N
40202453 40202453 LIGADURA ELASTICA DO ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO (POR SESSAO) 86,00 102,00 188,00 S N N
40202461 40202461 LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA 349,23 114,00 463,23 S S
40202518 40202518 COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA COM PAPILOTOMIA (PARA RETIRADA DE CALCULOS OU 405,63 412,75 818,38 S S N
DRENAGEM BILIAR)
40202519 40202519 COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA COM PAPILOTOMIA PARA RETIRADA DE CALCULOS, 405,63 440,00 845,63 S S
COLOCACAO DE PROTESE OU DRENO BILIAR/PANCREATICO)
40202535 40202535 PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA 35,00 81,60 116,60 S N
40202542 40202542 POLIPECTOMIA(INDEPENDENTE DO Nº DE POLIPOS) 84,78 141,54 226,32 N N N
40202550 40202550 POLIPECTOMIA ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO 73,50 76,90 150,40 S S N
40202569 40202569 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON 85,00 103,20 188,20 S N
40202577 40202577 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO 42,00 79,20 121,20 S N
40202607 40202607 TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESOFAGO E ESTOMAGO (ESOFAGIANAS) 42,00 48,00 90,00 S N
40202615 40202615 TESTE DA UREASE PARA PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI 0,00 7,20 7,20 S N N
93481420 93481420 KIT PARA GASTROSTOMIA PERCUTANEA LONGA PERMANENCIA 798,00 798,00 S N
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PACOTE AMBULATORIAL

93491030 93491030 AGULHA VERESS 116,70 116,70 S N
93491043 93491043 CATETER / CESTA UROLOGICO/BILIAR P/ EXTRACAO DE CALCULO/BASKET 296,40 296,40 S N N
93491051 93491051 TROCATER C/ REDUTOR 310,00 310,00 S N
93491082 93491082 ALCA DE POLIPECTOMIA 124,80 124,80 S N
93491094 93491094 CATETER BALAO PNEUMATICO P/ DILATACAO DE ESOFAGO 158,40 158,40 S N
93491106 93491106 CATETER DE PH-METRIA 1 E 2 CANAIS 120,00 120,00 S N N
93491112 93491112 CATETER INJETOR ESCLEROSE VARIZES ESOFAGIANAS 224,40 224,40 S N
93491125 93491125 KIT LIGADURA ELASTICA P/ VARIZES 633,60 633,60 S N
93491130 93491130 PAPILOTOMO 295,60 295,60 S N
93491143 93491143 SONDA NASOENTERICA (ALIMENT. ENTERAL) EM POLIURETANO 47,20 47,20 S N
93491161 93491161 CATETER PARA COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA 127,20 0,00 127,20 N N N
93491173 93491173 FIO GUIA PARA COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA 127,20 0,00 127,20 N N N
93491184 93491184 PROTESE BILIAR COM INTRODUTOR 720,00 0,00 720,00 N N N
ENDOSCOPIA PERORAL

40201031 40201031 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA 49,80 118,40 168,20 S S N
40201040 40201040 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA, ESCOVADO, LAVADO BRONCOALVEOLAR E PUNCAO 49,80 118,40 168,20 S S N
40201058 40201058 BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRONQUICO BILATERAL 17,80 118,40 136,20 S S N
40201201 40201201 VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-PALATINO COM OTICA RIGIDA 0,00 36,00 36,00 N N N
40201210 40201210 VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA FLEXIVEL 0,00 40,08 40,08 N N N
40201236 40201236 VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL 0,00 40,08 40,08 N N N
40201244 40201244 VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO 0,00 36,00 36,00 N N N
40201252 40201252 VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL 0,00 40,08 40,08 N N N
40202054 40202054 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCOPICO 120,88 118,40 239,28 S S N
40202178 40202178 DILATACAO DE ESTENOSE BRONQUICA (POR SESSAO) 85,38 120,00 205,38 S S N
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PACOTE AMBULATORIAL
ENDOSCOPIA PERORAL

40202364 40202364 LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAPILOMA 73,38 100,00 173,38 S S N
40202372 40202372 LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXIVEL) 0,00 56,00 56,00 N N S
40202380 40202380 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM DILATACAO DE ESTENOSE (POR SESSAO) 68,38 75,00 143,38 S S N
40202399 40202399 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAPILOMA 68,38 92,00 160,38 S S N
40202410 40202410 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (TUBO RIGIDO) 0,00 56,00 56,00 N N N
40202429 40202429 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO E BIOPSIA (TUBO RIGIDO) 0,00 52,80 52,80 N N N
40202437 40202437 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO E BIOPSIA COM APARELHO FLEXIVEL 0,00 52,80 52,80 N N N
GENETICA

40501019 40501019 CARIOTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS 258,00 258,00 S N
40501027 40501027 CARIOTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMATIDES IRMAS 198,20 198,20 S N
40501035 40501035 CARIOTIPO COM TECNICAS DE ALTA RESOLUCAO 205,00 205,00 S N
40501043 40501043 CARIOTIPO DE MEDULA (TECNICAS COM BANDAS) 206,60 206,60 S N
40501051 40501051 CARIOTIPO DE SANGUE (TECNICAS COM BANDAS) 115,00 115,00 S N
40501060 40501060 CARIOTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRE-NATAL 202,50 202,50 S N
40501078 40501078 CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS 204,30 204,30 S N
40501086 40501086 CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE SITIO FRAGIL X 202,50 202,50 S N
40501094 40501094 CARIOTIPO EM VILOSIDADES CORIONICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS) 271,10 271,10 S N
40501108 40501108 CARIOTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSOMICA 206,60 206,60 S N
40501116 40501116 CROMATINA X ou Y 26,90 26,90 S N
40501124 40501124 CULTURA DE ABORTO E OBTENCAO DE CARIOTIPO 257,06 257,06 S N
40501132 40501132 CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMATICO E/OU EXTRACAO DE DNA 230,50 230,50 S N
40501140 40501140 DIAGNOSTICO GENETICO PRE-IMPLANTACAO POR FISH, POR SONDA 135,45 135,45 S N
40501159 40501159 FISH EM METAFASE OU NUCLEO INTERFASICO, POR SONDA 105,17 105,17 S N
40501167 40501167 FISH PRE-NATAL, POR SONDA 135,45 135,45 S N
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PACOTE AMBULATORIAL
GENETICA

40501175 40501175 LIQUIDO AMNIOTICO, CARIOTIPO COM BANDAS 281,10 281,10 S N
40501183 40501183 LIQUIDO AMNIOTICO, SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL (UNICA) 61,80 61,80 S N
40501191 40501191 SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUIMICAS (ADICIONAL) 61,80 61,80 S N
40502015 40502015 MARCADORES BIOQUIMICOS PARA AVALIACAO DO RISCO FETAL (CADA) 36,60 36,60 S N
40502040 40502040 BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABILISMO (MINIMO 29,10 29,10 S N
DE SEIS TESTES)
40502058 40502058 DETERMINACAO DO RISCO FETAL, COM ELABORACAO DE LAUDO 25,92 25,92 S N
40502066 40502066 DOSAGEM QUANTITATIVA DE ACIDOS ORGANICOS PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO 205,40 205,40 S N
METABOLISMO (PERFIL ACIDOS ORGANICOS AMOSTRA)
40502074 40502074 DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOACIDOS PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO 125,40 125,40 S N
(PERFIL DE AMINOACIDOS NUMA AMOSTRA)
40502082 40502082 DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABOLITOS PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO 84,90 84,90 S N
(CADA)
40502090 40502090 ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICACAO DE 43,60 43,60 S N
AMINOACIDOS OU GLICIDIOS OU OLIGOSSACARIDIOS OU SIALOLIGOSSA
40502104 40502104 ENSAIOS ENZIMATICOS EM CELULAS CULTIVADAS PARA DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO 88,50 88,50 S N
MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEINA E ENZIMA DE REFERENCIA
40502112 40502112 ENSAIOS ENZIMATICOS EM LEUCOCITOS, ERITROCITOS OU TECIDOS PARA DIAGNOSTICO DE EIM, 88,25 88,25 S N
INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEINA E ENZI
40502120 40502120 ENSAIOS ENZIMATICOS NO PLASMA PARA DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, 77,15 77,15 S N
DOSAGEM DE PROTEINA / ENZIMA REFERENCIA (CADA)
40502139 40502139 TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LIQUIDO AMNIOTICO COM 78,90 78,90 S N
ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA
40502147 40502147 TESTE DUPLO -2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LIQUIDO AMNIOTICO COM 78,90 78,90 S N
ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA ANOM
40502155 40502155 TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO OU LIQUIDO AMNIOTICO COM 89,95 89,95 S N
ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA ANOMALI
40502163 40502163 TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) 12,90 12,90 S N
40503011 40503011 ANALISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRICAO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA 55,28 55,28 S N
40503020 40503020 ANALISE DE DNA FETAL POR ENZIMAS DE RESTRICAO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA(ADICIONAL 86,10 86,10 S N
NOS EXAMES EM QUE JA FOI FEITO O PCR ...E DEPE
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PACOTE AMBULATORIAL
GENETICA

40503038 40503038 ANALISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA 188,50 188,50 S N
40503046 40503046 ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX , PRECO POR LOCUS EXTRA 55,45 55,45 S N
40503054 40503054 ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR AMOSTRA 165,80 165,80 S N
40503062 40503062 ANALISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS p/amostra 165,80 165,80 S N
40503070 40503070 DIAGNOSTICO GENETICO PRE-IMPLANTACAO POR DNA, POR SONDA 165,80 165,80 S N
40503089 40503089 EXTRACAO DE DNA (OSSO) POR AMOSTRA 208,90 208,90 S N
40503097 40503097 EXTRACAO DE DNA (SANGUE, URINA, LIQ AMNIOTICO, VILO TROFOBLASTICO etc) POR AMOSTRA 24,00 24,00 S N
40503100 40503100 SEQUENCIAMENTO GENICO POR SEQUENCIAS DE ATE 500 PARES DE BASES 135,45 135,45 S N
GINECOLOGIA E OBSTETRICIA

20202016 20202016 TOCOCARDIOTOGRAFIA ANTEPARTO 20,00 20,00 N N N
20202024 20202024 TOCOCARDIOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATE 6 HORAS - EXTERNA 6,00 6,00 N N N
30602017 30602017 BIOPSIA INCISIONAL 37,80 24,00 61,80 N N N
30602025 30602025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA 4,00 6,40 10,40 N N N
30602050 30602050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA 22,80 30,00 52,80 N N N
30602068 30602068 DRENAGEM E/OU ASPIRACAO DE SEROMA 22,80 19,20 42,00 N N N
30602092 30602092 EXERESE DE NODULO 35,00 36,00 71,00 S N N
31301010 31301010 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 73,38 112,40 185,78 S S N
31301029 31301029 BIOPSIA DE VULVA 33,80 24,00 57,80 N N N
31301037 31301037 CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VULVA, 0,00 24,00 24,00 N N N
VAGINA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES), OU COLO UTERINO (P
31301045 31301045 CLITORIDECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 73,38 100,00 173,38 S S N
31301070 31301070 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 73,38 88,80 162,18 S S N
31301088 31301088 EXERESE DE LESAO DA VULVA E/OU DO PERINEO (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 33,80 36,00 69,80 S N N
31301096 31301096 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - CORRECAO CIRURGICA 73,38 88,80 162,18 S S N
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PACOTE AMBULATORIAL
GINECOLOGIA E OBSTETRICIA

31301100 31301100 INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE 33,80 38,00 71,80 N N N
31301118 31301118 MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN 73,38 99,50 172,88 S S N
31302017 31302017 BIOPSIA DE VAGINA 33,80 28,80 62,60 N N N
31302084 31302084 EXERESE DE CISTO VAGINAL 73,38 88,80 162,18 S N N
31302114 31302114 HIMENOTOMIA 73,38 78,50 151,88 S S N
31303021 31303021 BIOPSIA DO COLO UTERINO 33,80 28,80 62,60 N N N
31303030 31303030 BIOPSIA DO ENDOMETRIO 33,80 28,80 62,60 N N N
31303048 31303048 CONIZACAO CERVICAL (CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA - CAF) 78,38 162,00 240,38 S S N
31303064 31303064 DILATACAO DO COLO UTERINO 53,38 70,00 123,38 S N N
31303072 31303072 EXCISAO DE POLIPO CERVICAL 53,38 82,00 135,38 S S N
40201015 40201015 AMNIOSCOPIA 8,00 8,00 N N N
41301056 41301056 BIOPSIA DO VILO CORIAL 33,80 30,00 63,80 N N N
41301102 41301102 COLPOSCOPIA (CERVICE UTERINA E VAGINA) 12,00 12,00 N N N
41301110 41301110 CORDOCENTESE 33,80 30,00 63,80 S N N
41301188 41301188 EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL 4,80 4,80 N N N
41301374 41301374 VULVOSCOPIA (VULVA E PERINEO) 10,00 10,00 N N N
41401247 41401247 TESTE DE HUHMER 10,00 10,00 N N N
HEMODINAMICA

30911044 30911044 CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA, 1072,2 400,00 1472,20 S S S
AVALIACAO REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECA
30911052 30911052 CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRAFICO E DE REVASCULARIZACAO CIRURG 1001,5 446,25 1447,81 S S S
MIOCARDIO
30911060 30911060 CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRAFICO DA ARTERIA PULMONAR 689,31 244,00 933,31 S S
30911079 30911079 CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA 730,04 375,20 1105,24 S S S
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PACOTE AMBULATORIAL
HEMODINAMICA

30911087 30911087 CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO 1003,2 418,95 1422,21 S S S
ANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU RAMOS TORACO-ABDOMINAIS
30911095 30911095 CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS 863,77 309,75 1173,52 S S
30911125 30911125 ESTUDO HEMODINAMICO DAS CARDIOPATIAS CONGENITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: 1072,2 485,00 1557,20 S S
CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE AORTICA E PULMONAR I
30911133 30911133 ESTUDO HEMODINAMICO DE CARDIOPATIAS CONGENITAS E/OU VALVOPATIAS COM OU SEM 1072,2 400,00 1472,20 S S
CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA
30911141 30911141 ESTUDO ULTRA-SONOGRAFICO INTRAVASCULAR 619,71 375,20 994,91 S S
40812014 40812014 AORTOGRAFIA ABDOMINAL P/ PUNCAO TRANSLOMBAR 323,34 65,70 389,04 N S S
40812022 40812022 ANGIOGRAFIA P/ PUNCAO (UNILATERAL) 323,34 53,52 376,86 N S S
40812023 40812023 ANGIOGRAFIA POR PUNCAO ( BILATERAL) 369,31 80,28 449,59 N S S
40812024 40812024 ANGIOGRAFIA POR CATETER (MEMBRO UNILATERAL, COM OU SEM AORTOGRAFIA) 591,98 108,00 699,98 N S S
40812025 40812025 ANGIOGRAFIA POR CATETER (MEMBROS BILATERAL - COM OU SEM AORTOGRAFIA) 755,29 162,00 917,29 S S S
40812026 40812026 ANGIOGRAFIA POR CATETER ( OUTROS VASOS UNILATERAL - COM OU SEM AORTOGRAFIA) 541,96 108,00 649,96 N S S
40812027 40812027 ANGIOGRAFIA POR CATETER ( OUTROS VASOS BILATERAL - COM OU SEM AORTOGRAFIA) 665,30 162,00 827,30 S S S
40812028 40812028 ANGIOGRAFIA POR CATETER ( CAROTIDAS + VERTEBRAIS) 827,73 262,83 1090,56 S S S
40812029 40812029 ANGIOGRAFIA POR CATETER ( CAROTIDAS + VERTEBRAIS + ARCO AORTICO) 901,09 331,62 1232,71 N S S
93491151 93491151 CATETER DE IMAGEM CORONARIA (P/ ULTRASOM INTRA CORONARIANO) 1120,0 1120,00 S S
MEDICINA FISICA E REABILITACAO

10101470 10101470 AVALIACAO FONOAUDIOLOGIA 12,00 12,00 N N N
10101500 10101500 AVALIACAO TERAPIA OCUPACIONAL 0,00 12,00 12,00 N N N
10101543 10101543 SESSAO FONOAUDIOLOGIA 12,00 12,00 N N N
10101551 10101551 SESSAO TERAPIA OCUPACIONAL 0,00 12,00 12,00 N N N
20103012 20103012 ASSISTENCIA FISIOTERAPICA RESPIRATORIA PACTE INTERNADO COM VENTILACAO MECANICA 4,80 4,80 S N N
20103018 20103018 ADAPTACAO e TREINAMENTO RECURSOS OPTICOS P/ VISAO SUBNORMAL(SESSAO) BINOCULAR 6,00 6,00 N N N
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PACOTE AMBULATORIAL

20103026 20103026 AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO COTO) 7,50 7,50 S N N
20103034 20103034 AMPUTACAO BILATERAL ( TREINAMENTO PROTETICO) 9,00 9,00 S N N
20103042 20103042 AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO COTO) 4,80 4,80 S N N
20103050 20103050 AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) 7,50 7,50 S N N
20103069 20103069 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS-OPERATORIO DE CONDICOES CIRURGICAS 4,50 4,50 S N N
20103077 20103077 ATAXIAS 4,20 4,20 S N N
20103107 20103107 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO 4,65 4,65 S N N
20103132 20103132 EXAME DE BIOFEEDBACK COM EMG 20,27 20,27 S N N
20103137 20103137 CINESIOTERAPIA PELVICA 7,50 7,50 S N N
20103140 20103140 BLOQUEIO FENOLICO, ALCOOLICO OU C/ TOXINA BOTULINA (DE PONTOS MOTORES)- P/ SEGMENTO 26,25 26,25 S N N
20103158 20103158 CONFECCAO DE ORTESES EM MATERIAL TERMO-SENSIVEL (POR UNIDADE 7,60 7,60 S N N
20103166 20103166 CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA 45,00 45,00 S N N
20103174 20103174 CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA 37,50 37,50 S N N
20103182 20103182 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL 6,00 6,00 S N N
20103190 20103190 DISFUNCAO VESICO-URETRAL 7,50 7,50 S N N
20103204 20103204 DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXA 6,00 6,00 S N N
20103212 20103212 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-VENOSOS E LINFATICOS 4,20 4,20 S N N
20103220 20103220 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO 4,80 4,80 S N N
20103239 20103239 EXERCICIOS DE ORTOPTICA (POR SESSAO) 4,00 4,00 N N N
20103280 20103280 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA 6,00 6,00 S N N
20103298 20103298 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS 6,00 6,00 S N N
20103301 20103301 INFILTRACAO DE PONTO GATILHO (POR MUSCULO)ARTICULAR OU DE TECIDOS MOLES OU AGULHAMENTO 9,00 9,00 S N N
SECO
20103310 20103310 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO C/ ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS 4,80 4,80 S N N
20103328 20103328 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO C/ ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS 3,75 3,75 S N N
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PACOTE AMBULATORIAL

20103336 20103336 MANIPULACAO VERTEBRAL 14,40 14,40 N N N
20103344 20103344 MIOPATIAS 7,50 7,50 S N N
20103360 20103360 PACIENTE C/ D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM REEDUCACAO E REABILITACAO 4,80 4,80 S N N
RESPIRATORIA
20103379 20103379 PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, ATENDIDO EM AMBULATORIO, (2 a 3 VEZES P/ 5,25 5,25 S N N
SEMANA)
20103387 20103387 PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EM AMBULATORIO - ATE 8 SEMANAS DE 4,50 4,50 S N N
PROGRAMA
20103395 20103395 PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EM AMBULATORIO - ATE 8 SEMANAS DE 5,25 5,25 S N N
PROGRAMA
20103409 20103409 PACIENTES COM DOENCAS NEUROMUSCULOESQUELETICAS C/ ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR 5,25 5,25 S N N
20103417 20103417 PACIENTE SEM DOENCA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, 3,00 3,00 S N N
ATENDIDO EM AMBULATORIO, ATE 8 SEMANAS (2 A 3 VEZES P
20103425 20103425 PARALISIA CEREBRAL 9,00 9,00 S N N
20103441 20103441 PARAPARESIA E TETRAPARESIA 9,00 9,00 S N N
20103450 20103450 PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA 9,00 9,00 S N N
20103468 20103468 PARKINSON 6,00 6,00 S N N
20103476 20103476 PATOLOGIA NEUROLOGICA COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIARIA 10,50 10,50 S N N
20103484 20103484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO 4,20 4,20 S N N
20103492 20103492 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS 7,50 7,50 S N N
20103506 20103506 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL 4,20 4,20 S N N
20103514 20103514 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL 7,50 7,50 S N N
20103515 20103515 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR AFETANDO SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E MEMBROS 7,50 7,50 N N N
20103522 20103522 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADE DIARIA 9,00 9,00 S N N
20103530 20103530 RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAO DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS, 5,50 5,50 S N N
FRATURA OU LUXACAO COLUNA VERTEBRAL S/ COMPROMETIMENTO
20103565 20103565 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS 3,00 3,00 N N N
20103611 20103611 QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENCAO DE SEQUELAS (P/ SEGMENTO) 7,50 7,50 S N N
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PACOTE AMBULATORIAL

