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LE CHOIX D ’UN VENTILATEUR D ’ANESTHESIE

LE CHOIX D ’UN VENTILATEUR D ’ANESTHESIE

Quel appareil ?

Aestiva
Kion Quels critères ?
Quel appareil ?

Que demander ?
Quels critères ?

Que demander ?

Julian Clarys
Anesthésie par inhalation : 200 ans d’histoire
§ * § §

1790 1845 1960 1990


N2 O Ether, chloroforme
Cyclopropane, Methoxyflurane
Halothane (1957)
Enflurane (1975)
Isoflurane (1984)
Desflurane (1993)
Sevoflurane (1995)
* http://www.histanestrea-france.org Gaz rares
§ Archives Drager Medical
1902 1990-2000 > 2000

1° « machine » permettant
Nouveaux modes Ventilatoires:
le dosage de l'oxygène,
de l'éther et du chloroforme « Volumétriques / Barométriques »
« Contrôlés / Partielles »
Un mode Ventilatoire:
Ventilation « Volume Contrôlé »
manuelle
Station s’anesthésie Cabine de pilotage
en 2003

Monitorage de
Monitorage
la ventilation
cardiovasculaire

Réglages de la ventilation
Contrôle de
et de l’administration des gaz
l’administration
intraveineuse
Perspectives d’avenir…
Circuit de ventilation en anesthésie
Aujourd’hui : Demain :

Circuit manuel :
(Jackson-Rees...)
L’addition des
trois !!!

Circuit semi-fermé
(Cato, Julian…)

Circuit fermé
strict (Physio Flex)
La FA contrôle les effets

• CAM : 50% de chance de ne pas bouger à


l’incision (Eger, 1964)
– ISO : 1.2%, DES 6%, SEVO 2%, en O2 pur
• CAM 95 : ~ 1.2 CAM
• CAMHémodyn : 1.3 – 1.5 CAM
• CAM réveil ~ 0.3 CAM
La FA nécessaire dépend des interactions
+++
Sevoflurane concentration (%)
4.0
- MAC-BAR
- MAC
3.0 MAC-awake
- MAC-BAR + N2O
-
2.0
-
-0 2 4 6 8
1.0
Fentanyl concentration (ng/ml)
-
Katoh & col, Anesthesiology 1998
-
Éléments déterminants de la FA ?
TRV (Viscères)
Poumons
Muscles
respirateur
FA
FI

s Tissus graisseux
Débit cardiaque
Évaporateur
Vmin
calibré
En circuit fermé, c’est plus
complexe !

respirateur

FI FA

s
D.G.F. D.C.
Vmin
FD
oooooooo
oooooooo
oooooooo
ooooooo

Absorbeur Evaporateu
de CO2 r
calibré
Comment augmenter FA ?

respirateur

FI FA

 D.G.F.
 FD
oooooo
oo FD  Vmin?
oooooo
oo
oooooo
oo
oooooo
o
Le choix de la FA est un choix stratégique
- Propriétés
pharmacologiques
Excès - Délai d’action
d’hypnotique - Délai de réveil
MAC halogéné

Synergie
maximale
Excès de
morphinique

concentration de morphinique
Augmenter manuellement la FA?
 Vmin? CA = s.FA
CA = Ci.(1-e )
-t/
PV = nRT

FA = [FI-FA) t.Vmin/CRF]


– Joue surtout sur FA/FI + [V.FI. t/CRF]
- [QC. s(Fa-Fv). t/CRF]

 D.G.F. et FD  Fcible? Qtis(FA-Ftis).s.t =


FTIS.VTIS.TIS
………………………
– Logique (FD FI) ????????????

– Cher
– Polluant
 FD seule ?
– FD  Fcible : long +++
– FD >> F cible :
• Risque de surdosage
• Comment quantifier?
Solution : L’Anesthésie à Objectif de
FA

respirateur

FI FA

agent
oooooo
oo
oooooo
oo
FD
oooooo
oo
oooooo
o
Cible 1 CAM : comment y parvenir ?
Halothane
8L/min, 1 CAM, adapté à 0.75 CAM
100 100
90
Isoflurane
1L/min, 1 CAM 90
Sevoflurane
80 Desflurane 80
70 70
60 60
fraction de MAC (%)

fraction de MAC (%)


50 50
40 Halothane
40
30 Isoflurane
30
Sevoflurane
20
20 Desflurane
10 temps (min) 10 temps (min)
0
0
0 10 20 30 40 50 60
0 10 20 30 40 50 60

100 1L/min, 3 CAM, adapté à 1 CAM


90

80
Consommation relative de
70 desflurane selon les 3
60 modalités :
fraction de MAC (%)

50

40 Halothane
2) 100%
30
Isoflurane 3) 170%
Sevoflurane
20 Desflurane 4) 127%
10 temps (min)
0
0 10 20 30 40 50 60
Consommation vraie et gaspillage
d'halogéné (fraction délivrée = 1 MAC)
10 30
Q captée en 1h
Q captée en 1h

desflurane consommé (ml)


sévoflurane consommé (ml)

