I/ DEFINITION – HISTORIQUE Immunologie des tumeurs : étude des phénomènes immunitaires (inhibition ou protection) se produisant chez l’hôte d’une tumeur. Structures antigéniques propres aux cellules malignes provoquant une réaction immunologique efficace permettant le rejet de la tumeur comme celui d’une greffe allogénique Problèmes de l’immunologie des tumeurs = Problèmes posés par l’immunologie des greffes 1900 – 1930 : nombreuses expériences «réussies » de rejet par des animaux sains de greffes de tumeurs de la même espèce Problème de spécificité de cette immunité anti- tumorale : obstacle majeur à la poursuite des expérimentations 1944 Medawar et coll. Nature immunologique du rejet des allo et xénogreffes : notion d’antigène de membrane 1948 Snell : Antigène d’histocompatibilité et animaux « isogéniques » Etape fondamentale dans l’approche immunologique des tumeurs
1 II/ ANTIGENES DE TUMEURS
1/ Définition – Nomenclature Ag de tumeur : toute structure de la cellule maligne, absente des cellules saines du même tissu au même stade de développement et susceptible d’entraîner une réaction de rejet. T.S.A (Tumour Spécific Antigen) o T.S.T.A. exprimés à la surface de la cellule et induisent le rejet. T.A.A. (Tumour Associated Antigen) : les plus fréquents o T.A.T.A. exprimés à la surface de la cellule et impliqués dans le rejet
2/ Localisation Antigène de surface cellulaire : important pour le rejet Antigènes intracellulaires : pas de rôle dans le rejet ; « marqueurs de tumeurs » Antigènes solubles
3/ Nature des Ag de tumeurs : 4 grands types
Antigènes viraux : virus oncogènes à ADN ou ARN o Ag codés par le génome viral o Identiques d’une tumeur à l’autre pour le même virus Antigènes chimio-induits : o Ag individuels (Ag système expérimentaux) o Peu immunogéniques Antigènes carcino-embryonnaires o Normalement présents chez l’embryon ou le fœtus (AFP, CEA) o Ag de faible immunogénicité Antigènes de différenciation associés aux tumeurs o Ex. : Ag TL murin (leucémie)
2 III/ REACTION IMMUNITAIRE ANTI-TUMORALE
1/ Mise en évidence d’une immunité anti-tumorale
a) Expérience de Foley 1953
souris C3H n°1 + MCA s/c → fibrosarcome ― s/c → souris C3H n°2 → fibrosarcome ― s/c → souris C3H n°3 → fibrosarcome ..... Ligature de la tumeur à sa base → nécrose 3 semaines plus tard, ré-inoculation de la même tumeur à la même souris C3H : pas de développement de la tumeur Rejet de la tumeur L’utilisation de 6 tumeurs différentes → immunité anti-tumorale spécifique Critiques : mutation au cours des passages successifs de la tumeur Mutation au niveau de l’animal receveur (CMH) b) Expérience de Klein 1960 souris C3H + MCA s/c → tumeur dans la patte → exérèse de la tumeur et conservation congelée ré-inoculation 10 – 15 j après de la même tumeur décongelée → rejet de la tumeur. Immunité liée à des Ag de surface de la cellule tumorale, et transférable d’un animal à l’autre. Transfert par les Ac peu efficace Transfert adoptif par les lymphocytes T → protection efficace
c) Précaution à prendre Elevage parfaitement contrôlé, souris génétiquement identiques Tumeurs transplantée ayant subies peu de passages Tumeurs isogéniques Déterminer les conditions expérimentales optima Ag liés au sexe peuvent entraîner le rejet.