20103620 20103620 REABILITACAO DE PACIENTE COM ENDOPROTESE 7,50 7,50 N N N
20103638 20103638 REABILITACAO LABIRINTICA (POR SESSAO) 6,00 6,00 N N N
20103647 20103647 REABILITACAO PERINEAL C/ BIOFEEDBACK E ELETROESTIMULACAO 24,00 24,00 N N N
20103654 20103654 RECUPERACAO FUNCIONAL DE DISTURBIOS CRANIO-FACIAIS 8,25 8,25 S N N
20103662 20103662 RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA 6,75 6,75 S N N
OSTEOMIOARTICULAR C/ COMPLICACOES NEURO-VASCULARES AFETANDO UM
20103670 20103670 RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA 8,25 8,25 S N N
OSTEOMIOARTICULAR C/ COMPLICACOES NEURO-VASCULARES AFETANDO MA
20103689 20103689 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR 7,50 7,50 N N N
20103697 20103697 SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS 4,20 4,20 S N N
20103700 20103700 SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) 17,49 17,49 S N N
20103719 20103719 SINUSITES 2,25 2,25 S N N
20103731 20103731 DRENAGEM LINFATICA C/ USO DE EQUIPAMENTOS E PROCEDIMENTOS ESPECIAIS (inclui materiais) 18,00 18,00 S N N
20103785 20103785 CONTUSOES 4,20 4,20 S N N
20203020 20203020 ELETROESTIMULACAO ASSOALHO PELVICO E/OU OUTRA TEC. EXERCICIOS PERINEAIS- SESSAO 9,60 9,60 N N N
20203047 20203047 ASSISTENCIA FISIOTERAPICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLINICO INTERNADO 4,50 4,50 S N N
20203055 20203055 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE/POS-OPERATORIO PACIENTES P/PREVENCAO SEQUELAS 4,65 4,65 S N N
40103358 40103358 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL 83,25 83,25 S N
40104010 40104010 AVALIACAO MUSCULAR P/ DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA ISOCINETICA-p/ articulaCAo 25,00 25,00 S N
40104028 40104028 CRONAXIMETRIA 7,20 7,20 S N
40104036 40104036 CURVA I/T - MEDIDA DE LATENCIA DE NERVO PERIFERICO 8,25 8,25 S N
40104045 40104045 EXAME MUSCULAR MANUAL 5,40 5,40 S N N
40104802 40104802 ELETRODIAGNOSTICO 5,40 5,40 S N
40104814 40104814 TESTE DE HEALD 4,80 4,80 S N
MEDICAMENTO
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PACOTE AMBULATORIAL
MEDICAMENTO

99101010 99101010 ACIDO FOLINICO - FA 50 MG/ 5 ML 62,50 0,00 62,50 S N N
99101011 99101011 ACIDO FOLINICO -AMP. 3 MG 6,70 0,00 6,70 S N N
99102010 99102010 BLEOMICINA 1 F A - 15 U.I 230,50 0,00 230,50 S N N
99103010 99103010 CARBOPLATINA - 1 FA 50 MG 84,00 0,00 84,00 S N N
99103011 99103011 CARBOPLATINA -1 FA 15 ML 373,00 0,00 373,00 S N N
99103012 99103012 CARBOPLATINA 1 FA 45 ML 1570,0 0,00 1570,00 S N N
99104010 99104010 CICLOSFAMIDA 1 FA 200 MG 12,80 0,00 12,80 S N N
99104011 99104011 CICLOSFAMIDA 1 FA 1G 47,00 0,00 47,00 S N N
99105010 99105010 CISPLATINA 1 FA 10 MG 38,00 0,00 38,00 S N N
99106010 99106010 CITARABINA 1 FA 100 MG 11,30 0,00 11,30 S N N
99106011 99106011 CITARABINA 1 FA 500 MG 64,00 0,00 64,00 S N N
99106012 99106012 CITARABINA 1 FA 1 G 126,30 0,00 126,30 S N N
99107010 99107010 CLODRONATO 1 FA 10 ML 30MG/ML 85,60 0,00 85,60 S N N
99108010 99108010 DACARBAZINA 1 FA 100 MG 65,50 0,00 65,50 S N N
99108011 99108011 DACARBAZINA 1 FA 200 MG 131,00 0,00 131,00 S N N
99109010 99109010 DAUNORRUBICINA 1 FA 20MG 87,50 0,00 87,50 S N N
99110010 99110010 DOCETAXEL 1 FA 0,5 ML 20MG 626,80 0,00 626,80 S N N
99110011 99110011 DOCETAXEL 1 FA 2 ML 20MG 2260,5 0,00 2260,50 S N N
99111010 99111010 DOXORRUBICINA 1 FA 10MG 48,40 0,00 48,40 S N N
99111011 99111011 DOXORRUBICINA 1 FA 50MG 196,00 0,00 196,00 S N N
99112010 99112010 EPIRUBICINA 1 FA 10 MG 82,40 0,00 82,40 S N N
99112011 99112011 EPIRUBICINA 1 FA 50 MG 362,00 0,00 362,00 S N N
99113010 99113010 ETOPOSIDO 1 FA 100 MG 63,50 0,00 63,50 S N N
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PACOTE AMBULATORIAL
MEDICAMENTO

99114010 99114010 FILGRASTIMA 1 FA 100 MG 451,50 0,00 451,50 S N N
99115010 99115010 FLUDARABINA 1 FA 50 MG 788,00 0,00 788,00 S N N
99116010 99116010 FLUOROURACIL 1 FA 250 MG 4,50 0,00 4,50 S N N
99116011 99116011 FLUOROURACIL 1 FA 500 MG 7,00 0,00 7,00 S N N
99117010 99117010 GENCITABINA 1 FA 200 MG 166,00 0,00 166,00 S N N
99117011 99117011 GENCITABINA 1 FA 1G 825,80 0,00 825,80 S N N
99118010 99118010 GOSERELINA SER 3,6MG 650,00 0,00 650,00 S N N
99118011 99118011 GOSERELINA LA 10,8 MG 1652,0 0,00 1652,00 S N N
99119010 99119010 IDARRUBICINA 1 FA 5 MG 613,00 0,00 613,00 S N N
99119011 99119011 IDARRUBICINA 1 FA 10 MG 1150,0 0,00 1150,00 S N N
99120010 99120010 IFOSFAMIDA 1 FA 500 MG 66,70 0,00 66,70 S N N
99120011 99120011 IFOSFAMIDA 1 FA 1G 134,00 0,00 134,00 S N N
99120012 99120012 IFOSFAMIDA 1 FA 2G 240,50 0,00 240,50 S N N
99121010 99121010 INTERFERON 1 FA 3M U.I. 93,62 0,00 93,62 S N N
99122010 99122010 IRINOTECANO 1 FA 40 MG 640,00 0,00 640,00 S N N
99122011 99122011 IRINOTECANO 1 FA 100 MG 1582,0 0,00 1582,00 S N N
99123010 99123010 METOTREXATO 1 FA 50 MG 28,50 0,00 28,50 S N N
99123011 99123011 METOTREXATO 1 FA 1 G 381,25 0,00 381,25 S N N
99123012 99123012 METOTREXATO 1 FA 500 MG 168,50 0,00 168,50 S N N
99124010 99124010 MITOMICINA 1 FA 5 MG 100,72 0,00 100,72 S N N
99125010 99125010 MITOXANTRONA 1 FA 20 MG 790,00 0,00 790,00 S N N
99125011 99125011 MITOXANTRONA FA 30 MG 1019,0 0,00 1019,00 S N N
99126010 99126010 OXALEPLATINA 1 FA 50 MG 1226,5 0,00 1226,50 S N N
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PACOTE AMBULATORIAL
MEDICAMENTO

99126011 99126011 OXALEPLATINA 1 FA 100 MG 2240,0 0,00 2240,00 S N N
99127010 99127010 PACLITAXEL 6 MG/ML 1 FA 5 ML 460,00 0,00 460,00 S N N
99127011 99127011 PACLITAXEL 6 MG/ML 1 FA 16,7 ML 1520,0 0,00 1520,00 S N N
99127012 99127012 PACLITAXEL 6MG/ML 1 FA 50 ML 4557,7 0,00 4557,70 S N N
99128010 99128010 PAMIDRONATO 1 FA 15 MG 200,70 0,00 200,70 S N N
99131010 99131010 RALTITREXATO 1 FA 2 MG 832,90 0,00 832,90 S N N
99132010 99132010 RITUXIMAB 1 FA 100 MG 1472,7 0,00 1472,75 S N N
99132011 99132011 RITUXIMAB 1 FA 500 MG 7352,5 0,00 7352,50 S N N
99133010 99133010 SERONO 1 FA 400 MG 11,00 0,00 11,00 S N N
99134010 99134010 VIMBLASTINA 1 FA 10 MG 68,50 0,00 68,50 S N N
99135010 99135010 VINCRISTINA 1 FA 1 G 35,00 0,00 35,00 S N N
99136010 99136010 VINORELBINE 1 FA 10 MG 201,10 0,00 201,10 S N N
99136011 99136011 VINORELBINE 1 FA 50 MG 901,25 0,00 901,25 S N N
99137010 99137010 ZOLEDRONATO 1 FA 4 MG 1392,0 0,00 1392,00 S N N
99138010 99138010 DACTINOMICINA F A 0,5MG 22,40 0,00 22,40 S N N
99139010 99139010 MESNA 200 MG FA 200 MG 8,80 0,00 8,80 S N N
99139011 99139011 MESNA 400 MG - 4 ML FA 400 MG 15,50 0,00 15,50 S N N
99140010 99140010 HERCEPTIN 440 MG - FR. DIL POR MG 25,00 0,00 25,00 S N N
99141010 99141010 ONDANSETRONA 4 MG AMP. 4 MG/2M 30,50 0,00 30,50 S N N
99141011 99141011 ONDANSETRONA 8 MG AMP. 8 MG/4ML 61,00 0,00 61,00 S N N
99142010 99142010 FULVESTRANTO (FASLODEX) 250 MG SER 5 ML 2683,7 0,00 2683,70 N N N
99143010 99143010 IMUNO BCG 40 MG - 1 FR AMP 258,20 0,00 258,20 N N N
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PACOTE AMBULATORIAL
MEDICINA NUCLEAR

40700300 40700300 MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM 9,80 9,80 S N N
40701018 40701018 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA 165,56 0,00 165,56 S N
40701026 40701026 CINTILOGRAFIA COM HEMACEAS MARCADAS 290,02 0,00 290,02 S N
40701034 40701034 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO C/ DUPLO ISOTOPO (PERFUSAO+VIABILIDADE) 1173,4 0,00 1173,45 S N
40701042 40701042 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COMFDG-FLUOR-18, EM CAMARA HIBRIDA 582,87 0,00 582,87 S N
40701050 40701050 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE (INFARTO AGUDO) 218,72 0,00 218,72 S N
40701068 40701068 CINTILOGR DO MIOCARDIO PERFUSAO - REPOUSO E ESTRESSE (INCLUI TESTE ERGOMETRICO) 838,21 0,00 838,21 S N N
40701069 40701069 CINTILOGR DO MIOCARDIO/PERFUSAO / REPOUSO 383,43 0,00 383,43 S N N
40701077 40701077 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS-ESFORCO 266,89 0,00 266,89 S N
40701085 40701085 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS/-REPOUSO 209,87 0,00 209,87 S N
40701093 40701093 FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES 148,54 0,00 148,54 S N
40701107 40701107 QUANTIFICACAO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA 181,38 0,00 181,38 S N
40701115 40701115 QUANTIFICACAO DE "SHUNT" PERIFERICO 210,18 0,00 210,18 S N
40701123 40701123 VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA 204,86 0,00 204,86 S N
40702014 40702014 CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO 120,36 120,36 S N
40702022 40702022 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO 193,87 193,87 S N
40702030 40702030 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES 240,35 240,35 S N
40702049 40702049 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA ATIVA 174,18 174,18 S N
40702057 40702057 CINTILOGRAFIA P/ DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA NAO ATIVA 265,10 265,10 S N
40702065 40702065 CINTILOGRAFIA P/DETERM DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GASTRICO 214,84 214,84 S N
40702073 40702073 CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (LIQUIDOS 214,84 214,84 S N
40702081 40702081 CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (SEMI SOLIDOS) 214,84 214,84 S N
40702090 40702090 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTICULO DE MECKEL 145,55 145,55 S N
40702103 40702103 CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO 214,84 214,84 S N
40702111 40702111 FLUXO SANGUINEO HEPATICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) 168,79 168,79 S N
Página 23 13/10/2011
PACOTE AMBULATORIAL
MEDICINA NUCLEAR

40703010 40703010 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (IODO-123) 163,56 0,00 163,56 S N
40703029 40703029 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (IODO-131) 112,68 112,68 S N
40703037 40703037 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (tecnEcio- 99m TC) 112,68 112,68 S N
40703045 40703045 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREOIDES 457,21 0,00 457,21 S N
40703053 40703053 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO P/ PESQUISA DE METASTASES (PCI) 364,11 364,11 S N
40703061 40703061 TESTE DE ESTIMULO COM TSH RECOMBINANTE 95,18 95,18 S N
40703070 40703070 TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3 83,73 83,73 S N
40703088 40703088 TESTE DE PERCLORATO 80,27 80,27 S N
40704017 40704017 CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA 205,20 205,20 S N
40704025 40704025 CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA COM DIURETICO 240,04 240,04 S N
40704033 40704033 CINTILOGRAFIA RENAL ESTATICA (QUALITATIVA E/OU QUANTITATIVA) 193,38 193,38 S N
40704041 40704041 CINTILOGRAFIA TESTICULAR ( ESCROTAL ) 162,44 162,44 S N
40704050 40704050 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 196,83 0,00 196,83 S N
40704068 40704068 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA 188,90 0,00 188,90 S N
40704076 40704076 DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR 51,66 0,00 51,66 S N
40704084 40704084 DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL 42,81 42,81 S N
40705013 40705013 CINTILOGRAFIA SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA) 175,38 175,38 S N
40705021 40705021 DEMONSTRACAO DE SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO 142,98 142,98 S N
40705030 40705030 DETERMINACAO DA SOBREVIDA DE HEMACIAS 106,80 106,80 S N
40705048 40705048 DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO 100,59 100,59 S N
40705056 40705056 DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO 100,59 100,59 S N
40705064 40705064 TESTE DE ABSORCAO DA VITAMINA B 12 C/ COBALTO-57 ( TESTE DE SCHILLING ) 819,86 819,86 S N
40706010 40706010 CINTILOGRAFIA OSSEA (CORPO TOTAL) 212,30 212,30 S N
40706028 40706028 FLUXO SANGUINEO OSSEO 158,87 158,87 S N
40707016 40707016 CINTILOGRAFIA CEREBRAL 169,38 169,38 S N
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PACOTE AMBULATORIAL
MEDICINA NUCLEAR

40707024 40707024 CINTILOGRAFIA CEREBRAL C/ FLUORDEOXIGLICOSE (FDG -FLOUR - 18) EM CAMARA HIBRIDA 1373,9 1373,92 S N
40707032 40707032 CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL (ECD) 750,30 0,00 750,30 S N
40707040 40707040 CISTERNOCINTILOGRAFIA 327,50 327,50 S N
40707059 40707059 CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FISTULAS LIQUORICAS 327,50 327,50 S N
40707067 40707067 FLUXO SANGUINEO CEREBRAL 137,87 137,87 S N
40707075 40707075 MIELOCINTILOGRAFIA 209,90 209,90 S N
40707083 40707083 VENTRICULOCINTILOGRAFIA 209,90 209,90 S N
40708020 40708020 CINTILOGRAFIA COM GALIO 67 558,24 0,00 558,24 S N
40708039 40708039 CINTILOGRAFIA COM LEUCOCITOS MARCADOS 959,62 0,00 959,62 S N
40708047 40708047 CINTILOGRAFIA C/ MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) 613,75 613,75 S N
40708055 40708055 CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG-18F, EM CAMARA HIBRIDA 1421,6 1421,63 S N
40708063 40708063 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) 490,75 0,00 490,75 S N
40708071 40708071 DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES TUMORAIS 194,50 194,50 S N
40708101 40708101 LINFOCINTILOGRAFIA 205,38 205,38 S N
40708110 40708110 QUANTIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR COM GALIO-67 426,42 0,00 426,42 S N
40709019 40709019 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE ASPIRACAO PULMONAR 205,38 0,00 205,38 S N
40709027 40709027 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO ) 178,98 178,98 S N
40709035 40709035 CINTILOGRAFIA PULMONAR ( PERFUSAO ) 223,72 223,72 S N
40710025 40710025 TRATAMENTO COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) 1793,5 1793,54 S N
40710033 40710033 TRATAMENTO DE POLICITEMIA VERA 227,04 227,04 S N
40710050 40710050 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BOCIO NODULAR TOXICO(GRAVES) 316,03 316,03 S N
40710068 40710068 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BOCIO NODULAR TOXICO(PLUMMER) 483,12 0,00 483,12 S N
40711013 40711013 DACRIOCINTILOGRAFIA 76,20 0,00 76,20 N N N
40711021 40711021 IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) 1620,0 1620,04 S N
40712010 40712010 17-ALFA HIDROXIPROGESTERONA 26,20 26,20 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
MEDICINA NUCLEAR

40712028 40712028 3-ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONIDEO (3 ALFDADIOL) 25,00 25,00 N N
40712036 40712036 ACIDO VANILMANDELICO (VMA) 14,50 14,50 N N
40712044 40712044 ADRENOCORTICOTROFICO HORMONIO (ACTH) 42,00 42,00 N N
40712052 40712052 ALDOSTERONA 27,17 27,17 N N
40712060 40712060 ALFA-FETOPROTEINA (AFP) 31,20 31,20 N N
40712079 40712079 ANDROSTENEDIONA 33,32 33,32 N N
40712087 40712087 ANTI-TPO 25,00 25,00 N N
40712095 40712095 ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) 23,80 23,80 N N
40712109 40712109 ANTICORPOS ANTI-INSULINA 14,50 14,50 N N
40712117 40712117 ANTICORPOS ANTI-TIREOIDE (TIREOGLOBULINA) 24,50 24,50 N N
40712125 40712125 ANTIGENO AUSTRALIA (HBSAG) 18,20 18,20 N N
40712133 40712133 ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO (CEA) 25,95 25,95 N N
40712141 40712141 ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO LIVRE (PSA LIVRE) 24,50 24,50 N N
40712150 40712150 ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO TOTAL (PSA) 18,00 18,00 N N
40712168 40712168 CALCITONINA 45,90 45,90 N N
40712176 40712176 CATECOLAMINAS 14,16 14,16 N N
40712184 40712184 COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) 28,24 28,24 N N
40712192 40712192 CORTISOL 21,98 21,98 N N
40712206 40712206 CRESCIMENTO, HORMONIO DO (HGH) 16,15 16,15 N N
40712214 40712214 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) 27,17 27,17 N N
40712222 40712222 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) 33,35 33,35 N N
40712230 40712230 DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITALICO ETC) cada 24,50 24,50 N N
40712249 40712249 ESTRADIOL 20,17 20,17 N N
40712257 40712257 ESTRIOL 27,17 27,17 N N
40712265 40712265 ESTRONA 27,17 27,17 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
MEDICINA NUCLEAR

40712273 40712273 FERRITINA 14,53 14,53 N N
40712281 40712281 FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO (FSH) 15,65 15,65 N N
40712290 40712290 GASTRINA 28,24 28,24 N N
40712303 40712303 GLOBULINA DE LIGACAO DE HORMONIOS SEXUAIS (SHBG) 37,42 37,42 N N
40712311 40712311 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) 28,24 28,24 N N
40712320 40712320 GONADOTROFICO CORIONICO, HORMONIO (HCG) 12,55 12,55 N N
40712338 40712338 HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) 24,90 24,90 N N
40712346 40712346 IMUNOGLOBULINA (IgE) 23,79 23,79 N N
40712354 40712354 INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) 18,70 18,70 N N
40712362 40712362 INSULINA 15,55 15,55 N N
40712370 40712370 MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3 ETC) cada 29,21 29,21 N N
40712389 40712389 OSTEOCALCINA 37,42 37,42 N N
40712397 40712397 PEPTIDEO C 25,92 25,92 N N
40712400 40712400 PROGESTERONA 22,05 22,05 N N
40712419 40712419 PROLACTINA 19,55 19,55 N N
40712427 40712427 PTH - PARATORMONIO 47,55 47,55 N N
40712435 40712435 RENINA 37,42 37,42 N N
40712443 40712443 SOMATOMEDINA A (IGF 2) 37,42 37,42 N N
40712451 40712451 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) 25,05 25,05 N N
40712460 40712460 T 3 LIVRE 16,95 16,95 N N
40712478 40712478 T 3 RETENCAO 15,90 15,90 N N
40712486 40712486 T 3 REVERSO 48,46 48,46 N N
40712494 40712494 T 4 LIVRE 18,70 18,70 N N
40712508 40712508 TESTOSTERONA LIVRE 18,65 18,65 N N
40712516 40712516 TESTOSTERONA TOTAL 22,95 22,95 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
MEDICINA NUCLEAR

40712524 40712524 TIREOESTIMULANTE, HORMONIO (TSH) 16,95 16,95 N N
40712532 40712532 TIREOGLOBULINA 28,05 28,05 N N
40712540 40712540 TIROXINA (T 4) 14,50 14,50 N N
40712559 40712559 TRIIODOTIRONINA (T 3) 14,50 14,50 N N
40712567 40712567 VASOPRESSINA (ADH) 28,24 28,24 N N
40712575 40712575 VITAMINA B 12 14,10 14,10 N N
40712582 40712582 VITAMINA B 1 67,50 67,50 S N
40712590 40712590 VITAMINA B 6 81,30 81,30 S N
40712606 40712606 VITAMINA E 30,36 30,36 S N
40712615 40712615 VITAMINA K 38,90 38,90 S N
40712623 40712623 SOMATOMEDINA C (IGF 1) 40,05 40,05 N N
NEFROLOGIA

