Université d’Etat de Médecine et Pharmacie ,,Nicolae Testemițanu’’

Le Département de Pediatrie
Le Chef du Département : dr.hab.méd., Professeur universitaire Ninel Revenco

Dossier pédiatrique

Le patient : Bradu Vladimir Andrei

Le diagnostic clinique principal- Trouble du rythme combiné.

Bradycardie sinusal. Extrasystolie supraventriculaire unique.

Le diagnostic clinique secondaire- Insuffisance cardiaque CF I

après NYHA.

Pris en charge : 19.09.2018-23.09.2018

La coordonnatrice de la groupe : Prof.Univ., Maître de conférences :

Stamati Adela
L’étudiant examiné : Covtun Anna
Groupe 1410, V- ième année,
Faculté Médecine Générale

Chișinău, 2018
 1. Données génerales

A. Donnes de passeport :
1. Nom, prénom-Bradu Vladimir Andrei
2. Date de naissance-27.11.2002, 15 ans
3. Lieu de naissance-Căușeni, Ucrainca
4. Résidence- Căușeni, Ucrainca
5. Occupation- élève
6. Date d’hospitalisation-18.09.2018

B. Diagnostic
1. A l’envoie- Bradycardie sans spécification
2. A l’hospitalisation- Bradycardie sans spécification
3. Le diagnostic clinique principal- Trouble du rythme combiné.
Bradycardie sinusal. Extrasystolie supraventriculaire unique.
Le diagnostic clinique secondaire- Insuffisance cardiaque CF I après
NYHA.

2. Anamnèse

A. Les plaints de malade à l’hospitalisation

Le patient se plaint de maux de tête, fatigue, asthénie, arthralgie, douleur dans la
région du coeur qui survient parfois pendant l'effort, disparaît au repos,
palpitations, irritabilité.

B. L’ anamnèse de la maladie
Le trouble du rythme a été détecté lors de l'examen médical au commissariat
militaire.Le patient est hospitalisé dans le département de cardiologie pour
l'enquête, le diagnostic et traitement.

C. L’ anamnèse de la vie

Le patient affirme que le développement physique et neuropsychique a été

harmonieux.
Vaccination selon le calendrier national.

D. L’ anamnèse allergologique
L’ anamnèse allergologique pas agravée.

E. Les antécédents morbides, l’ anamnèse familiale et héréditaire

L’ anamnèse familiale et héréditaire pas agravée.
 3. L’ état présent du malade

A. L’inspection générale
 L’ état générale gravité moyenne.
 La conscience est claire.
 L’atitude du malade est active.
 La face sans dysmorphismes faciaux.
 Le type constitutionnel est normosténique. La taille 172 cm- percentile
75 , le poids 60 kg- percentile 75. IMC= 20,3- poids normal. Le
développement physique correspond a son age.
 La peau est pale, humide et elastique. Des lésions de la peau ne
s’attendent pas.
 Le tissu adipeux sous-cutané est bien développé. Les ganglions
lymphatiques ne se détéctent pas.
 La tête est proportionnelle et n'a pas de points douloureaux à la
palpation. Lors de l'inspection des vaisseaux sanguins dans le cou n'ont
été détectés aucune dysplasie artérielle, aucune turgescence ni
dilatation des veines jugulaires.
 Les muscles sont bien développés. Les os n'ont pas de points de
douleur à la palpation, les articulations n'ont pas de configuration
modifiée.
 La pilosité est présente, les signes de développement sexuele
secondaire sont présentes.