3 2/ Immunité humorale anti-tumorale
a) Cas des tumeurs expérimentales
Porteur de tumeur expérimentale exprime : o Ac cytotoxiques en présence de complément o Ac ne fixant pas le complément Opsonisants et ADCC Facilitants empêchant le rejet b) Cas des tumeurs humaines Existence d’Ac anti-tumoraux : signification incertaine Exception : tumeurs liées au virus EBV o Ac contre Ag intra-cytoplasmique : VCA , EA o Ac anti-EBNA o Ac anti-MA Ac associés à d’autres tumeurs : o Mélanomes, ostéosarcomes, tumeurs d’origine nerveuse.. c) Rôle des anticorps dans le rejet Peu net et difficile à affirmer Apparaissent plus fréquemment chez souches résistantes RI contre des Ag de membrane (TATA) observée dans de nombreux systèmes expérimentaux, surtout avec des tumeurs viro-induites, alors que la tumeur va se développer. Très souvent la tumeur s’étend, alors que le taux des Ac s’effondre Rôle exact des Ac dans le rejet demeure encore hypothétique.
4 3°) Immunité cellulaire anti-tumorale
a) Technique de mise en évidence
TTL MIF Rejet ? HSR cutanée (animal) Cytotoxicité (CRT) Rejet TTL avec cellules tumorales (culture mixte) ainsi que MIF ont permis de détecter des réactions immunitaires chez les porteurs de tumeurs Ainsi, les leucémiques présentent en phase de rémission, des cellules lymphoïdes capables de se transformer in-vitro en présence des blastes du même malade Mais noter l’existence de réaction mixte autologue.
b) Cellules capables de détruire les cellules tumorales
Les tests de microcytotoxicité ont permis de mettre en évidence l’existence de cellules cytotoxiques in vitro (Hellström 1969) Cellules cytolytiques thymodépendantes (CTL) o Capables de détruire directement les cellules tumorales invitro (rejet franc) Cellules tueuses K o ADCC . pas de spécificité anti-tumorale Cellules tueuses NK o Action cytolytique anti-tumorale naturelle o Rôle de l’IFN o Immunosurveillance ? Macrophages activés o Rôle de l’IFN (s.MAF : specific MΦ arming factor)
5 IV/ SCHEMA GENERAL DES PHENOMENES D’IMMUNITE ANTI-TUMORALE IN VIVO 1°) Phase initiale de la réaction anti-tumorale Reconnaissance des cellules tumorales par macrophages et par cellules T. 2°) Déclenchement de la RI Les cellules T cytolytiques (CRT) interviennent directement sur la cellule tumorale cible 3°) La réaction humorale Complète et renforce la réaction due aux cellules T o Ac puissants protection o Ac faibles encore efficaces grâce à ADCC (K ou macrophages) 4°) Réaction macrophagique non spécifique Au sein de la tumeur en voie de rejet, on retrouve des macrophages activés au voisinage des cellules T. 5°) Activité cytotoxique anti-tumorale naturelle Due à des cellules appartenant au groupe des LGL dénommées cellules NK Ces cellules NK ne sont pas douées de spécificité immunologique (≠ des CTL) L’ IFN en particulier alpha stimule cette action Immunosurveillance contre cellules malignes et cellules infectées par virus
6 V/ MECANISMES D’ECHAPPEMENT DES TUMEURS AU CONTROLE IMMUNOLOGIQUE 1°) Par absence totale d’antigénicité Cas des tumeurs viro-induites : elles sont rarement dépourvue d’antigénicité. La plupart de ces tumeurs expérimentales portent des Ag qui jouent un rôle non négligeable dans le rejet. Certains animaux peuvent avoir une « formule génétique » qui ne leur permet pas de reconnaître certains Ag (absence d’immunogénicité pour l’hôte). Cas des tumeurs spontanées : exceptionnellement immunogènes pour l’hôte (Ag de différenciation ou embryonnaire) 2°) Par modulation antigénique Observé avec certains Ag de membrane (ex. Ag TL murin) Phénomène rarement en cause 3°) Par blocage des réactions immunologiques Par Ac gênant l’accès des effecteurs cellulaires aux cellules cibles Par des complexes immuns impliquant l’Ag tumoral. 4°) Faiblesse des Ag de tumeurs et retard d’apparition des réponses immunitaires : Phénomène fréquemment en cause Ag faible induisant une R.I. lente et de faible amplitude Ag fort pouvant induire une R.I. retardée pour diverses raisons Même résultat final : o Quand les cellules effectrices seront à un taux suffisant, le nombre de cellules malignes sera quant à lui beaucoup plus élevé pour que la réaction de rejet soit efficace. 5°) Autres Immunosélection progressive de cellules tumorales de moins en moins immunogénique