30909015 30909015 HEMODIALISE AGUDA (POR SESSAO) 280,00 45,00 325,00 S N
30909023 30909023 HEMODIALISE CONTINUA (12H) 315,00 45,00 360,00 S N
30909031 30909031 HEMODIALISE CRONICA (POR SESSAO) 160,00 43,50 203,50 S N N
30909040 30909040 HEMOFILTRACAO (12H) 315,00 45,00 360,00 S N
30909058 30909058 HEMOFILTRACAO (POR SESSAO) 280,00 45,00 325,00 S N
30909066 30909066 HEMOPERFUSAO (POR SESSAO) 280,00 45,00 325,00 S N
30909074 30909074 IMPLANTE CATETER LONGA PERMANENCIA PARA HEMODIALISE 181,56 100,00 281,56 S S S
30909082 30909082 IMPLANTE DE CATETER PARA HEMODIALISE 50,00 38,00 88,00 N N S
30909104 30909104 RETIRADA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA HEMODIALISE 70,00 68,61 138,61 N N S
30909112 30909112 RETIRADA DE CATETER PARA HEMODIALISE 22,80 25,00 47,80 N N S
30909120 30909120 ULTRAFILTRACAO (POR SESSAO) 315,00 45,00 360,00 S N
31008011 31008011 DIALISE PERITONEAL (POR SESSAO) 315,00 45,00 360,00 S N
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PACOTE AMBULATORIAL
NEFROLOGIA

31008020 31008020 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO 1246,6 43,35 1290,00 S N
31008021 31008021 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) - COM CICLADORA - TREINAMENTO 1646,6 43,35 1690,00 S N N
31008038 31008038 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) POR MES/PACIENTE 2176,7 93,30 2270,00 S N S
31008039 31008039 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) - COM CICLADORA - POR MES/PACIENTE 2819,4 84,30 2903,70 S N N
31008046 31008046 DIALISE PERITONEAL CONTINUA - POR DIA 365,00 30,00 395,00 S N
31008062 31008062 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL 50,00 25,00 75,00 S N
31008070 31008070 INSTALACAO E/OU RETIRADA CATETER TENCKHOFF 100,00 100,00 200,00 S N S
31008097 31008097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 68,61 70,00 138,61 N N S
93309164 93309164 CATETER DUPLO LUMEN 117,60 0,00 117,60 N N S
93329164 93329164 CATETER DUPLO LUMEN 117,60 0,00 117,60 N S N
93481403 93481403 CATETER ACESSO VENOSO CENTRAL, SEMI-IMPLANTAVEL LONGA PERMANENCIA 330,83 330,83 S N S
93481472 93481472 CATETER TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PERMANENCIA PARA DIALISE PERITONEAL 122,85 0,00 122,85 N N S
93481503 93481503 CATETER TOTALMENTE IMPLANTAVEL PARA HEMODIALISE (COM AUTORIZACAO) 516,00 0,00 516,00 N N S
OFTALMOLOGIA

20101198 20101198 TESTE DE ADAPTACAO DE LENTES DE CONTATO (SESSAO) - BINOCULAR 8,40 8,40 S N N
30301017 30301017 ABSCESSO DE PALBEBRA 30,00 30,00 60,00 S N N
30301025 30301025 BIOPSIA DE PALPEBRA 40,00 36,00 76,00 S N N
30301033 30301033 BLEFARORRAFIA 135,00 96,00 231,00 S S N
30301041 30301041 CALAZIO 32,00 30,00 62,00 S N N
30301050 30301050 CANTOPLASTIA LATERAL 198,00 116,00 314,00 S S N
30301068 30301068 CANTOPLASTIA MEDIAL 202,00 135,00 337,00 S S N
30301076 30301076 COLOBOMA - COM PLASTICA 250,00 243,00 493,00 S S N
30301084 30301084 CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO 209,00 142,00 351,00 S S N
30301106 30301106 DERMATOCALASE OU BLEFAROCALAZE 168,80 156,00 324,80 S S N
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PACOTE AMBULATORIAL
OFTALMOLOGIA

30301114 30301114 EPICANTO - CORRECAO CIRURGICA (POR LADO) 200,00 148,00 348,00 S S N
30301122 30301122 EPILACAO 22,80 20,00 42,80 S N N
30301149 30301149 FISSURA PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA 115,00 100,00 215,00 S S N
30301157 30301157 LAGOFTALMO - CORRECAO CIRURGICA 252,00 193,00 445,00 S S N
30301165 30301165 PALPEBRA - RECONSTRUCAO PARCIAL (C/ OU S/ RESSECCAO DE TUMOR) 252,00 217,00 469,00 S S N
30301173 30301173 PALPEBRA - RECONSTRUCAO TOTAL (C/ OU S/ RESSECCAO DE TUMOR) 389,00 395,00 784,00 S S N
30301181 30301181 PTOSE PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA (POR LADO) 180,00 202,00 382,00 S S N
30301190 30301190 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS 135,00 132,00 267,00 S S N
30301203 30301203 RETRACAO PALPEBRAL 214,00 200,00 414,00 S S N
30301211 30301211 SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO - CORRECAO CIRURGICA 168,80 150,00 318,80 S S N
30301220 30301220 SUPERCILIO - RECONSTRUCAO TOTAL 292,00 332,00 624,00 S S N
30301238 30301238 SUTURA DE PALPEBRA 52,00 45,00 97,00 S N N
30301246 30301246 TARSORRAFIA 82,00 30,00 112,00 S N N
30301254 30301254 TELECANTO - CORRECAO CIRURGICA (POR LADO) 304,00 250,00 554,00 S S
30301262 30301262 TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO 40,00 36,00 76,00 S N N
30301270 30301270 XANTELASMA PALPEBRAL - EXERESE (POR LADO) 168,80 100,50 269,30 S S N
30302013 30302013 CORRECAO DA ENOFTALMIA 286,00 318,00 604,00 S S
30302021 30302021 DESCOMPRESSAO DE ORBITA OU NERVO OTICO 346,00 355,00 701,00 S S
30302030 30302030 EXENTERACAO COM OSTEOTOMIA 615,00 510,60 1125,60 S S N
30302048 30302048 EXENTERACAO DE ORBITA 344,00 450,00 794,00 S S
30302064 30302064 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA 342,00 250,00 592,00 S S
30302072 30302072 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO OSSEO 468,00 328,00 796,00 S S
30302080 30302080 IMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA 417,00 380,00 797,00 S S
30302102 30302102 RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS 554,00 498,00 1052,00 S S
30302110 30302110 RECONSTRUCAO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO 420,00 402,00 822,00 S S
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PACOTE AMBULATORIAL
OFTALMOLOGIA

30302129 30302129 RECONSTRUCAO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO 558,60 523,20 1081,80 S S
30302137 30302137 TUMOR DE ORBITA - EXERESE 366,00 404,00 770,00 S S
30303010 30303010 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL 320,00 268,00 588,00 S S
30303028 30303028 BIOPSIA DA CONJUNTIVA 43,00 30,00 73,00 S S
30303044 30303044 INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL 25,00 12,00 37,00 N N N
30303053 30303053 EXERESE DE PTERIGIO COM PLASTICA CONJUNTIVAL 248,00 203,00 451,00 S N N
30303060 30303060 PTERIGIO - EXERESE (QUALQUER TECNICA) 162,00 84,50 246,50 S S
30303079 30303079 RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO 248,00 308,00 556,00 S S
30303087 30303087 SUTURA DE CONJUNTIVA 48,00 36,00 84,00 S S
30303096 30303096 EXERESE PTERIGIO OU TUMOR CONJUNTIVAL C/ TRANSPLANTE DE LIMBO OU PLASTICA CONJUNTIVAL 320,00 300,00 620,00 S N N
30303109 30303109 EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA 62,00 84,50 146,50 S S
30304016 30304016 CAUTERIZACAO DA CORNEA 7,50 20,00 27,50 S N
30304024 30304024 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR 84,00 50,00 134,00 S N
30304032 30304032 CORPO ESTRANHO DA CORNEA - RETIRADA 7,50 20,00 27,50 S N
30304059 30304059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 152,00 100,00 252,00 S S
30304067 30304067 SUTURA DE CORNEA (COM OU SEM HERNIA DE IRIS) 274,14 235,95 510,09 S S
30304075 30304075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 200,00 291,00 491,00 S N
30304101 30304101 TRANSPLANTE DE CORNEA 904,75 665,00 1569,75 S S
30304110 30304110 CIRURGIA REFRATIVA PARA GRAU IGUAL OU MAIOR QUE 7 150,00 200,00 350,00 S N
30305012 30305012 PARACENTESE DA CAMARA ANTERIOR 52,00 69,00 121,00 S S
30305020 30305020 RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR 361,23 380,00 741,23 S S
30305039 30305039 REMOCAO DE HIFEMA 155,00 165,00 320,00 S S
30305047 30305047 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR 328,54 176,40 504,94 S S
30306019 30306019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA 52,00 100,00 152,00 S S
30306027 30306027 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO 786,81 497,40 1284,21 S S N
Página 31 13/10/2011
PACOTE AMBULATORIAL
OFTALMOLOGIA

30306035 30306035 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICACAO 563,61 497,40 1061,01 S S
30306043 30306043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE 563,61 391,00 954,61 S S
30306061 30306061 IMPLANTE SECUNDARIO / EXPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 595,00 350,00 945,00 S S N
30306062 30306062 IMPLANTE SECUNDARIO / EXPLANTE DE LIO C/ VITRECTOMIA ANTERIOR 672,82 400,00 1072,82 S S N
30306063 30306063 IMPLANTE SECUNDARIO C/ VITRECTOMIA ANTERIOR E FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA 735,00 530,00 1265,00 S S N
30306078 30306078 REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER 52,00 100,00 152,00 N S N
30307015 30307015 BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 201,00 222,00 423,00 S S
30307023 30307023 BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA 132,00 152,00 284,00 S S
30307031 30307031 ENDOLASER/ENDODIATERMIA 65,00 238,00 303,00 S S N
30307040 30307040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO 150,00 302,00 452,00 S S
30307058 30307058 INFUSAO DE PERFLUOCARBONO 220,00 120,00 340,00 S S
30307066 30307066 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA 150,00 120,00 270,00 S S
30307074 30307074 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 481,00 404,00 885,00 S S
30307082 30307082 RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 481,00 404,00 885,00 S S N
30307090 30307090 TROCA FLUIDO GASOSA 120,00 120,00 S S N
30307104 30307104 VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE 750,00 534,00 1284,00 S S
30307112 30307112 VITRECTOMIA ANTERIOR 672,82 272,00 944,82 S S
30307120 30307120 VITRECTOMIA POSTERIOR (VIAS PARS PLANA) 830,00 510,60 1340,60 S S
30308011 30308011 BIOPSIA DA ESCLERA 88,00 69,00 157,00 S S
30308020 30308020 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TECNICA) 292,00 320,00 612,00 S S
30308038 30308038 SUTURA DE ESCLERA 150,00 138,00 288,00 S S
30309018 30309018 ENUCLEACAO OU EVISCERACAO DO BULBO OCULAR C/ OU S/ IMPLANTE 248,04 271,00 519,04 S S
30309026 30309026 INJECAO RETROBULBAR 30,00 20,00 50,00 S N
30309034 30309034 RECONSTITUICAO GLOBO OCULAR C/ LESAO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES 400,00 479,40 879,40 S S
30310016 30310016 BIOPSIA DA IRIS E CORPO CILIAR 206,00 127,73 333,73 S S
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PACOTE AMBULATORIAL
OFTALMOLOGIA

30310024 30310024 CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA - QUALQUER TECNICA 85,00 110,00 195,00 S S
30310032 30310032 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS 300,00 354,90 654,90 S S
30310040 30310040 CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES 369,00 415,00 784,00 S S
30310059 30310059 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE 300,00 300,10 600,10 S S
30310067 30310067 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) 81,00 90,00 171,00 S S
30310075 30310075 TRABECULOTOMIA OU GONIOTOMIA (CIRURGIA DO GLAUCOMA CONGENITO) 414,80 479,40 894,20 S S
30310083 30310083 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRURGICA) 80,00 90,00 170,00 S S
30310091 30310091 IRIDOCICLECTOMIA 451,00 497,25 948,25 S S
30310105 30310105 SINEQUIOTOMIA (CIRURGICA) 200,00 256,00 456,00 S S
30310113 30310113 SINEQUIOTOMIA (LASER) 155,00 200,00 355,00 S S N
30311012 30311012 BIOPSIA DE MUSCULOS 98,00 45,00 143,00 S S
30311046 30311046 TRATAMENTO CIRURGICO DO ESTRABISMO (1 OU 2 MUSCULOS) 224,00 331,00 555,00 S S N
30311048 30311048 TRATAMENTO CIRURGICO DO ESTRABISMO (3 OU 4 MUSCULOS) 251,00 370,00 621,00 S S N
30311049 30311049 TRATAMENTO CIRURGICO DO ESTRABISMO (MAIS DE 4 MUSCULOS) 280,00 414,00 694,00 S S N
30312019 30312019 APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL 275,00 295,00 570,00 S S
30312027 30312027 BIOPSIA DE RETINA 225,00 300,00 525,00 S S
30312035 30312035 EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/ OU CORPO CILIAR 351,00 400,00 751,00 S S
30312043 30312043 FOTOCOAGULACAO LASER - POR SESSAO - MONOCULAR 0,00 85,00 85,00 S N N
30312051 30312051 INFUSAO DE GAS EXPANSOR 25,00 75,00 100,00 S S N
30312060 30312060 PANCRIOTERAPIA PERIFERICA 204,00 216,00 420,00 S S
30312078 30312078 REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL 136,00 159,80 295,80 S S
30312086 30312086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL 484,00 552,00 1036,00 S S
30312087 30312087 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL+VITRECTOMIA+ENDOFOTOCOAGULACAO 1148,0 822,00 1970,00 S S N
30312094 30312094 RETINOPEXIA PNEUMATICA 90,00 117,00 207,00 S N
30312108 30312108 RETINOPEXIA PROFILATICA (CRIOPEXIA) 151,00 144,00 295,00 N S N
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PACOTE AMBULATORIAL
OFTALMOLOGIA

30312116 30312116 RETINOTOMIA RELAXANTE 151,00 144,00 295,00 N S N
30313015 30313015 CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL 311,10 292,00 603,10 S S
30313023 30313023 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL 250,00 164,00 414,00 S S
30313031 30313031 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBACAO - UNILATERAL 315,00 332,00 647,00 S S
30313040 30313040 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 76,50 30,00 106,50 S N
30313058 30313058 RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL 358,00 397,00 755,00 S S
30313066 30313066 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM 86,00 30,00 116,00 S N
40103021 40103021 ANALISE COMPUTADORIZADA DE PAPILA E/OU FIBRAS NERVOSAS - MONOCULAR 120,00 120,00 S N N
40103137 40103137 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 30,00 30,00 S N N
40103242 40103242 ELETRO-OCULOGRAFIA MONOCULAR 30,25 30,25 S N N
40103250 40103250 ELETRO-RETINOGRAFIA 30,25 30,25 N N N
41301003 41301003 TONOGRAFIA - MONOCULAR 7,50 7,50 S N
41301013 41301013 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR (inclui mat/med) 28,00 28,00 S N
41301021 41301021 ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONOCULAR (INCLUI MAT/MED) 36,50 36,50 S N N
41301030 41301030 AVALIACAO ORBITO-PALPEBRAL - EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR 10,10 10,10 S N N
41301072 41301072 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR 13,45 13,45 S N N
41301080 41301080 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA (TOPOGRAFIA CORNEANA) - BINOCULAR 33,60 33,60 S N N
41301129 41301129 CURVA TENSIONAL DIARIA - BINOCULAR 25,20 25,20 S N
41301153 41301153 ESTERIO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR 13,45 13,45 S N
41301170 41301170 ESTUDO DA PELICULA LACRIMAL - BINOCULAR 12,80 12,80 S N N
41301200 41301200 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTOTICO) - BINOCULAR 8,00 8,00 S N N
41301242 41301242 GONIOSCOPIA - BINOCULAR 18,00 18,00 S N N
41301250 41301250 MAPEAMENTO DA RETINA - MONOCULAR 13,45 13,45 S N N
41301269 41301269 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA - MONOCULAR 52,50 52,50 S N N
41301277 41301277 OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR 8,00 8,00 S N N
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PACOTE AMBULATORIAL
OFTALMOLOGIA

41301307 41301307 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR 8,00 8,00 S N N
41301315 41301315 RETINOGRAFIA - MONOCULAR (inclui mat/med) 20,00 20,00 S N N
41301323 41301323 TONOMETRIA - (APLANACAO) -BINOCULAR 8,00 8,00 S N N
41301366 41301366 VISAO SUB-NORMAL - MONOCULAR 25,00 25,00 S N N
41401271 41401271 TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR 11,50 11,50 S N N
41401301 41401301 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR 13,45 13,45 S N N
41501012 41501012 BIOMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR 33,60 33,60 S N N
41501128 41501128 PAQUIMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR 25,20 25,20 S N N
41501144 41501144 TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA - MONOCULAR 120,00 120,00 S N N
41501152 41501152 ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA - MONOCULAR 25,60 25,60 S N N
41501160 41501160 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA - MONOCULAR 36,00 36,00 S N N
93361220 93361220 LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA ANTERIOR 110,00 110,00 S N
93361238 93361238 LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA POSTERIOR 165,00 165,00 S N
93361246 93361246 LENTE PARA FACECTOMIA COM FIXACAO ESCLERAL 100,00 100,00 S N
93361251 93361251 INDOCIANINA VERDE - ML 24,00 24,00 S N N
93361252 93361252 LENTE CAMARA POSTERIOR FACO ACRILICA DOBRAVEL 180,00 0,00 180,00 N N N
93361263 93361263 LENTE DE CAMARA POSTERIOR P/FACO SILICONE 100,00 0,00 100,00 N N N
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

30710014 30710014 FIOS OU PINOS METALICOS TRANSOSSEOS 22,80 28,80 51,60 N N N
30711010 30711010 IMOBILIZACOES NAO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) 6,00 6,00 12,00 N N N
30711029 30711029 MEMBRO INFERIOR 26,50 12,00 38,50 N N N
30711037 30711037 MEMBRO SUPERIOR 26,50 7,20 33,70 N N N
30712017 30712017 AXILO-PALMAR OU PENDENTE 22,00 14,40 36,40 N N N
30712025 30712025 BOTA COM OU SEM SALTO 23,50 14,40 37,90 N N N
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PACOTE AMBULATORIAL

30712033 30712033 COLAR 18,50 9,60 28,10 N N N
30712041 30712041 COLETE 30,50 12,00 42,50 N N N
30712050 30712050 CRURO-PODALICO 26,50 19,20 45,70 N N N
30712068 30712068 DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET 45,00 19,20 64,20 N N N
30712076 30712076 HALO-GESSO 52,40 60,00 112,40 N N N
30712084 30712084 INGUINO-MALEOLAR 22,50 14,40 36,90 N N N
30712092 30712092 LUVA 19,50 9,60 29,10 N N N
30712106 30712106 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE 32,00 48,00 80,00 N N N
30712114 30712114 PELVI-PODALICO 35,00 48,00 83,00 N N N
30712122 30712122 SPICA-GESSADA 32,00 36,00 68,00 N N N
30712130 30712130 TIPO VELPEAU 28,50 24,00 52,50 N N N
30712149 30712149 TORACO-BRAQUIAL 30,50 36,00 66,50 N N N
30713013 30713013 ARTROCENTESE OU PUNCAO DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA-ARTICULARES ORIENTADA POR 43,00 0,00 43,00 S N N
IMAGEM (RX/US/TC/RM)
30713021 30713021 BIOPSIA OSSEA 37,80 71,00 108,80 S S N
30713030 30713030 BIOPSIAS DE TECIDOS MOLES PERCUTANEOS 37,80 71,00 108,80 S S N
30713099 30713099 ARTROCENTESE OU PUNCAO DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA-ARTICULARES ORIENTADA POR 47,00 16,00 63,00 N N N
IMAGEM (RX/US/TC/RM) COM APLICACAO DE SUBSTANCIAS TERAPEUT
30713102 30713102 ARTROCENTESE OU PUNCAO DIAGNOSTICA DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA-ARTICULARES 27,00 16,00 43,00 N N N
30713110 30713110 ARTROCENTESE OU PUNCAO ESVAZIADORA DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA-ARTICULARES 27,00 16,00 43,00 N N N
30713129 30713129 BIOPSIA SINOVIAL PERCUTANEA COM AGULHA OU BIOPSIA C/ AGULHA (PUNCAO) 37,80 71,00 108,80 N S N
30714036 30714036 CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO CIRURGICO 78,38 115,00 193,38 S S N
30714044 30714044 CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO - TRATAMENTO CIRURGICO 22,80 61,80 84,60 S S N
30715040 30715040 BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA - TRATº INCRUENTO 37,80 71,00 108,80 S S N
30715121 30715121 FRATURA DE COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR 32,00 45,00 77,00 N S N
30715130 30715130 FRATURA DO COCCIX - REDUCAO INCRUENTA 29,00 50,00 79,00 N S N
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PACOTE AMBULATORIAL

30715237 30715237 OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA - REDUCAO INCRUENTA 32,00 60,00 92,00 N S N
30715253 30715253 PUNCAO LIQUORICA RAQUIANA OU CISTERNAL 7,00 36,00 43,00 N N N
30716012 30716012 BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO 37,80 71,00 108,80 S S N
30716063 30716063 PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU ESTERNO 37,80 31,20 69,00 N N N
30717043 30717043 BIOPSIA CIRURGICA DA CINTURA ESCAPULAR 78,38 99,50 177,88 S S N
30717086 30717086 FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CONSERVADOR 32,00 45,00 77,00 N N N
30718066 30718066 FRATURA DE UMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR 25,00 30,00 55,00 N N N
30719070 30719070 FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 25,00 30,00 55,00 N N N
30720087 30720087 FRATURA DE ANTEBRACO - TRATAMENTO CONSERVADOR 25,00 30,00 55,00 N N N
30721130 30721130 FRATURA DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR 20,00 30,00 50,00 S N N
30721172 30721172 FRATURAS DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR 20,00 30,00 50,00 S N N
30722020 30722020 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO 22,80 12,00 34,80 S N N
30722349 30722349 FRATURA DA FALANGE - TRATAMENTO CONSERVADOR 8,00 24,00 32,00 S N N
30722373 30722373 FRATURA DE OSSO DA MAO - TRATAMENTO CONSERVADOR 20,00 36,00 56,00 S N N
30722381 30722381 FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR 12,00 36,00 48,00 S N N
30723035 30723035 FRATURA DA CINTURA PELVICA - TRATAMENTO CONSERVADOR 52,80 60,00 112,80 S N N
30725100 30725100 FRATURA DE FEMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR 35,00 50,00 85,00 S N N
30726085 30726085 FRATURA DE JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR 30,00 50,00 80,00 S N N
30726174 30726174 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS - REDUCAO INCRUENTA 30,00 50,00 80,00 S N N
30727103 30727103 FRATURA DE OSSO DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR 25,00 37,50 62,50 S N N
30728096 30728096 FRATURA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 23,00 30,00 53,00 S N N
30728134 30728134 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL TORNOZELO-REDUCAO INCRUENTAC 23,00 37,50 60,50 S N N
30729130 30729130 FRATURA DE OSSO DO PE - TRATAMENTO CONSERVADOR 23,00 25,00 48,00 S N N
OTORRINOLARINGOLOGIA
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PACOTE AMBULATORIAL