B. Le système respiratoire
 Les plaintes sont absentes.
 L'inspection: les deux ailes nasales participent à la respiration . La
voix: inchangé. La cage thoracique: lors de l'inspection du malade, il a
été constaté que la forme de la cage thoracique est normosténique. Les
fossiles supra- et infraclaviculaires sont uniformes. Les deux
hémothorax participent pleinement et également à l'acte de respiration.
Le type de respiration: thoracique. L'amplitude, le rythme correspond
au développement physique du patient, la fréquence est de 20 resp /
min. Le périmètre de la cage thoracique, aussi bien en repos qu'en
inspiration et en expiration maximale, correspond aux limites normales
ainsi qu'à l'excursion de la cage thoracique.
 La palpation: l'élasticité de la poitrine est conservée. Les vibrations
vocales sont uniformes dans les zones symétriques du thorax de faible
intensité. Le son est clairement transmis sans changements
pathologiques. moins de points absents.
 La percussion: Son de poumon est clair.
1. La hauteur du sommet des poumons :
a. Droit antérieur: 3 cm supérieur à la clavicule
b. Gauche antérieur: 3 cm supérieur à la clavicule
 c. Droit postérieur : Procesus spinosus C 7
d. Gauche postérieur: Procesus spinosus C 7
2. Détermination des limites inférieures pulmonaires sur les lignes
topographiques classiques:
Droite : a) parastenale- Espace intercostal 5. - Médioclaviculaire Le bord
supérieur de la côte 6 . Axillaire antérieure –le bord supérieur de la côte 7.
Axillaire moyen- le bord supérieur de la côte 8. Axillaire postérieur- le bord
supérieur de la côte 9 . Scapuilaire- le bord supérieur de la côte 10.
Paravetebrale- vertèbre T 11 .
Gauche : Axillaire antérieure –le bord supérieur de la côte 7. Axillaire moyen-
le bord supérieur de la côte 8. Axillaire postérieur- le bord supérieur de la côte
9. Scapuilaire- le bord supérieur de la côte 10. Paravetebrale- vertèbre T 11 .

 L' auscultation: le murmure vésiculaire est déterminé. Le bruit de

respiration supplémentaire: absent.

C. Le système cardio-vasculaire
 Les plaintes douleur dans la région du coeur qui survient parfois
pendant l'effort, disparaît au repos, palpitations.
 L'inspection: Le choc apexien ne se voit pas dans l'espace V
intercostal gauche. Le choc cardiaque est absent dans l'espace IV du
parasternal gauche. Impulsions pathologiques n'ont pas été détectées.
 La palpation: Le choc de l'apex est déterminé dans l'espace
intercostal V, 1,5 cm médial de la ligne médioclaviculaire gauche. Il
comprend une surface d'environ 2 cm. L' amplitude est haute, la force
est augmenté. Les contractions de choc de l'apex sont synchrones avec
celles de l'impulsion radiale.
 La percussion: la limite droite -du côté droit du sternum de 1 cm ,
espace intercostal 4. La limite gauche- de 1,5 cm médiale de la ligne
medio claviculaire gauche, l'espace intercostal 5. La limite supérieure
à un centimètre du sternum au niveau du bord inférieur de la côte 3 .
La largeur du pédicule vasculaire dans l'espace II: 4 cm.
 L' auscultation: Les bruits I, II dans les points d'auscultation mitrale,
aortique, pulmonaire, tricuspide Botkin-Erb sont arythmiques, rares.
Les souffles ne sont pas dépistés. FCC= 53.
 L' examen de vaisseaux: les vaisseaux sont élastiques a la palpation .
 Le pouls: simétrique, plenitude moyenne. La fréquence est de 53
/minute.
 La pression artérielle: main droite- 105/55 mm Hg, main gauche-
110/60 mmHg .

D. Le système gastro-intestinale
 Les plaintes sont absentes.
  L'inspection: les lèvres propres et sèches, la muqueuse buccale- la
présence de stomatite . Langue: rose, humide, sans dépôts. Voile
palatinaté: rose. L'abdomen: participe à la respiration.
 La palpation: Abdomen mou, sans douleur, aucun signe d'irritation
péritonéale.
 La percussion: son tympanique.
 L' auscultation: les sons du péristaltisme intestinal.

E. Le système urinaire
 Les plaintes sont absentes.
 L'inspection: absence d'œdème.
 La palpation: Les reins ne sont pas palpable. Palpation de la vessie
sans modifications pathologiques.
 La percussion: Le signe du tapotement lombaire Giordano-negative.
 Les mictions sont libres, sans douleurs.

F. Le système endocrinien
 Les plaintes sont absentes.
 L'inspection: le tissu adipeux cellulaire est bien développé. La pilosité
est présente, les signes de développement sexuele secondaire sont
présentes, correspond à l'âge.
 La palpation: La glande thyroïde est indolore, consistance élastique,
mobile.

G. Le système nerveux
 Conscience claire, est orientée dans le temps et l'espace, répondre
adéquatement aux questions.
 Aucun trouble neurologique ni neuropsychologique ne se présente,
aucun réflexe pathologique, aucun trouble sensoriel n'a été détecté.
 Le patient ne présante pas des troubles auditifs ou olfactifs.
 Les signes méningiens sont absentes.