7 Immunodépression de l’hôte Tumeur en un lieu peu accessible Sécrétion, par la cellule tumorale, de facteurs inhibiteurs
VI/ APPROCHES THERAPEUTIQUES
1°) Immunisation prophylactique
Protection contre les cancers associés à des virus par immunisation prophylactique (rôle des cellules T) 2°) Immunothérapie spécifique Cas des leucémies myéloïdes aiguës : immunisation avec les cellules tumorales inactivées en présence d’adjuvant (BCG) avant une chimiothérapie ou une radiothérapie 3°) Immunothérapie non spécifique Utilisée pour tumeurs cutanées Injection de BCG dans la tumeur de patient o HSR au BCG o Activation des macrophages o Réduction du volume tumoral avant chirurgie BCG efficace dans carcinome de la vessie au stade I 4°) Immunothérapie passive a) Immunothérapie cellulaire Sensibilisation in vitro de lymphocytes autologues puis ré- injection des cellules stimulées au patient. Cellules LAK (lymphokine activated killer – IL-2)
b) Immunothérapie humorale Ac monoclonaux hautement spécifiques : Immunotoxines (Méthothrexate, adriamycine ; ricine, toxine tétanique…)
c) Traitement des lymphomes B
Ac monoclonaux anti-idiotypes hautement spécifiques 5°) Les Interférons Les IFNα et β plus puissants stimulateur que IFNγ
8 Néanmoins c’est IFNγ qui est utilisé en immunothérapie anti- cancéreuse. 6°) Greffe de moelle osseuse VII/ LES ANTIGENES DE TUMEURS HUMAINES 1°) L’Alpha-1 foeto-protéine (α-1FP) Ag onco-fœtal Abeleev : souris porteuse d’hépatome Composant normal du serum de souris fœtale Disparaît du serum de souris adulte saine Glycoprotéine de mobilité alpha, P.M. = 72 KD Rôle physiologique : transport d’oestrogènes, d’Acides gras Intérêt en pathologie : Association avec hépatomes Tératome malin : cancer du sac vitellin Maladie métabolique de l’enfant : tyrosinose de l’enfant 90% des sujets normaux taux α-1FP < 10 ng/ml Autres affections hépatiques : hépatites et cirrhoses : 200 – 300 ng/ml Liquide amniotique : anencéphalie, spina bifida. Tumeurs testiculaires germinales non séminomateuses α-1FP :marqueur de choix dans le diagnostic et surtout le suivi des hépatocarcinomes et des cancers testiculaires 2°) L’Antigène carcino-embryonnaire (CEA) Gold et Freedman : extraits de tumeurs intestinales Ag : épithélioma glandulaires du T.D (estomac, pancréas, colon) Ag : normal de l’intestin fœtal, Ag :absent des muqueuses intestinales adultes Ag : poumons, glandes mammaires et de leurs cancers Plus de CEA dans tumeurs du T.D que tumeurs d’autres organes CEA également dans kyste de l’ovaire et cancers médul. de thyroïde Ag sécrété . Glycoprotéine (50% sucre) P.M. = 200KD mobilité bêta En pathologie CEA augmenté dans cancers : du colon : 70 – 80 % du pancréas : 80 – 90 % de l’estomac : 60 – 70 % non digestif : 50 %