20104065 20104065 CERUMEN - REMOCAO 5,00 5,00 N N N
30205093 30205093 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTORIO 24,00 24,00 N N N
30402042 30402042 CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA EM CONSULTORIO (ORELHA EXTERNA) 15,00 15,00 N N
30403022 30403022 DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO (CADA) 5,00 5,00 N N N
30403103 30403103 PARACENTESE DO TIMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL (EM CONSULTORIO) 24,00 24,00 N N N
30501083 30501083 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTORIO (NARIZ) 15,00 15,00 N N N
30501113 30501113 EPISTAXE-CAUTERIZACAO(QUALQUER TECNICA) 0,00 28,15 28,15 N N N
40103072 40103072 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO 21,60 21,60 N N
40103080 40103080 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TECNICA), PEEP-SHOW 33,60 33,60 N N
40103099 40103099 AUDIOMETRIA VOCAL, PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO 9,60 9,60 N N
40103102 40103102 AUDIOMETRIA VOCAL, PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE (SRT) 9,60 9,60 N N
40103269 40103269 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOC) - BILATERAL 70,08 70,08 N N N
40103285 40103285 ELETROGLOTOGRAFIA 35,00 35,00 N N N
40103404 40103404 ESPECTOGRAFIA VOCAL 43,00 43,00 N N N
40103412 40103412 GUSTOMETRIA 7,20 7,20 N N
40103439 40103439 IMPEDANCIOMETRIA 21,60 21,60 N N
40103447 40103447 METODO DE PROETZ (POR SESSAO) 4,80 4,80 N N
40103455 40103455 OTOEMISSOES ACUSTICAS PRODUTO DE DISTORCAO 30,00 30,00 N N N
40103480 40103480 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM VIII PAR 19,95 19,95 N N N
40103498 40103498 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) 72,00 72,00 N N N
40103501 40103501 PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO 7,20 7,20 N N
40103668 40103668 RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA 40,08 40,08 N N N
40103676 40103676 RINOMANOMETRIA 9,60 9,60 N N N
40201198 40201198 VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-PALATINO COM OTICA FLEXIVEL 40,08 0,00 40,08 N N N
40201228 40201228 VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA RIGIDA 36,00 0,00 36,00 N N N
Página 38 13/10/2011
PACOTE AMBULATORIAL

40201260 40201260 VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO 36,00 0,00 36,00 N N N
41401212 41401212 TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRE E POS) 28,80 28,80 N N
41401220 41401220 TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRE E POS) 139,95 139,95 N N
41401239 41401239 TESTE DE HIGLER PARA PARALISIA FACIAL 16,05 16,05 N N N
41401263 41401263 TESTE DE PROTESE AUDITIVA 30,00 30,00 N N N
41401476 41401476 TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALORICA - COM ELETRONISTAGMOGRAFIA 48,00 48,00 N N N
41401484 41401484 TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALORICA - SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA 28,00 28,00 N N N
41401492 41401492 TESTES VESTIBULARES - COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA 60,00 60,00 N N N
PATOLOGIA CLINICA

40301010 40301010 3-METIL HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO 19,43 19,43 N N
40301028 40301028 5 - NUCLEOTIDASE 6,74 6,74 N N
40301036 40301036 ACETAMINOFEN 12,15 12,15 N N
40301044 40301044 ACETIL COLINESTERASE, EM ERITROCITOS 15,40 15,40 N N
40301052 40301052 ACETONA, DOSAGEM NO SORO 3,40 3,40 N N
40301060 40301060 ACIDO ASCORBICO 4,36 4,36 N N
40301079 40301079 ACIDO BETA HIDROXIBUTIRICO 6,74 6,74 N N
40301087 40301087 ACIDO FOLICO, DOSAGEM NOS ERITROCITOS 15,70 15,70 N N
40301095 40301095 ACIDO GLIOXILICO 7,94 7,94 N N
40301109 40301109 ACIDO LACTICO 4,80 4,80 N N
40301117 40301117 ACIDO OROTICO 264,90 264,90 S N
40301125 40301125 ACIDO OXALICO 12,70 12,70 N N
40301133 40301133 ACIDO PIRUVICO 4,80 4,80 N N
40301141 40301141 ACIDO SIALICO 4,80 4,80 N N
40301150 40301150 ACIDO URICO 2,55 2,55 N N
Página 39 13/10/2011
PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40301168 40301168 ACIDO VALPROICO 18,00 18,00 N N
40301176 40301176 ACIDOS BILIARES 18,00 18,00 N N
40301184 40301184 ACIDOS GRAXOS LIVRES 12,15 12,15 N N
40301192 40301192 ACIDOS ORGANICOS (perfil quantitativo) 257,60 257,60 S N
40301206 40301206 ACILCARNITINAS (perfil qualitativo) 221,40 221,40 S N
40301214 40301214 ACILCARNITINAS (perfil quantitativo) 329,10 329,10 S N
40301222 40301222 ALBUMINA 2,55 2,55 N N
40301230 40301230 ALDOLASE 4,80 4,80 N N
40301249 40301249 ALFA 1 ANTITRIPSINA, dosagem no soro 6,00 6,00 N N
40301257 40301257 ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA 6,00 6,00 N N
40301265 40301265 ALFA 2 MACROGLOBULINA 6,00 6,00 N N
40301273 40301273 ALUMINIO, dosagem no soro 22,50 22,50 N N
40301281 40301281 AMILASE 3,36 3,36 N N
40301290 40301290 AMINOACIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICACAO 59,90 59,90 S N
40301303 40301303 AMIODARONA 39,50 39,50 N N
40301311 40301311 AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (cada) 13,50 13,50 N N
40301320 40301320 AMONIA 4,80 4,80 N N
40301338 40301338 ANFETAMINAS, dosagem 22,50 22,50 N N
40301346 40301346 ANTIBIOTICOS, dosagem no soro - cada 13,90 13,90 N N
40301354 40301354 APOLIPOPROTEINA A 9,70 9,70 N N
40301362 40301362 APOLIPOPROTEINA B 9,70 9,70 N N
40301370 40301370 BARBITURATOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS - cada 15,70 15,70 N N
40301389 40301389 BETA-GLICURONIDASE 4,08 4,08 N N
40301397 40301397 BILIRRUBINA TOTAL DIRETA E INDIRETA 2,95 2,95 N N
40301400 40301400 CALCIO 2,55 2,55 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40301419 40301419 CALCIO IONICO 4,80 4,80 N N
40301427 40301427 CAPACIDADE DE FIXACAO DO FERRO 4,80 4,80 N N
40301435 40301435 CARBAMAZEPINA 18,00 18,00 N N
40301443 40301443 CARNITINA LIVRE 34,00 34,00 N N
40301451 40301451 CARNITINA TOTAL E FRACOES 221,40 221,40 S N
40301460 40301460 CAROTENO 3,00 3,00 N N
40301478 40301478 CERULOPLASMINA 6,00 6,00 N N
40301486 40301486 CICLOSPORINA, METROTREXATE - CADA 58,61 58,61 N N
40301494 40301494 CLEARANCE DE ACIDO URICO 3,95 3,95 N N
40301508 40301508 CLEARANCE DE CREATININA 3,95 3,95 N N
40301516 40301516 CLEARANCE DE FOSFATO 3,95 3,95 N N
40301524 40301524 CLEARANCE DE UREIA 3,95 3,95 N N
40301532 40301532 CLEARANCE OSMOLAR 3,95 3,95 N N
40301540 40301540 CLOMIPRAMINA 12,15 12,15 N N
40301559 40301559 CLORO 2,55 2,55 N N
40301567 40301567 COBRE 12,15 12,15 N N
40301576 40301576 COCAINA, TRIAGEM 18,90 18,90 N N N
40301577 40301577 TETRAHIDROCANNABINOL 16,80 16,80 N N N
40301583 40301583 COLESTEROL (HDL) 4,80 4,80 N N
40301591 40301591 COLESTEROL (LDL) 3,95 3,95 N N
40301605 40301605 COLESTEROL TOTAL 2,65 2,65 N N
40301613 40301613 COTININA 71,70 71,70 N N
40301621 40301621 CREATINA 3,00 3,00 N N
40301630 40301630 CREATININA 2,65 2,65 N N
40301648 40301648 CREATINOFOSFOQUINASE 7,50 7,50 N N
Página 41 13/10/2011
PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40301656 40301656 CREATINOFOSFOQUINASE - CK MASSA 24,30 24,30 N N
40301664 40301664 CREATINOFOSFOQUINASE - FRACAO MB 15,00 15,00 N N
40301672 40301672 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS (PERFIL QUALITATIVO) 19,95 19,95 N N
40301680 40301680 CURVA GLICEMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA 9,75 9,75 N N
40301682 40301682 CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) -ORAL / ENDOVENOSA (INCLUI SCALP E SORO) 11,25 11,25 N N N
40301699 40301699 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA 4,80 4,80 N N
40301702 40301702 DESIDROGENASE GLUTAMICA 4,80 4,80 N N
40301710 40301710 DESIDROGENASE ISOCITRICA 4,80 4,80 N N
40301729 40301729 DESIDROGENASE LATICA 4,80 4,80 N N
40301737 40301737 DESIDROGENASE LATICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS 12,15 12,15 N N
40301745 40301745 DIAZEPAN E SIMILARES (cada) 22,50 22,50 N N
40301753 40301753 DIGITOXINA OU DIGOXINA 15,65 15,65 N N
40301761 40301761 ELETROFORESE DE PROTEINAS 6,00 6,00 N N
40301770 40301770 ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS 6,00 6,00 N N
40301788 40301788 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 6,00 6,00 N N
40301796 40301796 ENOLASE 36,50 36,50 N N
40301800 40301800 ETOSUXIMIDA 22,50 22,50 N N
40301818 40301818 FENILALANINA, DOSAGEM 3,90 3,90 N N
40301826 40301826 FENITOINA 22,50 22,50 N N
40301834 40301834 FENOBARBITAL 22,50 22,50 N N
40301842 40301842 FERRO SERICO 3,51 3,51 N N
40301850 40301850 FORMALDEIDO 4,80 4,80 N N
40301869 40301869 FOSFATASE ACIDA - FRACAO PROSTATICA 3,30 3,30 N N
40301877 40301877 FOSFATASE ACIDA TOTAL 2,70 2,70 N N
40301885 40301885 FOSFATASE ALCALINA 3,63 3,63 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40301893 40301893 FOSFATASE ALCALINA C/ FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS 24,30 24,30 N N
40301907 40301907 FOSFATASE ALCALINA FRACAO OSSEA - Elisa 24,30 24,30 N N
40301915 40301915 FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTAVEL 3,00 3,00 N N
40301923 40301923 FOSFOLIPIDIOS 2,55 2,55 N N
40301931 40301931 FOSFORO 2,55 2,55 N N
40301940 40301940 FOSFORO, PROVA DE REABSORCAO TUBULAR 3,00 3,00 N N
40301958 40301958 FRUTOSAMINAS (PROTEINAS GLICOSILADAS) 6,75 6,75 N N
40301966 40301966 FRUTOSE 3,35 3,35 N N
40301974 40301974 GALACTOSE 7,20 7,20 N N
40301982 40301982 GALACTOSE 1 - FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, dosagem 135,20 135,20 S N
40301990 40301990 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - GAMA GT 3,60 3,60 N N
40302016 40302016 GASOMETRIA (pH, pCO2, SA, 02, EXCESSO BASE ) 15,70 15,70 N N
40302024 40302024 GASOMETRIA + HB+Ht + Na+k + Cl +Ca +Glicose+Lactato(quando efetuado no gasOmetro) 15,90 15,90 N N
40302032 40302032 GLICEMIA APOS SOBRECARGA C/ DEXTROSOL OU GLICOSE 4,50 4,50 N N
40302040 40302040 GLICOSE 2,65 2,65 N N
40302059 40302059 GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (GGFD) 4,80 4,80 N N
40302067 40302067 HAPTOGLOBINA 6,00 6,00 N N
40302075 40302075 HEMOGLOBINA GLICOSILADA 7,90 7,90 N N
40302083 40302083 HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE 3,60 3,60 N N
40302091 40302091 HEXOSAMINIDASE A 102,50 102,50 S N
40302105 40302105 HIDROXIPROLINA 6,35 6,35 N N
40302113 40302113 HOMOCISTEINA 32,50 32,50 N N
40302121 40302121 IMIPRAMINA 24,30 24,30 N N
40302130 40302130 ISOENZIMAS DA AMILASE OU ALFA AMILASE 24,30 24,30 N N
40302148 40302148 ISOMERASE FOSFOHEXOSE 4,85 4,85 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40302156 40302156 ISONIAZIDA 19,45 19,45 N N
40302164 40302164 LACTOSE, TESTE DE TOLERANCIA 16,05 16,05 N N
40302172 40302172 LEUCINO AMINOPEPTIDASE 3,60 3,60 N N
40302180 40302180 LIDOCAINA 13,50 13,50 N N
40302199 40302199 LIPASE 2,95 2,95 N N
40302202 40302202 LIPASE LIPOPROTEICA 7,95 7,95 N N
40302210 40302210 LIPOPROTEINA (A) 7,95 7,95 N N
40302229 40302229 LITIO 3,60 3,60 N N
40302230 40302230 PORFIRINAS QUANTITATIVAS ( CADA ) 15,50 15,50 N N
40302237 40302237 MAGNESIO 2,55 2,55 N N
40302245 40302245 MIOGLOBINA, DOSAGEM 12,15 12,15 N N
40302253 40302253 NITROGENIO AMONIACAL 6,35 6,35 N N
40302261 40302261 NITROGENIO TOTAL 6,35 6,35 N N
40302270 40302270 OSMOLALIDADE 3,70 3,70 N N
40302288 40302288 OXCARBAZEPINA, DOSAGEM 19,20 19,20 N N
40302298 40302298 PIRUVATO QUINASE 51,76 51,76 N N
40302318 40302318 POTASSIO 2,55 2,55 N N
40302326 40302326 PRE ALBUMINA 12,15 12,15 N N
40302334 40302334 PRIMIDONA 18,00 18,00 N N
40302342 40302342 PROCAINAMIDA 12,15 12,15 N N
40302350 40302350 PROPANOLOL 12,15 12,15 N N
40302369 40302369 PROTEINA LIGADORA DO RETINOL 29,90 29,90 N N
40302377 40302377 PROTEINAS TOTAIS 2,65 2,65 N N
40302385 40302385 PROTEINAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA 3,10 3,10 N N
40302393 40302393 QUINIDINA 12,15 12,15 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40302407 40302407 RESERVA ALCALINA ( BICARBONATO ) 2,55 2,55 N N
40302415 40302415 SACAROSE, TESTE DE TOLERANCIA 16,05 16,05 N N
40302423 40302423 SODIO 2,55 2,55 N N
40302431 40302431 SUCCINIL ACETONA 210,70 210,70 S N
40302440 40302440 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILACAO) 7,73 7,73 N N
40302458 40302458 TACROLIMUS 71,00 71,00 S N
40302466 40302466 TALIO, DOSAGEM 24,30 24,30 N N
40302474 40302474 TEOFILINA 24,30 24,30 N N
40302482 40302482 TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (atE 6 dosagens) 24,41 24,41 N N
40302490 40302490 TIROSINA 24,30 24,30 N N
40302504 40302504 TRANSAMINASE OXALACETICA(AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) 3,36 3,36 N N
40302512 40302512 TRANSAMINASE PIRUVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA ) 3,36 3,36 N N
40302520 40302520 TRANSFERRINA 7,20 7,20 N N
40302539 40302539 TRIAZOLAN 36,50 36,50 N N
40302547 40302547 TRIGLICERIDEOS 3,60 3,60 N N
40302555 40302555 TRIMIPRAMINA 24,30 24,30 N N
40302563 40302563 TRIPSINA IMUNO-REATIVA (IRT) 13,90 13,90 N N
40302571 40302571 TROPONINA 24,30 24,30 N N
40302580 40302580 UREIA 2,55 2,55 N N
40302598 40302598 UROBILINOGENIO 2,55 2,55 N N
40302601 40302601 VITAMINA A, DOSAGEM 51,76 51,76 S N
40302610 40302610 VITAMINA E 51,76 51,76 S N
40302628 40302628 XILOSE, TESTE DE ABSORCAO A 19,20 19,20 N N
40302636 40302636 LIPIDIOS TOTAIS 2,55 2,55 N N
40302644 40302644 MALTOSE, TESTE DE TOLERENCIA 16,05 16,05 N N
Página 45 13/10/2011
PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40302660 40302660 MUCOPROTEINAS 3,40 3,40 N N
40302695 40302695 COLESTEROL (VLDL) 2,65 2,65 N N N
40302700 40302700 ARILSULFATASE A 144,00 144,00 S N
40302715 40302715 BETA CAROTENO 45,00 45,00 N N
40302723 40302723 CISTATINA C 78,00 78,00 S N
40302745 40302745 C-TELOPEPTIDEO (CTX) 64,00 64,00 S N
40302751 40302751 GLUTADIONA PEROXIDASE 50,00 50,00 N N
40302768 40302768 N-TELOPEPTIDEO (NTX) 85,55 85,55 S N
40302772 40302772 SERTRALINA, DOSAGEM 104,40 104,40 S N
40303012 40303012 ALFA 1 - ANTITRIPSINA (FEZES)) 3,40 3,40 N N
40303020 40303020 ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIURUS 2,05 2,05 N N
40303039 40303039 COPROLOGICO FUNCIONAL (CARACTERES,PH,DIGESTIBILIDADE, AMONIA,ACIDOS ORGANICOS E 6,60 6,60 N N