4. Diagnostic préventif

Selon :
 Les données de l' anamnèse: Le patient se plaint de maux de tête,
fatigue, asthénie, arthralgie, douleur dans la région du coeur qui
survient parfois pendant l'effort, disparaît au repos, palpitations.
 Les données de l' examen objectif: a l' inspection du système cardio-
vasculaire:
l' auscultation: Les bruits I, II dans les points d'auscultation mitrale,
aortique, pulmonaire, tricuspide Botkin-Erb sont arythmiques, rares,
souffles absents. FCC=53. Le pouls: simétrique, plenitude moyenne. La
fréquence est de 53 /minute. Les souffles ne sont pas dépistés.
On peut supposer le diagnostic de : Trouble du rythme. Bradycardie sinusal.
Complication : Insuffisance cardiaque CF I d’après NYHA.

5. Le plan des examens paracliniques du malade et les

résultats des investigations

Le plan :
1. Analyse générale du sang
2. Analyse biochimique du sang
3. ECG
4. Echocardiographie M, 2D, Doppler

Les résultats

1. Analyse générale du sang

Hb-136g / l (norme120.0-140.0 g / l)
Eritrocyte 4,5* 〖10 ^ 12 / l (norme 3.9-4.7 * 10 ^ 12 / l)
Leucocytes -6.1 * 〖10 ^ 9 / l (norme 4.0-9.0 * 〖10 ^ 9 / l)
Neutrophiles non segmentés 6% (norme 1-6%)
Neutrophiles segmentés 68% (norme 47-72%)
Eosiniphils 4% (norme 0.5-5%)
Lymphocytes 20 % (norme 19-37%)
Monocyte 4% (norme 3-11%)
VSH 5 mm / h (norme 2-15 mm / h)

Conclusion - sans changements pathologiques.

2. Analyse biochimique du sang

Urée – 4.6 mmol / l (2,5-8,3 mmol / l standard)
Créatinine - 73,0 mmol / l (norme 44-100 μmol / l)
ALAT – 14.80 u / l (norme 0-42 u / l)
ASAT-22.90 u / l (norme 0-37u / l)
Créatinkinase totale -308 u / l (norme 0-170 u / l)
Créatinkinase-MB-30.30 u / l (norme 0-24 u / l)
Calcium – 2.55 mmol/ l (norme 2.2-2.85 mmol/ l)
Fer – 23.77 mmol/ l (norme 5.83-34.5 mmol/ l)
Sodium -145 mmol/ l (norme 136-148 mmol/ l)
Potassium - 5.25mmol/l (norme 3.5-5.3 mmol/l)

Conclusion – l'augmentation du niveau de créatinkinase et créatinkinase-MB

indique un dommages au niveau du myocarde.
 3. ECG
Description- RR=33 ms, FCC moyenne = 53 / min, PR= 146ms, QRS= 88ms,
QT/ QT c =382/365 ms. L'axe électrique du cœur vertical.
Conclusion – Bradycardie sinusale. Extrasystolie supraventriculaire unique.

4. Echocardiographie
Description- Aorte ascendante = 32 mm, oreillette gauche = 33 mm, oreillette
droite = 37-39 mm, ventricule droit = 14 mm, volume télédiastolique ventriculaire
gauche = 103 ml, volume télésistolique ventriculaire gauche = 27 ml, fraction
d'éjection ventriculaire gauche = 73% . La fonction de contraction du myocarde
ventriculaire gauche n'est pas affectée. Valve aortique intacte, amplitude
d'ouverture de 21 mm. Les valves mitrale, tricuspide, pulmonaire intactes. La
pression artérielle pulmonaire = 22 mmHg.

Conclusion – les cavités du coeur ne sont pas dilatées. La fonction de la pompe

myocardique du ventricule gauche dans les limites de la norme. Insuffisance de la
valve tricuspide gr 1.