9 CEA augmenté dans cirrhoses, pancréatites, bronchites chroniques, et même chez fumeurs Valeur diagnostique nulle – valeur pronostique confirmée CEA + CA19-9 (colo-restaux), + CA15-3 (sein), + CA125 (ovaire) 3°) LE CA 19-9 (Carbohydrate Antigen) Marqueur du cancer du pancréas et des cancers digestifs Valeur de référence : 95% sujets normaux ont CA19-9 < 37U/ml Indications : Cancers digestifs : Pancréas : sensibilité : 87%, spécificité : 94% Voies biliaires : idem Colorectal : coupler avec ACE Estomac :coupler avec ACE et CA 72-4 Surveillance Suivi clinique :1/mois (1an) , 1/2mois (2ans) puis 1/6mois Suivi thérapeutique Augmentations non spécifiques Pathologie bénignes : pulmonaires (mucoviscidose poussée), digestive (cholécystite, pancréatite) Autres adénocarcinomes métastatiques 4°) Le CA 72-4 Marqueur des cancer digestifs (estomac) et ovarien mucineux Valeur de référence : 95% sujets normaux taux de CA72-4 < 6U/ml Indications : CA72-4 rarement élevé en dehors des cancers Pas de spécificité d’organe ou de tissus Marqueur très spécifique de la pathologie maligne Cancers digestifs Estomac : 50% Colon : 55% Pancréas, voies biliaires : 45% Cancers ovariens Sensibilité 63% (mucineux +++) Coupler avec ACE Suivi Négativation après exérèse complète ; réascension précoce – récidive Augmentations non spécifiques : très rares
10 Pathologies bénignes : moins de 10% Autres cancers métastatiques : moins de 10% (T.D. et ovaires exclus)
4°) Le PSA (Antigène spécifique prostatique)
Marqueur du cancer de la prostate Valeur de référence : PSA < 2,5 ng/ml avant 50 ans PSA < 5 ng/ml après 50 ans Indications : Cancer de la prostate Dépistage et diagnostic : T.R. + PSA : 96% de sensibilité diagnostique Surveillance : 6 semaines après prostatectomie, PSA indosable après résection complète Surveillance du TRT : corrélation parfaite à la réponse clinique durant l’hormonothérapie ou les autres thérapie. Augmentations non spécifiques : Prostatites aiguës Adénome de la prostate : élévation parallèle au volume de la prostate (rarement supérieure à 30 ng/ml) PSA : marqueur de choix dans le diagnostic et le suivi du cancer de la prostate. Il est habituellement couplé au dosage de la phosphatase acide prostatique.
5°) F-βHCG (chaîne libre bêta de l’hormone chorionique
gonadotrophique) Marqueur des tumeurs germinales et placentaires Valeurs de référence : < 0,1 ng/ml Indications : Cancer du testicule Dosages répétés en pré et en post-opératoire, couplés avec α-1FP Tumeurs séminomateuses : positive dans 28% des cas Tumeurs non séminomateuses : positive dans 60% des cas Pronostic Taux élevés en pré-opératoire = pronostic défavorable Suivi Post-chirurgical: normalisation = exérèse complète Clinique : positivation ou réascension de +50% =récidive
11 Choriocarcinome : diagnost = Tx élevés persistants en absence de grossesse évolutive Suivi thérapeutique : corrélation à la réponse clinique Suivi clinique : négativation du taux = réponse complète.
6°) Le CA-125 : marqueur du cancer ovarien
Valeur de référence : taux < 35U/ml (95% sujets normaux) Indications : Cancers de l’ovaire : coupler avec ACE et CA72-4 Surveillance En post-opératoire : bonne corrélation entre CA 125 et résidu tumoral Chimiothérapie adjuvantes Détection précoces des récidives Augmentations non spécifiques Pathologie des séreuses : cirrhose ascitique (70% cas), épanchement pleuraux,ascite, péritonite, péricardite Gynécologie : endométriose CA-125 : marqueur de choix du cancer de l’ovaire. Intérêt dans le diagnostic,le suivi et les indications chirurgicales. 7°) Le CA15-3 : Marqueur du cancer du sein Valeur de référence : taux < 30U/ml (95% sujets normaux) Indications Cancer du sein : Suspicion cancer mammaire CA15-3 > 50U/ml = forte probabilité de métastase (mauvais pronostic) Surveillance : dosage post-opératoire de référence à 6 semaines Suivi : dosage tous les 3 mois Couplage avec ACE augmente la sensibilité de 10% Dosage mensuel pendant la chimiothérapie en phase métastatique. Augmentation non spécifiques Pathologie bénignes Cirrhose, hépatite sévère Autres adénocarcinomes métastatique : pancréas, ovaire, colorectal, pulmonaire, estomac, utérus
12 CA15-3 : marqueur le « plus spécifique » du cancer du sein. Marqueur de choix pour le suivi clinique