INTERPRETACAO)
40303047 40303047 EOSINOFILOS - PESQUISA NAS FEZES 2,05 2,05 N N
40303055 40303055 GORDURA FECAL, DOSAGEM 4,80 4,80 N N
40303063 40303063 HEMATOXILINA FERRICA, PESQUISA DE PROTOZOARIOS 2,05 2,05 N N
40303071 40303071 IDENTIFICACAO DE HELMINTOS, EXAMES DE FRAGMENTOS 2,05 2,05 N N
40303080 40303080 LARVAS (FEZES), PESQUISA 2,55 2,55 N N
40303098 40303098 LEUCOCITOS E HEMACEAS, PESQUISA NAS FEZES 2,05 2,05 N N
40303101 40303101 LEVEDURAS, PESQUISA 2,05 2,05 N N
40303110 40303110 PARASITOLOGICO 3,49 3,49 N N
40303128 40303128 PARASITOLOGICO - COLETA MULTIPLA - COM FORNECIMENTO LIQ. CONSERVANTE 3,49 3,49 N N
40303136 40303136 SANGUE OCULTO, PESQUISA 5,59 5,59 N N
40303144 40303144 SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL 5,59 5,59 N N
40303152 40303152 SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES 2,69 2,69 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40303160 40303160 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTAO DA GELATINA) 2,25 2,25 N N
40303179 40303179 ESTEATOCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL 4,80 4,80 N N
40303187 40303187 ESTERCOBILINOGENIO 3,40 3,40 N N
40304019 40304019 ANTICOAGULANTE LUPICO, PESQUISA 12,95 12,95 N N
40304027 40304027 ANTICORPO ANTI A e ANTI B 6,60 6,60 N N
40304035 40304035 ANTICORPOS ANTI PLAQUETARIOS, CITOMETRIA DE FLUXO 36,50 36,50 N N
40304043 40304043 ANTICORPOS IRREGULARES 20,25 20,25 N N
40304051 40304051 ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMP. AMBIENTE E 37º E TESTE INDIRETO DE 6,60 6,60 N N
COOMBS)
40304060 40304060 ANTITROMBINA III - DOSAGEM 26,60 26,60 N N
40304078 40304078 ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGENIO (TPA) 110,00 110,00 S N
40304086 40304086 C D ...(ANTIGENO DE DIF. CELULAR, cada determinaCAo 27,15 27,15 N N
40304094 40304094 CITOQUIMICA P/ CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITARIA, PAS, PEROXIDASE OU 10,50 10,50 N N
SB etc) - cada
40304095 40304095 CELULAS LE, PESQUISA 3,50 3,50 N N
40304108 40304108 COOMBS DIRETO 3,00 3,00 N N
40304116 40304116 ENZIMAS ERITROCITARIAS (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LACTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE, 6,48 6,48 N N
FOSFOGLICERATO QUINASE, GLICERALDEIDO, 3-FOSFATO DESIDR
40304124 40304124 ERITROGRAMA( ERITROCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO ) 3,00 3,00 N N
40304132 40304132 FALCIZACAO, TESTE DE 2,75 2,75 N N
40304140 40304140 FATOR 4 PLAQUETARIO, DOSAGENS 12,72 12,72 N N
40304159 40304159 FATOR II - DOSAGEM 7,20 7,20 N N
40304167 40304167 FATOR IX - DOSAGEM 12,72 12,72 N N
40304175 40304175 FATOR V- DOSAGEM 7,20 7,20 N N
40304183 40304183 FATOR VIII - DOSAGEM 12,72 12,72 N N
40304191 40304191 FATOR VIII - DOSAGEM DO ANTIGENO (VON WILLEBRAND) 12,72 12,72 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40304205 40304205 FATOR VIII - DOSAGEM DO INIBIDOR 12,72 12,72 N N
40304213 40304213 FATOR X - DOSAGEM 12,72 12,72 N N
40304221 40304221 FATOR XI - DOSAGEM 9,60 9,60 N N
40304230 40304230 FATOR XII - DOSAGEM 9,60 9,60 N N
40304248 40304248 FATOR XIII - PESQUISA 9,60 9,60 N N
40304256 40304256 FENOTIPAGEM DO SISTEMA Rh-Hr(anti Rho(D)+anti Rh(C)+anti Rh(E) 23,80 23,80 N N
40304264 40304264 FIBRINOGENIO - TESTE FUNCIONAL, dosagem 4,60 4,60 N N
40304272 40304272 FILARIA - PESQUISA 2,75 2,75 N N
40304280 40304280 GRUPO ABO, CLASSIFICACAO REVERSA 4,72 4,72 N N
40304299 40304299 GRUPO SANGUINEO ABO E FATOR Rho (INCLUI Du) 3,00 3,00 N N
40304302 40304302 HAM, TESTE DE ( HEMOLISE ACIDA ) 3,00 3,00 N N
40304310 40304310 HEINZ - PESQUISA DE CORPUSCULOS 2,05 2,05 N N
40304329 40304329 HEMACIAS FETAIS - PESQUISA 2,75 2,75 N N
40304337 40304337 HEMATOCRITO, DETERMINACAO DO 2,05 2,05 N N
40304345 40304345 HEMOGLOBINA, DOSAGEM 4,80 4,80 N N
40304353 40304353 HEMOGLOBINA - ELETROFORESE 15,90 15,90 N N
40304361 40304361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS 5,07 5,07 N N N
40304370 40304370 HEMOSSEDIMENTACAO (VHS) 2,75 2,75 N N
40304388 40304388 HEMOSSIDERINA (SIDEROCITOS) NO SANGUE E URINA 2,75 2,75 N N
40304396 40304396 HEPARINA, DOSAGEM 19,10 19,10 N N
40304400 40304400 INIBIDOR DO TPA ( PAI) 95,20 95,20 S N
40304418 40304418 LEUCOCITOS, CONTAGEM 2,55 2,55 N N
40304426 40304426 LEUCOGRAMA 3,00 3,00 N N
40304434 40304434 META-HEMOGLOBINA - DETERMINACAO DA 4,95 4,95 N N
40304442 40304442 PLAQUETAS, CONTAGEM 2,30 2,30 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40304450 40304450 PLAQUETAS - TESTE DE AGREGACAO (POR AGENTE AGREGANTE) - CADA 40,60 40,60 N N
40304469 40304469 PLASMINOGENIO - DOSAGEM 59,00 59,00 N N
40304477 40304477 PLASMODIO, PESQUISA 2,55 2,55 N N
40304485 40304485 MEDULA OSSEA - ASPIRACAO P/ MIELOGRAMA OU MICROBIOLOGICO 67,40 67,40 S N
40304493 40304493 PRODUTOS DE DEGRADACAO FIBRINA, QUALITATIVO 36,80 36,80 N N
40304507 40304507 PROTEINA C, COAGULACAO 40,60 40,60 N N
40304515 40304515 PROTEINA S, TESTE FUNCIONAL 59,00 59,00 N N
40304523 40304523 PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIVRE - ZINCO 9,15 9,15 N N
40304531 40304531 PROVA DO LACO 2,75 2,75 N N
40304540 40304540 RESISTENCIA GLOBULAR, CURVA DE 2,05 2,05 N N
40304558 40304558 RETICULOCITOS - CONTAGEM 2,75 2,75 N N
40304566 40304566 RETRACAO DO COAGULO 2,05 2,05 N N
40304574 40304574 RISTOCETINA - CO -FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM 68,20 68,20 S N
40304582 40304582 TEMPO DE COAGULACAO 2,05 2,05 N N
40304590 40304590 TEMPO DE PROTROMBINA 2,75 2,75 N N
40304604 40304604 TEMPO DE REPTILASE 4,11 4,11 N N
40304612 40304612 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY 4,15 4,15 N N
40304620 40304620 TEMPO DE TROMBINA 3,60 3,60 N N
40304639 40304639 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA 3,60 3,60 N N
40304647 40304647 TRIPANOSSOMA - PESQUISA 2,75 2,75 N N
40304655 40304655 TROMBOELASTOGRAMA 22,32 22,32 N N
40304663 40304663 ALFA -2 - ANTIPLASMINA, TESTE FUNCIONAL 60,18 60,18 S N
40304671 40304671 ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO 60,00 60,00 S N
40304680 40304680 FATOR VII - DOSAGEM 12,72 12,72 N N
40304698 40304698 FATOR XIII - DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL 36,80 36,80 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40304701 40304701 IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENCA RESIDUAL MINIMA 226,20 226,20 S N
40304710 40304710 IMUNIFENOTIPAGEM P/ HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA 198,84 198,84 S N
40304728 40304728 IMUNOFENOTIPAGEM P/ LEUCEMIAS AGUDAS / SINDROME MIELODISPLASICA 450,93 450,93 S N
40304736 40304736 IMUNOFENOTIPAGEM P/ARA LINFOMA NAO HODGKIN/SINDR. LINFOPROLIFERATIVA CRONICA 114,50 114,50 S N
40304744 40304744 IMUNOFENOTIPAGEM PARA PERFIL IMUNE 114,50 114,50 S N
40304752 40304752 INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM 85,80 85,80 S N
40304760 40304760 INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM 84,90 84,90 S N
40304787 40304787 PROTEINA S LIVRE, (DA COAGULACAO) 100,00 100,00 S N
40304833 40304833 HEMOGLOBINA, INSTABILIDADE A 37 GRAUS 2,75 2,75 N N
40304841 40304841 HEMOGLOBINA , SOLUBILIDADE (HBS e HBD) 5,64 5,64 N N
40304876 40304876 SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA 2,75 2,75 N N
40304901 40304901 COOMBS INDIRETO (INCLUI QUANTITATIVO) 4,90 4,90 N N
40304910 40304910 DIMERO D 62,88 62,88 S N
40304922 40304922 COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LACO, RETRACAO DO COAGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO 10,05 10,05 N N N
DE PROTOMBINA, TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVAD
40304926 40304926 ENZIMAS ERITROCITARIAS, RASTREIO PARA DEFICIENCIA DE (glicose 6 fosfato desidrogenase e piruvato 8,40 8,40 N N
quinase)
40304937 40304937 FATOR III - DOSAGEM 7,20 7,20 N N
40304941 40304941 HEMOGLOBINA A2, CROMATOGRAFIA 19,20 19,20 N N
40304952 40304952 HEMOGLOBINA A2, DOSAGEM 9,60 9,60 N N
40304965 40304965 HEMOGLOBINA S (SCREENING NEONATAL) 4,95 4,95 N N
40304972 40304972 HEMOGLOBINA FETAL - DOSAGEM POR DESNATURACAO ALCALINA 11,47 11,47 N N
40304983 40304983 HEMOLISE POR SACAROSE, TESTE DE 2,95 2,95 N N
40304995 40304995 PRODUTOS DE DEGRADACAO FIBRINA, QUANTITATIVO 28,50 28,50 N N
40305015 40305015 1,25 - DIHIDROXI VITAMINA D 39,10 39,10 N N N
40305040 40305040 17-CETOGENICOS (17-CGS) 9,60 9,60 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40305058 40305058 17-CETOGENICOS, CROMATOGRAFIA 17,10 17,10 N N
40305066 40305066 17-CETOSTEROIDES ( 17-CTS ) - CROMATOGRAFIA 10,65 10,65 N N
40305074 40305074 17-CETOSTEROIDES - RELACAO ALFA / BETA 6,15 6,15 N N
40305082 40305082 17-CETOSTEROIDES TOTAIS ( 17-CTS ) 6,15 6,15 N N
40305090 40305090 17-HIDROXIPREGNENOLONA 79,80 79,80 S N
40305112 40305112 ACIDO-5-HIDROXI INDOL ACETICO, DOSAGEM NA URINA 17,10 17,10 N N
40305120 40305120 ACIDO HOMO VANILICO 16,50 16,50 N N
40305163 40305163 AMP-CICLICO 12,00 12,00 N N
40305210 40305210 CORTISOL LIVRE 22,95 22,95 N N
40305228 40305228 CURVA GLICEMICA (6 DOSAGENS) 16,95 16,95 N N
40305236 40305236 CURVA INSULINICA (6 DOSAGENS) 34,80 34,80 N N
40305279 40305279 DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGENIO 69,25 69,25 S N
40305287 40305287 ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) 39,10 39,10 N N
40305295 40305295 ERITROPOIETINA 40,05 40,05 N N
40305341 40305341 GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ACIDO 49,90 49,90 N N
40305368 40305368 GLUCAGON, DOSAGEM 16,95 16,95 N N
40305384 40305384 HORMONIO ANTIDIURETICO (VASOPRESSINA) 16,95 16,95 N N
40305406 40305406 IGF BP3 (PROTEINA LOGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO "INSULIN-LIKE") 39,10 39,10 N N
40305422 40305422 LEPTINA 31,29 31,29 N N
40305449 40305449 N - TELOPEPTIDEO 49,90 49,90 N N
40305465 40305465 PARATORMONIO - MOLECULA INTACTA 40,05 40,05 N N
40305494 40305494 PIRIDINOLINA 31,29 31,29 N N
40305503 40305503 PREGNANDIOL 12,00 12,00 N N
40305511 40305511 PREGNANTRIOL 12,00 12,00 N N
40305546 40305546 PROVA DO LH-Rh, DOSAGEM DO FSH sem fornecimento de medicamento (cada) 15,60 15,60 N N
Página 51 13/10/2011
PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40305554 40305554 PROVA DO LH-Rh, DOSAGEM DO LH sem fornecimento de medicamento (cada) 15,60 15,60 N N
40305562 40305562 PROVA DO TRH-HPR: DOSAGEM DO HPR sem fornecimento de material -cada amostra 19,95 19,95 N N
40305570 40305570 PROVA DO TRH-TSH:DOSAGEM DO TSH sem fornecimento de material-cada amostra 19,95 19,95 N N
40305589 40305589 PROVA PARA DIABETE INSIPIDO (RESTRICAO HIDRICA NaCl 3% Vasopressina) 16,10 16,10 N N
40305612 40305612 BIG-PROLACTINA 38,00 38,00 N N
40305624 40305624 BNP - PEPTIDEO NATRIURETICO DO TIPO B 157,50 157,50 S N
40305631 40305631 CRH - HORMONIO LIBERADOR DA CORTICOTROPINA 33,45 33,45 N N
40305642 40305642 PEPTIDEO INTESTINAL VASOATIVO (VIP) 85,55 85,55 S N
40305653 40305653 SEROTONINA 15,00 15,00 S N
40305740 40305740 11- DESOXICORTICOSTERONA 45,10 45,10 N N
40306011 40306011 ADENOVIRUS , IgG 12,25 12,25 N N
40306020 40306020 ADENOVIRUS , IgM 12,25 12,25 N N
40306038 40306038 AMEBIASE 16,10 16,10 N N
40306046 40306046 ANTI CANDIDA - IgG e IgM (cada) 9,66 9,66 N N
40306054 40306054 ANTI-ACTINA 37,40 37,40 N N
40306062 40306062 ANTI-DNA 15,84 15,84 N N
40306070 40306070 ANTI-JO1 10,60 10,60 N N
40306089 40306089 ANTI-LA/SSB 18,55 18,55 N N
40306097 40306097 ANTI-LKM-1 8,50 8,50 N N
40306100 40306100 ANTI-RNP 17,16 17,16 N N
40306119 40306119 ANTI-RO / SSA 9,60 9,60 N N
40306127 40306127 ANTI-SM 17,16 17,16 N N
40306135 40306135 ANTI-CARDIOLIPINA - IgA 18,20 18,20 N N
40306143 40306143 ANTI-CARDIOLIPINA - IgG 13,30 13,30 N N
40306151 40306151 ANTI-CARDIOLIPINA - IgM 18,20 18,20 N N
Página 52 13/10/2011
PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40306160 40306160 ANTICENTROMERO 6,70 6,70 N N
40306178 40306178 ANTICORPO ANTI DNAse B 10,00 10,00 N N
40306186 40306186 ANTICORPO ANTI-HORMONIO DO CRESCIMENTO 160,00 160,00 S N
40306194 40306194 ANTICORPOS ANTI VIRUS DA HEPATITE E ( TOTAL) 24,50 24,50 N N
40306208 40306208 ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS 21,20 21,20 N N
40306216 40306216 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IgG 13,30 13,30 N N
40306224 40306224 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IgM 18,20 18,20 N N
40306232 40306232 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IgG 13,30 13,30 N N
40306240 40306240 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IgM 18,20 18,20 N N
40306259 40306259 ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IgG - IgM, IgA - (cada) 19,58 19,58 N N
40306267 40306267 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS 9,60 9,60 N N
40306275 40306275 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM 16,80 16,80 N N
40306283 40306283 ANTICORTEX SUPRA-RENAL 29,90 29,90 N N
40306291 40306291 ANTIESCLERODERMA (SCL 70) 12,00 12,00 N N
40306305 40306305 ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IgA 16,80 16,80 N N
40306313 40306313 ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IgG 16,80 16,80 N N
40306321 40306321 ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IgM 16,80 16,80 N N
40306330 40306330 ANTIMEMBRANA BASAL 16,80 16,80 N N
40306348 40306348 ANTIMICROSSOMAL 18,20 18,20 N N
40306356 40306356 ANTIMITICONDRIA 16,80 16,80 N N
40306364 40306364 ANTIMITICONDRIA , M2 18,00 18,00 N N
40306372 40306372 ANTIMUSCULO CARDIACO 9,00 9,00 N N
40306380 40306380 ANTIMUSCULO ESTRIADO 16,80 16,80 N N
40306399 40306399 ANTIMUSCULO LISO 9,00 9,00 N N
40306402 40306402 ANTINEUTROFILOS (ANCA) C 18,20 18,20 N N
Página 53 13/10/2011
PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40306410 40306410 ANTINEUTROFILOS (ANCA) P 18,20 18,20 N N
40306429 40306429 ANTIPARIETAL 10,60 10,60 N N
40306437 40306437 ANTIPEROXIDASE TIROIDEANA 20,75 20,75 N N
40306445 40306445 ASLO (ANTIESTREPTOLISINA) - DETERMINACAO QUANTITATIVA 5,30 5,30 N N
40306453 40306453 ASPERGILUS 19,20 19,20 N N
40306461 40306461 AVIDEZ DE IgG p/ TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, RUBEOLA, EB e outros - cada 24,50 24,50 N N
40306470 40306470 BETA 2 MICROGLOBULINA 19,60 19,60 N N
40306472 40306472 BETA-2 -GLICOPROTEINA 1 (B2-GP1) IGG + IGM 29,44 29,44 N N
40306488 40306488 BIOTINIDASE, ATIVIDADE DA, qualitativo 5,35 5,35 N N
40306496 40306496 BLASTOMICOSE 5,30 5,30 N N
40306500 40306500 BRUCELA - IgG 5,30 5,30 N N
40306518 40306518 BRUCELA - IgM 6,42 6,42 N N
40306526 40306526 BRUCELA, PROVA RAPIDA 3,45 3,45 N N
40306534 40306534 C1q 24,50 24,50 N N
40306535 40306535 C2q 64,50 64,50 S N
40306542 40306542 C 3 PROATIVADOR 24,50 24,50 N N
40306550 40306550 C 3 A (FATOR B) 9,80 9,80 N N
40306569 40306569 CA 50 28,22 28,22 N N
40306577 40306577 CA - 242 28,22 28,22 N N
40306585 40306585 CA 27 - 29 80,08 80,08 S N
40306593 40306593 CAXUMBA, IgG 28,22 28,22 N N
40306607 40306607 CAXUMBA, IgM 29,93 29,93 N N
40306615 40306615 CHAGAS , IGG 10,00 10,00 N N
40306623 40306623 CHAGAS , IGM 12,83 12,83 N N
40306631 40306631 CHLAMYDIA - IgG 10,80 10,80 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40306640 40306640 CHLAMYDIA - IgM 10,80 10,80 N N
40306658 40306658 CISTICERCOSE, AC 6,42 6,42 N N
40306666 40306666 CITOMEGALOVIRUS - IgG 12,90 12,90 N N
40306674 40306674 CITOMEGALOVIRUS - IgM 11,58 11,58 N N
40306682 40306682 CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A 14,54 14,54 N N
40306692 40306692 COMPLEMENTO C 2 24,50 24,50 N N
40306704 40306704 COMPLEMENTO C 3 8,62 8,62 N N
40306712 40306712 COMPLEMENTO C 4 7,50 7,50 N N
40306720 40306720 COMPLEMENTO C 5 24,50 24,50 N N
40306739 40306739 COMPLEMENTO CH-100 10,50 10,50 N N
40306747 40306747 COMPLEMENTO CH-50 9,60 9,60 N N
40306755 40306755 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA - CADA 2,85 2,85 N N
40306763 40306763 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM - CADA 7,50 7,50 N N
40306771 40306771 CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE P/ TRANSPLANTE RENAL) 37,67 37,67 N N
40306780 40306780 CULTURA OU ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS "IN VITRO" POR CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED 36,50 36,50 N N
40306798 40306798 DENGUE - IgG e IgM (cada) 16,99 16,99 N N
40306801 40306801 ECHOVIRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA 44,71 44,71 N N
40306810 40306810 EQUINOCOCOSE 2,85 2,85 N N
40306828 40306828 EQUINOCOCOSE, IDR 6,55 6,55 N N
40306836 40306836 ESPOROTRICOSE 7,95 7,95 N N
40306844 40306844 ESPOROTRIQUINA , IDR 2,85 2,85 N N
40306852 40306852 FATOR ANTINUCLEO (FAN) 7,50 7,50 N N
40306860 40306860 FATOR REUMATOIDE, TESTE DO LATEX 3,40 3,40 N N
40306879 40306879 FILARIA, SOROLOGIA 6,65 6,65 N N
40306887 40306887 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA 47,00 0,00 47,00 S N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40306895 40306895 GIARDIA 19,20 19,20 N N
40306909 40306909 HELICOBACTER PYLORI - IgA 92,50 92,50 S N
40306917 40306917 HELICOBACTER PYLORI - IgG 16,99 0,00 16,99 N N
40306925 40306925 HELICOBACTER PYLORI - IgM 19,58 0,00 19,58 N N
40306933 40306933 HEPATITE A - HAV - IgG 18,55 18,55 N N
40306941 40306941 HEPATITE A - HAV - IgM 18,55 18,55 N N
40306950 40306950 HEPATITE B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou ACOREG) 18,55 18,55 N N
40306968 40306968 HEPATITE B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou ACOREM) 18,55 18,55 S N
40306976 40306976 HEPATITE B - HBE - (ANTI HBE) 19,58 19,58 N N
40306984 40306984 HEPATITE B - HBeAG - (ANTIGENO "E") 18,55 18,55 N N
40306992 40306992 HEPATITE B - ANTI-HBS (ANTI-ANTIGENO DE SUPERFICIE) 18,55 18,55 N N
40307018 40307018 HEPATITE B - HBSAG -(AU, ANTIGENO AUSTRALIA) 18,55 18,55 N N
40307026 40307026 HEPATITE C - ANTI-HCV 18,55 18,55 N N
40307034 40307034 HEPATITE C - ANTIGENO HCV - IgM 19,58 19,58 N N
40307042 40307042 HEPATITE C - IMUNOBLOT 114,90 114,90 S N
40307050 40307050 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IgG 23,41 23,41 N N
40307069 40307069 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IgM 23,41 23,41 N N
40307077 40307077 HEPATITE DELTA, ANTIGENO 23,41 23,41 N N
40307085 40307085 HERPES SIMPLES, IGG 18,87 18,87 N N
40307093 40307093 HERPES SIMPLES, IGM 18,87 18,87 N N
40307107 40307107 HERPES ZOSTER, IGG 18,87 18,87 N N
40307115 40307115 HERPES ZOSTER, IGM 18,87 18,87 N N
40307123 40307123 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REACAO IDeR) CANDIDINA, CAXUMBA, 6,50 6,50 N N
ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD, TRICOFITINA, VIRUS VACINAL, OUTRO(S)
40307131 40307131 HISTAMINA, DOSAGEM 24,50 24,50 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40307144 40307144 HISTONA 51,60 51,60 N N
40307158 40307158 HISTOPLASMOSE 10,00 10,00 N N
40307166 40307166 HIV - ANTIGENO P 24 36,50 36,50 N N
40307174 40307174 HIV 1 ou HIV 2 - PESQUISA DE ANTICORPOS 16,99 16,99 N N
40307182 40307182 HIV 1 + HIV 2 - (DETERMINACAO CONJUNTA) - PESQUISA DE ANTICORPOS 24,00 24,00 N N
40307190 40307190 HLA - DR 159,10 159,10 S N
40307204 40307204 HLA - DR + DQ 136,87 136,87 S N
40307212 40307212 HTLV 1 ou HTLV 2 - PESQUISA DE ANTICORPO (cada) 23,93 23,93 N N
40307220 40307220 IGA 12,45 12,45 N N
40307239 40307239 IGA na saliva 5,24 5,24 N N
40307247 40307247 IGD 9,25 9,25 N N
40307255 40307255 IgE, GRUPO ESPECIFICO - CADA 12,83 12,83 N N
40307263 40307263 IgE, POR ALERGENO - CADA 12,83 12,83 N N
40307271 40307271 IgE TOTAL 12,83 12,83 N N
40307280 40307280 IgG 12,45 12,45 N N
40307298 40307298 IgG, SUBCLASSES 1, 2, 3, 4 - (cada) 29,18 29,18 N N
40307301 40307301 IGM 12,45 12,45 N N
40307310 40307310 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES 12,45 12,45 N N
40307328 40307328 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES COM CELULAS RAJI 18,20 18,20 N N
40307336 40307336 IMUNOELETROFORESE ( ESTUDO DA GAMOPATIA ) 91,50 91,50 N N
40307344 40307344 INIBIDOR DE C1 - ESTERASE 14,54 14,54 N N
40307352 40307352 ISOSPORA, PESQUISA DE ANTIGENO 2,65 2,65 N N
40307360 40307360 ITO ( CANCRO MOLE ), IDeR 3,00 3,00 N N
40307379 40307379 KVEIM (SARCOIDOSE), IDeR 10,20 10,20 N N
40307387 40307387 LEGIONELA - IgG e IgM (cada) 29,93 29,93 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40307395 40307395 LEISHMANIOSE - IGG E IGM - ( cada) 6,65 6,65 N N
40307409 40307409 LEPTOSPIROSE - IgG 8,15 8,15 N N
40307417 40307417 LEPTOSPIROSE - IgM 9,25 9,25 N N
40307425 40307425 LEPTOSPIROSE, AGLUTINACAO 6,65 6,65 N N
40307433 40307433 LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE FLUXO 24,00 24,00 N N
40307441 40307441 LINFOCITOS T "HELPER", CONTAGEM DE (IF C/ OKT-4) (CD-4+) - CITOMETRIA DE FLUXO 24,00 24,00 N N
40307450 40307450 LISTERIOSE 6,65 6,65 N N
40307468 40307468 LYME - IgG 19,58 19,58 N N
40307476 40307476 LYME - IgM 19,58 19,58 N N
40307484 40307484 MALARIA - IgG 10,00 10,00 N N
40307492 40307492 MALARIA - IgM 10,00 10,00 N N
40307506 40307506 MANTOUX - IDeR 2,85 2,85 N N
40307514 40307514 MCA (ANTIGENO CARCINO-MAMARIO) 33,60 33,60 N N
40307522 40307522 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG 23,93 23,93 N N
40307530 40307530 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM 29,18 29,18 N N
40307549 40307549 MITSUDA, IDeR 3,00 3,00 N N
40307557 40307557 MONONUCLEOSE 4,10 4,10 N N
40307565 40307565 MONONUCLEOSE, EPSTEIN BARR - IgG 16,56 16,56 N N
40307573 40307573 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) - IgG 12,83 12,83 N N
40307581 40307581 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) - IgM 14,54 14,54 N N
40307590 40307590 MONTENEGRO, IDeR 3,00 3,00 N N
40307603 40307603 OUTROS TESTES BIOQUIMICOS P/ DETERMINACAO DO RISCO FETAL (CADA) 20,49 20,49 N N
40307611 40307611 PARVOVIRUS - IgG, IgM (cada) 33,69 33,69 N N
40307620 40307620 PEPTIDEO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM 143,02 143,02 S N
40307638 40307638 PPD (TUBERCULOSE), IDeR 2,95 2,95 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40307646 40307646 PROTEINA C REATIVA , PESQUISA 3,40 3,40 N N
40307647 40307647 PROTEINA C REATIVA, DETERMINACAO QUANTITATIVA 12,10 0,00 12,10 N N N
40307662 40307662 PROTEINA EOSINOFILICA CATIONICA (ECP) 34,98 34,98 N N
40307670 40307670 PSITACOSE 14,95 14,95 N N
40307689 40307689 REACAO SOROLOGICA PARA COXSACKIE, NEUTRAIZACAO IgG - IgM - cada 41,24 41,24 N N
40307697 40307697 RUBEOLA - ANTICORPOS IgG 14,40 14,40 N N
40307700 40307700 RUBEOLA - ANTICORPOS IgM 18,00 18,00 N N
40307719 40307719 SCHISTOSOMOSE IgG 10,00 10,00 N N
40307727 40307727 SCHISTOSOMOSE IgM 10,00 10,00 N N
40307735 40307735 SIFILIS - FTA - ABS - IgG 10,00 10,00 N N
40307743 40307743 SIFILIS - FTA - ABS - IgM 10,00 10,00 N N
40307751 40307751 SIFILIS - TPHA 4,24 4,24 N N
40307760 40307760 SIFILIS - VDRL (INCLUSIVE QUANTITATIVO) 5,25 5,25 N N
40307778 40307778 TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAO DOS LINFOCITOS (Para cada AntIgeno) 19,06 19,06 N N
40307786 40307786 TESTE RESPIRATORIO PARA H. PYLORI 57,60 0,00 57,60 S N
40307794 40307794 TOXOCARA CANNIS - IgG 10,61 10,61 N N
40307808 40307808 TOXOCARA CANNIS - IgM 12,82 12,82 N N
40307816 40307816 TOXOPLASMINA, IDeR 2,95 2,95 N N
40307824 40307824 TOXOPLASMOSE, IgG 11,59 11,59 N N
40307832 40307832 TOXOPLASMOSE, IgM 16,05 16,05 N N
40307840 40307840 UREASE, TESTE RAPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI 2,95 2,95 N N
40307859 40307859 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 29,90 29,90 N N
40307867 40307867 WALER-ROSE (FATOR REUMATOIDE), TESTE 4,10 4,10 N N
40307875 40307875 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) 140,00 140,00 S N
40307883 40307883 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI HTV I ou HTLV II) - CADA 140,00 140,00 S N
Página 59 13/10/2011
PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40307891 40307891 WIDAL, REACAO DE 3,90 3,90 N N
40307913 40307913 ANTI- DMP 16,80 16,80 N N
40307914 40307914 ANTI-GAD 71,20 71,20 S N
40307915 40307915 ANTI CCP 163,00 163,00 N N N
40307980 40307980 CHAGAS, HA 5,30 5,30 N N
40308090 40308090 NTB ESTIMULADO 19,04 19,04 N N
40308120 40308120 SARAMPO - ANTICORPOS IgG 10,61 10,61 N N
40308138 40308138 SARAMPO - ANTICORPOS IgM 12,83 12,83 N N
40308162 40308162 VARICELA - IgG 28,22 28,22 N N
40308170 40308170 VARICELA - IgM 35,30 35,30 N N
40308200 40308200 WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REACAO DE AGLUTINACAO 4,40 4,40 N N
40308403 40308403 ANTI-GM1 46,70 46,70 N N
40308443 40308443 ANTI-RECEPTOR DE ACETIL COLINA 140,00 140,00 S N
40308453 40308453 ANTI-TTG 50,00 50,00 S N
40309010 40309010 ADENOSINA DE AMINASE (ADA) 17,17 17,17 N N
40309029 40309029 BIOQUIMICA LCR (PROTEINAS+PANDY+GLICOSE+CLORO) 12,15 12,15 N N
40309037 40309037 CELULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECIFICA 2,85 2,85 N N
40309045 40309045 CELULAS, PESQUISA DE CELULAS NEOPLASICAS (CITOLOGIA ONCOTICA) 12,90 12,90 N N
40309053 40309053 CRIPTOCOCOSE CANDIDA, ASPERGILUS (LATEX) - CADA 14,40 14,40 N N
40309061 40309061 ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO (LIQUOR) 11,95 11,95 N N
40309070 40309070 H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS, A,B,C W 135 (cada) 6,60 6,60 N N
40309088 40309088 HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS - CADA 12,00 12,00 N N
40309096 40309096 INDICE DE IMUNOPRODUCAO (ELETROF. E IgG em SORO E LIQUOR) 16,50 16,50 N N
40309100 40309100 LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR+INDICE DE COR+CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE 21,60 21,60 N N
LEUCOCITOS E HEMACEAS+ CITOLOGIA ONCOTICA+PROTEINA+GLICO
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40309118 40309118 LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR+INDICE DE COR+CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE 42,36 42,36 N N
LEUCOCITOS E HEMACEAS+PROTEINA+GLICOSE+CLORO+REACOES P
40309126 40309126 LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR+INDICE DE COR+CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE 32,24 32,24 N N
LEUCOCITOS E HEMACEAS+PROTEINAS+GLICOSE+CLORO+LACTATO+BACTERI
40309134 40309134 PESQUISA DE BANDAS OLIGOCIONAIS POR ISOFOCALIZACAO 79,09 79,09 S N
40309142 40309142 PROTEINA MIELINA BASICA, ANTICORPO ANTI 51,59 51,59 N N
40309150 40309150 PUNCAO CISTERNAL SUB-OCCIPITAL COM MANOMETRIA P/ COLETA DE LIQUOR 48,90 48,90 S N
40309169 40309169 PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA P/ COLETA DE LIQUOR 42,54 42,54 N N
40309304 40309304 ANTICORPO ANTIESPERMATOZOIDE 7,20 7,20 N N
40309305 40309305 ROTINA LIQ. AMNIOTICO - AMNIOGRAMA (CITOLOGICO, ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE 8,45 8,45 N N
CLEMENTS
40309312 40309312 ESPERMOGRAMA (CARACTERES FISICOS, PH, FLUIDIFICACAO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E 9,70 9,70 N N
MORFOLOGIA)
40309320 40309320 ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO "IN VITRO", VELOCIDADE DE PENETRACAO VERTICAL, 11,85 11,85 N N
COLOCACAO VITAL, TESTE DE REVITALIZACAO
40309401 40309401 CLEMENTS , TESTE DE 2,55 2,55 N N
40309410 40309410 ESPECTROFOTOMETRIA (LIQUIDO AMNIOTICO) 6,56 6,56 N N
40309428 40309428 FOSFOLIPIDIOS ( RELACAO LECITINA/ESFINGOMIELINA ) 9,60 9,60 N N
40309436 40309436 MATURIDADE PULMONAR FETAL 12,15 12,15 N N
40309509 40309509 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA DE 3,07 3,07 N N
40309517 40309517 RAGOCITOS , PESQUISA DE (LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES) 2,55 2,55 N N
40309525 40309525 ROTINA LIQ. SINOVIAL (CARACTERES FISICOS,CITOLOGIA,GLICOSE, PROTEINAS E FRACOES, ACIDO URICO, 10,05 10,05 N N
PROVA DO LATEX P/ FATOR REUMATOIDE, BACTERIOS
40310019 40310019 A FRESCO, EXAME 2,80 2,80 N N
40310027 40310027 ANTIBIOGRAMA P/ BACILO ALCOOL-ACIDO RESISTENTES ( DROGAS DE 2 LINHAS) 18,70 18,70 N N
40310035 40310035 ANTIBIOGRAMA(TESTE DE SENSIBILIDADE P/ ANTIBIOTICOS E QUIMIOTERAPICOS) - POR BACTERIA 4,80 4,80 N N
40310043 40310043 ANTIGENOS FUNGICOS, PESQUISA 16,10 16,10 N N
40310051 40310051 BACILOS ALCOOL-ACIDO-RESISTENTES(ZIEHL ou FLUORESCENCIA DIRETA E APOS HOMOGEINIZACAO) 4,20 4,20 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40310060 40310060 BACTEROSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT etc) - POR LAMINA 2,80 2,80 N N
40310078 40310078 CLAMIDIA , CULTURA 14,92 14,92 N N
40310086 40310086 COLERA, IDENTIFICACAO (SOROTIPAGEM INCLUIDA) 30,00 30,00 N N
40310094 40310094 CORPUSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE 2,80 2,80 N N
40310108 40310108 CRIPTOCOCOS (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE 3,00 3,00 N N
40310116 40310116 CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA 7,50 7,50 N N
40310124 40310124 CULTURA BACTERIANA (em diversos materiais biolOgicos) 8,36 8,36 N N
40310132 40310132 CULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS 14,92 14,92 N N
40310140 40310140 CULTURA PARA FUNGOS 8,45 8,45 N N
40310159 40310159 CULTURA PARA MICOBACTERIAS 8,45 8,45 N N
40310167 40310167 CULTURA QUANTITATIVA SECRECOES PULMONARES (QDO. NECESSITAR TTO PREVIO COM N.C.A. 18,91 18,91 N N
40310175 40310175 CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA e ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENICAS (SOROLOGIA 19,58 19,58 N N
INCLUIDA)
40310191 40310191 CULTURA, HERPESVIRUS OU OUTRO 34,36 34,36 N N
40310205 40310205 MICOPLASMA OU UREAPLASMA, CULTURA 18,91 18,91 N N
40310213 40310213 CULTURA - URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS 7,80 7,80 N N
40310221 40310221 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RAPIDO 16,10 16,10 N N
40310230 40310230 FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA CHINA) 3,00 3,00 N N
40310248 40310248 HEMOCULTURA -ANTIBIOGRAMA QUANDO NECESSARIO (POR AMOSTRA) 10,25 10,25 N N
40310256 40310256 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) 13,92 13,92 N N
40310264 40310264 HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBIAS - POR AMOSTRA 12,00 12,00 N N
40310272 40310272 BORDETELLA(HEMOPHILUS) PERTUSSIS 12,72 12,72 N N
40310280 40310280 HANSEN (LEPRA), PESQUISA DE (POR MATERIAL) 2,80 2,80 N N
40310299 40310299 LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO), PESQUISA DE 2,80 2,80 N N
40310302 40310302 MICOBACTERIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA 42,90 42,90 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40310310 40310310 PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE 3,00 3,00 N N
40310329 40310329 PNEMOCYSTIS CARINII , PEQUISA POR COLORACAO ESPECIAL 8,40 8,40 N N
40310337 40310337 ROTAVIRUS, PESQUISA 10,25 10,25 N N
40310345 40310345 TREPONEMA (CAMPO ESCURO), PESQUISA 5,04 5,04 N N
40310353 40310353 VACINA AUTOGENA 24,01 24,01 N N
40310361 40310361 CITOMEGALOVIRUS, SHELL VIAL 267,00 267,00 S N
40310370 40310370 MICROSPORIDIA, PESQUISA NAS FEZES 3,00 3,00 N N
40310388 40310388 SARCOPTES SCABEI, PESQUISA 2,05 2,05 N N
40310396 40310396 CLAMIDIA , PCR, AMPLIFICACAO DE DNA 108,70 108,70 S N
40310400 40310400 CULTURA AUTOMATIZADA 9,45 9,45 N N
40311015 40311015 ACIDO CITRICO 7,95 7,95 N N
40311023 40311023 ACIDO HOMOGENTISICO 3,94 3,94 N N
40311031 40311031 ALCAPTONURIA , PESQUISA 2,55 2,55 N N
40311040 40311040 CALCULOS URINARIOS 5,34 5,34 N N
40311058 40311058 CATECOLAMINAS FRACIONADAS (DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA) - CADA 12,70 12,70 N N
40311066 40311066 CISTINURIA , PESQUISA 3,30 3,30 N N
40311082 40311082 CORPOS CETONICOS, PESQUISA 1,95 1,95 N N
40311090 40311090 CROMATOGRAFIA DE ACUCARES 12,00 12,00 N N
40311104 40311104 DISMORFISMO ERITROCITARIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) 3,07 3,07 N N
40311112 40311112 ERROS INATOS DO METABOLISMO - BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MINIMO DE 6 7,92 7,92 N N
TESTES)
40311120 40311120 FRUTOSURIA , PESQUISA 2,55 2,55 N N
40311139 40311139 GALACTOSURIA , PESQUISA 2,55 2,55 N N
40311147 40311147 LIPOIDES , PESQUISA DE 2,55 2,55 N N
40311155 40311155 MELANINA , PESQUISA 2,55 2,55 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40311163 40311163 METANEFRINAS URINARIAS, DOSAGEM 19,43 19,43 N N
40311171 40311171 MICROALBUMINURIA 15,00 15,00 N N
40311180 40311180 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO 2,55 2,55 N N
40311198 40311198 PORFIBILINOGENIO, pesquisa 2,55 2,55 N N
40311201 40311201 PROTEINA DE BENCE JONES, PESQUISA 3,07 3,07 N N
40311210 40311210 ROTINA DE URINA (CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA) 3,70 3,70 N N
40311228 40311228 UROPORFIRINAS, DOSAGEM 2,55 2,55 N N
40311236 40311236 2,5 - HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA 7,95 7,95 N N
40311244 40311244 CISTINA 19,43 19,43 N N
40311252 40311252 PORFOBILINOGENIO 2,55 2,55 N N
40311309 40311309 ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM CONCENTRACAO 8,25 8,25 N N
40311317 40311317 FENILCETONURIA, PESQUISA 2,55 2,55 N N
40311325 40311325 HISTIDINA, PESQUISA 2,55 2,55 N N
40311341 40311341 MIOGLOBINA, PESQUISA 9,71 9,71 N N
40311350 40311350 OSMOLALIDADE, DETERMINACAO 3,81 3,81 N N
40312011 40312011 CRISTALIZACAO DO MUCO CERVICAL, PESQUISA 3,60 3,60 N N
40312020 40312020 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA 4,80 4,80 N N
40312046 40312046 IONTOFORESE P/ COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM DE CLORO 9,70 9,70 N N
40312054 40312054 MUCO NASAL, PESQUISA DE EOSINOFILOS E MASTOCITOS 4,80 4,80 N N
40312062 40312062 PERFIL METABOLICO P/ LITIASE RENAL: SANGUE (Ca, P, AU, Cr); URINA:(Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP - 25,61 25,61 N N
CICLICO
40312073 40312073 ACTH (COM ESTIMULO INCLUIDO) 98,70 98,70 S N
40312085 40312085 LHRH (COM ESTIMULO INCLUIDO) 152,00 152,00 S N
40313018 40313018 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO (p/ chumbo inorgAnico) 6,00 6,00 N N
40313026 40313026 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DESIDRATASE (p/ chumbo inorgAnico) 12,00 12,00 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40313034 40313034 ACIDO FENILGLIOXILICO (PARA ESTIRENO) 7,20 7,20 N N
40313042 40313042 ACIDO HIPURICO (PARA TOLUENO) 7,20 7,20 N N
40313050 40313050 ACIDO MANDELICO (PARA ESTIRENO) 7,20 7,20 N N
40313069 40313069 ACIDO METILHIPURICO (PARA XILENOS) 7,20 7,20 N N
40313077 40313077 ACIDO SALICILICO 7,95 7,95 N N
40313085 40313085 AZIDA SODICA, TESTE DE (P/ DEISSULFETO DE CARBONO) 4,80 4,80 N N
40313093 40313093 CARBOXIHEMOGLOBINA (P/ MONOXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO) 4,50 4,50 N N
40313107 40313107 CHUMBO 14,40 14,40 N N
40313115 40313115 COLINESTERASE (P/ CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS) 4,50 4,50 N N
40313123 40313123 COPROPORFINAS (P/ CHUMBO INORGANICO) 5,34 5,34 N N
40313131 40313131 DIALDEIDO MALONICO 17,60 17,60 N N
40313140 40313140 ETANOL 7,95 7,95 N N
40313158 40313158 FENOL (PARA BENZENO, FENOL) 7,20 7,20 N N
40313166 40313166 FLUOR (PARA FLUORETOS) 7,20 7,20 N N
40313174 40313174 FORMALDEIDO 7,95 7,95 N N
40313182 40313182 META-HEMOGLOBINA (P/ ANILINA NITROBENZENO) 4,50 4,50 N N
40313190 40313190 METAIS - Al, As, Cd, Mm, Hg, Ni, Zn, Co, Cr. e outros - absorCAo atOmica - cada 16,32 16,32 N N
40313204 40313204 METANOL 7,50 7,50 N N
40313212 40313212 P- AMINOFENOL (P/ ANILINA) 6,00 6,00 N N
40313220 40313220 P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) 5,34 5,34 N N
40313239 40313239 PROTOPORFIRINAS LIVRES (P/ CHUMBO INORGANICO) 5,34 5,34 N N
40313247 40313247 PROTOPORFIRINAS Zn (P/ CHUMBO INORGANICO) 4,27 4,27 N N
40313255 40313255 SELENIO, DOSAGEM 8,80 8,80 N N
40313263 40313263 SULFATOS (orgAnicos ou inorgAnicos) PESQUISA - cada 3,60 3,60 N N
40313271 40313271 TIOCIANATO (P/ CIANETOS E NITRILAS ALIFATICAS) 6,35 6,35 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40313280 40313280 TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (P/ TETRACLOROETILENO, TRICLOROETANO,TRICLOROETILENO) 6,35 6,35 N N
40313298 40313298 ACIDO ACETICO 7,95 7,95 N N
40313301 40313301 ACIDO METIL MALONICO 220,10 220,10 S N
40313336 40313336 ZINCO 19,43 19,43 N N
40313341 40313341 2,5 HEXANODIONA 50,00 50,00 S N
40313354 40313354 30 OH BUTIRATO 41,79 41,79 N N
40313362 40313362 BETA HIDROXIBUTIRATO 104,40 104,40 S N
40313383 40313383 CADMIO 14,11 14,11 N N
40313391 40313391 GENTAMICINA, DOSAGEM 22,00 22,00 S N
40313402 40313402 HALOPERIDOL, DOSAGEM 95,40 95,40 S N
40313413 40313413 LAMOTRIGINA 56,00 56,00 S N
40313425 40313425 RISPERIDONA 63,16 63,16 N N
40313447 40313447 VANCOMICINA 22,00 22,00 N N
40314014 40314014 APOLIPOPROTEINA E, GENOTIPAGEM 159,10 159,10 S N
40314022 40314022 CITOMEGALOVIRUS, QUALITATIVO, PCR 131,20 131,20 S N
40314030 40314030 CITOMEGALOVIRUS, QUANTITATIVO, PCR 183,40 183,40 S N
40314049 40314049 CROMOSSOMO PHILADELFIA 217,40 217,40 S N
40314054 40314054 GENE MTHER 130,00 0,00 130,00 N N N
40314055 40314055 GENE MUTANTE DA PROTOMBINA 130,00 0,00 130,00 N N N
40314056 40314056 GENOTIPOS DO GENE DA APOE 159,10 0,00 159,10 N N N
40314057 40314057 FATOR V DE LAYDEN, PCR 148,10 148,10 S N
40314058 40314058 MUTACOES GENE DA CBS 150,00 0,00 150,00 N N N
40314065 40314065 FIBROSE CISTICA, PESQUISA DE UMA MUTACAO 105,00 105,00 S N
40314073 40314073 HEPATITE B QUALITATIVO, PCR 95,05 95,05 S N
40314081 40314081 HEPATITE B QUANTITATIVO, PCR 148,10 148,10 S N
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PACOTE AMBULATORIAL
PATOLOGIA CLINICA