6.Diagnostic clinique

Positif : d' après les résultats obtenues

 Les données de l' anamnèse: Le patient se plaint de maux de tête,

fatigue, asthénie, arthralgie, douleur dans la région du coeur qui
survient parfois pendant l'effort, disparaît au repos, palpitations.
 Les données de l' examen objectif: a l' inspection du système cardio-
vasculaire:l' auscultation: Les bruits I, II dans les points d'auscultation
mitrale, aortique, pulmonaire, tricuspide Botkin-Erb sont arythmiques,
rares. FCC=53. Le pouls: simétrique, plenitude moyenne. La fréquence
est de 53 /minute. Les souffles ne sont pas dépistés.
 Aux examens paracliniques : Analyse biochimique du sang-
l'augmentation du niveau de créatinekinase et créatinekinase-MB
indique un dommages au niveau du myocarde. ECG- Bradycardie
sinusale. Extrasystolie supraventriculaire. L'axe électrique du cœur
vertical. Echocardiographie- les cavités du coeur ne sont pas dilatées.
La fonction de la pompe myocardique du ventricule gauche dans les
limites de la norme. Insuffisance de la valve tricuspide gr 1.

On peut établir le diagnostic clinique principal- Trouble du rythme combiné.

Bradycardie sinusal. Extrasystolie supraventriculaire unique.
Le diagnostic clinique secondaire- Insuffisance cardiaque CF I après NYHA.
 6. Diagnostic différentiel :

Critères Bradycardie Bloc auriculo-ventriculaire Syndrome

sinusal tachycardie-
bradycardie
Les n'entraînent aucun Asymptomatique ou: malaises  Une asthénie .
symptômes symptôme visible (lipothymies), une faiblesse, une Des palpitations.
et ressenti sensation de malaise, un  Une torpeur.
essoufflement pouvant aller
jusqu'à un tableau d'insuffisance
cardiaque
ECG le rythme BAV du 1er degré : un fréquence cardiaque
cardiaque est allongement constant de l'espace en alternance : <60 /
inférieur à PR (supérieur à 200 ms) et une >100 bpm
60 battements par onde P toujours suivie d'un
minute. complexe QRS.
BAV du 2e degré :

 Mobitz 1 (ou de type

Lucciani-Wenkebach)
comportant un allongement
progressif de l'espace PR
jusqu'à ce qu'une onde P ne
soit pas suivie d'un
complexe QRS (« onde P
bloquée »).
 Mobitz 2 : blocage complet
et inopiné d'une onde P sans
allongement du PR, pouvant
survenir de manière aléatoire
ou régulière (un complexe
sur 2, 1 sur 3…).
BAV du 3e degré: toutes les
ondes P sont bloquées et les
complexes QRS proviennent
d'un foyer ectopique.
Le  n'est pas  n'est pas indiqué pour les  un stimulateur
traitement indiqué pour sujets asymptomatiques. cardiaque est
les sujets  atropine, implanté avant le
asymptomati  isoprénaline, début du
ques.  la mise en place d’un traitement
stimulateur médicamenteux
 L'atropine pe pour la
 ut entraîner tachyarythmie.
une
amélioration
temporaire
en attendant
 le traitement
étiologique.

8. L'étiologie et la pathogenie de la maladie

La bradycardie est un trouble du rythme cardiaque, qui décrit un rythme cardiaque
anormalement faible. Soit un rythme du cœur inférieur à 60 bpm.

Le cœur fonctionne grâce à un système musculaire et à un système électrique. La

conduction de signaux électriques, passant par les oreillettes (parties supérieures du
cœur) et par les ventricules (parties inférieures du cœur). Ces signaux électriques
permettent une contraction du muscle cardiaque, de façon régulière et coordonnée :
c'est le rythme cardiaque.

La bradycardie est un trouble du rythme cardiaque qui peut être liée à de multiples
causes divisées en deux catégories : cardiaques et non-cardiaques.
Les causes non-cardiaques sont habituellement secondaires à l'usage de drogue ou
de médicaments (bêta-bloquant, digitalique, inhibiteur calcique bradycardisant
(vérapamil, amiodarone), à une endocrinopathie (hypothyroïdie), un déséquilibre
électrolytique (hypokaliémie, hyperkaliémie, acidose), des facteurs situationnels
tels un repos au lit prolongé, et des problèmes auto-immunitaires ou des troubles
des conduites alimentaires comme l'anorexie (avec hypotension, hypoglycémie et
troubles circulatoires).
Les causes cardiaques incluent une cardiopathie ischémique aiguë ou chronique,
une valvulopathie, une cardiopathie dégénérative, un malaise vagal, un bloc
auriculo-ventriculaire.
La sévérité de la bradycardie ainsi que le traitement médical associé dépendent
directement de la zone du cœur affectée. Dans la majorité des cas, une bradycardie
temporaire ne présente pas la nécessité d'une prise en charge rapide et immédiate.
En effet, un affaiblissement du rythme cardiaque peut se produire dans le cadre
d'un bon état de santé général, ou encore en réponse à un relaxation du corps.