Q délivrée en 1h
8 Q délivrée en 1h
20
6

4
10
2
52% 77% 92% 95%
62% 84%
0
0
0,5 L/min 2 L/min 8 L/min 0,5 L/min 2 L/min 8 L/min
débit de gaz frais débit de gaz frais

D'après Laventure, JEPU 2001


Intérêt des agents de cinétique rapide
pour l’entretien : halogénés
Temps en minutes nécessaire pour passer de 1 à 1.5 MAC
en augmentant la fraction délivrée de 50% après 45
minutes d’anesthésie en fonction du débit de gaz frais
350
300 Les halogénés en
sevoflurane
250 isoflurane circuit fermé se
200 comportent comme
150 des agents de
100 cinétique lente
50
« bolus » de sévoflurane :
0 8%, 4L/min pendant 5 min =
4L/min 2L/min 1L/min 13.12 ml, soit 54 F (8.26 €)
L’ajustement manuel ne contrôle que
lentement les stimuli perop. à bas DGF.

Desflurane Desflurane Isoflurane Isoflurane

Débit de gaz frais 1 L/min 3 L/min 1 L/min 3 L/min

Délai de contrôle d’une


17 ± 12 10 ± 4 29 ± 16 18 ± 13
HTA (min, M ± SD)

Traitement de secours
0 0 60% 7%
beta bloqueur (n)

Avramov & col. Anesth Analg 1998


Perspectives d’avenir…
Anesthésie quantitative : un mode d’administration unique
Aujourd’hui : “Anesthésie Demain : “Anesthésie
à bas débit ou débit minimum” en circuit fermé strict autorégulé”

• Réglage manuel indirect, • Réglage direct où la cible


basé sur le réglage en gaz devient égale au réglage
frais
• CInsp.O2
 %O2 / DGF  CInsp.O2
• Réglages des halogénés : CExp.
 Réglages des halogénés :
DGF  CEvap.  CInsp. 
• Pas affectés par le DGF
CExp. • Contrôle automatique du
DGF :
 Constante de temps du • Réaction rapide lors du
circuit : changement de réglage
• A 1 L/min : environ 6 • Efficacité optimale
min
• DGF = Consommation
• A 0.5 L/min : environ patient
12 min
• DGF > Consommation
QUEL APPAREIL ?

• Fonctionnalités Otteni et coll Ann Fr Anesth Réanim 1997;16:895-


907

Les circuits et leurs composants :

• Circuit avec réinhalation des gaz expiré


tuyaux annelés en PVC , valves unidirectionnelles , valve de surpression
( APL : adjustable pressure limiting ) , ballon réservoir ( latex? )
position de l ’absorbeur de gaz carbonique :
- entre valve d ’échappement et ventilateur ( gaz frais non , expirés oui )
- entre entrée gaz frais et ventilateur ( gaz frais 2 fois , expirés 1 fois )
- entre ventilateur et valve inspiratoire ( gaz frais 2 fois , expirés 1 fois )
- dans le circuit inspiratoire ( bons réchauffement et humidité mais risque
d ’insufflation de poussières lors des fluschs )
QUEL APPAREIL ?

Respirateurs à circuit double


Les gaz du circuit secondaire ( circuit patient )
sont mobilisés par compression pneumatique
intermittente du circuit primaire ( circuit moteur )
Au début de l ’insufflation , le gaz moteur est
admis dans l'enceinte et comprime le soufflet
(valves fermées )
Faible puissance compte tenu du volume du
circuit
Gaz moteur à l ’intérieur du circuit primaire
(surcoût)

Respirateurs à circuit unique


Mobilisation active des gaz à l ’inspiration et à
l ’expiration
plus puissants
moindre compliance interne
Concept
Circuit Double
Circuit Simple
L’expiration
L’inspiration
Les respirateurs d’anesthésie au banc d’essai

•Bourgain et al. Ann Fr Anesth Réanim 1986


•Liu N, Beydon L et al. Ann Fr Anesth Réanim 1992
•Beydon L, Liu N. Ann Fr Anesth Réanim 1994
•Rawal R, Beydon L. Ann Fr Anesth Réanim 1996
•Otteni JC, Beydon L et al. Ann Fr Anesth Réanim 1997
•Jaber S, Beydon L et al. Ann Fr Anesth Réanim 2000

- Progrès technologiques Évolution


- Homogénéité des ventilateurs 10-15 ans
- Nouveaux modes ventilatoires ?
QUEL APPAREIL ?
La correction de compliance
La compliance interne du ventilateur et celle du circuit déterminent le volume
de gaz comprimé dans l ’appareil , mesuré mais non insufflé dans les voies
aériennes .
Le ventilateur indique un VT et une VE supérieurs à ceux réellement
administrés ; d ’autant plus que les pressions d'insufflation sont hautes .