40314090 40314090 HEPATITE C QUALITATIVO, PCR 88,90 88,90 S N
40314103 40314103 HEPATITE C QUANTITATIVO, PCR 277,00 277,00 S N
40314111 40314111 HEPATITE C - GENOTIPAGEM 402,50 402,50 S N
40314120 40314120 HIV - CARGA VIRAL - PCR 275,00 275,00 S N
40314138 40314138 HIV - QUALITATIVO - PCR 127,50 127,50 S N
40314146 40314146 HIV - GENOTIPAGEM 434,80 434,80 S N
40314154 40314154 HPV VIRUS PAPILOMA HUMANO + SUBTIPAGEM, qdo necessArio, PCR 180,00 180,00 S N
40314162 40314162 HTLV I / II POR PCR (cada) 217,40 217,40 S N
40314170 40314170 MYCOBACTERIA - PCR 78,90 78,90 S N
40314189 40314189 PARVOVIRUS - PCR 266,20 266,20 S N
40314197 40314197 PROTEINA S TOTAL + LIVRE, DOSAGEM 127,90 127,90 S N
40314200 40314200 RUBEOLA - PCR 212,64 212,64 S N
40314219 40314219 SIFILIS - PCR 127,25 127,25 S N
40314227 40314227 TOXOPLASMOSE - PCR 127,25 127,25 S N
40314235 40314235 X FRAGIL - PCR 228,50 228,50 S N
40314241 40314241 HERPES SIMPLEX (HSV-1 e HSV-2), GENOTIPAGEM 136,97 136,97 S N
40314252 40314252 HPV - CAPTURA HIBRIDA + COLETA DO MATERIAL 125,22 125,22 S N
PROCTOLOGIA