9.Traitement
Régime alimentaire- Nr. 15.
 Vitamine C- par voie intraveineuse une fiole de 0,50 g/5 ml par jour. (la
stomatite, la fatigue peut être un signe de l'hypovitaminose de vitamine C).
Magne B6 – 1 tablette 3 fois / jour, pendant l' alimentation. (l’irritabilité,
anxiété légère, fatigue transitoire, palpitations indiquent une carence en
magnésium).

10.Evolution

21/09/2018

Patient est stable, actif. TA: 110/70 mm Hg, FR 20 par minute, pouls 60 b / min.

Plaints: maux de tête, faiblesse générale.

À l'examen objectif: peau pâle, élasticité et turgescence conservée, muqueuse

propre, rose.

Système respiratoire: murmure vésiculaire est déterminée.

Système cardiovasculaire: bruit cardiaque rythmique atténué. Absence d'œdème

périphérique.

Système digestif: appétit présent , palpation douce, indolente, absence de

changements pathologiques.

Système urinaire: absence de gonflement, palpation de la vessie sans modifications

pathologiques, signe Giordano-Pasternaţki-négatif. Diurèse adéquate.

24/09/2018

Patient est stable, actif. TA: 100/60 mm Hg, FR 19 par minute, pouls 70 b / min.

Plaints: maux de tête, faiblesse générale.

À l'examen objectif: peau pâle, élasticité et turgescence conservée, muqueuse

propre, rose.

Système respiratoire: murmure vésiculaire est déterminée.

Système cardiovasculaire: bruit cardiaque rythmique atténué. Absence d'œdème

périphérique.

Système digestif: appétit présent , palpation douce, indolente, absence de

changements pathologiques.
Système urinaire: absence de gonflement, palpation de la vessie sans modifications
pathologiques, signe Giordano-Pasternaţki-négatif. Diurèse adéquate.

11.Epicrisis

Le patient se plaint de maux de tête, fatigue, asthénie, arthralgie, douleur dans la

région du coeur qui survient parfois pendant l'effort, disparaît au repos,
palpitations, iritabilité.
Le trouble du rythme a été détecté lors de l'examen médical au commissariat
militaire.Le patient est hospitalisé dans le département de cardiologie pour
l'enquête et le diagnostic.

Les données de l' examen objectif: a l' inspection du système cardio-vasculaire:l'

auscultation: Les bruits I, II dans les points d'auscultation mitrale, aortique,
pulmonaire, tricuspide Botkin-Erb sont rythmiques, rares. Le pouls: simétrique,
plenitude moyenne. La fréquence est de 53 /minute. Les souffles ne sont pas
dépistés.
Aux examens paracliniques : Analyse biochimique du sang- l'augmentation du
niveau de créatinekinase et créatinekinase-MB indique un dommages au niveau du
myocarde. ECG- Bradycardie sinusale. Extrasystolie supraventriculaire. L'axe
électrique du cœur vertical. Echocardiographie- les cavités du coeur ne sont pas
dilatées. La fonction de la pompe myocardique du ventricule gauche dans les
limites de la norme. Insuffisance de la valve tricuspide gr 1.

A été établir le diagnostic clinique principal- Trouble du rythme combiné.

Bradycardie sinusal. Extrasystolie supraventriculaire unique.
Le diagnostic clinique secondaire- Insuffisance cardiaque CF I après NYHA.

Le traitement indiqué : Régime alimentaire- Nr. 15. Vitamine C- par voie

intraveineuse une fiole de 0,50 g/5 ml par jour. (la stomatite, la fatigue peut être
un signe de l'hypovitaminose de vitamine C). Magne B6 – 1 tablette 3 fois / jour,
pendant l' alimentation. (l’irritabilité, anxiété légère, fatigue transitoire,
palpitations indiquent une carence en magnésium).

12. Recommandations

1.faire du Holter ECG.

2.consultation répétée du cardiologue.

13.Le prognostique

Le prognostique pour la vie est favorable.