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CASO CLINICO DE INSUFICIENCIA

CARDIACA CONGESTIVA (MILAGRO)


Se trata de un hombre de 54 anos, de nombre DAC, con antecedentes de hipertensión medicado
con carvedilol 6.25 mg cada 12 horas, losartan 50 mg al dia, espironolactona 25 mg y furosemide
40 mg via oral diarios. Además está anticoagulado con warfarina.

El paciente refiere que se ha edematizado desde hace 5 dias, y desde la misma fecha nota disnea
para caminar 5 metros , duerme sentado y nota gran aumento de su perímetro abdominal.

En su exámen físico tiene una TA de 105/80 mmHg, una FC de 72 por minuto,


presenta plétora yugular ++, hepatomegalia sensible de 3 traveses de dedo
bajo el reborde costal, fóvea sacra, edema en piernas, y los pulsos periféricos
muy disminuídos de amplitud. Su peso es de 88.5 Kg.

Se realiza un pre-diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), se pide EKG y radiografía


de torax y se digitaliza al paciente adicionando furosemide endovenoso 20 mg diarios por 6 dias.

El paciente acude 7 dias después presentando una TA de 120/70 mmHg, una


FC de 86 latidos por minuto. Existe plétora yugular +, el edema periférico
ha disminuido parcialmente, los pulsos radiales han aumentado su amplitud,
la hepatomegalia sensible persiste y los campos pulmonare s están claros.

En su EKG llama la atención una onda P bi-modal y la presencia de isquemia en cara lateral alta y

Baja.
.

En la radiografía de torax se encuentra cardiomegalia IV/IV, crecimiento ventricular izquierdo,


crecimiento auricular derecho, doble contorno auricular, y redistribución de flujo hacia los

vértices.

El paciente es visto 15 dias después con una TA de 135/80, una FC de 80 por


minuto, un IMC de 26.2. Los pulsos radiales son mucho mas amplios.

El paciente ya puede caminar 250 metr os sin disnea, han disminuido la


ortopnea , el contorno abdominal y los edemas.

El paciente trae una segunda radiografía de torax en la que se observa mejoría importante.
Se decide aumentar la espironolactona a 50 mg por dia, se agrega enalapril 2.5 mg y se reduce el
carvedilol a 6.25 mg diarios.

El paciente continuó mejorando ya con 10 mg diarios de enalapril, 2 ampollas endovenosas de


furosemide a la semana, pudiendo caminar ya 500 metros en plano sin disnea y no presentando
ortopnea. Su TA es de 105/70 mmhg y su FC 80 al minuto. Su plétora yugular ha disminuido y se
auscultan muy ligeros crepitantes en base derecha.

Sin embargo el paciente acude 40 dias después en franca descompensación cardíaca con una TA
de 120/80 mmhg, una FC de 104 por minuto, con un peso de 55 kg, y refiere estar desde hace 15
dias edematizado presentando nuevamente disnea para caminar 50 metros y refiere que tiene
que dormir sentado. Al exámen físico su plétora yugular ha aumentado, su frecuencia respiratoria
es de 32 por minuto, su abdomen se ha vuelto a endurecer y presenta edema +++ en
extremidades inferiores.

Se decide disminuir carvedilol a 3.12 mg diarios y administrar furosemide endovenoso 1 ampolla


diaria durante 8 dias luego de lo cual será visto nuevamente. Se pide un ecocardiograma.

Una semana después su estado clínico no ha cambiado, Su TA es de 120/95


mmhg, su FC de 104 al minuto, su frecuencia respiratoria de 24 al minuto.
Sus exámenes de laboratorio indican: creatinina 1.2 mg/dl, glucosa 64.2
mg/dl, TGP 37.6 U/L, TGO 34.6 U/L, GGT 70.3 U/L, sodio 144.8 meq/L,
potasio 5.9 meq/L, cloro 109.3 meq/L, leucocitos 11700 x mm3,
segmentados 52%, linfocitos 34%. En la muestra de orina existe hematíes
abundantes y proteínas.

El ecocardiograma informa: ventrículo izq uierdo en diástole 55.8 mm, en


sístole 51.9 mm, grosor en diástole del septum interventricular 21.1 mm, de
pared posterior 18.4 mm, raíz de aorta 38.1 mm,diámetro de la aurícula
izquierda 61.6 mm, diámetro de ventrículo derecho 36.6 mm, fracción de
acortamiento 8.5%, fracción de eyección 28%, masa 574 gr, volumen de fin
de sístole 59.7 cm3, volumen de fin de diástole 59,4 cm3, existe disfunción
diastólica del tipo restrictivo, existe hipoquinesia global al estudio de la
motilidad, no hay trombos intracardía cos, el ratio E/A es de 2.31, tiempo de
desaceleración 0.155 , velocidad máxima aórtica 7.5 y el gradiente máximo
de presión aórtica 2.25 mmhg. La presión sistólica del ventrículo derecho
(PSVD) se ubica en 37.3 mmhg. En el estudio de las válvulas no hay
insuficiencia mitral, existe insuficiencia aórtica ligera con apertura valvular
normal, insuficiencia tricuspídea de ligera a moderada, y y presencia de
insuficiencia pulmonar ligera.

De acuerdo a estos resultados se suspende el betabloqueante, y se medica ivabradina 5 mg


diarios, se aumenta el enalapril a 20 mg y se deja furosemide 1 ampolla endovenosa pasando un
dia.

En nueva visita 10 dias después presenta una TA de 130/100 mmhg, una FC de 60 al minuto, una
frecuencia respiratoria de 32 al minuto, la auscultación pulmonar es clara, y refiere disminución
leve de los edemas. Se deja el mismo esquema terapeútico aumentando el enalapril a 30 mg
diarios .

Dr. Alejandro Suárez. R (UCSG).