31003362 31003362 FECALOMA - REDUCAO MANUAL 22,50 42,00 64,50 N N N
31003516 31003516 PROCIDENCIA DE RETO - REDUCAO MANUAL 22,50 25,20 47,70 N N N
31004016 31004016 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM 37,50 42,00 79,50 N N N
31004040 31004040 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA 33,80 42,00 75,80 N N N
31004067 31004067 DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E/OU DO RETO 22,80 24,00 46,80 S N N
31004091 31004091 EXCISAO DE PLICOMA 37,50 55,50 93,00 S N N
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PACOTE AMBULATORIAL
PROCTOLOGIA

31004180 31004180 HEMORROIDAS - LIGADURA ELASTICA (POR SESSAO) 42,00 24,00 66,00 S N N
31004229 31004229 LESAO ANAL - ELETROCAUTERIZACAO (GRUPO DE ATE 5 LESOES) 37,50 33,60 71,10 S N N
PRONTO ATENDIMENTO

10101039 10101039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 0,00 35,00 35,00 N N S
15005012 15005012 ATENDIMENTO MEDICO COM DURACAO MENOR QUE 8 HORAS E MEDICACAO ORAL 6,50 0,00 6,50 N N S
15005013 15005013 ATENDIMENTO MEDICO COM DURACAO MENOR QUE 8 HORAS + MEDICACAO + SOROTERAPIA DE 13,80 0,00 13,80 N N S
MANUTENCAO
15005014 15005014 ATENDIMENTO MEDICO COM DURACAO MENOR QUE 8 HORAS + MEDICACAO + SOROTERAPIA DE 30,25 0,00 30,25 N N S
15005015 15005015 ATENDIMENTO MEDICO COM DURACAO MAIOR QUE 8 HORAS + MEDICACAO + SOROTERAPIA DE 63,69 0,00 63,69 N N S
QUIMIOTERAPIA DO CANCER

20104260 20104260 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITARIA OU INTRATECAL-POR 40,00 28,00 68,00 N N N
PROCEDIMENTO
20104278 20104278 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM 40,00 67,50 107,50 N N N
INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E 1º D
20104286 20104286 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM 40,00 9,00 49,00 N N N
INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQUENTE
20104294 20104294 TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO 40,00 32,40 72,40 N N N
20104308 20104308 TERAPIA ONCOLOGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO 40,00 5,40 45,40 N N N
93481481 93481481 EQUIPO CAMARA FLEXIVEL C/ FILTRO DE AR P/ INFUSAO DE QUIMIOTERAPICO (TAXOL) 46,28 0,00 46,28 N N N
93481492 93481492 EQUIPO PARA INFUSAO MEDICACAO FOTOSSENSIVEL / BOMBA INFUSAO LINEAR 30,88 0,00 30,88 N N N
RADIODIAGNOSTICO

40801012 40801012 CRANIO (2 INCIDENCIAS) 20,20 20,20 N N
40801020 40801020 CRANIO (3 INCIDENCIAS) 21,95 21,95 N N
40801039 40801039 CRANIO (4 INCIDENCIAS) 28,15 0,00 28,15 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
RADIODIAGNOSTICO

40801047 40801047 ORELHA, MASTOIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL 28,62 28,62 N N
40801055 40801055 ORBITAS - BILATERAL 22,50 0,00 22,50 N N
40801063 40801063 SEIOS DA FACE 22,20 0,00 22,20 N N
40801071 40801071 SELA TURSICA 21,90 0,00 21,90 N N
40801080 40801080 MAXILAR INFERIOR 19,50 19,50 N N
40801098 40801098 OSSOS DA FACE 22,20 0,00 22,20 N N
40801101 40801101 ARCOS ZIGOMATICOS ou MALAR ou APOFISES ESTILOIDES 19,95 19,95 N N
40801110 40801110 ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR - BILATERAL 22,50 0,00 22,50 N N
40801128 40801128 ADENOIDES ou CAVUM 21,15 21,15 N N
40801136 40801136 PANORAMICA DE MANDIBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) 22,95 22,95 N N
40801144 40801144 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRACADO 19,70 0,00 19,70 N N N
40801152 40801152 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRACADO 21,50 0,00 21,50 N N N
40801160 40801160 ARCADA DENTARIA (POR ARCADA) 19,45 19,45 N N
40801179 40801179 RADIOGRAFIA PERI-APICAL 6,06 0,00 6,06 N N
40801187 40801187 RADIOGRAFIA OCLUSAL 9,75 0,00 9,75 N N
40801195 40801195 PLANIGRAFIA LINEAR DE CRANIO, SELA TURCICA, FACE ou MASTOIDE 54,25 0,00 54,25 N N
40801209 40801209 INCIDENCIA ADICIONAL DE CRANIO ou FACE 5,65 5,65 N N N
40802019 40802019 COLUNA CERVICAL - 3 INCIDENCIAS 22,50 0,00 22,50 N N
40802027 40802027 COLUNA CERVICAL - 5 INCIDENCIAS 31,00 0,00 31,00 N N
40802035 40802035 COLUNA DORSAL - 2 INCIDENCIAS 21,70 0,00 21,70 N N
40802043 40802043 COLUNA DORSAL - 4 INCIDENCIAS 25,15 0,00 25,15 N N
40802051 40802051 COLUNA LOMBO SACRA - 3 INCIDENCIAS 24,01 0,00 24,01 N N N
40802060 40802060 COLUNA LOMBO SACRA - 5 INCIDENCIAS 33,45 0,00 33,45 N N N
40802078 40802078 SACRO-COCCIX 21,90 0,00 21,90 N N
40802086 40802086 COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE 33,85 0,00 33,85 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
RADIODIAGNOSTICO

40802094 40802094 COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA) 40,96 0,00 40,96 N N N
40802108 40802108 PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL ( DOIS PLANOS) 75,25 0,00 75,25 N N
40802116 40802116 INCIDENCIA ADICIONAL DE COLUNA 6,53 0,00 6,53 N N N
40803015 40803015 ESTERNO 20,95 0,00 20,95 N N
40803023 40803023 ARTICULACAO ESTERNOCLAVICULAR 19,20 0,00 19,20 N N S
40803031 40803031 COSTELAS - POR HEMITORAX 21,24 21,24 N N S
40803040 40803040 CLAVICULA 19,50 19,50 N N S
40803058 40803058 OMOPLATA OU ESCAPULA 20,95 0,00 20,95 N N S
40803066 40803066 ARTICULACAO ACROMIOCLAVICULAR 18,45 18,45 N N S
40803074 40803074 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL (ombro) 18,45 18,45 N N S
40803082 40803082 BRACO 19,50 19,50 N N S
40803090 40803090 COTOVELO 15,85 15,85 N N S
40803104 40803104 ANTEBRACO 17,95 17,95 N N S
40803112 40803112 PUNHO 18,95 0,00 18,95 N N S
40803120 40803120 MAO OU QUIRODACTILOS 15,75 0,00 15,75 N N S
40803139 40803139 MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA 15,90 0,00 15,90 N N S
40803147 40803147 INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR 4,91 4,91 N N S
40804011 40804011 BACIA 18,38 18,38 N N
40804020 40804020 ARTICULACOES SACRO- ILIACAS 19,45 0,00 19,45 N N S
40804038 40804038 ARTICULACAO COXOFEMORAL ( QUADRIL) 20,00 20,00 N N S
40804046 40804046 COXA 21,40 0,00 21,40 N N S
40804054 40804054 JOELHO: AP - LAT (2 INC) 19,42 19,42 N N S
40804062 40804062 JOELHO OU ROTULA: AP - LAT - AXIAL (3 INC) 20,21 0,00 20,21 N N S
40804070 40804070 PERNA 19,90 0,00 19,90 N N S
40804089 40804089 ARTICULACAO TIBIO-TARSICA (TORNOZELO) 16,32 0,00 16,32 N N S
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PACOTE AMBULATORIAL
RADIODIAGNOSTICO

40804097 40804097 PE OU PODODACTILOS 16,32 0,00 16,32 N N S
40804100 40804100 CALCANEO 16,95 0,00 16,95 N N S
40804119 40804119 ESCANOMETRIA 18,40 0,00 18,40 N N
40804127 40804127 PANORAMICA DOS MEMBROS INFERIORES 30,25 0,00 30,25 N N
40804135 40804135 INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR 4,91 4,91 N N S
40805018 40805018 TORAX - 1 INCIDENCIA 17,85 0,00 17,85 N N N
40805026 40805026 TORAX - 2 INCIDENCIAS 21,86 0,00 21,86 N N N
40805034 40805034 TORAX - 3 INCIDENCIAS 27,72 0,00 27,72 N N
40805042 40805042 TORAX - 4 INCIDENCIAS 30,95 0,00 30,95 N N
40805050 40805050 CORACAO E VASOS DA BASE 29,95 29,95 N N N
40805069 40805069 PLANIGRAFIA DE TORAX ou LARINGE ou MEDIASTINO 48,30 0,00 48,30 N N
40805077 40805077 HIPOFARINGE ou LARINGE ou PESCOCO (partes moles) 26,25 26,25 N N
40806014 40806014 DEGLUTOGRAMA 43,25 43,25 S N N
40806030 40806030 ESOFAGO 28,95 28,95 N N N
40806049 40806049 ESTOMAGO E DUODENO 44,85 44,85 N N N
40806057 40806057 ESOFAG0, HIATO, ESTOMAGO E DUODENO 54,60 54,60 N N N
40806065 40806065 TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 50,25 50,25 N N N
40806073 40806073 ESTUDO DO DELGADO C/ DUPLO CONTRASTE 54,98 54,98 N N N
40806081 40806081 CLISTER OU ENEMA OPACO ( DUPLO CONTRASTE) 59,88 59,88 N N N
40806090 40806090 DEFECOGRAMA 66,26 66,26 S N N
40806103 40806103 COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATORIA 35,54 35,54 N N N
40806111 40806111 COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA (PELO DRENO) 35,54 35,54 N N N
40807010 40807010 UROGRAFIA VENOSA C/ BEXIGA PRE E POS MICCIONAL 61,52 61,52 N N N
40807029 40807029 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 42,90 42,90 S N N
40807037 40807037 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA - 1 - 2 - 3 62,05 62,05 N N N
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PACOTE AMBULATORIAL
RADIODIAGNOSTICO

40807045 40807045 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA 75,85 75,85 N N N
40807053 40807053 URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO 52,11 52,11 S N N
40807061 40807061 URETROCISTOGRAFIA PEDIATRICA (atE 12 anos) 57,18 57,18 S N N
40807070 40807070 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE 40,03 40,03 N N N
40808017 40808017 ABDOMEN SIMPLES 19,25 0,00 19,25 N N S
40808025 40808025 ABDOMEN AGUDO 33,20 0,00 33,20 S N S
40808026 40808026 ABDOMEN AP - LAT OU LOCALIZADA 22,35 22,35 N N N
40808033 40808033 MAMOGRAFIA BILATERAL 60,97 0,00 60,97 N N N
40808050 40808050 AMPLIACAO OU MAGNIFICACAO DE LESAO MAMARIA 32,00 0,00 32,00 N N N
40808068 40808068 MARCACAO PRE-CIRURGICA P/ ESTEROTAXIA ORIENTADA P/ MAMOGRAFIA, US OU TC (por mama) 105,61 0,00 105,61 S N
40808085 40808085 PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA P/ AGULHA FINA 72,10 0,00 72,10 S N N
40808093 40808093 BIOPSIA PERCUTANEA FRAGMENTO TECIDO (CORE BIOPSY) ORIENTADA P/ US OU RX - AGULHA GROSSA 128,50 0,00 128,50 S N N
40808106 40808106 MAMOTOMIA P/ ESTEREOTAXIA OU US 150,78 0,00 150,78 S N
40808114 40808114 ESQUELETO (INCIDENCIAS BASICAS DE CRANIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS) 208,85 0,00 208,85 S N N
40808122 40808122 DENSITOMETRIA OSSEA - (UM SEGMENTO) 58,50 0,00 58,50 S N N
40808130 40808130 DENSITOMETRIA OSSEA - DOIS SEGMENTOS (COLUNA E FEMUR) 72,92 0,00 72,92 S N
40808149 40808149 DESINTOMETRIA OSSEA - CORPO INTEIRO 88,08 0,00 88,08 S N
40808165 40808165 PLANIGRAFIA DE OSSO 36,55 0,00 36,55 N N
40809013 40809013 DUCTOGRAFIA - POR MAMA 57,70 57,70 S N
40809021 40809021 SIALOGRAFIA - POR GLANDULA 54,87 54,87 S N
40809030 40809030 HISTEROSSALPINGOGRAFIA 79,22 0,00 79,22 S N
40809048 40809048 ARTROGRAFIA ou PNEUMOARTROGRAFIA 50,80 50,80 N N
40809056 40809056 FISTULOGRAFIA 36,24 36,24 S N
40809064 40809064 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA 73,67 73,67 S N
40809072 40809072 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA 53,96 53,96 S N
Página 72 13/10/2011
PACOTE AMBULATORIAL
RADIODIAGNOSTICO

40809080 40809080 DACRIOCISTOGRAFIA 48,85 48,85 S N S
40809099 40809099 PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX 86,50 0,00 86,50 S N
40809102 40809102 DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR RX 92,90 0,00 92,90 S N
40810011 40810011 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO 117,40 117,40 S N
40815001 40815001 MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM 9,80 0,00 9,80 N N
40815002 40815002 CONTRASTE IONICO - POR ML 0,44 0,00 0,44 N N
40815003 40815003 CONTRASTE NAO IONICO - POR ML 1,10 0,00 1,10 N N
40815004 40815004 BARIO - 150 ML 18,40 0,00 18,40 N N
RADIOTERAPIA

41201051 41201051 BETATERAPIA (PLACA DE ESTRONCIO)POR CAMPO 30,00 0,00 30,00 N N N
41201060 41201060 CHEQUE-FILME(01 POR MES) 30,00 0,00 30,00 N N N
41201078 41201078 ROENTGENTERAPIA (ORTOVOLTAGEM)- POR CAMPO 27,50 0,00 27,50 N N N
41201087 41201087 SIMULACAO DE TRATAMENTO 80,00 80,00 N N N
41201117 41201117 PLANEJAMENTO TECNICO 120,00 120,00 N N N
41201176 41201176 CONFECCAO DE SISTEMA DE IMOBILIZACAO PERSONALIZADO-POR TRATAMENTO 71,50 0,00 71,50 N N N
41201191 41201191 BLOCO DE COLIMACAO INDIVIDUALIZADO 74,92 0,00 74,92 N N N
41202016 41202016 MOLDAGEM EM UTERO 150,00 150,00 N N N
41202017 41202017 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE 92,55 92,55 N N N
41202018 41202018 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA 130,05 130,05 N N N
41202019 41202019 RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM C/ FIOS IRIDIUM ( P/ TRATº )EM CABECA E PESCOCO, MAMA, 799,95 799,95 N N S
CEREBRO, ESOFAGO, PANCREAS, PULMAO, TUMORES PEDIATRICO
41202020 41202020 RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM C/ FIOS IRIDIUM ( P/ TRATº )EM TUMORES GINECOLOGICOS, 1075,0 1075,05 N N S
UROLOGICOS E DE PARTES MOLES
41202021 41202021 RADIOIMPLANTE COM IODO 125 - QUALQUER LOCALIZACAO - POR TRATAMENTO) 799,95 799,95 N N N
41202022 41202022 RADIOIMPLANTE OFTALMOLOGICO C/ PLACA DE COBALTO-60 799,95 799,95 N N N
Página 73 13/10/2011
PACOTE AMBULATORIAL
RADIOTERAPIA

41202024 41202024 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (P/ INSERCAO - MAXIMO 4 INSERCOES) 1114,9 0,00 1114,92 N N N
41202025 41202025 RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA 6200,0 6200,00 N N N
41202026 41202026 RADIOIMPLANTE COM OURO 198 (POR TRATAMENTO) - QUALQUER LOCALIZACAO 660,00 660,00 N N N
41203070 41203070 RADIOTERAPIA DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR COM FOTONS E ELETRONS -POR CAMPO 35,76 0,00 35,76 N N N
41203089 41203089 RADIOTERAPIA DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR SO FOTONS-POR CAMPO 34,15 0,00 34,15 N N N
41203097 41203097 RADIOTERAPIA DE MEGAVOLTAGEM COM UNID DE TELECOBALTO/COBALTOTERAPIA-POR CAMPO 30,00 0,00 30,00 N N N
41203100 41203100 RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO-POR TRATAMENTO 257,11 0,00 257,11 N N N
41203119 41203119 RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO-POR TRATAMENTO 257,11 0,00 257,11 N N N
RESSONANCIA MAGNETICA

41003001 41003001 MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM 9,80 0,00 9,80 S N N
41003010 41003010 CONTRASTE RESSONANCIA - POR ML 10,38 0,00 10,38 S N N
41101014 41101014 CRANIO (ENCEFALO) 468,70 0,00 468,70 S N N
41101022 41101022 SELA TURSICA -( HIPOFISE ) 468,70 0,00 468,70 S N
41101030 41101030 BASE DO CRANIO 468,70 0,00 468,70 S N
41101049 41101049 ESTUDO FUNCIONAL (mapeamento cortical p/ RM) 137,51 0,00 137,51 S N N
41101057 41101057 PERFUSAO CEREBRAL P/ RM 137,51 0,00 137,51 S N N
41101065 41101065 ESPECTROSCOPIA POR RESSONANCIA MAGNETICA 137,51 0,00 137,51 S N N
41101073 41101073 ORBITA BILATERAL 468,70 0,00 468,70 S N
41101081 41101081 OSSOS TEMPORAIS BILATERAL 468,70 0,00 468,70 S N
41101090 41101090 FACE (inclui seios da face) 468,70 0,00 468,70 S N
41101103 41101103 ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL) 468,51 0,00 468,51 S N
41101111 41101111 PESCOCO (NASO/OROFARINGE, LARINGE, TRAQUEIA, TIREOIDE, PARATIREOIDE) 468,02 0,00 468,02 S N
41101120 41101120 TORAX (mediastino, pulmAo, parede torAcica) 488,19 0,00 488,19 S N
41101138 41101138 CORACAO - morfolOgico e funcional 513,49 0,00 513,49 S N
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PACOTE AMBULATORIAL
RESSONANCIA MAGNETICA