Volume comprimé = compliance x pression d ’insufflation , soit :


pour une compliance interne de 6 mL/cmH2O , un VT de 0.8 l et une
pression de crête de 25 cm H2O , un volume comprimé de 150 ml .
Le VT effectif sera de 650 ml donc 20% de moins que le VT programmé

La correction de compliance compense ce défect en comparant les


spirométries inspiratoires et expiratoires et/ou en mesurant la compliance
du circuit lors de l ’auto test . Cela suppose de ne pas modifier le type de
circuit sans refaire l ’auto test
Performances
Performances
Modes de ventilation:
Essai de classification

Volumétriques Barométriques
(débit) (pression)

Contrôlé Partielle Contrôlé Partielle

VC PC
VAC PAC
VACI BIPAP
PA ou AI
- mixtes (combinés)-
PARAMETRES REGLES ET PARAMATRES MONITORES
POUR CHAQUE MODE VENTILATOIRE

Paramètres VOLUME PRESSION


ventilatoires CONTROLE CONTROLEE
Volume courant FIXE variable
(assuré)
Pression voies aériennes variable FIXE
(controlée = sécurité)
PEEP fixe fixe

DEBIT
carré décélérant
QUEL APPAREIL ?

Pression contrôlée

Volume contrôlé

Aide inspiratoire ?
MODES CONTROLES
VOLUME ou PRESSION constante ?
P (cm H2O)

0 1 2 3 0 1 2 3

I E t. (secondes)
Q (L.min-1)

-
Pression constante Volume constant
VOLUME CONTRÔLE
Effets d'une augmentation d'impédance du système
respiratoire

P (cm H2O)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
t. (secondes)
Q (L.min-1)

-
PRESSION CONTROLEE
Effets d'une augmentation d'impédance du
système respiratoire
P (cm H2O)

20

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
t. (secondes)
Q (L.min-1)
+

-
Avantages théoriques

MODES EN PRESSION PAR RAPPORT


AUX MODES EN VOLUME

 L’assurance que la pression réglée ne sera pas dépassée


 Un plus grand confort
 Un travail respiratoire moindre
 Une plus grande efficacité en terme d’échanges gazeux
 Une amélioration de la mécanique respiratoire
Avantages théoriques
MODES DE VENTILATION PARTIELLE PAR RAPPORT
AUX MODES CONTROLES
 Améliorer la synchronisation entre le patient et son ventilateur
• s’adapter au rythme de la ventilation naturelle du
patient
• s’adapter aux besoins du patient
• tenir compte de l ’effort spontané du patient

 Améliorer le confort du patient


 Diminuer la sédation nécessaire pour la ventilation mécanique
 Diminuer la durée de la ventilation mécanique

AIDE INSPIRATOIRE
P (cm H2O)

0 1 2 3 4 5 6
I E t. (secondes)
Q (L.min-1)
+ 100%
100%

20% 20%
t. (secondes)

-
Aide Inspiratoire (AI)
« Pressure Support Ventilation : Technology Transfer From
the Intensive Care Unit to the Operating Room »
Ronald Pearl and Myer Rosenthal Anesth Analg 1992

De faibles niveaux d’aide inspiratoire peuvent être utilisés pour


diminuer le travail respiratoire (WOBr) lié à la résistance du
tube endotrachéale, à la limitation de débits inspiratoires et aux
valves à la demande

L ’aide inspiratoire est utilisée pour maintenir la ventilation


alvéolaire et des VT optimaux sans accroître le WOB
9 patients anesthésiés ( enflurane en VS ) , un niveau d ’AI à 5 cm H2O diminue le WOB à 171
mJ/L par rapport à 532 mJ/L avec un circuit auxilliaire et 690 mJ/L dans un circuit ventilatoire
avec valve à la demande . Christie et al. Anesth Analg 1992

FR
VT Pas
PaCO2 de
PeTCO2 variation

L’aide inspiratoire diminue le travail respiratoire


20 patients anesthésiés ( desflurane ) . Un niveau de pression à 5
cm H2O diminue le WI sans modifier la FR et la PaCO2 . 17 cm
H2O nécessaires pour normaliser la ventilation . Bosek J Clin
Anesth 1996

30 600
VT
20 FR
400
10 200

0 0
VS 1 AI 5 AI 17 VS 2 VS 1 AI 5 AI 17 VS 2

0,8
52 0,6 WI
50 PaCO2
48 0,4
46 0,2
44
42 0
VS 1 AI 5 AI 17 VS 2 VS 1 AI 5 AI 17 VS 2
Pressure Support Ventilation versus Continuous Positive Airway Pressure with the
Laryngeal Mask Airway/ A Randomized Crossover Study of Anesthetized Adult Patients
Joseph Brimacombe,, Christian Keller, Christoph Ho
Anesthesiology. 2000; 92:1621–3

