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CONSULTORES ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y TRABAJO
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El programa tiene como finalidad promover hábitos de vida y trabajo saludables. Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su
salud. No deje espacios en blanco.
Datos generales
Fecha: Ciudad: Nombre: N° cédula:
Cargo actual: Tiempo en el cargo actual:
Hombre Mujer Edad: Estatura: Peso: IMC (índice de masa corporal
Actividades realizadas:

A continuación marque con (x) la respuesta seleccionada:

Le han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades o condiciones?
Sistema circulatorio
Infartos x Arritmias Hipertensión Hipotensión Ateroesclerosis (endurecimiento de vasos sanguíneos)
Trombosis Varices Trombosis venosa ACV (Accidentes cerebrovasculares)
Otros:
Sistema respiratorio
Bronquitis Asma Neumonía Enfermedad obstructiva crónica Edema pulmonar
Faringitis Alergias respiratorias (rinitis) Otra:
Sistema Digestivo
Úlceras Gastritis Reflujo Estreñimiento Nauseas y vómitos Colon irritable
Hepatitis Otra:
Sistema Endocrino
Hipoglicemia Diabetes Hipotiroidismo Hipertiroidismo Colesterol o trigliceridos altos
Otros:
Sistema Osteomuscular
Osteoporosis Gota Ácido úrico Escoliosis (Desalineación de columna) Hernias discales
Pinzamiento de nervios Síndrome de túnel del carpo Otros:
Órganos de los sentidos
Alergias en piel. Disminución de la capacidad auditiva Infección en oidos Disminución de agudeza visual
Otros:
En los últimos 6 meses ha sentido o tenido en algún momento:
Dolor en el pecho Ahogo o asfixia al caminar Tos persistente por mas de 1 mes Desmayos
Pérdida de la conciencia o alteración del equilibrio Otros:
Enfermedades de miembros superiores e inferiores en los últimos 6 meses:
Esguinces (torceduras) Desgarros Luxaciones Fracturas Otros:
¿Tiene alguna de estas condiciones?
Amputaciones en los brazos o piernas Acortamiento de una pierna Hernias (inguinal o abdominal)
Adormecimiento u hormigueo Donde:
Disminución de la fuerza Donde:
Dolor o inflamación Donde:
Durante su trabajo siente dolor en:
Cuello Hombros Codos Muñecas Espalda Cintura Rodillas Tobillos
Otro: Aumenta con la actividad Aumenta con el reposo Es permanente
Hábitos o costumbres
Fuma Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (no importa la cantidad)
Realiza actividad física o deporte al menos de 3 veces por semana Cual?:
Presenta alguna de las siguientes manifestaciones o comportamientos?
Dificultad para dormir Necesidad de estar solo (a) Desinterés por las cosas Cansancio Desgano
Aburrimiento Irritabilidad (mal genio) Actitudes y pensamientos negativos Usa medicina para dormir
Usa medicina para los nervios Siente que no puede manejar los problemas de su vida Dolor de Cabeza
Dificultad para concentrarse Descontento con el trabajo Dificultad en la comunicación con compañeros o jefes
Ha tenido problemas de salud a causa del trabajo Tiene problemas con sus familiares
Ha tenido accidentes de trabajo Cual?:

Observaciones:

Firma del colaborador: ______________________________