41101146 41101146 CORACAO - morfolOgico e funcional + perfusAo + estress 584,27 0,00 584,27 S N N
41101154 41101154 CORACAO - MORFOLOGICO E FUNCIONAL+PERFUSAO+ESTRESSE+VIABILIDADE MIOCARDICA 627,95 0,00 627,95 S N N
41101162 41101162 MAMA (unilaterial) 387,19 0,00 387,19 S N
41101170 41101170 ABDOME SUPERIOR (FIgado, pAncreas, baCo, rins, supra-renais,retroperitOnio) 480,71 0,00 480,71 S N
41101189 41101189 PELVE 482,53 0,00 482,53 S N
41101197 41101197 FETAL 407,55 0,00 407,55 S N
41101200 41101200 PENIS 381,19 0,00 381,19 S N
41101219 41101219 BOLSA ESCROTAL 381,19 0,00 381,19 S N
41101227 41101227 COLUNA CERVICAL- DORSAL- LOMBAR 475,45 0,00 475,45 S N S
41101235 41101235 FLUXO LIQUORICO (como complementar) 127,21 0,00 127,21 S N
41101243 41101243 PLEXO BRAQUIAL (desfiladeiro torAcico) ou LOMBOSSACRAL 488,19 0,00 488,19 S N
41101251 41101251 MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL 476,10 0,00 476,10 S N N
41101260 41101260 MAO 476,10 0,00 476,10 S N
41101278 41101278 BACIA (ARTICULACOES SACROILIACAS) 482,53 0,00 482,53 S N
41101286 41101286 COXA (unilateral) 476,10 0,00 476,10 S N
41101294 41101294 PERNA ( unilateral) 476,10 0,00 476,10 S N
41101308 41101308 PE ( / ANTEPE) 474,57 0,00 474,57 S N
41101316 41101316 ARTICULAR (por articulaCAo) 474,40 0,00 474,40 S N N
41101324 41101324 ANGIO-RM (CRANIO OU PESCOCO OU TORAX OU ABDOME SUP. OU PELVE (ARTERIAL OU VENOSA) 469,52 0,00 469,52 S N N
41101332 41101332 ANGIO-RM DE AORTA TORACICA 469,52 0,00 469,52 S N N
41101340 41101340 ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL 469,52 0,00 469,52 S N N
41101359 41101359 HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) 387,19 0,00 387,19 S N N
41101367 41101367 ENDOCAVITARIA (endoretal ou endovaginal) 476,10 0,00 476,10 S N
41102010 41102010 ARTRO-RESSONANCIA MAGNETICA - POR ARTICULACAO (INCLUI PUNCAO ARTICULAR) 474,40 0,00 474,40 S N N
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PACOTE AMBULATORIAL
TISIOPNEUMOLOGIA

20104235 20104235 TERAPIA INALATORIA - POR NEBULIZACAO 3,60 0,00 3,60 S N
40105016 40105016 DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAXIMAS 12,00 12,00 N N N
40105024 40105024 DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUICAO DE GASES 35,00 35,00 N N N
40105032 40105032 DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA 35,00 35,00 N N N
40105040 40105040 MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE CARBONO 35,00 35,00 N N N
40105075 40105075 PROVA DE FUNCAO PULMONAR VENTILATORIA (ESPIROMETRIA) 45,00 45,00 N N N
40105083 40105083 RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR OSCILOMETRIA 36,00 36,00 N N N
40105091 40105091 RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR PLETISMOGRAFIA 36,00 36,00 N N N
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

41001010 41001010 CRANIO OU ORBITAS OU SELA TURSICA 200,25 0,00 200,25 S N N
41001028 41001028 MASTOIDES OU ORELHAS 248,32 0,00 248,32 S N N
41001036 41001036 FACE OU SEIOS DA FACE 200,25 0,00 200,25 S N N
41001044 41001044 ARTICULACOES TEMPOROMANDIBULARES 236,25 0,00 236,25 N N S
41001052 41001052 DENTAL (DENTASCAN) 145,00 0,00 145,00 S N N
41001060 41001060 PESCOCO (PARTES MOLES-LARINGE-TIREOIDE -FARINGE) 260,90 0,00 260,90 S N N
41001079 41001079 TORAX 248,32 0,00 248,32 S N N
41001087 41001087 CORACAO - p/ avaliaCAo do escore de cAlcio coronariano 254,10 0,00 254,10 S N
41001095 41001095 ABDOME TOTAL (abdome superior, pelve e retroperitOnio) 345,65 0,00 345,65 S N N
41001109 41001109 ABDOME SUPERIOR 245,75 0,00 245,75 S N
41001117 41001117 PELVE OU BACIA 260,90 0,00 260,90 S N N
41001125 41001125 COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR (atE 3 segmentos) 236,87 0,00 236,87 S N N
41001133 41001133 COLUNA - Segmento adicional 46,54 0,00 46,54 S N N
41001141 41001141 ARTICULACAO (Esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho sacroilIacas ou coxofemoral ou joelho ou pE) - 235,75 0,00 235,75 S N S
unilateral
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PACOTE AMBULATORIAL
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

41001150 41001150 SEGMENTOS APENDICULARES (BRACOS-ANTEBRACOS, COXAS, PERNAS, MAOS E PES) 260,90 0,00 260,90 S N N
41001168 41001168 ANGIOTOMOGRAFIA (crAnio, pescoCo,tOrax, abdomen superior ou pelve) ARTERIAL OU VENOSA 249,05 0,00 249,05 S N N
41001176 41001176 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORACICA 249,05 0,00 249,05 S N N
41001184 41001184 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL(TORACO-ABDOMINAL) 249,05 0,00 249,05 S N N
41001192 41001192 ESCANOMETRIA DIGITAL 74,77 0,00 74,77 S N
41002016 41002016 TOMOMIELOGRAFIA (ATE 3 SEGMENTOS) ACRESCENTAR TC DE COLUNA 25,60 0,00 25,60 S N N
41002024 41002024 PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA P/ TC (acrescentar o exame de base) 86,50 0,00 86,50 S N N
41002032 41002032 DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA P/ TC (acrescentar o exame de base) 86,50 0,00 86,50 S N N
41003011 41003011 CONTRASTE IONICO - POR ML 0,44 0,00 0,44 N N N
41003021 41003021 CONTRASTE MEIO NAO IONICO - POR ML 1,10 0,00 1,10 N N
41003032 41003032 MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM 9,80 0,00 9,80 N N
ULTRASSOM

40901017 40901017 GLOBO OCULAR BILATERAL 48,02 0,00 48,02 S N
40901025 40901025 GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL 84,67 0,00 84,67 S N
40901033 40901033 GLANDULAS SALIVARES (todas) 48,02 0,00 48,02 S N
40901041 40901041 TORACICO (EXTRACARDIACO) 29,86 0,00 29,86 N N
40901114 40901114 MAMAS 48,02 0,00 48,02 N N N
40901122 40901122 ABDOMEN TOTAL (inclui pelve) 101,26 0,00 101,26 S N N
40901130 40901130 ABDOMEN SUPERIOR (FIGADO, VIAS BILIARES - VESICULA-PANCREAS-BACO) 55,63 0,00 55,63 N N
40901149 40901149 RETROPERITONIO ( grandes vasos ou adrenais) 61,78 0,00 61,78 S N
40901158 40901158 APARELHO URINARIO (RINS, URETERES E BEXIGA) 47,17 0,00 47,17 N N N
40901173 40901173 ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS) 45,63 0,00 45,63 N N
40901181 40901181 ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, UTERO, OVARIO E ANEXOS) 45,63 0,00 45,63 N N N
40901190 40901190 DERMATOLOGICO - PELE E SUBCUTANEO 37,57 0,00 37,57 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
ULTRASSOM

40901203 40901203 ORGAOS SUPERFICIAIS (TIREOIDE, ESCROTO, PENIS OU CRANIO) 43,95 0,00 43,95 S N N
40901211 40901211 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL ou AXILAS ou MUSCULO ou TENDAO) 43,95 0,00 43,95 N N N
40901220 40901220 ARTICULAR (POR ARTICULACAO) 48,02 0,00 48,02 N N N
40901238 40901238 OBSTETRICA 33,91 0,00 33,91 S N N
40901246 40901246 OBSTETRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO 70,20 0,00 70,20 S N
40901254 40901254 OBSTETRICA: COM TRANSLUCENCIA NUCAL 70,38 0,00 70,38 S N
40901262 40901262 OBSTETRICA MORFOLOGICA 70,78 0,00 70,78 S N
40901270 40901270 OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA (cada feto) 24,66 0,00 24,66 S N S
40901289 40901289 OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA C/ DOPPLER COLORIDO(cada feto) 41,71 0,00 41,71 S N S
40901297 40901297 OBSTETRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) 62,00 0,00 62,00 S N N
40901300 40901300 TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) 48,00 0,00 48,00 N N N
40901319 40901319 TRANSVAGINAL P/ CONTROLE DE OVULACAO (3 ou mais exames) (inclui abdome inf. feminino_) 110,43 0,00 110,43 S N
40901327 40901327 HISTEROSSONOGRAFIA 115,63 0,00 115,63 S N
40901335 40901335 PROSTATA - TRANSRETAL (inclui abdome inferior masculino) 68,00 0,00 68,00 S N
40901336 40901336 TRANSRETAL (inclui abdome inferior) 68,00 0,00 68,00 N N N
40901351 40901351 DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA 68,00 0,00 68,00 S N N
40901360 40901360 DOPPLER COLORIDO DE CAROTIDAS - BILATERAL 120,50 0,00 120,50 S N N
40901362 40901362 DOPPLER COLORIDO VERTEBRAL - BILATERAL 91,20 0,00 91,20 N N N
40901378 40901378 DOPPLER COLORIDO VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL(SUBCLAVIAS E JUGULARES) 91,20 0,00 91,20 N N S
40901386 40901386 DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISOLADA 91,20 0,00 91,20 S N
40901394 40901394 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTERIAS RENAIS 91,20 0,00 91,20 S N N
40901408 40901408 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILIACAS 91,20 0,00 91,20 S N N
40901416 40901416 DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS VISCERAIS (MESENTERICAS SUP - INFERIOR E TRONCO CELIACO) 91,20 0,00 91,20 S N N
40901424 40901424 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA 91,20 0,00 91,20 S N N
40901432 40901432 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR 91,20 0,00 91,20 S N N
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PACOTE AMBULATORIAL
ULTRASSOM

40901440 40901440 DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FARMACO-INDUCAO (INCLUI MEDICACAO) 144,58 0,00 144,58 S N N
40901459 40901459 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR-UNILATERAL 91,20 0,00 91,20 S N S
40901467 40901467 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEBRO SUPERIOR-UNILATERAL 91,20 0,00 91,20 N N S
40901475 40901475 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR-UNILATERAL 91,20 0,00 91,20 S N S
40901483 40901483 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR-UNILATERAL 91,20 0,00 91,20 N N S
40901505 40901505 OBSTETRICA: COM PERFIL BIOFISICO FETAL 59,10 0,00 59,10 S N N
40901513 40901513 DOPPLER COLORIDO ARTERIAS PENIANAS(SEM FARMACO INDUCAO) 70,20 0,00 70,20 N N S
40902013 40902013 OBSTETRICA: COM AMNIOCENTESE 71,70 0,00 71,70 S N
40902021 40902021 OBSTETRICA 1º TRIMESTRE COM PUNCAO: BIOPSIA OU ASPIRATIVA 114,40 0,00 114,40 S N
40902030 40902030 PROSTATA TRANSRETAL C/ BIOPSIA - (atE 8 fragmentos) 113,27 0,00 113,27 S N
40902048 40902048 PROSTATA TRANSRETAL C/ BIOPSIA - (mais 8 fragmentos) 131,58 0,00 131,58 S N
40902056 40902056 INTRA-OPERATORIO 98,55 0,00 98,55 S N
40902099 40902099 PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA POR US (acrescentar o exame de base) 86,50 0,00 86,50 S N
40902102 40902102 PUNCAO VASCULAR ORIENTADA POR US (acrescentar o exame de base) 86,50 0,00 86,50 S N
40902110 40902110 DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR US (acrescentar o exame de base) 86,50 0,00 86,50 S N
40902129 40902129 REDUCAO DE INVAGINACAO INTESTINAL P/ ENEMA ORIENTADA POR US 86,50 0,00 86,50 S N
93491201 93491201 KIT CANULA PARA BIOPSIAS DE TECIDOS MOLES/ORGAOS(RINS,PROSTATA,MAMA,FIGADO) 90,84 0,00 90,84 N N N
UROLOGIA

20104044 20104044 MASSAGEM PROSTATICA 12,00 12,00 N N N
20104049 20104049 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR 42,80 12,00 54,80 N N N
20104057 20104057 CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL 42,80 30,00 72,80 S N N
20104111 20104111 DILATACAO URETRAL (SESSAO) 54,80 24,00 78,80 S N N
20104154 20104154 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL 54,80 12,00 66,80 N N N
20204043 20204043 PRIAPISMO - TRATAMENTO NAO CIRURGICO 22,80 33,00 55,80 N N
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PACOTE AMBULATORIAL
UROLOGIA

31101240 31101240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO 152,90 376,80 529,70 S S N
31101259 31101259 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO REAPLICACOES 152,90 192,45 345,35 S S N
31101402 31101402 PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA 68,38 63,30 131,68 S S N
31102026 31102026 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETER UNILATERAL 326,74 90,00 416,74 S S N
31102034 31102034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 42,80 63,30 106,10 S N N
31102051 31102051 COLOCACAO DE CATETER DUPLO J 73,38 142,00 215,38 S S N
31102085 31102085 DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL 42,80 30,00 72,80 S N N
31102131 31102131 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL 326,74 79,95 406,69 S S N
31102310 31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO 152,90 352,80 505,70 S S N
31102328 31102328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO REAPLICACOES 152,90 192,45 345,35 S S N
31103030 31103030 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA 78,38 115,00 193,38 S S N
31103103 31103103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSAO 152,90 292,80 445,70 S S N
31103111 31103111 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - ACOMPANHAMENTO REAPLICACOES 152,90 260,00 412,90 S S N
31103197 31103197 CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER 42,80 36,00 78,80 S N N
31103235 31103235 CORPO ESTRANHO - EXTRACAO ENDOSCOPICA 73,38 114,00 187,38 S S N
31103405 31103405 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL 42,80 24,00 66,80 N N N
31103472 31103472 RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J 73,38 114,00 187,38 S S N
31104010 31104010 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO 53,80 50,25 104,05 N S N
31104029 31104029 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETRA 78,38 86,25 164,63 N S N
31104037 31104037 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO CIRURGICA 78,38 86,25 164,63 S S N
31104045 31104045 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO ENDOSCOPICA 78,38 86,25 164,63 S S N
31104142 31104142 MEATOTOMIA URETRAL 53,80 50,25 104,05 S S N
31104169 31104169 RESSECCAO DE CARUNCULA 78,38 86,25 164,63 S S N
31201032 31201032 BIOPSIA PROSTATICA - ATE 8 FRAGMENTOS 78,38 114,00 192,38 N S N
31201040 31201040 BIOPSIA PROSTATICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS 78,38 144,00 222,38 N S N
Página 80 13/10/2011
PACOTE AMBULATORIAL
UROLOGIA

31202012 31202012 BIOPSIA ESCROTAL 37,80 20,00 57,80 N N N
31202020 31202020 DRENAGEM DE ABSCESSO DE BOLSA ESCROTAL 37,80 33,00 70,80 N N N
31202047 31202047 EXERESE DE CISTO ESCROTAL 37,80 33,00 70,80 S N N
31203027 31203027 BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO 47,80 88,80 136,60 N N N
31204015 31204015 BIOPSIA DE EPIDIDIMO 37,80 31,20 69,00 N N N
31204023 31204023 DRENAGEM DE ABSCESSO DE EPIDIDIMO 37,80 31,20 69,00 N N N
31204066 31204066 EXERESE DE CISTO UNILATERAL 47,80 99,50 147,30 S S N
31205046 31205046 VASECTOMIA UNILATERAL 135,38 99,50 234,88 N S N
31206034 31206034 BIOPSIA PENIANA 37,80 24,00 61,80 N N N
31206050 31206050 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS DO PENIS (GR.ATE 5 LESOES) 28,80 28,80 57,60 S N N
31206212 31206212 PLASTICA DO FREIO BALANO-PREPUCIAL 81,58 79,44 161,02 S S N
31206220 31206220 POSTECTOMIA 135,38 138,00 273,38 S S N
31206221 31206221 POSTECTOMIA PEDIATRICO 236,88 138,00 374,88 S S N
40201066 40201066 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 42,80 30,00 72,80 N N N
40201279 40201279 URETEROSCOPIA 42,80 48,00 90,80 S N N
41301145 41301145 ERECAO FARMACO-INDUZIDA 53,38 12,80 66,18 N N N
41301285 41301285 PENIOSCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) 22,80 16,05 38,85 N N N
41301340 41301340 URODINAMICA COMPLETA 42,80 96,00 138,80 S S N
41301358 41301358 UROFLUXOMETRIA 0,00 29,00 29,00 N N N
41501020 41501020 CAVERNOSOMETRIA 22,80 24,00 46,80 N N N
41501039 41501039 CAVERNOSOMETRIA POR BOMBA DE ERECAO 0,00 24,00 24,00 N N N
41501047 41501047 DOPPLERMETRIA DOS CORDOES ESPERMATICOS 14,40 14,40 S N N
93311036 93311036 CATETER DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) 276,00 0,00 276,00 S N N
Página 81 13/10/2011

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TABELA PACOTE AMBULATORIAL/HOSPITALAR - IPSEMG/2011

Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição SH SP Total(R$) Control Anest Urgen

20103801 20103801 ESTUDO CITO-ALERGOLOGICO (ECA) 6,00 6,00 S N

20103812 20103812 ESPIROMETRIA SIMPLES (ES) 16,08 16,08 S N

20103820 20103820 HIPOSSENSIBILIZACAO C/ PRODUTOS AUTOGENOS - 30 DIAS- 10 APLICACOES 9,60 9,60 S N

20103834 20103834 HIPOSSENSIBILIZACAO ESPECIFICA - 30 DIAS - 10 APLICACOES 9,60 9,60 S N

20103843 20103843 HIPOSSENSIBILIZACAO INESPECIFICA - 30 DIAS - 10 APLICACOES 9,60 9,60 S N

20104138 20104138 IMUNOTERAPIA ESPECIFICA - 30 DIAS ( IE) 21,00 21,00 S N

20104146 20104146 IMUNOTERAPIA INESPECIFICA - 30 DIAS ( II) 21,00 21,00 S N

41401107 41401107 TESTE DE BRONCOPROVOCACAO 13,30 13,30 S N N

41401360 41401360 TESTES CUTANEO-ALERGICOS P/ ALERGENOS DA POEIRA (TCAP) 13,30 13,30 S N

41401379 41401379 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA ALIMENTOS (TCAAL) 13,30 13,30 S N

41401387 41401387 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA FUNGOS (TCAP) 13,30 13,30 S N

41401425 41401425 TESTE DE CONTATO (ATE 30 SUBSTANCIAS) 17,22 17,22 S N

41401602 41401602 PROVA DE BRONCOPROVOCACAO (PB) 21,00 21,00 S N

41401610 41401610 PROVAS DE PRAUSNITZ-KUSTNER - PROVA 13,30 13,30 S N

Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição SH SP Total(R$) Control Anest Urgen

41401632 41401632 TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 13,30 13,30 S N

41401640 41401640 TESTES IMUNO-ALERGICOS "IN VITRO" 23,40 23,40 S N

ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA II

Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição SH SP Total(R$) Control Anest Urgen

ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA II

Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição SH SP Total(R$) Control Anest Urgen

40601269 40601269 COLORACAO ESPECIAL POR COLORACAO 13,90 0,00 13,90 N N N

40601277 40601277 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM IMUNOFLUORESCENCIA 239,25 0,00 239,25 N N N

40601315 40601315 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS 175,80 0,00 175,80 N N N

Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição SH SP Total(R$) Control Anest Urgen

ANGIOLOGIA CIRURG. VASCULAR INSTRUMENTAL

Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição SH SP Total(R$) Control Anest Urgen

ANGIOLOGIA CIRURG. VASCULAR INSTRUMENTAL

Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição SH SP Total(R$) Control Anest Urgen

40104109 40104109 PLETISMOGRAFIA A AR EM DOIS MEMBROS 25,60 25,60 N N N

40104117 40104117 PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA (3 NOITES) 52,80 52,80 S N N

Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição SH SP Total(R$) Control Anest Urgen

20102038 20102038 MAPA - MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL 75,00 75,00 S N

20102046 20102046 MDPA - MONITORIZACAO DOMICILIAR DE PRESSAO ARTERIAL 75,00 75,00 S N

20102062 20102062 MONITOR DE EVENTOS SINTOMATICOS P/ 15 A 30 DIAS (LOOPER) 300,00 300,00 S N

40101010 40101010 ELETROCARDIOGRAMA - ECG 13,50 0,00 13,50 N N N

Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição SH SP Total(R$) Control Anest Urgen

40101045 40101045 TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO 60,00 60,00 S N N

40101053 40101053 VARIABILIDADE DE R-R 13,91 13,91 N N N

40901092 40901092 ECODOPPLER TRANSESOFAGICO (INCLUI TRANSTORACICO) 250,00 0,00 250,00 S N N

40901106 40901106 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO A CORES 120,50 0,00 120,50 N N N

41401115 41401115 TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS 20,00 20,00 S N

41401506 41401506 TILT TESTE (TESTE DE INCLINACAO) 150,60 150,60 S N

Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição SH SP Total(R$) Control Anest Urgen

20104090 20104090 CURATIVO DE EXTREMIDADES 12,00 9,60 21,60 N N N

20104103 20104103 CURATIVO SEM ANESTESIA 6,50 6,50 N N N

30101018 30101018 ABRASAO CIRURGICA (POR SESSAO) 42,80 60,00 102,80 S S N

30101085 30101085 BIOPSIA DE UNHA 34,80 24,00 58,80 S N N

30101115 30101115 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIAO) 42,80 45,00 87,80 S S N

30101131 30101131 COLETA DE RASPADO DERMICO PARA BACILOSCOPIA 5,00 5,00 S N N

Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição SH SP Total(R$) Control Anest Urgen

30101263 30101263 DERMOABRASAO DE LESOES CUTANEAS 34,80 50,00 84,80 N N N

30101352 30101352 EPILACAO POR ELETROLISE - POR SESSAO 15,00 15,00 N N N

30101484 30101484 EXERESE DE UNHA 32,80 24,00 56,80 S N S

30101638 30101638 INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO 42,80 41,00 83,80 N N N

30101670 30101670 PLASTICA EM Z OU W (PERICIA) 73,38 100,00 173,38 S S N

Cód. SAE Cód. IPSEMG Descrição SH SP Total(R$) Control Anest Urgen

30201012 30201012 BIOPSIA 37,80 25,00 62,80 N S N

30201055 30201055 EXCISAO EM CUNHA 73,38 60,00 133,38 N S N

30201063 30201063 FRENOTOMIA LABIAL 37,80 48,00 85,80 S S N

30202027 30202027 BIOPSIA 37,80 25,00 62,80 N N N