60 PETCO2 99 • 40 patients
40 98 SPO2
97 • Chir périphérique
20 96
0 95
• Masque laryngé
CPAP PSV CPAP CPAP PSV CPAP • fentanyl , propofol
• Étude cas -témoin
• Ordre randomisé
800
600 VTE
1,5 Fuites • CPAP +5 vs
1
400 • AI+5 + PEP+5
200 0,5
0 0
CPAP PSV CPAP CPAP PSV CPAP
L’aide inspiratoire : le support ventilatoire partiel peropératoire idéal ?

L’intérêt clinique de l’utilisation de ces modes assistés


(aide inspiratoire) est en cours d’évaluation

Avantages théoriques :
• Diminution du travail respiratoire (intérêt chez le sujet sain ?)
• Meilleur confort respiratoire
• Consommation moindre d’agents anesthésiques
• Extubation plus précoce

A confirmer, type de chirurgie, association à l’ALR…?

à suivre …. ( prudence ! )
QUELS CRITERES
• A quel endroit sera t ’il utilisé ?
Bloc opératoire , IRM , radiologie interventionnelle ou lithotripsie .
• Chez quels patients sera t ’il utilisé ?
Enfants , adultes sains ou obèses , BPCO , restrictifs .
• De quel budget dispose t ’on ?
• Est on dans un service universitaire ou privé ?
• De quelle maintenance dispose t ’on ?
QUE DEMANDER AU CONSTRUCTEUR ?

• Respirateur à circuit ouvert ou fermé ?


Economie de gaz frais ( < 1 l/min et si temps opératoire > 30 min )
Dégradation des agents halogénés dans la chaux sodée et dérivés : monoxyde
de carbone ( desflurane , isoflurane ) et composé A
( sévoflurane )
• Circuit unique ou double circuit ?
Gaz moteur du circuit primaire , puissance du respirateur , correcteur de
compliance
• Débimètres mécaniques ou électroniques ?
Intérêt de l ’interfaçage , solidité , maniabilité
• Système de délivrance des halogénés ?
Cuves classiques , exigences physIques ( desflurane ) , cassettes , systèmes
d ’injection directe
• Ou se fait le recueil des gaz expirés ?
Ballon , soufflet ascendant ou descendant
QUE DEMANDER AU CONSTRUCTEUR ?

• Quel est le volume du circuit ?


volume interne important des circuits doubles , cinétique des gaz plus lente
( dilution obligatoire ) , coût de fonctionnement
• Type de valve APL ?
• Ou est placée la valve de PEP et est elle électronique ?
• Mode d ’administration des gaz frais et débit minimal ?
• Le monitorage des gaz est il inclus dans l ’appareil ?
Système intégré ouy modulaire . Intégré facilIte maintenace , ergonomie et
formation mais doit être évolutif
• Le respirateur a t ’il une procédure de vérification automatique ?
Check list et auto test ( arrêté du 3 octobre 1995 )
Procédure d ’urgence permettant de mettre en route rapidement le respirateur
• Modes ventilatoires d ’avenir ?
• Prix du respirateur avec et sans options ?
• Nettoyage et décontamination des constituants aisés ?
Perspectives d’avenir…
Cockpit d’anesthésie
Perspectives d’avenir…
Cockpit d’anesthésie
Monitorage de
la ventilation
Perspectives d’avenir…
Cockpit d’anesthésie

Monitorage de Monitorage
la ventilation cardiovasculaire
Perspectives d’avenir…
Cockpit d’anesthésie
Monitorage de Monitorage
la ventilation cardiovasculaire

Réglages de la ventilation
et de l’administration des gaz
Perspectives d’avenir…
Cockpit d’anesthésie

Monitorage de Monitorage
la ventilation cardiovasculaire

Réglages de la ventilation Contrôle de l’administration


et de l’administration des gaz intraveineuse
QUE DEMANDER AU CONSTRUCTEUR ?

FORMATION

Formation des médecins et IADE avant l ’achat des systèmes


Formateurs locaux
Concerne l ’utilisation , les check lists et la maintenance
Achat en concertation avec le biomédical
Politique d ’achat homogène
“La façon de donner vaut mieux que ce qu’on
donne.”

P. Corneille, Le menteur Acte 1 scene 1


CA = s.FA PV = nRT
CA = Ci.(1-e-t/)
FA = [FI-FA) t.Vmin/CRF]
+ [V.FI. t/CRF]
- [QC. s(Fa-Fv). t/CRF]
Qtis(FA-Ftis).s.t =
FTIS.VTIS.TIS
………………………
????????????

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